22.

Indicaţii și contraindicaţii pentru extracţia molarilor 3 superiori și

inferiori.
US National Institutes for Health (NIH) propun următoarele indicații pentru
extracția molarului de minte (1980):
-orice dinte de minte inclus simptomatic, în special în cazul în care a existat unu sau mai multe
episoade de periocoronarită, celulită, abces, procese patologice pulpare și periapicale netratabile.
-în cazul în care există carii în molarul de minte sau carii în oglindă cu suprafața proximală a
molarului 2 și nu poate fi tratat satisfacător fără extracția molarului de minte.
-boala parodontală, cauzată de poziția molarului de minte și asocierea sa cu M2.
-formarea chisturilor dentigere sau a altor patologii orale.
-rezorbția externă a molarului de minte sau a molarului doi.
-anomalii în ortodonție de exemplu dintele trebuie să fie extras pentru a crea spațiu în arcada
superioară sau inferioară.
-fractura mandibulei în regiunea molarului de minte. Dacă se afla în linia de fractură și încurcă la
imobilizare atunci este indicată extracția.
Contraindicațiile extracției molarului de minte:
- atunci când molarii nu au erupt sau sunt incluși, dar există posibilități de erupție cu succes și
vor avea un rol funcțional în dentiție.
- pacienții cu diverse patologii locale și sistemice
- atunci când indicția către extracție are mai puține beneficii pentru sănătate și mai multe riscuri
pentru starea generală a pacientului
- în cazul în care există un risc crescut de complicații semnificative, de exemplu leziuni
permanente ale nervilor alveolar inferior sau fractura de mandibulă.

23. Clasificarea molarilor 3 superiori (după poziție în plan sagital și

transversal, după raportul cu molarul 2, după raportul cu sinusul maxilar,
după natura țesutului acoperitor).
În plan sagital după Peterson se descriu:
Incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri)-odontectomia relativ ușoară;
Incluzie orizontală (35% dintre cazuri)-odontectomie dificilă;
Incluzie verticală (38% dintre cazuri)-odontectomie dificilă;
Incluzie disto-angulară (6-8% dintre cazuri)-odontectomia foarte dificilă.
În plan transversal:
Molarul inclus aliniat pe arcadă chiar în spatele molarului de 12 ani;
Molarul inclus deviat spre lingual sau spre vestibular.
Raportul molarului de minte inferior cu ramul ascendent mandibular, după Pell și Gregory,
gradul de acoperire osoasă a molarului inclus:
 Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liberă față de marginea anterioară a
ramului mandibular;
 Clasa a II-a: jumătatea distală a coroanei este acoperită de marginea anterioară a ramului
mandibular;
 Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperită de ramul mandibular

După criteriul topografic,incluziile pot fi:

a) incluzii dentare intraosoase ;
b) incluzii dentare submucoase;
c) incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
II) După criteriul etiologic:
a) incluzie dentară de cauză locală;
b) incluzie dentară e cauză generală
 Natura țesutului acoperitor:
• Incluzia în țesutul moale (molar inclus submucos);
• Incluzia osoasă parțială;
• Incluzia osoasă totală (molar total inclus).

