GLAUCOMUL

MARIN DANIELA CERASELA

GR. 4, MG II

GENERALITATI
Glaucomul este o boala de ochi ce produce atrofierea nervului optic si ingustarea campului vizual. Campul vizual este suprafata perceputa de ochi atunci cand fixam privirea drept inainte. Aceasta boala a ochiului se caracterizeaza prin cresterea tensiunii intraoculare si scaderea acuitatii vizuale. Glaucomul este deseori asociat cu o crestere a presiunii intraoculare dar poate exista si atunci cand presiunea este normala. Si invers putem avea o presiune intraoculara mare fara insa a avea glaucom. O serie de factori duc la cresterea riscului de glaucom: - istoricul familiei (cazuri de glaucom in familie) - imbatranirea - diabetul si bolile vasculare - miopia severa. Presiunea intraoculara - forma rotunda a ochiului este mentinuta de o presiune usoara a lichidelor secretate in interiorul ochiului - este ceea ce numim presiune intraoculara. Daca eliminarea acestor lichide este limitata, presiunea va creste putand dauna nervului optic care transmite imaginile de la ochi la creier.

GLAUCOMUL CRONIC
Este forma cea mai frecventa si cea mai frusta a bolii, fiind pana tarziu asimptomatica. Presiunea creste lent sau devine instabila si pierderea campului vizual se produce incepand de la extremitati. Afectarea nervului optic este dificil de evaluat la inceput si pentru depistare este necesar examenul de fund de ochi si consultarea unui medic specialist. Tratamentul glaucomului consta in reducerea presiunii intraoculare si nu in redarea campului vizual pierdut. Se administreaza picaturi, pastile, tratament cu laser sau se poate efectua o interventie chirurgicala. Este important ca picaturile sa fie administrate corect in ochi si la intervale regulate. Tratamentul cu laser are avantajul ca nu necesita spitalizare, anestezie si incizii pe ochi. In majoritatea cazurilor administrarea picaturilor nu trebuie intrerupta. Acest tratament poate fi totusi ineficient sau imposibil de realizat. Daca este necesara chirurgia ea va fi efectuata de catre medicul oftalmolog cu ajutorul microscopului.

GLAUCOMUL ACUT
Aceasta forma de glaucom este provocata de o crestere brusca a presiunii intraoculare. Simptomele sunt clare: durere in jurul ochiului, roseata in ochi, vedere incetosata cu halouri colorate, dureri de cap violente si uneori greata si voma. In cazul in care medicul oftalmolog observa riscul aparitiei unui glaucom acut, el poate efectua cu ajutorul laserului o mica interventie chirurgicala preventiva la ambii ochi. Aceasta interventie nu este dureroasa si nu necesita nici un fel de anestezie. Dupa o criza, glaucomul acut poate fi vindecat cu ajutorul acestei interventii (iridotomie). Aceasta trebuie efectuata dupa ce criza este controlata cu ajutorul medicamentelor. Pentru ca aceste proceduri sa aibe efecte pozitive, prezentarea la spital trebuie facuta imediat ce apar primele simptome.

CAUZE
Glaucomul cu unghi deschis In glaucomul cu unghi deschis nu se cunoaste cauza exacta a lezarii nervului optic. In mod normal forma partii frontale a globului ocular (camera anterioara a globului ocular) este mentinuta de un lichid numit umoare apoasa, care este produsa si eliminata, mentinand o presiune constanta intraoculara. In unele cazuri umoarea apoasa nu este drenata in mod corespunzator, dar motivul aparitiei acestui lucru nu este cunoscut. Cand acest lucru se produce, lichidul se acumuleaza intraocular provocand cresterea tensiunii intraoculare. Presiunea crescuta intraoculara lezeaza nervul optic producand scaderea progresiva a acuitatii vizuale. Nu toate persoanele cu glaucom cu unghi deschis prezinta o crestere a presiunii intraoculare. Se estimeaza ca 16-40% din cazurile de glaucom cu unghi deschis se produc fara o crestere a presiunii intraoculare. In aceste cazuri, scaderea fluxului sangvin care vasculariza nervul optic se banuieste a fi cauza. Semnele de debut care apar in glaucomul cu unghi deschis sunt tensiunea intraoculara normala sau crescuta, modificari la nivelul globului ocular (excavatia papilei nervului optic) si pierderea vederii campului periferic - cand nu creste presiunea intraoculara.

