Sunteți pe pagina 1din 188

ABCESE SI FLEGMOANE

ALE REGIUNII OMF SI


CERVICALE

1
Date generale:
Ca la orice process inflamator odontogen, in
abces si flegmon se apreciaza flora microbiana
mixta, in care predomina diferite tulpini de
stafilococi sau streptococi.
In ultimii ani deosebit de frecvent se evidentiaza
ca agent patogen stafilococul alb sau auriu, nu rar
in combinatie cu alta flora. Comparativ des se
depisteaza flora gangrenei gazoase sau anaeroba.
Administrarea pe larg a preparatelor
antibacteriene a dus la schimbari insemnate in
flora microbiana a A si F odontogene si mai ales
la predominarea stafilococilor, precum si la
cresterea rezistentei lor la antibiotice.
2
Prin Abces (focar de supuratie) intelegem focarul
purulent delimitat sau marginit, aparut in rezultatul
lizei tesutului celulo-adipos, mai rar cu afectarea altui
tesut.
In limitele abcesului se formeaza un infiltrat dureros.
Cind focarul de supuratie este situat superficial
putem sa mentionam ridicarea temperaturii a
tesuturilor din jur, induratia lor si hiperemia. Ulterior
focarul devine lax si fluctuent. Durerile puternice la
debutul dezvoltarii focarului de supuratie, pe masura
lizei tes. infiltrate se micsoreaza treptat.
De obicei se observa reactia totala a org. la
inflamatie (febra se majoreaza la 37,2-38,2 C),
slabiciuni. La dezvoltarea lenta a focarelor supurate
perimaxilare, in deosebi situate superficial (subcutan)
temperatura corpului poate fi normala.

3
Abcesele perimaxilare fara dereglari
generale si evolutie lenta, se insotesc de
un tablou clinic local schimbat.
Reg. afectata este indolora sau cu dureri
neinsemnate. Deseori focarul purulent se
incapsuleaza si simptomele inflamatiei
(hiperemia pielii, edemul tes. moi in jur,
aderenta focarului la piele) pot lipsi.
Cel mai frecvent abcesele odontogene se
localizeaza in santul mandibulo-lingual, in
fosa canina, submandibular, jugal si
parotido-maseteric.

4
Flegmon se numeste inflamatie
purulenta, acuta, difuza a tes. celulo-
adipos (subcutan, intermuscular,
interfascial). Spre deosebire de abces
flegmonul are tendinta de raspandire.
Flegmoanele reg. maxilo-faciale,
determina modificari generale: febra
majorata, intoxicatie, cefalee, slabiciuni,
inapetenta, insomnie e.t.c.
In evolutia F., frecvent in proces este
implicat nu numai tes. celulo-adipos
adiacent, dar si cel inconjurator de la
distanta formind proces inflamator
difuz.
5
F. perimaxilare duc la complicatii severe ca:
mediastinita purulenta, tromboflebita purulenta
progresiva (a plexurilor venoase profunde, v. mari a
reg. OMF si cervicale), septicemia, septicopiemia.
O importanta deosebita in dezvoltarea F. o are
sensibilitatea org. catre germenii microbieni, in deosebi
fata de stafilococi, precum si fonul alergologic general.
Starea generala a b-lui si manifestarile locale ale F.
permit delimitarea urmatoarelor tipuri de reactii ale org
lui: normoergica, hipoergica, hiperergica si anergica.
Din punct de vedere al raspindirii focarului purulent in
tabloului clinic local deosebim: F. localizate intr-o reg.,
mai rar in doua reg. invecinate; F. raspindite in 2-3 reg.
cu tendinta de expansiune; F. expansive (difuze) cu
raspindire rapida.

6
Raportul dintre reactivitatea org. si tabloul clinic
local permite deosebirea F., insotite de reactie
normoergica, care determina stare generala
satisfacatoare, mai rar de gravitate medie. Febra
fiind de la subfebrila pina la 38C, indicele de
intoxicatie fiind slab pronuntat, sunt afectate una
mai rar doua reg. In singe mentionam leucocitoza
(1000 la 1ml), VSH majorat de la 10 la 40 mm/h.
F. ce provoaca reactive hiperergica compensata,
determina alterarea starii generale de gravitate
medie, uneori grava. Febra depaseste 38C,
indicele de intoxicatie este pronuntat. Sunt
afectate 2-3 reg. cu tendinta de progresare. In
singe observam leucocitoza (de la 10 pina la 20
000-1ml ), VSH atinge 60 mm/h.

7
F. ce provoaca reactie hiperergica subcompensata au
un caracter progresiv. B-vii sint in stare grava, febra la
39C si mai mult, de tip remitent sau intermitent.
Indicele de intoxicare este pronuntat si se intensifica.
Sensibilitatea catre germenii patogeni creste
substantial. Procesul inflamator are o evolutie lenta cu
afectarea a 2-3 reg.si mai mult o raspindire rapida. La
acesti b-avi se determina leucocitoza 20 000 1 ml si
mai mult, VSH creste pina la 50-70 mm/h.
F. care determina reactii hiperegice compensate si
stare generala satisfacatoare se caracterizeaza prin
discordanta dintre simptomele locale (pronuntate) si
cele generale (atenuate). Temperatura corpului este
normala. Ele se localizeaza in 1-2 spatii (reg.),
numarul leucocitelor nu se modifica, VSH < 10 -15
mm/h.

8
F. insotite de reactii hiperergice
decompensate au un tablou clinic local
atenuat si cel general pronuntat. Starea
generala este grava, deseori septicemica, cu
intoxicatie progresiva, temperatura corpului
intermitenta, subfebrila. Boala evolueaza lent
si torpid. Se determina leucopenia, VSH atinge
50 70 mm/h.
La personae cu maladii generale
concomitente (diabet, insuficienta cardio-
vasculara, reactii alergice grave e.t.c.)
procesele inflamatorii decurg dupa tipul F.
insotite de reactii hiperergice decompensate
sau de tip hiperergic subcompensat.

9
In cazul abceselor perimaxilare si mai rar in
F., la deschiderea focarului purulent, deja in
ziua a doua se constata normalizarea formulei
leucocitare. In zilele urmatoare fenomenele
inflamatiei regreseaza. Mentinerea
leucocitozei poate fi cauzata de un focar
infectios nedrenat, raspindirii progresive a
procesului inflamator sau dezvoltarii
osteomielitei secundare a maxilarului.
Este necesara stabilirea cantitatii
proteinelor, fractiilor proteice, transaminazei
plazmatice, titrului antitoxinei stafilococice si
activitatii fagocitare a leucocitelor.

10
Titrul antitoxinei stafilococice se mareste
in raport de gravitatea manifestarilor clinice
si tendinta de raspindire a procesului, la fel
si nivelul imunitatii nespecifice (activitatii
fagocitare a leucocitelor de la diminuarea
reactivitatii pina la anergie)(SALUNOV).
Conform datelor lui ( SCOROBOGATICO ),
la unii bolnavi, mai ales cu F., se determina
albuminurie, hematurie, prezenta cilindrilor
hialinici si mai rar granulari ca urmare a
afectarii toxico-infectioase a rinichilor. Cu
diminuarea inflamatiei aceste modificari
dispar.

11
CLASIFICAREA A. SI F. DUPA SURSA DE
INFECTIE (BERNADSKII I.I., 1985):

1. Odontogene diverse forme de periodontite


2. Intraosoase in urma periostitei, osteomielitei, eruperii
dificile a molarului de minte, sinusitei, chisturilor e.t.c.
3. Gingivale in urma gingivitelor, paradontitelor
marginale.
4. Muco-stomatogene in urma stomatitelor, glositelor,
afectiunilor mucoasei bucale.
5. Salivatorii in urma sialodenitelor, sialodohitelor.
6. Tonzilo-faringiene
7. Rinogene
8. Otogene
9. Dermatogene
12
Frecventa:
Abcesele si flegmoanele perimaxilare si
perimandibulare se intilnesc comparativ
mai des :
- 20-30% cazuri, dintre toti pacientii,
care se interneaza in sectia de chirurgie
OMF (G.A. Vasiliev).
52,2% - dintre toti bolnavii cu procese
inflamatorii (I.I. Bernadskii).

