Generalitati

Glaucomul
Bdru Iustina, MD, anul III, seria B, grupa 13
2Glaucomul
Glaucomul cuprinde totalitatea afectiunilor oftalmologice in care
se produce lezarea nervului localizat in polul posterior al ochilor
(nervul optic), rezultand in final pierderea vederii.
La inceput, se pierde campul vizual periferic. Daca nu se trateaza,
se agraveaza pierderea acuitatii vizuale, ducand in timp la orbire definitiva.
Exista 3 forme de glaucom:
-glaucomul cu unghi deschis este cea mai frecventa forma de glaucom. In aceasta forma, nervul
optic este doar usor lezat, de obicei provocand pierderea gradata a vederii. Pot fi afectati ambii
ochi in acelasi timp, desi de obicei unul estemai afectat decat celalalt. De obicei este nevoie sa
fie afectat mai mult campul vizual pentru a se observa modificarea
-glaucomul cu unghi inchis este mai putin frecvent, fiind cam !" din cazuri. In aceasta forma
de glaucom, partea colorata a globului ocular (irisul) si cristalinul blocheaza circulatia umorii din
camerele globului ocular, facand ca presiunea intraoculara sa creasca si astfel sa comprime
sistemul de drenare (sistemul de trabecule) al ochiului. #cest lucru poate cauza pierderea brusca
a vederii insotita de durere, eritem (inrosire) la inceput doar la nivelul unui singur ochi. #lte
simptome care apar sunt greata si varsaturi. $n anume subtip de glaucom cu unghi inchis este de
cele mai multe ori o situatie de urgenta care necesita tratament imediat pentru a se preveni
lezarea definitiva a ochiului
-glaucomul congenital este o forma rara de glaucom care apare la unii copii la nastere.
Glaucomul care apare in primii ani de viata se numeste glaucom infatil. %opiii cu glaucom
congenital sau infantil au de cele mai multe ori ochii congestionati, prezentand sensibilitate la
lumina si lacrimare e&cesiva. #ceste simptome apar dupa varsta de ' luni chiar un an dupa
nastere. Daca problema nu este detectata precoce si tratata poate sa apara scadere severa a
acuitatii vizuale sau chiar orbire. Persoanele cu varsta dupa ( ani si adultul tanar pot prezenta o
astfel de forma de glaucom numit glaucom )uvenil.
Cuprins articol
Generalitati
%auze
*imptome
+ecanism fiziopatogenetic
3Glaucomul
,actori de risc
%onsultul de specialitate
Investigatii
Diagnostic precoce
-ratament medical
.ptiuni terapeutice
Cauze
Glaucomul cuprinde totalitatea afectiunilor oftalmologice in care se produce lezarea nervului
localizat in polul posterior al ochilor (nervul optic), rezultand in final pierderea vederii. In multe
din cazuri aceste leziuni ale nervului optic se banuieste ca apar datorita cresterii presiunii
intraoculare (-I./tensiunea intraoculara) care rezulta datorita acumularii lichidului (umoarea
apoasa) intraocular. $neori leziunile apar chiar daca nu creste presiunea intraoculara
4Glaucomul

Simptome
*imptomele difera in functie de tipul glaucomului.
In glaucomul cu unghi deschis singurul simptom care apareconsta inscaderea acuitatii
vizuale. %ampul vizual periferic se pierde inaintea celui central, care se foloseste in vederea cu
acuratete a detaliilor.
*e poate ca scaderea acuitatii vizuale sa nu fie observata decat atunci cand devine severa intrucat
ochiul afectat mai putin compeseaza si pentru celalalt. *caderea acuitatii vizuale poate sa devina
evidenta intr/un stadiu mai avansat al bolii. Intre timp s/a pierdut foarte mult din acuitatea
vizuala.
Glaucomul cu unghi inchis poate sa nu provoace nici un simptom aparent sau simptome minore.
