12

TRATAMENTULUL DISFUNCŢIILOR
SISTEMULUI STOMATOGNAT

Tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat este complex, în funcţie de

diagnosticul stabilit şi simptomatologia mai mult sau mai puţin bogată a fiecărui caz clinic
în parte. Pentru rezolvarea terapeutică a disfuncţiilor stomatognatice se face apel la
mijloacele de tratament variate şi multiple care se pot grupa într-o orientare profilactică şi
una curativă.

12.1. PROFILAXIA DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI

STOMATOGNAT

Tratamentul profilactic, de prevenire a tulburărilor funcţiilor sistemului stomatognat

este de importanţă majoră. În obiectivele sale intră, în primul rând, urmărirea şi dirijarea
dezvoltării sistemului stomatognat de la cele mai fragede vârste, prin diagnosticarea şi
suprimarea factorilor ce interferează dezvoltarea normală a poziţiilor fundamentale ale
mandibulei, articulaţiei temporo-mandibulare şi a muşchilor orofaciali. În această fază,
profilaxia disfuncţiilor sistemului stomatognat înseamnă de fapt profilaxia anomaliilor
dento-maxilare, a anomaliilor de joc muscular, a ticurilor şi obiceiurilor vicioase. Întreaga
terapie ortodontică trebuie subordonată principiilor funcţionale gnatologice. Subliniem
acest fapt, deoarece prin tratamentul ortodontic specialiştii urmăresc de regulă o ocluzie
anatomic normală.
Oricât de bine condus, tratamentul ortodontic nu poate ajunge la un echilibru ocluzal
funcţional, ceea ce necesită ajustări ulterioare. Necunoaşterea unor noţiuni importante de
gnatologie face ca tratamentul ortodontic să se desfăşoare uneori pe baze anatomic-
geometrizante sau antropologizante, forţând factorii de creştere şi dezvoltare nu în sensuri
funcţionale, ci pentru a corespunde unor tipare morfologice, statice. Brender, Postant,
Spirgi şi Maurizio amintesc, din acest punct de vedere, unele principii morfogeometrice
care domină dogmatic ortodonţia: incisivii mandibulari să facă 90° cu planul mandibular şi
65° cu planul de la Frankfurt. (Tweed), orientarea primilor molari maxilari, astfel ca linia
ce trece prin cuspizii disto-vestibulari şi mezio-linguali să întâlnească caninul pe partea
opusă (Ricketz) etc. Dar aplicarea în orice caz clinic a acestor formule şi ignorarea
echilibrului funcţional ce se creează la nivelul sistemului stomatognat înseamnă de fapt
activarea altor puncte generatoare de disfuncţii stomatognatice. Bine condusă, terapia
ortodontică practicată de specialişti „ocluzo-conştienţi”, cum spune Sangiuolo, trebuie să
suprime dizarmoniile intra- şi interarcade, asigurând condiţiile morfologice şi funcţionale
optime dezvoltării unui sistem stomatognat normal.
O mare importanţă o are tratamentul corect şi la timp al leziunilor odontale coronare,
împiedicând mezializarea şi extruzia dinţilor şi evitând astfel apariţia contactelor
premature şi a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de reconstituire coronară
prin obturaţii plastice sau rigide trebuie să asigure punctul de contact cu vecinul şi
antagonistul. Prezenţa contactului ocluzal static se cere completată prin asigurarea
contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului coronar în sub-ocluzie, deşi
protejează obturaţia sau pereţii cavităţii faţă de forţele ocluzale, limitează zona de sprijin,
supraîncarcă celelalte zone de contact, realizând condiţiile apariţiei unei disfuncţii a
întregului sistem. Din această cauză, ori de câte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal
corect prin obturaţii plastice, este bine de aplicat terapia prin incrustaţii sau coroane de
înveliş în interesul refacerii corecte a cuspizilor şi zonelor de sprijin. Menţionăm şi faptul
că toate materialele de obturaţie coronară posedă o rezistenţă la abraziune mai mică decât
smalţul, din care cauză faţa lor ocluzală se depreciază în scurt timp de la aplicare,
favorizând supraîncărcarea altor dinţi şi extruzia antagoniştilor.
Terapia parodontală poate preîntâmpina apariţia unor disfuncţii ale sistemului
stomatognat prin refacerea stării de sănătate parodontală, micşorarea sau dispariţia
mobilităţii, limitarea fenomenelor de migrare dentară şi îndepărtarea planurilor înclinate
traumatizante.
Reducerea parafuncţiilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor modificări
ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot accentua, îmbrăcând forme
grave şi ireversibile.
Diagnosticarea unor funcţii alterate trebuie urmărită cu atenţie, ramată apoi de
reeducarea fonetică, masticatorie, a deglutiţiei, iar uneori a mimicii (sigmatismul,
masticaţia unilaterală, deglutiţia prin interpunerea limbii între arcade, dischinezii
orofaciale).
În urma unor intervenţii chirurgicale, apar sechele care afectează principalele funcţii
ale sistemului stomatognat. Limitarea sechelelor chirurgicale, practicarea unei chirurgii
conservatoare, ori de câte ori este posibil. Îndepărtarea şi corectarea obstacolelor articulare,
ocluzale, musculare, reeducarea funcţională după intervenţie, iată câteva din obiectivele
profilaxiei chirurgicale a disfuncţiilor sistemului stomatognat.
Insuficient luate în consideraţie în profilaxia disfuncţiilor stomatognatice, din cauza
afectării generale în primul rând, tulburările generale aduse la normal reduc posibilitatea
apariţiei unor disfuncţii de cauză reumatismală, endocrină, neurologică, toxică etc.
Tratamentul protetic îşi găseşte rolul său în profilaxia disfuncţiilor stomatognatice
prin restaurări protetice care să împiedice migrarea dinţilor către spaţiile edentate,
reconstituind suprafeţele de ocluzie ale arcadelor maxilare şi mandibulare scurtate sau
întrerupte prin edentaţie. Prin refacerea protetică a arcadelor edentate se reconstituie
tamponul ocluzal care preia forţele de masticaţie şi deglutiţie, despovărând articulaţia
temporo-mandibulară. Forţa de masticaţie creşte şi, o dată cu aceasta, creşte şi eficienţa
masticatorie. asigurând sistemului stomatognat condiţiile unui cadru morfologic optim de
desfăşurare a funcţiilor şi prin aceasta o troficitate normală a ţesuturilor ce intră în
componenţa sa.
 12.2. TRATAMENTUL CURATIV AL
DISFUNCŢIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

Tratamentul curativ al disfuncţiilor sistemului stomatognat urmăreşte refacerea

echilibrului biologic, morfologic şi funcţional pierdut. În acest scop, gnatologia face apel la
o sumă de metode complexe, inspirate de înseşi principiile gnatologice fundamentale, care
consideră sistemul stomatognat în interrelaţiile sale cu restul organismului uman, pentru
păstrarea echilibrului bio-morfo-funcţional între elementele sistemului. Din această cauză,
tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat urmăreşte în primul rând reechilibrarea
psihică, relaxarea musculară, tratamentul durerii, repoziţionarea mandibulo-craniană,
reechilibrarea ocluzo-articulară etc., utilizând metode medicamentoase, fizioterapice,
protetice, chirurgicale. În cadrul acestei terapii complexe este necesară o etapizare a
fazelor de tratament, care se va desfăşura pe perioade mai mult sau mai puţin îndelungate,
în funcţie de gravitatea cazului clinic, pentru redresarea completă terapia chirurgicală fiind
uneori inevitabilă. Bolnavul trebuie de la început avizat asupra acestor aspecte, el trebuie
convins de utilitatea intervenţiilor preconizate, colaborarea sa trebuie asigurată.
Tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat cuprinde un complex de metode
terapeutice, medicamentoase şi nemedicamentoase (protetice, fizioterapice, chirurgicale), a
căror acţiune se intrică, astfel încât nu se poate delimita precis terapia analgezică, de pildă,
de cea antireumatică, miorelaxarea de repoziţionarea mandibulo-craniană etc. Dacă aceste
delimitări au fost operate totuşi în prezentarea care urmează, aceasta s-a încercat cu scopul
de a înlesni înţelegerea obiectivelor terapeutice în tratamentul disfuncţiilor sistemului
stomatognat.

12.2.1. Tratamentul de reechilibrare psihică

Din expunerea teoriilor etiopatogenice a reieşit importanţa factorului psihic în

declanşarea sindromului, precum şi factorii de iritaţie psihică ce duc la întreţinerea stărilor
conflictuale în microclimatele sociale. Iată de ce rezolvarea completă a sindromului
disfuncţional al sistemului stomatognat cere, de multe ori, scoaterea pacientului din
microclimatul social iritant sau îndepărtarea acestor iritaţii, paralel cu pregătirea sa pentru
a putea rezista unor situaţii la care el nu se poate adapta.
Reechilibrarea psihică a pacienţilor cu disfuncţii stomatognatice se poate face prin
mijloace psihoterapice şi medicamentoase. Psihoterapia de fond, atunci când este cazul, se
cere aplicată de către un specialist psihiatru. Consultarea unui psihiatru pentru probleme
disfuncţionale ale sistemului stomatognat trezeşte de multe ori uimirea şi mai cu seamă
neîncrederea bolnavului, astfel încât gnatologul trebuie să procedeze cu tact pentru a nu
pierde colaborarea acestuia.
În terapia de reechilibrare psihică se pot utiliza droguri (medicamentoase) cu acţiune
hipnotică, sedativă, tranchilizantă. Din acest punct de vedere, de mare utilitate clinică sunt
sedativele hipnotice de tipul barbituricelor, a căror administrare duce la scăderea activităţii
unor zone de excitaţie corticală, precum şi a substanţei reticulate activatoare. Prin
administrarea sedativelor hipnotice se realizează şi o calmare psihică, senzitivo-senzorială
şi motorie, o inhibiţie a reflexelor polisinaptice, la o concentraţie a drogului ce menţine
starea de veghe (Mungiu), ceea ce permite utilizarea lor în condiţii ambulatorii.
Tranchilizantele majore sub forma derivaţilor de fenotiazină, butilfenonă, sunt
administrate numai în colaborare cu psihiatrul şi numai în condiţii de spitalizare.
Tranchilizantele minore de tipul meprobamatului, diazepam, oxazepam au dovedit şi
proprietăţi miorelaxante. Prin acţiunea lor la nivelul sistemului limbic, ele reduc, labilitatea
psihoemoţională şi anxietatea. Astfel, meprobamatul este indicat pentru dublul său efect de
sedare şi relaxare, câte o tabletă (40 mg), de trei ori pe zi, la care se adaugă o tabletă
înainte de culcare în cazuri de bruxism. Prin acţiunea sa uşor analgezică, ce se adaugă celor
sedative, tranchilizante şi relaxante, meprobamatul este un medicament cu efecte bune în
disfuncţiile stomatognatice.
Diazepamul se administrează câte 2 mg de trei ori pe zi, crescând doza până la 20-40
mg/zi în 3-4 doze. Creşterea dozelor pentru ambele medicamente se poate face în funcţie
de toleranţa pacientului şi gravitatea cazului. Pe lângă efectul său tranchilizant, are şi
proprietăţi miorelaxante destul de accentuate, fapt pentru care dă rezultate foarte bune în
disfuncţiile sistemului stomatognat. Realizează o reechilibrare a proceselor de excitaţie –
inhibiţie la nivelul substanţei reticulate, un calm, o indiferenţă ce protejează bolnavul de
stress-ul mediului ambiant, cât şi o inhibiţie a reflexelor motorii la nivelul muşchilor
manducatori.
Din cauza efectului lor tranchilizant şi sedativ, tranchilizantele minore produc
somnolenţă, tulburări de vedere, necoordonare motorie, fapt ce limitează administrarea lor
ambulatorie la bolnavii ce efectuează activităţi supuse riscului de accidentare. Pentru a
evita aceste efecte neplăcute, se poate administra medazepam, cunoscut sub forma
preparatului numit Rudotel în doze de 1-3 comprimate (10 mg) pe zi. Medazepamul este
un tranchilizant cu acţiune sedativă foarte uşoară, ceea ce îl face recomandabil pentru
administrarea diurnă (tranquillizer for day-time use).
Tranchilizantele minore au un efect dublu, anxiolitic, tranchilizant, psiho-sedativ şi
un efect placebo. Administrarea de către Laskin a meprobamatului şi a unui medicament
placebo în condiţii experimentale de „double-blind”, a avut drept efect obţinerea de
rezultate pozitive în 30% din cazuri.
Medicaţia cu psihotrope (sedative, tranchilizante, anxiolitice) nu suprimă de fapt
factorul determinant, ci mai curând unul din factorii predispozanţi. Psihotropele au
dezavantajul că menţin bolnavul într-o ambianţă „psihiatrică” ce realizează condiţiile
instalării unei dependenţe medicamentoase. în plus, ele pot avea drept efecte secundare ale
unei administrări prelungite: hiposialie, tulburări ale stării de veghe, reacţii adverse
(Rigolet).

12.2.2. Tratamentul durerii

Dat fiind faptul că durerea ca simptom al disfuncţiilor sistemului stomatognat
constituie un efect al unor modificări articulare, musculare, parodontale. odontale,
ocluzale, tratamentul durerii se realizează în principal prin suprimarea cauzei, adică prin
tratamentul complex al reechilibrării sistemului stomatognat prin mijloace specifice.
Tratamentul durerii prin analgezice reprezintă numai o terapie paleativă, deoarece nu
suprimă cauza, ci diminua doar efectul, astfel încât, după perioada de acţiune a drogului
analgezic, durerea reapare. Terapia cu analgezice are totuşi o importanţă recunoscută în
cadrul tratamentului disfuncţiilor sistemului stomatognat, ea fiind necesară restabilirii
confortului psihic al bolnavului, precum şi pentru a-l ajuta în traversarea unor perioade
dificile până la suprimarea cauzei. Terapia analgezică se utilizează totdeauna concomitent
cu terapia psihotropă care potenţează acţiunea acestor medicamente.
Administrarea drogului analgezic se face în momentele de intensitate maximă a
durerii, preventiv înainte de masă pentru durerea provocată de masticaţie sau seara înainte
de culcare pentru a asigura un somn confortabil.
În tratamentul durerii apărute în sindroamele disfuncţionale ale sistemului
stomatognat, indicaţia de elecţie o au analgezicele antireumatismale care au şi efecte
secundare antipiretice.
Clasificarea lor este următoarea:
I. ANALGEZICE ANTIREUMATISMALE:
a. Analgezice minore sau analgezice de nivel 1
1. Salicilaţi – Aspirină Acetilsalicilat de lisină, Askine, Sulfasalazină;
2. Pyrazolone (antipyrina – Fenazona şi noramydopirina – Novalgine, Algobuscopan,
Analgine);
3. Derivaţi de anilină – fenacetina (Codamin, Antinevralgic, Fasconal); paracetamol
(Doliprane, Dafalgan, Eferalgan, Panadol, Coldrex, Fervex);
4. Derivaţi de 4-aminoquinoleina (floctafenine);
5. Nefopan (Acupan).
b. Analgezice de nivel 2 - asocieri cu analgezice de nivel 1
II. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDALE:
♦ pyrazolone – fenilbutazona (Butazolidine, Ketazona, Reofirin);
♦ indoli - sulindac — Arthrocine;
- Indometacin;
- oxametacine – Dinulcid, Meloxicam (Movalis);
♦ derivaţi de anilină - acid niflumic – Nifluril, Novopane;
♦ derivaţi propionici - Kétoprofene – Profénid, Fastum;
- Ibuprofen – Brufen, Paduden, Rupan;
♦ derivaţi de acid diclorfenil aminofenilacetic – diclofenac (Voltarène, Reumavek,
Tratul. Forgenac, Rewodine);
♦ oxicam - piroxicam (Feldène);
- tenoxicam (Tilcotil).

În urma administrării lor se produce o diminuare a durerii, concomitent cu reducerea

inflamaţiei articulare şi periarticulare. Acţiunea lor în inflamaţiile articulare se explică prin
secreţia de A.C.T.H. pe care o produc, în urma căreia creşte eliberarea de cortizon. Din
grupul acestor medicamente fac parte: aspirina, algocalminul, alindorul, antinevralgicul,
fasconalul, fenilbutazona. indometacinul.
Aspirina sau acidul acetilsalicilic este cel mai cunoscut analgezic. Se administrează
în doze de 1-3 comprimate pe zi (1 cp.=500 mg acid acetilsalicilic). Dă bune rezultate în
artralgii, nevralgii şi mialgii, administrându-se cu prudenţă din cauza complicaţiilor
digestive pe care le poate determina.
Algocalminul se utilizează pe perioade limitate de timp. date fiind efectele sale
secundare, în doze de 1-3 comprimate pe zi (1 cp.=500 mg), în perioadele de exacerbare a
durerii. Datorită aminofenazonei ce intră în componenţa preparatului, acţiunea sa este
dublată (aminofenazona interferează transmisia talamică a durerii). Are efecte
asemănătoare cu antidorenul, antimigrinul, antinevralgicul.
 Un preparat cu un efect deosebit de puternic este Fasconalul, care însumează
acţiunea unor substanţe diferite ce intră în compoziţia sa: acid acetilsalicilic, cifrat de
cofeină, fenacetina, fosfat de codeină. acid feniletilbarbituric. Acidul acetilsalicilic şi
fenacetina au efect analgezic şi antireumatic, cofeina în doze mici potenţează acţiunea
analgezică codeina este un analgezic narcotic, iar acidul feniletilbarbituric este un sedativ.
Medicamentul nu se administrează à jeune.
Indometacinul şi fenilbutazona reprezintă două medicamente analgezice cu efect
specific antireumatic, acţionând în artralgii, mialgii, artroze degenerative, miozite etc.
Fenilbutazona se administrează câte 1-2 drajeuri x 200 mg pe zi. Unii autori consideră că
100 mg fenilbutazona de patru ori pe săptămână sunt suficiente în disfuncţiile
stomatognatice cu interesare articulară. Periodic se va controla hemoleucograma pentru a
preîntâmpina apariţia unei discrazii sanguine.
Indometacinul este indicat în artritele reumatoide, degenerative datorită efectelor sale
analgezice şi antireumatice. Se administrează în doze de 0,25-0,75 mg pe zi, de obicei
după mesele principale.
Analgezia punctelor dureroase prin infiltraţia de Boicil forte în afecţiuni dureroase
ale muşchilor şi articulaţiilor constituie o contribuţie originală, românească la terapia unor
artropatii dureroase. Medicamentul este un extract de glicoizi şi saponine din planta
Hellebrous species. După determinarea punctului de durere maximă se infiltrează ţesuturile
strat cu strat, efectul apărând imediat sau în 10-15 secunde de la administrare sau la 12-24
ore. Dacă efectele dureroase reapar, se repetă microinfiltraţiile la 4-7 zile. Doctorul Boici
presupune că efectele acestui medicament nu se datorează numai unei afecţiuni
farmacologice analgezice, ci îmbunătăţirii circulaţiei locale şi ameliorării troficităţii neuro-
tisulare. Unele experimente par să confirme această supoziţie.
În scopul îndepărtării durerii referite şi a reflexelor cu punct de plecare periferic,
Bell, Travell şi Kraus, Krough-Poulsen practică aplicarea de clorură de etil pe zonele
trigger, suprimând aferentele excitatoare. Aplicarea clorurii de etil este necesară pentru
suprimarea atât a durerii, cât şi a spasmului muşchilor sternocleidomastoidieni, maseter,
temporal, în artropatiile cu dureri la distanţă.
După tehnica utilizată de Travell şi Kraus se determină mai întâi zona trigger, după
care se protejează părţile învecinate şi mai ales ochii, conductul auditiv. Proiectarea jetului
de clorură de etil se face după regulile obişnuite, iară a urmări însă anestezia prin
refrigeraţie, care are efect de moment dar exacerbează durerea după trecerea anesteziei. În
timpul proiectării jetului, bolnavul execută mişcări de deschidere şi închidere pentru
durerile cu punct de plecare articular sau în muşchii manducatori şi mişcări de rotire a
capului pentru sternocleidomastoidian. Jetul trebuie să fie intermitent, măturând zona
trigger, fără a se opri într-un punct oarecare. Durerea cedează de cele mai multe ori
imediat. După Travell, mecanismul de acţiune a clorurii de etil ar fi explicabil prin
atingerea şi răcirea intermitentă a zonei, ceea ce duce la ruperea cercului vicios al
mecanismului trigger.
Travell şi Rinzler recomandă infectarea cu novocaină, iar Bell cu xilină, a muşchilor
dureroşi şi spasmaţi în scopul întreruperii reflexelor nociceptive cu punct de plecare
muscular.
Pentru infiltraţia musculară cu xilină sau procaină 1% (fără adrenalină, pentru a nu
tulbura mai mult irigaţia musculară precară datorită spasmului), vom descrie tehnica
prezentată de Shore.
Situarea zonei trigger poate necesita infiltrarea maseterului la nivelul masei
musculare sau al inserţiilor. După palparea şi localizarea zonei trigger şi dezinfectarea
tegumentului, se puncţionează tegumentul la 5-10 mm de punctul dureros, cu o înclinare a
acului de 45° faţă de tegument. Tegumentul este fixat între policele şi indexul mâinii stângi
pentru infiltraţia la inserţii, iar pentru masa musculară vom injecta în pliul format de cele
două degete ce încearcă pensarea masei musculare, la o adâncime de 5-10 mm.
Infiltraţia temporalului se practică în aceeaşi manieră cu infiltraţia maseterului,
datorită masei sale musculare reduse. în timpul puncţiei şi infiltraţiei gura va fi închisă, cu
contact ocluzal fără efort.
Infiltraţia sternocleidomastoidianului se practică la nivelul inserţiilor sale superioare
şi inferioare, la nivelul masei musculare, după aceleaşi reguli ca şi la maseter. în timpul
infiltraţiei, muşchiul va fi pe cât posibil relaxat.
Infiltraţia pterigoidianului intern se poate practica la nivelul inserţiei sale superioare,
la o adâncime de 10-15 mm profunzime, după fixarea mucoasei cu mâna stângă. Infiltraţia
masei musculare se poate face prin modificarea tehnicilor obişnuite de anestezie la Spix a
dentarului inferior. Pentru inserţia inferioară bolnavul va sta cu dinţii în contact.
Infiltraţia pterigoidianului extern se face cu gura deschisă, mandibula fiind fixată
prin interpunerea unui cub de cauciuc între hemiarcadele opuse. Acul se introduce la 10
mm posterior de tuberozitate.
Infiltraţia cu procaină sau xilină poate determina uneori accentuarea durerilor prin
traumatizarea excesivă prin ace de diametru prea mare, manevre brutale, infiltraţie bruscă,
hematom.
Travell recomandă ca infiltraţia cu procaină în prima şedinţă să fie urmată de
infiltraţia cu ser fiziologic în a doua şedinţă şi apoi de înţeparea repetată şi superficială a
zonei trigger prin intermediul unui ac de seringă. Metoda se aseamănă cu acupunctura prin
tapotaj.
Întreruperea unor reflexe nociceptive cu punct de plecare articular se poate obţine
prin infiltraţia articulară cu xilină 2%. În acest caz anestezicul se injectează printr-o
tehnică asemănătoare hidrocortizonului, hialuronidazei, exceptând faptul că se urmăreşte
în principal infiltraţia intra- şi periarticulară.
În arterita temporală, precum şi în unele simpatalagii poate fi utilă infiltraţia
periarterială, în vecinătatea arterei temporale.
Acupunctura, metodă tradiţională a medicinii asiatice, este utilizată de aproximativ
2.000-3.000 de ani pentru vindecarea diferitelor maladii. Din anul 1958 acupunctura
cunoaşte o largă utilizare in domeniul analgeziei chirurgicale. Acupunctura este folosită şi
în tratamentul durerii din sindromul disfuncţional (Rigolei).
Principiul clasic al acţiunii curative a acupunctura se bazează pe echilibrul energiilor
telurice înmagazinate în organismul viu. După medicina chineza, există în interiorul
organismului uman un echilibru al fluidului energetic, ce se propagă de-a lungul celor 14
meridiane. Circulaţia energiei este activată la nivelul unor puncte aflate pe aceste
meridiane. Fiecare organ are puncte corespondente la nivelul meridianelor. Prin aceste
puncte, adevărate „ferestre ale cerului”, energia telurică comunică şi se echilibrează cu
energia cosmică. Suferinţa unui organ înseamnă de fapt tulburarea activării circulaţiei
energetice la nivelul punctelor şi meridianelor. Prin iritarea punctelor respective s-ar
realiza activarea circulaţiei energiei.
Din fuziunea medicinii moderne cu acupunctura clasică s-a născut acupunctura
modernă care explică acţiunea curativă a acupuncturii pe baza dezvoltării metamerice, a
reflexo-terapiei, propunând o varietate de metode modeme alături de cele clasice:
acupunctura, electroacupunctura, ignipunctura, tapotajul, presopunctura etc. Există o
multitudine de puncte cu efect analgezic cervico-facial şi miorelaxant, ce pot fi activate
prin acupunctură. Ele se află situate pe diverse meridiane 19 XIII, 20 XI, 7 VII, 10 VIII, 6
III, 17 II extra 1,4 III, 8 XI, 4 II. Utilizarea acupuncturii este însă mult mai complexă. Ea a
devenit aproape o specialitate medicală.

