Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hippocrate a fost ș i primul medic care a folosit cleș tele pentru extracț ia dentară.
- 381 i.e.n. Aristotel, elevul lui Platon, menț ionează în tratatele sale de medicină
extracț ia cu ajutorul cleș telui.
- 936-1013 e.n. Albucasis, medic de origine spaniolă ș i arabă, descrie în tratatul său de
chirurgie, intrumentele dentare ș i chirurgicale, descriindu-le amănunț it. A fost primul
care a descris metoda transplantării dinț ilor. În afara faptului că a îmbunătăț it structura
cleș telui dentar, a conceput ș i diferite tipuri de elevatoare ș i chiurete.
- 1460 e.n. Apare manuscrisul medical de chirugie al lui Guy de Chauliac, care a inventat
Dental Pelicanul, un instrument de extras dinț ii folosit pentru mulț i ani
- 1542 Amroise Pare, un chirurg militar, a reînviat vechea metodă de compresie a trunchiul
nervos pentru a produce o anesteziere locală.
Pentru extracţia incisivilor centrali, incisivilor laterali şi a caninilor se foloseşte un cleşte drept ce are
fălcile în prelungirea mânerului.
Între cele două fălci există un spaţiu de aproximativ 0,5 cm,. ârful fălcilor este rotunjit iar faţa internă a
acestora este concavă, faţa externă fiind convexă.
Pentru extracţia premolarilor superiori se foloseşte un cleşte ce prezintă fălcile îndoite pe lat şi fac un
unghi obtuz cu mânerul tocmai pentru a putea fi introdus şi aplicat în axul dintelui.
Cleştii pentru extracţia molarilor 1 şi 2 superiori sunt cleşti îndoiţi pe lat iar fălcile fac unghi obtuz cu
mânerul.
Fălcile cleştelui sunt mai late şi au un spaţiu mai mare între ele. Aceşti cleşti sunt adaptaţi la configuraţia
anatomică a rădăcinilor molarilor superiori: o rădăcină palatinală şi două rădăcini vestibulare. Cu un pinten
pe falca ce se va aplica vestibular intre cele 2 radacini.
Aceşti cleşti folosiţi pentru extracţia molarilor superior vor fi deci cleşti diferiţi pentru dreapta şi stânga.
Cleştele folosit pentru extracţia molarului de minte superior prezintă o dublă curbură pentru a face
posibilă aplicarea cleştelui în axul dintelui având în vedere poziţia posterioară a molarului de minte pe
arcada maxilară superioară.
Pentru extracţia rădăcinilor dentare la maxilarul superior se foloseşte un cleşte „în baionetă", cleşte ce
prezintă o dublă curbură şi fălcile efilate şi în contact la vârf.
Fălcile acestui cleşte sunt drepte, faţa internă uşor concavă iar vârful este ascuţit permiţând insinuarea
între alveolă şi rădăcină.
Fălcile acestui cleşte sunt scurte şi late iar spaţiul dintre acestea este mai mic decât la cleştii folosiţi pentru
extracţia molarilor superiori. Marginile fălcilor sunt rotunjite şi nu prezintă pinteni.
➢ Cleştii pentru dinţii arcadei inferioare - fălcile fac un unghi de aproape 90° cu mânerul.
Pentru extracţia incisivilor inferiori se folosesc cleştii care au partea activă (fălcile) în unghi drept faţă de
mâner. Fălcile au faţa internă uşor concavă, sunt subţiri iar între vârfuri există un mic spaţiu.
Pentru caninii şi premolarii mandibulari se foloseşte un cleşte îndoit pe muchie la care fălcile fac un unghi
obtuz cu mânerul, vârfurile sunt rotunjite, spaţiul dintre ele fiind mai mare decât la cleştele pentru incisivi.
Cleştii folosiţi pentru extracţia molarilor 1 şi 2 mandibulari prezintă fălci groase,rezistente, cu faţa internă
concavă, cu pinteni la marginile terminale şi distanţate între ele.
Fălcile fac un unghi drept sau uşor obtuz cu mânerul iar cleştele este îndoit pe muchie şi se aplică
perpendicular pe dinte, pintenii insinuându-se în furcaţia dintre cele două rădăcini.
Pentru molarul de minte inferior se foloseşte un cleşte îndoit pe lat în unghi drept, dar fără pinteni.
Fălcile sunt rezistente, late, rotunjite la vârf iar îndoirea fălcilor este realizată la distanţă faţă de
articulaţie, tocmai pentru a permite insinuarea în porţiunea posterioară a arcadei dentare, cleştele
aplicându-se de-a lungul arcadei.
Pentru extracţia rădăcinilor dinţilor mandibulari se folosesc cleşti îndoiţi pe lat sau pe muchie, mânerul
fiind în unghi drept faţă de fălci.
Elevatoarele dentare:
Aceste instrumente sunt folosite cu scopul de a luxa dintele, fiind introduse între peretele alveolar şi
rădăcina dentară, favorizând astfel dislocarea şi extracţia rădăcinii din alveolă.
Există 3 componente principale ale elevatorului:
Mânerul
Tija
Partea activă sau lama
- 249 î.e.n. Sfânta Apollonia, Protectoarea dentiș tilor, a avut dinț ii extraș i ca pedeapsă.
Ziua acesteia este sărbătorită pe 9 februarie.
- 1542 Amroise Pare, un chirurg militar, a reînviat vechea metodă de compresie a trunchiul
nervos pentru a produce o anesteziere locală
10. Situatia vitala a dintelui, un dinte devitalizat cu diminuarea rezistentei ligamentului alveolar si
peretilor alveolari se extrage cu mai multa usurinta decit unul vital
11. Clestii si elevatoarele sunt astfel confectionate, incit partea lor active, sa se adapteze perfect la
gitul dintelui si de portiunea cervical a radacinii, actionind pe axul longitudinal de implantare a
acestuia.
12. Dintii cu coronae conice, care nu permit o adaptare corecta a falcilor clestelui, precum si
radacinile situate sub limita margenii procesului alveolar se extrag cu elevatoarele.
13. Pentru indepartarea dintelui din procesul alveolar se folosesc mai multe principia mecanice si
anume: pirghia, pana, roata si axul.
14. Evaluare etapelor corecte necesare extractiei:
Sindemotomia
Aplicarea clestelui
Luxarea dintelui
Extractia propriuzisa.
Piezotom:
- Aparat pentru chirurgie piezoelectric, datorita vibratiilor cu ultrasunet si
controlului electric, ofera precizie si siguranta fara a afecta tesutusile moi, fara a
necroza si fara a provoca un exces de temperatura asupra tesutului.
Instrumentele de extracţie sunt numeroase şi variate, adaptate formei, poziţiei, cât şi leziunilor pe care le
prezintă dinţii. Există trei categorii principale de instrumente construite adecvat pentru extracţie:
cleşti,
elevatoare şi
sindesmotoame.
Repere pentru ambele cai: creasta zigomatico-alveolara si ultimul molar(sau molarul 2);la copii
sub 1 ani primul molar.Filetele nervoase se afla la jumatatea distantei dintre marginea inferioara a
orbitei si gingia dintre intre 1-ul si al 2-lea premolar,posterior de ultimului molar.
Se repereaza creasta zigomatico-alveolara,acul se introduce indarat deasupra radacinii molarului
2 sub un unghi de 45° cu planul de ocluzie ,ia contact cu osul si I se da o directie posterior,in
sus,inauntru pe o distanta de 1,5-2cm(1/2 din inalt.maxilaruui).
-nervul infraorbitar este Ram terminal din nervul maxilar de la nivelul fantei sfeno-
maxilare si se continuă până la gaura infraorbitara
-cu mana stanga se repereaza gaura infraorbitara apoi policele ridica buza
superioara evidentiind bine vestibulul bucal iar indexul ramane pe tegumente in
dreptul reperului
-se aplica regula celor 3 comprese ( se usuca mucoasa la locul punctiei cu un
compres steril / se antiseptizeaza cu alcool 70 grade si se usuca din nou )
-se face in prealabil o anesteie topica locala dupa care punctia se realizeaza
deasupra si lateral demapexul caninului in mucoasa mobila ( ac scurt cu bizoul
indreptat spre planul osos )
-directia acului este : in sus- indarat si in afara / se ia contact cu osul si se
traverseaza fosa canina pe o profunzime de 2,5 cm
-odata acul ajuns la destinatie se injecteaza cateva picaturi de anestezic ( se poate
percepe o usoara deformare a regiunii prin depunerea anestezicului in jurul gaurii
infraorbitare )
-pentru a obtine anestezia nervului alveolar supero-anterior acul este inpins in
canal aproximativ 5mm ( se obtine senzatia de cadere in gol si fixare a acului in
canal )
Premolarul 2 maxilar este un dinte mono- radicular cu o rădăcină groasă, astfel că se frac turează relativ
rar. Osul alveolar este mai subţire vestibular, tabla palatinală fiind mai groasă.
Tehnici de anestezie locală:
• anestezie plexală asociată cu infiltraţie palati nală sau la gaura palatină mare;
• anestezie în canalul infraorbital (după pătrun derea cu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezie în
şanţul palatinal sau la gaura palatină mare.
După decolarea gingivo mucoasei, se aplică cleştele sub nivelul coletului, extracţia ne- cesitând
mişcări relativ puternice de basculare în sens vestibular şi apoi în direcţie vestibulo- ocluzală cu
forţe rotaţionale de tracţiune
Fotoliul este ridicat astfel încât capul bolnavului să fie situat la nivelul umărului
operatorului.
Gura să fie larg deschisă pentru a se expune bine regiunea dinţilor.
Capul priveşte drept înainte;
Operatorul stă în dreapta şi puţin în faţa bolnavului.
Fotoliul este ridicat astfel încât capul bolnavului să fie situat la nivelul umărului
operatorului.
Gura să fie larg deschisă pentru a se expune bine regiunea dinţilor.
Capul priveşte drept înainte;
Operatorul stă în dreapta şi puţin în faţa bolnavului.
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similară cu cea a molarului unu maxilar, însă rădăcinile sunt mai
scurte şi mai puţin divergente, dintele fiind extras mai uşor, folosind aceeaşi tehnică des crisă pentru
primul molar maxilar.
Anestezia locală:
• vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes tezie plexală la nivelul molarului doi;
• palatinal: anestezie la gaura palatină mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat pentru extracţia molarului unu superior.
Instrumentarul ajutător extracţiei este folosit de obicei la crearea accesului la o rădăcină rămasă
intraosos sau la separarea rădăcinilor unui dinte pluriradicuiar.
Depărtătoarele, bisturiele şi decolatoarele se folosesc pentru crearea lambourilor muco-
periostale care evidenţiază coletul dinţilor, furcaţia radiculară şi corticalele osoase,
permiţând manopere de degajare arădăcinii şi continuare a extracţiei.
Frezele dentare şi de os permit îndepărtarea ţesuturilor dure pentru crearea accesului către
rădăcină sau separarea unor rădăcini care se pot extrage astfel uşor, fiecare în parte.
Folosirea instrumentarului rotativ necesită o răcire adecvată şi o aspiraţie eficientă pentru
prevenirea complicaţiilor care pot apare datorită supraîncălzirii osului.
Pensa Gouge este folosită pentru regularizarea marginilor osoase restante.
Acele şi firele de sutură, precum şi portacul sunt folosite pentru a reaplica lambourile
mucoase şi a le menţine în poziţia corectă de vindecare. Forfecuţele de plastie sunt folosite
de regulă pentru secţionarea mucoasei şi a firelor de
sutură.
Lingual:
anestezia nervului lingual în şanţul mandibulo- lingual în dreptul molarului de minte (atunci
când nu se optează pentru tehnica la spina Spix).
Pentru extracţia acestor dinţi se folosesc elevatoarele curbe şi cleştele pentru frontali
inferiori. După realizarea sindesmotomiei cu elevatoarele sau sindesmotoamele curbe, se
aplică cleştele cât mai apical. Mişcările de basculare se realizează în direcţie vestibulo-
linguală având. amplitudine egală în ambele sensuri. După mobilizarea dintelui, acesta este
ridicat din alveolă prin tracţiune în ax, combinată cu o mişcare de basculare vestibulară.
Fotoliul este ridicat astfel încât capul bolnavului să fie situat la nivelul cotului
operatorului.
Gura să fie larg deschisă pentru a se expune bine regiunea dinţilor.
Capul priveşte drept înainte;
Pentru extracţia dinţilor frontali şi a hemiarcadei stângi operatorul stă în dreapta
şi puţin în faţa pacientului
Caninul inferior este un dinte foarte puternic si prezinta o radacina robusta si lunga.
Pacientul trebuie sa ocupe o pozitie care sa-i favorizeze operatorului accesul facil la acest dinte: cu
capul drept si gura larg deschisa. Anestezia este realizata troncular periferic la spina lui Spix.
Instrumentele utilizate sunt elevatoarele cu cioc lung pentru mandibula, cleste indoit pe muchie.
Gingia este decolata cu ajutorul sindesmotoamelor sau elevatoarelor apoi falcile clestilor se vor insinua
cat mai profund adaptandu-se perfect la coletul dintelui. Urmeaza apoi luxarea dintelui prin efectuarea
miscarilor de basculare in sens vestibulo-lingual.
Molarii mandibulari au de obicei două rădăcini, cele ale molarului unu fiind mult mai
divergente decât cele ale molarului doi, în plus rădăcinile pot fi convergente în 1/3 apicală, ac
centuând şi mai mult dificultatea extracţiei. Osul alveolar este dur şi compact cu corticatele vesti
bulară şi linguală groase, întărite de liniile oblice externe şi interne, ceea ce face ca extracţia mo
larilor mandibulari să fie cea mai dificilă.