*e poate intampla sa apara simptome pe o perioada scurta de timp (glaucom cu unghi inchis
subacut) care de obicei apar seara si dispar pana dimineata urmatoare sau poate sa apara
simptomatologie severa (acuta) care necesita un tratament medical de urgenta. *imptomele
glaucomului cu unghi inchis apar de obicei la un singur ochi odata si de cele mai multe ori sunt:
/vedere incetosata care apare brusc
/durere severa, care apare la nivelul globului ocular sau in zonele imediat apropiate ochiului
/halou color in )urul surselor de lumina
/eritem al ochiului
/greata si varsaturi.
*imptomele care apar in glaucomul congenital sau cel care apare in primii ani de viata
(glaucomul infantil) sunt:
/ochi plini de lacrimi sau o sensibilitate la lumina (a copilului)
/unul sau ambii ochi congestionati, indicand ca zona transparenta a ochiului (corneea) a suferit o
leziune
/marirea globilor oculari datorita cresterii presiunii intraoculare, avand un aspect e&oftalmic
(ochi protruzivi). #cest lucru nu apare la adulti.
/prurit (mancarime) sau senzatie de nisip in ochi sau inchiderea ochilor in cea mai mare parte de
timp.
5Glaucomul
Mecanism fiziopatogenetic
De cele mai multe ori glaucomul afecteaza la debut campul vizual periferic. Daca nu se trateaza,
poate sa agraveze progresiv acuitatea vizuala, astfel incat in timp sa apara orbirea. Daca se
identifica la debut si se trateaza corespunzator, poate fi mentinuta acuitatea vizuala normala.
Glaucomul cu unghi deschis, cea mai frecventa forma de glaucom, afecteaza de cele mai multe
ori ambii ochi simultan. In orice caz, unul din ochi este afectat mai mult decat celalalt. In aceasta
forma de glaucom, acuitatea vizuala se modifica incet, astfel incat sa nu fie observata cand a
evoluat.
/presiunea crescuta intraoculara sau alti factori e&terni pot provoca leziuni progresive ale
nervului optic
/campul vizual periferic este afectat la inceput. Punctele negre observate in ambele campuri
vizuale se vor intalni intr/un punct comun, marind astfel zona de pierdere a vederii. %ampul
vizual central este afectat ultimul
/daca glaucomul cu unghi deschis netratat afecteaza vederea centrala (care se foloseste la citit si
vederea detaliilor obiectelor), apare orbirea definitiva.
Glaucomul cu unghi inchis este mai putin frecvent si afecteaza de obicei cate un ochi odata.
#proape )umatate din persoanele care au glaucom cu unghi inchis dezvolta boala si la celalalt
ochi in urmatorii 0 ani.
Glaucomul acut cu unghi inchis apare brusc si necesita tratament chirurgical de urgenta:
/bloca)ul drenarii umorii apoase cauzeaza o crestere brusca a tensiunii intraoculare
/daca nu se trataeaza de urgenta, presiunea crescuta provoaca lezarea rapida si permanenta a
nervului optic
/dupa ce apar simptomele se poate sa se instaleze orbirea permaneta in decursul catorva ore sau
zile.
Pot sa apara episoade scurte de glaucom cu unghi inchis. ,ara tratament, aceste episoade
recurente pot deveni situatii de urgenta (glaucom acut cu unghi inchis) sau sa devina o problema
de lunga durata (glaucom cronic cu unghi inchis). Daca glaucomul cu unghi inchis nu se trateaza,
se va pierde in mod treptat vederea pana la orbire.
Glaucomul care este prezent de la nastere (glaucomul congenital) sau cel care apare in primii ani
de viata (glaucom infantil) sunt forme rare. Dar acestea pot fi forme foarte serioase de glaucom.
Daca glaucomul congenital ramane netratat, poate sa apara rapid orbirea definitiva.
