Proteza sablonul determinarea relatiilor intermaxilare, tiparul, realizarea bazei protezei acrilice.

Confectionarea sabloanelor de ocluzie

partiala de macheta preliminara

(de

proba),

macheta

acrilica: ocluzie, finala,

sabloanele de ocluzie reproduc cu aproximatie baza si arcadele dentare artificiale ale viitoarei proteze. Cu ajutorul lor medicul determina raporturile intermaxilare si stabileste date referitoare la aleger 151j91b ea si pozitionarea dintilor artificiali. Elementele componente: baza sablonului si bordurile de ocluzie. Placa de baza se adapteaza pe modelul functional umezit avnd grija la urmatoarele aspecte: baza sa acopere n ntregime cmpul protetic, sa aiba o grosime uniforma, sa fie stabila pe cmpul protetic (sa nu basculeze la presiuni alternative exercitate cu degetele pe creste), sa se poata ndeparta si repune cu usurinta pe cmpul protetic.

Marginile bazei se rotunjesc si se netezesc cu o pila sau o freza de acrilat. Baza sablonului ocoleste dintii restanti. Pentru baza sablonului la mandibula se aplica o ntaritura de srma de 1,5 mm. Bordurile de ocluzie Au forma si dimensiunile viitoarelor arcade dentare artificiale si sunt plasate pe locul acestora. Sunt confectionate din ceara, avnd urmatoarele dimensiuni: n regiunea frontala 10 mm naltime si 4 mm latime;

n regiunea laterala 5 mm naltime si 6-8 mm latime la nivelul molarului de 12 ani; (latimea bordurii n zona laterala trebuie sa fie egala cu latimea crestei). Determinarea relatiilor intermaxilare Se face respectnd etapele din cadrul terapiei edentatiei totale: Stabilirea curburii vestibulare; Stabilirea nivelului si directiei planului de ocluzie n zona frontala; Stabilirea nivelului si directiei planului de ocluzie n zona laterala; Determinarea DVR Determinarea DVO Determinarea relatiei centrice (metoda unimanuala)

La revenirea din cabinet, sabloanele de ocluzie se prezinta astfel:

pozitia modelelor prin intermediul sabloanelor de ocluzie corespunde pozitiei de relatie centrica;

bordurile de ocluzie se ntlnesc prin suprafetele lor libere prelucrate pentru a reprezenta planul de orientare ocluzala. Distanta verticala ntre modele mentinuta de sabloane este distanta dintre mandibula si maxilar si reprezinta dimensiunea verticala de ocluzie; Curbura vestibulara a bordurii superioare reprezinta locul unde se vor plasa fetele vestibulare ale dintilor frontali superiori. Reperele trasate pe sabloane linia mediana, de o parte si de alta a ei se vor monta fetele meziale ale incisivilor centrali superiori; linia caninilor, locul unde se va afla cuspidul caninilor; linia sursului, aici se va plasa coletul dintilor frontali superiori;

Latimea dintilor frontali va fi cuprinsa ntre liniile caninilor, iar naltimea ntre planul de orientare ocluzala si linia sursului. Macheta protezei partiale Pentru realizarea machetei protezei partiale acrilice se parcurg 2 etape: macheta etapei pentru proba; macheta din etapa de definitivare.

Macheta pentru proba se realizeaza pe modelul de lucru, pregatindu-l prin trasarea cu creionul chimic a limitelor cmpului protetic. Traseul urmareste periferia cmpului protetic, limita dintre mucoasa fixa si mobila. Pe fetele palatinale ale dintilor se traseaza conturul marginii protezei n functie de caz. La nevoie modelul se foliaza. Se foliaza parodontiul marginal cu ciment special care se aplica de-a-lungul festonului gingival acoperind aproximativ 2 mm din fata orala a dintilor existenti si 2 mm din mucoasa nvecinata. Alegerea dintilor artificiali se bazeaza pe indicatiile primite din cabinet ce se refera la culoare, forma, dimensiuni, artificii de montare. Pentru montarea dintilor artificiali se adapteaza o placa de ceara roz, care acopera tot cmpul protetic delimitat si fetele orale ale dintilor restanti. Montarea se executa n functie de dintii vecini si antagonisti respectnd nivelul planului de ocluzie, linia mediana, curbura frontala. La proba machetei pe model se urmareste raportul dintre dintii antagonisti si artificiali, rezolvarea spatiilor edentate. Macheta este trimisa n cabinet, unde, medicul stomatolog realizeaza proba machetei.

Macheta definitiva Macheta definitiva se obtine prin finisare, repunerea crosetelor din srma.

Pregatirea modelului de lucru n vederea definitivarii machetei presupune gravarea la nivelul zonei Ah pentru realizarea succiunii totale a protezei maxilare, sau, gravarea partiala n cazul cmpurilor deficitare cnd se realizeaza camere de vid prin gravarea la baza crestelor alveolare la nivel palatinal a unui sant. Folierea

modelului se realizeaza tot n aceasta etapa si presupune despovararea unor zone ale mucoasei cmpului protetic. Modelarea finala a machetei urmareste principiul fizionomic, principiul igienic, principiul fonetic, al rezistentei si al stabilitatii. Dupa modelarea machetei, dintii artificiali se curata bine de urmele de ceara, iar suprafata machetei se netezeste cu minutiozitate, astfel nct dupa dezambalare proteza sa necesite o prelucrare minima. Confectionarea tiparului Tiparul se obtine prin ambalarea machetei mpreuna cu modelul ntr-o cuveta n pasta de ghips. Materiale necesare: conformator (cuveta), masa de ambalat (ghips de buna calitate), presa si masuta vibratorie. nainte de ambalare se fac urmatoarele operatiuni: dintii artificiali se curata de ceara cu multa atentie; macheta netezita si lustruita se degreseaza cu solventi organici;

modelul mpreuna cu macheta se desprind din ocluzor, fara a ciocani modelul pentru a nu fractura modelul sau desprinde dintii din macheta; soclul modelului se prelucreaza pentru a ncapea n chiuveta.

n conformator se afla incluse n ghips modelul functional si macheta cu dintii artificiali. Dupa priza ghipsului din a doua jumatate a cuvetei, se scoate din presa si se introduce cu un scufundator n apa fiarta pentru 5-10 minute. Se desfac cele doua jumatati ale cuvetei, iar ceara este spalata cu un jet de apa la temperatura de 100 de grade. Urmeaza degresarea cu alcool 750 si izolarea cu Izodent n vederea polimerizarii. Realizarea bazei protezei acrilice Dupa ndepartarea machetei, ambalajul devine tipar, caracterizat printr-o cavitate ce devine negativul machetei. Se prepara pasta de Superacryl plus iar cnd ajunge n starea de coca plastica se introduce n tipar. Din aproape n aproape se nchid cele doua jumatati ale tiparului prin presare lenta si uniforma. n baza regimului termic s-a efectuat polimerizarea. Tiparul se lasa la racire lenta, se dezambaleaza si se prelucreaza proteza.

