Discromiile dentare

Discromiile dentare reprezintă o entitate clinică bine definită, cu frecvenţă crescută,

produsă de o multitudine de factori atât locali, cât şi sistemici, având ca rezultat efecte estetice
neplăcute asupra dinţilor şi surâsului.

Etiologia discromiilor dentare extrinseci

1.      Factorii predispozanţi:
- defecte ale smalţului, fisurile şi defectele microscopice de pe suprafaţa smalţului sunt
                            

susceptibile la acumularea coloraţiilor produse de alimente, băuturi, nicotină şi alţi agenţi locali
- disfuncţia salivară, saliva joacă un rol important în îndepărtarea detritusului alimentar şi a
                            

plăcii bacteriene de la nivelul suprafeţelor externe şi interproximale ale dinţilor, o reducere a

fluxului salivar contribuie la apariţia discoloraţiilor extrinseci.
2.      Factori favorizanţi
-                Placă bacteriană, tartru şi particule alimentare   coloraţii brune sau negre.
-                Depunerea de tanin (ceai, cafea)  coloraţii brune (V,O)
- Nicotina  brun închis sau negru (1/2, 1/3 colet)
              

Compuşii metalici prin interacţiunea dintre metale şi placa bacteriană.

Etiologia discoloraţiilor  intrinseci
3.      Traumatismele dinţilor temporari si permanenti, (hemoragie intrapulpară şi sulfura de fier
depusă de- a lungul canaliculelor dentinare produce o coloraţie neagră-albăstrie

4.      Infecţiile gravidei (rubeola gravidei sau sarcina toxică) pot produce  discoloraţii dentare, care se
manifestă ca o bandă opacă de smalţ hipoplazic la nivelul dinţilor temporari.

5.       Infecţiile sistemice postnatale (infecţiile streptococice, rujeolă, varicelă,scarlatină) pot fi cauze

ale hipoplaziei smalţului. Formarea coroanei dinţilor permanenţi are loc în copilărie,  înainte de
vârsta de 8 ani.

6.      Medicaţia tetracicline Ea difuzează prin dentină la suprafaţa smalţului, legând ionii de calciu şi
incorporându-i în hidroxiapatită sub forma unui complex de kelare calciu-tetraciclină- oxifosfat
care după erupţia dinţilor, sub influenţa luminii (radiaţiilor UV) se oxideză, îşi pierde
fluorescenţa prin pierderea fosforului şi se formează un pigment roşu. Ea interesează în acelaşi
timp ambele arcade, primele zone afectate fiind feţele vestibulare ale incisivilor. Astăzi se
acceptă 3 forme de discromii: Forma moderată, la care coloraţia este de nuanţe de la galben
închis până la brun şi cenuşiu, fără localizare şi delimitare precisă în suprafaţăDiscromie produsa
de minociclina

7.      Intoxicaţia cu F. Forma minoră, în care smalţul apare pătat, cu  zone albicioase, cretoase;Forma

medie, în care apar pete cafeniu-gălbui;Forma severă cu apariţia unor modificări în structura
smalţului care apare opac, cafeniu, friabil şi se desprinde parcelar de pe dentină.

8.      Deficienţele nutriţionale şi alte tulburări În ceea ce priveşte deficienţele de nutriţie,

avitaminozele C şi D produc coloraţii anormale ale dinţilor datorită tulburărilor vasculare
consecutive. Anemia hemolitică a nou născutului, incompatibilitatea de Rh între mamă şi făt pot
determina o discromie dentară, dinţii apărând de culoare albastră, maro sau verde. Apar datorită
unor episoade traumatice apărute la vârste timpurii, cu ruperea vaselor sanguine şi extravazarea
eritrocitelor în interiorul canaliculelor dentinare. Ca urmare, se impregnează
 dentina intercanalară mai puţin mineralizată, care are capacitate mare de absorbţie. Discoloraţia
afectează unul sau mai mulţi dinţi frontali, dinţii sunt de regulă vitali, de nuanţă roz.

