Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Profilaxia generală cu caracter sistemic nespecific – pv. Intreg SSG + viziune bio-psiho-socială. Are în
vedere prevenirea îmbolnăvirilor de orice natură (digestive, psihoze, crize de HT), dar în special a
bolilor contagioase (hepatite, gripe, rubeolă, SIDA) în combaterea cărora este interesat, în mod
direct, şi MD.
Tratamentul gnatoprotetic conjunct, urmărind acest obiectiv, trebuie să plece de la ideea că etapele
clinico-tehnologice de execuţie a aparatelor conjuncte, fiind numeroase, aduc frecvent bolnavul în
cabinetul stomatologic, în această conjunctură, el poate conduce la contaminarea bonavilor în sala
de aşteptare, a personalului medical, precum şi tehnicianul dentar, prin intermediul pieselor
protetice aflate în faza de verificare clinică.
Evitarea contaminării încrucişate în cab. De MD se realizează prin respectarea unor reguli de bază ce
ţin de asepsie şi antisepsie, de steriliz. Şi dezinfect. Atât a instrumentarului, cât şi a celorlalte obiecte
şi suprafeţe din cabinet.
Un rol important revine asistentelor de cabinet ce trebuie să aibă conştiinţa importanţei aplicării
acestor deziderate, lor revenindu-le sarcina şi chiar responsabilitatea menţinerii unui mediu favorabil
desfăşurării unui act medical competent şi corect. Etapa premergătoare sterilizării = pre-sterilizarea
sau spălarea instrumentarului – etapă ce NU trebuie ignorată. Îndepărtare de resturi de ţesuturi
dentare – cele mai frecvente fiind resturile de ţesut pulpar de pe acele endodontice de tip broşe sau
pile de canal, precum şi resturile de ţesuturi dure de pe freze de oţel sau pietre. Dacă NU = eroare
gravă ce trebuie eliminată, medicului revenindu-i obligaţia de a lua măsuri în sensul instituirii şi
respectării normelor de igienă corespunzătoare.
Profilaxia generală cu caracter specific se referă la crearea premiselor dezvoltării normale a SSG în
întreg ansamblul său, încă din perioada intrauterină.
Prin instaurarea unei profilaxii preeruptive, se urmăreşte prevenirea bolilor foarte grave (precum
sifilisul congenital şi rubeola prenatală din primele două luni de sarcină, ce dau tulburări extrem de
grave şi la nivelul altor organe) şi o alimentaţie corectă a mamei, ce oferă un aport suficient de calciu
şi substanţe proteice necesare dezvoltării armonioase a fătului.
Profilaxia generală a perioadei posteruptive vizează asigurarea unei alimentaţii raţionale, echilibrate
ce trebuie să aducă aportul nutritiv necesar formării structurii normale a unităţilor odonto-
parodontale. Se impune eliminarea sau reducerea dietei cu alimente lipicioase sau cu exces de
glucide care, pe lângă efectele negative asupra metab. General, favoriz. Formarea plăcii bacteriene şi
demineralizarea consecutivă a dinţilor.
Profilaxia primară se adresează dinţilor indemni şi cuprinde o serie de mijloace cum ar fi alimentaţia
raţională, fluorizarea prin mijloace locale, protecţia cu lacuri şi sigilarea şanţurilor şi fisurilor dentare
la care se adaugă igienizarea minuţioasă şi corectă a cavităţii orale, în vederea prevenirii îmbolnăvirii
prin boala carioasă şi boala parodontală.
Profilaxia terţiară. Terapia gnatoprotetică conjunctă este chemată mai ales să realizeze o profilaxie
terţiară la nivelul SSG, refacerea corectă a morfo-fiziologiei, prevenirea migrărilor dentare,
parodontopatiei, sindromului disfuncţional şi a altor îmbolnăviri induse de edentaţia parţială.
Vom sublinia şi aici faptul că abordarea terapiei gnatoprotetice conjuncte nu se va face decât după
igienizarea corectă a cavităţii orale. Acest nivel de igienizare trebuie menţinut şi verificat pe parcursul
protezării ca şi după aceea, cu atât mai mult cu cât AG conjunct prezintă zone greu accesibile
autocurăţirii creând, de fapt, noi nişe ecologice.
a. Conştientizarea medicului
Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze leziunile deja existente şi să
nu determine apariţia unor leziuni noi. În fiecare etapă de tratament echipa stomatologică formată
din medic, cadru mediu, tehnician dentar trebuie să-şi subordoneze orice intervenţie acestui
principiu.
Recuperarea morfologică
Se obţine printr-un modelaj anatomic individualizat ce respectă forma naturală a unităţilor odonto-
parodontale, atât la nivelul elementelor de agregare, cât şi la nivelul intermediarilor ce înlocuiesc
unităţile dentare lipsă.
Trebuie subliniat, însă, că există anumite situaţii în care se impune realizarea unei morfologii atipice,
care aparent nu respectă acest deziderat al principiului curativ. Acestea sunt impuse de principiile
constructive care ţin cont de restul principiilor fundamentale reconstrucţiilor protetice. Astfel,
reconstrucţia morfologiei este sacrificată în scopul respectării principiilor profilactic, biologic,
biomecanic etc.
Aceste „deficite morfologice” se întâlnesc sub aspectul: îngustării vestibulo-orale a corpului de punte
în raport de amplitudinea spaţiului edentate; diminuării înălţimii cuspizilor atunci când se doreşte
diminuarea încărcării ocluzale modelării incomplete a feţei orale a corpului de punte în vederea
obţinerii spaţiului de autocurăţire.
Recuperarea funcţională
Masticaţia. Funcţia masticatorie este restabilită eficient de către AGC (conjunct), forţele masticatorii
transmiţându-se fiziologic osului maxilar, dar numai în condiţiile unui modelaj ocluzal individualizat şi
în relaţie corectă cu dinţii antagonişti. Această individualizare nu ne permite însă omiterea nici unui
detaliu anatomic al reliefului ocluzal, a cuspizilor care prin formă şi dimensiuni sunt specializaţi în
zdrobire (premolari) şi triturare (molari), a şanţurilor de descărcare, a fosetelor, a crestelor marginale
etc. Gradul de compensare a funcţiei masticatorii, în afară de modelaj, mai depinde de lungimea
corpului de punte şi, în mod deosebit, de raportul dinţi restanţi/dinţi absenţi.
Fizionomia. Realizarea funcţiei fizionomice este de imp. Majoră şi recomandă luarea în considerare a
unor caracteristici individuale ale bolnavului datorate vârstei, sexului, profesiei etc. Topografia
edentaţiei, gradul de vizibilitate al dinţilor în cazul respectiv ne vor orienta în alegerea formei, culorii,
poziţiei elementelor AG. Tehnologic, există posibilitatea construirii AGC fizionomice sau mixte cât mai
apropiate de aspectul natural. Aplicarea de artificii în dimensionarea şi modelarea componentei
acrilice, compozite sau ceramice pot soluţiona cele mai deosebite situaţii clinice.
Funcţia fonetică – restabilită satisfăcător prin AGC. Greşelile de modelaj şi dimensionare atât a
elementelor de agregare dar, mai ales, a feţei orale a corpului de punte pot conduce la eşec în situaţii
clinice aparent simple.
Trebuie amintit aici că punţile cu contact punctiform nu pot fi utilizate în zonele frontale, deşi sunt
recomandate din punct de vedere biologic, datorită spaţiilor ce se creează între punte şi creastă care
permit trecerea salivei şi aerului, fapt ce duce la modificarea nefavorabilă a funcţiei fonatorii.
În cazurile complicate, terapia de tranziţie poate testa gradul de recuperare a acestei funcţii prin
tratamentul gnatoprotetic conjunct. De altfel, această terapie provizorie ajută la testarea recuperării
funcţionale complexe a SSG.
Deglutiţia este mai importantă decât masticaţia, după cum arată Zander, Janckelson şi alţii. La un nr.
De aprox. 600 contacte masticatorii pe parcursul unei zile se înreg. Aprox. 2500-3000 de deglutiţii.
Dacă adaugăm la aceasta şi faptul că forţa declanşată în deglutiţie este cu mult mai mare decât forţa
declanşată în actul masticator, precum şi durata actului de deglutiţie (1,5 secunde) faţă de 0,15
secunde (contactul de masticaţie) realizăm importanţa refacerii corecte a acestei funcţii.
În scopul realizării unei deglutiţii corecte, se impune modelarea unor arii ocluzale care să asigure
executarea acestui act în RC corectă consecutiv unei bune stabilizări a mandibulei. Neechilibrarea
preprotetică a ocluziei corecte, precum şi modelarea unor elemente conjuncte generatoare de
interferenţe ocluzale pot determina tulburări de deglutiţie şi inducerea unor sindroame
disfuncţionale.
Principiul biologic impune ca piesa protetică să fie construită din materiale netoxice (incluzii de
plumb, monomer rezidual), să nu lezeze ţesuturile din jur şi să nu-şi schimbe proprietăţile în timp.
Piesa protetică trebuie să nu-şi modifice forma, volumul, starea de suprafaţă, păstrând astfel
congruenţa cu ţesuturile vecine, conservând starea de normalitate a ţesuturilor cu care vine în
contact.
Economia tisulara
Principiul dominant care trebuie să stea la baza pregătirii proprotetice este acela al sacrificiului minim
de ţesuturi dentare dure şi al conservării vitalităţii pulpare. Prepararea dintilor stalpi trebuie
realizată în sensul menţinerii vitalităţii pulpare şi al unei economii stricte de ţesuturi dure dentare,
care să ofere o capacitate reparatorie şi un potenţial adaptativ superioare şi o rezistenţă mecanică
mai bună, toate concurând la succesul final al tratamentului.
Protecţia parodontală
Trebuie menţinută integritatea parodonţiului marginal superficial şi profund, prin realizarea unor
preparaţii care să se oprească la 0,7-1,0 mm de fundul şanţului gingival iar plasarea marginilor
microprotezelor să se facă, pe cât posibil, supragingival sau juxtagingival.
Un alt factor de iritaţie parodontală este cementul de fixare care, prin rugozitatea sa şi prin
solubilizare, oferă condiţii propice retenţionării şi dezvoltării plăcii bacteriene, fiind, în acelaşi timp, şi
o spină iritativă mecanică. Astfel, se impune realizarea unei închideri marginale perfecte între
microproteză şi bontul preparat, aşa încât să se obţină o dispersare omogenă a cementurilor şi un
film cât mai subţire.
Din acest punct de vedere, unele materiale nu vin în contact direct cu ţesuturile orale cum ar fi:
câmpuri textile, casolete sau cutii de instrumentar, dar pot realiza iritaţii locale sau chiar îmbolnăviri
generale prin contaminarea produselor ce vin în contact direct cu cavitatea orală.
Portamprentele din mase plastice, la primele utilizări pot elibera produşi toxici (monomeri, esteri) ce
produc iritaţia directă cu acţiune mutagenă spre carcinogeneză. Des folosite în tratamentul
gnatoprotetic sunt materialele de amprentare, care prin larga lor utilizare se aplică atât pe ţesuturi
integre cât şi pe ţesuturi orale cu soluţii de continuitate. Se impune prudenţă în indicaţia de utilizare
în special a materialelor de amprentă siliconate deoarece lichidele activatoare prezintă prin
compoziţia lor chimică (peroxidul de plumb) un înalt grad de toxicitate.
In urma coroziunii electrolitice la care sunt supuse în mediul oral, aliajele metalice, prin
descompunere , pot da fenomene de intoxicare locală, pot provoca îmbolnăviri la distanţă, pot
schimba echilibrul bioelectrolitic la nivelul cavităţii orale. Ionii metalici rezultaţi în urma coroziunii
electrolitice sunt transportaţi spre mucoasă, producând colorări şi reacţii toxice locale şi generale
evidenţiate în special la ionii de nichel şi ionii de crom ce prezintă şi un potenţial carcinogen.
La nivelul sistemului stomatognat, forţa este generată de către muşchii mobilizatori ai mandibulei,
muşchii limbii, muşchii orofaciali, în timpul exercitării funcţiilor sistemului. Forţa generată de
contracţia musculară se transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevărate linii de
forţă ce se continuă de la inserţiile musculare, în interiorul scheletului. La nivelul inserţiilor
musculare, fibrele conjunctive se continuă grupate în fascicule de-a lungul liniilor de rezistenţă ale
osului, incluse în structura acestuia prin procesul de osificare şi mineralizare. In afară de inserţii, forţa
şi presiunea se transmit la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor şi ale articulaţiei temporomandibulare.
Forţa ocluzală receptată la nivelul feţelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmisă osului
subiacent prin intermediul desmodonţiului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a corticalei
alveolare, ca primă structură funcţională de preluare şi transmitere a forţelor ocluzale sub formă de
presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare, s-au dezvoltat trabeculaţii circulare, care
înconjoară alveola.
De la nivelul dinţilor şi alveolelor, presiunea este transmisă bazei osoase maxilare şi mandibulare.
Osul mandibular prezintă o structură spongioasă, trabeculată, acoperită cu o corticală osoasă de o
grosime ce o depăşeşte pe cea maxilară.
La mandibulă, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apicală a alveolelor se uneşte cu
sistemul trabecular al arcului bazal îndreptându-se spre condilul mandibular. Inserţiile musculare ale
maseterului, pterigoidianului intern, suprahioidianului, muşchilor mentonieri formează sistemul
trabecular bazilar. Sistemul trabecular bazilar se continuă distal, îndreptându-se spre condil şi spre
apofiza coronoidă. Anterior, trabeculaţiile bazilare se continuă cu sistemul trabecular mentonier
încrucişându-se cu cel de partea opusă.
Având o structură spongioasă, conţinând mai multe cavităţi (sinusală, orbitară, nazală), oasele
masivului facial rezistă la solicitări importante, datorită unei arhitecturi interioare care îl structurează
în stâlpi şi platforme de rezistenţă.
In cazul maxilarului, în structurarea osului intervin muşchii ce au inserţii pe acest os şi dinţii prin
implantarea lor în osul alveolar. Ca şi la mandibulă, în jurul rădăcinii dentare se produce o
condensare a osului sub forma laminei dura, înconjurată de trabeculaţii circulare, formând în
ansamblu sistemul trabecular peridentar care, unindu-se la baza procesului alveolar în arcul bazal,
transmit presiunile către stâlpii de rezistenţă şi platformele osoase orizontale.
Stâlpul fronto-nazal preia presiunile exercitate la nivelul incisivilor, caninilor şi premolarilor prin
intermediul arcului bazal superior, urcă prin intermediul apofizei montante a maxilarului şi se
împarte în trei fascicule de trabeculaţii.
Primul grup merge spre creasta frontală şi spre oasele nazale. Al doilea grup, al liniilor de rezistenţă,
merge spre marginea inferioară a orbitei şi, în sfârşit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a
orbitei, prin arcada sprâncenară.
Stâlpul zigomatic este cel mai puternic stâlp al masivului facial, preluând forţele de la primul molar
maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolară spre apofiza piramidală a osului maxilar, către arcada
zigomatică.
Liniile de rezistenţă ale stâlpului zigomatic se împart în patru fascicule, care se orientează după cum
urmează:
• Un grup de trabeculaţii se orientează spre marginea externă a orbitei, iar în unghiul supero-
extern al acesteia se împarte la rându-i în două fascicule, unul îndreptându-se spre marginea
superioară a orbitei pentru a se întâlni şi anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altul
îndreptându-se spre creasta temporală a frontalului, se continuă în creasta temporală a
parietalului;
• Un grup de trabeculaţii osoase se îndreaptă prin apofiza zigomatică, spre linia temporală a
parietalului, unde se întâlneşte cu fasciculul provenit din creasta temporală a frontalului.
Cei trei stâlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizaţi prin adevărate platforme orizontale
osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar şi orizontale ale osului palatin, planşeul
orbitei şi baza craniului. In interiorul acestor platforme există trabeculaţii ce orientează forţele de
rezistenţă spre linia mediană sau longitudinal.
Platforma palatină este străbătută transversal de linii de forţă ce provin din jurul rădăcinilor
palatinale ale molarilor şi premolarilor, orientându-se spre rafeul median, unde se rezolvă prin
anihilare cu cele de partea opusă.
Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezintă zona cea mai importantă de receptare
a presiunilor din sfera facială. O parte din forţele de presiune se rezolvă la acest nivel, al structurilor
elementelor osoase componente, o altă parte se transmite bolţii craniene. Bolta craniană, de formă
ovoidală, prezintă ea însăşi condensări ale structurii funcţionale de rezistenţă.
6. Principiul biomecanic – forțele ce acționează la nivelul arcadelor dentare
Punctul de aplicare al forţelor este la nivelul arcadelor dentare pe suprafeţele ocluzale ce vin în
contact în cursul exercitării funcţiilor de masticaţie şi deglutiţie. Aceste forţe prezintă mai multe
caracteristici ca: direcţie, sens, punct de aplicare, mărime vectorială, mărime scalară, ele
descompunându-se şi compunându-se după regula paralelogramului.
Forţe verticale
• De presiune;
• De tracţiune;
Forţe orizontale
2. Radiare, cu direcţie dinspre arcadă spre exteriorul acesteia. Ele sunt sagitale, pe direcţie
antero-posterioară, transversale – la nivelul PM şi M, şi oblice, care se manifestă dinăuntru în
afara arcadei acţionând la nivelul caninilor.
Forţele verticale apar, mai ales, în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, dar pot apărea şi în timpul unor
parafuncţii. Intensitatea acestor forţe depinde de capacitatea de contracţie a muşchilor masticatori,
de natura alimentului, dar, mai ales, de gradul de sensibilitate al parodonţiului dentar care, prin
mecanism reflex, poate sista contracţia musculară în cazul interpunerii între arcade a unor corpuri
dure.
In edentaţiile parţiale înşiruirea naturală a dinţilor este întreruptă, iar punctul de contact este absent
la nivelul spaţiului protetic potenţial. Forţele tangenţiale, nemaiputând fi transmise dincolo de breşe,
vor determina tendinţa la migrare a dinţilor spre spaţiul protetic potenţial. Acest lucru impune,în
cadrul tratamentului conjunct, refacerea punctelor de contact în vederea transmiterii forţelor
tangenţiale. Migrarea dinţilor limitrofi se poate realiza fie prin versie, fie prin translaţie, în ambele
situaţii, mecanismul are la bază fenomene de apoziţie şi resorbţie osoasă. Compresiunea pe osul
alveolar determină resorbţie, iar punerea în tensiune a fibrelor parodontale şi, deci, exercitarea de
tracţiuni asupra osului alveolar determină apoziţie osoasă.
Zonele de apoziţie şi resorbţie osoasă sunt diferite, însă, în cele două cazuri. In versie, prima zonă de
compresiune este situată la nivelul rebordului alveolar, în sensul deplasării forţei, deci înspre breşa
edentată. O replică a acestui fenomen se datorează întinderii ligamentelor dento-alveolare, apărând
o zonă de apoziţie osoasă situată în sens opus acţiunii forţei, deci spre dinţii vecini. A doua zonă de
atrofie apare tot prin presiune, la nivel apical de data aceasta, înspre dinţii vecini, iar zona de
stimulare osoasă este opusă acesteia, spre spatiul edentat.
In concluzie, forţei de acţiune tangenţială, ce impune deplasarea dintelui, i se vor opune alte două
forţe de rezistenţă, din partea osului alveolar şi a fibrelor parodontale, la nivel cervical şi la nivel
apical. Calitatea rezistenţei care se opune forţei de acţiune depinde de proprietăţile mecanice ale
ţesuturilor parodontale, numărul, starea fibrelor de colagen şi de vascularizaţia şi calitatea alveolelor
dentare. Prin acţiunea acestor forţe rezultă o mişcare de rotaţie (basculare).
- Mf = Ma + Mc
Mf = momentul forţei de acţiune la nivel coronar,
Din aceste egalităţi, se desprinde importanţa pe care o are lungimea braţului forţei. In cazul
recesiunilor parodontale, de pildă, prin micşorarea braţului forţei de rezistenţă la nivel cervical, scade
momentul rezistenţei în ansamblu, instalându-se un dezechilibru în favoarea forţei de acţiune
coronară, ce determină migrarea dintelui.
Deplasarea corporeală a unităţii dentare se datorează unei resorbţii uniforme pe întreg peretele
alveolar dinspre breşa edentată, datorită compresiunii, şi concomitent se produce apoziţie pe
peretele opus sensului de deplasare al dintelui.
Forţele orizontale radiare au o direcţie dinspre arcadă (oral spre vestibular), fiind generate de
înclinarea dinţilor înspre afară la nivelul întregii arcade maxilare şi doar în regiunea frontală la nivel
mandibular.
Ele tind să întrerupă continuitatea arcadei, efectul devenind evident în parodontopatii unde, datorită
mobilităţii dentare, dinţii se desfac în evantai, mai ales în zona frontală.
Forţele radiare sagitale acţionează în sens postero-anterior, cele transversale acţionează din
interiorul arcadei spre zonele laterale, iar cele oblice dinăuntru spre în afară aproximativ în dreptul
caninilor.
Pentru a stabiliza un aparat gnatoprotetic conjunct contra forţelor orizontale, este necesară
aplicarea de dinţi stâlpi în zone diferite ale arcadei. Imobilizarea aparatului trebuie să se realizeze în
cel puţin două planuri, în raport de amplasarea spaţiului protetic şi starea de sănătate a
parodonţiului.
Forţele ce acţionează la nivelul unui dinte pot avea sensuri şi direcţii diferite. Unitatea dento-
parodontală va reacţiona, însă, nu sub acţiunea individuală a acestor forţe, ci sub acţiunea rezultantei
lor.
7. Principiul biomecanic – factorii ce influențează valoarea biomecanică a dinților
a. Morfologia dento-parodontala
- Molarul de minte prezintă frecvent anomalii care scad valoarea lui ca dinte
stâlp. Osul tuberozitar, deosebit de spongios, îi asigură o implantare
precară.
- Incisivii mandibulari sunt dinţi monoradiculari cu rădăcini foarte subţiri şi
efilate, având o valoare biomecanică minimă. Dinţii pot fi frecvent afectaţi
de fenomene parodontopatice, prezentând condiţii biomecanice precare
de receptare a forţelor de solicitare ce se exercită mai mult spre vestibular.
Corticala osoasă vestibulară este mai puţin dezvoltată ca cea linguală.
Fiecare grup dentar are o funcţie bine determinată în dinamica mandibulară, funcţie impusă atât de
localizarea fiecărui dinte pe arcadă şi morfologia lor, cât şi de celelalte structuri ce intră în
componenţa sistemului stomatognat (muşchi, articulaţie, temporo-mandibulară, baze osoase etc.).
Leziunile odontale coronare scad rezistenţa coronară, proporţional cu gradul lor de întindere în
suprafaţă şi profunzime:
• In cazul cariilor ocluzale, la distrugerea în suprafaţă a prismelor de smalţ, se adaugă
subminarea acestora şi prăbuşirea lor, consecutivă evoluţiei în profunzime a leziunii carioase,
amplificând pierderea de ţesuturi dure dentare. O menţiune specială se poate face pentru
creasta transversală a molarilor primi superiori, a cărei desfiinţare scade semnificativ
rezistenţa coronară.
• In cadrul evoluţiei cariilor proximale- în cazul leziunilor care afectează crestele marginale,
afectarea se datorează unui dublu mecanism: reducerea suprafeţei de contact cu
antagoniştii, aceeaşi forţă fiind preluată de ţesuturile dentare restante şi desfiinţarea
punctului de contact prin care se disipau solicitările la dinţii vecini. Astfel, apare o
suprasolicitare care, însoţită fiind de evoluţia procesului carios, duce inerent la extinderea
distrucţiei coronare şi subminarea rezistenţei mecanice.
• Leziunile de colet practic scad secţiunea la colet a dintelui, suprafaţa prin care se transmit
solicitările la rădăcină fiind mai mică.
d. Vitalitatea dinţilor
Vitalitatea dinţilor asigură o oarecare elasticitate dinţilor stâlpi, conferindu-le o rezistenţă mai mare
faţă de dinţii devitali care sunt friabili. Şi din acest motiv, depulparea dinţilor în scop protetic se
realizează numai în condiţii de necesitate, în cazuri bine precizate: carii profunde, deschiderea
accidentală a camerei pulpare, când prepararea substructurior organice impune îndepărtarea
dentinei pe o profunzime mai mare de 2/3 din grosimea totală a stratului dentinar, volum coronar
redus.
e. Leziunile parodontale
La dinţii fără antagonişti tracţiunea parodontală nu se mai produce, iar forţa masticatorie,
neexercitându-se la nivelul coroanei, provoacă diminuarea rezistenţei parodontale şi afectarea
stabilităţii biomecanice. Acest fapt conduce la extruzia dintelui ca expresie a etapei de decompensare
a parodonţiului dintelui respectiv. Dintele fără antagonist este considerat precar din punct de vedere
al rezistenţei după o perioadă de aproximativ două săptămâni de la pierderea contactului cu
antagonistul, precaritatea datorându-se diminuării numărului ligamentelor parodontale.
Distribuţia grupată are ca avantaj menţinerea integrităţii parodontale la nivelul dinţilor intermediari,
parodonţiul de la nivelul dinţilor limitrofi spaţiilor edentate fiind afectat prin lezarea şi dispariţia
papilei dinspre breşa edentată şi, în evoluţie, prin apariţia recesiunii parodontale la aceşti dinţi.
Dezavantajul acestei dispoziţii constă în dificultatea echilibrării statice şi dinamice care uneori duce
chiar la imposibilitatea aplicării tratamentului prin protezare conjunctă.
Distribuţia diseminată are avantajul că se pretează la protezare conjunctă, dar dezavantajul major
constă în involuţia parodontală ce însoţeşte invariabil plasarea izolată a dinţilor remanenţi.
h. Ocluzia
i. Indicii biomecanici
Aceşti indici sunt valabili în condiţiile în care dintele este indemn, cu o implantare parodontală
normală şi ocluzie ehilibrată. Clinic, însă, substructurile odonto-parodontale sunt însoţite de o
patologie variată, ce le afectează coeficientul de rezistenţă biomecanică. Astfel, indicele de
competenţă biomecanică este influenţat de: morfologia dentară, prezenţa leziunilor odonto-
parodontale, vitalitatea dentară, leziunile parodontale marginale şi periapicale, prezenţa dinţilor
antagonişti, ocluzia dentară. Astfel, valorile indicilor biomecanici sunt aleatorii în raport cu
eventualele leziuni odonto-parodontale care pot diminua rezistenţa mecanică a structurilor biologice.
S-a demonstrat că: un corp susţinut într-un singur punct se poate roti în toate direcţiile, în jurul acelui
punct; un corp susţinut în 2 puncte prezintă condiţii de stabilitate mai bună decât în primul caz, însă
şi acesta se poate roti în jurul axului ce uneşte cele două puncte; un corp susţinut în trei puncte
prezintă stabilitate dinamică; un corp susţinut în mai mult de trei puncte prezint o stabilitate
dinamică supraabundentă. Existenţa mai multor dinţi stâlpi în planuri diferite creează condiţii de
echilibru supraabundent.
S-a demonstrat faptul că nu este suficient numai să repartizăm dinţii stâlpi în planuri diferite pentru a
se crea poligonul de sprijin, ci trebuie luat în consideraţie şi raportul dintre forţa activă şi forţa pasivă
(de rezistenţă):
In conceperea unei construcţii conjuncte, atunci când nu se poate satisface relaţia Fr > Fa, se impun,
în conceperea aparatului conjunct, o serie de modificări: realizarea unui corp de punte îngustat,
realizarea liniară a corpului de punte, reducerea înălţimii şi înclinării pantelor cuspidiene; arcadă
antagoniştă protezată amovibil.
Intr-o primă etapă, se precizează centrul feţei ocluzale pentru dinţii absenţi de la nivelul spaţiului
protetic potenţial. Apoi, printr-una din metodele amintite, se calculează valoarea indicelui de
competenţă biomecanică pentru dinţii absenţi.
Se precizează centrul forţelor de presiune de pe fiecare segment edentat, în cazul unei edentaţii
unidentare, acest centru coincide cu centrul feţei ocluzale. Dacă lipsesc 2 unităţi succesive, de pildă 2
premolari, centrul de presiune se va afla pe dreapta care uneşte centrele feţelor ocluzale ale dinţilor
amintiţi şi anume la mijlocul segmentului ce uneşte centrele respective. În cazul în care cei 2 dinţi
succesivi absenţi nu au valori egale (de exemplu premolar şi molar), pentru a afla centrul de presiune
al segmentului edentat se împarte segmentul ce uneşte centrele de presiune ocluzale într-un număr
de segmente egal cu valoarea sumei indicilor clinico-biologici ai dinţilor absenţi (PM=4, M=6 =>
4+6=10 – se împarte în 10 părţi egale). Centrul de presiune se află la 6 unităţi de centrul premolarului
şi la 4 unităţi de centrul molarului, astfel încât indicele biologic al PM înmulţit cu numărul de
segmente să fie egal cu produsul dintre indicele biologic al molarului şi numărul de segmente.
Vectorul RP se caracterizează prin mărime, sens şi orientare. Acesta indică întotdeauna, prin sensul
său, zona de rezistenţă deficitară, cerând suplimentarea dinţilor pilieri în zona respectivă, chiar dacă
rezistenţa este mai mare decât presiunea şi, deci, legea polinomului este îndeplinită.
Atunci când aceşti pilieri nu există pe arcadă, ei se pot realiza artificial prin implantare. Aceasta
este şi o dovadă suplimentară a faptului că implantele nu se pot face oriunde, ci în zone biomecanic
determinate.
Pentru echilibrarea celor două momente, va trebui să includem dinţii suport de pe partea opuaă
momentului de răsturnare până la echilibrarea celor două momente. Cu cât curbura arcadei este mai
accentuată cu atât cele două momente vor fi mai mari. În cazul unor edentaţii multiple, momentul
de răsturnare rezultant se calculează prin compunerea momentelor de răsturnare de la nivelul
fiecărei breşe edentate. Acest moment rezultant trebuie să fie anihilat de suma momentelor de
stabilizare de la nivelul fiecărei breşe edentate.
Axul de inserţie ideal al unui aparat gnatoprotetic conjunct trebuie să coincidă cu direcţia forţelor de
masticaţie verticală, cu axul dinţilor stâlpi, să necesite preparări minime pentru realizarea acestor
obiective şi să asigure retenţia aparatului gnatoprotetic
Axul de inserţie unic al protezelor conjuncte se va obţine, în marea majoritate a cazurilor, prin
sacrificii de substanţă dentară în scopul anulării axelor individuale divergente şi realizarea unor
substructuri organice cu axele paralele. Dificultatea va fi cu atât mai mare cu cât punţile au o
amplitudine mai mare şi dinţii stâlpi prezintă anomalii de poziţie. Marele dezavantaj al acestor
corecţii ale axelor constă în dirijarea forţei de solicitare paraaxial şi sacrificiul dentinar.
Evaluarea axei de inserţie trebuie să se realizeze încă din faza de examen clinic, înaintea începerii
etapei de preparare a substructurilor. Trasarea axelor se realizează pe modelele de studiu, cu
ajutorul paralelografului în cazurile mai complicate, şi apoi se verifică în cavitatea orală a pacientului.
Există situaţii particulare în care este indicată respectarea anumitor reguli de preparare. Aceste
reguli sunt impuse de starea de vitalitate a dinţilor stâlpi, de integritatea lor, de poziţia lor pe arcadă
(mezial/distal de breşa edentată, malpoziţii dentare), de volumul dentar al dinţilor stâlpi, de
elementul de agregare mai complex (incrustaţii, coroane parţiale, coroane de substituţie etc.).
-agregare pulpară, care poate fi utilizată în stabilizarea microprotezelor la nivel molar dar şi în zona
frontală;
-agregare radiculară, care este realizată prin pivot radicular, fixat la nivelul canalului radicular.
