STENOZA MITRALA

Asocierea stenozei mitrale postreumatismale cu defectul septal atrial se numeşte:

sindrom Lutembacher.
Se întâlneşte mai frecvent la sexul feminin (2:1)..

 rar: stenoza mitrală congenitală; este diagnosticată în copilărie.

o Hipoplazia inelului mitral

o Inelul supravalvular mitral

o Valva mitrală cu dublu orificiu

o Valva mitrală in parasută

 Determinata de inserția anormală a cordajelor tendinoase la

nivelul unui singur mușchi papilar

 foarte rar: remodelare valvulară care survine în:

o carcinoidul malign,
o lupusul eritematos sistemic,
o artrita reumatoidă,
o mucopolizaharidoza (sindrom Hunter-Hurler),
o boala Fabry,
o boala Whipple

 Anumite afecţiuni pot mima stenoza mitrală organică prin obstruarea orificiului
mitral (stenoze mitrale funcţionale):
o tumori (mixoame),
o trombi intratriali protruzivi,
o endocardita infecţioasă cu vegetaţii mari,
o prezenţa unei membrane congenitale în atriul stâng (cor triatriatum)
Presiunea crescută din circulaţia pulmonară determină iniţial hipertrofie ventriculară dreaptă,
 urmată de dilatarea ventriculului drept  și apariția insuficiențelor pulmonară și
tricuspidiană
Majoritatea pacienţilor cu stenoză mitrală au funcţia sistolică a ventriculului stâng
normală.

Factori precipitanţi care agravează simptomele:

- efortul fizic,
- emoţiile,
- infecţiile respiratorii,
- febra,
- sarcina,
- tahiaritmiile.

Examenul obiectiv cardiac:

- accentuarea zgomotului 1;
- clacmentul de deschidere al valvei mitrale
o generat de tensionarea cuspelor în diastolă;
o audibil dacă valvele mitrale sunt încă suple,
o poate dispărea când cuspele sunt intens calcifiate;
- uruitura diastolică
o expresia auscultatorică a turbulenţei sângelui la trecerea prin orificiul
valvular îngustat;
- suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţională asociată;
- accentuarea şi, uneori, dedublarea zgomotului 2 (în prezenţa HTP);
- suflul Graham-Steel (de insuficienţă pulmonară funcţională);

când există IC dreaptă pulsaţiile cordului sunt vizibile în epigastru (semnul Harzer).
Modificări pulmonare:
- dilatarea hilurilor pulmonare,
- opacităţi hilare imprecis delimitate cu aspect de „aripi de fluture” ce merg spre
periferie, în special în lobii superiori, determinate de apicalizarea circulaţiei;
- edemul interstiţial se manifestă prin apariţia liniilor Kerley A şi B.

ECO:

- aria valvulară mitrală (sub 1 cm2 – stenoză mitrală severă)

- gradientul mediu transvalvular mitral (peste 10 mmHg – stenoză mitrală

severă).
- Ambele sunt necesare pentru a aprecia severitatea stenozei

Coronarografia este indicată pentru evaluarea circulaţiei coronariene preoperator

tuturor pacienţii valvulari care au cel puţin una din următoarele criterii:

 suspiciune sau istoric de boală coronariană,

 ventricul stâng cu funcţie sistolică deprimată,

 bărbaţi de peste 40 de ani,

 femei la menopauză,

 cel puţin un factor de risc cardiovascular prezent.

Complicaţii
Cea mai frecventă complicaţie este fibrilaţia atrială.
Emboliile sistemice apar frecvent la pacienţii cu stenoză mitrală şi fibrilaţie atrială,
dar apar şi la pacienţii cu ritm sinusal datorită stazei sanguine în atriul stâng dilatat.
 În funcţie de teritoriul afectat, poate apărea:

- infarct miocardic,

- accident vascular cerebral,

- hipertensiune arterială reno-vasculară prin embolizare în arterele renale,

- infarcte splenice,

- ischemie acută a membrelor inferioare etc.

Alte complcaţii:

- endocardita infecţioasă,

- hipertensiunea pulmonară,

- insuficienţa cardiacă.

