Insuficienta mitrală (IM)

Definiție

Închiderea incompletă a orificiului mitral, cu producerea unui refiux sanguin din VS în AS în timpul
sistolei.

Etiopatogenie. Clasificare.

IM poate fi organică și funcțională. IM organica este de origine reumatismală ( endocardită

cicatricială cu reacția pilierilor și a vaselor, majoritatea), posttraumatică (rupturi de pilieri) și
postoperatorie (după comisurotomie în SM). IM funcțională este determinată de lărgirea orificiului
mitral consecutivă dilatării VS din insuficiența cardiacă ( caracteristic:dispare după cardiotonice).

Reflexul ventriculo-atrial stâng determină creșterea presiunii în AS și capilarele pulmonare, cu

suprasolicitarea VD; la rândul sau și VS este suprasolicitat prin eliminarea unui volum sanguin dublu
(diastolic normal și refluxul sistolic); în final se instalează insuficiența cardiacă globală.

Diagnostic pozitiv.

Diagnosticul de IM se formulează pe următoarele date:

- Suflu sistolic apical în ,,jet de vapori’’ cu iradiere în axila stângă.

- Radiologic: mărimea arcului inferior stâng (HVS), mărirea și expansiunea sistolică a AS (la
examenul baritat esofagian în OAD).

- Electrocardiograma: devierea axei QRS la stânga (suprasolicitarea VS).

- Fonocardiograma: suflu holosistolic (SHS) în bandă,cu zgomotul I mic și zgomotul II moderat

dedublat.

- Ecocardiograma. Nu există modificări ecocardiografice specifice pentru diagnosticul de IM:

creșterea amplitudinii mișcări valvei mitrale anterioare (peste 20 mm) și creștere vitezei de închidere
diastolică a acesteia( panta EF> 50 mm/secundă).

- Cateterismul cardiac drept: HTP moderată.

Diagnostic diferențial.

Suflul sistolic din IM va fi diferențiat de:

- Insuficiență tricuspiaiană: suflu sistolic localizat xifoidian și accentuat în inspir, însoțit de puls
venos jugular și hepatic ( reflux din VD în AD,cava superioară și inferioară).

- Stenoza aortică: suflu sistolic în focarul aortei, rugos, cu iradiere spre vasele de la baza
gâtului și însoțit de freamăt.

- Defectul septal ventricular (DVS): suflu sistolic în spațiul III-IV intercostal parasterual stâng, în
,,spiță de roată’’, însoțit de freamăt,iar fonocardiograma arată un suflu în bandă sau rombie.

- Stările hiperkinetice (hipetirodiei,anemiei etc.): suflul sistolic este slab și reversibil prin
tratament cauzal.

- Insuficiența VS cronică: suflul sistolic dispare după cardiotonice.

Evoluție. Prognostic.

Este în funcție de gradul IM și de asociere cu SM (boala mitrală). În general evoluția în IM este mai
scurtă decât în SM.

Complicații identice cu SM: aritmii, tromboembolice, endocardită bacteriană și insuficiență cardiacă

congestivă.

Tratament

Tratamentul medical cuprinde următoarele obiective:

- În SM evolutivă, cu endocardită reumatismală activă, se administrează Penicilină Aspirină sau

Fenilbutazonă și Prednison.;

- Prevenirea suprainfectării bacteriene cu ajutorul Penicilinei asociat în amigdalectomie,

extracții dentare, cateterisme etc.;

- Prevenirea decompensării prin dozarea eforturilor fizice, regim hipoaodat reducerea

numărului de sarcini ș.a.;

- Tratamentul complicațiilor: FA (conversie chimică sau electrică), insuficiența carduacă (regim

igieno-dietetic, carduotonice, diuretice) etc.

Tratamentul chirurgical.

Procedee: comisurotomie (Bayley 1980) !!! ,în SM cu valve suple sau proteză valvulară (mecanică sau
tisulară), în SM cu calificări valvulare care sunt majoritatea.

Indicații: SM medie sau severă( suprafața orificiului mitral între 1,5-1 cm^2 și respectiv sub 1 cm^2),
emboligenă și edematoasă.
INSUFICIENTA MITRALA

Definitie

Insuficienta mitrală este o noțiune funcționala definind .incompetența" închiderii ermetice a valvulei
mitrale in sistolă, cu producerea refluxului sistolic sanguin din ventriculul stâng in atriul stâng
(regurgitare mitrala).

