Elaborarea metodică Nr.

Tema:Extracţia molarilor 3 inferiori.

1. Indicaţii pentru extracţia molarilor 3 inferiori.

• M3 simptomatic, dacă a existat unul sau mai multe episoade de periocoronarită,

celulită, abces, procese patologice pulpare și periapicale netratabile.

• Carii în M3 și risc crescut de nereușită a acestui tratament

• Boală parodontală cauzata de M3

• Prezența chisturilor dentigere, a ameloblastom

• Rezorbția externă a M3 sau a M2 cauzat de M3

• înghesuiri dentare în regiunea grupuli frontal datorită presiunii exercitate dinspre

posterior spre anterior

• deplasări dentare

• perturbarea ocluziei dentare (a muşcăturii)

• ulceraţii ale mucoasei jugale sau linguale (când erup înclinaţi spre obraz sau

limbă).

• poziţia vicioasă (orizontal, oblic sau vertical)

• lipsa unui spaţiu suficient de mare pentru a erupe

• apariţia durerii şi a disconfortului

• existenţa unui “capişon” de mucoasă care favorizează acumularea bacteriilor

întreţinând în mod constant inflamaţia locală

• imposibilitatea igienizării corespunzătoare.

2. Contraindicaţii pentru extracţia molarilor 3 inferiori.

Nu au erupt sau sunt incluși, dar există posibilități de erupție cu succes și vor avea un rol funcțional în
dentiție

• Pacienții cu diverse patologii locale și sistemice decompensate Când indicția către extracție are mai
puține beneficii pentru sănătate și mai multe riscuri pentru starea generală a pacientului
• Există un risc crescut de complicatii semnificative, de exemplu leziuni permanente ale nervilor alveolar
inferior sau fractura de mandibulei.

3. Clasificarea molarilor 3 inferiori (după poziție în plan sagital și transversal, după raportul cu molarul
2, după poziția față de ramul ascendent, după raportul cu canalul mandibular, după natura țesutului
acoperitor).

Angularea axului molarului de minte inclus raportată la axul molarului de 12 ani, în plan sagital și
transversal:

În plan sagital după Peterson se descriu:

I. Incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri) - odontectomia relativ ușoară;

II. Incluzie orizontală (35% dintre cazuri) - odontectomie dificilă;

III. Incluzie verticală (38% dintre cazuri) -odontectomie dificilă;

IV. Incluzie disto-angulară (6-8% dintre cazuri)-odontectomia foarte dificilă.

I II III IV

În plan transversal:

Molarul inclus aliniat pe arcadă chiar în spatele molarului de 12 ani;

Molarul inclus deviat spre lingual sau spre vestibular.

Raportul molarului de minte inferior cu ramul ascendent mandibular, după Pell și Gregory, gradul de
acoperire osoasă a molarului inclus:

Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liberă față de marginea anterioară a ramului
mandibular;

Clasa a II-a: jumătatea distală a coroanei este acoperită de marginea anterioară a ramului mandibular;

Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperită de ramul mandibular.

Natura țesutului acoperitor:

 Incluzia în țesutul moale (molar inclus submucos);

  Incluzia osoasă parțială;

 Incluzia osoasă totală (molar total inclus).

Relația cu nervul alveolar inferior :

Clasa I - imaginea radiologică a canalului este slab conturată, abia vizibilă, este probabil ca nervul să fie
situat lingual de rădăcini.

Clasa II - dacă una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt întrerupte, uneori
prezentând o deviaţie a canalului, este probabil că dintele prezintă o amprentă ca un canal prin care trece
pachetul vasculo-nervos.

Clasa III - situaţie similară cu cea din clasa II,dar la apexul molarului de minte

Clasa IV - dacă apexul este alungit până la canalul mandibular şi prezintă o radiotransparenţă periapicală
asemănătoare unui granulom, este probabil ca apexul să plonjeze în canal.

Clasa V - dacă limitele canalului apar ca două linii radioopace nete, care intersectează conturul dintelui,
este probabil ca nervul să fie situat vestibular de dinte.

Clasa VI - situaţie excepţională, în care nervul este situat între două rădăcini, sau poate chiar să traverseze
blocul format din rădăcinile molarului.

4. Tehnici de efectuare a lambourilor mucoperiostale.

Se introduce un decolator sub mucoperiostul spațiului retromolar, insinuându-se cu atenție prin mișcările
de desprindere a mucoasei, efectuate în sens linguo-vestibular. După decolarea mucoasei retromolare, în
continuare se decolează mucoasa vestibulară. Rezultă un lambou periosteomucos de formă triunghulară,
cu baza de implantare postero-laterală, care va fi tras înapo și în afară cu un depărtător Langenbeck.

 Acesta ar trebui să ofere o expunere adecvată a site-ului operativ

 Baza lamboului ar trebui să fie largă, astfel încât țesuturilor moi să aibă un aport adecvat de sânge
după suturare

 Pentru a evita trauma țesuturilor moi, lamboul trebuie să expus întregul câmp operator

 Incizia trebuie să fie proiectată, astfel încât lamboul să poată fi suturat în întregime
  Incizia nu ar trebui să deterioreze nici o structură anatomică vitală

5. Tipuri de lambouri. De desenat.

In plic: pleacă de la papila gingivală mezială a molarului de 6 ani inferior în jurul coletului molarului de 6
și 12 ani pînă la unghiul distovestibular al molarului de 12 ani și apoi posterior și lateral în sus pe marginea
anterioară a ramului ascendent

Triunghiular:se folosește în incluzii profunde.Incizia pleacă din dreptul rădăcinii distale a molarului de 6
ani, merge de-a lungul coletului molarului de 12 ani, apoi în trigonul retromolar posterior și în sus, de-a
lungul marginii anterioare a ramului mandibulei.