Prelucrarea cuprinde operatiuni de planare si netezire. Se realizeaza cu instrumentar abraziv pentru prelucrarea rasinilor acrilice compus din freze de diferite dimensiuni, discuri si benzi de smirghel sau hrtie sticlata. Lustruirea face ca fetele externe ale protezei sa fie prelucrate pna la obtinerea unui luciu caracteristic.

SUCCESIUNEA TIMPILOR CLINICI DE DETERMINARE A RELATIILOR INTERMAXILARE Trebuie sa se respecte 6 timpi: 1. Controlul clinic al sabloanelor de ocluzie(machetelor de ocluzie) 2. Modelarea curburii vestibulare a bordurii sablonului maxilar 3. Determinarea nivelului si directiei ului de ocluzie 4. Determinarea dimensiunii verticale deocluzie (D.V.O) 5. Determinarea si inregistrarea relatiei centrice (R.C.) 6. Indicatii in vederea alegerii si montarii dintilor artificiali

CONTROLUL CLINIC AL SABLOANELOR DE OCLUZIE - sablonul de ocluzie este o piesa protetica auxiliara compusa dintr-o baza confectionata din material termoplastic (placa de baza) sau acrilat care se adapteaza cu exactitate pe suprafata mucozala a modelului final si dintr-un val de ocluzie ce preureaza arcada dentara artificiala. Sabloanele de ocluzie trebuie sa indeplineasca o serie de conditii, care pot fi puse in evidenta la controlul exobucal si controlul endobucal. La controlul extrabucal se va urmari daca tehnicianul dentar a respectat toate regulile de realizare a sabloanelor si anume: modelele functionale ghips dur moldano si prezenta zonei cofrata (modelele preliminare nu prezinta); Zona cofrata = zona fundurilor de sac. baza sablonului trebuie sa fie: - rigida si nedeformabila la temperatura cavitatii bucale. Poate fi realizata din placa baza, rasini acrilice, mase plastice sintetice, servind numai in scopul stabilirii relatiilor intermaxilare. Dar poate fi confectionata si din baza definitiva a protezei, avandin felul acesta caracter permanent numai in cazul protezelor prin metoda piezografica cand exista un camp protetic nefavorabil; - sa fie perfect adaptata pe model; - sa nu prezinte asperitati pe fata mucozala pentru a nu jena, evitand astfel pozitiile antalgice ale mandibulei; - marginal sa fie bine adaptata in zona fondului de sac vestibular pentru a asigura succiunea sablonului in timpul determinarilor; - sa fie usor de scos si de repus pe model. - se verifica prin inspectie zona Ah, adaptarea, lun 747g62h gimea se face prin proba bascularii pe model, cu presiuni pe bordurile de ocluzie. - bordura de ocluzie este elementul ce inlocuieste arcada dentara absenta, putand fi confectionata din stents, kerr, acrilat autopolimerizabil, dar mai ales si cel mai frecvent, din ceara roz (placi de ceara dura). Bordurile de ocluzie trebuie sa corespunda aproximativ ca forma, marime si pozitie cu acelea ale arcadelor naturale, ceea ce presupune : sa fie montate strict pe mijlocul crestei, de-a lungul axului interalveolar; bordurile (valurile de ocluzie) sa aiba inaltimea de 10 mm in zona frontala si 6 mm in zona laterala iar latimea de 6 mm in zona frontala si 8 mm in zona laterala. Acestea sunt dimensiuni apropiate cu cele ale dintilor din zonele respective; bordura nu se extinde pe tuberozitati si nici pe tuberculii piriformi; inaltimea bordurii mandibulare din zona laterala nu va depasi treimea mijlocie a tuberculului piriform limita posterioara sa nu se extinda pe tuberozitati si nici pe tuberculii piriformi; se va opri in dreptul fetei distale a molarului doi. suprafetele bordurii sa fie e. bordura de ocluzie sa fie bine solidarizata la baza sablonului. Controlul intraoral (facut dupa o prealabila spalare cu apa) va verifica: - stabilitatea sabloanelor. Se face prin aplicarea unor presiuni digitale alternative pe fata ocluzala a bordurilor in dreptul premolarilor. La aceasta proba nu este permisa bascularea. Ea se poate datora fie unor borduri montate in afara crestei, fie unei zone osoase proeminente pe care baza sablonului basculeaza (torus palatin). - mentinerea sabloanelor. La usoara deschidere a gurii acestea trebuie sa ramana retentionate pe zona de sprijin, fara deplasare de desprindere. Important este ca intre baza sablonului si zona de sprijin a modelului sa existe un contact intim. MODELAREA CURBURII VESTIBULARE A BORDURII SABLONULUI MAXILAR - aceasta faza prezinta importanta estetica si fonetica deosebita. - dupa verificarea endobucala a sabloanelor, se controleaza daca in regiunea frontala maxilara buza este sustinuta adecvat atat prin grosimea bazei sablonului, cat si prin curbura vestibulara a bordurii de ocluzie si daca, prin acestea, este redat conturul normal al buzei. - trebuie sa avem in vedere ca tehnicianul dentar are nevoie de acest arc de cerc al curburii vestibulare frontale, atat pentru alegerea latimii dintilor frontali cat si pentru montarea dintilor in limitele arcului de cerc descris de valul de ocluzie (pozitionareasagitala a incisivilor). - modelarea in exces a bazei sablonului si a bordurii vestibulare maxilare, nu este de dorit, deoarece pe de o parte, prezinta pericolul ca orbicularul buzei superioare sa fie jenat in timpul contractiilor, provocand dislocarea piesei, iar pe de alta parte, prin proeminarea buzei superioare, ofera o infatisare nefireasca,