9.      Tulburări genetice şi boli ereditare. Afectarea genetică a formării smalţului şi dentinei include

amelogeneza imperfectă (AI), dentinogeneza imperfectă (DI) şi displazia dentinară (DD),
care  predispun la apariţia coloraţiilor intrinseci.

Examenul clinic al pacientului cu discoloraţii dentare

Motivul prezentării poate fi:
-    tulburarea fizionomiei;
-    durerea apare atunci când discoloraţia este asociată cu restaurări dentare profunde, carii,
defecte ale smalţului şi dentinei sau traumatisme dentare care se însoţesc de necroză pulpară.
Istoric: anamneza
-         medicaţia utilizată (în timpul sarcinii, în copilărie);
-         istoricul expunerii la agenţi chimici, traumatisme şi infecţii;
-         expunerea la fluor;
-         istoricul tratamentelor dentare;
-         obiceiuri alimentare;
-         igiena orală zilnică.
-         Condiţii de viaţă: fumatul
AHC: unele boli genetice se asociază cu discoloraţiile dentare.

Aspect clinic
Din punct de vedere clinic modificările culorii smalţului pot fi brun, negru, gri, verde, oranj şi
galben, cu prezenţa uneori a unui luciu metalic şi afectează ambele dentiţii.

Distribuţia este:
    generalizată la toţi dinţii (discoloraţii intrinseci)
    localizată la anumiţi dinţi sau suprafeţe (discoloraţii extrinseci).

Etiologia discromiilor dentare

Cauzele extrinseci
             coloraţia brună:
                        – fumat
                        – placă dentară
                        – ceai, cafea, vin şi alte băuturi
                        – soluţie cu clorhexidină
             coloraţia neagră:
                        – fumat
                        – placă dentară
                        – ceai, cafea, vin şi alte băuturi
                        – bacteriile cromogene
                        – metale (Fe, Mn, Ag)
             coloraţia verde:
                        – ceai
                        – bacteriile cromogene
                        – metale (Cu, Ni)
             coloraţia orange:
                        – bacteriile cromogene
                        – metale (Cr)
Cauzele intrinseci – coloraţii localizate
        coloraţia albă:
                        – carii incipiente
                        – traumatisme uşoare în timpul formării smalţului   
                 (dinteTurner)
             coloraţia galbenă:
                        – traumatisme moderate în timpul formării smalţului
                        – restaurări cu compozite, CIS, răşini acrilice
             coloraţia brună:
                        – traumatisme severe în timpul formării smalţului
                        – restaurări cu compozite, CIS, răşini acrilice
                        – carii
                        – traumatisme pulpare însoţite de hemoragii
             coloraţia albastră, gri sau neagră:       
                        – restaurări cu amalgam
                        – restaurări cu compozite, CIS, răşini acrilice
                        – traumatisme pulpare însoţite de hemoragii

Cauzele intrinseci – coloraţii generalizate

             coloraţia albă:
                        – forma uşoară de fluoroză
                        – amelogeneza imperfectă
             coloraţia galbenă:
                        – forma moderată de fluoroză
                        – amelogeneza imperfectă
                        – dentinogeneza imperfectă
                        – displazia dentinară
                        – boli hemolitice
             coloraţia brună:
                        – porfiria
                        – terapia cu tetraciclină (expunere pe termen lung)
             coloraţia albastră, gri sau neagră:
                        – terapia cu tetraciclină (expunere pe termen lung)
                        – tratamentul cu minociclină
             coloraţia verde:
                        – boli cauzatoare de hiperbilirubinemie (boala hemolitică nou-născutului)

Placa bacteriana
Discoloraţie dentară. Clorhexidină 0,12%

Discromie intrinsecă produsă de tulburări de eritropoieză: porfiria

        Discoloraţie dentară. Fumat

        Discoloratie extrinseca produsa de consum de marihuana
        Discoloraţie dentară
Fluoroză.
        Discoloraţie dentară
Fluoroză. Forma severă
        Hipoplazia smalţului. 
Dinte Turner
        Discoloraţie dentară intrinsecă prin traumatism
        Carii radiculare şi restaurări cu amalgam de argint
         Tratamentul discromiilor dentare

 Tratamentul general – în funcţie de etiologia discoloraţiilor.