Insuficienta mitral reprezintă aproximativ 25% din totalul cardiopatiilor valvulare (izolată sau
asociată cu alte defecte valvulare,cel mai frecvent cu stenoza mitrală, dar si cu leziunie aortice).

Etiopatogenie

Se descriu insuficiente mitrale organice (lezionale) si functionale (nelezionale).

Insuficientele mitrale organice au ca etiologie:

1. reumatismul articular acut (ca mai frecventă etiologie);

2. endocardita bacteriană (cu leziuni ulcerative si/sau perforații ale valvelor mitrale);

3. prolapsul de valvă mitrala;

4. ruptura unei valve mitrale (mai ales posttraumatic sau după efort, mai ales pe fondul unor leziuni
degenerative, inflamatorii sau idiopatice ale valvelor);

5. ruptura de cordaje tendinoase (traumatică, degenerativa, idiopatică, infectioasa):

6. disfunctia sau ruptura unui muschi papilar (in infarctul miocardic acut, abces, sifilis, amiloidoza,
miocardite);

7. lupus eritematos sistemic sau alte colagenoze;

8. calcifierea inelului mitral (inateroscleroza, hipertensiune arteriala, stenoza aortica, diabet zaharat,
hiperparatiroidism, insulicientă renală cronica):

9. calcifierea localã a unei valve mitrale (in leziuni mai vechi, inflamatorii, cicatriceale, degenerative
sau aterosclerotice):

10. anevrismul anular subvalvular cu luxatia valvei mitrale posterioare:

11. boala Hurler (gargoilism) sau ale mucopolizaharidoze;

12. sindromul Marfan (prin leziuni valvulare sau de cordaje, sau prin fibrozarea inelului valvular):

13. cauze mult mai rare:

-boala Ehler-Danlos;

- pseudoxanthomatoza elasticum:

- osteogeneza imperlecta;

- fibroelastoza subendocardica:

- sindromul carcinoid;

- cardiomiopatia hipertrofica a ventriculului stâng;

14. insuficienta mitrală congenitală in caz de:

- lipsa unei sau a ambelor valve:

- perforatia unei valve;

- redundanta valvulara:

- anomalia de tip Ebstein a orificiului atrio-ventricular stâng, cu insertie joasă, anormala a mitralei;

- anomalie de cordaje;

- absenta unui muschi papilar; arcade mitrale anormale (inel mitral cu contur deformat):

- asociere cu defect septal atrial de tip ostium primum;

- asociere cu persistentade canal arterial:

- asociere cu originea anormală a coronarei stângi din artera pulmonara;

ruptura de inel mitral la cei cu proteză valvular mitralã.

Insuficientele mitrale functionale au ca etiologie:

a) cardiomiopatia dilatativa;

b) cardiomiopatia hipertrofica;

c) cardiopatia ischemic cronică;

d) cardiopatia hipertensiva;

e) miocardite si miocardiopatii severe:

f)anevrisme ventriculare;

g) dilatatii mari ale atriului stâng;

h) insertie anormala a unui muschi papilar.

Nota: toate aceste conditii au acelasi mecanism de producere a insuficientei mitrale, respectiv
dilatația excesiva a ventriculului stâng, cu tractionarea mitralelor în jos, din cauza cordajelor
tendinoase inextensibile, împiedicând închiderea ermetică a mitralelor.

Morfopatologie

Aspectele anatomopatologic întâlnite în diversele forme de insuficiență mitrală sunt foarte variate,
determinând și varietatea simptomatologiei în diferitele forme etiologic ale bolii.

CARPENTIER propune clasificarea insuficientei mitrale in 3 tipuri (tabelul IV. 1), folosind drept criterii
mobilitatea si pliabilitatea valvulară.

Clasificarea Carpentier este utilizată pentru alegerea conduitei chirurgicale a defectului valvular:
TABELUL NV 1

Tip Descriere
Tipul I valve cu miscare normalã, inel dilatat
Tipul II valve cu miscare amplă,prolaps, ruplura de cordaje
Tipul III valve cu miscare redusă, comisuri luzionale, eliologie reumatica

Uneori, intreg aparatul valvular mitral este transformat intr-un bloc fibros, rigid, aproape imobil, cu
un mic orificiu care se modifică foarte putin in sistolădiastolă (,,bloc mitral").