Glaucomul cu unghi inchis Glaucomul cu unghi inchis apare atunci cand unghiul de drenaj pentru umoarea apoasa deja ingustat devine blocat. Acest lucru apare cand: - partea colorata a globului ocular (irisul) si cristalinul blocheaza circulatia umorii apoase din camera anterioara. Blocajul produce cresterea presiunii intraoculare si face ca irisul sa comprime sistemul de drenare al ochiului (sistemul trabecular). Acest lucru produce cresterea presiunii intraoculare si lezeaza nervul optic, conducand la pierderea progresiva a vederii pana la orbire - defectele care apar la nivelul irisului il fac sa se deplaseze anterior, blocand unghiul de drenaj. Alti factori sunt tumorile care comprima si deplaseaza irisul anterior, inchizand unghiul de drenaj. Glaucomul congenital si infantil Glaucomul care este prezent de la nastere (glaucomul congenital) sau cel care apare in primii ani de viata (glaucomul infantil) sunt de cele mai multe ori provocate de defecte congenitale. Un defect congenital apare datorita unei infectii a mamei in timpul sarcinii, cum este rubeola sau cum este o boala mostenita, neurofibromatoza. Glaucomul este estimat ca apare la aproximativ 30% din persoanele cu sindrom Stuge-Weber care determina cresterea presiunii la nivelul partii albe a globului ocular (sclera).

Glaucomul secundar Glaucomul apare si in urma altor afectiuni si se numeste glaucom secundar. - glaucomul apare dupa un traumatism ocular, dupa o interventie chirurgicala, datorita cresterii unei tumori sau ca urmare a unei complicatii a unei afectiuni medicale cum este diabetul - administrarea unor anumite medicamente cum sunt corticosteroizii folositi pentru tratarea unei infectii oculare sau a altor boli - glaucomul poate sa apara si in urma distrugerii si imprastierii materiilor colorate intraoculare (pigmenti) care se gasesc la nivelul irisului. Aceasta forma de glaucom secundar se numeste glaucom pigmentar. Un alt material care se imprastie (de origine necunoscuta) care se depoziteaza in camera anterioara a globului ocular poate produce glaucom congenital numit sindrom exofoliativ (pseudoexfoliativ) - cataracta care produce marirea cristalinului poate cauza un glaucom secundar (glaucom fakomorfic). Pe masura ce avanseaza cataracta, cristalinul se ingroasa inchizand unghiul de drenaj al ochiului, ceea ce duce la cresterea presiunii intraoculare. Tratamentul medicamentos si posibil cel chirurgical se pot folosi pentru a scadea tensiunea intraoculara. Este nevoie de eliminarea cataractei pentru a se trata glaucomul fakomorfic.

SIMPTOME
Simptomele difera in functie de tipul glaucomului. In glaucomul cu unghi deschis singurul simptom care apare consta in scaderea acuitatii vizuale. Campul vizual periferic se pierde inaintea celui central, care se foloseste in vederea cu acuratete a detaliilor. Se poate ca scaderea acuitatii vizuale sa nu fie observata decat atunci cand devine severa intrucat ochiul afectat mai putin compeseaza si pentru celalalt. Scaderea acuitatii vizuale poate sa devina evidenta intr-un stadiu mai avansat al bolii. Intre timp s-a pierdut foarte mult din acuitatea vizuala. Glaucomul cu unghi inchis poate sa nu provoace nici un simptom aparent sau simptome minore. Se poate intampla sa apara simptome pe o perioada scurta de timp (glaucom cu unghi inchis subacut) care de obicei apar seara si dispar pana dimineata urmatoare sau poate sa apara simptomatologie severa (acuta) care necesita un tratament medical de urgenta. Simptomele glaucomului cu unghi inchis apar de obicei la un singur ochi odata si de cele mai multe ori sunt: - vedere incetosata care apare brusc - durere severa, care apare la nivelul globului ocular sau in zonele imediat apropiate ochiului - halou color in jurul surselor de lumina - eritem al ochiului - greata si varsaturi.

