Curs 3

FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC

glicemia 80-110 mg/dl
- glucidele hicrocarbonatele principala sursa energetica pentru tesuturi (60-70%)
Rolul ficatului in reglarea glicemiei:
Glicogenogeneza: din glucoza glicogen = forma de stocare a glucozei
Gluconeogeneza: din produsi neglucidici (proteine, lipide) glucoza
Glicogenoliza: degradarea glicogenului prin 3 enzime
Glicoliza: procesul de metabolizare si degradare a glucozei
Reglarea neurohormonala
Centrul nervos: hipotalamus; SN autonom; cortex cerebral
Centrul endocrin: 2 sisteme antagonice: hiperglicemiant si hipoglicemiant
Mecanismele hiperglicemiante cu actiune rapida: adrenalina si glucagonul
Mecanismele hiperglicemiante cu actiune lenta: STH, ACTH, TSH
Mecanismele hipoglicemiante: insulina, hormonii sexuali (androgeni; estrogeni); epifiza;
INSULINA (hormon hipoglicemiant)
- este secretata de celulele ale insulelor Langerhans din pancreasul endocrin
- secretia este stimulata de:
nivelul glicemiei
unii aa (arginina, leucina)
agentii betaadrenergici (cei alfa o inhiba)
unii hormoni (glucagonul, STH)
enterohormoni (secretati de mucoasa intestinala): enteroglucagonul, secretina,
pancreotimina, gastrina
degradarea durata de viata 7-15 min
Actiunea hormonului se exercita prin intermediul unui receptor de insulina (K) situat pe
membrana celulara la nivelul ficatului
EFECTELE INSULINEI ASUPRA METABOLISMELOR
metabolism
stimulare
inhibare
glucidic
glicoliza, glicogeneza
glicogenoliza
lipidic
lipogeneza
gluconeogeneza
proteic
sinteza proteica
lipoliza
ADN, ARN
degradare proteica
AMP-ciclic
cAMP
DIABETUL ZAHARAT (SINDROMUL HIPERGLICEMIC)
Definitie : acele tulburari care se manifesta prin cresterea anormala a glicemiei pe
nemancate sau dupa incarcarea cu glucoza si prin glicozurie.
Cresterea glicemiei se datoreaza:
- scaderii captarii si utilizarii glucozei de catre tesuturi consecinta a scaderii insulinei
- cresterii productiei hepatice de glucoza
- tulburari metabolice periferice independente de modificarile insulinemiei
1

Diabetul zaharat simptome clinice + glicemie dimineata 140 mg/dl

sau glicemia oricand in timpul zilei 200 mg/dl
- in prezenta unor semne discrete sau cazuri asimptomatice, cu cifrele glicemiei
neelocvente este necesat TTGO (glicemia la 2 h 180 mg/dl)
TTGO (test de toleranta la glucoza) se recomanda:
glicemii relativ crescute dimineata
glicemii crescute oricand in tp zilei
hiperglicemie de stres
hiperglicemie de sarcina
la persoanele cu risc
Clasificarea diabetului zaharat
Diabetul clinic
DZ insulino-dependent DID tip I
DZ noninsulino-dependent DIND tip II
- cu obezitate
- fara obezitate
- MODY = diabet juvenil
DZ de malnutritie
DZ din boli pancreatice, endocrine, indus de droguri
Scaderea tolerantei la glucoza (STG)
Cu obezitate
Fara obezitate
Etiopatogenie: partial elucidata
La aparitia bolii SIGUR contribuie:
pancreasul endocrin
gr de hormoni diabetogeni
tesutul periferic care poate prezenta tulburari de utilizare a glucozei

Etiopatogenia DZ tip I (3 etape)

susceptibilitate genetica Europa:
HLA DR3; DR4
HLA DR2; HLA-DQB1
interventia unor factori de mediu (virali, toxici, alimentari) ce distrug celulele pancreatice
raspunsul inflamator de natura imuna a insulelor Langerhans (diabetul juvenil), antreneaza
limfocitele macrofage, mastocite
Etiopatogenia DZ tip II
- ereditatea mai bine exprimata
2 factori variabili: insulino-rezistenta si insulino-deficienta

