DIFTERIA Definiie Este o boal infecioas, acut i transmisibil provocat de Corynebacterium diphteriae, care rmne cantonat la poarta de intrare

unde se multiplic i provoac fenomene locale, sub form de edem i false membrane, iar prin difuzarea n organism a unei exotoxine foarte puternice provoac fenomene toxice la distan, n variate organe, care constituie esena i gravitatea bolii. Etiologie Corynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, lung, de 2-4 microni, cu capete ngroate, ca o mciuc, unde se pun n eviden granulaii metacromatice Babe-Ernst. Dispoziia bacililor este caracteristic, aezndu-se n form de litere chinezeti. Sunt imobili, nu au capsul i nu fac spori. Pentru cultura bacilului se utilizeaz urmtoarele medii de cultur: mediul Leffler, mediul Gundel-Tietz, mediul Clauberg i mai ales mediul de mbogire OCST (Ou Cistin Ser Telurit). Dup caracterele de cultur i biochimice se difereniaz 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius, mitis. Toate aceste tipuri pot provoca epidemii, cele mai severe fiind atribuite tipului gravis. Bacilii difeterici sunt rezisteni n mediul extern, acetia persistnd timp ndelungat la uscciune i adpost de lumin. Exotoxina produs de bacilii difterici este solubil, filtrabil i difuzabil. Toxina diferic acioneaz asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibil a sintezei proteinelor. Acestei toxine i se datoresc manifestrile difteriei ca i leziunile de degenerescen din miocard, rinichi, ficat i sistem nervos. Local toxina produce edem, hemoragii i necroz, pe cale general toxina produce congestia tuturor organelor, leziuni de degenerescen i hemoragii. Toxina difteric este distrus prin cldur i formolizare, cu pstrarea calitii imunizante, rezultnd anatoxina difteric. Toxina difteric este o polipeptid cu o greutate molecular de 62000 daltoni. Prin clivaj enzimatic toxina se desface n dou componente: fragmentul A (24000 daltoni), care deine rolul activ n toxicitatea moleculei de toxin i fragmentul B (38000 daltoni), care permite intrarea fragmentului A n celulele sensibile (cuprinde o hialuronidaz, un factor primar necrotic, i un factor hemolitic). Exist tulpini extrem de toxigene, tulpini slab toxigene, i tulpini netoxigene. Epidemiologie Rezervorul de infecie este strict uman, prin bolnavii de difterie, dar mai ales prin purttorii sntoi de bacili difterici la nivel faringian. Transmiterea este direct, aerogen prin picturi de secreie salivar, indirect, prin obiecte proaspt contaminate de bolnav. Durata perioadei de contagiozitate este dictat de starea de purttor. Poarta de intrare este de obicei faringian, dar este posibil i prin alte mucoaase sau plgi contaminate. Receptivitatea este general, dar mult mai restrns prin vaccinare. Aprecierea receptivitii sau imunitii fa de difterie se face prein testul Schick. Tablou clinic Incubaia: 2-6 zile. Angina difteric Localizarea faringian reprezint tabloul clinic cel mai frecvent al infeciei difterice. Debut: treptat, insidios, n contrast cu debutul furtunos al celorlalte angine bacteriene. Sindromul infecios este moderat crescnd gradat nsoit de: oboseal, grea, vrsturi, anorexie, odinofagie. Obiectiv, se constat o roea de nuan nchis cu formarea unui exudat opalin, care se transform rapid n false membrane, de culoare alb sidefie, glbuie, foarte consistente (ca un orici), nct nu se dezagreg dac sunt agitate n ap. Perioada de stare Falsele membrane se extind rapid putnd cuprinde tot faringele, sunt greu de detaat, iar dup detaare se produc sngerri locale, refcndu-se apoi repede. Falsele membrane se nsoesc de un edem faringian intens, care se poate extinde i regiunea submaxilar i cervical. Ganglionii limbatici regionali se mresc considerabil, sunt sensibili la presiune; n difteriile hipertoxice mpreun cu periadenita se realizeaz aspectul de gt proconsular. n funcie de intensitatea procesului difteric, apar simptome i semne generale de toxemie: febr 39, greuri, vrsturi, astenie intens, paloare, ochi ncercnai, buze livide, tahicardie, hipotensiune arterial.