-ratamentul pentru orice tip de glaucom poate sa amane sau sa previna pierderea vederii, dar nu
poate sa refaca leziunile care s/au produs de)a. In unele forme de glaucom congenital, s/au
produs vindecari ale leziunilor nervului optic.
%hiar daca e&ista glaucom, nu se va accentua pierderea vederii sau inrautatirea problemelor
e&istente suprasolicitand ochii (cum ar fi la citi sau statul la televizor).
+odificarile stilului de viata depind de severitatea afectiunii.
6Glaucomul
Factori de risc
,actorii de risc pentru glaucom difera in functie de tipul glaucomului.
,actorii de risc pentru glaucomul cu unghi deschis:
/presiunea crescuta intraoculara (PI.). Glaucomul cu unghi deschis este asociat, in cele mai
multe cazuri cu o presiune intraoculara mai mare decat normalul, mai multe de !" din
persoanele cu varsta peste 1! de ani au o presiune crescuta intraocular (presiunea mai mare de 2
de mm 3g). $nele studii au indicat faptul ca printre persoanele cu P.I 0/1!" intre acestea isi
pierd vederea in urmatorii ! ani de evolutie. Presiunea intraoculara crescuta este singurul factor
de risc care se poate trata. Dar prezenta numai a unei tensiuni intraoculare crescute nu este un
motiv de diagnostic al glaucomului si nu necesita intotdeauna tratament.
/varsta. 4iscul de aparitie al glaucomului creste dupa varsta de 1! de ani. Persoanele cu varsta
mai mare de 5! de ani au un risc de 1/5 ori mai mare de a dezvolta un glaucom decat cei cu
varsta intre 1! si 0! de ani
/rasa. La populatia de culoare riscul pentru glaucom este de 1 ori mai mare decat la populatia
alba. $n studiu a aratat ca afroamericanii peste (! de ani au risc de a face glaucom la varste mai
tinere decat albii. De asemenea au un risc mai mare de a se produce lezarea nervului optic decat
albii
/istoric familial de glaucom. 6ste de 7 ori mai mare riscul de glaucom la rudele persoanelor care
au glaucom, neprovocat de alte afectiuni (numit glaucom cu unghi deschis primar). +odificarile
de la nivelul globului ocular cum sunt e&cavatia papilei nervului optic, fara o crestere a presiunii
intraoculare pot fi primele simptome de glaucom
/pierdere a vederii la unul din ochi. Leziunile la un ochi datorate glaucomului se asociaza cu o
accentuare a leziunilor de la celalalt ochi. Daca nu este tratat e&ista riscul aparitiei unor leziuni
mai severe si la celalalt ochi in proportie de 27".
#ltii factori de risc posibili
/diabetul zaharat. Diabeticii au o presiune mai mare intraoculara decat populatia generala. De
asemenea ei au un risc mai mare de a dezvolta un glaucom secundar datorita neovascularizatiei
care apare si blocheaza sistemul de drenare al umorii apoase (sistemul trabecular)
/alti factori de risc. *tudiile indica o serie de alti factori care pot fi implicati in aparitia bolii cum
sunt tulburari de vedere la distanta (miopia) sau o presiune intraoculara crescuta
(hipertensiune), boli cardiovasculare, cefalee migrenoasa, vasospasm periferic (spasm si
ingustarea lumenului vasului sangvin) sau o cornee subtire. In orice caz dovezile acestor studii
sunt destul de inconsistente si este inca nesigur cum aceste afectiuni pot sa creasca riscul de
glaucom cu unghi deschis. 6ste nevoie de cercetari mai e&acte pentru a se indica legatura dintre
acesti factori de risc si boala.