Terapia anticoagulantă este indicată şi la pacienţii cu stenoză mitrală şi ritm

sinusal care:

- au avut un accident embolic

- la care se identifică în atriul stâng trombi

- la care se identifica in atriul stang contrast spontan dens.

Pacienţii simptomatici, cu arie valvulară sub 1,5 cm2, trebuie trataţi intervenţional sau
chirurgical.
Pacienţii asimptomatici, cu arie valvulară sub 1,5 cm2, dar cu risc embolic crescut, vor fi
trataţi intervenţional.

Tratamentul intervenţional – valvuloplastia mitrală percutană cu balon - constituie

indicaţia de elecţie pentru pacienţii cu:

- arie valvulară sub 1,5 cm2, simptomatici şi cu anatomie favorabilă a valvei mitrale,

- pentru pacienţii cu anatomie nefavorabilă, dar cu risc operator crescut.

Contraindicaţii pentru tratamentul intervenţional:

 aria orificiului valvular mitral >1.5 cm2;
 prezenţa trombilor intratriali;
  regurgitare mitrală moderată sau severă;
 calcifieri severe ale valvelor mitrale;
 absenţa fuziunilor comisurale;
 boală valvulară aortică sau tricuspidiană severă asociată ce necesită
corecţie chirurgicală;
 boală coronariană asociată care impune efectuarea by-pass-ului
aortocoronarian.

Tratamentul chirurgical se adresează pacienţilor simptomatici, cu arie valvulară sub

1,5 cm2, dar care au contraindicaţii pentru valvuloplastia mitrală percutană cu balon.
În 95% din cazuri se practică înlocuire valvulară cu proteze tisulare sau metalice şi
mai rar comisurotomie pe cord închis sau deschis.
Prezenţa protezelor metalice impune anticoagularea orală permanentă cu antagonişti
ai vitaminei K (acenocumarol, warfarină), cu menţinerea INR între 2.3–3.5.

INSUFICIENTA MITRALA

Insuficienţă mitrală acută poate fi determinată de:

- endocardita infecţioasă,

- traumatismele toracice/valvulare,

- infarctul miocardic acut,

- dehiscenţa de proteză valvulară

 Insuficienţă mitrală cronică are multiple etiologii:
Inflamatori degenerativ infecţioasă structurală funcţională
e ă
CONGENITAL DOBANDITA
A
1. LES 1. Calcifier Endocardit 1. Cleftul sau 1. Dilatarea 1.Cardiomiopat
i ale ă fenestrare ventriculul ia hipertrofică
inelului infecţioasă a valvei ui stâng şi obstructivă
mitral mitrale a inelului
valvular
2. RAA 2. Prolaps 2.Valva în 2. Rupturi ale 2.DIsfuncţia
de valvă paraşută cuspelor, muşchilor
mitrală cordajelor sau papilari
pilierilor determinată de
ischemie
3. Retracţia
de pilier
4. Disfuncţia
de proteză
valvulară

Tabloul stetacustic este dominat de suflu holosistolic apical cu iradiere tipică în

axilă.
- Impulsul apexian [Şocul apexian] este deplasat lateral,
- Pot apare
o zgomot 1 diminuat,
o zgomot 2 dedublat (şi accentuat în prezenţa hipertensiunii
pulmonare severe),
- zgomot 3 constant prezent datorită fluxului transmitral crescut.
Mai pot apărea:
 - clic sistolic în prolapsul de valvă mitrală,
- uruitură diastolică în regurgitările severe.

Severitarea regurgitării
- grosimea jetului de regurgitare la vena contracta,
- aria jetului,
- volumul regurgitant,
- fracţia de regurgitare

Repararea valvei mitrale este de preferat atunci cînd este tehnic posibilă,

fiind asociată cu o mortalitate perioperatorie şi pe termen lung mai scăzută.

Tratamentul chirurgical este indicat pacienţilor cu:

- insuficienţa mitrală severă, simptomatici.

- pacienţilor asimptomatici, care au:

o disfuncţie ventriculară stângă

o fibrilaţie atrială

o hipertensiune pulmonară (presiunea sistolică pulmonară

> 50 mmHg).

Insuficienţa mitrală acută severă reprezintă o urgenţă chirurgicală.