Fiziopatologie

Din punct de vedere hemo-dinamic, caracteristica insuficientei mitrale o reprezintă regurgitarea

sângelui din VS in AS care, din cauza gradientului presional crescut dintre cele două compartimente
se exprima sub forma unui jet relativ ingust de sânge, dar cu viteză crescuta (poate patrunde destul
de departe in atriul stâng).

Uneori, pe peretele posterior al AS acolo unde jetul lovește" peretele in funcție de mărimea si
intensitatea jetului de regurgitare) se poate evidenția o mică zonă de scleroză endocardică (leziunea
de jet).

Jetul de regurgitare, determină turbulenta in atriul stâng, imediat deasupra orificiului mitral, aici
atingând si viteza maximă si dă naștere sullului sistolic

(care la acest nivel are intensitatea maxima).

Mărimea regurgitării se exprimă prin:

valoare absolută: fluxul mitral sistolic (cm3 /bătaie: valoare relativă sau fracție de regurgitare
(procentul de sânge din debitul bătaie al VS care regurgitează în AS).

Mărirea regurgitării depinde de:

- Mărirea suprafaței orificiului mitral rămas deschis în sistolic VS-AS.

Normal – presiunea sistolică din:
- VS = 120 mm Hg;
- AS = 5-10 mm Hg.
- 10% regurgitare din debitul bătaie determinată suflu sistolic;
- 30% regurgitare din debitul bătaie determinată suflu sistolic cu insuficiență mitrală
importantă.
- Viteza jetului de regurgitare poate atinge valori de 1,5-4 m/sec.
- Se știe cî există o ,, insuficiență mitrală fiziologică,, în momentul în care se produce
închiderea propriu-zisă a valvei mitrale.

Fiziopatologia insuficienței mitrale

Regurgitare mitrală VS-AS

Creșterea debitului bătaie a VS (debitul sistemic plus volumul pendulant VS-AS)

Supraîncarcare diastolică de volum urmată de hipertrofie excentrică VS

Creșterea presiunii telesistolice în AS

Pulsații ample telesistolice ale AS

Supraîncărcarea, hipertrofia și apoi dilatarea AS, (uneori excesivă)

Creșterea volumul și presiunea sângelui în venele pulmonare, apoi în capilarele pulmonare,

Determinând staza venoasă pulmonară (hipertensiune venoasă pulmonară)

Volumul sanguin telediastolic din ventriculul stând este principalul parametru de evaluare a funcției
ventriculului stâng în insuficiență mitrală.

Cu cât este mai mic, cu atât operația de corectare a valvuloplastiei este mai bine suportată.

Fiziopatologia și, în esență, simptomatologia insuficienței mitrale este influențată de debutul acut (în
ulcerații, perforații, rupturi, edeme, verucozități) sau treptat “cronic”, ( în cicatrici fibroase cu
retracții, scurtări, rigidizare, calcifieri etc.).

Insuficiență mitrală acută.

Creșterea rapidă a presiunii în :

- Atriul stâng
- Venele pulmonare
- Capilarele pulmonare
- Artera pulmonară:
- Ventricul drept

Atriul stâng nu are timp să se dilate, rămâne mic

Hipertrofia intimei arterei pulmonare

Ventriculul drept se dilată

Hipertensiune arterială pulmonară

Supraîncărcare ventriculară VD

Edem pulmonar acut și fenomenele de insuficiență cardiacă congestivă (în funcție de afectarea
ventriculului stâng anterioară)

Insuficiență mitrală cronică

Regurgitare în timp

Atriul stâng și ventriculul stâng compliante, dilatate.

Presiunea în AS ușor crescută absorbită de cavitatea mare.