,actorii de risc pentru glaucomul cu unghi inchis:
/rasa. Populatia din #sia de 6stprecum si canadienii, populatia din #las8a si Groenlanda au un
risc mai mare pentru aparitia glaucomului cu unghi inchis decat populatia generala
7Glaucomul
/varsta. Populatia peste 1! de ani are un risc mai mare
/se&ul. #pare mai frecvent la femeile mai in varsta fata de barbatii cu aceeasi varsta
/defecte congenitale. Persoanele care prezinta de la nastere un unghi de drena) mai ingust pot sa
dezvolte in timp un glaucom cu unghi inchis, daca pupilele acestora stau dilatate mult timp.
-impul cat stau dilatate, producand un atac de glaucom cu unghi inchis, difera de la persoana la
persoana
/hipermetropia (vedere cu dificultate a obiectelor situate aproape). 3ipermetropii au risc mai
mare de aparitie a glaucomului cu unghi inchis intrucat au un glob ocular mai mic si astfel
unghiul de drena) este mai ingust, facandu/l sa se blocheze mai usor
/istoricul familial este un factor de risc pentru aparitia bolii
/prezenta glaucomului cu unghi inchis la un ochi creste riscul de aparitie a afectiunii si la celalalt
ochi. #proape )umatate din persoanele care au avut un atac de glaucom la un ochi pot sa dezvolte
boala si la celalalt in urmatorii 0 ani.
,actorii de risc pentru glaucomul congenital:
/ infectii ale mamei in timpul sarcinii. %opiii nascuti din mame care au avut infectii virale in
timpul sarcinii cum este rubeola au un risc mai mare pentru aparitia glaucomului congenital
/ factorii genetici, aproape !" din nou nascuti mostenesc boala.
Consultul de specialitate
*e vor contacta imediat serviciile medicale de urgenta daca apar urmatoarele simptome ale
atacului de glaucom cu unghi inchis (glaucom acut):
/incetosarea brusca a vederii
/durere puternica la nivelul ochiului afectat
/inrosirea ochiului afectat
/greata si varsaturi
/vederea unui halou colorat in )urul surselor de lumina.
*e recomanda adresarea la medic in urmatoarele conditii:
/vederea unor puncte negre (miodesopsii) in campul vizual periferic la unul sau la ambii ochi
/dificultati de vedere care apar treptat
/e&istenta unui istoric familial de glaucom cu unghi deschis, varsta peste 1! de ani, lispa unui
e&amen oftalmologic in ultimul an sau mai mult. 6ste nevoie de e&aminarea oftalmologica sau
optometrica pentru evidentierea de semne de glaucom
/e&istenta glaucomului si aparitia de simptome datorita tratamentului medicamentos administrat.
Investigatii
Pentru diagnosticarea glaucomului se face o anamneza si un e&amen fizic. Daca se suspecteaza
8Glaucomul
glaucom se va face o trimitere catre medicul oftalmolog pentru a realiza mai multe investigatii si
a face un tratament.
Detectarea precoce si tratarea unui glaucom cu unghi deschis sunt importante pentru a controla
boala si a preveni pierderea vederii. Poate fi nevoie de un tratament de urgenta in cazul in care
e&ista un atac de glaucom cu unghi inchis.
.ftalmologul va cauta semne de lezare a nervului optic in polul posterior al globului ocular
pentru a stabili daca este prezenta afectiunea si care este severitatea ei. Istoricul medical si
rezultatele urmatoarelor investigatii poate determina punerea diagnosticului:
/oftalmoscopia utilizata pentru a vedea interiorul globului ocular. Pentru glaucom se e&amineaza
zona prin care nervul optic paraseste globul ocular (numita papila sau disc optic). Lezarea
nervului optic care apare in glaucom se poate diagnostica prin oftalmoscopie. Persoanele care
prezinta leziuni ale nervului optic vor avea si tulburari de vedere pe partea afectata
/gonioscopia foloseste lentile speciale pentru a vizualiza unghiul de drenare a umorii apoase.