Forme clinice 1. Forme atipice, apar mai ales la vaccinai, care pstraz un grad de rezisten specific. 2. Difteria larvat i adenoidita difteric. 3. Angina difteric malign prezint o simptomatologie local i general intens. Debutul este brusc, cu alterarea strii generale. n faringe edemul este considerabil, falsele membrane se extind rapid n tot istmul faringian, inclusiv lueta (aspect de limb de clopot) i sunt de aspect brun din cauza hemoragiilor locale, care nsoesc difteria malign. Bolnavul exal un miros fetid. Edemul periganglionar cervical este intens, ajungnd pn la torace, gtul pare c se continu cu faa. Apar hemoragii multiple, cutanate i mucoase, insuficiena cardiocirculatorie este maxim, hepatomegalie, oligurie. Decesul se produce rapid, uneori cu tot tratamentul administrat precoce. Difteria extrafaringian Este vorba de forme clinice cu poart de intrare extrafaringian, unde se dezvolt local o leziune primar caracteristic, cu false membrane i necroz local. Astfel au fost descrise: difteria laringian, crupul difteric apare mai ales la copii, tabloul clinic este de laringit obstructiv, la care se adaug i simptomatologia de toxemie. difteria nazal, cu rinoree seroas, apoi hematopurulent, fetid i dezvoltarea de false membrane n vestibul i periorificial. difteria cutanat cu diverse pori de intrare (obilical, auricular, plgi). difteria mucoas (genital, conjunctival) cu tablou clinic identic difteriei faringiene. Toate aceste forme sunt dificil de recunoscut, au acelai potenial evolutiv ctre complicaii imediate i tardive dac nu sunt tratate precoce. Complicaii Complicaiile difteriei se datorec fie toxinei, fie suprainfeciilor bacteriene. Complicaiile toxice survin cel mai frecvent dup angina difteric i dup crupul difteric. 1. Complicaiile toxice cardiovasculare sunt cele mai grave. a. Miocardita difteric este de dou feluri: Miocardita precoce apare n primele 10 zile de boal, se manifest cu: puls rapid, tulburri de ritm, insuficien circulatorie, moarte fulgertoare. Acest tablou de oc este determinat de leziunile toxice produse n toate organele, cuprinznd i suprarenalele i endoteliul vascular. Miocardita tardiv apare n a doua i a treia sptmn de boal cnd leziunile locale s-au vindecat. Se manifest prin: paloare accentuat, hipotensiune arterial, colaps, puls slab filiform, semne de suferin cardiac: zgomote asurzite, ritm neregulat i tahicard, insuficien circulatorie grav. Bolnavul este dispneic, prezint dureri epigastrice, vrsturi. Decesul poate surveni brusc. Pe traseul EKG apar modificri, negativarea undei T, interval P-R mrit, bloc complet A-V. 2. Complicaii toxice nervoase acestea sunt frecvente i afecteaz nervii carniei i periferici realizndparalizii sau nevrite periferice. Aceste complicaii apar ntr-o anumit ordine cronologic. a. Paralizia vlului palatin este cea mai frecvent complicaie nervoas a difteriei, apare ntre a 14-21 zi de la debutul bolii. Se manifest prin: voce nazonat, regurgitarea lichidelor pe nas, obiectiv, vlul palatin apare imobil i flasc. b. Paraliziile oculare (oculo motorul comun i extern, muchi ciliari slbirea sau pierdera reflexelor de acomodare la distan) apar ntre a 4-5 a sptmn. c. Paralizii ale musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii, faciale. d. Nevritele periferice ale extremitilor membrelor apar ntre a 7-10a sptmn, fiind cele mai tardive 3. Alte complicaii toxice leziuni renale mai frecvent la nivelul tubilor renali, glanda suprarenal, leziuni degenerative de tip hemoragic.