STENOZA AORTICA

Tabloul stetacustic cardiac este dominat de prezenţa unui sulfu sistolic

rugos în focarul aortic, frecvent cu iradiere pe vasele gâtului, bilateral .
- La unii pacienți suflu de stenoză aortică poate iradia și către apex, având, in
acest caz o tonalitate inalta (fenomen Gallvardin)
- Pulsul periferic se caracterizeaza tipic, prin debut tardiv şi amplitudine scăzută
(“pulsus parvus et tardus”),
- presiunea arterială sistolică şi presiunea pulsului sunt scăzute,
- impulsul apexian este deplasat inferior şi la stânga.
 - Zgomotul 2 poate fi diminuat sau absent când cuspele aortice sunt intens
calcifice.
Criteriile echocardiografice de severitate sunt reprezentate de:
- o arie valvulară sub 1 cm2
-gradient mediu transvalvular peste 40 mmHg, în condiţiile unei funcţii
sistolice normale.

Ecocardiografia de stress cu dobutamină poate diferenţia stenoza aortică

severă de cea moderată atunci când există dubii de diagnostic, in special in cazul
pacientilor cu gradientul transvalvular scazut ca urmare a reducerii debitului cardiac,
severitatea stenozei putând fi subestimată.

Ecografia de stres poate diferenția

 pacienții cu stenoză aortica strânsă și debit cardiac scăzut DE
 pacienții cu IC de alte etiologii și care asociază stenoză aortică
moderată

Complicaţii
Când o stenoză aortică strânsă devine simptomatică, supravieţuirea la 5 ani
este de 15-50%.
Cele mai frecvente complicaţii sunt:
- tulburările de ritm şi conducere,
- moartea subită
- insuficienţa cardiacă prin alterarea funcţiei sistolice a ventriculului stâng.
Valvuloplastia cu balon
- este considerată o procedură intermediară până la
 TAVI (Implantarea valvei aortice transcateter) sau
 protezare valvulară,
- pacienţilor instabili hemodinamic cu risc crescut pentru intervenţia
chirurgicală sau
- pacienților cu stenoză aortică strânsă care urmează a fi supuşi unor
intervenţii chirurgicale non-cardiace.

Implantarea valvei aortice transcateter TAVI este o alternativă la tratamentul

chirurgical adreastă pacienţilor cu risc operator crescut, şi trebuie realizată într-un
centru care dispune de un serviciu de chirurgie cardiovasculară deoarece 1-2% din
cazuri necesită intervenţie chirurgicală imediată.

Tratamentul chirurgical este terapia de elecţie, care constă în înlocuirea

valvei native cu o proteză mecanică sau tisulară.
Se indică pacienţilor cu:
- stenoză aortică strânsă simptomatici
- şi celor cu stenoză aortică strânsă asimptomatici care au:
o disfuncţie ventriculară stângă,
o devin simptomatici în timpul testului de efort.
- stenoză aortică moderată care urmează să fie supuşi unei proceduri
de:
▪ by-pass aortocoronarian,
▪ unei intervenţii chirurgicale pe aorta ascendentă
sau pe altă valva cardiacă.
 Vârsta înaintată nu reprezintă o contraindicaţie pentru
tratamentul chirurgical.

INSUFICIENTA AORTICA

ETIOLOGIE:
Anomaliile VALVEI Dilatarea RADACINII Cauze rare
si AORTEI
ASCENDENTE
Congenitale Dobandite 1.Dilatare idiopatica 1.Traumatisme
la varstnici toracice
1.Bicuspidia 1.Degenerativa 2.Sd MARFAN 2.Colagenoze
aortica
2.Reumatismal 3.Ectazia anulo- 3.Boli inflamatorii
a aortica  LES
 PAR
 SpA
3.Endocardita 4.Necroza chistica a 4.Sd
infectioasa mediei ANTIFOSFOLIPIDIC
5.Sd. EHLERS- 5.Consum
DANLOS anorexigene
6.Osteogenesis
imperfecta
7.Aortita SIFILITICA

