ARITMIILE CARDIACE

DR. MICLEA GABRIELA CLASIFICAREA ARITMIILOR I. Prin tulburari in formarea sinusala a impulsului Tahicardia sinusala Bradicardia sinusala Aritmiile sinusale Wandering pacemaker II.Prin formarea ectopica a impulsului, cu sau fara tulburari de conducere a) Supraventriculare - extrasistole atriale si jonctionale - tahicardia paroxistica supraventriculara - tahicardia atriala neparoxistica - fibrilatia atriala - flutterul atrial - scapari jonctionale - ritmuri jonctionale pasive - tahicardia jonctionala neparoxistica - disociatia Av( izoritmica, cu intreferenta) b) ventriculare - extrasistole ventriculare - tahicardia ventriculara - torsade de varfuri - flutter si fibrilatie ventriculara - scapari ventriculare - ritm idioventricular - ritm idioventricular accelerat III. Blocurile inimii Blocurile sinoatriale Blocurile atrioventriculare(gr. I, II, III) Blocurile intraventriculare blocuri complete de ramura blocuri incomplete de ramura blocuri bi- si trifasciculare IV. Sindroame particulare cu tulburari de ritm si de conducere -sindromul sinusului bolnav -sindroame de preexcitatie ventriculara -sindrom QT lung

-displazia aritmogena a VD SIMPTOMATOLOGIA ARITMIILOR Simptomul care atrage atentia de obicei sunt palpitatiile. Lehmann (1991) propune o gradare a severitatii simptomelor asociate cu tahiaritmiile ventriculare( tahiaritmiile sustinute, nesustinute, mono- sau polimorfe) Clasa I - bolnav asimptomatic sau cu tulburari limitate la palpitatii Clasa II - ameteli, durere precordiala, dispnee. Clasa III - sincopa , alterarea starii psihice sau alte dovezi ale unei suferinte semnificative secundare ale unui organ terminal ( inclusiv: edem pulmonat acut, infarct miocardic, sindrom de debit mic, accident vascular cerebral). Clasa IV oprire cardiaca ( puls si respiratie absente). DIAGNOSTICUL ARITMIILOR Metode neinvazive EKG de efort la efort pot sa apara extrasistole ventriculare polimorfe sau tahicardii ventriculare, in special la coronarieni, mai ales daca au avut in antecedente aritmii ventriculare maligne Inregistrarea electrocardiografica de lunga durata consta in vizualizarea continua a EKG pe un osciloscop la patul bolnavului cu eventuala inregistrare a episoadelor semnificative. Se aplica unor persoane cu risc mare de aritmii grave: IMA in primele 3 zile, intoxicatia digitalica Electrocardiograma ambulatorie- Holter inregistrarea se face de regula pe 24( 48) de ore in timp ce bolnavul isi desfasoara activitatea obisnuita. Indicatiile principale in aritmii sunt: sincope de cauza neclara, bolnavi simptomatici ( sincope, palpitatii) pentru pentru evidentierea tulburarilor paroxistice de ritm si de conducere, determinarea eficacitatii terapeutice a unor droguri si a eventualelor efecte proaritmice. Metode invazive explorarea electrofiziologica endocavitara este o metoda invaziva de diagnostic derivata din cataterismul cardiac. TRATAMENTUL ANTIARITMIC Obiectivele principale ale tratamentului antiaritmic sunt: -reducerea mortalitatii cardiace totale care se produce in buna parte subit si prin mecanisme aritmice., - tratamentul de urgenta al aritmiilor severe vizand intreruperea lor sau ameliorarea tolerantei lor hemodinamice - reducerea incidentei si\sau gravitatii aritmiilor recurente si cresterea calitatii vietii pacientului/ Drogurile antiaritmice se clasifica dupa nivelul la care actioneaza.

