Sunteți pe pagina 1din 10

CAPITOLUL 9

DETERMINAREA RELAIILOR INTERMAXILARE


(n albastru diferenele fa de manual)

n cazul edentaiei pariale se pot ivi foarte multe aspecte clinice. n raport cu
acestea, nregistrarea RIM este mai mult sau mai puin dificil. Cu ct edentaiile
sunt mai ntinse i mai nefavorabil plasate, cu att determinarea i nregistrarea
devine mai anevoioas. Tehnicile de determinare trebuie adaptate situaiei clinice
concrete.

9. 1. DETERMINAREA RIM N EDENTAIILE UNI SAU BIMAXILARE REDUSE


Situaiile cele mai favorabile le prezint edentaiile uni sau bimaxilare reduse, deci
cu un numr mare de dini restani, care prin unitile de masticaie prezente
pstreaz pacientului planul de ocluzie, DVO i IM.
Nu este nevoie de folosirea abloanelor.
n aceste cazuri ocluzia se nregistreaz:
prin poziionarea direct a modelelor;
cu ajutorul unei benzi de cear. Ceara se nclzete, se aplic pe dinii
arcadei superioare, iar pacientul nchide gura n IM. Medicul poate verifica
corectitudinea ocluziei, urmrind contactul interdentar la nivelul diverselor
uniti de masticaie. Ceara se rcete, se ndeprteaz din cavitatea oral i
se poziioneaz modelele prin intermediul ei. Se va verifica acest angrenaj
comparnd situaia de pe model cu situaia real din gura pacientului.
cu ajutorul siliconilor de nregistrat ocluzia. Se aplic siliconul cu ajutorul
dispenserului pe suprafaa ocluzal a dinilor mandibulari. Pacientul nchide n
IM. Se ateapt priza materialului, dup care medicul rupe poriunile de
silicon care acoper feele vestibulare ale dinilor. Siliconul este ndeprtat i
modelele sunt poziionate prin intermediul nregistrii ocluzale. Se verific prin
comparaie cu situaia real din gura pacientului.

Situaiile sus-amintite sunt ns foarte rar protezate prin PP.


De obicei acest gen de proteze fiind destinate cazurilor de EP ntinse sunt
necesare abloane de ocluzie.
Tehnica de determinare a RIM cu ajutorul abloanelor de ocluzie depinde de:
numrul i topografia dinilor restani
pstrarea reperelor: plan de ocluzie, DVO, IM.

1
Cnd sunt folosite abloanele de ocluzie obligatoriu nainte de nceperea fazei
clinice propriu-zise se iau urmtoarele precauii:
- se verific dac bazele abloanelor respect limitele cmpului protetic i dac intr
i ies uor de pe model. Dac ies cu dificultate se ndeprteaz de pe model prin
tatonare, cu mult atenie i se reduce din baz strictul necesar pentru a nu diminua
meninerea ablonului pe cmpul protetic.
- modelele se izoleaz prin scufundare n ap 5-10 minute (se poate folosi n acest
scop ca recipient bolul de cauciuc utilizat la prepararea alginatului), pentru a preveni
lipirea cerii calde de suprafaa modelului.
- se verific s nu existe pe faa intern a bazei ablonului plusuri care ar putea
produce jen sau durere n timpul manoperei.

9. 2. DETERMINAREA RIM N EDENTAIA UNIMAXILAR PARIAL NTINS


CU ARCAD ANTAGONIST INTEGR
Cnd unul dintre maxilare este edentat parial ntins, iar arcada antagonist
este integr, se folosete ablonul pentru nregistrarea RIM.
n acest caz, datorit unitilor de masticaie sunt prezente:
planul de ocluzie (anterior corectat prin tratament proprotetic lefuire
sau lefuire i acoperire a dinilor extruzai sau egresai),
DVO
IM.

