CAPITOLUL 9

DETERMINAREA RELAIILOR INTERMAXILARE

n cazul edentaiei pariale se pot ivi foarte multe aspecte clinice. n raport cu
acestea, nregistrarea RIM este mai mult sau mai puin dificil. Cu ct edentaiile sunt
mai ntinse i mai nefavorabil plasate, cu att determinarea i nregistrarea devine
mai anevoioas. Tehnicile de determinare trebuie adaptate situaiei clinice concrete.
9. 1. DETERMINAREA RIM N EDENTAIILE UNI SAU BIMAXILARE REDUSE
Situaiile cele mai favorabile le prezint edentaiile uni sau bimaxilare reduse,
deci cu un numr mare de dini restani, care prin unitile de masticaie prezente
pstreaz pacientului planul de ocluzie, DVO i IM.
Nu este nevoie de folosirea abloanelor.
n aceste cazuri ocluzia se nregistreaz:

prin poziionarea direct a modelelor;

cu ajutorul unei benzi de cear. Ceara se nclzete, se aplic pe dinii

arcadei superioare, iar pacientul nchide gura n IM. Medicul poate verifica
corectitudinea ocluziei, urmrind contactul interdentar la nivelul diverselor
uniti de masticaie. Ceara se rcete, se ndeprteaz din cavitatea oral i
se poziioneaz modelele prin intermediul ei. Se va verifica acest angrenaj
comparnd situaia de pe model cu situaia real din gura pacientului.

cu ajutorul siliconilor de nregistrat ocluzia. Se aplic siliconul cu ajutorul

dispenserului pe suprafaa ocluzal a dinilor mandibulari. Pacientul nchide n
IM. Se ateapt priza materialului, dup care medicul rupe poriunile de silicon
care acoper feele vestibulare ale dinilor. Siliconul este ndeprtat i
modelele sunt poziionate prin intermediul nregistrii ocluzale. Se verific prin
comparaie cu situaia real din gura pacientului.
Situaiile sus-amintite sunt ns foarte rar protezate prin PP.
De obicei acest gen de proteze fiind destinate cazurilor de EP ntinse sunt

necesare abloane de ocluzie.

Tehnica de determinare a RIM cu ajutorul abloanelor de ocluzie depinde de:

numrul i topografia dinilor restani

pstrarea reperelor: plan de ocluzie, DVO, IM.

9. 2. DETERMINAREA RIM N EDENTAIA UNIMAXILAR PARIAL NTINS

CU ARCAD ANTAGONIST INTEGR
Cnd unul dintre maxilare este edentat parial ntins, iar arcada antagonist
este integr, se folosete ablonul pentru nregistrarea RIM.
n acest caz, datorit unitilor de masticaie sunt prezente:

planul de ocluzie (eventual corectat prin tratament proprotetic lefuire

sau lefuire i acoperire a dinilor extruzai sau egresai),

DVO

IM.

Tehnica nr. 1 la cald

Pacientul execut cteva micri de nchidere a gurii n IM.

Se aeaz ablonul pe maxilarul edentat i se reduce valul de cear pn

cnd acesta depete cu 1 mm nlimea dinilor restani.

Se netezete suprafaa ocluzal a cerii, iar apoi se nclzete uniform pe toat

ntinderea ei cu o spatul ncins.

ablonul se repune pe cmpul protetic, iar pacientul nchide gura n IM.

Presiunea de nchidere se va exercita pn ce dinii antagoniti angreneaz
corect, iar cei fr antagoniti se nfund n cear cu aproximativ 1 mm.

Se rcete bordura, se scoate din gur i se aplic pe model.

Dac n prima edin nu s-au amprentat antagonitii, ei se amprenteaz

acum.

Acestei tehnici i se imput faptul c niciodat nu se poate obine o ramolire

perfect uniform a cerii. Din acest motiv n momentul nchiderii gurii se vor exercita
presiuni inegale pe cmpul protetic ceea ce denatureaz nregistrarea. De aceea
este recomandabil tehnica descris n continuare.