Simptomele care apar in glaucomul congenital sau cel care apare in primii ani de viata (glaucomul infantil) sunt: - ochi plini de lacrimi sau o sensibilitate la lumina (a copilului) - unul sau ambii ochi congestionati, indicand ca zona transparenta a ochiului (corneea) a suferit o leziune - marirea globilor oculari datorita cresterii presiunii intraoculare, avand un aspect exoftalmic (ochi protruzivi). Acest lucru nu apare la adulti. - prurit (mancarime) sau senzatie de nisip in ochi sau inchiderea ochilor in cea mai mare parte de timp.

Factorii de risc pentru glaucomul cu unghi deschis: - presiunea crescuta intraoculara (PIO). Glaucomul cu unghi deschis este asociat, in cele mai multe cazuri cu o presiune intraoculara mai mare decat normalul, mai multe de 10% din persoanele cu varsta peste 40 de ani au o presiune crescuta intraocular (presiunea mai mare de 21 de mm Hg). Unele studii au indicat faptul ca printre persoanele cu POI 15-40% intre acestea isi pierd vederea in urmatorii 10 ani de evolutie. Presiunea intraoculara crescuta este singurul factor de risc care se poate trata. Dar prezenta numai a unei tensiuni intraoculare crescute nu este un motiv de diagnostic al glaucomului si nu necesita intotdeauna tratament. - varsta. Riscul de aparitie al glaucomului creste dupa varsta de 40 de ani. Persoanele cu varsta mai mare de 70 de ani au un risc de 4-7 ori mai mare de a dezvolta un glaucom decat cei cu varsta intre 40 si 50 de ani - rasa. La populatia de culoare riscul pentru glaucom este de 4 ori mai mare decat la populatia alba. Un studiu a aratat ca afroamericanii peste 30 de ani au risc de a face glaucom la varste mai tinere decat albii. De asemenea au un risc mai mare de a se produce lezarea nervului optic decat albii - istoric familial de glaucom. Este de 9 ori mai mare riscul de glaucom la rudele persoanelor care au glaucom, neprovocat de alte afectiuni (numit glaucom cu unghi deschis primar). Modificarile de la nivelul globului ocular cum sunt excavatia papilei nervului optic, fara o crestere a presiunii intraoculare pot fi primele simptome de glaucom

FACTORI DE RISC

Factorii de risc pentru glaucomul cu unghi inchis: - rasa. Populatia din Asia de Est precum si canadienii, populatia din Alaska si Groenlanda au un risc mai mare pentru aparitia glaucomului cu unghi inchis decat populatia generala - varsta. Populatia peste 40 de ani are un risc mai mare - sexul. Apare mai frecvent la femeile mai in varsta fata de barbatii cu aceeasi varsta - defecte congenitale. Persoanele care prezinta de la nastere un unghi de drenaj mai ingust pot sa dezvolte in timp un glaucom cu unghi inchis, daca pupilele acestora stau dilatate mult timp. Timpul cat stau dilatate, producand un atac de glaucom cu unghi inchis, difera de la persoana la persoana - hipermetropia (vedere cu dificultate a obiectelor situate aproape). Hipermetropii au risc mai mare de aparitie a glaucomului cu unghi inchis intrucat au un glob ocular mai mic si astfel unghiul de drenaj este mai ingust, facandu-l sa se blocheze mai usor - istoricul familial este un factor de risc pentru aparitia bolii - prezenta glaucomului cu unghi inchis la un ochi creste riscul de aparitie a afectiunii si la celalalt ochi. Aproape jumatate din persoanele care au avut un atac de glaucom la un ochi pot sa dezvolte boala si la celalalt in urmatorii 5 ani. Factorii de risc pentru glaucomul congenital: - infectii ale mamei in timpul sarcinii. Copiii nascuti din mame care au avut infectii virale in timpul sarcinii cum este rubeola au un risc mai mare pentru aparitia glaucomului congenital - factorii genetici, aproape 10% din nou nascuti mostenesc boala.

