CARDIOVERSIA ELECTRICA

Dr. Laurentiu Lucaci

PRINCIPII
1. Orice aritmie cardiaca poate diminua debitul cardiac. In acest caz, restabilirea
ritmului sinusal permite normalizarea debitului cardiac.
2. Exista trei moduri de restabilire a ritmului sinusal : a) spontan ; b) farmacologic
(folosind medicamente antiaritmice) si c) electric +/- antiaritmice.
3. Odata restabilit ritmul sinusal, nu exista garantie absoluta pentru mentinerea sa. Cu
cat aritmia redusa a fost mai recenta, a survenit pe un cord aparent normal, numarul
factorilor favorizanti / precipitanti extracardiaci a fost mai redus, iar modul de
restabilire a ritmului sinusal a fost mai simplu (spontan si nu farmacologic, sau
farmacologic, dar fara ajutorul socului electric), cu atat sansa mentinerii ritmului
sinusal (RS) pe termen lung este mai mare. Dimpotriva, cu cat aritmia redusa a fost
mai veche, a survenit pe un cord cu multe anomalii structurale, numarul factorilor
favorizanti / precipitanti a fost mai mare, iar modul de obtinere a ritmului sinusal a
fost mai dificil (electric si nu farmacologic, sau farmacologic si nu spontan), cu atat
sansa mentinerii RS pe termen lung este mai mica.
4. Exceptand reducerea spontana a unei aritmii, modurile farmacologic si electric de
reducere prezinta atat beneficii, cat si riscuri proprii. Beneficiul este insasi restabilirea
ritmului sinusal. Riscul propriu al interventiei este provocarea unei noi aritmii (= risc
proaritmic), eventual mai grava decat cea tratata. Avand in vedere punctele 3 si 4 de
mai sus, decizia de a trata o aritmie este rezultatul raportului intre risc si beneficiu.
5. Socul electric poate provoca el insusi aritmii ventriculare, daca este eliberat in
perioada electrica vulnerabila a ventriculilor si anume pe panta descendenta a undei
T. Pentru a minimiza acest risc proaritmic, socul electric trebuie aplicat atunci cand
toate fibrele ventriculare sunt aliniate cel mai bine la acelasi potential electric.
Momentul optim de aplicare este momentul depolarizarii ventriculare. Prin urmare,
pentru a avea risc minim, socul electric trebuie sincronizat cu complexul QRS. Orice
aplicare a socului electric sincrona cu complexul QRS se numeste CARDIOVERSIE
ELECTRICA si reprezinta singura modalitate permisa de aplicare pentru reducerea
tahiaritmiilor care au complexe QRS. Singurele aritmii in care sincronizarea nu este
posibila sunt fibrilatia ventriculara si asistola, deoarece aici nu exista complexe QRS ;
pe de alta parte, in fibrilatia ventriculara sincronizarea nu mai reprezinta o necesitate,
intrucat ceva mai rau decat fibrilatia ventriculara nu se mai poate intampla, iar in
asistola socul electric nu trebuie administrat intrucat, teoretic, o perpetueaza.
Aplicarea nesincronizata a socului electric se numeste DEFIBRILARE si se
realizeaza doar in cazul fibrilatiei ventriculare.
6. Din punctul de vedere a locului de aplicare a socului electric, el poate fi EXTERN (la
suprafata toracelui) si INTERN (direct pe epicard, dupa deschiderea toracelui).
Modalitatea cea mai folosita de aplicare este socul electric extern sincronizat.
7. Principiul restabilirii ritmului sinusal prin socul electric este urmatorul : curentul
electric introdus este suficient de intens pentru a depolariza tranzitoriu si omogen
toate fibrele miocardice intalnite in cale. Rezulta o nivelare electrica a
miocardului, un efect de tavalug . Dupa un interval de latenta, celula pacemaker
care isi revine cel mai repede din ameteala (= overdrive suppresion ) preia
conducerea electrica a unei inimi ordonate electric . De obicei, nodul sino-atrial
este primul care isi revine, astfel incat rezulta ritmul sinusal.
8. Exista aritmii care predispun / accentueaza tendinta la tromboza intracardiaca.
Exemplul clasic este fibrilatia atriala, care predispune la tromboza intra-atriala (cel
mai frecvent in urechiusa stanga). Flutter-ul atrial este considerat in prezent a avea un
risc trombogen comparabil cu cel al fibrilatiei atriale. Deoarece, pe langa riscul
emboliilor spontane, restabilirea RS (prin soc electric +/- antiaritmic) si, implicit, a
contractiilor eficiente ale atriilor poate mobiliza trombii eventual existenti,
anticoagularea este absolut necesara o perioada de timp atat inainte, cat si dupa
cardioversia oricareia dintre aceste doua aritmii.
