COMA HIPOGLICEMICA

. Definitie

Coma hipoglicemica este manifestarea extrema a hipoglicemiei,se anunta prin

pierderea starii de constienta sau, altfel spus, cu incapacitatea pacientului de a actiona adecvat
pentru a iesi din hipoglicemie fara interventia altor personae, coma este caracterizata prin
imposibilitatea totala de trezire.
Hipoglicemia este un sindrom cauzat de scaderea concentratiei glucozei plasmatice mai jos de
nivelul pentru care este adaptat organismal uman. Criteriile biochimice ale hipoglicemiei
pentru adulti sunt: la dejun(pe nemancate) <3,3mmol/l in plasma sau ser si <2,8mmol/l in
sangele capilar (de mentionat ca glicemia in sangele plasmatic si in ser este cu 15%mai mare
decat in sangele capilar); iar ale hipoglicemiei postprandiale (peste 3-4 ore dupa incarcare cu
glucoza)- in plasma si ser<2,8mmol/l si in sangele capilar<2,2mmol/l.
Hipoglicemia fara manifestari clinice se poate depista si la persoanele sanatoase sau
in rezultatul insulinemiei dupa cateva ore de incarcare cu glucoza(hipoglicemie reactiva).
Hipoglicemia este periculoasa pe termen scurt si evolueaza mai grav decat hiperglicemia,
glucoza fiind substratul energetic primar pentru creier.

. Formele clinice

Semnele hipoglicemiei pot aparea pe nemancate sau peste 3-4 ore dupa masa
(postprandial). In legatura cu acest fapt se disting:
-hipoglicemii de post (infometare)
-hipoglicemii postprandiale (reactive sau functionale), in primul caz hipoglicemia
plasmatica apare numai dupa foame de peste 5 ore,in al doilea caz-numai ca raspuns la
mese,si survin in primele 5 ore dupa acestea.Hipoglicemia de foame semnifica faptul,ca un
process patologic este asociat cu glucoza plasmatica scazuta, pe cand simptomele sugestive
ale hipoglicemiei postprandiale sunt gasite adesea in absenta unei boli ce ar putea fi
recunoscuta.

. Sistemul afectat:sufera preponderent sistemul nervos central si cardiovascular,

celelalte-in functie de cauza de baza, care a indus hipoglicemia.
 . Incidenta: hipoglicemiile se intalnesc in 1,5-3:1000-nou nascuti,iar in grupele cu
risc major prelevanta este mult mai mare, Hipoglicemiile tranzitorii se semnaleaza la 2 din 3
nou-nascuti premature si de asemenea, la 80-90%din copiii nascuti de la mame care sufera de
diabet zaharat insulin-dependent sau care au suportat diabet zaharat gestational.10-20% din
copiii din grupa cu risc major dezvolta hipoglicemie grava stabile.

. Prevalenta: hipoglicemiilor la adulti nu este cunoscuta, deoarece foarte multi

pacienti o rezolva singuri, fara sa apeleze la ajutorul medicului.

. Predominarea de varsta si de sex nu se cunoaste.

. Semne si simptome

Simptomele neurologice- se observa in scaderea lenta a glicemiei: astenie marcata, senzatie de

foame imperioasa, vertije,cefalee, stare confuzionala, tulburari vizuale (diplopie), parestezii,
convulsii, coma, care se instaleaza brusc.
Simptomele adrenenergice-predomina la scaderea brusca a glicemiei, hipersudoratie,
iritabilitate, neliniste, tremuraturi pe extremitati, tahicardie, iregularitatea contractiilor
cordului, hipertensiune arterial, hiperrelexie, hipertonie musculara.

. Coplicatii-edem cerebral

. Cauzele

Cauzele hipoglicemiei postprandiale (reactive) sunt:

-hiperinsulinismul alimentar

-intoleranta ereditara la fructoza

-galactozemia

-hipoglicemia idiopatica

Cauzele principale de instalare a hipoglicemiei de post pot fi datorate productiei scazute de

glucoza sau utilizarii excesive a glucozei.
Cauzele hipoglicemiei de post,datorate productiei scazute de glucoza sunt:
-deficientele hormonale: hypopituitarism, deficit glucagonic, insuficienta suprarenala,
deficit catecolaminic
 -deficientele enzimatice: de glucozo-6-fosfataza, fosforilaza hepatica, piruvat-
carboxilaza, fructozo-1,6-difosfataza,glicogen-sintetaza, deficitul de substraturi: hipoglicemia
cetozica la copii, malnutritie severa, atrofie musculara, sarcina avansata
-boala hepatica: hepatita severa (hepatita virala acuta fulminanta), congestive hepatica,
forme grave de ciroza hepatica
-uremia
-hipotermia
-unele medicamente, droguri: alcool, propranolol, salicilati
Cauzele hipoglicemiei de post:
-hiperinsulinismul: insulinom, insulin exogena (in diabetul zaharat cu durata >de 5 ani),
sulfoniureice, boli immune cu anticorpi antiinsulina sau antireceptor de insulin, medicamente
(chinina in malaria falciparum, desopiramida)

-nivele normale de insulin, tumori extrapancreatice, deficit systemic de carnitine, deficit al

enzimelor oxidarii grasimilor, deficit de 3-hidroxi-3metilglutaril-CoA-liaza, casexie cu
depletie lipidica.

. Cauzele comei hipoglicemice:

La diabeticii insulinodependenti (tip I):

-supradozajul insulinic

-aportul alimentar insuficient,interval prea lung intre injectie si masa

-efortul fizic intens si prelungit

-suprimarea unor medicatii

-consum abuziv de alcool

La diabeticii non-insulinodependenti (tip II):

-supradozarea hipoglicemiantelor sulfanilamide,in special a sulfoniureicilor de generatia 2

(care fac hipoglicemii prelungite si severe), respective a insulinei

-medicatii suplimentare (cumarina, fenilbutazona, sulfamide.b-blocante)

-calatorii si alimentatie diminuata

 . Factori de risc-varsta inaintata,boli renale, insuficienta cardio-vasculara, hipotireoza,
gastroenterite, etilism, alimentatie deficient, tulburari psihice (supradozaj intentionat de
insulin cu scop de suicid)

. Diagnostic-diagnosticul de hipoglicemie nu este dificil de stabilit. Cu mult mai dificil este

de a identifica cauza hipoglicemiei.

