EVALUAREA BOLNAVULUI CARDIAC

- EXAMEN CLINIC -

SL.DR. OANA FRONEA

INSPECTIA
GENERALA
SE VA URMARI
STAREA GENERALA: stare bună, mediocră, alterată;
STAREA NEUROLOGICA: gradul de orientare/confuzie, agitaţie, anxietate;
ASPECTUL GENERAL:
• obezitate (asociată frecvent cu afectare aterosclerotică),
• caşexie (asociată uneori cu insuficienţă cardiacă severă),
• sindrom Marfan (afectare valvulară aortică-mitrală, disecţie de
aortă),
• sindrom Down (afectare valvulară, defect septal
atrial şi ventricular),
• sindrom Holt Oram (defect septal atrial),
• boala sclerelor albastre cu osteogeneză imperfectă (regurgitări
mitrale şi aortice),
• facies “mitral” (stenoză mitrală),
• facies elfin (stenoză aortică supravalvulară),
• hipertelorism (stenoză pulmonară);
INSPECTIA GENERALA
POZITIA
• ortopneea din insuficienţa ventriculară stângă,
• poziţia “mahomedană” în pericardită lichidiană,
• squattingul în bolile congenitale cianogene
MERSUL
•capacitateade mobilizare a membrelor (accidente
vasculare în antecedente, boli neurologice);
RESPIRATIA
• polipneea,
• respiraţia Cheyne Stokes,
• apneea de somn;
INSPECTIA GENERALA
MODIFICARI CUTANATE
de temperatură
• calde (febră, endocardită infecţioasă?)
• reci (debit scăzut), cu sau fără sudoraţie;
de culoare
• paloare (perfuzie deficitară, anemie),
• cianoză centrală (hipoxie în insuficienţa ventriculară stângă, embolism pulmonar, boli
cardiace congenitale, boli pulmonare, infecţii pulmonare supraadăugate)
• cianoză periferică (debit cardiac scăzut, vasoconsticţie),
• icter (congestie hepatică, pericardită constrictivă, stenoză tricuspidiană, hemoliză),
• pletoră (poliglobulie, vasodilataţie),
• rashmalar (lupus, stenoză mitrală),
• aspect bronzat (hemocromatoză, tratament cu amiodaronă);
INSPECTIA GENERALA
MODIFICARI CUTANATE

• prezenţa telangiectaziilor (sindrom Rendu-Osler, sclerodermie)

• petelor lentiginoase (sindrom Carney, LEOPARD, LAMB cu mixoame atriale,
defect septal atrial, cardiomiopatie hipertrofică, stenoze valvulare),
• eritemului marginat şi nodulilor subcutanaţi (reumatism articular acut),
• peteşii,
• noduli Osler, leziuni Janeway (endocardită infecţioasă),
• xantoame tendinoase (dislipidemii) etc.;
INSPECTIA GENERALA
Modificări particulare în unele zone anatomice:
cap şi gât:
• boltă palatină înaltă (sindrom Marfan),
• limbă mare, protruzivă (amiloid),
• hiperplazie lacrimală (sarcoidoză),
• guşă tiroidiană (hiper/hipotiroidie);

torace:
• pectum excavatum/carinatum (boli de ţesut conjunctiv),
• deformări asimetrice de perete toracic anterior (boli cardiace congenitale)
• pulsalitatea arterelor intercostale (coarctaţie de aortă);

• abdomen:
• splenomegalie (endocardită infecţioasă),
• aortă pulsatilă vizibilă şi palpabilă (anevrism aortă);

• extremităţi:
• degete hipocratice (boli cardiace congenitale),
• arahnodactilia (sindrom Marfan),
• edeme (insuficienţa cardiacă, insuficienţa venoasă cronică),
• atrofie musculară (ischemie arterială cronică sau boli neuromusculare)
EXAMINAREA CORDULUI
INSPECŢIA ŞI PALPAREA
• La inspecţia şi palparea zonei precordiale la individul
normal se poate evidenţia SOCUL APEXIAN - apexul
ventriculului stâng, situat în spaţiul al V-lea intercostal pe
linia medioclaviculară.
• Unele afectiuni extracardiace pot “deplasa” apexul ventriculului
stâng de la poziţia sa clasică: fibroza pulmonară, pleurezia,
pneumotoraxul, deformaţiile toracice.

• Existenţa unei zone pulsatile vizibile (şi/sau palpabile) în

afara acestei arii poate sugera o anumită patologie
EXAMINAREA CORDULUI
INSPECŢIA ŞI PALPARE
Pulsatii patologice:
• lateral stâng faţă de linia medioclaviculară poate indica o
mărire a volumului cardiac;
• în spaţiul al II-lea intercostal drept sau în zona
sternoclaviculară dreaptă poate sugera un anevrism al aortei
ascendente;
• în zona suprasternală ar putea indica un anevrism al crosei
aortice;
• în spaţiul II-III intercostal stâng – o dilatare a arterei
pulmonare;
• parasternal stâng spaţiul IV – încărcare de presiune sau
volum
a ventriculului drept;
• mediocardiac – un anevrism al ventriculului stâng;
• subxifoidian şi în epigastru – insuficienţa ventriculară dreaptă
sau anevrism al aortei abdominale.
EXAMINAREA CORDULUI
INSPECŢIA ŞI PALPARE
Inspecţia mai poate evidenţia:
•existenţa unui impuls dublu sau triplu
• în cardiomiopatia dilatativă devin vizibile mişcarea spre peretele
toracic a
ventriculului stâng, umplerea diastolică precoce şi unda de umplere atrială;
• în cardiomiopatia hipertrofică al treilea impuls poate corespunde zgomotului 4);

•o pulsaţie hepatică sistolică simultană cu cea a venelor jugulare în

insuficienţa tricuspidiană,
•o pulsaţie presistolică jugulară şi hepatică în stenoza tricuspidiană;
•retracţii sistolice ale spaţiilor intercostale în pericardita constrictivă;
•pulsaţii mari la fiecare sistolă în zona precordială în condiţii de
insuficienţă ventriculară stângă, şunturi stg dr, BAV complet şi,
uneori, la tineri sănătoşi cu sindrom hiperkinetic.
EXAMINAREA CORDULUI
INSPECŢIA ŞI PALPARE
Palparea zonei precordiale
• se realizează cu bolnavul în poziţie semişezândă la 30° sau
în decubit lateral stâng.
• aria la nivelul căreia se simte impulsul apexian este mai mică de 2 cm
în diametru.
• evaluarea cea mai bună se realizează la sfârşitul expirului
când cordul este cel mai aproape de peretele toracic.
• va fi palpat cordul şi toate zonele de pulsatilitate observate/descrise la
inspecţia zonei precordiale.
• se va aprecia calitatea impulsului apexian care poate fi
• normal (localizat şi scurt, fără extinderea semnificativă în faza de ejecţie a VS),
• hiperdinamic (cu amplitudine mare),
• sustinut „en domme” (de durată prelungită şi frecvent pe o arie mai mare –
exprimând cel mai frecvent disfuncţia sistolică a VS).
EXAMINAREA CORDULUI
INSPECŢIA ŞI PALPARE
Palparea zonei precordiale
In condiţii patologice, se mai pot palpa:
• un impuls presistolic corespunzător zgomotului 4,
• un impuls protodiastolic corespunzător
galopului, respectiv zgomotului 3,
• omişcare presistolică corespunzând unei unde “a”
de umplere atrială,
• o mişcare în telesistolă corespunzătoare componentei P2
a zgomotului
EXAMINAREA CORDULUI
INSPECŢIA ŞI PALPARE
Palparea zonei precordiale
• Vor fi căutate zonele cu freamăt (echivalentul palpator al
suflurilor) şi se determină timpul sistolic sau diastolic al
acestora prin auscultaţia în paralel a inimii
• Vom palpa un freamăt:
- sistolic – în defectul septal ventricular, stenoza aortică valvulară şi
subvalvulară, stenoza pulmonară şi, mai rar, în regurgitarea mitrală şi
tricuspidiană;
- diastolic – în stenoza mitrală, insuficienţa aortică;
- sistolo-diastolic – în persistenţa de canal arterial, fistule vasculare.
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
• O poziţie particulară a cordului în torace (dextrocardia sau
dextroversia), cardiomegalia, pericardita lichidiană
importantă pot fi depistate la percuţia toracelui, prin
determinarea ariei matitatii cardiace (AMC)
• Percutia cordului se realizeaza cu bolnavul in decubit
dorsal parcurgand urmatorii pasi:
• Identificarea socului apexian (SA)
• Delimitarea marginii superioare a ficatului
• Delimitarea marginii drepte a matitatii cardiace
• Delimitarea merginii stangi a cordului
• Delimitarea pediculului vascular
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
Modificarile AMC in afectiunile
cadiace
• Extinderea AMC spre dr sternului,
unghiul cardiohepatic devenind obtuz
poate apare in
• dilatarea cavitatilor drepte
• in pericardita lichidiana (semnul Rotch)
• SA se poate gasi in interiorul matitatii
cardiace
• matitate subscapulara stanga(prin
compresia lobului pulmonar inferior)
denumit semnul Bamberger-Prince-Ewart
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
Modificarile AMC in afectiunile
cadiace
• Extinderea AMC spre stg
sternuluin sternului dincolo de
LMC, poate apare in dilatarea
cavitatilor cardiace
• dilatarea VS ca deplasa SA inpre
inferior
• dilatarea VD va deplasa SA spre
lateral
• dilatarea biventriculara va deplasa SA
atat inferior cat si lateral
EXAMINAREA CORDULUI
PERCUŢIA
Modificarile AMC in afectiunile
pulmonare
• La pacientii cu emfizem pulmonar, AMC pare
flas micsorata, datorita sonoritatii pulmonare
accentuate (dispare zona de matitate
relativa)

