Tahicardiile sunt caracterizate printr-o frecvenţă a cordului peste 100/min.

În prezenţa semnelor de instabilitate hemodinamică induse de tahicardie

(alterarea stării de conştienţă, insuficienţă cardiacă, hipotensiune sau alte semne de
şoc), este indicată conversia electrică. Scopul ei este restabilirea ritmului sinusal şi
normalizarea debitului cardiac.
CAND SE APLICĂ?
Şocul electric poate provoca el însuşi aritmii ventriculare, dacă este
eliberat in perioada electrică vulnerabilă a ventriculilor şi anume pe panta
descendenta a undei T.

Pentru a minimiza acest risc proaritmic, momentul optim de aplicare

este momentul depolarizarii ventriculare (după 30 ms de la debutul
complexului QRS). Prin urmare, socul electric trebuie sincronizat cu
complexul QRS în perioada sa refractară absolută.

Singurele aritmii in care sincronizarea nu este posibila sunt fibrilatia

ventriculara si asistola, deoarece aici nu exista complexe QRS ;
 Cardioversie – aplicarea sincronizată a şocului electric
extern (SEE), utilizată la reducerea aritmiilor supraventriculare;
Defibrilare – aplicarea nesincronizată a SEE, utilizată la
reducerea aritmiilor ventriculare potenţial fatale, la care
absenţa sau deformarea majoră a complexului QRS fac
sincronizarea imposibilă.
PRINCIPIUL METODEI
Principiul restabilirii ritmului sinusal prin socul electric este urmatorul :
curentul electric introdus este suficient de intens pentru a depolariza
tranzitoriu si omogen toate fibrele miocardice intalnite in cale.

Dupa un interval de latenta, celula pacemaker care isi revine cel mai
repede din «şoc » preia conducerea electrica a unei inimi. De obicei, nodul
sino-atrial este primul care isi revine, astfel incat rezulta ritmul sinusal.
 Contraindicatiile absolute ale cardioversiei electrice sunt
starile in care socul electric (chiar sincron) prezinta risc major de
provocare a unei tulburari de ritm cardiac mai grava decat cea
tratata. Exista doua mari categorii de stari care reprezinta
contraindicatii absolute :

CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE
 Incapacitatea sistemului cardiac
de automatism si conducere de a genera si
conduce corect impulsul electric. In acest
caz, dupa socul electric, fie nodul sino-atrial
nu produce impuls, fie nodul atrio-ventricular
nu-l poate conduce. In primul caz rezulta
asistola, iar in cel de-al doilea bloc atrio-
ventricular de grad II sau III.
Digoxinul : socul electric aplicat
unui pacient digitalizat poate induce
aritmii VENTRICULARE refractare la
urmatoarele socuri electrice.
Din acest motiv, administrarea
socului electric (cel putin cu energie
mare) la pacientul digitalizat cronic
este interzisa.
 Contraindicatiile relative ale cardioversiei electrice sunt starile in care fie
aplicarea socului electric nu are efect, sau aritmia va recidiva imediat sau frecvent,
fie restabilirea RS prezinta risc embolic suplimentar :

• Dilatarea majora a atriului stang sau a ventriculului stang ;

• Diselectrolitemiile (in special potasiul) ;
• Tireotoxicoza netratata ;
• Cardiomiopatia alcoolica ;
• Vechimea tahiaritmiei ( > 1 an) ;
• Trombi intraatriali documentati ;
• Lipsa compliantei pacientului la tratamentul antiaritmic sau anticoagulant.

CONTRAINDICAŢII RELATIVE
 INDICATII

Urgentă : orice tahiaritmie cu prognostic vital, inclusiv in cadrul infarctului

miocardic acut: fibrilatia atriala / flutter-ul atrial cu frecventa ventriculara
mare, asociate sindromului WPW ; tahicardia ventriculara cu puls prezent,
refractara la antiaritmice ;

Relativ urgentă : fibrilatia atriala / flutter-ul atrial cu debut cert < 24 ore, chiar
in absenta deteriorarii hemodinamice. Daca fibrilatia / flutter-ul atrial nu
au fost reduse in primele 24 – 48 ore de la debut, atunci indicatia
conversiei de urgenta se transforma in indicatie electiva ;

Electivă : orice tahiaritmie în afara cazurilor de mai sus.