Tehnica nr. 1 (la cald)


Pacientul execut cteva micri de nchidere a gurii n IM.
Se aeaz ablonul pe maxilarul edentat i se reduce valul de cear pn
cnd acesta depete cu 1 mm nlimea dinilor restani.
Se netezete suprafaa ocluzal a cerii, iar apoi se nclzete uniform pe
toat ntinderea ei cu o spatul ncins.
ablonul se repune pe cmpul protetic, iar pacientul nchide gura n IM.
Presiunea de nchidere se va exercita pn ce dinii antagoniti angreneaz
corect, iar cei fr antagoniti se nfund n cear cu aproximativ 1 mm.
Se rcete bordura, se scoate din gur i se aplic pe model.
n cabinet trebuie s existe deja modelul antagonitilor de preferat din ghips
de bun calitate (amprentai n faza de amprentare preliminar sau n faza de
amprentare funcional) pentru a putea verifica corectitudinea nregistrrii

2
Acestei tehnici i se imput faptul c niciodat nu se poate obine o ramolire
perfect uniform a cerii. Din acest motiv n momentul nchiderii gurii se vor exercita
presiuni inegale pe cmpul protetic ceea ce denatureaz nregistrarea. De aceea
este recomandabil tehnica descris n continuare.

Tehnica nr. 2 (la rece)


Pacientul execut cteva micri de nchidere a gurii n IM;
Se aeaz ablonul pe maxilarul edentat i se reduce valul de cear pn
cnd se obine DVO, vrfurile cuspizilor fiind sprijinite pe bordura de ocluzie;
Se usuc suprafaa ocluzal a bordurii de ocluzie;
Se pregtete past ZOE i se aplic ntr-un strat uniform, gros de 1 mm, pe
suprafaa ocluzal a bordurii de ocluzie;
ablonul se repune pe cmpul protetic, iar pacientul nchide gura n IM;
Se ateapt priza materialului de amprent, se scoate ablonul din gur i se
aplic pe model;
n cabinet trebuie s existe deja modelul antagonitilor de preferat din ghips
de bun calitate (amprentai n faza de amprentare preliminar sau n faza de
amprentare funcional) pentru a putea verifica corectitudinea nregistrrii.

9. 3. DETERMINAREA RIM N EDENTAIA PARIAL NTINS BIMAXILAR


9. 3. 1. Determinarea RIM n edentaia parial ntins bimaxilar cu
prezena unitilor de masticaie n regiunile laterale
n aceast situaie, cmpul protetic ofer:
DVO
IM
Planul de ocluzie este absent.

Tehnica
Se aplic ablonul superior i se modeleaz valul, refcndu-se planul de
ocluzie.
Se modeleaz i valul ablonului inferior.
Cu ambele abloane n gur se cere pacientului s apropie cu pruden
maxilarele pn la primul contact. De obicei abloanele intr n contact primar
ntre ele sau ablonul cu dinii n regiunea posterioar i este necesar s se
reduc cu ajutorul spatulei n aceast regiune din volumul valului de cear.

3
Cnd mai trebuiesc 1 - 1,5 mm pn la articularea corect a antagonitilor,
abloanele se scot din cavitatea bucal i faa ocluzal a bordurilor se
nmoaie uniform cu spatula nclzit.

Dac dinii frontali superiori lipsesc ablonul superior la acest nivel se va nclzi
spre palatinal pentru a menine vestibular situaia corect fa de buza superioar.

Pacientul, cu ambele abloane n gur nchide n IM (angrenaj corect al


unitilor de masticaie n regiunile laterale), iar operatorul urmrete
perechea de antagoniti s articuleze corect ca i nainte de introducerea
abloanelor.

n momentul nchiderii, unul sau ambele abloane se pot deplasa prin


basculare de pe maxilare unindu-se n poziie greit. Practic aceast defeciune
poate duce la apariia probei spatulei pozitive.
Aceast defeciune se poate evita prin:
- Modelarea abloanelor cu spatula nainte de nmuierea final n aa fel nct
s intre n contact n acelai moment pe toat suprafaa lor cnd pacientul nchide
gura;
- Ramolirea corect i nu prea profund a cerii pe toat suprafaa ablonului;
- Meninerea ambelor abloane cu degetele bine aplicate pe maxilare n
momentul final cnd pacientul strivete ceara nmuiat.