Clinic:
sindromul celor 3P
sau 5P
polurie
polidipsie
polifagie
pierderea in greutate
pruritul

Biologic:
se modifica:
glicemia cu glicozurie
TTGO
insulinemia
hemoglobina glicozilata

COMPLICATII CRONICE ALE DZ

microangiopati
a

ateroscleroza
(macroangiopa
tia)
nefropatia
diabetica
complexe
oculare
neuropatia
diabetica
infectiile

- se manifesta la nivelul capilarelor din tegumente, muschi

scheletici, glomeruli renali, capsula Bowmann, nervi periferici,
placenta
- este determinata de hiperglicemie
biochimic(MB)
- creste sinteza de colagen tip IV
- scaderea proteoglicani
tardiv: cresterea permeabilitatii glomerulare (nefropatia
diabetica)
- rol important: AGE (produsi de glicolizare avansata) si radicali
liberi
- la 40 ani: 75% manifestari moderate/severe
5% nediabetici
- leziuni: ulceratii, calcificari, tromboze
afectarea vaselor mari ........... prin ATS, determinarea infarctului
miocardic, stroke cerebral, cangrenarea extremitatilor
- afectarea glomerulara (glomeruloscleroza difuza sau medulara si leziuni
exudative)
- arterioloscleroza, nefroscleroza (det HTA)
- ITU (pielonefrita, papilita cronica)
Manifestarile se datoreaza producerii de AGE si ROS
retinopatia; cataracta; glaucom
= neuropatie periferica ce altereaza inervatia senzitiva si motorie a
extremitatilor
- se caracterizeaza prin afectarea celulelor Schwan; degenerarea mielinei;
afectare axonala
poate apare afectarea cerebrala prin hemoragie sau infarct
datorate scaderii capacitatii de aparare specifica sau nespecifica

COMPLICATII ACUTE ALE DZ

1) coma cetoacidozica specifica DZ
clinic:
- halena de acetona
- respiratie Kussmaul
- semne de deshidratare acuta
- anorexie
- greata, varsaturi

laborator:
urina: glucozurie, corpi cetonici, albuminurie,
cilindrurie
sange: hiperglicemie, RA (rezerva alkalina)
scazuta, pH scazut, hiperosmolaritate,
hiperpotasemie, apoi hipopotasemie, uree
3

- manifestari neuropsihice (somnolenta,

coma)
2) coma hiperosmolara = nespecifica DZ
clinic:
SDA (sindrom de deshidratare acuta) grav
sete, tegumente uscate, hipotonia globilor
oculari, HTA, semne neurologice (secuse
musculare, coma, afazie)
3) coma hiperlactacidemica
in DZ, infarct miocardic (IM), stari infectioase
clinic:
asemanatoare cu coma cetoacidozica
- dispnee
- HTA scazuta

crescuta, poliglobulie, leucocitoza.

biologic:
hiperosmolaritate
glicemie crescuta
Na, K scazut!!!

biologic:
ionograma: excesul de ioni de Cl, CO3H,
inlocuit cu anioni lactici

coma hipoglicemica
clinic:
senzatia de foame, iritabilitate, neliniste,
ameteli, transpiratii reci, tremuraturi, greata,
varsaturi

biologic:
tulburari vizuale (diplopie), cefalee, agitatii,
confuzii mintale, somnolenta, aritmii, coma,
exitus

SINDROMUL HIPOGLICEMIC

- alterarea proceselor de
glicogenoliza si gluconeogeneza
- in insuficienta corticosuprarenala, maladia
Addison
- in leziuni hepatice grave (ficatul nu mai
poate acumula glicogen)
- glicogenoze

Are importanta fiziopatologica datorita

consecintelor asupra SN
Hipoglicemiile se produc prin:
hiperinsulinism
lipsa de aport glucidic
gluconeogeneza insuficienta

Alte cauze exogene de hipoglicemie:

- hipoglicemii de foame
- consum crescut de glucoza dupa un efort
muscular excesiv poate provoca
hipoglicemii
- prin pierdere de glucoza (diabet renal)
- dupa consumarea prelungita de alcool
- in intoleranta la fructoza (copii)

hipoglicemie prin hiperinsulinism

- endogena (tumori benigne sau maligne,
pancreatice sau tumori extrapancreatice)
- exogena (acc terapeutic)
Crizele se instaleaza noaptea sau inainte de
micul dejun
Insuficienta mecanismelor hipoglicemiante
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC

LIPIDELE = sunt un grup eterogen de substante care au in structura lor acizi grasi sau care
pot forma esteri ai acestora.
Se clasifica in:
Acizi grasi liberi
Trigliceride sau lipide neutre
Fosfolipide
Colesterol
Acizi grasi

- concentratie in plasma: 12-36 mg/dl

- sunt formati din lanturi lungi de atomi de C la care sunt atrasi atomi de H
- se gasesc sub 2 forme:
- saturati:
ac miristic, palmitic, stearic
- nesaturati: - mononesaturati: ac oleic
- polinesaturati: ac lioleic, linolenic, arahidonic
- provin din trigliceridele alimentare
- in perioadele de nealimentatie, se formeaza din hidroliza trigliceridelor din tesutul adipos
- rol: sursa de energie pt muschi si miocard; sunt resintetizabile in tesutul adipos pt a forma
trigliceridele
Trigliceridele
- concentratie plasmatica: 50-150 mg/dl
- structura chimica reprezentata de 3 molecule de acizi grasi atasate prin legaturi de tip
ester la o molecula de glicerol
- o alimenatie bogata in glucide este urmata de utilizarea imediata a carbohidratilor pt
formarea de energie sau stocare sub forma de glicogen
Excesul este transformat in trigliceride de depozit in celula adipoasa.
1 gram trigliceride furnizeaza de 2 ori mai multa energie decat 1 gram glicogen.
Absenta insulinei face imposibila sinteza trigliceridelor.
In plasma lipoproteine (chilomicroni, VLDL)
Fosfolipide
Ex: lecitine, cefaline, sfingomielina
- concentratie in plasma: 180-250 mg/dl
Din punct de vedere chimic sunt formate din glicerol la care se ataseaza 2 molecule de acizi
grasi si o molecula de acid fosforic.
Colesterol
- concentratia in plasma: 150-220 mg/dl
Provenienta:

- sursa exogena 500 mg/zi

- sursa endogena (sintetizat din acetilCoA)

- cresterea colesterolului din dieta determina cresterea colesterolului cu 15%

- cresterea acizilor grasi din dieta determina cresterea colesterolului cu 15 20%
- cresterea acizilor grasi nesaturati determina scaderea colesterolului prin mecansim
necunoscut
Absenta insulinei si hormonilor tiroidieni determina cresterea colesterolului plasmatic
probabil prin modificarea enzimelor implicate in catavolismul colesterolului.
5

In perioada postprandiala 35% din lipidele plasmatice sunt sub forma de lipoproteine (LP)
Lipoproteinele alcatuiesc:
- nucleu: trigliceride, colesterol esterificat
- invelis: proteine (apoproteine), fosfolipide, colesterol neesterificat.
Apoproteinele:
- asigura solubilizarea lipidelor in mediul apos din plasma
- sunt cofactori enzimatici
- sunt liganzi pt diferiti receptori
Lipoproteine clasificare
Chilomicroni
VLDL very low density lipoproteine
IDL intermediary density
LDL low density
HDL high density
HIPERLIPOPROTEINEMII
- sunt diagnosticate prin masurarea profilului lipidic la 10 h dupa pranz.
- se clasifica in:
primare
secundare
Clasificarea HLP primare
- dupa aspectul fenotipic al serului
- ultracentrifugare, electroforeza
- examenul biochimic al serului (concentratie
FENOTIPU ASPECTUL
L
BIOCHIMIC
I
hiper TG
IIa
hiper Col
IIb
hiper Col +TG
III
hiper Col +TG
IV
hiper TG
V
hiper TG
VI
hiper Col moderat

lipide totale, coleterol, trigliceride)