nepotrivita varstei. In acest caz, modelajul consta din reducerea grosimii bazei cu ajutorul unei freze de acrilat sau din radierea fetei vestibulare a bordurii cu o spatula de ceara, pana in momentul in care se obtine un aspect fizionomie placut, in care plenitudinea buzei superioare este normala,fireasca, atat din fata cat si din profil. - in cazul in care buza ramane infundata, santurile si ridurile peribucale sunt evidente iar profilul este concav, insemneaza ca buza superioara nu este suficient sustinuta de bordura de ocluzie. Vom adauga ceara pe toata intinderea zonei, pana la refacerea aspectului fizionomie. - modelajul curburii vestibulare nu are numai rol fizionomie ci si fonetic (Ene L.). Se pleaca de la observatia ca in timpul vorbirii, majoritatea subiectilor dentati realizeaza o propulsie variabila a mandibulei ('propulsie fonetica'), dar nici odata incisivii inferiori nu depasesc pe cei superiori (bineinteles, exceptie face ocluzia inversa frontala). - pentru verificarea corectitudinii modelajului curburii vestibulare maxilare, trebuie facuta si proba fonetica. Dar pentru ca proba fonetica sa aiba valabilitate, sabloanele de ocluzie, trebuie sa indeplineasca cateva conditii si anume: (1) baza sabloanelor trebuie sa fie foarte bine adaptata, pentru a avea o buna stabilitate statica si dinamica; in caz contrar, nici o proba si nici un test nu sunt valabile; (2) sa se reduca din grosimea bordurilor de ceara in zona frontala, dinspre oral, pentru ca limba sa dispuna de un spatiu asemanator prezentei dintilor frontali; (3) bordura de ocluzie mandibulara din zona frontala trebuie sa fie corect plasata, adica pe mijlocul crestei si in contact lejer cu buza inferioara in repaus; (4) DVO sa fie determinata. 3. DETERMINAREA NIVELULUI SI DIRECTIEI ULUI DE OCLUZIE (P.O.) - se va utiliza doar sablonul maxilar introdus in cavitatea bucala. 1. Definitii, principii generale - va trebui sa cunoastem faptul ca sub aspect practic se descriu trei uri de ocluzie. Primul este ul de ocluzie real, intalnit la dentatia naturala si la arcadele dentare artificiale. Celelalte doua uri sunt uri conventionale, trasate in linie dreapta. Unul apartine indivizilor dentati iar celalalt cazurilor de edentatie totala. Definitiile de mai jos vor aduce clarificari. Planul de ocluzie este ul ondulat la nivelul caruia se intalnesc dintii celor doua arcade. El se refera atat la dentatia naturala cat si la arcadele dentare artificiale, fiind un de ocluzie real. Planul de ocluzie este caracterizat prin trei sinuozitati ondulate si anume: - una in sens sagital (curba sagitala a lui Spee), si doua in sens transversal (curba transversala a lui Wilson pentru dintii laterali si curba incizala pentru incisivii superiori). Aceste sinuozitati sunt generate de trei factori si anume: (1) supraocluzia dintilor frontali; (2) imtarea dintilor laterali; (3) cuspidarea dintilor laterali. Planul de ocluzie conventional este un drept trasat la nivelul arcadei dentare, care trece prin marginea incizala a celor doi incisivi centrali superiori si varful cuspidului disto-palatinal a celor doi molari superiori. Daca ul de ocluzie conventional se refera la arcada mandibulara, acesta trece prin marginea inczala a incisivilor inferiori si prin varful cuspizilor distali ai molarilor 2 inferiori. Simplificarea ului de ocluzie real cu sinuozitatile sale, intr-un de ocluzie conventional, trasat in linie dreapta, prezinta dublu avantaj sub aspect practic: - constituie un ghid in modelarea reliefului ocluzal al arcadelor dentare artificiale; - stabileste anumite corelatii cu alte uri osoase ale masivului cranio-facial, aspect important in ortodontie si in protetica dentara; Planul de ocluzie protetica este al treilea de ocluzie. Prin acesta intelegem ul drept, conventional, determinat la nivelul bordurilor sabloanelor de ocluzie. Planul de ocluzie protetica (Gysi), mai este cunoscut si sub denumirea de de orientare protetica sau de orientare ocluzala (Hannau). El va fi o reconstituire a ului de ocluzie conventional a individului dentat, prin intermediul sabloanelor de ocluzie si va avea rolul de a ne orienta in montarea dintilor artificiali. Planurile de ocluzie conventionale (cel de la dentat si ul de ocluzie protetica de la edentat), stabilesc anumite corelatii cu urile de referinta. - Planul de referinta este un ales pe masivul cranio - facial, fata de carevom determina ul de orientare protetica.

