Electrofiziologia contractiei musculare

Raspunsul mecanic al unei singure fibre la

un singur PA care dureaza o secunda=TWITCH
(secusa)

Durata stimulului=0,1-0,2msec
Frecventa=0,1-0,5Hz

O contractie sustinuta ca
raspuns la stimulari repetate
=TETANUS

→durata=5sec
→frecventa=50Hz
Dupa aplicarea unei stimulari repetate(tetanus) daca se aplica la un scurt interval
o stimulare unica(de tip secusa)

Facilitare posttetanica -rezultat al mobilizarii si eliberarii ↑ de Ach cu

eliberarea receptorilor postsinaptici din legatura cu miorelaxantul,

Mobilizarea Ach determinata de TS ,persista f putin timp si dupa incetarea

stimulului-o posibila explicatie

Acest fenomen poate fi evidentiat in tipul de monitorizare PTC

 FAZELE BLOCULUI DEPOLARIZANT
Faza I nu apare aplatizarea raspunsului(fade) la TOF, TS

nu exista facilitarea posttetanica

recuperare rapida

fasciculatii

Nu se adm un blocant neuromuscular

nondepolarizant pana nu apar semne de reluare
a functiei n-musc
Faza II(dual,mixt) -initial depolarizarea ↓
-membrana postjonctionala se repolarizeaza dar este neresponsiva la Ach
-posibila explicatie=modificarea conformationala a receptorilor
-efectul poate fi reversat de catre inhibitorii colinesterazei
-aplatizare la TOF, TS
-apare facilitare posttetanica
-prezent in boli genetice, adm prelungita de Succinylcholina

Daca se adm prea repede un alt tip de curara(nedepolarizant)

- obtinem un bloc mixt -de lunga durata
(se preia durata de actine al celui de-al doilea drog)
 Tipuri de BNM

BNM depolarizant BNM nedepolarizant

Prezenta fasciculatiilor Fara fasciculatii

Nu exista depresia raspunsului Exista aplatizare si

potentare postetanica
Fara potentare posttetanica
Anticolinesterazicele
reduc blocul
Anticolinesterazicele amplifica
blocul
Dozele nu influenteaza
caracterul blocului
Poate dezvolta faza II a
blocului
 Muschi sensibilitate

REZISTENT
Corzi vocale
Diafragm
Drept abdominal
Orbicularii ochilor

Baza limbii
Maseter
Adductorul policelui SENSIBIL

Viteza instalarii blocului depinde de vascularizatie , de locul de actiune, temperatura

Viteza decurarizarii este invers proportionala cu sensibilitatea muschilor la curarizare
Monitorizarea functiei neuromusculare
Pentru ce ar trebui
sa o folosim?
1.determina marimea BNM
2. Determinarea cat mai precisa a momentului
intubatiei/detubatiei
3.Ne
3. ajuta in alegerea unui relaxant eficient
4.Evitarea R.A si a curarizarii reziduale
5.Pentru
5. estimarea necesitatilor de administrare aditionalaa
curarei
6.Titrarea intr a-operatorie a drogurilor
7.Recunoasterea
7. interactiunilor cu alte medicamente sau boli
 Metode de evaluare a transmiterii neuromusculare

Cum putem monitoriza functia

neuromusculara?

√ Semne clinice

√ Folosirea PNS(stimularii nervoase periferice)

 Monitorizare clinica ->intraoperatorie
♦ se bazeaza pe experienta anestezistului

♦ necesita asocierea monitorizarii obiective

care poate fi utilizata la pacientii anesteziati ,
Daca nu dispunem de acest tip de monitorizare- nu ne ramane decat sa ne bazam
pe:
→comentarii subiective ale chirurgilor cum ar fi:” Se
intareste”

→ parametrii ventilatori( Tv, MV, EtCO2 )

simtul tactil,vizual propriu

Uitati-va la aparat ”este foarte destept , iti spune tot si daca il cunosti bine , sti si

putina fiziologie respiratorie ai putea sa conduci bine

anestezia”
Observatia clinica intraoperatorie:

-tonusul muscular-palpare SCM

-urmarirea miscarilor cutiei toracice-complianta

-urmarirea sondei IOT-isi mesteca sonda

-observarea plagii-manipularea plagii operatorii de catre operator

-comunicarea cu echipa chirurgicala

 Monitorizarea BNM I

Inductie-monitorizarea m. adductor police

-reflecta rezistenta mm.laringieni
►ST, TOF
Intraoperator-m. orbicularul ochiului
-in corelatie cu m.diafragm
►PTC cand nu apare raspuns la TOF,ST
Trezire-m. adductorul policelui
-ne relateaza despre mm cailor aeriene superioare
►TOF
 Monitorizarea BNM II
1.Nervul ulnar aplicarea stimulului periferic
cel mai frecvent folosit-usor accesibil anestezistului.
Fenomen de crutare respiratorie

Hipotermia influenteaza:
-raspunsulla stimulare a musculaturii
- comportamentul miorelaxantelor
 2.Nervul facial

-electrod se aplica la nivelul n.facial /unghiul mandibulei

-raspuns-contractia muschiului orbicularul ochilor
-tinde sa subestimeze BNM
3.Nervul tibial
 Evaluarea raspunsului la stimularea nervului (I)