12.2.3. Tratamentul medicamentos al tulburărilor articulaţiei temporo-

mandibulare

În ceea ce priveşte medicaţia cu efect articular şi reumatismal, Bell recomandă ca

aceasta să se aplice în strânsă colaborare cu reumatologul şi numai după ce se pune un
diagnostic corect.
Corticosteroizii au fost utilizaţi în virtutea efectului lor antiartritic. Au fost folosite în
acest scop hidrocortizonul, prednisonul, triamcinolona. Henni, Gartner, Preis recomandă
hidrocortizonul în injecţii intraarticulare, obţinând rezultate pozitive în 7-10 zile la 90%
din cazuri. În absenţa unei tehnici corecte, se poate ajunge la accidente. Injectarea
periarticulară nu este eficace, după aceşti autori, deşi după Bell administrarea corticoizilor
se poate face atât intra- cât şi periarticular, mai ales când orice altă terapie este ineficientă,
articulaţia dureroasă şi deschiderea gurii limitată. Se va evita administrarea într-o
articulaţie infectată sau cu osteoporoza osului adiacent.
Pentru injectarea intraarticulară a cortizonului se vor lua măsuri de asepsie şi
antisepsie, pentru a se evita infecţia articulaţiei. Din cauza inervaţiei bogate, injectarea
intraarticulară este deosebit de dureroasă, fapt pentru care este necesară o pregătire
medicamentoasă a bolnavului. Injectarea de acetat de hidrocortizon va fi precedată de
anestezia locală cu xilina 2%, iar în timpul injectării pacientul va deschide larg gura.
Hialuronidaza a fost utilizată de către Ragan şi Lamater în injecţii intraarticulare cu
scopul scăderii vâscozităţii lichidului sinovial. După Yeitter, ea ajută la creşterea
permeabilităţii sinoviale, permiţând absorbţia transsudatului traumatic. Injectarea
hialuronidazei necesită aceleaşi precauţii ca şi injectarea de hidrocortizon.
În cazul laxităţii ligamentare şi capsulare exagerate, cu instalarea subluxaţiei cronice
recidivante, unii autori recomandă injectarea cu mare prudenţă a substanţelor sclerozante
periarticulare. Deoarece, aproape în totalitatea lor, medicamentele antireumatice produc
un puternic efect analgezic, ne vom rezuma la enumerarea lor. acţiunea şi modul lor de
administrare fiind redate mai sus: acidul salicilic, Boicil-ul, fenilbutazona etc.

12.2.4. Tratamentul medicamentos miorelaxant

Tratamentul miorelaxant medicamentos urmăreşte inhibarea activităţii lanţului
neuronal motor, începând cu neuronul motor cortical şi terminând cu joncţiunea neuro-
musculară.
În scopul deprimării activităţii neuronilor motori corticali acţionează unele substanţe
medicamentoase descrise în cadrul terapiei de reechilibrare psihică: hipnoticele sedative,
tranchilizantele minore, tranchilizantele majore. Pe lângă cele amintite, în scopul unei
inhibiţii motorii de scurtă durată, care să întrerupă circuitele reflexe, se poate utiliza, în
serviciile cu dotare corespunzătoare, anestezia generală. De fapt. anestezia generală are
efecte şi asupra altor etaje decât cel cortical.
Tranchilizantele minore, printre care mai ales diazepamul, sunt utilizate şi pentru
efectul lor miorelaxant, care se realizează prin inhibarea activităţii substanţei reticulate
facilitatoare a nucleului amigdalian. În urma administrării diazepamului intravenos, în
scopul pregătirii medicamentoase in diverse intervenţii maxilo-faciale ambulatorii, s-au
obţinut efecte miorelaxante obiectivate electromiografie prin: scăderea amplitudinii
răspunsului miotatic, creşterea latenţei de apariţie a reflexului (Burlui, Stroia, Chiru).
În terapia miorelaxantă medicamentoasă, indicaţia de elecţie o au miorelaxantele
centrale care produc relaxarea musculară şi scăderea tonusului muscular prin acţiunea lor
de inhibiţie a neuronului intercalar mezencefalic, cu blocarea farmacologică a reflexelor
polisinaptice. Au un uşor efect sedativ şi analgezic. Acţiunea lor se extinde şi asupra
neuronului Renshaw pe care îl excită. Excitarea acestui neuron accentuează activitatea de
limitator de frecvenţă a circuitului Renshaw, care produce în acest fel o scădere a
frecvenţei impulsurilor cu punct de plecare în motoneuronul α. Prin urmare, miorelaxantele
centrale acţionează la niveluri diferite, influenţând atât bucla γ responsabilă de reglarea
activităţii fuzoriale, cât şi calea finală comună a motoneuronului α.
Dintre miorelaxantele cu acţiune centrală amintim: mefenezina, clorzoxazona,
methocarbamol etc. Clorzoxazona se indică în tratamentul simptomatic al unor spasme
musculare dureroase, necoordonări musculare, administrându-se câte 1-2 comprimate de 3-
4 ori pe zi, testându-se răspunsul bolnavului la tratament. Methocarbamolul se
administrează în doze de 2 tablete a câte 500 mg pe zi sub forma preparatului tipizat numit
Robaxin.
În disfuncţiile stomatognatice, un bun efect miorelaxant are şi mydocalmul (un
derivat de piperidină), care oferă o miorelaxare perfectă cu dispariţia durerii şi
îmbunătăţirea circulaţiei locale prin efectul vasodilatator periferic pe care îl posedă. Se
poate utiliza atât ca tratament antispastic, cât şi ca miorelaxant în vederea determinării
poziţiei de relaţie centrică sau în repoziţionările mandibulo-craniene. Se administrează în
doze crescânde în funcţie de toleranţa pacientului, începând cu un drajeu de 3 ori pe zi,
apoi din ziua a doua sau a treia se creşte doza cu două drajeuri de trei ori pe zi, ajungându-
se până la două drajeuri de cinci ori pe zi, timp de 2-5 săptămâni. Se poate folosi şi soluţia
injectabilă intramuscular sau intravenos.
Joncţiunea neuro-musculară, formaţiune sinaptică foarte susceptibilă la blocare, este
din nefericire selectivă pentru toate drogurile blocante, indiferent de zona în care în care se
află muşchiul scheletic, astfel încât paralizia muşchilor respiratori reprezintă un pericol
care restrânge aplicarea acestor droguri medicamentoase, fără un control riguros, în
condiţii de spitalizare şi dotare corespunzătoare. în categoria drogurilor ce blochează
sinapsa neuro-musculară, amintim derivaţii de curara şi succinilcolină (Gangarossa).
Relaxarea musculară se poate obţine şi prin infiltraţia cu procaină sau xilină a
muşchilor spasmaţi sau prin utilizarea infiltraţiei articulare, a utilizării Boicil-ului sau
acupunctura în scopul întreruperii reflexelor patologice nociceptive, aşa cum arătam în
terapia de suprimare a durerii.

12.2.5. Tratamentul fizioterapie şi chinetoterapic

Fizioterapia şi chinetoterapia (terapia prin mişcare, prin gimnastică), simt din ce în ce
mai frecvent utilizate în tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat în scopul obţinerii
unei relaxări musculare mai pronunţate, pentru educarea unor tipare de mişcare
mandibulară normală, în scopul asigurării unei funcţionalităţi articulare normale, al
îndepărtării ticurilor şi parafuncţiilor.
Fiziobalneoterapia cuprinde: hidrotermoterapia, masoterapia, electro-terapia,
chinetoterapia.
 12.2.5.1. Hidrotermoterapia
Hidrotermoterapia utilizează apa simplă la temperaturi şi presiuni diferite aplicate
direct cu ajutorul diferitelor materiale (comprese, materiale îmbibate, împachetări). Se pot
utiliza ape minerale (balneoterapia) şi nămoluri (nămoloterapie). Acţiunea lor poate fi
fizică, termică, mecanică sau chimică, funcţie de metoda folosită. Hidroterapia acţionează
prin tonifierea sistemului neuro-muscular prin creşterea metabolismului, activarea
circulaţiei. Se produce o imbibiţie tisulară, celulele descuamate sunt eliminate, distruse,
eliberând fragmente celulare (proteinoterapie nespecifică). Uneori sunt eliberaţi mediatori
chimici de tipul histaminei. Acţiunea apei poate fi potenţată de anumite substanţe
antiseptice, presiune, amestec cu oxigen.
Procedurile termoterapeutice în aplicaţii locale (comprese fierbinţi, cataplasme cu
nămol, împachetări cu parafină) acţionează prin mecanisme predominant locale, declanşate
de căldura asupra pereţilor vasculari (prin reflexe limitate local sau segmentar metameric).
Se poate aplica un prosop umezit în apă fierbinte cinci minute la fiecare 30 minute,
repetând manevra de patru ori. După patru ore se repetă procedura (Shore). Se pot utiliza şi
cataplasme alternative – cald-rece, iar alteori se folosesc ape minerale reci sub 20°C,
izoterme 34-3 7°C, termale peste 20°C.
Nămoloterapia se recomandă în şedinţe de 10-15 minute, la temperatura de 40-45°C,
timp de 20 de zile, prin împachetarea zonelor dureroase de la nivelul sistemului
stomatognat.

12.2.5.2. Masoterapia
Masoterapia contribuie la relaxarea musculară, dispariţia simptomelor dureroase,
realizând o vasodilataţie locală cu drenarea produşilor de catabolism acumulaţi în muşchii
spastici. Masajul poate fi manual sau mecanic, umed sau uscat. Efectul sedativ asupra
tegumentului se obţine prin netezire şi vibraţie. Asupra circulaţiei de întoarcere veno-
limfatică, efectul se datorează produşilor vaso-activi (histamina, heparina din mastocite),
masajul realizându-se centripet. Prin manevre intense (petrisaj, geluire, frământat şi
stoarcere) ritmic executate, se face o golire-umplere a vaselor limfatice profunde. Efectul
de pompă al masajului devine mai eficace dacă se face în ritmul bătăilor cordului. Efectul
masajului asupra muşchilor se manifestă prin menţinerea unui metabolism adecvat, starea
de contractară musculară este înlăturată prin masaj, având acţiunea unei perfuzii cu
substanţe nutritive.
Tipurile de masaj sunt numeroase: netezirea acţionează pe receptorii tactili cu efect
sedativ, analgezic, relaxant; vibraţiile cu efect relaxant şi sedativ; frământatul, vaso-activ;
baterea (tapotamentul) stimulantă pe muşchii hipotoni, distrofici şi fricţiunea –
hiperemiantă şi biotrofică stimulantă de durată. Masajul se efectuează calm, simetric, cu
ambele mâini aplicate pe grupele musculare (dreapta-stânga), de preferat de către altă
persoană. Înainte de masaj se controlează integritatea tegumentelor, pe ţesuturile lezate nu
se recomandă masajul. Masajul se efectuează pentru fiecare muşchi 2-5 minute, iar pentru
a ajuta alunecarea degetelor pe tegument se utilizează obligatoriu pudra de talc sau un
unguent. La început se realizează mişcări circulare uşoare de netezire pe maseter, temporal,
pterigoidian intern (subangular), digastric, sternocleidomastoidian. milohioidian, muşchii
prevertebrali şi muşchii cefei. Se realizează apoi masajul profund cu pulpa degetului de-a
lungul fibrelor musculare, pe circulaţia de întoarcere. Vibromasajul se realizează pe toată
suprafaţa muşchiului în sens centripet.
12.2.5.3. Electroterapia
Electroterapia utilizează curentul continuu, de joasă frecvenţă, medie frecvenţă,
înaltă frecvenţă. Curentul continuu, curentul galvanic (frecvenţă 0) se obţine de la reţea,
fiind curent alternativ sinusoidal, redresat cu ajutorul pantostatelor. Curentul galvanic se
foloseşte pentru galvanoionizare, care se poate executa cu substanţe anestezice de tipul
novocainei, xilinei, clorurii de calciu. Electrozii sunt din plumb înveliţi într-un strat
hidrofil îmbibat în substanţele de mai sus. Efectele fiziologice şi terapeutice sunt:
hiperemia, rezultat al alternanţei polarizării şi depolarizării, creşterea debitului circular
muscular care duce la creşterea proceselor metabolice locale şi la reabsorbţia substanţelor
metabolice; analgetic prin efectul vasculotrop şi scăderea pragului de excitabilitate
musculară. Durata unei şedinţe este de minim 15 minute, cu schimbarea polarităţii la
jumătatea intervalului, numărul total de şedinţe fiind de 10-12 (scade sau creşte în funcţie
de toleranţa bolnavului).
Curenţi de joasă frecvenţă (frecvenţa 0-1000 Hz). Se utilizează curenţii diadinamici
care sunt curenţi alternativi redresaţi în modulaţii diferite. Aparatul care furnizează curenţii
diadinamici este TUR-10 şi 12. Se utilizează frecvenţa difazat fix de 100 Hz cu efect
analgezic (inhibă sistemul nervos simpatic şi are efect hiperemiant). Utilizarea acestei
forme de curent poate determina la unii bolnavi o reactivitate a durerii cu o durată de
maxim 4 ore. Depăşirea acestei perioade nu mai indică utilizarea acestei forme de curent.
Se utilizează electrozi rotunzi, mici, înveliţi în ţesut hidroscopic. Distanţa dintre electrozi
trebuie să fie de 2-3 cm, durata procedurii un minut la două zile, 10-15 şedinţe în funcţie
de toleranţă.
Curenţi de medie frecvenţă (curenţi Nemec, frecvenţa 1.000-300.000 Hz). Aparatul
care furnizează acest tip de curent se numeşte Nemectrodin, iar produsul românesc este
Interfrem, furnizând curenţi interferenţiali. Acţionează numai pe musculatura
normoinervată cu efecte excitomotorii pe muşchii striaţi, efecte decontracturante,
vasculotrofice, hiperemiante, resorbtive, analgetice cu modificarea percepţiei dureroase
prin scăderea excitabilităţii dureroase (efect de acoperire Lulie), dar şi prin combaterea
hipoxiilor generatoare de durere. Este cea mai analgezică procedură cu condiţia să se
cunoască cauza durerii.
Se utilizează interferenţa stabilă (electrozii se menţin tot timpul procedurii în acelaşi
loc şi asupra lor se exercită o presiune constantă). Electrozii clasici sunt de tip placă în
pereche, introduşi în învelişuri umede şi fixaţi în benzi elastice. Se pot utiliza şi electrozi
tip perniţă sau ventuză. Electrozii plaţi vor acoperi întreaga faţă a bolnavului. Dozarea se
va face cu prudenţă până la 100 Hz. Iniţial se începe cu intensitate sub pragul sensibil, apoi
treptat, de la şedinţă la şedinţă se poate creşte intensitatea până la nivelul pragului sau
peste prag (funcţie de sistemul nervos vegetativ). Dacă pacientul tolerează această terapie
de introducere, se poate trece la terapia punctului dureros cu electrozi plaţi, tip perniţă. Prin
aplicarea electrozilor nu trebuie să se intensifice durerea. Doza terapeutică este 100 Hz
sensibili peste prag, cu o durată de 5 minute. În cazul unei bune toleranţe, şedinţa se poate
prelungi până la maxim 10 minute.
Curenţi de înaltă frecvenţă (peste 300.000 Hz, oscilaţii electromagnetice). Transferul
de energie de înaltă frecvenţa asupra pacientului are loc fără contact intim între electrozi şi
tegumente şi se realizează în câmp condensator inductor şi radiant. Câmpul cel mai
frecvent folosit este câmpul condensator. Electrozii utilizaţi în terapia cu acest câmp se
numesc electrozi Schliephake reprezentaţi de capsule de sticlă sau material plastic în care
sunt plasaţi electrozii rotunzi metalici. Distanţa dintre electrozi şi tegument este de 3-5 cm.
Acţiunea se manifestă prin creşterea semnificativă a căldurii în ţesuturile profunde
având ca efect vasodilataţia şi consecutiv analgezia. Plasarea electrozilor se face funcţie de
ceea ce iu-mărim, fiind, de regulă, parieto-parietală în doze aterme sau hipoterme cu o
durată de 5-10 minute pe şedinţă, iar numărul şedinţelor este de 10-20.

