CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS NOV 19 2012

Insuficien]a mitral
Defini]ie: Insuficien]a mitral\ const\ n lipsa de nchidere
etan[\, n sistol\, a valvei mitrale [i care are ca efect
regurgitarea sngelui din VS n AS n timpul sistolei


mitral regurgitation

mitral incompetence
Insuficien]a mitral

Clasificare
A. Din punct de vedere etiologic:
I. Insuficien]\ mitral\ reumatic\
II. Insuficien]\ mitral\ non-reumatic\ cauze (10):

1. sindromul de disfunc]ie mecanic\ a mu[chilor papilari
(descris de Burch, Phillips [i DePasquale);
2. ruptura de cordaje n endocardite, traumatisme, infarct
miocardic;
3. calcificarea de inel mitral;
4. prolapsul de valv\ mitral\ (sindrom de degenerescen]\
mixomatoas\ a valvei mitrale);
5. cardiomiopatii: cardiomiopatia hipertrofic\ obstructiv\
sau cardiomiopatii dilatative;

Insuficien]a mitral

Clasificare
A. Din punct de vedere etiologic:
II. Insuficien]\ mitral\ non-reumatic\ cauze (10):

6. colagenoze (sclerodermie, endocardita Libman-Sachs din LES);

7. congenital\: din sindromul Marfan sau cleft de valv\ mitral\
anterioar\;

8. fibrila]ia atrial\: insuficien]a mitral\ Shillingford;

9. post comisurotomie sau protezare valvular\ (leak);

10. miocardite acute sau cronice.
B. Dup\ modul de instalare:
1. insuficien]a mitral\ acut\, care se instaleaz\ n mod brusc,
dup\:
a) traumatisme;
b) rupturi de cordaje sau de pilieri n infarctul de miocard;
c) dehiscen]a protezei mitrale, cu regurgitare paraprotetic\
(leak).

2. insuficien]a mitral\ cronic\.
C. Dup\ gradul de afectare a valvei mitrale:

1. insuficien]a mitral\ organic\ (leziunea anatomic\ a
aparatului valvular mitral cu regurgitare);
2. insuficien]a mitral\ func]ional\ sau
organo-func]ional\ (prin dilata]ia inelului mitral,
secundar\ dilat\rii ventriculului stng).
pendelblut
M\rimea regurgit\rii depinde de:
1. suprafa]a orificiului mitral;
2. complian]a AS: AS rigid se opune regurgit\rii, AS distensibil
favorizeaz\ regurgitarea;
3. rezisten]a n circula]ia sistemic\; rezisten]a crescut\ favorizeaz\
regurgitarea, rezisten]a sc\zut\ scade volumul de snge regurgitat;
4. elasticitatea sau rigiditatea inelului mitral.
Convergena fluxului

Accelerarea fluxului

Turbulena

Contracurentul
Severitatea insuficien]ei mitrale
(poate fi cuantificat\ non-invaziv prin metoda Doppler color):

< 5 ml de snge regurgitat nu semnific\ insuficien]\ mitral\

un volum de 10 ml de snge regurgitat nseamn\ insuficien]\ mitral\
u[oar\

un volum de 10-30 ml de snge regurgitat determin\ o insuficien]\ mitral\
medie

un volum de 100 ml de snge regurgitat semnific\ o insuficien]\ mitral\
sever\.
Tablou clinic
Afec]iunea coexist\ cu o stare clinic\ acceptabil\
a pacientului, fiind mult timp asimptomatic\
(dup\ constatarea formal\ c\ leziunile de tip
stenoz\ vorbesc imediat [rapid n evolu]ia
natural\] despre prezen]a lor [precoce n evolu]ia
natural\], iar leziunile de tip insuficien]\ trziu
[decompensarea este tardiv\, dar cu agravare
rapid\ [i exitus, mai ales dac\ se suprapune
endocardita infec]ioas\!]).
Tablou clinic