Unul din urile de referinta frecvent utilizat ca reper este cel propus de Camper si denumit ca atare ul Camper. - Planul Camper este ul care uneste mijlocul tragusului cu punctulsubnasion (pe teleradiografie - centrul conductului auditiv extern cu spinanazala anterioara). Autorul apreciaza ca acest (denumit ul Camper) este paralel tu ul de ocluzie conventional, in cazul unui dentat. Determinarea pentru zona frontala. - se va lucra numai pe zona frontala; - vom avea nevoie de: - flacara, - spatula de ceara, placuta de sticla, 2 rigle. Nivelul planului de ocluzie in zona frontala va fi determinat in primul rand dupa criterii fizionomice. - sablonul de ocluzie se va situa in general la l-2 mm sub marginea inferioara a buzei superioare, atunci cand pacientul se afla in stare de relaxare, cu gura usor intredeschisa (om distrat cu gura usor deschisa). - nivel = cat trebuie sa coboare bordura de ocluzie pentru buza superioara. Daca nivelul nu este vizibil se mai adauga ceara pana este la 1-2 mm sub buza inferioara. Acest reper nu este regula generala. Exista situatii cand buza superioara este lunga coboara mult in jos nivelul ului se poate plasa la nivelul buzei sau chiar deasupra buzei. Odata determinat nivelul, determinam directia. Trebuie sa existe simetrie. Directia (orientarea) ului de ocluzie in zona frontala va urmari realizarea unui paralelism intre acesta si un de referinta situat la nivelul fetei. Vom lua ca de referinta linia bipupilara, atunci cand ochii sunt situati intr-o pozitie simetrica. Cu ajutorul a doua rigle se va realiza paralelismul ului de ocluzie cu linia bipupilara. O rigla va fi plasata la nivelul ului de referinta (linia bipupilara) iar cealalta pe suprafata ocluzala a valului de ocluzie (marginea inferioara a sablonului maxilar). Vom examina din fata, cele 2 rigle trebuie sa fie paralele. Daca nu sunt vom realiza paralelismul fie prin adaos de ceara, fie prin radiere. Radierea si adaugarea nu trebuie sa depaseasca cei 2 mm. In cazul unui starbism se va adopta o solutie de compromis. Determinari pentru zonele laterale Nivelul ului de ocluzie din regiunea laterala se va continua firesc dupa cel stabilit in zona frontala. Ramane de stabilit directia Pentru determinarea directiei (orientarii) ului de ocluzie in regiunile laterale noi utilizam ca de referinta ul Camper, fata de care modelam marginile bordurii maxilare (stanga-dreapta) in paralel. Se admit anumite abateri de la paralelism, in functie de profilul fetei: cele doualinii vor fi usor convergente spre distal intr-un profil convex (compresie de maxilar) sau usor divergente spre distal in profil concav (progenie). In felul acesta reperul posterior se va modifica, fiind situat fie la marginea superioara a tragusului, fie la marginea sa inferioara. Instrumentele de verificare sunt tot cele doua rigle iar instrumentele de lucru sunt spatula, flacara bunsen si o placuta de sticla. Stabilirea nivelului si directiei P.O. la nivelul sablonului mandibular Odata terminat modelajul sablonului maxilar, se va trece la verificarea intrabucala a bordurii sablonului mandibular. Vom face o verificare rapida si tot odata corectura necesara, astfel incat nivelul si directia ului de ocluzie a bordurii sablonului mandibular sa se inscrie cu 2 mm sub marginea libera a buzei inferioare (in zona frontala) si treimea mijlocie a tuberculului piriform (in zona laterala). Planul de orientare protetica va fi ul real la arcada artificiala. Nivelul si directia ului de ocluzie pot fi modificate si intr-un al treilea timp, in laborator. Astfel in timpul montarii dintilor din zona laterala, Gysi recomanda ca acest sa fie paralel cu curbura crestei mandibulare. 4. DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE (D.V.O.) Definitii: Dimensiunea verticala a etajului inferior al fetei (D.V.) este distanta dintre cele doua puncte limita ale acestui etaj, respectiv subnasion pe maxilar si gnation pe mandibula. Dimensiunea variaza intre inchiderea gurii in intercuspidare maxima (IM); mai precis intre IM si deschiderea maxima a gurii (medie 4 cm). Dimensiunea verticala de ocluzie (D.V.O.) este distanta dintre punctele subnasion si gnation cand dintii se afla in intercuspidare maxima (IM). Se mai numeste sidimensiune verticala de intercuspidare maxima (D.V.I.M.).

Spre deosebire de etajul inferior care poate avea dimensiuni multiple, DVO are o dimensiune constanta pentru ca este dimensiunea care se masoara cand dintii sunt in contact. Dimensiunea verticala de repaus (D.V.R.) este distanta dintre punctele subnasion si gnation cand mandibula se afla in pozitie de repaus (raport relativ constant care se poate masura). Utilizarea expresiei ului de ocluzie este impropriu, noi vorbind de ul de orientare protetica va ajuta tehnicianul la montarea dintilor. Se vor respecta regulile de montare dupa Ghizi in care fiecare dinte are reguli speciale, dupa care va fi montat dupa acest . Cuspizii vor fi montati fie sub ul de orientare protetica (anumiti cuspizi vor fi pe , altii deasupra). Plasarea acestor dinti sub, pe sau deasupra se face prin inclinarea ului in transversal. Exemplu: M1 inferior are cuspizii egali. Directia de imtare este divergenta cuspizii V se ridica ului de ocluzie. Metode clinice de determinare a D.V.O. Pentru determinarea D.V.O., in literatura de specialitate s-au descris o multitudine de tehnici, de la cele mai simple, pana la cele mai complicate. DV a etajului inferior nu ne intereseaza. DVO nu exista si de aceea trebuie determinata. DVR exista si in lipsa dintilor. Aceasta nu s-a pierdut pentru ca orice individ isi pastreaza pozitia de repaus. DVR>DVO la un dentat in IM. Diferenta dintre DVR si DVO este reprezentata de spatiul de inocluzie fiziologica (spatiu liber interocluzal, 'clearance' interocluzal sau 'free way space'). Marimea acestui spatiu in conditii normale este de 2- 3 mm, masurat in zona premolarilor. Pentru a determina DVO, pornim de la DVR care poate fi masurata: DVR 2-3 mm = DVO Practic, se procedeaza in felul urmator: - pacientul cu sabloanele in cavitatea bucala; - portiunea posterioara a bordurii mandibulare este prea inalta se stabilesc contactele numai posterior radiem din ceara pana avem contacte pe toata intinderea. - scoatem sabloanele (sau numai cel mandibular) si vom masura DVR. - avem nevoie de ocluzometru. Pregatirea pacientului in vederea determinarii DVO: - pacientul va fi asezat in fotoliul stomatologic in pozitie sezanda, cu spatele drept, musculatura cat mai relaxata posibil, capul drept, pozitionat natural in raport cu centrul sau de greutate, fara a se sprijini pe tetiera. - privirea va fi indreptata inainte; - pacientului trebuie sa i se creeze conditiile psihice cat mai favorabile pentru a preveni o eventuala contractie musculara a muschilor ridicatori ai mandibulei. Efectul de calm si de liniste poate fi marita prin inchiderea ochilor, antrenand in felul acesta relaxarea musculara. - se va trece la determinarea propriu-zisa a D.V.R. Sablonul maxilar va fi introdus in gura pentru a oferi partilor moi un sprijin similar cu cel al viitoarei proteze. - Noi recomandam relaxarea naturala. - dupa aranjarea pacientului asa cum s-a precizat mai sus, creindu-i cele mai bune conditii de confort, il invitam apoi sa priveasca pasiv direct inainte, intr-o stare de relaxare completa. Va pastra un contact lejer al buzelor, stabilizator asupra pozitiei de repaus. - se va urmari pozitia fireasca a buzelor si armonia dintre toate trasaturile fetei, insotita de o infatisare relaxata. - in aceasta pozitie de repaus vom masura distanta subnasion - gnation cu ajutorul ocluzometrului. Din distanta gasita vom scadea 2-3 mm pentru a ajunge in felul acesta la D.V.O. medie, pe care urmeaza sa o determinam in continuare. - in lipsa ocluzometrului, masurarea se poate face si cu ajutorul unui compas (distanta compasului se masoara cu rigla), luandu-se de data aceasta doua puncte de reper mai proeminente (de exemplu: varful nasului si proeminenta barbiei). Si din aceasta distanta vom scadea 2-3 mm. - daca determinarea se face fara sablonul introdus in gura, va trebui sa fim atenti asupra posibilitatii unei subevaluari a D.V.R Apropierea mandibulei fata de maxilar se poate explica prin modificarea pozitiei limbii cu ridicarea sa si aspirarea tesuturilor moi peribucale spre interiorul cavitatii bucale. - odata prestabilita distanta ce va materializa dimensiunea verticala de ocluzie, vom introduce in gura ambele sabloane, bine centrate pe zona de sprijin. La inchiderea gurii vom urmari daca cele doua borduri

