Stenoza aortica

Anatomia valvei aortice

3 valvule semilunare (stanga, dreapta si non-coronara) care se insera la nivelul extremitatii proximale a radacinii aortei, formand impreuna cu sinusul Valsalva corespondent o cavitate emisferica in diastola Inelul aortic este constituit din marginea fibroasa de insertie a cuspelor (nefiind dupa unii autori o structura distincta)

Stenoza aortica - definitie

Obstacol la golirea ventriculului stang - valvular, subvalvular sau supravalvular - de etiologie diferita, cu multiple consecinte anatomice si hemodinamice.

Stenoza aortica valvulara

Cauza cea mai frecventa de stenoz aortica

Epidemiologie
Cea mai frecventa valvulopatie izolata, nativa, a cordului stang

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

Etiologie

Iung et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal (2003) 24, 12311243

SA calcifica

SA reumatismala

SA pe valva bicuspida

Patogeneza
Stenoza aortica calcifica
Initial considerata consecinta stresului mecanic normal exercitat de-a lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ingrosate, rigide, calcificate, cu deschidere limitata, fara fuziune comisurala Studii recente au demonstrat insa ca evolutia spre calcificare valvulara se face trecand printr-un stadiu precoce dominat de modificari inflamatorii si proliferative similare celor implicate in ateroscleroza scleroza valvulara aortica (ingrosare neregulata a cuspelor aortice fara obstructie semnificativa)

Patogeneza
Stenoza aortica reumatismala
- adeziuni si fuziuni comisurale si ale cuspelor

- vascularizatia cuspelor
- retractia si ingrosarea marginii libere a cuspelor - noduli calcifici atat la nivelul marginii libere cat si al panzei valvulare

Stenoza aortica congenitala

-Bicuspidia aortica cauza cea mai frecventa de stenoza aortica congenitala la adult

-Valva aortica unicuspida se intalneste ca forma de stenoza aortica la copii sub 1 an

- Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctatie de aorta (Sd. Turner), persistenta de canal arterial, transpozitie de vase mari, ventricul stang hipoplazic

Fiziopatologie
Determinantii gradientului de presiune: Severitatea stenozei Fluxul transvalvular Forta de contractie a ventriculului stang Rezistenta valvulara

Rezistenta periferica

Ca rezultat al obstructiei la golire ventriculul stang se va contracta mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o durata mai lunga 220-330mmHg Se realizeaza astfel un gradient de presiune intre ventriculul stang cu presiune mare si aorta cu presiune mai mica

Fiziopatologie
Remodelare VS hipertrofie concentrica maladaptativa la

cresterea

stresului parietal

dilatare tardiv

Ischemie miocardica
Modificari structurale fibroza intersitiala

Disfunctie diastolica VS - precoce

Umplere protodiastolica incetinita Accentuarea umplerii telediastolice produsa de contractia atriala Dilatare atriala stanga Fibrilatia atriala deteriorare hemodinamica rapida

Disfunctie sistolica VS - tardiv

Afterload mismatch reversibil Scaderea contractilitatii miocardice intrinseci - ireversibila

Tablou clinic
Simptome: Dispnee initial de efort, ulterior dispnee paroxistica nocturna si ortopnee cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang si retrograd in venele pulmonare Angina pectorala de efort - dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen leziuni coronariene Sincopa la efort tulburari de ritm tranzitorii; vasodilatatie periferica excesiva; insuficienta ventriculara stanga tranzitorie Moartea subita poate aparea la pacientii cu stenoza aortica stransa in legatura cu efortul

100

Tablou clinic rolul prognostic al simptomelor

Stadiul asimptomatic Debutul simptomelor

75

50 Dispnee

Chirurgie

Tt. conservativ
25 Sincopa

Angina

10

15 20 Timpul in ani

25

30

35

Modificat dupa Ross si Braunwald, Circulation 1968

Tablou clinic
Examenul fizic Inspectie:

Turgescenta jugulara insuficienta ventriculara dreapta (tardiv)

Pulsatii ample ale arterelor carotide insuficienta aortica asociata Pulsul carotidian parvus et tardus in stenoza aortica stransa

AS

Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale

Inspectie, percutie - normale

Palpare: Soc apexian intarziat si sustinut (hiperdinamic in prezenta regurgitarii aortice sau mitrale) Uneori impuls presistolic (contractie atriala viguroasa)

Freamat sistolic la baza, in spatiul II intercostal stang si la dreapta sternului in stenozele medii si stranse
Freamat sistolic suprasternal si pe vasele gatului

Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale Auscultatie:
Zg 1 normal imediat dupa clicul sistolic de ejectie Clicul sistolic tonalitate inalta, se aude pe marginea stanga a sternului sp. II III, este fix si dispare daca valvele au mobilitate mult redusa

Zg 2 diminuat sau absent (ex la copii unde e normal sau intarit) Dedublat paradoxal in stenozele stranse
Zg 3 stanga insuficienta ventriculara

Suflu sistolic de ejectie, crescendodescrescendo, la baza cu iradiere pe carotide. Intensitatea e de obicei de grad III-IV dar poate fi si de grad V-VI.

