MARKERI BIOCHIMICI ÎN

DIABETUL ZAHARAT

1
 Hormonii pancreatici

■ Pancreasul exocrin: acinii pancreatici → enzime digestive (sucul pancreatic)

■ Pancreasul endocrin: insulele Langerhans
▪ celulele α → glucagonul
▪ celulele β → insulina

2
 Insulina
Hormon peptidic: 2 lanţuri - A - 21 aminoacizi
- B - 30 aminoacizi (unite prin 2 punţi disulfidice)
■ Sinteza:
- preproinsulina
- reticulul endoplasmic: îndepărtarea secvenţei “pre” → proinsulina
- aparatul Golgi: clivarea peptidului C → insulina + peptidul C (în cantităţi echimolare)
- insulina + ioni de Zn2+ → stocare în granule secretorii

■ Secreţia:
- stimulată de: ↑ glicemiei (post-prandial), aminoacizi, incretine (GLP-1)
- inhibată de: adrenalină (receptori α2) 3
➢ Glucoza - stimulează sinteza şi secreţia insulinei
- concentraţia minimă necesară pentru stimularea secreţiei = 80-100 mg/dl
- ↑ glicemiei → ↑ secreţiei de insulină: răspuns bifazic
- faza iniţială: ↑ rapidă (primele 3-5 min), marcată a insulinei plasmatice
(eliberarea insulinei preformate) → ↓ spre normal după 5-10 min
- faza tardivă: începe după 15 min → atinge un maxim la 60 min
(eliberarea insulinei preformate + a insulinei nou sintetizate)

4
 Efectele metabolice ale insulinei

➢ Metabolismul glucidic
▪ (+) utilizarea tisulară a glucozei (muşchi, ţesut adipos, ficat)
- (+) captarea glucozei plasmatice în celule (GLUT4 - muşchi şi ţesut adipos)
- (+) degradarea glucozei prin glicoliză
- (+) depozitarea glucozei sub formă de glicogen
▪ (−) producţia de glucoză (ficat): gluconeogeneza și degradarea glicogenului
=> acţiune hipoglicemiantă (singurul hormon hipoglicemiant)

➢ Metabolismul lipidic
▪ (+) transformarea excesului de glucoză în acizi graşi şi încorporarea acestora în
trigliceride (lipogeneza) - ţesut adipos → TG sunt depozitate
- ficat → TG sunt exportate în sânge sub formă de VLDL
▪ (+) lipoprotein lipaza → eliberarea acizilor graşi din TG din chilomicroni şi VLDL
▪ (−) lipoliza (degradarea TG în ţesutul adipos) → scade cetogeneza

➢ Metabolismul proteic
▪ (+) captarea aminoacizilor plasmatici în celule
▪ (+) sinteza de proteine

5
Homeostazia glucozei

6
Acțiunile insulinei

7
 Glucagonul

■ Secreția:
- are loc ca răspuns la ↓ glicemiei – în perioadele interprandiale şi în stările de post

■ Efecte metabolice:
- opuse insulinei
- ţesuturi ţintă: ficatul şi ţesutul adipos

➢ Ficat:
▪ ↑ producţia de glucoză
(+) degradarea glicogenului
(+) gluconeogenza
=> acţiune hiperglicemiantă

➢ Ţesutul adipos:
▪ (+) lipoliza → ↑ acizilor graşi liberi plasmatici → favorizează cetogeneza

8
 DIABETUL ZAHARAT
■ DZ tip 1 (insulino-dependent) – 10-15% din cazuri

- deficit absolut de insulină

- cauza: distrucţie autoimună a celulelor b pancreatice
- 80% dintre pacienţi → auto-anticorpi (prezenţi cu ani înainte de debutul clinic)
- anti-insule Langerhans
- anti-insulină
- anti-glutamat decarboxilază

➢ Clinic: - devine manifest când 80-90% din celulele b pancreatice au fost distruse
- debut în copilărie/adolescenţă, frecvent în mod acut
- poliurie, polidipsie, polifagie şi scădere în greutate
- deshidratare
- predispoziţie la cetoză şi complicaţii tardive (în ciuda tratamentului cu insulină)

9
➢ Perturbări metabolice:

- Hiperglicemie - ↓ captării glucozei în celule

- ↓ sintezei de glicogen şi a glicolizei
- ↑ producţiei de glucoză prin glicogenoliză şi gluconeogeneză
- Glicozurie (când glicemia > pragul renal: 170-180 mg/dl)
→ diureză osmotică, poliurie, polidipsie
- (+) lipolizei în ţesutul adipos → ↑ acizilor graşi liberi plasmatici → 1/3 captați în ficat
- în ficat - din excesul de acizi grași captați din plasmă se vor sintetiza corpi cetonici →
hipercetonemie → cetonurie, acidoză metabolică
- ↓ sintezei de proteine, ↑ degradării proteinelor tisulare