12.2.5.4. Ultrasonoterapia
Ultrasunetele sunt vibraţii mecanice ale unui mediu elastic, de aceeaşi natură cu
sunetul, având însă frecvenţe superioare acestuia – peste 20.000 Hz. Ultrasonoterapia
reprezintă o formă specială a mecanoterapiei, deşi este vorba de un masaj vibrator de înaltă
frecvenţă. Pentru tratament se utilizează frecvenţa de 800 KHz. Efectele ultrasunetelor
sunt: termice, mai ales la nivelul periostului, având ca rezultat hiperemia şi hiperlimfia, cu
creşterea metabolismului local; mecanice, prin micromasaj de înaltă frecvenţă în
profunzime (masaj endotisular); fizico-chimice, de stimulare a proceselor oxidative şi
reducătoare, creşterea proceselor de difuziune, schimbarea pH-ului spre alcalinitate,
eliberarea de substanţe cu acţiune farmaco-dinamică.
La nivelul sistemului stomatognat se utilizează forma de cuplare directă (între capul
de tratament şi tegument se aplică o substanţă grasă). Modalitatea de aplicare este în câmp
staţionar, în câmp semistaţionar sau în câmp mobil, utilizând capul de tratament cel mai
mic, forma 0,6 W/cm2, maxim 5 minute zilnic sau la două zile, 10-12 şedinţe în cazuri
subacute şi cronice, iar în cele acute 5-6 şedinţe.

12.2.5.5. Fototerapia
Fototerapia, actinoterapia sau terapia cu lumină reprezintă un capitol de fizioterapie
ce utilizează acţiunea energiei radiante luminoase asupra organismului. Energia radiantă
luminoasă este naturală (lumina solară) şi artificială (lumina furnizată de spectre de
iradiere, emisă în anumite condiţii de corpurile încălzite). Aparatele medicale care
furnizează energia radiantă luminoasă pentru tratament transformă energia electrică în
energie luminoasă.
Fototerapia prin ultraviolete. Epiderma are absorbţie selectivă pentru radiaţiile
cuprinse între 320-265 nm. Ultravioletele produc reacţia moleculară de transformare a
ergosterolului în vitamină D2, degradarea proteinelor cu spectru de absorbţie asemănător
ultravioletelor, eliberând fragmente proteice faţă de care organismul se comportă ca în faţa
unor proteine străine (proteinoterapie nespecifică); de asemenea, produce eliberarea
mediatorilor chimici de tipul histaminei, cu activarea fermenţilor proteolitici şi creşterea
acţiunii bactericide a elementelor sanguine, iar în asociere cu infraroşiile produc scăderea
tonusului simpaticului.
Aplicarea radiaţiilor ultraviolete de intensitate mare la nivelul sistemului stomatognat
produce distrugeri celulare cu eritem actinie, dermatită fotochimică cu pigmentare
melaninică tardivă care reduce procesul de vindecare. Sensibilitatea variază de la pacient la
pacient, în funcţie de vârstă, sex, stare fiziologică. Testarea sensibilităţii pacientului se
realizează prin biodozimetrie pe antebraţ (biodozimetrul Gorbacev). Biodoza este
reprezentată de cel mai slab eritem care dispare în 24 de ore.
 În tratamentul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, aplicăm doze
suberitematoase, sursa de ultraviolete fiind la distanţă de 50 cm, 5 minute, la interval de 2-
3 zile, 2-3 biodoze pe şedinţă. Se recomandă în scop antalgic (în dureri articulare şi
musculare), de desensibilizare în nevralgii, în afecţiuni articulare. Sunt contraindicate în
inflamaţii acute, hipersensibilitate la lumină, diateze hemoragice, tratamentul cu raze X
(cercetări recente relevă acţiunea cancerigenă a ultravioletelor).
Fototerapia cu infraroşii utilizează lămpi cu infraroşii în spaţii închise, lămpi cu arc
voltaic, cu incandescenţă, tuburi cu neon, radiatoare cu fir metalic. Infraroşiile au avantajul
că se obţin uşor (toate sursele incandescente pot genera infraroşii) şi sunt absorbite de toate
ţesuturile, pătrunzând până la 5-10 mm. Acţiunea lor este reprezentată de un eritem caloric
cu hipertermie activă, care apare la 1-3 minute de la aplicare şi durează 60 minute.
Hiperemia care se produce scade sensibilitatea dureroasă, printr-o imbibiţie seroasă
infiltrativă, are loc o accelerare a funcţiilor tisulare şi a circulaţiei cu activarea acţiunii
bactericide sanguine şi cu resorbţia produşilor catabolici.
Infraroşiile produc, de asemenea, o excitare a funcţiei de termoreglare, apar reflexe
consensuale de hiperemie şi contracturare la distanţă, mai ales în muşchi şi unele organe
interne. Aplicarea infraroşiilor se face cu grijă, pentru a nu produce arsuri la faţă, în funcţie
de sensibilitatea pacientului.
Se recomandă în inflamaţii superficiale, mai ales articulare, în încălzirea muşchiului,
în vederea chinetoterapiei. Lampa Solux se plasează la distanţă de 50 cm, 10-15 minute.
Sunt contraindicate la pacienţii cu deficit de sensibilitate, anestezie cutanată, stări
subfebrile, diateze hemoragice.
Fototerapia se utilizează atât în disfuncţiile stomatognatice, cât şi în pregătirea
câmpului protetic şi a zonelor adiacente.

12.2.5.6. Miomonitorizarea
Miomonitorizarea prin curenţi de forme şi intensităţi variate realizează o încălzire
profundă a muşchiului, urmată de vasodilataţie, cu dispariţia durerii şi spasmului. Se poate
aplica (cu ajutorul miomonitorului Jankelson) neurostimularea electrică bilaterală sau de o
singură parte. Concomitent se poate aplica ionizarea cu substanţe calmante ale durerii şi
spasmului muscular. Căldura locală, prin vasodilataţia pe care o produce, poate asigura o
îmbunătăţire a circulaţiei locale, o relaxare musculară dispariţia fenomenelor dureroase
articulare şi musculare.

12.2.5.7. Tratamentul chinetoterapic

Prin lucrările lui Krogh-Poulsen, Bell, Wissner, Shore, chineziterapia sau
chinetoterapia (sau terapia prin mişcare, prin gimnastică) şi fizioterapia sunt din ce în ce
mai frecvent utilizate în tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat.
Chineziterapia (miogimnastica) se aplică prin prescrierea unor exerciţii adaptate
cazului clinic dat. Prescrierea exerciţiilor este rezultatul unui examen clinic şi paraclinic
amănunţit, urmată de diagnosticarea corectă a disfuncţiei neuromusculare. în funcţie de
particularităţile morfologice, funcţionale şi clinice ale fiecărui caz în parte. Cu acest prilej
se stabileşte care este grupul muscular hiperton, de care parte se înregistrează un deficit de
contracţie musculară, stabilindu-se exerciţii de relaxare pentru grupele hipertone şi de
tonifiere pentru grupele hipotone, astfel încât prescrierea nu este identică pentru toţi
bolnavii, ci variază în raport cu cerinţele clinice.
 Pentru ca noile tipare de dinamică mandibulară să nu se destrame uşor, ele trebuie
grefate pe unele reflexe înnăscute sau pe reflexe bine consolidate. Din această cauză,
exerciţiile se execută în poziţie ortostatică, asociate cu mersul, ritmate pe mişcări de
respiraţie (4 s – inspir, 4 s se menţine aerul, 4 s – expir, 4 s pauză). În timpul efectuării
exerciţiilor se impune un control riguros al poziţiei ortostatice şi al traiectoriei mandibulare
în faţa oglinzii
Pentru a nu fi obositoare, se începe cu un număr redus de mişcări, crescând treptat
numărul acestora. Exerciţiile se dispersează în cel puţin trei reprize în cursul unei zile,
pacientul având grija permanentă ca în perioadele dintre reprize poziţia şi mişcarea
mandibulei să fie la fel de corecte. La pacienţii în vârstă numărul şedinţelor este redus (una
pe zi sau o şedinţă la 2-3 zile). Mişcarea trebuie să fie calmă, începând cu mişcări de mică
amplitudine, ajungându-se apoi la amplitudinea normală. în timpul executării mişcărilor, se
stabilesc, de comun acord cu medicul, anumite repere dentare (linia interincisivă de obicei)
sau tegumentare, care să orienteze bolnavul în mişcarea pe care o execută. Chineziterapia
se practică pe toată durata tratamentului, iar în unele cazuri se continuă după terapia
chirurgicală şi protetică. Chinetoterapia se poate aplica prin exerciţii prescrise „în gol” sau
prin mişcări funcţionale de masticaţie alternativ-bilaterală (în masticaţia unilaterală), prin
mişcări de articulare fonetică corectă (sigmatism etc.), prin educarea mişcărilor de
deglutiţie (în deglutiţia infantilă).
În scopul educării unor tipare de mişcare sau al repoziţionării mandibulare corecte,
chinetoterapia poate apela la prescrierea de exerciţii de contracţie izotonică şi izometrică.
Educarea prin contracţii izometrice presupune aplicarea unui obstacol în calea mişcării,
obstacol care este de obicei mâna bolnavului aplicată sub-mentonier, opunându-se
mişcărilor de deschidere, pre-mentonier, opunându-se mişcărilor de propulsie, latero-
mentonier pentru mişcările de lateralitate, pe marginea incizală a dinţilor mandibulari
pentru mişcări de ridicare şi pe faţa orală a acestora pentru mişcări de retropulsie. Se are în
vedere că fiecare din aceste mişcări tonifiază grupul muscular ce realizează mişcarea la
care bolnavul se opune. în subluxaţiile cronice recidivante, miogimnastica de tonifiere se
va aplica cu prudenţă, fără a depăşi limita subluxării, realizând în felul acesta atât
fortifierea musculară, cât şi limitarea conştientă a mişcării mandibulare.
În scopul tonifierii diverselor grupe musculare, precum şi al distalizării mandibulei,
se poate folosi dispozitivul lui Cohen, care cuprinde un sprijin pe centura scapulară, o bară
rigidă la care se fixează capul obligând bolnavul la o poziţie corectă a capului şi un sistem
de tracţiune elastică.
În cadrul chinetoterapiei, datorită frecvenţei trismusului şi limitării deschiderii gurii,
de multe ori este necesară prescrierea unor mişcări de deschidere a gurii fie prin mişcări
voluntare, fie prin forţare uşoară cu ajutorul degetelor, al unei pene de lemn sau al unui
dop de plută. Pentru forţarea deschiderii gurii cu ajutorul degetelor, bolnavul aşează
policele pe marginea incizală a dinţilor maxilari, iar indexul aceleiaşi mâini pe marginea
incizală a dinţilor mandibulari. Utilizarea penei de lemn sau a dopului de plută se face prin
introducerea treptată spre distal. Pârghia dublă articulată se introduce în aceeaşi maniera,
pentru ca apoi să fie acţionată cu mâna de către bolnav. Shore consideră că forţarea
deschiderii gurii prin mecanoterapie trebuie făcută din două în două ore şi nu mai mult de
30 secunde, pentru a nu traumatiza muşchii, articulaţiile şi ţesuturile dento-parondontale.

12.2.5.8. Electrochinezia
 Electrochinezia este o tehnică cinetică ce utilizează doi electrozi „mănuşă” palmari,
fiecare electrod fiind conectat la câte un circuit împreună cu un electrod placă fixat în
tehnica stabilă. Regiunea facială ce trebuie tratată se află în zona de interferenţă a
curentului, iar prin mişcarea permanentă a electrodului mănuşă în timpul tratamentului se
produce o variere a direcţiei de intensitate maximă a curentului interferenţial.
12.2.5.9. BFB-EMG (bio-feed-back-electromiografie)
Bio-feed-back-ul este o metodă terapeutică ce îmbină relaxarea cu autocontrolul şi se
bazează pe înregistrarea unor semnale biologice cu ajutorul cărora fenomene fiziologice
involuntare pot trece sub controlul conştient al subiectului. Bio-feed-back-ul oferă
posibilitatea controlării şi supravegherii activităţii viscerale şi somatomotorii cu ajutorul
unor mijloace relativ la îndemână şi cu sprijinul nemijlocit al medicului, care foloseşte
mijloace specifice care pot determina subiectul la însuşirea controlului. Această metodă
terapeutică are drept premisă obligatorie un anumit nivel cognitiv şi voliţional al
pacientului.
Pentru realizarea practică sunt necesare anumite condiţii tehnice şi de mediu. Făcând
abstracţie în mod deliberat de ambianţa macroclimatică, trebuie realizat un microclimat
propice relaxării: pacientul este aşezat în decubitus dorsal sau în poziţie semişezândă, într-
o încăpere liniştită, lipsită de curenţi de aer, zgomote, excitaţii parazite (prezenţa altor
persoane, aparate în funcţiune, lumini intermitente), cu ambianţă termică şi luminoasă. Se
aplică electrozii îh maniera obişnuită, se explică pacientului clar semnificaţia afişajului
miointegratoarelor, precum şi tehnica respiraţiei ritmate şi a relaxării musculare.
Capacitatea de reprezentare mentală a unor procese fiziologice, cum ar fi contracţia
musculară, are efecte nete în dishomeosiaziile manifeste cu preponderenţă musculară.
Primele încercări se recomandă să se iacă în prezenţa medicului, care cu indicaţii blânde şi
încurajatoare îmbunătăţeşte tehnica relaxării şi adaptarea pacientului la aparat. Rezultatele
obţinute la sfârşitul fiecărei şedinţe sunt reţinute de medic şi pacient, urmărindu-se ca
această evoluţie să constituie prin ea însăşi un nou stimulent în cursul tratamentului
Tehnica BFB-EMG permite conştientizarea efortului de miorelaxare al muşchilor
manducatori, permiţând totodată obiectivarea relaxării musculare (prin citirea
miointegratoarelor) şi verificarea obţinerii rezultatului dorit.

12.2.5.10. BFB-KMG (bio-feed-back- kineziomandibulografic)

Tehnica bio-feed-back însoţită de controlul kineziomandibulografic al dinamicii
mandibulare, permite obiectivarea obţinerii relaţiei centrice, relaţiei de postură, relaţiei de
intercuspidare maximă corecte, de reeducare a tiparelor de mişcare mandibulară prin
conştientizare şi autocontrol. Controlul se realizează prin urmărirea de către pacient a
traseului kineziomandibulografic pe osciloscop, după ce în prealabil i s-a explicat şi arătat
diagrama normală. Primele mişcări (protruzie, retruzie, lateralitate dreaptă şi stângă
deschidere şi închidere, relaţii fundamentale mandibulo-craniene) sunt ghidate chiar
manual, prin tehnicile cunoscute, de către medic, favorizând conştientizarea lor mai clară.
Tehnica relaxării BFB-EMG şi BFB-KMG se realizează în şedinţe cu durata de 15-
20 minute la interval de 24-48 ore o serie terapeutică cuprinzând 9-12 şedinţe. Pentru
consolidare, tehnica se repetă după 1-2 săptămâni. Un avantaj deloc neglijabil al metodei
este renunţarea, adesea completă, la orice medicaţie asociată. Un alt avantaj este că o dată
deprinsă tehnica, pacientul o poate repeta ori de câte ori este necesar.
 12.2.5.11. Terapia cu laser
Terapia cu Radiaţia laser, „Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation”, este o sursă de lumină specială monocromatică coerentă, stimulată şi
amplificată. în stomatologie se folosesc Soft laserii, care au o putere scăzută, nu sunt
distructivi şi corespund unei absorbţii scăzute (infraroşii).
În cadrul schemei terapeutice complexe a sindromului disfuncţional al sistemului
stomatognat terapia cu laser este utilizată pentru efectul antialgic, antiinflamator, la nivel
muscular şi articular şi miorelaxant. Asocierea cu un fascicul de lumină vizibilă (roşie)
permite şi inducerea unui efect psihologic pozitiv.
Traducerea biologică a efectului laser corespunde unei reacţii a materiei după ce a
primit energia luminoasă, fie la nivel membranar (prin conversia fotonilor în electroni la
nivelul lanţului respirator citocrom A3), fie la nivel ionic (prin absorbţia în spectrul
luminos a ionilor în jurul λ emise – 632-904 nm pentru Soft-laseri).
Efectele biologice sunt legate de interacţiunea cu materia vie prin: reflexie, difuzie,
transmisie şi absorbţie.
Reflexia este un fenomen de suprafaţă şi se supune legii lui Descartes.
Difuzia – prezintă un ax rectiliniu în mediile omogene, dar în ţesuturile organismului
heterogene se produce o dispersie a radiaţiei, care se propagă în toate sensurile şi depinde
de λ.
Transmisia informaţiilor biologice se observă în principal în roşu şi IR datorită
importanţei transparenţei celulare pentru aceste λ.
Absorbţia reprezintă conversia energiei luminoase îh radiaţii calorice, chimice sau
electrice. Profunzimea penetrării este egală cu inversul coeficientului de absorbţie.
La nivelul suprafeţei cutanate cea mai bună pătrundere a radiaţiei laser se face pentru
o λ=0,6-l μ (Argon, He-Ne, yAg). De o parte şi de alta a zonei de tratat radiaţia va fi
absorbită esenţial prin câţiva mm de ţesut cutanat care se concentrează în centrul zonei şi
nu afectează ţesuturile periferice. Absorbţia depinde de posibilitatea de rezonanţă cu
mediul. Informaţia transmisă prin radiaţia de tip laser depinde şi de intensitatea şi modul
temporal al emisiei. Intensitatea determină puterea de emisie laser prin unitatea de
suprafaţă şi de timp. Această putere este rapid disipată în profunzime de ţesuturi, cu atât
mai mult cu cât coeficientul de absorbţie este mai crescut.
Modul discontinuu de emisie permite o disipare a efectelor calorice, impulsurile
alternând cu zonele de repaus, evitând arsurile. Laserii IR sunt total absorbiţi de ţesutul
cutanat şi musculatura superficială, ţesutul osos fiind puţin penetrat de radiaţie.
Efectele fototermice în infraroşu sunt nule, iar pentru radiaţia roşie sunt neglijabile la
puterea folosită de noi.
Efectele fotoelectrice se explică prin caracterul electromagnetic al radiaţiei laser, cu
consecinţe, se pare, asupra consolidării osoase (Basset), prin inversia polarizării celulare.
Olsson arată că şi celulele nervoase ar fi depolarizate, deci conducerea sinaptică blocată,
ceea ce ar permite blocarea conducerii durerii şi efectul antialgic.
Efectele fotochimice stimulează biosinteza vitaminelor, stimulează puterea
fagocitară, a activităţii enzimatice, apariţia vaselor de neoformaţie.
Efectul antialgic poate fi folosit în crizele dureroase acute sau cronice şi se explică
prin mai multe ipoteze:
 ♦ modificarea polarizării membranare prin efect laser la nivelul ionilor şi
electronilor, ceea ce poate acţiona la nivelul conexiunilor sinaptice, modificând
transmiterea mesajului dureros;
♦ creşterea posibilă a pragului de percepţie a impulsurilor algotrope;
♦ creşterea cantităţii de endorfine în LCR.
Pe de altă parte, efectul antialgic obţinut pare să fie de lungă durată, căci după
aproximativ 20-30 minute răspunsurile nervoase nu au mai atins nivelul iniţial, ceea ce este
important pentru un efect nervos. Totuşi, în unele cazuri am observat efectul invers,
explicabil fie prin creşterea excitabilităţii la proximitatea punctului de aplicare a radiaţiei,
fie prin faptul că nu ştim dacă efectul laser pe fibre nervoase fine este comparabil cu cel pe
fibre de diametru mare (de aceea, la nivelul tegumentelor fenomenul este mai discret).
Efectul miorelaxant ar putea fi explicat prin favorizarea schimburilor ionice, în
special la nivelul ionilor de calciu.
Efectul antiinflamator este adesea legat de fenomenul algic. Se pare că laserul
stimulează globulele albe, care asigură „menajul” la nivelul zonei inflamate, dar ar fi şi la
originea unei vasodilataţii care ar putea favoriza sosirea polinuclearelor în zona interesată.
Alţi autori avansează ipoteza unei biostimulări prin creşterea producţiei de ATP
celular.