vin in contact pe toata intinderea lor sau contactul se realizeaza numai in anumite zone. Cu ajutorul spatulei de ceara vom indeparta sau vom adauga ceara pe bordura mandibulara, pana cand dimensiunea verticala de ocluzie prestabilita de noi este asigurata iar bordurile vin in contact pe toata intinderea. - este o metoda functionala cu larga raspandire in practica, care ne va permite obtinerea unei dimensiuni verticale de ocluzie situata in limite acceptabile functional. - se impune ca intotdeauna sa se coroboreze cel putin 2-3 metode intre ele. Verificari asupra corectitudinii determinarii D.V.O. Dupa ce consideram terminata manopera de determinare a DVO, vom verifica in final stabilitatea sabloanelor pe suprafata de sprijin a campului protetic, in timp ce bordurile sunt in contact. Este o proba clinica deosebit de importanta. La inchiderea gurii, ambele borduri trebuie sa fie in contact, iar baza sabloanelor in contact intim cu zona de sprijin. Verificarea se face prin proba spatulei sau prin exercitarea unor presiuni digitale,pe baza ambelor sabloane in vestibul. Daca la aceasta proba apare o spatiere intre cele doua borduri fie la stanga, fie la dreapta, insemneaza ca determinarea s-a facut gresit, cu bascularea sabloanelor pe campul protetic, respectiv prin desprinderea bazei sabloanelor sau numai al unuia dintre ele de pe campul protetic.

Cauza este conformarea gresita a bordurii mandibulare dupa cea maxilara, cu intilnirea in contact prematur pe o parte fata de cealalta. Corectarea se face fie prin adaus de ceara la nivelul bordurii prea reduse (in subdimensionare), fie prin radierea unui strat de ceara din partea supradimensionata. Pe langa proba spatulei pozitiva, contactul prematur la nivelul unei hemiarcade se poate manifesta si prin deraparea sabloanelor cu devierea liniei mediane. Proba spatulei cand ceara este bine racita, introducem sabloanele si vom incerca sa introducem spatula intre bordurile de ocluzie din dreapta. Daca nu intra, sabloanele sunt in contact. Daca intra avem proba spatulei pozitiva. Pentru a evita deformarea cerii presiuni verticale digitale si pe stanga si pe dreapta. Este metoda functionala si de baza. Nu ne putem baza doar pe o singura metoda. Alte metode: - aspectul faciesului cu sabloanele in gura; - ar trebui sa se observe o ameliorare a faciesului; - sa existe o concordata intre cele 3 taje; - baza superioara si inferioara sa aiba o pozitie normala; - buzele sa aiba pozitia de relaxare; - santurile nazo-labiale, peribucale sa fie usor ameliorate, iar cavitatea bucala sa ne relateze ca simte un confort in aceasta pozitie. Supraevaluarea D.V.O Este o greseala grava, cauzata de regula de neglijenta si graba practicianului. Supradimensionarea se manifesta prin : - aspect facial nefiresc: facies crispat, buze contractate tensionate care se apropie cu efort; - proportia dintre etajele fetei e modificata, cu etajul inferior marit; - disparitia spatiului de inocluzie (nu se departeaza sabloanele se reduce din sablonul mandibular); - etajul inferior al fetei > decat celelalte 2 etaje. Semnele unei D.V.O mai reduse decat normal sunt: - persistenta modificarilor fizionomice caracteristice faciesului de edentat total: santuri peri si paraiabiale accentuate, vizibilitatea redusa a rosului de buze, aspect imbatranit. Se mai verifica odata DVR. Redimensionarea va trebui facuta cu prudenta, prin tatonare, fara a depasi 2 mm, pentru a permite tesuturilor moi sa se acomodeze cu usurinta la noua situatie. 5. DETERMINAREA SI INREGISTRAREA RELATIEI CENTRICE (RC) RC pozitia condililor fata de cavitatea glenoida in care acestia ocupa cea mai inalta si nefortata pozitie.