EFECTUAREA
1. Respectarea contraindicatiilor absolute

2. Consimtamantul pacientului

3. Corectia dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice, tratamentul insuficientei

cardiace, al hipertensiunii arteriale, al tireotoxicozei, abstinenta de la alcool (cel
putin doua luni inaintea conversiei) = inlaturarea macar in parte a
contraindicatiilor relative.
 4. In tahiaritmiile supraventriculare cu risc tromboembolic (fibrilatia atriala, flutter-ul
atrial), tratamentul anticoagulant oral este obligatoriu, are drept tinta obtinerea si mentinerea
INR la valori cuprinse intre 2 si 3, este inceput cu 3 saptamani inaintea cardioversiei si
continuat cel putin 4 saptamani dupa obtinerea ritmului sinusal.

Pentru fibrilatia / flutter-ul atrial care apar in absenta unei valvulopatii stangi, exista
factori de risc tromboembolic si anume:
• doi majori: antecedente personale de AVC/ AIT / embolie sistemica, varsta > 75 ani
• sase minori:
 Insuficienta cardiaca / disfunctia ventriculara stanga sistolica (FEVS < 40%),
 hipertensiunea arteriala,
 diabetul zaharat,
 boala vasculara (arteriopatie periferica / placa aortica),
 varsta intre 65 si 74 ani
 sexul feminin.
 Prezenta oricărui factor de risc de mai sus impune obligativitatea
tratamentului anticoagulant, in cadrul pregatirii pentru cardioversia electiva.

Fibrilatia atriala non-valvulara poate fi convertita electiv fara tratament

anticoagulant, numai in absenta tuturor factorilor de risc mentionati, dar acest
caz este excepţional.
 5. Intreruperea tratamentului digitalic (daca acesta exista anterior): cu cel
putin 5 zile in cazul digitoxinei si cu cel putin 24 ore inaintea cardioversiei, in cazul
digoxinului. Daca intreruperea digoxinului determina cresteri prea mari ale frecventei
ventriculare, in intervalul de asteptare pana la cardioversie, atunci controlul acesteia
se obtine cu betablocant sau verapamil.

6. Incarcarea cu antiaritmic, se face astfel încât SEE sa fie aplicat in

momentul unei concentratii plasmatice a antiaritmicului suficient de mari, pentru
a mentine RS dupa conversie. Propafenona, flecainida si sotalolul au incarcare
rapida, astfel incat inceperea administrarii lor se poate face si in ziua
precedenta cardioversiei. Dimpotriva, amiodarona se incarca lent. De aceea,
administrarea ei trebuie sa inceapa odata cu tratamentul anticoagulant oral.
 7. Pacientul nu consuma lichide sau alimente solide, cu cel putin 6 ore
inaintea cardioversiei.

8.Verificarea echipamentului de resuscitare cardiorespiratorie; verificarea

seringilor preumplute cu medicamente de necesitate: atropina, xilina.