Diagnosticul hipoglicemiei severe in diabetul zaharat se stabileste in baza istoricului de

diabet zaharat, colectat de la membrii familiei pacientului sau in baza datelor din zilnicul
diabeticului si dupa semnele cliniuce: instalarea brusca a simptomelor, iritabilitate, sudoratie,
senzatie de foame, cefalee, ochi stralucitori, perioade de absenta sau accese nejustificate de
veselie si plans. Coma hipoglicemica apare frecvent in timpul noptii, in somn, cu semen care
trebuie sa-l puna in alert ape memrii familiei: respiratie zgomotoasa, convulsii si transpiratii.
Cu ajutorul testelor de determinare rapida a glicemiei,diagnosticul de hipoglicemie se
precizeaza in cateva minute.

Diagnosticul diferential-hipoglicemia psihogena,coma cetoacidozica, criza addisoniana.

. Investigatii de laborator

-hipoglicemie<2,8mmol/l

-nivel ridicat de insulina

-cresterea nivelului de peptide C (in asociere cu primele 2 semne denota geneza

insulinomica, iar scaderea lui-indica sursa exogena de insulina)

-rezerva alcalina si pH normal

-cetonuria si glicozuria nu infirma diagnosticul de coma hipoglicemica(pot fi preexistente)

N.B.Proba terapeutica: administrarea de Glucoza are efect rapid

. Schimbari morfologice-natura leziunilor cerebrale este asemeni celei intalnitein tulburarile

prin hipoxie, deoarece ambele suprima metabolismul energetic cerebral. La inceput la nivelul
neuronilor se constata aspecte de microvascularizare, urmate apoi de modificari ischemice
celulare.
 . Teste speciale-in cazul diabetului zaharat se determina auto-anticorpi insulinici si anticorpi
catre receptorii insulinici. Alte teste speciale se efectueaza in cadrul bolilor,care pot cauza
hipoglicemie

. Investigatii instrumentale-tomografia computerizata sau ecografia organelor abdominal (in

special a pancreasului pentru excluderea unei tumori sau confirmarea patologiei cornice
organice) si alte investigatii,care se efectueaza pentru diagnosticarea cauzelor non-diabetice
ale hipoglicemiei

Procedee diagnostic-se vor allege in functie de cauzele care induc hipoglicemia

. Regim-repaus la pat pana la stabilizarea indicilor hemodinamici

. Dieta-alimentatie parenterala pana la revenirea pacientului si stabilizarea indicilor

hemodinamici,apoi regimul dietetic se adduce in corespundere cu cauza hipoglicemiei

. Educatia pacientului-este in functie de maladia de fond

. Complicatii posibile-edem cerebral, accident vascular cerebral, infarct miocardic

acut,decerebrare partial sau totala

. Prognosticul evolutiv-hipoglicemiile severe diagnosticate la timp si tratate adecvat auun

prognostic bun. Eventuale tulburari functionale cerebrale minore nu pot fi detectate decat prin
teste psihologice fine. Daca durata hipoglicemiei este mai mare de 5-10 ore, coma este
profunda si valoarea glicemiei este foarte mica (mai mica decat 25mg/dl), iar recuperarea
totala poate fi posibila numai dupa un tratament pe o perioada mai prelungita (zeci de ore),
insa pot surveni doua complicatii grave: accidental vascular cerebral sau infarctul miocardic,
care duc la o mortalitate crescuta si encefalopatia postglicemica sau o hemoragie retiniana
masiva cu pierderea vederii, care deterioreaza grav capacitatea pacientului de a se autoingrijii.
Daca se instaleaza decerebrarea partial sau totala, pacientul devine pentru tot restul vietii un
dependent social. Mortalitatea prin coma hipoglicemica variaza in functie de varsta, fiind
inregistrata de la 1,5% la adultul tanar si atingand nivelul de pana la 25% la varstnicii cu
vechime mare a bolii si multiple complicatii cornice.

. Factori de varsta-pediatrici-criteriile biochimice ale hipoglicemiei a jeun la copii difera de

