DOZAREA GLUCOZEI SI A ACIDULUI LACTIC IN PLASMA

DOZAREA GLICEMIEI

Sursele de glucoza ale organismului sunt reprezentate de:

- glucidele ingerate odata cu alimentele;

- rezervele de glicogen;

- gluconeogeneza din compusii neglucidici.

Homeostazia glicemica se realizeaza prin participarea a multor hormoni cu actiune antagonica,

convergenta insa, astfel incat valoarea glicemiei sa se mentina neaparat in limite normale (70-110mg/dl
sau 3,9-5,5 mmol/l)

Principalii hormoni cu rol in reglarea glicemiei sunt:

-insulina cu rol hipoglicemiant. Insulina favorizeaza toate caile de utilizare a glucozei in ficat, muschi,
tesut adipos, prin stimularea glicolizei, glicogenogenezei si inhibarea gluconeogenezei.

-glucagonul, adrenalina, cortizolul (hormonii glucocorticoizi), hormonul somatotrop (STH), ACTH-ul cu rol
hiperglicemiant.

Glucagonul are actiuni metabolice opuse insulinei, stimuland glicogenoliza si gluconeogeneza in ficat si
tesutul adipos. Nu are actiuni pe metabolismul glucidic la nivel muscular ci adrenalina.

Adrenalina:

- prin intermediul receptorilor β2, de la nivelul musculaturii scheletice, stimuleaza glicogenoliza;

- la nivel hepatic stimuleaza glicogenoliza si gluconeogeneza, furnizand glucoza tesuturilor extrahepatice,

in special creierului;

- la nivelul tesutului adipos, prin intermediul receptorilor β1, stimuleaza lipoliza, cu eliberare de glicerol
utilizat in gluconeogeneza.

Cortizolul, stimuleaza la nivel hepatic, gluconeogeneza prin aport crescut de aminoacizi din muschi si de
glicerol din tesutul adipos, precum si prin inductia unor enzime gluconeogenetice. Glucoza este partial
depozitata ca glicogen, partial trece in sange. Efluxul glucozei determina hiperglicemie fiind corelat si cu
o captare redusa a glucozei in muschi si tesut adipos.

Hormonul de crestere, somatotrop (STH), scade utilizarea periferica a glucozei, inhiba glicoliza si
stimuleaza gluconeogeneza hepatica.

In conditiile absentei aportului exogen glucidic, mentinerea glicemiei este asigurata prin:

- glicogenoliza, care se intensifica dupa cateva ore de post alimentar dar glicogenul hepatic se epuizeaza
in circa 15 ore

- gluconeogeneza, care este intensificata odata cu epuizarea rezervelor de glicogen.

MODIFICARI PATOLOGICE ALE GLICEMIEI

HIPERGLICEMIE (glicemie ≥ 126mg/dl)

1. In diabetul zaharat primar (DZ primar). Diabetul zaharat reprezinta o afectiune a

metabolismului glucidic, care afecteaza, prin complicatii, si metabolismele lipidic si proteic, in
care exista un deficit absolut sau relativ de insulina.
Denumirea provine din greaca: “diavitis” insemnand “a se scurge ca printr-un sifon” si “meli”
insemnand miere, referitor la poliuria marcata a acestor pacienti prin care se scurge “mierea”,
glucoza, termen desemnat in momentul in care s-a constatat in istoria medicinii ca urina este
dulce.
Diabetul zaharat primar este de doua tipuri:
-Diabetul de tip I, insulino-dependent (“juvenil”), IDDM (insulin dependent diabetes mellitus), in
care deficitul de insulina este absolut, din cauza distructiei celulelor β pancreatice producatoare
-Diabetul de tip II, non insulino-dependent, insulino-independent (“de maturitate”), NIDDM
(non dependent diabetes mellitus), in care deficitul de insulina este relativ. Acest tip de diabet
se poate transforma in diabet de tip I, daca celulele β pancreatice sunt distruse in totalitate prin
nerespectarea regimului alimentar si tratamentului. Diabetul zaharat de tip II, NIDDM, poate fi:
- de tip obez (obezitatea determinand, in mare, o scadere relativa a numarului de receptori la
tesutul adipos hipertrofiat, o scadere a sensibilitatii tesuturilor la insulina, corelata cu o
rezistenta crescuta la receptorii insulinici)
- non-obez, in care stressul este cauza principala, cortizolul fiind, cel mai frecvent implicat, deci
de regula hormonul responsabil, acesta intervenind in stressul cronic cu actiune lenta dar cu
implicatii majore asupra metabolismelor.
- MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young), adica diabetul zaharat instalat la copii si tineri,
rezultat al lipsei de activitate fizica, al sedentaritatii (in fata jocurilor pe computer timp
indelungat), asociata cu excesul consumurilor de alimente de tip fast-food. Acest tip de diabet a
devenit o mare problema nationala in SUA (tinand cont si de complicatiile grave si multiple care
vor surveni exact la varsta activa in campul muncii) si tendinta este de extindere a fenomenului.