Clasificarea uzuala este cea a lui Vaughan Williams in patru clase, bazata pe actiunea lor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale. Clasa I cuprinde medicamente anestezice si stabilizante de membrana care blocheza canalele rapide de sodiu. Ele se impart in trei subclase, dupa influenta asupra potentialului de actiune. Clasa a II-a cuprinde droguri simpaticolitice, practic betablocantele, care actioneaza asupra receptorilor beta 1 ( eventual si beta 2). Clasa a III-a include droguri care prelungesc PA blocand in principal, dar nu exclusiv, canale repolarizante de K+ ( ex. amiodarona ) Clasa a IV-a cuprinde blocantele de calciu care inchid canalele lente de Ca 2+ ( ex. verapamil). Clasa I cuprinde 3 subclase: I A, I B, I C I A -chinidina, procainamida, aprindina I B - lidocaina, mexiletina, fenitoina I C -moricizina, propafenona Clasa a II-a cuprinde doar betablocantele oxprenolol, propranolol, alprenolol, pindolol, sotalol, timolol, atenolol metoprolol., labetalol si carvedilol( beta si alfa blocante) nebivolol ( beta blocante si vasodilatatoare) Clasa a III-a subclasa III B sotalolul prelungesc PA in bradicardie, eficace mai ales in prevenirea aritmiilor subclasa III A alungesc PA indeosebi in tahicardie, avand un mai mare rol curativ decat preventiv amiodarona- creste fractia de ejectie a VS. Clasa a IV-a - blocante ale canalelor de Ca nifedipina, nicardipina, verapamilul, diltiazemul ( sunt bradicardizante si inotrop negative, sunt foarte eficace in tratamentul TPSV reintrante., sunt utilizate si pentru rarirea ritmului ventricular in FiA si flutterul atrial. Metode nefarmacologice de tratament : - dispozitive antiaritmice implantabile - electroconversia si defibrilarea electrica - ritmologia interventionala - chirurgia antiaritmica

ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE Tahicardia sinusala = tulburare de ritm caracterizata de cresterea frecventei cardiace in ritm sinusal peste 100|min.

EKG : unda P este de configuratie normala, uneori de amplitudine mai mare, intervalul TP este scazut prin scurtarea diastolei., intervalul PQ este normal sau discret scazut, segmentul ST poate fi subdenivelat < 1 mm dar ascendent. Tratamentul se administreaza sedative, la nevoie propranolol sau verapamil. Bradicardia sinusala ritmul sinusal scade < 60\min de obicei intre 45- 60\min, foarte rar sub 45\min., clinic este de obicei asimptomatica, dar bolnavii pot avea ameteli, lipotimii, mai rar sincope ( sugereaza oprire sinusala). EKG unda P si intervalul PQ sunt normale, intervalul P-P > 1 sec Bradicardia sinusala pe cord normal nu necesita tratament., daca este simptomatica se pot administra atropina, extract de belladona, efedrina, hidralazina, teofilina. Aritmia sinusala respiratorie este cea mai frecventa forma clinica considerata ca si normala, apare mai ales la tineri cu ciclu cardiac rar sau in cresterea tonusului vagal dupa administrare de digitala sau morfina. in forma nonrespiratorie exista variatii de tonus vagal nedeterminate de ciclul respirator. Tratamentul nu este de obicei necesar, se pot administra sedative, atropina, efedrina sau isoproterenol. Extrasistolele atriale depolarizari atriale premature in ciclul cardiac si ectopice ca teritoriu anatomic. Etiologic apar la indivizi normali si cresc ca frecventa cu varsta. Apar in conditii de: tensiune nervoasa, oboseala, fumat exagerat, ingestie de alcool sau cafea, mese abundente. Conditii patologice in care pot sa apara: bolnavi cu IMA, cardiopatie ischemica cronica, valvulopatii mitrale, hipertiroidism. Clinic se pot resimti palpitatii sau neliniste, uneori ameteli. La auscultatie se percepe bataia prematura, cu zgomote cardiace nededublate, pauza postextrasistolica este egala sau putin mai lunga decat intervalul P-P normal. EKG unda P prematura de forma modificata, precedand complexul QRS _ P-R >\= 0,12 sec _ pauza postextrasistolica este decalanta sau compensatorie incompleta _ complexul QRS este in majoritatea cazurilor ingust( normal) dar poate fi absent \aberant Extrasistolele jonctionale focarul ectopic de excitatie se afla in jonctiunea atrioventriculara. Sunt numite traditional nodale, desi nodulul atrioventricular nu are proprietati de pacemaker.Survin mai rar decat cele atriale. Dpdv al aspectului EKG se impart in trei categorii: 1) extrasistole nodale superioare complexul QRS (aspect normal) este precedat de o unda de depolarizare atriala negativa cu interval P-R < 0,12sec 2) extrasistole nodale medii in care nu se distinge unda P care este