valorile glicemiei la adulti:glicemia in plasma si ser<2,5mmol/l si in sangele
capilar<2,2mmol/l
 Starea de coma la copil apare atunci cand glicemia in sangele capilar scade<0,6g/l si
la sugar<0,4g/l.Hipoglicemia este cea mai frecventa cauza a mortalitatii nou-nascutilor si a
perturbarilor grave ale functiei sistemului nervos central la copii. Hipoglicemia la nou-nascut
apare imediat dupa nastere sau in primele 3-5 zile de viata si este conditionata de nasterea
premature, inarzierea in dezvoltarea intrauterina a copilului sau tulburarile congenitale ale
metabolismului glucidic.
Cauzele hipoglicemiei la nou-nascuti sunt deficitul sursei de glocoza (de exemplu a
glicogenului), defectele enzimatice ereditare ale metabolismului glucidic (glucozo-fosfataza),
hiperinsulinismul, deficitul de hormone antiinsulina. Hipoglicemia la sugari si copiii mari se
intalneste mai rar,fiind cauzata de hiperinsulinism, tulburari congenitale ale metabolismului
glucidic, boli endocrine dobandite (insuficienta suprarenala primara), infometare, abuz de
alcool, ingerarea accidental a hipoglicemiantelor.
Hipoglicemia la copilul diabetic este consecinta administrarii unei doze mari de insulina,care
nu este urmata de masa, sau atunci cand dupa un effort intens nu s-a crescut cantitatea de
glucide in ratie.
Consecintele hipoglicemiei la copii pot fi grave, dat fiind faptul, ca pentru dezvoltarea
creierului , in special in primul an de viata, sunt necesare cantitati mari de glucoza. Din aceste
considerente hipoglicemia nedepistata si netratata la nou-nascuti sis ugari induce leziuni grave
si ireversibile ale sistemului nervos central: crize epilepticesi retard mintal.
Hipoglicemia severa la copil este o urgenta care necesita o administrare rapida orala de
glucoza (zahar, bomboane), iar daca apare coma sau convulsii, se administreaza glucagon
1mg i.m. sau s.c. si solutie de 33%glucoza 0,5 g/kg i.v. Pentru a preveni leziunile cerebrale la
copil este important a creste glicemia in primele 20 de minute
Pentru prevenirea accidentelor de hipoglicemie la copil de importanta semnificativa este
educatia pacientului si a parintilor (sau altei personae care ingrijeste copilul) pentru a
recunoaste manifestarile hipoglicemiei si a invata masurile de acordare a ajutorului de
urgenta.
Profilaxia glicemiei la copil se face prin evitarea administrarii dozelor mari de
insulina, adaptarea regimului alimentar cu efortul fizic si de asemenea ajustarea corecta a
dozei de insulina in functie de glicemia determinata in rezultatul autocontrolului ei.
Geriatrici-coma hipoglicemica este frecventa la diabeticii varstnici.Hipoglicemiile constituie
un pericol real pentru batrani, in special in conditiile unui abuz de hipoglicemiante, cand nu se
considera tulburarile excretiei renale, care pot avea loc la pacientii de varsta inaintata. Coma
poate surveni dupa administrarea excesiva de hipoglicemiante, in special sulfoniureice cu
actiune prelungita. La batrani coma poate sa apara si dupa administrare de insulina,insa nu si
dupa administrare de biguanide.
Simptomatologia hipoglicemiei la varsnici este frusta si poate antrena pierderi de
cunostinta grave si come prelungite, care cresc mortalitatea prin accidente vasculare acute
cerebrale si coronariene. Prevenirea hipoglicemiei necesita un control si autocontrol riguros,
un tratament adecvat al diabetului zaharat ,respectand particularitatile administrarii lui la
varstnici.
Sarcina-in timpul sarcinii hipoglicemia poate aparea mai frecvent in termenul
incepand cu saptamana a 10-a de sarcina pana la 18-22 saptamani, cand are loc ameliorarea
compensarii diabetului zaharat, cauzata de cresterea sensibilitatii receptorilor insulinici.
Hipoglicemia poate aparea si in perioada de lactatie, cand necesitatea in insulina este mai
mica decat pana la sarcina, in aceste perioade apare necesitatea de a micsora doza de insulina
cu aproximativ1/3 din doza initiala. Tratamentul hipoglicemiilor la gravide se face dupa
aceleasi principii si cu o monitorizare minutioasa a glicemiei si pH-ului sangvin.
Reacţiile hipoglicemice care apar după tratament reprezintă cea mai frecventă
complicaţie a insulinoterapiei şi sunt determinate de întârzierea orei de masă sau de efort fizic
excesiv. Cu cât controlul glicemic al diabetului tip I este mai sever cu atât, frecvenţa
hipoglicemiei prelungite este mai mare. La diabeticii vârstnici sau la cei aflaţi sub terapie cu
insulină cu durată lungă de acţiune, cât şi la cei care îşi propun obţinerea unei normoglicemii
stabile cu ajutorul insulinei prin intermediul pompelor de infuzie, se declanşează răspunsurile
contrareglatorii vegetative produse de hipoglicemie, determinând alterarea funcţională a
sistemului nervos central, cu confuzie mentală, comportament bizar şi, în cele din urmă, comă
şi chiar deficite neurologice focale care mimează accidentul vascular cerebral. Hipoglicemia
apare mai rapid şi mai frecvent ca urmare a administrării de insulină ordinară şi se manifestă
prin semne ale hiperreactivităţii vegetative, atât simpatice (tahicardie, palpitaţii, transpiraţii,
tremurături), cât şi parasimpatice (greaţă, senzaţie de foame intensă), care pot evolua către
comă şi convulsii. Această simptomatologie vegetativă, în special cea simpatică, este mai
puţin evidentă la diabeticii cu suferinţă cardiacă (angor sau hipertensiune arterială) datorită
tratamentului cu beta blocante. Asocierea beta blocantelor cu insulina necesită o prudenţă
crescută în alegerea acestora (se folosesc, de preferinţă, beta-blocantele cardioselective).

Incapacitatea de conştientizare a hipoglicemiei

Apare ca o consecinţă a adaptării sistemului nervos la hipoglicemia cronică, adaptare

care determină răspunsuri vegetative întârziate, manifestate prin lipsa de „conştientizare" a
hipoglicemiei datorită absenţei semnelor clinice de alarmă. Este frecvent întâlnită la cei cu un
control precar al diabetului, la care hiperglicemia cronică necesită doze mari de insulină care
duc la scăderea dramatică a glucozei sanguine. De asemenea, prin adaptarea sistemului
nervos, scade nivelul de declanşare a sistemelor de alarmă, consecutiv adaptării acestora la
repetatele episoade hipoglicemice. Acest aspect este reversibil prin menţinerea timp de câteva
săptămâni a glicemiei la valori uşor mai ridicate.

Nu există un consens asupra faptului că înlocuirea insulinelor animale cu cele umane

a dus la scăderea pragului de conştientizare a hipoglicemiei. În lipsa studiilor prospective pe
scară mare, dalele care pun la îndoială siguranţa utilizării insulinei umane sunt insuficiente
pentru a justifica limitarea folosirii sale. Se presupune că incapacitatea de conştientizare a
hipoglicemiei este indusă prin repetarea frecventă a episoadelor hipoglicemice şi nu de tipul
de insulină folosit. O posibilă cauză a frecventelor episoade de hipoglicemie ar putea fi
explicată prin atitudinea pacienţilor şi a medicilor curanţi faţă de terapie, practicând un
control prea sever al glicemiei în momentul înlocuirii insulinei animale cu cea umană. În
concordanţă cu rezultatele furnizate de DCCT, se menţionează că riscul episoadelor
hipoglicemice este cu atât mai mare cu cât se încearcă o „normalizare" cât mai strictă a valorii
glicemiei şi, aparent, nu are nici o legătură cu tipul de insulină folosit.

. Lipsa de răspuns a glucagonului la hipoglicemie (în diabetul tip 1)

Din motive inexplicabile, în diabetul tip 1, după un an de la debutul bolii, glucagonul

îşi pierde capacitatea de a reacţiona la hipoglicemie (nu şi la aminoacizi sau la proteine). În
această situaţie, contracararea hipoglicemiei se realizează predominant prin intermediul
sistemului nervos simpatic, fenomen care creşte riscul de apariţie a neuropatiei diabetice şi a
episoadelor hipoglicemice frecvente.

