Elaborarea metodica nr 6

Extractia molarilor de minte superiori

1. Indicaţii pentru extracţia molarilor 3 superiori.
 M3 simptomatic, dacã a existat unul sau mai multe episoade de periocoronarita celulitã, abces, procese
patologice pulpare si periapicale netratabile.
 Carii in M3 si risc crescut de nereusit a acestui tratament
 Boalã parodontalã caunzata de M3
 Prezenta chisturilor dentigere, a ameloblastomului Rezorbtia radiculara a M3 sau a M2 cauzat de M3
 Când se aflã in linia de fracturã si încurcã la imobilizare.

2. Contraindicaţii pentru extracţia molarilor 3 superiori.

 Nu au erupt sau sunt inclusi, dar existã posibilitäti de eruptie cu succes si vor avea un rol functional in
dentitie
 Pacientii cu diverse patologi locale si sistemice decompensate Când indictia către extractie are mai
putine beneficii pentru sănătate si mai multe riscuri pentru starea generală a pacientului

3. Clasificarea molarilor 3 superiori (după poziție în plan sagital și transversal, după raportul cu molarul 2,
după raportul cu sinusul maxilar, după natura țesutului acoperitor).

Clasificarea Pell si Gregory - după raportul cu molarul 2

• clasa A - suprafata ocluzalã a molarului de minte superior este aproximativ la acelasi nivel cu fata ocluzalã a
molarului de 12 ani superior;
clasa B - suprafata ocluzalã a molarului de minte superior este intre planul ocluzal si linia cervicalã a molarului
de 12 ani superior;
• lasa C - molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicle a molarului de 12 ani superior.
Dupa pozitie:
In plan sagital : verticala
Orizontala
disto-angulara
mezio-angulara.
Dupa natura tesutului acoperitor:
incluzia in tesutul moale
incluzia osasa partiala si totala.
După raportul cu sinusul maxilar La distanta
Tangential
Invaginat
4. Tehnici de efectuare a lambourilor mucoperiostale.

1.Operatie cu lambou mucoperiostal reflectat in totalitate.

Se da la o parte intreg tesutul moale, inclusiv periostul, expunand osul. aceasta tehnica asigura accesul la os,
pentru a-l putea recontura si regenera.
Incizarea are loc de obicei langa sulcusul gingival, 0, 5 - 1, 5 mm de marginea gingivala libera si se continua
apical, spre creasta osului.

2. Operatie cu lambou mucoperiostal reflectat partial.

Aceasta tehnica este mai dificila, necesitand mai multe incizii, insa ofera o traumatizare redusa a tesuturilor si
un aspect postoperator mai bun.
Prima incizie se face la 0, 5 mm de creasta gingivala libera pe partea vestibulara si la 1, 5 - 2 mm de aceasta pe
partea orala.
A doua incizie este verticala, in santul gingival, iar a treia incizie este orizontala si decoleaza tesuturile
epitelial si conjunctiv dintre cele doua suprafete incizate initial.

3.OPERATIE CU LAMBOU REPOZITIONATAPICAL

Tehnica este indicata pentru pungi parodontale
supraosoase sau pentru alungiri coronare si poate fi aplicata pentru maxim 4 - 6 dinti in cadrul unei sedinte. Se
utilizeaza o incizie cu bizou intern, iar daca tesutul gingival este subtire se va realiza si o incizie intrasulculara.