Modificarile AMC in afectinile

vasculare
• la bolnavii cu anevrisme aortice mari,
se poate delimita o matitate care
coafeaza AMC superior (cresta castii
de pompier)
• anevrismele mari sau dilatarile fac ca
pedicolul vascular sa fie percutabil
in afara marginilor sternale din sp ic
II.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA
Auscultaţia trebuie efectuată în mod sistematic respectându-se câteva reguli
simple privind:
• poziţia bolnavului: va fi examinat
• culcat şi în decubit lateral stâng
• auscultaţia în alte poziţii
• bolnav aşezat aplecat cu toracele in fata,
• în picioare
• focarele de auscultaţie: Trebuie parcurse în totalitate!:
• Focarul aortic – sp ic II parasternal drept
• Focarul pulmonar – sp ic II parasternal stg
• Focarul mitral – la nivelul apexului cardiac
• Focarul tricuspidian - la nivelul xifoidului / sp ic V parasternal stg
• Focarul Erb – sp ic III/IV parasternal stg

În funcţie de probabilitatea de diagnostic pot fi incluse şi alte zone; de pildă:

• axila stângă pentru regurgitarea mitrală,
• toracele posterior pentru coarctaţia de aortă;
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA
REPREZEN
TAREA
SCHEMATI
CA A
FOCARELO
R DE
AUSCULTAT
IE
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA
secvenţa analizei datelor auscultaţiei:
• iniţial zgomotele cardiace (Z1 si Z2 şi eventuale cele
supraadăugate) şi ulterior suflurile;
• tehnica examinării:
• cu diafragmul stetoscopului se ascultă zgomotele cu
frecvenţă înaltă,
• cu pâlnia cele cu frecvenţă joasă;
• auscultaţia “dinamică”: se pot asocia, în funcţie de contextul
clinic, manevre (apnee post inspir, apnee post expir,
ridicarea in picioare, efort, etc) care pot lămuri diagnosticul.
• auscultaţia “repetată”: se urmăresc posibilele modificări în
timp (scurt şi la distanţă) ale zgomotelor/suflurilor.
 EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA
ZGOMOTELE CARDIACE
• Z1 corespunde închiderii valvelor
atrioventriculare si deschiderii
valvelor sigmoide aortice si
pulmonare (MTPA);
• Z2 corepspunde închiderii valvelor
sigmoide aortice şi pulmonare si
deschiderii valvelor
atrioventriculare (APTM)
• Z3 apare în faza de umplere rapidă
RELAŢIA ÎNTRE ZGOMOTELE CARDIACE ŞI CURBELE DE
a ventriculolor (protodiastola) PRESIUNE
• Z4 în timpul sistolei atriale (tele 1 = CURBA DE PRESIUNE AORTICĂ; 2 = CURBA DE
PRESIUNE VENTRICULARĂ STÂNGĂ.
diastola)
 EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA
ZGOMOTELE CARDIACE
• Z1 corespunde închiderii valvelor
atrioventriculare si deschiderii
valvelor sigmoide aortice si
pulmonare (MTPA);
• Z2 corepspunde închiderii valvelor
sigmoide aortice şi pulmonare si
deschiderii valvelor
atrioventriculare (APTM)
• Z3 apare în faza de umplere rapidă
a ventriculolor (protodiastola)
• Z4 în timpul sistolei atriale (tele
diastola)
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE CARDIACE
• Zgomotul 1 (Z1)
• include sunetele realizate de închiderea valvelor mitrală şi tricuspidă
urmate de deschiderea valvelor pulmonară şi aortică (MÎTÎPDAD).
•intensitatea Z1 este determinată dominant de intensitatea
componentei
mitrale; ea depinde în esenţă de mobilitatea valvei mitrale / velocitatea de
închidere şi de distanţa pe care aceasta trebuie să o parcurgă până la
planul inelului la începutul sistolei.
•o variabilitate a intensităţii Z1 se va înregistra în:
• fibrilaţiaatrială;
• disociaţia atrioventriculară;
• tamponada cardiacă (doar uneori, de obicei asociată alternanţei electrice şi
pulsului paradoxal).
•uneori Z1 poate apărea dedublat (în tulburări de conducere, boala Ebstein)
şi, foarte rar, dedublarea poate fi paradoxală (aritmii, tulburări de
conducere).
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE CARDIACE
•Zgomotul 1 (Z1)
•Intensitatea Z1 va fi crescută în:
• stenoze/obstrucţii ale valvelor atrioventriculare (ca, de pildă: stenoza mitrală, stenoza
tricuspidă, mixomul de atriu stâng sau drept);
• creşterea fluxului prin valvele atrioventriculare (de exemplu: defectul septal ventricular,
defectul septal atrial, persistenţa de canal arterial);
• intervalul PR scurt (în sindromul de preexcitaţie);
• creşterea raportului ∆P/∆T la nivelul ventriculului stâng (în stările hiperkinetice, tahicardii,
prolapsul de valvă mitrală);
•Intensitatea Z1 va fi scăzută în:
• leziuni severe ale valvelor atrioventriculare cu restricţia mişcării acestora (stenoze
calcificate mitrale sau tricuspide);
• lipsa apoziţiei valvelor atrioventriculare (cu regurgitare mitrală, tricuspidiană);
• tulburări de conducere (interval PR lung, bloc de ramură stângă);
• stări cu presiune diastolică crescută în ventriculul stâng care ţin valva mitrală semiînchisă în
presistolă (insuficienţă aortică acută, cardiomiopatie dilatativă, ventricul stâng
necompliant);
• situaţii care împiedică o bună transmitere a sunetelor (obezitate, BPOC, pericardită
lichidiană).
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE CARDIACE
•Zgomotul 2 (Z2)
• dedublarea normală a Z2 presupune prezenţa componentei aortice
(A2) înaintea celei pulmonare (P2) deoarece ejecţia VS debutează
cu câteva milisecunde înaintea celei a VD datorită depolarizării mai
precoce a cordului stâng;
•dedublarea Z2 se poate lărgi prin întârzierea componentei
pulmonare
•în condiţii fiziologice în inspir
•în condiţii patologice ca stenoza valvulară sau subvalvulară pulmonară,
hipertensiunea pulmonară, tulburări ale conducerii la nivelul cordului drept;
•dedublarea paradoxală a Z2 presupune întârzierea componentei
aortice A2 şi apare în tulburări de conducere la nivelul cordului stâng,
stenoză valvulară sau subvalvulară aortică, regurgitare aortică;
•dedublarea fixă (neinfluenţată de respiraţie) a Z2 este
caracteristică
defectului septal atrial.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE CARDIACE
•Zgomotul 2 (Z2)
•devine unic când
• a doua componentă, P2, lipseşte sau este inaudibilă (din motive
extracardiace ca obezitatea, BPOC, dar şi cardiace – tetralogie Fallot,
stenoză pulmonară severă, atrezie pulmonară);
•când prima componentă, A2, nu se aude (stenoză aortică severă)
•când cele două componente se suprapun – cum se întâmplă la vârstnici, la
care întârzierea fiziologică a P2 scade datorită modificărilor de complianţă a
arterei pulmonare.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE CARDIACE
•Zgomotul 3 (Z3)
• Este un zgomot de frecvenţă joasă înregistrat în faza de umplere
rapidă a ventriculului, la 120-200 ms după A2.
• Este generat de decelerarea rapidă a coloanei de sânge care intră în
ventricul după deschiderea valvelor atrioventriculare
•Z3 stâng se aude mai bine la apexul VS, în decubit lateral stâng;
•Z3 drept în partea inferioară a marginii stângi a sternului sau