      

 Tratamentul local:
      

     profilaxia dentară şi modificarea dietei;

     periajul dentar;
     periajul profesional;
     microabrazia smalţului;
     albirea dinţilor;
     restaurările dentare, fatetari;
     extracţiile dentare cu aplicarea ulterioară de punţi sau implante osteointegrate supraprotezate.

Microabrazia smalţului
Această tehnică implică utilizarea unui amestec sub formă de pastă de HCl în
concentraţie redusă şi particule de silicon carbid solubile în apă. PREMA  Suprafaţa rezultată
este netedă, cu aspect sticlos.
Metoda este indicată pentru:
     îndepărtarea discoloraţiilor intrinseci superficiale,
     îndepartarea discoloraţiilor prin administrarea de fluor
     Decalcificări secundare bracket-urilor ortodontice.
     Metoda poate fi folosită în asociere cu tehnica de albire a dinţilor.

Tehnica de tratament presupune:

-         izolarea perfectă cu digă şi protecţia pacientului şi medicului cu ochelari de protecţie,

deoarece HCl este un produs caustic foarte agresiv. Din acelaşi motiv în jurul dintelui supus
microabraziunii se aplică bicarbonat de sodiu,care neutralizează aciditatea preparatului, pentru a
evita arsurile gingivale.

-         Pe dintele periat profesional, spălat şi uscat se aplică gelul cu HCl pe suprafaţa vestibulară
a dintelui cu discromie, într-un strat de 1 mm şi cu ajutorul unei cupe de cauciuc destinată
acestui scop, montată la o piesă de mână, la viteză mică se efectuează mişcări circulare timp de
60 sec. Apoi  se spală faţa vestibulară a dintelui cu jet de apă cu aspiraţie.

-         Se examinează culoarea dintelui, dacă aceasta nu e corespunzătoare, operaţiunea se poate

repeta de maximum 10 ori, ceea ce duce la îndepărtarea unui strat mai mic de 0,1 mm de smalţ,
iar petele superficiale dispar.

-         Smalţul astfel tratat, după spălare şi lustruire, va beneficia de o metodă locală de

fluorizare.

Albirea dentara
Clasificare:
În cabinet
 vitală
 devitală    albirea în cabinet “power bleach”; albirea în ambulatoriu “walking bleach”.
La domiciliu
Materialele folosite
       geluri ce conţin ca substanţă activă peroxidul de carbamidă sau peroxidul de hidrogen în diferite
concentraţii, în asociere cu glicerină şi substanţe aromatizante, care pot să acţioneze singure sau
să fie activate de lampa de fotopolimerizare sau de laser pe bază de argon sau dioxid de carbon.

Peroxidul de hidrogen H2O2

Peroxidul de hidrogen H2O2 reprezintă substanţa de bază a procesului de oxidare din
tehnicile de albire.
În procesul de albire peroxidul atacă legăturile duble nesaturate din substanţele colorante
(cromofore), care îşi pierd capacitatea de a pigmenta şi dintele îşi recapătă culoarea.

Peroxidul de carbamidă
Peroxidul de carbamidă conţine peroxid de hidrogen stabilizat într-o soluţie de glicerină
anhidră şi legat de carbamidă (uree). Pentru creşterea vâscozităţii produsului şi întârzierea
descompunerii peroxidului de hidrogen în contact cu saliva se adaugă carbopol.
Modul de acţiune: eliberarea radicalilor de oxigen liber şi efect efervescent datorat
oxigenului, conform reacţei:
                        CO(NH2)2-H2O2 → CO(NH2)2  H2O2