5. Tehnici de extracţie a molarilor 3 superiori. Instrumentarul utilizat.

Particularitati
 Molarul al treilea superior este de obicei mai mic decât ceilalti doi molari si prezinta anomalii de forma atât ale
coroanei, cât si ale r-dacinii. Coroana este adesea de dimensiune redusa, globularã sau cilindrica. Radacinile se
pot prezenta ca un corp unic drept sau usor recurbat, ins adeseori molarul de minte superior are radacini mul-
tiple, cu o mare diversitate de forme si cu portiuni apexiene efilate.
Osul este spongios si fragil. Din acest motiv, in timpul extractiei, se pot produce fracturi care se extind pâna la
tuberozitate. Rapoartele cu sinusul maxilar nu sunt atât de strânse ca in cazul celorlalti doi molari, totusi sinusul
poate trimite o prelungire posterior pâna la nivelul rădacinilor molarului de minte.
Anestezie
• troncular periferica la tuberozitate asociata cu tronculara periferi-ca la gaura palatina posterior sau variante
expuse anterior.
Pozitia operatorului si pacientului
Este identica celei recomandate pentru extractia primului si celui deal doilea molar superior.
Tehnica
1. In scopul obtinerii unei vizibilitati optime, gura pacientului va fi întredeschisa pentru ca apofiza coronoida s
nu coboare prea mult si, in
acelasi timp, sã nu se puna în tensiune partile moi ale obrazului.
2. Degetele mâinii stângi îndeparteaza partile moi ale obrazului, co-
misura si buza superiora.
Se efectueaza sindesmotomia, apoi clestele se aplica in axul dinte-lui, cutând sã se realizeze o priza corect. Se
exercita miscari de bascu-lare vestibulo-palatinale insistând in directia in care se constat că osul cedeaza mai
usor. Dintele se mobilizeaza imediat, luxatia terminându-se printr-o miscare de tractiune în jos siîn afarã.
In functie de conformatia anatomica a dintelui, extractia molarului de minte superior poate fi o interventie
simpla atunci când acesta prezinta doar o rădăcina unica; în cazul rădăcinilor multiramnificate sau recurbate,
manoperele de extractie vor fi conduse cu deosebit răbdare, efectundu-se miscari de mica amplitudine,
tatonându-se continuu sensul in care osul cedeaza mai usor. Manoperele brutale pot antrena fractura rădăcinilor
sau chiar a tuberozitatii.

6. Tipuri de sutură. De desenat.

Sutura cu fir intrerupt :Cel mai frecvent utilizatã. Introdusã individual prin partea lateralã a plägii si legat cu un
nod chirurgical.
Sutura cu fir continuu:
Firele sunt plasate si reintroduse intr-un mod continuu, astfel incât sutura trece perpendicular pe mai jos de linia
de incizie si oblic in sus. Sutura se incheie prin trecerea unui nod pe la sfârsitul nestrâns al firului.
Tehnicã rapida si distribuie uniform tensiunea,sunt necesare numai 2 noduri

Sutura „in saltea"

Special conceputã pentru a fi utilizat pe tegumente. Se suturează la 2 nivele, primul - adânc, pentru a oferi sprin
si aductiune a suprafetelor plagilor si al doilea nivel - superficial, pentru a trage marginile impreuna.
Sutura in 8"
Folosiä pentru inchiderea alveolei postextractionale si de adaptare a papilei gingival din jurul dintelui.
Suturarea incepe de pe mucoasa vestibular, cu 3-4mm de la vârful papilei, astfel incât sã previna ruperea de
papilei.
Acul se introduce mai int in mucoasa vestibular, apoi in cea oralã. Apoi, acul se introduce din nou in acelasi
mod, la o distantã orizontala si apoi ambele capete se leagã printr-un nod.

8.Accidentele intraoperatorii în timpul extracției molarului 3 superior. Profilaxia.

FRACTURA CORONARA;
FRACTURA RADICULARÃ;
FRACTURA CORONARÃ A DINTELUI VECIN;
LUXATIA DINTELUI VECIN;
PLAGI GINGIVALE LINIARE;
PLÄGI INTINSE CU DECOLRI OSOASE IMPORTANTE;
FRACTURA TUBEROZITĂTII MAXILARE;
FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE ;
ACCIDENTE SINUSALE: Constau in:
deschiderea sinusului maxilar dupã extractia completã a dintelui
impingerea rãdãcinilor sub mucoasa sinusalã
comunicarea oro-sinuzalã cu impingerea rădacinilor in plina cavitate sinusalã.
 Elaborarea metodică Nr. 7
Tema: Extracţia molarilor 3 inferiori.
1. Indicaţii pentru extracţia molarilor 3 inferiori.
• M3 simptomatic, daca a existat unul sau mai multe episode de periocoronarita,
 celulita, abces, procese patologice pulpare si periapicale netratabile.
 Caril in M3 si risc crescut de nereusit a acestui tratament
 Boalã parodontalã cauzata de M3
 Prezenta chisturilor dentigere, a ameloblastom
 Rezorbtia externã a M3 sau a M2 cauzat de M3
 inghesuiri dentare în regiunea grupuli frontal datorita presiunii exercitate dinspre
 posterior spre anterior
 deplasari dentare
 perturbarea ocluziei dentare (a muscaturii)
 ulceratii ale mucoasei jugale sau linguale când erup înclinati spre obraz sau
 limba).
 pozitia vicioasa (orizontal, oblic sau vertical)
 lipsa unui spatiu suficient de mare pentru a erupe
 aparitia durerii si a disconfortului