subxifiodian, cu pacientul în decubit dorsal.

•Z3 se aude mai bine cu pâlnia stetoscopului.
•Inregistrat în condiţii patologice este denumit galop
protodiastolic.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE CARDIACE
•Zgomotul 3 (Z3)
Inregistrat în condiţii patologice este denumit galop protodiastolic.
• În multe condiţii patologice – cum ar fi regurgitarea aortică, insuficienţa
mitrală şi tricuspidiană severe acute, cardiomiopatia restrictivă şi pericardita
constrictivă – Z3 poate semnifica o creştere a presiunii telediastolice VS.
• Există şi condiţii în care prezenţa Z3 nu implică o funcţie ventriculară
modificată; astfel sunt situaţiile cu debit cardiac crescut precum sarcina,
tireotoxicoza, bolile cu şunt mare stânga - dreapta, regurgitările cronice
mitrale şi tricuspidiene .

Se poate înregistra la copii, adolescenţi, tineri adulţi sănătoşi – când se

foloseşte termenul de Z3 fiziologic.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE CARDIACE
•Zgomotul 4 (Z4)
• se înregistrează în timpul fazei de umplere atrială a diastolei
ventriculare.
• este generat de decelerarea abruptă a coloanei de sânge care intră
în ventricul în timpul contracţiei atriale.
• este denumit şi galop presistolic sau galop diastolic atrial.
• Z4 stâng se aude mai bine la apex, cu bolnavul în decubit lateral
stâng, în expir.
• Z4 drept se aude mai bine de-a lungul marginii stângi a
sternului, în
inspir.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE CARDIACE
•Zgomotul 4 (Z4)
• Condiţiile patologice care se însoţesc cel mai frecvent de prezenţa Zg 4
sunt cele pentru care contribuţia sistolei atriale la umplerea ventriculară
sunt importante.
• Zg 4 stâng se percepe la bolnavii cu
• hipertensiune arterială,
• stenoză aortică,
• cardiomiopatie hipertrofică,
• boală ischemică coronariană acută când este adesea şi palpabil,
• anevrism VS,
• cardimiopatie dilatativă ischemică, insuficienţa mitrală acută.
• Zgomotul 4 drept se decelează în
• hipertensiunea pulmonară,
• stenoza pulmonară.
• În condiţii de tahicardie sau prelungire importantă de PR, Z3 si Z4 pot
fuziona şi determina galopul de sumaţie.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: CLICURILE DE EJECŢIE
•Sunt sunete de frecvenţă înaltă care survin la scurt timp după
debutul ejecţiei ventriculare.
•Pot fi
•valvulare(cu origine de la nivelul valvelor modificate)
•vasculare (produse de ejecţia brutală a sângelui în marile vase).
•Clicul ejecţional valvular aortic
•coincide cu incizura anacrotă de pe panta ascendentă a curbei de
presiune aortică.
•este prezent în stenoza aortică cu valve mobile.
•Clicul ejecţional vascular aortic
•se aude mai târziu decât cel valvular
•se înregistrează în hipertensiunea
arterială, anevrismul de aortă,
uneori
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: CLICURILE DE EJECŢIE
•Clicul ejecţional valvular pulmonar
• se aude în stenoza pulmonară uşoară şi moderată (în cea strânsă se
uneşte cu Z1 şi devine nedecelabil);
• se accentuează în inspir.

•Clicul ejecţional vascular pulmonar

• se înregistrează la cazurile cu dilataţie de arteră pulmonară (idiopatică
sau secundară hipertensiunii pulmonare);
•nu variază semnificativ cu fazele respiraţiei.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: CLICUL NONEJECTIONAL SISTOLIC
•se produce cel mai frecvent în prolapsul de valvă mitrală şi

apare datorită tensionării valvelor în sistolă (în timpul

prolapsului maxim).
•este de obicei mediosistolic
•este un zgomot de frecvenţă înaltă, uneori izolat, alteori

însoţit şi de alte clicuri sistolice, frecvent urmat de un suflu

mezo-telesistolic (sdr clic-suflu).
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: CLICUL NONEJECTIONAL SISTOLIC
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: CLACMENTUL DE DESCHIDERE
•este un zgomot protodiastolic (la 40-100ms după Z2), cu

frecvenţă înaltă, produs de deschiderea rapidă, maximă, a

valvelor atrioventriculare.
•producerea lui presupune mobilitate valvulară păstrată.
•este audibil în stenoza mitrală şi stenoza tricuspidiană.
•analiza intervalului dintre Z2 (componenta aortică A2) şi

clacmentul de deschidere al mitralei poate oferi informaţii

privind severitatea stenozei:
• cu cât intervalul A2 – clacment de deschidere este mai scurt cu atât
stenoza este mai strânsă.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: CLACMENTUL DE DESCHIDERE
REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A AUSCULTAŢIEI LA
NORMAL (1) ŞI ÎN STENOZA MITRALĂ UŞOARĂ (2) ŞI
STRÂNSĂ (3).

Z2 = zgomotul 2,

CDM = clacmentul de

deschidere a

mitralei, Z1 =

zgomotul 1

În stenoza mitrală strânsă intervalul A2 – CDM se micşorează, durata diastolei

creşte, suflul (uruitura) este holodiastolică.

EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: PROTEZE VALVULARE METALICE
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: PROTEZE VALVULARE METALICE

CARACTERISTICILE AUSCULTATORII ALE UNEI PROTEZE METALICE BI-DISC (ST. JUDE) ÎN

POZIŢIE AORTICĂ (1) ŞI ÎN POZIŢIE MITRALĂ (2).
Z1 = zgomot 1, CD = clic de deschidere; CÎ = clic de închidere, P2 = componenta pulmonară
a zgomotului 2; SSE = suflu sistolic de ejecţie; Z2 = zgomot 2; SD = suflu diastolic.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: ZGOMOTELE DE PACEMAKER

• Coincid cu stimulii de pacemaker şi dispar când stimularea

este întreruptă.
• Sunt sunete de frecvenţă înaltă şi durată scurtă.
• Se produc prin contracţia muşchilor intercostali datorită
stimulării nervilor intercostali prin pacemakerul cu sondă în
ventriculul drept
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: FRECĂTURA PERICARDICĂ
• produsa prin mişcarea cordului şi “frecarea” între pericardul visceral şi parietal.

