Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Miocardul
este alctuit din 2 tipuri
de celule:
Miocite contractile
Miocite conductile
Totalitatea miociteleor
conductile formeaz
sistemul cunductil al
cordului.
Reeaua Purkinje
(ventricular)
Ci de conducere patologice
fasciculul Kent
(conecteaz atriile
direct cu ventriculii,
scurtcircuitnd astfel
conducerea prin NAV i
fasciculul His),
fibrele James
(leag atriile de
poriunea inferioar a
NAV)
fibrele Mahaim
(hissio-ventriculare).
Nodul SA
Fibrele James
Ram drept
a f. Kent
Fibrele Mahaim
Ram drept
a f. His
Nodul AV
Ram stng
a f. Kent
F. His
Ram stng
a f. His
Concentraii:
Na+ intracelular mic
10 - 15 mmol/l)
extracelular mare -140 - 145 mmol/l)
K+
intracelular mare - 150 mmol/l)
extracelular mic - 4 mmol/l)
Cl - extracelular mare - 120 mmol/l
intracelular mic - 5 mmol/l
Ca 2+
extracelular - 2 mmol/l
intracelular - mult mai puin
Potenialul de aciune
variaia potenialului nregistrat extracelular pentru o celul sau un grup de celule
Potenialul de aciune de tip rapid sau sodic
la nivelul miocardului de lucru atrial sau ventricular
Potenialul de aciune de tip lent sau calcic
la nivelul esutului de conducere din nodul sinusal sau nodul atrioventricular.
MECANISMELE ARITMOGENEZEI
I. Aritmii prin tulburri n generarea impulsului.
A. Mecanism de automatism normal
MECANISMELE ARITMOGENEZEI
I. Aritmii prin tulburri n generarea impulsului.
B. Mecanism de automatism anormal
din fibrele Purkinje sau miocardul ventricular etc.,
exemplu ritmul ventricular accelerat).
1. Activitate de automatism declanat (triggered).
MECANISMELE ARITMOGENEZEI
Torsade de Pointes
MECANISMELE ARITMOGENEZEI
2. Postdepolarizare precoce - n faza a 3 a repolarizrii,
favorizat de:
bradicardie
hipokaliemie
de unele preparate antiaritmice care prelungesc durata
potenialului de aciune
3. Postdepolarizare tardiv - n faza a 4 diastolic,
favorizat de:
ischemia miocardic
Catecolamine
glicozidele cardiace care cresc disponibililul de ioni de
calciu n celulele miocardice
4. Parasistolia - focar ectopic de automatism n jurul cruia
se formeaz o zon de excitabilitate redus printr-o
interaciune electronic cu modularea centrului parasistolic
de ctre btile sinusale.
MECANISMELE ARITMOGENEZEI
II. Aritmii prin tulburri n conducerea impusului.
Bloc unidirecional sau bidirecional fr mecanism Re-entry.
Bloc unidirecional cu fenomenul Re-entry.
Reflectare (o form particular de reintrare ce apare printr-un
mecanism de ntrziere a conducerii unui impuls ntr-o zon
limitat, cu revenirea acestuia napoi la punctul de plecare).
Conducere ascuns (un fenomen mai bine cunoscut n fibrilaia
atrial n zona AV, explicnd neregularitatea ritmului ventricular).
Parasistolia
Atunci cnd grupul celular cu activitate de pacemaker
este protejat de depolarizrile nconjurtoare,
activitatea de automatism se poate prezenta sub forma
parasistoliei.
Aceste focare, fiind protejate, nu vor fi influenate de
overdrive (stimulare rapid natural sau artificial) i nici
nu vor avea fenomenul de nclzire" (cretere treptat a
frecvenei la nceputul activitii proprii de
automatism/tahicardie tipice pentru centrele de
automatism neprotejat).
Automatismul anormal
Potenialele tardive
reprezint activitatea declanat aprut dup potenialul de aciune,
n faz diastolic.
apar n condiii ce determin suprancrcare cu calciu itnracelular, cum
ar fi excesul de catecolamine, hipertrofia, ischemia, scderea K
extracelular sau creterea intracelular a Ca.
Aritmiile prin poteniale tardive vor aprea la cordul normal structural,
dar cu modificri genetice i vor fi facilitate de isoproterenol,
aminofilin i efort.
Tahicardiile ventriculare monomorfe induse de efort, formele
repetitive i adenosin-sensibile sunt exemple de aritmii prin activitate
declanat tardiv (poteniale tardive). De asemenea, efectele toxice ale
digitalei determin aritmii prin activitate declanat tardiv.
Antiaritmicele care reduc suprancrcarea cu Ca (blocantele de calciu),
adenosina i manevrele vagale vor influena sau opri aceste aritmii.