Presiunea în circulația pulmonară sau ușor crescută

Fără repercursiuni asupra ventriculului drept

Tabloul clinic

A. Insuficiența mitrală cronică:

-semnele fizice preced cu mulți ani înainte simptomele:
-primul simptom este dispneea de efort cu astenia progresivă: se accentuează la creșterea
efortului devenind severă, până la dispneea caracteristică edemului pulmonar acut:
-tuse
-transpirații
-dacă regurgitarea devine importantă, treptat apar dispneea paroxistică nocturnă și
ortopneea:
-apar în timp semnele decompensării ventriculului drept (edeme periferice, hepatomgalie cu
reflux hepatojugular)
-rar, bolnavii au dureri anginoase din cauza sindromului de debit mic și se pot produce
embolii periferice atunci când este prezentă fibrilația atrială:
la examenul clinic:
- Puls și tensiune arterială normale;
- Șoc apexian deplasat în jos și la stânga;
- Matilitate cardiacă crescută;
- Dublu impuls la apex (dat de zgomotul III)
- Freamăt sistolic;
- Suflu holosistolic cu maximum de intensitate la apex și iradiat în axila stângă. În afectarea
preponderentă a valvei mitrale posterioare suflulu iradiază medial și spre baza cordului,
deoarece jetul lovește peretele septal atrial și, prin acestea peretele posterior aortic.
- Se creează în aceste situații confuzie cu suflul de stenoză aortică;
- - în insuficiențele mitrale severe se aude și uruitura diastolică (în special în protodiastolă) din
cauza debitului mitral crescut prin orificiul mitral în diastolă.

De reținut

1. Insuficiențele mitrale funcționale au suflu proto-mezo-sistolic,

2. Prezența de clic telesistolic sugerează prolaps de valvă mitrală;
3. Insuficiența mitrală prin ruptură de cordake, are suflu muzical.
B. Insuficiență mitrală acută:
- Duce la edem pulmonar acut;
- Dispnee intensă cu ortopnee, sau dispnee paroxistică nocturnă;
- -tuse frecventă, cu expectorație de spută spumoasă, rozată, cu striuri sânghinolente;
- Polipnee;
- Anxietate;
- Frecvență cardiacă crescută
- Tensiune arterială scăzută
- Jugulare turgescente;
- La asusculație subcrepitante bazal bilateral care ascensionează rapid către vârful pulmonului
și galop protodiastolic sâng sau de sumație;
- Suflu sistolic aspru, cu accentuarea zgomotului II, cu caracter de suflu crescendo-de-
crescendo ( nu există relație între severitatea leziunii și intensitatea suflului):
- Dacă etiologia este cea a rupturii de mușchi papilar sunt prezente semnele de infarct
miocardic acut; această formă de insuficiență mitrală la un bolnav cu IMA trebuie rapid
diferențiată de o ruptură de sept interventricular care determină, de asemenea, o
 deteriorare hemodinamică rapidă cu apariția de suflu sistolic parasternal stâng în spațiul IV
intercostal. Clinic diagnosticul este dificil dar se poate face echo-cardiografic
- Doppler cu evidențierea locului pe unde trece fluxul sangvin din VS în VD chiar dacă nu
întotdeauna se vede ruptura septului interventricular.

De reținut

a) Condițiile care favorizează ausculatarea suflului sunt:

-decubit dorsal sau lateral stâng;

Expir ( sau apnee expiratorie).

b) Suflul nu se modifică sensibil în cursul aritmilor cardiace spre deosebire de suflul sistolic din
stenoza aortică, ca cărui intensitate depinde mult de durata pauzei diastolice
premergătoare.
c) Testele farmacodinamice pot modifica unele caracteristici ale semnelor stetacustice:

-aminele presoare cresc regurgitarea și cresc intensitatea suflului sistolic și a galopului

protodiastolic;

Nitritul de amil scade regurgitarea și scade intensitatea suflului sistolic, a galopului protodiastolic
și a uruiturii diastolice.

Explorări paraclinice

1. Electrocardiogram:

Prezintă aspecte variate în funcție de gradul de severitate a insuficienței mitrale, de prezență și

de gradul hipertensiunii arteriale pulmonare, de etiopatogenia bolii;

Insuficiențele mitrale ușoare au aspect ECG normal;

-insuficiențele mitrale semnificative prezintă:

-undă P de aspect mitral ( din cauza supraîncărcării atriale stângi)

-QRS cu aspect de supraîncărcare ventriculară stângă, cu unda R crescutp în D II, D I, avL, V5, V6
și unda S crescută în D III, V1, V2;

-ST-T în opoziție de fază cu QRS;

-în hipertensiunea arterială pulmonară importantă apar semne de supraîncărcare ventriculară

dreaptă cu devierea a xului cordului de la stânga spre intermediar sau chiar la dreapta;

-fibrilație atrială în atriile stângi foarte dilatate.