• zgomote cu frecvenţă înaltă, cu caractere particulare (aspect de frecare, in piele

noua),
• se aud bine precordial la bolnavul în poziţie şezândă şi aplecat înainte, în apnee post

inspir expir
• sediul maxim pe marginea stanga a sternului (sp iv III-IV) sau apendixul xifoid

• poate avea echivalent palpator (freamat)

• poate avea 3 componente

• Presistolica (sistola atriala)
• Sistolica (sistola ventriculara)
• Protodiastolica (umplerea pasiva ventriculara)
• in general se ausculta componenta sistolica si uneori proto-diastolica
• are caracter dinamic (apare si dispare)
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: SUFLURILE CARDIACE
• se definesc ca vibraţii audibile produse prin creşterea
turbulenţei fluxului sanguin.
• evaluarea unui suflu presupune precizarea:
• focarul de auscultatie unde intensitatea este maximă – care poate
indica originea suflului;
• iradierea – a cărei orientare urmează, de regulă, direcţia fluxului
sanguin şi poate sugera originea suflului;
• timpului din ciclul cardiac pe care îl ocupă, respectiv suflu sistolic,
diastolic, continuu
• intensitatea – conform scalei cu 6 grade;
• frecvenţa sunetului sau – înaltă, joasă;
• particularităţile auscultatorii – de pildă, suflu muzical, rugos;
• configuraţia – de exmplu, suflu crescendo-descendent, în platou.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: SUFLURILE CARDIACE
GRADAREA INTENSITĂŢII SUFLURILOR
GRAD CARACTERISTICI
1 Suflu slab audibil numai cu un efort special: cu un stetoscop
bun într-o încăpere liniştită.

2 Suflu slab, dar usor de auzit cu un stetoscop.

3 Suflu de intensitate moderată, uşor de auzit cu un stetoscop.
4 Suflu foarte puternic.
5 Suflu extrem de puternic, se aude chiar la atingerea pielii cu
stetoscopul.

6 Suflu extrem de puternic,se aude şi la îndepărtarea

stetoscopului din contactul cu tegumentul.

Suflurile ≥grd 4 au echivalent palpator (freamat!)

 EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: SUFLURILE CARDIACE
SCHEMA PRINCIPALELOR TIPURI DE SUFLURI
Diagrama auscultaţiei schiţată ar putea aparţine:

1. Unui tânăr normal, “suflu inocent”;

2. Prolaps de valvă mitrală cu clic – suflu mezotelesistolic;

3. Insuficienţă mitrală semnificativă;

4. Stenoză aortică;

5. Insuficienţă aortică;

6. Stenoză mitrală;

7. Stenoză mitrală în ritm sinusal

(de obicei cu întărire presistolică a uruiturii);

8. Persistenţă de canal arterial.

Z1 = zgomot 1; Z2 = zgomot 2; C = clic sistolic neejecţional;

CE = clic de ejecţie; CDM = clacment de deschidere a mitralei.

EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: SUFLURILE SISTOLICE
Se definesc în funcţie de
• momentul sistolei în care se aud, respectiv:
●protosistolice (la începutul sistolei),
●mezosistolice (în mijlocul acesteia),
●telesistolice (la sfârşitul sistolei)
●holosistolice (întreaga sistolă);
• mecanismul de producere:
• sufluri de ejecţie
• încep după Z1 şi nu se extind la Z2;
• au de obicei o configuraţie crescendo-descrescendo;
• sufluri de regurgitare care pot fi
• holosistolice: încep cu Z1 şi se extind până la sau după componenta A2 a
Z2 (suflurile produse în inima stângă) sau P2 (suflurile din cordul drept);
• protosistolice: încep cu Z1 dar nu se extind la Z2;
• telesistolice: încep după Zg 1 şi se extind la Zg 2.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL SUFLURILOR SISTOLICE
1. SUFLUL DE STENOZA AORTICA
2. SUFLUL DE STENOZA PULMONARA
3. SUFLUL DIN CMHO
4. SUFLUL DE PROLAPS DE VALVA MITRALA
5. SUFLUL DE INSUFICIENTA MITRALA
6. SUFLUL DE INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA
7. SUFLUL DE DSV
8. SUFLURI FUNCTIONALE
9. SUFLURI INOCENTE
SUFLUL DE STENOZA AORTICA
• Mezotelesistolic, crescendo/descrescendo
• Focar de electie: focarul Ao (sp ic II parasternal dr.)
• Iradiere: pe vasele de la baza gatului ± marginea stanga a sternului
catre apex
• Intensitate: variabila (gr. stenozei); gr IV  freamat in Fo Ao, trill pe
vasele de la baza gatului
• Timbru: aspru (rugos); iradierea sa catre apex se insoteste de
schimbarea tonalitatii ce devine mai inalta (dg≠ IMi)  DISOCIATIA
GALLAVARDIN
• Accentuare: pozitie sezand cu trunchiul flectat, apnee post-
expiratorie
• Poate fi asociat cu:
• Z2 de intensitate diminuata (prop. Cu gr. Stenozei) / debublat paradoxal
• Click de ejectie – la apex, asemanator dedublarii Z1 dar care nu variaza cu
respiratia
• e
Z4 (galop presistolic) = scaderea compliantei VS hipertrofiat si dilatat
•
Pul parv Eus et
• SA s n domme = coborat si etalat pe o suprafata mai mare (semn de HVS)
C
tardus (
jcuta longitudinal HVS)±
Z1 cres Z2 transversal (dilatare VD)
• AM
SUFLUL HUCHARD
SUFLUL “ IN
ESARFA”
• Diferentiere de suflul de StAo valvulara
• Durata mai scurta
• Iradiere de la baza spre apex si posterior (“in esarfa)
• Nu iradiaza pe vasele de la baza gatului
SUFLUL DE STENOZA PULMONARA
• Mezotelesistolic, crescendo/descrescendo
• Focar de electie: focarul Pu (sp ic II parasternal stg.)
• Iradiere: catre umarul stang (daca este de intensitate mare)
• Intensitate: variabila (gr. stenozei)
• Timbru: aspru (rugos)
• Accentuare: in decubit dorsal, apnee post-inspiratorie
• Poate fi asociat cu:
• Z2 debublat larg; disparitia dedublarii  stenoza critica (dispare
componenta P2)
• Click de ejectie – in FoPu  un Z1 intarit E
• Semn Hartzer ± alte semne de IVD j
• Suflu de insuficienta tricuspidiana Z1 Z2
• AMC crescuta transversal (dilatare VD)
SUFLUL DE STENOZA PULMONARA
• In DSA ↑ fluxul sanguin transvalvular pulmonar  StPu
functionala
• Suflul de StPu este de obicei singura manifestare
auscultatorie a unui DSA
SUFLUL DIN CMHO
• Mezosistolic, crescendo/descrescendo
• Focar de electie: focarul Erb (sp ic III-IV parasternal stg.)
• Iradiere: de-a lungul marginii stangi a sternului catre
apex±catre baza dar NU pe vasele gatului)
• Intensitate: variabila (gr. stenozei dinamince: VTDVS,
Fcontractie) de obicei grd IV cu freamat sistolic
• Timbru: aspru (rugos)
• Accentuare: in ortostatism; diminua in intensitate in
vine”
poz “pe
• Poate fi asociat cu:
• SA dublu deplasat lateral
• Puls carotidian bifid Z1
• Dedublare paradoxala a Z2  obstructie severa Z2
• Z4 (galop presistolic  contractie atriala viguroasa)
• Suflu de insuficienta mitrala asociata (SAM, Venturi)
SUFLUL DIN PROLAPSUL DE VALVA
MITRALA
• Mezotelesistolic, crescendo/descrescendo
• Focar de electie: apex (sp ic V stg. LMC)
• Iradiere: catre axila stg foita mitrala anterioare
catre baza cordului  foita mitrala posterioara
• Intensitate: variabila
• Timbru: inalt, aspirativ
• Precedat de clinic la distanta de Z1 (sdr. click-suflu)
• Exista PVM fara Imi  se ausculta doar click-ul
• Z1 este normal
• Auscultatie in dinamica:
• In ortostatism click-ul se apropie de Z1 si suflul de alungeste
• In poz.“pe vine”click-ul se indeparteaza de Z1 si suflul de scurteaza
SUFLUL DIN PROLAPSUL DE VALVA
MITRALA

