COMA DIABETICĂ ȘI COMA Realizat:Țîgănescu Mihaela

HIPOGLICEMICĂ Coordonator :Cnțîr Marina

 Coma hipoglicemică

Definiție
Coma hipoglicemica este manifestarea extrema a hipoglicemiei,
se anunta cu pierderea starii de constiinta sau, altfel spus, cu
incapacitatea pacientului de a actiona adecvat pentru a iesi din
hipoglicemie fara interventia altor persoane. Coma este
caracterizata printr-o imposibilitate totala de trezire.

Hipoglicemia este un sindrom cauzat de scaderea concentratiei glucozei

plasmatice mai jos de nivelul, pentru care este adaptat organismul uman
Hipoglicemia este periculoasa pe termen scurt si evolueaza mai grav
decât hiperglicemia, glucoza fiind substratul energetic primar pentru
creier.
 Formele clinice
Semnele hipoglicemiei pot aparea pe nemâncate
sau peste 3 - 4 ore dupa masa (postprandial). în
legatura cu acest fapt se disting:
hipoglicemii postprandiale hipoglicemia de post
(reactive sau functionale) -
(înfometare);plasmatica
numai ca raspuns la mese, si apare numai dupa foame
survin în primele 5 ore dupa de peste 5 ore
acestea.
- hipoglicemii de post
(înfometare);
- hipoglicemii
postprandiale (reactive
sau functionale)
Hipoglicemia de foame semnifica
faptul, ca un proces patologic este
asociat cu glucoza plasmatica
scazuta, pe când simptomele
sugestive ale hipoglicemiei
postprandiale sunt gasite adesea în
absenta unei boli ce ar putea fi
recunoscuta.
 galactozemia;

Cauzele
- intoleranta Cauzele hipoglicemiei -
ereditara la postprandiale hiperinsulinismul
fructoza; (reactive) sunt: alimentar;

- sensibilitatea
la leucina;
 - efortul fizic
intens si
prelungit;

- aportul
alimentar
insuficient, - supradozajul
interval prea insulinic;
lung între
injectie si masa; Cauzele comei
hipoglicemice:
La diabeticii
insulinodepend
enti (tip I)

-suprimarea
unor - consum abuziv
de alcool.
medicatii;
La diabeticii non - insulinodependenti (tip II
Cauzele comei hipoglicemice:

- supradozarea hipoglicemiantelor sulfonilamide, în

special a sulfoniureicilor de generatia 2 (care fac
hipoglicemii prelungite si severe), respectiv a
insulinei;

- medicatii suplimentare (cumarina, fenilbutazona,

sulfamide, b-blocante);

- calatorii si alimentatie diminuata

Diagnostic diferential - hipoglicemia psihogena, coma cetoacidozica,
criza addisoniana, Coma cauzată de deshidratare severă,intoxicații
medicamentoase
N.B. Proba terapeutica: administrarea de Glucoza are efect rapid.
-

Investigatii de laborator - hipoglicemie < 2,8

mmol/1.

- cresterea nivelului de peptida rezerva alcalina si pH normal.

C (în asociere cu primele 2
- nivel ridicat de insulina. semne denota geneza
insulinomica, iar scaderea lui -
indica sursa exogena de
insulina).
- cetonuria si glicozuria nu
infirma diagnosticul de coma
hipoglicemica (pot fi
preexistente).
 PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protectia personalului.
•Examenul primar. Protocol ABC. Pozitia pacientului cu ridicarea extremitatii cefalice la 40°.
•Fluxul de Oxigen 8-10 I/min Intubatie endotraheala si ventilatie mecanica dirijata.
Protectia termica

Tratamentul de standard: Glucoza: initial: - 16 g i.v. in bolus (40%-40 ml) sau - 32 g i.v. in bolus (40%-
80 ml), sau - 40 g i.v. in bolus (40%-100 ml).
•Pacient inconstient: 16-20 g rebolus (40%-40-50 ml).
•Pacient inconstient: - Glucoza 5% 500 ml i.v. in perfuzie (nivelul de sustinere 6-9 mmol/l).
•Glucoza se administreazi pins la recipitarea constientei pacientului (doza de 24 ore: 25-50 g).

Ringer-lactat 500 ml i.v. in perfuzie. In caz de soc hipoglicemic:

• Hidrocortison hemisuccinat 150-200 mg i.v. in bolus sau
•Prednisolon 30-60 mg i.v. in bolus. - Gldcagon 1 mg i.v. lent sau i.m. - In caz de
esec: - Epinefrind 1-10 p/min i.v. In perfuzie.

Reechilibrarea electrolitica: - Clorura de potasiu 1-2 g i.v. in perfuzie.