abloanele se unesc prin lipirea valurilor ntre ele pe suprafaa ocluzal sau
cu ajutorul unor clame de srm.
Pe cele dou abloane lipite sau unite cu cleme metalice ca se vor nsemna
dup caz linia median, linia sursului, a caninilor.
abloanele solidarizate se aplic pe modele i se verific adaptarea lor intim
aa cum exista nainte de determinarea RIM. Dac baza abloanelor s-a
deformat n timpul nregistrrii, ea va bascula pe model. Neadaptrile mari
impun refacerea abloanelor i repetarea fazei de nregistrare.
Dac abloanele se adapteaz perfect pe modele, se va verifica
corectitudinea nregistrrii ocluziei. Ea se face comparnd situaia din
cavitatea bucal cu cea a modelelor n contact dirijat, prin aplicarea lor n

4
abloane. Aceast verificare este posibil numai n cazurile cnd n cavitatea
bucal exist uniti de masticaie.
Dup constatarea corectitudinii nregistrrii, modelele se solidarizeaz cu
abloanele folosindu-se o a nfurat dup mai multe direcii, bee de
chibrit sau freze vechi, lipite ntre versantele exterioare ale soclurilor
modelelor.

n edentaii pariale care prezint grupuri de dini antagoniti, determinarea IM


i DVO este simpl, de exemplu la un edentat parial terminal bilateral este suficient
nmuierea ablonului i nchiderea n IM reperat. Eventual dac ceara de ocluzie
este prea voluminoas, se reduce n prealabil sau se taie excesul pentru evita ca
dinii antagonii s ptrund prea profund n cear. Acest fapt uureaz adaptarea
modelului antagonist de ghips cu ceara ablonului care nu red cu exactitate
indentaiile antagoniste.

9. 3. 2. Determinarea RIM n edentaia parial ntins bimaxilar fr


prezena unitilor de masticaie n regiunile laterale
n aceste cazuri clinice, determinarea RIM este mai dificil din cauza lipsei
planului de ocluzie, DVO i a ocluziei.
Inexistena cel puin a unei perechi de antagoniti, face ca determinarea RIM
s fie asemntoare cu faza respectiv de la ET bimaxilar.
Dinii restani ofer prea puine date pentru restabilirea exact a RIM.
Planul de ocluzie poate fi uneori determinat de dinii rmai, alteori acetia fie
c sunt n numr redus fie c i-au schimbat poziia i nu asigur orientarea corect.
Dac dezechilibrul dinilor restani este mare, att lefuirea lor, pentru cazuri
de extruzie, ct i coroanele necesare corectrii axului vicios se fac n prealabil,
dup decizia luat pe modele de studiu cu ajutorul abloanelor. n situaii foarte grele
se poate face chiar proba unei machete realizat pe modelul de studiu.

Tehnica trebuie individualizat n funcie de situaia clinic:


1. Se aplic n gur ablonul de la maxilarul care are mai puini dini restani
n regiunea lateral.
Cu ajutorul dinilor antagoniti se stabilete DVO, apoi dup introducerea
celuilalt ablon se stabilete viitoarea IM.
2. Dac nu exist dini n regiunile laterale la ambele maxilare, se aplic mai
nti ablonul superior, cruia i se modeleaz nivelul i direcia planului de ocluzie.

5
Apoi n corelaie cu ablonul inferior se stabilete DVO i IM. nainte de solidarizarea
valurilor de cear se impune executarea probei spatulei, pentru a verifica aplicarea
intim a bazei abloanelor pe cmpul protetic dup nregistrarea RIM. La sfrit,
abloanele se solidarizeaz, iar apoi sunt aplicate pe modele. Medicul verific dac
abloanele au aceeai stabilitate pe modele ca nainte de nregistrarea RIM. O
eventual deformare a lor face ca acestea s basculeze pe modele.
3. Dac sunt cel puin doi dini la distan pe creasta mandibular se
introduce nti ablonul superior care se modeleaz n plan i se determin RIM cu
cei 2-5 dini antagoniti. Introduceree ablonului inferior bine nmuiat nu va face
dect s fixeze poziia stabilit cu ablonul superior i antagonitii existeni.
4. Dac la mandibul este numai un singur dinte sau doi alturai, este
preferabil s se introduc i s se modeleze i ablonul inferior (ca n ET) cu care s
se determine DVO i RC.

Situaii speciale
Din variabilitatea mare a formelor clinice ale EP ntinse, se desprind dou
situaii n care determinarea RIM necesit o deosebit atenie i uneori modificarea
tehnicii obinuite descrise.