12.2.6. Utilizarea Interceptoarelor ocluzale şi a gutierelor

Interceptoarele ocluzale (sau inhibitori ai ocluziei) sunt reliefuri ocluzale artificiale,
realizate cu scopul de a suprima reflexele proprioceptive anormale, cu punct de plecare în
parodonţiu. Ele se pot construi sub forma unor plăci palatine sau mandibulare ce acoperă
complet sau parţial feţele ocluzale ale dinţilor. Interceptorul ocluzal are drept scop de a
împiedica provizoriu ocluzia naturală, generatoare de impulsuri proprioceptive tonigene,
oferind o ocluzie artificială, lipsită de traumatismul ocluzal (Sacy).
Principiul de acţiune al inhibitorilor de ocluzie constă într-o supraînălţare a ocluziei,
cu sau fără limitarea suprafeţei de contact dintre cele două arcade, asigurarea unui plan de
ocluzie armonios, fără denivelări. Supraînălţarea ocluziei realizează o supraextensie
limitată a muşchilor manducatori, determinând în acest fel o reajustare reflexă a tonusului
muscular de postură, prin relaxarea musculară. Prin ocuparea spaţiului interocluzal,
interceptorul ocluzal obligă mandibula la o poziţionare mandibulară cu dimensiunea
verticală crescută, ce se realizează, de asemenea, prin relaxare musculară. Atunci când
utilizează contacte ocluzale reduse, interceptorul ocluzal micşorează reflex forţa de
contracţie musculară pe baza legii lui Kawamura, conform căreia forţa musculară scade
sau creşte proporţional cu numărul contactelor ocluzale. Dezangajarea ocluzală pe care o
determină permite mandibulei să ocupe o poziţie mandibulo-craniană normală, stabilită
prin contracţia echilibrată a muşchilor manducatori.
Inhibitorii de ocluzie realizează o destrămare a reflexelor patologice de poziţionare
anormală a mandibulei prin dezangajarea interferenţelor deflective, împiedicând
încleştarea arcadelor şi producerea bruxismului.
Atunci când se construieşte sub forma plăcii palatine, interceptorul ocluzal poate
avea forma unei plăci Hawley simple, cu ancoraj prin gutiere sau poate lua forma unei
plăci Swed, cu platou retroincizal ce realizează dezangajarea ocluzală. Interceptorul
Schultze reprezintă o altă formă de inhibitor de ocluzie, care prezintă, în zona premolară,
nişte pinteni ocluzali ce realizează dezangajarea ocluzală, permiţând mandibulei o
basculare în jurul unei axe interpremolare.
Interceptoarele ocluzale se aplică pentru perioade limitate de timp, 10-14 zile,
perioadă suficientă pentru obţinerea unei relaxări musculare optime necesare determinării
corecte a poziţiilor mandibulo-craniene, a interferenţelor ocluzale, pentru dispariţia
spasmului şi a durerii musculare şi articulare. Purtarea lor o perioadă mai îndelungată ar
determina egresiuni şi migrări dentare cu apariţia de noi pante înclinate deflective.
Aplicarea gutierelor în scopul interceptării ocluziei se realizează de obicei prin
contact multiplu şi echilibrat pentru întreaga arcadă. Utilizarea gutierelor unilaterale nu
este indicată, deoarece ele accentuează simptomatologia disfuncţională. De regulă,
interceptorii de ocluzie vor asigura contacte multiple, iar atunci când ele sunt limitate, este
necesară plasarea lor simetrică sau în porţiunea anterioară a arcadei. Contactul asimetric
realizat prin gutieră se va aplica numai în urma unui examen clinic foarte minuţios, care să
justifice această atitudine în scopul obţinerii unor repoziţionări mandibulo-craniene pe
perioade scurte de timp şi nicidecum în scopul egresiei unei anumite zone de arcadă.
În funcţie de obiectivul terapeutic urmărit, gutierele ocluzale se clasifică după Gola,
în:
1. de urgenţă;
2. de relaxare – în cazul unei probleme musculare;
3. de repoziţionare mandibulară – în prezenţa unei probleme articulare;
4. de stabilizare (contenţie).
1. Gutiera de urgenţă poate fi confecţionată din răşini acrilice în cabinet instantaneu
(Jig-ul Lucia, planul retroincisiv) şi este indicată în prezenţa unui spasm muscular. Pot fi şi
gutiere prefabricate (din materiale suple), care acoperă întreaga arcadă.
2. Gutiera de relaxare (de recondiţionare neuro-musculară). Este indicată în cazul
unui spasm muscular, acoperă întreaga arcadă şi este netedă, nu are indentaţii (inhibitor de
ocluzie). Asigură contacte multiple în RC. Suprimă contracţiile izotonice excesive, dar are
un efect redus asupra contracţiilor izometrice. Se poartă intermitent şi se indică
concomitent realizarea unor exerciţii de miogimnastică pentru relaxare.
Un exemplu îl constituie gutiera Michigan (fig. 12.1.) care acoperă întreaga arcadă
maxilară, are o suprafaţă ocluzală netedă iar la nivelul caninului prezintă o înălţare care
permite în timpul mişcărilor de lateralitate şi protruzie ale mandibulei o dezangrenare
rapidă datorată ghidajului prin canin. Practic forţează mandibula să elibereze ocluzia (fig.
12.2).

Fig. 12.1. – Gutiera Michigan Fig. 12.2. – Gutiera Michigan

3. Gutiera de repoziţionare mandibulară este indicată în tulburările articulare şi

plasează mandibula în poziţie corectă faţă de craniu - poziţie terapeutică. Suprafaţa este
indentată şi obligă mandibula să adopte această poziţie considerată terapeutică. Este
utilizată pentru a poziţiona elementele articulare în poziţie fiziologică sau asimptomatică.
Se poartă 24 de ore din 24, chiar şi în timpul meselor.
4. Gutiera de stabilizare (de contenţie) este indicată după chirurgia de repoziţionare
a meniscului (artroscopie, artrotomie) sau după aplicarea unei gutiere de repoziţionare.
Acoperă întreaga arcadă, suprafaţa ocluzală este lejer indentată permite contacte multiple
în RC, stabilizează mandibula. Gutierele sunt indicate, în general, pe mandibulă pentru că
evită perturbarea funcţiei linguale, conservă propriocepţia dinţilor frontali maxilari, nu
blochează sutura intermaxilară, deranjează mai puţin fonaţia şi estetica.
Gutiera maxilară este indicată în special în situaţiile clinice: anomalii ale arcadei
maxilare, edentaţie maxilară.

12.2.7. Tratamentul de reechilibrare a ocluziei

Tratamentul de echilibrare sau ajustare ocluzală urmăreşte crearea unui relief ocluzal
armonios, care să permită deblocarea mişcărilor mandibulare. transmiterea forţelor de
ocluzie, distribuirea uniformă a punctelor de contact în relaţie centrică şi intercuspidare
maximă, refacerea echilibrului morfologic al dinţilor, o ocluzie dinamică, netraumatizantă
care să permită glisarea liberă a mandibulei de la relaţia centrică la intercuspidarea maximă
precum şi în protruzie şi lateralitate, o funcţionalitate articulară şi musculară optimă.
Echilibrarea ocluzală este indicată numai în prezenţa semnelor clinice şi paraclinice
ale traumatismului ocluzal. Orice tentativă de „rupere a sigiliului ocluzal” (Ramfjord)
trebuie bine justificată şi argumentată prin examene clinice şi paraclinice amănunţite.
Indicaţia echilibrărilor ocluzale este justificată în dizarmoniile primare şi secundare ale
reliefului ocluzal, in prezenţa tulburărilor disfuncţionale evidenţiate clinic şi paraclinic
(creşterea mobilităţii, migrarea dinţilor, impactul alimentar vertical, durere, spasm
muscular, tulburări ale dinamicii articulare şi mandibulare, abraziune, tulburări
masticatorii, fonetice, fizionomice, semne radiografice ale traumatismului ocluzal. semne
electromiografice etc.).
Tratamentul de echilibrare ocluzală se poate efectua prin mai multe metode, mai mult
sau mai puţin conservatoare. Indiferent de metoda de echilibrare aplicată, un fapt esenţial
trebuie avut în vedere şi anume: orice act de ajustare ocluzală prost orientată şi rău condusă
este un „act criminal” (Gourion). Metodologia de echilibrare ocluzală face apel la tehnici
diferite, în funcţie de forma clinică a tulburărilor disfuncţionale: şlefuiri selective, rezecţii
coronare mai mult sau mai puţin înalte, extracţia, remodelarea reliefului ocluzal protetic al
unor restaurări protetice defectuoase, îndepărtarea lucrărilor protetice care nu pot fi
corectate prin remodelare, reechilibrarea ocluzală a unor proteze parţiale sau totale mobile
cu relief ocluzal necorespunzător, tratament ortodontic.

Şlefuirea selectivă
Se adresează unor tulburări morfologice reduse ale reliefului ocluzal, dar care pot
avea un mare răsunet asupra sistemului stomatognat prin declanşarea unor fenomene
clinice de disfuncţionalizare. Îndepărtarea punctelor premature prin şlefuiri selective se
poate face prin mai multe metode: metoda Jankelson, metoda Schuyler. metoda Shore,
metoda Ramfjord, metoda Barelle, etc.
a) Metoda Jankelson
Din cercetările lui Jankelson rezultă că faza funcţională în care punctele premature îşi
manifestă patogenitatea este deglutiţia care se petrece în relaţie miocentrică. Contactele de
masticaţie mai slabe în intensitate se petrec la sfârşitul unui ciclu de masticaţie în relaţia
miocentrică. Graf şi Zander au demonstrat aceasta experimental, montând în dinţi
radioemiţători care înregistrează un contact foarte uşor şi scurt în perioada terminală a
ciclului masticator (fleeting contact). În deglutiţie existând contacte mai puternice şi de
durată mai mare (most heavy contact).
Plecând de la principiile expuse mai sus, Jankelson preconizează şlefuirea
contactelor premature în ocluzie miocentrică, indiferent de interferenţele apărute în
mişcările sau în poziţiile excentrice. Din această cauză, autorul consideră articulatorul
drept o complicaţie inutilă, recomandând montarea modelelor de studiu în ocluzor şi
stabilirea în acest fel a ordinii de şlefuire selectivă. în scopul determinării relaţiei
miocentrice şi a contactelor premature, autorul foloseşte un stimulator electric bilateral,
care monitorizează contracţia musculară, realizând, în final, contracţii periodice soldate cu
contactul intermitent ai arcadelor dentare. Interpunerea unui indicator între arcadele
dentare precizează sediul şi întinderea contactelor premature. Jankelson a propus şi o
metodă clinică simplă de înregistrare a relaţiei miocentrice prin aşezarea indexului şi
policelui în şanţul labio-mentonier, de o parte şi de alta a liniei mediene.
Jankelson descrie trei tipuri de contacte premature: clasa I, a II-a şi a III-a (fig.
12.3.).

Fig. 12.3. – Tipuri de contacte premature

(după Jankelson)

Contactele clasei I simt situate pe versantul vestibular al cuspizilor vestibulari ai

molarilor şi premolarilor mandibulari, în timp ce contactele situate pe versantul palatinal al
cuspidului vestibular maxilar constituie o variantă a clasei I, denumită clasa I bis sau I A.
Contactele clasei a II-a sunt situate pe versantele vestibulare ale cuspizilor linguali
mandibulari, iar varianta a II-a A sau a II-a bis este formată din contactele situate pe
versantele palatinale ale cuspizilor palatinali maxilari. Clasa a III-a este formată din
contactele situate pe versantele linguale ale cuspizilor vestibulari mandibulari, iar clasa a
III-a bis sau A este formată de contactele situate pe versantele vestibulare ale cuspizilor
palatinali maxilari.
Detectarea contactelor se face cu ajutorul unei benzi de hârtie de articulare sau cu
benzi de ceară. Localizarea şi întinderea lor se examinează cu lupa, pentru a elimina
erorile; apoi se elaborează planul etapizat de şlefuire selectivă. La întocmirea acestui plan,
de mare utilitate este studiul de model. Şlefuirea se va face în patru şedinţe, din care
primele trei distanţate la 48 ore, iar ultima la o săptămână de la şedinţa a treia. La sfârşitul
fiecărei şedinţe se lustruiesc suprafeţele şlefuite.
În cadrul primei şedinţe, se şlefuiesc contactele din clasa I şi, dacă este necesar, din
clasa I A. Pentru şlefuirea contactelor din clasa I se au în vedere mai multe posibilităţi:
dacă contactul este situat distal de şanţul vestibular, şlefuirea se va face dinspre şanţ,
rotunjind versantul vestibular şi evitând astfel crearea de suprafeţe plane; dacă contactul se
află foarte aproape de faţa mezială, se va şlefui dinspre distal spre mezial, rotunjind
suprafaţa; dacă contactul se află la jumătatea distanţei dintre şanţul vestibular şi unghiul
mezio-vestibular, şlefuirea se va face plecând de la mijlocul contactului spre mezial şi spre
distal. în cursul şlefuirii selective a contactelor din clasa I se va evita şlefuirea crestei
vestibulo-ocluzale care asigură sprijinul centric. În situaţia în care contactul apare la
nivelul acestei creste, se va şlefui din suprafaţa antagonistă. În timpul şlefuirii, contactele
premature se vor controla repetat.
Dacă prin mijloacele de detectare nu se semnalează nici un contact clasa I, aceasta
presupune prezenţa unor contacte pronunţate clasa a III-a, astfel încât, numai după
desfiinţarea acestora, se vor controla din nou, desfiinţându-se contactele clasei I.
Contactele apărute pe versantul vestibular al marginilor incizale mandibulare se asimilează
clasei I şi se şlefuiesc în prima şedinţă.
În şedinţa a doua se verifică mai întâi dacă nu au apărut noi contacte clasa I, iar dacă
acestea există, vor«fi desfiinţate. Se trece apoi la înregistrarea şi şlefuirea contactelor
premature din clasa a II-a. Contactele clasei a II-a se şlefuiesc pe dinţii maxilari (varianta
II A), în timp ce persistenţa unor contacte din clasa I se rezolvă numai prin şlefuirea uşoară
a claselor I, fără a scurta cuspidul antagonist. Se va şlefui rotunjind şi restrângând astfel
suprafaţa de contact la nivelul pantelor vestibulare ale cuspizilor linguali mandibulari.
Şedinţa a treia este rezervată verificării şi corectării eventualelor contacte din clasa a
II-a şi şlefuirii selective a contactelor din clasa a III-a. Ca şi contactele clasei a II-a, se vor
şlefui pe dinţii maxilari (varianta III A).
In şedinţa a patra se vor controla, verifica şi suprima contactele premature de clasele
I, II, III.
Deşi simplă, tehnica propusă de Jankelson nu oferă satisfacţii depline practicianului
şi pacientului său, întrucât este aplicabilă unui număr redus de cazuri. Existenţa unor forme
clinice variate de dizarmonii ocluzale face ca apariţia contactelor premature să aibă
localizări greu de cuprins în vreuna din clase. Datorită uzurii prin abraziune şi atriţie, dinţii
îşi pierd morfologia naturală prin dispariţia uneori a reliefului ocluzal normal, din care
cauză sunt imposibil de localizat clasele de contacte. Şlefuirea numai în relaţie miocentrică
dă naştere unor condiţii de blocare a ocluziei dinamice, cu accentuarea uneori a
traumatismului ocluzal.

b) Metoda Schuyler
Propusă de autorul ei cu mai multe decenii în urmă metoda Schuyler este sursa
multor variante de şlefuire selectivă. în esenţa Schuyler preconizează o şlefuire a
contactelor premature apărute în poziţiile de contact centric şi intercuspidare, precum şi în
poziţii şi mişcări excentrice, în vederea suprimării contactelor în fazele dinamice
funcţionale ale ocluziei.
În scopul analizei ocluzale, folosind modelele de studiu, autorul introduce simularea
cu ajutorul articulatorului, care permite efectuarea de mişcări de protruzie, de lateralitate
dreaptă şi stângă. Pe articulator se şlefuiesc contactele premature şi se urmăresc efectele
asupra ocluziei dinamice, după care se întocmesc diagrame cu localizarea punctelor
premature şi ordinea de şlefuire. Exceptând metoda Jankelson, toate celelalte metode de
şlefuire selectivă se inspiră din principiile lui Schuyler, recomandând şlefuirea centrică şi
excentrică, cu deblocarea ocluziei.
Schuyler recomandă şlefuirea pantelor cuspidiene şi lărgirea fosetei, în scopul
asigurării unei libertăţi centrice, respectând înălţimea cuspizilor de sprijin. Vârful
cuspidian este şlefuit (fig. 12.4.) numai atunci când el stabileşte contact prematur atât în
intercuspidare, cât şi în ocluziile de lateralitate. Şlefuirea şi adâncirea fosetei sunt admise
atunci când se stabileşte un contact prematur în intercuspidare, fără contacte în ocluzia de
lateralitate (fig. 12.5.).

Fig. 12.4. – Contacte premature în IM şi în lateralitate

IM – intercuspidare maximă,
PA – partea activă,
PB – partea de balans

I.M. P.A. P.B. I . M.

Fig. 12.5. – Contacte premature în IM şi
absenţa contactelor premature în lateralitate
IM - intercuspidare maximă,
PA - partea activă,
PB - partea de balans

Şlefuirea selectivă trebuie să asigure stabilitatea ocluziei centrice prin crearea unor
stopuri centrice pe suprafeţele de contact perpendiculare pe axul dintelui sau pe
suprafeţele înclinate ale planurilor cuspidiene (fig. 12.6).

BU LL

Fig. 12.6. – Rezultatul şlefuirii selective Fig. 12.7. – Regula BULL

 În scopul şlefuirii selective a punctelor de contact prematur ce apar în ocluzia de
lateralitate pe partea activă (fig. 12.7.), autorul recomandă, în funcţie de cuspidul pe care se
localizează interferenţa, şlefuirea versanţilor cuspizilor palatinal superior şi lingual
inferior, conform formulei BULL (Bucal Upper – vestibular superior, Lingual Lower –
lingual inferior). Această metodă de şlefuire respectă cuspizii de sprijin menţinând
stabilitatea ocluzală.

c) Metoda Ramfjord
Fiind unul dintre susţinătorii teoriei ocluzale funcţionale care admite prezenţa long
centric-ului, Ramfjord consideră că şlefuirea selectivă trebuie să realizeze următoarele
obiective: eliminarea punctelor de contact prematur în intercuspidarea maximă şi ocluzia
centrică, stabilirea unui „Freedom in Centric” prin crearea unei zone de toleranţă
ocluzală, eliminarea oricărei devieri laterale în mişcarea de închidere. În esenţă
principiile metodei Ramfjord constau în şlefuirea selectivă care să deblocheze alunecarea
mandibulei din intercuspidarea maximă spre ocluzia de relaţie centrică şi invers, precum şi
din relaţia centrică spre poziţiile laterale şi anterioare excentrice.
Tehnica de şlefuire a lui Ramfjord este foarte apropiată de cea a lui Schuyler. În
cadrul şlefuirii interferenţelor centrice, autorul recomandă respectarea stopurilor centrice şi
a cuspizilor de sprijin. Pentru conservarea stabilităţii ocluzale, autorul recurge la crearea de
suprafeţe perpendiculare pe axul dintelui, lărgind fosa dinspre ocluzia centrică spre ocluzia
de intercuspidare maximă (fig. 12.8.).

I.M. RC. I.M.

Fig. 12.8. – Şlefuirea interferenţelor centrice
(IM - intercuspidare maximă, RC - relaţie centrică)
De notat că pe suprafeţele de
ocluzie maxilare, contactul ocluzal al cuspizilor mandibulari în relaţie centrică este situat
distal faţă de contactul de intercuspidare maximă, ceea ce presupune o lărgire a fosei spre
mezial. La mandibulă contactul cuspizilor maxilari se realizează în zone situate mezial în
relaţia centrică faţă de intercuspidare. Prin urmare, dacă este necesară şlefuirea se va face
la acest nivel, lărgind fosa spre distal. Atunci când cuspidul este foarte ascuţit, se admite
şlefuirea acestuia atât cât să nu se desfiinţeze contactul centric. Prin tehnica Ramfjord, se
urmăreşte desfiinţarea contactelor premature în intercuspidare, în relaţie centrică şi pe
traiectoria dintre cele două poziţii, atât în zona laterală cât şi în zona frontală. Uneori
trecerea de la intercuspidarea maximă către relaţia centrică este împiedicată de obstacole
grosiere, cum ar fi de pildă cazul unei ocluzii inverse frontale cu translaţia anterioară a
mandibulei. Şlefuirea contactelor se va face în acest caz cu prudenţă, eliberând, atunci
când este posibil, toleranţa în Long Centric (fig. 12.9.).
 IM. R.C.
Fig. 12.9. – Şlefuirea contactelor premature ale zonei anterioare

În afară de interferenţele ce împiedică Long Centric-ul (toleranţa ocluzală în sens

sagital), Ramfjord consideră necesară îndepărtarea interferenţelor ce limitează Wide
Centric-ul sau determină devierea mandibulei către lateral. Dacă în primul caz
interferenţele erau situate pe pantele meziale ale dinţilor maxilari şi distale ale celor
mandibulari, în al doilea caz ele se situează pe versantele vestibulare şi orale ale cuspizilor.
Pentru un contact prematur ce creează instabilitate ocluzală în sens lateral, mandibula
poate fi dirijată spre o ocluzie de intercuspidare maximă situată în limitele toleranţei
ocluzale, dar traumatizează elementele sistemului stomatognat prin suprasolicitarea în
centric. Desfiinţarea contactelor în centric se face dinspre contactul de intercuspidare spre
poziţia de relaţie centrică, creând suprafeţe de sprijin centric la acelaşi nivel cu
intercuspidarea maximă (fig. 12.10. a). Când contactul centric se realizează între cuspidul
vestibular mandibular (panta linguală) şi cuspidul palatinal maxilar (panta vestibulară), se
poate proceda în două moduri: fie că se lărgeşte fosa dinspre intercuspidare spre relaţia
centrică (fig. 12.10. b), fie că se şlefuiesc ambii cuspizi şi se creează un nou stop ocluzal
(fig. 12.10. c).
Când contactul de intercuspidare este corect, dar contactul centric este anormal
datorită unei interferenţe între vârful cuspizilor orali mandibulari şi maxilari, nu se va
şlefui din cuspidul maxilar, ci din cel mandibular, pentru a nu micşora înălţimea verticală
prin desfiinţarea contactului de intercuspidare. Şlefuirea cuspidului mandibular se va face
lărgind fosa şi creând suprafeţe de toleranţă ocluzală. O ocluzie cuspid pe cuspid în zona
laterală în relaţie centrică poate fi corectată prin şlefuirea selectivă a ambilor cuspizi şi
crearea unor contacte normale. În acest caz, succesul depinde de vârsta pacientului, o
şlefuire interceptivă având şanse sporite.