➢ Complicaţii acute:

▪ Cetoacidoza diabetică → comă cetoacidozică

- poate fi evenimentul inaugural la un diabetic tip 1
- cauze: - omiterea unei doze de insulină
- creşterea necesarului de insulină (situaţii de stres, infecții, boli acute)

▪ Coma hipoglicemică - tratament incorect (doză excesivă de insulină, lipsa aportului

glucidic asociat cu administrarea insulinei)
10
■ DZ tip 2 (non-insulino-dependent) – 85-90% din cazuri

- boală multifactorială: predispoziţie genetică + factori ambientali: obezitatea,

sedentarismul, dieta
- insulino-rezistenţă: ↓ efectelor insulinei asupra ţesuturilor ţintă (deficit relativ de insulină)
- insulina plasmatică: iniţial ↑ (compensator) → ulterior ↓ (deficit absolut de insulină datorită
epuizării celulelor b)
- debut > 40 ani (60-80% din pacienţi sunt obezi)
- pacienţii nu sunt predispuşi la cetoză, dar există o prevalenţă ridicată a HTA, macro- şi
microangiopatiei, hiperlipidemiei, hiperuricemiei

➢ Perturbări metabolice:

- hiperglicemie (↓ utilizării şi stocării glucozei, ↑ producţiei de glucoză prin gluconeogeneză)

- glicozurie
- ↑ lipolizei → ↑ acizilor graşi liberi plasmatici
- ↑ sintezei TG în ficat → ↑ VLDL, hipertrigliceridemie
- ↓ activităţii lipoprotein lipazei (LPL) → contribuie la ↑ TG plasmatice
- hipercolesterolemie

11
■ DZ gestaţional

- hiperglicemie care apare pentru prima dată în cursul sarcinii

- afectează aprox. 5% dintre gravide
- situaţie tranzitorie: apare în cursul sarcinii între săpt. 24-28
- factori de risc: - vârsta maternă (> 30-35 ani)
- obezitate maternă
- antecedente familiale de diabet zaharat
→ 20-30% din cazuri vor dezvolta un DZ tip 2 după 10-20 ani
- se recomandă screening al femeilor gravide în săpt. 24-28 de sarcină

■ DZ secundar

▪ afecţiuni endocrine - adenom hipofizar → exces de ACTH sau hormon de creştere

- sdr. Cushing (exces de cortizol)
- hipertiroidism
▪ hemocromatoza - supraîncărcare cu fier a pancreasului → deficit al secreţiei de insulină
▪ terapie prelungită cu glucocorticoizi → DZ iatrogenic

12
 Complicaţiile pe termen lung ale DZ

■ Complicaţii microvasculare (microangiopatia)

- retinopatia
- nefropatia
- neuropatia

■ Complicaţii macrovasculare (macroangiopatia)

- ateroscleroza → boala coronariană, boala cerebrovasculară, arteriopatia
membrelor inferioare

■ Complicaţii infecţioase

➢ Factori patogenici:
- glicozilarea proteinelor (membranei bazale vasculare, MB glomerulare, lipoproteinelor,
etc.)
- acumularea de sorbitol (glucoza este redusă de către aldoz-reductază la sorbitol → se
acumulează intracelular → hiperhidratare osmotică a celulei, lezarea structurilor celulare)
- stresul oxidativ
13
 EXPLORAREA BIOCHIMICĂ A
DIABETULUI ZAHARAT
➢ Criterii de diagnostic:
- glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl la minim 2 determinări
- TTGO: glicemia la 2 ore ≥ 200 mg/dl
- HbA1c ≥ 6,5%

Markeri pentru monitorizarea diabetului zaharat

▪ Glicemia
▪ TTGO
▪ HbA1c, fructozamina
▪ Insulina, peptidul C
▪ Microalbuminuria
▪ Autoanticorpi – anti: insulină, celule β-pancreatice, GAD
▪ Corpii cetonici
14
❑ Glicemia
➢ Indicaţii: - test screening pentru DZ
- stabilirea dozei de insulină şi monitorizarea terapiei la pacienţii cu DZ
➢ Metode: cu glucozoxidază/peroxidază, cu hexokinază/G-6-P dehidrogenază

❑ TTGO
- permite evaluarea toleranţei la glucoză în condiţiile stimulării maximale cu glucoză
- testul relevă rapiditatea cu care apare normalizarea glicemiei în urma secreţiei reactive
de insulină

➢ Indicaţii: glicemie à jeun de graniţă, rude de gradul I şi II cu DZ, hiperlipidemie,

obezitate, HTA, nefropatie, retinopatie sau neuropatie neexplicate, gravide cu glicozurie