inglobata in complexul QRS. 3) extrasistole nodale inferioare -in care unda de activare atriala succede complexul QRS, este negativa, inregistrata in intervalul S-T., intervalul R-P este < 0,20sec. Tratamentul - in majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul cu medicamente antiaritmice., se administreaza sedative sau se incearca inlaturarea cauzelor: restrictie la alcool, cafea, reducerea dozelor in medicatia antiasmatica, inlocuirea antidepresivelor triciclice cu tetraciclice, Inlaturarea diiodotironinei( tratare doar cu tiroxina) la cei cu mixedem. Se pot folosi drogurile din grupa I A sau I C, betablocante, blocante ale canalelor de Ca, mai rar amiodarona. TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE( TPSV) tahicardie ectopica cu ritm extrem de regulat cu AV= 160-220\min constand dintr-o serie de > 3 extrasistole supraventriculare consecutive punct de plecare al aritmiei atrial _ jonctional Etiologic la copil TPSV apare in cardiopatiile congenitale, sd. De preexcitatie, chirurgia cardiaca, cardita reumatismala, hemocromatoza secundara din talasemia majora. -la adultul tanar predomina TPSV prin reintrare idiopatica din cardiomiopatii virale, sindrom de preexcitatie -la varstnici: cardiomiopatia dilatativa sau alcoolica, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia dupa tratamente cu citostatice sau iradiere cardiaca Entitati clinice: 1)TP jonctionala reintranta 2) TP atriala ectopica, cu sau fara bloc atrioventricular 3) Tahicardia sino-atriala reciproca sau atriala reciproca 4) Tahicardia jonctionala ectopica 5) TP in sindroamele de preexcitatie manifeste sau cu fascicul anormal permeabil numai retrograd. Tratamentul TPSV are ca si obiective : - oprirea accesului - rarirea ritmului ventricular, daca accesul nu inceteaza - prevenirea repetarii aritmiei In acces se incearca manevre vagale: compresia sinusului carotidian din dreapta sau stanga compresia globilor oculari excitarea mecanica cu apasatorul de limba a valului palatin, a pilierilor amigdalieni sau orofaringelui manevra Valsalva Trat. tahicardiei jonctionale reintrante se incepe cu manevrele zise

vagale Si in caz de esec se poate alege unul dintre urmatoarele medicamente: fosfobion, verapamil, diltiazem, flecainida, propafenona, chinidina., in caz de esec se face conversia electrica, totdeauna eficace( se exclud pacientii cu tratament digitalic prealabil). Trat. tahicardiei atriale ectopice se poate folosi un blocant al canalelor de Ca, iar daca se exclude implicarea digoxinei in producerea tahicardiei se administreaza digoxina i.v. pana la suprimarea aritmiei sau controlul frecventei ventriculare. De obicei FC este medie si tratamentul consta in: oprirea administrarii digitalei, folosirea sarurilor de potasiu si magneziu ( aspacardin) si a drogului de electie difenilhidantoina( fenitoin). Trat. tahicardiei atriale ectopice din cursul infarctului miocardic cu digoxin, chinidina, blocante ale canalelor de Ca Tahicardia sino-atriala reciproca blocant al canalelor de Ca Tahicardia prin reintrare atriala - chinidina, disopiramida, propafenona, flecainida Tahicardia haotica- magneziu, potasiu, verapamil, metoprolol Tahicardia jonctionala ectopica propafenona, chinidina, procainamida, trat. ablativ. FIBRILATIA ATRIALA se caracterizeaza printr-o depolarizare fragmentata, anarhica si permanenta a miocardului atrial, care genereaza contractii vermiculare 400-600\min si pierderea functiei mecanice a atriilor. Activitatea ventriculara este complet neregulata, corespunzand clinic aritmiei complete, de obicei cu o frecventa de 120-160\min. 2 forme: - FA paroxistica - FA cronica FA paroxistica este indusa de : - intoxicatie alcoolica acuta abuz de cafea sau fumat sau asocierea lor pneumonii la batrani IMA, cateterism cardiac coronarografie chirurgie cardiaca FA cronica apare cu incidenta crescuta in: - cardiopatia ischemica\hipertensiva - valvulopatii mitrale reumatismale(stenoza si dubla leziune mitrala) - cardiotireoza -defect septal atrial tip ostium secundum la adulti