Anestezia locală:
• anestezie la spina Spix şi infiltraţie vestibulară a nervului bucal;
• procedeul Veisbrem.
Cleştele folosit pentru extracţia molarilor mandibulari este cleştele îndoit pe muchie, care
prezintă pinteni la vârf pe ambele fălci, pentru a se adapta mai bine la nivelul bifurcaţiei radicu lare
.
După sindesmotomie se adaptează cleştele la colet şi se aplică o presiune apicală cât mai puternică
pentru a putea insera fălcile cât mai apical. Se folosesc mişcări de basculare în sens vestibular şi
lingual pentru a dilata al- veola şi pentru a permite eliberarea dintelui în sens vestibulo-ocluzal.
Când se extrage molarul doi mandibular, mişcarea de basculare va avea o amplitudine mai mare
spre vestibular, unde corticală alveolară este mai subtire.
Este un accident frecvent care poate să apară chiarîn cazul utilizării unei tehnici chirur gicale
corecte. Factorii de risc sunt:
• Rădăcini subţiri, efilate
• Rădăcini curbe, cudate, în „baionetă”
• Rădăcini divergente (în special la primii molari superiori)
• Sept interradicular gros
• Fenomene de hipercementoză
• Os alveolar dens
• Anchiloza dento-alveolară
Pentru a preveni acest accident este esenţială evaluarea riscului de fractură radicu lară, în
special a apexului prin examen radiolo gie, precum şi adaptarea tehnicii chirurgicale corespunzătoare
(extracţie cu separaţie radicu lară, alveolotomie).
Profunzimea dintelui inclus raportată la planul ocluzal al molarului de 6 și 12 ani care permite
evaluarea dificultății de extracție care este determinată de grosimea osului supraiacent (Pell și
Gregory):
Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului ocluzal al molarului doi (sau ușor sub acesta);
Clasa B: fața ocluzală a molarului trei este între planul ocluzal și linia verticală a molarului 2;
Clasa C: fața ocluzală a molarului 3 este sub linia cervicală a molarului .
28. Alveolotomia. Definiția. Indicații. Tipurile de alveolotomie (parțială, totală). Definiția. Tipurile de
incizii.
Alveolotomia-reprezintă o metoda chirurgicală de extracție prin expunere parțiala a rădăcinile după
trepanarea corticale osoase vestibulare sau rezecția unei părți din peretele vestibular.Distingem alveolotomie
parțiala și totala.
INDICAȚII:
-rădăcini situate profund intraalveolar,ce nu pot fi extrase cu elevatoarele
-rădăcini deformate prin procese de hipercimentoza
-Dinți sau rădăcini cu anchiloza dento-alveolita
-Dinți cu rădăcini divergente
-Dinți cu rădăcini convergente care cuprind un sept interradicular gros (dinte barat)
-resturi radiculare profunde,rămase mult timp intraosos
-rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte,la care sedoreste conservarea respectivei lucrări protetice
-resturi radiculare situate in zone unde spațiul s-a îngustat prin migrarea dinților vecini.
-in caz de prezenta in vecinătate a odontoamelor
-alveolotomia poate constitui o alternativa de axtr atunci cind tehnicile uzuale nu au dat rezultate
TIPURI DE ALVEOLOTOMIE:
Trepanarea se va face urmarind ca radacinile sa fie descoperite si luxate, sacrificand cit mai putin din tabla
osoasa vesribulara.
In raport cu marimea si profunzimea la care se gasesc radacinile se pot folosi tehnicile de alveolotomie
partiala sau totala.
TIPURI DE INCIZIE
Pentru alveolotomie se pot folosi urmatoarele tipuri de alveolotomie:
A-lambou ,,plic”=obtinut prin incizie la nivelul santului parodontal,fara incizii de descarcare
B- lambou triunghiulat (in L)=realizarea unei incizii orizontale si a unei incii de descarcare.
C-lambou trapezoidal =format dintr-o incizie orizontala si doua incizii de descarcare
29. Alveolotomia parțială. Indicații. Tehnica. Instrumentarul. Alveolotomia totală. Indicații. Tehnica.
Instrumentarul.
=> Alveolotomie parțiala
Ind= cazurile in care rădăcinile ajung pina aproape de nivelul marginii libere a alveole fără ca apelurile sa
prezinte modificări importante.
Tehnica=Tabla osoasa se rezeca de la marginea alveole,PINA cind se obține o expunere suficientă a
rădăcinilor pentru luxarea si indepartarea lor.
In general,extractia se face cu elevatorul.
Instrumentarul=-cel obisnuit pentru extractii +freza cilindrica sau sferica pentru os +freza Lindeman
=>Alveolotomie totala
Ind= radacini deformate la apex prin hipercimentoza (odontoame)
-radacini sudate la osul alveolar prin anchiloza
-radacini fragile cu procese cariose avansate,care se fractureaza usor.
Instrumentarul=-cel obisnuit pentru extractii +freza cilindrica sau sferica pentru os +freza Lindeman
INSTRUMENTAR:
=pensa ciupitoare de os
-2 falci cu arc intre partile minerului (se deschide singur si se utilizeaza prin sectionari repetate)
-3 tipuri ...una care taie doar la virf ....una care taie pe margini .... mixt
INDICATII
-la extractiile multiple
-in caz de extractii complexe,cu alveolotomie
-atunci ind postextractional,se adauga careva biomateriale pentru regenerare osoasa sau pentru hemostaza
-la extractia dintilor cu alveole voluminoase
-la extractia molarilor de minte
-cind pacientul dat face parte din gr de persoane cu predispunere la deficiente de vindecare a plagii
postextractionale
-la pacienti necooperanti care nu pot sa respecte toate recomandarile postoperatorii
CONTRAINDICATII
-in cazul periostotomiei (procese purulente subperiostale)
-in cazul existentei procesului infectios periapical cronic
-cind este vorba de o extractie atraumatica,inzicie mica,lipsa infectiei
-se formeaza in conditii optime cheagul de singe in alveola,pacientul cu igiena bucala buna si cooperant
34. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului respirator (astmul bronşic,
bronhopneumopatia cronică obstructivă).
TERENUL PATOLOGIC PULMONAR
Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte mai frecvent cu :
1. Astmul bronşic
2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamnezei medico-chirurgicale şi examenului
clinic general, punându-se în evidenţă:
-accesele de tuse iritativă;
-tusea productivă;
-expectoraţiile;
-dispneea;
-wheezing-ul;
35. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului cardiovascular (angina
pectorală, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă cronică, hiper/hipo- tensiunea arterială).
TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR
Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie dento- alveolară pot prezenta un teren
cardio-vascular congenital sau pot fi purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite.
Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar obligă la o atitudine specială,
diferenţiată faţă de pacienţii sănătoşi.
Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia pacientului său către evenimente
cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă să pregătească pacientul din punct de vedere psihic, fizic şi
medicamentos .
Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.
Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile anesteziei şi ale actului
chirurgical, stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi locul intervenţiei propuse.
În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este necesară:
-o anamneză riguroasă;
-un examen clinic general atent şi complet;
-evaluarea corectă a riscului operator;
-alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin nocivă;
-colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.
Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă pacientul ci
el poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta
(tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte
medicamente pe care urmează să le primească pacientul.
Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii :
-Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află sub tratament. Pacientul cu „
risc silenţios” .
Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardiovasculare cu risc major care contraindică
intervenţia chirurgicală imediată:
-infarct miocardic recent ( 6 luni);
-decompensarea cardiacă; miocardită sau pericardită acută;
-endocardită bacteriană; =stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii;
-accesul de tahicardie paroxistică.
Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actului stomatologic sunt:
-boala coronariană;
-infarct miocardic;
-maladia hipertensivă;
-insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic);
-leziuni valvulare cronice;
-reumatismul cardiac.
BOALA CORONARIANĂ
Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre bolile cardiace şi este mai frecventă
după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări în reglarea
nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor, hipertensiune arterială, leziuni
valvulare. Are următoarele forme clinice:
-Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă; angina de repaus; infarctul miocardic
acut);
-Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de ritm şi conducere de natură
ischemică).
INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii prelungite.
Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng, dispnee,
palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă.
Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chi-rurgical dacă a avut loc în mai puţin de
6 luni( infarct miocardic acut), iar urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.
La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele:
-avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirurgicale;
-medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă;
-se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua intervenţiei;
-premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea tratamentului (7,5 mg Midazolam per os, sau
0,25 mg Alprazolam per os);
-măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical- stomatologic;
-anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact;
-utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în concentraţie de 1:200000.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii arteriale
sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii diastolice peste 90mmHg.
Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de
elasticitatea vasculară. Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din cazuri
şi secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice.
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele valori ale
tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (European Society of Hypertension / European Society of Cardiology )
2007:
-Optimă : 120 / 80 mmHg;
-Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;
-La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85- 89 mmHg;
-Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;
-Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;
-Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.
-Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.
-La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată orice
intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.
Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante minore de tipul
Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor.
Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale de
calitate. Dacă se utilizează substanţe vasoconstrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de
1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte noradrenalina, ca
vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub
tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.
Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea efectuării
oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.
Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), 2007 presupune
administrarea unei singure doze de antibiotic indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei.
Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră îna-intea intervenţiilor chirurgicale. În
cazul în care medicaţia nu poate fi administrată per os se recomandă Ampicilină 2g intramuscular /
intravenos sau Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei.
În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg sau
Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste antibiotice
se preferă calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin 600 mg cu o
oră înaintea intervenţiei.
La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină, Ampicilină şi Cefalexin este
de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ; Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi doza
recomandată adulţilor.
Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face după un consult medical de
specialitate, după administrarea unui tratament anxiolitic în vederea reducerii stresului operator. Soluţiile
anestezice nu vor conţine vasoconstrictor.
Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirurgicale numai în condiţii de spitalizare
cu un plan terapeutic cât mai simplu.
36. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale sistemului endocrin (diabetul zahatat).
TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC
DIABETUL ZAHARAT este o afecţiune endocrină ce afectează la ora actuală aproximativ 3% din populaţia
globului, determinată de un deficit absolut sau relativ de insulină şi excesului relativ sau absolut de glucagon.
El reprezintă o deficienţă biochimică, caracterizată prin tulburări ale metabolismului glucidic, cu
hiperglicemie şi glicozurie şi secundar tulburări ale metabolismului lipidic. Glicozuria este determinată de
incapacitatea tubilor renali de a reabsorbi excesul de glucoză.
Uneori prima manifestare clinică poate fi o decompensare acută metabolică ce duce la coma diabetică.
Pacientul diabetic este caracterizat de o pluripatologie dismetabolică secundară:
-afecţiunini cardiovasculare;
-miocardiopatie şi coronaropatie;
-complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune posturală);
-retinopatie diabetică; nefropatie diabetică;
-creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale.
Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi astfel necesită îngrijiri speciale medico-
chirurgicale.
Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetologic cu determinarea glicemie (N=80-
120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate (A1c) ( N= 4-6%).
Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină endogenă creşte glicemia se,
recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia pacienţilor cu neuropatie diabetică cu tendinţă la
hipotensiune ortostatică.
Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibioterapie: Amoxicilină 2g per os, o oră
preoperator ( la adult) sau Clindamicină 300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă antibioticele nu pot fi
administrate per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator.
Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu insulină să nu fie întrerupte.
Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta are efect hiperglicemiant prin creşterea
glicogenolizei. Dacă se impune utilizarea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina deoarece aceasta
influenţează foarte puţin glicemia.
Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de ambulator doar dacă glicemia este
mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina glicolizată sub 7%.
Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată între 7 şi 9% intervenţiile se vor efectua
numai în condiţii de spitalizare cu posibila ajustare a dozei de insulină.
Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibrarea diabetului şi ulterior rezolvarea
patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial.
37. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni ale aparatului digestive (hepatita și ciroza
hepatică).
Există un "întreg" alfabet al tipurilor de afecţiuni hepatice "A", "B", "C", "D", "E". Cele mai cunoscute
hepatite sunt de tip A, B şi C. Una dintre cele mai severe şi agresive tipuri de hepatită este cea determinată de
virusul hepatic C, considerat de OMS ca fiind al doilea agent cu potenţial oncogen după tutun. Netratate,
aceaste forme de hepatită, pot provoca ciroză sau cancer hepatic şi, în final, decesul.La aceşti pacienţi înainte
oricărei intervenţii stomatologice este necesară evaluarea funcţiei hepatice prin examene clinice şi de
laborator.
Afecţiunile ficatului determină scăderea producerii factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K ( I, II,
V, VII, IX,). Hipertensiunea portală determină hipersplenism cu sechestrarea trombocitelor şi implicit
trombocitopenia şi scădera sintezei inhibitorilor coagulării (proteinele S şi C) cu creşterea tendinţei de
coagulare diseminată.
Din acest motiv explorările paraclinice vor cuprinde testele de coagulare (T.S., T.C., INR, APTT, PT) şi
determinare numărului de trombocite (N= 150.000-400.000T/dL).
Nu se vor efectua intervenţii dacă INR este mai mare de 1,5, şi nici în cazul în care numărul de trombocite
este mai mic de 80.000T/dL. Nu se administrează aspirină şi nici AINS deoarece sunt hepatotoxice şi
agravează tulburările de coagulare, cu sângerarea plăgii.
Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe seriate pentru a reduce apariţia intoxicaţiilor cu substanţe anestezice.
Se impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică, deci, anestezia loco-regională cu anestezice amidice
(Articaină, Mepivacaină) în dozaj redus. Anestezia generală este contraindicată cu excepţia cazurilor de
necesitate.
La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu se administrează sedative datorită riscului de encefalopatiei portală,
iar la cei cu ciroză hepatică se evită vasoconstrictorul deoarece reduce fluxul sanguine hepatic.