Pentru a obtine cea mai inalta si nefortata pozitie a condililor in cavitatea glenoida, corelata cu o dimensiune verticala optima (stabilita deja), nu ne-a mai ramas decat sa pozitionam corect mandibula in sagital (cat mai posterior dar nefortat) si in transversal (medial, de asemenea nefortat). Determinarea relatiei centrice ridica mult mai multe dificultati decat determinarea dimensiunii verticale de repaus si implicit a D.V.O. DVR este o pozitie reflexa de postura, convenabila mandibulei, in schimb relatia centrica nu este o pozitie spre care mandibula sa se deplaseze foarte confortabil, de lasine: pacientul singur nu va reusi sa inchida gura in cea mai retrudata pozitie; el va trebui sa execute o serie de miscari (teste functionale) iar medicul sai ghideze mandibula intr-o miscare de retruzie, pana cand condilii ajung in pozitia cea mai inalta, posterioara si nefortata. - IM trebuie sa coincida cu pozitia condililor in RC; - moment hotarator in succesul protezelor mai ales ce priveste stabilitatea protezelor. Metode de determinare a RC si premisele teoretice care stau la baza acestor determinari. 1. Metoda unimanuala conducere unimanuala - scopul ghidarii manuale este acela de a conduce mandibula pe traseul terminal al miscarii de inchidere, respectiv cel de axa balama terminala. Diagrama lui Posselt este edificatoare in acest sens. Diagrama lui Posselt a. Aria miscarilor limita a punctului interincisiv in cazul unui dentat. Miscarile verticale din schema sunt valabile si la edentatul total b. Miscarea functionala de inchidere-deschidere a mandibulei se face in interiorul acestei arii prin pozitia de repaus (R). Traseul limita posterior nu poate fi parcurs de pacient (nu este functional pentru miscarea de inchidere) - ea reprezinta traseul pe care il parcurge in sens sagital si vertical punctul interincisiv in cazul miscarilor limita ale mandibulei (miscari maxime). Se poate observa pe ura ca RC se plaseaza in pozitia cea mai posterioara dintre pozitiile limita superioare. intr-o pozitie usor anterioara fata de RC se afla intercuspidarea maxima (IM). De asemenea se observa ca RC este pozitia terminala a miscarii limita posterioara de inchidere. in interiorul miscarilor limita se gaseste un traseu ce uneste pozitiile de IM cu deschiderea maxima (DM). Pe acest traseu se plaseaza pozitia de postura a mandibulei (pozitia de repaus). - daca invitam pacientul sa inchida gura, el va urma traiectoria acestui traseu interior deoarece acesta este cel functional. Dar in loc sa ajunga in RC, el va inchide in IM, deci intr-o pozitie anterioara. Pentru a ajunge in RC va trebui sa urmam calea traseului limita posterior. Intrucat acesta nu este functional, pacientul nu-l poate urma. Din acest motiv se impune conducerea manuala a mandibulei. Intrucat pe traseul limita posterior se afla axa balama terminala, tehnicile de determinare a RC vor urmari dirijarea mandibulei in axa balama terminala. Vom reaminti cateva notiuni strict necesare cu privire la axa balama terminala (ABT). - daca urmarim pe diagrama traiectoria punctului interincisiv pornind din pozitia de RC vom constata ca miscarea de deschidere se face in doi timpi. intr-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm, punctul interincisiv descrie un prim arc de cerc. in timpul acestei miscari, condilii fac o miscare de rotatie pura. Rotatia pura a condililor se face in jurul unei axe numita axa balama terminala. Rotatia pura a condililor se realizeaza numai cand acestia se afla in pozitia de relatie centrica. Pozitia de relatie centrica se mai numeste pozitie terminala, motiv pentru care aceasta axa balama se numeste terminala. Axa balama terminala este definita ca o axa imaginara care trece prin cei doi condili atunci cand acestia realizeaza o miscare de rotatie pura. Ea corespunde unei amplitudini a deschiderii gurii de maximum 20 mm.(. 6.17).

ura 6.17 Miscari de coborare si ridicare a mandibulei f3ra propulsie (in jurul axei balama terminale). Condilii ocupa pozitia de R.C. Putem spune ca RC este determinata in momentul in care vom reusi sa conducem mandibula in axa blama terminala iar cele doua borduri de ocluzie intra in contact.