Decubit dorsal

Squatting

ortostatism
SUFLUL DE INSUFICIENTA
MITRALA
• Holosistolic
• Focar de electie: apex (sp ic V stg LMC)
• Iradiere:
catre axila  afectare foitei anterioare;
catre baza cordului  afectarea foitei posterioare
• Intensitate: variabila (gr. regurgitarii)
• Timbru: suierator, piolant, muzical
• Accentuare: in apnee postexpir
• Poate fi asociat cu:
• Z1 diminuat
• Z2 dedublat paradoxal (asocierea HTP)
• Galop protodiastolic (Z3) la apex
• Suflu Graham-Steell (InsPu functionala)
SUFLU DE INSUFICIENTA
TRICUSPIDIANA
• Holosistolic
• Focar de electie: xifoidian (FoTr)
• Iradiere:
Pe marginea stg a sternului
Pe marginea dreapta a sternului
Catre LMC dar nu ajunge niciodata in axila
• Intensitate: variabila (gr. regurgitarii)
• Timbru: suierator, piolant, muzical
• Accentuare: in apnee postinspir (manevra Rivero-Cravallho)
• Poate fi asociat cu:
• Semn Hartzer
• Semne de IVD
• Galop protodiastolic (Z3) 1/3 inf margine stg stern
• Z2 intarit in FoPu (HTP)
SUFLUL DIN DSV
• Holosistolic
• Focar de electie: in plin stern
• Iradiere: in spite de roata pe toata zona precordiala
• Intensitate: in functie de marimea defectului (defect mic
 int mare + freamat)
• Timbru: aspru
• Accentuare: in apnee postexpir
• Poate fi asociat cu:
• Z1 diminuat
• Z2 dedublat paradoxal (asocierea HTP)
• Galop protodiastolic (Z3)
• Suflu Graham-Steell (InsPu functionala)
SUFLURILE
SUFLURILE
FUNCTIONAL
E INOCENTE
• Protomezosistolice
• Ausculta in sp ic II-IV • Nu au un focar de
• margine stg  apex electie
• Iradiere minima sau • Au o auscultatie
absenta intermitenta
• Intensitate mica  • Dispar la trecerea din clino
gr.I – II in ortostatism
• Generate de sdr. • Nu exista dovezi de
• Hiperkinetic afectare organica
a cordului
• Factori predispozanti:
anemie, febra,
hipertiroidism, sarcina
• Dispar odata cu inlaturarea
cauzei
 PERIOADA
TIPUL SUFLULUI REVOLUŢIEI BOALA POSIBILĂ
CARDIACE

 INSUFICIENŢĂ MITRALĂ ACUTĂ

 INSUFICIENŢĂ TRICUSPIDIANĂ CU HTP
PROTOSISTOLĂ
 (DEFECT SEPTAL VENTRICULAR NERESTRICTIV)

MEZO-  PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ CU REGURGITARE

REGURGITARE
TELESISTOLĂ  PROLAPS DE VALVĂ TRICUSPIDĂ CU
REGURGITARE

 INSUFICIENŢĂ MITRALĂ
HOLOSISTOLĂ
 INSUFICIENŢĂ TRICUSPIDIANĂ
 (DEFECT SEPTAL VENTRICULAR)

SUFLUL ÎNCEPE DUPĂ ZGOMOT
EJECŢIE 1 ŞI SE TERMINĂ ÎNAINTE
DE ZGOMOT 2
 COPII SĂNĂTOŞI
 SINDROAME HIPERCHINETICE
 STENOZE AORTICE VALVULARE, SUBVALVULARE,
SUPRAVALVULARE
 CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICĂ OBSTRUCTIVĂ
 STENOZE PULMONARE VALVULARE,
SUBVALVULARE (DINAMICE), SUPRAVALVULARE
 ŞUNTURI DREAPTA->STÂNGA
 DILATAŢII AORTĂ ASCENDENTĂ
 DILATAŢII ARTERĂ PULMONARĂ

PREZENTAREA SIMPLIFICATĂ A PRINCIPALELOR TIPURI DE SUFLURI SISTOLICE CU

POSIBILELE BOLI SUBIACENTE.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: SUFLURILE DIASTOLICE
Se definesc în funcţie de momentul diastolei în care se aud,
respectiv:
●protodiastolice (la începutul sistolei),
●mezodiastolice (în mijlocul acesteia),
●telediastolice (la sfârşitul sistolei)
●holodiastolice (întreaga sistolă);
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL SUFLURILOR DIASTOLICE
1. SUFLUL DE STENOZA MITRALA
2. SUFLUL AUSTIN-FLINT
3. SUFLUL CAREY-COOMBS
4. SUFLUL DE STENOZA TRICUSPIDIANA
5. SUFLUL DE INSUFICIENTA AORTICA
6. SUFLUL DE INSUFICIENTA PULMONARA
7. SUFLUL GRAHAM STELL
8. SUFLUL DE DSA
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL SUFLURILOR DIASTOLICE

SUFLURILE DIASTOLICE INDICA APROAPE

INTOTDEAUNA O PATOLOGIE CARDIACA

• PROTODIASTOLICE DESCRECENDO  REGURGITARE VALVE

SEMILUNARE INSUFICIENTE

• MEZOTELEDIASTOLICE  STENOZARE A
VALVELOR ATRIOVENTRICULARE (FRECVENT
MITRALA)
SUFLUL DIN STENOZA MITRALA
• Mezotelediastolic cu accentuare presistolica in RS
• Focar de electie: apex (sp ic V stg LMC)
• Iradiere: nu iradiaza
• Intensitate: variabila (stenoze stranse  intensitate
scazuta)
• Timbru: aspru, rugos
• Accentuare: in apnee postexpir, decubit lateral
stang
• Poate fi asociat cu:
• Z1 intarit la apex
• Clacment de deschidere al VM (onomatopeea Duroziez)
• Z2 dedublat in FoPu (expresia HTP) + alte semne de IVD
• Suflu Graham-Stell
• Suflu de InTr functionala
SUFLUL AUSTIN-FLINT (InAo severa)
• Dg. Dif cu suflul din StMi valvulara
• Este protodiastolic
• Nu are clament
• Z1 normal
• Intensitate mica
• Asocierea cu suflu de InAo
SUFLUL CAREY-COOMBS (RAA)
• Dg. Dif cu suflul din StMi valvulara
• Este protodiastolic
• Nu are clament
• Z1 normal
• Este variabil
• Apare in context infectios specific
• Dispare dupa vindecarea carditei reumatismale
SUFLUL DIN STENOZA
TRICUSPIDIANA
• Suflu similar cu cel din StMI
• Elemente de diferentiere:
• Ausculatatie in Erb si Tricuspidian
• Accentuat de apnee postinspir (Rivero-Carvalho+)
SUFLUL DIN INSUFICIENTA
AORTICA
• Protomezodiastolic, descrescendo
• Focar de electie: focarul Erb (sp ic II –IV parasternal
• Iradiere:
stg.) catre apex
• Intensitate: variabila (gr. Regurgitarii) maxima gr. III
• Timbru: inalta (aspirativ) Z2 Z1
• Accentuare: pozitie sezand cu trunchiul flectat, apnee
post- expiratorie
• Poate fi asociat cu:
• Z2 de intensitate diminuata (prop. Cu gr. Stenozei) / debublat
paradoxal
• Click de ejectie – la apex, asemanator dedublarii Z1 dar care nu variaza cu
respiratia
• Z3 (galop protodistolic), Z4 (galop presistolic) = scaderea compliantei VS
hipertrofiat si dilatat
• SA en domme = coborat si etalat pe o suprafata mai mare (semn de
HVS)
• Puls celler et altus
• AMC crescuta longitudinal (HVS)± transversal (dilatare VD)
• Suflu de StAo functionala (secundar VB crescut)
• Suflu Austin-Flint (St Mi functionala – lispesc celelalte semne de StMi)
SUFLUL DIN INSUFICIENTA
PULMONARA
• Protomezodiastolic, descrescendo
• Focar de electie: focarul Erb (sp ic II –III parasternal
stg.)
Z2 Z1
• Iradiere: nu iradiaza
• Intensitate: variabila (gr. Regurgitarii) maxima gr. III
• Timbru: inalta (aspirativ)
• Accentuare: decubit dorsal, apnee post-inspiratorie
SUFLUL GRAHAM-STEEL
InPu functionala (StMi/ HTP severa)
 PERIOADA REVOLUŢIEI
BOALA POSIBILĂ
CARDIACE