Tehnica nr. 2 la rece

Pacientul execut cteva micri de nchidere a gurii n IM;

Se aeaz ablonul pe maxilarul edentat i se reduce valul de cear pn

cnd se obine DVO, vrfurile cuspizilor fiind sprijinite pe bordura de ocluzie;

Se usuc suprafaa ocluzal a bordurii de ocluzie;

Se pregtete past ZOE i se aplic ntr-un strat uniform, gros de 1 mm, pe

suprafaa ocluzal a bordurii de ocluzie;

ablonul se repune pe cmpul protetic, iar pacientul nchide gura n IM;

Se ateapt priza materialului de amprent, se scoate ablonul din gur i se

aplic pe model;

Dac n prima edin nu s-au amprentat antagonitii, ei se amprenteaz

acum.

9. 3. DETERMINAREA RIM N EDENTAIA PARIAL NTINS BIMAXILAR

9. 3. 1. Determinarea RIM n edentaia parial ntins bimaxilar cu
prezena unitilor de masticaie n regiunile laterale
n aceast situaie, cmpul protetic ofer:

DVO

IM

Planul de ocluzie este absent.

Tehnica.

Se aplic ablonul superior i se modeleaz valul, refcndu-se planul de

ocluzie.

Se modeleaz i valul ablonului inferior.

Cu ambele abloane n gur se cere pacientului s apropie cu pruden

maxilarele pn la primul contact. De obicei abloanele intr n contact primar
ntre ele sau ablonul cu dinii n regiunea posterioar i este necesar s se
reduc cu ajutorul spatulei n aceast regiune din volumul valului de cear.
Cnd mai trebuiesc 1 - 1,5 mm pn la articularea corect a antagonitilor,
abloanele se scot din cavitatea bucal i faa ocluzal a bordurilor se
nmoaie uniform cu spatula nclzit.

 Dac dinii frontali superiori

lipsesc ablonul superior la acest nivel se va

nclzi spre palatinal pentru a menine vestibular situaia corect fa de buza

superioar.

Pacientul, cu ambele abloane n gur nchide n IM (angrenaj corect al

unitilor de masticaie n regiunile laterale), iar operatorul urmrete perechea
de antagoniti s articuleze corect ca i nainte de introducerea abloanelor.

n momentul nchiderii, unul sau ambele abloane se pot deplasa prin

basculare de pe maxilare unindu-se n poziie greit. Practic aceast defeciune

poate duce la apariia probei spatulei pozitive.
Aceast defeciune se poate evita prin:
- Modelarea abloanelor cu spatula nainte de nmuierea final n aa fel nct
s intre n contact n acelai moment pe toat suprafaa lor cnd pacientul nchide
gura;
- Ramolirea corect i nu prea profund a cerii pe toat suprafaa ablonului;
- Meninerea ambelor abloane cu degetele bine aplicate pe maxilare n
momentul final cnd pacientul strivete ceara nmuiat.

abloanele se unesc prin lipirea valurilor ntre ele pe suprafaa ocluzal sau
cu ajutorul unor clame de srm.

Pe cele dou abloane lipite sau unite cu cleme metalice ca se vor nsemna
dup caz linia median, linia sursului, a caninilor.

abloanele solidarizate se aplic pe modele i se verific adaptarea lor intim

aa cum exista nainte de determinarea RIM. Dac baza abloanelor s-a
deformat n timpul nregistrrii, ea va bascula pe model. Neadaptrile mari
impun refacerea abloanelor i repetarea fazei de nregistrare.

Dac abloanele se adapteaz perfect pe modele, se va verifica

corectitudinea nregistrrii ocluziei. Ea se face comparnd situaia din
cavitatea bucal cu cea a modelelor n contact dirijat, prin aplicarea lor n
abloane. Aceast verificare este posibil numai n cazurile cnd n cavitatea
bucal exist uniti de masticaie.

Dup constatarea corectitudinii nregistrrii, modelele se solidarizeaz cu

abloanele folosindu-se o a nfurat dup mai multe direcii, bee de
chibrit sau freze vechi, lipite ntre versantele exterioare ale soclurilor
modelelor.
n edentaii pariale care prezint grupuri de dini antagoniti, determinarea IM