24. Tipuri și tehnici de efectuare a lambourilor mucoperiostale. Tipuri de

sutură. Tehnici de suturare
I.Incizia - se pot practica mai multe tipuri de incizie în funcție de poziția molarului, raportul cu
mandibula și molarul de 12 ani:
1. Incizie în anvelopă - pleacă de la papila gingivală mezială a molarului de 6 ani inferior în
jurul coletului molarului de 6 și 12 ani pînă la unghiul distovestibular al molarului de 12 ani și
apoi posterior și lateral în sus pe marginea anterioară a ramului ascendent.
Incizie cu decolarea unui lambou în trei colțuri: se folosește în incluzii profunde.
Incizia pleacă din dreptul rădăcinii distale a molarului de 6 ani, merge de-a lungul coletului
molarului de 12 ani, apoi în trigonul retromolar posterior și în sus, de-a lungul marginii
anterioare a ramului mandibulei.
Incizia în baionetă - pleacă printr-o incizie verticală situată de-a lungul marginii anterioare a
ramului mandibulei, coboară pe mijocul crestei în trigonul retromolar, înconjoară fața distală a
molarului de 12 ani și coboară vertical în vestibul în dreptul rădăcinii distale a molarului de 12
ani.
II) Decolarea lamboului periosteomucos: se introduce un decolator sub periosteomucoasa
spațiului retromolar, insinuîndu-se cu atenție prin mișcările de desprindere a mucoasei,efectuate
în sens linguo-vestibular. După decolarea mucoasei retromolare,în continuare se decolează
mucoasa vestibulară. Rezultă un lambou periosteomucos de formă triunghulară, cu baza de
implantare postero-laterală, care va fi tras înapoi și în afară cu un depărtător Langenbeck.
III) Trepanarea osului alveolar - se poate efectua cu instrumentar rotativ în turație
convențională și sub răcire permanentă (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor sferice sau cu dalta și
ciocanul. Această trepanare osoasă urmărește eliminarea unei rondele osoase pentru a evidenția
coroana molarului inclus și a putea aplica cleștele, sau pentru a permite insinuarea elevatorului.

SUTURA SIMPLĂ CU FIRE SEPARATE

• Acul trebuie sa penetreze Acul trebuie sa penetreze tegumentul tegumentul într-un unghi drept
un unghi drept sau chiar puţin oblic pentru a in oblic pentru a include include în sutur n sutură o
porţiune de iune de derm sau de derm sau de ţesut subcutanat mai esut subcutanat mai mare
decât cea din epiderm mare decât cea din epiderm (pentru a obţine margini suficient ine margini
suficient de eversate de eversate şi afrontate), i afrontate), rezultând un aspect triunghiular al
rezultând un aspect triunghiular al tranşei de sutur ei de sutură
• Cantitatea de Cantitatea de ţesut încărcată de ac nu trebuie s de ac nu trebuie să fie mai mare
fie mai mare în suprafaţă decât în profunzime
• Sutura trebuie plasat Sutura trebuie plasată la aceeaşi distanţă faţă de marginile de marginile
plăgii

SUTURA SIMPLĂ CU FIRE SEPARATE

• Suturile se plaseaz Suturile se plasează de obicei la: - 4-5 mm între ele - 2 mm faţă de marginile
pl de marginile plăgii
• Nodul se plaseaz Nodul se plasează lateral la nivelul lateral la nivelul orificiilor de pătrundere a
acului prin trundere a acului prin piele. Toat piele. Toate nodurile se plaseaz e nodurile se
plasează de aceeaşi parte a pl i parte a plăgii. Se execut e execută întotdeauna 3 noduri:
ntotdeauna 3 noduri:
- primul nod primul nod - de strângere
- al 2-lea nod lea nod - de sprijin (fixare) de sprijin (fixare)
 - al 3-lea nod lea nod - de siguranţă
SUTURI CU FIR CONTINUU
• Indicaţii: - când e nevoie de timp când e nevoie de timp rapid de execu rapid de execuţie
- asigură hemostaza hemostaza şi compresia marginilor pl compresia marginilor plăgii
- lungimea suturii este lungimea suturii este mare