Peroxidul de carbamidă este mai puţin activ decât peroxidul de hidrogen din cauza
concentraţiei mai mici de peroxid şi a absenţei activatorului, de aceea acţiunea lui este mai puţin
nocivă.
Illumine – Dentsply se utilizează atât în albirea în cabinet, cât şi în albirea la domiciliu şi
se prezintă în 2 concentraţii: 10 si 15% peroxid de carbamidaSuperoxol conţine H2O2 30-
35%      
Hilite conţine H2O2 lichid activat de lumină şi sulfat de magneziu care accelerează
reacţia de oxidare.
Quickstrat conţine peroxid de carbamidă 35% foarte activ; Opalescence Xtra conţine perhidrol şi
4 beta caroten, care îi conferă culoarea sa portocalie. Este un gel fluid care se activează la lumină
sau căldură, rezultatele apar rapid, la 5 minute de la aplicare. Opalescence Quick conţine peroxid
de carbamidă 35% sub formă de gel care se aplică în gutiere.Vivastyle conţine peroxid de
carbamidă 10%, glicerină. Se utilizează în albirile la domiciliu.
Evaluarea preopeatorie
-    aprecierea posibilităţilor şi a tehnicii alese;
-    informarea pacientului asupra limitelor şi a longevităţii albirii;
-    radiografii şi teste de vitalitate a dinţilor care urmează a fi albiţi;
-    fotografii sau marcări de nuanţe;
Verificarea etanşeităţii restaurărilor extinse pe dinţii ce vor fi supuşi albirii, pentru a evita
apariţia complicaţiilor pulpare. In cazul existenţei unor procese carioase, aceastea se vor trata
provizoriu, iar restauraţiile deficitare vor trebui înlocuite.
Periaj profesional cu paste abrazive a dinţilor ce urmează a fi albiţi Izolarea partilor moi
si  pentru protecţia parodonţiului
-   aplicarea de vaselină;
-    aplicarea digă;
-    aplicarea unei răşini fotopolimerizabile (Opal – Dam) care se găseşte într-o seringă, cu
ajutorul careia se aplică în jurul dinţilor de albit şi pe dinţii vecini acestora, se fotopolimerizează
10-20 de secunde. După priză, se îndepărtează excesul cu un bisturiu  fin şi se trece la realizarea
tehnicii de albire. După terminarea tratamentului acest strat de răşină se îndepărtează relativ
simplu, cu ajutorul unei sonde dentare.
Aplicarea agentului decolorant
Substanţa de albire se aplică pe suprafaţa vestibulară dentară cu ajutorul unei bulete de
vată (optional demineralizare 15 sec. cu acid fosforic). Utilizarea suplimentară a căldurii sau
 luminii accelerează procesul de albire. Este important să nu apară durerea  produsă de căldură,
pacienţii pot tolera o temperatură de 50-60º.
 Durata aplicaţiei pe dinte nu trebuie să fie mai mare de 3 minute, după care se aşteaptă 1
minut, apoi se poate relua procedura. Procesul de albire nu trebuie să dureze mai mult de 10-30
minute/şedinţă indiferent de rezultatul obţinut pentru a preveni apariţia sensibilităţii
termice postoperatorii.
Când se foloseşte pentru producerea căldurii lampa de fotopolimerizare, aceasta se
menţine timp de 1 minut după care se îndepărtează. Pentru a preveni apariţia durerilor post-
operatorii, după albire dinţii vor fi trataţi cu gel neutru de fluorură de natriu, timp de 2-3 minute.
Tratamentul se efectuează săptămânal şi cuprinde 2-6 şedinţe, fiecare având durata de max. 30
min.

Dezavantajele albirii în cabinet:

       agenţii de albire şi căldura pot produce modificări pulpare;
       agenţii de albire pot deteriora smalţul şi structura dentară;
       peroxidul de hidrogen are potenţial mutagen şi declanşează efectele carcinogene cunoscute;
       utilizarea lor pe termen lung poate distruge flora din cavitatea orală
       se pot produce arsuri chimice ale ţesuturilor moi atunci când ele nu sunt suficient protejate;
       poate modifica mecanismul adeziunii în tehnicile de restaurare cu materiale compozite.
Avantajele albirii în cabinet
        Protecţia părţilor moi şi a gingiei
        Nu sunt necesare gutierele
        Gelul poate fi aplicat strict pe suprafeţele vizibile ale dinţilor
        Rezultate imediate sau în maxim două-trei şedinţe