➢ Testul: - 75 g glucoză pe cale orală, după un post de 8-10 h

- glicemia à jeun şi la 2 h după administarea glucozei (eventual şi la 1 h)

▪ STG (scăderea toleranţei la glucoză): - factor de risc cardiovascular

- precede dezvoltarea DZ tip 2

▪ Curbă de tip diabetic → confirmă diagnosticul de diabet zaharat

15
➢ Răspunsul după TTGO:

Glicemia (mg/dl)

A jeun La 2 ore

Normal < 110 < 140

STG < 126 140-199
DZ ≥ 126 ≥ 200
Normal

DZ tip 2

16
❑ Glicozuria

- apare atunci când glicemia > pragul renal (170-180 mg/dl)

- poate fi asociată şi cu glicemie normală: la indivizi cu prag renal scăzut (boli renale care
afectează tubii renali, defecte genetice ale transportorului pentru glucoză)
→ nu se recomandă ca test screening pentru diabetul zaharat

➢ Metode:
- semicantitativ, cu stripuri (reacţia glucoz-oxidază/peroxidază, folosind un cromogen care
în urma oxidării în reacţia peroxidazei, îşi schimbă culoarea spre verde → maroniu)
- determinarea efectuată în primele 2 ore după recoltă
- limită de detecţie: 30-50 mg/dl
- cantitativ: glicozuria (urina colectată pe o perioadă definită de timp)
- normal: < 150 mg/l

17
❑ Hemoglobina glicozilată (HbA1c)
- glucoza reacţionează spontan cu grupări amino din Hb
- combinaţie ireversibilă → nivelul glicozilării este proporţional cu valoarea glicemiei la
care eritrocitele au fost expuse pe durata celor 120 zile de viață
→ HbA1c este o măsură a nivelului mediu al glicemiei pe durata ultimelor 2 luni
(estimare retrospectivă → monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la
diabetici)

➢ Metode: imunoturbidimetric, cromatografic (HPLC), electroforeză capilară

▪ N: 4,5-5,7% din totalul Hb
▪ 5,7-6,4% - risc crescut de a dezvolta DZ
▪ ≥ 6,5% - diabet zaharat

➢ Indicaţii - dozarea este recomandată:

- în DZ tip 1 – la fiecare 2-3 luni
- în DZ tip 2 – la 3-6 luni

➢ Controlul riguros al glicemiei prin tratament

intensiv și scăderea nivelului HbA1c < 7% (țintă
terapeutică) → efect favorabil asupra complicaţiilor
micro- și macroangiopatice
18
❑ Albumina glicozilată (fructozamina)
- combinaţie ireversibilă a glucozei cu albumina plasmatică
- albumina are t1/2 = 20 zile → nivelul albuminei glicozilate reflectă nivelul mediul al
glicemiei în cele 10-15 zile anterioare
- testul este util în DZ gestaţional – când statusul glicemic trebuie monitorizat mai
frecvent (o dată la 2-3 săptămâni)

19
❑ Insulina (t1/2 plasmatic = 4-5 min)
➢ Indicaţii: - explorarea capacităţii insulino-secretorii a pancreasului (estimarea insulinei
reziduale la pacienţii cu DZ)
- determinarea rezistenţei la insulină
- depistarea cauzei unei hipoglicemii (insulinom → insulinemie ↑)

▪ Dozare - à jeun
- după încărcare cu glucoză (TTGO): nivelul insulinei ↑ → atinge un maxim la 60’
→ scade lent şi ajunge la valoarea bazală la aprox. 3h
▪ Valori de referinţă: 6-25 mUI/L (a jeun)
50-100 mUI/L (după încărcare cu glucoză)
- DZ tip 1: nivel a jeun ↓↓
- DZ tip 2: N sau ↑ (la debut) → ↓ ulterior (epuizarea funcțională a celulelor β)

Răspunsul la încărcarea cu glucoză:

- DZ tip 1 → nu există răspuns
- DZ tip 2 → răspuns întârziat (nivelul maxim se atinge la 2-3h)

➢ Metode – ELISA, chemiluminiscenţă, RIA (dozare radio-imunologică)

▪ Interferenţe - anticorpi anti-insulină
- insulina exogenă (administrată terapeutic)

20
❑ Peptidul C
- preferabil dozării insulinei în următoarele situaţii:
- evaluarea insulinei endogene la pacienţii aflaţi sub insulino-terapie
- la pacienţii cu anticorpi anti-insulină
- avantaj: persistenţă mai lungă în plasmă (t1/2 = 30 min); 50% din insulina secretată în
vena portă este extrasă de către ficat → insulinemia periferică nu reflectă fidel nivelul
secreției pancreatice; peptidul C ajunge aproape în totalitate în circulaţia sistemică →
indicator mai bun al secreţiei de insulină decât insulina plasmatică
➢ Metode – ELISA, chemiluminiscenţă, RIA
- în caz de insulino-rezistență: glicemie cu valoare de graniță sau curbă de tip STG la
TTGO → insulina și peptidul C au valori crescute peste normal