2. Examenul radiologic:

Pune în evidență ca modificări caracteristice:

a) Mărirea atriului stâng;

 b) Mărirea ventriculului stâng;
c) Stază pulmonară;
d) Semne de hipertensiune arterială pulmonară și de mărire a ventriculului drept.

TABELUL IV.2

-alungirea și bombarea
areului inferior stâng;
-AS mărit;
-staza hilară și pulmonară;
PA -rectitudinea golfului
cardiac până la bombarea
sa prin dilatarea arterelor
pulmonare;
-poziție de elecție pentru
aprecierea măririi AS și
evidențierea regurgitării
OAD sistolice VS-AS;
-conul arterei pulmonare
mărit;
OAS -AS mărit;
-VS mărit;
TS -AS mărit;
-VD mărit ( după caz)

Insuficiența mitrală funcțională apare atunci când, din cauza dilatării mari a VS valvele mitrale nu pot
închide complet orificiul mitral. Radiologic se va constata o mărire accentuată a VS și una moderată
a AS.

2. Echocardiografie- Doppler:
ECHO-M: are valoare redusă în diagnosticul pozitiv și cuantificarea insuficienței mitrale. Se
pot evidenția (cu mică valoare diagnostică):
a) Separarea sistolică a ecourilor mitrale (lipsă de cooptare a cuspidelor):
b) Ecouri sistolice în AS (jet regurgitant și turbulerită atrială);
c) Dilatare AS:
d) Expansiunea sistolică a peretelui posterior al AS (cu valoare certă diagnosticată daca este
> 1 cm);
e) Mișcarea anormală a septului interatrial (prin examinare cu sondă plasată parasternal
drept);
f) Dilatarea VS (măsurarea VTDS, VTSS);
g) Exagerarea mișcării septului interventricular (valoare diagnostică daca este > 1cm);
h) Dispariția mișcării posterioare protodiastolice a SIV:
i) Scăderea diametrului VS în PPEVS;
j) Creșterea amplititudinii mișcării PPVS (asemănător SIV);
k) Măsurarea SIV și PPVS (grosimea lor în sistolă și diastolă);
l) Închiderea traptată presistolică sau mezo-telesistolică a valvei aortice (din cauza scăderii
fluxului aortic anterograd și a scăderii gradientului ventriculo-aortic, din cauza prezenței
fluxului regurginant mitral)
 Pentru diagnosticul cantitativ se apreciază:
- Raportul între suprafețele de deschidere a mitralei și a sigmoidelor aortice: N- 0,86 + - 0,2;
- Estimarea fracției regurgitante mitrale.

ECHO – 2D are, de asemenea, valoare redusă în diagnosticul pozitiv și cuantificarea insuficienței

mitrale.

Se apreciază:

1. Închiderea incompletă a valvei mitrale în sistolă AP4C și PSAS;

2. Dilatarea AS;
3. Dilatarea VS (PSAL, AP4C, AP2C);
AP4C: lungime = 5,6 +_ 0,5 cm:
Lărgime = 3,1 +_ 0,4 cm în sistolă:
4. Modificări morfologice ale valvei mitrale (sugerează mai mult etiologia reumatismală a
insuficienței mitrale – boltire diastolică, îngroșirea foițelor, relativă imobilitate a valvei
mitrale posterioare)

Pentru diagnosticul cantitativ apreciem:

-gradul deficitului sistolic de cooptare a valvelor (PSAS – VM):

Indicele de golire sau / și volumul de golire a AS.

ECHO-DOPP

C-DOPP și, mai ales, P-DOPP sunt metode ultrasonice de elecție în diagnosticul insuficienței mitrale.

Doppler continuu (C-DOPP) se utilizează când se dorește stabilirea vitezei maxime a fluxului sistolic
retrograd.

Doppler pulsat (P-DOPP) se realizează, de regulă, în incidență AP4C, cu eșantionul Doppler plasat în
AS lângă planul valvei mitrale. Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

-flux turbulent sistolic în AS (semn major de diagnostic al insuficienței mitrale) în P-DOPP;

-creșterea vitezelor transmitrale:

-Vmax sistolică (flux regurgitant) > 1,5m/sec cu C-DOPP>

-fenomen de aliasing al fluxului regurgitant la examen P-DOPP:

-lărgire spectrală marcată din cauza turbulenței din jet:

Localizarea pe orificiul valvei mitrale (PSAS-VM cu P-DOPP).