Potenialele precoce
apar ca activitate declanat n fazele 2 i 3 ale potenialului de aciune
hipopotasemie
hipoxie
acidoz
bradiaritmii
sindrom hiperchinetic-hipercontractilitate
antiaritmice din clasa I (chinidin, lidocain, flecainid, ecainid), III (satalol,
amiodaron)
antidepresive tri- i tetraciclice
fenotiazide
Antihistaminice
Aritmiile asociate sindroamelor de QT lung i tahicardiile ventriculare tip
torsada vrfurilor sunt exemple de activitate declanat prin poteniale
precoce.
Reintrarea
Reprezint circulaia depolarizarii n jurul unui obstacol,
conducnd astfel la o depolarizare repetitiv a miocardului la o
frecven ce depinde de viteza de conducere i lungimea
perimetrului parcurs la fiecare rotire.
Este necesar ndeplinirea ctorva condiii n vederea
perpeturii mecanismului de reintrare sau, altfel denumit, a
blocului unidirecional cu reintrare:
Reintrarea
Reintrarea este posibil n:
tahicardiile prin reintrare n nodul atrioventricular
tahicardiile cu ci accesorii cu conducere
ascuns tahicardiile din sindroamele tip
WPW
flutterul atrial
tahicardiile ventriculare la distan dup
infarctul de miocard
EXAMENUL CLINIC
Examenul obiectiv poate fi foarte srac
n afara tulburrii de ritm pacientul uneori nu
pezint nici un semn cardivascular de remarcat
Alteori pot fi semne clinice sau auscultatorii
care pun problema unor boli asociate:
valvulopatii, prolaps de valv mitral
Contextul clinic poate fi de asemenea util:
o femeie tnr cu palpitaii poate avea mai
degrab tahicardie prin reintrare in nod
un pacient vrstnic cu istorie de infarct
mioctrdic poate avea mai curnd fibrilaie
atrial sau tahicardie ventriculara
TAHICARDIA SINUSAL
FRECVENA atrial
Stres
Anemie
Anxietate
Hipovolemie
boli organice
tromboembolismul pulmonar
ischemia miocardic
ocul i ICC
hipertiroidism)
medicamente: atropina, catecolaminele, hormonii tiroidieni
TAHICARDIA SINUSAL
1. Clinic: manevrele vagale
TAHICARDIA SINUSAL
ECG se constat o frecven de 150 bti/min, cu unde P normale,
ce preced complexele QRS i au un interval stabil P-R
TAHICARDIA SINUSAL
Tratamentul TS:
ndeprtarea cauzei tahicardiei sinusale prin:
renunarea la cafea, alcool, fumat i
medicamente simpaticomimetice
tratament medical: propranolol, metoprolol,
verapamil
corecia unor cauze declanante, cum sunt febra
sau depleia hidric, etc.
BRADICARDIA SINUSAL
FRECVENA CARDIAC 50bti/min.
pacientul este asimptomatic de cele mai multe ori.
Etiologia
la aduli sntoi,
BS apare la sportivi,
n timpul somnului
n stri patologice :
hipertensiunea intracranian
tumori cervicale sau mediastinale
meningite
LES
sincopele vaso-vagale
IMA inferior,
denutriie
mixedem
sarcin
boala Addison,
Medicamente:
beta blocantele
antagonitii de calciu
amiodarona
Aritmia sinusal
EXTRASISTOLIA ATRIAL
ECG
-Unde
EXTRASISTOLIA ATRIAL
EXTRASISTOLIA NODAL
Caractere ECG
superioare
medii
inferioare
EXTRASISTOLIA NODAL
Ritm rtcitor
(Wandering pacemaker)
200(150-220)
* FCC regulat, neinfluenat de micri, emoii
* unda P precoce cu alt morfologie dect P normal
* P-R diferit de al ritmului de baz
* QRS cu morfologie constant sau prezint alternan
electric
* distane PP i RR constante
FIBRILAIA ATRIAL
1.
Simptomatologie clinic
A. Subiectiv:
palpitaii
dureri precordiale
astenie
sincope
embolii periferice sau centrale.
B. Obiectiv:
ritm cardiac neregulat
zgomote cardiace variabile ca intensitate
puls neregulat, de amplitudine variabil
deficit de puls
TA sistolic variabil.