INVESTIGATII
Pentru diagnosticarea glaucomului se face o anamneza si un examen fizic. Daca se suspecteaza glaucom se va face o trimitere catre medicul oftalmolog pentru a realiza mai multe investigatii si a face un tratament. Detectarea precoce si tratarea unui glaucom cu unghi deschis sunt importante pentru a controla boala si a preveni pierderea vederii. Poate fi nevoie de un tratament de urgenta in cazul in care exista un atac de glaucom cu unghi inchis. Oftalmologul va cauta semne de lezare a nervului optic in polul posterior al globului ocular pentru a stabili daca este prezenta afectiunea si care este severitatea ei. Istoricul medical si rezultatele urmatoarelor investigatii poate determina punerea diagnosticului: - oftalmoscopia utilizata pentru a vedea interiorul globului ocular. Pentru glaucom se examineaza zona prin care nervul optic paraseste globul ocular (numita papila sau disc optic). Lezarea nervului optic care apare in glaucom se poate diagnostica prin oftalmoscopie. Persoanele care prezinta leziuni ale nervului optic vor avea si tulburari de vedere pe partea afectata. - gonioscopia foloseste lentile speciale pentru a vizualiza unghiul de drenare a umorii apoase. Acesta este un test obisnuit pentru o evaluare initiala pentru a se diagnostica sau nu glaucomul - tonometria masoara presiunea intraoculara. Presiunea normala intraoculara este intre 10 si 21 mmHg. Persoanele cu glaucom au o presiune mai mare decat normalul

- examinare prin biomicroscop se folosete pentru a mari toate partile componente ale globului ocular. Prin aceasta metoda se poate face si gonioscopia si tonometria - examinarea campului vizual (perimetria) si a acuitatii vizuale. Acestea se fac pentru a se examina cat de bine sunt vazute detaliile obiectelor si pentru vederea obiectelor din campul periferic si central care pot semnifica o leziune la nivelul nervului optic cauzata de glaucom. Aceasta este cea mai buna examinare pentru a se pune diagnosticul de glaucom cu unghi deschis. Perimetria se face ca parte a examinarilor pentru urmarirea evolutiei glaucomului. Perimetria este o investigatie scumpa si care necesita mult timp de aceea nu se face ca un examen screening de rutina sau ca alte investigatii mai rapide pentru glaucom. Dupa stabilirea diagnosticului de glaucom cu unghi deschis, se vor face examinari oftalmologice de rutina inclusiv tonometrie si gonioscopie pentru a se monitoriza boala. Perimetria se face o data pe an dupa ce s-a pus diagnosticul de glaucom cu unghi deschis. Studii recente au sugerat ca masurand grosimea structurii transparente a ochilui (corneea) cu investigatii cum sunt ecografia pahimetrica poate permite medicului specialist sa determine care este riscul de glaucom. O cornee mai subtire central este considerata factor de risc pentru glaucom. Testarea grosimii corneei este un nou concept si se fac studii in continuare pentru a se determina acuratetea metodei in predictia glaucomului. Daca exista deja glaucomul si a aparut o pierdere semnificativa a vederii, se va face o examinare a acuitatii vizuale ramase pentru gasirea de metode eficiente de folosire maxima a vederii si de mentinere a unui stil cat mai bun de viata.

TRATAMENT MEDICAL
Tratamentul glaucomului se concentreaza pe mentinerea vederii prin incetinirea evolutiei leziunilor de la nivelul nervului localizat in partea posterioara a ochiului (nervul optic). La adulti, tratamentul nu poate restitui vederea ce a fost pierduta din cauza glaucomului. Totusi, la anumiti copii, anumite leziuni produse de glaucomul congenital pot fi reversibile. La ora actuala, majoritatea tratamentelor glaucomului sunt indreptate spre scaderea presiunii de la nivelul ochiului (presiunea intraoculara, PIO). Lezarea nervului optic se poate produce la orice valoare a presiunii intraoculare, chiar si la valorile considerate normale. Scaderea PIO poate ajuta la prevenirea aparitiei unor leziuni ulterioare la nivelul nervului optic. Optiunile terapeutice includ medicatie, tratament laser si tratament chirurgical. In Statele Unite, tratamentul este inceput de obicei prin administrarea unei medicatii. Atunci cand tratamentul medicamentos nu a avut succes in scaderea PIO, sunt luate in considerare tratamentul laser si tratamentul chirurgical. Totusi, in anumite cazuri, tratamenul laser si cel chirurgical pot fi de prima alegere mai ales in cazurile moderate pana la severe. Studiile arata ca atat terapia medicala cat si cea chirurgicala sunt eficiente, dar riscurile si beneficiile pot diferi in functie de tipul glaucomului, varsta, rasa si alti factori. Pacientul cu glaucom trebuie sa isi consulte medicul in privinta tuturor optiunilor terapeutice iar acesta sa determina care optiune ar fi cea mai buna in situatia data.