13
Etiologie:
Difuzarea procesului purulent din spatiul
periapical ca urmare a periodontitelor cronice
exacerbate, mai rar in cazul periodontitelor acute.
Eruperea dificila a molarului de minte inferior.
Suprainfectarea chisturilor radiculare.
Alveolite.
Acutizarea paradontitelor marginale.
Complicatiile periostitei purulente a procesului
alveolar si corpului mandibulei.
Insotesc osteomielite odontogene acute si cronice

14
Clasificarea anatomo-topografica
a A. si F. odontogene:
1. Abcese si flegmoane perimaxilare:
. Superficiale:
- reg. infraorbitala
- reg. jugala(geniana, obrazului)
. Profunde:
- reg. infratemporala
- a fosei pterigopalatine

15
2. Abcese si flegmoane perimandibulare:
. Superficiale:
- reg. submandibulare
- reg. submentoniere
- reg. parotido-maseterica
- reg. maseterica
. Profunde:
- reg. pterigo-mandibulara
- reg. latero-faringiana
- reg. sublinguala
- reg. planseului bucal

16
3. Abcese si flegmoane ale
regiunilor invecinate:
Reg. zigomatica
Reg. temporala
Reg. orbitala
Reg. retromandibulara
Reg. cervicala
A. si F. ale limbii

17
Abcese si
flegmoane
perimaxilare

18
A. si F. regiunii
infraorbitale
Localizarea:
In tesutul adipos subcutan, situat intre:
superior - marginea inferioara a orbitei

inferior fund de sac vestibular

medial partea laterala a nasului

lateral osul zigomatic

19
Etiologia:
Focare purulente de la dintii frontali
superiori (canini, primii premolari, incisivii
laterali, mai rar premolarul doi si incisivii
centrali).
Traume
Chisturi suprainfectate
Sinusite
Flebite, tromboflebite
Factorul dermatogen

20
Tabloul clinic:
Durere acuta, tumefactia tesuturilor regiunii infraorbitale
Asimetrie faciala
La examinarea clinica edem si hiperemie in regiunea
fosei canine care se raspindeste spre partea laterala a
nasului, regiunea zigomatica, palpebra inferioara si buza
superioara.
Pleoapa inchide fisura orbitala
Unghiul gurii de partea bolnava se situeaza mai jos decit
de partea sanatoasa
Virful nasului se situeaza catre partea sanatoasa
Plica nazo-labiala stearsa pe partea bolnava
In cazuri grave apare edemul pleoapei superioare
Palpator se determina infiltrat dur, brusc dolor, fluctuent,
in regiunea fosei canine
Daca procesul se situeaza mai aproape de vestibulul
cavitatii bucale se determina stergerea plicii vestibulare
21
Evolutie:
De obicei flegmonul infraorbital apare ca
complicatia abcesului regiunii date.
Patologia decurge brusc
Cu febra, dureri puternice in regiunea
infiltratului, insomnie, inapetenta,
cefalee.

22
Complicatii:
Osteomielita marginii infraorbitale si a
osului zigomatic
Sinusita
Tromboflebita venei angulare
Patrunderea infectiei in sinusurile
etmoidale

23
Tratament:
Incizia se efectueaza mai des endobucal,
sau pe cale cutanata.
Incizia exobucala se efectueaza in cazul
situarii abcesului mai aproape de
margina infraorbitala.
Drenarea plagii
Se indica tratament general

24
25
26
Flegmonul regiunii jugale
Limite:
Superior arcul zigomatic
Inferior baza mandibulei
Anterior muschii rezorius
Posterior marginea anterioara a maseterului
Interior mucoasa bucala
Exterior pielea obrazului
In regiunea data este localizat muschiul buccinator,
corpul adipos Bisa, artera maxilara superficiala,
vena faciala anterioara, tesut adipos subcutan,
ganglioni limfatici si retea dezvoltata de vase
sangvine.
Postero-anterior prin reg. jugala trece canalul
Stenon.
27
Etiologie:
Traume
Furuncule
Inflamarea nodulilor limfatici
Litiaza salivara a ductului Stenon
Infectia odontogena, mai ales de la dintii
superiori posteriori
Stomatite ulceroase

28
Tabloul clinic:
Durere, edem in regiunea jugala
Asimetrie faciala
Pielea in regiunea afectata este hiperemiata, intinsa, in cuta
nu se stringe
Edemul se raspindeste spre alte regiuni: pleoapa inferioara,
regiunea temporala, suprafata laterala a nasului, buza
inferioara, regiunea parotido-maseterica
Pleoapa inferioara si buza superiara sunt temporar paralizate
Plica nazo-labiala stearsa
Nasul se situeaza catre partea sanatoasa
Palpator se determina infiltrat dur, fluctuent . Raman
amprente digitale.
Noduli limfatici regionali mariti, durerosi la palpare
Deschiderea cavitatii bucale este limitata
Endobucal edemul proemina in vestibulul cav. bucale, plica
de trecere este stearsa, pe mucoasa jugala se determina
amprente dentare.
29
Evolutie:
Decurge mai mult sau mai putin
satisfacator
Mai acut decurge flegmonul jugal, cind in
proces se implica stratul submucos,
subcutan sau tes. adipos intermuscular.
Un tablou grav apare in cazul inflamarii
corpului adipos Bisa, puroiul usor se
raspindeste in alte regiuni, cu febra 39-
40C , tromboza venelor faciale, poate
aparea stare septica.
30
Tratament:
Incizia se efectueaza la nivelul bombarii
maxime a infiltratului, tinind cont de caile de
trecere ai ramurilor nervului facial
Daca puroiul se situeaza mai aproape de
mucoasa orala atunci incizia se efectueaza
endobucal
Nu se indica incizia endobucala in cazul
flegmonului jugal localizat aproape de piele
sau chiar profund intermuscular, deoarece
drenarea lui va fi dificila si procesul regenerarii
se va lungi.
Tratament general
31
32
33
34
35
Abcese si
flegmoane
perimaxilare
profunde

36
A.si f.regiunii infratemporale si fosei pterigopalatine

Limite:
Lateral -partea interna a ramului mandibulei

Medial - apofiza pterigoida a osului sfenoid si

peretele lateral al faringelui


Anterior - tuberozitatea maxilei

Posterior - apofiza stiloida , muschii si ligamentele

ce pleaca de la ea
Limita superioara - corespunde nivelului arcului

zigomatic , de la limita data spatiul infratemporal


comunica liber cu spatiul temporal
Inferior - fascia buco-faringiana

Intern - fosa infratemporala liber comunica cu fosa

pterigopalatina
37
Etiologie:
Apare in urma raspindirii exudatului din
reg. si spatiile invecinate (pterigo-
mandibular, para-faringian,
retromandibular, jugal e.t.c.)
Infectia de la molarii superori (molarul 3)
Anestezia tuberala incorecta (hematom
postinjectional suprainfectat)
Nerespectarea regulelor de asepsie in
timpul anesteziei (ac nesteril,
neprelucrarea cimpului opertor)
38
Tabloul clinic:
Cefalee pronuntata, febra 39-40 C, insomnie
Durere pronuntata pe partea afectata a fetii
Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism pronuntat)
Tes. moi a fetii pe partea afectata putin schimbate,
palide
Palpator se determina un infiltrat dureros posterior de
ramul ascendent al mandibulei
Edem al regiunii jugale si temporale
Simptomul ceasului de nisip- uneori, in cazuri
avansate
Endobucal edem si hiperemia plicii de trecere la
nivelul tuberozitatii maxilare (molarilor 3), palpator
brusc dureros.
Stare generala grava
Schimbari din partea sistemului sangvin (devierea
formulei leucocitare spre stinga, VSH marit, leucocitoza 39
Evolutie:
Depinde de starea generala a bolnavului,
de virulenta microorganismelor.
Siptoamele apar in dependeta de aparitia
si avansarea noilor grupe de toxine in
tesuturile inconjuratoare
Procesul se poate complica cu inflamatia
membranelor cerebrale ,abces cerebral,
septicemie, sinus trombos e.t.c.

40
Diagnostic:
Pentru determinarea exudatului in
spatiul infratemporal necesita, mai des
de a decurge la punctie a focarului
( endobucal pe punctul bombarii
maxime a plicii vestibulare posterior de
tuberozitatea maxilei).

41
Tratament:
Accesul catre fosa infratemporala poate fi
efectuat din trei directii:
1. endobucal - pe plica vestibulara posterior de
tuberozitatea maxilara
2. exobucal - reg. angulara a mandibulei
3. sub arcul zigomatic cu acces prin incizura
semilunara al ramului mandibulei
Mai rational si comod sunt primele doua cai
Plaga obligator se dreneaza (tuburi)
Deseori necesita unimomentan deschiderea si
drenarea focarului prin acces endo si exobucal
42
43
44
Abcese si
flegmoane
perimandibulare
superficiale

45
Abcesul si flegmonul regiunii submentoniere

Limite:
Superior-limitat de m. milohiod
Inferior-limitat de fascia proprie cervicala
Lateral-venterul anterior al m. digastric
In spatiul dat sunt localizate 2-4
limfonoduli si tesut adipos subcutan

46
Etiologia:
Focare patologice de la dintii frontali
inferiori
Stomatite ulcerose
Trauma dento-paradontala, a mucoasei
bucale, a pielei reg. mentoniere si buzei
inferioare
Furuncule si carbuncule in regiunea data

47
Patogenia:
In unele cazuri flegmoanele regiunii
submentoniere debuteaza cu supurarea
limfonodulilor inflamati, ce le reda aspect
si caracter de adenoflegmon.
In alte cazuri infectia din focarul primar
provoaca inflamatia purulenta a tesutului
subcutan adipos al regiunii
submentoniere.

48
Tabloul clinic:
Starea generala de gravitate medie - usoara
Febra nu depaseste 38 C
Deglutitia dificila si dereglarea respiratiei se
determina in cazul inflamarii nodulilor limfatici
Dureri in regiunea submentoniera fara
dereglarea functiilor cavitatii bucale.
Simptomul barbiei duble cauzat de edem
pronuntat
Palpator se determina infiltrat dureros,
fluctuent.
Pielea regiunii date lucioasa, hiperemiata,
pastoasa (raman amprente digitale).
49
Evolutie:
Adenoflegmonul regiunii submentoniere
debuteaza cu limfadenita, care la
administrarea tratamentului adecvat dispare.
Flegmonul regiunii submentoniere debuteaza
brusc, evolueaza mai grav, fluctuatia se
determina mult mai devreme in comparatie cu
adenoflegmonul aceleeasi regiuni.
In cazuri neglijate infectia se poate raspindi in
regiunea submandibulara si chiar cervicala.