FIBRILAIA ATRIAL
I. FA cu alur rapid,
cu o frecven peste 150bti/min
este n general ru tolerat,
necesit rrirea frecvenei ventriculare
II. FA cu alur lent,
cu o frecven sub 50 bti/min
poate fi de asemenea ru tolerat,
prin debitului cardiac
cnd este simptomatic (sincope) impune
implant de pacemaker
FIBRILAIA ATRIAL
EKG:
* Distane RR iregulate
* Lipsa undei P
* Unde f mici
FIBRILAIA ATRIAL
2. Diagnosticul ECG al FA: se va face pe baza urmtoarelor:
Lipsa undelor atriale P
Apariia undelor f, oscilaii neregulate mici, cu o frecven de 400600/min, cel mai bine vizibile n derivaiile DII, DIII, V1
Distana ntre f este neregulat, cu frecven de 0,10
Amplitudinea undelor este variabil
Morfologia undelor este variabil, absena liniei izoelectrice
Ritmul ventricular este neregulat, cu fr. de 35-180/ min.
Ritmul nu se modific la CSC
QRS sunt subiri (largi doar n prezena aberanei V.)
3. Diagnosticul diferenial al FA se face cu:
FIBRILAIA ATRIAL
Diagnosticul ECG al FA:
Lipsa undelor atriale P
Apariia undelor f, oscilaii neregulate mici, cu o frecven de
400-600/min, cel mai bine vizibile n derivaiile DII, DIII, V1
Ritmul ventricular este neregulat, nu se modific la CSC, QRS
sunt subiri (largi doar n prezena aberanei V.)
FLUTTERUL ATRIAL
Tulburare de ritm de nalt frecven
Activitate atrial permanent cu frecven n jur de 300/min.
regulat, fix, cu rspuns ventricular la un grad de bloc regulat sau
neregulat i complexe ventriculare nemodificate
FLUTTERUL ATRIAL
1. Simptomatologia clinic
flutterul atrial este mai rar ntlnit dect fibrilaia
atrial.
rspunde la CSC prin creterea brusc a blocajului av,
ceea ce clinic se traduce prin scderea brusc i
important a frecvenei ventriculare, care revine
apoi la alura ventricular dinaintea compresiei.
Fl A 2/1 are frecven 150/min,
3/1
100/min,
4/1
75/min.
la efort blocajul Fl. A , astfel c FC de la 75 la
100/150 pe minut sau FC nu va fi influenat
FLUTTERUL ATRIAL
3. Tratamentul Fl.A: obiective:
Restabilirea ritmului sinusal sau
Rrirea ritmului ventricular sau
Transformarea Fl. A. n FA, aritmie ce este mai uor
tolerat
A.Electroconversia de urgen
se recomand dac bolnavul nu a fost digitalizat i
dac exist posibilitatea tehnic (defibrilator electric
sincronizat), folosind energii mici, de 50-100 Watt.
FLUTTERUL ATRIAL
Ritmul joncional
Activ:cnd frecvena jonciunii egaleaz sau depete pe cea
sinusal
Pasiv: de nlocuire, ori de cte ori se creeaz o pauz mai mare i
fr. jonciunii este mai mare dect cea sinusal
RN sup: P negativ, interval P-R<0,12 sec
RN mediu:complex neprecedat de P, subire
RN inf.:unda P neg. Dup QRS, QRS nemodificat
BTILE DE SCPARE
apar cnd se creeaz pauze mari, ceea ce face ca frecvena
centrului inferior s fie mai mare dect a celui superior: bloc
sino-atrial, AV, pauz postextrasistolic
Aritmii ventriculare
Aritmiile ventriculare
EV. Complexul
QRS extrasistolic
(sgeata) survine
precoce n raport
cu intervalul RR
sinusal, este
lrgit i prezint
opoziie de faz
terminal
Aritmiile ventriculare
Etiologie
Cardiopatie ischemic- infarctul de miocard acut sau
cronic.
Miocardiopatii
Miocardite
Prolapsul de valv mitral
Displazia aritmogen de VD.
Trebuie subliniat c n orice boal cardiac pot apare EV
prin o varietate de stimuli (mecanici, electrici, chimici) care
acioneaz asupra miocardului n context de ischemie,
inflamaie,
hipoxie, tensiune miocardic, imbalan electrolitic,
dereglri ale sistemului nervos autonom.
Extrasistolelel ventriculare pot apare i pe cord sntos
dup consumul excesiv de alcool, cafea, tutun.
Diagnostic ECG
Activitatea atrial
Unda P:
-de obicei absent;
-uneori poate fi vizibil o und P sinusal n faa
complexului QRS sau n cadrul complexului QRS;
-posibil und P retrograd n cazul existenei conducerii
retrograde VA.
Conducerea SA i AV
Exist o disociaie AV cu o descrcare continu a
nodului sinusal i posibile capturi atriale. Conducerea
retrograd VA este posibil adeseori.
Complexul QRS
Complexul QRS este larg >0,12 sec. Unda T este larg i
n sens opus polaritii majore a complexului QRS.