9. Rolul medicamentului antiaritmic este de a micsora probabilitatea recidivei aritmiei,
iar pretul platit pentru acest beneficiu imperfect este introducerea de efecte secundare.
Nu exista antiaritmic ideal.
10. Contraindicatiile absolute ale cardioversiei electrice sunt starile in care socul electric
(chiar sincron) prezinta risc major de provocare a unei tulburari de ritm cardiac mai
grava decat cea tratata. Exista doua mari categorii de stari care reprezinta
contraindicatii absolute :
Incapacitatea sistemului cardiac de automatism si conducere de a genera si
conduce corect impulsul electric. In acest caz, dupa socul electric, fie nodul
sino-atrial nu produce impuls, fie nodul atrio-ventricular nu-l poate conduce.
In primul caz rezulta asistola, iar in cel de-al doilea bloc atrio-ventricular de
grad II sau III. Cauzele acestor stari sunt : BOALA NODULUI SINUSAL,
BLOCUL ATRIOVENTRICULAR, PERICARDITA CONSTRICTIVA (in
care nodul sinusal este adeseori tocat marunt, sub forma de taitei de catre
placile epicardice calcificate).
DIGOXINUL : socul electric aplicat unui pacient digitalizat poate induce
aritmii VENTRICULARE refractare la urmatoarele socuri electrice. Din acest
motiv, administrarea socului electric (cel putin cu energie mare) la pacientul
digitalizat cronic este interzisa.
11. Contraindicatiile relative ale cardioversiei electrice sunt starile in care fie aplicarea
socului electric nu are efect, sau aritmia va recidiva imediat sau frecvent, fie
restabilirea RS prezinta risc embolic suplimentar :
Dilatarea majora a atriului stang sau a ventriculului stang ;
Diselectrolitemiile (in special potasiul) ;
Tireotoxicoza netratata ;
Cardiomiopatia alcoolica ;
Vechimea tahiaritmiei ( > 1 an) ;
Trombi intraatriali documentati ;
Lipsa compliantei pacientului la tratamentul antiaritmic sau anticoagulant
(eventual necesar temporar, in cazul intentiei de conversie a unei fibrilatii
atriale sau a unui flutter atrial).
12. Indicatiile cardioversiei electrice sunt :
Urgenta : orice tahiaritmie cu prognostic vital (= care produce sincopa,
hipotensiune, dispnee, angina), inclusiv in cadrul infarctului miocardic acut ;
fibrilatia atriala / flutter-ul atrial cu frecventa ventriculara mare, asociate
sindromului WPW ; tahicardia ventriculara cu puls prezent, refractara la
antiaritmice ;
Urgenta relativa : fibrilatia atriala / flutter-ul atrial cu debut cert < 24 ore,
chiar in absenta deteriorarii hemodinamice, intrucat odata cu trecerea timpului
creste probabilitatea formarii trombilor intraatriali. Daca fibrilatia / flutter-ul
atrial nu au fost reduse in primele 24 48 ore de la debut, atunci indicatia
conversiei de urgenta se transforma in indicatie electiva ;
Electiva : orice tahiaritmie in afara cazurilor de mai sus.

REALIZAREA CARDIOVERSIEI ELECTRICE ELECTIVE

1. Respectarea contraindicatiilor absolute.
2. Consimtamantul pacientului.
3. Corectia dezechilibrelor hidroelectrolitice (hipokaliemie, hiperkaliemie,
hipomagneziemie, hipocalcemie) si acidobazice (acidoza metabolica), tratamentul
insuficientei cardiace, al hipertensiunii arteriale, al tireotoxicozei, abstinenta de la
alcool (cel putin doua luni inaintea conversiei) = inlaturarea macar in parte a
contraindicatiilor relative.