SEPARARE PRIN
CENTRIFUGARE
hiperchilomicroniene
hiper LDL
hiper LDL + VLDL
hiper IDL
hiper VLDL
hiper chilo + VLDL
hiper HDL

In prezent, se clasifica dupa examenul biochimic al serului

HTG primare hipertrigliceridemii
HCol primare hipercolesterolemii
Hiperlipoproteinemii (HLP) primare
Hipertrigliceridemii primare
Hiperchilomicronemia primara (HLP tip 1)
- afectiunea este determinata de deficienta genetica de lipoproteinlipaza care de factorul
sau (scaderea catabolismului sau determinarea acumularii in plasma)

Clinic:
- crize repetate de pancreatita
- HSM (hepato-spleno-megalie) (datorita acmularilor de chilomicroni in fagocitelor)
- xantoame multiple si xantelasme; - lipemia retinalis
Dieta fara grasimi amelioreaza simptomatologia. Hiperlipemia este agravata de consumul
de estrogeni.
Biologic:
- testul chilomicronilor pozitiv
- ultracentrifugare: cresterea chilomicronilor, TG serice crescute, colesterol normal
- electroforeza apoproteinelor diferentiaza cele 2 tipuri genetice: clarificarea serului cu
heparina
Hipertrigliceridemia familiala
1. forma severa: se caracterizeaza prin trigliceride exogene crescute; trigliceride
endogene (VLDL) crescute
Afectiunea devine manifesta in conditii asociate unor factori care cresc nivelul VLDL:
Clinic:
- xantoame eruptive, - crize de pancreatita acuta
Biologic:
- supernatant cremos
- infranatant opalescent
- trigliceride crescute
2. forma moderata transmitere autosomala dominanta
- nu se cunoaste gena mutanta
Clinic:
- obezitate, DZ, hiperinsulinism, HTA, hiperuricemie
- exacerbarea hipertrigliceridelor, in prezenta unor factori precipitanti (hiperglic., cons de
alcool, anticc)
Biologic:
- ser opalescent
- TG crescut
- electroforeza banda intensa
Hiperlipoproteinemia familiala combinata
- fenotipic: cresterea VLDL, LDL , sau ambele
- transmitere semidominanta
Biologic:
- ser opalescent difuz
- TG si Col crescut
- electroforeza benzi si pre intense
Disbetalipoproteinemia HLP fenotip III
- cataboliti: VLDL, IDL, chilimocroni, datorita scaderii captarii hepatice
7

Clinic:
- xantoame cutanate: palme, plante
- xantoame tuberoase: cot, genunchi
- ATS (ateroscleroza) precoce coronariana,
aorta abdominala
Hipercolesterolemii (HCol) primare

Biologic:
- ser opalescent, test chilomicroni pozitiv
- TG si Col crescute
- electroforeza benzi intense
- evidentiarea fractiei VLDL

Hipercolesterolemia familiala
Defect de legare familiala a apoproteinei B100
Familiala combinata
Hiperproteinemia
Hipercolesterolemia familiala
- devine simptomatologica in decada 3-4 de viata
Clinic:
- manifestari ATS coronariere
- xantoame tendinoase; xantoame cu arc cornean
Biologic:
- ser clar macroscopic
- colesterolul crescut, trigliceride normale
- electroforeza: banda intensa
- nr redus de receptori pt LDL (limfocite in cultura)
- evidentierea defectului genetic (reactie de polimerizare in lant)
Hiperproteinemia (a)
- afectiuni familiala asociata cu cresterea riscului aterogen determinat de: - cresterea expresiei
genei ce controleaza sinteza LP(a), factori ce scad catabolismul LDL
Secundar, acest tip este asociat cu deficitul hormonal intalnit la menopauza
Hiper -lipoproteinemie
- caracteristic: creste HDL, creste moderat colesterol
- transmitere autosomal dominanta
II. Hiperlipoproteinemii (HLP) secundare
-