In cazul agregării intrinseci, coronare, contactul cu coroana de înveliş este variat. Agregarea ocluzală
în cadrul agregării extrinseci, coronare se poate realiza punctiform prin pinteni ocluzali sau prin
contact pe toată suprafaţa ocluzală.
Retenţia microprotezelor rezultă din sumarea tuturor factorilor ce se opun dezinserţiei acestora.
Forţa de retenţie este asigurată prin forţa de frecare între substanţa dentinară preparată şi
faţa internă a microprotezei. Ea poate fi influenţată de următorii factori:
Stabilitatea elementului de agregare pe substructură organică trebuie prefigurată încă din faza
preparării dintelui. Stabilitatea depinde de calităţile retentive ale substructurii organice preparate
şi ale microprotezei, dar acest lucru nu este suficient. Pentru a realiza cavităţi retentive, substructură
organică trebuie să aibă un raport corespunzător între înălţime şi diametrul orizontal. Atunci când
substructură organică este înaltă retenţia devine corespunzătoare.
Diametrul mezio-distal mare, raportat la o înălţime mică, nu prezintă condiţii favorabile pentru
stabilitate.
Mişcarea de rotaţie pe care o induc forţele de masticaţie este anulată prin înălţimea
suprafeţelor verticale. Dacă pe unul din cuspizi cade o forţă de masticaţie, aceasta va induce
bascularea microprotezei ce se va deplasa de-a lungul rezultantei.
Punctul de basculare este plasat la nivelul coletului în zona unde se sprijină microproteza.
a. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC
Constituie un alt aspect director în conceperea tratamentului gnatoprotetic prin mijloace conjuncte.
Se va avea în vedere realizarea unor aparate gnatoprotetice conjuncte a căror morfologie să fie în
acord cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat: relief ocluzai, curbele ocluzale, înclinarea
planului ocluzal, planurile înclinate ale articulaţiei temporo-mandibulare. Nu trebuie să producă
nici o modificare a constantelor de bază ale sistemului: relaţia de postură, centrică, ocluzia,
dinamica mandibulară, deoarece dezorganizează întregul sistem de autoreglare.
Principiul conservării prin tratament protetic a homeostaziei sistemului stomatognat trebuie privit
sub aspect morfologic şi funcţional. Pentru conservarea homeostaziei sistemului este necesară
cunoaşterea parametrilor normali, cum ar fi morfologia şi funcţia normală a arcadei dentare,
morfologia şi funcţia musculaturii sistemului stomatognat, morfologia şi funcţia articulaţiei
temporo- mandibulare, rapoartele statice şi dinamice dintre mandibulă şi maxilar, mandibulă şi
craniu.
Nu se va pierde din vedere nici cel de-al doilea aspect al homeostaziei biologice, direcţia în care se
acţionează, în special prin redresarea echilibrului neuro-muscular.
Este de reţinut că atunci când homeostazia sistemului stomatognat nu se poate redresa la un nivel de
normalitate ideală sau atunci când în scopul acesta ar fi necesare modificări prea ample la nivelul
sistemului, se preferă realizarea unui echilibru la un nivel de normalitate care să asigure
integritatea şi funcţia componentelor sistemului stomatognat.
Frecvent, edentaţia parţială este întâlnită la vârsta de 20-40 ani. Până la aproximativ 40 ani
structurile biologice îşi păstrează forma, morfologia şi anatomia normală, ţesuturile fiind într-un
echilibru metabolic. După vârsta de 40 de ani structurile capătă o dinamică mai rapidă, producându-
se abrazii, retracţii parodontale, modificări osoase rapide, câmpul protetic modificându-se continuu
cu o rată din ce în ce mai mare pe măsura înaintării în vârstă.
b. PRINCIPIUL ERGONOMIC
Organizarea activităţii medicului stomatolog în contextul protezării conjuncte are o
importanţă deosebită deoarece acesta desfăşoară o muncă ce însumează un număr enorm de
tehnici de lucru, utilizează un instrumentar foarte variat şi complicat, iar câmpul operator pe care
acţionează este foarte mic. Întreaga sa activitate trebuie să se organizeze şi să se desfăşoare după o
serie de principii ergonomice, ce au în vedere protecţia personalului medical şi a bolnavului în
faţa stresului activităţii stomatologice.
Principiul ergonomie stă la baza desfăşurării activităţii umane, ergonomia fiind denumită
“preocuparea de a adapta omul la muncă şi munca la om”.
Concentrarea mare aduce în prim plan oboseala fizică şi psihică atunci când activitatea nu este
coordonată şi organizată ergonomie. Ruseck, realizând un studiu privind riscul la stres pe care îl au
specialităţile medicale, constată că proteticianul este cel mai expus stresului prin oboseală fizică şi
intelectuală, apoi urmează chirurgul, odontologul şi ortodontistul.
Medicul stomatolog, în desfăşurarea activităţii sale, este predispus în contractarea unor maladii
cum ar fi: artroza mâinii drepte (a cotului şi umărului) datorită suprasolicitării şi vibraţiilor, hernie
de disc, maladii cardio-vasculare, tulburări de vedere, infecţii acute naso-faringiene şi infecţii
generale (hepatita epidemică, gripa, SIDA).
Pentru a evita infecţiile acute este necesară utilizarea măştii de protecţie, a halatului lung şi a
bonetei. Protecţia personalului auxiliar se va face prin manipularea cu grijă a instrumentarului
sterilizat, realizându-se şi o sterilizare periodică a încăperilor.
Noua poziţie de decubit dorsal, ergonomică impune o organizare de ansamblu a cabinetului încât
cavitatea oraîă devine centrul de activitate a medicului stomatolog, iar instrumentele sunt aşezăte la
îndemână. Cabinetul stomatologic este organizat în zone a căror rază este de 50 cm.
- Zona I,reprezinta o zona circulanta ,cu raza de 50 cm ,fiind libera de orice instrument.
În centrul acestei zone se plasează câmpul operator reprezentat de cavitatea orală.
Zona este accesibilă mâinilor practicianului şi ale asistentei, această zonă fiind
controlată de medic cu privirea fără a mişca capul.
- Zona III reprezintă zona în care se plasează dulapuri cu materiale utilizate în cazul
unor intervenţii neprevăzute.
- Zona IV reprezintă zona periferică unde se plasează chiuveta pentru periferică unde
se plasează chiuveta pentru asistenta medicală. În această zonă se plasează dulapul
unde se stochează materialele şi instrumentele necesare activităţii cabinetului.
-Poziţia medicului este poziţia aşezat, când bolnavul este culcat, medicul stând pe un
taburet cu rotile şi spătar plasat în regiunea lombară, îmbrăţişând această zonă. Picioarele
medicului ating solul sprijinindu-se fără efort, unghiul dintre coapse si gambe fiind un unghi de 90-
130 grade .Medicul va avea o pozitie de licru comoda ,neobositoare ,ca atunci cand scrie la un birou .
-Raportat faţă de bolnav, medicul se va aşeza în dreapta pe culoarul orei 9, putând merge spre ora
10-11, când lucrează pe câmpul mandibularsau spre culoarul orei 8-7 când lucrează pe câmpul
maxilar.
-Poziţia asistentei medicale va fi în partea stângă a bolnavului şi plasată în diagonală faţă de poziţia
medicului, astfel când medicul se aşază în poziţia 9 asistenta ocupă poziţia 3, medicul ocupă
poziţia 10-11, asistenta 4-5, iar atunci când medicul ocupă poziţia 8-7, asistenta se aşază în poziţia 2-
1.
Stabilirea diagnosticului complex se face pe baza datelor examenului clinic şi paraclinic, de asemenea
complex. Pentru a câştiga timp, programul prezintă operatorului etapele algoritmului examinării
bolnavului sub forma unor întrebări standardizate. Computerele moderne utilizează doar comanda
vocală din partea medicului, evitând tastarea, deci reducând timpul de manipulare.
Capitolele foii de observaţie clinică sunt astfel codificate. În vederea exploatării acestei baze de
întrebări, există un sistem informatic care cuprinde în structura sa un program de creare de întrebări,
program de conducere a examenului clinic şi paraclinic, program de testare video sau la imprimantă,
program de verificare date şi program de reorganizare etc.
Metoda prezintă avantajul că nivelează diferenţele între opţiunile de decizie ale medicilor, crescând
precizia diagnosticării afecţiunilor, deci şi a tratamentului. În schimb, complexitatea şi dificultatea
cunoaşterii medicale stomatologice fac greu de definit, în cazuri particulare, regulile şi
formalizarea cunoştinţelor, iar simţul clinic nu există.
Elaborarea planului terapeutic asistată de computer se realizează în baza datelor clinice introduse şi a
diagnosticului astfel stabilit. Programul stabilit în Clinica de Protetică din laşi este facilitat de
introducerea acestor date sub forma indicilor clinico-biologici locali, loco-regionali şi generali.
-în tratamentul gnatoprotetic cu aparate conjuncte este obligatorie organizarea riguroasă a şedinţei
de lucru. Într-o singură şedinţă se vor prepara toate substructurile organice, prepararea fiind
definitivată complet. Vor fi abordate în aceeaşi şedinţă toate hemiarcadele ce necesită tratament
gnatoprotetic, fapt ce va realiza o importantă economie de timp pentru medic, economie de
materiale stomatologice şi va crea tehnicianului posibilitatea armonizării corecte a parametrilor
morfologici ai sistemului stomatognat, rezolvarea bolnavului făcându- se mult mai uşor şi rapid. În
cursul preparării substructurii organice medicul va realiza aceeaşi fază de lucru, utilizând acelaşi
instrumentar, la toţi dinţii de preparat.
-în acest sens, o metodă nouă şi eficientă o constituie sistemele CAD/ CAM care scurtează, simplifică
sau chiar desfiinţează unii timpi tehnologici, câştigându- se timp şi eficientizându-se actul
stomatologic.
Privitor la forma clinică, mijloacele protetice conjuncte sunt indicate în edentaţiile intercalate reduse
CU breşe singulare sau multiple, cel mult de trei dinţi succesiv absenţi (cl. A lll-a Kennedy) şi în
edentaţiile frontale cu cel mult patru dinţi succesiv absenţi (cl. A IV-a Kennedy). In mod cu totul
excepţional, se admite, în situaţii clinice bine argumentate, aplicarea de proteze conjuncte în
edentaţii de cl. I şi a ll-a Kennedy.
Mijloacele protetice conjuncte se pot aplica pe dinţi cu axul de implantare paralel sau cu abateri mici,
care să nu necesite ablaţii mari de ţesut dentinar în timpul preparării.
Sunt indicate la pacienţi de vârstă tânără, la care soluţiile adjuncte sunt mai puţin tolerate. Se pot
aplica pe dinţi a căror mobilitate este nomală şi cu un parodonţiu integru, dar au indicaţii
terapeutice exprese şi în contenţia dinţilor cu parodontopatie marginală şi mobilitate dentară până la
gradul 3.
Mijloacele protetice conjuncte sunt indicate la bolnavi cu ocluzie normală, unde distribuţia forţelor
pe arcada restantă şi la nivelul corpului de punte se realizează uniform, fără suprasolicitări.
Contraindicaţiile absolute sunt dictate de bolile generale cu risc major, decompensate, afecţiuni
acute sau afecţiuni cronice la bolnavi trataţi (infarct miocardic recent, cardiopatie ischemică
decompensată, afecţiuni neuro- psihice etc). La aceşti pacienţi pot apărea crize declanşate şi de
stresul emoţional cauzat de manoperele stomatologice. Există şi afecţiuni cronice care contraindică
cu fermitate doar anumite
-bolnavi cu sindroame disimune la care orice intervenţie poate induce dezechilibre majore la nivelul
organismului;
-bolnavi cu afecţiuni precanceroase sau chiar maligne în teritoriul stomatognat sau în vecinătate care
interferă cu unele manopere stomatologice;
Contraindicaţiile relative pot fi impuse atât de anumite stări fiziologice (menstruaţie, sarcină etc.) cât,
mai ales, de stări patologice care necesită o temporizare a actului medical stomatologic până ia
compensarea stării generale afectate, precum şi anumite precauţii menite a elimina riscul terapeutic.
-bolnavilor aflaţi în faza acută a diferitelor boli (afecţiuni hepatice, renale, pancreatice etc.);
Condiţiile clinice locale care impun contraindicaţii absolute sau relative sunt reprezentate de
afecţiuni localizate la nivelul structurilor cavităţii orale: unităţi odonto-parodontale şi suport muco-
osos.
-Cavităţile orale neasanate constituie un focar de infecţie pentru întregul organism( incriminate :
leziunile odontale, parodontale, osoase şi de fibromucoasă cu complicaţiile lor) La vârste foarte
tinere, atunci când camera pulpară este voluminoasă, existând pericolul deschiderii şi traumatizării
pulpare, se renunţă la tratamentul protetic conjunct.
-Dinţii cu distrucţii coronare întinse, plasate subgingival, care nu pot fi reconstituiţi iar intervenţiile pe
parodonţiul marginal nu evidenţiază un suport suficient retenţionării unei microproteze, contraindică
plasarea elementelor de agregare la acest nivel.
-dinţii cu abateri grave de la axul de implantare normală datorită preparării care impune ample
sacrificii amelo-dentinare şi de multe ori pulpare, ca şi dezechilibrarea sistemului proteză – dinţi
stâlpi prin transmiterea forţelor para-axial.
-dinţi cu rădăcini insuficient dezvoltate, braţul de rezistenţă fiind insuficientă pentru contracararea
forţelor active.
-prezenţa leziunilor inflamatorii cronice sub formă de granuloame, osteite periapicale şi paraapicale
Ce prezintă un potenţial major de acutizare sau a chisturilor dentare periapicale, pararadiculare sau
reziduale în zona de vecinătate sau la distanţă
-în cazul mobilităţii dentare patologice (consecutivă parodontopatiei marginale cronice, mobilitate
exagerată posttraumatică fără şanse de reechilibrare sau postosteomielitică fără şanse de refixare)
este afectat indicele de competenţă biomecanică, neoferind suport suficient structurii protetice.
-Leziunile acute sau cronice, situate în vecinătate sau la distanţă de edentaţii, vor trebui excluse din
câmpul protetic
-Depistarea unor leziuni precanceroase la nivelul mucoasei jugale sau al fibromucoasei gingivale în
vecinătate sau la distanţă de spaţiul edentat
-Prezenţa unor leziuni benigne sau maligne de părţi moi sau osoase situate în vecinătate sau la
distanţă de spaţiile edentate
-Ocluzia defectuoasă contraindică aplicarea mijloacelor protetice conjuncte până când se va realiza
echilibrarea planului de ocluzie.
-Igiena defectuoasă contraindică mijloacele protetice conjuncte, până când testele de igienizare,
verificate în timp, vor da rezultate satisfăcătoare.
-Mijloacele protetice conjuncte sunt contraindicate în edentaţiile terminale (cl. I şi a I l-a Kennedy) şi
în terapia edentaţiilorde cl.a IIl-a şi a IV-a Kennedy cu mai mult de trei, respectiv patru elemente
dentare succesive, absente de pe arcadă.
-examene complementare: absolut imperioasă prezenţa acestora în vederea stabilirii unui diagnostic
corect şi, implicit, a conduitei terapeutice, fiind esenţial în afecţiunile al căror diagnostic diferenţial se
face pe baza acestor investigaţii (de la investigaţii radiologice locale până la investigaţii ale stării
generale).
-proteze care transmit presiunile masticatorii asupra osului prin intermediul dintelui şi al ţesuturilor
de susţinere parodontală – proteze cu sprijin parodontal pur (dento-parodontal);
-proteze care transmit presiunile masticatorii osului prin intermediul mucoasei gingivale, de o
manieră cu totul nefiziologică – proteze cu sprijin mucoperiostal (muco-osos);
-proteze care transmit presiunile masticatorii atât osului subiacent cât şi dinţilor cu suportul lor
parodontal- proteze cu sprijin mixt, mucoparodontal.
-proteza de suspensiune (de tracţiune) – este proteza susţinută pe suport dentar (protezele fixe);
-proteza de presiune – plasată pe scheletul maxilar prin intermediul mucoasei (protezele cu placa);
-protezele de suspensiune – presiune împrumută cele două posibilităţi precedente în rapoartele lor
cu scheletul şi în care categorie autorul a încadrat toate aparatele protetice care nu sunt cuprinse în
primele două. (această clasificăre nu include nici protezele totale nici protezele dentare unitare –
microprotezele)
Comparând această clasificare cu cea a lui Rgmpel, vedem că proteza de suspensiune corespunde
exact protezei fiziologice, cea de presiune celei nefiziologice, iar cea de suspensiune – presiune celei
semifiziologice.
După raportul cu grupul dentar restant -analizează raportul piesei protetice cu dinţii restanţi pe
Arcadă:
-protezele intercalate (clasa I) – refac continuitatea arcadei în cazul edentaţiilor limitate mezial şi
distal de dinţi; corespund claselor de edentaţie a lll-a şi a IV-a Kennedy;
-proteze uni- sau biterminale (clasa a ll-a) – completează arcadele scurtate, în care spaţiul protetic
potenţial este limitat numai mezial de dinţi, corespunzând formelor clinice de edentaţie clasa I şi a ll-
a Kennedy;
-proteze combinate (clasa a lll-a) – refac continuitatea arcadei în toate formele clinice ale edentaţiei,
corespunzând claselor I şi a ll-a Kennedy cu modificări.
Această clasificare este interesantă, permiţând stabilirea a două principii diferite în construcţia
protezelor: sprijinul dublu (la ambele extremităţi, în breşele limitate mezial şi distal de dinţi) al
protezei intercalate şi sprijinul de o singură parte (la o singură extremitate, în edentaţiile limitate
numai mezial de dinţi) al protezelor terminale.
Clasificarea autorilor germani se bazează pe raportul protezei parţiale cu dinţii restanţi pe arcadă:
-clasa I – proteze intercalare, limitate mezial şi distal de dinţii încă prezenţi pe arcadă
-clasa a ll-a – proteze terminale, fără limitare distală, putând fi uni- sau biterminale;
-clasa a lll-a – proteze combinate, care întrunesc elemente ale celor două clase mai sus amintite.
Catz împarte protezele dentare în proteze fixe, proteze mobile. Protezele fixe le subclasifică în:
coroane, construcţii cu pivou, şi punţi dentare cu sprijin uni- sau bilateral (pot fi suspendate sau cu
Clasificarea lui Beliard împarte protezele dentare în mai multe categorii fundamentale:
-Mixte
-Compozite (hibride).
Asocierea pe aceeaşi arcadă a unei proteze fixe cu una adjunctă este o soluţie de tratament mixtă;
când proteza adjunctă foloseşte elemente ale protezei fixe, vorbim de o modalitate de protezare
hibridă sau compozită.
Indicaţiile de utilizare ale protezelor adjuncte vizează toate formele de edentaţii, intercalate reduse
sau întinse şi mai ales cele terminale. Protezele adjuncte aplicate în cavitatea orală a pacientului pot
fi în orice moment şi cu uşurinţă îndepărtate şi reintroduse, din care cauză au fost numite şi proteze
mobile, mobilizabile, amovibile sau adjuncte.
-suport odonto-parodontal;
-suport implantar;
-amplitudine minimă – cel puţin două unităţi odonto-parodontale sau implantare succesive (punte
oarbă);
-nemetalice – ceramice/compozite/acrilice;
-mixte – metalo-ceramice / metalo-compozite / metaio-acrilice.
-fizionomice;
-semi-fizionomice;
-nefizionomice.
Se pot realiza din aliaje metalice, nobile sau nenobile. Sunt indicate strict în zona posterioară a
arcadei, din considerente de rezistenţă mecanică şi fizionomie. Prezintă ca elemente de agregare
coroane de înveliş metalice, corpul de punte fiind, de asemenea, metalic. Din punct de vedere al
economiei de ţesut dentar, sunt biologice,prepararea pentru coroanele metalice necesitând sacrificiu
de substanţă dură mai mic decât pentru coroanele semifizionomice.
G.K. Siebert propune următoarea clasificare a aliajelor utilizate pentru punţi şi coroane:
■ aliaje nobile:
Pe bază de fier;
Pe bază de titan.
Sunt o alternativă în condiţiile în care amplitudinea mărită a spaţiului protetic potenţial sau
topografia edentaţiei impun exigenţe flzionomice. Combinarea unui aliaj metalic cu un material de
placare fizionomie are însă şi dezavantaje: rezistenţa mecanică este deficitară la unirea dintre cele
două componente, desprinderea faţetelor acrilice fiind un accident frecvent al punţilor mixte.
Legătura dintre cele două componente este strict mecanică, nicidecum fizico- chimică, realizându-se
prin macroretenţiile oferite de scheletul metalic: perle, anse, butoni, solzi de peşte, plase, cavităţi
retentive, cristale. La aceste macroretenţii se adaugă retenţiile care rezultă din morfologia scheletului
metalic (casetă, cupă).
Alte dezavantaje sunt legate strict de componenta fizionomică: acrilatul suferă în timp, chiar în
condiţiile aplicării unui regim corect de termopolimerizare, fenomenul de îmbătrânire şi modificări
volumetrice importante datorită unei absorbţii mari de apă, modificările de culoare impunând
refacerea tratamentului protetic. In prezenţa unor alimente fierbinţi se dilată, pierzându-şi
elasticitatea, şi se pot desprinde de pe suportul metalic.
Pentru asigurarea spaţiului necesar materialului fizionomie, prepararea pentru coroanele mixte
utilizate ca elemente de agregare este mai puţin biologică, necesitând un spaţiu de 2 mm pentru faţa
vestibulară.
Monomerul, în general, şi monomerul rezidual, în particular, (nepolimerizat din răşină întărită,
aproximativ 2-5%) prezintă o toxicitate crescută, ceea ce contraindică plasarea marginilor de acrilat
subgingival sau în contact direct cu mucoasa crestei edentate. Corpul de punte al punţilor mixte este
de asemenea semifizionomic, realizat sub formă de casetă / semicasetă sau cupă / semicupă.
Combină aceleaşi aliaje utilizate în puntea total metalică cu un material de placare – răşinile
compozite, care prezintă proprietăţi net superioare răşinilor acrilice:
• biocompatibilitate
Legătura metal-compozit poate fi mecanică sau chimică. Cea mecanică include macroretenţiile:
perle metalice, reţea metalică sau relief negativ în structura metalică, şi microretenţiile obţinute prin
sablare sau gravaj acid. Legătura chimică este îmbunătăţită prin condiţionarea scheletului metalic
prin operaţii de oxidare, silanizare, ceramizare sau arderea unor silicaţi.
Acestea sunt formate dintr-o componenta metalica si o componenta ceramica. Ceramica poate
acoperi partial sau total componenta metalica.
Aceste aparate gnatoprotetice sunt realizate intergral din ceramica. Prezintă ca elemente de
agregare coroane de înveliş integral ceramice,corpul de punte fiind, de asemenea, integral ceramic.
Aparatele gnatoprotetice “all ceramic” au apărut ca răspuns la dezavantajele sistemelor metalo-
ceramice (fractura porţelanului, alergia la diverse aliaje metalice) şi în contextul în care pacienţii
devin din ce în ce mai exigenţi cu privire la estetica restauraţiilor.
Aparatele gnatoprotetice conjuncte total ceramice sunt indicate numai pentru punti de amplitudine
mica (1-2 dinti lipsa) si mai ales in zona anterioara a arcadei.
A. Sisteme aditive= tehnici care permit “construirea” unei restaurari integral ceramice pornind
de la un volum initial redus, obtinunadu-se morfologia finala dorita, prin:
• Turnare
• Infiltrare, sinterizare
• Presare
B.Sisteme substractive= tehnicile care pentru obtinerea restaurarii pornesc de la un volum mai
mare care, prin reduceri succesive, ating forma finala a restaurarii.
• Tehnica prelucrarii prin turnare. Utilizarile sunt limitatea la inlay-uri, onlay-uri si coroane in
zona anterioara
• Tehnica prelucrarii prin slefuiire si frezare. Avantajul metodei este ca exclude timpii de
amprentare,realizarea modelului,realizarea machetei,tiparului,sinterizarea.Metoda de
amprentare este optica,iar realizarea propiu-zisa a restauratiei este asistata de
calculator.Celey este singurul sistem de realizare a restaurarilor integral ceramice prin frezare
care are in prezent o aplicabilitate larga; inlay,onlay,coroane,punti
• Tehnica arderii prin infiltrare. Exista un singur sistem care care aplica aceasta tehnologie.
Sistemul IN-CERAM(Vita) considerat una din tehnologiile actuale de varf,ofera solutii
tehnologice pentru o mare varietate de cazuri clinice: inlay-uri,fatete,coroane,punti in zona
anterioara.
• In-Ceram Spinell. Are avantajul unui efect fizionomic imbunatatit prin introducerea in
compozitie a MgAl2O4, contrabalansat de o rezistenta mecanica redusa,ceea ce ii limiteaza
aplicabilitatea la coroanele frontale.
• In-Ceram Zirconia
• In-Ceram Celay
Puntea de colaj
Puntea de colaj (Maryland, Rochette) este formată din două elemente de agregare reprezentate de
faţete de colaj ce se agregă pe feţele orale ale dinţilor stâlpi şi un corp de punte alcătuit dintr-un
intermediar fizionomie. Poate fi metalo-ceramică sau metalo-compozită sau total ceramică. Deşi
constituie o alternativă conservativă de tratament, este controversată, succesul terapeutic fiind
condiţionat de factori precum: selecţionareacazului, tehnica de preparaţie a suprafeţelor,
condiţionarea suprafeţelor de colaj, âlegerea tipului de răşină de colaj, design-ul protezei, topografia
edentaţiei.Se indică atunci când sunt îndeplinite anumite condiţii:
Edentaţie de amplitudine redusă (un dinte absent), în zona frontală; ocluzie normală, psalidodontă;
Dinţi cu volum coronar bine reprezentat şi normal coloraţi; integritate parodontală menţinută;
Avantajele punţii constau în:respectarea fizionomiei;preparare minimă (0,1 -0,2 mm), respectând
principiul biologic; confort pentru pacient;
Punţi mobilizabile
Punţile demontabile sunt acele construcţii protetice conjuncte ce se fixează la nivelul dinţilor stâlpi
prin înşurubare. Sunt indicate la tineri, în cazul existenţei unei afecţiuni parodontale ce este ţinută
sub observaţie.
Avantajul acestor construcţii este că pot fi îndepărtate fără a fi distruse sau a se traumatiza dinţii
suport.
Dezavantajele constau în:pot fi îndepărtate numai de medic;în cazul în care se fracturează un şurub,
este dificilă procurarea unui şurub identic, care să se adapteze la filetul existent;
Parodontal;
Punţile imbricate (sau punţile segmentate) sunt recomandate în cazurile în care nu se poate obţine
paralelismul între dinţii suport sau când aceştia sunt dispuşi în planuri diferite ale arcadei. Imbricarea
se realizează între o matrice şi patrice, fie la nivelul corpului de punte, fie la nivelul unuia dintre dinţii
stâlpi. Ca principiu, matricea nu va fi ataşată la dintele care are axa de implantare înclinată spre
spaţiul edentat pentru a nu fi solicitat para-axial, accentuându-i-se înclinarea.
Dezavantajul major al acestei construcţii constă în realizarea tehnică dificilă şi, în plus, decimentarea
frecventă ce are loc la nivelul imbricării.
Puntea segmentată nu trebuie confundată cu puntea segmentară, care rezolvă un segment de arcadă
edentată.
Punţi pe implante
Aceste punţi au ca suport implanturi.Se folosesc atunci când se doreşte o stabilizare a implanturilor,
iar suportul muco-osos este sănătos, fără atrofie sau resorbţie, în condiţiile echilibrului constantelor
biologice ale pacientului.
Acestea pot fi fixe (se cimentează la implante) sau demontabile (se înşurubează) sau mobilizabile (se
telescopează).
Se recomandă în cazul afecţiunilor parodontale, când solidarizează dinţii mobili în vederea dispersării
forţelor de solicitare pe un suport cât mai larg.
20. Condiții biologice ale elementelor de agregare – sacrificiul minim de substanță amelo-
dentinară și profilaxia pulpară : Condiţii biologice ale elementelor de agregare
Sacrificiul minim de substanţă amelo-dentinară în cursul preparării viitorului dinte pilier, atât în
suprafaţă, cât şi în profunzime, pentru aplicarea unui element de agregare constituie unul dintre
obiectivele biologice primare.
Grosimea straturilor de smalţ şi dentină este o caracteristică individuală, în funcţie de vârstă, iar la
acelaşi caz variază în funcţie de topografia dintelui pe arcadă. Un incisiv central inferior va fi
prejudiciat mai mult în timpul preparării decât omologul superior sau decât un molar. Este total
interzisă apropierea de camera pulpară la mai mult de 2/3 din grosimea stratului amelo-dentinar.
Depăşirea acestei zone necesită depulparea proprotetică în scopul evitării afectării pulpare după
fixarea definitivă. Aceasta este şi motivaţia pentru care se interzice aplicarea tratamentelor protetice
conjuncte la pacienţi sub 18 ani care prezintă o cameră pulpară voluminoasă şi o reactivitate pulpară
mare.
Nu toate elementele de agregare răspund în aceeaşi măsură la principiul enunţat mai sus. În ordinea
descrescătoare a modului în care microprotezele respectă biologia pulpară, cele mai biologice sunt
elementele de agregare utilizate în punţile adezive (de colaj). Punţile de colaj au constituit un
adevărat progres în proteza fixă din acest punct de vedere. Nu este o tehologie “fără
preparare”-“prepless”, cum este eronat considerată, însă prepararea se limitează la statul de smalţ.
Selecţionarea cazului şi îndemânarea practicianului în a realiza preparaţii pentru astfel de element de
agregare asigură sau compromit reuşita
Protetică.
Dentină, fiind însă tot o preparare parţială şi deci mai biologică. Prepararea pentru inlay-uri prezintă
dezavantajul extinderii în profunzime, în timp ce pentru coroana parţială ¾ sau 4/5 preparările sunt
extinse mai mult în suprafaţă. De aceea se indică, în vederea respectării economiei de ţesut dentar,
utilizarea coroanelor parţiale pe dinţi integri şi a inlay-urilor pe dinţi deja afectaţi prin procese
carioase, design-ul elementului de agregare plecând de la forma cavităţii carioase. Coroana metalică
este următoarea în ierarhia economiei tisulare, făcând trecerea de la preparările parţiale şi biologice
la cele totale şi mai puţin biologice. Grosimea preparaţiei trebuie să fie de 0,3 mm pentru coroane
metalice pentru a asigura rezistenţă mecanică elementului de agregare. Între coroanele metalice şi
cele total ceramice se plasează coroanele mixte, pentru a căror realizare preparaţia trebuie să
asigure spaţiul necesar celor două componente, aşa încât fiecare din ele să-şi îndeplinească rolul: 0,3
– 0,5 mm grosime pentru metal (rezistenţă) şi 1,2 -1,5 mm pentru componenta fizionomică (grosime
necesară pentru un efect fizionomie optim). Preparaţia pentru elementele de agregare total
ceramice este cea mai puţin biologică, reducerea de ţesut dentar fiind de 1,5 -2mm.
Profilaxia pulpară
Profilaxia pulpară este al doilea obiectiv biologic ce trebuie îndeplinit de elementele de agregare.
Acestea nu trebuie să transmită organului pulpar diferenţele de temperatură preluate din mediul
bucal. Materialul din care este confecţionată microproteza şi calităţile de material izolant ale
cementului sau răşinii de fixare pot asigura îndeplinirea acestui obiectiv; reacţia de priză (exotermă) a
cementului / răşinii de fixare definitivă nu trebuie să declanşeze reacţii pul pa re ireversibile (prin
modificările de pH). Un alt aspect al profilaxiei pulpare se referă la menţinerea vitalităţii pulpare;
alegerea unui anume element de agregare trebuie făcută astfel încât acesta să nu oblige, prin
sacrificiu exagerat de ţesut amelo-dentinar, la depulpare.