Oboseala [i astenia fizic

Dispneea

Palpita]iile (+ aritmiile supraventriculare:extrasistole,
fibrila]ie).
Examenul cordului:
b\taia vrfului cordului este ampl\, hiperdinamic\, deplasat\ n jos [i
la stnga;
Ascultaie:
zg. I este diminuat ca intensitate (se contope[te cu suflul sistolic);
suflul sistolic este holosistolic, n band\ ((poate fi [i fuziform,
romboidal)
sofort gerusch
- are propagare apexo-axilar\ (SSAA)
- de intensitate 2/6-5/6
- se aude mai bine n decubit lateral stng
- prezen]a de zg. III n protodiastol\
(o insuficien]\ mitral\ n ritm sinusal [i cu o frecven]\ normal\ care are zg. III are [i
insuficien]\ cardiac\ stng\)
Zg 1 Zg 2
Zg 2
Zg 1 Zg 2
Zg 2
3
Zg 1 Zg 2
Zg 2
3
Insuficien]a mitral\ acut\

Etiologie (determinat\ de o distruc]ie brutal\ a
aparatului valvular mitral, normal sau patologic,
declan[at\ de mai multe cauze:
endocardita infec]ioas\
infarctul miocardic acut, cu ruptur de pilieri
traumatisme,
colmatare de protez\ mitral\ cu leak (regurgitare)
paravalvular(\),
prolaps de valv\ mitral\ (flail);
are un debut brusc, cu crize de astm cardiac sau
chiar de edem pulmonar acut, asociat cu sindromul
de debit cardiac sc\zut (hipotensiune arterial\,
tahicardie, paloare, oligurie, tegumente reci);

Insuficien]a mitral\ acut\





DEBUT brusc:

cu crize de astm cardiac sau chiar de edem
pulmonar acut, asociat cu

sindromul de debit cardiac sc\zut (hipotensiune
arterial\, tahicardie, paloare, oligurie, tegumente
reci);


Insuficien]a mitral\ acut\



CLINIC suflul sistolic apexian este scurt, de tip
descrescendo, cu iradiere spre baza gtului (n
ruptura valvei mitrale posterioare) sau spre coloana
vertebral\ (n ruptura valvei mitrale anterioare);
se constat\ apari]ia galopului atrial sau
ventricular;
accentuarea componentei pulmonare a zg. II,
datorit\ hipertensiunii pulmonare brusc instalate;
cre[terea presiunii capilare pulmonare datorit\
regurgita]iei brusc instalate, cu un AS mic;

Insuficien]a mitral\ acut\



cre[terea presiunii telediastolice a VS, datorit\
incapacit\]ii de adaptare a VS la supranc\rcarea
brusc\ de volum;
ECG - nu apar semne de hipertrofie atrial\ sau
ventricular\ stng\;
Rx torace ICT este normal, dar apar rapid semne de
staz\ pulmonar\ sau chiar de edem pulmonar;
Ecocardiografic - se poate determina cauza
regurgita]iei acute: valva mitral\ balant\, ruptura de
cordaje, vegeta]ii de endocardit\.

IM cronic versus IM acut
Simptome/semne IM cronic IM acut

Simptome debut lent debut brusc
Aspect clinic normal/dispnee dispnee sever
moderat
Tahicardie - / prezent totdeauna
Vrful inimii deplasat nedeplasat
Freamt sistolic obinuit absent
Suflu intens, aspru, pansistolic soft sau mezo-telesistolic
ECG-HVS prezent absent
Rx cardiomegalie ICT normal
Insuficiena mitral acut
Terapia medical
- Terapia vasodilatatoare
- Inotropice
- Balon intra-aortic de contrapulsaie

Terapia chirurgical
Indicat la pacienii cu IM acut sever i insuficien cardiac.
Mortalitatea este mai mare dect pentru chirurgia IM cronice,
dar fr tratament chirurgical agresiv evoluia este fatal n IM
acut