50
Diagnostic diferential:
Abcesul spatiului sublingual in care
procesul patologic este localizat mai
aproape de mucoasa planseului bucal.
Chist dermoid suprainfectat
Cancer al planseului bucal

51
Tratament:
anestezia loco-regionala,( prin infiltratie),sau anestezie
generala(i/v;inhalatorie)
In cazul abceselor submentoniere se efectuiaza incizia pielei
si tes.subcutan in lungime de 3 4 cm. vertical pe linia
mediana, mai jos cu 1-1,5cm de marginea bazilara a
mandibuleie.
In cazul F. incizia se efectuiaza orizontal, paralelsi la mijlocul
dintre marginea mandibulei si osul hioid.
Se decoleaza marginele plagii de muschiul platisma si fascia
cervicala superficiala.
In cazul abceselor incizia fasciei superficiale cervicale se
efectueaza vertical pe toata lungimea plagii, iar in
flegmoane suplimentar o incizie in cruce a m. platisma si
fasciei superficiale cu tel de drenare mai eficienta.
Decolind tes. subcutan adipos a regiunii submentoniere cu
instrumentul patrundem in centrul infiltratului, deschidem
colectia purulenta, cu evacuarea lui ulterioara.
Hemostaza, in plaga se fixeaza drenaj, pansament aseptic.
52
53
54
55
56
A. si F. regiunii submandibulare

Limite:
Lateral marginea bazilara a corpului
mandibular
Medial venterele m. digastric
Superior m. milohioid
Inferor fascia proprie cervicala

57
Anatomia topografica a
spatiului submandibular:
Glanda salivara submandibulara
Artera si vena faciala
Ganglioni limfatici
N. hipoglos
Artera linguala
Tesut subcutan adipos
Triungiul submandibular larg comunica cu
multe alte spatii faciale si cervicale.
A. si F. spatiului submandibular se intilnesc cu
mult mai des, ca orice A. si F. ale regiunii OMF.

58
Etiologia:
Diverse forme de periodontite ale dintilor
molari inferiori
Pericoronaritele molarilor 3 inferiori
Osteomielita mandibulei
Patologia glandelor salivare (sialodenite,
sialodochite, sialolitiaza)
Din regiunile mai indepartate (mucoasa
cav. bucale, reg. nasala, amigdale, limba,
buze, sinusul maxilar e.t.c)

59
Patogenia:
In unele cazuri procesul debuteza cu
inflamarea si necroza ganglionilor
submandibulari mariti sub forma de
adenoflegmon.
In cazul cind infectia patrunde direct in
tesutul adipos subcutan se dezvolta
flegmonul tipic (banal).

60
Tabloul clinic:
Dureri pronuntate in regiunea submandibulara
Edem pronuntat
Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism)
Dureri la deglutitie si miscarea mandibulei
Starea generala alterata, cefalee, insomnie,
inapetenta, intoxicare endogena, febra majorata
Asimetrie faciala vadita
Pielea in regiunea afectata in tensiune,
hipermiata, in cuta nu se stringe, lucioasa,
pastoasa

61
In unele cazuri trism pronuntat, alteori mai slab
evident, datorita localizarii epicentrului flegmonos
cu cit procesul se afla mai aproape de muschii
masticatori cu atit contractura lor este mai
pronuntata.
Palpator se determina un infiltrat brusc dureros, in
cazurile avansate cu fluctuatie in reg. epicentrului
Ganglionii limfatici mariti dar in urma infiltratiei
tesuturilor, imposibil de palpat
Se observa pastezitatea tesuturilor, palpator ramin
amprente digitale
Starea generala a bolnavului de obicei grava sau
de gravitate medie, cu febra inalta (39 C si mai
mult), in singe devieri pronuntate, in urina pot
aparea proteine e.t.c.

62
Diagnostic diferential:
Cancer de mandibula sau al reg.
submandibulare cu alterarea procesului
inflamator acut.
Submaxilita acuta.
Sialoliteaza.
Traume reg. corpului si unghiului
mandibular.
Osteomielita mandibulei (faza acuta).
Cu alte A. si F. ale spatiilor inconjuratoare.

63
Tratament:
Incizia pielei, tes. subcutan si platismei in
lungime de 6-7 cm, inferior cu 1-2 cm de
marginea bazilara a corpului mandibulei si
paralel cu ea.
In profunzime tesuturile se indeparteaza
bont.
Plaga obligator se dreneaza cu tuburi, prin
care focarul se iriga cu sol. antiseptice.
Administrarea tratamentului complex
general.

64
65
66
67
68
69
70
71
72
A. si F. regiunii submaseterine

Limite:
Spatiul submaseter este localizat intre
suprafata laterala a ramului mandibular
si m. maseter
Puroiul se poate acumula in spatiul expus
in doua suprafete: sub si supramuscular.
Ultima des are loc in cazul inflamarii
ganglionilor limfatici jugali si
supramandibulari.

73
Etiologie:
Procese inflamatorii la nivelul molarului
trei inferior
Osteomielita mandibulei
Traume (hematoame e.t.c )
Piodermite diverse
Deseori aprecierea factorului odontogen
este dificila

74
Tabloul clinic:
Dureri vii, pronuntate in reg. m. maseter, cav.
bucala limitata in miscari.
Starea generala alterata, slabiciuni, cefalee.
Asimetrie faciala in urma edemului raspindit
spre partea inferioara a reg. parotido-
maseterice.
Edemul deseori se raspindeste spre reg.
jugala, temporala si submandibulara.
Pielea hiperemiata, intinsa, lucioasa.
Deschidera gurii limitata pina la trism de gr.
2-3.
75
Edemul se observa si endobucal la nivelul
mucoasei marginii anterioare a ramului
ascendent mandibular.
Palpator se determina un infiltrat dur,
brusc dureros in reg. m. maseter,
fluctuenta se determina numai in cazurile
avansate sau la localizarea puroiului
superficial.
Ganglionii limfatici submandibulari mariti,
durerosi, imobili.
Starea generala a b-lui de gravitate medie,
febra inalta (38-39C). In singe apar
schimbari caracteristice proceselor
inflamatorii purulente.
76
Diagnosticul diferential:
Un asa infiltrat dur se poate intilni si
confunda in cazul :
Actinomicozei
Tuberculozei
Luesului (sifilis)
Cancerul cu asocierea infectiei banale sau
fara ea
Osteomielita (odontogena sau traumatica)
Trauma
A. si F. din reg. alaturate e.t.c.
77
Tratament:
Mai rationala este incizia sub unghiul
mandibulei, dar dupa indicatii se poate
aplica incizia in punctul maxim fluctuent.
Incizia endobucala - pe marginea
anterioara a ramului ascendent
mandibular.
Plaga se dreneaza.
Tratament general complex.

78
79
80
Abcese si
flegmoane
perimandibulare
profunde

81
Abcesul santului mandibulo-
lingual
Santul mandibulo-lingual este localizat in reg.
planseului buc., posterior de plica sublinguala
intre mandibula si radacina limbii.
Superior santul m/l este limitat de mucoasa
planseului buc.
Inferior diafragma bucala.
Medial suprafata inferioara a limbii.
Lateral suprafata interna a corpului mandibulei.
In santul m/l se afla tes. celulo-adipos, ce
reprezinta locul de acumulare al puroiului.
Prin el trece n. lingual, ductul Varton, lobulul
super. al glandei submandibulare, n. sublingual,
art. si v. linguala.
82
Etiologia:

periodontite cronice apicale exacerbate


ale molarilor inferiori.
pericoronarite ale molarilor 3 inferiori.
in cazul osteomielitei de mandibula.
chisturi supurate ale dintilor laterali
inferiori.
procese inflamatorii acute ale mucoasei
bucale.
traume, corpi straini e.t.c.
83
Patogenia:
Puroiul initial se acumuleaza in limitele acestui
spatiu, necrotizind tes. celulo-adipos, creind o
presiune mare.
In consecinta n. lingual este compresionat, se
supune inflamatiei cu aparitia durerilor ce se
intensifica la orice miscare a limbii.
In caz de avansare a procesului pe fon de
adresare tardiva a b-lui, diagnostic sau tratament
incorect puroiul necrozeaza tes.adipos, muschii
si pe traectul pachetului vasculo-nervos, al
ductului, patrunde in triunghiul submandibular
spre spatiul pterigo-mandibular e.t.c.
M. pterigoidian intern alaturat proceului se
contracta ceea ce determina aparitia trismusului.
84
Tabloul clinic:
B-vii acuza dureri pronuntate in reg. s/l,
submandibular, care survin in timpul alimentatiei,
deglutitie, fonatiei.
Deschiderea limitata si dureroasa a cav. bucale.
Debutul bolii este acut, cu o evolutie rapida.
Bolnavul sufera de inapetenta, insomnie, febra
inalta.
Inspectia exobucala de obicei nu este
informativa, deoarece tumefactia triunghiului
submandibular apare rareori.
Edemul pronunutat al reg. submandibulare se
dezvolta cind puroiul difundeaza in acest spatiu
si tes. invecinate.
85
Deseori se recurge la anestezia mandibulara
exobucala p/u examenul endobucal din cauza
trismusului.
La inspectia vestibulului bucal nu se determina
modificari.
Deplasind limba in directia opusa putem inspecta
santul m/l, mucoasa caruia este hiperemiata,
conturul santului este sters.
In spatiul dintre limba si suprafata interna a
mandibulei apare o proeminenta.
Aspectul mucoasei planseului bucal nu este
modificat, posterior de sant mucoasa de la baza
arcului palatoglos este putin hiperemiata.
Palparea reg. edematiate provoaca durere intensa,
astfel se determina induratia santului m/l sub
forma de infiltrat dureros.
Deseori se determina fluctuatie. 86
Tratament:
Exclusiv chirurgical.
Deschiderea focarului purulent deseori se efectuiaza pe
cale endobucala la nivelul bombarii maxime a infiltratului,
la jumatatea distantei dintre sant si suprafata interna a
mandibulei, lung de 2-3 cm.
Trebuie evitata incizia la nivel de sant, deoarece putem
leza n. lingual, vasele (a. linguala) si ductul Varton.
Incizia trebuie efectuata in limitele mucoasei, deoarece
puroiul se acumuleaza in straturile superficiale - ulterior
focarul se deschide bont.
Plaga postoperatorie obligator se dreneaza pe 2-3 zile.
Incizia pe cale endobucala este mai dificila, mai
anevoioasa si necesita drenare mai indelungata.
Dupa deschiderea si drenarea focarului se indica irigari
frecvente cu sol. antiseptice calde timp de 5 6 zile.
Deschiderea abcesului se efectueaza sub anestezie
infiltrativa sau mandibulara exobucala.
Profilaxia prevede tratamentul precoce al dintilor afectati si
87
88
89
A. si F. regiunii pterigo-
mandibulare
Localizarea:
Exudatul purulent in acest spatiu in cazul
A. si F. se acumuleaza intre partea
interna a ramului ascendent al
mandibulei si suprafata externa a
muschiului pterigo-mandibular intern.

90
Etiologia:
Procese patologice ale molarilor inferiori,
preponderent molarii 3.
Osteomielita mandibulei in reg. angulara
si a ramului mandibular.
A. si F. postinjectionale apar in urma
anesteziei mandibulare, acului nesteril,
sau traumarii vaselor cu aparitia
ulterioara a hematoamelor si supurarea
lor.

91
Tabloul clinic:
Dureri la deglutitie.
Limitarea si durere pronuntata la deschiderea cav. bucale.
Cefalee, stare alterata (slabiciuni, semne majore de
intoxicare ).
La examen obiectiv deseori este imposibil aprecierea
asimetriei faciale, deoarece procesul este localizat
profund pe partea interna a ramului mandibular.
Edem si hiperemie neinsemnata a pielei reg. unghiului
mandibular.
Deschiderea gurii este limitata din cauza contracturii
inflamatorii a m. pterigoidian intern (trism de gr. 2-3),
necesita de atentionat ca acest simptom apare primar.
Palpator sub unghiul mandibulei si intern sub el se
determina un infiltrat dur dureros.
Vestibulul bucal liber, insa la nivelul plicii pterigo-
mandibulare si valului palatin mucoasa este hiperemiata ,
edematiata ,foarte dureroasa la palpare.
Se poate determina fluctuatia. 92
Diagnostic diferential:
Abcesul peritonzilar
A. si F. spatiului parafaringean
Abcesul santului mandibulo lingual
Abcesul submandibular
Abcesul retromandibular

93
Tratament:
Se aplica incizii cit exo atit si endobucale.
Endobucal - incizia se efectuiaza la nivelul
marginii anterioare a ramului mandibular, pe
traectul plicii pterigo-mandibulare.
In mod bont pe os (partea interna a ramului)
patrundem in cavitatea A. sau F., eliminam
puroiul si drenam plaga.
Mai avantajoasa se considera calea exobucala,
ocolind unghiul mandibulei.
In cazul acestei incizii este necesar de a merge
strict pe os.
Dupa deschidera focarului, plaga obligator se
dreneaza.
94
A. si F. ale spatiului
parafaringean
Limitele: in spatiul propriu parafarigean, care are
urmatorii pereti:
Intern peretele lateral al faringelui
Extern suprafata interna a m. pterigoidian intern
Anterior ligamentul pterigo-maxilar
Posterior apofiza stiloida cu conglomeratul Riolan
de muschi ai sai si ligamente
Superior baza craniului
Inferior fascicolul vascular cervical
In spatiul parafaringean, in portiunea sa
posterioara, trece a. carotida, v. jugulara interna
si ultimii nervi cranieni. In acest spatiu este
localizat mult tesut adipos, noduli limfatici e.t.c.
95
Etiologia:
A. si F. parafaringiene de cele mai dese
ori apar secundar, in urma patrunderii
puroiului din alte spatii, reg. faciale si
cervicale, cu care el strins comunica.
A. si F. primare apar mai rar si in deosebi
sint de origine tonzilogena sau ca urmare
a traumei faringelui.

96
Tabloul clinic:
Dureri pronuntate la deglutitie, cervicale, cu
iradieri in ureche.
Fata bolnavului alungita, slab cianotica, insa fara
dereglarea simetriei.
Bolnavii agitati, excitati, starea generala
grava, respiratia ingreunata, glas ragusit,
vorbirea neclara, deglutitia practic imposibila.
Limitarea deschiderii cavitatii bucale, dar
contractura musculara mai slab evidentiata ca in
A. si F. pterigo-mandibular sau submaseterin.
Orificiul oro-faringean (epiglota) ingustat si
deformat din cauza edemului partii afectate,
palatul moale si valul palatin sunt dislocate spre
partea sanatoasa impreuna cu limba.
97
In locul edemului pronuntat mucoasa
puternic hiperemiata.
Palpator se determina un infiltrat moale
elastic in jumatatea afectata a palatului
moale si des - fluctuenta.
Ganglionii limfatici cervicali mariti,
durerosi, in deosebi pe traectul vaselor
mari.
In legatura cu contractura musculara la
bolnavi se dezvolta pozitie fortata (cap de
lup), capul se roteste impreuna cu corpul
si pozitionat pe partea afectata.
98
Diagnostic diferential:
A. si F. peritonzilar diferenta este ca
abcesul este situat mai aproape de baza
valului si edemul progreseaza mult spre
epiglota.
A. si F. pterigo-mandibular - in cazul acestui
proces avem trism foarte pronuntat si apare
deseori ca simptom primar.
Edem reactiv al epiglotei (edem Quincke)
Angina flegmonoasa - diferenta este ca in
cazul dat se determina marirea si
schimbarea amigdalei.
99
Tratament:
Incizia se efectueaza endobucal in punctul maxim pronuntat.
Directia inciziei paralel (vertical) cu plica pterigo-
mandibulara medial, luind in consideratie traectul vaselor
magistrale mari, ce trec prin spatiul dat se recomanda :
- lama bisturiului infasurata cu tifon , lasind liber numai
virful la 0,5-0,7cm;
- incizia se efectueaza nu profund, numai in limitele
mucoasei, apoi patrundem bont .
- necesar preoperator cu degetul de a stabili locul inciziei si
daca presimtim pulsarea vasului , incizia se face putin
lateral de acest loc.
Daca starea bolnavului si trismul pronuntat nu permite
accesul endobucal - accesul prin incizia subangulara a
pielei,tes. subcutan adipos si platismei apoi bont deschidem
focarul cu drenarea lui.
Prin acces endobucal drenarea spatiului este mai dificila. In
asa caz se indica irigarea cav. bucale cit mai des cu diverse
sol .antiseptice. 100
Abcesul spatiului
sublingual
Etiologie:
focarele odontogene periapicale si
marginale, raspindite de la premolari si
molarii inferiori
in cazul pericoronaritelor la nivelul
molarilor 3
liteazei ducturilor salivare si a glandelor
submandibulare
In cazul lezarii, traumelor, corpilor straini
in reg. mucoasei santului sublingual.
101
Tabloul clinic:
Deglutitia si fonatia avansat dereglate
Miscarile limbii provoaca dureri pronuntate
Limba deviata spre partea sanatoasa, in
partea afectata mai bombata si putin
ridicata
In cazurile cind procesul debuteza in
urma pericoronaritei de la molarul 3,
apare contractura inflamatorie a
muschilor masticatori cu aparitia trismului
Asimetrie faciala neinsemnata in reg.
submandibulara pe partea afectata
102
Pielea hipertermiata submandibular.
Ganglionii limfatici submandibulari mariti,
mobili, durerosi.
La palparea bimanuala, se determina
infiltrarea tesuturilor in reg. santului
sublingual, dar in cazurile mai avansate
fluctatie.
Endobucal la nivelul santului, mucoasa
hiperemiata, edematiata, ingrosata cu
proeminarea crestei sublinguale simptomul
crestei de cocos, ultimul acoperit cu tesut
fibrinos.
Palparea, chiar cit de usoara, provoaca
bolnavului dureri foarte vii.
103
Diagnosticul diferential:
Cu flegmona spatiului sublinugual
Abcesul si flegmona limbii
Sialodochita glandei submandibulare
(inflamatia ductului salivar), in deosebi in
cazul sialoliteazei (pietre salivare in duct
si glanda)
Abcesul mandibulo-lingual