#cesta este un test obisnuit pentru o evaluare initiala pentru a se diagnostica sau nu glaucomul
/tonometria masoara presiunea intraoculara. Presiunea normala intraoculara este intre ! si 2
mm3g. Persoanele cu glaucom au o presiune mai mare decat normalul
/e&aminare prin biomicroscop se folosete pentru a mari toate partile componente ale globului
ocular. Prin aceasta metoda se poate face si gonioscopia si tonometria
/e&aminarea campului vizual (perimetria) si a acuitatii vizuale. #cestea se fac pentru a se
e&amina cat de bine sunt vazute detaliile obiectelor si pentru vederea obiectelor din campul
periferic si central care pot semnifica o leziune la nivelul nervului optic cauzata de glaucom.
#ceasta este cea mai buna e&aminare pentru a se pune diagnosticul de glaucom cu unghi deschis.
Perimetria se face ca parte a e&aminarilor pentru urmarirea evolutiei glaucomului. Perimetria
este o investigatie scumpa si care necesita mult timp de aceea nu se face ca un e&amen screening
de rutina sau ca alte investigatii mai rapide pentru glaucom.
Dupa stabilirea diagnosticului de glaucom cu unghi deschis, se vor face e&aminari oftalmologice
de rutina inclusiv tonometrie si gonioscopie pentru a se monitoriza boala. Perimetria se face o
data pe an dupa ce s/a pus diagnosticul de glaucom cu unghi deschis.
*e pot face mai multe e&aminari pentru a se stabili care sunt leziunile produse de glaucom asupra
nervului optic. #cestea sunt tomografia 3eildelberg a retinei, analiza GD& a fibrelor nervului
optic, tomografia pe lungimea nervului optic pentru a se observa continuitatea sa. Intrucat
acestea sunt investigatii mai noi, sunt mai rar accesibile.
*tudii recente au sugerat ca masurand grosimea structurii transparente a ochilui (corneea) cu
investigatii cum sunt ecografia pahimetrica poate permite medicului specialist sa determine care
este riscul de glaucom. . cornee mai subtire central este considerata factor de risc pentru
glaucom. -estarea grosimii corneei este un nou concept si se fac studii in continuare pentru a se
determina acuratetea metodei in predictia glaucomului.
Daca e&ista de)a glaucomul si a aparut o pierdere semnificativa a vederii, se va face o e&aminare
a acuitatii vizuale ramase pentru gasirea de metode eficiente de folosire ma&ima a vederii si de
mentinere a unui stil cat mai bun de viata.
9Glaucomul
Diagnostic precoce
Intrucat multe persoane cu glaucom prezinta o presiune normala intraoculara, masurarea
presiunii intraoculare (tonometria) nu trebuie facuta ca singura investigatie pentru diagnosticarea
glaucomului. 9ecesita asocierea ei cu alte metode pentru un diagnostic cat mai e&act.
6ste recomandat ca toate persoanele peste 2! de ani sa efectueze un e&amen screening pentru
depistarea glaucomului. 6ste cu atat mai necesar pentru cei cu factori de risc sa fie supusi unui
e&amen screening in fiecare an. Persoanele cu un risc crescut sunt reprezentate de:
/persoanele peste '0 de ani
/afroamericanii (pentru glaucom cu unghi deschis), cei din #sia de est sau persoane descendente
din acele zone (pentru glaucom cu unghi inchis)
/hipermetropii (risc crescut pentru glaucomul cu unghi inchis)
/leziune oculara in urma unui tratament chirurgical, cum ar fi operatia pentru cataracta
/diabetici
/tensiune arteriala crescuta (hipertensivi)
/cei tratati cu medicamente corticosteroidiene
/cei cu istoric familial de glaucom.
ratament medical
-ratamentul glaucomului se concentreaza pe mentinerea vederii prin incetinirea evolutiei
leziunilor de la nivelul nervului localizat in partea posterioara a ochiului (nervul optic). La adulti,
tratamentul nu poate restitui vederea ce a fost pierduta din cauza glaucomului. -otusi, la anumiti
copii, anumite leziuni produse de glaucomul congenital pot fi reversibile.