38. Particularităţile extracțiilor dentare la pacienţii cu afecţiuni renale (insuficiența renală cronică).
Insuficiența renală (IR) se definește prin scăderea rapidă (insuficiență renală acută) sau lentă (IR cronică) a
funcției renale,rezultatul fiind incapacitatea de a menține echilibrul hidroelectrolitic și de a excreta produșii
azotați. Creatinina serică este unmarker convenabil pentru evaluarea funcției renale: valoarea creatininei
crește cu 1-1,5 mg/dl/zi (la IR acută). Insuficiența renală poate fi descrisă și ca o scădere a ratei de filtrare
glomerulara. Probleme frecvent întâlnite în disfuncții ale rinichilor includ acidemie, concentrații anormale de
potasiu, calciu, fosfat, și (pe termen lung), anemie, precum și vindecarea întârziată a oaselor rupte. Mai pot
să apară hematurie și proteinurie.
Pe termen lung, problemele renale pot influența alte boli, cum ar fi bolile cardiovasculare.
Indicatii: 79% apare o bacteriemie tranzitorie fiziologica dupa o extractie dentara ce dureaza 2-3 h si daca
pacientul este sanatos aceasta bacteriemie trece fara complicatii, sechele , neobservat ( exemplu: dupa
extractie pacientul suna si zice ca are febra)
Daca pacientul face parte din grupul de risc , bacteriemia provoaca probleme serioase de sanatate pina la
judecata.
Grupele de risc:
pacienti cu patologii cardiace
pacienti cu proteze valvulare
pacienti cu antecedente de endocardita infectioasa
pacienti cu cardiopatii congenitale cianogene
( se efectuiaza profilaxia antibioticoprofilaxia)
- leziuni osoase
fractura corticalei alveolare
fractura corticalei linguale
fractura tberozitatii maxilare
fractura mandibulei
- accidente sinusale
deschiderea sinusului maxilar
impingerea radacinilor sub mucoasa sinusala sau in plina cavitate sinusala
- leziuni nervoase
lezarea n. alveolar inferior si a n. mentonier
lezarea n. lingual in timpul extractiei molarilor inferiori
lezarea n. nazopalatin
luxatii ATM
44. Leziuni ale părţ ilor moi perimaxilare. Diagnostic, tratament, profilaxie
Cauza: forta excesiva, necontrolata
-plagi gingivale liniare
cauza: deraparea elevatorului , aplicarea incorecta a clestelui peste mucoasa; apare hemoragie ambundenta.
Tratamentu: suturarea plagii cind lambourile rezultate sunt viabile sau in excizia fragentelor de mucasa mici ,
devitale cu sutura plagii
-fractura mandibulei
cazua: extractia sau odontectomia molarului de minte inferior; la examenul clinic si radiologoc se observa
factorii de risc: incluzia profunda a mol de minte inferiorl atrofia mandibulei; procese patologice chist ,
osteomielita. Tratament: se exclude folosirea elevatorului Lecluse ce favorizeaza fractura de unghi
mandibular; la fractura- se finalizeaza extractia dentara; se va reduce fracutra ; tratament de urgenta OMF
47. Împingerea dinț ilor în spaț iile perimaxilare. Diagnostic, tratament,
profilaxie.
Cauza : forte exagerate, necontrolate ducind la perforarea structurii osoase si impingerea dintelui in spatiile
periaxilarea
-lezarea n. nazopalatin
cauza: in timpul realizarii lamboului pentru odontectomia caninilor inclusi; zona de inervatie este redusa
recuperarea fiind destul de rapida fara schele
Luxatiile pot fi :
-anterioara
acuta ( traumatism direct cu cadere de menton; indirent la extractia unui dinte , cascat larg; sapasm
muscular gura deschisa timp indelungat ) Diagnosticul : la examenul clinic si radiologic Tratament: reducere
imediata a luxatie cu sau fara anestezie ; radiografie prereducere pentru a evita fractura;
cronica- tratament: injectarea intraarticulara a unei sol sclerozante pentru a strine capsula ; ch
capsulorafie; rezectie modelanta a tuberculului articular
-posterioara
cauza: traumatism direct; anomalii de formal; lipsa molarilor ; tulburari de ocluzie . Diagnostic: semne
clinice , radiografii, diagnostic diferential cu cavitatea glenoida Tratament: reducerea cu aplicarea policelor
in santul vestibulat cu o presiune in jos apoi anterior tractiune; aplicarea bandajului mentocefalic sau ligaturi
interdentare 24h ; alimentatie pe semilichide cu limitarea miscarilor
-laterala
cauza: fracturi subcondiliene tratamentul fracturii
Clasificare:
I - dupa momentul producerii :
imediat prelungita - singerarea nu se opreste spontan dupa 15-20 min ci continua
precoce- se porduce la citeva ore dupa extractie , reapare la 2-3h
tardiva- la a 3-4 a zi dupa extractie
II - dupa cantitatea de singe pierdut:
mici - pierdere pina la 100 ml singe
mijlocii- 150-300 ml singe
grave - peste 30% din masa singelui circulant
III - dupa felul vasului lezat :
arteriale in jet
venoase continue
capilare care au aspectul unei singerari in masa
mixte
IV - dupa cauza care lea generat:
factori locali
factori generali
Etiopatogenia:
A- factori locali ( plagi osoase intinse cu delabrari importante ale gingivomucoasei; fracturi ale proceselor
alveolare sau maxilar; vasodilatatie secundara aparute in urma amd impreuna cu anestezicul a unor substante
vasoconstrictoare ( adrenalina) ; persistenta in alveola a unor procese patologice inflamatorii cornice; cioburi
osoase; anomalii a vaselor alveolare ( anevrism, angioame); tesut de granulatie in alveola; resturi dentare ;
lezarea unor vase ; nerespectarea de catre pacient a instructiunilor postextractionale ( clatirea cu apa dupa
extractie)
B- factori generali ( vasculopatii - creste fragilitatea si permeabilitatea vasculara; carenta de vitamine C, PP;
tulburari gastrointestinale care antreneaza insuficienta sintetizare a vit K; insuficienta hepatica; infectii acute
,cronice; hipertensiune arteriala; stari alergice; afect ale sistemului endocrin; menstruatie; trombocitopenii si
coagulopatii congenitale sau dobindite ; leucemii ; afectiuni trombocitare cantitative si calitatie ; deficiente
ale factorilor plasmatici ; tratamente anticoagulante antiagregante plachetare ; tratamente citostatice;
hemofilii; tulburari ale metabolismului calcic.
III - metoda - aplicarea suturilor ( nu este indicata doar cind mucoasa este inflamata, tumefiata , sau in
procese septice cu evolutie endoalveolara, pentru inlocuire la aceasta metoda alti autori recomanda
electrocuagularea marginilor singerinde , dar poate reaparea singerarea. )
IV - metoda - aplicarea buretilor hemostatici ( hemostatice locale necaustice- antipirina 20% is pulbere de
trombina care se aplica in plaga sub forma de pulbere , imbibata in mese sau bureti de fibrina sau gelatina. Pe
linga buretii de gelatina ( Gelaspon, Gelfoam) se utilizeaza si fibirna sub forma de bureti; La hemofilitici - se
efectuiaza trombina liofilizanta ( ca pastila) o dizolvam in 2 ml de sol fiziologica si apoi amd intraalveolar
lent fara presiune ( nu intramucos) apoi aplicam o mesa imbibata in acid aminocaproic 5% supraalveolar
necompresiv ; pacinetul poate sa aplice desincesatator 1 data la 3-4 h mesa respectiva ; sau recomandam bai
bucale cu acid aminocaproic 5% de 6 ori pe zi ( Met. a fost preinventata in 2009 de catre Dm Zanoaga Oleg
si Topala Valentin)
V - metoda - combinata ( agenti hemostatici + suturare) exemplu: burete + sutura ; burete + tampon
compresiv
Obiective :
restabilirea conditiilor normale ale hemostazei spontane
oprirea hemoragiei tratind cauza generala care a provocagto suplinind pierederea de singe
In hemoragii grave se impune de urgenta refacerea masei circulante prin amd de plasma , sol
macromoleculare si singe.
La hemofilici se adm plasma antihemofilica sau Crioprecipitat de plasma antihemofilitica ce contin factori
coagulatori VIII si IX.
In hemoragii grave persistente cantitatea de singe perfuzat va fi in raport cu singele pierdut. Acest tratament
va fi facut in conditii de spitalizare , bolnavii hemofilici , purpurici, purtatori de proteze valvulare , trebuie sa
fie inernati in servicii de spitalizare pentru efectuarea extractiilor dentare.
53. Profilaxia hemoragiei postextracț ionale dentare.
In 1- rind : Anamneza completa si corecta pentru a identifica potentialii factori de risc sau eventualele
tulburari de hemostaza in antecedentele personale patologice; examenul clinic si probele de laborator ,
preextractional este necesar pregatirea corespunzatoare cerinduse eventual colaborarea medicului internist.
Trebuie diferentiata din anamneza o tulburare a hemostazei de singerari postoperatorii normala de exemplu :
o singerare de 12-14h e normal ; mai mult de 24 h e necesara ingrijire medicala.
In al 2-a rind: obtinerea informatiilor perivind eventuala medicatie a pacientului ce poate interera cu
singerare, influentate din grupul 5 A ( aspirina, anticoagulante, antibiotice, alcool , antitumorale) , nu se vor
efectua extractii la pacienti ce au adm medicamentele de mai sus. Se indica intreruperea amd cu inlocuirea
derivatilor heparinici injectabili .
In al 3-a rind : se vor identifica din anamneza bolile care se asociaza cu risc crescut singerind, se vor lua
masuri de precautie dac acestea nu se pot temporiza, extractie cit mai atraumatica, fara dilacerari, evitinduse
manevre brutale , traumatizarea tesuturilor; in alveola se pot introduce hemostatice ca pulbere de trombina,
bureti de gelatina sau fibirina imbibati in trombina; cu sutura postextractionala si pansament supraalveolar
compresiv; se mai protejeaza cu un tampon iodoformat ucor compresiv mentinut 3-4 zile apoi schimbat la
fiecare 2 zile pina la cicatrizare , ligaturat in 8 sau cu placi ; pacinetii ramin sub supraveghere 30-60 min; de
asemnea prealabil se pot efectua gutiere conformatoare ce vor fi aplicate peste creasta alveolara , compresind
mecanic limitind hemoragia sau hematomul , cu protectie alveolara .
57.
Formele anatomo-patologice ale alveolitei sunt:
Alveolita umeda
Este caracterizata in principal prin leziuni de tip inflamator care intereseaza alveola in
totalitate si mucoasa adiacenta. In alveola se gasesc cheaguri alterate, purulente si tesut
de granulatie burjonat, care uneori pot lua aspect de polip gingival. Mucoasa este
tumefiata, turgescenta. Peretii ososi sunt inmuiati, infiltrate. Procesul infiltrative, inflamator
se extinde catre peretii alveolei si periost.
Alveolita uscata
Nu prezinta elemente inflamatorii. Mucoasa este palida, atona. In alveola nu exista cheag
sau exista cheag mic, brun-cenusiu. Peretii ososi alveolari au un aspect albicios si prezinta
sechestre mici lameliforme care se detaseaza usor. Capilarele gingivale si osoase sunt
obstruate, favorizind necroza osoasa.
Etiopatogenie
Alveolita umeda-factori locali care favorizeaza producerea infectiei
Alveolita uscata-vasoconstricitia capilara prelungita
Tratamentul:
a) combaterea durerii si a infectiei si stimularea procesului de regenerare tisulara si de cicatrizare
1.indepartarea din aveola a cheagului infectat , a corpilor straini si a portiunilor de os necrozat.
2.aplicatii locale de substante anestezice si antiinfectioase
3.tratament general antiinfectios si antialgic
4.tratament local si general de stimulare a cicatrizarii
In alveolita umeda se face indepartarea cheagului infectat si a corpilor strini cu apa oxigenata sau
ser fiziologic caldut, dupa care se aplica in alveola un con cu antibiotice de tip Negasolon sau
Neocon.
Alveolita uscata este mult mai greu de tratat ,intrucit necroza osoasa este mult mai extinsa .La
inceput se face o irigatie bogata a alveolei cu solutii slabe antiseptice(RIVANOL)
59.
OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII SUPERIOARE
• Trauma
• Corpii străini
• Căderea posterioară a limbii
• Edemul şi spasmul laringelui — Edemul laringian (Angioedemul sau Edemul
angioneurotic) — Grupul spasmodic (Laringita striduloasă, Pseudocrupul) • Infecţiile —
Abcesul periamigdalian — Epiglotita — Abcesul sau flegmonul retrofaringian
Tumori
OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII INFERIOARE
1. Aspiraţia în căile traheo-bronşice a:
Conţinutului gastric prin vărsătură (Bronhoalveolita sau Pneumopatia de
deglutiţie - sindromul Mendelson);
Sângelui;
Apei;
2. Corpi străini.
3. Infecţii - Crupul viral sau laringotraheobronşita acută virală; - Bronşiolita acută.
4. Reacţii alergice, Şoc anafilactic.
5. Edemul pulmonar acut.
6. Tumori.
DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE
I. Tripla manevră Safar (1981) de dezobstrucţie aeriană:
Hiperextensia capului;
Subluxarea anterioară a mandibulei (manevra Esmarch);
Deschiderea gurii, revizia şi îndepărtarea corpilor străini vizibili.
II. Extragerea corpilor străini cu pensa Magill sau Kocher.
III. Intubaţie orofaringiană (canule orofaringiene Guedel; tubul Safar; sonda
Lifeway - Weinmann).