Unele elemente de agregare – coroanele de substituţie – deşi utilizarea lor este din ce în ce mai
restrânsă, având agregare radiculară, obligă, din faza de concepţie a planului de tratament, la
depulpare. Avantajul unei agregări intrinseci, radiculare, este condiţionat de obligativitatea
devitalizării. Coroanele mixte, metalo-ceramice, sau total ceramice necesită depulparea în cazul unor
dinţi cu volum coronar redus, pentru a respecta morfologia anterioară preparaţiei şi a reface corect
fizionomia.
Efectuată în scop protetic, oricare ar fi elementul de agregare ales, depulparea exclude complicaţiile
pulpare şi periapicale ce pot surveni ulterior. Vitalitatea organului pulpar nu poate fi menţinută
pentru dinţi cu leziuni carioase preexistente, depulparea în acest caz, indiferent de elementul de
agregare ales, având valoarea unui element de prudenţă, chiar dacă este încălcat principiul biologic.
Coroanele de înveliş parţiale, cu agregare mixtă – extrinsecă (coronară) şi intrinsecă (prin pinuri
parapulpare), prezintă un risc crescut de afectare a pulpei în cursul realizării lăcaşurilor pentru pinuri.
Cunoaşterea morfologiei pulpare şi examenul paraclinic radiologie sunt de un real folos. De
asemenea, îmbunătăţirea retenţiei coroanei prin cavităţi suplimentare de retenţie, apropie şi mai
mult faţa internă a elementului de agregare de substructura preparată (pulpă), transmiterea injuriilor
către pulpă fiind mai frecventă şi totodată mai riscantă. Evaluarea vitalităţii dintelui (dacă este cazul,
înainte de efectuarea preparaţiei) şi reevaluarea înainte de cementarea restauraţiei definitive pot
exclude eventualele complicaţii.
Cantitatea de ţesut dur restant după preparaţie, care protejează pulpa este un factor de predicţie
bun pentru vitalitatea pulpară. Expunerea tubulilor dentinari consecutiv preparaţiei, este mai mult
sau mai puţin nocivă în funcţie de plasarea terminaţiei la prag: juxta- sau supragingival = închidere
marginală şi pe smalţ, în timp ce în plasarea subgingivală a marginilor închiderea marginală se face pe
dentină, cu risc crescut de atac bacterian, pe o suprafaţă întinsă cu tubuli dentinari expuşi.
Etanşeitatea închiderii marginale este la fel de importantă şi în etapa de protezare provizorie şi în cea
definitivă; pe lângă implicaţiile parodontale, care se “manifestă” clinic precoce, modificările
morfologice pulpare se produc lent la “adăpostul” coroanei – provizorie sau definitivă – consecinţele
îns.ă fiind la fel de grave.
Profilaxia parodontală poate fi considerată cel mai important obiectiv biologic ai unui element de
agregare şi înseamnă, în fapt, nu numai respectarea conturului parodontal ci şi o închidere marginală
perfectă care să nu creeze zone de nidare microbiană, o stare de suprafaţă corespunzătoare ca şi
realizarea unor convexităţi coronare şi a unui unghi corespunzător între suprafaţa radiculară şi feţele
laterale ale coroanei. Relaţiile dento-parodontale şi parodonto-protetice sunt un teren sensibil atât
pentru proteticieni cât şi pentru parodontologi, şi una dintre cele mai dezbătute probleme ale
stomatologiei restauraţive şi ale parodontologiei. Etapele de preparare a substructurii organice,
amprentarea şi cimentarea sunt etape ale tratamentului protetic care interferă structurile anatomice
parodontale.
Joncţiunea dento-protetică (jointul periferic) este zona de “succes” a unei microproteze de înveliş,
etanşeitatea la acest nivel fiind obligatorie pentru perenitatea restauraţiei şi evitarea complicaţiilor
ulterioare.
mm.
În funcţie de plasarea tipului de terminaţie la prag a preparaţiei, jointul dento-protetic poate fi plasat
supragingival, subgingival sau juxtagingival. Avantajele şi dezavantajele fiecăruia sunt în corelaţie cu
modalitatea de realizare a preparaţiei, cimentarea şi posibilitatea de efectuare a unui control riguros
şi a reevaluării în cadrul dispensarizării.
Un joint dento-protetic plasat supragingival realizează cea mai bună profilaxie parodontală;
prepararea substructurii organice se realizează, numai pe dinţi integri, care nu au mai fost preparaţi
anterior, la distanţă de structurile spaţiului biologic parodontal. În cursul etapei de amprentare nu
sunt agresate structurile parodonţiului marginal iar zona este accesibilă vizualizării şi instrumentării
în etapa de verificare clinică şi adaptare a protezei, înaintea cimentării. Fixarea definitivă se face ia
adăpost de lichidul sulcular; iar reevaluarea închiderii marginale este facilă şi, în caz de incongruenţe
între piesa protetică şi preparaţie, acestea pot fi remediate fără a fi necesară îndepărtarea lucrării
protetice. Unicul dezavantaj al acestei plasări a jointului dento protetic este că nu respectă
fizionomia, de aceea este mai indicat pe dinţii pilieri din zona laterală şi în condiţiile de
parodontopatie când plasarea juxta dar mai ales subgingivală a joncţiunii ar reactiva boala
parodontală.
Plasarea subgingivală a marginilor este condiţionată de: exigenţe estetice impuse de pacient;
Marginile nu trebuie plasate mai profund de 0,5-1 mm subgingival, existând riscul de lezare a
epiteliului de joncţiune şi afectare parodontală ireversibilă. Plasarea marginilor subgingival la 0,5-1
mm apare ca un compromis între exigenţele pacientului şi capacitatea de menţinere şi evaluare a
zonei marginale. Dacă este necesară plasarea marginilor în vecinătatea epiteliului de joncţiune (de
exemplu când avem nevoie de toată lungimea coronară sau în scop estetic) se poate recurge la
mărirea coroanei clinice prin procedee chirurgicale sau alternative. Dezavantajele marginilor
subgingivale sunt imposibilitatea evaluării şi controlului adaptării marginale înainte, în timpul şi după
cimentare; amprentarea este mult îngreunată şi poate compromite forma finală la nivel marginal a
reconstituirii. În ansamblu, elementele de agregare ale aparatelor gnatoprotetice conjuncte nu
trebuie să fie nocive pentru parodonţiul marginal.
22. Condiții biologice ale elementelor de agregare – recuperarea morfologică și funcțională și
conservarea rapoartelor ocluzale normale și a rapoartelor mandibulo-craniene corecte
Recuperarea morfologică
-Contactul între faţa proximală a elementului de agregare şi faţa proximală a dintelui vecin trebuie să
respecte caracteristicile punctului de contact între dinţii naturali: suprafaţă minimă, care să asigure
profilaxia papilei interare prin respectarea spaţiului ambrazurii cervicale şi prin posibilitatea
menţinerii igienei.
-Contactul între convexităţi prea accentuate prezintă dezavantajul major al configurării unor nişe
retentive, dificil de igienizat. Se pierde rolul parodontoprofilactic al convexităţii feţelor laterale,
retenţia de placă bacteriană suplimentând factorii nocivi pentru parodonţiul marginal.
-Elementele de agregare aplicate pe dinţii pilieri trebuie să refacă morfologia ocluzală corectă astfel
încât construcţia protetică conjunctă să se încadreze în parametrii optimi ai ocluziei statice şi
dinamice, în condiţiile unei stabilităţi craniomandibulare.
Recuperarea funcţională
-Elementele de agregare trebuie să restabilească morfologia coronară şi culoarea dintelui . Din punct
de vedere fizionomie, se dă prioritate elementelor semifizionomice, microprotezelor de substituţie
pentru zona frontală a arcadei, iar în zonele laterale se utilizează microproteze metalice.
-Funcţia fonetică este restabilită în condiţiile în care aparatul gnatoprotetic conjunct închide
rezonatorul bucal şi oferă un relief oral corespunzător pentru articularea fonetică.
-O morfologie ocluzală corectă a aparatului gnatoprotetic oferă condiţii optime pentru stabilitatea
mandibulară în timpul deglutiţiei.
Elementele de agregare trebuie să aibă o bună rezistenţă la solicitările mecanice complexe la care
sunt supuse prin forţe complexe de tracţiune, presiune, torsiune, rupere, abraziune etc. Incă din
etapa de machetare a elementelor de agregare se vor lua măsuri de îngroşare a machetei în zonele
mai solicitate: faţa ocluzală, inelul cervical, faţa corespunzătoare corpului de punte. Se va avea în
vedere ca în ansamblu zonele ranforsate să aibă linii de unire şi descărcare a forţelor, realizând un
sistem mecanic unic. Acelaşi efect se poate obţine în cazul coroanelor de înveliş – printr-o simplă
îngroşare a capei din ceară.
Elementele de agregare trebuie extinse pe cel puţin 2/3 din diametrul coronar pentru a se permite
transmiterea forţelor în axul dintelui.
Agregarea se realizează prin retenţia elementului de agregare şi utilizarea unor mijloace
suplimentare (ciment de fixare). Agregarea depinde de întinderea suprafeţelor de contact dintre
microproteză şi substructura organică. Coroanele de înveliş metalice au suprafeţe de contact
suficient de mari şi, deci, o retenţie bună. Incrustaţiile, datorită suprafeţelor de contact reduse, au o
agregare deficitară pe substructura organică. Agregarea mai depinde şi de contactul intim la interfaţa
dintre elementul de agregare şi substructura organică, contact realizat printr-o tehnologie clinică şi
de laborator corectă.
Coroana mixtă agregare trebuie să ofere o suprafaţă cât mai întinsă pentru joncţiunea cu corpul de
punte. Incrustaţiile oferă suprafeţe reduse în raport cu întinderea suprafeţelor proximale.
Coroanele metalice oferind corpului de punte suprafeţe întinse de joncţiune asigură astfel aparatului
gnatoprotetic o rezistenţă mecanică suficientă.
• Coroanele turnate
Coroana turnată cu grosime nedirijată prezintă o agregare coronară extrinsecă totală, motiv pentru
care dezvoltă forţe de frecare optime, având astfel o retenţie foarte bună pe substructura organică.
Dezavantaje-prin grosimea mare a pereţilor, care duce la un consum mare de material, iar contactul
intim cu substructura organică permite transmiterea variaţiilor de temperatură cu fidelitate. Această
microproteză este deosebit de rezistentă şi redă foarte bine morfologia dentară, fiind indicată în
zonele laterale ale arcadei dentare., datorită grosimii materialului, se îndepărtează foarte greu de pe
substructura organică. Dezavantajele coroanei turnate cu grosime nedirijată sunt rezolvate prin
coroanele turnate cu grosime dirijată. Acestea se pot modela prin folosirea de matrici coronare
prefabricate din ceară sau materiale plastice, care asigură grosimea dirijată a pereţilor coroanei. În
cursul modelării, marginea cervicală a coroanei prefabricate se topeşte, realizând închiderea
marginală şi adaptarea corectă. Astfel, coroana metalică se va aplica în contact cu
substructuraorganică doar la nivel cervical, în rest fiind la distanţă, spaţiul este umplut de cimentul
de agregare. În acest mod, se realizează economia de materiale şi izolarea termică a substructurii
organice, în condiţiile respectării proporţiilor şi detaliilor anatomice şi a unei corecte adaptări
cervicale.
• Coroanele semifizionomice
Sunt microproteze utilizate ca elemente de agregare în toate zonele arcadei dentare. Întruneşte
calităţile de rezistenţă prin structura metalică şi calităţile fizionomice prin faţetele vestibulare şi
proximale, acrilice, compozite, ceromerice sau ceramice. Necesită uneori depulparea dinţilor pe care
se aplică în urma preparărilor profunde în zona vestibulară pentru realizarea spaţiului elementului
fizionomie. Metodologia clinică modernă de preparare a substructurii organice pentru coroanele
semifizionomice exclude depulparea. Retenţia acestei microproteze este mai scăzută ca a coroanei
turnate datorită preparării în exces a fetei vestibulare. În vederea îmbunătăţirii » » retenţiei
coroanelor semifizionomice, se pot utiliza pivouri pulpare, dentinare sau nervuri laterale.
Componenta metalică a coroanei semifizionomice poate fi realizată din aliaje nobile, seminobile sau
nenobile Procedeul tehnologic convenţional de realizare a componentei nefizionomice este acela de
turnare. Ca urmare a progreselor tehnice, astăzi se pot utiliza noi metode, precum galvanizarea,
sinterizarea, ambutisarea sau frezarea computerizată.
Galvanizarea constă în depunerea succesivă de straturi uniforme de atomi metalici (Au, Ni-Cr),ceea
ce nu permite individualizarea morfologică corectă a marginii cervicale a coroanei, impunând
prelucrarea mecanică cu instrumentar rotativ. Depunerea se face pe bontul din gips, pensulat cu un
lac bun conducător de electricitate ce conţine Ag, într-o baie galvanică, iar la sfârşitul procesului de
galvanizare bontul este dizolvat chimic. Retenţiile micromecanice de pe suprafaţa coroanei se obţin
fie prin topirea pe suprafaţa piesei protetice a unui strat subţire de aur, fie pe cale galvanică, prin
adăugarea în electrolit, în faza finală a procesului, a unui bonding lichid cu conţinut în Au, care
asigură depunerea uniformă a stratului de legătură. Avantajele metodei constau în adaptarea
perfectă pe bont, inclusiv a închiderii marginale, efectul fizionomie excelent, datorat grosimii scăzute
a metalului şi absenţei oxizilor metalici care pot colora masa ceramică, preţ de cost scăzut, mai ales în
cazul aliajelor nenobile . Dezavantajul ar consta în rezistenţa scăzută, mai ales în zona laterală, care
poate fi compensată prin realizarea unei grosimi de minim 1 mm a stratului ceramic.
Sinterizarea constă în topirea superficială a unor particule din compoziţia a diferite aliaje, depuse
sub formă de pastă pe bontul duplicat la o temperatură mult sub intervalul lor de topire, într-un
cuptor convenţional de ars ceramică. Pentru asigurarea unei grosimi corespunzătoare, se sinterizează
mai multe straturi succesiv, ultimul strat conţinând, de regulă, lianţi ceramici ce asigură agregarea
componentei fizionomice.
Ambutisarea constă în presarea unei folii de aliaj nobil (Au) pe un bont mobil, cu un dispozitiv special
de ambutisare, sub o presiune de cca 14 MPa. Corecţiile ulterioare se realizează prin sinterizarea
stratwlui extern al foliei sau a unor noi depuneri de pulberi metalice, obţinându-se o adaptare
perfectă şi o grosime redusă a substructurii metalice, ceea ce asigură calitatea fizionomică.
CAD/CAM - frezare computerizată- constă în sculptarea scheletului metalic întrun bloc de material
prefabricat. Acest sistem se foloseşte, de obicei, pentru metale sau aliaje ce sunt greu altfel de turnat
sau prelucrat (Ti). Constă în 3 faze de lucru:
Componenta fizionomică a coroanei semifizionomice poate fi realizată din ceramică sau polimeri .
Structura nemetalică a coroanei semifizionomice a evoluat în paralel cu noile tehnici de adeziune la
componenta metalică. Dacă, în tehnica clasică, cu răşină acrilică termopolimerizabilă, aceasta se
agrega la metal excusiv prin retenţii macromecanice, ceramica fiind singura care realiza legături
fizicochimice cu scheletul metalic, în prezent există numeroase şi variate metode de adeziune fizico-
chimică la interfaţa metal-polimer, ce conferă proprietăţi mecanice, fizice şi biologice net superioare
acestor noi sisteme apărute. Dintre aceste noi tehnici (procedee) amintim: Silicoater, Rocatec, OVS,
Visiogem, Conquest etc., la care se adaugă polisticlele reprezentate de Artglass (Kulzer).
Performanţele acestor materiale şi procedee, tehnologia mai rapidă şi mai simplă, precum şi preţul
de cost mai scăzut le recomandă ca alternative deosebit de rentabile şi viabile, fiind în competiţie
directă cu coroanele metalo- ceramice .
- Coroana fizionomică acrilică este utilizată ca element de agregare numai în punţi
provizorii fizionomice. În situaţia unei practici de masă, ca o componentă a
aparatelor gnatoprotetice total fizionomice, coroana fizionomică din acrilat poate fi
utilizată ca element de agregare. Utilizarea acestor aparate trebuie să aibă un
caracter provizoriu datorită rezistenţei scăzute a materialului. Acest tip de punţi
trebuie înlocuite cu punţi semifizionomice.
- Coroana fizionomică ceramică are indicaţii reduse, în edentaţii de amplitudine mică,
în cazul ocluziilor echilibrate. Calitatea principală a ceramicii o reprezintă
biocompatibilitatea excepţională şi stabilitatea cromatică. Fiind mai dură, însă, decât
structurile dentare, în cazul ocluziilor neechilibrate, induce abrazia dinţilor
antagonişti Coroana de substituţie constituie un excelent element de agregare
pentru aparatele gnatoprotetice conjuncte. Agregarea cervicală şi radiculară la
substructura organică este foarte solidă, uneori îndepărtarea unei astfel de
microproteze impunând şi sacrificarea rădăcinii. Aceste microproteze prezintă
dezavantajul important al devitalizării dinţilor, însă prezintă avantajul unei agregări
periferice.
• Coroanele de substituţie
Transmit în ax forţele de solicitare, fiind foarte rezistente prin structura lor metalică. La rezistenţă se
adaugă şi calităţile fizionomice prin componenta fizionomică a coroanei de substituţie. Uneori, în
urma retracţiei parodontale cervicale, colereta metalică cervicală vestibulară se dezgoleşte masiv,
fapt pentru care unii autori indică întreruperea inelului în zona vestibulară.
Microprotezele de substituţie au largi indicaţii ca elemente de agregare în zona frontală, când dinţii
stâlpi prezintă leziuni odontale coronare întinse sau când diametrul coronar vestibulo-oral este mic şi
nu permite agregarea prin intermediul unui element mai conservator. Datorită pivoului foarte precis,
comandă axul de inserţie al aparatului gnatoprotetic conjunct. .
Există două posibilităţi de realizare a coroanelor de substituţie – printr-o singură piesă protetică
(coroana tip Richmond) şi prin dublă piesă protetică. Coroana de substituţie prin dublă piesă
protetică este alcătuită dintr-un dispozitiv cu agregare intra-radiculară, care se cimentează separat în
canalul radicular al substructurii organice de susţinere, şi o coroană de înveliş care singură constituie
elementul de agregare al punţii. Coroana de substituţie, fiind parte din lucrarea conjunctă, va impune
alegerea axului de inserţie în funcţie de orientarea canalului radicular.
• Inlay-ul
Poate fi folosit ca element de agregare atât în zona anterioară cât şi în zona posterioară a arcadei, pe
feţele invizibile ale dinţilor stâlpi, conservând fizionomia şi substanţa amelo-dentinară. Pentru a
putea fi utilizat ca element de agregare, dintele stâlp trebuie să aibă un volum coronar suficient de
mare, necesitate obligatorie pentru realizarea condiţiei de retenţie a microprotezei. Sunt indicate pe
stâlpii meziali în edentaţii intercalate reduse, de 1 până la 2 dinţi lipsă, când ocluzia este
netraumatizantă. Ca elemente de agregare, incrustaţîile comandă axul de inserţie al aparatului
gnatoprotetic conjunct. Prepararea substructurii organice pentru aplicarea unui astfel de element de
agregare este dificilă, impunând o exactitate deosebită în execuţie. Din punct de vedere al rezistenţei
aparatului gnatoprotetic conjunct, inlay-ul oferă o suprafaţă redusă corpului de punte, cât şi o
suprafaţă de retenţie mică pe substructura organică. Uneori, în cursul sudurii corpului de punte la
inlay, acesta se poate topi. Ele pot fi utilizate ca elemente de imobilizare a dinţilor parodontotici.
• Onlay-ul
Prezintă un contact mai întins cu substructura organică, având şi o rezistenţă mecanică foarte bună.
Sunt elemente de agregare fizionomice, conservând faţa vestibulară a dinţilor stâlpi. Ele pot fi
aplicate atunci când volumul coronar este suficient de mare, permiţând realizarea unor mijloace de
retenţie eficiente.
Obiectivele biologice ale corpului de punte sunt de importanţă primordială, atât din punct de vedere
al aspectului profilactic, cât şi curativ.
Din punct de vedere curativ, corpul de punte va trebui să urmărească refacerea morfologică şi
funcţională a sistemului stomatognat, a arcadelor mutilate prin edentaţie. Morfologia corpului de
punte va trebui să fie cât mai apropiată de morfologia dinţilor absenţi. Dinţii artificiali vor reda
aspectul fizionomie al arcadei, aspect ce trebuie conservat atât în zona anterioară, cât şi în zona
laterală, din motive estetice şi economice. Deşi corpul de punte se realizează cu diametrul vestibulo-
oral mai redus decât al dinţilor naturali, el va trebui să contribuie la refacerea funcţiei masticatorii
grav alterată în edentaţiile laterale multiple. Din acest motiv, modelajul cuspidian al corpului de
punte va trebui cu grijă realizat pentru ca eficienţa masticatorie să poată fi asigurată.
Corpul de punte creează condiţiile unei deglutiţii normale prin refacerea stopurilor ocluzale
desfiinţate prin edentaţie. Breşele edentate frontale, ca şi cele laterale, închise prin corpuri de punte
funcţional modelate, realizează condiţiile unei articulări fonetice corecte.
Obiectivele mecanice ale corpului de punte urmăresc, în principal, ca prin refacerea continuităţii
arcadei dentare, forţele ocluzale să fie preluate echilibrat de arcada de sprijin şi transmise în acelaşi
timp pe direcţii fiziologice către arcada antagonistă. În masticaţie, mandibula este proiectată pe
maxilar cu o anumită forţă care, în momentul contactului dintre cele două arcade, se manifestă ca o
forţă reactivă, atât asupra maxilarului, cât şi asupra mandibulei. În edentaţia parţială, corpul de
punte preia forţa de masticaţie de pe arcada antagonistă şi transmite această forţă în dublu sens,
spre arcada antagonistă şi spre dinţii suport.
Rigiditatea
Pentru a putea transmite forţele masticatorii, corpul de punte trebuie să aibă o anumită rigiditate,
altfel s-ar deforma sub acţiunea forţelor pe care le receptează. Deformarea corpului de punte
depinde de materialul din care este realizat, de grosimea şi de amplitudinea sa. Există mai multe
modalităţi de deformare a corpurilor sub acţiunea unor forţe.
Deformarea elastică
Pilierii perpendiculari pe axul orizontal al corpului de punte prezintă condiţii optime din punct de
vedere al transmiterii forţelor, ei reuşind să anihileze forţele de îndoire aflate în limite fiziologice.
Pilierii înclinaţi către spaţiul edentat vor favoriza îndoirea, prin însăşi poziţia lor, permiţând cu mai
mare uşurinţă deformarea corpului de punte. Pilierii înclinaţi în sens opus spaţiului edentat se vor
opune aparent flexiunii corpului de punte, datorită faptului că, prin poziţia axului lor, ei anihilează
tendinţa de apropiere a extremităţilor corpului de punte provocată de îndoire. Datorită implantării
lor deficitare, opoziţia pe care o realizează are o valoare mâi redusă. Migrarea acestor pilieri în raport
cu spaţiul protetic potenţial necesită lungirea corpului de punte şi creşterea deformabiIităţii.
Deformarea corpului de punte depinde de aspectul concav sau convex al profilului acestuia. Corpul
de punte convex spre planul de ocluzie se opune cu mai mare eficacitate deformărilor elastice, având
în vedere faptul că direcţia forţei de solicitare este dinspre planul de ocluzie. Corpurile de punte
concave favorizează deformarea elastică, aşa cum se întâmplă în edentaţia mandibulară, ca şi în
modelarea incorectă a corpului de punte. Curbura de ocluzie mandibulară fiind concavă, iar cea
maxilară convexă, rezultă că mandibula este defavorizată din acest punct de vedere faţă de maxilar.
Din punct de vedere al rezistenţei mecanice, deformarea elastică a corpului de punte constituie o
condiţie de precaritate atunci când este realizat mixt. În acest caz, se produce un fenomen de
alunecare între aceste două componente, metalică şi fizionomică (acrilică sau porţelan), ceea ce
poate duce la fracturarea sau desprinderea elementelor fizionomice.
Deformarea plastică
În situaţia apariţiei deformărilor plastice ale corpurilor de punte, se produce o alterare gravă maximă
a structurii, care-şi schimbă morfologia iniţială.
Cu cât întinderea corpului de punte este mai mare, cu atât rezistenţa la deformarea plastică este mai
mică. Deformarea plastică este şi în raport de forţele declanşate în ocluzie funcţională. Deformarea
plastică are consecinţe mult mai grave asupra câmpului protetic, traumatizând suportul dento-
parodontal şi schimbând rapoartele corpului de punte cu creasta edentată, astfel încât poate leza
mucoasa, provocând leziuni de decubit şi accelerând resorbţia osului subiacent.
Rezistenta mecanică
Rezistenţa mecanică a corpului de punte trebuie să fie suficientă pentru a nu se deforma sub
acţiunea forţelor ocluzale. Ea este calculată în raport cu poziţia corpului de punte pe arcadă.
Corpurile de punte din zonele laterale vor fi solicitate de forţe maxime, iar corpurile de punte din
zona frontală vor fi solicitate de forţe mai reduse în raport de gradientul de forţa dezvoltată de
muşchii masticatori. În mod obișnuit, gradientului forței mușchilor masticatori este între 30-80 kgf și,
excepțional, poate ajunge între 100-300 kgf. Sub acest aspect, corpurile de punte aplicate la bolnavi
cu ținută atletică, sportivi, cu talie mare, cu masticatie viguroasa vor trebui sa fie realizate cât mai
rezistent.
Fractura corpului de punte apare de regulă în zona de solicitare maximă sau în zona de minimă
rezistenţă, provocând compromiterea totală a construcţiei protetice. Dacă zona de minimă rezistenţă
se datorează unui modelaj defectuos, zona de maximă solicitare este plasată la mijlocul distanţei
dintre cei doi stâlpi, sau mai aproape de unul dintre aceştia, atunci când celălalt este foarte bine
implantat şi nu permite schimbarea poziţiei. Fractura apare frecvent în urma defectelor de turnare
(bule de gaz, fisuri, retasuri), a defectelor de modelare sau a conceperii greşite a construcţiilor
protetice cu corpuri de punte având o amplitudine mai mare de 3 dinţi succesivi.
Rezistenta la abraziune
Forţele pe care le transmite corpul de punte sunt forţele de masticaţie ce vor fi răspândite şi pe
arcada antagonistă în urma contactului cu aceasta. Transmiterea corectă a forţelor între cele două
arcade impune realizarea contactelor după principiile gnatologice astfel ca forţele să fie transmise în
axul dintelui în interiorul poligonului de susţinere şi să nu genereze componente orizontale.
Corpul de punte transmite forţele masticatorii spre substructura organică susţinătoare care le
neutralizează prin structura sa de rezistenţă. Aceste forţe trebuie transmise dinţilor stâlpi în sens
axial, cu intensitatea în limite liminare. Transmiterea forţelor ocluzale de la nivelul corpului de punte
spre dinţii suport se realizează pe nişte linii de forţă ce trebuie prevăzute din momentul conceperii şi
construcţiei corpului de punte. Pentru aceasta, aparatul gnatoprotetic conjunct va trebui fixat pe un
număr suficient de dinţi stâlpi, corpul de punte netrebuind să depăşească poligonul de susţinere
(excepţie face corpul de punte în zona frontală maxilară din motive fizionomice). Design-ul adecvat al
corpului de punte favorizează transmiterea axială a forţelor la dinţii stâlpi. Aceasta se poate realiza
modelând corpul de punte sub formă arcuată înspre zona care priveşte spre creasta edentată, ceea
ce determină o orientare a forţelor spre dinţii stâlpi. Datorită unor condiţii funcţionale, fizionomice,
biologice, aspectul arcuat nu poate fi realizat decât în corelaţie cu forma clinică a edentaţiei,
topografia acesteia etc.
27. Caracteristicile corpului de punte – amplitudinea, lățimea, înălțimea, profilul
Amplitudinea
Amplitudinea corpului de punte este în strânsă corelaţie cu amplitudinea spaţiului edentat limitat de
dinţii stâlpi. În mod obişnuit, corpul de punte înlocuieşte substructura unuia până la 3 elemente
dentare absente. În mod excepţional, în zona frontală, amplitudinea corpului de punte poate
cuprinde până la 4 elemente de înlocuire. Aplicarea unor corpuri de punte cu mai mult de trei
elemente în zona laterală constituie o eroare terapeutică gravă, prin consecinţele sale manifestate în
timp, deşi, pe moment, oferă practicianului şi bolnavului iluzia unei reuşite.
În zonele laterale, aplicarea corpurilor de punte cu mai mult de 3 elemente este posibilă atunci când
arcada artificială antagonistă este constituită dintr-o proteză mobilă care, în condiţiile unui echilibru
ocluzal perfect, declanşează forţe mult mai reduse. Amplitudinea corpului de punte este în strânsă
corelaţie cu amplitudinea spaţiului protetic potenţial. Edentaţiile terminale care beneficiază în mod
excepţional de terapie conjunctă prin corpuri de punte în extensie distală nu pot fi în întregime
substituite, rezolvarea limitându-se, în acest caz, la un intermediar având dimensiunile unui
premolar.
În cazul solidarizării unor dinţi succesivi prin elemente de agregare, unii autori consideră sudura la
nivelul punctului de contact drept corp de punte punctiform. Nu există nici un motiv ca această
solidarizare să fie considerată corp de punte, ea având o amplitudine nulă şi nerespectând nici o altă
caracteristică a corpului de punte
Lăţimea
Cu cât diametrul este mai mare, cu atât există riscul realizării unui contact mai întins cu creasta, în
caz contrar apărând ancoşe triunghiulare retentive pe versantul oral al corpului de punte.
Cu cât înălţimea acestuia va fi mai mare, cu atât lăţimea corpului de punte poate fi şi ea mai
crescută. Înălţimea redusă a spaţiului protetic potenţial va impune realizarea unor corpuri de punte
cu diametre vestibulo-orale mai scăzute pentru a evita ancoşele retentive. În cazul unor rapoarte
nefavorabile între înălţimea şi lăţimea spaţiului protetic potenţial, intervenţiile chirurgicale
modelatoare vor corecta raportul corpului de punte cu creasta.
Înalțimea
Înălţimea corpului de punte va fi stabilită în funcţie de înălţimea spaţiului protetic potenţial în mod
direct, dar şi de lăţimea crestei edentate. În caz contrar, corpul de punte își va pierde rolul profilactic,
devenind nișă retentivă.
Profilul
Profilul corpului de punte trebuie să se încadreze cerinţelor impuse de morfologia clinică obişnuită a
arcadei dentare pe care o completează. În plan sagital, pentru zonele laterale, corpul de punte
maxilar are curbura de ocluzie convexă, iar la mandibulă concavă. Aceste curburi vor fi mai mult sau
mai puţin accentuate, în funcţie de caracteristicile individuale.
Accentuarea exagerată sau inversarea curbelor ocluzale sagitate constituie abateri de la normal şi se
datorează conceperii unui plan protetic incorect în care pregătirea pre-protetică şi pro-protetică nu a
fost corespunzătoare.
Privit în plan sagital, corpul de punte situat în zona frontală trebuie să prezinte o curbură care
satisface perfect exigenţele fizionomice şi permite o mobilitate funcţională optimă a musculaturii
oro-faciale şi a limbii.