2. Contraindicaţii pentru extracţia molarilor 3 inferiori.

 Nu au erupt sau sunt inclusi, dar existã posibilitäti de eruptie cu succes si vor avea un rol functional in
dentitie
 Pacientii cu diverse patologii locale si sistemice decompensate Când indictia catre extractie are mai
putine beneficii pentru sănatate si mai multe riscuri pentru starea generala a pacientului
 Exist un risc crescut de complicatii semnificative, de exemplu leziuni permanente ale nervilor alveolar
inferior sau fractura de mandibulei.

3. Clasificarea molarilor 3 inferiori (după poziție în plan sagital și transversal, după

raportul cu molarul 2, după poziția față de ramul ascendent, după raportul cu
canalul mandibular, după natura țesutului acoperitor).
Angularea axului molarului de minte indus raportată la axul molarului de 12 ani, in plan sagital si transversal:
In plan sagital dupā Peterson se descriu:
I. Incluzia mezio-angulara (35% dintre cazuri) - odontectomia relativ usoara;
Il. Incluzie orizontalã (35% dintre cazuri) - odontectomie dificila;
III. Incluzie vertical (38% dintre cazuri) -odontectomie dificila;
IV. Incluzie disto-angular (6-8% dintre cazuri)-odontectomia foarte dificilă.

In plan transversal:
 Molarul inclus aliniat pe arcadã chiar in spatele molarului de 12 ani;
 Molarul inclus deviat spre lingual sau spre vestibular.
Raportul molarului de minte inferior cu ramul ascendent mandibular, dupã Pell si Gregory, gradul de acoperire
osoasa a molarului inclus:
 Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liberã fatã do marginea anteriora a ramului
mandibular;
 Clasa a Il-a: jumatatea distalã a coroanei este acoperita de marginea anteriora a ramului mandibular;
 Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperita de ramul mandibular.

Natura tesutului acoperitor:

Incluzia in tesutul moale (molar inclus submucos)
Incluzia osoasã partiala;
Incluzia osoasã totală (molar total inclus).

Relatia cu nervul alveolar inferior :

 Clasa I - imaginea radiologica a canalului este slab conturat, abia vizibilã, este probabil ca nervul sã fie
situat lingual de rădăcini.
 Clasa II - dacã una dintre linile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt întrerupte, uneori
prezentând o deviatie a canalului, este probabil ca dintele prezint o amprenta ca un canal prin care trece
pachetul vasculo-nervos.
 Clasa III - situatie similara cu cea din clasa Il, dar la apexul molarului de minte
 Clasa IV - dacã apexul este alungit până la canalul mandibular si prezint o radiotransparentã periapicală
asemănătoare unui granulom, este probabil ca apexul sã plonjeze în canal.
 Clasa V - dacã limitele canalului apar ca doua linii radiopace nete, care intersecteaza conturul dintelui,
este probabil ca nervul sã fie situat vestibular de dinte.
  Clasa VI - situatie exceptională, in care nervul este situat intre dou radacini, sau poate chiar sã
traverseze blocul format din rădăcinile molarului.

4. Tehnici de efectuare a lambourilor mucoperiostale.

Se introduce un decolator sub mucoperiostul spatiului retromolar, insinuandu-se cu atentie prin miscarile de
desprindere a mucoasei, efectuate in sens linguo-vestibular. Dupã decolarea mucoasei retromolare, in
continuare se decoleaza mucoasa vestibulara. Rezulta un lambou periosteomucos de formã triunghulara, cu
baza de implantare postero-laterala, care va fi tras napo si în afar cu un depărtätor Langenbeck.
Acesta ar trebui sã ofere o expunere adevata a site-ului operativ
Baza lamboului ar trebui sã fie largă, astfel incât tesuturilor moi sã aib un aport adecvat de sânge dupa
suturare
Pentru a evita trauma tesuturilor moi, lamboul trebuie sa expus intregul câmp operator
 Incizia trebuie sã fie proiectat, astfel incât lamboul sã poatā fi suturat în întregime
 Incizia nu ar trebui sã deterioreze nici o structurã anatomicã vitalã

