valvei mitrale, de exemplu fibroză / calcificare /
prolaps / ruptură), sau funcțională (cu valvă intactă,
INSUFICIENȚA MITRALĂ
Dr. Laurențiu Lucaci
DEFINIȚIE: insuficiența mitrală = întoarcerea anormală
a unei părți a sângelui din ventriculul stâng în atriul
stâng în timpul sistolei ventriculare, datorită închiderii
incomplete a valvei mitrale.
FIZIOPATOLOGIE: Dacă valva mitrală se închide corect
în timpul sistolei ventriculare stângi, atunci sângele
pompat de către ventricul este trimis doar anterograd,
prin artera aortă, spre organism. În cazul insuficienței
mitrale, o parte din sângele pompat de ventriculul
stâng în sistolă se întoarce în mod anormal în atriul
stâng, crescând presiunea intraatrială stângă. Ulterior,
în timpul diastolei, ventriculul stâng primește din
atriul stâng volumul de sânge al umplerii normale
(venit din plămâni prin venele pulmonare) plus
volumul care tocmai fusese regurgitat în timpul
sistolei precedente, prin valva mitrală insuficientă.
Rezultă că în insuficiența mitrală există un volum de
sânge suplimentar, care pendulează între atriul stâng
și ventriculul stâng (trece din ventriculul stâng în atriul
stâng în sistolă, trece din atriul stâng în ventriculul
stâng în diastolă) și care încarcă alternativ cele două
cavități. Dacă insuficiența mitrală se dezvoltă lent
progresiv în timp, ea se numește insuficiență mitrală
cronică, caz în care volumul de sânge regurgitat
crescut gradual determină adaptarea prin dilatare
progresivă a atriului stâng și a ventriculului stâng, fără
creșterea inițială exagerată a presiunilor din ambele
cavități, însă are loc o evoluție lent progresivă spre
insuficiență cardiacă cronică. Dimpotrivă, dacă
insuficiența mitrală apare brusc, ea se numește
insuficiență mitrală acută, caz în care inima stângă nu
are timp să se adapteze prin dilatare, iar volumul de
sânge regurgitat crește brusc presiunea în atriul stâng,
producând insuficiență cardiacă acută (edem
pulmonar acut + șoc cardiogen).
CLASIFICĂRI: a)acută, sau cronică; b)insuficiența
mitrală cronică poate fi ușoară, moderată, sau
severă; c)organică (prin deteriorarea morfologică a
dar împiedicată să se închidă, de exemplu din cauza
dilatării inelului valvular și tracționării valvei, ambele
cauzate de dilatarea cardiacă).
CAUZELE CELE MAI FRECVENTE ALE INSUFICIENȚEI
MITRALE: a)cauzele insuficienței mitrale acute:
ruptura / disfuncția unui mușchi papilar al valvei
mitrale în infarctul miocardic acut, endocardita
infecțioasă a valvei mitrale, disfuncția protezei
valvulare mitrale mecanice; b)cauzele insuficienței
mitrale cronice: prolapsul valvei mitrale, reumatismul
articular acut, infarctul miocardic, cardiomiopatiile.
TABLOUL CLINIC AL INSUFICIENȚEI MITRALE CRONICE
SEMNE CLINICE IMPORTANTE: 1.suflu sistolic auzit de
la vârful inimii spre axila stângă (=semnul esențial);
suflul sistolic este expresia audibilă cu stetoscopul a
turbulenței sângelui împins de ventriculul stâng spre
atriul stâng, prin valva mitrală închisă incomplet;
durata suflului este indicator de severitate a
insuficienței mitrale cronice, și anume: pentru inima
cu contractilitate normală, cu cât suflul durează mai
mult, cu atât insuficiența mitrală cronică este mai
severă. Capcană ascultatorie: durata și intensitatea
suflului scad în cazul diminuării forței de contracție a
inimii, creând impresia falsă a unei insuficiențe mitrale
”ușoare” (de exemplu, în cazul decompensării
cardiace tardive a unei insuficiențe mitrale cronice
severe, sau în cazul insuficienței mitrale funcționale
din cardiomiopatia dilatativă); 2.impuls apical
deplasat inferior și lateral, în caz de cardiomegalie
(=mărirea inimii) produsă prin dilatarea cel puțin a
ventriculului stâng și a atriului stâng în insuficiența
mitrală cronică severă; 3.semne de insuficiență
cardiacă stângă (raluri pulmonare subcrepitante) și
dreaptă (vene jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme ale membrelor inferioare), secundare
decompensării cardiace tardive în cursul evoluției
naturale a bolii. Doar suflul sistolic apical este specific
insuficienței mitrale (=permite afirmarea
diagnosticului de insuficiență mitrală). Cardiomegalia
și tabloul de insuficiență cardiacă nu sunt specifice
insuficienței mitrale (pot apare în evoluția spre
decompensare a multor afecțiuni cardiace). În cazul
de față, atunci când există, semnifică evoluția spre
1
decompensare a unei insuficiențe mitrale cronice
severe.