Curbura vestibulară prea exagerată sau cu o rază prea mică afectează fizionomia atât în repaus, cât şi
în dinamica facială. Rezolvarea unei ocluzii psalidodonte trebuie să respecte întotdeauna condiţiile
impuse de fizionomie şi fonaţie, în plasarea şi dimensionarea curburii corpului de punte plasat în
zona frontală. În acest scop, înclinarea axelor dinţilor pe care îi înlocuieşte capătă valoare deosebită
şi trebuie individualizată. În funcţie de raportul cu creasta gingivală şi forma acesteia, extremitatea
gingivală a corpului de punte va prezenta întotdeauna un relief ce mimează coletul dinţilor pe care îi
înlocuieşte şi respectă spaţiul necesar pentru papilele dinţilor limitrofi.
Privit în plan transversal, corpul de punte trebuie să prezinte convexităţi ce au acelaşi rol protector
pentru creasta alveolară ca şi cele ale dinţilor înlocuiţi pentru parodonţiul de susţinere. Se realizează
astfel, protecţia ţesuturilor moi de burajul alimentar şi se înlătură pericolul traumatizării în timpul
actului masticator. Aplicat în cavitatea orală, corpul de punte maxilar, plasat în zona laterală, trebuie
să circumscrie arcada mandibulară, iar cel mandibular să fie circumscris. Prin modul de separare a
feţelor vestibulare şi modelajul corpului de punte situat în zona frontală trebuie să se realizeze
armonia fizionomică.
În plan vertical, corpul de punte trebuie să participe la configurarea unui plan de ocluzie simetric,
armonios, conform condiţiilor impuse de reconstituirea corectă a rapoartelor ocluzale.
Forma pe secţiune
Se descriu diferite forme de secţiune. Forma de şa simetrică se întinde de o parte şi de alta a muchiei
crestei, acoperind în mod egal partea superioară a versanţilor crestei edentate. Altă variantă este
şaua asimetrică sau semişaua în care contactul este numai cu versantul vestibular şi muchia crestei.
Forma pe secţiune cu aspect de treflă se utilizează în punţile suspendate mandibulare. Se mai descriu
forme pe secţiune cu aspect de cupă, la care contactul punctiform al punţii cu creasta asigură condiţii
biologice optime. Cea mai importantă caracteristică cu creasta edentată. Din acest punct punte în
contact cu creasta, la distanţă a corpului de punte o reprezintă raportul de vedere, se pot concepe
corpuri de de crestă şi în contact parţial cu creasta.
Cea mai importantă caracteristică cu creasta edentată. Din acest punct punte în contact cu creasta, la
distanţă a corpului de punte o reprezintă raportul de vedere, se pot concepe corpuri de de crestă şi
în contact parţial cu creasta.
Corpul de punte în contact cu creasta realizează un raport în suprafaţă cu mucoasa gingivală.
Suprafaţa mucozală a corpului de punte este modelată în funcţie de forma crestei. Prin contactul
intim dintre cele două suprafeţe se realizează o construcţie aproape identică cu cea a arcadei
naturale, creând de la început senzaţia de arcadă integră. Această senzaţie este deplină dacă pe
suprafaţa orală a corpului de punte se modelează convexităţile dentare sub formă de mamelonări pe
care bolnavul le percepe atât în timpul exercitării funcţiilor, cât şi în repaus. Avantajele senzaţiei de
confort pe care o creează acest corp de punte sunt anulate de dezavantajele biologice care, prin
consecinţele lor dezastruoase, pot să conducă la complicaţii neplăcute.
Corpul de punte în şa are faţa mucozală modelată în contact intim cu creasta, realizând la acest nivel
o nişă ecologică în care sunt retenţionate resturi alimentare, resturi epiteliale ce creează un substrat
nutritiv optim pentru colonizarea microbiană. Placa bacteriană ce s-a format în această nişă induce
declanşarea unui cerc vicios al modificărilor patologice ce însoţesc de regulă tratamentul cu un astfel
de corp de punte.
Corpul de punte suspendat este construit la o distanţă de 2-3 mm faţă de muchia crestei. Avantajele
utilizării lui sunt de ordin biologic şi igienic. Se evită traumatismul mecanic al mucoasei gingivale în
zona de contact cu corpul de punte, iar spaţiul liber creat este neretentiv pentru alimente şi uşor de
curăţat cu periuţa de dinţi. Pentru utilizarea corpului de punte suspendat, spaţiul protetic trebuie să
aibă o înălţime mai mare de 5 mm. Există astfel posibilitatea ca, pe lângă cei 2-3 mm rezervaţi pentru
spaţiul liber, să asigurăm şi o grosime suficientă a corpului de punte pentru a asigura rezistenţa şi o
suprafaţă mare de unire cu elementele de agregare. De asemenea, lungimea breşei edentate trebuie
să depăşească dimensiunile unui singur dinte, deoarece spaţiul liber de sub corpul de punte ar deveni
zonă de retenţie.
Avantajele şi cerinţele constructive indică corpul de punte suspendat în zonele laterale mandibulare,
când există spaţii protetice de amplitudine şi înălţime optime. Nu se indică la maxilar deoarece
spaţiul liber nu permite închiderea cutiei de rezonanţă, iar pe suprafaţa mucozală s-ar depune resturi
alimentare. Nefizionomic şi total nefuncţional din punct de vedere fonetic, nu se aplică niciodată în
zona frontală maxilară sau mandibulară. Există posibilitatea construirii aparatelor gnatoprotetice
conjuncte care în zonele laterale mandibulare au corpuri de punte suspendate, iar în zonele
anterioare alte tipuri de intermediari. Corpul de punte suspendat se realizează, de regulă, metalic.
Construcţiile mixte se indică numai când există spaţiu suficient pentru suspendare şi asocierea
componentei fizionomice la substructura metalică.
Corpul de punte cu contact parţial cu creasta prezintă mai multe variante de confecţionare şi anume:
cu contact în semişa; cu contact liniar; cu contact punctiform.
Corpul de punte în semişa prezintă avantajul unei construcţii protetice ce satisface exigenţele
fizionomice. Suprafaţa mucozală acoperă versantul vestibular şi muchia crestei. În cazul în care
creasta alveolară prezintă o grosime mare vestibulo-orală şi suprafaţa de contact creşte, apare
posibilitatea declanşării unor fenomene patologice post-traumatice, ca în cazul corpului de punte cu
contact în şa. Motivaţia fizionomică indică corpul de punte cu contact în semişa pentru zona frontală.
Aplicarea lui în zonele maxilare laterale constituie o gravă eroare. Din punct de vedere al
confecţionării, impune particularitatea morfologică de modelare convexă în toate sensurile a feţei
orale.
Corpul de punte cu contact parţial liniar poate fi realizat în funcţie de linia de contact cu creasta în
două moduri: tangenţial şi pe muchia crestei. Corpul de punte cu contact parţial liniar tangenţial
realizează contactul cu versantul vestibular al crestei. Creând posibilitatea închiderii cutiei de
rezonanţă, se indică pentru maxilar. Corect confecţionat, poate favoriza autocurăţirea şi igienizarea
corespunzătoare. Pentru aceasta, cele două suprafeţe liniare de contact, suprafaţa mucozală a
corpului de punte şi a feţei trebuie modelate convex în toate sensurile. În acelaşi scop, grosimea
vestibulo-orală a crestei dictează maniera de confecţionare a corpului de punte. Dacă creasta
alveolară este lată, contactul dintre corpul de punte şi creastă se va realiza mai aproape de muchia
crestei, pentru ca spaţiul triunghiular realizat între ele să fie cât mai deschis, permiţând autocurăţirea
şi periajul. Când creasta edentată este îngustă, contactul corpului de punte se va deplasa spre
versantul vestibular.
Corpul de punte cu contact liniar pe muchia crestei realizează contactul de-a lungul crestei edentate
prin polul gingival al corpului de punte, contactul menţinându-se până în vecinătatea papilei
interdentare ce priveşte spre zona edentată. Corpul de punte fiind liniar, parţial tangenţial sau pe
creastă impune întotdeauna ca linia de contact cu creasta să se întrerupă la nivelul papilei la 2-3 mm
de inserţia parodontală a mucoasei. Corpul de punte fiind astfel modelat la distanţă de papilă,
creează un spaţiu necesar autocurăţirii şi igienizării. Acest tip de corp de punte este indicat la
mandibulă.
Corpul de punte cu contact punctiform realizează contacte cu creasta edentată la nivelul polului
gingival al fiecărui intermediar. Contactele realizate vor fi situate între două suprafeţe convexe. Acest
corp de punte reprezintă o soluţie aproape ideală, având calităţi asemănătoare cu corpul de punte
suspendat (igienic). Pe faţa orală a acestui corp de punte se pot realiza convexităţile dentare
asemănătoare arcadelor naturale. Are indicaţii în mod deosebit la mandibulă
Corpul de punte poate fi: metalic; semifizionomic; fizionomic. Corpul de punte metalic este total
nefizionomic şi poate fi realizat plin sau cu intermediari cu spaţiu liber în interior, realizându-se astfel
economie de material.
Corpul de punte fizionomic este utilizat in aparatele gnatoprotetice total fizionomice, de tipul celor
total ceramice sau total compozite, cu amplitudine mică, sau in rezolvări sociale, economicoase,
limitate la preturi de cost foarte reduse (acrilat).
Un corp de punte special este cel din tehnica Tragis-Vectris. Realizat din componenta Vectris= benzi
de carbon care se amplasează la nivelul dintilor stâlpi în loje special create;Sistemul este
biocompatibil cu creasta.
Corpul de punte semifizionomic se realizează în forme variate. Formele în “Y”, în “T”, în bară, în bară
cu ciupercuţe de retenţie sunt depăşite din punct de vedere tehnologic, nemaifiind utilizate. În
tehnologia modernă, corpurile de punte se realizează în formă de casetă, semicasetă, cupă, semicupă
şi ajurată.
Corpul de punte semifizionomic în formă de casetă are o structură metalică cu trei suprafeţe:
mucozală, orală şi ocluzală, respectiv marginea incizală a corpului de punte. Pe această structură
metalică se plasează elemente retentive sub formă de bride metalice, perle, butoni retentivi, plase
retentive ce vor retenţiona materialul fizionomie: acrjlat, compozit sau ceramică.
Corpul de punte ajurat este un corp de punte utilizat în scopul economiei de material preţios din
aparatele gnatoprotetice ceramo-metalice care utilizează aliaje speciale din aur platinat. Aliajele
speciale din aur platinat sunt aliaje foarte costisitoare şi, prin densitatea lor mare, cresc greutatea
aparatului gnatoprotetic. Utilizarea corpului de punte ajurat permite realizarea unui aparat
gnatoprotetic ceramo-metalic total fizionomie în care structura metalică este invizibilă. Corpul de
punte ajurat are structura unei dantele ale cărei ochiuri sunt aşezate de-a lungul liniilor de forţă de la
nivelul corpului de punte. În ochiurile corpului de punte se va arde porţelanul. Este singurul aparat
gnatoprotetic conjunct în care materialul fizionomie este în contact cu creasta edentată, porţelanul
comportându-sejn general, ca un material inert.
Materialele acrilice, compozitele pot deveni surse de iritaţie a mucoasei când există un contact direct
cu aceasta, deoarece structura macromoleculară este alergizantă. După polimerizare poate rămâne
monomer rezidual toxic, acest lucru impunând realizarea corpului de punte cu structura metalică pe
versantul mucozal.
Solidarizarea corpului de punte la elementele de agregare se poate realiza prin mai multe
metode:sudare, turnarea peste elementele de agregare, imbricarea, turnarea monolit.
Turnarea corpului de punte peste elementele de agregare presupune doi timpi, confecţionarea
elementelor de agregare şi verificarea lor în cavitatea orală, după care, pe modele realizate printr-o
amprentă de situaţie, se machetează corpul de punte care acoperă parţial, prin aripioare orale
elementele de agregare. Se ambalează şi se toarnă, solidarizarea obţinându- se concomitent cu
turnarea. Metoda în prezent este utilizată în tehnologia oţelului inoxidabil.
Pentru asigurarea unei rezistenţe optime a punţii, joncţiunea dintre elementele de agregare şi corpul
de punte trebuie să aibă o suprafaţă maximă, direct proporţională cu parametrii dimensionali ai
componentelor structurii conjuncte, respectând în acelaşi timp regulile impuse de principiul biologic
(profilaxia parodontală). Tehnicile clasice de solidarizare a elementelor de agregare la corpul de
punte (turnarea peste, turnarea monolit sau sudura) oferă anumite calităţi biomecanice întregii
construcţii gnatoprotetice, dar sunt uneori limitate de condiţii clinice deficitare ale suportului
odonto-parodontol şi muco-osos. Aceste aspecte pot fi redresate prin conexiuni labile tip imbricare.
31. Obiectivele terapeutice ale planului de tratament prin aparate gnatoprotetice conjuncte
OBIECTIVE PROFILACTICE
Obiectivele profilactice urmăresc aspecte ale profilaxiei generale şi ale profilaxiei locale. Obiectivele
profilactice generale vor urmări realizarea profilaxiei generale în măsura în care medicul stomatolog
poate interveni prin acţiuni de educaţie sanitară individualizată, prin mijloace de asepsie şi
antisepsie. Ele se pot adăuga în prevenirea transmiterii unor maladii infecţioase cum ar fi gripa,
hepatita epidemică, SIDA.
Medicul stomatolog are datoria să depisteze în stadii incipiente o serie de maladii generale ce au
răsunet sau debut în cavitatea orală. Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul stomatologic poate
determina grăbirea evoluţiei unor maladii generale aflate în stadiul incipient.
Obiectivele profilactice locale urmăresc prevenirea îmbolnăvirii prin carie, parodontopatie, cancer
oral etc., şi fac apel la mijloacele de profilaxie bine cunoscute: fluorizare, igienă, alimentaţie etc.
Dar, pe lângă aceste obiective profilactice, tratamentul gnatoprotetic urmăreşte aplicarea unui
program individualizat de profilaxie cu specific gnatoprotetic ce are ca scop general conservarea pe
arcadă vreme cât mai îndelungată a unităţilor dento-parodontale, profilaxia sindromului de resorbţie
şi atrofie osoasă, a sindromului disfuncţional dishomeostatic, profilaxia îmbolnăvirilor ţesuturilor
paraprotetice.
Pentru prevenirea bolilor parodontale se va evita suprasolicitarea parodonţiului dinţilor stâlpi, prin
includerea în construcţiile gnatoprotetice a unui număr suficient de pilieri. Se vor distribui uniform
forţele pe dinţii stâlpi, favorizând metabolismul parodontal şi stimulând mecanismele de compensare
parodontală. Pentru protejarea ţesuturilor sistemului stomatognat se vor alege elemente de
agregare care să nu necesite ablaţii mari de ţesuturi dentare, să nu lezeze sau să afecteze vitalitatea
pulpei dentare. Preparările substructurii organice vor respecta regulile profilactice, ele realizându-se
intermitent, utilizând răcirea cu apă şi aer.
OBIECTIVELE CURATIVE
Obiectivele curative funcţionale trebuie şi ele urmărite în raport de zona şi funcţia afectată. În
edentaţia frontală se pune accent pe restaurarea funcţiei fonetice, fizionomice, a funcţiei de incizie şi
a ghidajului anterior. În edentaţia laterală se va urmări cu precădere restaurarea funcţiei masticatorii,
prin efectuarea eficientă a triturării şi zdrobirii alimentelor. Este necesar ca în stabilirea obiectivelor
curative funcţionale să fie stabilite şi individualizate simptomeie funcţionale predominante. Astfel,
există bolnavi cu edentaţie în zona frontală care nu acuză insuficienţa masticatorie în momentul
inciziei, ci insuficienţa funcţiei fizionomice. Aceasta va impune ca atitudinea terapeutică să aibă în
vedere rezolvarea în principal a acestei tulburări dominante. Stabilirea obiectivelor terapeutice în
cadrul planului de tratament al edentaţiei parţiale este în strânsă legătură cu stabilirea unui
diagnostic complex şi corect pe baza examenelor clinice şi paraclinice atente.
32. Criteriile terapeutice ale planului de tratament prin aparate gnatoprotetice conjuncte
Cooperarea cu un laborator de tehnică dentară bine dotat şi organizat asigură premisele unui
tratament protetic de calitate. Laboratorul trebuie să ofere posibilitatea respectării tuturor etapelor
tehnologice şi să permită abordarea unei varietăţi de construcţii protetice (de la punţi provizorii
până la soluţii complexe care satisfac cele mai exigente cerinţe morfofuncţionale ale pacienţilor şi
rezolvă cele mai complexe situaţii clinice).
Criteriul biologic =asigurarea că există toate condiţiile biologice de aplicare a unei protezări
conjuncte. De,asemeni, intervenţii preprotetice sau proprotetice să se creeze posibilitatea
transformării unui câmp protetic nefavorabil într-un câmp protetic favorabil protezării conjuncte.
Edentaţia parţială de clasa A Lejoyeux poate suporta o terapie gnatoprotetică cu aparate conjuncte,
pe când clasa D Lejoyeux cu substructura orgănică afectată prin leziuni coronare şi parodontopatie,
dinţii fiind mobili contraindică cel puţin temporar aparatul gnatoprotetic conjunct. Starea de sănătate
dentară (clasa D Lejoyeux) poate fi precară prin distrugerea amplă a coroanelor dentare şi a
elementelor de susţinere, dinţii respectivi nemaiputând fi utilizaţi ca stâlpi de punte, ceea ce impune
extracţia lor.
Dinţii cu leziuni pulpare, necroze sau gangrene pot fi trataţi în vederea recuperării lor pentru
realizarea suportului aparatului gnatoprotetic conjunct. Eşecul recuperării dinţilor afectaţi poate
influenţa planul de tratament gnatoprotetic, motiv pentru care nu abordăm tratamentul protetic
propriu-zis decât după realizarea tentativei de proiect terapeutic ce presupune existenţa mai multor
variante terapeutice în raport cu rezultatele pregătirii câmpului protetic;în cursul elaborării planului
de tratament se face apel la toate datele obţinute anterior, coroborând datele clinice şi paraclinice la
indicii clinico-biologici de stare locală şi generală, la aspectul spaţiului protetic potenţial (factori ce
vor influenţa stabilirea tratamentului prin aparat gnatoprotetic conjunct).
Criteriul biomecanic .
Pentru aplicarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte se va lua în considerare satisfacerea legii
polinomului conform căreia forţa de rezistenţă a câmpului protetic trebuie să fie mai mare sau cel
puţin egală cu forţa activă a aparatului gnatoprotetic conjunct. Atunci când lipsesc o mare parte din
elementele odonto-parodontale, legea polinomului nu este satisfăcută şi terapia conjunctă este’
neindicată. Se va stabili numărul de elemente lipsă pentru fiecare hemiarcadă în parte şi elementele
ce se vor include în suportul protezei conjuncte. Pentru a asigura condiţii de stabilitateaparatului
gnatoprotetic pe câmpul protetic forţa de rezistenţă a câmpului protetic trebuie să fie distribuită
uniform la ambele capete ale pârghiei reprezentate de corpul de punte al aparatului
gnatoprotetic.Ocluziile adânci, sunt ocluzii traumatizante şi impun anihilarea componentelor
orizontale prin răspândirea forţelor pe un număr crescut de dinţi suport plasaţi în planuri diferite.
Se preferă dinţi sănătoşi cu coroană şi pulpă pe arcadă, fără mobilitate patologică şi fără resorbţie
alveolară. În alegerea dinţilor suport se iau în considerare forţa activă şi forţa de rezistenţă, analizând
capacitatea fiecărei unităţi odontale de a rezista la solicitările funcţionale sporite. Forţa de masticaţie
prin solicitarea mai mare sau mai mică în funcţie de tipul constituţional influenţează alegerea dinţilor
suport. Ocluzia dentară traumatizantă influenţează alegerea dinţilor suport, modificând legea
polinomului spre satisfacerea condiţiilor de echilibru supraabundent (forţa de rezistenţă mai mare
decât forţa activă) prin includerea unui număr sporit de dinţi suport, în timp ce în ocluzia cap la cap
sau psalidodontă echilibrul supraabundent nu este totdeauna obligatoriu. Alegerea dinţilor in
tratamentul edentaţiilor frontale va ţine seama şi de gradul de curbură a arcadei frontale.
Substructura organică preparată pe care se aplică suprastructura protetică formează un tot unitar
(complexul dento-protetic). Suprastructura protetică este alcătuită din elemente de agregare şi corp
de punte.
Elementele de agregare a aparatului gnatoprotetic conjunct se vor stabili pentru fiecare dinte stâlp,
în funcţie de criteriile biologice şi mecanice. Din punct de vedere biologic, elementul de agregare va
trebui să refacă morfologia şi funcţia dinţilor pe care se aplică. El trebuie să aibă şi un caracter
profilactic pentru
Din punct de vedere mecanic, elementul de agregare trebuie să transmită forţa în axul dintelui, fiind
extins pe mai mult de 2/3 din diametrul mezio-distal al dintelui. Avantajoase din acest punct de
vedere sunt coroanele de înveliş şi cele de substituţie. Elementele de agregare vor trebui să prezinte
o foarte bună
Retenţie pe substructura organică, aşa cum este cazul coroanelor de substituţie,coroanelor turnate,
inlay-onlay-ului cu mijloace de retenţie suplimentară. În zona anterioară coroanele de înveliş
semifizionomice prezintă agregare extrinsecă totală cu retenţie foarte bună, refăcând corespunzător
morfologia şi funcţia
Dintelui pe care se aplică, însă dezavantajullor este prepararea în totalitate a coroanei naturale şi
uneori datorită extinderii în profunzime impun depulparea dinţilor. Atunci când în urma preparării
substructurii
Onlay-ul ¾ aplicat ca element de agregare mezial în edentaţiile uni- sau bidentare are indicaţie
pentru porţiunile frontale .
Corpul de punte trebuie conceput stabilindu-se de la început caracteristicile sale. Raportat la zona
edentată, el poate fi conceput metalic, nemetalic sau mixt. În raport cu dimensiunile spaţiului
edentat, lăţimea crestei şi zona de arcadă unde este edentaţia se va concepe raportul său cu creasta
edentată.Din punct de vedere al direcţiei faţă de linia crestei, corpul de punte se va realiza linear,
curburile fiind aparent reconstituite prin modelarea elementelor semifizionomice vestibulare.
Realizarea curbă a corpului de punte se poate admite numai în zona frontală a arcadei.
În tratamentul edentaţiilor parţiale cu breşe multiple, există tentaţia de a realiza tratamentul prin
punţi separate. Această terapie are avantajul simplificării preparării din punct de vedere clinic şi
realizarea uşoară a paralelismului dinţilor stâlpi. Dacă un singur element nu satisface aceste condiţii,
se impune tratamentul în ansamblu al breşelor edentate prin “punte unică” sau punţi segmentate şi
imbricate. Această construcţie gnatoprotetică prezintă o stabilitate mecanică bună, sprijin poligonal,
dar presupune o preparare mai complexă şi o tehnologie de precizie. Denumirea punţilor monolit cu
termenul de punte stabilizatoare nu este corespunzătoare deoarece toate aparatele gnatoprotetice
trebuie să realizeze stabilizarea structurilor de punte.
În urma întocmirii tentativei de proiect pentru se elaborează varianta cea mai bună de tratament, dar
şi alte variante posibile în funcţie de realizarea tratamentului proprotetic.
Corp de punte la care se specifică numărul de intermediari, tipul intermediarului (casetă, semicasetă,
cupă, semicupă, masivi) şi contactul cu creasta (linear, tangenţial, punctiform etc.). Existenţa mai
multor corpuri de punte impune descrierea fiecărui corp de punte în parte.
Prescripţia se însoţeşte de un desen al aparatelor gnatoprotetice conjuncte într-un cod convenit între
cabinet şi laborator, care se va trece în fişa clinică, reţetă şi fişa de laborator. În vederea
tratamentului gnatoprotetic al edentaţiei parţiale intercalate bolnavul trebuie să treacă printr-un
filtru de pregătire pre- şi proprotetică, după care urmeaza tratamentul propriuzie conform planului
protetic definitiv .
34. Algoritmul de tratament în edentația parțială intercalată redusă
Tratamentul edentaţiei parţiale intercalate prin proteză conjunctă cuprinde o serie de etape ce
constau în: I. Pregătirea organismului şi a cavităţii orale
1. Educaţia sanitară
1. Suport odontal: extracţia resturilor nerecuperabile, extracţia dinţi mobilitate de gr. III,
extracţia dinţilor incluşi, tratamentul chirurgical al Iezii.. periapicaie, tratamentul leziunilor
carioase simple şi complicate pe alţi dinţi decât pilierii;
• Dinţii pilieri şi suportul lor parodontal: tratamentul leziunilor odontale simple şi complicate,
depulpări în scop protetic, redresarea ortodontică a axelor dinţilor pilieri, chirurgie corectivă
parodontală şi RTG;
• Suportul muco-osos al crestei: excizii şi plastii modelante; restabilirea echilibrului ocluzal şi al
relaţiilor cranio-mandibulare]
- Amprentarea;
Educaţia sanitară urmăreşte trezirea interesului bolnavului asupra propriei sale sănătăţi... Debutul
acestei etape se realizează cu o discuţie sondaj prin care se stabileşte nivelul de educaţie sanitară a
bolnavului şi, în funcţie de acesta, succesiunea acţiunilor de educaţie sanitară individualizată. Un alt
obiectiv urmăreşte să realizeze conştientizarea bolnavului în legătură cu starea sa de sănătate, a
întregului organism, raportată la condiţiile de viaţă, de muncă, odihnă.
Bolnavul trebuie să cunoască riscurile şi posibilităţile de prevenire a bolilor cronice şi a celor infecto-
contagioase. Dar, principalul obiectiv al educaţiei sanitare trebuie să fie acela de prevenire a
îmbolnăvirilor SSG. Bolnavul trebuie să-şi însuşească toate măsurile de combatere a cariei şi a
parodontopatiei, a cancerului oral, a sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, etc.
Depistarea prin sondaj verbal şi examen clinic a modului incorect de igienizare la nivelul cavităţii
orale, a obiceiurilor vicioase, a modului greşit de alimentaţie, etc. Va fi urmată de acţiuni
educaţionale ce vor arăta riscurile de îmbolnăvire – consecutive lor şi modalităţile de înlăturare a
acestor cauze de boală.
Se va insista îndeosebi asupra modului de igienizare corectă şi la timp util a cavităţii orale,
individualizând manoperele în funcţie de starea clinică a bolnavului şi etapa de tratament în care se
află. Revelarea plăcii bacteriene, urmărirea microbismului cavităţii orale prin testul Snyder şi
comunicarea rezultatului vor sprijini activitatea de educaţie sanitară, bolnavul putând să înţeleagă
scopul efortului său în această direcţie. Dar în cadrul etapei de pregătire, educaţia sanitară va trebuie
să realizeze conştientizarea bolnavului şi asupra nivelului de afectare a morfologiei şi funcţiei
sistemului stomatognat în urma edentaţiei. În funcţie de capacitatea sa de înţelegere i se vor aduce la
cunoştinţă măsurile de tratament gnatoprotetic ce se pot întreprinde pentru recuperarea
morfologică şi funcţională integrală sau într-o măsură cât mai mare. În aceeaşi manieră se vor
prezenta şi limitele posibilităţilor terapeutice actuale. Nici o soluţie de tratament nu se va aplica fără
accepţiunea bolnavului.
Bolnavii ce se prezintă la stomatolog pot fi fără afecţiuni psihice, cu uşoare psihoze sau cu suferinţe
grave sub forma psihopatiilor ,iar atitudinea echipei stomatologice se va modela după psihologia
cazului respectiv, fiind foarte important modul de desfăşurare a primului contact dintre bolnav şi
medic. Prin seriozitate, înţelegere şi blândeţe, căldura sufletească a medicului va crea un climat
propice de lucru deoarece bolnavul va analiza şi-şi va înţelege că se va lucra într- un climat psiho-
protectiv de colaborare.
Pe lângă mijloacele de comunicare verbale sau nonverbale poate să apeleze şi la medicaţia
ajutătoare.
Comunicarea verbală se realizează în mod mai complex şi depinde de nivelul de pregătire şi
preocupările bolnavului. Pentru a putea găsi cu uşurinţă subiecte comune de conversaţie cu bolnavul,
medicul trebuie să aibă un nivel intelectual care să-i permită abordarea discuţiilor în orice domeniu.
Foarte importantă este posibilitatea de a-şi modela limbajul după nivelul de înţelegere al bolnavului,
după starea lui psihică caracteristică sau de moment. Intervenţia medicului trebuie să tempereze
dezechilibrul bolnavului care poate manifesta deprimare sau optimism exagerat privind tratamentul
gnatoprotetic conjunct.
Medicaţia se indică la cazuri mai deosebite şi numai atunci când se poate administra în condiţii de
ambulator. Se va urmări relaxarea psihică a bolnavului prin combaterea stării de anxietate, scăderea
pragului de reacţie la stimuli dureroşi, acustici, luminoşi din cabinetul stomatologic. Pentru aceasta se
pot utiliza sedative uşoare, tranchilizante minore sau coktail-uri medicamentoase.
Alături de pregătirea psihică , bolnavul trebuie să aibă o stare generală bună, fortificată prin
alimentaţie şi vitaminizare pentru a face faţă cu uşurinţă manoperelor tratamentului gnatoprotetic
conjunct.
In situaţia unui organism sănătos, pregătit din punct de vedere general, cu un minim de măsuri
pregătitoare, se poate trece imediat la celelalte etape de tratament protetic. Dar sunt şi cazuri când
starea generală a bolnavului contraindică sau temporizează tratamentul gnatoprotetic conjunct.
Contraindicaţiile absolute apar numai în situaţii cu totul deosebite. Contraindicaţiile temporare sunt
mai frecvente şi pot apare în cazul bolilor acute, cronice şi degenerativ proliferative.
Bolile acute, gripa, hepatita epidemică, alte afecţiuni virale sau microbiene temporizează tratamentul
prin dublă cauză: existenţa riscului de contagiozitate a persoanelor cu care vine în contact bolnavul şi
slăbirea organismului până la situaţia de a nu putea face faţă manoperelor de tratament
gnatoprotetic. Infecţiile cronice, tuberculoza, sifilisul, actinomicoza, SIDA, se vor pregăti în colaborare
cu medicii specialişti respectivi şi se va începe tratamentul gnatoprotetic atunci când focarele
infecţioase se închid şi se poate lucra bineînţeles cu mijloacele de prevenire specifice combaterii
transmiterii acestei boli.
Bolile cronice, fie că sunt în perioada de acutizare, fie că au un potenţial morbid ridicat vor beneficia
de pregătire în echipă, medicul stomatolog în colaborare cu medicul specialist, şi tratamentul
gnatoprotetic va fi temporizat până când indicii clinico-biologici generali se vor normaliza. Sunt şi
situaţii deosebite când anumite intervenţii stomatologice vor fi executate cu anticipaţie cum este
îndepărtarea cauzelor dentare a bolii de focar, tratamentul gnatoprotetic urmând după rezolvarea
bolii generale cauzate şi întreţinute de focarul infecţios. Cancerul bucal, precum şi cancerul situat în
alte zone ale organismului contraindică temporar tratamentul gnatoprotetic până la rezolvarea
complexă a lui. În cazul iradierilor terapeutice a teritoriului stomatognat se temporizează tratamentul
gnatoprotetic conjunct preferându-se tratamentul amovibil netraumatizant.
Evidenţierea plăcii bacteriene dentare şi verificarea calităţii igienizării, cu ajutorul revelatorilor de
placă şi testul Snyder, trebuie să se realizeze încă din etapa de educaţie sanitară (care trebuie să
însoţească toate etapele planului de tratament), când pacientul este conştientizat asupra stării de
igienă pe care o prezintă şi asupra tehnicilor de periaj pe care trebuie să le realizeze.
Detartrajul trebuie efectuat cu minuţiozitate, tartrul fiind factor de iritaţie locală parodontală.