Segmentul ST de obicei decalat.
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare
EV n salve - 3 EV n succesiune
Aritmiile ventriculare
TV
Succesiune
de complexe
QRS de tip
ventricular
cu frecven
168/min
Etiologie
ndiferent de mecanism, TV apare n o
zon patologic, mai mult sau mai puin
ntins, prin:
Ischemie
Fibroz
Displazie
Hipertrofie
Simpl ntindere a fibrelor
Clasificare
I. Dup stabilitate i durat:
1.TV stabil sau susinut: are durat >30s, limita
superioar fiind foarte variabil, chiar zile, n
absena tratamentului;
2. TV instabil sau nesusinut: durat <30s, n
general recidivant.
II. Dup morfologie:
1. TV monomorf: aspect unic al electrocardiogramelor,
este de obicei stabil;
2.TV polimorf: complexele QRS sunt biforme,
alternate, sau polimorfe, este instabil de obicei.
III. Dupa origine:
1.TV ventricul drept
2.TV ventricul sting
TV nesusinut repetitiv
TV nesusinut repetitiv
la limita diferenierii de salvele de EV
ntrerupte de perioade de ritm sinusal normal
Aritmiile ventriculare
TV haotic
cu complexe de morfologie variabil survenind la intervale
neregulate. Diagnostic diferenial cu FiV cu unde mari
Torsada vrfurilor
modificarea treptat a polaritii complexelor: pozitiv negativ - pozitiv
Pentru TV pledeaz:
1.disociaia AV;
2. capturile ventriculare;
3. fuziunile ventriculare;
4. frecvena undei P legat de a complexului QRS
sugereaz c activitatea atrial depinde de un focar
ventricular (de exemplu bloc VA 2:1);
5. Complexul QRS este similar din V1 pn n V6;
6. deviaie axial stng; durata complexului
QRS>140ms;
7. morfologii specifice ale complexului QRS n timpul
TV:
a) TV cu aspect de bloc de ramur dreapt:
b) TV cu aspect de bloc de ramur stng
Captur ventricular
Aritmiile ventriculare
Flutter-ul ventricular
reprezint o tahicardie ventricular rapid
(150-300/minut, de obicei 200/minut),
care de obicei precede FV.
Fibrilaie ventricular
FV cu unde mici
Aritmiile ventriculare
TRATAMENTUL
ARITMIILOR CARDIACE
dou direcii principale ale tratamentului
antiaritmic
cercetarea n domeniul descoperirii a noi
antiaritmice ct mai specifice i cu efecte
secundare ct mai rare
utilizare clinic a procedurilor de implant ale
dispozitivelor antiaritmice i a celor de
electrofiziologie intervenional de tip ablativ
CLASIFICAREA PREPARATELOR
ANTIARITMICE
Clasa IA: blocarea medie a canidelor de sodiu i prelungirea
repolarizrii (chinidin, disopiramid, procainamid)
Clasa IB: blocarea slab a canalelor de sodiu i scurtarea
repolarizrii (lidocain /xilin, fenitoin, mexiletin, tocainid)
Clasa IC: blocarea puternic, a canalelor de sodiu far afectarea
repolarizrii (propafenon, flecainid)
Clasa a Il: blocare beta-adrenergic, a canalelor lf i, indirect, a
canalelor de Ca2+ (propranolol, esmolol, acebutolol, metoprolol)
Clasa a III: repolarizarea curenilor de K+ i prelungirea marcat a
repolarizrii; cuprinde ageni cu aciune mixt, inclusiv betablocant (amiodaron, sotalol, drone- daron, bretiliu tosilat) i
ageni cu aciune pur de clasa a IlI-a (ibutilid, dofetilid, azimilid)
Clasa a IV: blocarea canalelor de Ca2+ fr afectarea repolarizrii
(verapamil, diltiazem).
CLASIFICAREA PREPARATELOR
ANTIARITMICE
Antiaritmice administrate uzual pentru tratamentul
tahiaritmiilor supraventriculare
Adenozina trifrosfat, Verapamil , Diltiazem , Esmolol
,Digoxina
Antiaritmice administrate uzual pentru tratamentul
aritmiilor ventriculare
Lidocaina, Mexiletin, Disopiramida, Procainamida
Antiaritmice administrate att n tratamentul tahi-ari
miilor supraventriculare ct i a celor ventriculare
Chinidina, Propafenona,Flecainida,Sotalol, Amiodarona
DISPOZITIVELE ANTIARITMICE
IMPLANTABILE
Cardiostimularea i implantul de
pacemaker
Cardiodefibrilatorul implantabil (ICD)
bicameral
stimulare cardiac
biventricular
tricameral