SIMPTOME: simptomele insuficienței mitrale cronice
sunt reprezentate de simptomele insuficienței
cardiace cronice (dispnee de efort, dispnee de repaus,
slăbiciune de efort) secundare eventualei
decompensări cardiace tardive, precum și de palpitații
în cazul a)tahicardiei sinusale asociate în mod natural
insuficienței cardiace, sau b)aritmii. Simptomele sunt
absente în insuficiența mitrală ușoară și dimpotrivă,
sunt din ce în ce mai probabile, cu cât insuficiența
mitrală cronică este mai severă.
TABLOUL CLINIC AL INSUFICIENȚEI MITRALE ACUTE:
spre deosebire de insuficiența mitrală cronică, în
insuficiența mitrală acută încărcarea inimii stângi cu
volumul de sânge pendulant între cavitățile sale stângi
are loc brusc, astfel încât inima nu are timp să se
adapteze acestei încărcări neașteptate și se
decompensează rapid. Tabloul clinic al insuficienței
mitrale acute este reprezentat de insuficiență cardiacă
stângă acută = edem pulmonar acut + șoc cardiogen.
EXAMINĂRI DE LABORATOR ȘI IMAGISTICE: nu există
analize biochimice specifice insuficienței mitrale, dar
sunt utile: a)creatinina, Na+, K+ (pentru monitorizarea
tratamentului medicamentos), b)hemoleucograma
(pentru verificarea absenței anemiei și a
trombocitopeniei, în cazul intenției de a începe un
tratament anticoagulant în caz de fibrilație atrială),
c)INR (pentru monitorizarea tratamentului
anticoagulant cu acenocumarol (=Trombostop /
Sintrom) în caz de fibrilație atrială, d)CRP, fibrinogen,
hemoleucograma. hemocultura (în cazul suspiciunii că
insuficiența mitrală este cauzată de endocardita
infecțioasă), e)NT-proBNP pentru elucidarea prezenței
eventualei insuficiențe cardiace drept cauză a dispneei
pacientului cu insuficiență mitrală cronică.
Diagnosticul insuficienței mitrale este suspectat clinic
pe baza suflului sistolic apical ascultat cu stetoscopul
și este confirmat prin metode imagistice.
ECOCARDIOGRAMA: este metoda actuală de elecție
pentru confirmarea diagnosticului, lămurirea cauzei și
clasificarea severității insuficienței mitrale. Semnul
ecocardiografic esențial este jetul insuficienței
mitrale, observat prin ecocardiograma în modul
Doppler color. Aspectul morfologic al valvei mitrale
permite descoperirea eventualei cauze organice a
insuficienței mitrale (de exemplu: 1.retracția și
îngroșarea marginii libere a cuspelor în cazul etiologiei
reumatismale, 2.prolapsul cuspelor în cazul
prolapsului valvei mitrale, 3.formațiunea atașată de
cuspe numită vegetație, sau perforația unei cuspe în
cazul endocarditei infecțioase). Dilatarea ventriculului
stâng și a atriului stâng sugerează severitatea
insuficienței mitrale cronice. Contractilitatea
ventriculului stâng (evaluată de obicei prin fracția de
ejecție a ventriculului stâng FEVS) este element
important de prognostic al insuficienței mitrale
cronice (prognostic bun în cazul FEVS cel puțin
normale, prognostic din ce în ce mai rău, cu cât FEVS
este mai mică).
ELECTROCARDIOGRAMA: nu afirmă diagnosticul de
insuficiență mitrală, în schimb permite a)diagnosticul
hipertrofiei (dilatării) ventriculare stângi +/-
hipertrofiei (dilatării) atriale stângi secundare
insuficienței mitrale cronice severe, b)câteodată
descoperirea cauzei (de exemplu infarctul miocardic)
și c)diagnosticul complicațiilor aritmice ale
insuficienței mitrale (de exemplu fibrilație atrială,
flutter atrial, extrasistole ventriculare).
MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ
AMBULATORIE HOLTER: este utilă pentru
documentarea unor aritmii cardiace intermitente
suspectate, dar absente în momentul înregistrării
electrocardiogramei convenționale.
RADIOGRAFIA TORACICĂ POSTERO-ANTERIOARĂ:
1.bombarea arcului inferior stâng al siluetei cardiace
exprimă hipertrofia / dilatarea ventricululului stâng;
2.cardiomegalia (exprimată prin indicele cardio-
toracic ICT peste 0.50) exprimă dilatarea cavităților
cardiace care compun conturul siluetei cardiace pe
imaginea radiologică postero-anterioară; 3.circulația
pulmonară încărcată +/- revărsatul pleural exprimă
staza sanguină pulmonară (hipertensiunea pulmonară
veno-capilară).
CORONAROGRAFIA: necesară 1.pentru confirmarea
cauzei ischemice a insuficienței mitrale (de exemplu la
pacientul care are și angină pectorală, sau a suferit un
infarct miocardic), 2.înaintea corecției chirurgicale a
2
insuficienței mitrale, pentru căutarea unor eventuale
stenoze coronariene coexistente întâmplător (care