. Prevenirea şi tratamentul hipoglicemiei

Datorită riscului crescut de hipoglicemie în tratamentul cu insulină, diabeticul trebuie

să poarte asupra sa pacheţele cu zahăr sau bomboane pentru cazul în care apare
simptomatologia hipoglicemică (există tablete care conţin 3 g de glucoză - Dextrosol).
Diabeticii învaţă rapid să ingere cantitatea de glucoză necesară, evitând excesul care poate
surveni odată cu consumul de bomboane sau sucul de portocale şi care ar putea duce la
hiperglicemie severă. Toţi diabeticii care se tratează cu insulină vor fi purtătorii unei fiole de
glucagon (1 mg), iar familia şi prietenii trebuie să ştie cum să o injecteze intramuscular în
cazul în care pacientul este inconştient sau refuză mâncarea. Numărul de telefon al Fundaţiei
Internaţionale Medic Alert Internaţional din Turlock, California, este 800-ID-ALERT.

Toate manifestările hipoglicemiei sunt rapid ameliorate prin administrarea de

glucoză. Dacă hipoglicemia severă determină pierderea stării de conştientă sau stupor,
tratamentul constă în administrarea intravenoasă, rapidă, a 50 ml soluţie de glucoză 50%.
Dacă abordul intravenos nu este posibil, se injectează 1 mg de glucagon intramuscular şi, de
regulă, acesta reuşeşte să restaureze starea de conştientă a pacientului în decurs de 15 minute,
permiţând ingestia de zahăr. Dacă pacientul se află în stare de stupor, iar glucagonul nu este
disponibil, se pot introduce mici cantităţi de miere sau sirop direct în cavitatea bucală, dar în
general, la pacientul inconştient hrănirea orală este contraindicată. Administrarea intrarectală
de sirop sau miere (30 ml în 500 ml de apă caldă) s-a dovedit a fi eficientă.

La adulţi se întâlnesc două tipuri principale de hipoglicemie spontană: à jeun şi

postprandială. Frecvent, hipoglicemia à jeun are un caracter subacut sau cronic şi prezintă, ca
manifestare principală, glicopenia cerebrală. Hipoglicemia postprandială este relativ acută şi,
deseori, este semnalată printr-o simptomatologie caracteristică descărcărilor neurovegetative
(transpiraţii, palpitaţii, anxietate, tremurături).

. Diagnostic diferenţial (Tabelul 1)

Hipoglicemia à jeun caracterizează anumite afecţiuni cum ar fi cele endocrine

hipopituitarismul, boala Addison sau mixedemul); hepatopatiile (din alcoolismul acut sau
insuficienţa hepatică) şi insuficienţa renală care necesită dializă. De obicei, aceste afecţiuni
prezintă manifestări specifice, iar hipoglicemia reprezintă doar o caracteristică secundară.
Hipoglicemia à jeun, ca manifestare primară, apare la adulţii fără disfuncţii endocrine
evidente şi în absenţa tulburărilor metabolice înnăscute, diagnosticul diferenţial incluzând
următoarele:

(1) hiperinsulinismul, datorat fie tumorilor celulelor B pancreatice sau secundar

administrării de insulină fără ştiinţa medicului (sau de sulfonilureice) şi

(2) hipoglicemia secundară tumorilor extrapancreatice neproducătoare de insulină.

Hipoglicemia postprandială (reactivă) poate fi considerată ca fiind precoce (când

apare la un interval de 2-3 ore după mese) sau tardivă (la 3-5 ore după mese). Hipoglicemia
precoce sau de cauză alimentară este consecinţa eliberării rapide în intestinul subţire a
glucidelor ingerate, urmată de o absorbţie rapidă a glucozei care duce la creşterea cantităţii de
insulină circulantă (hiperinsulinemie). Uneori, apare consecutiv intervenţiilor chirurgicale pe
tractul digestiv şi este asociată în mod particular, cu sindromul „dumping" post-gastrectomie.
O altă formă o reprezintă hipoglicemia funcţională datorată reactivităţii parasimpatice
excesive, (mediată prin intermediul nervului vag) sau ca urmare a disfuncţiilor reacţiilor
contrareglatoare (cum ar fi deficienţa hormonului de creştere, glucagonului, cortizolului) sau a
reacţiilor vegetative.

Hipoglicemia de cauză alcoolică se explică prin scăderea glicogenului hepatic,

asociată cu inhibiţia gluconeogenezei mediată de alcool. Este mai frecventă la alcoolicii
subnutriţi sau la orice individ care, după un episod alcoolic acut, prezintă tabloul clinic de
gastrită cu vărsături şi cu imposibilitatea de aport oral.

Hipoglicemia prin mecanism autoimun; este o maladie extrem de rară în care apar
spontan autoanticorpi antiinsulinici sau autoanticorpi antireceptori de insulină. În primul caz,
fenomenul se explică prin predominanţa insulinei circulante disociate în raport cu insulina
legată. În cazul prezenţei autoanticorpilor antireceptori insulinici, hipoglicemia aparţine unui
diabet sever insulino-rezistent cu acanthosis nigricans la care, în decursul evoluţiei bolii,
anumiţi autoanticorpi antireceptori de insulină pot mima acţiunea insulinei, producând
hipoglicemie severă.