TRATAMENT INITIAL


Pacientilor diagnosticati cu glaucom li se stabileste o tinta a presiunii intraoculare pentru fiecare ochi. Aceasta tinta este fixata in functie de gradul leziunilor de la nivelul nervului optic si de PIO la care aceasta leziune s-a produs. Presiunea intraoculara tinta este cu aproximativ 20% mai mica decat presiunea intraoculara anterioara. Pe parcursul tratamentului, tinta presiunii intraoculara poate fi modificata pentru a preveni aparitia leziunilor la nivelul nervului optic. Sunt necesare consulturi oftalmologice regulate in conditiile in care exista PIO ridicata fara a fi prezente semne de glaucom. Daca PIO este suficient de mare, se va initia terapia medicamentoasa pentru scaderea PIO si prevenirea pierderii vederii. Totusi, decizia de incepere a tratamentului in absenta existentei unor leziuni de nerv optic este foarte importanta, deoarece expune pacientul la riscurile si cheltuielile unui tratament de lunga durata. Tratamentul glaucomului cu unghi deschis implica medicatie (picaturi de ochi) ce scade PIO, tratament laser sau alt tip de tratemnt chirurgical. In Statele Unite, picaturile de ochi (colir) pentru scaderea PIO sunt de obicei prima optiune terapeutica. Reducearea PIO la pacientii cu glaucom cu unghi deschis incetineste progresia bolii si ajuta la prevenirea reducerii ulterioare a vederii. Totusi, alte optiuni terapeutice (laser sau chirurgie) pot fi uneori considerate drept optiuni terapeutice initiale in cazul pacientilor cu glaucom cu unghi deschis moderat pana la sever.

Glaucomul cu unghi inchis este uneori o afectiune ce necesita interventie de urgenta (glaucomul cu unghi inchis acut) deoarece blocarea fluidului la nivel ocular poate duce la o crestere brusca a PIO ceea ce duce la aparitia rapida a leziunilor la nivelul nervului optic. Glaucomul cu unghi inchis acut duce la aparitia unei dureri semnificative la nivel ocular. Glaucomul cu unghi inchis acut necesita interventie terapeutica de urgenta, incluzand medicatie pentru scaderea PIO, monitorizarea unghiului de drenaj si chiar terapie chirurgicala. Daca aceasta afectiune nu este tratata de urgenta, orbirea se poate instala rapid. Glaucomul congenital necesita in aproape toate cazurile corectia chirurgicala a defectului. Uneori poate fi utilizata terapia medicamentoasa, dar de obicei, aceasta nu are efecte pe termen lung. In cazul pacientilor ce au suferit o pierdere semnificativa a vederii, medicul va efectua o evaluare a vederii scazute. Aceasta evaluare va ajuta medicul si pacientul in gasirea celor mai bune modalitati de folosire a vederii ramase. Poate, de asemenea, sa includa sugestii in ceea ce priveste consilierea si antrenarea in a face fata vederii reduse. In conditiile in care glaucomul poate duce la o pierdere semnificativa a vederii inainte de a fi detectat, constientizarea acestei afectiuni poate fi greu de realizat. Persoanele diagnosticate cu aceasta afectiune pot resimti o stare de suparare si depresie. Acestia pot fi indrumati spre centre de consiliere unde vor fi ajutati sa se obisnuiasca cu aceasta situatie.