Fig. 12.10. – Şlefuirea contactelor premature (a, b, c) IM → RC

 După eliminarea contactelor premature în intercuspidare, relaţie centrică şi eliberarea
ariei de toleranţă ocluzală, Ramfjord recomandă şlefuirea interferenţelor apărute pe partea
activă. Reducerea acestor interferenţe se execută conform formulei BULL, amintită mai
sus. În cazul unei parodontopatii marginale, o dată cu şlefuirea selectivă autorul recomandă
şi o restrângere a suprafeţei ocluzale prin remodelare coronară.
Şlefuirea selectivă a dinţilor anteriori se face după înregistrarea contactelor în
protruzie şi lateralitate. Desfiinţarea interferenţelor se va face numai prin şlefuirea feţelor
palatinale ale incisivilor maxilari, modificând ghidajul anterior incizal. Autorul nu
recomandă şlefuirea frontalilor mandibulari, deoarece această intervenţie are drept efect
pierderea sprijinului centric şi erupţia pasivă a incisivilor mandibulari. În mişcarea de
protruzie se vor înregistra şi desfiinţa contactele din zona laterală.
Şlefuirea interferenţelor pe partea inactivă este de o importanţă majoră pentru
echilibrarea ocluziei dinamice, fapt pentru care autorul recomandă desfiinţarea lor,
indiferent de amploarea sacrificiului dentar, chiar şi atunci când interferenţa se produce
între cuspizii de sprijin. În cazul în care, prin şlefuirea selectivă, este necesară desfiinţarea
unor stopuri centrice, trebuie avută totuşi în vedere asigurarea unui număr de contacte
centrice care să garanteze stabilitatea ocluzală. înainte de desfiinţarea unui stop centric,
raţionamentul operatorului trebuie să stabilească dacă această exereză nu ar putea fi totuşi
evitată, iar odată hotărâtă, şlefuirea selectivă a interferenţelor pe partea inactivă trebuie să
aibă în vedere:
1. tendinţa de migrare a dinţilor în urma şlefuirii selective;
2. orientarea optimă a forţelor ocluzale;
3. efectul şlefuirii asupra contactelor pe partea activă;
4. posibilitatea menţinerii stopurilor centrice fără ca acestea să producă interferenţe
pe partea inactivă.
La sfârşitul şlefuirii contactelor de ocluzie statică şi dinamică, Ramfjord procedează
la remodelarea coronară, în scopul realizării principiilor estetice, finisarea şi lustruirea
perfectă a suprafeţelor şlefuite, desensibilizarea şi protecţia lor.

d) Metoda Shore
Ca şi metoda Ramfjord, procedeul de echilibrare a ocluziei prin şlefuiri selective,
propus de Shore, preconizează o echilibrare a ocluziei în relaţie centrică, precum şi în
mişcările excentrice. Şlefuirea selectivă se desfăşoară de-a lungul a cinci şedinţe, după
cum urmează:
►Şedinţa I: echilibrarea ocluziei prin şlefuirea interferenţelor în relaţie centrică;
► Şedinţa a II-a: echilibrarea ocluziei prin şlefuirea interferenţelor de pe
partea activă şi inactivă atunci când bolnavul execută o mişcare de lateralitate
dreaptă;
► Şedinţa a III-a: echilibrarea ocluziei prin şlefuirea interferenţelor de pe
partea activă şi inactivă atunci când bolnavul execută o mişcare de lateralitate stângă;
► Şedinţa a IV-a: echilibrarea ocluziei prin şlefuirea interferenţelor ce apar în
mişcare de protruzie;
► Şedinţa a V-a: controlul echilibrului ocluzal obţinut prin şlefuirile
anterioare, corectarea morfologiei ocluzale din motive anatomice şi estetice.

Şlefuirea contactelor centrice

 În prima şedinţă se determină mai întâi relaţia centrică se localizează şi se marchează
interferenţele ocluzale centrice, se hotărăsc şi se notează suprafeţele ce trebuie şlefuite şi se
procedează apoi la şlefuirea propriu-zisă.
Determinarea relaţiei centrice se realizează prin manevre foarte asemănătoare cu
metoda Ramfjord, exceptând poziţia pacientului care se află aşezat, cu fotoliul înclinat la
45°. De obicei, determinarea relaţiei centrice este urmată de montarea în articulator,
şlefuirea selectivă fiind hotărâtă în urma unei analize funcţionale a ocluziei în cabinet şi în
laborator. Contactele de ocluzie centrică sunt determinate prin aplicarea între arcade a unei
folii de aluwax, croită corespunzător cu conturul arcadelor.
Localizarea interferenţelor se face cu ajutorul acestei folii: punctul unde contactul
interdentar perforează ceata reprezintă punctul de contact prematur. De obicei, punctele de
contact prematur în ocluzie centrică se află localizate în fosa centrală a molarilor maxilari,
planul mezio-vestibular al cuspidului lingual al primului molar superior, creasta marginală
distală a dinţilor mandibulari extruzaţi, creasta marginală mezială a dinţilor maxilari
extruzaţi.
În concepţia lui Shore, în zonele laterale ale arcadelor, contactul între arcada
maxilară şi mandibulară se poate face prin contact cuspid-fosetă cuspid-pantă cuspidiană,
cuspid-cuspid.
În zona frontală a arcadelor, contactul prematur se poate produce între marginea
incizală a frontalilor mandibulari şi panta retro-incizală a celor maxilari, între faţa
vestibulară a dinţilor mandibulari şi cea palatinală a celor maxilari, între marginea incizală
a frontalilor mandibulari şi marginea incizală a frontalilor maxilari.
Pentru determinarea suprafeţei ce trebuie şlefuită, se are în vedere măsura în care
cele două zone ce realizează contactul prematur (maxilară şi mandibulară) sunt utile în
contactele excentrice. Se vor şlefui numai zonele de interferenţă care sunt mai puţin utile în
ocluziile excentrice, adică acele zone care nu participă la ghidajul echilibrat al mişcării şi
nici la contactul echilibrat în ocluzia excentrică. În cazul în care ambele zone maxilare şi
mandibulare participă în egală măsură la contactul excentric pe partea activă şi inactivă
şlefuirea se va face la nivelul ambelor suprafeţe.
Autorul este împotriva şlefuirii cuspidului care stabileşte o interferenţă centrică,
atunci când acesta are contacte ca parte activă şi ca parte inactivă, deoarece:
- contactele dintre cuspizii maxilari şi cei mandibulari nu pot fi prevăzute decât după
terminarea echilibrării centrice;
- şlefuirea cuspidului încă din această fază duce deseori la şlefuiri excesive.
Dacă interferenţa centrică se situează în zona frontală a arcadei, suprafaţa care se va
şlefui depinde de maniera în care se produce contactul (fig. 12.11.):
 pentru contactul marginii incizale mandibulare pe panta palatinală a incisivilor
maxilari, se va şlefui marginea incizală mandibulară pentru a nu modifica panta
de ghidaj incizal (fig. 12.11. a);
 pentru un contact între planul feţei vestibulare a incisivilor mandibulari şi faţa
palatinală a celor maxilari, se va şlefui egal din ambele suprafeţe (fig. 12.11. b);
 pentru un contact între marginile incizale se va şlefui egal din ambele margini
incizale (fig. 12.11. c).
 Fig. 12.11. – Şlefuirea contactelor zonei anterioare (după Shore)

Şlefuirea propriu-zisă a punctelor apărute în relaţia centrică este realizată prin

precizarea contactelor centrice pe articulator şi apoi în cavitatea orală şi întocmirea unui
plan orientativ de şlefuire, în care se notează dintele ce trebuie şlefuit, localizarea
contactului, aria ce se va şlefui, grosimea stratului ce se va îndepărta. In cadrul şlefuirii, se
va avea în vedere să nu se modifice, pe cât posibil, înălţimea cuspizilor, ci numai
înclinarea pantelor acestora.

Şlefuirea contactelor în lateralitate

Aşadar, după Shore, ideea teoretică ce trebuie atinsă în echilibrările ocluzale este de
a realiza contacte cuspidiene vestibulare şi linguale ale tuturor dinţilor în mişcările
funcţionale (pe partea activă). Totuşi acest ideal nu poate fi atins şi trebuie să ne mulţumim
cu obţinerea în practică a 2-3 sau 4 contacte ale dinţilor antagonişti pe partea activă în
mişcările funcţionale.
Planurile ocluziile ale fiecărui dinte sunt la distanţe diferite faţă de condilul care
pivotează (activ) în mişcarea de lateralitate şi atunci înclinarea fiecărui plan ocluzal
variază, în funcţie de valoarea razei faţă de articulaţia pivotantă. Pentru simplificare putem
considera aceste raze paralele.
Şlefuirea selectivă a contactelor premature apărute în ocluzia dinamică sau excentrică
echilibrează ocluzia în mişcările de lateralitate (pe partea activă şi pe partea inactivă) şi în
mişcările de protruzie.
Echilibrarea ocluziei prin şlefuirea contactelor premature de pe partea activă
urmăreşte suprimarea forţelor laterale, distribuirea forţelor de masticaţie pe un număr cât
mai mare de dinţi, armonizarea ocluziei dinamice cu tiparele de mişcare mandibulară.
Echilibrarea ocluzală creează planuri cuspidiene vestibulare şi linguale paralele, care
asigură un contact echilibrat în glisările laterale între vârfurile cuspidiene şi pantele opuse.
Deoarece contactai lateral interesează deseori şi caninul, autorul urmăreşte crearea de
pante palatinale ale caninului, paralele cu planurile cuspidiene, astfel încât să se asigure o
funcţie grup (fig. 12.12).
 Fig. 12.12. – Şlefuirea contactelor în lateralitate (după Shore)

De exemplu, în examinarea hemiarcadei drepte mandibulare în zona canin, premolar,

molar în relaţie centrică, deşi este contact cuspid-fosetă, liniile AB, CD, EF, GH şi IJ nu
sunt paralele (fig. 12.12. a). În fig. 12.12. b dinţii laterali sunt în poziţie funcţională, numai
caninul având contact şi în rest există spaţii între dinţii maxilari şi mandibulari (funcţie
canină).
În următoarea imagine (fig. 12.12. c) toate planurile înclinate reprezentate de liniile
A'B', CD', E'F', GTT şi I'J' au fost paralelizate prin şlefuire. Se observă şi reducerea
excesului suprafeţei dintelui la LMB' pe canin, OSD' şi E'UF pe premolar şi o uşoară
reducere la molar G'H' şi I'J'. Au fost şlefuite doar planurile înclinate, contactele în relaţie
centrică cuspid-fosetă nu au fost alterate. în acest mod, în poziţie funcţională (test) toţi
aceşti dinţi au contact (fig. 12.12. d).
În cazul unei supraocluzii, se preconizează şlefuirea marginilor libere ale ambilor
canini, paralel cu planurile distale.
Înregistrarea interferenţelor laterale se face după ce se localizează contactele centrice
normale într-o folie de ceară. Localizarea contactelor de glisare se face cu hârtie de
articulare. în timpul înregistrării traiectoriei, mandibula se va mişca până când caninii de
aceeaşi parte ajung în poziţia cap-la-cap. Înregistrarea contactelor în poziţia de contact
lateral se face cu ajutorul foliilor de ceară. Se vor şlefui mai întâi contactele de poziţie
laterală, pe partea activă, verificându-se permanent dacă nu apar contacte pe partea
inactivă. Dacă au apărut, acestea sunt desfiinţate. Urmează apoi şlefuirea faţetelor de
glisare dintre poziţia centrică şi poziţia de lateralitate, astfel încât mişcarea să se producă
pe un număr cât mai mare de dinţi, respectând suprafaţa de contact centric. Punctele de
contact nou create în poziţie de lateralitate sunt apoi şlefuite periferic, astfel încât suprafaţa
lor să se reducă cât mai mult posibil.
Şlefuirea punctelor de contact pe partea nefuncţională se execută de obicei înainte de
şlefuirea pe partea funcţională şi se verifică după aceasta. Prin echilibrarea pe partea
inactivă se urmăreşte desfiinţarea oricărui contact şi şlefuirea de suprafeţe cuspidiene
paralele cu cele de pe partea activă (fig. 12.13.). Şi în această situaţie, se şlefuiesc zonele
care simt mai puţin necesare în centric sau în poziţiile active.
Interferenţa de pe partea inactivă în mişcarea de lateralitate realizează contacte
multiple pe partea activă în mişcarea test şi atunci prin şlefuirea acestui contact se obţine
un plan de alunecare CD paralel cu planul de pe partea funcţională EF, reducându-se şi
înălţimea planului de ghidare CD astfel încât se asigură contactul pe partea activă, C’D’
paralel cu AB (fig. 12.13. a).
Celălalt grup de imagini (fig. 12.13. b) ilustrează un caz în care în relaţie centrică
există un singur contact în P, cuspidul lingual al molarului maxilar nu contactează foseta
molarului mandibular şi planul EF este mai înclinat decât AB, CD. În mişcarea de
lateralitate există un spaţiu pe partea activă datorită interferenţei P’. Prin reducerea
înclinării planului EF se obţin contactele dorite (AB paralel cu CD, paralele cu E'F').
 Fig. 12.13. – Şlefuirea contactelor pe partea inactivă (după Shore)
Şlefuirea contactelor în protruzie
Echilibrarea ocluzală în mişcarea de protruzie urmăreşte menţinerea ghidajului
incizal şi desfiinţarea oricărui contact posterior, crearea unei suprafeţe în raport cu cuspizii
şi panta condiliană: fig. 12.14. a – neparalelismul planurilor înaintea şlefuirii şi b –
paralelizarea lor după şlefuirile selective la nivel incisiv şi molar.

Fig. 12.14. – Şlefuirea contactelor în protruzie (după Shore)

Şlefuirea selectivă se execută atât pentru punctele de contact din zona distală a
arcadei, care se vor suprima primele, cât şi pentru punctele de contact din zona frontală,
care împiedică contactul celor şase frontali maxilari cu frontalii mandibulari. Apoi se
şlefuiesc şi se armonizează suprafeţele de glisare din relaţia centrică spre protruzie.
respectându-se contactul centric.
Echilibrarea ocluzală în zona frontală se adresează de asemenea interferenţelor
apărute în zona frontala în mişcarea de lateralitate şi protruzie, precum şi în poziţia de
latero-protruzie. Contactele vor fi căutate atât pe partea activă, cât şi pe partea de balans.

e) Metoda Ira Franklin Ross

Ira Franklin Ross propune o metodă de şlefuire selectivă pentru amortizarea
contactelor în ocluzie centrică şi excentrică. Pentru stabilirea planului de echilibrare
ocluzală, autorul foloseşte modele de studiu montate sau nemontate în articulator. Şlefuirea
selectivă are loc în două etape:
♦ în prima etapă se corectează contactele în poziţie de intercuspidare, marginea
incizală a dinţilor frontali mandibulari, curba de ocluzie a dinţilor posteriori, crestele
marginale, diametrele vestibulo-linguale, contactele ocluzale, traiectoria şi poziţia de
protruzie, traiectoria şi poziţia de lateralitate şi protruzie;
♦ în a doua etapă, se corectează contactele de relaţie centrică, se controlează poziţiile
şi traiectoria de protruzie şi latero-protruzie, poziţiile şi traiectoriile de lateralitate, se face
finisarea finală a suprafeţelor şlefuite.
După cum se observă, Ross, deşi urmăreşte aceleaşi obiective, foloseşte o ordine de
şlefuire diferită comparativ cu autorii amintiţi mai sus.
Metoda propusă de I.F. Ross echilibrează ocluzia prin şlefuire selectivă şi remodelare
coronară, cu obţinerea unui Long Centric.
 f) Metoda Barrelle
Urmăreşte echilibrarea ocluzală şi crearea unui „Freedom in Centric”, alături de
remodelarea ocluzală cunoscută sub numele de coronoplastia lui Barrelle. Prin
coronoplastie autorul urmăreşte refacerea formei coronare a dinţilor şlefuiţi selectiv sau a
căror coroană este modificată prin abraziune, atriţie, tratamente stomatologice inadecvate.
Coronoplastia Barrelle realizează trei obiective: refacerea echilibrului coroană-rădăcină,
remodelarea reliefului ocluzal, crearea unui echilibru ocluzal stabilit prin şlefuirea
selectivă propriu-zisă a interferenţelor ocluziei statice şi dinamice, remodelarea (sau
reşaparea) coronară.
Remodelarea coronară în scopul refacerii echilibrului coroană-rădăcină priveşte acest
echilibru din punctul de vedere al unui raport coroană-rădăcină în sens vertical şi al unui
raport coroană-rădăcină în sens orizontal. Reechilibrarea raportului coroană-rădăcină în
sens vertical se efectuează pentru zona laterală în cazul unor extruzii iar pentru zona
frontală în cazul unor ocluzii adânci, asociate sau nu cu recesiune parodontală prin
scurtarea coroanei clinice (fig. 12.15.).

Fig. 12.15. - Coronoplastia Barrelle

a) remodelarea în sens V-O la nivelul reliefului ocluzal (vedere dinspre proximal);

b) remodelarea feţelor laterale şi ocluzală (vedere dinspre ocluzal);
c) remodelarea marginii incizale.
Remodelarea coronară pentru refacerea echilibrului raportului coroană-rădăcină în
sens orizontal este necesară în cazul unor raporturi constituţionale dezechilibrate, între
diametrele orizontale ocluzale şi radiculare, ca şi în cazul unor abraziuni, lucrări protetice
care măresc diametrul orizontal al feţei ocluzale. În acest caz, şlefuirea vestibulară şi orală
coronară creează convexităţi corespunzătoare pentru protecţia parodontală, micşorează
diametrul vestibulo-oral al feţei ocluzale, orientând forţele de ocluzie în interiorul
poligonului secţiunii radiculare (fig. 12.15. a).
Remodelarea reliefului ocluzal are drept scop şlefuirea modelatoare a feţei ocluzale,
în aşa fel încât să se refacă pe cât posibil, planurile înclinate ale pantelor cuspidiene,
fosetele ocluzale, crestele marginale ale dinţilor din zona laterală şanţurile de scurgere,
refacerea nişelor masticatorii (fig. 12.15. b).
Coronoplastia dinţilor din zonele anterioare urmăreşte remodelarea curburii labio-
linguale a arcului frontal şi mandibular, crearea unor margini incizale cât mai subţiri care
să permită contacte pe suprafeţe foarte înguste, nivelarea marginilor incizale mandibulo-
maxilare în scop estetic (fig. 12.15. c).

g) Metoda Peter Dawson

Echilibrarea ocluzală prin metoda Dawson realizează o glisare nestingherită a
mandibulei în limitele toleranţei ocluzale, deblocarea mişcărilor de lateralitate şi protruzie.
Dawson împarte procedurile de echilibrare după cum urmează:
 ► reducerea contactelor de interferenţă a închiderii terminale în relaţie
centrică;
► reducerea contactelor de interferenţă în mişcările de lateralitate;
► reducerea contactelor de protruzie;
► armonizarea ghidajului anterior.
Şlefuirea selectivă se va executa în general prin lărgirea fosei, respectarea stopurilor
centrice, iar uneori prin mutarea vârfului cuspidian fără a micşora dimensiunea cuspidiană
(fig. 12.16.).