9.Pacient in decubit dorsal. EKG de control, in 12 derivatii, inainte de

cardioversie; monitorizare EKG (se alege derivatia in care se observa cel mai inalt
complex QRS si cea mai scunda unda T, pentru sincronizarea corecta a SEE);
masurare TA; linie de acces venos la bratul pacientului de partea opusa celei la
care se afla doctorul care va realiza conversia; oxigen pe sonda nazala 2-4 litri /
minut (cu traductor de saturatie a oxigenului, plasat pe un deget).
 10.Aplicarea padelelor se face cu pacientul in decubit dorsal (pentru
aplicarea socului in directia baza inimii – varful inimii) sau asezarea sa decubit lateral
(in cazul in care se alege aplicarea socului in directie postero-anterioara). Teoretic, in
pozitia postero-anterioara a padelelor, o portiune mai mare a inimii se afla in calea
fluxului de curent electric. In plus, pozitia postero-anterioara este in mod clar
recomandata, atunci cand pacientul care urmeaza a primi socul electric este deja
purtator de stimulator cardiac permanent, cu generatorul implantat in “buzunarul”
retropectoral drept, caz in care, pentru a feri generatorul din calea socului electric,
cardioversia se va realiza cu padelele in pozitie postero-anterioara.

11.Sedarea pacientului folosind midazolam sau propofol.

 12.Comutarea defibrilatorului pe pozitia “SINCRONIZAT”. Selectia nivelului
de energie dorit. De obicei, tahiaritmiile cu grad inalt de organizare a activitatii
electrice (TPSV, flutter-ul atrial, TV) raspund la energii mici (50-100 J), in timp ce
tahiaritmiile cu grad redus de organizare a activitatii electrice (fibrilatia atriala,
fibrilatia ventriculara) raspund doar la energii inalte (200-400 J).
 13. Ungerea padelelor cu gel conductor (nu in cantitate foarte mare, intrucat in
acest caz exista inconvenientul alunecarii padelelor pe torace, in timpul aplicarii lor
ferme) si intinderea omogena, in strat subtire, a gelului, pe toata suprafata activa
a padelelor. Verificarea inca o data a conectării pacientului la monitor si activarea
butonului de sincronizare.
In cazul in care a fost aleasa pozitia anterioara baza-varf, aplica ferm padelele pe
toracele pacientului, cu electrodul negativ in pozitie subclaviculara dreapta, iar cel
pozitiv la apex.
In cazul in care a fost aleasa pozitia postero-anterioara, electrodul negativ este
aplicat interscapular, iar cel pozitiv pe stern, pacientul fiind asezat in decubit lateral.
 14. Inainte de descarcarea SEE, nimeni nu atinge pacientul sau patul. Se priveste
pentru ultima data conectarea pacientului la monitor si activarea sincronizarii. Se apasa
ferm padelele si se descarca socul.

15. Dupa conversie, urmeaza o pauza electrica, sau o bradicardie tranzitorie, ale
caror durate nu depasesc, in mod normal, cateva secunde. Daca pauzele / bradicardia
sunt amenintatoare / persistente, se administreaza imediat atropina 1 mg i.v. Daca dupa
conversie apar ESV complexe (frecvente / grupate / polimorfe) sau TV, administreaza
imediat xilina 50 – 100 mg i.v.
 16. Se verifica TA, frecventa cardiaca si respiratia pacientului. Depresia tranzitorie a
centrului respirator, in urma sedarii, este posibila, motiv pentru care pacientul va fi
supravegheat pana se trezeste.

17.Daca primul SEE nu a dat rezultat, iar pacientul nu este bradicardic, se mai pot
aplica 1-2 SEE, cu energii progresiv mai mari, la intervale de cate 2-3 minute. Daca
rezultatul primului SEE este o bradicardie semnificativa , se administreaza atropina si nu se
mai administrează niciun soc electric.

18.ECG de control dupa cardioversie (in 12 derivatii), cu masurarea frecventei

cardiace si a intervalelor PR, QRS si QT.

Monitorizare timp de cateva ore in unitatea de terapie intensiva.

CONCLUZIE
Odată restabilit ritmul sinusal, nu există garanţie absolută pentru
menţinerea sa.
Cu cât aritmia a fost mai recentă, a survenit pe un cord aparent
normal, numărul factorilor favorizanţi / precipitanţi extracardiaci a fost mai
redus, iar modul de restabilire a ritmului sinusal a fost mai simplu ,cu atât
şansa menţinerii ritmului sinusal (RS) pe termen lung este mai mare.