- sindrom Eisenmenger - pericardita constrictiva - cardiomiopatii primitive si secundare - miocardite acute si cronice( inclusiv in colagenoze) - pancardite - sindromul de sinus bolnav - sindromul Wolff-Parkinson- White Tablou clinic -FA recent instalata, cu ritm ventricular rapid este perceputa ca palpitatii neregulate, poate insa precipita crize de angina pectorala sau mai rar produce sincope., in decurs de ore sau zile poate produce manifestari de insuficienta cardiaca stanga si apoi globala. Semnul clinic caracteristic este ritmul complet neregulat cu batai cardiace inechidistante si inechipotente, zgomotele cardiace sunt variabile ca intensitate, de la bataie la bataie, zg. I este cel mai variabil, dar zg. II poate la unele batai sa lipseasca., pulsul este inechidistant si inechipotent, cu cat ritmul ventricular este mai frecvent cu atat mai multe batai nu se vor transmite la periferie, constatandu-se asa zisul deficit al pulsului . EKG : 3 semne sugereaza FA - lipsa undelor P aritmia ventriculara completa aparitia undelor f care sunt oscilatii rapide neregulata ale traseului dintre complexele ventriculare cu amplitudine mica si de obicei diferite intre ele TRATAMENT are ca obiective : - defibrilarea, cand este indicat si posibil prevenirea recidivelor, a acceselor de FA repetitiva daca nu este posibila conversia la ritmul sinusal, coborarea frecventei ventriculare si imbunatatirea tolerantei la efort prevenirea emboliilor. Indicatiile defibrilarii sunt: _ FA care produce deterioararea hemodinamica -FA pe cord normal - FA in stenoza mitrala(acces paroxistic) - FA cu ritm ventricular necontrolabil - FA in cadrul unui sindrom WPW Contraindicatiile defibrilarii sunt: -FA cu ritm spontan rar( risc de nereluare a activitatii sinusale), care presupune o boala binodala - FA aparuta pe un cord cu importanta dilatatie atriala sau ventriculara stanga -FA mai veche de un an - FA cu tromboza in AS

- FA ce asociaza ritm jonctional accelarat, bloc atrioventricular de gradul III, ritm idioventricular. Amanarea defibrilarii se face: -cand FA s-a instalat de peste 5-7 zile se aplica tratament anticoagulant 2-3 saptamani, inaintea defibrilarii, pentru a nu se declansa o embolie sistemica cu punct de plecare un tromb atrial stang - cand FA are un ritm ventricular foarte rapid, cu evidenta disfunctie ventriculara stanga, se da prioritate tratamentului de rarire a ritmului ventricular, administrandu-se tratament digitalic. Defibrilarea se poate face chimic sau electric. Metoda farmacologica utilizeaza mai multe tipuri de medicamente: chinidina, disopiramida, procainamida iar mai recent flecainida, propafenona, amiodarona, sotalolul. Electroconversia se efectueaza sincronizat ( pentru a preveni aparitia FV) Folosind curent continuu care determina depolarizarea transtoracica a inimii. Se aplica soc electric de 100W\s pana la 400 W\s, crescand intensitatea socului progresiv, in caz de insucces. Este necesara o anestezie de scurta durata cu diazepam. In caz de fibrilatie mai veche de 1 an, in caz ca s-a mai facut o cardioconversie si ritmul sinusal este mai rar de 60\min sau daca s-au administrat droguri antiaritmice, este necesar administrarea prealabila de atropina 1-2 mg. Prevenirea recurentelor acceselor de FA pe cord indemn datorita cresterii tonusului vagal beneficiaza de tratament cu flecainida, disopiramida, propafenona sau amiodarona, cea datorita cresterii tonusului simpatic se previne cu betablocante sau chinidina. FLUTTERUL ATRIAL = tahiaritmie atriala regulata cu frecventa de 220-320\ minut dar cu ritm ventricular regulat sau neregulat, in raport cu gradul si variabilitatea blocului AV, cel mai adesea frecventa ventriculara este regulata, aproximativ 150\min, corespunzand unui bloc 2\1. Etiologie pe cord indemn apare in relatie cu consumul exagerat de alcool, cafea, fumat sau stress psihic pe cord patologic: cardiopatie ischemica cronica, IMA, valvulopatii mitrale, cardiopatie hipertensiva, boli congenitale cardiace, cardiomoipatii, embolii pulmonare, interventii chirurgicale pe cord, hipertiroidism, supradozare digitalica. Tablou clinic pacientii pot avea: palpitatii, ameteli, anxietate, astenie, lipotimii, sincope, dispnee, dureri anginoase. La examenul clinic cel mai adesea ritmul ventricular este regulat 150\min