Fig. 12.16. – Şlefuirea contactelor premature

pe partea activă - LUBL (după Dawson)

Interferenţele de pe partea inactivă se efectuează după formula BULL amintită

anterior. Interferenţele de pe partea activă vor conserva funcţia grup sau funcţia canină
după formula LUBL, iar cele protruzive după formula DUML. Echilibrarea şi armonizarea
ghidajului anterior sunt efectuate în patru etape:
► stabilirea de contacte centrice pe toţi dinţii anteriori;
► extinderea stopurilor centrice către anterior:
► stabilirea funcţiei grup la nivelul frontalilor în protruzie;
► distribuirea egală a forţelor în mişcarea de lateralitate.

h) Şlefuirea selectivă a reliefului ocluzal artificial

Şlefuirea selectivă a reliefului ocluzal artificial în scopul echilibrării ocluziei statice
şi dinamice poate fi necesară în perioada de adaptare a piesei protetice, dar poate deveni
necesară şi ulterior. Ea se poate adresa mior protezări fixe sau mobile, parţiale sau totale.
În cazul stabilirii necesităţii de echilibrare ocluzală la nivelul unor punţi fixe, şlefuirea se
execută după principii similare celor descrise la nivelul dentiţiei naturale, având grijă să
respectăm principiile conceptului ocluzal care a stat la baza construcţiei ocluzale
respective. Şlefuirile se execută cu aceeaşi prudenţă ca şi în cazul şlefuirii dinţilor naturali
şi numai pentru cazurile în care tulburările ocluzale nu sunt prea mari. Atunci când
dezechilibrul ocluzal are o asemenea amploare, încât ar necesita îndepărtarea unor straturi
mai mari subminând integritatea piesei protetice, se renunţă la remodelarea acesteia şi se
îndepărtează, aplicându-se o lucrare protetică corect conformată.
În cazul unor proteze parţiale mobile, cu şei extinse, se procedează la şlefuiri
selective conforme cu conceptul ocluzal al echilibrului bilateral. Punctele de contact
prematur, apărute în cazul unei protezări totale mobile, se vor şlefui, obligatoriu, după
acelaşi principiu ale cărui baze au fost puse de Gysi.
Punctele de contact apărute pe arcadele protezelor mobile totale s-ar datora, după
Lejoyeux, unor defecte de tehnologie protetică: o polimerizare bruscă urmată de o răcire
rapidă, dezambalarea intempestivă, supraîncălzirea protezei în cazul finisării. La aceste
cauze tehnologice se adaugă ulterior o serie de cauze clinice cum ar fi: anumite obiceiuri
masticatorii, ticuri care produc abraziunea limitată a suprafeţelor ocluzale (Sangiuolo).
 Numeroase teorii îşi dispută întâietatea în echilibrarea ocluziei pacientului edentat
total. Dintre acestea, amintim teoriile lui: Ackermann, Lejoyeux, Lauritzen, Sharry,
Swenson şi Boucher.
Ackermann preconizează echilibrarea ocluzală în ocluzia centrică, în mişcări de
propulsie, lateralitate şi diducţie. Echilibrarea în ocluzie centrică urmăreşte crearea unui
„calaj” ocluzal prin contact cuspid-fosetă. în ocluziile de propulsie şi lateralitate sunt create
contacte în cel puţin trei zone ale arcadei dintre care două situate bilateral şi una frontală
asigurând astfel o ocluzie „bilateral echilibrată”, care să stabilizeze protezele în secvenţele
dinamicii mandibulare. Autorul procedează la şlefuirea cuspidului vestibular al primului
premolar mandibular pentru eliberarea mişcărilor de diducţie, echilibrarea cu prioritate a
părţii balansante. echilibrarea părţii active după formula BULL, iar propulsiei după
formula DUML (Distal Upper, Mesial Lower).
Lauritzen insista asupra şlefuirii feţelor vestibulare ale incisivilor mandibulari şi
orale ale celor maxilari. în scopul compensării unui over-bite dezechilibrant. Eliberarea
mişcărilor de propulsie se efectuează prin şlefuiri de tipul DUML.
Lejoyeux propune echilibrarea ocluziei prin şlefuire în doi timpi: în primul timp se
şlefuiesc şi se desfiinţează contactele incisivo-canine, iar în timpul II (la trei, patru zile de
la prima şedinţă) se şlefuieşte şi se echilibrează ocluzia centrică şi mişcările de protruzie şi
lateralitate, urmărindu-se obţinerea unei ocluzii deplin balansante. În mişcarea de diducţie,
prematurităţile se şlefuiesc pe partea activă la nivelul cuspizilor linguali mandibulari şi la
nivelul cuspizilor vestibulari pe partea inactivă.
Sharry recomandă şlefuirea selectivă pentru realizarea unui echilibru centric. Pentru
mişcările de lateralitate, autorul şlefuieşte versantul palato-vestibular al cuspidului lingual
de pe partea inactivă şi versantul vestibulo-palatin al cuspidului vestibular sau versantul
linguo-vestibular al cuspidului lingual. Pentru mişcările de propulsie, autorul propune
şlefuirea după formulele DUML şi MUDL.
În faţa unui număr atât de mare de teorii aplicabile şlefuirii selective în proteza totală
mobilă. Sangiuolo conchide, subliniind faptul că metoda de şlefuire selectivă va fi aleasă în
funcţie de tipul de montare utilizat în confecţionarea arcadei dentare artificiale:
♦ în cazul unui montaj Frusch-Schreinemakers, echilibrarea este deosebit de facilă,
date fiind contactele de ocluzie liniară ce simplifică foarte mult procedura;
♦ în cazul unui montaj Sears, se poate aplica metoda de şlefuire a lui Lauritzen
pentru zona frontală. Şlefuirea zonelor laterale este simplificată prin utilizarea unor
dinţi aproape decuspidaţi;
♦ în cazul unui montaj Ackermann sau Gysi, se poate aplica metoda echilibrării pe
articulator preconizată de Lauritzen. Dorrier. Spirgi. Echilibrarea se execută în
principalele poziţii pe articulator, apoi prin abrazare cu pastă abrazivă, după care se
verifică în cavitatea orală.

i) Critica metodelor de şlefuire selectivă

Multitudinea metodelor de şlefuire selectivă nu înseamnă întotdeauna tot atâtea
posibilităţi terapeutice. Fiecare dintre aceste metode de şlefuire prezintă anumite
caracteristici care sugerează apartenenţa la un concept al ocluziei ideale sau la altul.
Astfel, şlefuirea selectivă, pe care o propun diverşi autori pentru echilibrarea ocluzală
a protezelor totale, se bazează în totalitate pe principiile conceptului ocluziei bilateral
echilibrate, care preconizează contacte multiple şi stabilitate centrică, contacte frontale şi
distale în protruzie, contacte de echilibru pe partea activă şi inactivă în mişcarea de
lateralitate.
 Metodele propuse de Ramfjord, Dawson etc. recomandă şlefuirea selectivă în ocluzie
centrică şi intercuspidare maximă a dentiţiei naturale. Autorii eliberează mişcările de
lateralitate, protruzie, astfel ca în mişcarea de protruzie contactele să se efectueze numai în
zona frontală neadmiţând nici un contact protruziv în zona distală. Mişcările de lateralitate
se produc numai prin glisare pe partea activă, în timp ce pe partea inactivă contactele
lipsesc cu desăvârşire. În urma şlefuirii selective prin aceste metode, rezultă o toleranţă
ocluzală şi contacte cuspid-ambrazură specifice şcolii ocluziei funcţionale (Pankey-Mann-
Schuyler). Metodele amintite se vor aplica bolnavilor cu relaţii mandibulo-craniene
caracterizate prin necorespondenţa relaţiei centrice cu intercuspidarea maximă, cu toleranţă
ocluzală şi relaţii cuspid-ambrazură.
Pentru bolnavii care prezintă o corespondenţă a relaţiei centrice cu intercuspidarea
maximă (Point Centric), prin şlefuirea selectivă se va urmări stabilizarea ocluziei centrice
prin contacte cuspid-fosetă cât mai reduse în suprafaţă, asigurându-se funcţia grup sau
funcţia canină, precum şi protecţia mutuală.
Metoda de şlefuire Jankelson, deosebit de utilă în parodontopatiile marginale,
cunoaşte o oarecare extindere, datorită simplităţii sale şi uşurinţei de aplicare în comparaţie
cu celelalte metode. Aşa cum se sublinia mai sus, metoda nu poate fi aplicată în cazurile în
care s-a pierdut morfologia ocluzală primară prin abraziune, lucrări protetice defectuos
modelate. Metoda oferă în final ocluzie blocată.

Metoda V. Burlui
Echilibrarea ocluzală după această metodă este spaţiată în maxim 2-3 zile. În prima
etapă se realizează analiza clinică a ocluziei, în a doua etapă analiza ocluziei pe model, cu
localizarea punctelor de contact în poziţie centrică sau excentrică. Se păstrează contactele
dento-dentare înscrise pe ocluzogramă sau pe o folie de ceară (contacte centrice,
protruzive, de lateralitate dreaptă şi stângă), pentru a verifica efectele ulterioare ale şlefuirii
selective. Uneori se montează modelele în articulator (pentru a evita şlefuirile inutile).
După ce s-a făcut bilanţul ocluzal se trece la desfăşurarea şlefuirii selective pe
şedinţe. Dacă dimensiunea verticală nu este normală, nu punem problema şlefuirii
selective, ci utilizăm metodologiile adecvate. Atunci când dimensiunea verticală este
corectă, se stabilizează mai întâi direcţia curbelor sagitale şi transversale şi se armonizează
planul de ocluzie.
În prima şedinţă se armonizează arcadele în două sensuri: vestibulo-oral (fig. 12.17.)
şi în sens vertical (fig. 12.18.). Vestibulo-oral: dinţii care depăşesc culoarul normal al
arcadei sunt şlefuiţi selectiv sau remodelaţi pe faţa ocluzală până sunt aduşi la limita
vestibulară a întregii arcade. Această şlefuire se realizează atunci când versiile vestibulare
sau linguale sunt reduse, versiile fiind punct de plecare al parodontopatiilor prin forţele
orizontale ce se nasc. Când dizarmonia este mare se realizează un culoar de revenire în
arcadă prin şlefuiri meziale sau distale.

Fig. 12.17. – Armonizarea Fig. 12.18. – Armonizarea în plan vertical

Vestibulo-orală
 Uneori sunt necesare extracţia dinţilor şi închiderea spaţiilor existente prin mijloace
protetice (se extrag mai ales dinţii cu valoare funcţională inferioară). Revenirea se face în
câteva luni, prin forţe vestibulare sau orale realizate de chinga labio-jugală şi orală fără
aparate ortodontice.
Prin armonizarea verticală (sau în sens vertical) se stabileşte direcţia curbelor sagitale
şi transversale ocluzale şi se armonizează planul de ocluzie prin reducerea extruziilor,
remodelarea coronară după metoda Barrelle, amputaţii coronare, incrustaţii corono-
radiculare. Remodelarea ocluzală se realizează prin armonizarea arcului în zona laterală,
apoi în zona anterioară, suprimând denivelările. În abraziuni exagerate diametrul maxim al
coroanei este crescut şi folosind reşaparea coronară acest diametru este adus la dimensiuni
normale. La sfârşitul fiecărei şedinţe se lustruieşte şi se impregnează.
În a doua şedinţă se realizează şlefuirea contactelor premature ce interesează ocluzia
terminală de închidere în relaţie centrică şi în intercuspidare maximă. Pentru flecare din
cele două traiectorii există două situaţii: nu apar puncte de contact prematur şi mişcarea
mandibulară este continuă, iar punctele de contact centric sau intercuspidare maximă sunt
distribuite uniform; a doua situaţie care poate apărea constă în aceea că pe aceste trasee
apar puncte de contact care împiedică mandibula să ajungă în intercuspidare maximă şi
relaţie centrică (contacte premature nedefiective) sau sunt prezente contacte premature
deflective care deviază mandibula anterior, posterior, la dreapta sau la stânga.
Se iau în consideraţie devierile ce depăşesc triunghiul de toleranţă ocluzală al lui
Spirgi. Atunci când punctele premature au produs mezializarea mandibulei, ele trebuie
căutate pe pantele meziale maxilare şi distale linguale (după formula MUDL – fig. 12.19.).
Când mandibula este distalizată, contactele premature trebuie suprimate pe pantele distale
la maxilar şi meziale lingual – DUML (fig. 12.20.), formula Lauritzen.

Fig. 12.19. – MUDL Fig. 12.20. – DUML

Când mandibula este deplasată lateral, şlefuirea este diferită. în deplasarea spre
dreapta, pe partea dreaptă se şlefuiesc contactele după formula BULL (fig. 12.21.), iar pe
partea stângă după formula LUBL (fig. 12.22.).

Fig. 12.21. – BULL (partea dreaptă) Fig. 12.22. – LUBL (pe partea stângă)
 În următoarea şedinţă controlăm corectitudinea şlefuirii realizate în şedinţa anterioară
şi căutăm contactele premature pe traseul intercuspidare maximă relaţie centrică; după
detectarea acestora se şlefuiesc, apoi dinţii sunt lustruiţi şi protejaţi.
În a treia şedinţă se caută şi se suprimă contactele premature în lateralitate dreaptă şi
stângă, în poziţie test şi în mişcare test, şlefuind mai întâi contactele premature de partea
inactivă, apoi contactele premature ce împiedică conducţia canină sau funcţia grup.
Se începe totdeauna cu partea inactivă, deoarece interferenţele de această parte pot
împiedica contactul corect pe partea activă. Pe tot parcursul şlefuirii selective de partea
activă, se va reveni, controlând interferenţele de pe partea nefuncţională. Şlefuirea
contactelor pe partea inactivă se face necondiţionat până la desfiinţarea oricărei
interferenţe. Pe partea activă se urmăreşte menţinerea unei funcţii grup sau funcţii canine,
fără a se modifica un gen de contacte cu altul decât în situaţii clinice care necesită expres
acest lucru. După şlefuirea punctelor de contact în poziţii de lateralitate, urmează şlefuirea
şi armonizarea pantelor de-a lungul cărora se face glisarea mandibulei către poziţia
excentrică respectivă, respectându-se punctele de sprijin centric.
În următoarea şedinţă controlăm contactele în protruzie, mişcare test şi poziţie test.
Şlefuim mai întâi contactele premature din zona distală, apoi cele anterioare care împiedică
ghidajul anterior.
Reevaluarea rezultatelor şlefuirii selective se face la o săptămână după ultima
şedinţă, verificând echilibrul ocluzal.

12.2.8. Tratamentul ortodontic

Tratamentul ortodontic, în disfuncţiile sistemului stomatognat, se aplică cu prudenţă.
Vârsta nu reprezintă o contradicţie, deşi pentru problemele majore (anomalii dento-
maxilare) este de preferat aplicarea la vârste cât mai tinere, deoarece răspunsul la forţele
ortodontice este mult mai rapid, aparatele ortodontice (fixe sau mobile) sunt mai bine
tolerate şi ceea ce este mai important, procesul de creştere poate fi utilizat pentru realizarea
modificărilor sagitale sau verticale. Aceasta înseamnă că la adulţi, mişcarea dinţilor va fi
mai lentă şi încheierea procesului de creştere va limita tipul de malocluzie care poate fi
realizat prin tratamente ortodontice.
Vârsta nu este totuşi o contradicţie de aplicare a aparatelor ortodontice, chiar dacă
procesul de remodelare osoasă se produce mai lent la pacienţii adulţi şi în vârstă. La
aceştia este necesară o ponderare, o dozare precisă a forţelor ortodontice, limitarea duratei
de acţiune a lor pentru a limita pierderea de ataş epitelial la pacienţii cu vulnerabilitate
parodontală.
Forţe ortodontice insuficient dozate pot avea efecte dezastruoase la bolnavii din
grupe de vârste mai înaintate.
Obiectivele aplicării unui tratament ortodontic pentru a rezolva o disfuncţie ocluzală
se limitează astfel la rezolvarea unor incongruenţe, vestibularizări, mezializări, diastema,
molari mezializaţi, tratament rezervat unei singure arcade şi rar tratament intermaxilar. În
paralel cu aceste obiective ocluzale şi de repoziţionare şi într-o strânsă corelaţie se rezolvă
şi alte obiective importante care vizează parodonţiul în special: reducerea retenţiei plăcii
bacteriene, facilitarea aplicării unui tratament protetic şi ameliorarea funcţiei estetice.
În scopul aplicării terapiei ortodontice la vârste adulte este necesară o atentă evaluare
parodontală prealabilă, de preferinţă terapia ortodontică aplicându-se pe un teren
parodontal sănătos sau stabilizat. Se va realiza o apreciere clinică şi paraclinică exactă a
osului alveolar restant. Eventualele defecte osoase verticale vor fi urmărite în evoluţia lor
pentru că prin aplicarea forţelor ortodontice prin mişcările dinţilor pe care le produc
(basculare sau deplasare corporeală) se pot produce pierderi suplimentare de ţesut osos.
Există şi contraindicaţii ale aplicării tratamentului ortodontic în prezenţa bolii
parodontale active, a mobilităţii dentare şi inflamaţiei gingivale care pot fi exacerbate. în
acelaşi timp există şi posibilitatea ca boala parodontală să se agraveze în absenţa
tratamentului ortodontic. Se recomandă în paralel cu tratamentul ortodontic să se realizeze
urmărire şi tratament parodontal (Carranza).
În funcţie de situaţia clinică existentă se pot folosi aparate ortodontice mobile sau
fixe.
Aparatele ortodontice mobile sunt din categoria plăcii Hawley la care se pot realiza
plan retroincisiv, arc vestibular şi diferite tipuri de croşete pentru deplasări ale dinţilor în
malpoziţie.
Aparatele ortodontice fixe sunt reprezentate de brackets-uri şi arcuri. Brackets-urile
se pot ataşa la fiecare dinte cu inele sau direct pe suprafaţa smalţului (tip Begg, Edgewise,
sau sisteme pre-programate cu memorie). Au dezavantajul că permit acumularea plăcii
bacteriene, dar tratamentul are o durată mai mică (fig. 12.23.).
Uneori în practică se face apel la înălţarea ocluziei prin gutiere parţiale, în scopul
înălţării ocluziei prin extruzia dinţilor. Subliniem faptul că chiar la vârste tinere, extruzia
unor dinţi se obţine nesigur şi în timp destul de îndelungat, perioadă în care scoaterea lor
din ocluzie şi contactul pe o singură arcadă pot accentua disfuncţia stomatognatică.
Extruzia nesigură timpul de purtare îndelungat, pierderea implantării optime, scăderea
potenţialului osteogenic al membranei desmodontale la anumite vârste, posibilitatea
accentuării unei disfuncţii sau generarea de noi situaţii disfuncţionalizante fac din terapia
de înălţare prin gutiere limitate un tratament nesigur, ba chiar nociv.

Fig. 12.23. – Tratament cu aparate ortodontice fixe

Aplicarea tratamentului ortodontic se încheie cu o etapă de echilibrare ocluzală şi

contenţia rezultatelor obţinute prin imobilizarea dinţilor (sisteme bonding, aparate
gnatoprotetice). Se urmăreşte astfel obţinerea de contacte dento-dentare stabile, armonios
repartizate, eliminarea contactelor premature şi a interferenţelor inactive (Burgett).
Echilibrarea ocluzală reprezintă şi un factor favorabil în vindecarea defectelor parodontale,
în special osoase. La fel contenţia dinţilor favorizează regenerarea osoasă după tratamentul
ortodontic.

12.2.9. Tratamentul chirurgical

Deşi în cea mai mare parte tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat nu
apelează la mijloace chirurgicale, există unele cazuri în care terapia chirurgicală este
inevitabilă. Fără a aborda un domeniu ce nu face obiectul preocupărilor noastre, amintim
totuşi câteva din intervenţiile ce se cer aplicate în aceste cazuri în funcţie de forma clinică,
de localizarea afecţiunii: meniscectomie, capsulo-rafie, condilectomie, artroplastie,
condilotomie, miotomie, intervenţii pe parodonţiu etc. Subliniem faptul că intervenţia
chirurgicală trebuie bine justificată şi aplicată numai atunci când metodele conservatoare
nu au eficienţă.
Cea mai utilizată metodă chirurgicală în tratamentele disfuncţiilor sistemului
stomatognat este gingivo-alveolo-plastia modelantă, indicată în modificări grave ale
planului de ocluzie în zona frontală sau laterală, pentru corectarea cărora este necesară
uneori extracţia dentară, rezecţia coronară mai mult sau mai puţin înaltă, cu sau fără
depulpare. Datorită micşorării înălţimii coronare prin rezecţie masivă, precum şi datorită
desfiinţării spaţiului protetic prin creste edentate plonjante, este necesară uneori gingivo-
alveolo-plastia modelantă. La nivelul crestei edentate, această intervenţie rezolvă crearea
spaţiului protetic util, iar la nivelul grupurilor dentare existente ea poate reface o
dimensiune coronară optimă unei bune agregări, poate regulariza festonul gingival în zona
frontală şi poate contribui în felul acesta la ameliorarea fizionomiei.