IV. Obturatorul esofagian.
V. Intubaţie nazofaringiană (canula Robertazzi; sonda Wendel)
VI. Aplicarea măștii laringiene.
VII. Aspirația orofaringiană.
METODELE DE DEZOBSTRUCŢIE A CĂILOR AERIENE INFERIOARE
1. Intubaţia endotraheală : - intubaţie cu sonda combinată - intubaţie orotraheală -
intubaţie nazotraheală
2. Cricotireotomia (coniotomie) şi cricotireostomia pe ac
3. Traheotomia
4. Aspiraţia conţinutului traheobronşic cu un aspirator
SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENE
• Stare de inconştienţă
• Imposibilitate de a vorbi
• Retracţie
• Sternală, costală, subcostală
• Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent
• Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului
• Respiraţie zgomotoasă
• Stridor
60. Stop cardiac
Stopul cardiac se defineste ca oprirea brusca a activitatii inimii, astfel incat victima
devine inconstienta, fara respiratie normala si fara semne de circulatie a sangelui. Daca nu
se aplica rapid masuri pentru restabilirea functiilor vitale, va avea loc decesul – moartea
subita.
Interventia prin manevre de resuscitare cardiopulmonara, reprezentate
de compresii toracice externe (masaj cardiac) si respiratie artificiala,
precum si defibrilarea precoce – aplicarea unui soc electric cat mai aproape de
momentul instalarii acestei tulburari catastrofale de ritm, ar putea restaura ritmul normal al
inimii si conduce la reluarea functiilor vitale – respiratia si circulatia. In cateva minute, daca
nu se intervine, consecintele opririi cordului vor deveni ireversibile (in special la nivelul
creierului, care nu rezista in lipsa oxigenului). Cu cat aplicarea acestor masuri se initiaza
mai precoce, cu atat sansele de supravietuire ale victimei sunt mai mari.
Factori determinanti
1. Leziunile dentoparadontale, dintre care cele mai frecvente sunt:
a) Gangrene pulpare
b) Pungi paradontale adinci cu traiect serpinginos
c) Fracture dentare
2. Exacerbarea virulentei germenilor patogeni, prin selectionarea unor tulpini bacteriene in
urma tratamentului indelungat cu antibiotic, corticosteroizi.
Mecanismele patogene care stau la baza supuratiilor perimaxilare sau ale spatiilor fasciale sunt 6:
1. calea transosoasa prin care un process patologic periapical migreaza de-a lungul canalelor
Hawers, ajungind subperiostal. Dupa decolarea si erodarea periostului apare tabloul clinic de
supuratie periosoasa sau de supuratie a spatiilor fasciale primare.
2. calea submucoasa care este intilnita in parodontopatiile marginale profunde sau in accidentele de
eruptie dentara. Colectia supurata difuzeaza intre os si fibromucoasa acoperitoare, dind nastere
supuratiilor periosoase sau de spatii fasciale primare.
3. calea directa care este intilnita in traumatismele cu retentie de corpi straini.
4. calea limfatica in care infectiile faringoamigdaliene si dento-parodontale difuzeaza direct in
ganglionii locali sau loco-regionali.
Procesul supurativ initial periapical erodeaza corticala osoasa cea mai subtire si ajunge la nivelul
partilor moi periosoase. Evolutia spre o supuratie periosoasa sau spre o supuratie a spatiilor fasciale
este influentata de relatia topografica dintre locul in care procesul supurativ a erodat corticala
osoasa si insertiile musculare de la nivelul maxilarului sau mandibulei.
Manifestari clinice locale :
-rubor (hiperemie) - dilatarea vaselor sangvine cu aparitia rosetei locale
-calor(hipertermie) - accelerarea reactiilor catabolice si eliminarea caldurii
.-tumor(edem) - dereglarea permeabilitatii peretilor vasculari, are loc extravazarea lichiduui in tesuturi cu formarea
edemului.
-dolor (durere) - apare din cauza comprimarii terminatiunilor nervoase de catre edem
-functio lesae (dereglarea functiei)
Mafestari generale:
Subiectiv (acuze) : frisoane cu transpiratii, cefalee, inapetenta, slabiciune
Obiectiv : febra, tahicardie, tahipnee, paliditate
68.Periodontita Apicala acută:etiologia, clasificarea, tabloul clinic, tratamentul.
Etiologia:
1)infecțioasă: microorganismele(streprococul hemolitic nehemolitic, veillonela, fungi)
Căile de pătrundere:1)canalul radicular, pungi parodontale
2)hematogen, limfogen(gripa, tifos, alte Infecții)
2)traumatica- contuzii lovituri microtraume obiceiuri vicioase de a tine obiecte in gură
3)medicamentoasă-tratarea incorecta a pulpitei, sub chimice, pasta arsenicala, formalina, fenol.
Clasificare(după Lukomski)
-seroasă
-purulentă
Tablou clinic:
Dureri sîcîitoare- se acutizează la presiuni asupra dintelui
Senzație de alungire a dintelui
Ganglionii limfatici regionali ușor măriți
Subiectiv:
Dureri permanente
Sensibilitate la excitanți termici
Obiectiv:
Fața simetrică
Gura se deschide liber
Percuția dureroasa verticala/orizontala
Palparea dureroasa in regiunea apicala
Mucoasa ușor hipermiata, edemațiată
La examinare se depistează dinte cu LOC, obtirație
Radiologic nu sint schimbări.
Tratamentul general:
Prelucrarea mecanica a canalului radicular
Prelucrarea medicamentoasa(clorhexidina)
Antibiotice(eritromicina, lecomiticina local)
Administrarea glucocorticoizilor(hidrocortizon,dexametazon,prednizolon)
Aplicarea sub stimulante a osteogenezei(pasta lizozimvitaminica calcitonina)
Obturația minuțioasa le toată lungimea canalului
Clasificare(Lukomski)
-fibroasă
-granulantă
-granulomatoasă
Tabloul clinic:
Cronica fibroasă
-apare in urma manoperelor terapeutice
-evolueaza asimptomatic
-percuție indolora
-lipsesc modificările mucoasei gingivale
Radiologic-spațiul periodontal dilatat mai accentuat in zona periapicala
Cronica granulanta
-senzații dolore, uneori slabe(de apăsare)
-acuze in timpul Mușcarii pe dinte
-apariția unei fistule, peste un timp dispare
Radiologic-in regiunea periapicala un focar distructiv cu margini neregulate in forma de para de foc
Cronica granulomatoasa
-poate evolua asimptomatic sau simptomatic( simptomele de periodontita granulanta cronica)
-hipermie
-canal fistular
-edem gingival
Tipurile granulomului:
Simplu-din țesut de granulație
Epitelial-țesut de granulație și epiteliul
Chistic-cavitatea acoperită cu epiteliu
Tratamentul general:
Prelucrarea mecanica a canalului radicular
Prelucrarea medicamentoasa(clorhexidina)
Antibiotice(eritromicina, lecomiticina local)
Administrarea glucocorticoizilor(hidrocortizon,dexametazon,prednizolon)
Aplicarea sub stimulante a osteogenezei(pasta lizozimvitaminica calcitonina)
Obturația minuțioasa le toată lungimea canalului
Tratamentul chirurgical:
1)Apicoectomia
Etapele:
Anestezia
Incizia(semiluna)
Descoperirea tablei osoase verticale
Trepanarea osoasa
Rezecția apexului
Chiuretajul procesului periapical
Obturarea canalului retrograd după necesitate
Obturarea cavității osoase cu materiale osteoplastice
Suturare plăgii
2)Amputatia-extirparea totala a unei rădăcini a morarului 1-2 superior inferior cind tratamentul endodontic nu poate fi
realizat
Tipuri:
Amputarea rădăcinii propriu-zisa cu pastrarea integrala a coroanei
Amputarea in Care rădăcina e îndepărtată cu porțiunea corespunzătoare a coroanei
3)Replantarea-reproducerea in alveola sa a unui dinte sau mugure dentar
Tehnica:
Extracția dentară(dintele introdus in ser fiziologic cald)
Pregătirea alveolei(chiuretajul, spălarea cu ser fiziologic cald)
Pregătirea dintelui
Replantarea nu mai tirziu de 30 de minute
Imobilizarea dintelui replantat cu ligaturi și gutiere-suficient 3 săptămîni.
Tabloul clinic:
• dureri în zona molarului de minte;
• înroşirea gingiei;
• hipersalivaţie;
• gust neplăcut şi halenă (respiraţie urât mirositoare);
• dureri la deschiderea gurii (imposibilitatea de a deschide gura);
• disconfort în momentul înghiţirii;
• inflamarea mucoasei;
• acumularea unei secreţii purulente la nivelul mucoasei afectate;
tumefierea gingiei.
Tratamentul pericoronaritei poate varia, în funcţie de tipul de erupţie şi de tipul şi gradul de avansare a infecţiei. Acesta
poate presupune:
• spălături (irigaţii) cu soluţii antiseptice, antiinflamatorii şi analgezice;
• drenajul colecţiei purulente de sub mucoasă, sub anestezie locală (în cazul pericoronaritei supurate);
• detartraj dentar – pentru evitarea recurenţei infecţiei;
• decapișonare, reprezentată de extragerea mucoasei acoperitoare după tratarea inflamării gingiei (în cazul molarilor
care ar erupe corect pe arcadă);
• extracţia molarului afectat (a molarului de minte), după tratarea infecţiei.
75.Eruptia dificila a celorlalți Dinți: canini, premolari:etiologie, diagnosticul, manifestările clinice, tratamentul.
Cauzele erupției dificile: malpozitiile (distopii(ectopie/entopie), rotațiile, egresiunile), transpozitiile dentare,
heterotopiile, incluzia dentara.
Distopie dentara-dintele parțial sau complet este erupt însă este situat in afara(ectopie) sau înăuntru(entopie) arcadei
dentare.
In transpozitiile dentare, 2 Dinți vecini își schimba locul pe arcada. Cel mai frecvent sunt implicați incisivul lateral și
caninul sau caninul Și premolarul prim.
Heterotopiile sunt situații rare in care dintele se găsește la distanța de locul normal de eruptie. Caninul superior se poate
dezvolta suborbitar.
Incluzia dentară- dintele care nu a erupt in cavitatea bucala fără sa fie obstrucționat de un alt dinte.
Etiologie:
Factori locali:
-sediul sau forma Mugurelui dentar(sediu prea profund intraosos, mugure deformat sau anchiloza dentomaxilară
-obstacole in calea de eruptie(persistenta dintelui temporar peste limita normala, cădere prematura sau extracția precoce
a dintelui temporar, malpozitiile dinților vecini deja erupti, formațiuni tumorale sau pseudotumorale in calea dintelui
inclus( chist radicular al dintelui temporar, chist pericoronar al dintelui in eruptie)
-lipsa spațiului pe arcadă
-tulburări osoase
-leziunile maxilarelor-traumatisme maxilo-faciale, despicături labiomaxilopalatine, osteomielitele maxilarelor
Factorii generali:
-factorul ereditar( anomalii cromozomiale-sindromul Down)
-disendocrinii(hipotiroidie, hipopituitaritism)
-rahitism
-sifilis
-hipovitaminoze(D C)
Manifestările clinice:
-poate lipsi simptomatologia subiectiva proprie
-prezenta pe arcadă a unui dinte temporar după depășirea perioadei fiziologice de eruptie
-absenta dintelui permanent cu insuficienta sau nu a spațiului
-prezenta unei proeminente a planului osos
-prezenta tremelor sau diastemelor
-deplasări, migrații, rotații ale dinților vecini
-existența unui spațiu pe arcada
-procese inflamatorii ale mucoasei( pericoronarite, gingivi-stomatite)
-caninii superiori incluși pot determina deviații sau rotații in Ax ale lateralilor sau primilor premolari
-dereglări de ocluzie
Tratamentul:
Pentru ectopie şi transpoziţie, În majori-
tatea cazurilor se aplică o terapie ortodontică de
redresare a poziţiei dintelui, cu o eventuală terapie chirurgicală asociată de tipul: extracţii den-
tare, alveolotomie etc.
În cazul heteropiei se practică extracţia
dintelui interesat.
In cazul incluziei se descxiu: odontectomia (ca metodă radicală), sau metode
conservatoare - redresarea chirurgical-ortodontică sau transplantarea,
Redresarea chirurgicală include 3 etape:
pale:
-menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe arcadă;
-descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorarea dintelui;
-tracţionarea lentă şi progresivă până la alinierea caninului pe arcadă
Transplantarea caninului inclus :
Este o metodă rar folosită, care constă În
extracţia caninului inclus şi introducerea sa imediată Într-o alveolă nou creată În creasta alveoIară sau În alveola rămasă
după extracţia dintelui temporar, care Însă va trebui lărgită şi adâncită În funcţie de volumul rădăcinii.
Etiologia:
-patologia dentoparodontala
-Complicațiile tratamentelor stomatologice
-Complicațiile anesteziei loco-regionale
-Complicațiile extracție dentare
-corpi străini pătrunși accidental prin mucoasa și tegumente
-stafilococii cutanate extinse la nivelul spațiilor fasciale învecinate
-Infecții faringo-amigdalele
Anatomia patologică va depinde de faza clinică
In faza seroasa(de congestie)
-periostul îngroșat din cauza edemului
-infiltrat cu leucocite
-vase sangvine dilatate sau stază
-in unele locuri hemoragii
Acest stadiu este reversibil
In faza supurativă
-schimbări reactive inflamatorii și distrofice
-rezorbtia osteoclastica a osului
-decolări ale Periostului
Tratamentul:
In periostitele de origine bacteriana,in fazele inițiale se pot aplica comprese umede și tratament antibiotic. In fazele
avansate, tratamentul chirurgical pentru evacuarea exsudatului inflamator. Se realizează prin incizii exo endoorale. Se
recomanda tratamentul antibiotic și suprimarea cauzei.