Tehnica de albire vitală a dinţilor se poate realiza şi cu ajutorul laserului. Această metodă
este indicată pacienţilor care doresc o albire rapidă şi eficientă. Se pot utiliza 2 tipuri de laser:
        Laser cu argon care emite unde albastre vizibile care activează substanţa de albire prin absorbţia
lor la nivelul discromiilor şi reflexia la nivelul suprafeţei normal colorate a smalţului.
        Laser cu CO2 care emite raze invizibile care activează oxigenul pentru a fi eficient.

Albirea cu laser reprezinta cea mai avansata si eficienta modalitate de albire

Este eficienta si in discoloratiile profunde reactia chimica consta in descompunerea
peroxidului de hidrogen in apa (H2O) si radicali liberi de oxigen(O). Radicalii liberi reduc
moleculele cromogene din smalt in molecule mici care pot fi rapid oxidate.
În prezent există sisteme de albire care utilizează lămpi cu emisie de radiaţii ultraviolete.
Lampa ZOOM presupune utilizarea unui gel aplicat pe suprafata dinţilor, gel care conţine
peroxid de hidrogen şi gluconat de fier. Pentru a diminua sensibilitatea dentară consecutivă
procedeelor de albire, în gel a fost înglobată o nouă componentă constînd în fosfat de calciu
amorf.
Protocol terapeutic al albirii la domiciliu (“home bleaching”) Această tehnică este mai
puţin activă, utilizează produse de albit mai puţin nocive pentru pulpa dentară dar şi pentru
parodonţiul marginal, dar nu necesită programări repetate şi deplasări la cabinet.
Procedura presupune, ca timp suplimentar faţă de tehnica de albire vitală, realizarea unei
gutiere în care se va aplica substanţa pentru albire.
Tehnica de realizare a gutierei presupune următoarele etape:
        amprentarea cu alginat a arcadelor dentare, amprenta trebuie să evidenţieze corect marginea
gingivală; 
        Turnarea modelului de ghips
        pregătirea acestuia pentru realizarea unei gutiere cât mai eficiente şi bine adaptată; astfel, pentru
crearea spaţiului necesar stocării materialului pentru albire pe model se aplică material compozit
 cu o grosime de 1,3-1,5 mm; acest surplus trebuie însă să se oprească la 1 mm de marginea
gingivală, unde adaptarea gutierei trebuie să fie foarte etanşă;
        modelul cu dinţii astfel pregătiţi se va acoperi cu o folie de material plastic moale care va fi
presata la cald şi în condiţii de vid cu ajutorul unui aparat special pentru a lua forma arcadei,
după care gutiera va fi adaptată prin probare pe modelul de lucru;
Se introduce gutiera în cavitatea orală a pacientului şi se evaluează adaptarea atât la nivelul
marginii gingivale, cât şi adaptarea în ocluzie centrică. Pentru acest tip de albire se utilizează
gelurile de carbamidă 10 sau 15%, care sunt sigure şi eficiente, atunci când sunt administrate la
prescripţia şi sub supraveghere medicală.
Se instruieşte pacientul cum să aplice substanţa de albire în gutiere (gelul se va introduce pe
2/3), se exersează cu pacientul aplicarea gutierei încărcate şi îndepărtarea surplusului;
Se informează pacientul că atunci când poartă gutiera nu are voie să mănânce, să bea, să
fumeze;
Pacientul trebuie să poarte gutiera 1-3 ore pe zi, după prima oră gelul se îndepărtează şi se
înlocuieşte cu altul proaspăt;
 Tratamentul durează de la 2 la 6 săptămâni, iar toleranţa la gutiere şi substanţa de albit este
mai bună dacă se creşte gradat timpul de folosire. Dacă apare sensibilitate dentară sau iritaţii la
nivelul gingiei pacientul trebuie să se prezinte la medic pentru a determina cauza şi a o remedia.
Se recomandă ca albirea să se facă pe rând, începând cu maxilarul, astfel, se poate realiza o
comparaţie între cele două arcade, dar se evită şi problemele de ocluzie care pot genera mişcarea
gutierelor cu depărtarea acestora şi scurgerea substanţei active.