În paralel cu etapa de igienizare şi detartraj, se procedează la eliminarea celorlalţi factori de iritaţie
parodontală: leziunile de colet, îndepărtarea obturaţiilor debordante, îndepărtarea aparatelor
gnatoprotetice incorect adaptate cervical. Concomitent, se vor realiza toate tratamentele leziunilor
odontale coronare simple şi complicate, în funcţie de forma lor anatomo-clinică.
Există 2 categorii de situaţii clinice (leziuni carioase tratate şi leziuni netratate), fiecare din ele cu câte
3 subcategorii, în funcţie de profunzimea procesului carios: superficială medie şi profundă.
Leziunile carioase de pe dinţii ce nu vor fi incluşi în soluţia protetică, vor fi rezolvate în cadrul etapei
de pregătire nespecifică, tratamentul desfăşurându-se până în etapa de obturaţie coronară definitivă.
Pentru leziunile de pe dinţii viitori stâlpi de punte, există 4 posibilităţi, în funcţie de forma clinică:
Cariile profunde – impun examene radiologice şi teste de vitalitate care decid atitudinea
terapeutică. În funcţie,de cazul clinic, se pot realiza fie, reconstituiri corono-radiculare – când prin
preparare nu mai poate fi asigurată rezistenţa substructurii, obturaţii coronare cu dispozitive de
retenţie etc.
În cazul leziunilor cu margini în zona terminaţiei cervicale a preparaţiei (MOD, cl. A ll-a, cl. A
V-a) se recomandă utilizarea materialelor de reconstituire coronară speciale de tipul
glassionomerilor.
Se vor extrage resturile radiculare nerecuperabile sau fără valoare protetică. Celelalte categorii de
leziuni ce pot fi recuperate, sunt supuse unui tratament endodontic corect. Gangrena simplă sau
complicată necesită tratament endodontic convenţional sau chirurgical (rezecţie apicală). Realizarea
rezecţiei apicale anteroir de tratamentul protetic propriu-zis temporizează tratamentul până la
vindecarea periapicală şi la consolidarea dinţilor pilieri. Dacă distrucţia coronară pe dintele respectiv
este întinsă se impune realizarea unei reconstrucţii corono-radiculare, cu două posibilităţi clinice:
fixarea RCR în aceeaşi şedinţă cu rezecţia apicală urmată apoi de amprentare ş.a.m.d sau realizarea
RCR şi a suprastructurii protetice la distanţă de rezecţia apicală, după vindecarea apicală.
Rezecţia apicală reprezintă o tehnică ce se poate aplica atât la nivelul dinţilor monoradiculari, cât şi
pluriradiculari, fiind diferită în funcţie de gradul de dificultate a acestor situaţii clinice. Ea poate fi
realizată pe un suport odonto- parodontal pe care s-a realizat în prealabil obturaţia endodontică
corectă şi completă la care persistă un proces periapical care nu s-a resorbit pe parcursul etapelor
intermediare de tratament; atunci când obturaţia nu corespunde din punctul de vedere al
etanşeităţii şi procesele periapicale persistă; atunci când procesele apicale sunt situate pe dinţi
neobturaţi sau obturaţi incomplet, la care se asociază şi o incrustaţie corono-radiculară care nu poate
fi îndepărtată sau când există corpi străini pe canalele radiculare şi se doreşte conservarea dintelui pe
arcadă (ace rupte pe canal, denticuli).
Amputarea radiculară: rădăcina cea mai afectată sau cea mai puţin fiabilă este separată de partea
coronară a dintelui. O coronoplastie permite apoi să se creeze o zonă adaptată unui control eficace al
plăcii. Coroana dintelui rămâne intactă şi nu necesită restaurarea. Tratamentul endodontic trebuie
realizat în prealabil. Această tehnică este aplicabilă cu un prognostic bun rădăcinilor vestibulare ale
molarilor maxilari.
Această tehnică se adresează atât molarilor mandibulari cât şi molarilor maxilari. Totuşi, amputarea
corono-radiculară a unui molar mandibular necesită realizarea unei restaurări cu ancorare coronară
pe dintele proximal dinspre rădăcina amputată.
Tratamentul leziunilor parodontale va porni încă din această etapă, prin primele manopere de
igienizare şi detartraj. Şi vor continua cu un tratament chirurgical de asanare, atunci când leziunile
sunt mai profunde şi bogate în ţesut de granulaţie. În acest sens, se realizează: un chiuretaj
subgingival, prin care ţesuturile inflamate, de granulaţie şi necrozate de la nivelul pungilor gingivale
sunt înlăturate prin chiuretaj. Prin această tehnică, se îndepărtează, în totalitate ţesutul patologic
,care constituie un factor de iritaţie pentru parodonţiul marginal, precum şi tartrul subgingival.
Această intervenţie este indicată în cazul existenţei unor pungi supraalveolare puţin profunde şi cu
atrofie alveolare, precum şi în cazul unor pungi intra-alveolare, în cazul unor abcese parodontale la
monoradiculari sau în situaţiile temporizării extracţiilor dentare la dinţii cu pungi profunde.
Realizarea acestei intervenţii se poate face prin intermediul unui lambou de acces (pentru
vizualizarea directă a suprafeţei radiculare) sau în câmp închis.
Pe lângă îndepărtarea ţesuturilor patologice, se poate realiza şi un surfasaj radicular, care presupune
eliminarea, pe de o parte, a pungii şi tartrului, asociat, pe de altă parte, cu ablaţia zonei infiltrate de
cement radicular. Aceasta se realizează cu chiurete Gracy sau prin intermediul unor instrumente
specifice manuale, pentru accesul interradicular – SQBL şi SQMD HUFRIEDY sau mecanice – Slim-line
CAVITRON. Această atitudine terapeutică se poate aplica în cazul pungilor mai mari de 3 mm.
Leziunile interradiculare prezintă anumite particularităţi care necesită un abord terapeutic mai
complex.
*Leziunile de clasa I se tratează prin curăţarea suprafeţei radiculare. În unele cazuri, când zona de
separare radiculară este deosebit de concavă, se poate realiza o odontoplastie cu freza pentru a
„goma” această concavitate şi a permite controlul plăcii.
În leziunile de clasa a ll-a este mai dificil de făcut o alegere a terapiei. Profunzimea orizontală a
leziunii face să fie mai aleatorii tratamentele pe suprafaţa radiculară. Uneori e dificil de „închis”
aceste leziuni, astfel protezarea devine riscantă. Tehnicile de regenerare tisulară ghidată îşi arată, în
aceste cazuri precise, eficacitatea.
Leziunile de clasa a lll-a pun mai multe probleme. E foarte dificil să se închidă spaţiul interradicular,
atât prin tehnici clasice cât şi prin tehnici de regenerare tisulară ghidată.
Hiperplaziile gingivale se tratează chirurgical când persistă după tratamentul inflamaţiei. Tehnica de
elecţie este gingivectomia cu bizou (margine tăiată oblic) internSe realizeaza o incizie la un unghi de
20-45 cu axul mare al dintelui la niv gingiei marginalesi al sp interdentare. . Ţesutul papilar hiperplazic
se separă de planul osos, la nivelul septului interdentar, cu ajutorul unui bisturiu lanceolat. După
excizarea ţesutului în exces, gingia este suturată în fiecare spaţiu interdentar cu un punct în 8.
Volum coronar redus al dinţilor ce vor fi acoperiţi prin coroane mixte metalo- ceramice sau
metalo-compozite sau coroane total ceramice sau total compozite;
Modificări de poziţie în sens vertical, de tipul extruziilor şi egresiilor ce impun aducerea la
nivelul planului de ocluzie prin sacrificiu mare de ţesut amelo- dentinar, făcând obligatorie
depulparea acestor dinţi.
Necesitatea depulpării substructurilor organice trebuie să fie foarte riguros stabilită, pe baza
examenului clinic şi radiografie, încă din etapa premergătoare preparării dinţilor stâlpi.
Instituirea acestei faze ulterior în timpul preparării sau în urma deschiderii accidentale a camerei
pulpare, duce la contaminarea intrapulpară sau la realizarea unor căi false, compromiţând evoluţia în
timp a tratamentului endodontic realizat.
Pentru a se evita sacrificiile ample de substanţă amelo-dentinară, depulpările şi chiar extracţiile, se
impun corectări ale poziţiei dinţilor stâlpi prin tratamente ortodontice. O alternativă la tehnicile de
corecţie chirurgicală, fără intervenţii asupra gingiei o reprezintă elongaţia coronară prin egresie
ortodontică. Această metodă poate fi aplicată atunci cînd există o malpoziţie în plan vertical, în
această situaţie volumul coronar putînd fi bine reprezentat, integru sau atunci când distrucţia
coronară e întinsă şi parodontul marginal maschează acest volum coronar rezidual.
Restaurarea protetică va fi posibilă numai după reuşita manoperelor ortodontice, oferid avantajul
reabilitării funcţiei estetice.
Conform lui Saabri leziunea trebuie să se situeze cel mai mult la 1/3 de la colet, cele 2 treimi restante
putând asigura o bună mentinere a dintelui.
Avantaje:
În vederea realizării acestui deziderat va trebui să participe un dispozitiv solidarizat la rădăcină,
Un sistem de ancorare şi un mod de activare între cele două dispozitive care vor antrena egresia
dintelui.
Această tehnică, respectă întrutotul principiul biologic, rezultatul final obţinându-se cu participarea
ţesuturilor proprii ale bolnavului, dintele nedeplasându-se de-a lungul ţesuturilor de susţinere,
inducând doar formarea osului său de susţinere, în situsul spre care se deplasează şi antrenând cu el
gingia şi sistemul său de ataşament.
După ce s-a obţinut rezltatul final se face o imobilizare dentară pe interval de 2 luni, până se obţine
cicatrizarea alveolei şi a fibrelor parodontale, urmată sau nu de o intervenţie chirurgicală corectivă pe
suportul gingival şi osos deplasat coronar prin egresie.
Există mai multe tehnici care permit acoperirea recesiunilor, prin: lambou de translaţie laterală,
lambou repoziţionat coronar, grefa gingivală liberă epitelio-conjunctivă, grefă liberă conjunctivă
înfundată, alegerea terapeutică făcându-se prin examenul clinic al recesiunii şi al mediului
parodontal.
Forma şi lărgimea recesiunii trebuie apreciate foarte exact, ținând cont de riscul de fenestrație
osoasă sub (tesutul gingival, antrenând, în timpul preparării atului receptor, o sporire adesea
importantă a suprafeței radiculare ce trebuie acoperită.
• Carie subgingivală;
• Restabilirea unei curbe Spee când dinții suferă egresii prin pierderea antagonistului.
Contraindicatii:
• Dacă raportul coroană/rădăcină este inferior lui 1; dacă tratamentul endodontic nu e posibil
sau este partial, se va lua in considerare extracţia;
• Dacă rezecţia osoasă descoperă zonele de furcaţie ale dintilor pluri radiculari. Este deci,
indispensabil să se facă un examen radiografic al rădăcinilor;
• Gingivectomii;
• Interventil cu lambou;
• Egresie ortodontică;
• Grefe de tesut.
După Rivault, tehnica chirurgicală aleasă depinde de situația clinică şi în mod esențial de cantitatea
de structură coronară sănătoasă care merge din os (spatiul biologic ,rezidual”), de înălțimea gingiei
ataşate şi estetică.
În verlerea realizării acestor tehnici, se pot intâlni mai multe situații, în funcţie de structura dentară
reziduală, raportul acesteia cu gingia, distanta faţă de creasta osoasă şi nivelul de pierdere de
substanță:
• Dacă distanţa creastă osoasă – structură dentară reziduală este mai mare de 3 mm şi gingia
alaşată de înălțimea suficientă, tehnica indicate va fi gingivectomia cu bizou extern sau bizou
intern;
• Dacă distanţa creastă osoasă-structură dentară reziduală este mai mică de 3 mm şi gingia
alaşată are o înălțime suficientă, tehnica indicată va fi gingivectomia cu bizou intern asociată
cu osteoplastie;
• Dacă distanţa creastă osoasă-structură dentară reziduala este mai. Mare sau egală cu 3 mm
şi gingia aderentă are înălțimea suficientă dar nu poate tolera o reducere, tehnica va fi un
lambou mixt pozitionat apical;
• Dacă distanţa creastă osoasă-structură dentară reziduală este mai mică de 3 mm şi gingia
aderentă are înălțimea suficientă dar nu poate tolera o reducere sau este de înălțime
limitată, tehnica indicată va fi lambou mixt poziționat apical asociat cu osteotomie;
• Dacă există o pierdere de substanță osoasă importantă, până la 3-4 mm, se poate recupera o
parte din deficit prin intermediul regenerării tisulare ghidate sau grefă de tesut
osos/precursori conjunctivi ai osului.
42. Pregătirea specifică (proprotetică) – suportul muco-osos al crestei
Membrana GTAM (Gore Text augmentation material), interpusă între lambou şi alveolă, protejează
situsul post-extractional al celulelor din țesutul conjunctiv pentru ca doar celulele cu potential
osteogenetic să poată succede cheagului de sânge.
• Partea externă sau periferică permite o mai mare irigare tisulară, sporind stabilizarea plăgii, şi
împiedică interpunerea tesutului conjunctiv între material şi os. Ea este suficient de
maleabilă pentru a se etala uniform dincolo de limitele defectului pe marginea osoasă.
Membrana este îndepărtată după 6 luni şi atunci se poate realiza proteza definitiva. Aceste tehnici,
complexe, dau rezultate excelente dar sunt extrem de delicale. De realizat şi rezervate situațiilor
foarte speciale.
Osteotomia. Are ca scop să reducă dimensiunile crestei osoase in sensul lărgimii şi (sau) înălțimii şi să
regularizeze creasta.
Tehnica chirurgicală :cu freza globulară pentru os, la viteza lentă şi sub irigare de ser fiziologic. O
osteotomie va desăvârşi reducerea osoasă. Reducerea lamboului poate fi necesară inainte de
închiderea plăgi după aceasta, datorită reducerii volumului osos, devine prea mare. Bordurile
lamboului trebuie să fie strânse şi fără suprapunere, menținute cu ajutorul unor suturi dese. Nu este
indispensabil pansamentul chirurgical.
Frenectomie. Această intervenție este destinată să elimine un fren sau” mici bride care, prin poziție şi
inserţie, îngreunează controlul plăcii şi/sau provoacă o deschidere a şantului gingivo-dentar in timpul
mobilizării muşchilpt periferici. Frenul se inserează între cei doi incisivi centrali şi provoacă o
tractiune
Pe gingia marginală. Se realizează o mică incizie paralel cu marginea alveolară. Frenul este secționat
pe toată suprafaţa sa de inserţie dinspre vârf spre baza sa în vestibul. Lamboul mucos liber este prins
cu pensele şi frenul se secționează spre buză fie cu bisturiul, fie cu foarfecele pentru gingie. Pe
marginea alveolară, situsul de intervenție se prezintă sub forma unei zone triunghiulare cu baza
vestibulară. Marginile plăgii sunt suturate spre buză şi pe mucoasa alveolară. La nivelul gingiei
keratinizate, bordurile pot fi apropiate şi zona este protejată cu un pansament chirurgical.
Conform Examenului clinic şi celui paraclinic practicianul işi modulează şi adaptează proiectul si
gesturile terapeutice. Astfel el trebuie să ştie dinainte dacă parodontiul este sau nu susceptibil să
primească o proteză sau dacă, dimpotrivă, trebuie realizată o refacere a stării prealabile sau o
ameliorare, chiar o adaptare a acestuia pentru a favoriza restaurarea protetica.
Astăzi este posibil şi necesar să se facă astfel incat la un parodontiu fragil să existe gesturi protetice
deosebit de respectuoase, atât pentru situatiile. Limitelor preparării cât şi pentru tipul de
amprentare. Tehnicile chirurgicale care permit prepararea parodontiului pentru protezare sunt
numeroase. Un examen clinic bine condus, asociat cu examenul radiografic. Permite stabilirea
indicațiilor acestor tehnici fără a face tratament suplimentar.
Urmăreşte crearea unui relief ocluzal armonios, care să permită deblocarea mişcărilor mandibulare,
transmiterea forţelor de ocluzie, distribuirea uniformă a punctelor de contact în relaţie centrică şi
intercuspidare maximă, refacerea echilibrului morfologic al dinţilor, o ocluzie dinamică,
netraumatizantă care să permită glisarea liberă a mandibulei de la RC la IM precum şi în protruzie şi
lateralitate, o funcţionalitate articulară şi musculară optimă.
Echilibrarea ocluzală este indicată numai în prezenţa semnelor clinice şi paraclinice ale
traumatismului ocluzal. Indicaţia echilibrărilor ocluzale este justificată în dizarmoniile primare şi
secundare ale reliefului ocluzal, în prezenţa tulburărilor disfuncţionale evidenţiate clinic şi paraclinic
(creşterea mobilităţii, migrarea dinţilor, impactul alimentar vertical, durere, spasm muscular,
tulburări ale dinamicii articulare şi mandibulare, abraziune, tulburări masticatorii, fonetice,
fizionomice, semne radiografice ale traumatismului ocluzal, semne electromiografice etc.)
Tratamentul de echilibrare ocluzală se poate efectua prin mai multe metode, mai mult sau mai puţin
conservatoare. Metodologia de echilibrare ocluzală face apel la tehnici diferite, în funcţie de forma
clinică a tulburărilor disfuncţionale: şlefuiri selective, rezecţii coronare mai mult sau mai puţin înalte,
extracţia, remodelarea reliefului ocluzal protetic al unor restaurări protetice defectuoase,
îndepărtarea lucrărilor protetice care nu pot fi corectate prin remodelare, reechilibrarea ocluzală a
unor proteze parţiale sau totale mobile cu relief ocluzal necorespunzător, tratament ortodontic.
Şlefuirea selectivă. Se adresează unor tulburări morfologice reduse ale reliefului ocluzal, dar care pot
avea un mare răsunet asupra SSG prin declanşarea unor fenomene clinice de disfuncţionalizare.
Îndepărtarea punctelor premature prin şlefuiri selective se poate face prin mai multe metode:
metoda Jankelson, metoda Schuyler, metoda Shore, metoda Ramfjord, metoda Barelle etc.
Astfel, şlefuirea selectivă, pe care o propun diverşi autori pentru echilibrarea ocluzală a protezelqr
totale, se bazează în totalitate pe principiile conceptului ocluziei bilateral echilibrate, care
preconizează contacte multiple şi stabilitate centrică, contacte frontale şi distale în protruzie,
contacte de echilibru pe partea activă şi inactivă în mişcarea de lateralitate.
Metodele propuse de Ramfjord, Dawson etc. Recomandă şlefuirea selectivă în ocluzie centrică şi IM ̆
a dentiţiei naturale. Autorii eliberează mişcările de lateralitate, protruzie, astfel ca în mişcarea de
protruzie contactele să se efectueze numai în zona frontală, neadmiţând nici un contact protruziv în
zona distală. Mişcările de lateralitate se produc numai prin glisare pe partea activă, în timp ce pe
partea inactivă contactele lipsesc cu desăvârşire, în urma şlefuirii selective prin aceste metode,
rezultă o toleranţă ocluzală şi contacte cuspid- ambrazură specifice şcolii ocluziei funcţionale
(Pankey-Mann- Schuyler). Metodele amintite se vor aplica bolnavilor cu relaţii mandibulo- craniene
caracterizate prin necorespondenţa RC cu ̆IM, cu toleranţă ocluzală şi relaţii cuspid-ambrazură.
Pentru bolnavii care prezintă o corespondenţă a relaţiei centrice cu intercuspidarea maximă (Point
Centric), prin şlefuirea selectivă se va urmări stabilizarea ocluziei centrice prin contacte cuspid-fosetă
cât mai reduse în suprafaţă, asigurându-se funcţia grup sau funcţia canină, precum şi protecţia
mutuală.
După echilibrarea ocluzo-articulară şi obţinerea unui echilibru muscular optim se încearcă
consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin chinetoterapie. Atunci când planul de ocluzie
nu asigură o ocluzie stabilă, se trece la refacerea unui plan de ocluzie provizoriu, utilizând gutiera
acrilică pentru dentaţi sau şina proteză mobilă pentru edentaţi. Gutierele şi şinele proteză mobilă
sunt indicate mai ales atunci când poziţia mandibulo-craniană obţinută prin intervenţiile şi medicaţia
aplicată nu au realizat o repoziţionare corectă a mandibulei. Shore indică în acest caz un aparat mobil
cu placă palatină, ancorat prin gutiere.
Utilizând unul din cele două elemente amintite, se poate ajunge la o relaţie mandibulo-craniană
corectă prin adăugarea de acrilat autopolimerizabil sau şlefuirea şi modelarea feţelor ocluzale acolo
unde este necesar (metode aditive sau substractive). În cazul unei subdimensionări a etajului inferior
se vor face adăugiri treptate, realizând înălţări succesive ale ocluziei. Dacă pacientul prezintă o
laterodeviaţie; realizarea de planuri înclinate şi repere de repoziţionare corectă conduce în final la o
revenire la poziţia normală. La fel se procedează în malrelaţiile prin translaţia anterioară sau
posterioară.
După realizarea unei relaţii mandibulo-craniene optime şi a unui plan de ocluzie provizoriu, dar
echilibrat, gutiera sau şina proteză mobilă este purtată o perioadă de timp suficientă pentru a ne
asigura de stabilitatea şi corectitudinea relaţiei centrice, de dispariţia simptomelor disfuncţionale.
Pentru aceasta sunt suficiente uneori 2-3 luni, alteori 1-3 ani, după gravitatea cazului şi reacţia
bolnavului.
Rolul protezei provizorii este acela de a asigura o relaţie mandibulocraniană corectă, asigurând
contenţia dinţilor restanţi şi prefigurând planul şi relieful ocluzal definitiv. Ea poate fi fixă în edentaţii
intercalate reduse şi mobilă în edentaţii întinse. Proteza provizorie fixă îşi găseşte tot mai frecvent
utilitatea nu numai în edentaţiile frontale pentru efectul său fizionomie, dar mai ales în zonele
laterale unde scoaterea din ocluzie, prin prepararea substructurii organice, poate accentua unele
basculări şi malrelaţii mandibulo-craniene.
În cazul unei edentaţii, gutiera sau proteza şină mobilă poate fi păstrată ca proteză de tranziţie până
la confecţionarea unei proteze definitive. Nu se admite niciodată înălţarea ocluziei numai prin
proteza mobilă, dinţii restanţi rămânând în inocluzie. După ce s-a ajuns la o relaţie intermaxilară
corectă, se va trece la protezarea fixă sau mobilă a spaţiilor edentate, coroane de înveliş sau iniay-uri
pentru restul dinţilor al căror relief ocluzal trebuie substanţial modificat, realizarea contenţiei în
mobilitatea patologică a dinţilor.
44. Adaptarea preparării substructurii organice în raport de indicii clinico-biologici ai dinților pilieri –
indic ele mezialo-distal și curbura sagitală a coroanei
Indicele mezio-distal reprezintă diferenţa dintre diametrul coroanei măsurată la nivelul punctelor de
contact şi diametrul coroanei la nivelul coletului. Acest indice se determină prin măsurători cu un
compas, având valori diferite de la dinte la dinte, de la individ la individ. Valorile medii ale indicelui
mezio- distal pentru dinţii frontali sunt următoarele:
Curbura sagitală a coroanei dictează o anumită preparare. Curbura în sens sagital a coroanei dentare
poate fi accentuată, medie sau redusă. Substructura organică preparată trebuie să aibă forma
neretentivă a coroanei naturale, cu respectarea curburii sagitale evitând eroarea preparării plane în
sens axial la dinţii cu o curbură sagitală exagerată, fapt ce ar duce la un sacrificiu mare de substanţă
dentinară.
45. Adaptarea preparării substructurii organice în raport de indicii clinico-biologici ai dinților pilieri –
secțiunea la colet, profilul de emergență și rădăcina și canalul radicular
Secţiunea la colet este triunghiulară, cu unghiuri rotunjite pentru incisivul central, ovalară pentru
incisivul lateral şi cu un aspect intermediar la nivelul caninului; trebuie respectată în timpul
preparării, astfel, se evită erorile de preparare prin nerespectarea unghiurilor, ce va duce la un
sacrificiu inutil de substanţă. Realizarea pragurilor la fel de largi pe toate feţele dintelui atunci când
se prepară substructura organică pentru coroana Jacket, va duce la un sacrificiu mare de substanţă
dentară, grosimea mică a preparaţiei rezultate va diminua rezistenţa dintelui. Pentru a evita astfel de
erori se pot realiza praguri mai largi pe feţele vestibulare şi praguri reduse sau pierdute pe feţele
proximale ale dinţilor.
Profilul de emergenţă =porţiunea din conturul dentar axial cuprinsă de la baza sulcusului gingival spre
ocluzal şi trecând prin gingia liberă; depinde de anatomia dentară; este mai vertical la nivel radicular
decât coronar;majoritatea dinţilor au un profil de emergenţă situat la nivelul joncţiunii smalţ -
cement şi în prelungirea zonei radiculare.
(profilul de emergenţă = unghiul ce se formează între tangenta la suprafaţa coletului şi axul dintelui.
Cu cât unghiul este mai mare, cu atât profunzimea preparaţiei va fi mai amplă.)
Rădăcina şi canalul radicular utilizate ca mijloc de retenţie la coroanele de substituţie în reconstituiri
metalice turnate şi la alte mijloace protetice prezintă o serie de caracteristici, privind lungimea,
lărgimea şi curbura. Dinţii cu rădăcini scurte consecutive iradierilor accidentale sau terapeutice, nu
sunt indicati pentru reconstituiri pretenţioase. Curbura radiculară accentuată poate influenţa
retenţia microprotezei prin reducerea suprafeţei de agregare.
Agregarea radiculară la nivelul molarilor şi premolarilor impune obligatoriu ancorajul de cel puţin
două canale radiculare. La molarii maxilari, canalul palatinal şi unul din cele două canale vestibulare
vor fi utilizate, iar la molarii mandibulari canalul distal şi unul din cele două canale meziale vor fi
ocupate prin pivouri radiculare.
MAI DETALIAT
În concepţia clinicii noastre se acceptă orice fel de preparare la colet, dar cu obligaţia protecţiei şi
nelezării parodonţiului în timpul preparării, a acoperirii şi a închiderii marginale corecte la nivelul
preparaţiei.
Prin implantarea lor, dinţii sunt neparaleli, având axele divergente spre ocluzal la maxilar şi
convergente la mandibulă, dinţii reprezentând din punct de vedere al construcţiei protetice
conjuncte un defect grav de paralelism. Divergenţa axei de implantare a dinţilor stâlpi până ia 35°
face posibilă realizarea suprafeţelor paralele prin preparări simple permise de grosimea medie a
stratului amelodentinar. Creşterea divergenţei peste 35° poate duce în preparările substructurii
organice la deschiderea camerei pulpare, impunându-se de multe ori depulparea dinţilor pentru a
obţine suprafeţe paralele. Când axul dintelui este mai mare de 45° nu putem obţine nici un beneficiu
în urma pulpectomiei, practic prin preparare se desfiinţează coroana dentară ce nu va asigura
retenţia microprotezei, în acest caz fiind necesare preparări speciale sau realizarea de corpuri de
punte special construite, prin imbricare.
Pentru realizarea inserţiei aparatului gnatoprotetic conjunct este necesară realizarea suprafeţelor
verticale paralele al dinţilor stâlpi. Datorită subiectivismului uman, impreciziei, este greu de realizat
un paralelism riguros al suprafeţelor verticale, mai ales atunci când există mai mulţi dinţi stâlpi. Cu
cât numărul de elemente de agregare creşte, cu atât se practică o preparare mai accentuat
tronconică, care să permită inserţia simplă a aparatului gnatoprotetic. Ideal, pentru o retenţie
maximă a elementelor de agregare la substructurile odontale şi un sacrificiu minim de substanţă
amelodentinară, preparaţia trebuie să fie neretentivă în sensul inserţiei şi dezinserţiei aparatului
gnatoprotetic şi să realizeze un unghi de 3° cu o dreaptă paralelă cu axul de implantare a dintelui, ce
trece prin pragul preparaţiei.
Pentru a permite inserţia uşoară a aparatului gnatoprotetic, feţele opuse în raport cu breşa
edentată trebuie să fie convergente între ele, feţele care privesc spre breşe trebuie să fie divergente
între ele.
Atunci când dinţii stâlpi sunt divergenţi, prepararea substructurii organice în raport cu axul de
inserţie se face după dintele mezial care va comanda acest ax, având în vedere că dinţii meziali au
volumul coronar mai mic. Realizarea preparării după axul de inserţie al dintelui distal ar duce la
şlefuirea excesivă a celui mezial.
Axul de inserţie este hotărât de elementul de agregare mai greu de executat. Între o coroană de
înveliş şi un inlay, inlay-ul hotărăşte axul de inserţie, pe când între o coroană parţială şi o coroană de
substituţie, coroana de # substituţie hotărăşte axul de inserţie.
Puntea segmentată este realizată din două elemente de agregare şi un corp de punte segmentat.
Se fixează elementul de agregare mezial şi corpul de punte aferent, apoi se fixează elementul de
agregare distal cu corpul de punte eferent. Cele două segmente ale corpului de punte pot fi
solidarizate printr-un şurub.
Atunci când înclinarea dintre dinţi este mai mică sau egală cu 30° pentru stâlpul distal în vederea
menajării substructurilor organice, acestea vor fi preparate astfel încât aparatul gnatoprotetic să
poată fi inserat rotativ. Se prepară în ax fiecare substructură organică, elementele de agregare fiind
realizate prin coroane turnate cu grosime dirijată, inserţia rotativă a punţii realizându-se introducând
mai întâi puntea pe stâlpul mezial, apoi întreaga structură se roteşte (centrul de rotaţie este pe faţa
mezială a dintelui cu ax normal), astfel încât arcurile de cerc ale coroanei distale să permită inserţia
punţii şi pe stâlpul distal.
Astfel, prepararea este impusă de vitalitatea dinţilor stâlpi: dacă în construcţia protetică intră şi dinţi
vitali şi dinţi devitali, axul de inserţie va fi stabilit de dinţii vitali; dacă dinţii sunt toţi vitali sau sunt toţi
devitali, axul va fi dat de dintele cu volum coronar mai mic (de obicei cel mezial).
De asemenea în cazul dinţilor cu leziuni coronare întinse, axul dintelui este dat de dintele indemn.
În cazul versiilor vestibulo-orale, prepararea accentuată se va adresa feţelor care depăşesc conturul
natural al arcadelor-în versii vestibulare, feţelor vestibulare, iar în versii orale, feţelor orale ale
dinţilor stâlpi.
(pag 397)
Etapele :
-deschiderea cavităţii este primul timp, cu instrumentar de mână (Black), fie cu freze utilizate la
viteze mici sau la viteze mari. Deschiderea cavităţii se va realiza cu freze sferice sau con invers ce
acţionează dinspre profunzime spre exterior. Utilizarea turaţiilor înalte nu reprezintă întotdeauna un
beneficiu, deoarece uneori duce la fracturarea pereţilor dentari în urma vibraţiilor generate de
instrumentarul rotativ.
-forma de contur a cavităţii trebuie adaptată la forma dintelui, forma circulară favorizând
decementarea. La molari, forma de contur poate fi elipsoidală, iar atunci când se extinde conturul
cavităţii de clasa I şi la nivelul şanţurilor intercuspidiene, forma de contur poate căpăta aspect
cruciform sau de treflă.
-îndepărtarea dentinei ramolite necesită instrumentar de mână (excavatoare dentare, linguri Black),
manoperele fiind executate cu blândeţe, cavitatea spălându-se permanent cu apă încălzită.
-extensia preventivă se realizează de regulă prin prelungirea marginilor cavităţii la nivelul unirii a 1/3
spre vârful cuspidian cu 2/3 spre şanţul intercuspidian, din versantul cuspidian, marginile cavităţii
fiind aduse într- o zonă accesibilă autocurăţirii. Rezistenţa materialului utilizat în incrustaţii permite
realizarea marginilor pe versanţii cuspidieni, acolo unde se poate realiza autocurăţirea.