104
Tratament:
Sunt doua cai de acces spre focar:
1. Exobucal prin acces submandibular
2. Endobucal - prin mucoasa planseului bucal (calea mai
rationala si comoda), deoarece focarul purulent se afla
mai des direct sub mucoasa, pe cind accesul exobucal
este mai complicat.
Dupa deschiderea abcesului , obligator necesar de
drenat cu panglica de cauciuc si tifon imbibat in sol.
NaCl-0,9%, sau alte sol. antiseptice.
In cazul deschiderii abcesului pe calea endobucala, un
efect pozitiv este irigarea cav. bucale cu diverse
sol.antiseptice.
Drenul este rational de schimbat fiecare zi, iar in cazul
eliminarilor abundente si 2-3 ori/zi , cu lavaj obligatoriu
al plagii cu sol. antiseptice
Drenul de obicei se mentine 2-3 zile postoperatorii
Obligator se indica bolnavului tratament general 105
106
107
108
Flegmonul planseului
bucal
Localizare:
Puroiul se acumuleaza in tesutul adipos
subcutan , localizat de asupra m.
milohioid (diafragma planseului bucal)
In cazurile avansate puroiul se
raspindeste spre santurile mandibulo-
linguale sau reg. submandibulare ,
pterigo-mandibulare si parafaringiene.

109
Etiologie:
Procese inflamatorii periapicale ale dintilor
laterali posteriori ai mandibulei ,in deosebi
de la primii doi molari
In cazul osteomielitei ( mai des odontogena)
Trauma tes. moi ale planseului bucal
Ca cauza, pot provoca toti dintii de pe
arcada inferioara
Leziuni si afectiuni inflamatorii acute ale
mucoasei cav. bucale
Patologia dento-parodontala.

110
Tabloul clinic:
Procesul inflamator, mai des, debuteaza din spatiul
santului mandibulo lingual sau din reg.
submandibulara , care apoi se raspindeste spre tot
planseul bucal si alte regiuni.
Durerile se raspindesc in tot planseul bucal
Dereglarea fonatiei ,deglutitiei , respiratiei.
Starea generala grava, slabiciuni, excitare sau apatie.
Asimetrie faciala pronuntata din cauza edemului reg.
submentoniere si submandibulare in forma de barbie
dubla
Pielea in reg. afectata hiperemiata, edematiata, in
tensiune, in cuta nu se stringe, lucioasa.
Deschiderea gurii partial limitata

111
Limba ridicata, acoperita cu un strat gros de depuneri
sur brune, uscata, in partile laterale ale limbii se
observa amprente dentare.
Carunculii sublinguali ingrosati, au aspectul de limba
dubla, mucoasa in aceasta reg. acoperita cu tesut
fibrinos.
Toata mucoasa planseului bucal pastoasa, cianotica.
Dintii si mucoasa acoperita cu depuneri.
Miscarile limbii limitate ce duc la dereglarea fonatiei.
Palparea brusc dolora.
Se determina un infiltrat dur la palpare a tes. planseului
bucal, ramin amprente digitale, fluctuenta greu se
apreciaza.
Ganglionii limfatici regionali mariti, la palpare durerosi.
Starea generala a bolnavului grava, febra 40grade C,
tahicardie 120-140 b/min. Apar devieri severe in
tabloul sanguin, semne avansate de intoxicare
endogena.
112
Diagnostic diferential:
Determinarea flegmonului planseului
bucal nu prezinta mari dificultati
Este necesar de diferentiat flegmonul
banal de F. putrid necrotic al planseului
bucal (angina Ludvig)

113
Tratament:
Incizia se efectueaza exobucal, mai rational de
folosit incizia pielii in forma de guler de la unghi la
unghi mandibular, paralel cu marginea bazilara, mai
jos cu 1,5 - 2 cm.
Astfel de incizie da posibilitatea unui acces larg,
complex, cicatricea postoperatorie minimala si se
observa doar la ridicarea maxima a capului (dupa
aplicarea obligatorie a suturilor secundare).
La deschidera F. se inciziaza pielea, tes. subcutan,
muschii apoi bont (cu degetul) se deschid toate
spatiile implicate.
Plaga obligator se dreneaza.
Tratament general complex, deseori in conditiile
salii de reanimare sau terapie intensiva. 114
115
116
117
118
Flegmonul putrid necrotic
al planseului bucal
Spre deosebire de flegmoanele banale
ale planseului bucal, F. putrid necrotic
(anaerob) sau angina Ludvig, se
caracterizeaza prin necroza tesuturilor,
mai ales a tes. muscular si lipsa maselor
purulente, lichid lihoros, aparitia bulelor
gazoase si miros puternic fetid.
Factorul predispozant in aparitia A. Ludvig
este micsorarea brusca a rezistentei
organismului.

119
Etiologia:

Afectarea tesutului este provocata de infectia


anaeroba.
La insamintare, in culturi se depisteaza asociatii
fuzo spirochetice, streptococul hemolitic,
enterobacterii, Pseudomona aerogenoses e.t.c.
Focare de infectie sint: dintii cu gangrena pulpara,
procese inflamatorii ale paradontiului, mai rar
inflamatii ale amigdalelor, glandelor salivare,
procese inflamatorii ale oaselor maxilare si tes. moi.
Toata flora microbiana implicata in proces este de o
virulenta majora.

120
Patogenia:
Preponderent, procesul se localizeaza in
muschii planseului bucal.
Muschii devin duri (lemnosi), se ingroasa si
apoi se necrotizeaza. In interiorul lor apar
bule gazoase cu un miros brusc lihoros, fetid.
In deosebi se afecteza m. milohioid.
Toate tes. inconjuratoare sunt uscate, putin
singereaza la incizie.
Tes. subcutan, ganglionii limfatici, glandele
salivare putin schimbate.

121
Tabloul clinic:
Simptomul caracteristic este prezenta unui infiltrat dur lemnos a tes .
planseului bucal cu tendinta de raspindire in tes. alaturate (cervicale).
Starea generala grava, febra inalta cu frisoane, intoxicatie generala,
insomnie, inapetenta, cefalee, slabiciuni e.t.c.
Limba ridicata, edematiata, marita in volum, care reda senzatia, ca nu
incape in cav. buc.
Limba acoperita cu depuneri de culoare brun-inchise, uscata, putin
mobila.
Respiratia ingreunata, superficiala, tahipnee, din care cauza gura
permanent intredeschisa.
Tes.moi ale fetei pale, cu aspect cianotic, din cav. buc. miros putrific
(cacosmie ).
Pozitia pacientului fortata semisezinda.
Vocea ragusita sau total absenta.
In starile avansate, apar schimbari caracteristice gangrenei gazoase
stelute de bronz a tesuturilor moi, reg.faciale, cervicale si cutiei
toracice.
In tabloul sanguin se determina leico si limfopenia, devierea brusca a
formulei leucocitare spre stinga, hemoglobina scazuta, VSH majorat
pina la 60 70 mm/c. 122
Evolutia:
Mai des, procesul debuteaza din reg . submandibulara,
apoi se raspindeste rapid spre tot planseul bucal.
La inceputul procesului toate manifestarile se dezvolta
moderat, febra nu depaseste 38 grade C, apoi tot piesajul
clinic brusc se inrautateste, toate manifestarile clinice
progreseaza.
Infiltratul rapid cuprinde tot planseul bucal si se
raspindeste spre git, febra atinge cifre maxime.
Starea generala a bolnavului devine grava, transpiratie
abundenta, frisoane, constiinta neclara, delir, halucinatii,
dereglari dispeptice, tabloul de sepsis, insuficienta
cardiaca.
In urma acestor manifestari la sfirsitul primii saptamini,
de la debutul bolii poate surveni moartea.

123
Tratament:
Deschiderea larga a flegmonului prin incizie in forma de
guler de la unghi la unghi.
Cu tel de actiune directa a Oxigenului asupra infectiei
anaerobe, pe larg se aplica imbibarea tes. cu sol. H2O2 -3
% sau sol. tari de permanganat de K.
Tratament complex intensiv (antibacterial, desensibilizant
dezintoxicativ, perfuzii de singe si derivatii lui, plasma
sanguina e.t.c.)
In mod obligator se administreaza ser antigangrenos,
antistafilococic.
Se indica bolnavilor oxigeno-terapia.
Este necesara o ingrijire si supraveghere permanenta a
bolnavilor in conditiile salii de reanimare.
In cazul aparitiei riscului de asfixie se efectuateaza
traheotomia.
124
Prognostic:
In anii precedenti letalitatea cuprindea 40
-70%.
In prezent, in legatura cu marirea
eficacitatii diagnosticarii, tratamentului,
masurilor profilactice si metodelor
moderne de investigatie pericolul de
viata a bolnavilor s-a micsorat cu mult.
Insa exista cazuri cu sfirsit letal - 10% .

125
126
127
A. si F.
perimaxilare in
care procesul
purulent se
raspindeste
tangential
128
A. si F. regiunii zigomatice
(malare)
Localizarea acestui A. sau F. corespunde
limitelor osului zigomatic.
Se intilneste mai rar, preponderent la
copii.