dar poate fi si neregulat, la compresia pe sinusul carotidian sau globii oculari, ritmul ventricular se rareste de la 150\min la 75\min sau apare o pauza prelungita pentru ca apoi, la intreruperea manevrei, ritmul ventricular sa reia alura dinaintea compresiei. EKG elementul caracteristic este existenta undelorF, asemanatoare cu dintii de fierastrau si reprezinta atat depolarizarea cat si repolarizarea atriala si au frecventa in jur de 300\min( 200-320\min). Tratament are ca obiective restabilirea ritmului sinusal sau daca aceasta nu este posibila, rarirea ritmului ventricular sau sau transformarea flutterului in FA, aritmie mai usor controlabila. -daca bolnavul nu a fost digitalizat recent, se recomanda electroconversia de urgenta - daca nu exista posibilitati de electroconversie se face digitalizarea rapida - rezultate bune se obtin cu amiodarona, propafenona - pentru prevenirea acceselor de flutter se poate folosi sotalolul, amiodarona, disopiramida. ARITMIILE VENTRICULARE EXTRASISTOLELE VENTRICULARE -sunt depolarizari premature, din punct de vedere al pozitiei in ciclul cardiac si ectopice ca teritoriu anatomic de ecloziune a excitatiei - pot fi sporadice, repetitive 9 doua EV la rand constituie o pereche un dublet, trei la rand un triplet - astfel cand fiecare sistola a ritmului de baza (N) este urmata de o extrasistola(E), vorbim de bigeminism: N-E-N-E-NE trigeminism secventa de tip N-N-E-N-N-E cuadrigeminism de tip N-N-N-E Tablou clinic EV pot fi asimptomatice uneori se traduc prin palpitatii, individul percepand fie bataia precoce, fie pauza postextrasistolica, fie bataia puternica postextrasistolica. auscultatoric se percepe dedublarea ambelor zgomote cardiace determinata de asincronismul ventricular, extrasistolele bigeminate netransmise pot realiza un puls rar si regulat. Aspectul EKG morfologia extrasistolelor ventriculare complexul QRS al EV este de obicei larg cu o durata >\= 0,12s si deformat complexele QRS extrasistolice sunt ample si crosetate, in mare EV au o morfologie asemanatoare cu a blocului complet al ramurii opuse: EV dreapta cu a BRS, iar EV stanga cu a BRD - ca forma EV pot fi monomorfe sau polimorfe. TAHICARDIA VENTRICULARA