PROTO-
DIASTOLĂ  INSUFICIENŢA AORTICĂ
- VALVULARĂ
- DILATARE INEL
 INSUFICIENŢA PULMONARĂ
- VALVULARĂ
- DILATARE INEL
- ASOCIATĂ BOLI CONGENITALE

MEZO (TELE)-
DIASTOLĂ  STENOZĂ MITRALĂ ORGANICĂ
 FLUX CRESCUT PRIN VALVA MITRALĂ NON-STENOTICĂ
 STENOZĂ TRICUSPIDIANĂ ORGANICĂ
 FLUX CRESCUT PRIN VALVA TRICUSPIDĂ NON-STENOTICĂ
 MIXOM ATRIU STÂNG SAU DREPT
 INSUFICIENŢĂ AORTICĂ CU SUFLU AUSTIN FLINT

TELE-
DIASTOLĂ  STENOZĂ MITRALĂ (ACCENTUARE PRESISTOLICĂ A URUITURII)
 INSUFICIENŢĂ AORTICĂ CU SUFLU AUSTIN FLINT

PREZENTAREA SIMPLIFICATĂ A PRINCIPALELOR TIPURI DE SUFLURI DIASTOLICE CU

POSIBILELE BOLI SUBIACENTE.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: SUFLURILE CONTINUE

• sunt rezultatul existenţei unei comunicări între o cameră

(vas) cu presiune înaltă şi o alta cu o presiune mai joasă, în
condiţiile persistenţei unui gradient de presiune în timpul
sistolei şi diastolei.
• de obicei aceste sufluri încep în sistolă şi se extind peste Z2
(unde ating adesea maximul de intensitate), în diastolă.
• termenul de “continuu” nu înseamnă obligatoriu ocuparea
întregii durate a sistolei şi diastolei prin suflu
• pot fi fiziologice (suflu mamar din sarcină, suflul (“zumzăitul”)
venos audibil supraclavicular la bolnavul în poziţie şezândă)
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: SUFLURILE CONTINUE

• Suflurile continue patologice –apar în două condiţii distincte:

• trecerea fluxului dintr-o zonă cu presiune înaltă într-una cu presiune joasă
prin comunicări între:
• circulaţia sistemică şi circulaţia pulmonară (de pildă, persistenţa
de canal,
fereastra aorto-pulmonară),
• circulaţia sistemică şi cordul drept (anevrismal de sinus Valsalva rupt, fistulele
coronare),
• circulaţia arterială şi venoasă (fistulele arterio-vemoase),
• cavităţile cardiace stângi şi drepte (sindromul Lutembacher),
• vene (şunturi veno-venoase porto-sistemice).
• trecerea fluxului sanguin prin stenoze arteriale fixe:
• coarctaţia de aortă – în care suflul continuu se datorează constricţiei vasculare
şi dezvoltării unei circulaţii colaterale tortuoase, în special intercostal, şi se aude
frecvent atât interscapulovertebral stâng cât şi latero-toracic bilateral;
• stenozele ramurilor arterei pulmonare – adesea asociate altor leziuni cardiace –
ceea ce complică auscultaţia;
• stenozele carotidiene.
EXAMINAREA CORDULUI
AUSCULTATIA: SUFLURILE CONTINUE

• trebuie diferenţiate de suflurile asociate sistolice şi diastolice

(precum cele din boala aortică, boala mitrală) în care suflul
are “discontinuitate” în zona terminală a sistolei şi de început
a diastolei, “respectând” zgomotul 2.
EXAMINAREA ARTERELOR
• Evaluarea iniţiala trebuie trebuie sa includa examinarea
tuturor arterelor accesibile.
• Se urmăresc: volumul, forţa,conturul, dimensiunea,
simetria, timpul de umplere.
• Auscultaţia simultană a zgomotelor cordului poate oferi
informaţii privind întârzierea undei pulsului;
• Palparea concomitentă a arterelor radiale, brahiale şi a
femuralelor poate depista prezenţa unei coarctaţii de
aortă.
EXAMINAREA ARTERELOR
Curba pulsului normal este alcătuită
din două unde:
• unda incidentă care reflectă fluxul
anterograd, începe imediat după
zgomotul 1 şi este monofazică
• unda reflectata care reflectă
întoarcerea sângelui din patul
vascular
mică si care
periferic spreurmează
cord, de incizurii dicrote. CURBA PULSULUI ARTERIAL
amplitudine mai - separă cele
Incizura dicrota NORMAL ÎNREGISTRATĂ LA
ARTERA CAROTIDĂ
două unde, fiind oncomitentă cu (Z1=zgomotul 1, A=componenta aortică a
Z2, P=componenta pulmonară a Z2,
închiderea valvelor aortice. d=incizura dicrotă)
EXAMINAREA ARTERELOR
•Caracteristicile si morfologia undei pulsului depind de
•cord (debitul bătaie, velocitatea ejecţiei)
•vase (capacitanţă, complianţă, rezistenţă).
•Secundar modificărilor acestor parametri, pulsul poate fi:
 puls arterial “hiperchinetic”, “săltăreţ”,
caracterizat printr-o creştere rapidă a undei incidente, care apare înaltă,
ascuţită, şi o rapidă înclinare a celei de-a doua unde.
poate apare secundar:
creşterii volumului bătaie (post-efort; în stările cu debit cardiac crescut ca, de
pildă, anemia, hipertiroidismul; în regurgitarea aortică; în bradicardii marcate ca, de
pildă, BAV complet);
creşterii rigidităţii şi scăderii complianţei arterelor periferice (la vârstnicii cu
hipertensiune arterială sistolică);
EXAMINAREA ARTERELOR
pulsul Carrigan (“al ciocanului hidraulic”) este tipic pentru
regurgitarea aortică cronică importantă şi se caracterizează prin
ascensiunea abruptă a pulsului urmată de colaps rapid
puls arterial “hipokinetic”, de volum scăzut, caracterizat
prin faptul că este greu de palpat, unda incidentă are o amplitudine
mică, durată scurtă. Este prezent în situaţiile cu debit cardiac
scăzut, hipovelemie.
puls “parvus et tardus” este un puls slab şi întârziat care
prezintă o ascensiune lentă şi un vârf al undei incidente întârziat
(apropiat zgomotului 2) şi este prezent în condiţiile unei obstrucţii
fixe în calea de ieşire a ventricului stâng:
•denumirea de puls anacrot se utilizează şi pentru forma accentuată a pulsului
“parvus et tardus” cu ascensiunea foarte lentă şi neregulată, cu posibilă aparentă
întrerupere, vârf foarte tardiv; este caracteristic stenozei aortice strânse
EXAMINAREA ARTERELOR
pulsul bifid
•presupune prezenţa a două unde pozitive, ambele sistolice:
• prima se datorează ejecţiei rapide a ventricului stâng,
• a doua (de obicei mai mică) exprimă refluxul sângelui de la periferie (unda reflectată)
• între cele două vârfuri există o incizură sistolică.
•Prezenţa lui se constată cel mai frecvent în
• regurgitarea aortică semnificativă,
• boala aortică cu predominenţa insuficienţei,
• cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
•Mai rar poate fi observat în
• persistenţa de canal arterial cu şunt mare stânga->dreapta,
• fistulele arterio-venoase,
• blocul atrio-ventricular complet .