2. Diabetul secundar (DZ secundar) sau hiperglicemie secundara survin in cazul:

- leziunilor pancreatice: pancreatita acuta, pancreatectomie, neoplasm pancreatic, glucagonom

(tumora secretanta de glucagon)

- acromegaliei, prin cresterea STH la adult, ca de exemplu in cazul unui adenom hipofizar
secretant de STH;

- Sindromului si bolii Cushing. Boala Cushing este cauzata de o tumora hipofizara secretanta de
ACTH, in timp ce sindromul Cushing este cauzat de o tumora de corticosuprarenala. Manifestarile clinice
ale sindromului Cushing sunt prezente si la boala Cushing, boala Cushing incluzand sindromul Cushing.
 - Feocromocitomului, prin cresterea concentratiei de adrenalina secretata de celulele cromafine
ale tumorii de medulosuprarenala.

- administrarii de ACTH;

- stressului, diferitelor sale cauze: postoperator, post-infarct miocardic acut, post-accident

vascular cerebral, tumori ale sistemului nervos central, provocat de infectii (meningita);

- administrarii unor medicamente cortizonice, diuretice.

HIPOGLICEMIA (glicemie ≤ 50 mg/dl)

- Insulinom (tumora pancreatica secretanta de insulina)

- Boala Addison (insuficienta corticosuprarenala)
- Afectiuni hepatice grave (hepatite cronice, ciroza hepatica, hepatom, adica tumora hepatica
neoplazica)
- Glicogenoze (adica afectiuni genetice in care glicogenul nu poate fi sintetizat sau degradat din
cauza deficitelor enzimatice ale enzimelor implicate)
- Sindromul stomacului operat (deoarece absorbtia intestinala depinde si de procesele digestive
gastrice)
- Supradozari de insulina
- Mixedem (hipofunctie tiroidiana)
- Exercitii fizice deosebit de intense
- Abuz de antidiabetice orale
- Alcoolismul
- Sindromul Simmonds (insuficienta hipofizara cu casexie, mai ales la femeile de varsta medie,
afectiune rara)
- Sindromul Sheehan (hipopituitarism postpartum sau necroza pituitara postpartum, la femeile
care au nascut adica, cauzat de necroza ischemica a hipofizei printr-o pierdere de sange
excesiva postpartum, imediat dupa nastere).
La nivel renal, glucoza se reabsoarbe in totalitate, mecanismul de reabsorbtie tubulara fiind insa
limitat, din punct de vedere fiziologic, avand deci un anumit “prag”, adica o valoare a glicemiei
peste care acest mecanism de reabsorbtie tubulara nu mai reuseste sa reabsoarba glucoza,
avand drept consecinta eliminarea in urina a glucozei, deci glucozuria. “Pragul” de eliminare
renala a glucozei este de 170-180 mg/dl. Glucozuria depinde atat de nivelul glicemiei, pe de o
parte, cat si de integritatea functionala a rinichilor. Astfel se impune clasificarea glucozuriei in:
1. Glucozurie hiperglicemica, ca cea din diabetul zaharat sau divese cauze ce sunt insotite de
hiperglicemii care depasesc valoarea pragului renal de 170-180 mg/dl
2. Glucozurie normoglicemica, denumita si “glucozurie renala”, cauzata de afectiuni, de obicei
ereditare, care altereaza anatomia si implicit functia celulele tubulare, conducand la o
reabsorbtie defectuoasa a glucozei, pragul sau de eliminare scazand chiar la nivelul unei glicemii
normale. Un exemplu in acest sens este sindromul DeToni-Débre-Fanconi, in cadrul caruia,
pacientii au glucozurie la nivel normal al glicemiei, din cauza scaderii pragului renal de eliminare
al glucozei. Totodata, din cauza afectarii structurii anatomice normale ale celulelor tubulare
 renale, acesti pacienti prezinta si aminoacidurie, calciurie (suferind frecvent fracturi spontane
din aceasta cauza).