—prin reciprocitate, un perete este retentiv în raport cu celălalt, atunci când sunt realizaţi paraleli;
—prin realizarea unui raport optim dintre lungimea şi profuziumea cavităţii. Raportul lungime-
profunzime 4/2 realizează cavităţii neretentive ce necesită prepararea de retenţii suplimentare –
puţuri dentinare sau canale laterale paralele între ele, plasate în axul dintelui. Raportul lungime-
profunzime 4/3 realizează o retenţie bună a microprotezei în cavitate. Retenţia devine foarte bună
atunci când raportul dintre lungime şi profunzimea cavităţii este de 2/3;
—prin exprimarea unghiurilor dintre peretele pulpar şi parapulpar;-> artificii inutile de substanţă
dentinară şi poate constitui punctul de plecare al fracturilor cuspidiene.
—-starea de suprafaţă influenţează retenţia – pereţii cavităţilor nu trebuie să fie rugoşi sau foarte
netezi. În realizarea retenţei inlay-ului pe substructura organică, intervine atât forţa de frecare dintre
pereţii microprotezei şi ai cavităţii cât şi adeziunea realizată prin cementare. Pereţii verticali ai
cavităţii pot fi paraleli între ei sau divergenţi spre ocluzal, într-un unghi 5- 10 grade, în special când
realizăm incrustraţii
-realizarea formei de rezistenţă =grosimi suficiente a pereţilor laterali ai cavităţii. Când pereţii laterali
sunt subţiri, se impune scurtarea lor, cavitatea simplă devenind o cavitate compusă. În leziunile
coronare profunde, peretele pulpar este foarte subţire. Incrustaţia fixată în cavitate va transmite
forţele de masticaţie peretelui pulpar, traumatizând mecanic direct pulpa dentară, în aceste situaţii
se vor lua măsuri suplimentare pentru blocarea mişcării de înfundare a incrustaţiei, trotuarul lui
Black”.
-bizotarea marginilor – închiderea marginala perfecta şi protecţie a prismelor de smalţ subminate.
Bizotarea cuprinde în general stratul de smalţ, unghi de 35-45 grade cu pereţii verticali. La
incrustaţiile metalice bizotarea este recomandată, pe când la incrustaţiile ceramice nu se realizează,
existând pericolul fracturării marginilor subţiri şi nerezistente ale incrustaţiei. . Prismele de smalţ se
vor proteja chiar din momentul când se realizează forma de contur a cavităţii. Se împarte suprafaţa
ocluzală în două porţiuni, prima porţiune priveşte limitele proiecţiei coarnelor pulpare pe faţa
ocluzală, iar a doua priveşte limitele între vârfurile cuspidiene dentare. Prepararea cavităţii se
realizează în porţiunea dintre cele două limite, secţionarea prismelor de smalţ realizându-se în aşa fel
încât ele să nu trebuiască să fie susţinute. O astfel de cavitate va avea un volum prea mic şi nu va
realiza extensia preventivă. Din acest motiv, cavitatea va fi extinsă în porţiunea cuprinsă între cele
două zone, pulpară şi cuspidiană (2/3 interne cu 1/3 externă cuspidiană). Pereţii cavităţii având
direcţia prismelor de smalţ şi cavităţile fiind largi, ele vor trebui adâncite în vederea realizării
raportului lungime-profunzime 4/3 pentru realizarea unei retenţii corespunzătoare.
*Black realizează o casetă proximală nerententivă în sens axial, realizând prepararea cu un sacrificiu
mare de ţesut dentinar;
*Ward realizează o casetă proximală trapezoidală în vederea economiei de substanţă dentinară, dar
realizează extensia preventivă în aceleaşi limite ca şi Black;
*Rhein şi Knap renunţă la realizarea casetelor proximale preparând suprafaţa proximală prin slice-
cut, desfiinţând doar punctul de contact, incrustaţia în zona proximală apărând ca o felie metalică ce
completează substanţa metalică; este necesară realizarea unor mici cavităţi verticale plasate
proximal în axul dintelui, metoda realizând o importantă economie de substanţă dentinară.
MOD-ul – compus din două cavităţi proximale şi o cavitate ocluzală;este aplicat pe premolari şi
molari, cunoscut sub numele de inlay în şa. Se poate realiza şi ca element de agregare a unor aparate
gnatoprotetice conjuncte. Poate fi folosit şi la şinele de imobilizare parodontală prin solidarizarea
unor inlay-uri MOD succesive. Aplicarea MOD-ului unitar este indicată când pe dinte există două
cavităţi proximale voluminoase. Treapta ocluzală uneşte cele două cavităţi proximale trecând prin
şanţurile intercuspidiene, având o profunzime de minimum 2 mm. Înspre feţele proximale cavitatea
ocluzală se lărgeşte în evantai, pentru a se evita deformările piesei turnate la nivelul istmului. Din
acest motiv lărgimea vestibulo-orală a cavităţii ocluzale se măreşte evitând decementarea,
deformarea şi fractuarea microprotezei în urma solicitării unui istm lung şi îngust. Cavitatea de clasa
a II-a poate rezulta şi din complicarea unei cavităţi de clasa I cu o cavitate de clasa a V-a plasată
vestibular sau oral. În această situaţie, cavităţile verticale se vor realiza numai sub formă de casetă.
Protecţia plăgii dentinare :lacuri dentare pentru umectare şi o pătrundere în toate detaliile
suprafeţelor preparate, izolarea substructurii organice preparate de mediul extern;preparatele pe
bază de hidroxid de calciu asigură protecţia eficientă,dar au o rezistenţă redusă la solicitările
mecanice.
Pentru ameliorarea retenţiei, se pot turna inlay-uri compuse din două fragmente. Substructura
organică este preparată sub formă de cavităţi retentive pe axe proprii de inserţie. Fiecare inlay se
inseră pe axul său, opunându-se în mod reciproc dezinserţiei întregului ansamblu.
Inlay-ul de agregare poate fi realizat şi sub formă de incrustaţie labilă, cunoscut şi sub numele de
“incrustaţia în incrustaţie”. Acest mijloc suplimentar de retenţie se utilizează atunci când nu se poate
realiza un paralelism exact al substructurilor organice preparate, sau când realizarea paralelismului
impune sacrificiu exagerat de substanţă dentară.axul
De inserţie este diferit de axul de inserţie al punţii. În această incrustaţie se realizează o cavitate în
care se va insera incrustaţia pe axul de inserţie al punţii. Prima incrustaţie este fixată la substructura
organică, a doua incrustaţie reprezintă elementul de agregare al aparatului gnatoprotetic conjunct,
putând fi necementată.
Tehnica clasică realizează prepararea substructurii organice pentru elemente de agregare de tipul
incrustaţiei corono-radiculare, urmărind următorii timpi:
Prepararea feţei orale prin şlefuire cu piatra roată, cu diametrul de 5 – 10 mm. Se utilizează piatra
roată, în momentul preparării încât prin şlefuire să rezulte un unghi diedru între braţele căruia
trebuie cuprins axul dintelui. Peretele vertical al unghiului diedru nu trebuie să depăşească marginea
incizală a dintelui. În unele situaţii, când grosimea vestibuloorală a marginii incizale este mare,
peretele se termină la 1 mm de marginea incizală a dintelui. Şlefuirea peretelui vertical se realizează
cu pietre cilindrice încât 2/3 cervicale să aibă o direcţie verticală, chiar uşor divergentă cu axul
dintelui, iar 1/3 incizală să devină uşor curbată fără a depăşi marginea incizală. Realizarea unei
prelungiri a preparaţiei verticale cu 0,5 mm spre vestibular este necesară pentru ca în final să existe
în zona incizală o suprafaţă metalică ce va proteja marginea de smalţ. În sens axial şi mezio-distal
preparaţia va fi realizată uşor convex;
Prepararea şanţului vertical în peretele vertical se realizează cu o piatră cilindrică, cu diametrul de 6
mm, ce se întinde în cele 2/3 dinspre cervical. Acest şanţ asigură accesul în camera pulpară
împiedicând şi deplasările microprotezei;
Prepararea lojei radiculare este realizată cu ace rotative Beutelrock pe o profunzime a canalului
radicular egală cu dublul înălţimii coroanei sau cu 2/3 din lungimea anatomică a rădăcinii.
Faţa orala-> freză diamantată cilindrică sau cilindro-conică la turaţii înalte; va crea un unghi diedru
dând formă plană versantului oral orizontal şi formă convexă în toate sensurile peretelui vertical, în
acelaşi timp de preparare se va realiza şi şanţul din peretele vertical care permite abordarea camerei
pulpare.
Cavitatea de la intrarea în loja radiculară -cu o freza cilindrica; trebuie să aibă aceleaşi dimensiuni
ca şi cavitatea realizată prin metoda clasică. Prepararea lojei radiculare este realizată atunci când
utilizăm turbina cu vârfuri diamantate efilate.
- Utilizarea unei metode ce combină tehnici ale metodei clasice şi ale metodei
moderne. Unghiul diedru de la nivelul feţei orale va fi executat utilizând freze de
turbină la viteze medii şi mari, finisarea suprafeţei obţinându-se cu ajutorul frezelor
cu granulaţie fină. Cavitatea de inlay la intrarea în loja radiculară se va obţine
utilizând freze cilindrice montate la piesa de mână, iar realizarea lojei radiculare se va
face cu ace rotative utilizând viteze mici. Această tehnică permite pregătirea
substructurii organice pentru incrustaţia corono-radiculară evitând erorile de
preparare.
Protecţia substructurii organice preparate în vederea terapiei prin incrustaţie corono-radiculară se
poate obţine prin:
Utilizarea elementelor de agregare de tipul coroanei parţiale ¾ se poate aplica pe incisivii centrali,
incisivii laterali sau caninii.
■ prepararea feţelor proximale : protecţia dinţilor vecini prin stripsuri metalice sau inele de cupru.
Se folosesc pentru prepararea acestor feţe discuri abrazive pe o singură faţă, cu grosimea cât mai
mică. Discurile se aplică pe faţa orală în aşa fel încât axul discului să conveargă spre oral şi spre
incizal. Faţa vestibulară a dintelui trebuie protejată, preparaţia feţelor proximale oprindu-se la nivelul
muchiilor vestibulo-proximale. Atunci când există spaţii interdentare (treme, diasteme) dintele este
expus vizibilităţii pe zone mai întinse, aceasta impunând ca preparaţiile proximale să rămână cât mai
oral fără să atingă muchiile proximo-vestibulare. Prepararea celor două feţe proximale trebuie să
realizeze suprafeţe paralele sau cu o uşoară convergenţă (până la 2°) spre incizal.
■ prepararea marginii incizale se realizează cu pietre roată, transformându-se într-o suprafaţă
incizală. Şlefuirea se face pe direcţie medio-distală, astfel încât după şlefuire să rezulte o faţă incizală
cu lăţimea de 1-1,5 mm, a cărei înclinare să fie într-un unghi de 45° faţă de axul dintelui sau de 70°
faţă de 1/3 mijlocie a feţei vestibulare. Prepararea marginii incizaie nu trebuie să depăşească spre
vestibular mai mult de 0,5 mm pentru ca metalul microprotezei să nu devină vizibil. În sens mezio-
distal suprafaţa incizală trebuie să respecte curbura marginii incizaie a dintelui. La canin această
suprafaţă va fi angulată în doi versanţi, unul mezial şi unul distal;
■ pentru schiţarea pragului oral, este indicată utilizarea unui creion de grafit, care va contura înainte
de preparare direcţia viitorului prag. Trasarea se realizează pe faţa orală la 0,5 mm distanţă de
festonul gingival, urmărind marginea liberă a gingiei. Schiţarea pragului se realizează cu o piatra
lenticulară cu diametrul mic, urmărind îndeaproape conturul trasat cu creionul pe suprafaţa dintelui;
în etapa de preparare a suprafeţelor latero-cingulare, se realizează pragul oral şi înfundarea lui, prin
preparări cu freze cilindrice şi cilindro- conice. Pragul va fi realizat prin exprimarea unghiurilor iar
înfundarea acestora se realizează cu freze speciale de înfundat pragul. Poziţia pragului faţă de gingia
marginală poate fi supragingivală, juxta-gingivală sau subgingivală, acesta fiind înfundat cu 0,5-0,7
mm sub marginea liberă a gingiei;
Prepararea suprafeţei orale se realizează prin şlefuirea cu o piatră roată cu un diametru de 4-6 mm
pe distanţa dintre marginea incizală şi cingulum, profunzimea fiind de 1 mm. În cursul preparării nu
se desfiinţează cingulumul, acesta contribuind la sprjinul şi retenţia microprotezei.
■ finisarea substructurii organice preparate constă în desfiinţarea muchiilor rezultate din prepararea
şanţurilor de retenţie creând condiţii optime realizării microprotezei
■ protecţia substructurii organice se realizează obligatoriu prin mijloace medicamentoase şi
mecanice. Mijloacele mecanice sunt reprezentate de microprotezele realizate extemporaneu prin
tehnica Scutan sau cu ajutorul conformatoarelor vacuumate, tehnică pusă la punct în clinica noastră.
Pentru realizarea retenţiei coroanei parţiale ¾ Boisson prepară substructura organică cu mijloace
de retenţie suplimentare sub formă de puţuri dentinare (parapulpare).
-atunci când vestibulo-oral este insuficientă prepararea pe faţa palatinală se poate opri la 1-2 mm
de marginea incizală. În această situaţie nu se mai realizează suprafaţa incizală şi nici şanţul incizal,
retenţia obţinându-se cu puţuri parapulpare;
-existenţa cariei meziale sau distale impune realizarea unui şanţ în formă de inlay-box (casetă de
inlay) nerentetivă, după principiile lui Black;
-prezenţa unui cingulum voluminos permite realizarea combinaţiilor de retenţie prin şanţuri şi
puţuri dentinare. Se realizează un şanţ cingular în “u” şi două puţuri parapulpare spre marginea
incizală;
-când dintele prezintă proximal o leziune odontală, se poate realiza un şanţ proximal şi două puţuri
dentinare plasate la nivel incizal sau supracingular;
Pregătirea substructurii organice pentru elemente de agregare de tipul coroană parţială 4/5
Coroana parţială 4/5 (onlay) se aplică pe dinţii laterali molari şi premolari. Prepararea substructurii
organice pentru aplicarea acestui tip de microproteză trebuie să urmărească următoarele etape:
-prepararea feţei ocluzale se realizează prin şlefuirea cu pietre roată de dimensiuni mici, respectând
morfologia ocluzală. Această etapă de preparare se desfăşoară în doi timpi. În primul timp se prepară
faţa orală a cuspidului vestibular pe o profunzime de 1 mm, având grijă ca preparaţia să nu
depăşească mai mult de 0,5 mm spre vestibular. Se va respecta înclinarea versanţilor cuspidului
vestibular. În al doilea timp al preparării feţei ocluzale se realizează şlefuirea cuspidului oral.
Prepararea cuspidului oral se poate realiza prin metoda clasică prin aplatizarea sa, ceea ce presupune
un sacrificiu foarte mare de substanţă dentară. Acest tip de preparaţie se realizează pentru a preveni
fractura coroanei dentare pe axul mezio-distal. Prepararea modernă a cuspidului oral se realizează pe
o profunzime de 1 mm, cu respectarea morfologiei acestuia;
Prepararea şanţurilor verticale de retenţie pe suprafeţele proximale va avea direcţie paralelă sau
convergentă, având terminaţia cervicală în prag sau pierdută.
-finisarea substructurii organice este o etapă obligatorie urmărind rotunjirea muchiilor rezultate la
unirea pragului cu şanţul vertical. În prepararea modernă a substructurii organice, şanţurile de
retenţie nu se realizează în muchii ascuţite ci cu unghiuri uşor rotunjite.
48. Pregătirea substructurii organice pentru agregarea prin coroane de înveliș mixte
Va fi preparată în acelaşi mod ca şi pentru acoperirea cu microproteze metalice, diferenţa constând
în realizarea unei profunzimi de preparaţie mai amplă la nivelul feţei vestibulare şi uneori ocluzale.
Coroana semifizionomică este realizată din două materiale, fiind sub formă de coroană metalo-
acrilică sau sub formă de coroană metalo-ceramică. Coroana metalo-ceramică redă în totalitate
funcţia fizionomică dar pentru realizarea ei este necesar un sacrificiu important de substanţă
dentară. Prepararea substructurii organice pentru realizarea coroanei semifizionomice se realizează
în mai multe etape.
Prepararea feţelor proximale se realizează cu acelaşi instrumentar, are aceleaşi obiective şi
aproximativ aceeaşi tehnică ca şi în cazul coroanelor metalice. Diferenţa constă în schiţarea unui prag
cervical care debutează în zona orală a feţei proximale şi se accentuează atingând lăţimea maximă în
unghiul proximo-vestibular unde se va continua cu pragul vestibular. Schiţarea pragului proxima! Se
poate realiza cu ajutorul discurilor abrazive printr-o metodologie asemănătoare cu tehnica descrisă la
coroana fizionomică. Lăţimea pragului este totdeauna mai mare pe faţa mezială a dintelui în scopul
asigurării unei grosimi eficiente a componentei fizionomice. Mai nou, pragul proximal se termină la
mijlocul feţei proximale într-o treaptă cervicală creată în momentul preparării feţei vestibulare.
Prepararea feţei vestibulare. Această etapă de preparare se realizează în aceeaşi modalitate şi cu
acelaşi instrumentar ca şi la coroana metalică. Pentru coroana semifizionomică se va îndepărta din
această faţă o grosime mai mare de substanţă amelo-dentinară. Cantitatea de substanţă amelo-
dentinară îndepărtată va fi mai amplă către 1/3 ocluzală a feţei vestibulare şi va diminua către colet.
Faţa vestibulară preparată va trebui să respecte curbura vestibulară atât în sens axial cât şi mezio-
distal unde se continuă cu feţele proximale. Prepararea feţei vestibulare se poate realiza şi după
schiţarea pragului printr-un şanţ ce limitează cervical zona vestibulară preparată. În acest fel etapa
preparării feţei vestibulare şi etapa la colet se intrică şi se completează una pe alta, mai ales
prepararea feţei vestibulare înseamnă de fapt o primă tentativă de a transforma şanţul într-un prag.
În timpul preparării feţei vestibulare ne vom orienta cu ajutorul şanţurilor de ghidaj după
metodologia cunoscută. Pragul vestibular nu va fi realizat în unghi drept ca la coroana fizionomică ci
va fi realizat în conge, în sfert de cerc, în sfert de elipsă sau end-knife chanfrein-at. Pe faţa vestibulară
pragul va fi înfundat subgingival. Sub festonul gingival se plasează colereta metalică a coroanei de
înveliş, iar la nivelul marginii libere a gingiei se plasează materialul fizionomie. Suprafaţa vestibulară
preparată va fi plană având o profunzime a preparaţiei de 2 mm pentru coroanele acrilo-metalice şi
de 1,5-1,8 mm pentru coroanele ceramo- metalice.
Prepararea feţei orale este identică cu prepararea feţei orale a substructurii organice realizate
pentru coroana de înveliş metalică.
Prepararea muchiilor. Această etapă se realizează cu instrumentarul şi tehnica cunoscută, trebuie
însă avut în vedere că muchiile ce se sprijină pe prag îl pot îngusta. Se urmăreşte ca prin prepararea
muchiilor să se completeze şi prepararea pragului cervical.
Prepararea feţei ocluzale. Această etapă de preparare se realizează cu instrumentar şi cu aceeaşi
tehnică de preparare ca şi în prepararea tsybstructurii organice pentru coroana metalică.
Profunzimea de preparare a suprafeţelor ocluzale este diferită în raport de microproteza
semifizionomică ce se aplică. Atunci când microproteza va prezenta suprafaţă ocluzală metalică,
profunzimea de preparare a feţei ocluzale va realiza spaţiul necesar grosimii metalului microprotezei.
Când se urmăreşte acoperirea structurii metalice cu componenta fizionomică şi la nivelul feţei
ocluzale, profunzimea preparaţiei creşte până la 3 mm la coroana acrilo-metalică şi 2 mm la coroana
ceramo-metalică în scopul asigurării rezistenţei. Se recomandă şi în cazul acestei etape a preparării
feţei ocluzale pentru coroana semifizionomică realizarea şanţurilor ocluzale de ghidaj.
Prepararea la colet. Prepararea la colet urmăreşte aceleaşi obiective şi aceeaşi tehnică ca şi în
prepararea substructurii organice pentru coroana metalică ,cu diferenţa obligativităţii creării pragului
cel puţin pe faţa vestibulară. Prepararea pragului vestibular urmăreşte realizarea unei joncţiuni fără
denivelări cu pragurile create în zona proximală.
Menţinerea frezei cilindrice cu terminaţie plată, conge sau end-knife chanfrein-at în contact cu
generatoarea feţei vestibulare şi conducerea ei dincolo de unghiul vestibulo-proximal în aceeaşi
poziţie permite crearea unei trepte verticale la nivelul mijlocului feţelor proximale. Treapta aceasta
are rolul de a îmbunătăţi retenţia, de a împiedica mişcarea de rotaţie a coroanei şi de a asigura
spaţiul necesar în zona proximală pentru componenta metalică şi cea fizionomică. Având în vedere
faptul că obiectivul pragului îl reprezintă crearea spaţiului necesar celor două componente (metalică
şi fizionomică), pentru reuşita rezolvării protetice se recomandă înfundarea pragului vestibular şi
bizotarea acestuia. Prepararea substructurii organice la colet în vederea aplicării coroanei
semifizionomice va trebui să respecte secţiunea dintelui la acest nivel.
Instrumentarul utilizat în această etapă de preparare este variat: discuri elastice de hârtie sau pe
suport de plastic cu granulaţie fină, pietre cu granulaţie fină, freze fine diamantate, freze de turbină
cu granulaţii fine în forme diferite. Scopul finisării substructurii organice este de a îndepărta
eventualele muchii şi de a corecta eventualele imperfecţiuni apărute în urma preparării. Uneori
aceste imperfecţiuni de preparare nu pot fi descoperite cu ochiul liber, conturul preparării
substructurii organice realizându-se sub lupă.
Obiectivele preparării prin metoda moderă sunt aceleaşi ca şi pentru metoda clasică:
deretentivizarea dintelui de preparat şi obţinerea spaţiului pentru viitorul element de agregare.
Dintele preparat prezintă aceeaşi morfologie cu dintele natural, cu două diferenţe: diferenţa de
volum şi forma neretentivă în sensul inserţiei şi dezinserţiei. Aceste obiective pot fi îndeplinite
utilizând un instrumentar riguros ales, respectândxu precizie succesiunea unor etape bine
codate.Metoda modernă utilizează instrumentar diamantat, la turaţii înalte, fără a veni în
contradicţie însă cu principiile proteticii fixe: principiul biologic, principiul profilactic şi principiul
curativ.
Cel mai „ergonomie” argument este realizarea terminaţiei cervicale a preparaţiei (a pragului)
simultan cu prepararea celorlalte feţe laterale (vestibulare, proximale şi orală). Situarea pragului
(supragingival juxtagingival sau subgingival) se stabileşte din faza de concepere a soluţiei. Forma
pragului este dată de terminaţia frezei utilizate. Pentru fiecare tip de prag există o freză specifică:
Freza efilată realizează o terminaţie end-knife, în lamă de cuţit. Freza efilată cu dilataţie realizează o
terminaţie chainfrein. Freza cu terminaţie plană realizează un prag drept. Freza cu terminaţie sfert de
cerc sau sfert de elipsă realizează un prag tip conge (sfert de cerc sau sfert de elipsă). Freza torpedo
realizează preparaţia în unghi obtuz
■ Prepararea feţelor laterale. Se realizează diferit, după cum este vorba de faţa proximală vecină
spaţiului edentat sau faţa proximală opusă spaţiului edentat. Pe faţa proximală vecină spaţiului
edentat se trasează şanţuri de ghidaj, la fel ca pentru faţa vestibulară, respectând convexitatea
acesteia în ambele sensuri. Prepararea se face până la unghiul proximo-oral.
Prepararea feţei proximale opuse spaţiului edentat depinde de gradul de convexitate: pentru o
convexitate exagerată, se recurge la metoda slicecut, utilizând o freză efilată. Protecţia dinţilor vecini
se va realiza utilizând benzi sau inele metalice. După desfiinţarea convexităţii maxime, se va continua
preparaţia utilizând freza cu terminaţie folosită pentru faţa vestibulară. Suprafeţele plane rezultate
din prepararea feţelor laterale trebuie să fie convergente spre ocluzal (la acelaşi dinte) şi să fie
paralele între ele pentru dinţii opuşi spaţiului edentat.
■ Prepararea feţei orale. Pentru dinţii laterali se realizează o preparaţie similară cu faţa vestibulară,
forma finală a preparaţiei fiind neretentivă, cilindro-conică şi cu unghiuri rotunjite.
În zona supracingulară La dinţii frontali prepararea trebuie să respecte morfologia concavă a zonei
supracingulare şi convexă a zonei latero-cingulare. Suprafaţa supracingulară se prepară utilizând
freze olivă sau globulare mari (pentru dinţii mandibulari). Zona latero-cingulară se prepară utilizând
freza cu terminaţie corespunzătoare pragului.
Marginea incizală se transformă în suprafaţă incizală, cu orientare spre oral. Preparaţia este ghidată
de şanţuri trasate pe marginea incizală, cu aceeaşi freză, ţinută în perpendicular pe axul dintelui.
Suprafaţa ocluzală cuspidată trebuie preparată anatomorf, reducerea de smalţ şi dentină fiind
uniformă. Freza romboidală orientată cu axul mare mezio-distal sau vestibulo-oral respectă relieful
cuspidian. Bizotarea cuspizilor de ghidaj asigură un plus de spaţiu, deci de rezistenţă la acest nivel,
restauraţiei.
■ Definitivarea preparaţiei. Include finisarea unghiurilor şi muchiilor şi definitivarea pragului. Se
utilizează aceleaşi forme de freze dar cu granulaţie fină, de finisat.
Având în vedere faptul că prepararea obişnuită interpretează spaţiul de modelaj (creat prin
prepararea feţei ocluzale) numai în relaţie ocluzală statică, gnatologii au propus o preparare
particulară la nivelul feţei ocluzale (denumită prepararea gnatologică). Acest tip de preparare
presupune o analiză ocluzală intraorală cu verificarea contactelor statice şi dinamice ale arcadei şi cu
precădere la dinţii pilieri. Se înregistrează apoi amprenta şi se confecţionează modele care sunt
supuse analizei ocluzale după montare în simulator. Pentru începători, prepararea feţei ocluzale
începe pe simulator, apoi se transpune şi se verifică în cavitatea orală, în paralel cu analiza pe
simulator. Se începe cu stabilirea stopurilor centrice şi a traiectoriilor dinamice, urmărindu-se crearea
spaţiului de modelaj atât în centric cât şi în dinamica ocluzală, astfel încât să se poată asigura
contacte centrice stabile, contacte dinamice echilibrate precum şi culoare libere de orice contact
pentru cuspizii nelucrători.Metoda poate fi foarte uşor asimilată în cadrul algoritmului obişnuit de
preparare a substructurilor organice, în etapa de preparare a feţei ocluzale.
49.Pregătirea substructurii organice pentru agregarea prin coroane de înveliș integral ceramice
Coroanele de înveliş fizionomice sunt microproteze realizate din materiale acrilice din porţelan sau
din materiale compozite.
Elementele de agregare fizionomice sunt indicate la dinţii stâlpi cu leziuni odontale coronare din
zonele frontale ale arcadelor dentare dar în cazuri excepţionale şi pentru dinţii din zonele laterale, în
acest caz coroanele acrilice având caracter de terapie provizorie. Prepararea substructurii organice
pentru coroana de înveliş fizionomică reprezintă o particularizare a metodologiei de preparare a
substructurii organice pentru coroanele de înveliş metalice utilizând şi o instrumentaţie identică.
Prepararea feţelor proximale. Prepararea substructurii organice începe cu şlefuirea feţelor proximale
deoarece nişa incizală oferă posibilitatea plasării şi dirijării discului abraziv. Prepararea şi
deretentivizarea acestor suprafeţe creează un spaţiu între coroana de preparat şi dinţii vecini, spaţiu
deosebit de util în scopul insinuării materialului abraziv în condiţiile protejării dinţilor vecini.
Prepararea feţelor proximale prin metoda modernă utilizează freze de turbină la viteze mari. Acestea
vor realiza şanţuri la extremitatea proximală a feţei vestibulare pe aceeaşi linie pe care se realizează
slice- ul, prepararea realizându-se dinspre vestibular spre oral. Când preparaţia se realizează cu prag
se pot utiliza freze de turbină cu terminaţie plată nr.2.Prepararea feţelor proximale atât prin metoda
clasică, cât şi prin metoda modernă începe întotdeauna prin prepararea feţei distale şi apoi a feţei
meziale, tehnica de preparare a acestor suprafeţe fiind identică.
Etapa schiţării pragului cervical este caracteristică metodei clasice de preparare, se utilizează în
preparările cu prag ale substructurilor organice. Se înscrie cu un creion de grafit o linie paralelă cu
festonul gingival la o distanţă de 0,5 mm de aceasta. Linia trasată pe feţele vestibulare şi orale va uni
preparaţiile proximale. De-a lungul acestor linii vestibulare şi orale se realizează un şanţ cu o piatră
lenticulară de 3-5 mm.
Prepararea feţei vestibulare. Pentru prepararea feţei vestibulare se utilizează un instrumentar variat:
pietre roată, pietre cilindrice, freze cilindrice, freze cilindro-conice, pietre lenticulare, freze globulare
de diverse mărimi.
Scopul preparării feţei vestibulare constă în deretentivizarea acesteia prin eliminarea curburilor
maxime, urmărindu-se realizarea unor suprafeţe neretentive în axul de introducere al microprotezei.
Prepararea feţei vestibulare prin metoda modernă începe prin realizarea unui şanţ de ghidaj ce
orientează profunzimea de preparaţie, şanţul fiind plasat median, în raport de acest şanţ
îndepărtarea substanţei amelo-dentinare se realizează înspre mezial şi înspre distal. Se pot realiza
mai multe şanţuri vestibulare de ghidaj, unele cu înclinarea paralelă cu axul dintelui, în 2/3 cervicale,
altele paralele cu înclinarea feţei vestibulare în 1/3 incizală, respectându-se astfel curbura
vestibulară. În urma preparării substructurii organice pe suprafaţa vestibulară, urmărind şanţurile de
ghidaj vom transforma această suprafaţă într-o suprafaţă neretentivă. În cadrul preparării prin
metoda modernă, se prepară mai întâi feţele latero-cingulare cu ajutorul frezelor cilindrice, cilindro-
conice, eventual efilate. În cazul preparării cu prag, se utilizează freza cu terminaţie plată, realizând
concomitent şi pragul oral. În timpul al doilea se prepară suprafaţa supracingulară până la marginea
incizală cu ajutorul pietrelor roată de turbină sau cu pietre speciale cu formă elipsoidală specifice
preparării acestei zone.
Prepararea muchiilor. Această etapă utilizează aceeaşi metodologie şi instrumentar ca şi cel folosit în
prepararea muchiilor pentru coroana metalică. Preparaţia începe cu muchia disto-vestibulară
continuând cu muchia disto-orală, apoi cu muchia mezio-vestibulară şi în sfârşit mezio- orală.
Preparaţia urmăreşte rotunjirea acestor muchii pentru ca microproteza să se înscrie în conturul
coronar.
Prepararea marginii incizale. Marginea incizală este preparată în scopul transformării sale într-o
suprafaţă care să asigure o anumită stabilitate şi o grosime corespunzătoare microprotezei.