pulsul dicrot
•prezintă şi el două unde bine marcate:
• una sistolică (rezultată din combinaţia undei incidente cu unda de reflux sistolică tardivă)
• o alta diastolică, separate printr-o incizură dicrotă accentuată.
•prezenţa sa se notează în insuficienţele cardiace severe, şocul hipovolemic, tamponada
cardiacă, stări septice, după înlocuirea valvei aortice.
EXAMINAREA ARTERELOR
pulsul alternant
• se caracterizează prin alternarea unor pulsaţii puternice cu unele slabe în prezenţa
unui ritm regulat.
• se percepe prin palpare la artera radială şi poate fi confirmat prin măsurarea tensiunii
arteriale sistolice (când se constată variaţia intensităţii zgomotelor în condiţiile unei
diferenţe de 20mmHg între bătăi).
• este caracteristic insuficienţei cardiace severe;
• se mai poate constata în stenoza aortică importantă, stări hipovolemice .
pulsul paradoxal
• presupune o reducere importantă a amplitudinii pulsului arterial în timpul inspiraţiei
• acesta este însoţită de o scădere marcata (cu mai mult de 15-20mmHg) a TAS în
inspir
• este caracteristic tamponadei cardiace;
• mai rar se poate constata în pericardita constrictivă, embolia pulmonară, boli severe
pulmonare, obstrucţia venei cave superioare, şoc hemoragic, obezitate marcată.

pulsul paradoxal se poate asocia cu pulsul alternant la pacienţii cu tamponadă cardiacă,

a căror frecvenţă respiratorie este jumătate din frecvenţa cardiaca.

un puls paradoxal inversat - cu creştere în inspir a amplitudinii se descrie

în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă.
EXAMINAREA ARTERELOR
În practica clinică încercăm să apreciem calitatea peretelui arterial
(rigiditatea şi elasticitatea) prin palparea vasului (“rularea” arterei, de
obicei radială – pe ţesuturile subiacente); cu cât vasul este mai rigid cu
atât este mai puţin comprensibil.

Lipsa sau reducerea pulsului arterial unilateral (sau bilateral) exprimă

cel mai adesea existenţa unei leziuni stenozante sau obstructive de
natură aterosclerotică dar se poate constata şi în coarctaţia de aortă,
disecţia de aortă, anevrismul de aortă toracică descendentă sau
abdominală.
EXAMINAREA ARTERELOR
MASURAREA TENSIUNII
ARTERIALE
• Pemiteți pacientului să stea in repaos pentru 3-5 minute
înainte de a măsura TA
• Folositi o manseta adecvata circumferintei bratului
• Poziționați manșeta tensiometrului la nivelul inimii,
indiferent de poziția pacientului.
• Măsurați TA la ambele brațe la prima vizită pentru a putea
evindenția posibile diferențe semnificative ale TA între cele
două brațe (!simultan)
• Se efectuaza ulterior cel putin 2 masuratori la bratul cu
valorile cele mai mari

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MASURAREA TENSIUNII
ARTERIALE
• Efectuați cel puțin 2 măsurători ale TA în poziție sezând, la
1-2 minute distantă, precum și mai multe măsurători în
situația în care valorile obținute la primele 2 măsurători sunt
foarte diferite. Luați în considerare media acestor
măsurători în acest caz.
• Efectuați mai multe măsurători ale TA pentru a crește
acuratețea acesteia la pacienții ce prezintă aritmii precum
fibirlația atrială
• Manseta Tensiometrului va fi umflata la o valoarecu
20mmHg peste valoare TAS cunoscuta/ aproximata a
pacientului pentru a evita hiperinflarea mansetei
• Decompresia se va realizat progresiv, gradual cu
1mmHg/sec

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MASURAREA TENSIUNII
ARTERIALE
• Când folosiți metoda asocultatorie de determinare a TA,
folosiți zomototele Korotkoff I și V (dispariția) pentru a
identifica TA sistolică și respectiv diastolică.
• Măsurați frecvența cardiacă prin determinarea pulsului (cel
puțin pentru 30 de secunde) după ce de a doua
măsurătoare a TA în păziție sezând
• Măsurați TA la 1 minut și respectiv la 3 minute după
ridicarea pacientului în ortostatism, mai ales la pacienții
vîrstnici, la diabetici și la cei ce asociază patologii ce fac
probabilă existența hipotensiunii ortostatice.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RELAŢIA ÎNTRE PRESIUNEA DE LA NIVELUL MANŞETEI TENSIOMETRULUI, ZGOMOTELE
KOROTKOFF ŞI TENSIUNEA ARTERIALĂ.
MASURAREA TENSIUNII
ARTERIALE
•Uneori zgomotele Korotkoff pot dispărea precoce după primul zgomot şi reapărea târziu,

înaintea dispariţiei din faza 5.

• Acest fenomen, cunoscut ca “gaura auscultatorie”, apare mai frecvent la bătrâni, hipertensivi

cu afectarea organelor ţintă şi poate reflecta fluctuaţiile intraarteriale ale presiunii;

• fenomenul se poate elimina prin ridicarea braţului timp de 30 secunde şi strângerea pumnului

de câteva ori înainte de măsurarea tensiunii arteriale.

• Zgomotele Korotkoff se pot auzi până la 0 mmHg cu manşeta complet dezumflată la

pacienţii cu insuficienţă aortică severă, fistule importante arteriovenoase, la copii şi la gravide;

în aceste cazuri se notează valorile tensionale din faza 4 şi 5 Korotkoff.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MASURAREA TENSIUNII
ARTERIALE
•O diferenţă mai mare de 20 mmHg intre valoarea TA la cele
doua brate este considerată anormală şi poate exprima o
stenoză a arterei subclavii, o stenoză aortică supravalvulară,
coarctaţie sau disecţie de aortă.
•Tensiunea arterială la membrele inferioare trebuie să fie cu
cel puţin 20 mmHg mai mare decât cea de la braţe.
•Calcularea indicelui gleznă-braţ se bazează pe cele două
măsurători.
MASURAREA TENSIUNII
ARTERIALE
• Hipotensiunea ORTOSTATICA este definită prin scăderea valorilor

sistolice cu mai mult de 20mmHg şi/sau a celor diastolice cu mai mult

de 10mmHg în condiţiile trecerii de la poziţia culcat la poziţia în picioare
în intervalul de 3 minute.
• Pseudohipertensiunea se înregistrează la vârstnici, la cei cu artere

rigide, necompresibile: tensiunea din sfingomanometru este mai mare

decât cea din arteră. Rigiditatea arterială poate fi apreciată prin
evaluarea presiunii pulsului (o valoare mai mare de 50mmHg este un
argument pentru creşterea acesteia) şi prin calcularea indicelui de
augmentaţie (procentul de creştere a presiunii sistolice datorită
întoarcerii precoce în sistola tardivă a undei reflectate).
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MASURAREA IGB

IGB = 𝑻𝑨𝑺𝒈𝒍𝒆𝒛𝒂
𝑻𝑨𝑺𝒃𝒓𝒂𝒉𝒊𝒂𝒍𝒂
De ce avem nevoie
 TEHNICA MASURARII IGB
• repaos in decubit dorsal minim 10
min Masurarea TAS la nivelul gleznei

1.Plasati manseta tensiometrului deasupra

gleznei
2.Identificarea unei de puls (a. pedioasa / a
tibiala posterioara) cu ajutorul dispozitivului
Doppler (utilizati gel!)
3.Umflati manseta cu 20mmHg peste
valoarea la care s-a obtinut disparitia
semnalului Doppler
4. DEefseumcftal utiamtain2setma parosgruesriva–
tonortait!i
vaTloAarSea la car=e smemendaliual Dcoeppo
l lerr
doua valori!
reapare gleza
TEHNICA MASURARII ABI
•repaos in decubit dorsalminim 10
min Masurarea TAS la nivelul bratului
1. Plasati manseta tensiometrului la 2,5cm
superior de plica cotului
2.Identificarea unei de puls (a. brahiala) cu
ajutorul dispozitivului Doppler (utilizati gel!)
3.Umflati manseta cu 20mmHg peste valoarea
la care s-a obtinut disparitia semnalului
Doppler
E4.fDeecsutmuaflatitmi
2nsmetaala
avaloarea prscare
oguresemnalul
rsavi t–onDoppler
ortiat!i reapare
TASbrahiala = valoarea maxima a mediei celor doua
valori (stg./dr.)!
CUM SE CALCULEAZA IGB?

