CURS 6 – Supurații difuze

Sunt procese infectioase cu tendinta extensiva și necroza tisulara marcata. Nu este prezenta o colectie supurata
bine delimitata.
Flora cauzala – polimorfa, germeni aerobi si anaerobi - toxine (neurotoxine, miotoxine, neurolizine).
Autorii americani numesc supurațiile difuze celulite, celulite acute, celulite maligne -
Fapt ce creează confuzii cu termenul de celulita utilizat de noi, ce se referă la inflamatia potential reversibila de tip
seros.
Tesuturile sunt infiltrate cu o serozitate sangvinolenta, rareori sangvinopurulenta, foarte fetida, adesea continand
gaze datorita germenilor anaerobi.
Clinic :
 Evolutie progresiva
 Fenomene toxico-septice generale
 Discordanta puls/temperatura
 Insuficiente multiple de organ
Factori favorizanti:
 Scaderea rezistentei organismului
1. Surmenaj
2. DZ
3. Chimioterapie
4. Corticoterapie
5. Boli casectizante
 Virulenta crescuta a florei
 Antibioterapia incorect condusa

1. Flegmonul planseului bucal / angina Ludwig

Supuratia cuprinde toate spatiile planseului bucal: sublinguale, submentonier,submandibulare. Punctul de plecare
este spatiul sublingual.
Etiologie
 Procese septice dento-parodontale ale molarilor inferiori
 Pericoronarite molarului de minte inferior
Clinic
- Debut – supuratie de spatiu sublingual
- Tumefactia sublinguala se extinde rapid bilateral si fuzeaza rapid submandibular bilateral si submentonier
- Tumefactie masiva de la gonion la celalalt
- Edem difuz gelatinos la periferie – genian, cervical, supraclavicular, presternal - ”edem in pelerina”
- Tegumente nu prezinta fenomene inflamatorii acute; livide, marmorate, sfacele/flictene
- Palpare: duritate lemnoasa, absenta fluctuentei, crepitatii gazoase in faze avansate
- Planseul bucal anterior bombeaza deasupra marginii incizale a frontalilor inferiori – ”cresta de cocos”
- Mucoasa rosie-violacee, edematiata, depozite fibrino-leucocitare – false membrane
- Limba impinsa în sus și posterior, marita in volum, amprentele dintilor
- Palpare bimanuala – duritatea lemnoasa a tesuturilor din lojile interesate si eventual crepitatii gazoase
- Tulburări functionale
 Trismus
 Odinofagie/disfagie
 Dispnee – initial de cauza obstructiva, ulterior de cauza centrala prin intoxicarea centrilor respiratori
bulbo-pontini
 Disfonie
 Salivatie abundenta, saliva este vascoasa
 Halena fetida
- Stare toxica – septica se instaleaza in primele 2 zile de la debut: adinamie/agitatie, facies pamantiu, subicteric,
cianotic. Initial apare febra 39-40° C, ulterior discordanta intre puls (tahicardic >120/min, slab perceptibil) si
temperatura (37-37,5 °C ).
 Neutrofilie, leucocitoza, devierea la stanga a formulei Arneth, anemie
 Oligurie cu albuminurie, cilindrurie, glicozurie
 Aparitia dispneei toxice bulbare – semn de gravitate deosebita!
- Evolutia este rapida si daca nu se intervine eficient, fenomenele toxico-septice generale si simptomele locale
se agraveaza, putand conduce pana la sfarsit letal. Pot aparea complicatii prin extinderea infectiei spre craniu
(meningita, tromboflebita de sinus cavernos), mediastin (mediastin), plaman (gangrena pulmonara).
Diagnostic diferential
1. Supuratiile spatiilor fasciale ale planseului bucal
2. Adenopatii metastatice nivel I suprainfectate – evolutie mai indelungata, starea generala nu este alterata de tip
toxico-septic
Tratament
Incizie submentosubmandibulara bilaterala, de la un gonion la celalalt. Sectionarea burtilor ant.ale
digastricului, milohioidianului. Drenarea larga a tuturor spatiilor planseului bucal. Explorarea spatiilor latero-
faringiene si a limbii. Se evacueaza o serozitate murdara si fetida. Drenaj 5-7 zile; irigatii cu solutii antiseptice de
4-6 ori pe zi. Tratment medicamentos:
o Reechilibrare hidro-electrolitica.
o Hidratare
o Tonice cardiace
o Vitamine
o Antibioterapie
o Antiinflamatorii
Evolutia favorabila evidentiata prin:
o Aparitia in plaga a secretiei purulente
o Disparitia fenomenelor toxicoseptice