1. Edentaia bimaxilar prezentnd la maxilar edentaie frontal ntins cu


prezena numai a molarilor, iar la mandibul edentaie terminal
bilateral cu prezena numai a grupului frontal

Tehnica de lucru este urmtoarea:


Se introduce ablonul inferior i se cere pacientului s nchid gura pn
cnd molarii superiori ating ceara;
Se taie din ablon pn cnd se obine o DVO fiziologic, iar ablonul este n
contact simultan cu ambele grupe de molari superiori;
Se stabilete viitoarea poziie de IM dac nu este precizat odat cu DVO,
prin turtirea din ablonul inferior a ultimului mm de cear;

6
Se introduce apoi ablonul superior cu care se precizeaz nivelul i orientarea
planului de ocluzie n regiunea frontal (viitoarea mrime a frontalilor
superiori) i curbura vestibular (poziia buzei superioare)
Se fixeaz poziia determinat anterior cu ablonul inferior.

Importana introducerii nti a ablonului inferior const n faptul c stabilirea


DV se poate aprecia n mod foarte exact, prin faptul c se vede direct raportul dintre
dinii frontali inferiori i creasta edentat superioar. Acest fapt permite s se
aprecieze dac dinii frontali ncap n spaiul respectiv, dac se vor aplica direct pe
creast (nu pe plac.) Sunt situaii clinice la care la DVO placa palatinal a viitoarei
PPA nu are loc, medicul fiind nevoit s decid mrirea DVO.
n al doilea rnd stabilirea RIM cu ablonul inferior se face simultan pe
ambele pri, ceea ce face mai uoar determinarea.

2.Edentaia bimaxilar uniterminal invers (n diagonal)

Determinarea este dificil n special n ceea ce privete bascularea


abloanelor care au borduri plasate numai pe o singur parte n momentul cnd
antagonitii iau contact cu valul de cear, de aceea baza ablonului trebuie s fie
extins corect i pe partea dentat i s fie prevzut cu croete care s-i confere
stabilitate.
Dac exist cel puin o pereche de antagoniti situaia este desigur mai
favorabil, dar n cazul n care edentaia depete linia median nct nu mai exist
suficiente contacte, faza necesit o deosebit atenie i este preferabil s se fac
determinarea lucrnd cu fiecare ablon pe rnd i apoi simultan cu amndou.
n aceste cazuri dificile de multe ori este mai bine s se execute proteza
mandibular la gata i apoi s se determine RIM i s se execute i cealalt
protez.

7
9. 4. DETERMINAREA RIM N EDENTAIA PARIAL NTINS UNIMAXILAR
ASOCIAT CU EDENTAIE TOTAL LA MAXILARUL OPUS
i n acest caz lipsesc RIM. Ele trebuie determinate, ca n cazul unei ET
bimaxilare.
Tehnica
Planul de ocluzie i DVO se vor stabili cu ajutorul ablonului de pe maxilarul
edentat total i al dinilor antagoniti. Se va aplica deci nti ablonul de pe maxilarul
fr dini.
Proba spatulei este obligatorie.
Alturi de datele menionate mai sus, medicul mai trebuie s dea relaii n
legtur cu:
- linia median, a sursului, a caninilor dac este vorba de edentaie
frontal;
- mrimea i cuspidarea dinilor laterali la edentaii laterale i terminale.

Indiferent de situaia clinic vor fi respectate urmtoarele reguli:


abloanele vor fi modelate mai nti pe rnd n aa fel nct s intre n contact
pe toat suprafaa;
Se va face nmuierea cerii concomitent pe toat suprafaa bordurii/bordurilor.
n acest scop medicul trebuie ajutat de asistent:
- dac se lucreaz cu un singur ablon - ct timp medicul ramolete bordura
cu o spatul de cear asistenta nclzete o alt spatul. Pn la definitivarea
ramolirii cei doi i schimb spatulele ntre ei.
- dac se lucreaz cu dou abloane - ct timp medicul ramolete o bordur
asistenta o poate ramoli pe cealalt.
Dinii antagoniti s nu intre prea mult n cear;
abloanele solidarizate vor fi ndeprtate de pe cmpul protetic cu mult grij:
- pacientul ntredeschide gura i se ndeprteaz mai nti ablonul care iese
mai uor;
- pacientul fiind n continuare cu gura ntredeschis (nu larg deschis pentru a
nu pune n tensiune comisurile) se n deprteaz i cellat ablon.
Cele dou abloane se aplic pe modele: mai nti ablonul care intr mai
greu, apoi cel care intr mai uor.
Pe modelele cu abloane articulate n mn se verific:
dac nu cumva unul din abloane s-a deformat;