Diagnosticul cantitativ se bazează pe:

a) Metode semicantitative;
b) Metode volumetrice.

Metodele semicantitative cuprind:

 1. Studiul intensității semnatului doppler (cu cât insuficiența mitrală este mai severă, cu atât
intensitatea semnalului este mai mare):
2. Determinarea dimensiunilor jetului regurgitant la nivelul valvei mitrale:
3. Analiza semnaluli doppler în aorta ascendentă ( dispariția simetriei anvelopei aortei cu
creșterea jumătății stângi și scăderea celei drepte);
4. Studiul profunzimii jetului regurgitant în AS ( metoda cel mai frecvent utilizată) P-DOPP în
AP4C, PSAL, PSAS, SC4C și PSAL cu AP2C în jet excentric.

Scară în 3 trepte – nuanțarea severității insuficienței mitrale în funcție de distanța de detectare a

fluxului regurgitant pe axa care unește centrul valvei mitrale cu peretele superior al AS:

TEBELUL. IV. 3

Gradul I.M. Ușoară Moderată Severă

Distanța VM-AS 2cm 2-4cm 4cm

Metodele volumetrice cuprind:

1. Calcularea fluxului mitral diastolic;

2. Calcularea volumului regurgitant mitral;
3. Calcularea fracției regurgitante.

ECHO-2D COLOR, DOPPLER

Are o înaltă sensibilitate și specificitate în diagnosticul și cu antificarea insuficienței mitrale.

Criterii de diagnostic calitativ:

Flux regurgitant în AS holosistolicm cu durată > 150 msec – în PSAL, AP4C, AP2C;

-aspectul fluxului regurgitant în lacrimă de culoare albastră ( se îndepărtează de transductor) sau

periferia albastră si centrul în mozaic de albastru și galbern (din cauza turbulenței și fenomenului de
aliasing);

- dimensiunile și orientarea jetului regurgitant față de planul valvei mitrale (se pot evidenția jeturi
excentrice).

Criterii de diagnostic cantitativ:

1. Lungimea jetului în cm între pkanul valvei mitrale și vârful jetului:

TABELUL IV .4

LM Ușoară Moderată Medie Severă

Jet- < 1,5 1,5-3 3-4,5 >4,5

2. Aria maximă a jetului (cm2) în PSAL, AP4C, AP2C.

TABELUL IV.5

LM. Ușoară Moderată Medie Severă

 Cm2 < 1.5 1.5-3 3.-4.5 >4.5

**În AP4C aria este < decât îm PSAL.

3. Aria medie a jetului (cm2) media dintre ariile maxime ale jetului în două incidente
ortogonale;
4. Raportul dintre aria jetului și AS (ambele măsurate în aceeași incidență);
5. Raportul dintre lungimea jetului și diametrul transfersal al AS.

Se poate face cunatificarea folosind mai mulți indici din cei amintiți mai sus.

Concluzie
Criteriile echo-dopp de diagnostic ale unei insuficiențe mitrale severe sunt:
 Pentru confirmare:
a)Necesar:
-flux atrial holosistolic cu viteza mare;
-flux detectat in ½ superioară in AS;
-suprafața jetului mare în mai multe incidențe;
b) Orientativ:
-dilatarea VS;
-pereți VS hiperkinetici;
-dilatarea AS;
-aspect de valvă mitrală balanță:
-raport între aria jetului și aria AS > 45%

Pentru excludere:

a) Ncesear:
- turbulența fluxului detectatădoar la nivelul valvei mitrale;
b) orientativ:
- AS și VS de volum normal;
- Semnalul regurgitant nu este holosistolic;
- Raport intre aria jetului si aria AS<25%.

ECHO-2D CONTRAST permite diagnosticul pozitiv și semicuantificarea insuficienței mitrale.

Dejavantaj:

- necesită carererizarea VS, folosind soluția de contrast 10 ml dextroză 2.5% puls heparină
2U/ml,agitate puternic.

Incidențele folosite sunt: PSAL, AP4C, AP2C, SC4C.

Diagnosticul calitativ:

- este pozitiv dacă apar bule de aer in AS in cel putin două incidențe ortogonale.