Nu necesita cooperarea pacientului

Poate fi : ►calitativa - implica aprecierea vizuala si tactila
-nu este sigura, tinde sa subestimeze BNM
►cantitativa-utilizeaza:

1) EMG-inregistreaza PA al unui muschi

2)MMG-masoara forta unui muschi cu ajutorul unei

contragreutati

3)AMG-utilizata in monitorizarea BNM

-urmareste viteza de contractie a fibrei musculare
-sta la baza TOF, PTC
 STIMULAREA NERVOASA PERIFERICA
caracteristici generale

-se pot folosi 2 tipuri de stimulare electrica

magnetica

- intensitate →de minim 60 mA,

→ preferabil 80-100mA

-durata fiecarui stimul individual sa fie intre 0,1-0,2msec

-stimulii SUPRALIMINALI sunt administrati prin intermediul unor

electrozi de suprafata (nu ace)localizati deasupra nervului ce urmeaza
a fi stimulat
 Mon it or iza re a cur ar iza ri i
tipuri de stimulare
I. Single -Twich(ST) =Stimulare unica tip
secusa

La o depresie de 75% a raspunsului , incepe sa fie realizata o buna relaxare

musculara adecvata interventiei chirurgicale
 -75-80% din R ocupati de relaxantul nedepolarizant → atenuarea raspunsului la ST
>90-95% → apare BNM complet

La o depresie de 75% a raspunsului , incepe sa fie realizata o buna relaxare musculara

adecvata interventiei chirurgicale
Relaxant depolarizant
ocuparea a 25% R → atenuarea raspunsului la stimul
90%R →BNM complet

Un raspuns complet la stimularea unica nu garanteaza

recuperarea completa a contractiei musculare

II.Train of four (TOF)=suita de 4 stimulari
=succesiune de 4 stimuli cu o frecventa de 2 Hz
-TOF ratio (T4/T1) -nu necesita o valore bazala de control
- -estimeaza gradul paraliziei
 Corelare TOF ->parametrii clinici
MV adecvat ………….… …..…>0,2

Mentinere cap ridicat 5s …..…>0,4

Mentinere cap ridicat 10s….....>0,6

Rezistenta la scoaterea sondei ..>0,7

Decurarizare…………….……...>0,9

Intraoperator-utilizare TOF
♦ 1contractie>bloc foarte profund, nu necesita reinjectare
♦ 1-3 contractii musculare >bloc satisfacator
♦ Toate cele 4 raspunsuri prezente >bloc insuficient, -curarizare inadecvata-

necesita CRESTEREA dozei curara administrate

III.Double Burst Stimulation
(DBS)=Stimularea dubla in rafala

-cel de-al 2-lea raspuns este mai slab decat primul in cazul relaxantelor
nedepolarizante

Al-2-lea raspuns se pierde simultan cu disparitia celui de-al 3-lea raspuns

TOF
IV. Post-tetanic count(PTC)=numararea
postetanica
=succesiune de stimuli supraliminali aplicata timp de 5sec,cu o frecventa de 50Hz
-eficienta in monitorizarea blocului profund
-este folosita cand nu se obtine un raspuns la TOF sau ST(doze↑ curara)
-risc de antagonizare al blocului
-bloc intens-absenta raspunsului

Intraoperator
1-5 contractii-bloc satisfacator

5-10 contractii-bloc insuficient

V.Tetanic Stimulation =stimulare tetanica
-aplicare rapida la o frecventa intre 30-100Hz a unor stimuli electrici timp de
5sec
->bloc nedepolarizant
apare aplatizarea raspunsului
(determinata de epuizare depozite Ach)
->faza II a blocului indus de Succinylcholina
 TREZIRE-perioada postoperatorie
►DECURARIZARE

>debut-T4/T1=25% la nivelul aductorului policelui

-vizualizarea celor 4 raspunsurilor

> sfarsitul acestei perioade

T4/T1=70%-90% nu exista riscul curarizarii reziduale

Mijloace obiective:
→vizualizare T4/T1: numar de raspunsuri
incert intre 0,4-0,9
→DBS mai fiabila
Teste clinice de decurarizare:
→ teste respiratorii:-Vt, VM, etCO2
→testul ridicarii capului: necoordonare cu TOF ratio
variabilitate mare de la pacient la
pacient
→testul sondei IOT: o mai buna corelare cu TOF r
mai sensibila decat testul ridicarii
capului

La curarele intermediare-sunt necesare vizualizare a 2 contractii pentru

a initia antagonizarea
Curara de lunga durata –toate cele 4 raspunsuri
 Comentarii

Monitorizarea obiectivaBNM ar trebui safie folosita de rutina in orice UTI

Faciliteaza supravegherea postoperatorie si confera confort

personaluluimedical prin reducerea riscului curarizarii reziduale

Coreland semnele clinice cu parametrii obiectivi sporim calilatea actului

operator si siguranta intra- /postoperatorie a pacientului

O intelegere mai buna a gesturilordin SO……..

 De ce le spunem pacientilor….?

- deschide ochii

-scoate limba

-forta musculara(spunem sa ne stranga de mana)

determina grad de antagonizare
Cu multumiri………..