Tehnica de conducere unimanuala - ambele sabloane sunt in gura corect. Pacientul este in stare de relaxare fara tensiune si avand in vedere mobilizarea sabloanelor -> deschideri ale cavitatii bucale cat mai mici care sa nu depaseasca 2 cm (miscari de balansare). - cu mana dreapta facem balansarile in sus si in joc vom simti balansarea musculara -> vom ridica mandibula, dar fara bruscare pana cand simtim contactul pe borduri. Pacientul va ramane in aceasta pozitie fara a deschide gura. - vom marca pe borduri 3 linii (stanga, dreapta, frontal) verticale ce trec de la bordura superioara la cea inferioara. - scopul : - pentru a verifica din nou corectitudinea miscarilor pentru a vedea coincidenta liniilor trasate de noi. Metode de verificare: - deglutitia este o alta metoda; - relaxare, deglutitie si sa se simta o deglutitie care sa nu fie fortata si verificam liniile trasate. - reflexul molar - se aseaza pulpa indecsilor pe bordura inferioara in zona molarilor iar pacientul este invitat sa 'muste pe molari'. Se trezeste astfel vechiul reflex de olcuzie molara, in care contractia musculara maxima, plaseaza condilii in R.C. Se cunoaste faptul ca triturarea alimentelor dure se face pe molari, intrucat aici forta musculara e maxima. In aceasta pozitie condilii au nevoie de un punct de sprijin maxim, care este R.C. Daca zdrobirea alimentelor se face pe premolari, mandibula ocupa o pozitie mezializata (de IM), in timp ce condilii se afla in apropierea pantei tuberculului articular si nu in RC. Explicatie profa - Pacientul inchide gura muscand pe degete, el continuand sa muste. Prin aceasta proba condilii sunt plasati in RC pentru ca se porneste de la ideea ca atunci cand un aliment este plasat pe molar; se produce contractia maxima a ridicatorilor (alimenul dur va fi zdrobit). Momentul psihologic: - cand pacientul are o tendinta de propulsie a mandibulei -> aduceti maxilarul de sus inainte -> pune mandibula in pozitia normala. - mult mai eficient decat oboseala musculara pterigoidienii externi trebuie obositi pentru a nu mai propulsa: Pacientul invitat sa propulseze iar noi ne opunem. - Controlul final proba spatulei. Verificarea pozitiei de R.C. Dupa ce apreciem ca s-a obtinut pozitia de R.C, se traseaza trei linii verticale pe bordurile de ocluzie aflate in contact, una mediana si doua in regiunile laterale si se utilizeaza doua sau mai multe metode de verificare: (1) se fac deschideri si inchideri repetate ale gurii, observandu-se frecventa concordantei intre cele trei linii; (2) se palpeaza condilii pentru a percepe simetria asezarii lor; (3) cu sabloanele in contact, se palpeaza contractia muschiului temporal, care trebuie sa fie simetrica; (4). Pacientul simte senzatia de confort caracteristica pozitionarii mandibulei in R.C; (5) Pentru determinarea R.C. s-a folosit o singura metoda. insemneaza ca celelalte metode descrise pot fi folosite ca metode de verificare. 6 INDICATII IN VEDEREA ALEGERII SI MONTARII DINTILOR - indicatii care se dau prin intermediul sabloanelor de ocluzie. - inainte de solidarizarea sabloanelor in R.C., se mai determina urmatoarele repere: linia mediana, linia surasului si linia caninilor. Linia mediana se traseaza in acelasi vertical cu frenul buzei superioare, mijloculfiltrului buzei si in general cu linia mediana a fetei. Este bine sa avem un ajutor plasat in fata pacientului ca sa confirme corespondenta liniei cu ul median al fetei. Linia mediana se traseaza pe ambele borduri, cu ajutorul unei spatule de ceara, prin crearea unui sant vertical de circa 1 mm adancime. Linia surasului se traseaza pe sablonul maxilar, in regiunea frontala si marcheaza Nivelul la care ajunge marginea buzei superioare cand pacientul schiteaza un suras natural. Linia caninilor marcheaza locul in care va fi plasata fata distala a caninilor. in general ea corespunde cu comisura bucala, atunci cand pacientul sta cu gura intredeschisa. Aceasta pozitie va fi verificata cu un alt reper, concretizat prin locul de intersectie al ului de ocluzie cu o linie dusa de la glabela la marginea externa a aripii nasului. Din acest punct de intersectie se ridica o verticala care va constitui linia caninului. - in afara acestor multiple si valoroase date transmise tehnicianului prin intermediul sabloanelor de ocluzie, mai trebuie transmise o serie de date prin intermediul fisei de laborator: forma, culoarea si gradul de cuspidare al dintilor; realizarea ocluziei in regiunea frontala; montari atipice (inghesuire, spatiere, diastema etc). In final medicul are obligatia de a verifica pozitia corecta a sabloanelor pe campul protetic dupa care solidarizeaza cele doua sabloane in R.C.

Montarea modelelor functionale in ocluzor Reguli de fixare in ocluzor: planulul de orientare ocluzala reprezentat de intalnirea suprafetelor libere ale celor doua borduri de ocluzie ale sabloanelor sa fie orizontal, paralel cu ul mesei; linia mediana a modelelor, trasata pe soclul modelului superior sa corespunda ului medio-sagital al ocluzorului si sa fie perpendicular pe axul balama; distanta de la punctul interincisiv la intersectia liniei mediane cu ul de orientare ocluzala si axul balama al ocluzorului sa fie 10,5 cm. Pe portiunea bazala a soclurilor, se creeaza cu ajutorul spatulei o retea de santuri in doua sensuri. Ansamblul modele sabloane se solidarizeaza prin lipirea pe soclul modelelor a trei bete de chibrit sau freze vechi, doua in zonele laterale si unul in zona frontala. Lipirea se face pe modelele uscate, cu ceara de lipit. Ghipsarea modelelor in ocluzor Suprafata soclului modelelor se umezeste cu apa pentru a favoriza aderarea pastei de ghips. Din pasta de ghips o cantitate mica se aseaza pe suprafata de lucru si se aplica ramura inferioara a ocluzorului. Ansamblul modele functionale-sabloane se introduce intre bratele ocluzorului cu partea distala inspre balama. Pe soclul modelului superior se aplica o cantitate de ghips si ramura superiooara a ocluzorului se infunda in ghips. Ghipsul ce depaseste soclul modelelor se indeparteaza, iar partea superioara se rotungeste dandu-i-se o forma simetrica rotunjita. Surubul ocluzorului se curata de ghips pentru a putea fi manevrat. In final ansamblul trebuie sa aibe un volum care sa permita manevrarea usoara in timpul montarii dintilor. Dupa priza ghipsului, surubul ocluzorului se avanseaza pana ia contact cu ramura superioara, se fixeaza cu ajutorul piulitei si pentru siguranta se lipste cu ceara de lipit sau placa de baza.

Fixarea modelelor in articulator :

Modelele de lucru pozitionate cu sabloanele in R.C. sunt ulterior fixate in articulatoare simple (ocluzatoare), articulatoare medii (frecvent) sau programabile (rar); Pentru fixarea modelelor in articulator se parcurg 2 etape: Pregatirea modelelor pentru fixare; Fixarea propriu-zisa dupa regulile de fixare. Tehnic: 1. Reducerea bordurilor cu 1-1,5 cm pentru a putea fi usor pozitionate intre cele 2 brate ale articulatorului; 2. Realizarea de retentii pe baza soclului ; 3. Fixarea modelelor in R.C. cu freze metalice sau bete de chibrit lipite median si paramedian intre cele 2 modele ; 4. gipsarea modelelor-mai intai modelul inferior pe bratul i n f e r i o r a l o c l u z o r u l u i urmat de priza gipsului. Apoi se fixeaza modelul maxilar in R.C. inregistrata.Gipsul se aplica usor in exces, modelandu-se convex ca o calota. Reguli de fixare a modelelor de lucru in ocluzor : Planul de orientare ocluzala va fi paralel cu planul mesei (orizontala de laFrankfurt) ; Planul medio-sagital al modelului sa coincida cu planul medio-sagital alarticulatorului ; Distanta axei intercondilienepunct interincisiv =10,5 cm. Distantainter condiliana-punct interincisiv cel mai bine se transfera cu arcul facial pe articulatorul mediu sau programabil (individual).Acesata distanta este aproximativa la articulatoarele simple. Observatii practice : Se va evita gipsarea excesiva a modelului inferior si aplicarea de gips pesurubul distantator deoarece vor aparea dificultati de manevrare ; Plasarea modelelor in sens sagital se va realiza cel mai corect cu arcul facial ; In tehnologia P.P.A., metoda cu ocluzor si articulator mediu sunt suficiente.Metoda cu articulator programabil este utilizata numai in cazuri exceptionale.