4. In tahiaritmiile supraventriculare cu risc tromboembolic (fibrilatia atriala, flutter-ul
atrial), tratamentul anticoagulant oral (cu acenocumarol = Trombostop (1 cp = 2 mg),
Sintrom (1 cp = 4 mg), sau cu warfarina (Marcumar (1 cp = 3 mg)) este obligatoriu,
are drept tinta obtinerea si mentinerea INR la valori cuprinse intre 2 si 3 si este
inceput cu 3 saptamani inaintea cardioversiei si continuat cel putin 4 saptamani dupa
obtinerea ritmului sinusal. Fibrilatia / flutter-ul atrial asociate valvulopatiilor inimii
stangi necesita tratament anticoagulant, fara exceptie. Pentru fibrilatia / flutter-ul
atrial care apar in absenta unei valvulopatii stangi, exista o multime de elemente
clinice care sunt numite factori de risc tromboembolic si anume: doi majori:
antecedente personale de accident vascular cerebral embolic / AIT / embolie
sistemica, varsta > 75 ani si sase minori: insuficienta cardiaca / disfunctia ventriculara
stanga sistolica (FEVS < 40%), hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, boala
vasculara (infarct miocardic / arteriopatie periferica / placa aortica), varsta intre 65 si
74 ani si sexul feminin. Prezenta oricaruia dintre factorii de risc din multimea de mai
sus impune obligativitatea tratamentului anticoagulant, in cadrul pregatirii pentru
cardioversia electiva. Fibrilatia atriala non-valvulara poate fi convertita electiv fara
tratament anticoagulant, numai in absenta tuturor factorilor de risc mentionati, dar
acest caz reprezinta mai degraba exceptia si nu regula. Observatie: in cazul
cardioversiei de urgenta, acest paragraf dispare.
5. Intreruperea tratamentului digitalic (daca acesta exista anterior): cu cel putin 5 zile in
cazul digitoxinei si cu cel putin 24 ore inaintea cardioversiei, in cazul digoxinului
(vezi riscul aplicarii socului electric la pacientul digitalizat). Daca intreruperea
digoxinului determina cresteri prea mari ale frecventei ventriculare, in intervalul de
asteptare pana la cardioversie, atunci controlul acesteia se obtine cu betablocant sau
verapamil.
6. Incarcarea cu antiaritmic, astfel incat SEE sa fie aplicat in momentul unei concentratii
plasmatice a antiaritmicului suficient de mari, pentru a mentine RS dupa conversie.
Propafenona, flecainida si sotalolul au incarcare rapida, astfel incat inceperea
administrarii lor se poate face si in ziua imediat precedenta cardioversiei. Dimpotriva,
amiodarona se incarca lent. De aceea, administrarea ei trebuie sa inceapa odata cu
tratamentul anticoagulant oral.
7. Pacientul nu consuma lichide sau alimente solide, cu cel putin 6 ore inaintea
cardioversiei.
8. Verificarea echipamentului de resuscitare cardiorespiratorie; verificarea
seringilor pre-umplute cu medicamente de necesitate: atropina, xilina.
9. Pacient in decubit dorsal. ECG de control, in 12 derivatii, inainte de cardioversie;
monitorizare ecg (se alege derivatia in care se observa cel mai inalt complex
QRS si cea mai scunda unda T, pentru sincronizarea corecta a SEE); masurare
TA; linie de acces venos la bratul pacientului de partea opusa celei la care se afla
doctorul care va realiza conversia (cu perfuzie cu glucoza 5% sau ser fiziologic,
in asteptare); oxigen pe sonda nazala 2-4 litri / minut (cu traductor de saturatie a
oxigenului, plasat pe un deget).
10. Ramanerea pacientului in decubit dorsal (pentru aplicarea socului in directia baza
inimii varful inimii) sau asezarea sa in decubit lateral (in cazul in care se alege
aplicarea socului in directie postero-anterioara). Nu exista argumente definitive in
favoarea eficientei mai mari a uneia dintre pozitiile de aplicare a padelelor fata de
cealalta. In caz de ineficienta a socurilor electrice cu padelele aplicate intr-una dintre
pozitii, se poate relua procedura, cu padelele in cealalta pozitie. Teoretic, in pozitia
postero-anterioara a padelelor, o portiune mai mare a inimii se afla in calea fluxului
de curent electric. In plus, pozitia postero-anterioara este in mod clar recomandata,
atunci cand pacientul care urmeaza a primi socul electric este deja purtator de
stimulator cardiac permanent, cu generatorul implantat in buzunarul retropectoral
drept, caz in care, pentru a feri generatorul din calea socului electric, cardioversia se
va realiza cu padelele in pozitie postero-anterioara. Sedarea pacientului (midazolam
fiole 1 ml sau 3 ml sau 10 ml (5 mg/ 1 ml ); fiole 2 ml sau 5 ml (1 mg/ 1 ml): 5-10 mg
i.v. cu cateva minute inainte de conversie sau propofol fiole 20 ml 1%/ flacoane 50
ml 1% / flacoane 100 ml 1% = 10 mg/1 ml, flacoane 50 ml 2% = 20 mg/ 1 ml,
administrare 20 40 mg intravenos in 10 secunde).