- In caz de infectii acute: - Antibioticele de ultima generatie i.v.
- Prevenirea sindromului de coagulare intravasculara disemi-nata: - Enoxaparin 1 mg/kg s.c., in 2 prize
sau - Nardroparin 88 U/kg s.c., la fiecare 12 ore.
- In caz de edem cerebral: Protocol de management al edemului cerebral. - Inlaturarea factorilor
cauzali.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:

Ameliorarea starii generale a bolnavului. - Bolnavul: constient,

raspunde adecvat la intrebari.

Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul

90-100 mmHg si mai sus la hiper-tensivi.

- Stabilizarea ritmului cardiac in limitele 50-110/min.

- Stabilizarea frecventei respiratorie in limitele 12-25/min. - Temperatura

corporals centrals este in limitele normale. - Diureza peste 50-70 ml/ors
CONDITIILE DE SPITALIZARE: Vor fi spitalizati de urgenta
toti bolnavii dupl stabilizarea indi-cilor vitali.
Transportarea bolnavilor va fi crutatoare, in pozitie
orizontala sau cu ridicarea extremitatii cefalice la 40.°

Supravegherea pacientului in timpul transportarii: - - Perfuzia intravenoasa

Starea de contientA. - Coloratia tegumentelor. - continua. -
Auscultatia cardiopulmonara. - Controlul: puts, TA, FR. Supravegherea
- Monitorizarea ECG. - Oxigenoterapia continua. ventilatiei mecanice:

FiO2, SaO2, volumul Bolnavii sunt spitalizati in

curent, frecventa, spitalele de profil:
spirometrie, presiunea de departamentul de
insuflatie, capnometrie. Anestezie terapie intensive.
Profilaxia hipoglicemiilor este foarte importantă pentru bolnavul
diabetic :

Toţi pacienţii diabetici trebuie să aibă asupra lor 20g zahăr (3-4
bucăţi) şi de asemenea 100 g glucude sub forma unor preparate
comerciale pentru a le consuma rapid în caz de hipoglicemie.

profilaxia hipoglicemiilor

La domiciliu în frigider vor ava o fiolă de glucagon.

profilaxia hipoglicemiilor

În caz de efort fizic care depăşeşte 45 min, se recomandă 15-30 g

glucide sub formă de băuturi îndulcite, sucuri de fructe şi repetarea
acestora la fiecare 30 min.
COMA CETOACIDOZICA (DIABETICA).
COMA HIPEROSMOLARA DEFINITIILE:
Coma cetoacidozica: o stare de carenta insulinică absolutA, care impune producerea
excesivă si compensatorie de corpi cetonici (acetoacetat, B-hidroxybutirat, acetona),
acumularea cArora antreneazA o acidoză metabolica, o scAdere a sodiului
potasiului, o hiperglicemie, o reducere a aportului de oxigen spre tesutul cerebral

ScAderea pH-ului sub 7,35 defineste ce-toacidoza moderată, iar sub 7,3 -
cetoacidoza avansată, numită precoma diabetică. Coma diabetics (cetoacidozica)
se defi-neste de scadere a pH-lui sangvin sub 7,2 si / sau a HCO3 sub 10 mEq/1.
CAUZELE Comei cetoacidozice:

Cresterea necesarului de insulin: Infectiile acute: septicemie, mai ales, septicemia urologică, pneumonie,
infectiile urinare, meningită, colecistită, paraproctită

- Infarctul miocardic acut. - Pancreatita.

- Bolile endocrine asociate: hipertiroidie, acromegalie, sindrom Cushing, feocromocitom.

Terapia medicamentoasA cu corticosteroizi, estrogeni, inclusiv contraceptive perorale.

- Accident Vascular Cerebral Sarcina. Stresuri, in special la adolescenti.

.. - Traumatismul, interventiile chirurgicale.

Erorile terapeutice: - InsulinA in doza insuficientA. Administrarea insulinei in zona lipoatrofica. Sistare
intempestiva a insulinei. - Diagnosticare tardivA a diabetului zaharat.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
Istoria medicala - Coma cetoacidozica apare in
majoritatea cazurilor la paci-entii cu diabet zaharat
tip I

Examenul clinic obiectiv: - Semnele clinice ale cetoacidozei sunt

manifestate in functie de virsta pacientului și de stadiul ei.

Stadiul I(precoma cetoacidozica): constienta clara, sete, poliurie,

deshidratare moderata (tegumentele și mucoasele uscate),
inapetența (inlocuind polifagia), fatigabili-tate, pierdere ponderală,
somnolență.