trebuie tratate prin by-pass aortocoronarian, în cadrul
aceleiași intervenții chirurgicale, odată cu repararea /
protezarea valvei mitrale).
COMPLICAȚII ALE INSUFICIENȚEI MITRALE CRONICE:
1.aritmii (fibrilație atrială, flutter atrial, extrasistole
atriale / ventriculare, tahicardie ventriculară),
2.insuficiență cardiacă, 3.endocardită infecțioasă
(rareori).
TRATAMENTUL INSUFICIENȚEI MITRALE CRONICE:
A.MEDICAL: a)profilaxia cauzei insuficienței mitrale
(de exemplu tratamentul cardiopatiei ischemice, în
particular al infarctului miocardic acut, profilaxia
endocarditei infecțioase (obligatorie la pacientul care
a mai avut endocardită, sau are valvă mitrală reparată
instrumental sau chirurgical, sau înlocuită prin proteză
valvulară mitrală mecanică, profilaxie realizată cu
amoxicilină 2 grame po/iv cu 30-60 minute înaintea
unei intervenții stomatologice care interesează gingia
/ porțiunea periapicală a dintelui / perforează
mucoasa bucală), profilaxia secundară a stâng (cu complicarea frecventă cu fibrilație atrială,
reumatismului articular acut); b)tratamentul curativ al
insuficienței cardiace cauzate de insuficiența mitrală:
restricția efortului fizic în limita toleranței, restricția
consumului de sodiu, inhibitor al enzimei de conversie
a angiotensinei (de exemplu ramipril, SAU
perindopril), betablocant (de exemplu carvedilol, SAU
bisoprolol), spironolactonă, furosemid (în cursul
tratamentului de mai sus, trebuie supravegheate
tensiunea arterială, frecvența cardiacă, creatinina,
Na+, K+); c)tratamentul curativ și profilaxia secundară a
aritmiilor cardiace (cu medicament antiaritmic:
amiodaronă), precum și prevenirea cu anticoagulant
(Trombostop, SAU Sintrom, SAU Pradaxa, SAU Eliquis,
SAU Xarelto) a accidentului vascular cerebral embolic
în cazul fibrilației atriale, sau a flutter-ului atrial (cu
verificarea prealabilă a absenței contraindicațiilor
pentru tratamentul anticoagulant), d)în cazul protezei
valvulare mitrale mecanice, tratament anticoagulant
oral obligatoriu, toată viața, pentru prevenirea
colmatării (=trombozării) protezei valvulare mecanice,
realizat exclusiv cu antivitamine K (=Trombostop, SAU
Sintrom), sub controlul periodic al INR (care trebuie să
fie menținut de obicei între 2 și 3); Pradaxa, Eliquis și
Xarelto sunt interzise în cazul oricărei proteze
valvulare mecanice !!
B.INVAZIV (INSTRUMENTAL sau CHIRURGICAL):
tratamentul chirurgical are indicație fermă în
următoarele cazuri: 1.insuficiența mitrală acută
(intervenție chirurgicală urgentă), 2.insuficiența
mitrală cronică organică severă simptomatică, cu
contractilitate ventriculară stângă păstrată măcar
parțial (FEVS peste 30%), 3.insuficiența mitrală cronică
organică severă încă asimptomatică, dar cu
contractilitate ventriculară stângă deja diminuată
(FEVS sub 60%).
ESENȚA STENOZEI MITRALE
DEFINIȚIE: stenoza mitrală este îngustarea anormală a
deschiderii valvei mitrale în diastola ventriculară.
FIZIOPATOLOGIE: stenoza mitrală reprezintă un baraj
în calea golirii normale a atriului stâng în ventriculul
stâng în timpul diastolei ventriculare. Ca urmare,
crește presiunea în amonte de valva mitrală, având
drept consecințe a)dilatarea progresivă a atriului
cu risc tromboembolic sistemic major) și b)staza
pulmonară, cu episoade frecvente de edem pulmonar
acut. Fibrilația atrială din stenoza mitrală se
anticoagulează obligatoriu, iar singurul anticoagulant
permis în fibrilația atrială din stenoza mitrală este
antivitamina K (=Trombostop / Sintrom), cu urmărirea
periodică obligatorie a INR (care trebuie menținut
între 2 și 3).
Stenoza mitrală este practic întotdeauna cronică.
CAUZA CEA MAI FRECVENTĂ A STENOZEI MITRALE:
reumatismul articular acut (în copilărie).
ESENȚA ASCULTAȚIEI CLASICE A STENOZEI MITRALE
REUMATISMALE CU VALVĂ ÎNCĂ PLIABILĂ: 1.zgomot
1 intens (produs de închiderea cu viteză mare a valvei
mitrale, care pleacă de la o poziție relativ larg deschisă
la sfârșitul diastolei ventriculare), 2.clacment de
deschidere a valvei mitrale (deschiderea valvei mitrale
cu zgomot, produs de întinderea bruscă a aparatului
valvular), 3.suflu diastolic de frecvență joasă, audibil
în focarul mitral (=la vârful inimii), numit ”uruitură
diastolică” / ”rulment diastolic” (produs de trecerea
3
turbulentă a sângelui dinspre atriul stâng spre
ventriculul stâng în timpul diastolei, prin valva mitrală
deschisă insuficient).Cu cât stenoza mitrală este mai
severă, cu atât uruitura diastolică durează mai mult.