Albirea dinţilor devitali

Dinţii devitali, în timp, îşi pot modifica culoarea datorită unei hemostaze incomplete în
timpul tratamentului endodontic, în urma căreia în canaliculele dentinare se formează sulfit de
fier, din combinaţia fierului din hemoglobină cu sulfura provenită din substanţe bacteriene; dinţii
pot căpăta astfel o coloraţie brun- gri sau uneori o coloraţie foarte închisă, spre negru. Materialul
de obturaţie de canal restant în camera pulpară sau alte materiale dentare, ca de exemplu
eugenatul de zinc, au tendinţa ca, sub acţiunea luminii, în timp,  să-şi schimbe culoarea.
Tehnicile de albire a dinţilor devitali includ:
        albirea în cabinet “power bleach”;
        albirea în ambulatoriu “walking bleach”.
Protocol terapeutic al tehnicii “power bleach”
Tehnica de albire a dinţilor devitali presupune următoarele etape:
-         aprecierea calităţii tratamentului endodontic cu ajutorul unei radiografii şi refacerea ei atunci
când este cazul;
-         izolare cu diga;
-         se lărgeşte accesul pentru a se asigura completa deretentivizare a camerei pulpare;
-         îndepărtarea materialului de obturaţie radiculară din regiunea cervicală cu aproximativ 2 mm;
-         se sigilează canalul radicular prin aplicare de ciment cu ionomer de sticlă;
-         se face toaleta camerei pulpare cu un solvent organic de tipul eterului alcolului, acetonei,
cloroformului;
-         aplicarea pastei de albit în camera pulpară;
Se acţionează cu căldura ca şi la tehnica de albire a dinţilor vitali,  timp de 1-2 minute, apoi
se îndepărtează amestecul de albire şi se aplică altul proaspăt. Operaţiunea se repetă de 3 ori,
după care acelaşi lucru se repetă şi la nivelul feţei vestibulare a dintelui.
 La sfârşitul procedeului de albire se spală dintele şi se verifică culoarea.
-         dacă culoarea obţinută este satisfăcătoare se poate trece la restaurarea definitivă, dupa aplicarea
unui strat de Ca(OH)2 in camera pulpara;
-         dacă însă este necesară o nouă albire se va utiliza un material de restaurare provizorie, care să
poate fi îndepărtat uşor pentru un nou acces la cavitatea pulpară.
Protocol terapeutic al tehnicii de albire “walking bleach”
-         izolare prin aplicarea digăi;
-         îndepărtarea materialului de obturaţie din zona coronară 2 mm spre apical;
-         sigilarea canalului cu ciment cu ionomer de sticlă;
-         aplicarea pastei de albit în camera pulpară;
-         închiderea temporară a cavităţii cu material de obturaţie. Câmpul operator se păstrază izolat o
perioadă de timp pentru evaluarea capacităţii sigilante a materialului de obturaţie provizorie,
deoarece produsul de albire eliberează gaz în cavitatea pulpară;
Produsul de albire este lăsat în cavitate 2 zile până la o săptămână; dacă culoarea dintelui e
satisfăcătoare se va trece la restaurarea definitivă, dacă nu operaţiunea se poate repeta, dar nu
mai mult de 4 ori deoarece ar putea antrena o slăbire a rezistenţei structurii interne a dintelui şi
apariţia riscului de producere a unor fracturi spontane.
REZORBTIE EXTERNA
Coloratie galbena produsa de materialul de restaurare si obturatie la 11 si nuanta inchisa la 12;
Trat: albire interna in cabinet, initial 11, asociata cu albire interna la domiciliu pentru 11 si 12
Discromie interna
Discromie interna

Albire interna
13 coloratie produsa de trat. endodontic
Trat. Albire interna
21 necroza
Albire interna
Albire interna
22 necroza