MachetaP.P.A: Preoperator, se indica realizarea proiectului viitoarei proteze (baza+sei)+mijloacele de M.S.S. (crosete di n sarma),ce vor fi desenate de medic pemodel ; Pregatirea modelului de lucru pentru machetare ; In tehnologia P.P.A. se utilizeaza macheta preliminara si cea finala (definitiva) ;

Pregatirea modelului de lucru :

Anterior etapei de machetare au loc urmatoarele procedee tehnologice : 1.Deretentivizarea: s e r e d u c r e t e n t i v i t a t i l e d e p e f e t e l e p r o x i m a l e s i s p a t i i l e interdentare pentru a favoriza insertia/dezinsertia P.P.A. pe campul protetic. Neefectuarea acestei subetape va duce la proteze care nu pot fi inserate decat prin fracturare. 2.Folierea: s e f o l i a z a z o n e l e d e s e n a t e d e m e d i c p e m o d e l c a r e p o t e n t i a l p o t f i expuse leziunilor de decubit :parodontiul marginal, papila retroincisiva, rugi p a l a t i n e , t o r u s p a l a t i n . I n t r e a c e s t e f o r m a t i u n i s i b a z a p r o t e z e i s e o b t i n e u n spatiu prin foliere. Pentru deretentivizare se foloseste ciment dentar, vascos,aplicat interdentar si fixat pe o suprafata de 3-5mm. Pentru foliere se folosestefolie de plumb 0,5-1mm sau mai groasa sectionata cu forme specifice (ovalara).M o d e l u l d e l u c r u a n t e r i o r p r e g a t i r i i ( c a z u r i c l i n i c e c o m p l e x e ) p o a t e f i a n a l i z a t l a paralelograf pentru a stabili zonele de retentie ale bratelor crosetelor foarte rar.

Etapele machetarii:
Izolare model 5 minute in apa saponata ; Confectionarea bazei machetei din folie de ceara, roz calibrata (1/2 folie); Plastifiere adaptare folie de ceara in limitele desenului. S e v a e v i t a subtierea bazei machetei prin presiuni excesive ; Confectionarea rulourilor pentru fixarea dintilor. Se aplica prin lipire lanivelul spatiului edentat. Rulourile se vor realiza din resturi de ceara.

Montarea propriu-zisa a dintilor artificiali : Zona frontala-dupa repere transmise de clinician pe sablon : linia surasului , l i n i a caninilor, linia mediana, transferate de tehnician pe baza modelului de lucru (soclu)+date din fisa tehnica (culoare, volum, forma, material, cuspidaj), artificii de montare(diasteme, treme), suprapuneri coronare, numarul +tipurile de crosete +materialul dincare se confectioneaza.Le edentatul partial-montarea este usurata de prezenta dintilor restanti. Montarea dintilor artificiali-dinti frontali : C a n d s u n t d i n t i p e a r c a d a m o n t a r e a d i n t i l o r a r t i f i c i a l i s e v a f a c e f u n c t i e d e acestia. Se respecta axele de montare in sens sagital+orizontal. Cand nu avem dinti restanti dintii artificiali se monteaza in afara crestei (inconsola) pe un arc de cerc armonios, de la canin la canin cu artificii de montare(daca este cazul) pentru ca protezarea sa nu se tradeze.
Montarea dintilor laterali : Dintii laterali se aleg dupa criterii biomecanice +functionale; sa aiba cuspidajulmoderat 20-30, latimea proportionala cu latimea crestei, din R.A.S., R.C. maseceramice.

Montarea se realizeaza dupa criterii biomecanice : pe mijlocul crestei, astfelincat cuspizii activi sa ocluda cu fosele antagoniste in I.M. ; Se evita bascularile protezelor, se va restaura nivelul planului de ocluzieascendent spre distal ;

Dintii laterali vor restaura unitatile masticatorii conform relatiilor de contactocluzal (1 dinte mandibular cu 2 dinti maxilari). Macheta preliminara-examinarea pe modelul de lucru: Se verifica corectitudinea montarii: Montarea in zona frontala (forma, culoarea, volumul, coincidenta liniei mediane);Raportul de ocluzie normal psalidodont /labiodont (in anomalii sagitale medii sau inatrofii rezorbtive importante), ocluzie inversa.
Montarea dintilor laterali : Corectitudinea contactelor dento-dentare; Nivelul planului de ocluzie; C o r e c t i t u d i n e a d i n t i l o r i n z o n a d i s t a l a ( n u s e m o n t e a z a d i n t i p e p o r t i u n i l e ascendente ale crestelor tuberozitati maxilare+tuberculul piriform) ; molarul3= absent totdeauna ; uneori se renunta chiar si la molarul 2. Molarul 2 s e monteaza totdeauna subdimensionat, asemanator cu premolarul 2 inferior, dar niciodata la volumul lui in caz de ascendenta a crestei.

Examenul intraoral al machetei preliminare :

Macheta preliminara se examineaza frontal+lateral-aceeasi parametrii ca laexaminarea pe model.

In plus, se examineaza contactele dento-dentare cu hartia de articulatie sau cu folia decontrol metalica .Se recurge la proba spatulei. Daca proba spatulei este negativa=contacte dento-dentare corecte.Daca proba spatulei este pozitiva=se indica remontarea dintilor.
Dupa examenul intraoral macheta preliminara se trimite in laborator pentrutranformarea ei in macheta definitiva.(fizionomic, estetic, biomecanic) La pacientii cu torus voluminos, predispusi la fracturi, baza protezei va fi metalica pentru a conferi rezistenta P.P.A.