129
Etiologia:
Osteomielita maxilarului superior sau al
osului zigomatic (malar).
Infectia deseori trece din reg. si spatiile
invecinate.
In cazul traumatismelor, hematoamelor
supurate, plagilor.
Sinusite de diversa origine.

130
Tabloul clinic:
Bolnavii prezinta plingeri la dureri in reg. zigomatica cu
iradieri spre reg. infraorbitala si temporala.
In reg. zigomatica se observa hiperemia si edem pronuntat
al tes. moi cu raspindire spre tes. inconjuratoare.
La palpare se determina un infiltrat dur, usor se apreciaza
fluctuenta.
Partea laterala a pleoapei inferioare edematiata si acopera
aproape total globul ocular.
Edem si dureri se determina si endobucal, vestibular pe
partea afectata.
Mucoasa la nivelul dintilor laterali hiperemiata,
deschiderea cavitatii bucale limitata ca rezultat al excitarii
m.maseter in reg. inserarii lui de arcada zigomatica.

131
Evolutia:
In cele mai dese cazuri este
satisfacatoare, cu febra nemajorata.
Deseori A. sau F. reg. zigomatice se
poate eruda (deschide) sinestatator in
reg. marginii laterale a orbitei.

132
Tratament:
Incizia se efectuiaza in reg. bombarii
maxime a infiltratului, sau la limita lui
inferioara p/u drenarea mai eficienta.
Se indica tratament general conform
indicatiilor si starii bolnavului.

133
Abcese si flegmoane ale
limbii
Deosebim trei localizari ale procesului
purulent al limbii:
1. corpul limbii, de obicei superficial
2. portiunile inferioare ale limbii
3. radacina limbii
Prima forma deseori poarta caracter de
abces.

134
Etiologia:
Traumatismul limbii cu dintii sau proteze
dentare.
Traumatism cu diversi corpi staini.
In cazul stomatitelor ulceroase.
In urma suprainfectarii tumorilor limbii.
Ca urmare a suprainfectarii diferitor
forme de glosite e.t.c.

135
Tabloul clinic:
Dureri puternice, limitarea miscarilor limbii.
Gura intredeschisa, din cavitatea bucala se
elimina saliva cu continut viscos, care provoaca
bolnavului incomoditati.
Limba ingrosata, acoperita cu depuneri
fibrinoase, localizata intre dinti.
Fonatia dereglata pina la neinteleasa, in legatura
cu ce bolnavii isi expun plingerile deseori in forma
scrisa, devin nervosi, excitati, agresivi.
Respiratia si deglutitia dereglate.
Bolnavul nelinistit, pupilele dilatate, pielea fetii
usor cianotica.
136
endobucal: limba edematiata, cu greu incape in gura, hiperemiata, cu
amprente adinci dentare pe partile ei laterale, total acoperita cu
depuneri brun surii, limitata in miscari.
Daca procesul este localizat in portiunile superioare ale limbii, se poate
observa focarul, care este raspindit pe o singura parte.
Palparea este dureroasa, fluctuenta se determina in abcese superficiale.
Starea generala a b-lui de gravitate medie.
La raspindirea procesului inflamator in portiunea inferioara a limbii,
tabloul clinic poarta caracter de flegmon difuz cu starea generala grava.
In acest caz focarul se plaseaza sublingual si cuprinde tes. moi ale
planseului bucal.
In deosebi grav, cu risc major de asfixie, decurge flegmonul radacinii
limbii.
Focarul in acest caz se raspindeste profund, implicind in proces si
portiunea superioara a faringelui cit si tes. planseului bucal.
Corpul si virful limbii obiectiv putin schimbate, insa radacina limbii brusc
ingrosata, dura, de aceea este greu de determinat localizarea procesului
(focarului) purulent.
In unele cazuri fluctuenta se determina exobucal: din reg.
submentoniera.
In toate A. si F. limbii ganglionii limfatici submentonieri si submandibulari
sint mariti si dolori, imobili.

137
Tratament:
Inciziile, de obicei, se efectuiaza in limitele
fluctuatiei determinate, paralel cu axul
longitudinal al limbii.
In cazurile avansate se recurge la incizii
exobucale, din reg. submentoniera (aceasta
cale este mai dificila si complicata)
Plaga postoperatorie cit exo- atit si
endobucala, obligator larg se deschide si se
dreneaza.
Tratament general si local intensiv, complex.

138
A. si F. regiunii
retromandibulare
Localizarea:
Topografia acestei reg. corespunde cu

topografia glandei parotide.


Aici trece n. facial, a. carotida externa si

vene magistrale multiple si se localizeaza


ganglioni limfatici si tes. adipos
subcutan.

139
Etiologia:
Focarele cronice inflamatorii de la molarii
inferiori, preponderent molarul trei.
Osteomielita mandibulei.
Infectia in reg. retromandibulara poate
patrunde si din alte spatii a reg. OMF, unde
este prezent focar purulent de diversa origine:
. Otogena (otite medii si profunde).
. Stiloidite, mastoidite.
. Adenite, parotidite.
. Furuncule, carbuncule, flebite, tromboflebite.
. Diverse traume, tumori e.t.c.
140
Tabloul clinic:
Dureri retro- mandibulare, dureri la deglutitie cu iradiere in ureche
si reg. cervicala.
Limitarea deschiderii cav. bucale (trism).
Dereglare auzului.
Se determina palpator un infiltrat dureros intre ungiul mandibulei si
procesul stiloid, ductul auditiv extern ingustat, lobulul pavilionului
auricular deformat.
Edemul se raspindeste spre tes. moi inconjuratoare
La palpare un infiltrat dur , dureros cu aprecierea fluctuatiei in
centru.
Miscarile cervicale limitate, vocea ragusita, pozitie fortata a capului.
Ganglionii limfatici cervicali mariti ,duri la palpare, dolori.
Starea generala al b-lui de gravitate medie sau grava, febra pina la
39c si mai mult, insomnie ,inapetenta, semne clinice de toxicitate.
Devieri considerabile in formula sanguina.

141
Diagnostic diferential:

Parotidita acuta purulenta, (in cazul


carea din ductul excretor se elimina
puroi)
Adenoflegmonul cervical lateral
Adenite acute seroase, purulente
osteomielita de ram mandibular
Tumori cu suprainfectare
Traume e.t.c.

142
Tratament:
Se recomanda diverse incizii:
. Vertical - posterior de ramul ascendent
mandibular in limitele pielei si fasciei;
. Incizia ce ocoleste unghiul mandibular
sau lobulului pavilionului auricular si
e.t.c.
. Plaga ca de obicei se dreneaza.

143
144
145
146
Abcesul si flegmonul
orbitei
Sub acest aspect se subintelege procesul
inflamator acut purulent al tesutului
adipos orbitar.

147
Etiologia:
In cazul osteomielitei maxilare cu
implicarea in proces a marginei
infraorbitale (mai des se intilneste la copii,
in casul osteomielitei hematogene , sau
tromboflebitelor venelor orbitei). Aceste
cazuri se considera A. si F . primare a reg .
orbitare.
In restul cazurilor puroiul patrunde in cav.
orbitara din spatiul fosei pterigo-palatine,
spatiului infratemporal ,sinusul maxilar
( A. si F. secundare )
148
Tabloul clinic:
Cefalee pronuntata ; dureri reg. orbitei in deosebi
la miscarea globului ocular; diplopie.
Exoftalm , care usor se observa la examen obiectiv
al b lui.
Pleoapele edematiate , se determina chemoza
(edem pronuntat al plicii conjunctivale )
Palparea pe globul ocular brusc dolora.
Miscarile globului ocular limitate.
Starea generala a b lui de gravitate medie , febra
majorata
Schimbarile sanguine , caracteristice procesului
purulent acut.
149
Evolutia:
Mai rapid se dezvolta A si F primare ale orbitei.
Simptomatica A si F secundare ale orbitei se
dezvolta si progreseaza lent.
In evolutia flegmonului orbitei se pot dezvolta
complicatii foarte severe ,ca patrunderea
puroiului in cav. cerebrala pe traectului n. optic
prin sutura orbitala superioara cu consecinte
periculoase p/u viata b lui :( flebite,
tromboflebite; meningoencefalite, sepsis,
septicopiemii, sinus trombos, abces
cerebral,pierderea partiala sau totala a vazlui
e.t.c)
150
Diagnosticul diferential:
Se diferenciaza flegmonul orbital cu
schimbarile anologice a globului ocular in
cazul tumorilor maligne ale maxilarului
superior si spatiului retro-bulbar.

151
Tratament:
Incizia se efectuiaza pe marginea inferioara-laterala a
orbitei si bont tinind contact cu osul, se patrunde in cav.
orbitala.
In cazurile cind procesul purulent este localizat profund,
unii autori recomanda drenarea focarului prin acces
endobucal: perforind peretele anterior al sinusului maxilar
si peretele inferior al orbitei cu drenarea ultimei.
Aceasta cale este mai rationala mai ales in cazurile ,cind
procesul a fost provocat de sinusita purulenta maxilara.
In cazul cind in proces sunt implicate si alte spatii
alaturate , deschiderea si drenarea lor se efectuiaza endo
si exobucal.
Obligatoriu se indica tratament general intensiv,
simptomatic.