Hipoglicemia factitia este hipoglicemia autoindusă ca urmare a administrării de

insulină sau sulfonilureic de către pacient, fără ştiinţa medicului.
 Tabelul 1. Cauze frecvente de hipoglicemiei1

Hipoglicemie à jeun

Hiperinsulinism

Tumori ale celulelor B pancreatice

Administrarea „ascunsă" de insulină sau de sulfonilureice

Tumori extrapancreatice

Hipoglicemie postprandială (reactivă)

Hipoglicemie prccoce (alimentară)

Postgastrectomie

Funcţională (tonus vagal crescut)

Hipoglicemie tardivă (diabet ocult)

Eliberare întârziată a insulinei datorată disfuncţiei celulelor B

Deficitul mecanismelor de contrareglare

Idiopatică

Hipoglicemie de cauză alcoolică

Hipoglicemie prin mecanism autoimun

Autoanticorpi antiinsulinici (care eliberează insulina legată de aceştia)

Autoanticorpi anti-receptori de insulină (care acţionează ca agonişti)

Hipoglicemie indusă de pentamidină

1
În absenţa afecţiunilor endocrine, renale sau a hepatopaliilor evidente clinic sau a
diabetului tratat cu medicaţie hipoglicemiantă.
-- Hipoglicemia din tumorile celulelor B pancreatice

Hipoglicemia apărută la un adult sănătos, bine nutrit, este rară şi de cele mai multe ori
reprezintă manifestarea unui adenom al insulelor Langerhans. Aproximativ 90% dintre aceste
tumori sunt solitare şi benigne, dar există şi adenoame multiple cu metastaze funcţionale.
Hiperplazia celulelor B ce cauzează hipoglicemie à jeun este rară şi nu este încă suficient
studiată. Adenoamele au caracter familial, iar cele multiple se asociază frecvent cu tumori ale
paratiroidei şi hipofizei [sindromul Wermer; neoplazia endocrină multiplă tip 1 (MEN 1)].

Elemente de diagnostic

A. Semne şi simptome: Simptomatologia este cea a hipoglicemiei subacute sau

cronice, care evoluează către afectarea permanentă şi ireversibilă a creierului. Diagnosticul
tardiv favorizează, în mod eronat, tratamentele psihiatrice prelungite (suspectându-se
existenţa epilepsiei psihomotorii) până la stabilirea diagnosticului real. În cazurile cu o
evoluţie îndelungată, se poate dezvolta obezitatea, rezultat al supraalimentării în vederea ame-
liorării simptomatologiei.

Triada Whipple este caracteristică hipoglicemiei, indiferent de etiologie. Aceasta

constă din:

(1) prezenţa simptomatologiei hipoglicemice în antecedente,

(2) glicemia à jeun cu valori sub 40 mg/dl

(3) remiterea imediată a simptomelor după administrarea de glucoză.

Frecvent, în cazul insulinomului, simptomatologia apare în primele ore ale dimineţii

sau în cazul omiterii unei mese. Uneori, însoţeşte efortul fizic susţinut. În mod specific,
hipoglicemia debutează prin semne care evidenţiază lipsa glucozei la nivelul SNC:
înceţoşarea vederii sau diplopie, cefalee, senzaţie de detaşare, incoerenţă verbală şi stare de
fatigabilitate. Modificările mentale şi ale personalităţii variază de la anxietate până la
comportament psihotic, iar deteriorarea neurologică poate duce la convulsii sau comă.
Transpiraţiile şi palpitaţiile pot lipsi.

Frecvent, pacienţii cu insulinom nu conştientizează starea lor hipoglicemică datorită

absenţei simptomatologiei specifice. Organismul se adaptează la hipoglicemia cronică prin
creşterea transportului de glucoză la nivelul barierei hematoencefalice, astfel încât, în timpul
hipoglicemiei, sunt diminuate răspunsurile hormonilor contrareglatori şi simptomatologia
neurovegetativă (de tipul palpitaţiilor, transpiraţiilor şi tremurăturilor) nu se manifestă. S-a
demonstrat că simptomatologia şi răspunsurile hormonale fiziologice din hipoglicemia
experimentală (indusă de administrarea de insulină) se normalizează după ablaţia chirurgicală
completă a insulinomului. Odată cu realizarea normoglicemiei, se corectează şi fenomenele
adaptative legate de transportul cerebral al glucozei, fiind readuse la normal pragul
răspunsurilor contrareglatoare şi simptomatologia vegetativă.

B. Investigaţii paraclinice: În cazul adenomului celulelor B pancreatice, acestea nu

îşi reduc activitatea secretorie, iar testul de elecţie pentru diagnosticul hipoglicemiei este
demonstrarea nivelului crescut de insulină în condiţii de hipoglicemie. O insulinemie mai
mare sau egală cu 8 µU/ml, în prezenţa unei glicemii mai mici de 40 mg/dl, are valoare
diagnostică pentru hiperinsulinismul seric. Alte cauze ale hipoglicemiei hiperinsulinemice
includ administrarea „ascunsă" (fără ştiinţa medicului) de insulină sau de sulfonilureice.
Creşterea nivelului proinsulinei circulante este caracteristică pentru majoritatea
adenoamelor cu celule B, fiind absentă în hiperinsulinismul auto-indus. La pacienţii cu
dureri epigastrice, se evaluează posibilitatea anamnestică a unei litiaze renale, a disfuncţiilor
menstruale sau erectile şi se dozează calciu seric, gastrina şi prolactina pentru depistarea
MEN-1 asociat insulinomului.

C. Teste diagnostice:

1. Postul prelungit, în condiţiile spitalizării, până la demonstrarea hipoglicemiei,

reprezintă mijlocul cel mai la îndemână pentru stabilirea diagnosticului, în special la bărbaţi.
La pacienţii cu insulinom, după postul nocturn, nivelul glicemiei scade la valori mai mici de
40 mg/dl. La bărbatul adult normal, în condiţiile unui post de 3 zile, nivelul glicemiei nu
scade sub 55-60 mg/dl. Spre deosebire de aceştia, la femeile în premenopauză, care au postit
numai 24 ore, nivelul glicemiei scade foarte mult, până la valori de 35 mg/dl, iar după 36 de
ore de post, glicemia scade atât de mult încât nu mai este utilă pentru stabilirea diagnosticului
de insulinom. Deşi hipoglicemia este severă, nu apare nici o simptomatologie, datorită
dezvoltării unei cetonemii suficiente care va asigura necesarul energetic pentru metabolismul
cerebral. Pacienţii cu insulinom devin simptomatici în momentul în care valoarea glicemiei
scade la niveluri subnormale, cu secreţie inadecvată de insulină care limitează formarea
corpilor cetonici. La femeile adulte, în timpul postului, raportul insulină-glucoză înregistrează
valori reduse, deoarece nivelul insulinei nu poate fi redus în prezenţa hipoglicemiei (> 8
pU/ml), dar tinde însă să crească întrucât scăderea glucozei are loc mult mai rapid decât cea a
insulinei, fapt care sugerează diagnosticul de insulinom. Dacă la bărbaţi nu apare
hipoglicemia după o perioadă de post de 72 de ore (în special dacă acest post îndelungat a fost
asociat cu exerciţii fizice), se infirmă diagnosticul de insulinom.