❑ Microalbuminuria
- eliminare de albumină în urină în cantitate > normal, dar < decât cantitatea detectabilă cu
stripuri
➢ Metode – colorimetric (reacţie de culoare cu roşu pirogalol şi molibdat)
▪ N < 30 mg/24 ore
➢ Utilitate: parametru de detectare a nefropatiei diabetice: când valoarea > 300 mg/24 h
(afectarea glomerulilor renali → membrana bazală devine permeabilă pentru proteinele
plasmatice) 21
❑ Auto-anticorpii
- prezenţi în DZ tip 1, cu mulţi ani înainte de debutul clinic
▪ anti-insulină - prezenţi la 40-50% din cazuri, în momentul diagnosticului
▪ anti-insule Langerhans - prezenţi la 70-80% din cazuri, în momentul diagn.
- detectabili cu 5 ani înainte
▪ anti-glutamat decarboxilază - prezenţi la 70-80% din cazuri, în momentul diagn.
- detectabili cu 8 ani înainte

- detectarea lor reprezintă un marker sensibil şi specific pentru dezvoltarea ulterioară a

dependenţei de insulină (valoare predictivă)

➢ Metode: ELISA

➢ Indicaţii: rudele de gradul I ale pacienţilor cu DZ tip 1, mai ales la copii < 15 ani
(prevalenţă ridicată a autoanticorpilor la această grupă de vârstă)

22
❑ Corpii cetonici (acetoacetat, b-hidroxibutirat, acetona)
➢ Determinare semicantitativă în urină (stripuri: acetoacetatul şi acetona reacţionează
cu nitroprusiatul de Na → complex colorat în violet) → posibil şi cu ser diluat 1/2
- limită: nu este evidenţiat b-hidroxibutiratul (în caz de hipoxie tisulară → ↑ raportul
NADH/NAD → reducerea acetoacetatului la b-hidroxibutirat)

➢ Dozare în plasmă (b-hidroxibutiratul) → utilă pentru diferenţierea comelor

- b-hidroxibutiratul este oxidat cu NAD la acetoacetat → măsurarea spectrofotometrică
a creşterii concentraţiei NADH
- raportul b-hidroxibutirat:acetoacetat (normal 1:1) → variază de la 3:1 (în cetoacidoza
blândă) la 15:1 (în cetoacidoza severă)

▪ rezultate fals pozitive (la stripuri): unele

medicamente (ex. captopril, acetil-cisteina)

▪ rezultate fals negative:

- urini foarte acide
- doze mari de acid ascorbic
- stripuri expuse la aer timp îndelungat

23
 Cetoacidoza diabetică
- poate fi prima manifestare a unui DZ de tip 1
- poate apărea la pacienţi cu DZ necontrolat: omiterea unei doze de insulină sau situaţii în
care creşte necesarul de insulină (diverse tipuri de stres → hipersecreţia hormonilor
hiperglicemianţi) → decompensarea diabetului
➢ Biochimic:
- hiperglicemie > 250-300 mg/dl
- ↑ corpilor cetonici în plasmă şi prezenţa lor în urină
- acidoză metabolică: pH < 7,3, bicarbonat < 15 mEq/l
- ureea ↑ (secundar deshidratării)
- osmolaritatea plasmei < 320 mOsm/kg (N)

Coma hiperglicemică non-cetoacidozică hiperosmolară

- CHNH poate apărea la pacienţii cu DZ tip 2, vârstnici şi cu funcţia renală compromisă, în
urma acţiunii unor factori de stres sau boli severe
➢ Biochimic: - hiperglicemie severă > 600 mg/dl
- ↑ osmolarităţii plasmei (350-400 mOsm/kg)
- corpii cetonici absenţi în plasmă şi urină
- pH şi bicarbonat plasmatic = normale 24
- pierderi de apă și electroliți → deshidratare accentuată
 Cetoacidoza CHNH
diabetică
Glicemie (mg/dl) > 250-300 > 600

Glicozurie pozitivă pozitivă

„Anion gap” > 16 < 16

(N: 8-16 mmol/l)
Osmolaritatea plasmei aprox. 320 > 330
(N ≤ 320 mOsm/kg)
Cetonemie / -urie ↑ / pozitivă N / negativă

Bicarbonat (mmol/L) < 15 > 20

pH < 7,3 7,35-7,45

pCO2 < 35 35-45

Peptid C (N: 0,7-1,8 μg/l) < 0,7 normal

25