METODE DE DOZARE A GLICEMIEI

Glicemia se dozeaza din sangele recoltat dimineata, à jeun, adica pe nemancate (si in limba romana
exista termenii “a ajuna” sau “ajun”=post, provenite deci din limba franceza). Sangele se recolteaza
utilizand anticoagulant fluorura de sodiu (0,1 g/ml sange).

1. Dozarea glicemiei prin metoda spectrofotometrica utilizand orto-toluidina

Principiul dozarii se bazeaza pe faptul ca in mediu acid si la cald, gruparea carbonil a glucozei
reactioneaza cu gruparea amino a orto-toluidinei, rezultand o baza Schiff, de coloratie verde
inchis, compus fotometrabil, fata de un standard de concentratie cunoscuta. Valorile normale
utilizand aceasta metoda sunt 70-110 mg/dl.
2. Metoda enzimatica cu glucozoxidaza, glucoza fiind oxidata la acid gluconic. Valorile normale
sunt 70-105 mg/dl la adulti si 60-100 mg/dl la copii
3. Testul de toleranta orala la glucoza (TTGO), in limba engleza OGTT (oral glucose tolerance test)
Indicatii:
- glicemie à jeun cuprinsa intre 110-140 mg/dl
- glicemie postprandiala cuprinsa intre 140-200 mg/dl
- glicemie fortuita cuprinsa intre 140-200 mg/dl
- suspiciune clinica de diabet zaharat (de exemplu, la mame cu feti macrosomi, antecedente
heredo-colaterale sugestive) ce autorizeaza efectuarea TTGO daca nu sunt prezente
contraindicatii.
Contraindicatii:
- glicemie à jeun cu valori repetate ˃140mg/dl
- glicemie à jeun cu valori repetate ˂ 110 mg/dl
- pacienti cu simptomatologie tipica pentru diabet zaharat si glicemie à jeun ˃ 140 mg/dl sau
glicemie fortuita ˃ 200 mg/dl
- suspiciunea de hipoglicemie reactiva
- diabetul zharat secundar
Tehnica de efectuare:
Cu 72 ore anterior zilei in care se efectueaza testul, se recomanda o dieta cu 150 grame
glucide/zi, nu se recomanda restrictie, nu se consuma alcool iar efortul fizic depus va fi in
limitele obisnuite ale pacientului. Cu 10-16 ore inainte de inceperea testului nu se consuma nici
un aliment. In timpul testului pacientul nu va depune effort fizic, va sta in clinostatism si nu va
fuma. Se administreaza 75 grame glucoza pulbere in 250 ml apa sau ceai neindulcit, pe care sa o
bea in decurs de maximum 5 minute, notandu-se momentul terminarii de baut; pentru gravide
doza este de 100 grame glucoza iar pentru copii doza este 1,75g/Kgcorp. Exista opinii conform
carora doza de administrat la gravide este de 50 grame, iar daca raspunsul este anormal, TTGO
va fi efectuat numai dupa terminarea sarcinii. Se recolteaza probe de sange à jeun si la 2h dupa
administrarea glucozei. Daca este necesara intocmirea unei curbe de raspuns la administrarea
glucozei, se recolteaza probe à jeun, la 30, 60 si 120 minute. Proba recoltata la 30 minute ofera
 doar certitudinea absorbtiei gastrice corespunzatoare la pacientii ce acuza greata, din cauza
neplacerii pe care o resimt dupa administrarea glucozei intr-un timp atat de scurt.
Interpretare:
Glicemia pe parcursul celor 2h nu trebuie sa depaseasca 200 mg/dl
- testul este normal daca à jeun glicemia este ˂ 110 mg/dl si ˂ 140 mg/dl dupa 2h
- testul indica diabet zaharat, daca à jeun glicemia, repetat, este ˃140 mg/dl si ˃ 200 mg/dl dupa
2h
- testul sugereaza o scadere doar a tolerantei la glucoza daca à jeun glicemia este intre 110-125
mg/dl si intre 140-200 mg/dl dupa 2h
Nota bene: valorile de mai sus ale glicemiei se refera la cele obtinute din plasma sangelui venos,