Prepararea marginii incizale se realizează cu o piatră roată pe o profunzime de 1,5-2 mm. Suprafaţa
obţinută în urma preparării trebuie să fie înclinată într-un unghi de 45° cu axul dintelui având direcţie
orală la dinţii maxilari şi direcţie vestibulară la dinţii mandibulari.
În cazul preparării dinţilor laterali pentru coroana de înveliş fizionomică, prepararea feţei ocluzale va
începe cu trasarea şanţurilor de ghidaj plasate în şanţurile intercuspidiene folosind o piatră
lenticulară. Metoda modernă utilizează freze de turbină, de diverse forme şi granulaţii. Prepararea
feţei ocluzale prin metoda clasică sau modernă nu comportă timpi diferiţi faţă de cei descrişi la
prepararea substructurii organice pentru acoperirea cu coroane metalice. Microprotezele
fizionomice necesită o preparare a feţei ocluzale cu o profunzime mai mare, cuspizii şi şanţurile
intercuspidiene să fie bine rotunjite, astfel ca microproteza să nu aibă puncte de iniţiere a fracturilor.
Prepararea la colet. În prepararea la colet pentru coroana fizionomică utilizăm acelaşi instrumentar
ca şi cel utilizat în prepararea la colet a substructurii organice pentru coroana metalică. Prepararea la
colet fără prag în vederea aplicării unor microproteze fizionomice se poate realiza cu terminaţie
pierdută în end-knife pentru coroana acrilică şi prepararea cu prag pentru coroana acrilică şi din
porţelan.
Pragul.se înfundă subgingival 0,5-1 mm în zona vestibulară iar în zona orală acesta poate fi plasat
supragingival la 0,5- 1,5 mm. Înfundarea pragului subgingival în zona orală este indicată atunci când
dintele este vulnerabil la carie. Plasarea pragului pe feţele proximale se va realiza la o înălţime medie
între vestibular şi oral. La incisivii centrali maxilari pragul va avea vestibular şi oral o lăţime de un
milimetru iar proximal de 0,5 mm. Lăţimea pragului la incisivii laterali maxilari este foarte mică
.uneori acesta fiind inexistent. Caninii vor respecta forma triunghiulară a coletului la nivelul pragului,
având lăţime mai mare în zonele vestibulare şi orale şi lăţime mai mică în zonele proximale.
Metoda monolit realizează terapia de substituire printr-o microproteză unitară. Pentru realizarea
preparării substructurii organice în vederea substituirii coronare prin coroană de substituţie monolit
sunt necesare următoarele etape:
Amputarea coronară. .La dinţii cu coroană integră -> pietre roată de mărimi variate sau se pot
utiliza freze de turbină. De asemeni cu frezele de turbină sau cu pietre lenticulare se pot realiza
secţionări la coletul dentar. Amputarea coronară cu cleşte reprezintă o metodă barbară şi riscantă.
Tehnica corectă de amputare coronară utilizează discul activ pe muchie şi piatra roată, această
tehnică realizându-se în mai mulţi timpi. Se împarte coroana dentară în trei sectoare 1/3 incizală, 1/3
medie şi 1/3 la colet. -> asigură protecţia dinţilor vecini, este facilă şi nedureroasă.
Prepararea suprafeţelor laterale-> instrumentar abraziv cum ar fi: discurile abrazive active pe
muchie sau abrazive pe o faţă, pietre roată de diametre mici, pietre cilindro- conice, pietre con-
invers, pietre flacără şi vârfuri diamantate. Acest instrumentar trebuie să aibă dimensiuni mici
deoarece preparaţia se realizează în apropierea gingiei marginale. Feţele laterale ale substructurii
organice se prepară începându-se cu faţa distală, continuând cu faţa mezială, apoi cu cea vestibulară
şi în sfârşit cu faţa orală. În această etapă de preparare se urmăreşte derentivizarea suprafeţelor
laterale în sens axial.
Metoda „în dublă piesă protetică” se bazează pe reconstituirea metalică turnată a bontului coronar
stabilizat prin pivou radicular. Piesa metalică turnată împreună cu structura coronară restantă
realizează forma unui bont coronar preparat pentru o coroană de înveliş fizionomică,
semifizionomică sau metalică, după cum este cazul. Peste această construcţie se aplică coroana de
înveliş respectivă.
În ce priveşte dinţii din zona anterioară a arcadei, prepararea substructurii organice se poate realiza
în mai multe variante.
O primă variantă prevede prepararea suprafeţelor radiculare plane sau cu doi versanţi uşorangulaţi
plasaţi subgingival. Se confecţionează şi se aplică pe substructura preparată o piesă protetică dublă,
compusă dintr-un pivot de reconstituire a bontului coronar care va fi acoperit de o coroană de
înveliş. Acest tip de preparare se recomandă atunci când leziunea odontală coronară este extrem de
întinsă, ajungând în imediata vecinătate a parodonţiului marginal, în asemenea preparaţie există
pericolul torsionării piesei protetice şi chiar decementării datorită realizării retenţiei simple prin
pivoul radicular.
În cazul în care leziunea odontală coronară nu distruge în totalitate volumul coronar se îndepărtează
mai întâi dentina ramolită infiltrată, până în ţesut sănătos ,fără a se urmări în prima etapă realizarea
unei cavităţi după regulile Black. Îndepărtarea dentinei ramolite are şi scop explorator, permiţând o
apreciere a grosimii peretelui amelo-dentinar restant.
Se prepară apoi feţele laterale ale substructurii organice în raport de coroana de înveliş ce va fi
aplicată. Urmează apoi regularizarea şi planarea marginilor incizale ale substructurii organice
restante realizând o geometrie neretentivă aproximativ regulată, fără unghiuri ascuţite sau bine
exprimate.
Cât şi anularea forţelor de torsiune. Ea nu se realizează numai prin ablaţie de dentină, ci atunci când
este cazul se completează pereţii retentivi ai cavităţii cu cement oxifosfat atât în scopul anulării
retenţiilor, al consolidării lor mecanice, cât şi în scopul economiei de ţesut dentinar prin preparare în
scop de deretentivizare.
Etapa următoare este de bizotare internă şi externă a preparaţiei. Bizotarea internă are scopul
numai de a rotunji muchiile interne ale cavităţii. Bizotarea externă se face în unghi uşor prelungit pe
feţele laterale pentru a realiza prin piesa protetică o încercuire a substructurii organice în scopul
creşterii retenţiei şi prevenirii fracturii, motiv pentru care Rivault denumeşte acest tip de
reconstituire “inlay-onlay de substituţie”.
O altă situaţie clinică se iveşte atunci când diametrul vestibulo-oral redus al unui frontal ce urmează
a fi preparat pentru coroana fizionomică sau semifizionomică, necesită înlăturarea unui strat amelo-
dentinar care subminează rezistenţa mecanică a preparaţiei în ansamblu. În asemenea cazuri suntem
de părere că este necesară prepararea întâi a feţelor laterale după metodologia amintită la coroana
de înveliş, pentru ca numai după aceea să realizăm reducerea înălţimii bontului coronar până la
obţinerea unei grosimi suficiente pentru a asigura stabilitatea reconstituirii. În acest caz suprafaţa de
preparaţie va fi orizontală şi se va realiza cu orientare oblică către palatinal înglobând şi punctul de
trepanare sau se va realiza în două versante: unul orizontal vestibular şi altul oral pentru a atinge
obiectivul mai sus amintit şi a economisi substanţa dentinară. Şi în primul caz şi în celălalt se prepară
lăcaşul radicular după care se bizotează extern preparaţia precum şi unghiurile lăcaşului radicular. În
cazul unor dinţi conici mişcarea piesei protetice se blochează printr-un şanţ mezio-distal realizat la
nivelul preparaţiei suprafeţei orizontale, şanţ care nu trebuie să se apropie la mai mult de 2 mm de
faţa proximală a substructurii preparate.
În zona laterală utilizarea substituirii prin dublă piesă protetică se face numai în cazul în care
leziunea odontală coronară este extinsă în profunzime ca şi în suprafaţă, neasigurând stabilitatea
unei reconstituiri prin obturaţie plastică sau rigidă peste care ar urma aplicarea coroanei de înveliş. În
aceste cazuri forma preparaţiei va fi aceea de inlay, eventual inlay- onlay cu agregare radiculară.
Agregarea radiculară se realizează totdeauna pe toate canalele radiculare dacă e posibil sau dacă
nu, pe cel puţin două canale la molari. La premolari se vor realiza două lăcaşuri sau unul singur
funcţie de morfologia radiculară. Prepararea lăcaşului radicular se face după aceleaşi reguli de la
coroana Richmond. Se încearcă reducerea divergenţei canalelor în timpul preparării. Când divergenţa
se menţine, se foloseşte metoda clavetării prin zăvorârea reconstituirii printr-un pivou glisant fie prin
realizarea reconstituirii din două piese imbricate.
În situaţia clinică a unor resturi radiculare se utilizează în terapia de substituire prin dublă piesă
protetică metoda telescopării conjuncte. În cazul acesta se îndepărtează mai întâi dentina ramolită
de la nivelul suprafeţei restului radicular, pentru a ne da seama în ce măsură suprafaţa preparată va
coborî sub nivelul gingiei libere. Dacă suprafaţa se plasează subgingival este obligatorie o
gingivectomie mai mult sau mai puţin redusă în raport de discrepanţa între cele două repere:
suprafaţă dentinară- margine liberă. După gingivectomie suprafeţele laterale ale restului radicular,
degajate chirurgical sau cu ajutorul turbinei, se prepară după metoda end-knife sau end-knife
chanfrein-at.
Se trece apoi la realizarea lăcaşului radicular după metodologia deja cunoscută. Pe modelul de lucru
tehnicianul va realiza o reconstituire turnată agregată radicular şi prevăzută cu o coleretă metalică,
care va încercui feţele laterale ale micului bont radicular ca un manşon, consolidând pe de o parte
retenţia microprotezei, pe de altă parte îmbunătăţind rezistenţa substructurii organice. Feţele
laterale ale reconstituirii de substituţie vor fi machetate cu prag de tip conge sau conge chanfrein-at
cu terminaţia juxta- sau uşor supragingivală pentru a putea primi coroana de înveliş.
Feţele laterale ale microprotezelor de substituire vor fi lustruite în zona neacoperită de coroană de
înveliş, construcţia în ansamblu capătă aspect de microproteză telescopată, de această dată
conjunct.
Indiferent de tipul substituirii prin dublă piesă protetică trebuie menţionat că prima piesă (de
substituire) nu reprezintă niciodată un scop în sine şi nu poate fi utilizată ca mijloc unic de terapie a
leziunilor odontale coronare şi cu atât mai puţin ca element de agregare.
Scopul ->de a opri penetrarea toxinelor şi a florei microbiene spre pulpa dentară, de a împiedica
scurgerea limfei odontale şi de a păstra integritatea funcţională a pulpei dentare şi a odontoblastului.
Nu numai suprafeţele odontale cu pulpă vie trebuie protejate ci şi suprafeţele dinţilor devitalizaţi
deoarece suprafaţa dentinară şi în acest caz poate fi invadată de flora microbiană.
Mijloacele de protecţie şi tratament utilizate în stomatologie pentru protecţia plăgii dentinare şi
substructurii organice preparate sunt variate.
Metode chimice înainte de aplicarea mijloacelor chimice şi tratament al plăgii dentinare se realizează
în mod obligatoriu curăţirea suprafeţelor dentare cu apă caldă sau ser fiziologic, încălzit. După
izolare, dintele se degresează cu cloroform sau cu alcool 70%, după care urmează uscarea
suprafeţelor de tratat.
Tresiolanul este un compus de siliciu care prin badijonajul suprafeţei dentinare realizează o pătură
fină de protecţie ce închide canaliculele dentinare; fluor, nafestezină, tincturi de aminofluoruri=>
protecţie eficientă prin transformarea hidroxiapatitei în fluoropatită, substanţă cu rezistenţă crescută
la agenţii cariogeni.
• Canalele radiculare se pot proteja cu meşe de vată îmbibată în soluţii antiseptice (soluţie
Walkhoff), închiderea canalului radicular realizându- se cu pastă de obturaţie provizorie;
Derapajul instrumentelor rotative poate genera leziuni traumatice pe ţesuturile dure şi la nivelul
părţilor moi. Sensul de rotaţie de la stânga la dreapta poate genera deraparea pe direcţii diferite
pentru cele patru cadrane ale arcadelor dentare. În cadranul I tendinţa de derapaj este spre vestibul,
în cadranul al ll-lea spre bolta palatină, în cadranul III spre vestibul, iar în cadranul IV spre zona
linguală.
=>indicat:puncte de sprijin solide pe arcada dentară şi pe osul mandibular, mâna pivotând în jurul
sprijinului fără să-l părăsească. În urma derapării instrumentarului abraziv pot apărea o serie de
accidente ale părţilor moi cum ar fi: secţionarea papilei interdentare, secţionarea gingiei fixe, plăgi
ale vestibulului bucal, plăgi ale bolţii palatine, plăgi ale planşeului, plăgi ale limbii şi ale buzelor; când
sunt reduse necesită decât oprirea hemoragiei cu apa oxigenată sau clorura de zinc.
Instrumentarul abraziv la viteze foarte mari poate produce derapaje ce duc la secţionarea părţilor
moi, însoţite de leziuni multiple ale ţesuturilor vecine, muşchi, vase, nervi. În aceste situaţii se va
institui un tratament de urgenţă, hemostatic, tratament al durerii şi sutura marginilor plăgii realizată
în aceeaşi şedinţă; sunt interzise introducerea şi scoaterea din cavitatea orală a instrumentelor
rotative în mişcare.
La nivelul ţesuturilor dure dentare pot interesa dinţii vecini preparaţiei, dinţii preparaţi şi dinţii
antagonişti.=> fracturi coronare parţiale (unghiuri, cuspizi), fracturi coronare totale, fracturi corono-
radiculare, fracturi ce nu deschid camera pulpară, şlefuiri excesive. Aceste leziuni pot apărea în urma
utilizării neadecvate a instrumentarului ce se poate deforma prin îndoire sau rupere.
Efectele negative ale preparaţiei sunt: disconfortul (durerea), vibraţia, zgomotul, presiunea,
creşterea temperaturii.
Deoarece creşterea diametrului frezelor reduce viteza unghiulară şi cea liniară crescând astfel
vibraţiile, se recomandă utilizarea frezelor cu diametrul sub 2 mm.
=>în scopul evitării fenomenului dureros: prizele de contact instrument-dinte trebuie să fie de
maxim 20 secunde, urmate de pauză obligatorie cel puţin egală cu timpul prizei de contact;
administrarea anesteziei la prepararea substructurii organice; suprimă senzaţia dureroasă dar nu
reduce senzaţiile neplăcute produse de vibraţiile instrumentului abraziv. Aceste vibraţii realizate prin
folosirea unui instrument abraziv neadecvat, imperfect centrat, se transmit prin suportul osos spre
labirint şi cutia craniană, creând senzaţii neplăcute.
53.Accidente secundare și tardive ce pot surveni în cursul preparării substructurilor organice
Accidentele secundare pot surveni în perioada dintre prepararea substructurii organice şi aplicarea
mijloacelor protetice de tratament; nu se admite ca un aparat gnatoprotetic să fie aplicat la mai mult
de două săptămâni de la prepararea substructurii organice. În aceeaşi şedinţă de preparare a
substructurii organice se vor lua toate măsurile în vederea protejării dintelui preparat.
Evitarea acestui accident: tehnică corectă, şlefuirea intermitentă cu răcire apă-aer, la care vom
adăuga şi o protecţie corespunzătoare a substructurii organice preparate. În tratamentul acestui
accident se indică mijloace care cauterizează terminaţiile nervoase, desensibilizându-le (fulguraţii
uşoare cu diatermie, aplicarea de soluţii formolizate sau de nitrat de argint); mijloace care
reechilibrează mediul acidifiant (soluţii alcaline de hidroxid de calciu, lacuri pe bază de hidroxid de
calciu) şi mijloace care îndepărtează substanţele acidifiante ce rezultă din fermentaţie (periajul corect
realizat); fluorizările.
Pulpitele acute şi cronice pot apărea ca accidente secundare pe parcursul preparării substructurilor
organice în vederea aplicării terapiei conjuncte leziunilor odontale coronare impunând extirparea
pulpei.
Extruzia dentară :dintele caută să-şi găsească punct de sprijin pe dintele antagonist şi pe zonele
meziale şi distale ale arcadei dentare. Dacă dintele preparat fără contacte dentare nu este protezat,
după 2 săptămâni de la preparare se produc modificări ale poziţiei sale.;evitare => protecţia
substructurilor organice
Pragurile pe faţa vestibulară şi pe faţa orală apar în urma poziţiilor neadecvate ale instrumentarului
abraziv raportat la axul dintelui. Apariţia pragurilor în afara conturului cervical necesită corectarea
prin desfiinţare. Pragurile interne se pot corecta prin atenuarea angulaţiei cu o freză con-invers activă
pe bază sau cu ajutorul frezelor cu terminaţie de tip conge.
Cauza principală => nerecunoaşterea şi nerespectarea morfologiei coronare în cursul preparării.
Deschiderea camerei pulpare este un accident ce se poate ivi în cursul preparării substructurilor
organice la dinţii tineri, cu pulpă şi cameră pulpară voluminoasă. Acest accident este de neevitat în
cursul preparării dinţilor migraţi pe arcadă. Prepararea feţei meziale la dinţii basculaţi mezial duce la
deschiderea camerei pulpare. Când se prevede deschiderea camerei pulpare în urma preparării
substructurii organice se vor realiza înainte de preparare biopulpectomia şi obturaţia radiculară
corectă.
Accidente tardive
Accidentele tardive pot apărea după fixarea aparatului gnatoprotetic conjunct pe câmpul protetic.
Cauza tor principală constă de regulă în erorile de preparare.
Pulpitele acute şi cronice pot apărea după fixarea definitivă a microprotezelor şi impun tratament
endodontic şi obturaţie coronară corespunzătoare.
Infecţiile parodontale apicale sau marginale apar ca o consecinţă a lezării parodonţiului marginal sau
apical în urma preparărilor intempestive.
Fractura substructurii organice preparate poate surveni în urma reducerii rezistenţei mecanice a
dintelui prin preparări necorespunzătoare.
54.Protezarea provizorie
Integrarea biologică a protezei fixe este condiţionată de obţinerea unei stabilităţi biofuncţionale
(ocluzale, parodontale, estetice).
In cazul în care arcada dentară este completă şi urmează a se efectua un număr de extracţii
dentare, se amprentează arcada înainte de extracţii. După efectuarea extracţiei alveolo-plastice
(extracţii cu modelare alveolară şi sutură) se aplică protezarea tranzitorie ce poate fi realizată în mai
multe modalităţi.
Astfel, pe modelul obţinut după amprentă, în urma radierii dinţilor extraşi, se realizează un aparat
gnatoprotetîc tranzitoriu mobilizabil, sub forma protezei de retenţie Kemmeny cu miniconectori
acrilici-> avantaj-se poate îndepărta uşor şi permite o bună igienizare a aparatului gnatoprotetic
tranzitoriu şi a spaţiului protetic (cu o plagă incomplet cicatrizată).; va fi temporizată până la
cicatrizarea completă a plăgii alveolare, pentru ca ulterior să fie înlocuită cu un aparat gnatoprotetic
tranzitoriu conjunct.
Protezarea tranzitorie conjunctă : amprentare înainte de extracţia dinţilor.după extracţia şi sutura
se prepară substructura beneficiind de anestezia realizată pentru efectuarea extracţiei. Se izolează cu
atenţie plaga postextracţională cu o foiţă de celofan umezită iar substructurile organice prin
vaselinare, în continuare introducându-se acrilat autopolimerizabil în amprentă, după care se va
reaşeza pe câmpul protetic. Acrilatul va lua forma coroanelor naturale, atât la nivelul substructurii
preparate, cât şi al dinţilor extraşi. Se menţine amprenta până la priza parţială a acrilatului; după
îndepărtarea amprentei şi a aparatului tranzitoriu, se prelucrează în laborator sau cabinet; se obţine
un aparat gnatoprotetic conjunct acrilic, care cuprinde dinţii preparaţi şi intermediarii de la nivelul
dinţilor extraşi. În continuare se va verifica aparatul tranzitoriu din punct de vedere al adaptării
ocluzale şi parodontale.
După finisarea în laborator şi reaplicarea pe câmpul protetic, marginile aparatului tranzitoriu
trebuie să respecte cu exactitate forma sulcusului, versantul moale al acestuia sprijinindu-se de
marginile aparatului tranzitoriu şi păstrându-şi forma iniţială. =>avantajul conservării morfologiei
parodonţiului; când este lezat în timpul preparării, medicul va aprecia dacă înregistrează amprenta
în aceeaşi şedinţă cu confecţionarea aparatului tranzitoriu, sau va aştepta aproximativ o săptămână,
până la cicatrizarea parodontală.
Protezarea tranzitorie şi de urgenţă cu aparate gnatoprotetice conjuncte sau mobilizabile, îşi
găseşte indicaţia şi în situaţia arcadei dentare deja edentate.
=>se pot utiliza microproteze de înveliş din diverse materiale, care vor fi fixate provizoriu cu
cementuri pe bază de zinc-oxid-eugenol (Z.O.E.)
Protezarea imediată (precoce) se adresează unor cazuri clinice deja cunoscute, medicul planificând
intervenţii – prepararea unor dinţi vitali, îndepărtarea unor lucrări existente, unele extracţii – care
impun protecţie imediată prin protezare acrilică prin metoda directă conjunctă - masca Scutan sau
adjunctă - Kemmeny.
In contextul paradoxurilor care guvernează terapia prin mijloace fixe (economie de structură dentară
în preparaţie – retenţie maximă - restaurări fizionomice totale) ne propunem să clarificăm un alt
aspect, la fel de controversat: conceptul protezării precoce şi temporizate. Dorinţa pacientului de
restaurare rapidă a funcţiior este amânată din considerente de instabilitate biologică, imposibilitate
tehnologică de finalizare rapidă a restaurării definitive sau condiţii socio-economice care nu permit
accesul la tehnologiile avansate.
Terapia de temporizare amână protezarea definitivă până în momentul în care, prin examene clinice
şi paraclinice se decretează stabilitatea elementelor câmpului protetic, sau dacă acestea sunt stabile
până când laboratorul poate furniza proteza definivă. Monitorizarea clinică a parodonţiului şi ocluziei
şi temporizarea tratamentului definitiv au echivalentul unui “element de prudenţă”.
Reabilitări orale complexe care includ intervenţii majore de remodelare dento- somato-
facială (la nivel ocluzal, articular);
Când trebuie furnizate laboratorului informaţii clinice complementare necesare
confecţionării piesei protetice definitive; protezarea pe implante până la obţinerea osteointegrării;
Monomerul sau polimetacrilat de etil + N-butil metacrilat sau isobutil metacrilat),răşinile diacrilice
compozite, sub formă de pastă - pastă.;Cape preformate
Protezele imediate realizate prin metoda directă din răşini autopolimerizabile prezintă riscul de
iritaţie pulpară şi parodontală, risc care este mai redus la cele provizorii realizate din răşini termo-
sau foto- polimerizabile prin metoda indirectă, acestea prezentând dezavantajul necesităţii,
câteodată, a rebazării. Totuşi, dacă sunt respectate cu stricteţe condiţiile de realizare, protezele
imediate realizate prin metoda directă sunt fiabile şi îşi îndeplinesc indicaţiile de utilizare pentru o
perioadă de câteva săptămâni sau chiar 2-3 luni.
O proteză tranzitorie de calitate este o proteză care îşi îndeplineşte rolurile: estetic, funcţional,
terapeutic.Din acest punct de vedere, estetic, restaurarea prezintă avantajul că poate fi retuşată
astfel încât laboratorului să-i parvină un model care să redea cu exactitate forma, volumul, plasarea
convexităţilor, însoţite de note explicative referitoare la culoare, tentă, machiaj.
Rolul funcţional al protezei provizorii include trei aspecte: dentar, parodontal, funcţional.
Aspectul ocluzal, utilizând protezele provizorii se restabilesc contactele ocluzale statice şi dinamice,
punctul de contact cu antagoniştii şi vecinii. Sunt limitate migrările dentare după preparare,
amprentare. Proteza provizorie permite controlul calităţii preparaţiei şi volumului restaurării
definitive, evitând interferenţele ocluzale.
Aspectul parodontal vizează menţinerea gingiei marginale în poziţie fiziologică după prepararea
substructurilor dentare.
Materialul de cimentare provizoriu joacă rol de pansament protector pentru cicatrizarea plăgii
dentinare.
Parodontal.
La nivel ocluzal: proteza tranzitorie permite stabilirea şi validarea unor , noi raporturi ocluzale
obţinute prin corecţii prin adăugare sau retuş pe relieful ocluzal artificial. Absenţa decimentării este
martorul integrării in ocluzia restaurată.
Obiectivele amprentării
Amprenta, definită ca negativul câmpului protetic înregistrat cu un material de amprentă de
fidelitate corespunzătoare şi o tehnică adecvată, trebuie să îndeplinească anumite obiective;
-prin turnarea amprentei trebuie obţinut un model de lucru corect, din materiale dure sau extradure,
pe care se va realiza mai târziu, prin metoda indirectă, macheta viitoarei microproteze.
Deoarece situaţia clinică la un moment dat însă se poate modifica, alegerea momentului amprentării
este placa turnantă în realizarea tehnologică a protezei fixe: instabilitatea elementelor câmpului
protetic poate crea erori, de aceea, momentul optim de înregistrare a amprentei este numai după
obţinerea, prin metode pre- şi pro- protetice a stabilităţii acestora în acest sens, .
.Materiale utilizate în amprentare
• Amprentarea de situaţie.
Elaborat din dorinţa de a anula dezavantajele individuale ale celor două tipuri de amprentare
precum şi pentru o redare cât mai fidelă a preparaţiei, ghidajul unitar realizează amprentarea strict la
nivelul substructurii preparate, utilizând un material de fidelitate crescută, susţinut într-un suport
rigid (inel metalic sau din folie termoplastică). Inelul poate fi prefabricat sau confecţionat
extemporaneu. Ca portamprente în amprentarea unitară se pot folosi şi inele din aluminiu,
preconfecţionate sau inele din folie termoplastică care după încălzire în apă se mulează pe
substructura organică.Adaptarea inelului variază în funcţie de substructura organică preparată pe
care urmează să o amprentăm: coroane de înveliş sau incrustaţii.
Adaptarea inelului în scopul amprentării substructurii preparate pentru coroana de înveliş necesită o
metodologie de adaptare foarte exactă. Ea se realizează în trei etape: etapa adaptării transversale,
etapa adaptării axiale şi etapa adaptării ocluzale.
Adaptarea axială a inelului urmăreşte festonarea marginii cervicale a inelului în aşa fel încât la
introducerea pe substructura organică aceasta să se situeze la limita gingivală a preparaţiei, fie ea
sub-, juxta- sau supragingival. În scopul obţinerii acestei festonări se introduce inelul în axul
preparaţiei până când marginea sa atinge cel puţin într-un punct limita gingivală. De notat faptul că
inelul nu trebuie comprimat pe o substructură organică până la apariţia ischemiei, aşa cum în mod
eronat recomandă unii autori, deoarece are loc lezarea traumatică a inserţiei epiteiiale.
Adaptarea ocluzală a inelului se impune atunci când amprenta se înregistrează în ocluzie. Inelul va fi
scurtat prin răscroire până la nivelul suprafeţei de ocluzie a substructurii organice preparate.
Atunci când utilizăm în amprenta unitară materiale siliconice, care nu aderă pe suprafaţa internă a
inelului, asigurăm retenţia lor la portamprentă prin realizarea de perforaţii pe suprafeţele laterale
sau prin pensulare de adezivi chimici pe feţele interne ale portamprentei.
Pentru a elimina dezavantajele descrise mai sus, în realizarea amprentei globale cu ghidaj unitar se
utilizează o amprentă cu inel şi material siliconat fluid a substructurii organice, peste care se
amprentează cu siliconi de vâscozitate crescută. Siliconii aderă între ei realizându-se o dezinserţie
unică a amprentei împreună cu amprenta unitară. Deoarece siliconii nu aderă pe suprafeţele
metalice (inel, portamprentă) şi pentru a evita tracţiunile generate prin dezinserţia amprentei, se vor
realiza retenţii pe feţele laterale ale inelului metalic (perforaţii sau badijonări cu adezivi chimici). În
timpul al doilea se înregistrează amprenta arcadei antagoniste iar în al treilea timp se înregistrează
rapoartele de ocluzie după metodologia descrisă la amprenta de situaţie. Pentru amprentarea
globală cu ghidaj unitar în doi timpi se înregistrează mai întâi arcada cu preparaţiile după tehnica
descrisă mai sus iar în timpul al doilea se înregistrează antagoniştii şi rapoartele de ocluzie utilizând
aceeaşi tehnică amintită la amprenta de situaţie. Amprenta de situaţie.
În amprentările de situaţie se folosesc materiale de amprentă cât mai precise, cu calităţi elastice, de
tipul tiocauciucurilor, siliconilor, hidrocoloizilor reversibili şi uneori ireversibili. Ca portamprente se
folosesc gutiere metalice cu mâner care pot cuprinde întreaga arcadă sau se limitează la o
hemiarcadă dentară. Utilizarea portamprentelor pentru toată arcada este obligatorie atunci când
amprenta înregistrează mai mult de două substructuri organice preparate succesiv, în scopul
obţinerii amprentării întregii arcade care va servi la realizarea unui model ce va orienta tehnicianul în
machetare în raport de ansamblul arcadei şi mai ales de dinţii omonimi.
Amprenta de situaţie se poate realiza în trei, doi sau un singur timp, în funcţie de situaţia clinică şi de
îndemânarea practicianului.
În scopul amprentării descompuse în trei timpi se înregistrează mai întâi amprenta arcadei cu
substructurile organice preparate, în cel de al doilea timp se amprentează arcada dentară
antagonistă, iar în timpul trei, rapoartele de ocluzie între cele două arcade.
Înregistrarea rapoartelor de ocluzie se poate face utilizând plăci de ceară de forma arcadei cu suport
textil, care vor fi plasate între suprafeţele ocluzale, pacientul închizând gura în ocluzie centrică.
Pentru înregistrarea rapoartelor de ocluzie se mai pot folosi şi alte materiale cum ar fi: masele
termoplastice plastifiate în momentul înregistrării, suporturi speciale din plasă de material plastic sau
tifon pe suprafaţa cărora se aşează un strat de material siliconat sau eugenat de zinc utilizat în
amprenta funcţională.
În scopul amprentării de situaţie în doi timpi se înregistrează mai întâi arcada cu substructurile
organice preparate. În cel de al doilea timp se vor înregistra arcada antagonistă şi rapoartele de
ocluzie. Pentru înregistrarea arcadei antagoniste şi a rapoartelor de ocluzie se va aplica un rulou de
ceară sau de masă termoplastică ramolită mulată pe arcada antagonistă acoperind feţele ocluzale,
vestibulare şi orale ale dinţilor. Bolnavul va închide gura în ocluzie centrică, materialul fiind modelat
vestibular de către medic iar oral de către pacient prin presiuni realizate cu ajutorul limbii.
Pentru realizarea amprentei de situaţie într-un singur timp se înregistrează prin aceeaşi manoperă
arcada dentară cu substructurile organice preparate, dinţii antagonişti şi rapoartele de ocluzie. În
acest caz se poate utiliza o portamprentă specială din masă plastică, care prezintă un perete
vestibular şi unul oral uniţi între ei la mijloc printr-o plasă, realizând pe secţiune aspectul literei «H».
Plasa respectivă este realizată dintr-un material foarte subţire care permite arcadelor dentare să se
coapteze corect în ocluzie. Se încarcă materialul siliconat în portamprenta care se introduce în
cavitatea orală, poziţionându-se întâi pe maxilar sub presiune manuală, după care închiderea gurii în
ocluzie centrică va realiza amprenta arcadei antagoniste mandibulare şi a rapoartelor de ocluzie.