2. Flegmonul difuz hemifacial

Intereseaza toate lojile superficiale si profunde ale fetei – obraz, loja maseterina, fosa temporala, fosa
infratemporala, loja submandibulara, uneori sinusul maxilar si orbita. Maxilarul si mandibula sunt deperiostate, cu
periostul distrus, necrozat. Se însoțește de stare toxico-septica asemanatoare cu cea descrisa la flegmonul difuz al
planseului bucal.
Etiologie
- Infectii dento-parodontale ale dintilor maxilari sau mandibulari
- Complicatie a traumatismelor cranio-faciale
- Complicatie a stafilocociilor cutanate faciale
Clinic
- Intereseaza spatiile bucal, maseterin, temporal, infratemporal, submandibular
- Se poate extinde la nivelul sinusului maxilar si orbitei
- Debut – supuratie de spatiu bucal sau submandibular
- Procesul infectios se extinde rapid, interesand celalalte spatii
- Tegumente cianotice, in tensiune
- Edem de insotire - palpebral, piramida nazala, buze
- Tumefactia este dura la palpare, fara fluctuenta
- Mucoasa jugala si labiala tumefiata, acoperita cu false membrane, cu amprentele dintilor
- Trismus
- Halena fetida
- saliva vascoasa
- Stare toxico-septica
- Discordanta puls/temperatura
- Probe biologice modificate
Diagnostic diferential
1. Supuratii de spatiu bucal - procesul supurativ este limitat, absenta semnelor toxico-septice
2. Tumori jugale suprainfectate – tumora jugala precede infectia; evolutie indelungata
Complicatii
- Osteomielita maxilarului sau mandibulei
- Tromboflebita de sinus cavernos
- Meningita
- Supuratii pleuro-pulmonare sau hepato-renale
Tratament
- Incizii multiple intra si extraorale, fara a mai respecta considerentele fizionomice
- Incizii submandibulare, suprazigomatice, temporale, periorbitare
- Incizii intraorale vestibulare, perituberozitare, de-a lungul marginii ant.aramului vertical
- Drenaj – 5-7 zile
- Trat.medicamentos
3. Fasciita necrozanta
Afectiuni rare de tip gangrenos care intereseaza tesuturile dermale si fasciile, subminand structurile superficiale
cutanate, insotite de alterarea starii generale de tip toxicoseptic. Evolutia este rapida si are rata inalta de
mortalitate. Apare mai frecvente la extremitati si in regiunea abdominala.
Etiopatogenie
- Infectie cu streptococ beta-hemolitic grupa A, ce determina necroza fasciei, a tesutului subcutanat si a vaselor
sangvine
- Stafilococ auriu, germeni anaerobi, gram negativi
Factorii favorizanti - Afectiuni ce determina tulburari vasculare periferice, cu modificari ale peretilor vaselor cu
calibru mic:
 DZ
 Ateroscleroza
 Obezitate
 Malnutritie
 Etilism cronic
 Mixedem
 Corticoterapie indelungata
Poarta de intrare nu este decelata intotdeauna
 Traumatisme cu solutii de continuitate
 Afectiuni dento-parodontale supurative
 Complicatie postop. a inciziilor de supuratii ale spatiilor primare sau secundare
 Tromboza septica a vaselor terminale determină necroza sistemului musculo-aponevrotic
 Initial infectia este localizata subcutanat
 Se poate extinde si la fascia cervicala profunda
Tablou clinic
- Debut – congestia tegumetului
- Dureri locale atroce
- Ulterior – tumefactie ce se extinde rapid
- Stare generală cu fenomene toxico-septice
- In evolutie – hipoestezia tegumentului prin afectarea terminatiilor nervoase senzitive de catre tesutul
necrotic
- Tegumentul devine brun violaceu datorita trombozei vasculare septice → necroza si lichefactia
tegumentului cu expunerea fasciei si tesutului celular subcutanat necrozat
Tratament
- Deschiderea si drenajul spatiilor afectate
- Necrectomie = indepartarea tesuturilor necrozate
- Irigatii cu solutii antiseptice
- Antibioterapie cu spectru larg
- Plastia defectelor cutanate dupa stingerea procesului infectios