i DVO este simpl, de exemplu la un edentat parial terminal bilateral este suficient
nmuierea ablonului i nchiderea n IM reperat. Eventual dac ceara de ocluzie
este prea voluminoas, se reduce n prealabil sau se taie excesul pentru evita ca
dinii antagonii s ptrund prea profund n cear. Acest fapt uureaz adaptarea
modelului antagonist de ghips cu ceara ablonului care nu red cu exactitate
indentaiile antagoniste.
9. 3. 2. Determinarea RIM n edentaia parial ntins bimaxilar fr
prezena unitilor de masticaie n regiunile laterale
n aceste cazuri clinice, determinarea RIM este mai dificil din cauza lipsei
planului de ocluzie, DVO i a ocluziei.
Inexistena cel puin a unei perechi de antagoniti, face ca determinarea RIM
s fie asemntoare cu faza respectiv de la ET bimaxilar.
Dinii restani ofer prea puine date pentru restabilirea exact a RIM.
Planul de ocluzie poate fi uneori determinat de dinii rmai, alteori acetia fie
c sunt n numr redus fie c i-au schimbat poziia i nu asigur orientarea corect.
Dac dezechilibrul dinilor restani este mare, att lefuirea lor, pentru cazuri
de extruzie, ct i coroanele necesare corectrii axului vicios se fac n prealabil, dup
decizia luat pe modele de studiu cu ajutorul abloanelor. n situaii foarte grele se
poate face chiar proba unei machete realizat pe modelul de studiu.
Tehnica trebuie individualizat n funcie de situaia clinic:
1. Se aplic n gur ablonul de la maxilarul care are mai puini dini restani n
regiunea lateral.
Cu ajutorul dinilor antagoniti se stabilete DVO, apoi dup introducerea
celuilalt ablon se stabilete viitoarea IM.
2. Dac nu exist dini n regiunile laterale la ambele maxilare, se aplic mai
nti ablonul superior, cruia i se modeleaz nivelul i direcia planului de ocluzie.
Apoi n corelaie cu ablonul inferior se stabilete DVO i IM. nainte de solidarizarea

valurilor de cear se impune executarea probei spatulei, pentru a verifica aplicarea

intim a bazei abloanelor pe cmpul protetic dup nregistrarea RIM. La sfrit,
abloanele se solidarizeaz, iar apoi sunt aplicate pe modele. Medicul verific dac
abloanele au aceeai stabilitate pe modele ca nainte de nregistrarea RIM. O
eventual deformare a lor face ca acestea s basculeze pe modele.
3. Dac sunt cel puin doi dini la distan pe creasta mandibular se introduce
nti ablonul superior care se modeleaz n plan i se determin RIM cu cei 2-5 dini
antagoniti. Introduceree ablonului inferior bine nmuiat nu va face dect s fixeze
poziia stabilit cu ablonul superior i antagonitii existeni.
4. Dac la mandibul este numai un singur dinte sau doi alturai, este
preferabil s se introduc i s se modeleze i ablonul inferior (ca n ET) cu care s
se determine DVO i RC.

9. 4. DETERMINAREA RIM N EDENTAIA PARIAL NTINS UNIMAXILAR

ASOCIAT CU EDENTAIE TOTAL LA MAXILARUL OPUS
i n acest caz lipsesc RIM. Ele trebuie determinate, ca n cazul unei ET
bimaxilare.
Tehnica

Planul de ocluzie i DVO se vor stabili cu ajutorul ablonului de pe maxilarul

edentat total i al dinilor antagoniti. Se va aplica deci nti ablonul de pe
maxilarul fr dini.

Proba spatulei este obligatorie.

Alturi de datele menionate mai sus, medicul mai trebuie s dea relaii n
legtur cu:
- linia median, a sursului, a caninilor dac este vorba de edentaie
frontal;
- mrimea i cuspidarea dinilor laterali la edentaii laterale i
terminale.

Indiferent de situaia clinic vor fi respectate urmtoarele reguli:

abloanele vor fi modelate mai nti pe rnd n aa fel nct s intre n contact
pe toat suprafaa;

Se va face nmuierea cerii concomitent pe toat suprafaa bordurii/bordurilor.

n acest scop medicul trebuie ajutat de asistent:
- dac se lucreaz cu un singur ablon - ct timp medicul ramolete bordura

cu o spatul de cear asistenta nclzete o alt spatul. Pn la definitivarea

ramolirii cei doi i schimb spatulele ntre ei.
- dac se lucreaz cu dou abloane - ct timp medicul ramolete o bordur
asistenta o poate ramoli pe cealalt.