8
dac modelele nu sunt incorecte la nivelul feelor ocluzale care intr n
rapoarte ocluzale cu antagonitii (au mici sfere de ghips care mpiedic
intercuspidarea);
dac modelele au o poziie stabil prin intermediul abloanelor i a dinilor
existeni.
dac modelele vin n contact numai prin intermediul dinilor i/sau a bordurilor
de ocluzie;

Nu trebuie s se ating bazele abloanelor sau soclurile modelelor. Dac


soclurile se ating medicul va radia din ele att ct este necesar. Dac se ating
bazele abloanelor determinarea trebuie reluat dup ce au fost subiate sau
scurtate bazele abloanelor. Acest gen de incident nu trebuie s apar dac
examinarea a fost corect i complet, tratamentele preprotetice au fost efectuate
corect i bazele abloanelor au fost corect confecionate.

Cnd este posibil micile inexactiti pot fi corectate prin comparaie cu dinii
naturali (mici retuuri la nivelul cuspizilor sau pe soclul modelelelor).
Alteori ns se impune reluarea fazei de la nceput (deformri mari ale bazelor
abloanelor, inexactiti ale modelelor) i chiar reluarea amprentelor arcadei de
protezat i a antagonitilor.

ESTE CONTRAINDICAT S SE TREAC LA FAZA URMTOARE FR O


SIGURAN TOTAL A STABILIRII RIM.

9. 5. DATE TRANSMISE LABORATORULUI PENTRU ALEGEREA DINILOR


ARTIFICIALI I REALIZAREA MACHETEI

Cu ct exist mai muli dini pe arcade, cu att datele n legtur cu mrimea,


forma i culoarea sunt mai uor de obinut.
Prezena unor dini n regiunea frontal uureaz alegerea dinilor artificiali
frontali. Aici medicul va coopera cu pacientul. Alegerea dinilor frontali este ideal s
se fac n cabinet.
Indicaiile n legtur cu alegerea dinilor laterali ca mrime i cuspidare sunt
date de aspectul crestelor edentate i de tipul de masticaie al pacientului. Culoarea
lor va fi concordant cu a frontalilor i/sau a dinilor restani.

9
9. 5. 1. Date care se transmit pe fia de laborator
Dac dinii nu au fost alei n cabinet, pe fis se va meniona:
din ce material se vor confeciona dinii artificiali (acrilat sau porelan). n
general pentru PPA se aleg dini din acrilat. Dinii din porelan sunt mai
greu de asortat diferitelor variaii pe care le prezint pacienii, mai ales n
edentaii frontale. De asemenea n cazurile n care DVO este micorat i
ocluzia adnc, se va indica s se foloseasc dini din acrilat, care pot fi
modelai i in spaii foarte reduse;
Culoarea dinilor se va indica cu precizie pe cele trei zone ntlnite n
general la dinii naturali. Coletul este mai nchis la culoare, marginea
incizal este de obicei mai deschis i cu o oarecare transparen iar zona
mijlocie de culoare intermediar ntre cele dou zone.
Cuspidarea dinilor laterali.

9. 5. 2. Date care se transmit prin intermediul modelelor


Modelele articulate prin cele dou abloane ofer urmtoarele informaii:
Forma dinilor restani n funcie de care se aleg dinii artificiali;
caracteristicile RIM:
o IM
o DVO
o planul de ocluzie
Pe modele se pot face desene care s indice:
limitele plcii protetice;
zonele de foliere;
poziia i forma croetelor.

Dac exist o instabilitate a poziiei celor dou modele acestea se pot lega cu
srm sau se lipesc cu bee de chibrit i cear de lipit, aa cum se procedeaz
nainte de montarea n ocluzor sau articulator, pentru a se menine poziia stabilit i
verificat n cavitatea bucal.

10