25. Tehnici de extracţie a molarilor 3 superiori și inferiori. Instrumentarul

utilizat.
Extracția d.8 în dependență de poziție
Incluzie verticală
Clasificarea incluziei verticale a molarului de minte inferior în relație cu marginea anterioară a
ramului ascendent mandibular și profunzime. Gradul de dificultate a extracției crește în
următoarea ordine A<B<C și 1< 2< 3 .
1. Se va aplica și adapta cleștele. Dacă acestea s-au realizat, prin mișcări de basculare vestibulo-
linguale, se luxează dintele și apoi, prin tracțiune în ax, se extrage.
În cazul în care aplicarea corectă a cleștelui nu este posibilă se va face extracția cu ajutorul
elevatoarelor cu cioc lateral, însinuate vestibular sau al elevatoarelor picior de ciută, insinuat
mezio-vestibular.
2. În incluzie verticală se poate practica o separație corono-radiculară a molarului secționând
dintele în două părți: mezială și distală. În cazul unei rădăcini fuzionate se secționează distal
numai coroana, luxând și extrăgând apoi porțiunea mezială.
Molarul de minte inclus în poziție mezio-angulară
 Incluzia în această poziție a molarului de minte poate provoca distrucții coronare sau radiculare
a molarului de 12 ani și înghesuiri ale dinților de pe hemiarcada respectivă!
Clasificarea incluziei molarului de minte inferior în dependență de profunzime și gradul de
înclinare mediană. A-superficială, B-medie, C-profundă.
În cazul în care coroana molarului de minte este angajată sub coroana molarului al doilea se
incearca luxarea cu elevatoare insinuate cît mai profund sub coroana.
Dacă molarul de minte nu se mobilizează, nu se va insista, întrucât acesta demonstrează
că cei doi dinți sunt foarte apropiați și se riscă fracturarea mandibulei sau luxația molarului 2. Se
va proceda la secționarea unei porțiuni din coroana molarului inclus, creându-se posibilitatea
degajării de sub coroana molarului 2.
Pentru aceasta se va face o secționare parțială cu freza, separarea completă a celor doua
fragmente efectuîndu-se fie cu un elevator introdus în șanțul creat, fie cu dalta și ciocanul. După
îndepărtarea porțiunii mezio-ocluzale a coroanei, molarul va fi extras cu ajutorul elevatoarelor,
iar dacă adaptarea fălcilor cleștelui este posibilă, se va exercita tracțiunea în sus și înainte.
În cazul în care coroana molarului de minte este proptită numai în coroana molarului de 12 ani se
insinuează vîrful unui elevator cu cioc lateral sau a unui elevator drept în unghiul pe care-l face
fața mezială a molarului de minte cu fața distală a molarului 2. Elevatorul, sprijinit pe marginea
osoasă vestibulară, va împinge molarul de minte în sus și înapoi.
Extracție ce necesită rezecție osoasă în porțiunea distală – când pe clișeul radiologic se observă
rezorbția osoasă în porțiunea distală a molarului de minte ne indică posibilitatea extracției
dintelui fară secționarea coroanei. Cu ajutorul dălții cu lama rotungită, se va rezecționa o portine
mica de os ce împedica extracția molarului. Apoi cu ajutorul elevatorului se vor efectua mișcări
în potriva acelor ceasornicului și înlăturarea molarului.
Molarul de minte inclus în poziție orizontal
Clasificarea incluziei orizontale a molarilor de minte în dependență de profunzime și
relația cu marginea anterioară a ramul mandibulei. După pofunzime A-superficială; B-medie; C-
profundă.
1. Molar de minte inclus superficial: luxația se face după următoarele procedee: cu elevatorul
drept sau cu elevator cu cioc lateral, insinuat dinspre vestibular sau coroana dentară, luând punct
de sprijin pe marginea osoasă, se exercită o mișcare de basculare de jos în sus, până când
coroana molarului de minte este degajată de molarul 2.
Cu cleștele de molar de minte superior, ale cărei fălci insinuate înapoi molarului de 12 ani
sunt aplicate vestibulo-lingual, exercitându-se apoi mișcările de rotație spre vestibular .
2. Molar de minte inclus mediu: pentru a evita lezarea molarului 2 este necesar secționarea
dintelui inclus și extracția separată a fragmntelor. Secționarea se face realizînd un șanț de 3-4
mm la nivelul coletului cu freza diamantată, care apoi se completează însinuând dalta în acest
lăcaș și aplicând 1-2 lovituri de ciocan.
3. Molar de minte inclus profund: coroana molarului de minte fiind în contact strins cu rădăcina
molarului de 12 ani doar secționarea dintelui la colet nu este suficient pentru a evita lezarea
molarului 2. Dintele va fi secționat în trei fragmente prin doua secționări transversale. Se extrage
mai întâi fragmentul mijlociu apoi fiind posibilă împingerea spre înapoi a porțiunii ocluzale a
coroanei.
Molarul de minte în incluzie oblică distală
Clasificarea incluziei oblice distale a molarului de minte inferior în dependență de
profunzimea înclinării și localizarea marginii anterioare a ramului ascendent mandibular. Gradul
de dificultate a extracției crește de la A<B<C și 1 < 2<3
Molarul de minte clasa A-2 poate fi extras relativ ușor după ce se va rezecționa o cantitate
neesențială de os în porțiunea distală.
Molarul de minte care face parte din clasa A-3 poate fi înlăturat după rezecția osului în
porțiunea distală și secționarea suprafeței distale a coroanei.
Molarul de minte care coincide cu clasa B-3 se poate înlătura după o eventuală rezecție osoasă
ulterior secționarea dintelui în trei părți.
Principii de bază în odontectomia molarului de minte inferior
1. Existența expunerii ariei dintelui inclus ceea ce presupune decolarea unui lambou
mucoperiostal suficient de mare.
2. Excizia unei porțiuni osoase pentru a permite secționarea și extracția molarului.
3. Separația corono-radiculară (dacă este cazul) pentru a preveni pierderile osoase, prea întinse.
4. Plaga postextracțională va fi irigată cu o soluție antiseptică, îndepărtând eschilele osoase,
fragmentele dentare sau porțini din sacul pericoronar.
5. Sutura într-un plan cu fire separate, neresorbabile