Complicatiile infectiilor oro-maxilo-faciale

Infecțiile oro-maxilo-faciale sunt afectiuni cu potential letal !! prin
- Obstructia cailor aeriene superioare
- Starea septica
- Extinderea catre alte structuri

1. Mediastinita
Mediastinul superior
Sup: apertura toracica sup
Inf: plan oblic ce trece prin jonctiunea dintre manubriul sternal si corpul sternului si marg.inf. a T4
Lat: pleura; varfurile pulmonilor
Mediastinul anterior
Ant: sternul
Post: fata ant.a pericardului
Lat: pleura
Inf: diafragmul
Mediastinul mijlociu
Ant: plan tangent la fata ant.a pericardului
Post: plan frontal ce trece prin baza inimii
Lat: fetele mediastinale ale plamanilor
Mediastinul posterior
 Ant: plan frontal ce trece prin baza inimii
 Post: corpurile vertebrale T5-L2

Mediastinita este o afectiune extrem de severa, cu o rata crescuta de mortalitate. Cel mai frecvent apare ca o
complicatie a chirurgiei cardiace.
Clinic
 Alterarea marcata a SG
 Febra
 Dispnee
 Tahicardie
 Hipotensiune arteriala
 Durere toracica si mediastinala
 Emfizem subcutanat
 Semnul Hamman – crepitante ascultate precordial, sincrone cu zgomotele cardiace
Paraclinic
 Leucocitoza, neutrofilie, devierea la stanga a formulei leucocitare
 Radiografia de torace – pneumomediastin; nivele aerice in mediastin; largirea mediastinului
Dg – CT toracic
Tratament – drenaj mediastinal prin toracotomie deschisa. Asocieri de antibiotice in doze mari

2. Tromboza sinusului cavernos: Se produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenati in fluxul
venos.
Cai de diseminare
1. Ant:v.angulara→v.oftalmica sup/inf →sinus cavernos
2. Post:v.faciala transversa →plexul venos pterigoidian →sinusul venos pietros inf →sinusul bazilar
→sinusul cavernos
Debut
 Dureri oculare
 Sensibilitate la presiunea pe GO
 Stare generala alterata, febra, frisoane
 Pareza n.VI – imposibilitatea miscarilor de lateralitate
In evolutie
 Edem palpebral
 Chemozis
 Ptoza bulbara
 Afectarea n.III, IV, ram oftalmic n.V →oftalmoplegie, pierderea reflexului fotomotor, midriaza,
hipoestezia reg.frontale si a pleoapei sup
 Simptomatologia apare bilateral atunci cand tromboza se extinde in partea opusa
Examenul fund de ochi:
 Congestie venoasa
 Hemoragii retiniene
Dg.de certitudine- CT
Tratament - specific neurochirurgical

3. Abcesul cerebral:
Mecanism: diseminare cerebrala a infectiei prin venele emisare sinusurilor infectate spre parenchimul cerebral;
Clinic: HTA intracraniana ( cefalee, greata, varsaturi, edem papilar, convulsii), afectarea neurologica focala;
Diagnosticul: CT cu substanta de contrast;
Tratament: specific neurochirurgical;

4. Meningita:
Complicatie rara;
Clinic: alterarea starii generale si a starii de constienta, febra, cefalee, voma, semnul Kernig si Brudzinski +;
Diagnosticul: examenul lichidului cefalo-rahidian punandu-se in evidenta bacterii, leucocite, scaderea glucozei si
cresterea proteinemiei LCR;
Tratament: specific neurologic
 Limfadenite cervico-faciale

Etiopatogenie
 Procese inflamatorii dento-parodontale
o Gangrene simple sau complicate cu parodontite apicale acute supurate
o Parodontite marginale
o pericoronarite
 Gingivostomatite
 Procese inflamatorii amigdaliene
 Leziuni inflamatorii ale tegumentelor
o Piodermite
o Acnee
o furuncule

Anatomie patologica
Adenita acuta congestiva
 Stadiu reversibil cu trat. adecvat
 Ggl.marit de volum, elastic, mobil, sensibil la palpare, reactie de periadenita moderata
 → adenita acuta supurata
 → cronicizare
Adenita acuta supurata
 Reactie de periadenita marcata, ce fixeaza ggl.de tesuturile vecine
 Microscopic: disparitia arhitecturii normale a ggl; necroza
 Efractionarea capsulei ganglionare: Invadarea spatiului fascial in care se gaseste ggl, cu aparitia
tabloului clinic de supuratie