2. Determinarea nivelului proinsulinei - Spre deosebire de subiecţii normali (la

care nivelul proinsulinei este de 20% din valoarea totală a insulinei imunoreactive), pacienţii
cu insulinom au valori crescute ale proinsulinei (de ordinul 30-90% din insulina
imunoreactivă totală).

3. Testele de stimulare a celulelor B pancreatice cu secretagoge de tipul

tolbutamidei, glucagonului sau leucinei nu sunt necesare dacă s-a demonstrat că în timpul
hipoglicemiei à jeun nivelul bazal de insulină nu este supresibil ci ridicat. La pacienţii cu un
nivel relativ fix şi adecvat de insulină circulantă, stimularea poate fi necesară, ştiut fiind că
există posibilitatea unor de rezultate fals-negative în cazul tumorilor slab diferenţiale sau a
agranulare.

Administrarea intravenoasă de glucagon (1 mg în decurs de 1 min) este utilă la

pacienţii cu hiperinsulinism à jeun de graniţă. O creştere a nivelului insulinei peste nivelul
bazal de 200 pU/ml la 5 şi, respectiv, 10 minute este foarte sugestivă pentru diagnosticul de
insulinom (cu toate că tumorile slab diferenţiate pot să nu răspundă). Spre deosebire de
tolbutamidă (care provoacă hipoglicemie) folosirea glucagonului la testul de stimulare oferă
avantajul corecţiei hipoglicemiei, având valoare diagnostică la 60-70% dintre pacienţii cu
insulinom.

D. Localizarea preoperatorie a tumorilor cu celule B: Localizarea insulinomului

necesită coroborarea metodelor imagistice (arteriografia selectivă a segmentelor pancreatice)
cu determinarea insulinemiei plasmatice în sângele prelevat din venele hepatice, determinare
efectuată concomitent cu administrarea de intra-arterială calciu în artera care deserveşte
acelaşi segment pancreatic cu cel studiat arteriografic, S-a demonstrat că ionul de calciu are
un efect secretagog doar asupra insulinoamelor nu şi asupra ţesutului insular normal, astfel
încât creşterea concentraţiei insulinei la nivel hepatic precizează localizarea masei tumorale la
nivelul unui anumit segment pancreatic. CT şi RMN standard nu sunt utile în localizarea
preoperatorie a insulinomului, deoarece acestea nu disting tumorile cu dimensiuni foarte mici
de la nivelul pancreasului. În prezent, o RMN cinetică, cu imagini multiple în timpul injectării
substanţei de contrast, este metoda de localizare preoperatorie cea mai sigură, iar intraoperator
se practică ecografia de înaltă rezoluţie pentru localizarea tumorilor pancreatice mici şi care la
laparotomie nu pot fi palpate.

Cateterizarea venei pancreatice pe cale transhepatică percutană, cu determinarea

nivelului insulinei, este, de asemenea, utilă pentru localizarea insulinoamelor de dimensiuni
mici; metoda este utilă în mod special în cazul când există suspiciunea unor insulinoame
multiple sau la pacienţii cu adenoame hipofizare sau paratiroidiene asociate. Aceste
investigaţii nu sunt accesibile pe scară largă şi se asociază cu un disconfort accentuat, fiind
rezervate acelor cazuri în care o primă intervenţie a eşuat în a localiza tumora.

Tratament

A. Măsuri chirurgicale: Tratamentul de elecţie este chirurgical, prin rezecţia de

către un chirurg cu experienţă a tumorilor insulare. La pacienţii cu o singură tumoră
adenomatoasă benignă, 90-95% din cazurile operate sunt incriminate de succes la prima
încercare de extirpare, când, prin folosirea ecografiei de către un chirurg experimentat, se
reuşeşte localizarea tumorii. Diazoxidul (300-400 mg/zi administrat oral) inhibă eliberarea de
insulină de la nivelul tumorii, fiind util anterior intervenţiei chirurgicale pentru prevenirea
episoadelor hipoglicemice. Hidroclorotiazida (25-50 mg/zi) se prescrie în vederea combaterii
edemelor şi hiperkaliemiei secundare administrării de diazoxid şi pentru a potenţa efectul
hiperglicemiant al acestuia. Datorită toleranţei scăzute pe termen lung - în special din cauza
tendinţei sale de a produce hirsutism la femei - diazoxidul nu este o alternativă terapeutică
unanim acceptată. Monitorizarea glicemiei se impune pe tot parcursul intervenţiei
chirurgicale, cu perfuzarea unei soluţii apoase de dextroză 10% cu un ritm de cel puţin 100
ml/h.

În situaţiile în care diagnosticul a fost stabilit, dar în care după palparea atentă şi
după ecografie intraoperatorie nu s-a reuşit identificarea adenomuului, nu este recomandată
rezecţia oarbă de corp şi coadă a pancreasului, existând posibilitatea ca o tumoră nepalpabilă
şi nedetectabilă să fie localizată în segmentul de pancreas lăsat pe loc. Majoritatea chirurgilor
preferă să închidă incizia şi să efectueze o cateterizare portală transhepatică pentru prelevarea
de probe de sânge, pentru localizarea tumorii înainte de a repeta intervenţia chirurgicală. În
prezent, pancreatectomia totală este rareori necesară, având în vedere că, la majoritea
pacienţilor cu insulinom, tratamentul medicamentos pe termen lung cu diazoxid este eficace.

B. Dieta şi tratamentul medicamentos:

La pacienţii cu carcinom insular funcţional inoperabil, la aproximativ 5-10% din cei

cu MEN 1 şi când rezecţia subtotală a pancreasului nu a dat rezultate, conduita terapeutică se
bazează pe creşterea frecvenţei meselor. Deoarece cele mai multe dintre tumori nu răspund la
administrarea de glucoză, mesele pe bază de glucide servite la fiecare 2-3 ore reuşesc, de
obicei, să prevină hipoglicemia, dar determină apariţia obezităţii. În cazurile de urgenţă, se
administrează glucagon, conform indicaţiilor de la tratamentul diabetului (deşi acţiunea lui
poate fi diminuată printr-o stimulare concomitentă a insulinei de către tumoră).