Diagnosticul cantitativ:
 Tip I.M. Semn
- usoară - bule de aer în AS făra a delimita
cavitatea AS
- moderată - AS delimitat de bule dar cu
intensitatea contrastului mai mică
decat în VS
- medie - AS complet umplut de bule, cu
contrast de aceeași intensitate ca în
VS
- Severă - AS cu constrast mai mare decat VS

4. Examenul polimecanografic:
- fonocardiograma;
- carotidograma;
- apexcardiograma și-au pierdut valoarea prin înlocuirea cu examenul echo-doppler.
5. Angiocardiografia:
- cuantificarea gradului insuficienței mitrale asemănător echografiei de contrast;
- cuprinde si examenul radioizotopic.
6. Cateterismul cardiac:

Se face numai în cazurile severe de insuficiență mitrală, când se pune problema rezolvării
chirurgicale:

- cateterismul cordului stâng este de elecție,dar cu riscuri;

- cateterismul cordului drept (venos) nu dă informații directe privind gradul severității
insuficienței mitrale ci permite doar măsurarea retrogradă a hipertensiunii arteriale
pulmonare, atunci când aceasta exostă.

Diagnosticul pozitiv

Se pune pe baza semnelor clinice și a investigațiilor paraclinice amintite anterior ( am insistat asupra
examenului echo-doppler, fiind de elecție în giagnosticul și cuantificarea insuficienței mitrale).

Diagnosticul diferențial

Cuprinde:

A. Diferențierea între diferitele forme etiologice de insuficiență mitrală:

Foarte important este diagnosticul insuficienței mitrale cu maladia mitrală în etiologia

reumatismală a insuficienței mitrale, dat fiind că pot exista stenoză mitrală pură cu suflu sistolic,
și, de asemenea insuficiență mitrală pură cu uruitură diastolică.Examenul echo-doppler
transează diagnosticul.Prezența clinică a galopului protodiastolic (zgomotul III) cu ștergerea
zgomotului I sau înglobarea sa în suflu este în favoarea insuficienței mitrale ca leziune
dominantă.

B. Diferențierea de alte situații care pot produce suflu sistolic cu mar fi:
- Ateromatoza mitro-artică-suflu ,, în eșarfă,, la vârstnici (suflu de la vârf până la focarul
aortei,aspru sau muzical). Coexistă și alte manifestări in ateroscleroză;
 - Insuficineța tricuspidiană -suflul este mai spre dreapta,se accentuează în inspir și există
semne de mărire pronunțată a VD și de stază venoasă sistematică;
- Cardiopatii conenitale cu ar fi;
- Defect septal ventricular;
- Stenoză pulmonară;
- Diagnosticul se face pe baza cumulului de semne clinice si examene paraclinice;
- Suflul proto-mezo-sistolic de însoțire în stenoză mitrală are caracter descrescendo;
- Ruptura SIV,diagnosticată cert cu ajutorul echo-doppler;
- Suflul mezo-telesistolic uneori holosistolic din prolapsul de valvă mitrală (se însoțește
adeseori de clic telesistolic:echo-doppler tranșeză diagnosticul);
- Suflul sistolic Coombs-Wood din cardita acută reumatică( apare în plin puseu reumatismal,
cu toate semnele acestuia);
- Sufluri mezo-telesistolice în persistența de canal arterial, coarctația aortei, hipertensiunea
arterială pulmonară, stenoza unei ramuri a arterei pulmonare;
- Suflul în stenoză aortică valvulară sau infundibulară mai ales în emfizemul pulmonar, când
auscultația în focarele arteriale este îngreunată;
- Suflul sistolic din aderențele pleuro-pericardice (este influențat de respirație și de poziția
bolnavului);

Evoluție, complicații și prognostic

Cazurile de insuficiență mitrală orcanică cronică, au evoluție foarte îndelungată.

Cazurile de insuficienîă mitală usoară au prognostic bun, defectul fiind bine tolerat mult timp.

În cazurile medii, VS reușește să compenseze timp îndelungat și mult mai bine tulburările
hemodinamice decât în insuficiența aortică.

În schimb, insuficiențele mitrale severe, cu debit crescut de regurgitare, au evoluție rapidă ( chiar
mult mai scurtă decât stenoza mitrală).Apare rapid insuficiența cardiacă.