Aspecte clinice:
Stadiul congestiv
 Debut: nodul de consistenta eleastica, putin sensibil la presiune, mobil, cu teg.acoperitoare nemodificate
 Ggl.creste in volum, devine dureros spontan si la presiune,se fixeaza de tesuturile din jur – periadenita
 Semne generale nesemnificative – febrilitate
Stadiul supurativ
 Alterarea starii generale, febra, astenie
 Teg.acoperitoare devin congestionate
 Durere la presiune
 Fluctuenta la nivelul de bombare maxima
 Reactie de periadenita
 Cand procesul supurativ depaseste bariera ganglionara apare tabloul clinic de supuratie de spatiu
Diagnostic diferential:
 Anamneza – debut nodular
 Lipsa unor semne functionale marcate – trismus
 Absenta interesarii osteo-periostale

Adenita cronica
Nodul/masa ganglionara de consistenta marita, dur, mobil/usor aderent, putin dureros la presiune
Starea generala usor alterata
Diagnosticul diferential
1. Adenita tbc
Nodul marit de volum, cu usoara reactie de periadenita, nedureros, cu o zona centrala ramolita – pot
abceda→fistula persistenta
Micropoliadenopatie cervicala
Dg – examen radiografic, IDR la tuberculină, examene de laborator, punctie ganglionara cu examen citologic,
biopsie cu examen histopatol
2. Adenopatii luetice
 Perioada primara
- adenopatie submentoniera, submandibulara sau cervicala dura si nedureroasa;
- se insoteste de sancrul de inoculare oral
 Perioada secundara
- micropoliadenopatie cervicala, occipitala si mastoidiana
- eruptie cutaneo-mucoasa;
- reactii serologice modificate RBW (reacţia Bordet-Wassermann), VDRL
 3. Adenopatii cronice/subacute din SIDA
Adenopatie cervicala si axilara
Eruptii cutanate
Manifestari orale: candidoza, leucoplazie paroasa, herpes oro-nazal, ulceratii, gingivoragii spontane
Reactie serologica pt HIV
4. Mononucleoza infectioasa – virusul Epstein Barr
Adenopatii multiple submandibulare si latero-cervicale
Splenomegalie
Faringita
Febra, astenie
Dg: reactie Paul-Bunell+, formula leucocitara – leucocitoza, limfocitoza
5. Limforeticuloza benigna de inoculare – Bartonella henselae
Poliadenopatie cervicala sau axilara, cu ggl.duri si mobili
Dg – punctie/biopsie ganglionara
Se remite spontan in 2-3 saptamani
6. Toxoplasmoza - Toxoplasma gondii
Poliadenopatie cervicala cu noduli de consistenta ferma
Dg – reactii serologice, ex.histopatologic
7. Boala Besnier-Boeck-Schaumann
Adenopatie cervicala, ggl.fermi, mobili, nedurerosi
Sarcoide dermice
Sd Heerford- iridociclita, hipertrofie parotidiana bilaterala, pareza de facial
Dg – ex.histopatologic
8. Rubeola
Adenopatie retroauriculara, occipitala
Eruptii cutanate specifice maculo-papulare
Dg – hemoleucograma – leucopenie cu plasmocitoza; test ELISA +pt IgM si IgG
9. Leucemia acuta limfoblastica
Adenopatie cervicala nedureroasa + adenopatie mediastinala
Sd.hemoragipar, astenie, splenomegalie, dispnee
Gigngivita ulcero-necrotica
Dg – hemoleucograma – pancitopenie; medulograma – blasti 30%
10. Leucemia limfocitara cronica
Adenopatie cervicala simetrica, cu ggl.mobili si duri
Splenomegalie, eruptii cutanate, astenie, transpiratii
Dg – hemoleucograma - leucocitoza cu limfocitoza; medulograma – infiltrate limfocitare mici
11. Boala Hodgkin
Poliadenopatii cervicale cu ggl.elastici, nedurerosi, mobili
Febra, prurit, splenomegalie,adenoaptie mediastinala si abdominala
Dg – biopsie cu ex.histopatologic
12. Limfomul malign non-Hodgkin
Adenopatie cervicala unica sau multipla, cu ggl duri si aderenti
Dg – biopsie cu ex.histopatologic

Tratament
Adenite congestive/cronice
 Suprimarea factorului cauzal
 Trat. antibiotic, antiinflamator, vitamine
Adenite supurate
 Incizie +drenaj