Tabloul clinic:
Semne generale:
Slăbiciuni
Indispoziție
Insomnie
Temperatura ridicată
Pierderea poftei de mincare
Semne locale:
Dureri spontane sau provocate de intensitate minima
Hiperemie și edem al țesuturilor moi din cavitatea bucala cit și a țesuturilor feței
Obiectiv-deformarea importantă a reliefului osos
Tratament:
În faza purulentă:
deschiderea şi prelucrarea antiseptică a dintelui cauzal;
incizie cu prelucrarea antiseptică;
antibiotice osteotrope(augumentina, oxacilină, doxacilină).
antihistamine(analgin, amidopiridină)
desensibilizate;
preparate pirazolonice(analgin, amidopiridină)
clătituri zilnice multiple cu sol. permanganat de potasiu 1:3000 sau hidrocarbonat de natriu de 1-2 %.
În periostitele de origine traumatica sau chimica se urmărește creșterea imunității locale și generale a
organismului(vaccinuri polivalente, vitamine, agenți fizici)
Etiologie:
-diseminarea hematogena de la un focar septic aflat la distanța
-însămânțarea directa de la procese infecțioase dento-parodontale,traumatism chirurgical sau accidental
-flora microbiană responsabila de apariția osteomielitei este stafilococul alb și auriu, streptococul hemolitic
-factorii favorizanți-scăderea rezistentei organismului(diabet, agranulocitoză, leucemie, anemie, malnutriție, febre
eruptive) Antibioterapia incorect condusă
Patogeneza:
1)Teoria trombo-embolica
Osteomielita apare in urma trombozei septice și a embolizării vaselor;
Infecția și toxinele ei acționează in primul rind asupra vaselor țesutului medular;
Ca consecință apare inflamația pereților vasculari
Sectorul osos irigat este lipsit de circulația sangvina si se necrozează
2)Teoria alergică
Osteomielita apare in organismul sensibilizat, sub influența unui iritant nespecificat și evoluează ca o inflamatie
hiperergica
3)Teoria neurotrofica
Osteomielita apare la pacienții ch rezistența organismului dereglată
In apariția osteomielitei o mare importantă are starea SNC.
Clasificarea:
Dupa evolutie:necomplicata; -complicata.
Dupa localizare:-maxilar, -mandibular.
Fazele inflamatiei:-acuta; -subacuta; -cronica.
Gradul de raspindire:-limitat; -difuz.
Patogenie: Cel mai des este afectata mandibula pe motivul structurii tisulare: canale havers mai
putine si mai inguste, tesut spongios mai bogat, astfel drenarea din maduva nu se efectuiaza eficient
favorizind mecanismele distrugatoare ulterior. Imunitatea locala scade, apar reactii alergice prin
distrugerea vaselor (reactii autoimune, de tip 3 preponderent) duce la ischemie, staza apoi la
necroza. Pacientul devine alergic la antigeni, endo/exo toxinele bacteriene si iaka. Osteomielita
maxilara odontogena survine cel mai frecvent de la inf. Primului molar, la mandibula M1>M de
minte>M2.
Morfopat: Osteomielita deobicei are evolutie: acuta subacuta cronica, dar se poate instala si
forma cronica de novo care nu a avut initiere de osteomielita acuta (agent putin virulent si stabil la
antibiotice, ori imunitate redusa, reactie hipoergica).
ANATOMIE- PATOLOGICA: 4 etape: - congestie
- supuratie
- necroza
- reparatie.
I) congestie osoasa: etapa reversibila a procesului inflamator.
82. Osteomielita odontogenă acută a maxilarelor: anatomia patologică, tabloul clinic, diagnosticul.
Osteomielita maxilara acuta poate decurge normal, hipo si hiper – ergic.
Este seroasa si purulenta. Inflamatia seroasa se mentine un timp foarte scurt, fiind o etapa de
tranzitie.
Tabloul clinic: Initial bolnavul acuza dureri vii intense in zona unui dinte, apoi a mai multor dinti,
corpului maxilarului, durerea radiaza aj la jiumate de cap. General: intoxicatie: anorexie, slabiciune,
temperatura, insomnie des, transpiratii, tahicardie, sunetele cardiace sunt surde, incetinirea tranzitului
intestinal (zapor) sau chiar diaree si in general pacientul e cam trist. In osteomielita de focar, redusa -
Temperatura subfebrila, 1-3 zile poate fi 39-40 C
Osteomielita difuza: temperatura se mentine 38-40 grade. In primele trei zile palpator si inspectiv nu
se observa nimic, subiectiv durere prezenta in zona palpata, peste 3 zile apare inflamatia colaterala in
tesuturile moi, in urmatoarele zile palpator se ingroasa maxilarul pe contul inflamatiei in periost, obiectiv
in cav. Bucala se observa edemul inflamator al mucoasei, limbii, saliva devine viscoasa, aroma bucala e
formidabila, dintele cauza e mobil, inclusiv si vecinii, gingia inflamata atit vestibular cit si oral, percutia
dentara dureroasa, la afectarea nervului alveolar inferior mai ales cind de vina ii M1 si P2 apare semnul
VENSEN – pareza pe jumatate de mandibula. E prezenta limfadenita seroasa submandibulara,
submentoniera, cervicala, nu-i exclusa si cea purulenta. Inflamatia purulenta se poate raspindi si forma
flegmoane si abcese. Radiologic se observa de la 2 saptamini de boala – distructie osoasa si
hiperplasticitatea periostului, pina la doua saptamini – doar afectiunea osului(rezorbtie) periapical la
dintele/dintii cauza!
La 3 saptamini de boala
Ant. Patologica: In maduva apar zone rosii inchise de necroza care curind se transforma in galbene
– puroi; vasele devin afectate: staza, hiperemie, trombate din cauza inflamatiei ceea ce duce la
necrotizarea unei zone in expansiune a maduvei, se raspindeste si in vasele de alimentare a osului
ducind la distrugerea lor si la necroza purulenta a oaselor (tesutului osos), se raspindeste si asupra
periostului (comunicarea prin vase si canalele Havers, Volkmann), apre inflamatie purulenta si in
tesuturile moi inconjuratoare prin colaterale si comunicarea directa. Se formeaza abces subperiostal,
care se poate fistuliza, asa apare abcesul sau flegmonul!
Diagnosticul diferencial:
De periodontita acuta – nu e asemenea intoxicatie, dupa inlaturarea dintelui periostita dispare in 3-5
zile, nu se raspindeste durerea si mobilitatea spre dintii vecini.
88. Particularităţile anatomice ale spaţiilor regiunii OMF, fasciile capului şi ale gâtului.
Fasciile capului :Aponevroza epicraniana acopera bolta craniana; -Fascia temporala acopera muschiul
temporal;-Fascia maseterica inveleste muschiul maseter;-Fascia pterigoidiana inveleste fata mediala a
muschiului pterigoidian medial;-Fascia interpterigoidiana este dispusa intre muschii pterigoidieni
medial si lateral;-Fascia bucofaringiana acopera muschiul buccinator
Fasciile gatului :superficiala si profunda
Fascia superficiala este un component al tesutului subcutan celulo adipos,care acopera capul si gatul
Fascia profunda a gitului se divizeaza in 3 categorii :Fascia proprie;fascia pretrahiala;fascia
prevertebrala
1.Fascia proprie a gitului complet inconjoara gitul si se extinde spre fata.
2.Fascia pretraheala :fascia cervicala medie-care acopera muschii atasati de osul hioid si cartilajul
tiroid;Fascia viscerala-acopera organele gitului;Fascia carotida-acopera vasele mari ale gitului
3.Fascia prevertebrala sau stratul profund al fasciei cervicali-cuprind jumatatea posterioara a gitului
Tabloul clinic :
-B-vii acuza dureri pronuntate in reg. s/l, submandibular, care survin in timpul alimentatiei,
deglutitie, fonatiei.
-Deschiderea limitata si dureroasa a cav. bucale.
-Debutul bolii este acut, cu o evolutie rapida.
-Bolnavul sufera de inapetenta, insomnie, febra inalta.
-Inspectia exobucala de obicei nu este informativa, deoarece tumefactia triunghiului
submandibular apare rareori.
-Edemul pronunutat al reg. submandibulare se dezvolta cind puroiul difundeaza in acest spatiu si
tes. invecinate.
-Deseori se recurge la anestezia mandibulara exobucala p/u examenul endobucal din cauza
trismusului.
-Aspectul mucoasei planseului bucal nu este modificat, posterior de sant mucoasa de la baza
arcului palatoglos este putin hiperemiata.
-Palparea reg. edematiate provoaca durere intensa, astfel se determina induratia santului m/l sub
forma de infiltrat dureros.
-Deseori se determina fluctuatie.
• Tratament :
Exclusiv chirurgical.
Deschiderea focarului purulent deseori se efectuiaza pe cale endobucala la nivelul bombarii
maxime a infiltratului, la jumatatea distantei dintre sant si suprafata interna a mandibulei, lung
de 2-3 cm.
Trebuie evitata incizia la nivel de sant, deoarece putem leza n. lingual, vasele (a. linguala) si
ductul Varton.
Incizia trebuie efectuata in limitele mucoasei, deoarece puroiul se acumuleaza in straturile
superficiale - ulterior focarul se deschide bont.
Plaga postoperatorie obligator se dreneaza pe 2-3 zile.
Incizia pe cale endobucala este mai dificila, mai anevoioasa si necesita drenare mai indelungata.
Dupa deschiderea si drenarea focarului se indica irigari frecvente cu sol. antiseptice calde timp
de 5 – 6 zile.
Deschiderea abcesului se efectueaza sub anestezie infiltrativa sau mandibulara exobucala.
Profilaxia prevede tratamentul precoce al dintilor afectati si lichidarea altor focare.
93. Abcesul lojei submandibulare: topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul.
*Topografie:
-lateral: marginea bazala a corpului mandibulei
-medial: venterul digastricului
-superior: muschi milohioid
-inferior: fascia proprie cervicala
-sunt situate aici glandele salivare submandibulare, artera si vena faciala, ganglioni limfatici, nerv
hipoglos, artera linguala, tesut adipos subcutan.
*Etiologie:
-diverse forme de la premolari si molar inferior
-pericoronarita molar III inferior
-osteomielita mandibulara
-patologie glandei salivare ( sialoadenite, sialolitiaza)
-din regiuni mai indepartate (mucoasa cav buc, regiunea nazala, limba, buze, sinus maxilar)
*Tablou clinica:
-dureri pronuntate
-edem pronuntat, trismus
-dureri la deglutitie si miscari a mandibulei
-starea generala alterata, cefalee, insomnie , inapetenta, intoxicatie endogena, febra majorata
-asimetrie facialavadita
-pielea sub tensiune, hiperemiata, in cuta, nu se stringe, lucioasa , pastoasa.
-in unele cazuri trism mai pronuntat, alteori nu datorita localizarii, mai aproape de muschiul masticator
mai accentuat
-palpator infiltrat brusc dolor , in caz avansat fluctuatii in regiunea epicentrului
-ganglioni limfatici mariti, in urma infiltratiei tesutul imposibil de palpat
-ramin amprente digitale
-in urina proteine
*Diagnostic diferentiat:
-cancer cu alterarea procesului inflamator acut
-submaxilita acuta
-sialolitiaza
-trauma in regiunea corpului mandibulei sau unghiului
-osteomielita mandibulara forma acuta
*Tratament:
-incizia pielii , tesut subcutan si platisma lungime 6-7 cm, inferior 1-2 cm de marginea bazala a
corpului mandibulei si paralel cu ea
-in profunzimea tesutului de indeparteeaza bontul
-plaga drenata cu tub prin care local se iriga cu sol antiseptica
-administrarea tratamentului complex general.
Spaţiul sublingual este plasat în partea anterioară a planşeului cavităţii orale, deasupra m. milohioidian.
Delimitare
• superior: mucoasa sublingual;
• inferior: m. milohioidian;
• anterior: faţa internă a arcului mentonier;
• posterior: osul hioid;
• medial: muşchii genioglos şi geniohioidian;
• lateral: arcul mentonier;
Spaţiul sublingual conţine glanda sublinguală, canalul Warthon, nervul şi vasele linguale, nervul
hipoglos şi ţesut conjunctiv lax.
Etiologie
Factorii cauzali ai supuraţiilor spaţiului sublingual sunt: procesele patologice periapicale ale
frontalilor, premolarilor şi molarilor primi inferiori (ce erodează corticală internă deasupra inserţiei
muşchiului milohioidian), litiaza canalului Warthon, puncţii septice precum şi retenţia de corpi străini
(Fig. 7.18). Procesele septice din spaţiile învecinate (sublingual contralateral, submandibular,
submentonier) pot difuza ducând la supuraţii ale spaţiului sublingual.
Aspecte clinice
Bolnavul acuză dureri spontane şi provocate în timpul masticaţiei, deglutiţiei şi fonaţiei, iar trismusul
este prezent doar dacă procesul supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. Tumefacţia
submentonieră este limitată, iar examenul oral relevă o bombare a planşeului anterior ce ridică plică
sublinguală şi imprimă un aspect de „creastă de cocoş“. Mucoasa este congestionată, edemaţiată şi
acoperită cu depozite de false membrane.
Palparea bimanuală decelează un planşeu anterior împăstat difuz, cu o zonă de fluctuenţă.
Diagnostic diferenţial
• flegmonul difuz al planşeului bucal, care cuprinde toate spaţiile fasciale ale planşeului bucal, „creasta
de cocoş“ este bilaterală, tegumentele sunt cianotice, iar tumefacţia este dură („lemnoasă"), pacientul
având o stare generală toxico-septică;
• abcesul spaţiului submandibular sq carac-
terizează printr-o tumefacţie masivă plasată submandibular, ea putând bombaîn planşeul posterior, însă
planşeul anterior este suplu;
• warthonita şi periwarthonita, în care se evacuează secreţie purulentă prin papila canalului Warthon la
presiunea exercitată pe glandă;
• tumori chistice de planşeu bucal: ranulă,
chist dermoid, care nu prezintă semne inflamatorii şi au o evoluţie îndelungată.