In baioneta:pleacă printr-o incizie verticală situată de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibulei,
coboară pe mijocul crestei în trigonul retromolar, înconjoară fața distală a molarului de 12 ani și coboară
vertical în vestibul în dreptul rădăcinii distale a molarului de 12 ani.

6. Tehnici de extracţie a molarilor 3 inferiori. Instrumentarul utilizat.

Incluzie verticală: Se va aplica și adapta cleștele. Dacă acestea s-au realizat, prin mișcări de basculare
vestibulo-linguale, se luxează dintele și apoi, prin tracțiune în ax, se extrage.În cazul în care aplicarea
corectă a cleștelui nu este posibilă se va face extracția cu ajutorul elevatoarelor cu cioc lateral, însinuate
vestibular sau al elevatoarelor „picior de ciută”, insinuat mezio-vestibular.

În incluzie verticală se poate practica o separație corono-radiculară a molarului secționând dintele în două
părți: mezială și distală. În cazul unei rădăcini fuzionate se secționează distal numai coroana, luxând și
extrăgând apoi porțiunea mezială.

Poziție mezio-angulară: Se încearcă luxarea cu elevatoare insinuate cît mai profund sub coroana.Dacă
molarul de minte nu se mobilizează, nu se va insista, ci se secționează din coroana molarului inclus,
pentru aceasta se va face o secționare parțială cu freza, separarea completă a celor doua fragmente
efectuându-se fie cu un elevator introdus în șanțul creat, fie cu dalta și ciocanul. După îndepărtarea
porțiunii mezio-ocluzale a coroanei, molarul va fi extras cu ajutorul elevatoarelor, iar dacă adaptarea
fălcilor cleștelui este posibilă, se va exercita tracțiunea în sus și înainte. În cazul în care coroana molarului
de minte este proptită numai în coroana molarului de 12 ani se insinuează vîrful unui elevator cu cioc
lateral sau a unui elevator drept în unghiul pe care-l face fața mezială a molarului de minte cu fața distală
a molarului 2. Elevatorul, sprijinit pe marginea osoasă vestibulară, va împinge molarul de minte în sus și
înapoi.

Poziție orizontală:

Molar de minte inclus superficial: luxația se face după următoarele procedee: cu elevatorul drept sau cu
elevator cu cioc lateral, insinuat dinspre vestibular sau coroana dentară, luând punct de sprijin pe
marginea osoasă, se exercită o mișcare de basculare de jos în sus, până când coroana molarului de minte
este degajată de molarul 2.Cu cleștele de molar de minte superior, ale cărei fălci insinuate înapoi
molarului de 12 ani sunt aplicate vestibulo-lingual, exercitându-se apoi mișcările de rotație spre
vestibular.
Molar de minte inclus mediu: pentru a evita lezarea molarului 2 este necesar secționarea dintelui inclus și
extracția separată a fragmntelor. Secționarea se face realizînd un șanț de 3-4 mm la nivelul coletului cu
freza diamantată, care apoi se completează însinuând dalta în acest lăcaș și aplicând 1-2 lovituri de
ciocan.

3. Molar de minte inclus profund: coroana molarului de minte fiind în contact strins cu rădăcina molarului
de 12 ani doar secționarea dintelui la colet nu este suficient pentru a evita lezarea molarului 2. Dintele va
fi secționat în trei fragmente prin doua secționări transversale. Se extrage mai întâi fragmentul mijlociu
apoi fiind posibilă împingerea spre înapoi a porțiunii ocluzale a coroanei.

7. Tipuri de sutură.De desenat.

Sutura cu fir întrerupt :Cel mai frecvent utilizată. Introdusă individual prin partea laterală a plăgii și legat
cu un nod chirurgical.

Sutura cu fir continuu :

 Firele sunt plasate și reintroduse într-un mod continuu, astfel încât sutura trece perpendicular pe
mai jos de linia de incizie și oblic în sus. Sutura se încheie prin trecerea unui nod pe la sfârșitul
nestrâns al firului.
 Tehnică rapidă și distribuie uniform tensiunea
 Sunt necesare numai 2 noduri

Sutura „în saltea”

Special concepută pentru a fi utilizată pe tegumente. Se suturează la 2 nivele, primul – adânc,

pentru a oferi sprijin și aducțiune a suprafețelor plăgilor și al doilea nivel – superficial, pentru a trage
marginile împreuna.

Sutura in „8”

Folosită pentru închiderea alveolei postextracționale și de adaptare a papilei gingival din jurul dintelui.
Suturarea începe de pe mucoasa vestibulară, cu 3-4mm de la vârful papilei, astfel încât să prevină ruperea
de papilei.

Acul se introduce mai întâi în mucoasa vestibulară, apoi în cea orală. Apoi, acul se introduce din nou în
același mod, la o distanță orizontală și apoi ambele capete se leagă printr-un nod.

8. Accidentele intraoperatorii în timpul extracției molarului 3 inferior. Profilaxia.

 FRACTURA CORONARĂ;
 FRACTURA RADICULARĂ;
 FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI VECIN;
 LUXAŢIA DINTELUI VECIN;
 PLĂGI GINGIVALE LINIARE;
 PLĂGI ÎNTINSE CU DECOLĂRI OSOASE IMPORTANTE;
 luxaţia ATM.
 Fractura mandibulei