La ora actuala, ma)oritatea tratamentelor glaucomului sunt indreptate spre scaderea presiunii de
la nivelul ochiului (presiunea intraoculara, PI.). Lezarea nervului optic se poate produce la orice
valoare a presiunii intraoculare, chiar si la valorile considerate normale. *caderea PI. poate
a)uta la prevenirea aparitiei unor leziuni ulterioare la nivelul nervului optic.
.ptiunile terapeutice includ medicatie, tratament laser si tratament chirurgical. In *tatele $nite,
tratamentul este inceput de obicei prin administrarea unei medicatii. #tunci cand tratamentul
medicamentos nu a avut succes in scaderea PI., sunt luate in considerare tratamentul laser si
tratamentul chirurgical. -otusi, in anumite cazuri, tratamenul laser si cel chirurgical pot fi de
prima alegere mai ales in cazurile moderate pana la severe. *tudiile arata ca atat terapia medicala
cat si cea chirurgicala sunt eficiente, dar riscurile si beneficiile pot diferi in functie de tipul
glaucomului, varsta, rasa si alti factori. Pacientul cu glaucom trebuie sa isi consulte medicul in
privinta tuturor optiunilor terapeutice iar acesta sa determina care optiune ar fi cea mai buna in
situatia data.
10Glaucomul
!ptiuni terapeutice
ratamentul laser pentru cresterea drena"ului lichidului de la nivel ocular
-ratamentul laser pentru cresterea drena)ului de la nivel ocular implica interventia la nivelul
unghiurilor de drena) ale umorii apoase. #ceste interventii sunt utilizate pentru tratamentul
glaucomului cu unghi deschis sau a glaucomului cu unghi inchis cronic
-rabeculoplastia laser
*clerostomia laser
ratamentul laser pentru prevenirea inchiderii unghiului de drena"
-ratamentul laser pentru prevenirea unghiului de drena) implica efectuarea unei noi deschizaturi
la nivelul irisului ce permite curgerea lichidului prin ochi. #ceasta interventie este utilizata
pentru tratamentul atacului acut de glaucom cu unghi inchis si poate preveni aparitia
glaucomului cu unghi inchis la persoanele cu unghiuri de drena) inguste.
Iridotomie laser
ratamentul laser pentru scaderea cantitatii de lichid secretata la nivel ocular
#tunci cand alte interventii chirurgicale esueaza in a imbunatati curgerea umorii apoase in ochi,
pot fi incercate interventiile pentru distrugerea corpilor ciliari. #ceste interventii sunt utilizate si
in cazul formarii de tesut cicatriceal in urma interventiei chirurgicale.
Distrugerea corpilor ciliari reduce cantitatea de lichid secretata la nivel ocular, reducandu/se
astfel PI.. Interventiile pentru scaderea cantitatii de umoare apoasa secretata sunt utilizate doar
la pacientii cu glaucom sever a caror situatie nu s/a imbunatatit in urma tratamentului
medicamentos sau a altor tipuri de tratamente chirurgicale. %el mai adesea, aceasta interventie se
realizeaza fara a se patrunde in globul ocular. -otusi, in anumite situatii, o sonda introdusa in
ochi poate fi utilizata pentru tratamentul direct al corpilor ciliari.
%iclofotocoagulare laser
De retinut#
-ratamentul laser este primul incercat atunci cand medicatia pentru glaucom nu este eficienta in
reducerea PI.. Daca terapia laser nu este eficienta, se pot tenta alte terapii chirurgicale.
6fectele anumitor terapii laser nu se mentin pe o perioada mare de timp. 4epetarea terapiilor
laser, a tratamentului medicamentos sau a altor tratamente chirurgicale poate fi necesara dupa o
perioada de timp.