-se defineste prin patru sau mai multe depolarizari succesive de origine ventriculara, adica luand nastere sub bifurcatia fasciculului Hiss cu o frecventa mai mare de 100\min - complexele QRS au o durata >\= 0,12sec si o morfologie aberanta - limita frecventei variaza intre 100 si 250\min, spre limita inferioara deosebirea de ritmutile ventriculare accelerate si spre cea superioara de flutter ventricular - accesele cu durata < 30sec sunt numite TV nesustinute( TVNS) - accesele care dureaza mai mult sau impun conversia din cauza colapsului hemodinamic se numesc sustinute(TVS) Tablou clinic TV nesustinute sunt adeseori asimptomatice Context clinic: bolnav sechelar de infarct cu cicatrice septala, infarct acut, angor Prinzmetal, cardiomiopatie dilatativa, cardiomegalie cu disfunctie ventriculara stanga simptomatica\asimptomatica Examenul obiectiv: tahicardie regulata, dedublarea ambelor zgomote cardiace. Daca exista disociatie atrioventriculara se constata: inegalitatea zgomotului I EKG: suspiciunea de TV se ridica daca mai multe complexe QRS largite si deformate se succed la intervale regulate sau aproximativ regulate cu o frecventa > 100\min tahicardia ventriculara monomorfa complexele QRS sunt deformate si largi >\= 0,12s, disociatia atrioventriculara este un element de maxima specificitate, dar nu este demonstrabila pe EKG de suprafata decat in 2030% din cazuri, deoarece evidentierea undei P este dificila. Diagnosticul diferential al TV se impune cu alte tahicardii cu QRS larg ( bloc de ramura preexistent cu tahicardie supraventriculara, sindrom WPW, TPSV) tahicardiile ventriculare polimorfe Tv are uneori complexe QRS polimorfe si de obicei imbraca aspectul tahicardiei bidirectionale, aspectul este de BRD cu alternanta a axului electric QRS in plan frontal de la un ax hiperdeviat la stanga la unul hiperdeviat la dreapta, ritmul cardiac poate fi regulat tahicardia bidirectionala este de obicei o TV autentica si numai exceptional este o TPSV cu BRD permanent si transmitere alternanta pe cele doua fascicule ale ramurii stangi, explicand alternanta de axa electrica QRS, apare de obicei in intoxicatia digitalica. FLUTTERUL SI FIBRILATIA VENTRICULARA Flutterul ventricular aritmie ventriculara foarte rapida ( >250\min), monoforma si regulata cu oscilatii ample. Nu se mai distinge limita intre faze de depolarizare si repolarizare si nu mai exista diastola electrica. Este

de obicei prost tolerata hemodinamic ( sincopa) si impune diagnostic diferential cu fibrilatia si flutterul atrial si degeneraza de obicei in fibrilatie ventriculara. Fibrilatia ventriculara( FV) este expresia unei depolarizari ventriculare anarhice, miocardul este functional fragmentat in zone in grade variate de depolarizare si repolarizare, actiunea mecanica a ventriculilor este pierduta, FV echivaland hemodinamic cu oprirea cardiaca. EKG arata un traseu ondulat cu unde de dimensiuni diferite, in care deflexiunile obisnuite au disparut, se distinge FV cu unde mari ( cu frecventa < 600\min) care evolueaza spre FV cu unde mici si frecventa mai ridicata. Electrosocul este cu atat mai eficace cu cat undele sunt mai mari si mai regulate.administrarea de adrenalina poate transforma FV cu unde mici in FV cu unde mari,facando mai usor reversibila. Aparitia pe cord intact este posibila, dar exceptionala, de obicei traduce o afectare miocardica severa, cea mai frecventa cauza este cardiopatia ischemica(IMA, moarte subita ischemica, ischemie pe sechele pe infarct). Tratamentul aritmiilor ventriculare -cele benigne necesita tratament numai in masura in care sunt simptomatice, scopul este exclusiv ameliorarea simptomatica, adica disparitia palpitatiilor, uneori angoasante si prin aceasta alterand confortul bolnavului. Se incearca identificarea factorului cauzal: consum de cafea, alcool, abuz de fumat, facandu-se indicatiile terapeutice in consecinta. Adeseori persoanele respective au un tonus simpatico-adrenergic crescut, fiind supuse unui mare stress psihosocial. Bolnavii raspund in general favorabil la administrarea de betablocante in doze mici ( propranolol), iar la cei cu extrasistole numeroase se pot prefera drogurile de tip metoprolol, atenolol. -cele maligne necesita tratament avand ca obiectiv principal prevenirea FV si a mortii subite. Se prefera ca si antiaritmic amiodarona ( 200-400mg\zi) iar ca droguri alternative se pot lua in considerare .