Complicaţii
Progresia este lentă spre insuficienţă cardiacă.
Apar frecvent tulburări de ritm şi endocardită infecţioasă.
 Examenul obiectiv:
 puls rapid, cu aplitudine crecută („pulsus celer et altus”);
 presiunea pulsului crescută;
 suflu diastolic în zona aortică, cu iradiere tipică spre vasele
gâtului, mai uşor audibil când pacientul stă cu trunchiul aplecat în faţă;
 zgomotele 3 şi 4 audibile – în insuficienţa aortică severă;
 uruitura diastolică Austin-Flint audibilă în focarul mitralei,
o determinată de lovirea valvei mitrale de către jetul de
insuficienţă aortică;
 semne periferice de debit cardiac crescut
o semnele de Musset, = miscarea capului sincron cu pulsul
o semn Müller, = pulsatie sistolica a uvulei
o pulsul capilar Quincke,
o hippusul pupilar Landolfi= contractie sistolica si dilatatie
diastolica a pupilei

Severitarea regurgitării:

 grosimea jetului de regurgitare la vena contracta,

 grosimea jetului în tractul de ejecţie al ventriculului stâng,

 aria orificiului regurgitant,

 volumul regurgitant,

 fracţia de regurgitare
 Tratamentul chirurgical constă în înlocuirea valvulară cu o proteză
biologică/mecanică sau reparare valvulară, dacă este posibilă (tehnică mai puţin
dezvoltată în prezent).
Este necesară şi înlocuirea aortei ascendente, cu reimplantarea arterelor
coronare la pacienţii cu anevrism de aortă ascendentă.
Este indicat pacienţilor cu:
 insuficienţă aortică severă simptomatici sau
 cu insuficienţă aortică severă asimptomatici, dar care
o au disfuncţie ventriculară stângă sau
o ventricul stâng dilatat excesiv
 diametru telediastolic >70 mm,
 diametru telesistolic >50 mm
Insuficienţa aortică acută reprezintă o urgenţă chirurgicală.
D>S
INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA

Etiologie
 secundară este mai frecventă şi este determinată de dilatarea inelului
tricuspidian;
o apare în hipertensiunea pulmonară de diferite cauze, de obicei
determinată de:
 patologia valvei mitrale,
 în infarctul de ventricul drept,
 în bolile cardiace congenitale,
o hipertensiunea pulmonară primară sau,
o rar, în cordul pulmonar;
 primară, prin afectarea valvei tricuspide:
o leziune izolată congenitală de valvă tricuspidă,
o boala Ebstein,
o reumatismul articular acut,
o sindromul carcinoid,
o prolapsul de valvă tricuspidiană,
o endocardita infecţioasă,
o la pacienţii cu stimulatoare cardiace.

Anuloplastia tricuspidiană: este intervenţia de preferat.

Înlocuirea valvei tricuspide cu proteză preferabil tisulară (risc mare de tromboză în
prezenţa protezelor mecanice) trebuie luată în considerare la pacienţii cu dilatare
importantă de ventricul drept şi defect de cooptare pronunţat al valvei tricuspide
STENOZA TRICUSPIDIANA

Stenoza tricuspidiană se consideră severă dacă există un gradient mediu transvalvular

de peste 5 mmHg în ritm sinusal.

STENOZA PULMONARA

Este o afecţiune rară, în marea majoritate a cazurilor fiind o malformaţie

congenitală.
Stenoza pulmonara dobândită poate fi determinată de:
 sindrom carcinoid,
 vegetaţii,
 tumori de ventricul drept,
 apare prin compresie externă - tumori mediastinale

INSUFICIENŢA PULMONARĂ

Insuficienţa pulmonara organică, rară, este produsă de:

 congenital
 endocardita bacteriană,
 reumatism articular acut,
 sifilis,
 traumatisme
Insuficienţa pulmonară funcţională, frecventă, apare datorită dilatării inelului
pulmonar, cel mai adesea la pacienţii cu hipertensiune pulmonară (de orice cauză).
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

afecţiuni predispozante:
 malformaţii cardiace congenitale,
 boală valvulară,
 hipertrofie ventriculară stângă predominant septală,
 proteze și dispozitive intracardiace,
 cateter venos,
 consum de droguri intravenos.

Endocardita infecţioasă cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri) frecvent

determinată de: ( S E S )
 streptococi orali,
 enterococi,
 stafilococi (S. aureus).

Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative:

 microorganisme fastidioase

▪ anumiţi streptococi,

▪ bacili Gram negativi din grupul HACEK,

• [HACEK: Haemophilus, Aggregatibacter,

Cardiobacterium, Eikenella, Kingella]

▪ Brucella, fungi

 de bacterii intracelulare

▪ Coxiella burnetii,
 ▪ Bartonella,

▪ Chlamydia

 Sunt necesare hemoculturi seriate, (minim 3 hemoculturi, recoltate în

interval de 24 de ore) şi antibiogramă.
Pentru diagosticul pozitiv sunt necesare:
- 2 criterii majore
- 1 criteriu major şi 3 criterii minore
- 5 criterii minore.

Criterii majore:
1. două hemoculturi pozitive;
2. dovezi ecocardiografice de injurie endocardică:
 vegetaţii,
 abcese,
 dehiscenţă parţială de proteză,
 regurgitări valvulare nou-apărut.
Criterii minore:
1. condiţii predispozante;
2. febră >38 °C,
3. fenomene vasculare:
a. emboli septici arteriali,
b. infarcte pulmonare septice,
c. anevrisme micotice,
d. hemoragii intracraniene,
e. hemoragii conjunctivale,
f. hemoragii Janeway),

4. fenomene imunologice:
a. glomerulonefrite,
 b. noduli Osler,
c. pete Roth,
d. factor reumatoid prezent;
5. hemocultură pozitivă.

Complicaţiile cele mai frecvente:

 insuficienţă cardiacă (distrucţii valvulare importante),
 accidente embolice,
 abces splenic,
 insuficienţă renală,
 miocardită,
 pericardită.

TRATAMENT ANTIBIOTIC
 2–6 săptămâni în cazul endocarditei pe valve native
 4–6 săptămâni pentru endocardita pe proteze valvulare.

În cazul protezelor valvulare se va asocia întotdeauna şi rifampicină

1200mg/zi, minim 6 săptămâni.
 Endocardita Antibiotic Durata
Doza la adult
infecţioasă recomandat tratamentului
Streptococ sensibil penicilina G 12-18 milioane UI/zi, i.v. în 6 4 săptămâni
la penicilină sau doze
Amoxicilină 100-200 mg/kgc/zi, i.v. în 4 - 6
sau doze
Ceftriaxon 2g/zi, i.v. sau i.m. o doză

Streptococ vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în două doze 4 săptămâni

sensibil la
penicilină la
pacienţi alergici la
penicilină
Stafilococ meticilin flucloxacilin 12 g/zi, i.v. în 4-6 doze 4-6
sensibil sau săptămâni

oxacilin cu 3 mg/kgc/zi în 2-3 doze

gentamicină

Stafilococ meticilin vancomicină cu 30 mg/kgc/zi i.v. în două doze 4-6

rezistent gentamicină +3 mg/kgc/zi în 2-3 doze săptămâni
3-5 zile

Tratamentul chirurgical se face preferabil la distanţă de evenimentul acut, după

eradicarea infecţiei şi vizează îndepărtarea vegetaţiilor şi înlocuirea valvelor afectate.

Tratament chirurgical de urgenţă se face în:

 insuficienţa cardiacă,
 infecţie necontrolată de tratamentul antibiotic
 pentru prevenirea evenimentelor embolice în cazul vegetaţiilor
mari de peste 10 mm.2
Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie luată în considerare exclusiv pentru
pacienţii cu risc înalt de endocardită şi recomandată numai pentru procedurile cu
risc crescut.

Sunt consideraţi cu risc înalt pacienţii care prezintă:

1. proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru reparare
valvulară,
2. endocardită infecţioasă în antecedente,
3. boli cardiace congenitale cianogene,
o necorectate chirurgical sau
o cu defecte reziduale după corecţia chirurgicală,
o cu şunturi sau conducturi paleative
4. boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate,
o cu implantare de material protetic pe cale intervenţională sau
chirurgicală,

Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice care

implică:

 manipulare gingivală

 manipularea regiunii periapicale a dinţilor,

 perforarea mucoasei orale

Administrarea antibioticului se face cu 30-60 de minute înaintea procedurii.

Se va administra:
- amoxicilină sau ampicilină 2 g oral sau intravenos,
- clindamicină 600 mg oral sau iv. ( ALERGIE )