DZ
alcoolism
stres
hipertiroidie
hipotiroidie
acromegalie
sindromul Cushing

Hiperlipoproteinemia din diabetul zaharat

8

- deficienta de insulina sau rezistenta la insulina induce cresterea VLDL prin 2 mecanisme:
- scaderea acuta se insoteste de cresterea sintezei hepatice de VLDL secundar mobilizarii
ac. grasi din tesutul adipos
- scaderea cronica a insulinei determina declin al catabolismului VLDL
Clinic: 3 forme:
Lipemie; trigliceride crescute, lipemie retinalis, hepatomegalie (HM)
Hipertrigliceridemie; cetoacidoza
Hipertrigliceridemie; la pacientii diabetici, obezi
Mentinerea unui nivel crescut de trigliceride in conditiile unei glicemii normale terapeutic (defect
de metabolizare lipoproteine).
Hiperlipoproteinemia din alcoolism
Metabolizarea alcoolului se realizeaza prin 2 sisteme enzimatice (alcooldehidrogenaza
gastrice, complexul de dehidrogenaza hepatice)
Sindromul pluricarential deficienta de colina si a fosfolipidelor si de scaderea sintezei
hepatice a apoproteinelor, acestea determinand scaderea incorporarii trigliceridelor in VLDL cu
acumulare in ficat si aparitia steatozei hepatice.
Ingestia moderata de alcool stimuleaza sinteza de apoproteine ce favorizeaza sinteza de
HDL cu efect aterogen
Hiperlipoproteinemia din hipertiroidie
(reactie biochimica implicata in metabolismul lipidic exagerat)
Hormonii tiroidieni determina mobilitatea lipidelor din tesutul adipos c cresterea AGL in plasma.
- colesterol scazut, trigliceride moderat
Hiperlipoproteinemia din hipotiroidie
- scaderea hormonilor tiroidieni determina scaderea ratei de metabolizare a lipidelor cu cresterea
concentratiei plasmatice a fractiunilor lipidice si a colesterolului.
Hipolipoproteinemii

2 categorii:

EREDITARE
DOBANDITE
HIPOLIPOPROTEINEMII EREDITARE
a) Abetalipoproteinemia
- defect de sinteza a apoproteinei B determinat de absenta in plasma a LDL, VLDL, chilomicroni.
Clinic: - ataxie, retinita pigmentosum
Biologic: - trigliceride si colesterol scazute, acantocitoza scazuta, neuropenie, malabsorbtia
lipidelor
b) Boala Tangier
Clinic:
- absenta HDL
- resturi de chilomicroni stocati sub forma de esteri de colesterol in celulele fagocitare
9

HIPOLIPOPROTEINEMII DOBANDITE
FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI
Factori majori de
risc
hiperlipoprotein
emii
hipertensiune
arteriala
fumatul

Factori posibili
de risc
diabet zaharat
(DZ)
obezitate

Factori de risc
constitutivi

stres
stare postmenopauza
antecedente in
familie
factori genetici

varsta

Factori antiaterogeni

monoxidul de azot NO
acizi grasi polinesaturati
sex
substante antioxidante (vit E,
C)

contraceptive
orale
infectii cronice
Procesul aterogenetic cuprinde 3 faze:
faza precoce
- influxul focal si acumularea de LDL, colesterol, in teritoriile arteriale predispne la leziuni
aterosclerotice
- patrunderea monocitelor in spatiul subendotelial
- formarea celulelor spumoase din macrofage prin inglobarea de LDL modificate (apar striuri
lipidice)
faza de tranzitie
- necroza celulelor spumoase (eliberarea lipidelor in spatiul extracelular EC )
- migrarea si proliferarea celulelor musculaturii netede in inima, induse de IL1, IL6, TNF-
faza terminala
- ruperea placilor ateromatoase: superificiala sau profunda
- in ateroscleroza (ATS) avansata se evidentiaza o componenta inflamatorie autoimuna

10