• IGBdr 𝑴𝒂𝒙 𝑻𝑨𝑺𝒑𝒆𝒅𝒊𝒐𝒂𝒔𝒂 𝒔𝒂𝒖 𝒕𝒊𝒃𝒊𝒂𝒍𝒂 𝒑𝒐𝒔𝒕.𝒅𝒓.

=
𝑴𝒂𝒙 𝑻𝑨𝑺𝒃𝒓𝒂𝒉𝒊𝒂𝒍𝒂 𝒅𝒓 𝒔𝒂𝒖 𝒔𝒕𝒈.

• IGBstg 𝑴𝒂𝒙 𝑻𝑨𝑺𝒑𝒆𝒅𝒊𝒐𝒂𝒔𝒂 𝒔𝒂𝒖 𝒕𝒊𝒃𝒊𝒂𝒍𝒂 𝒑𝒐𝒔𝒕.𝒔𝒕𝒈

=
𝑴𝒂𝒙 𝑻𝑨𝑺𝒃𝒓𝒂𝒉𝒊𝒂𝒍𝒂 𝒅𝒓.𝒔𝒂𝒖 𝒔𝒕𝒈.

• IGBtotal = Min IGBdr / IGBstg

1 3 5 1 4
0

1 1 1 3
0 0
1 0 1 2
0 5

1 1
0 0 7 8
1 4
0

1 3
0 0 9 2
1 4
0

0 7 8
CUM SE INTERPRETEAZA ABI
VALOARE ABI SEMNIFICATIE
> 1.40 Vase noncompresive
Se recomanda masurarea
indexului digito-brahial
pentru diagnosticarea BAP
1.00-1.40 Normal
0.91-0.99 De granita
Se recomanda efectuarea
ABI de efort
<0.90 PATOLOGIC  BAP
SEMNIFICATIA CLINICA A
VALORILOR ABI
VALOARE ABI SEVERITATEA BAP SIMPTOME
> 1.40 Vase noncompresive claudicatie
prezenta
1.00-1.40 Normal asimptomatic
0.91-0.99 Echivoc asimptomatic
0.41-0.90 BAP usoara claudicatie
moderata > 200m
< 0.40 BAP severa claudicatie <200m
durere in repaos
tulburari trofice
cutanate
EVALUAREA PULSULUI VENOS
• Examinarea pulsului şi presiunii venoase se realizează de obicei
la nivelul venei jugulare interne (care este în linie directă cu
vena nenumită, vena cavă superioară şi atriul drept şi este
nevalvulată), observată la pacientul aflat în semidecubit la 45°
(sau mai ridicat, la 60-90°, dacă este în insuficienţă cardiacă cu
presiune venoasă mare).
• Pulsaţiile venoase jugulare vor fi diferenţiate de cele arteriale
carotidiene, observându-se următoarele caracteristici distinctive:
• anatomic - artera este plasată anterior de muşchiul
sternocleidomastoidian, vena în spatele acestuia;
• la nivelul venei se observă două unde pentru fiecare ciclu cardiac
(plus bifazic) în timp ce la nivelul arterei există o singură undă (plus
monofazic);
• pulsul arterial este palpabil, pulsul venos nu (cu excepţia regurgitării
tricuspidiene severe);
• la inspir profund pulsul venos se modifică (se reduce) în timp ce
pulsul arterial rămâne neschimbat;
• la compresie pulsul venos dispare, pulsul arterial nu este influenţat.

Spitalul Clinic de Urgenta

EVALUAREA PULSULUI VENOS
• Examinarea pulsului şi presiunii venoase se realizează de obicei
la nivelul venei jugulare interne (care este în linie directă cu
vena nenumită, vena cavă superioară şi atriul drept şi este
nevalvulată), observată la pacientul aflat în semidecubit la 45°
(sau mai ridicat, la 60-90°, dacă este în insuficienţă cardiacă cu
presiune venoasă mare).
• Pulsaţiile venoase jugulare vor fi diferenţiate de cele arteriale
carotidiene, observându-se următoarele caracteristici distinctive:
• anatomic - artera este plasată anterior de muşchiul
sternocleidomastoidian, vena în spatele acestuia;
• la nivelul venei se observă două unde pentru fiecare ciclu cardiac
(plus bifazic) în timp ce la nivelul arterei există o singură undă (plus
monofazic);
• pulsul arterial este palpabil, pulsul venos nu (cu excepţia regurgitării
tricuspidiene severe);
• la inspir profund pulsul venos se modifică (se reduce) în timp ce
pulsul arterial rămâne neschimbat;
• la compresie pulsul venos dispare, pulsul arterial nu este influenţat.

Spitalul Clinic de Urgenta

EVALUAREA PULSULUI VENOS
• Evaluarea fluxului venos poate presupune:
• aprecierea semicantitativă a presiunii venoase şi din cordul drept
prin observaţie la patul bolnavului;
• s-au propus markeri clinici simpli (toţi consideraţi imperfecţi) respectiv:
• unghiul sternal Loius peste care o creştere a “coloanei” jugulare venoase cu mai
mult de 3-5cm este patologică (acest marker subestimează),
• zona de proiecţie toracică a atriului drept, respectiv partea medie a toracelui
drept,
• un punct la 5 cm sub spaţiul IV-V intercostal, pe marginea stângă a sternului,
care ar corespunde nivelului vetriculului stâng,
• un punct pe linia axilară anterioară la nivelul spaţiului IV intercostal,
• clavicula (în ideea că distanţa dintre ea şi atriul drept este de 10 cm).
• analiza morfologiei undelor curbei pulsului venos;
EVALUAREA PULSULUI VENOS
• Evaluarea fluxului venos poate presupune:
• analiza morfologiei undelor curbei pulsului venos;
• unda a
• creşterea presiunii venoase datorită contracţiei atriale;
• începe odată cu contracţia presistolică a atriului drept, este concomitentă
cu unda P pe EKG şi precede zgomotul 1 cardiac;
• unda c
• închiderea valvei tricuspide, cu creşterea presiunii în atriul drept;
• unda x
• Relaxarea atrială şi sucţiunea exercitată de ventriculul drept asupra
valvei tricuspide şi atriului drept;
• la normal este unda dominantă pe curba pulsului venos;
• unda v
• creşterea presiunii atriale drepte datorită fluxului continuu din
sistemul
venos în timpul sistolei ventriculului drept, când valva tricuspidă
este
încă închisă; la normal – cu atriul drept compliant – unda v este mai mică
decât unda a;
• unda y
• deschiderea valvei tricuspide cu trecerea sângelui din atriu în ventriculul
EVALUAREA PULSULUI VENOS
Modificările undelor pulsului venos (izolate sau combinate) sunt
sugestive pentru anumite situaţii patologice.
• unda a
• înaltă: stenoza tricuspidiană, mixomul AD, stenoza pulmonară,
hipertensiunea pulmonară.
• gigantă (undă “de tun”): bloc atrio -ventricular total, ritmuri joncţionale,
tahicardii ventriculare.
• absentă: fibrilaţie atrială.
• unda x
• pozitivă: insuficienţă tricuspidiană.
• pronunţat negativă, cu aspect de “w” în pericardita constrictivă.
• unda v
• pozitivă şi “unită” cu x pozitiv: insuficienţa tricuspidiană.
• unda y negativă, adâncă,
• cu coborâre şi ascensiune rapidă şi semn Kussmaul (creşterea presiunii
venoase în inspir) în pericardita constrictivă.
• cu coborâre lentă, scurtă: stenoza tricuspidiană, cardiomiopatia
restrictivă.
EVALUAREA PULSULUI VENOS
Modificările undelor pulsului venos (izolate sau combinate)
sunt sugestive pentru anumite situaţii patologice.