12.2.10. Repoziţionarea mandibulei

Terapia de repoziţionare mandibulo-craniană corectă constituie unul din scopurile
majore ale tratamentului disfuncţiilor sistemului stomatognat. Tratamentul de repoziţionare
mandibulară face parte integrantă din schema terapeutică generală a disfuncţiilor,
neputându-se separa de aceasta.
Tot ce s-a întreprins până acum: terapia de suprimare a durerii, tratamentul de
relaxare musculară, tratamentul tulburărilor articulaţiei temporo-mandibulare, chineto şi
fizioterapia, tratamentul de reechilibrare ocluzo-articulară, au contribuit la crearea
condiţiilor unei corecte repoziţionări mandibulo-craniene în poziţie de relaţie centrică.
Există cazuri în care repoziţionarea mandibulo-craniană în poziţie centrică se poate obţine
printr-o terapie simplă de suprimare a durerii (poziţie antalgică), de relaxare musculară
(spasm muscular), de şlefuire selectivă (contact deflectiv). În alte cazuri însă este necesară
o terapie de repoziţionare mandibulară aplicată treptat, concomitent sau după regularizarea
planului de ocluzie şi relaxarea musculară.
După echilibrarea ocluzo-articulară şi obţinerea unui echilibru muscular optim se
încearcă consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin chinetoterapie. Atunci
când planul de ocluzie nu asigură o ocluzie stabilă, se trece la refacerea unui plan de
ocluzie provizoriu, utilizând gutiera acrilică pentru dentaţi sau şina proteză mobilă pentru
edentaţi. Gutierele şi şinele proteză mobilă sunt indicate mai ales atunci când poziţia
mandibulo-craniană obţinută prin intervenţiile şi medicaţia aplicată nu au realizat o
repoziţionare corectă a mandibulei. Shore indică în acest caz un aparat mobil cu placă
palatină ancorat prin gutiere.
Utilizând unul din cele două elemente amintite, se poate ajunge la o relaţie
mandibulo-craniană corectă prin adăugarea de acrilat autopolimerizabil sau şlefuirea şi
modelarea feţelor ocluzale acolo unde este necesar (metode aditive sau substractive). În
cazul unei subdimensionaţi a etajului inferior se vor face adăugiri treptate, realizând
înălţări succesive ale ocluziei. Dacă pacientul prezintă o laterodeviaţie, realizarea de
planuri înclinate şi repere de repoziţionare corectă conduce în final la o revenire la poziţia
normală. La fel se procedează în malrelaţiile prin translaţia anterioară sau posterioară.
În scopul rezolvării malrelaţiilor prin basculare antero-posterioară, se pot întâlni două
situaţii: bascularea s-a făcut prin ieşirea condililor din cavitatea glenoidă şi abraziune sau
edentaţie frontală sau bascularea a dus la situarea condililor într-o poziţie înaltă şi
posterioară. Readucerea condililor în centrul cavităţilor glenoide este dificilă şi necesită
timp. În primul caz, se va testa rezilienţa articulaţiei prin testul Gerber, aplicând un
obstacol în calea ocluziei frontale şi invitând bolnavul să contracte puternic muşchii
ridicători, timp în care, pe ultimii molari, aşezăm o pastilă de masă termoplastică ramolită
(fig. 12.24.). La dimensiuni mici ale obstacolului frontal, masa termoplastică este
perforată, ceea ce arată că rezilienţa articulaţiei temporo-mandibulare a permis o uşoară
revenire a condililor în cavitatea glenoidă. Se măreşte obstacolul frontal până la dispariţia
contactului molar, aceasta fiind limita rezilienţei articulare. Se înalţă ocluzia în zona
frontală cu dimensiunea obstacolului, iar după două săptămâni se verifică situaţia codililor,
constatându-se migrarea acestora către cavitatea glenoidă. Dacă este necesar se repetă
testul şi procedura până la obţinerea relaţiei centrice mandibulo-craniene.

Fig. 12.24. – Testul Gerber

Pentru malrelaţiile mandibulo-craniene prin basculare, cu situarea condililor în

poziţie înaltă şi posterioară, redresarea mandibulară se obţine prin plasarea unor pinteni
(pivoţi) pe faţa ocluzală a gutierei sau şinei mobile, cât mai distal în zona molară. Muşchii
elevatori vor asigura treptat bascularea mandibulei în jurul celor doi pivoţi şi
repoziţionarea mandibulo-craniană corectă.
În cazul unor malrelaţii prin basculare în jurul unui ax antero-posterior,
repoziţionarea mandibulară se va tace prin înălţarea unilaterală a ocluziei de partea mai
ridicată. Pentru bascularea în jurul unui ax oblic, se aplică testul şi procedeul Gerber,
înălţând ocluzia către zona diagonal opusă codilului ieşit din glenă.
 Aşa cum aminteam mai sus, repoziţionarea mandibulo-craniană prin gutiere, proteze
etc. va trebui susţinută prin toate celelalte mijloace: medicamentoase, fizioterapice,
chinetoterapice. În unele cazuri stimularea electrică bilaterală prin miomonitorizare poate
oferi rezultate satisfăcătoare.
După realizarea unei relaţii mandibulo-craniene optime şi a unui plan de ocluzie
provizoriu, dar echilibrat, gutiera sau şina proteză mobilă este purtată o perioadă de timp
suficientă pentru a ne asigura de stabilitatea şi corectitudinea relaţiei centrice, de dispariţia
simptomelor disfuncţionale. Pentru aceasta sunt suficiente uneori 2-3 luni, alteori 1 -3 ani,
după gravitatea cazului şi reacţia bolnavului.
Rolul protezei provizorii este acela de a asigura o relaţie mandibulo-craniană corectă,
asigurând contenţia dinţilor restanţi şi prefigurând planul şi relieful ocluzal definitiv. Ea
poate fi fixă în edentaţii intercalate reduse şi mobilă în edentaţii întinse. Proteza provizorie
fixă îşi găseşte tot mai frecvent utilitatea nu numai în edentaţiile frontale pentru efectul său
fizionomie, dar mai ales în zonele laterale unde scoaterea din ocluzie, prin prepararea
substructurii organice, poate accentua unele basculări şi malrelaţii mandibulo-craniene.
În cazul unei edentaţii, gutiera sau proteza şină mobilă poate fi păstrată ca proteză de
tranziţie până la confecţionarea unei proteze definitive. Nu se admite niciodată înălţarea
ocluziei numai prin proteza mobilă, dinţii restanţi rămânând în inocluzie.
După ce s-a ajuns la o relaţie intermaxilară corectă, se va trece la protezarea fixă sau
mobilă a spaţiilor edentate, coroane de înveliş sau inlay-uri pentru restul dinţilor al căror
relief ocluzal trebuie substanţial modificat, realizarea contenţiei în mobilitatea patologică a
dinţilor.

12.2.11. Tratamentul odontal

Din punctul de vedere al gnatologului tratamentul odontal este important prin prisma
reconstituirii morfo-funcţionale singulare cu implicaţii asupra fiziologiei ocluzale.
Refacerea morfologică şi funcţională poate fi realizată prin obturaţii plastice sau prin
inlay-uri. Fără a minimaliza refacerea reliefului coronar în ansamblul său, două aspecte
sunt interesante de pe poziţiile gnatologului: suprafaţa ocluzală cu plasarea stopurilor
centrice şi feţele proximale la nivelul punctelor de contact interdentare.
Atunci când refacerea coronară implică arii ale suprafeţei ocluzale se recomandă
înregistrarea stopurilor centrice înainte de prepararea cavităţii şi refacerea lor cu aceeaşi
localizare la nivelul reliefului artificial.
O altă situaţie clinică este aceea în care caria ocluzală a evoluat în foseta centrală
determinând pierderea contactului cu antagonistul şi migrarea cuspidului antagonist.
înainte de aplicarea obturaţiei va fi necesară reşaparea cuspidului antagonist din dreptul
cavităţii carioase.
Reconstituirile realizate din obturaţii plastice necesită dispensarizare, control
periodic la 1 lună. Se urmăreşte nivelul de abazie la nivelul obturaţiei care are o notă de
abrazie mai crescută decât smalţul iar cuspidul antagonist natural va eroda obturaţia. Acest
fenomen va contribui la disfuncţionalizarea ocluziei. Este cunoscut faptul că sensibilitatea
tactilă a dintelui permite depistarea unor abateri sub-milimetrice şi deci contactul dento-
dentar patologic nu trebuie să fie mare pentru a produce migrări şi basculări coronare.
Soluţia evitării acestor disfuncţionalităţi ocluzale este înlocuirea obturaţiilor plastice cu
inlay-uri ceramice, compozite sau metalice.
 Dispensarizarea acestor cazuri este obligatorie pentru controlul periodic al abraziei
obturaţiei şi al eventualelor migrări dentare, mai ales în cazul obturaţiilor voluminoase
pentru care tratatele de specialitate recomandă incorect „scoaterea din ocluzie” urmată în
mod automat de migrări.
Reconstituirea punctului de contact interdentar reprezintă un alt aspect al refacerii
morfo-funcţionale coronare. Pe lângă asigurarea aspectului bio-mecanic de transmitere a
forţei la întreaga arcadă (în picătură de ulei), evitând suprasolicitarea unui dinte sau a unui
grup dentar, este protejată papila interdentară şi împiedicată migrarea dinţilor.

12.2.12. Tratamentul parodontal

Tratamentul parodontal are rolul de a echilibra disfuncţia parodontală în scopul
creării şi menţinerii echilibrului ocluzal, a unei dinamici mandibulare şi a unor relaţii
mandibulo-craniene corecte.
Terapia parodontală (detartraj, root-planing. chirurgie parodontală) alături de terapia
restaurativă, endodontică, echilibrarea ocluzală au roluri bine precizate:
- eliminarea pungilor parodontale sau crearea unei inserţii epiteliale strânse acolo
unde a existat punga;
- oprirea pierderii osului alveolar sau chiar câştigarea de os alveolar;
- crearea unui mediu oral accesibil pentru îndepărtarea plăcii bacteriene de către
pacient.
În acest scop principiile terapiei parodontale se împart în trei faze:
1. Faza iniţială (etiologică) în care scopul este de a controla şi/sau elimina gingivita
şi a opri progresia bolii parodontale prin îndepărtarea plăcii bacteriene şi a altor factori
iritativi.
2. Faza corectivă destinată corectării şi restaurării funcţiei şi esteticii.
3. Faza de menţinere are rolul de a creşte şi întări motivaţia pacientului pentru
menţinerea unei corecte igiene orale.
Terapia parodontală este extrem de importantă în scopul prevenirii migrării dinţilor şi
apariţiei contactelor premature şi a tulburărilor ocluzale şi de dinamică mandibulară. Este
cunoscut faptul că afectarea parodontală antrenează sensibilitatea receptorilor parodontali
cu rol în dirijarea dinamicii mandibulare cu contact dentar.

12.2.13. Terapia de imobilizare şl contenţie

Terapia de imobilizare sau terapia de contenţie a dinţilor cu mobilitate patologică
reprezintă o problemă complexă cu soluţii insuficiente în asistenţa de masă. Terapia de
contenţie trebuie să încununeze rezultatul preocupărilor de echilibrare a sistemului
stomatognat ca efect al activităţii de echipă cu participarea chirurgului, ortodontistului,
parodontologului şi bineînţeles a proteticianului. În funcţie de asocierea sau nu a
mobilităţii patologice cu edentaţia, terapia de contenţie are de rezolvat fie numai
imobilizarea dinţilor respectivi fie mobilizarea şi refacerea morfo-funcţională a arcadelor
dentare.
Terapia de contenţie se poate aplica sub forma unei mobilizări provizorii sau prin
imobilizare definitivă. Imobilizarea provizorie se poate practica sub diverse forme: ligatura
de sârmă, metoda Zirose, imobilizarea cu materiale compozite, şina de imobilizare
provizorie produsă prin termoplastifiere în vid etc. Imobilizarea provizorie este menţinută
aproximativ trei luni, timp în care bolnavul este urmărit de către parodontolog şi gnatolog.
După îndepărtare, se verifică eficienţa imobilizării, iar în cazul în care este necesar, se
aplică din nou o imobilizare provizorie pentru o perioadă de încă trei luni. Dacă la sfârşitul
acestui nou interval mobilitatea persistă, se aplică un sistem de imobilizare definitivă.
În scopul unei imobilizări definitive, principiile profilaxiei dento-parodontale, a
conservării fizionomiei etc., determină medicul să recurgă la soluţii protetice dintre cele
mai complicate ca realizare, datorită numărului mare de dinţi stâlpi, elementelor de
agregare de mare precizie cum ar fi inlay-onlay-uri, pin-lay-uri, incrustaţii corono-
radiculare, pivouri parapulpare, coroane turnate cu prag supragingival etc. În aceste
situaţii, se pot utiliza, în scopul imobilizării, şina Mamlok, Jeanneret etc. clasic sau
combinaţii ale acestor şine. În prezenţa unor dinţi suficient de voluminoşi, utilizarea
coroanelor parţiale cu nervură sau cu puţuri parapulpare este de preferat utilizării
incrustaţiilor corono-radiculare care prezintă dezavantajul depulpării. Atunci când
mobilitatea dentară este crescută, asigurarea unei bune agregări şi deci a unei bune
imobilizări justifică folosirea incrustaţiei corono-radiculare. Pentru şinele de imobilizare –
proteză conjunctă se pot folosi, în cadrul aceleiaşi piese protetice, incrustaţii corono-
radiculare pe dinţii cu mobilitate crescută, coroane parţiale cu pivouri parapulpare pe dinţi
cu mobilitate redusă şi inlay-uri sau inlay-onlay-uri pe dinţi laterali.
Numărul mare de dinţi stâlpi, elementele de agregare de precizie utilizate în terapia
protetică a parodontopatiilor, ridică probleme practicianului în ceea ce priveşte
paralelismul dinţilor stâlpi, a preparării structurii organice, cu atât mai mult cu cât, în
scopul unei bune imobilizări, utilizăm în aceste cazuri mijloace suplimentare de retenţie,
cum ar fi pivouri parapulpare, dispozitive radiculare etc. În vederea executării unor
preparaţii cât mai exact paralele, se poate utiliza metoda propusă de Jeanneret, la care noi
am adus unele modificări. Paralel cu izodromia indirectă utilizăm şi izodromia directă prin
folosirea unui paraleloghid simplu de concepţie şi construcţie originală. În restaurările de
ansamblu prin şine de imobilizare proteză conjunctă, suntem de părere că amprentarea în
totalitate a tuturor structurilor organice, după tehnica numită de Roucoules metoda
industrială, are avantaje nete faţă de metoda artizanală.
Rezolvarea problemelor de paralelism şi asigurarea retenţiei suplimentare obligă în
unele cazuri la utilizarea dispozitivelor de tipul şinei Witowski-Treumann-Wolf-Weigele.
În asemenea cazuri, prepararea substructurii organice priveşte numai trei feţe ale dinţilor,
construcţia protetică având forma unei benzi metalice. în scopul retenţiei sistemului
protetic sunt utilizate pivouri orizontale transfixiante, neparalele. Pivourile prevăzute cu
butoni pe faţa linguală sunt brunisate pe faţa vestibulară a dinţilor, în fundul unei mici
cavităţi preparate în continuarea tunelului transfixiant. Pentru a ameliora aspectul estetic al
construcţiei, acoperim capetele frontale ale pivourilor cu material compozit Enamel Bound
System. Dispozitivul protetic se continuă de obicei distal cu coroane metalice turnate şi
corn de punte în zonele edentaţiilor laterale.
Materialele compozite modeme fotopolimerizabile (cu proprietăţi biomecanice şi
estetice foarte bune) fac posibilă utilizarea lor în imobilizarea dinţilor cu un anumit grad de
mobilitate dentară, prin confecţionarea în cavitatea orală a unor şine de imobilizare, după
prepararea unor cavităţi cu direcţie mezio-distală plasate pe faţa orală a dinţilor (sub forma
unor şanţuri orizontale). Se va asigura întotdeauna, prin mijloace specifice, şi se va
controla după polimerizare protejarea papilei interdentare şi a parodonţiului marginal.
 Cazurile clinice de parodontită marginală cronică asociată cu edentaţie parţială
intercalată multiplă, care nu păstrează pe arcadă grupuri de dinţi consecutivi, se rezolvă de
obicei prin punţi stabilizatoare care rezolvă concomitent imobilizarea şi refacerea morfo-
funcţională a arcadelor dentare întrerupte.
Existenţa unor edentaţii întinse în prezenţa unui parodonţiu inapt de a suporta
solicitări, pune problema dispersării forţelor asupra suportului muco-osos. În asemenea
cazuri, este indicată protezarea compozită, imobilizând dinţii restanţi prin proteză
conjunctă şi asocierea ei cu o proteză mobilizabilă, pe care de obicei o concepem cu o bază
cât mai largă, decoletată profilactic în vecinătatea parodonţiului şi stabilizată prin aripioare
palatine, aşa cum indică Housset, Batarec, Soyer.

12.2.14. Tratamentul de consolidare protetică

Tratamentul protetic este chemat să creeze un relief ocluzal care să asigure o ocluzie
statică şi dinamică echilibrată, cât şi o relaţie mandibulo-craniană stabilă, consolidând în
felul acesta efectul terapiei de echilibrare ocluzală, de relaxare musculară şi repoziţionare
mandibulară. În această etapă a terapiei disfuncţiilor sistemului stomatognat, tratamentul
protetic de consolidare trebuie nu numai să refacă dimensional ocluzia, dar trebuie, de
asemenea să restaureze o morfologie ocluzală corespunzătoare, apelând la conceptele şi
metodologia de reabilitare morfo-funcţională ocluzală. În esenţă, tratamentul de
consolidare protetică priveşte în principal două aspecte: imobilizarea dinţilor afectaţi prin
parodontopatie marginală cronică sau prin traumă ocluzală şi refacerea protetică a
morfologiei ariei ocluzale fie întrerupte sau scurtate prin edentare, fie deteriorate prin
diverse procese patologice.

Metode de realizare protetică a ocluziei terapeutice

Tratamentul de reabilitare ocluzală protetică face apel în general la mijloacele şi
tehnicile binecunoscute de terapie protetică conjunctă sau adjunctă. Deosebită este în acest
caz metodologia de realizare a reliefului ocluzal artificial, care trebuie să se supună
principiilor teoriilor ocluziei ideale (teoria biomecanică sau teoria gnatologică propriu-zisă,
teoria ocluziei funcţionale, teoria ocluziei miocentrice, teoria ocluziei bilateral echilibrate).

Transferul datelor
O corectă reconstituire protetică cu realizarea unui relief ocluzal artificial
individualizat morfo-funcţional este posibilă numai utilizând o montare a modelelor în
articulator. Este posibil astfel un transfer corect al datelor din cavitatea orală cu ajutorul
arcului facial specific.
Arcul facial reprezintă un mijloc de precizie pentru transfer care admite existenţa
axei şarnieră şi a unui plan convenţional de referinţă – planul de la Frankfurt, respectiv
punctul suborbital. Sistemul de referinţă în practică este reprezentat de conductul auditiv
extern (prin piesele auriculare) şi Nasion (prin sprijinul nazal). Există un raport în general
constant între axa şarnieră şi conductul auditiv extern pe de o parte şi Nasion şi punctul
suborbital pe de altă parte.
Se aplică într-o ordine bine precizată componentele arcului facial (piese auriculare,
sprijin nazal şi piesa bucală) astfel încât văzut din faţă acesta să fie orizontal, paralel cu
linia bipupilară şi absolut fix, iar din profil paralel cu planul Frankfurt (fig. 12.25.). Piesa
bucală prin indentaţiile în ceară (fig. 12.26.) (sau machete de ocluzie) va permite
poziţionarea celor două modele. Se înregistrează în ceară mişcarea de protruzie, lateralitate
dreaptă şi stângă. în funcţie de complexitatea articulatorului este posibilă reglarea pantei
condiliene, a unghiului Bennett la valori medii sau individualizate şi apoi montarea
modelelor (fig. 12.27.).