Complecatiile cele mai importante sunt;

- Endocardita infecțioasă, care poate produce rupturi de cordaje și remanieri valvulare,

agravând evoluția. Endocardita bacteriană trebuie suspectată ori de câte ori evoluția bolii se
deteriorează neașteptat;
- edemul pulmonar acut, care poște fi precipitat de efort fizic, anemie, fibrilație atrială,
emoții, frig, febră;
- fibrilația atrială cu ritm rapid, care deteriorează rapid frecventă si greu de convertit la ritm
sinusal:
emboliile sistemice sunt mai rare decât in stenoza mitrală.
Istoria natural a insuficienței mitrale depinde de etiologia sa si dacă este cronicà sau acută.
In insuficienta mitrala acută VS este supus brusc la supraâncarcare importantă Si nu
reuseste sa se adapteze la tulburările hemodinamice instalate brusc. Asocierea la
insuficienta mitrala a unei cardiopatii ischemice sau a altei afectiuni valvulare influentează
evolutia adăugând factor de prognostic ai alectiunii asociate.

Tratamentul cuprinde:
 a) tratament medical;
b) tratament chirurgical.

Tratamentul medical (medicamentos) vizează urmatoarele:

in insuficienta mitral acută se administrează în urgentă vasodilatatoare si agenti inotropi
pozitivi si se are in vedere tratamentul
chirurgical cât mai rapid (uneori chiar in urgenta).
in insuficienta mitrala cronică usoarà si moderata:
1. masuri igieno-dietetice reducerea aportului de sare si evitarea eforturilor fizice):
2. nu necesità tratament medicamentos;
3. profilaxia endocarditei infecțioase se face la orice formă de insuficientă mitralà produsa
prin
mecanism valvular:
4. dacă apare fibrilatia atrială se administrează:
- ±diltiazem:
- sau ± verapamil;
- sau ± β-blocante.
- restabilirea ritmului sinusală se are în vedete dacă AS< 50 mm ei nu are trombi. 5. în
formele de insuficiență mitrală simptomatice, cu fenomen de insuficiența cardiacă, se
administrează tonicardice și diuretice;
6. administrarea vasodilatatoarelor este foarte utilă:
- hipopresol;
- inhibitori de enzimă de conversie;
- dispneei bolnavilor;
- toleranției la efort;
- tensiunii arteriale;
- funcției renale;
- mai ales în tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie.

Tratamentul chirurgical;
- indicația pentru tratament chirurgical o reprezintă insuficiența mitrală severă simptomatică,
clasa III NYHA;
- bolnavii din clasele funcționale I și II NYHA sau cei asimptomatici, sunt urmăriți de la 6 luni
sau ori de câte ori apar fenomene clinice noi. Se vor efectua:

- examen clinic;

- examen echo-doppler;

- fracție de ejecție ( care nu trebuie să scadă sub 50%);

- volumul telesistolic al VS ( care nu trebuie să fie > 50 ml/m2).

- cazurile cunoscute ca I sau II funcționale NYHA, dar care se descompensează rapid, au indicație
operatorie;

- la bolnavii cu insuficiență mitrală și endocardită bacteriană se încearcă (dacă starea clinică a

bolnavului o permite) întâi tratament antibiotic și apoi cura chirurgicală. Dacă starea bolnavului se
agravează se practică întâi intervenția chirurgicală în plină endocardită, urmând a se continua
tratamentul antibiotic după intervenția chirurgicală;
- insuficiența mitrală asociată cu infarctul miocardic acut impune pe cât posibil temporizarea
bolnavului timp de 6 săptămâni, până când riscul operator este diminuat semnificativ;

- tratamentul chirurgical constă în:

a) înlocuirea valvulară cu proteză metalică sau biologică:

Dezavantaje:

- risc crescut de:

- endocardită bacteriană;

- trombozare a protezei;

- dezlipirea protezei.

- mortalitatea de 2,5 ori mai mare din cauza rezecției aparatului valvular mitral, cu pierderea
continuității inel-cordaje-mușchi papilari.

b) reconstrucție și reparare (plastie) valvulară:

Constă în:

- anuloplastie cu inel:

- rigid CARPENTIER;

- flexibil DURAN.

- plastie vlalvulară și a cordajelor (secțiune, elongare, scurtare).

Indicate în:

- valve mitrale necalificate, mobile;

- rupturi de cordaje;

- perforări valvulare.

Mortalitatea operatorie:

- 2-7% la clasa I - II NYHA;

- 12% la clasa IV NYHA;

- 25% la asocierea insuficienței mitrale cu cardiopatie ischemică cronică.