Stadiul II (coma cetoacidozica initială): o coma calmă, fară agitatie:

sopor, respiratie tip Kussmaul, semne de deshidratare pronuntata,
halena acetonica, oligurie; sindromul abdominal: epigastralgii,
greturi, varsaturi cu zat de cafea; semne de iritare a peritoneului:
abdomenul acut medical sau peritonita falsă.

Stadiul III (coma cetoacidozica completa): inconstient, reflexe

osteotendinoase absolute, deshidratare globală, colaps, hipotonia
musculaturii scheletala, atonia gastri-ca și intestinala (pareză).
COMPLICATIILE: -Comlicatiile cetoacidozei diabetice
$i ale tratamentului acestu-ia sunt:
• - edem cerebral, - tromboze venoase, - hiperpotasemie, -
hipopotasemie,
- hipofosfatemie, hipoglicemie precoce, hipoglicemie
tardivă, infarct miocardic acut,
•gastrită erozivă dilatatie gastrică acuta, infectii: micromicoza,
sindrom de detresa respiratorie, sindromul CID, moartea subită
cardiacă.
 Diagnosticul Coma prin accident Coma prin
diferential in coma vascular cerebral intoxicatiile
cetoacidozica se (ischemie, tromboze exogene:
face cu: sau embolie). cetoacidoza:
• Coma Coma metabolicA alcoolica,
hiperosmolară. endogena: uremia, barbiturica,
hepatica. opiatica,
• Coma
hiperlactacidemică salicilică.
• Coma
hipoglicemica.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:

Protectia personalului. Examenul primar. Protocol ABC. Pozitia pacientului cu

ridicarea extremitatii cefalice la 40°. Fluxul de Oxigen 8-101/min Intubatie
endotraheala ventilatie mecanică dirijată.Protectia termica

Tratamentul de standard: Coma cetoacidozica Insulina rapidă: 10 U i.v. in bolus, urmat 0,05-0,1 U/kg/oră
(5-10 U/oră) i.v. in perfuzie (50 U de Insulină rapidă diluati in 500 ml de Ser fiziologic 0,9% administrati
50-100 ml/ oră) pină la glicemie 11-13 mmo1/1, apoi 2-4 U/ora sub controlul glicemiei (nivelul de
sustinere 8-11 mmol/l).

Insulină rapidă în perfuzie se administrează pina la normalizare pH sangvin,

urmat:
Insulina rapidă 12 U s.c., la fiecare 4 ore, sau 4-6 U s.c., la fiecare 2 ore, sub
controlul glicemiei.

Daca glicemia scade sub 6 mmol/l:

Glucoza 8 g i.v. in bolus.

Ser fiziologic 0,9% 1 I i.v. in perfuzie in prima oră, urmat 1 l i.v. in perfuzie in
urmatoarele 2 ore și in continuare 300 ml/ora i.v. in perfuzie. Dacă glicemia - sub
14 mmo1/1 in loc de ser fiziologic: - Glucoza 5% 500 ml i.v. in perfuzie.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:

- Ameliorarea starii generale a bolnavului. Bolnavul: constient, linistit, rAspunde

adecvat la intrebAri

. - Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice

la nivelul 90-100 mmHg si mai sus la hiper-tensivi. -

Stabilizarea ritmului cardiac in limitele 50-110/min.

Stabilizarea frecventei respiratorie in limitele 12-25/min.

- Temperatura corporals centrals este in limitele normale. - Diureza peste 50-70

ml/ora.
CONDITJILE DE SPITALIZARE: Vor fi spitalizati de urgenta toti bolnavii dupa
stabilizarea indi-celor vitali. Transportarea bolnavilor va fi crutatoare, in pozitie
cu ridica-rea extremitatii cefalice Ia 40°

•. Supravegherea pacientului in timpul transportarii:

•- Starea de constienta.
•- Coloratia tegumentelor.
• - Auscultatia cardiopulmonară.
- Controlul: puls, TA, FR. - Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continua. - Perfuzia intravenoasa continua. Supravegherea
ventilatiei mecanice: volumul curent, frecventa, spirometrie, presiunea de insuflatie,
capnometrie.

• Bolnavii sunt spitalizati in spitalele de profil: departamentul de

Anestezie si terapie intensive.
Profilaxia
Câteva recomandări pentru prevenirea comei diabetice pot include:
Monitorizarea și controlul nivelurilor de zahăr din sânge (monitor de
glucoză)
.

Luarea de medicamente atunci când este necesar

Verificarea urinei pentru cetone atunci când
glicemia este ridicată
Având un set de glucagon și resurse de zahăr cu
acțiune rapidă

Limitarea consumului de alcool

Purtați o brățară sau un colier cu informații
valoroase despre starea dv.de sănătate