Diazoxidul se prescrie în doze de 300-600 mg/zi administrat pe cale orală, în

asociere cu diuretice tiazidice pentru un control eficient al retenţiei de sodiu, în caz de
intoleranţă la diazoxid, manifestată prin disconfort digestiv, hirsutism sau edeme, se poate
administra un blocant de canale de calciu (verapamil) care poate fi benefic prin efectul său
inhibitor asupra eliberării de insulină de către celulele insulare. Octreotidul, un octapeptid
sintetic analog al somatostatinei cu durată lungă de acţiune şi foarte activ, a fost folosit pentru
a inhiba secreţia de hormoni de către tumorile endocrine, inclusiv insulinoamele inoperabile.
Dacă hipoglicemia persistă după încercarea de ablaţie chirurgicală a insulinomului şi dacă
diazoxidul sau verapamilul sunt slab tolerate sau ineficiente, se încearcă o doză de 50 µg
acetat de octreotid, injectat subcutanat, de două ori pe zi, asociat cu mese frecvente, reduse
cantitativ. Streptozocina este utilă în diminuarea secreţiei de insulină la nivel celular în
carcinoamele insulare, iar dozele eficace nu au prezentat semne de toxicitate renală.

Prognosticul

În cazul diagnosticării precoce şi după terapia chirurgicală a insulinomului,

recuperarea este completă, cu toate că leziunile cerebrale consecutive hipoglicemiei severe nu
mai sunt reversibile. O creştere semnificativă a ratei de supravieţuire a fost observată la
pacienţii cu carcinom insular care au fost trataţi cu streptozocină, cu diminuarea atât a masei
tumorale cât şi a hiperinsulinemiei.
. Hipoglicemia datorată tumorilor extrapancreatice

Această etiologie rară a hipoglicemiei include tumorile mezenchimale de tipul

sarcoamelor retroperitoneale, carcinoamele hepatocelulare, carcinoamele
corticosuprarenaliene şi diverse tumori epiteliale mixte. De regulă, tumorile au dimensiuni
mari, putând fi uşor palpate sau vizualizate prin TC sau RMN.

Diagnosticul de laborator se face pe baza hipoglicemiei à jeun şi a valorilor scăzute ale

insulinei plasmatice, în general sub 8 µU/ml. Mecanismul prin care aceste tumori produc
hipoglicemie nu este încă elucidat, deoarece nu eliberează insulină imunoreactivă, dar produc
anumite substanţe cu acţiune similară (insulin-like), asemănătoare somatomedinelor sau
factorilor de creştere care se pot lega la receptorii de insulină. Recent, în tumorile
hepatocelulare a fost implicată existenţa unui IGF-II cu greutate moleculară mare, care ar
determina hipoglicemia.

În aceste tumori, prognosticul este, în general, grav şi când este posibil, se practică
ablaţia chirurgicală. Tratamentul dietetic al hipoglicemiei reprezintă modalitatea cea mai
eficientă de tratament medical, diazoxidul fiind, de cele mai multe ori, ineficient.

Hipoglicemia postprandială (Hipoglicemia reactivă)

Hipoglicemia alimentară postgastrectomie

Hipoglicemia reactivă consecutivă gastrectomiei este o consecinţă a

hiperinsulinismului determinat prin golirea gastrică rapidă a alimentelor ingerate.
Simptomatologia este rezultatul hipereactivităţii adrenergice dezvoltată ca răspuns la hipogli-
cemie. Tratamentul constă în creşterea frecvenţei meselor, cu porţii mici care să conţină
glucide mai lent asimilabile, lipide şi proteine cu absorbţie lentă.

Hipoglicemia alimentară funcţională

Acest sindrom este considerat a fi de cauză funcţională atunci când nu există nici o
explicaţie organică sau chirurgicală care să justifice prezenţa unei hipoglicemii alimentare
precoce de tip reactiv. Se manifestă clinic prin fatigabilitate cronică, anxietate, iritabilitate,
slăbiciune musculară, tulburări de concentrare, scăderea libidoului, cefalee, senzaţie
postprandială de foame şi tremurături. Majoritatea pacienţilor cu acest tip de simptome nu
confirmă existenţa hipoglicemiei (Vezi Sindromul de oboseală cronică discutat în Capitolul
1).

Diagnosticul de certitudine este dificil de stabilit. Folosirea pe scară largă şi

supraestimarea rezultatelor testului de toleranţă la glucoză au dus la tendinţa de a diagnostica
excesiv hipoglicemia funcţională. Aproape 2/3 din persoanele normale prezintă la testul de
toleranţă la glucoză, niveluri scăzute ale glicemiei (40-50 mg/dl), cu sau fără simptomatologie
clinică.

Pentru acurateţea diagnosticului, hipoglicemia trebuie confirmată prin existenţa unui

episod spontan simptomatic, survenit în decursul unei activităţi zilnice de rutină, cu
ameliorare clinică evidentă consecutivă alimentării. Per ansamblu, testele de toleranţă la
glucoză sunt prea sensibile, iar prânzul standard utilizat este relativ insensibil pentru
diagnosticarea hipoglicemiei reactive postprandiale. Recent, s-a demonstrat că un dejun redus
cantitativ, bogat în glucide, poate diferenţia hipoglicemia postprandială reactivă de subiecţii
normali cu simptomatologie similară. Studiul efectuat asupra unui grup de 38 de subiecţi, la
care s-a stabilit diagnosticul de hipoglicemie postprandială prin testul de toleranţă la glucoză,
demonstrează că, hipoglicemia reactivă apare la 47% dintre aceştia, cu valori ale glicemiei
sub 59 mg/dl, spre deosebire de doar 2,2% din cei 43 din lotul martor. Pacienţii cu
hipoglicemie postprandială confirmată pe baza criteriilor funcţionale şi care nu prezintă nici o
leziune organică obţin efecte benefice prin reducerea proporţiei de glucide din dietă,
concomitent cu creşterea numărului de mese pe zi, asociate cu o sedare uşoară.