152
153
A si F. ale spatiului
temporal
Localizare:
. In limitele m. temporal , care in rindul sau poate fi :
1. A si F superficial , cind focarul purulent se
stabileste intre piele si aponeuroza m. temporal
2. Mediu cind puroiul se localizeaza intre aponeuroza
si muschi.
3. Profund cind puroiul se acumuleaza intre muschi si
osul temporal.
4. Forma difuza cind in proces se implica si
multitudenea de tes. moi ce inconjoara reg.
temporala

154
Etiologia:
Mai des se intilneste forma secundara al
A si F. temporal , in urma difuzarii
puroiului din reg. infratemporala, fosei
pterigo-palatine, jugale e.t.c.
A si F primar temporal debuteaza mai des
in urma furunculelor; carbunculelor;
traumelor; infectiilor specifice
(actinomicoza, tuberculoza, sifilisul) , dar
spre deosebire se intilnesc mai rar.

155
Tabloul clinic:
Bolnavul prezinta plingeri la dureri si edem a reg. temporale, cefalee,
febra
Asimetria fetei prezenta din cauza edemului reg. temporale cu
raspindire spre reg. parotido maseterica si chiar in reg.
submandibulara.
Pielea reg. este hiperemiata, edematiata, pastoasa
La nivelul arcului zigomatic se observa o infundare a tes.moi, ce reda
delimitarea edemului hemifacial in doua portiuni asa numitul
simptom ciasului de nisip
In afara de reg. temporala, edemul colateral al tes. moi se poate
raspindi si superior spre reg. parietala, frontala si orbitala.
Pleoapele pe partea afectata sunt edematiate , hiperemiate, fisura
orbitala ingustata.
Limitarea deschiderii cav. bucale pina la trism de gr. 1 -2 si chiar 3.
Palparea este brusc dolora.
Se determina o tensiune marita a tesuturilor , in deosebi in cazul
flegmonelor cu localizare medie sau profunda a focarului purulent si
din acest fapt este greu de apreciat fluctuatia
Starea generala se apreciaza ca grav medie cu toate semnele clinic
caracteristice proceselor septice. 156
Diagnostic:
Pentru determinarea prezentei puroiului ,
ce deseori este dificil de apreciat palpator
, se efectuiaza punctia.
In cazul suspectarii osteomielitei os.
temporal se indica examenul
renghenologic.
Diagnosticul final se stabileste totusi
numai in baza datelor subiective ,
obiective si paraclinice.

157
Tratament:
Inciziile se efectuiaza exobucal tinind cont de
topografia ramurilor n. facial si a. temporala
superficiala.
Tes. profunde se separa in mod bond.
Unimomentan, dupa indicatii, se deschid si se
dreneaza toate focarele primare , reg. :
(infratemporala , pterigo-palatina , jugala, parotido
maseterica , submaseterina submandibulara e.t.c. ).
In cazul F. avansate ,raspindite in urma declansarii din
spatiul infratemporal se poate limita cu deschiderea si
drenarea endobucala , prin efectuarea inciziei
posterior de tuberozitatea maxilara , in acelas timp
drenind si spatiul temporal ( endo sau exobucal ).

158
159
Tratamentul complex al b-lor :

Tratamentul complex al A. si F. include 2


compartimente de baza :
1. Interventia chirurgicala cu o conduita
activa in tratamentul local al plagii
postoperatorii.
2. Terapia intensiva adecvata polivalenta.

160
Metode de explorare:
Examinarea clinica include:
- acuzele bolnavului
-an. Morbis
-an. Vitae
- aprecierea starii generale prin examen obiectiv al b-lui ( culoarea
tegumentelor, frecventa respiratiei, frecv. PS., T/A, palparea si
auscultatia e.t.c )
- aprecierea st. local pre si intraoperator si deasemenea in
dinamica, pe parcursul plagii postoperatorii ce include:
- examen vizual
-palparea
- auscultatia
- punctia focarului la necesitate cu substante colorante (sol.
Verde de briliant)
- intraoperator exploararea manuala a cavitatii flegmonului.

161
Examenul paraclinic include:
1. Investigatii obligatorii :
. An.generala a singelui

. - # - a urinei.

. An. biochimica a singelui

. Aprecierea glucozei in singe

. Analiza electrolitilor in ser

. Examinarea bilantului acido bazic

. ECG, metode microbiologice de explorare

2.Investigatii selective ( la necesitate ):


. R O;

. R O cutiei toracice;
. Ortopantomograma

. USG , T/C ; R /M.

162
P/u determinarea gradului de intoxicare
endogena se efectuiaza urmatoarele
investigatii:

1. Nivelul seric al oligopeptidelor


mezomoleculare.
2. Indecele leucocitar de intoxicare Kalf
Kalif, se determina la internare si in
dinamica (la 10 -12 zi dupa operatie )
3. Nivelul seric al produselor finale ale
metabolismului ( cum ar fi bilirubina ,urea
creatinina)
4. Nivelul seric al urmatoarelor enzime:
( AST ; ALT; fosfataza alcalina ).
163
Ex. microbiologic complex
include:
Microscopia materialului nativ cu
coloratia Gram
Aprecierea calitativa si cantitativa a
microflorei continutului din focar si zona
limitrofa.
Apreciera cantitativa a microflorei plagii
postoperatorii in dinamica.

164
Factori endo si exogeni in declansarea si
evolutia sindromului septic. ( R. Bone
1990)
Printre acesti factori pot fi mentionati:
1. Virsta inaintata a pacientilor
2. Adresarea tirzie la medic
3. Acordarea tratamentului neadecvat
4. Patologii concomitente regionale
5. Patologii concomitente cu rezonanta sistemica:
. Diabet zaharat
. Ateroscleroza
. Ciroza hepatica
. Colagenoze
. Stari imuno deficitare
. Procese neoplastice distantate
. Insuficienta cronica de organe sau sisteme de organe
. Obezitate , e.t.c.

165
Esenta si compartimentele
tratamentului chirurgical :
Interventia chirurgicala la b-vii cu A si F. se efectuiaza in
mod urgent, dupa o pregatire de scurta durata ( 2- 3 ore)
preoperatorie, cu scop de corejare flagrante ale
homeostazei.
Radicalizmul interventiei chirurgicale in caz de A,F banale
consta in deschiderea si drenarea adecvata a focarelor.
In F anaerobe sub sensul de radicalizm chirurgical se
subintelege deschiderea larga cu evacuarea continutului
flegmonului si necrectomia maxim posibila a tes.
necrotizate , asociata cu o sanare si drenare adecvata a
plagii postoperatorii.
In cazul F. expansive operatia radicala include efectuarea
inciziilor de baraj in limitele tes. vizibil sanatoase.

166
Succesul rezultatelor
tratamentului depinde de:
Conduita activa in tratamentul local a
plagilor postoperatorii.
Stagnarea expansiunii procesului
supurativ.
Cuparea proceselor distructive in 1 faza a
supuratiei.
Stimularea proceselor de regenerare in
faza 2 si 3 ale evolutiei plagii.

167
p/u drenarea activa a plagii
postoperatorii:
se utilizeaza un sistem combinat de drenare activa
, care include urmatoarele componente:
Lavaj continuu cu sol. antiseptice si ung.
policomponenti hidrofili, lechifianti termic.
Tamponarea flaxa a cav. cu material de pansament
hidroscopic ( mese de tifon) , care se imbiba cu
sol. antiseptice si ung. policomponente hidrofile.
Colectarea si inlaturarea exudatului si tes.
necrotice printr-un sistem de aspiratie.
Lavajul continuu cu colectarea si inlaturarea
exudatului din ,se efectuiaza prin intermedul
tubului (tuburilor) de polivenilclorid.

168
Esenta metodei:
sistemul de drenare trebue sa
corespunda urmatoarelor cerinte:
1. Sa asigure drenarea efectiva a cavitatii
supurate.
2. Sa posede capacitati minime de iritare a
plagii.
3. Sa nu limiteze libertatea miscarilor b lui.
4. Sa fie simplu in utilizare, sa usureze
considerabil conduita in perioada
postoperatorie.
169
Remedii aplicate in lavajul
continuu al plagilor:
se utilizeaza urmatoarele remedii:
1. sol. antiseptice:
. Sol. Diluata 0,5% de permanganat de Ka.

. Sol. 3% de H2O2.

. Sol. 0,02% (1:5000) furacilina.

. Sol. 10% NACl.

. Sol. 10% Dimexid.

. Sol. 1% Dioxidina

. Sol. 0,05% Clorhexidina

. Sol. 0,05% Ghexicon ,e.t.c.

2. Unguente policomponente hidrofile lichefiate:


. Levomicoli

. Dioxicoli

. Levazini

3. In scopul stimularii proceselor de regenerare in fazele 2 si 3 ale procesului supurativ se


utilizeaza ung. ca :
. Ung. Salcoseril

. Ung. Actoveghin

. Ung.curiozin.

170
Tactica chirurgicala in A si F
reg. OMF:
Interventii chirurgicale urgente cu deschiderea
si evacuarea continutului flegmonului.
Necrectomia
Suturarea primara a plagilor
Incizii de baraj (F. anaerobe si extinse)
Aplicarea sistemului de drenare pasiva
Aplicarea sistemului complex de drenare
(sistemul de drenare cu lavaj combinat se
aplica zilnic, dupa fiecare pansament, pe
parcursul curatirii plagii de tes. necrotic)
Aplicarea suturilor secundare.
171
Algoritmul tratamentului
chirurgical :
Faza 1
Interventie chirurgicala urgenta:
Deschiderea flegmonului

Evacuarea continutului

Revizia si debredarea manuala a F.

