Avortul medico-chirurgical

Avortul medical
• Intreruperea sarcinii pana la 9 SA folosind
medicamente
• Cel mai des utilizate:
– Mifepristone (Mifegyn, RU 486)
• Blocant pe receptori progesteronici
• Efecte: pe decidua determinand ruperea capilarelor, si seprarea
trofoblastului
• Ca urmare: sangerare, scaderea hCG
– Misoprostol (Cytotec, Artrotec)
• Analog sintetic de prostaglandina
• Efect: inmuierea colului, induce CU
– Alte medicamente: Metotrexat, singur sau cu misoprostol
 Avortul medicamentos
• Indicatii/ criterii de eligibilitate:
– Amenoree cu RIS
– Ecografia care precizeaza sarcina intre 6-9 saptamani
sarcina
– Prezenta MCF la ecografie
– Evaluare completa: diabet, cardiovascular, BTS, boli
tiroidiene, autoimune, metabolice, psihiatrice, alergii
– Anamneza obstetricala si ginecologica: contraceptie,
menstruatii, papanicolau, antecedente obstetricale,
proceduri anterioare de intreruperea sarcinii
 Avortul medicamentos
• Contraindicat
– Amenoree peste 50 zile
– DIU in situ
– Nedocumentarea clara a sarcinii intrauterine, si neexcluderea SEU
– Antecedente patologice: insuficienta suprarenala, anticoagulante sau
hemoragii uterine, tratament cu steroizi sau corticoizi, DZ complicat,
anemie severa
– Alergii la medicamente
– Patologie anexiala nediagnosticata
– Alte elemente:
• Decizia de intrerupere a sarcinii
• Responsabilitate pentru procedura si pentru propria ingrijire
• Intelegerea protocolului, riscurilor, si efectelor secundare
• Acord pentru avort chirurgical, in caz de esec
• Acces la telefon si transport rapid in urgenta
– Asocieri medicamentoase interzise: ketoconazol, eritromicina, suc
grapefruit, rifampicina, dexametazona, carbamazepina, corticosteroizi
• Evaluare
Avortul medicamentos
– A starii generale: TA, temperatura, respiratii
– Examen pelvin
– Ecografie- transvaginala sau abdominala
– RIS/ dozare beta hCG, Hb si grup sgv Rh
– Talie greutate
• Consiliere psihologica, consimtamant legat de
medicamente, tratamente, urmarire, efecte adverse
(inclusiv mortalitate asociata)
• Protocoale:
– Mifepristone 200 mg x3 po, urmat la 36-40h de 400 mcg
Misoprostol (FDA)
– Mifepristone 200 mg po si misoprostol 800 mcg
intravaginal simultan
– Mifepristone 600 mg po, urmat de misoprostol
intravaginal 24-72h 400-800 mcg
• Medicatii asociate:
– Ig antiD la paciente Rh-, administrat dupa Mifepristone
– Antiemetice (Zofran, compazine, metoclopramid, vitam
B6)
– Antalgice: Ibuprofen 800 mgx3/zi, vicodin
 Avortul medicamentos
• Pacientele trebuie sa considere ca urgente:
– Hemoragii importante (determina umplerea completa a 2 tampoane groase pe
ora, 2 ore consecutive)
– Durere necontrolata de antalgice
– Febra >38.5 cu durata peste 4 ore, neraspunzand la medicatie
– Dureri abdominale severe
– Varsaturi si greata >24 ore
• Se vor adresa medicului pentru:
– Hemoragii necontrolabile
– Simptome persistente de sarcina peste 1 saptamana de la avort
– Febra de cauza neprecizata
• Urmarire: pe parcursul a 2-3 saptamani, include:
– Evaluarea starii generale
– RIS
– Istoric medical si psihologic cu risc de recidiva postabortum
– Examen clinic: involutia uterina, infectii vulvo-vaginale postabortum, disparitia
sangerarii, durere pelvina
– Reevaluarea metodelor de planificare familiala
 Avortul medicamentos
• Rezultate
– Pana la 7 sapt sarcina, rata de
succes de 92%
– Dupa aceasta, rata descreste (cca
80%)
• Repaus sexual 2 saptamani dupa
procedura
• Daca amenoree>6 saptamani,
reevaluare
• Riscul de SEU, avorturi spontane sau
NP ulterioare este asemanator
• Nu exista risc mai mare pentru
fertilitatea ulterioara
Aprobarea RU 486 in lume
 Avortul chirurgical

• Evaluarea initiala:
– RIS
– Consiliere
– Analize de sange: Hb, Rh si grup de sange
– Antecedente patologice si reproductive
– Examenul general
– Papanicolau, testare pentru BTS
– Examen local cu EVD pentru confirmarea VG (sau
ecograf)
 Avort chirurgical
• Anestezie:
– Paracervicala:
• Control bun al durerii
• Administrare usoara, accesibilitate
• Cost redus
• Fara riscurile anesteziei generale
• Alte avantaje: reactia pacientei la traumatizarea colului,
reducerea duratei de imobilizare
• Tehnica: injectare cca 30 ml in 4 puncte (ora 3,9, 5 si 7,
pentru a prinde si ligamentele US- nu extrem de profund =>
albirea tesuturilor
• Eventual asociere cu vasoconstrictor
 Avortul chirurgical
Tehnica:
• Examinarea locala atenta, eventual ecografie
• Complianta pacientei
• Se introduce speculum/ valve, pentru vizualizarea cervixului
• Eventual citologie, ex bacteriologic, se extrage laminaria/ pastile
• Stergerea secretiilor de la nivelul colului, eventual asepsie
(nedemonstrat)
• Se pune pensa de col la ora 12
• Se face blocul paracervical
• Dilatarea colului- miscari blande, de rotatie si patrundere.