11. Comutarea defibrilatorului pe pozitia SINCRONIZAT. Selectia nivelului de
energie dorit. De obicei, tahiaritmiile cu grad inalt de organizare a activitatii electrice
(TPSV, flutter-ul atrial, TV) raspund la energii mici (50-100 J), in timp ce
tahiaritmiile cu grad redus de organizare a activitatii electrice (fibrilatia atriala,
fibrilatia ventriculara) raspund doar la energii inalte (200-400 J). Observatie:
tratamentul electric al fibrilatiei ventriculare se numeste DEFIBRILARE (vezi
paragraful nr. 5 al principiilor).
12. Ungerea padelelor cu gel conductor (nu in cantitate foarte mare, intrucat in acest caz
exista inconvenientul alunecarii padelelor pe torace, in timpul aplicarii lor ferme) si
intinderea omogena, in strat subtire, a gelului, pe toata suprafata activa a padelelor
(pentru a mari aria fluxului curentului electric eliberat pacientului si a limita leziunile
termice secundare concentrarii curentului pe o arie conductoare mica). Verifica inca
o data conectarea pacientului la monitor si activarea butonului de sincronizare.
13. In cazul in care a fost aleasa pozitia anterioara baza-varf, aplica ferm padelele pe
toracele pacientului, cu electrodul negativ in pozitie subclaviculara dreapta, iar cel
pozitiv la apex. Ai grija ca gelul sa nu se scurga intre padele, putand genera un scurt-
circuit la suprafata toracelui, caz in care socul electric nu va intra in pacient, fiind
inutil (cu eventual risc de deteriorare a defibrilatorului). In cazul in care a fost aleasa
pozitia postero-anterioara, electrodul negativ este aplicat interscapular, iar cel pozitiv
pe stern, pacientul fiind asezat in decubit lateral.
14. Inainte de descarcarea SEE, asigura-te ca nimeni (INCLUSIV TU) nu atinge
pacientul sau patul. Priveste pentru ultima data conectarea pacientului la monitor
si activarea sincronizarii. (Eficienta socului este mai mare daca este eliberat la
sfarsitul expirului, dar acest lucru este dificil de obtinut in cazul pacientului sedat).
Apasa ferm padelele si descarca socul.
15. Dupa conversie, urmeaza o pauza electrica, sau o bradicardie tranzitorie, ale caror
durate nu depasesc, in mod normal, cateva secunde. Daca pauzele / bradicardia sunt
amenintatoare / persistente, administreaza imediat atropina 1 mg i.v. Daca dupa
conversie apar ESV complexe (frecvente / grupate / polimorfe) sau TV, administreaza
imediat xilina 50 100 mg i.v.
16. Verifica TA, frecventa cardiaca (si pulsul radial) si respiratia pacientului. Depresia
tranzitorie a centrului respirator, in urma sedarii, este posibila, motiv pentru care
pacientul va fi supravegheat pana se trezeste. Actiunea propofolului are durata mai
scurta decat a midazolamului.
17. Daca primul SEE nu a dat rezultat, iar pacientul nu este bradicardic, se mai pot aplica
1-2 SEE, cu energii progresiv mai mari, la intervale de cate 2-3 minute. Daca
rezultatul primului SEE este o bradicardie semnificativa (fie sinusala, fie cu alta
origine a impulsului electric), administreaza atropina si nu mai administra nici un soc
electric (probabil exista boala de nod sinusal si / sau bloc atrioventricular de grad cel
putin II de care n-ai stiut anterior sau doza antiaritmicului a fost excesiva).
18. ECG de control dupa cardioversie (in 12 derivatii), cu masurarea frecventei cardiace
si a intervalelor PR, QRS si QT. In oricare dintre situatiile: bradicardie sinusala < 55 /
minut, PR > 0.20 secunde, alungirea duratei QRS, alungirea intervalului QT cu peste
25% fata de durata normala pentru frecventa cardiaca, doza zilnica a antiaritmicului
va fi redusa. Monitorizare timp de cateva ore in unitatea de terapie intensiva.

Dr. Laurentiu Lucaci