Balon de contrapulsaie intra-
aortic
Explorarea paraclinic\
Radiografia toracic\ eviden]iaz\ urm\toarele anomalii:
alungirea arcului inferior stng, datorit\ hipertrofiei ventriculare stngi;
bombarea golfului arterei pulmonare;
n pozi]ia oblic anterior drept se observ\ amprenta esofagian\ a AS dilatat;
radioscopia poate eviden]ia, datorit\ pendul\rii sngelui, o expansiune sistolic\ a
AS [i apari]ia unui AS m\rit pe marginea dreapt\ a cordului; mi[carea este n bascul\
(VS n sistol\ se mic[oreaz\, AS se bombeaz\, iar n diastol\ are loc o mi[care invers\).
Explorarea paraclinic\
Electrocardiografia:
P-ul mitral, semn de dilata]ie atrial\ stng\; apare n insuficien]a
mitral\ sever\;
devia]ie axial\ stng\;
HVS;
tulbur\ri de ritm: FA (mai rar\ ca n stenoza mitral\, datorit\
dilat\rii AS [i dezorganiz\rii activit\]ii electrice atriale).
2 D M-Mod Doppler
anomaliile foi]elor valvei
mitrale (prolaps, cleft,
calcificarea inelului mitral),
eviden]ierea unor cauze ale
IM (CMHO, flail ) prezen]a
trombilor n AS sau n
auricul (transesofagian\)
dimensiunile atriului
st^ng;
hipertrofia ventricular\
stng\;
nc\rcarea de volum a
ventriculului st^ng (DTD,
DTS)
eviden]ierea nchiderii
precoce a valvei aortice;
parametrii de
performan]\ a VS: frac]ia
de scurtare, frac]ia de
ejec]ie, volum telesistolic
etc.
b) modific\ri
caracteristice unor forme
speciale de insuficien]\
mitral\ nereumatic\:
PVM, CMHO
detectarea jetului
regurgitant n AS
(Doppler color)
localizarea jetului
regurgitant [i direc]ia sa
n AS
calcularea ariei [i a
volumului jetului
regurgitant
PISA
Proximal isovelocity surface area
Regurgitant
Orifice area
INSUFICIENA MITRAL -
Tratament
Strategie
a. ~n insuficiena mitral nonischemic repararea chirurgical a aparatului valvular este
intervenia de elecie; exist `ns o serie de cazuri `n care se recurge la protezare
valvular:
Afectarea cuspei anterioare (mai dificil de reparat dect cea posterioar)
Afeciune mixt, reumatic i ischemic
Calcificare important a aparatului valvular
b. ~n insuficiena mitral ischemic opiniile privind intervenia de elecie sunt `mprite,
dar protezarea valvular pare s aib rezultate mai bune, mai ales cnd exist dilatarea
inelului valvular; excepie face ruptura de cordaje, cnd se prefer repararea
chirurgical.
c. Momentul chirurgical: odat cu scderea riscului chirugical prin ameliorarea tehnicilor
operatorii exist o tendin actual de a opera insuficiena mitral ct mai precoce, chiar
cnd simptomele sunt moderate sau absente (reparare valvular `nainte ca VS s `nceap
s se dilate).
Tratament chirurgical
Indicaii:
pacieni cu fracie de ejecie sub 60% sau cu diametrul telesistolic
al ventricului stng peste 45 mm;
pacieni cu simptome de insuficien cardiac, chiar dac parametrii
ecocardiografici sunt normali
Pacieni asimptomatici (i fr anomalii ecocardiografice care s
susin survenirea insuficienei cardiace), pn `n momentul `n care
devin cazuri particulare de insuficien mitral:
insuficien mitral acut instalat, de exemplu `n ruptura de
cordaje;
insuficien mitral + fibrilaie atrial, doar dac se apreciaz
c va fi posibil refacerea chirurgical a aparatului valvular.
INDICAII
SIMPTOME EF DTSVS
NYHA II - IV > 60 % < 45 mm
asimptomatic sau
simptomatic
50 - 60 % 45 mm
asimptomatic sau
simptomatic
< 50 % i 45 mm
Artera pulmonar TAS 50 mmHg
TRATAMENT CHIRURGICAL
Metode

a. Repararea chirurgical a cuspei/cuspelor afectate pentru refacerea
competenei valvulare este mai dificil tehnic i prezint un risc
mai mare de eec, dar este preferat protezrii valvulare (sub ghidaj
ecocardiografic transesofagian) i pentru c:
nu necesit anticoagulare pe termen lung
funcia postoperatorie a ventriculului stng este pstrat la
valoarea preoperatorie
riscul de endocardit infecioas este mai mic.
b. ~nlocuirea aparatului valvular mitral - protez valvular
metalic sau biologic
Metode
a. Repararea chirurgical a cuspei/cuspelor
b. Tehnica reparatorie depinde de mecanismul i direcia regurgitrii,
incluznd una din metodele delicate de prelucrare a valvelor,
prezentate mai jos:
rezecia unei pri din foia mitral prolabant (cnd se asociaz
prolapsul de valv mitral);
inserarea unui nou inel valvular;
transpoziia unor cordaje de la o foi valvular la alta;
inserarea de cordaje protetice;
sutura zonei centrale a foiei anterioare de zona central a foiei
posterioare pentru crearea unui dublu orificiu valvular.
O parte dintre aceste intervenii se practic `n repararea insuficienei
mitrale din prolapsul de valv mitral
Mitral regurgitation
Relationship of preoperative ejection fraction
to postoperative survival
INSUFICIENA MITRAL