In plic: pleaca de la papila gingivalã mezială a molarului de 6 ani inferior in jurul coletului molarului de 6 si 12
ani pîna la unghiul distovestibular al molarului de 12 ani si apoi posterior si lateral in sus pe marginea
anterioară a ramului ascendent
Triunghiular:se foloseste in incluzii profunde.Incizia pleaca din dreptul radacinii distale a molarului de 6 ani,
merge de-a lungul coletului molarului de 12 ani, apoi în trigonul retromolar posterior si in sus, de-a lungul
marginii anterioare a ramului mandibulei.
In baioneta: pleaca printr-o incizie verticala situata de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibulei,
coboara pe mijocul crestei în trigonul retromolar, înconjoarã fata distalã a molarului de 12 ani si coboarã
vertical in vestibul in dreptul rădăcinii distale a molarului de 12 ani.

5. Tehnici de extracţie a molarilor 3 inferiori. Instrumentarul utilizat.

Incluzie verticala: Se va aplica si adapta clestele. Dacã acestea s-au realizat, prin miscari de basculare vestibulo-
linguale, se luxeaza dintele si apoi, prin tractiune in ax, se extrage.In cazul in care aplicarea corect a clestelui nu
este posibila se va face extractia cu ajutorul elevatoarelor cu cioc lateral, insinuate vestibular sau al
elevatoarelor „picior de ciuta", insinuat mezio-vestibular.In incluzie verticala se poate practica o separatie
corono-radiculara a molarului sectionnd dintele in dou parti: mezialã si distala. In cazul unei rdcini fuzionate se
sectioneaza distal numai coroana, luând si extrăgând apoi portiunea mezială.

Pozitie mezio-angulara: Se încearca luxarea cu elevatoare insinuate cît mai profund sub coroana. Dacã molarul
de minte nu se mobilizeazã, nu se va insista, ci se sectioneazã din coroana molarului inclus, entru aceasta se va
face o sectionare partialã cu freza, separarea complet a celor doua fragmente efectuându-se fie cu un elevator
introdus in santul creat, fie cu dalta si ciocanul. Dupã indepărtarea portiunii mezio-ocluzale a coroanei, molarul
va fi extras cu ajutorul elevatoarelor, iar dacã adaptarea falcilor clestelui este posibilă, se va exercita tractiunea
in sus siînainte. În cazul in care coroana molarului de minte este proptit numai n coroana molarului de 12 ani se
insinueaza vîrful unui elevator cu cioc ateral sau a unui elevator drept in unghiul pe care-l face fata mezială a
molarului de minte cu fata distală a molarului 2. Elevatorul, sprijinit pe marginea osoasã vestibular, va impinge
molarul de minte in sus si inapoi.
Pozitie orizontala:
Molar de minte inclus superficial: luxatia se face după următoarele procedee: cu elevatorul drept sau cu elevator
cu cioc lateral, insinuat dinspre vestibular sau coroana dentar, luând punct de sprijin pe marginea osoasa, se
exercit o miscare de basculare de jos in sus, până când coroana molarului de minte este degajat de molarul 2.Cu
clestele de molar de minte superior, ale carei fälci insinuate înapoi molarului de 12 ani sunt aplicate vestibulo-
lingual, exercitându-se apoi miscarile de rotatie spre vestibular.
Molar de minte inclus mediu: pentru a evita lezarea molarului 2 este necesar sectionarea dintelui inclus si
extractia separat a fragmntelor. Sectionarea se face realizind un sant de 3-4 mm la nivelul coletului cu freza
diamantat, care apoi se completeaza insinund dalta in acest lācas si aplicand 1-2 lovituri de clocan.
Molar de minte inclus profund: coroana molarului de minte find in contact strins cu rădăcina molarului de 12
ani doar sectionarea dintelui la colet nu este suficient pentru a evita lezarea molarului 2. Dintele va fi sectionat
in trei fragmente prin doua sectionri transversale. Se extrage mai întâi fragmentul mijlociu apoi find posibila
impingerea spre napoi a portiunii ocluzale a coroanei.
8. Accidentele intraoperatori in timpul extractie molarului 3 inferior. Profilaxia.
FRACTURA CORONARA;
FRACTURA RADICULARA;
FRACTURA CORONARA A DINTELUI VECIN;
LUXATIA DINTELUI VECIN;
PLĂGI GINGIVALE LINIARE;
PLĂGI ÎNTINSE CU DECOLARI OSOASE IMPORTANTE;
luxatia ATM.
Fractura mandibulei