prin metoda enzimatica (tehnica glucozoxidazei, recomandata de OMS)
Pentru o corecta interpretare a datelor obtinute, se va avea in vedere, intreruperea unor
medicamente ce pot influenta rezultatele, fie prin cresterea sau scaderea tolerantei la glucoza,
fie prin favorizarea unei false glicemii. Din medicamentele ce pot influenta rezultatele, se
mentioneaza: contraceptive orale, diuretice, cofeina, fenitoin, fenotiazine, guanetidina,
anabolizante de sinteza, hormonii tiroidieni, ACTH, corticosteroizi, indometacin, haloperidol,
agonisti adrenergici, izoniazida, heparina, cimetidina, acidul nicotinic, carbonat de litiu,
antidepresive triciclice.
4. Hemoglobina glicozilata (glicata). Glucidele pot reactiona cu gruparile amino din hemoglobina,
formand hemoglobine glicozilate. Forma majoritara a acestora este HbA1c, rezultata din reactia
dintre gruparea carbonil a glucozei si gruparea amino a aminoacidului valina, care este primul
aminoacid de pe lanturile β ale hemoglobinei. Reactia este ireversibila, decurge neenzimatic si
hemoglobina ramane astfel glicozilata pe toata durata medie de viata a eritrocitelor, de 120 zile.
Astfel, valoarea HbA1c reflecta glicemia medie a pacientului pe o perioada retroactiva de 4-6
saptamani, fiind influentata de turnoverul eritrocitelor precum si de existenta unor hemoglobine
patologice. Valoarea normala a HbA1c este de 5-6% din Hb totala. La diabetici, poate ajunge la
10-20% .
5. Fructozamina serica. In urma hidrolizei proteinelor glicozilate din sange, rezulta fructozamina.
Acest test este mult mai simplu si ieftin decat dozarea HbA1c. Albumina, principala proteina
serica, va reprezenta aproximativ 80% din proteinele serice glicozilate, deci o proportie
importanta din fructozamina rezultata. Totodata, gradul de formare a fructozaminei este direct
proportional cu nivelul glicemiei, deoarece se glicozileaza, pe langa albumina serica, si
hemoglobina, cu formarea de HbA1c, care de asemenea, prin hidroliza, formeaza fructozamina
serica. HbA1c este influentata deci de hidroliza, respectiv turnoverul albuminei. Se dozeaza
fructozamina si se calculeaza apoi raportul fructozamina/albumina. Valorile normale sunt:
fructozamina 2,4-3,4 mmol/l si raportul fructozamina/albumina = 54-86 µmol/g. Fructozamina
evalueaza glicemia pe ultimele 2-3 saptamani. Este recomandata pacientilor ce prezinta anemii,
hemoglobinopatii, hemoragii recente, deoarece HbA1c nu are valoare.
6. Glicemia postprandiala, la 2h dupa masa. Se foloseste pentru monitorizarea pacientului cu
diabet zaharat de tip II. Cu cat este mai crescuta, prognosticul este mai grav, crescand
proportional riscul cardiovascular.
7. Utilizand glucometrul, dispozitiv modern pentru auto-monitorizarea nivelului glicemiei.
Principiul functionarii sale este electrochimic, determinand magnitudinea curentului electric
care este direct proportionala cu glicemia. Sunt utilizare benzi speciale de aplicare a sangelui,
 precum si ace sterile corespunzatoare. Sangele se recolteaza, cel mai indicat, din partea laterala
a extremitatii distale a unuia din degete (“buricul degetului”), fiind mai bine irigata. Este sange
insa capilar, nu venos ca in celelalte determinari ale glicemiei. Trebuie mentionat si tinut cont ca
in sangele capilar, valoarea glicemiei este cu 3-5 mg/dl mai mare decat in sangele venos.