Tipuri de tratament chirurgical Exista mai multe tipuri de interventii chirurgicale pentru tratamentul glaucomului la adult. - interventia chirurgicala pentru cresterea drenajului umorii apoase de la nivelul ochiului. Acest tip de interventie chirurgicala presupune creerea unei portite prin care lichidul sa fie drenat de la nivelul ochiului. In cazurile de glaucom sever, interventia chirurgicala presupune montarea unui sistem de filtrare (seton), de obicei confectionat din plastic, care permite drenarea fluidului de la nivleul portiunii anterioare a ochiului intr-o zona de la care poate fi drenat in afara ochiului. Aceasta procedura este folosita in cazul tratamentului glaucomului cu unghi deschis si a glaucomului cu unghi inchis cronic - trabeculectomie - chirurgie cu sunt tubular (cu seton) - interventie chirurgicala pentru prevenirea inchiderii unghiului de drenaj. Aceasta interventie presupune creerea unei noi deschizaturi in zona irisului ce permite curgerea lichidului la nivel ocular. Este utilizata pentru tratarea atacul de glaucom cu unghi inchis acut sau pentru prevenirea apartitiei glaucomului cu unghi inchis la persoanele ce prezinta unghiuri de drenaj inguste. Astazi, iridectomia laser poate fi efectuata in locul iridetomiei chirurgicale. Totusi, anumite persoane cu glaucom sever sau complicat pot necesita iridectomia chirurgicala - interventia chirurgicala efectuata pentru reducerea cantitatii de umoare apoasa secretata la nivel ocular. In cazul in care alte interventii chirurgicale nu reusesc sa imbunatateasca circulatia lichidului la nivel ocular, se poate efectua o interventie de distrugere a portiunii ochiului implicata in secretia acestui fluid (corpii ciliari). Aceasta interventie este indicata si in cazul aparitiei de tesut cicatriceal in urma interventiilor anterioare.

ALTE TRATAMENTE Tratamentul laser se bazeaza pe utilizarea luminii tip laser in locul instrumentelor chirurgicale clasice si poate fi utilizat in cazul anumitor persoane suferind de glaucom. Tratamentul laser poate fi folosit pentru tratamentul glaucomului cu unghi deschis inainte ca tratamentul medicamentos sa fie incercat. Intr-un studiu efectuat pe un numar mare de persoane, cei ce au avut glaucom cu unghi deschis, au fost tratati fie cu laser fie cu medicamente. Rezultatele studiului au aratat ca cei ce au primit tratament laser: - au avut presiuni mai mici intraoculare. De asemenea au suferit o pierdere mai redusa a vederii pe o perioada de 3,5 ani comparativ cu cei tratati medicamentos - erau mai putin probabil sa necesite medicatie multipla pentru controlul PIO. Din nefericire, nu toate persoanele tratate cu laser prezinta o PIO redusa in urma tratamentului. Pentru anumite persoane, aceasta PIO scazuta se mentine doar pentru cativa ani. Altii pot prezenta o crestere a PIO. Anumite tipuri de glaucom cu unghi deschis raspund mai bine la tratamentul laser decat altele. Glaucomul determina orbire prin distrugerea celulelor nervoase dispuse in partea posterioara a globului ocular si se produce adesea fara o crestere PIO. Multi medici considera ca glaucomul este o boala neurodegenerativa, mai degraba decat o boala determinata doar de o PIO crescuta. Acest lucru are o importanta majora in conditiile in care tratamentele viitoare vor putea proteja celulele nervoase de la nivel ocular de efectele glaucomului (terapie neuroprotectiva). Astfel de terapii sunt in testare, dar nici una nu s-a dovedit pana acum sigura si eficienta in tratamentul glaucomului.

In conditiile in care glaucomul nu poate fi vindecat iar tratamentul nu previne in toate cazurile evolutia pierderii vederii, persoanele suferind de aceasta boala pot fi tentate sa incerce terapiile alternative, precum acupunctura sau marijuana. Anumite terapii alternative sau complementare au fost testate in glaucom, insa majoritatea nu au fost studiate si nici nu a fost demonstrata eficacitatea acestora. Anumite astfel de terapii alternative pentru tratamentul glaucomului pot fi costisitoare si consumatoare de timp, cateva pot fi chiar periculoase pentru sanatate.