Diametrul TS al VS (DTSVS) este un predictor
util al supravieuirii postoperator

DTSVS preoperator trebuie s fie < 45 mm
pentru a asigura o funcie normal a VS
40
INDICAII
SIMPTOME EF DTSVS
NYHA II - IV > 60 % < 45 mm
asimptomatic sau
simptomatic
50 - 60 % 45 mm
asimptomatic sau
simptomatic
< 50 % i 45 mm
Artera pulmonar TAS 50 mmHg
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratament igieno-dietetic
regim alimentar hiposodat moderat;
evitarea eforturilor fizice excesive, de
performan; `n evoluia bolii, efortul fizic
se va limita corespunztor clasei funcionale
de dispnee (vezi insuficiena cardiac);
se contraindic consumul excesiv de buturi
alcoolice;
se va avea `n vedere profilaxia endocarditei
infecioase ori de cte ori pacientul se
adreseaz pentru manevre instrumentale sau
intervenii chirurgicale la stomatolog,
urolog, ginecolog, endoscopii (vezi
endocardita infecioas).

Tratament farmacologic
1. inhibitori ECA: pe durat lung (practic,
toat viaa);
2. diuretice: la apariia simptomelor/semnelor
de insuficien\ ventricular stng
3. anticoagulante: cnd survine fibrilaia atrial
4. digoxin/beta blocante n fibrilaia atrial
PVM
Etiologie
A. Prolaps de valv\ mitral\ primar
valva mitral\ sufer\ un proces de degenerescen]\
mixomatoas\ cu ngro[area foi]elor mitrale.
B. Prolaps de valv\ mitral\ asociat sau secundar unor boli
(30 de cauze):
1. boli congenitale:
a) sindrom Marfan;
b) defect de sept atrial;
c) defect de sept ventricular;
d) sindromul WPW;
e) persisten]a de canal arterial;
f) sindromul Turner;
g) sindromul QT lung congenital.
2. asociat unor anomalii toracice: pectum excavatum, persoane
cu spate drept (stright back syndrome);
3. asociat unor tulbur\ri electrolitice: hipomagneziemia;
Etiologie
B. Prolaps de valv\ mitral\ asociat sau secundar
unor boli (30 de cauze):


4. asociat unor cauze cardiace organice:
a) reumatismului articular acut
(cardita/endocardita reumatic\);
b) colagenoze (endocardita Libman-Sachs);
c) cardiomiopatii;
d) miocardite;
e) ischemia miocardic\.
5. cauz\ traumatic\ (toracic\);
6. asociat persoanelor nevrotice, cu astenie/distonie
neuro-circulatorie.
Inciden: pn la 2-6%% din populaia
normal

Anomalii ale esuturilor conjunctive
sindrom Marfans Syndrome
Sindrom Ehlers-Danlos Syndrome

Pseudoprolaps femei slabe cu o
disproportionalitate ntre VS de dimensiuni
mici i VM supradiemnsionat
Simptome necaracteristice:

dureri toracice atipice care pot mima angina
pectoral\ (prolapsul trac]ioneaz\ p\turile
subendocardice [i perturb\ circula]ia coronarian\
miocardic\);
ame]eli;
sincope;
extrasistole f\r\ nici o cauz\ organic\;
tahicardie paroxistic\ supraventricular\.
Criterii de diagnostic
A. Criterii majore: ascultatorii, ecocardiografice, ascultatorii +
ecocardiografice.