Dinii antagoniti s nu intre prea mult n cear;

abloanele solidarizate vor fi ndeprtate de pe cmpul protetic cu mult grij:

- pacientul ntredeschide gura i se ndeprteaz mai nti ablonul care iese

mai uor;
- pacientul fiind n continuare cu gura ntredeschis (nu larg deschis pentru a
nu pune n tensiune comisurile) se n deprteaz i cellat ablon.
Cele dou abloane se aplic pe modele: mai nti ablonul care intr mai
greu, apoi cel care intr mai uor.
Pe modelele cu abloane articulate n mn se verific:

dac nu cumva unul din abloane s-a deformat;

dac modelele nu sunt incorecte la nivelul feelor ocluzale care intr n

rapoarte ocluzale cu antagonitii (au mici sfere de ghips care mpiedic
intercuspidarea);

dac modelele au o poziie stabil prin intermediul abloanelor i a dinilor

existeni.

dac modelele vin n contact numai prin intermediul dinilor i/sau a bordurilor
de ocluzie;

Nu trebuie s se ating bazele abloanelor sau soclurile modelelor. Dac

soclurile se ating medicul va radia din ele att ct este necesar. Dac se ating bazele
abloanelor determinarea trebuie reluat dup ce au fost subiate sau scurtate
bazele abloanelor. Acest gen de incident nu trebuie s apar dac examinarea a
fost corect i complet, tratamentele preprotetice au fost efectuate corect i bazele
abloanelor au fost corect confecionate.

Cnd este posibil micile inexactiti pot fi corectate prin comparaie cu dinii
naturali (mici retuuri la nivelul cuspizilor sau pe soclul modelelelor).
Alteori ns se impune reluarea fazei de la nceput (deformri mari ale bazelor
abloanelor, inexactiti ale modelelor) i chiar reluarea amprentelor arcadei de
protezat i a antagonitilor. Este contraindicat s se treac la faza urmtoare fr o
siguran total a stabilirii RIM.
9. 5. DATE TRANSMISE LABORATORULUI PENTRU ALEGEREA DINILOR
ARTIFICIALI I REALIZAREA MACHETEI
Cu ct exist mai muli dini pe arcade, cu att datele n legtur cu mrimea,
forma i culoarea sunt mai uor de obinut.
Prezena unor dini n regiunea frontal uureaz alegerea dinilor artificiali
frontali. Aici medicul va coopera cu pacientul. Alegerea dinilor frontali este ideal s
se fac n cabinet.
Indicaiile n legtur cu alegerea dinilor laterali ca mrime i cuspidare sunt
date de aspectul crestelor edentate i de tipul de masticaie al pacientului. Culoarea
lor va fi concordant cu a frontalilor i/sau a dinilor restani.
9. 5. 1. Date care se transmit pe fia de laborator
Dac dinii nu au fost alei n cabinet, pe fis se va meniona:

din ce material se vor confeciona dinii artificiali (acrilat sau porelan). n

general pentru PPA se aleg dini din acrilat. Dinii din porelan sunt mai
greu de asortat diferitelor variaii pe care le prezint pacienii, mai ales n
edentaii frontale. De asemenea n cazurile n care DVO este micorat i
ocluzia adnc, se va indica s se foloseasc dini din acrilat, care pot fi
modelai i in spaii foarte reduse;

Culoarea dinilor se va indica cu precizie pe cele trei zone ntlnite n

general la dinii naturali. Coletul este mai nchis la culoare, marginea
incizal este de obicei mai deschis i cu o oarecare transparen iar zona
mijlocie de culoare intermediar ntre cele dou zone.

Cuspidarea dinilor laterali.

9. 5. 2. Date care se transmit prin intermediul modelelor

Modelele articulate prin cele dou abloane ofer urmtoarele informaii:

Forma dinilor restani n funcie de care se aleg dinii artificiali;

caracteristicile RIM:
o IM
o DVO
o planul de ocluzie

Pe modele se pot face desene care s indice:

limitele plcii protetice;

zonele de foliere;

poziia i forma croetelor.

Dac exist o instabilitate a poziiei celor dou modele acestea se pot lega cu.
srm sau se lipesc cu bee de chibrit i cear de lipit, aa cum se procedeaz
nainte de montarea n ocluzor sau articulator, pentru a se menine poziia stabilit i
verificat n cavitatea bucal.