Factori ce ușurează extracția:

 1.poziția mezio-angulară;
 2.clasa I;
 3.clasa A;
 4.rădăcini formate pe 1/3 sau 2/3;
 5.rădăcini conice fuzionate;
 6.spațiul parodontal larg;
 7.os elastic;
 8.spațiul față de molarul de 12 ani;
 9.relația la distanță cu canalul alveolar inferior;
 10.incluzie în țesut moale
Factori care îngreunează extracția:
 1.poziția disto-angulară;
 2.clasa 3;
 3.clasa C ;
 4.rădăcini lungi și subțiri;
 5.rădăcini curbe și divergente;
 6.spațiul parodontal îngust;
 7.os dens ,neelastic;
 8.contact cu molarul de 12 ani;
 9.aproape de canalul alveolar inferior;
 10.incluzia osoasă completă.

26. Accidentele intraoperatorii în timpul extracției molarului 3 superior și

inferior.
Fractura coronară a dintelui vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat de subminarea coroanei dinţilor adiacenţi prin
procese carioase extinse sau obturaţii volumi noase. Dacă la examenul clinic se observă acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu lui de apariţie a accidentului.
Accidentul poate să apară şi din cauza unor erori în manevrarea instrumentarului de ex
tracţie:
 • utilizarea unui cleşte inadecvat (fălci prea late)

Fractura radiculară a dintelui de extras

Este un accident frecvent care poate să apară chiarîn cazul utilizării unei tehnici chirur
gicale corecte. Factorii de risc sunt:
• Rădăcini subţiri, efilate
• Rădăcini curbe, cudate, în „baionetă”
• Rădăcini divergente (în special la primii molari superiori)
• Sept interradicular gros
• Fenomene de hipercementoză
• Os alveolar dens
• Anchiloza dento-alveolară
Pentru a preveni acest accident este esenţială evaluarea riscului de fractură radicu lară, în
special a apexului prin examen radiolo gie, precum şi adaptarea tehnicii chirurgicale
corespunzătoare (extracţie cu separaţie radicu lară, alveolotomie).

Fractura coronară a dintelui de extras

Este accidentul care apare cel mai frecvent în timpul extracţiei dentare, fiind favorizat de
distrucţii mari corono-radiculare prin procese ca- rioase, prezenţa unor obturaţii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronară a dintelui de extras poate să apară şi datorită unei prize
incorecte a cleştelui sau prin manevre brutaleîn cursul luxării dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic şi radiologie complex, adaptând soluţiile terapeutice la situaţia
locală. Dacă s-a produs accidentul seva adapta conduita terapeutică la noua situaţie cli nică,
respectiv extracţia resturilor radiculare.