Tratament
Având în vedere că această supuraţie reprezintă punctul de plecare al flegmonului de planşeu, ea este în mod
frecvent abordată pe cale cutanată. Incizia tegumentară este plasată la jumătatea distanţei între marginea
bazilară şi hioid, urmărind conturul arcului mentonier de partea colecţiei supurate. După secţionarea planurilor
superficiale şi traversarea prin disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la colecţia supurată. Drenajul se
realizează cu două tuburi de politen fixate la tegument, pe care se efectuează irigaţii cu soluţii antiseptice.
Incizia orală se practică numai în cazul unor colecţii strict limitate, superficializate la mucoasă. Ea este plasată
cât mai aproape de faţa internă a mandibulei în zona de reflexie mucozală. După evacuarea colecţiei supurate,
se plasează o lamă de dren sau o meşă iodoformată laxă.Tratamentul medicamentos constă în antibioterapie,
AINS, analgezice. După rezoluţia fenomenelor inflamatorii acute se realizează extracţia dintelui cauzal.
Delimitare
• medial: faţa externă a ramului mandibular;
• lateral: m. maseter;
• superior: spaţiul infratemporal;
• inferior: chinga pterigomaseterină;
Etiologie
Supuraţiile spaţiului maseterin au ca punct de plecare patologia infecţioasă a molarilor inferiori. O alta
etiologie o reprezintă osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate ale ramului mandibular.
Aspecte clinice
Procesele supurative pot rămâne cantonate la nivelul spaţiului maseterin sau se pot exterioriza disecând
fibrele m. maseter, iocalizându-se superficial imediat sub tegument. Tumefacţia este plasată de la nivelul
unghiului mandibular până la nivelul arcadei temporo-zigomatice, palparea decelând fie o împăstare
dureroasă, fie fluctuenţă în cazul superficializării procesului supurativ.Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse şi lucioase, iar edemul de vecinătate se extinde temporal, genian, sub- şi
retromandibular.
Diagnostic diferenţial
• abcesul spaţiului bucal, în care tumefacţia este plasată anterior;
• adenita supurată p retrag ia nă, care
debutează nodular, preauricular;
• abcesul parotidian, în care tumefacţia manşonează marginea posterioară a ramului mandibular;
• parotidita acută supurată, unde la
presiunea exercitată pe glandă se evacuează secreţie purulentă pe orificiul de deschidere al
canalului Stenon;
• osteomielita ramului mandibular, unde
evoluţia este îndelungată şi examenul radiologic confirmă diagnosticul;
• formaţiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular care au
erodat corticalele osoase;
Tratament
Incizia cutanată este indicată în cazul proceselor supurative, cu trismus intens, ce cuprind întregul spaţiu
maseterin şi au o tendinţă extensivă. Incizia va fi plasată subangulomandibular, la două lăţimi de deget sub
marginea bazilară pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Disecţia planurilor
superficiale este completată cu dezinserţia m. maseter. După evacuarea colecţiei supurate se plasează
tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore.Incizia orală este indicată pentru colecţiile
supurate strict localizate în partea anterioară a spaţiului maseterin, ce bombează la nivelul marginii
anterioare a ramului mandibular. Ea se întinde de la vârful apofizei coronoide până în fundul de sac
vestibular inferior. Se pătrunde cu pensa între faţa internă a m. maseter şi faţa externă a ramului
mandibular, drenajul fiind menţinut cu tuburi de politen pereche fixate la mucoasă şi menţinute 24 - 72 de
ore.Tratamentul medicamentos este repre- zentat de antibiotice, analgezice şi AINS.După remiterea
fenomenelor inflamatorii acute şi a trismusului se practică extracţia dinţilor cauzali.
Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic şi pentru procesele supurative cantonate la nivelul
spaţiului pterigomandibular.Deschiderea forţată a gurii determină deviaţia mentonului de partea
sănătoasă, spre deosebire de supuraţia de spaţiu maseterin, unde aceeaşi manevră duce la
deviaţia mentonului de partea bolnavă. Medial de plică pterigomandibulară se constată o
tumefacţie fluctuentă la palpare, acoperită de o mucoasă .
Diagnostic diferenţial
• supuraţii ale spaţiului laterofaringian (compartimentul anterior), în care există o
îngustare marcată a ismului faringian, pacientul acuzând un torticolis dureros;
• osteomielita de ram mandibular, unde
evoluţia bolii este îndelungată, semnul Vincent d’Alger pozitiv, iar examenul radiologic
confirmă diagnosticul;
• formaţiuni tumorale de spaţiu pterigo- mandibular, unde simptomatologia inflamatorie
este absentă;
Tratament
Incizia cutanată este asemănătoare cu cea practicată pentru deschiderea supuraţiilor de
spaţiu maseterin. După disecţia planurilor superficiale se secţionează chinga pterigoma- seterină,
pătrunzând cu pensa între m. pterigoi- dian medial şi faţa internă a ramului
mandibular. Drenajul este realizat cu două tuburi de dren fixate la tegument.
Supuraţiile strict limitate în porţiunea anterioară a spaţiului şi care bombează de-a lungul
marginii anterioare a ramului mandibular, se pot drena şi pe cale orală. Incizia este plasată vertical
între marginea anterioară a ramului mandibular si rafeul pterigomandibular. Se pătrunde apoi cu
pensa între m. pterigoidian medial şi faţa internă a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat de
două tuburi de politen fixate la mucoasă pentru 24 - 48 de ore. Evoluţia nefavorabilă a supuraţiilor
spaţiului pterigoman- dibular abordate pe cale orală necesită completarea drenajului pe cale
externă tegu- mentară. Tratamentul medicamentos este similar celorlalte supuraţii ale spaţiilor
descrise anterior. îndepărtarea cauzei dentare este obligatorie după rezoluţia fenomenelor inflama-
torii acute.
Delimitare şi conţinut
• medial: muşchii constrictori superior şi mijlociu al faringelui;
• lateral: m. pteriogoidian medial şi capsula parotidiană;
• superior: baza craniului;
• inferior: osul hioid;
• anterior: rafeul pterigomandibular, spaţiul sublingual şi submandibular;
• posterior: spaţiul retrofaringian.
Buchetul Riolan-Haller segmentează spaţiul laterofaringian într-un compartiment anterior în
care este plasată prelungirea faringiană a glandei parotide şi un compartiment posterior în care se află
artera carotidă internă, vena jugulară internă, ganglionul cervical simpatic superior, nervii cranieni IX, X,
XI, XII.
Etiologie
Cauzele supuraţiilor laterofaringiene sunt reprezentate de pericoronaritele supurate ale molarilor de minte,
amigdalite, otite medii, parotidite supurate ce au efracţionat capsula, cuprinzând întregul spaţiu parotidian.
Aspecte clinice
Supuraţiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al faringelui spre
linia mediană, deviind uvula de partea controlaterală. Tumefacţia localizată subangulomandibular
semnifică extinderea procesului infecţios spre regiunea inferioară a compartimentului anterior (Fig.
7.26). Trismusul este uneori accentuat ca urmare a interesării m. pterigoidian medial. Dispneea apare
prin pensarea căilor aeriene superioare existând cazuri clinice când se poate constata şi devierea
traheei. Sunt prezente de asemenea febra şi frisonul. Disfagia şi odinofagia sunt consecutive îngustării
istmului faringian. Implicarea compartimentului posterior este semnalată prin prezenţa tumefacţiei
peretelui postero-lateral al faringelui şi a pilierului amigdalian posterior. Trismusul este discret
(neexistând muşchi masticatori cu traiect în compartimentul posterior), dar apare torticolis dureros prin
implicarea nervului accesor.Sindromul Horner reprezentat de ptoză palpebrală (datorită enoftalmiei),
mioză şi anhidroză (dată de tulburările vasomotorii) este semnul implicării ganglionului cervical
superior. Starea generală este alterată cu febră, frison, tahicardie şi cefalee accentuată.
Diagnostic diferenţial
• flegmonul amigdalian, în care amigdala este în totalitate mărită şi prezintă cripte
purulente;
• abcesul de spaţiu submandibular cu evoluţie în recessus, în care peretele lateral al
faringelui nu este afectat;
• tumori laterofaringiene, care au o evoluţie mult mai lentă şi nu prezintă semne inflamatorii.
Tratament
Supuraţiile compartimentului anterior sunt deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasată
vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular (joncţiunea dintre m. constrictor superior al faringelui
şi m. buccinator). Se pătrunde cu pensa în spaţiul dintre m. pterigoidian medial şi m. constrictor
superior al faringelui.
Compartimentul posterior ,în acest compartiment este prezentă artera faringiană
ascendentă, ram din carotida externă, lezarea ei ducând la hemoragii cu risc vital.
Cele două compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkandl-Testut formată din
confluarea fasciilor alare, bucofaringiene şi stilomandibulare. Ea reprezintă o barieră în calea
extinderii supuraţiilor din compartimentul anterior în cel posterior. Din acest motiv, supuraţiile
localizate în compartimentul posterior sunt drenate pe cale cutanată, incizia fiind plasată
submandibular.
Ori de câte ori se impune completarea inciziei orale cu o incizie cutanată, după drenajul
compartimentului anterior, pensa va fi orientată spre unghiul mandibulei printre m. constrictor
superior al faringelui şi m. pterigoidian medial. Vârful pensei va fi reperat prin palpare la nivel
cutanat, fiind plasatîntre unghiul mandibulei şi marginea anterioară a m.
sternocleido- mastoidian. După incizia submandibulară prin disecţie boantă, se
deschide regiunea inferioară a compartimentului posterior, urmând traiectul creat în prealabil de
pensă şi se identifică m. digastric şi procesul stiloid. Explorarea acestui spaţiu se va face ţinând
cont de prezenţa nervilor cranieni IX,X,XI,XII, artera carotidă internă şi vena jugulară internă.
Drenajul se realizează cu două tuburi de politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore, pe care se
fac irigaţii cu soluţii antiseptice. Tratamentul medicamentos va inlcude antibiotice, analgezice si AINS.
Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie.
Limite:
Superior-arcul zigomatic
Inferior – baza mandibulei
Anterior- muschii rezorius
Posterior- marginea anterioara a m. maseter
Interior- mucoasa bucala
Exterior- pielea obrazului
Etiologie:
Traume
Furuncule
Inflamarea nodulilir limfatici
Litiaza salivara a Stenon
Infectia odontogena,mai ales de la dintii superiori posteriori
Stomatitele ulceroase
Tabloul clinic:
Durerea ,edem in regiunea jugala.
Asimetrie facial
Pielea in regiunea afectata este hiperemie intinsa, in cuta nu se stringe.
Edemul se raspindeste spre alte regiuni :pleopa inferioara,regiunea temporal,suprafata lateral a
nasului,buza inferioara,regiunea parotid-maseterica.
Pleoapele inferioara si buza superioara sunt temporar paralizate.
Plica nazo-labiala este stearsa.
Deschiderea cavitati bucale este limitata.
Endobucal –edemu proemina in vestibulul cavitatii bucale ,plica de trecere este stearsa,pe mucasa
jugala se determina amprente dentare.
Trarament:
Incizia s efectueaza la nivelul bombarii maxime a infiltratului,tinind cont de caile de trecere ai
ramurilor nervului facial.Daca colectia purulenta se situeaza mai aproape de mucoasa orala atunci
incizia se efectueaza endobucal.Nu se indica incizia endobucala in cazul flegmonului jugal localizat
aproape de piele sau chiar profund intermuscular,deoarece drenarea lui va fi dificila si procesul
regenerarii se va lungi. Tratament general include: antibiotic terapie, antiinflamatoare nesteroidiene,
imunosupresoare,dezintoxicare generala,analgetice.
100. Abcesul lojei parotidomaseterine: topografia, etiopatogenia, tabloul clinic şi tratamentul.
- are doua parti cu ajutorul unui plan care trece prin marg. post.a ramului mandibular
I. Partea anterioara: loja maseterina care contine m. si fascia maseterina, superficial de care se
gaseste prelungirea anterioara (partea superficiala) a glandei parotide.
II. Partea posterioara: fosa retromandibulara (loja parotidiana) care contine partea profunda a
glandei parotide.
Etiologie
Abcesul spaţiului parotidomaseterina recunoaşte drept cauze supuraţiile glandei parotide de tipul
parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efracţiona parenchimul glandular,
extinzându-seîn întreg spaţiul fascial. O altă cauză o reprezintă adenitele intraparotidiene ce însoţesc
stafilococii cutanate
localizateîn zona parieto-occipitală. Supuraţiile spaţiilor maseterin, pterigomandibular, laterofaringian
se pot extinde la nivelul spaţiului parotidian ca şi infecţiile mastoidiene şi ale conductului auditiv extern.
Aspecte clinice
Pacientul prezintă o tumefacţie plasată iniţial între mastoidă şi marginea posterioară a ramului
mandibular ce se extinde rapid spre obraz şi regiunea submandibulară. Tegumentele acoperitoare sunt
destinse, lucioase şi congestionate. La palpare se percepe iniţial renitenţă apoi fluctuenţă.
Bolnavii acuză limitarea antalgică a deschiderii gurii, torticolis şi disfagie cu odinofagie. Secreţia salivară
ce se elimină prin Ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda parotidă este modificată doar dacă
abcesul spaţiului parotidian are ca punct de plecare o parotidită supurată. Starea generală este alterată
cu febră, frison şi tahicardie.