1. elemente ascultatorii
a) clic-ul mezosistolic & suflu telesistolic




2. criterii ecocardiografice
Criterii de diagnostic
A. Criterii majore: ascultatorii, ecocardiografice, ascultatorii +
ecocardiografice.
1. elemente ascultatorii
a) clic-ul mezosistolic:
apare la 0,14 secunde dup\ zg. I;
poate fi unic sau multiplu;
se apropie de zg. I, prin sc\derea presiunii sau a dimensiunilor VS
(pozi]ia ortostatic\ sau manevra Valsalva);
se apropie de zg. II, prin cre[terea dimensiunilor VS n pozi]ie
culcat, cu picioarele ridicate sau n pozi]ia squatting.
Criterii de diagnostic
A. Criterii majore: ascultatorii, ecocardiografice, ascultatorii +
ecocardiografice.
1. elemente ascultatorii
b) suflu telesistolic de regurgita]ie mitral\:
cre[te n intensitate n ortostatism, izoproterenol, manevra
Valsalva;
scade n intensitate n pozi]ia culcat sau squatting (explica]ia
acestor modific\ri: n pozi]ia squatting are loc o cre[tere a rezisten]ei vasculare
periferice cu cre[terea ntoarcerii venoase, cre[terea dimensiunilor VS, nchidere
mai pu]in prolabat\ a valvei mitrale, suflu de intensitate sc\zut\;
- crete n intensitate n pozi]ia ortostatic\ (are loc o sc\dere a
rezisten]ei vasculare periferice cu sc\derea ntoarcerii venoase, tahicardie cu
sc\derea diastolei, sc\derea dimensiunilor VS, accentuarea prolab\rii valvei
mitrale [i accentuarea suflului);

uneori suflul este holosistolic sau are un timbru special,
asem\n\tor strig\tului unor p\s\ri (whoop pesc\ru[ul; honk ra]a s\lbatic\).
Criterii de diagnostic
A. Criterii majore: ascultatorii, ecocardiografice, ascultatorii +
ecocardiografice.
2. criterii ecocardiografice
a) n 2D: deplasarea mai mare de 5 mm fa]\ de planul inelului
mitral (punctul de coaptare a foi]elor mitrale) a unei foi]e mitrale sau
a ambelor;
b) n M-mod: deplasarea posterioar\ a valvei mitrale posterioare
sau a ambelor foi]e mitrale, cu aspect de U sau de hamac,
telesistolic sau pansistolic.
Complica]iile prolapsului de valv\ mitral\:
1. Aritmii severe:
TPSV repetate;
FA paroxistic\;
aritmii ventriculare ce pot duce la moarte subit\.
2. Atacuri ischemice tranzitorii cerebrale.
3. Embolii cerebrale sau retiniene.
4. Anomalii plachetare (sindrom de asociere cu hiperagregabilitate plachetar\).
5. Endocardita infec]ioas\ (care la rndul s\u poate determina insuficien]\ mitral\
acut\).
PVM
Strategii

Pacienii asimptomatici fr regurgitare semnificativ sau
aritmii au un prognostic favorabil follow-up la fiecare 3-5 ani.
Patients cu suflu sistolic tipic vor fi profilactizai pentru EI
Pacienii cu suflu sistolic i zg III dovedesc progresia spre
insuficien cardiac i vor fi evaluai anual n perspectiva
chirurgiei valvulare
Pacienii cu accidente embolice anterioare trebuie s primeasc
tratament antiplachetar / anticoagulant
IM sever necesit protez sau repararea valvei mitrale
Sindromul de disfunc]ie mecanic\ a mu[chilor papilari

SUFLUL DE REGURGITARE poate s\ nu nceap\ n perioada contrac]iei izometrice, ci n
cea a contrac]iei izotonice, la un oarecare interval dup\ zg. I, fiind mezo- sau
telesistolic cu o form\ crescendo-descrescendo (dar [i holosistolic n regurgita]iile
severe).

Disfunc]ia mecanic\ a unui mu[chi papilar nu este singura r\spunz\toare de
regurgitarea mitral\, ci [i afectarea miocardului subiacent inser]iei mu[chiului papilar

Disfunc]ia mecanic\ a mu[chiului papilar se poate produce [i n cursul acceselor de
angin\ pectoral\ [i se poate nso]i de regurgitare mitral\ semnificativ\.

n ruptura mu[chilor papilari, suflul de insuficien]\ mitral\ are iradiere n axil\, atunci
cnd este rupt pilierul anterior, [i o iradiere spre baza inimii [i vasele mari, n ruptura
pilierului posterior.


~n ruptura de cordaje, suflul de regurgitare este constant, dar mai intens dect n
disfunc]ia mecanic\ a mu[chiului papilar+ fream\t.