Necrectomia

Sanarea cavitatii reziduale

Drenarea

Evolutie: favorabila; nefavorabila.


Faza 2
pansamente cu ung. polivalente hidrofile.
Evolutie: favorabila; nefavorabila.
faza 3
Rezolvarea defectului de tes. (postnecrectomic)
Remedii ce stimulueaza cicatrizarea

Suturi secundare.

172
Esenta si compartimentele
terapiei intensive :
principala discutie in profilaxia sindromului
multidisfunctional de organe la b vii cu stari
septice grave cu factori de risc, este terapia
intensiva, incepind cu primele ore de internare.
in ultimii ani in literatura e aprobata problema
terapiei intensive complexe, orientata spre
mentinerea activitatii vitale a celor mai princilale si
mai des afectate organe si sisteme.
Luind in consideratie starea grava a b lor si
informatia insuficienta ,in primele ore de tratament ,
e necesar de inceput cu terapia de sindrom si apoi
dupa datele functionale si rezultatele investigatiilor,
se trece la terapia etiotropa.
173
Tratamentul intensiv constitue
3 compartimente:
1. Tratament etiologic, care i-a in
consideratie si factorii de risc.
2. Tratamentul farmacologic patogenic , care
vizeaza stoparea scaderii perturbarilor
plazmare si celulare.
3. Tratamentul simptomatic si suportul
activitatii vitale a organelor cu
insuficienta functionala.

174
E necesar obligator respectarea
urmatoarelor momente:
Tratamentul rapid al infectiei severe si a starii de soc cu
corectarea exacta a volemiei.
Monitorizarea de presiune capilara pulmonara.
Combaterea hipotensiunilor indelungate cu mentinerea
perfuziei adecvate a organelor vitale.
Asigurarea aportului necesar de oxigen la tesuturi
Prevenirea si corectarea optima a devierilor metabolice.
Antibioticoterapia tintita in doze eficiente.
Profilaxia, diagnosticarea si tratamentul adecvat a
patologiilor organice pasagere
Suspendarea utilizarii medicamentelor cu toxicitate
inalta asupra organelor afectate

175
Strategia chimio terapeutica
antimicrobiana:
in F. este determinata de :
Forma clinica a F.
Probabilitatea asociatiei microbiane cauzale.
Sensibilitatea asoc. microb. la preparatele
antimicrobiene.
Gradul de afectare a homeostazei macroorganismului.
Starea functionala a sistemului de crupare (rinichi,
ficat, pulmoni, e.t.c.)
Farmacocinetica preparatelor utilizate
antimicrobiene.
Pronosticul schimbarii schemei ChTA, la necesitate.
Rationalitatea raportului cost/efect.

176
Cerintele catre ChTA:
Dupa K. Hell (1991)
1. Spectru larg de actiune antimicrobiana.
2. Efect bactericid obligatoriu.
3. Eficacitatea inalta, confirmata clinic.
4. Lipsa prejudiciilor aduse
macroorganismului la utilizare de lunga
durata.
5. Posibilitatea administrarii pe cale
parenterala.

177
In baza investigatiilor actuale si cerintelor
inaintate s-a eleborat urmatoarele scheme de
ChTA:

A. Schema tricomponenta:
a) 1.preparate din gr. B-lactaminelor (penicilinei)
2. aminoglicozide de generatia 3-a.
3. preparate cu efect antibactericid
(metranidazol; clindamicin)
b) 1. cefalosporine de gener. 1 ori 2.
(cefazolin; cefuroxim; cefoxitin)
2. ftorchinalone
(ciprofloxacin; oflaxacin)
3. - # - ( metronidazol; clindomicin)
178
B. Schema
bicomponenta:
1. Cefalosporine de gener. 3:

( cefatoxim;cefoperazon;ceftriaxon;ceftazidim)
2.Preparate cu efect antibactericid
( metronidazol ; clindomicin)

C. Schema monocomponenta
eficacitatea inalta in combaterea asociatiilor microbiene
in conditii aerobe cit si anaerobe se recomanda:
. amoxiclavul
. Impienamul (tienam )
. Administrarea si dozarea remediilor administrate se
individualizeaza de la caz la caz , preferinduse calea i/v.

179
Corectia ChTA necesita in:
1. Lipsa eficacitatii clinice peste 48 72
ore , la administrarea ChTA in doze
optime.
2. In cazul reactiilor adverse.
3. Riscul toxicitatii potentiale a ChTA
(declansarea sindromului disfunctiilor
multiple organice )

180
In scopul prevenirii
suprainfectiei fungice:
se utilizeaza preparatele antimicotice:
Nistatina ori intracanazol per/os in doze terapeutice.
Fluconazolul 400 mg/zi i/v.
Flucoral 1 -2 tab. la cura de tratament
tot aici necesita de numit si gr. de preparate indicate
in tratam. complex antiinflamator:
Prep. Antiinflamatoare
Desensibilizante
Antihistaminice
Analgezice
Vit. si microelemente
Metodele fizioterapeutice e.t.c.

181
Tratamentul sindromului de
intoxicatie endogena:
aparitia si evolutia acestui sindrom este un
proces complex, la care participa:
1. Toxinele si produsele de degradare
bacteriana.
2. Citochinele proinflamatorii ; ( b- endorfinele,
metabolitii acidului arahidonic, cascada
mediatorilor raspunsului inflamator
sistemic, a complementului si cuagularii ).
3. Sistemului monocit macrofag activat,
polinuclearele neutrofile.

182
In urma acestor procese au loc:

Dezechilibrari energetice
Dereglari microcirculatorii
Hipoxie
Crestera produsilor toxici intermediari a
metabolismului dereglat, care suprasolicita
sistemul biologic de detoxifiere si excretie.
scopul principal a detoxifierei constain;
Scaderea concentratiei substantelor toxice
in mediile lichide si tesuturi.

183
Medodele utilizate in tratamentul SIE le putem
diviza in:
( intracorporale; extracorporale.)

1. Metode extracorporale:
. Hemosorbtie
. Iradierea singelui cu raze ultraviolete
. Oxigenarea hiperbara
2. Metode intracorporale includ:
. Enterosorbtia
. Hemotransfuziile
. Hemodilutia
. Diureza fortata
184
Perfuzia:
perfuzia este regula aproape absoluta in
terapia intensiva, refacerea volemiei se obtine
prin administrarea urmatoarelor tipuri de sol.:
1. Sol. echilibrate de electroliti ca:

(Ringher; Hartman sau NaCl 0,9% )


2. sol. coloidale sintetice ca dextranii; derivati de
gelatina, amidon.
3. sol. coloidale naturale

( albumina umana, plasma si derivatii de


plasma)

185
Alimentatia parenterala:
Alimentatia parenterala este cea mai complexa forma a
terapiei intensive, se utilizeaza:
In cazul imposibilitatii alimentatiei pe cale naturala ( stari
comatoase ).
In cazul diverselor reactii catabolice a metabolismului cu
dereglarea digestiei
Cind alimentatia pe cale enterala nu acopera necesitatile
organismului

Principiul alimentatiei parenterale are scop:


Asigurarea tuturor necesitatilor hidrice, electrolitice, nutritiv
calorice si plastice, de vitamine si oligoelemente prin
perfuzie i/v.

186
Rezumat si concluzii :
A si F. se declanseaza pe fondalul unui statut premorbid
compromis (virsta, patologie somatica cu rezonanta
sistemica, patologia org. regionale) , care in mare
masura si determina f-ma anaeroba a F.
A. si F. atit banala si anaeroba in majoritatea covirsitoare
a caz., este provocata de asoc. microb-ne, in care flora
anaeroba are o reprezentare impunatoare peste 89%.
Letalitatea inalta este determinata de insuficienta
multipla de organe rezultat al intoxicatiei septice si al
decompensarii maladiei somatice preexistente ( diabet
zafarat, boala aterosclerotica, ciroza hepatica e.t.c. )
Tactica chirurgicala complexa propusa permite
ameliorarea rezultatului tratam. si scaderea letalitatii.

187
Indrumari:
Pacientii cu F., aflindu-se intr-o stare de intoxicatie endogena
severa, necesita o terapie intesiva complexa si multicomponenta.
Acesti b vi trebue tratati in conditiile sect. de reanimare, sub o
monitorizare permanenta a indicilor homeostazei.
Doar o tactica corecta chirurgicala, in concordanta cu o terapie
intensiva de dezintoxicare rationala pot da sanse pacientului la
supravetuire.
p/u a pretinde la succes in tratam. complex, interventie
chirurgicala oportuna si adecvata , necesita o asociere cu o
terapie rationala antimicrobiana, care se impune in mod
obligator.
Este indiscutabil faptul, p/u a petrece o terapie si interv.
chirurgicala adecvata incadrul unei interventii chirurg. Severe asa
ca F. reg. OMF si cervicale, se cere de la clinicist un volum vast de
cunostinte teoretice si o anumita experienta practica.

188