Alti parametri care pot aduce informatii asupra metabolismului glucidic sunt insulina, pH-ul sangiun,
ureea, creatinina. La acestia, se adauga peptidul C seric, care rezulta in cursul transformarii proinsulinei
in insulina si se foloseste pentru estimarea concentratiei insulinei in cazul prezentei anticorpilor anti-
insulina. Totodata informatiile asupra metabolismului glucidic se mai completeaza si prin dozarile
urinare de glucoza, albumina si corpi cetonici.

DOZAREA ACIDULUI LACTIC

Acidul lactic (pKa=3,86) este un intermediar al metabolismului glucidic, provenit, in special, din celulele
musculare si eritrocite, creier, glandele suprarenale, in timpul producerii anaerobe de energie, glicolizei
anaerobe, fiind metabolizat in mod normal de catre ficat. Este prezent in sange, in totalitate, ca ion
lactat. Valorile normale sunt, in sangele arterial 3-7 mg/dl (0,3-0,8 mmol/l) iar in sangele venos 5-20
mg/dl (0,5-2,2 mmol/l). Niveluri fals scazute ale lactacidemiei apar in caz de LDH crescut, reactie
desfasurata in sensul formarii piruvatului, iar daca pacientul a facut efort fizic intens inainte de
efectuarea testului, rezultatele dozarii vor fi peste cele normale.

Pentru dozarea lactacidemei se utilizeaza metode spectrofotometrice si enzimatice. Pentru a se pregati

pentru dozare, pacientul nu trebuie sa manance cu 8-10 ore inainte si de asemenea nu trebuie sa
depuna efort intens inaintea testului deoarece efortul duce la cresterea temporara a acidului lactic. Se
preleva circa 7 ml de sange arterial sau venos intr-un vacuum rosu. Rezultatele sunt mai sigure daca
sangele este prelevat dintr-o artera decat din vena. Proba trebuie transportata imediat la laborator, pe
suspesie de gheata; necentrifugarea in 15 min dupa recoltare determina rezultate eronate.

Urmatoarele medicamente determina cresterea acidului lactic: acidul acetilsalicilic (aspirina, aspenter),
acidul nalidixic, albuterolul, alcoolismul cronic, consumul cronic de anticonvulsivante, contraceptivele
orale, fenformina, sorbitolul.

HIPERLACTACIDEMIA

Este definita ca o crestere persistenta, usor-moderata, in sange, a lactatului intre 2-5 mmol/l, fara
acidoza metabolica, in timp ce acidoza lactica este caracterizata de cresteri peste 4-5 mmol/l, in asociere
cu acidoza metabolica.

ACIDOZA LACTICA

Are drept cauze:

1. Supraproductia de acid lactic

-starile socogene
-hipoxia severa
-anemiile severe
 -diabetul zaharat (cetoacidoza)
-excesul adrenergic (feocromocitom)
-cetoacidoza alcoolica
-leucemiile
-neoplasmele
-infectiile

2. Defect de utilizare a acidului lactic

-hepatopatii acute

-ciroza hepatica

-intoxicatia alcoolica

3. Defect de eliminare a acidului lactic - in insuficienta renala.

Piruvatul exista in echilibru cu lactatul, insa in anumite conditii lactatul poate fi supraprodus. Acidoza
lactica rezulta prin cresterea nivelului de acid lactic in sange, cand producerea de acid lactic depaseste
consumul iar sistemele tampon ale organismului nu pot face fata. Aceste fenomene apar cand
oxigenarea este neadecvata, prin hipoperfuzie sau hipoxie.

Lactatul este eliminat din sange mai ales prin ficat si rinichi (20%) iar prin muschii scheletici intr-un grad
mai redus, in ficat si muschi prin utilizarea sa metabolica.

Tipuri de acidoza lactica:

1. Tipul A, prin perfuzie tisulara slaba si hipoxie. ATP-ul tisular este scazut in aceste conditii.
- fie prin supraproductie, ca in cazul afectiunilor circulatorii, anemii severe, socului,
decompensarii cardiace, insuficientei pulmonare, afectiuni ale hemoglobinei.
- fie prin lipsa utilizarii acidului lactic, ca in cazul bolilor hepatice, inhibitiei gluconeogenezei,
deficitului de tiamina
Deprivarea de oxigen severa a tesuturilor periferice este asociata cu o semnificativa crestere, in
sange, a raportului lactat/piruvat, hiperpnee marcata, slabiciune, fatigabilitate (oboseala),
stupor si in final coma, in acest stadiu starea fiind frecvent ireversibila.
2. Tipul B, este definit prin lipsa evidentei unei hipoxii sau a unei perfuzii tisulare slabe. Tipul B
este subimpartit in 3 categorii:
-B1 – in asociere cu boli sistemice precum insuficienta renala, insuficienta hepatica, diabet,
neoplasme;
-B2 – determinat de toxice si medicamente;
-B3 – prin erori conenitale ale metabolismului

Acidoza lactica exista in doua forme:

- L-lactat, care este nivelul cel mai masurat si unica forma produsa de metabolismul uman
- D-lactat, care este produs al metabolismului bacterian si se poate acumula la pacientii cu
sindrom de intestin scurt, bypass gastric sau rezectie de intestin subtire.