Intensitatea suflului nu se coreleaza cu severitatea stenozei

Tablou clinic
Suflul din stenoza aortica Se accentueaza in: Clinostatism Scade in intensitate in: Ortostatism

Squatting
dupa inhalare de nitrit de amil

Faza de strain a manevrei Valsalva

Daca functia ventriculara stanga incepe se altereaza suflul diminua in intensitate si poate chiar lipsi.

Evaluare paraclinica - ECG

Hipertrofie ventriculara stanga de tip strain 85% din pacientii cu stenoza aortica stransa Anomalie atriala stanga 80% din pacientii cu SA stransa izolata Bloc de ramura stanga Bloc atrioventricular de diferite grade -5 % Fibrilatie atriala 10-15% din pacienti

Evaluare paraclinica radiografia toracica

ICT normal sau usor crescut, arc inferior stang alungit si rotunjit

ICT crescut functie ventriculara stanga sever afectata, regurgitare aortica/mitrala asociata
Dilatarea poststenotica a aortei ascendente Dilatare atriala stanga, circulatie pulmonara incarcata de tip venos

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Examinarea cea mai utila pentru evaluarea si urmarirea pacientilor cu stenoza aortica.
1. Confirma prezenta stenozei aortice 2. Precizeaza localizarea (valvulara, subvalvulara sau supravalvulara) si ofera informatii etiologice

3. Ofera date privind severitatea leziunii

4. Permite evaluarea functiei ventriculare stangi 5. Deceleaza eventuale valvulopatii asociate

6. Permite evaluarea radacinii aortei si a aortei ascendente

7. In cazul pacientilor cu bicuspidie aortica permite identificarea unor posibile leziuni asociate (coarctatie de aorta, persistenta de canal arterial, etc)

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Morfologia valvei Mobilitatea valvei Radacina aortei Aorta ascendenta Diametrul LVOT

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Functia sistolica VS (dimensiunea cavitatii, fractia de scurtare) Hipetrofia ventriculara stanga concentrica

VTI LVOT = 94 cm VTI Ao = 8 cm LVOT D = 1,9 cm

AVA = D2/4 *VTI LVOT VTI Ao

Aria valvei aortice = 0,24 cm (prin ecuaia de continuitate)

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Aria (cm2)

Vmax (m/s) 2-3

G mediu (mmHg) <25

SA usoara

1,5-2,5 0,9-1,5cm/m2

SA 1-1,5 moderata 0,6-0,9cm/m2

SA stransa <1 <0,6cm/m2

3-4

25-40

>4

>40

Carabello et al. ACC?AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC, 2006;3: e1-148

Evaluare paraclinica ecocardiografia

Un gradient transvalvular scazut in prezenta unei functii ventriculare stangi reduse nu permite aprecierea corecta a severitatii leziunii valvulare

Evaluare paraclinica Testul ECG de efort

Contraindicat pacientilor cu stenoza aortica stransa simptomatica!

Indicat in cazul pacientilor asimptomatici cu stenoza aortica stransa

Se urmaresc: Aparitia simptomelor Raspunsul tensional la efort Aritmiile ventriculare Modificarile de semnent ST si unda T nu au valoare prognostica dovedita

Evaluare paraclinica Cateterismul cardiac

Gradientul peak to peak e nefiziologic si subestimeaza gradientul maxim instantaneu

Nu se indica de rutina pentru evaluarea severitatii stenozei aortice (risc crescut demonstrat de AVC) Se recomanda atunci cand datele neinvazive sunt neconcludente sau discordante fata de datele clinice
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica Coronarografia

Recomandata anterior interventiei chirurgicale de inlocuire valvulara pacientilor cu: Istoric de boala cardiaca ischemica Suspiciune de ischemie miocardica (angina, teste neinvazive sugestive pentru ischemie) Disfunctie sistolica de VS Barbati peste 40 de ani si femei post menopauza 1 FR cardiovascular
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Evaluare paraclinica
Ecografia transesogagiana planimetria valvei aortice, detalii morfologice valvulare aortice, morfologia valvei mitrale Tomografia computerizata cuantificarea calcificarilor valvulare, masurarea cu acuratete a aortei ascendente, evaluarea coronarelor la pacientii cu risc mic de BCI care urmeaza sa fie supusi chirurgiei valvaulare Rezonanta magnetica nu se recomanda de rutina; permite evaluarea functiei VS cand ecografia nu e disponibila BNP- se coreleaza cu statusul simptomatic si prognosticul pre si postoperator necesita studii mari

Predictori de progresie a SA la pacienti asimptomatici:

Clinici: Varsta avansata

Ecocardiografici: Calcificarile valvulare FEVS Cresterea gradientului la efort

Test de efort: Simptome Hipotensiune

FR cardiovascular Vmax jet aortic

Valva intens calcificata + cresterea velocitatii maxime a jetului aortic cu >0,3m/s/an 80% risc de deces sau inlocuire valvulara la 2 ani
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28: 230-268

Predictori de prognostic nefavorabil dup nlocuirea valvular pentru stenoz aortic

Vrsta avansat (>70 ani) Sexul feminin Chirurgia de urgen Boala coronarian ischemic Antecedentele de by-pass aorto-coronarian Hipertensiunea arterial Disfuncia ventricular stng (FE<50%) Insuficiena cardiac Fibrilaie atrial Repararea sau nlocuirea concomitent a valvei mitrale Insuficiena renal Hipertensiunea pulmonara

Modificat dupa Otto CM: Valvular Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders, 2004, p227.