Fig. 12.25. – Arc facial tip Arcuş (Kavo)

Fig. 12.26. – Aplicarea arcului facial în articulator

Fig. 12.27. - Modele montate (articulator Protar)

a) Metoda adiţiei de ceară (Wax Added Technique)

Reprezintă cea mai corectă şi completă metodă de realizare a reliefului ocluzal
artificial. Se bazează în special pe principii anatomice, ceea ce a făcut ca însuşi conceptul
să fie denumit „al ocluziei anatomice” sau organice. Aplicarea metodei gnatologice
necesită o aparatură complexă, care cuprinde obligatoriu un arc facial de transfer, un
articulator adaptabil iar în unele cazuri un pantograf (McCollum, Stuart, Peter Thomas
etc.). Metoda acordă o importantă primordială axului şarnieră, considerat drept elementul
esenţial de care se ţine seama în cadrul transferului datelor pe articulator. Rapoartele de
ocluzie sunt transferate pe simulator în funcţie de axul bicondilian şi planul ax bicondilian
– punct suborbitar.
Realizarea reliefului ocluzal protetic artificial prin metoda gnatologică are drept
rezultat obţinerea unei corespondenţe relaţie centrică – intercuspidare maximă, contactul
dinte – dinte, cuspid – fosetă, protecţia mutuală etc.
Metoda gnatologică de modelare a suprafeţelor ocluzale aparţine lui Peter Thomas şi
se inspiră din metoda propusă de Everitt Payne pentru ocluzia balansată (Harvey Stallard).
În scopul reconstrucţiei protetice a ocluziei organice, Thomas foloseşte, de câteva decenii,
tehnica adiţiei cerii, metodă contrară principiilor de modelare prin sculptarea cerii.
Necesitatea modelării unor rapoarte cuspid-fosetă în cadrul unei ocluzii organice este
argumentată de autor în maniera următoare:
1. Cuspizii care articulează în ambrazură tasează alimentele la nivelul punctului de
contact (food impact), determinând migrarea dinţilor şi pierderea punctului de contact cu
leziuni parodontale consecutive.
2. Articularea cuspid – fosetă asigură mandibulei poziţia cea mai înaltă şi o
stabilitate optimă.
3. Contactul cuspid – fosetă, bazat pe principiul tripodal, asigură suprafeţe de contact
minim, alături de o stabilitate ocluzală corespunzătoare.
4. Raportul cuspid – fosetă realizează o protecţie corespunzătoare a înălţimii cuspidiene,
conservând raporturi mandibulo-craniene optime.
5. Contactul cuspid – fosetă asigură transmiterea forţelor în axul dintelui.
6. Cuspizii nu reprezintă zone de ghidaj, ci stopuri de stabilizare a ocluziei.
7. Cuspizii şi fosetele trebuie să reţină şi să secţioneze alimentele.
8. Relieful ocluzal nou creat trebuie să asigure un echilibru şi un confort optim
exercitării funcţiilor sistemului stomatognat.
Pentru realizarea ocluziei organice prin adiţia succesivă a cerii, autorul foloseşte un
număr de cinci instrumente de o formă specială (trusa Thomas). care permit realizarea cu
precizie a timpilor respectivi ai modelării. Fiecare detaliu de morfologie ocluzală se
modelează din ceară de culori diferite, astfel încât este uşor de diferenţiat o fază a
modelării de cealaltă. Se utilizează următoarele culori (cu corespondenţa lor morfologică):
a. pentru incisivi şi canini: verde (con cuspidian), roşu (marginea incizală), albastru
(convexităţi proximale), violet (convexităţi vestibulare), oranj (unghiurile), violet
(cingulum), ivoar (finisarea).
b. pentru premolari şi molari: roşu (vârfuri cuspidiene primare), albastru (vârfuri
cuspidiene secundare), violet (creste marginale), verde (versante cuspidiene meziale şi
distale), oranj (bulbul cuspidian), violet (concavităţi vestibulare şi orale), oranj (unghiuri
de întâlnire), ivoar (fosetele), după Huré, Romerowski, Lejoyeux.
Modelarea propriu-zisă cuprinde şapte etape, după cum urmează:
1. Dispunerea vârfurilor cuspidiene pe suprafaţa ocluzală a bonturilor preparate (la
maxilar şi la mandibulă) (fig. 12.28.);
2. Legarea vârfurilor cuspidiene prin creste marginale în ceară, conturând astfel
suprafaţa ocluzală a dintelui (fig. 12.29.),
3. Inserţia crestelor triunghiulare şi a celor oblice (fig. 12.30.);
4. Stabilirea şanţurilor;
5. Stabilirea şanţurilor secundare;
6. Sculptarea crestelor secundare;
7. Inspectarea foselor (fig. 12.31.).
Fig. 12.28. – Dispunerea vârfurilor cuspidiene
Fig. 12.29. – Dispunerea crestelor marginale
Fig. 12.30. – Inserţia crestelor triunghiulare şi oblice
Fig. 12.31. – Stabilirea şanţurilor şi fosetelor

După pregătirea corespunzătoare a modelelor, se procedează la localizarea vestibulo-

orală şi mezio-distală a cuspizilor maxilari şi mandibulari. In scopul localizării cuspizilor
în sens vestibulo-oral, se împarte faţa ocluzală a bontului în patru părţi egale, cuspizii
vestibulari şi orali plasându-se la limita dintre culoarele de mijloc cu cele externe. Metoda
necesită o cunoaştere exactă a morfologiei ocluzale, în scopul îmbinării unor criterii
morfologice cu criterii geometrice şi funcţionale. Astfel, plasarea exactă a cuspizilor nu se
va efectua decât coroborând plasarea şi dimensiunile cuspizilor în raport cu arcada
antagonistă care poate prezenta o ocluzie naturală sau care necesită ea însăşi o restaurare.
În fiecare din punctele precizate se vor modela conuri de ceară de culoare
corespunzătoare, cu o înălţime şi un volum variabil în raport cu dimensiunile viitorului
cuspid, în funcţie de factorii morfologici şi funcţionali. În general, înălţimea cuspidiană
trebuie să asigure un spaţiu egal modelării cuspizilor maxilari şi mandibulari.
Localizarea mezio-distală a cuspizilor se execută după aceleaşi criterii morfologice şi
funcţionale şi se verifică prin rapoarte de ocluzie statică şi dinamică pe simulator, astfel
încât, în relaţie centrică, conurile de ceară să cadă în şanţurile intercuspidiene opuse. În
ocluzia de lateralitate vârfurile conurilor se vor găsi în contact pe partea activă şi nu vor
realiza interferenţe pe partea de balans. În funcţie de localizarea cuspizilor antagonişti şi
morfologia ocluzală se plasează fosetele pe suprafaţa ocluzală, astfel încât să se asigure
realizarea unui contact cuspid – fosetă. Pentru cazurile clinice care prezintă funcţie de
protecţie canină se va urmări modelarea în disocluzie a zonelor laterale în fazele dinamice
de lateralitate. De regulă, nu se va schimba o funcţie grup laterală cu o funcţie canină şi
invers, decât în cazuri bine justificate. Astfel, renunţarea la protecţie prin canin este
indicată în edentaţia canină sau în parodontopatii care afectează stabilitatea caninului.
Edentaţia terminală, parodontopatia marginală localizată mai ales în zona laterală pot
justifica aplicarea unei protecţii prin canin în detrimentul funcţiei grup laterale. Aspectul
clinic al arcadei antagoniste influenţează de asemenea modelarea unei ocluzii cu protecţie
canină sau protecţie grup (Lubespiere, Rotenberg), mergând până la transformarea unei
ocluzii unilateral echilibrate într-o ocluzie bilateral echilibrată (în cazul unor edentaţii
întinse sau al unei edentaţii totale pe arcada antagonistă).
Într-o fază ulterioară se conturează faţa ocluzală prin crearea crestelor marginale,
meziale, distale, reunind cuspizii. Conturarea feţei ocluzale trebuie să aibă în vedere
obţinerea unei arii mai restrânse, în perimetrul căreia să se poată asigura o dispunere
corespunzătoare a cuspizilor şi fosetelor de sprijin, astfel încât contactele cu antagoniştii să
fie stabilizatoare pentru fiecare dinte în parte şi pentru arcadă în ansamblul său.
 Etapele următoare de modelaj ocluzal realizează o modelare definitivă a versantelor
cuspidiene meziale şi distale, vestibulare şi orale, după care se modelează şanţurile
principale şi secundare, crestele secundare şi modelarea definitivă a reliefului ocluzal.
Metoda lui Peter Thomas are avantajul de a fi o metodă precisă, în cadrul căreia
etapele şi subetapele sunt precizate până la detaliu. Metoda fiind descrisă pentru ocluzii şi
arcade normale, este foarte dificil a adapta această tehnologie ia unele situaţii morfologice
aberante, cum ar fi anomaliile dento-maxilare de diferite forme, care schimbă cu totul
rapoartele dentare. Edentaţia parţială mai mult sau mai puţin întinsă face imposibil de
asociat, în cadrul aceleiaşi rezolvări protetice, principiile de terapie protetică (feţe ocluzale
îngustate, scoaterea din ocluzie a unor şei terminale) cu principiile construcţiei ocluziei
organice prin adiţie de ceară.

b) Metoda Dawson
Peter Dawson consideră că în orice reabilitare ocluzală de mare anvergură trebuie
realizat şi definitivat ghidajul anterior al ocluziei. Din aceste raţiuni, autorul recomandă
restaurarea în primul rând a frontului mandibular, uzând de principii morfologice şi
funcţionale, după care se trece la restaurarea grupului frontal maxilar. In acest scop,
Dawson recomandă utilizarea metodei „din doi în doi" („every other”), conform căreia
prepararea substructurii organice se efectuează la nivelul fiecărui al doilea dinte. În acest
mod, dinţii rămaşi neşlefuiţi vor furniza tehnicianului suficiente date pentru modelarea prin
comparaţie a unei morfologii corespunzătoare, asigurând conservarea ghidajului incizal, a
curburii labio-linguale a arcadei etc.
După amprentarea, confecţionarea modelului şi modelarea machetelor pe modelul
„din doi în doi” sau modelul secundar, se şlefuiesc dinţii rămaşi nepreparaţi în scopul
orientării modelajului şi se amprentează din nou arcada cu toţi dinţii frontali şlefuiţi. După
confecţionarea noului model (modelul principal), se îndepărtează machetele de pe modelul
„din doi în doi” (modelul secundar) şi se aplică pe modelul principal unde vor servi ele
însele drept ghid orientativ pentru modelarea machetelor, conform ghidajului anterior
optimal.
În cazul unor edentaţii frontale reduse, se amprentează şi se modelează dinţii absenţi
comparaţi cu dinţii restanţi. Dacă edentaţia este mai întinsă, se va confecţiona o punte
provizorie fizionomică pe care pacientul o poartă o perioadă de timp suficientă pentru a
putea fi modelată conform cu înclinarea optimă a pantei, în raport şi cu principiile estetice,
fonetice etc. În momentul în care bolnavul este perfect adaptat la puntea provizorie, aceasta
se fragmentează şi se procedează apoi ca mai sus, modelând o porţiune a arcadei în raport
cu porţiunea luată drept ghid.
Nivelul şi orientarea planului de ocluzie în zona anterioară a arcadelor sunt asigurate
după principiile cunoscute. Pentru stabilirea nivelului şi orientării planului de ocluzie în
zona laterală a arcadei, Broaderick propune o metodă simplă, dar suficient de arbitrară.
Principiul metodei se bazează pe studiile lui Monson şi Villaine, din care rezultă că planul
de ocluzie în zonele laterale prezintă o curbură a cărei rază este de 10,4 cm, cu centrul
undeva lângă crista galii. Curbura respectivă trece prin apropierea vârfului cuspidian al
caninului mandibular, atinge cuspizii zonelor laterale şi trece apoi prin condilul articulaţiei
temporo-mandibulare.
Plecând de la cele expuse mai sus, Broaderick efectuează o analiză a planului de
ocluzie în funcţie de criteriile de mai sus. Autorul plasează un plan vertical pe braţul
superior al articulatorului pe care trasează două arcuri de cerc cu ajutorul unui compas cu o
deschidere de 0,4 cm. Compasul se fixează cu un braţ mai întâi pe panta distală a marginii
caninului, iar apoi în centrul axului bicondilian simulat pe articulator. Intersecţia celor
două arcuri de cerc reprezintă centrul curburii planului de ocluzie, astfel încât utilizând
aceeaşi deschidere a compasului (10,4 cm) fixat în intersecţia celor două arcuri, se poate
transcrie curba de ocluzie pe faţa vestibulară a dinţilor laterali.
Diferenţa dintre curbura reală şi curbura ideală este transpusă în cavitatea orală prin
intermediul unei aţele vestibulare confecţionate din ceară, a cărei margine superioară este
secţionată de-a lungul planului de ocluzie ideal şi se trasează apoi cu ajutorul unui creion.
Faţa ocluzală a dinţilor laterali mandibulari este redusă apoi cu 1-1,5 mm mai jos de linia
transpusă, asigurând astfel un spaţiu corespunzător grosimii faţetelor ocluzale ale
elementelor protetice. Pentru cuspizii linguali şlefuirea este mai mult sau mai puţin
accentuată, în aşa fel încât să se respecte curbura transversală a planului ocluzal.
Metoda orientării şi determinării planului de ocluzie prin tehnica Broaderick
reprezintă un indicator util şi deosebit de precis, dar în acelaşi timp riscant de aplicat fără o
justificare clinică serioasă. Deşi prezintă unele posibilităţi de individualizare, metoda
Broaderick nu poate fi utilizată pe scară largă în practica de masă, necesitând de multe ori
mutilarea unor dentiţii naturale pentru reducerea lor la o morfologie standardizată,
şablonizată. Diversitatea formelor clinice şi a caracterelor individuale ale fiecărei ocluzii
necesită metodologii mai simple şi mai puţin mutilante.
În scopul localizării cuspizilor mandibulari, Dawson trasează pe modei şanţul
intercuspidian maxilar, localizând de-a lungul acestuia fosetele de contact cu vârful
cuspidian antagonist. La nivelul acestor puncte se forează lăcaşuri, în interiorul cărora se
introduc mici baghete din ceară calibrată, care vor face contact cu faţa ocluzală a
modelelor bonturilor preparate, localizând astfel cuspizii mandibulari. După localizarea
cuspizilor, se verifică din nou şi se modelează corespunzător planul de ocluzie
mandibulară.
Restaurarea zonelor laterale maxilare se efectuează numai după şi în raport cu
restaurările mandibulare, utilizând o tehnică asemănătoare pentru localizarea principalelor
elemente de morfologie ocluzală, adaptate cazului în speţă prin utilizarea aşa-numitei
metode „F. G. P.”.

c) Metoda F. G. P. (Functionally generated path)

Metoda „căii generate funcţional” (functionally generated path) a fost propusă de
către dr. Meyer, adaptată şi modificată de către grupul Pankey -Mann - Schuyler (P. M. S.)
la principiile ocluziei funcţionale unilateral echilibrate. Principiul de bază al metodei
constă în modelarea funcţională a reliefului ocluzal al unei arcade (de obicei cea maxilară),
prin imprimarea unor mişcări test arcadei opuse. Metoda necesită montarea în articulatoare
adaptabile în cazul unor restaurări de mare amploare, dar prezintă şi variante utilizabile în
restaurări de amplitudine redusă.
În cazul unor restaurări de mare anvergură, se realizează mai întâi reabilitarea
grupului frontal mandibular, apoi a grupului frontal maxilar, definitivându-se astfel
ghidajul ocluzal anterior. După ce s-a reconstruit ghidajul anterior, se restaurează protetic
zonele posterioare mandibulare.
Restaurările protetice ale zonelor amintite sunt urmate de o verificare clinică şi
paraclinică a armonizării determinantelor ocluzale nou create cu ceilalţi parametri ai
ocluziei echilibrate (panta condiliană, mişcare Bennett).
În mişcările de protruzie se asigură un contact multiplu pe cei 12 dinţi frontali
superiori şi inferiori fără contacte distale, iar în mişcările de lateralitate se creează contacte
după principiul funcţiei grup pe partea activă şi disocluzie pe partea inactivă.
 Verificarea realizării unui ghidaj anterior corespunzător este urmată de prepararea
dinţilor maxilari din zona laterală amprentarea, confecţionarea modelelor şi montarea lor în
articulatorul adaptabil. Montarea modelului mandibular este astfel efectuată încât el să
poată fi detaşat şi reaşezat cu precizie în aceeaşi poziţie.
Peste substructura organică corespunzător preparată se adaptează o folie de placă de
bază care se mulează pe faţa ocluzală şi vestibulară a bonturilor, servind drept suport
pentru modelajul funcţional. Suportul se poate confecţiona din acrilat sau poate fi metalic.
Suportul va trebui să fie rigid, să aibă o bună stabilitate, să nu jeneze mişcările
mandibulare, să nu prezinte nici un punct de contact ocluzal.
După ce se acoperă suportul în zona ocluzală a bonturilor cu un strat de ceară, se
recomandă pacientului efectuarea de mişcări de protruzie şi lateralitate, vârfurile
cuspidiene imprimând un modelaj funcţional stratului de ceară. Se izolează modelajul
obţinut şi se aplică un strat de gips, cuprinzând şi dinţii nepreparaţi, obţinându-se astfel
„miezul funcţional” (modelajul funcţional), al cărui soclu va fi astfel fasonat încât să se
poată adapta în locul modelului mandibular detaşabil.
Modelarea ocluzală a machetelor se va face după principiile morfologice şi
funcţionale cunoscute, asigurând o plasare corectă a cuspizilor şi fosetelor în raport cu
relieful ocluzal antagonist reprezentat de modelul anatomic mandibular. După
confecţionarea machetelor, se înlocuieşte modelul anatomic mandibular cu modelul
funcţional, retuşându-se relieful ocluzal al machetelor în raport cu noul model antagonist.
în felul acesta se realizează un relief ocluzal funcţionalizat, care va permite o integrare
rapidă a piesei protetice în dinamica sistemului stomatognat, fără a fi necesare retuşări
ocluzale esenţiale.
Pentru restaurările de mică amplitudine se foloseşte o variantă a metodei F. G. P.,
care permite montarea modelelor cu cheie de gips într-un ocluzor simplu sau înu-un
ocluzor cu trei braţe (ocluzorul Twinstage al lui Hanau).
După echilibrarea ocluziei, se prepară substructura organică după metodele
cunoscute, se confecţionează modelul de lucru şt modelul anatomic antagonist care se
montează pe ocluzorul Twinstage. Pe un alt model de ghips al arcadei cu prepararea, se
confecţionează o punte provizorie acrilică în subocluzie, care va servi drept suport pentru
modelajul în ceară al mişcărilor funcţionale, după care se obţine, ca şi în metoda de mai
sus, un model funcţional. Acesta se montează pe braţul liber al ocluzorului, opus modelului
de lucru. Modelarea machetelor în raport cu modelul anatomic este urmată de retuşarea
reliefului ocluzal în raport cu modelul funcţional.

d) Metoda morfostatică
Reprezintă metoda cu cea mai largă răspândire în practica bazându-se pe
înregistrarea relaţiilor unei ocluzii anatomice. Metoda utilizează, in scopul simulării,
ocluzoare obişnuite sau alte sisteme, cum ar fi verticulatorul Jelenko, sistemul Di-Lock-3
etc. Modelarea ocluzală efectuată pe baza acestor relaţii statice va face necesară retuşarea
ocluzală în scopul echilibrării pieselor protetice finite. Comodă şi rapidă, dar aproximativa
metoda oferă procentajul cel mai ridicat de eşecuri datorate în principal modelajului
inadecvat poziţiilor şi mişcărilor mandibulare excentrice.
Metoda morfostatică poate fi folosită în reabilitările ocluzale fundamentale pe
conceptul ocluziei miocentrice al boi Jankelson.

e) Metode de realizare a arcadelor artificiale în terapia edentaţiei totale

 Realizarea reliefului ocluzal în terapia edentaţiei totale cuprinde două obiective
distincte: realizarea ghidajului anterior şi realizarea determinantelor posterioare ale
ocluziei. Realizarea ghidajului ocluzal anterior se efectuează în raport cu celelalte elemente
determinante ale ocluziei, apelând la principii şi tehnici comune, în timp ce realizarea
reliefului ocluzal al zonelor posterioare cunoaşte metodologii diferite.
Toate metodele se bazează pe principiile fundamentale ale conceptului ocluziei
bilateral balansante al lui Gysi.
1. Metoda lui Gysi preconizează un montaj care să realizeze curbe de compensaţie
sagitale şi transversale corespunzătoare, permiţând mişcări verticale şi orizontale. Costa
consideră că montarea lui Gysi trebuie individualizată prin utilizarea unor suprafeţe
ocluzale corespunzătoare stereotipului de masticaţie.
2. Metoda lui Ackermann este cunoscută şi sub denumirea de montaj helicoidal, fiind
indicată în predominante mişcărilor verticale. Suprafaţa ocluzală realizează un helicoid cu
axul pe faţa ocluzală a primului molar.
3. Metoda lui Sears utilizează dinţi decuspidaţi, în scopul desfiinţării componentelor
orizontale care dislocă proteza. S-a observat totuşi că utilizarea unor asemenea arcade
necesită forţe de masticaţie sporite pentru realizarea aceleiaşi eficiente masticatorii,
suprasolicitând toate elementele sistemului stomatognat.
4. Metoda lui Frusch a fost de fapt preconizată de către Schreinemakers, fiind
cunoscută şi sub denumirea de conceptul ocluziei liniare. În concepţia autorilor, ocluzia
liniară realizează condiţiile unei stabilităţi optime în ocluzia statică şi în secvenţele ocluziei
dinamice.

*
* *

Tratamentul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat este complex,

determinat de etiopatogenia şi simptomatologia sa complexă. În marea majoritate a
cazurilor, o terapie bine instituită şi bine condusă duce la atenuarea şi dispariţia
simptomelor. În unele situaţii însă, terapia chirurgicală este inevitabilă.
Indicaţia metodelor de tratament conservator sau radical al sindromului disfuncţional
al sistemului stomatognat trebuie bine argumentată de un examen clinic şi paraclinic atent,
dar atunci când este necesar nimic nu trebuie să ne oprească de la echilibrarea sistemului
stomatognat în ansamblul său, prin sacrificii care să asigure acestuia un prognostic
funcţional bun şi de durată.