Hipoglicemia tardivă (Diabetul ocult)

Tulburările hipoglicemice tardive se caracterizează prin întârzierea eliberării precoce

de insulină din celulele B pancreatice, determinând, la testul de toleranţă la glucoză, apariţia
unei hiperglicemii iniţiale crescute exagerat. Ca răspuns la această hiperglicemie, creşte
secreţia de insulină care duce la dezvoltarea unei hipoglicemii tardive (la 4-5 ore de la ingestia
de glucoză). Aceşti pacienţi diferă de cei cu hipoglicemie iniţială prin faptul că majoritatea
prezintă obezitate şi o frecvență crescută a diabetului zaharat în antecedentele familiale.
 În cazul obezităţii, tratamentul urmăreşte reducerea ponderală în vederea atingerii
greutăţii ideale, printr-o alimentaţie săracă în glucide, bogată în proteine şi fibre şi printr-un
orar alimentar cu mese mici, multiple şi spaţiate. Efectele sunt benefice atât pentru obezitate
cât şi pentru hipoglicemie. Toţi aceşti pacienţi vor fi consideraţi ca diabetici potenţiali şi vor fi
urmăriţi prin control medical periodic.

. Hipoglicemia legată de consumul de alcool

Hipoglicemia à jeun post-etanolică

Ingestia de etanol afectează, în principal, gluconeogeneza, dar nu şi glicogenoliza.

Glicemia plasmatică normală este menţinută prin eliberarea de glucoză de către ficat, atât prin
glicogenoliza cât şi prin gluconeogeneză. În cazul înfometării prelungite, rezervele de
glicogen se golesc în 18-24 de ore, iar eliberarea hepatică de glucoză devine total dependentă
de gluconeogeneză. În această situaţie, ingestia de etanol exprimată printr-o concentraţie
sanguină a etanolului de 45 mg/dl (mult sub standardul californian care este dc 80 mg/dl)
poate induce o hipoglicemie marcată prin blocarea gluconeogenezei. Neuroglicopenia, la un
pacient cu halenă alcoolică, poate fi greşit diagnosticată drept stupor. Profilaxia se bazează pe
o alimentaţie corespunzătoare în timpul ingestiei de etanol, iar tratamentul constă în adminis-
trarea de glucoză pentru a reface rezervele de glicogen, până la reluarea gluconeogenezei.

Hipoglicemia reactivă post-etanolică

Atunci când pentru diluarea băuturilor alcoolice se folosesc băuturi răcoritoare cu

conţinut mare de zahăr (gin, tonic, rom cu cola) se produce o eliberare mai mare de insulină
decât în cazul ingestiei băuturii răcoritoare fără alcool şi există tendinţa apariţiei
hipoglicemiei tardive (după 3-4 ore). Prevenirea hipoglicemiei constă în evitarea
amestecurilor pe bază de zahăr în timpul consumului de alcool şi asocierea cu un aport
alimentar corect în vederea obţinerii unei absorbţii susţinute a glucozei.

. Hipoglicemia falsă auto-indusă

Acest tip de hipoglicemie este greu de evidenţiat. Se suspicionează prezenţa

hipoglicemiei auto-induse în cazul în care pacientul are anumite legături cu personalul
medical sau dacă are acces liber la insulină sau la antidiabetice de tipul sulfonilureicelor sau
când în familia sa există un diabetic. Triada hipoglicemie, nivel crescut al insulinei
imunoreactive şi nivel plasmatic scăzut al peptidului C imunoreactiv este patognomonică
pentru administrarea de insulină exogenă. Prezenţa autoanticorpilor antiinsulinici circulanţi
confirmă diagnosticul în caz de suspiciune. Când se utilizează sulfonilureicele, investigaţiile
toxicologice pentru detectarea prezenţei acestor substanţe în plasmă pot fi necesare pentru a
diferenţia rezultatele de laborator de prezenţa unui insulinom.

. Hipoglicemia de cauză autoimună

Această formă rară de hipoglicemie, pusă în evidentă în cazuri izolate, se manifestă

prin două aspecte distincte; apariţia spontană în ser a autoanticorpilor antiinsulinici şi
apariţia autoanticorpilor antireceptori de insulină, în care autoanticorpii joacă probabil rol
de agonişti. Această ultimă situaţie este extrem de rară, fiind recunoscută la numai cinci
cazuri. Totuşi, apariţia auto-anticorpilor antiinsulinici a fost raportată la peste 200 de pacienţi
aflaţi sub tratament cu metimazol pentru tireotoxicoză. În ţările vestice au fost raportate 23 de
cazuri care, în cadrul sindroamelor lupus-like sau în paraproteinemii, au prezentat şi
autoanticorpi antiinsulinici. Hipoglicemia apare la 3-4 ore după mese, fiind precedată de o
hiperglicemie iniţială postprandială. Mai târziu, când este absorbită o cantitate mai mare de
alimente, are loc o disociere crescută a insulinei de anticorpi şi apare hipoglicemia, fenomen
favorizat de antibiotice care, pentru a se deplasa la ţesuturile ţintă, interferă cu mecanismele
de captare a glucozei de către celule.

Hipoglicemia indusă de pentamidină

Odată cu creşterea prevalenţei infecţiei pulmonare cu Pneumocystis carinii la

pacienţii cu sindrom de imunodeficienţă dobândită, folosirea pentamidinei este mult mai
frecventă, fie sub formă de aerosoli, fie în administrare intravenoasă, iar la 10-20% dintre
aceştia apare o hipoglicemie simptomatică. Aparent aceasta este rezultatul lizei celulelor B
pancreatice, cu hiperinsulinemie acută şi hipoglicemie, urmată de insulinopenie şi hipergli-
cemie persistentă. Pentru a preveni sau a ameliora simptomatologia indusă de hipoglicemie, în
timpul administrării de pentamidină şi în perioada imediat următoare se vor institui perfuzii cu
glucoză. După o cură completă de pentamidină, pentru evaluarea gradului recuperării
funcţionale a celulelor B pancreatice sau a leziunilor reziduale, se va determinarea nivelul
glicemiei à jeun sau, în perioada imediat următoare, valoarea hemoglobinei glicozilate.