Luxaţia dintelui vecin

Acest accident apare prin folosirea inco rectă a instrumentarului de extracţie, în special a
elevatorului care se sprijină pe dintele vecin, în loc să se sprijine pe alveola dentară. Dintele vecin
luxat sau parţial avulsionat va fi reaplicat în poziţie corectă şi imobilizat. Este necesară
monitorizarea vitalităţii dintelui, cu devitaliza- rea acestuia atunci când apar leziuni ale pulpei
dentare. în avulsii complete, când pereţii alveo lei sunt integri, se realizează replantarea. De obi cei
se produc luxaţii cu mobilitate redusă care nu necesită un tratament specific, eventual urmărirea
vitalităţii pulpare.

Leziuni ale părţilor moi perimaxilare

Lezarea părţilor moi din cavitatea orală apare aproape întotdeauna ca rezultat al
folosi rii unor forţe excesive, necontrolate, în timpul extracţiei dentare.
Leziunile pot fi:
• plăgi gingivale liniare, produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorectă a
cleştelui peste mucoasă. Apare hemoragie care uneori poate fi abundentă. Tratamentul
constă în suturarea plăgii atunci când lambourile re zultate sunt viabile sauîn excizia
fragmentelor de mucoasă mici, devitale şi apoi sutura plăgii.
plăgi întinse cu decolări
Fractura mandibulei este un accident rar, asociat aproape exclusiv cu extracţia sau
odon tectomia molarului de minte inferior. Examenul clinic şi radiologie poate evidenţia
elemente care să constituie factori de risc pentru fractura man dibulei: incluzia profundă a
molarului de minte inferior, atrofia accentuată a mandibulei, pre zenţa unor procese
patologice la nivelul mandi bulei (chist folicular, osteomielită etc.) ce pot favoriza
 producerea unei fracturi în os patologic.

Accidente sinusale
Condiţiile anatomice şi procesele resorb- tive periradiculare de la nivelul premolarilor şi molarilor
superiori favorizează apariţia acciden telor sinusale care constau în:
• deschiderea sinusului maxilar.
• împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală sau în plină cavitate sinusală (Fig. 2.40).
Diagnosticul şi tratamentul accidentelor sinusale sunt descriseîn capitolul „Afecţiuni de
origine dentară ale sinusului maxilar”.

împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar

Molarii trei superiori pot fi împinşi distal, pătrunzând în spaţiul infratemporal, dacă se
aplică manevre energice cu elevatorul, fără a di rija direcţia de aplicare a forţei. Se recomandă
aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni digitale a operatorului, pentru a evita acest inci dent.
Se asociază adesea cu fractura tubero zităţii maxilare. Dintele este situat între lama laterală
pterigoidiană şi m. pterigoidian extern. Uneori, dintele se situează imediat medial de ramul
mandibular, producând tulburări ale des chiderii cavităţii orale. Prin pătrunderea de res turi
dentare în fosa infratemporală, există riscul unor complicaţii septice severe, cum ar fi abce sul
spaţiului infratemporal sau chiar flegmonut hemifacial.
Dacă accidentul se produce, se va încerca imediat îndepărtarea dintelui pătruns în părţile
moi profunde, dacă acest lucru este posibil. Uneori hemoragia datorată lezării plexului venos
pterigoidian va împiedica rezolvarea imediată a acestui accident. Explorarea chirurgicală şi
îndepărtarea dintelui se va face în servicii de chi rurgie oro-maxilo-facială, după investigaţii ra-
diologice prin care să se identifice poziţia exactă a dintelui.

împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal

Acest accident este de obicei rezultatul aplicării unor forţe exagerate cu elevatorul spre
posterior şi lingual, în prezenţa unei corticale lin- guale foarte subţiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte inferior pătrunde în părţile moi ale planşeului bucal
fie deasupra muşchiului milohioidan, fie sub acesta (Fig. 2.41).
Pacientul va fi trimis de urgenţă în servi ciul de chirurgie oro-maxilo-facială unde abor-
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice scade semnificativ odată cu limitarea
manevre lor chirurgicale de explorare.

Lezarea n. alveolar inferior şi a n. mentonier

Nervul alveolar inferior, împreună cu pa chetul vascular adiacent, trece pe sub
apexurile premolarilor şi molarilor inferiori şi la o oarecare distanţă de acesta. Acest raport
anatomic este extrem de variabil. Evaluarea orientativă a ra portului nerv-dinte se poate
realiza radiologie preoperator (radiografie retrodentară, OPG etc.).
Extracţia prin alveolotomie a premolarilor inferiori necesită o atenţie sporită în
evitarea lezării n. mentonier. Dacă se datorează reflectării sau tracţiunii exagerate a
lamboului creat, sen sibilitatea va reveni în decurs de câteva săptămâni. Când însă nervul
mentonier a fost secţionat, anestezia este definitivă.
Lezarea nervoasă în cazul extracţiilor mo larilor de minte apare în 0,6-5% dintre
cazuri. în majoritatea situaţiilor, tuburările se remit fără tratament - tulburările se remit în
timp pentru 96% dintre pacienţii cu leziuni ale nervului al veolar inferior şi 87% dintre cei
cu leziuni ale nervului lingual.
Recuperarea funcţională bună pentru ner vul alveolar inferior este datorată probabil
faptului că nervul este reţinut în interiorul unui canal osos şi astfel terminaţiile nervului
afectat ajung în contact direct mai uşor. Se consideră în general că recuperarea funcţională a
n. alveolar inferior sau a
n. mentonier apare la 6-9 luni, şi uneori chiar după 18 luni. După 2 ani este foarte puţin
probabil să se mai producă o recuperare spontană.
27. Clasificarea molarilor 3 inferiori (după poziție în plan sagital și
transversal, după raportul cu molarul 2, după poziția față de ramul
ascendent, după raportul cu canalul mandibular, după natura țesutului
acoperitor).
În plan sagital după Peterson se descriu:
Incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri)-odontectomia relativ ușoară;
Incluzie orizontală (35% dintre cazuri)-odontectomie dificilă;
Incluzie verticală (38% dintre cazuri)-odontectomie dificilă;
Incluzie disto-angulară (6-8% dintre cazuri)-odontectomia foarte dificilă.
În plan transversal:
Molarul inclus aliniat pe arcadă chiar în spatele molarului de 12 ani;
Molarul inclus deviat spre lingual sau spre vestibular.
Raportul molarului de minte inferior cu ramul ascendent mandibular, după Pell și Gregory,
gradul de acoperire osoasă a molarului inclus:
 Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liberă față de marginea anterioară a
ramului mandibular;
 Clasa a II-a: jumătatea distală a coroanei este acoperită de marginea anterioară a ramului
mandibular;
 Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperită de ramul mandibular

Profunzimea dintelui inclus raportată la planul ocluzal al molarului de 6 și 12 ani care permite
evaluarea dificultății de extracție care este determinată de grosimea osului supraiacent (Pell și
Gregory):
Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului ocluzal al molarului doi (sau ușor sub acesta);
Clasa B: fața ocluzală a molarului trei este între planul ocluzal și linia verticală a molarului 2;
Clasa C: fața ocluzală a molarului 3 este sub linia cervicală a molarului .

După criteriul topografic,incluziile pot fi:

a) incluzii dentare intraosoase ;
b) incluzii dentare submucoase;
c) incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
II) După criteriul etiologic:
a) incluzie dentară de cauză locală;
b) incluzie dentară e cauză generală

Natura țesutului acoperitor:

• Incluzia în țesutul moale (molar inclus submucos);
• Incluzia osoasă parțială;
• Incluzia osoasă totală (molar total inclus).