Evoluia complicaiilor nervoase este favorabil, obinndu-se retrocedarea complet, pericolul l prezint paraliziile muchilor respiratori i faringieni. Diagnosticul Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele clinice (existena falselor membrane nedetaabile, extensibile, gtul proconsular, coloratura toxic, existena unor complicaii precoce), epidemiologice (focar sau contact cunoscut) i de laborator. Datele clinice nu sunt suficiente pentru precizarea etiologiei i avnd n vedere formele atipice, la orice suspiciune clinc de difterie se recurge la tehnici de laborator. Se vor recolta 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane. Primul va servi efecturii de frotiuri colorate gram i albastru de metilen, pentru punerea n eviden a corpusculilor metacromatici. Cu al doilea tampon se efectueaz culturi pe medii selective (Lefler-Clauberg, Gundel Tietz) ce se incubeaz la termostat 24h. Al treilea tampon se scufund 24h ntr-un mediu de mbogire (OCST), de pe care se vor face culturi pe medii selective. Diagnosticul diferenial Pentru angina difteric se face cu celelalte angine: angina streptococic, angina din mononucleoza infecioas, Plaut-Vincent, angina necrotic Henoch, anginele micotice, bolile hematologice i cele din bolile hematologice. Pentru crupul difteric se face cu: laringitele obstructive virale, epiglotita acut, crupul spasmodic, edemul glotic alergic, abcesul retrofaringian. Pentru difteria conjunctival se face cu adenoviroza conjunctival. Prognostic naintea seroterapiei, difteria avea mortalitate de 30-50%. Astzi prognosticul este rezervat, proporia de decese fiind de 5-10%. Prognosticul depinde de forma clinic, de tipul de bacil difteric, de localizare i de precocitatea aplicrii terapiei. Tratament n caz de difterie, spitalizarea este obligatorie. Seroterapia trebuie aplicat precoce, este esenial n terapia difteriei i const n: ser antidifteric n doz proporional cu gravitatea i masa corporal. Pentru formele uoare se administreaz 1000020000 uniti, pentru cele grave 50000-100000 uniti. Fiind ser heterolog, se vor lua msuri de prevenire a unui eventual oc la proteina strin (efectuarea desensibilizrii, administrarea de antihistaminice, corticoterapie). Serul blocheaz toxina nc liber n circulaie i pe cea viitoare, dar nu acioneaz asupra celei deja fixat n esuturi, acesta asugur o protecie pasiv pentru o durat de 14-16 zile. anatoxina difteric se administreaz dup 7 zile de la aplicarea serului. Se ncepe cu 0,1 ml, 0,4 ml n alt loc dect locul unde s-a administrat serul. tratamentul antimicrobian se administreaz pentru sterilizarea organsimului de bacili difterici. Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina 30-40 mg/kgc, 7-10 zile, Penicilina G 100.000 U/kgc/zi, lincosamide, Clindamicina, Lincomicina. tratamentul patogenetic n formele hipertoxice se utilizeaz corticoterapia. msuri igieno-dietetice sunt eseniale, repausul la pat, obligatoriu 30 zile, diet adaptat n funcie de tolerana digestiv. tratament suportiv cu vitamine din grupul B i Ca. Profilaxie Protecia populaiei este realizat prin vaccinare. Anatoxina difteric este cuprins n trivaccinul DTP, vaccinarea ncepnd de la vrsta de 6 luni prin 3 inoculri intramusculare la interval de o lun. Primul rapel se va face la vrsta de 18 luni, iar al doilea n primul an de coal cu DT.