ESENȚA INSUFICIENȚEI AORTICE

DEFINIȚIE: insuficiența aortică este închiderea
incompletă anormală a valvei aortice în timpul
diastolei ventriculare.

Insuficiența aortică poate fi acută, sau cronică.

FIZIOPATOLOGIE: din cauza închiderii incomplete a

valvei aortice, o parte din sângele trimis de ventriculul
stâng în artera aortă în timpul sistolei imediat
precedente se întoarce în diastolă, ”golind” parțial
aorta în ventriculul stâng, pe care îl încarcă
suplimentar. Rezultă o tensiune arterială diastolică
mică și o colabare diastolică a lumenului arterelor
mari. Ventriculul stâng este umplut excesiv de către
sângele reîntors din aortă, suprapus peste sângele
primit în mod normal din atriul stâng. Acest volum
crescut este ejectat în sistola următoare în aortă.
Rezultă o tensiune arterială sistolică crescută și o
dilatare sistolică a lumenului arterelor mari. Diferența
mare dintre tensiunea arterială sistolică și tensiunea
arterială diastolică poartă numele de ”formulă
tensională divergentă”, iar alternanța între dilatare și
colabare a pereților arterelor mari poate fi văzută sau
palpată în diverse locuri, producând o mulțime de
semne de ”dans arterial”. Unul dintre acestea este
pulsul arterial radial ”săltăreț și depresibil”. În timp,
insuficiența aortică cronică severă dilată ventriculul
stâng, a cărui forță de contracție slăbește în final,
producând tablou de insuficiență cardiacă cronică.

ESENȚA SEMNELOR CLINICE ALE INSUFICIENȚEI

AORTICE CRONICE SEVERE COMPENSATE: 1.suflu
holodiastolic (=durează întreaga diastolă) de frecvență
înaltă, audibil cu stetoscopul în focarul aortic (spațiul
II parasternal drept) și/sau în focarul Erb (spațiul III
parasternal stâng), 2.mulțimea semnelor de
hipersfigmie = ”dans arterial” (de exemplu formula
divergentă a tensiunii arteriale, pulsul arterial radial
”săltăreț și depresibil”).