Intrarea “reflexa” spre fundul uterului genereaza perforatii
• Eventual ghidaj ecografic
 Avortul chirurgical
• Pentru aspiratie, se introduce canula cu 1-2mm mai
mica decat ultimul dilatator (si decat VG)
• Se introduce canula pana la fundul uterului, apoi se
retrage un pic si se ataseaza la aspirator
• Se porneste aspiratorul la 500-700mmHg
• Miscari de rotatie si de du-te-vino
• Canula transparenta permite evaluarea vizualza a
continutului extras- cand apare sange “curat” cu bule
indica uter golit
• Dupa retragerea canulei, se poate verifica cu o
chiureta mica, urmata eventual de o reintroducere a
canulei
• Atentie la atingerea fundului uterin- cea mai dureroasa
zona a corpului uterin
 Avortul chirurgical
• Aspecte premergatoare procedurii:
• Pregatirea pentru aceasta interventie cuprinde:
- evitarea consumului cu cateva zile inainte, a aspirinei - deoarece
creste riscul de sangerare, a laxativelor, alcoolului si tigarilor
- nu se consuma lichide si alimente cu 12 ore inainte, daca se
practica anestezie generala si 6 ore, pentru cea locala potentata.
• Manifestari post-procedura:
- crampele, asemanatoare celor menstruale, sunt cele mai
frecvente imediat dupa interventie; majoritatea tin mai putin de o
ora, unele femei putin experimenta crampe abdominale pana la o
zi
- sangerari vaginale usoare cateva zile dupa procedura
- dupa anestezia generala este necesara o perioada de repaus la
pat de 24 de ore
- pentru ameliorarea durerilor abdominale se foloseste: naproxen
sau ibuprofen.
 Complicatii
• Sindromul post-abortum:
– acumularea de chegaguri de sange intrauterin datorita atoniei uterine
– dureri caracter crampe, uter marit de volum la EVD; uneori reflux
tubar cu sindrom de iritatie peritoneala
– Diagnostic diferential: endometrita, perforatie, SEU
– Tratament: reaspiratie pentru cheaguri
• Sindrom febril postabortum: endometrita
– Rareori mai ales daca se folosesc antibiotice profilactic
– Se recomanda ciprofloxacin, doxicilin, amoxicilin
– Evacuarea continutului uterin
• Rupturi de parti moi:
– De col datorita pensei de col: reparatie spontana sau cu fir resorbabil
2-0
– Perforatiile uterine:
• Diagnosticate imediat: expectativa cu monitorizare
• Un ginecolog experimentat poate continua procedura, eventual control
ecografic
 Alte manifestari
- crampele, asemanatoare celor menstruale
- sangerari vaginale usoare cateva zile dupa
procedura
- dupa anestezia generala este necesara o
perioada de repaus la pat de 24 de ore
- pentru ameliorarea durerilor abdominale se
foloseste: naproxen sau ibuprofen.
- sindromul Asherman - este o complicatie rara si
implica formarea de tesut cicatricial intrauterin
cauzat de chiuretajul agresiv sau reactia
inflamatorie anormala a uterului
 Cand este bine sa apelam la medic dupa
un chiuretaj:
• - daca se instaleaza febra, mai mare de 40 grade
Celsius
- daca prezentati durere severa, continua sau
crampe care nu cedeaza la administrarea de
ibuprofen sau naproxen
- daca sangerarea vaginala este voluminoasa sau
dureaza peste 6 ore
- daca scurgerile vaginale sunt urat mirositoare.
• Ingrijirea personala dupa chiuretaj:
- evitare contacte sexuale pentru 2 saptamani dupa
interventie, cervixul dilatat necesita timp pentru a
reveni la forma initiala; in aceasta perioada
bacteriile pot patrunde mult mai usor si cauza
infectii
- folosire absorbante sanitare pentru singerarile, si
nu tampoane, pentru urmatoarele 2 saptamani
- prezentativa la medic pentru vizita a doua, pentru
verificarea eventualelor complicatii aparute.
 Avantajele metodei
Dezavantajele metodei
medicamentoase cu
chirurgicale
Mifepristona (Mifegyne):
Metoda chirurgicala este o
Poate fi efectuata imediat, fara
interventie traumatizanta fizic
anastezie si riscuri chirurgicale
cat si psihic
Este nedureroasa si foarte
Infectii locale postchiuretaj
sigura
Risc de perforatie sau sinechie Avantaj psihologic, controlul la
uterina a doua vizita
Risc crescut de sarcini
Mai putin traumatizant-
extrauterine sau sterilitate
emotionala pentru pacienta
secundara
Avantajele chiuretajului cuprind:
- este mai eficient decit cel medicamentos, 99%
- efectuat intr-o perioada scurta de timp 15 - 20
de minute
- perioada de sangerare mai scurta
- fara expunera la efectele teratogene si
cancerigene ale medicamentelor folosite in cel
medicamentos (?)
- poate fi efectuat mai tarziu in evolutia sarcinii
- vizite la medic mai putine.
MULTUMESC