Diagnostic diferenţial
• parotidite acute supurate - prezintă o secreţie salivară modificată, iar tegumentele regiunii
parotidiene nu sunt modificate inflamator;
• tumori parotidiene suprainfectate, în
care deformarea loco-regională precede episodul supurativ;
• abcesul spaţiului maseterin, ce are o
evoluţie mai anterioară şi se asociază cu trismus marcat.
Tratament
Tratamentul constă în incizia şi drenajul colecţiei supurate asociată cu antibiotice, analgezice
şi AINS.
Incizia cutanată este plasată subangulo- mandibular la două lăţimi de deget sub marginea
bazilară menajând astfel nervul facial. Drenajul se realizează cu tuburi de politen pereche fixate la
tegument şi menţinute 48-72 ore până la 5-6 zile, perioadă necesară eliminării ţesutului glandular
necrozat şi sfacelizat. Irigaţiile cu soluţii antiseptice pe tuburile de dren favorizează acest proces.
Etiologie:
• Procese patologice ale molarilor inferiori, preponderent molarii 3.
• Osteomielita mandibulei in reg. angulara si a ramului mandibular.
• A. si F. postinjectionale – apar in urma anesteziei mandibulare, acului nesteril, sau traumarii
vaselor cu aparitia ulterioara a hematoamelor si supurarea lor.
Aspecte clinice :
Trismusul intens.
Dureri puternice la actul de deglutiţie;
Ganglionii limfatici submandibulari măriţi în volum, dureroşi la palpare; Edem;
Palpator se determina un infiltrat dureros;
Medial de plica pterigomandibulară se constată o tumefacţie fluctuentă la palpare, acoperită de o
mucoasă congestionată.
Diagnostic diferenţial
• supuraţii ale spaţiului laterofaringian (compartimentul anterior), în care există o îngustare
marcată a ismului faringian, pacientul acuzând un torticolis dureros;
• osteomielita de ram mandibular, unde evoluţia bolii este îndelungată, semnul Vincent d'Alger
pozitiv, iar examenul radiologic confirmă diagnosticul;
• formaţiuni tumorale de spaţiu pterigomandibular, unde simptomatologia inflamatorie este
absentă;
Intrevenţia chirurgicală:
• Se aplica incizii cit exo atit si endobucale.
• Endobucal - incizia se efectuiaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular, pe
traectul plicii pterigo-mandibulare.
• In mod bont pe os (partea interna a ramului) patrundem in cavitatea A. sau F., eliminam
puroiul si drenam plaga.
• Mai avantajoasa se considera calea exobucala, ocolind unghiul mandibulei.
• In cazul acestei incizii este necesar de a merge strict pe os.
• Dupa deschidera focarului, plaga obligator se dreneaza.
Tabloul clinic:
• Durere acuta, tumefactia tesuturilor regiunii infraorbitale
• Asimetrie faciala
• La examinarea clinica – edem si hiperemie in regiunea fosei canine care se raspindeste spre
partea laterala a nasului, regiunea zigomatica, palpebra inferioara si buza superioara.
• Pleoapa inchide fisura orbitala
• Unghiul gurii de partea bolnava se situeaza mai jos decit de partea sanatoasa
• Virful nasului se situeaza catre partea sanatoasa
• Plica nazo-labiala stearsa pe partea bolnava
• In cazuri grave apare edemul pleoapei superioare
• Palpator se determina infiltrat dur, brusc dolor, fluctuent, in regiunea fosei canine
• Daca procesul se situeaza mai aproape de vestibulul cavitatii bucale se determina stergerea
plicii vestibulare
Tratament:
• Incizia se efectueaza mai des endobucal, sau pe cale cutanata.
• Incizia exobucala se efectueaza in cazul situarii abcesului mai aproape de margina
infraorbitala.
• Drenarea plagii
• Se indica tratament general
Etiologie
Abcesul spaţiului temporal apare prin extinderea proceselor supurative ale spaţiile vecine (în
special de la nivelul spaţiului infratemporal), posttraumatic şi după stafilococii cutanate localizate
temporal.
Aspecte clinice
Tabloul clinic este asemănător supuraţiilor celorlalte spaţii, ce intră în alcătuirea spaţiului
masticator. Trismusul este intens, iar tumefacţia este plasată suprazigomatic şi temporal în supuraţiile
spaţiului temporal superficial. în supuraţiile spaţiului temporal profund se asociază alături de o discretă
tumefacţie temporală, o tumefacţie perituberozitară decelată în timpul examenului
oral.
Tratament
Incizia cutanată este plasată suprazigomatic sau temporal paralel şi anterior de vasele temporale
superficiale. După disecţia planurilor anatomice se pătrunde în spaţiul temporal superficial prin
traversarea fasciei temporale. Pentru a drena spaţiul temporal profund este necesară depăşirea barierei
reprezentată de m. temporal ajungând astfel în contact direct cu osul temporal şi/sau sfenoid. Drenajul
se realizează prin două tuburi de dren fixate la tegument şi menţinute 48-72 de ore.
Calea orală este indicată în supuraţiile
localizate ale spaţiilor temporale superficiale şi profunde. Incizia este plasată perituberozitar iar pensa
pătrunde lateral de procesul coronoid pentru spaţiul temporal superficial sau medial de coronoidă pentru
spaţiul temporal profund. Drenajul se realizează cu tuburi de politen fixate la mucoasă şi mentinute 24-48
de ore. Frecvent cele două căi se asociază, tuburile de dren sunt plasate cu un capăt la nivelul inciziei
cutanate şi cu unul oral, realizând un „sifonaj”.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie, analgezice şi AINS, iar după rezoluţia
fenomenelor inflamatorii acute se îndepărtează dintele cauzal.
Etiologie
Supuraţiile spaţiului infratemporal recunosc drept cauză: puncţii anestezice la tuberozitate (a nervilor
alveolari superiori şi posteriori), ce nu respectă condiţiile de asepsie şi antisepsie, puncţii sinusale greşit
efectuate, infecţii dento- parodontale ale molarilor superiori şi difuzarea infecţiilor
din spaţiile vecine.
Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea stării generale asociată cu trismus, reacţie acută
ganglionară loco-regională, ascensiune termică şi hemicranii de intensitate medie.
Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile anatomice
învecinate. în stadii avansate se decelează un edem colateral, plasat în regiunea temporală, care
duce ta dispariţia reliefului ridicat de arcada temporo-zigomatică, ce apare înfundată. Extin- derea
edemului inflamator periorbital duce la închiderea totală sau parţială a fantei
palpebrale.
Examenul oral relevă o bombare în fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta
zigomatico-alveolară, mucoasa acoperitoare fiind congestionată. Palparea regiunii
perituberozitare este extrem de dureroasă, uneori însă această manevră este imposibil de
efectuat, datorită trismusului intens şi a tumefacţie! părţilor moi geniene.
Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifestă
prin disfagie, iar trismusul persistent semnalează interesarea şi a spaţiului pterigomandibula
Diagnostic diferenţial
• tumorile de fosa infratemporalâ, care au o evoluţie tentă şi nu prezintă fenomene
inflamatorii acute;
• nevralgii de trigemen, în care caracterul durerii este specific;
• Tratament
• Incizia orală este indicată în supuraţii limitate şi va fi plasată perituberozitar, pătrunzându-se cu
decolatorul sau pensa în profunzime în contact permanent cu osul până ia nivelul colecţiei
supurate. Manevrele vor fi blânde, evitând prin explorări repetate lezarea plexului venos
pterigoidian şi/sau a arterei maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lamă
de cauciuc fixate la mucoasă şi menţinute 24-72 de ore.
• Abordul cutanat este indicat în cazul supuraţiilor cu caracter extensiv şi cu trismus persistent
sau când evoluţia după abordul oral este nefavorabilă. Incizia va fi plasată atât cranial cât şi
caudal faţă de procesul supurativ, permiţând drenajul colecţiei supurate, dar şi explorarea
spaţiilor vecine.
• Incizia plasată cranial va fi localizată temporal, suprazigomatic şi/sau subzigomatic. Se pătrunde cu pensa
Pean în direcţie antero- inferioară, ghidat de fascia temporală, până la nivelul spaţiului infratemporal. Această
cale nu poate asigura singură un drenaj eficient şi de aceea se asociază cu incizii orale plasate în vestibulul
superior şi cu incizii cutanate plasate submandibular, care comunică între ele. Drenajul se realizează cu
ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale şi cu cealaltă extremitate la
nivelul inciziei din vestibulul superior, realizând un „sifonaj“.
Localizarea:
Etiologie
„Angina Ludwig“ are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale sau pericoro- naritele
supurate ale molarilor de minte inferiori.
Aspecte clinice
Flegmonul de planşeu debutează cel mai frecvent sub forma unei supuraţii a spaţiului sublingual. Clinic se
decelează o tumefacţie plasată sublingual ce se extinde rapid de partea opusă, fuzează apoi submandibular
bilateral şi submentonier. Tumefacţia este masivă şi se întinde de la un gonion la celălalt, cuprinzând toate
spaţiile fasciale ale planşeului. La palpare tumefacţia are o duritate „lemnoasă" (flegmon „lemnos"), fără zone
de fluctuenţă, dar prezentând crepitaţii gazoase în fazele avansate. Tegumentele acoperitoare sunt marmorate
putând apare flictene şi/sau sfacele. La periferie apare un edem difuz de însoţire, ce se extinde genian,
supraclavicular şi presternal (edem “în pelerină**).nLa inspecţie planşeul anterior bombează depăşind
marginea incizală a frontalilor inferiori sub forma unei „creste de cocoş**. Mucoasa sublingual este
congestionată, în tensiune, acoperită cu depozite fibrino-leucocitare (false membrane). Limba este împinsă spre
posterior, pe marginile ei observându-se amprentele dentare ca urmare a macroglosiei .Tulburările funcţionale
sunt reprezentate de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee. Dispneea este iniţial de cauză
obstructivă şi apoi prin agravarea fenomenelor toxico-septice de cauză centrală (intoxicaţia centrilor respiratori
bulbo-pontini). In stadiul de debut procesul septic mimează o supuraţie de spaţiu sublingual, pacientul
prezentând o stare septică cu febră (39-40° C), ceea ce indică reactivitatea organismului. Agravarea stării
toxico-septice este marcată de discordanţa între puls şi temperatură. Pacientul devine subfebril (37-37,5° C),
pulsul rămâne tahicardic (120 pe minut greu perceptibil), dispneea toxică bulbară completând tabloul clinic.
Probele biologice evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie şi devierea formulei Arneth spre stânga.11 Formula
Arneth reprezintă proporţia (procentuală) a neutrofilelor cu unul, doi, trei, patru sau mai mulţi nuclei.
Persoanele cu neutrofilie şi devierea formulei Arneth la stânga (predominenţa neutrofilelor tinere, cu nuclei
puţini) indică un fenomen infecţios.
Flegmonul de planşeu bucal poate deter- mina tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor
craniene, meningite septice sau se poate extinde spre mediastin ducând la apariţia mediastinitelor acute
sau a gangrenei pulmonare11.
Diagnostic diferenţial
• supuraţiile spaţiilor fasciale ale planşeului bucal;
• adenopatii metastatice de nivel I suprainfectate.
Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu, neputând fi înlocuit de cel medicamentos. Incizia cutanată are formă
de „potcoavă** şi se întinde de la un unghi mandibular la celălalt. Ea este plasată decliv de tumefacţie cu două
lăţimi de deget sub marginea bazilară. Se secţionează tegumentul, ţesutul celular subcutanat, platisma şi fascia
cervicală. Pentru deschiderea şi drenarea tuturor spaţiilor implicate este necesară secţionarea muşchiilor
milohioidieni bilateral şi a ambelor pântece anterioare ale muşchilor digastrici .Nu se evacuează o secreţie
purulentă ci doar o serozitate murdară şi fetidă, ţesuturile având un aspect aton, siderat. Se drenează larg
spaţiile planşeului bucal şi se explorează spaţiul laterofaringian şi parenchimul lingual.în timpul intervenţiei se
îndepărtează sfacelele necrotice deja delimitate (necrectomie). Drenajul este asigurat de tuburi de politen
pereche fixate la tegument pentru fiecare spaţiu implicat. El va fi menţinut timp de 5-7 zile, iar irigaţiile cu
soluţii antiseptice se realizează de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu necrectomii superficiale succesive.
Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie.Tratamentul medicamentos va cuprinde alături de
reechilibrarea hidro-electrolitică, antibioterapie (iniţial cu spectru larg şi apoi conform antibiogramei),
tonicardiace, vitamino- terapie şi imunoterapie. Evoluţia este favorabilă când dispar fenomenele toxico-septice,
când apare secreţie purulentă la nivelul plăgii şi când se înregistrează o ascensiune termică (febră).
109. Flegmonul Ludwig: topografia, etiopatogenia, tabloul clinic şi tratamentul. Este acelasi 108
Corespunde cavitătii orbitare, este subimpărtita de capsula Tenon in două loji: loja anterioară si loja
posterioara. Abcesul orbitei se localizează in loja posterioară.
Etiologie: -sinuzitele acute supurative maxilare, frontale, etmoidale, -supuratia fosei infratemporale,
supuratia lojei geniene, procese septice odontale, traumatisme si corpi straini care implica orbita.
Tabloul clinic: primele semne se manifesta prin aparitia unui edem palpebral mai accentuat la pleoapa
superioara sau inferioara, spre unghiul intern sau extern in functie de provenienta sursei de infectie. Edemul
se extinde asupra conjunctivei bulbare si retrobulbar determinind exoftalmie moderata. In continuare edemul
creste pana inchide fanta palpebrala, tegumentele palpebrale preiau toate semnele inflamatorii (rubor, tumor,
calor, dolor si functio lesa.) Palparea globului ocular este dureroasă. Apar dureri spontane, pulsatile in orbită.
Tratament Este o supuratie grava, necesită tratament de urgenta chirurgical si antibiotic. este necesar
depistarea cauzei sau punctului de pornire care face parte obligatoriu din planul terapeut.
F o r m a c e n t r a l ă a r e o e v o l u ţ i e m u l t m a i s e v e r ă . L i m b a e s t e t u me fi a t ă i n b l o c,
c o n g e s t i o n a t ă , l u c io a s ă , c u s u p r a f a ţ a n e t ed ă, p r e zentind pe marginile sale amprenta dinţilor. De obicei
limba este acoperită de depozite alb-cenuşii. Bolnavul poate prezenta hipersalivaţie, g u r a u ş o r
i n t r e d e s c h i s ă , d e p e r d i ţ i e d e s a l i v ă l a n i v e l u l c o mi s u r i l o r b ucale. P alp area este extre m d e
d urero asă, ea evid enţiază fluct uenţa cind colecţia este superficială, sau intiltraţia in localizările
profunde. In forma centrală apar tulburări funcţionale majore de deglutiţie, masticaţie, fonaţie, dar mai
ales legat de actul respiraţiei, fenomene asfixice. Această f o r m ă s e c a r a c t e r i z e a z ă p r i n t r - o a l t e r a r e a
s t ă r i i g e n e r a l e , b o l n a v u l prezentind febră, frison, agitaţie, insomnie.
T r a t a m e n t u l
Constituie o urgenţă chirurgicală datorită complicaţiilor asfixice care pot apărea.
In calea exobucală se face o incizie de 4-5 cm intre o sul hio id si mento n, p rin care se
intro d uce o p ensă Ko cher cătr e b aza limbii. In momentul in care s-a ajuns pe colecţie, puroiul se
scurge pe lingă marginile pensei. Drenajul se face cu tuburi de cauciuc. Este util ca a c e s t e m a n o p e r e
s ă s e f a c ă d u p ă c e c o l e c ţ i a a f o s t e v i d e n ţ i a t ă p r i n puncţie.
Calea endobucal se indică in abcesele cu evoluţie periferică, situate la virf, sau in porţiunea
laterală a limbii. Incizia va avea o lungime cle 1,5-2 cm cu traiect orizontal şi va fi situată la polul
cel mai decliv al tumefacţiei. Drenajul se va face cu meşe, intrucit lamele nu pot fi folosite la acest nivel, ele
detaşindu-se cu uşurinţă.
Debutul se realizează sub forma unei supuraţii localizate la nivel genian sau submandibular.
Ulterior infectia primeşte un caracter difuz, se extinde. Local se observă o tumefacţie voluminoasă,
care se intinde d in regiunea sub mand ib ulară, deformează obrazul, regiunea parotido maseterină,
cuprinde regiunile temp orală şi palpebrală de aceiaşi parte. Globul ocular apare complet acoperit.
Reliefurile osoase ale feţei, ca şi şanţurile peribucale apar şterse, dispărute. Tegumentele sint
cenuşii-violacee, cu aspect marmorat, prezintă flictene, ca si numeroase sfacele. Palparea este dureroasă,
evidenţiază duritatea lemnoasă, eventual in unele locuri crepitaţii gazoase. Limita intre ţesuturile bolnave şi cele
sănătoase este greu perceptibilă atit la inspecţie, cit şi la palpare.
Endobucal, mucoasa labială şi jugală este cianotică-violacee, prezintă amprenta dinţilor, depozite alb-
cenuşii cu aspecte de false membrane. Saliva este viscoasă, fetida, se produce deperdiţie de salivă la
nivelul co misurilor. Procesele de necroză de la nivelul parţilor moi s e p o t e x t i n d e s i a s u p r a o s u l u i ,
r e z u l t i n d osteite si osteomielite. Fenomenele generale sint cele descrise in flegmonul de planşeu (Starea
generală este şi ea modificată, cu febră, frison, curbatură, mergind pină la stări
septice. in alte cazuri, deşi bolnavul are pulsul c r es c ut , t e m pe r at ur a ră m i n e i n
j ur ul v al or i l o r d e 3 7° ( di s c or d ant ă puls-temperatură), ceea ce atestă un răspuns
slab al organismului la actiunea agentilor infectioşi. Bolnavii mai pot prezenta
albuminurie, glicozurie, oligurie. Dacă nu se intervine urgent, fenomenele
toxiinfecţioase generale şi starea clinică locală devin critice, putind surveni decesul
bolnavului.)
T r a t a m e n t u l
Tratamentul chirurgical constă din multiple incizii ale feţei, fără a se ţ i ne c o nt d e co n sid e re nt e
es tet ic e. Se vo r p r ac tic a
- in ci zi i s ub ma nd ib ular e p r in care se d eschid loj ile sub ma nd ib ulară, ma s eterină, fo sa
i n f r a t e mp o r a l ă ;
- o i n c i z ie s u p r a z i g o ma t i c ă p r i n ca r e s e d e s c h i d e fo s a infratemporală;
- o incizie temporală oblică paralela cu vasele temporale, prin care se deschide loja
temporală;
- o incizie la mar ginea orbitei prin care se va d eschid e co nţin ut ul o rb itei şi incizii
end o b ucale, p er itub e r o z i t a t e s i d e - a l u n g u l m a r g i n i i a n t e r i o a r e a r a m u l u i
ascendent mandibular.
P r i n a c e s t e i n c i z i i s e p a t r u n d e c u p e n s a ş i s e d r e nează conţinutul lojilor. Restul principiilor
terapeutice au fost expuse la flegmonul planşeului bucal.
Caile de patrundere a infectiei: in urma lezarii mecanice sau chimice a esofagului cu infectarea
ulterioara a mediastinului; prin spatiile intermusculare si interfasciale ale gitului in urma raspindirii
flegmoanelor.
Tabloul clinic: durerea retrosternala; la inspiratie se observa caderea tesuturilor moi suprasternale;
in urma edemului laringo-faringian si a tesuturilor moi ale planseului bucal apare o tuse seaca;
cefalee , cianoza tegumentelor faciale si cervicale , dilatarea venelor cervicale.
TRATAMENT: Incizie paralela cu muschiul SternoCleidoMastoidean. Mediastinul se dreneaza cu
tuburi de cauciuc pentru lavaj cu solutii antiseptice si antibiotice. Medicamente- antibiotic de
spectru larg (augmentin); antiinflamatoare (nimesil, ibubrofen), desensibilizante (dimidrol ,
suprastin , tavighil).
120.Meningita, meningoencefalita odontogenă: etiologia, tabloul clinic, diagnosticul,
tratamentul.
Reprezinta o infectie acuta a meningelor cu caracter supurativ.
E t i o 1 o g i e: Agentii microbieni: meningococul, pneumococul,streptococul, enterococul.
S i m p t o m a t o l o g i e: Debut brusc cu febra, frison, cefalee, greturi, varsaturi, agitatie
psihomotorie. Spre stadiul final se adauga somnolenta si coma. Uneori mai apar si crize de
epilepsie, afazie, paralizii ale nervilor cranieni, tulburari de vedere.
T r a t a m e n t u l: Se indica repaus absolut la pat. Se vor administra hipotensive (aspirina).
Antibioterapia va fi selectiva in infectiile identificate prin culturi si antibiograme ale lichidului
cefalorahodian. Cind se produc fenomene de hipertensiune intracraniana, se administreaza substante
deshidratante: glucoza 33%, Manitol 50-60 g/zi,. Cоnd apar simptome de colectie purulenta este
necesara interventia chirurgicala.
Clinic: semne de intoxicatie, frisoane, t39C. Creste edemul fetei. Pe traiectul venei angulare sau
faciale apar infiltrate dureroase. Tesutul cutan e hiperemiat. Edemul se raspindeste peste granitele
infiltratului, cauzind hiperemia.
Tratamentul medicamentos: antibiotice; desensibilizante; anticuagulante
Tromboza de sinus cavernos consta in aparitia unui cheag (tromb) in sinusul cavernos.
Cel mai frecvent apar ca complicatii ale furunculelor si carbunculelor faciali si abceselor spatiului
infratemporal si pterigopalatin.
Tromboza sinusului cavernos are 2 cai de diseminare: anterior prin vena angulara , posterior-vena
faciala transversa.
Peretele vascular poate fi afectat pe 2 cai: - prin scaderea reactivitatii organismului, lezionarea
integritatii peretelui vascular; - raspindirea procesului inflamator din spatiile adiacent asupra
peretilor vasculari.
Tablou clinic - dureri oculare, dureri la miscarea globilor oculari, pareza nervului cranian
abducens(6) , edem palpebral si afectiunea nervilor cranieni oculomotor,trohlear si ram oftalmic al
trigemenului
Diagnosticiul- se pune pe baza examenului clinic , paraclinic
Tratamentul medicamentos: antibiotice; desensibilizante; anticuagulante
Reprezinta inflamatia acuta a glandei parotide. Leziunile inflamatorii cuprind atit parenchimul
parotidian, cit si canalele excretorii. Se prezinta sub doua forme: catarala si supurata.
Parotidita catarala. Exobucal, la inspectie se observa o tumefactie a regiunii parotidiene, cu pielea
congestionata, lucioasa; la palpare regiunea este dureroasa. Endobucal: trismus, evidentiaza
congestia mucoasei jugale in jurul ostiumului. Secretia salivara este redusa cantitativ si de aspect
tulbure.
Parotidita supurata. Exobucal : tumefactie a regiunii parotidiene cu tegumentul congestionat si
lucios; regiunile din jurul glandei parotide apar edematiate. Endobucal : la nivelul ostiumului,
puternic congestionat, se observa scurgerea de puroi in momentul in care glanda este palpata.
Tratamentul curativ: medicatia antibiotica, analgezica, vitaminoterapie. In stadiul supurativ: incizia
si drenajul. Incizia localizata subangulomandibular va fi lunga de 3-4 cm; Drenajul
144 Parotidita acuta epidemica: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferential,
tratamentul.
Oreionul este o boala acuta contagioasa produsa de virusul urlian, caracterizata prin inflamatia
nesupurativa a glandelor salivare.
Tabloul clinic: Apare unilateral, iar in 50-70% din cazuri devine bilaterala, dupa un interval de 1-3
zile. Tumefactia este difuza si usor dureroasa. La examenul obiectiv, intreaga loja parotidlana este
ocupata de o tumefactie cu aspect de edem inflamator, sensibila la presiune; Trismus. ;
Endobucal: mucoasa jugala usor edematiata, iar orificiul de varsare al canalului Stenon este
tumefiat.
Tratamentul: Se indica spalaturi bucale, comprese umede calde; Regim de pat timp de 20 de zile;
Medicamentos: antivirale in primele 2 -3 zile interferon; Local: Clatituri cu antiseptice;
145Parotidita cronica interstitiala: etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferential,
tratamentul.
Parotidita - Reprezinta inflamatia glandei parotide. Poate fi unilaterala sau bilaterala (70% pacienti).
Etiologia: modificari congenitale displazice ale portiunilor terminale ale glandei, cu formarea unor
cavitati “chistice”. Aceasta duce la patrunderea infectiei cavitatii bucale prin ductul Stenon si
dezvoltarea sialadenitei;
Tabloul clinic: I. Faza incipienta Modificari exobucale nu se determina. Endobucal, din ductul
glandei se elimina secret seros. II. Faza manifestarilor clinice: Bolnavii acuza senzatii de tensiune
in regiunea glandei. Glanda ete marita, tumefiata. Din duct se elimina secret seros. III. Faza
tardiva. tumefactie in regiunea glandei afectate, durere usoara in regiunea parotidiana, eliminarea
salivei cu caracter purulent.
Tratament: antibiotice, vitaminoterapie A si C, in doze mari. Chirurgical: suprimarea glandei
Reprezinta procese inflamatorii localizate la nivelul canalelor excretorii salivare Stenon sau
Wharton.
Etiologie: igiena bucala deficitara; corpi straini sau calculi salivari pe traiectul canalelor excretorii;
Tabloul clinic: Din punct de vedere clinic, sialodochita se poate prezenta sub trei formi
- sialodochita litiazica acuta sau cronica;
- sialodochita fibrinoasa cronica, se caracterizeaza printr-o tumefiere neinflamatorie a glandei
parotide sau submaxilare, uneori bilaterala. Ostiumul canalicular apare congestionat si tumefiat.
- sialodochita purulenta cronica, se aseamana cu precedenta, dar semnele locale sint mai
exprimate. Din ostiumul canalului Stenon sau Wharton iese puroi.
Tratamentul: Pentru prevenirea sialodochitelor se vor indeparta factorii iritativi de la nivelul
cavitatii bucale. In scop curativ, in momentul producerii afectiunii se recomanda: indepartarea
dopurilor de fibrina sau a calculilor salivari; administrarea de sialogoge si dezinfectante salivare;
tratament antiinfectios general.
Sialolitiaza este o boala caracterizata prin formarea de calculi in glandele salivare si in canalele
excretorii
Etiologia: Factori morfologici care favorizeaza scurgerea mai lenta a salivei; F.alimentari-
supraalimentatia azotata cu proteine,abuzul de alimente conservate,picante; Intoxicatii endo si
exogene,fumatul,septicitatea,mediul bucal,trauma.
Tabloul clinic: Simptomele litiazei salivare variaza dupa sediul calculului si dupa perioada
evolutiva a bolii.
Perioadele: latenta ; triada salivar dupa Teodorescu : colica salivara, abcesul salivar, tumora salivara
Tratament: Tratamentul se stabileste in raport cu forma clinica a afectiunii si cu localizarea
calculului.
In calculozele latente si in stadiile clinice incipiente, extirparea calculului constituie metoda de
electie. Metoda de electie este extirparea chirurgicala a calculilor (sialolitotomia).