59. Tehnici de amprentare în protezarea conjunctă – amprenta globală fără ghidaj unitar
Amprenta globală fără ghidaj unitar nu utilizează inele pentru amprentarea substructurii organice
preparate şi se poate realiza şi ea în trei, în doi sau într-un singur timp.
Amprenta globală fără ghidaj unitar efectuată în trei timpi realizează în prima etapă amprenta
arcadei cu substructurile organice preparate.
Thomson este cel care a descris pentru prima dată tehnica amprentei globale fără ghidaj unitar
utilizând ca material de amprentă hidrocoloizii reversibili. În acest scop autorul amintit utilizează o
portamprentă metalică, traversată la nivelul gutierelor de canale de irigare cu apă rece pentru
realizarea prizei materialului. Cu ajutorul unei seringi speciale se depune materialul de, amprentare
preluat din compartimentul de stocaj al termostatului Thomson, la nivelul detaliilor de preparaţie a
substructurilor organice şi la nivelul sulcusului gingival, acoperind şi zonele interdentare şi dinţii
vecini. Peste acest strat de material se aplică portamprenta descrisă mai sus încărcată cu materialul
de amprentare preluat din compartimentul de temperare al termostatului Thomson, material care
prezintă o vâscozitate mai mare decât materialul injectat.
Prin vâscozitatea sa acesta obligă hidrocoloidul fluid să pătrundă în toate detaliile câmpului protetic,
doncomitent realizând şi o unire totală între cele două straturi de material. Hidrocoloidul reversibil se
răceşte cu apă ce trece prin canalele cu care este prevăzută gutiera portamprentei. Prin răcire
hidrocoloidul acesta trece din faza plastică în faza elastică. Prin această modalitate de amprentare se
obţine concomitent amprenta unitară a substructurii organice şi amprenta de situaţie a raportului cu
dinţii vecini. Prin această tehnică de amprentare se evită utilizarea inelului, Thomson propunând o
metodologie de etalare a sulcusului gingival care să permită materialului de amprentare înregistrarea
preparaţiei substructurii organice la nivel subgingival. .
Gingia marginală sănătoasă în contextul unui parodonţiu sănătos poate fi deplasată de pe suprafaţa
dură dentară, în sens atât vertical cât şi orizontal, deplasarea fiind de ordinul zecimilor de milimetri şi
depinzând de gradul şi durata compresiunii. Acest fenomen face posibilă inducerea temporară şi în
scop terapeutic a retracţiei gingivale şi etalării sulculare.
Această secvenţă clinică are drept scop să permită materialului de amprentă să înregistreze, cu o
grosime suficientă: limita preparaţiei în întregime; plasamentul terminaţiei; o porţiune din suprafaţa
dentară nepreparată, pentru a obţine o replică care să permită realizarea unui joint dento-protetic
precis şi integrarea construcţiei protetice în continuitatea profilului de emergenţă cervical.
Metodele de ecartare.
Principiul metodelor constă în inserţia la nivelul sulcusului, dincolo de limita cervicală, a unuia sau a
două fire retractoare, care prin acţiunea lor mecanică îndepărtează marginea gingiei libere. Sulcusul,
menţinut astfel deschis pentru câteva minute, după îndepărtarea unuia sau a ambelor fire, permite
accesul materialului de amprentă. Firele retractoare sunt disponibile în diverse forme (torsade, trese,
buclat) şi grosimi (00, 0, 1,2, 3).
Inserţia firelor se realizează cu ajutorul unor spatule fine şi rotunjite la vârf, sau al instrumentelor
speciale livrate de producători (Fischer’s Ultrapack Bisico, Track2000, GCP 113, Hu-Friedy), după Yves
Petit Jean.
Efectul mecanic al firelor retractoare poate fi suplimentat de utilizarea substanţelor chimice care
acţionează asupra parodonţiului marginal cu efect astringent (clorura de aluminiu) sau hemostatic
(sulfatul feric). Firele retactoare pot fi neimpregnate, fiind livrată şi soluţia de impregnare sau
preimpregnate şi uscate. Substanţele chimice utilizate trebuie utilizate cu precauţie, acţiunea lor fiind
dificil de controlat, mai ales pe gingiile fine şi puţin fibroase. Nocivitatea lor se manifestă prin retracţii
gingivale cu aspect cicatricial, ireversibil, datorată concentraţiei crescute, timpului prelungit de
acţiune sau asocierii nepotrivite a două substanţe.
■ O altă metodă, mecanică, de etalare sulculară prin expansiune este cea descrisă de Martignoni;
modificând produsul Silastic (Dow Corning Co), a fost elaborat un silicon elastomer,
Aplicarea sa, facilitată de aplicarea primului fir, antrenează o deplasare în sens orizontal a gingiei
libere. Metoda este utilizabilă aproape în toate situaţiile clinice. Este metoda care permite accesul
vizual la terminaţia gingivală a preparaţiei şi finisarea acesteia, dacă este necesar, înainte de
amprentare.
Un sulcus prea profund, după chirurgie parodontală, sau o preparaţie în chanfrein lung (sfert de
elipsă) nu pot retenţiona primul fir şi constituie contraindicaţii pentru această metodă. Anestezia nu
este absolut necesară, este o tehnică măi puţin agresivă şi în general nu determină sângerare.
Îndepărtarea primului fir, după cimentarea privizorie uşurează îndepărtarea resturilor de cement.
Este o tehnică laborioasă: înainte de aplicarea firelor se îndepărtează orice urmă de cement
provizoriu sau reziduuri din frezaj, se usucă şi izolează zona de amprentat, se evaluează profunzimea
sulcusului, cu ajutorul unei spatule fine pentru a putea alege corect diametrul firului retractor.
Plasarea firului se face începând cu zonele proximale şi orale. Există două posibilităţi de aplicare a
firului; inserţia din aproape în aproape: după evaluarea circumferinţei preparaţiei, se inseră o
extremitate la nivel proximal şi apoi în direcţie orală. Spatula este ţinută la o înclinare de 30° faţă de
axul dentar, firul retractor glisând între peretele dentar şi cel gingival; inserţia se desfăşoară din
aproape în aproape, excesul îndepărtându-se, pentru a evita suprapunerea celor două capete. A
doua posibilitate este de aplicare a firului cu buclă: un fir de 3-4 cm lungime, susţinut de o pensă
Pean, formează o buclă care este petrecută în jurul dintelui preparat; firul este menţinut în uşoară
tensiune, în direcţie apicală, pe faţa palafinală sau linguală; uşor tensionat, firul poate fi aplicat cu
uşurinţă în sulcusul proximal mezial, apoi distal şi în final oral şi vestibular; cele două capete sunt
secţionate pentru a nu se suprapune la unghiul mezial. Este o metodă facilă, dar care necesită acces
vizual direct, fiind indicată mai ales pentru zona frontală
■ O altă metodă, mecanică, de etalare sulculară prin expansiune este cea descrisă de Martignoni;
modificând produsul Silastic (Dow Corning Co), a fost elaborat un silicon elastomer, Gingifoam (Dow
Corning Co) compus ca bază dintr-un polidimetilsiloxan şi „tin’-cositor, ca şi catalizator. Reacţia dintre
bază şi catalizator, după formula chimică: SiOH + HSi =Sn Si- O- Si =Sn + H2 . Degajarea de
hidrogen produce expandarea materialului în timpul polimerizării, siliconul elastomer mărindu-şi
volumul de 4 ori în timpul prizei. Produsul are o consistenţă dură elastică, păstrând caracteristicile
generale ale siliconului elastomer şi reproducând în acelaşi timp detaliile topografice ale preparaţiei,
întocmai unui material de amprentă. Caracterul de hidrofilie şi absenţa iritaţiei fac acest produs
utilizabil la nivel subgingival; forţa exercitată asupra ţesuturilor nu determină leziuni tisulare.
Pasta se injectează în sulcus, fără presiune, practicianul sprijinindu-se pe dinte, la nivelul limitei
cervicale şi nu pe gingia marginală; extremitatea canulei trebuie să rămână paralelă cu axul dintelui
pentru a exercita presiuni optime; refluxul pastei din sulcus permite îndepărtarea marginii gingivale,
ceea ce indică necesitatea utilizării unei cantităţi suficiente de produs pentru a obţine un efect
favorabil; în funcţie de tipul de parodonţiu, timpul de acţiune este de 1-2 minute (1 minut pentru un
parodonţiu fin şi 2 minute pentru parodonţiu cu textură intermediară sau gros); pasta fiind hidrofilă
se va evita contactul cu saliva; eliminarea se face sub spray de apă abundent şi aspiraţie simultană.
Relevarea sulcusului obţinută astfel permite înregistrarea limitelor cervicale ale preparaţiei cu o
grosime suficientă a materialului de amprentă şi fără sângerare. Dacă efectul obţinut este considerat
insuficient se poate face o a doua aplicare de material. Absenţa agresiunii parodonţiului marginal şi
uşurinţa de utilizare a produsului pot contribui la utilizarea pe scară largă a acestui produs în viitor.
“ Au ca principiu deschiderea sulcusului gingivo-dentar prin eliminarea unui strat superficial din
versantul intern al gingiei libere. Se cunosc două posibilităţi de sustracţie: chiuretaj prin instrumentar
rotativ şi electrochirurgia” (Yves Petit Jean).
■ Chiuretajul rotativ a fost introdus pentru prima dată de Rex Ingraham, prin acest procedeu
realizându-se simultan cu plasarea subgingivală a preparaţiei şi abrazia epiteliului intrasulcular,
utilizând o freză diamantată cu granulaţie fină (150(im)
Touati a reluat acest procedeu imaginând o freză diamantată care are un profil specific, realizând în
acelaşi timp o terminaţie în chanfrein a limitei cervicale a preparaţiei şi chiuretajul rotativ.
Perelmuter propune utilizarea unor freze speciale, fără acţiune pe ţesutul dur, preparaţia fiind
definitivată anterior. Accesul frezei la peretele intern gingival este facilitat de inserţia unui fir
retractorîn sulcus. Avantajele sunt mai mult de ordin teoretic: sunt tehnici rapide, cicatrizarea este
rapidă dacă manopera este bine controlată. Dezavantajele sunt însă reale şi constau în
imposibilitatea de a controla manopera, în timpul realizării chiuretajului existând riscul de lezare
ireversibilă a elementelor spaţiului biologic parodontal. În plus tehnica este sângerândă, necesitând
aplicarea unui fir retractor îmbibat în soluţie hemostatică; este o metodă contraindicată pe un
parodonţiu fragil: gingie liberă fină şi înălţime redusă a gingiei ataşate. Anestezia este obligatorie
■ Tehnicile de electrochirurgie utilizează curenţi de înaltă frecvenţă, care printr-un electrod foarte fin
realizează vaporizarea (efectul Joule) a celulelor din peretele intern gingival. Acesta este aplicat la
nivel sulcular, sub un unghi de 10-30°, printr-o mişcare rapidă şi continuă. Electrodul trebuie
menţinut în contact cu dintele şi pentru o a doua trecere pe acelaşi sector este necesar un timp de
latenţă de 10 secunde; este indispensabilă utilizarea electrodului neutru. Gestul cere o manualitate
deosebită, sub rezerva leziunilor ireversibile: coagulare mai mult sau mai puţin profundă, risc de
afectare pulpară. Prezentând avantajul rapidităţii, menţinerii deschise a sulcusului pe toată durata
amprentării, lipsa sângerării, este o metodă indicată mai ales pentru preparaţiile multiple.
Dezavantajele sunt de ordin material (achiziţionarea echipamentului necesar) şi de manualitate, de
aici rezultând şi unele eşecuri (de aceea se indică mai ales pentru preparaţiile efectuate în zona
posterioară a arcadei, cu mai puţine prejudicii estetice în caz de agresiune şi recesiune ireversibilă);
anestezia este imperativ necesară, sunt absolut contraindicate pe dinţii cu reconstituiri metalice şi la
pacienţii purtători de stimulatoare cardiace
Dezavantaje:
• Imposibilitatea simulării ocluziei dinamice (metoda FGP este singura care permite
înregistrarea traiectoriilor cuspidiene ale dinţilor antagonişti). În acest caz stabilizarea
contactelor în RC, propulsie şi lateralitate ar trebui realizată în etapa de verificare, în cabinet;
• Dacă dinţii antagonişti sunt abrazaţi, cheia de ocluzie se poate perfora, poziţionarea
modelelor antagoniste fiind imprecisă;
• Înlocuirea molarului 1 absent, doar în cazul când ocluzia este stabilă atât posterior (molar 3
prezent) cât şi anterior (premolarul 1 şi caninul).
Dacă două astfel de reconstituiri sunt dispuse în sectoare diferite de arcadă, practicianul poate alege
între a înregistra două amprente sectoriale sau una globală; în primul caz se reduc dificultăţile, dar
creşte numărul etapelor de lucru; amprenta globală este imperios necesară dacă schema de
tratament urmăreşte şi repoziţionarea mandibulo-craniană.
Zona anterioară a arcadei reclamă exigenţe estetice majore, la fel şi de stabilitate ocluzală. Ca
urmare, înregistrarea unei amprente segmentare în această zonă de arcadă impune stabilitate
ocluzală bilaterală, cel puţin la nivelul unui premolar, şi respectarea simetriei (se va utiliza un model
de studiu turnat după o amprentă înregistrată înainte de preparaţie sau o proteză provizorie corect
realizată).
Reconstrucţiile care interesează atât zona anterioară cât şi posterioară a arcadei necesită imperios
amprentă globală. Deci este imposibil de disociat înregistrarea amprentei de înregistrarea ocluziei.
După ce au fost stabilite criteriile (indicaţii / contraindicaţii) de selecţie a metodei de amprentare,
putem lua în discuţie tehnica de amprentare în sine. Amprenta segmentară se realizează în doi timpi:
amprentarea unitară şi amprentarea de situaţie
Din succesiunea etapelor clinice ale algoritmului clasic etapa de preparare a substructurii
organice este aceeaşi; alegerea tipului de terminaţie se face în funcţie de indicii clinico-biologici locali
şi de exigenţele fizionomice impuse de cazul clinic.
• Dacă s-a realizat o preparaţie care nu a lezat în nici un fel parodonţiul marginal (clinic –
lipseşte sângerarea), adică o preparaţie cu prag supragingival sau juxtagingival, se poate
realiza amprenta în aceeaşi şedinţă, utilizând tehnica globală, fără ghidaj unitar, în 3 timpi;
această amprentă poate fi utilizată, după caz, la realizarea protezei definitive sau a uneia
provizorii.
• Dacă situaţia clinică impune realizarea unei preparaţii juxta- sau subgingivale, oricât ar fi de
mare competenţa profesională a medicului, sunt uneori inevitabile lezarea parodonţiului
marginal şi apariţia sângerării. Amprentarea în acest moment ar fi o gravă eroare, atât
conceptuală cât şi de execuţie tehnologică ulterioară, rezultând margini ale restauraţiei mult
mai lungi decât situaţia reală.
Pentru evidenţierea terminaţiei preparaţiei se vor utiliza fir retractor şi soluţia corespunzătoare,
recomandate de producător, realizând o amprentare globală prin tehnica Wash. Laboratorul va
confecţiona prin tehnica indirectă o punte provizorie, care se va adapta ocuzal şi gingival (axial,
transversal, vertical) şi se va purta 14 zile, timp în care pacientul revine la fiecare 2-3 zile la control,
urmărindu-se efectul marginilor protezei asupra parodonţiului (modificări de volum,culoare,
sângerare). Realizarea cu caracter provizoriu a acestei lucrări protetice permite retuşuri la nivelul
marginilor şi la nivel ocluzal, urmărind în final, din punct de vedere parodontal, realizarea a două
obiective: conformarea parodontală si condiţionarea tisulară..
Condiţionarea tisulară.
▫ Se înregistrează într-un prim timp relaţia de ocluzie centrică, cu proteza pe câmpul protetic
(este deci obligatorie echilibrarea perfectă a planului de ocluzie prin protezarea provizorie sau
utilizând şi alte metode: coronoplastii, reşapări coronare, şlefuiri selective).
▫ Se prepara materialul fluid, cu fidelitate ridicată, şi se aplică atât în interiorul punţii, care se
repoziţionează pe câmp, cât şi în interiorul portamprentei cu (cu materialul vâscos);
▫ După turnarea modelului proteza se va putea demula şi apoi reaplica în cavitatea orală, până
la definitivarea lucrării, pentru a menţine rezultatele obţinute. Dacă reconstituirea morfologică a
viitoarei microproteze nu pune probleme tehnologice, din punctul de vedere al modelajului, la nivelul
terminaţiei preparaţiei mai există încă neajunsuri. Acestea derivă din faptul că tehnicile curente de
amprentare nu înregistrează corect relaţia funcţională dentoparodontală precum şi din faptul că
această înregistrare parodontală, aşa defectuos cum a fost realizată, riscă să fie distrusă în laborator,
prin prelucrarea modelului unitar.
Prima etapă realizează amprentarea pe principiul holografiei (imagine în relief) cu ajutorul unei raze
laser care baleiază pe suprafaţa substructurii organice preparate care a fost în prealabil acoperită cu
pulbere de dioxid de titan (produce uniformizătea indicelui de reflexie) pentru toate suprafeţele de
amprentat, permiţând calculatorului să reconstituie imaginea morfologică a substructurii organice şi
chiar a sulcusului gingival. Imaginea este achiziţionată de către un senzor CCD (Charged Coupled
Device) – dispozitiv dependent de sarcina electrică, format dintr-un număr foarte mare de celule
fotoelectrice care transformă intensitatea luminoasă într-o matrice de sarcini electrice. Astfel
imaginea poate fi prelucrată de procesoarele de imagine în vederea reconstituiriii tridimensionale a
câmpului protetic. Elementele care stau la baza reproducerii tridimensionale a câmpului protetic sunt
voxeli; cu cât în unitatea de volum se reproduc mai mulţi voxeli, cu atât imaginea este mai fidelă.
Acest tip de amprentă este caracteristic sistemelor CADCAM (Computer Aided Design-
ComputerAided Machining), cum ar fi sistemul sistemul Cerek
Dezavantajele metodei constau numai în faptul că este extrem de costisitoare, necesitând aparatură
de vârf. Din punct de vedere economic, materialul care se îndepărtează şi se elimină pentru
prelucrarea piesei protetice este în cantitate mare, aceasta sculptându-se într-un bloc de material.
Avantajele metodei constau în execuţia foarte rapidă (maxim 30 s.) absolut corectă şi eliminarea
erorilor concomitent cu scăderea timpului afectat execuţiei aparatului gnatoprotetic.
67. Înregistrarea relației centrice și transferul pe simulator
Relaţia centrică este definită ca poziţia mandibulo-craniană obţinută prin contracţia echilibrată a
muşchilor manducatori, care determină corespondenţa planurilor mediane mandibulo-craniene, la o
dimensiune verticală corectă, în ocluzie pentru pacientul dentat, cu condilii centraţi în cavitatea
glenoidă (V.Burlui).
După înregistrarea amprentei şi realizarea modelului, urmează etapa clinică a înregistrării relaţiei
centrice. Importanţa acestei înregistrări rezidă în asigurarea unor date clinice care trebuie trasferate
în laborator, pentru a facilita refacerea parametrilor morfofuncţionali ai ocluziei. Transferul
parametrilor articulari ghidează tehnicianul în corelarea, în dinamică, a determinantului ocluzal cu cel
articular. Se asigură astfel premisele integrării construcţiei gnato- protetice în funcţionalitatea
sistemului stomatognat.
Această înregistrare se poate face uneori chiar din momentul amprentării, atunci când amprenta se
realizează prin tehnica globală unică, fără ghidaj unitar. Această tehnică este posibilă când relaţia
centrică a bolnavului este stabilă după prepararea substructurilor organice, iar tiparul de închidere
terminală este exact. Înregistrarea ocluziei, ca un timp aparte, se face cu ajutorul unei chei de ocluzie
(cheie Tench). Această tehnică se realizează prin utilizarea unei folii de ceară în mai multe straturi,
având forma arcadei.
Ceara ramolită se introduce în cavitatea orală, bolnavul închizând gura pe traiectoria de închidere
centrică, în ocluzie centrică. Folia va fi uşor mulată pe versanţii vestibulari ai arcadei maxilare, după
care se răceşte cu apă şi aer. După îndepărtarea din cavitatea orală, se trimite la laborator pentru
poziţionarea modelelor de lucru.
O altă metodă de înregistrare a relaţiei de ocluzie utilizează pasta de oxid de zinc – eugenol, plasată
pe un cadru de sârmă, de forma arcadei, în care se prinde o pânză de tifon. Pânza va fi tapetată cu
Z.O.E. pe ambele părţi, dinţii imprimânduse în pastă. După priza de 5 minute, cadrul de sârmă se
extrage din cavitatea orală, fiind trimis în laborator pentru repoziţionarea modelelor.
In parcursul său de la laborator spre cabinet, aparatul gnatoprotetic trebuie supus unui control
defectoscopic al corectitudinii şi calităţii execuţiei tehnologice. Acest control se poate efectua cu
ochiul liber, lupa sau cu microscopul stereoscopic, în scopul evidenţierii unor defecte de suprafaţă.
Defectele de profunzime, retasuri, sufluri sau fisuri ascunse, se vor controla ultrasonic sau cu raze
Rontgen, în laboratoare specializate de defectoscopie. Pentru verificarea gradului de lustruire a
suprafeţelor metalice ale aparatului gnatoprotetic conjunct, în clinica noastră se utilizează un aparat
electronic de mare precizie, care proiectează un spot de lumină, concentrată prin reflexie, asupra
unei celule fotoelectrice.
După examenul pe model, aparatul gnatoprotetic se spală cu detergent şi perie la jet de apă, se usucă
şi apoi se dezinfectează şi degresează, utilizând alcool, cloroform, benzină sau neofalină. Se va evita
utilizarea cloroformului atunci când componenta fizionomică este realizată din acrilat. Un eficient
mijloc de dezinfecţie a aparatelor gnatoprotetice conjuncte este soluţia de cloramină 5%, soluţie
ieftină, uşor de procurat şi mai eficientă decât alcoolul.
În etapa următoare se trece la verificarea aparatului gnatoprotetic în cavitatea orală, după inserţia şi
poziţionarea acesteia pe câmpul protetic, exercitând presiuni uşoare ocluzo-cervicale până la
ocuparea poziţiei finale. Controlul intraoral al aparatelor gnatoprotetice conjuncte va urmări
rapoartele cu parodonţiul marginal şi închiderea perfectă a joint-ului periferic, în preparările sub- şi
juxtagingivale.
Ischemia chiar uşoară a parodonţiului ilustrează depăşirea conturului coronar de către elementul de
agregare, acesta devenind punct de iritaţie parodontal. Utilizarea protezării tranzitorii conservă
sulcusul gingival etalat, sulcus gingival ce va trebui ocupat exact de aparatul gnatoprotetic conjunct
definitiv.
În scopul unei verificări mai exacte şi mai facile a aparatului gnatoprotetic în cavitatea orală,
utilizarea metodei “check and fit” este deosebit de avantajoasă. Principiul metodei constă în
aplicarea unei paste siliconate fluide de culoare albă în interiorul microprotezeior aparatului
gnatoprotetic conjunct, pe suprafaţa mucozală a corpului de punte şi pe suprafaţa externă a
microprotezeior şi a corpului de punte, după care aparatul gnatoprotetic se insera pe câmpul protetic
şi se invită bolnavul să execute mişcări de închidere şi deschidere a gurii, de lateralitate, protruzie şi
retruzie. După priza materialului, se îndepărtează aparatul gnatoprotetic din cavitatea orală,
urmărindu-se zonele în care metalul transpare prin pasta siliconată. Zonele respective ne vor orienta
asupra corectitudinii realizării punctelor de contact cu dinţii vecini şi a stopurilor centrice, asupra
raportului corpului de punte cu creasta şi raportului feţei interne a microprotezeior cu substructurile
organice, în acest mod, ni se oferă posibilitatea efectuării unor corecţii precise la nivelul
substructurilor organice preparate.
Fixarea provizorie permite, pe lângă protecţia substructurii organice, realizată mecanic, chimic şi
medicamentos, îndepărtarea aparatului în vederea realizării retuşurilor ocluzale, parodontale etc., pe
tot parcursul adaptării primare. În perioada de adaptare primară, perioadă care durează 4-5 zile de la
adaptarea imediată, se va realiza supravegherea activă a funcţiilor bolnavului, dirijând reluarea
funcţională prin recuperare, în raport şi de impresiile subiective ale bolnavului. La sfârşitul perioadei
de adaptare primară, aparatul gnatoprotetic se va fixa definitiv pe câmpul protetic.
După fixarea definitivă, îndepărtarea resturilor de cement trebuie realizată cu multă atenţie, mai ales
la nivelul corpului de punte, zonă deosebit de retentivă, iar bolnavul va rămâne în supravegherea
medicului stomatolog curant, pentru a urmări etapa secundară şi tardivă de adaptare.
În etapa secundară pot apărea o serie de accidente datorate unor fragmente mici de cement,
neobservate în şedinţa de fixare definitivă, care pot determina inflamaţia parodontală. În perioada de
adaptare secundară, bolnavul va fi urmărit sistematic pe o durată de 3-4 săptămâni. Adaptarea
tardivă care se realizează după o lună de la fixarea aparatului gnatoprotetic va fi realizată prin
dispensarizarea activă a bolnavilor şi control medical periodic, deoarece cavitatea orală, cu ţesuturi
vii, prezintă o anumită dinamică biologică, iar substitutul protetic o altă inerţie. Contactul dintre
aceste două elemente poate genera transformări în cavitatea orală, în special la nivelul ţesuturilor
vecine aparatului gnatoprotetic, ce pot suferi chiar îmbolnăviri.
Când ambrazura este normală şi este ocupată de papila interdentară iar peria dentară nu poate
pătrunde pentru igienizarea zonei se foloseşte firul de mătase cerat sau necerat, imprimându-i-se
mişcări de “du-te – vino”, în sens gingivo-ocluzal şi vestibulo-oral, de 1 cm amplitudine. Aceste mijloc
de curăţire a spaţiilor interdentare este cunoscut sub denumirea de “flossing”, metodologie ce este
indicată a se aplica cel puţin o dată pe săptămână. “Superflossingul” utilizează fire mai groase (lână,
melană), atunci când mărimea ambrazurii este mai mare iar papila este retractată. Firul se introduce
cu ac chirurgical, dinspre vestibular spre oral sau cu firul de mătase, pe care este prins firul mai gros,
ceea ce uşurează trecerea sub punctul de contact.
Igienizarea zonei de sub elementele de agregare alăturate şi sudate se realizează utilizând firul de
mătase ce este introdus cu acul chirurgical sau cu ace speciale din folie de plastic, foarte subţiri şi
flexibile, permiţând insinuarea sub punctul de contact şi tracţiunea firului. Igienizarea corpului de
punte şi în special a zonei papilare se va realiza cu fir de mătase, când spaţiul este redus sau prin
superfloss, când spaţiul este mai larg.
Corpul de punte suspendat se poate igieniza cu o compresă trecută cu uşoară presiune, sub corpul de
punte, de la vestibular spre oral. Pentru realizarea igienizării corecte a cavităţii orale şi a aparatelor
gnatoprotetice conjuncte, se pot utiliza perii rotunde, având dimensiuni corespunzătoare spaţiilor
interdentare. Igienizarea spaţiilor interdentare şi masajul gingival se mai pot obţine utilizând batoane
din lemn moale, perii cu smoc unic, conuri de cauciuc.
• Ca soluţie terapeutică definitivă, în cazul existenţei unor leziuni odontale asociate la dinţii
limitrofi sau când există un anumit grad de afectare parodontală şi imobilizarea unui grup
dentar devine necesară, se poate recurge la soluţia conjunctă incluzând cel puţin doi dinţi
limitrofi edentaţiei în scopul realizării blocajului antagonist cu o extensie distală minimă.
-5. Absenta a 3M bilateral = o grava mutilare care necesita protezare obligatoriu si imediat
• Soluţia adjunctă acrilică are doar avantajul economicităţii şi rapidităţii. Proteza este alcătuită
din două şei acrilice ce acoperă în totalitate suprafaţa de sprijin şi susţin dinţii artificiali
anatomorfi. Conectorul principal acrilic palatina! Sau lingual va fi ameliorat pentru sporirea
confortului bolnavului. EMSS sunt reprezentate de croşete simple cu deschidere edentală
care să se opună eficient tendinţelor de basculare.
• Soluţia adjunctă scheletizată este reprezentată de proteza scheletizată cu două şei mixte
terminale unite prin conector principal-sub formă de plăcuţă palatină sau bară linguală.
Aplicarea barei linguale se face numai când există un versant lingual înalt, neretentiv, şi cu o
înclinare nu prea mare. Când versantul lingual nu îndeplineşte aceste condiţii se utilizează un
conector dento-mucosal sub forma plăcuţei dento-mucosale în semilună deschisă posterior.
Aplicarea EMSS trebuie să respecte legea simetriei şi va urmări echilibrarea sprijinului
precum şi combaterea principalelor tendinţe de dislocare ale aparatului (tendtinda de
basculare prin infundare distala- Acestei mişcări i se opune plasarea mezială a pintenului
ocluzal pe ultimii dinţi de sprijin, croşetul RPI, croşetul în săgeată, croşetul în agrafă, precum
şi toate braţele croşetelor cu deschidere edentală.
Pentru combaterea tendinţelor de basculare se utilizează şi alte elemente cum sunt: degetele lui
Cummer sau conectorii dento-mucosali cu aripioare palatine sau linguale
Complicaţiile: extruzia M antagonist în spaţiul edentat al molarului absent= efecte negative asupra
dinamicii mandibulare, echilibrului ocluzal etc.
• Pe partea stângă (de partea contactului): simptome articulare datorate retruziei frontale în
relaţia de convenienţă; abraziunea exagerată a cuspizilor zonei posterioare de sprijin; liza
osului alveolar de partea mezială şi palatinală a molarilor maxilari.
• Pe partea dreaptă (de partea opusă contactului): suprafeţele cuspidiene ale dinţilor
posteriori nu prezintă uzură; relaţia de convenienţă retrudată creează spaţiu între feţele
vestibulare ale frontalilor mandibulari; creşterea over-bite-lui frontal prin extruzia dinţilor
respectivi datorită pierderii stopurilor centrice; absenţa uzurii la nivelul dinţilor frontali;
vestibuloversia dinţilor anteriori cu apariţia de diasteme; modificări parodontale la nivelul
frontalilor maxilari şi mandibulari
măsuri profilactice: Dispensarizare şi urmărire . Blocarea antagoniştilor (cel puţin două unităţi) prin
imobilizarea acestora cu ajutorul microprotezelor succesive solidarizate
2. Absenţa ultimilor doi M pe aceeaşi hemiarcadă (molar de minte şi molar de 12 ani) provoacă
aceleaşi complicaţii locale şi loco-regionale prin extruzia ultimilor doi molari antagonişti. – nu se va
urmări înlocuirea prin protezare a M2 si M3, ci vor recurge la soluţiile anterioare (ca şi în cazul
absenţei M3) cu scopul de a anihila tendinţa de extruzie a antagoniştilor şi de modificare a tiparelor
de dinamică mandibulară. Atunci când creasta este suficient de înaltă, tuberculul sau tuberozitatea
sunt bine reprezentate, iar posibilităţile de ancoraj necomplicate se poate aplica şi un menţinător de
spaţiu pe o şa acrilică simplă. Aplicarea menţinătorului de spaţiu necesită o dispensarizare atentă
datorită resorbţiei şi atrofiei accelerate prin suprafaţa redusă a şeii, leziunilor de părţi moi şi
leziunilor parodontopatice ale dinţilor limitrofi.
Arcada artificială este reprezentată de molarul de 6 şi de 12 ani, molarul de minte nefiind niciodată
înlocuit protetic -forţe destabilizatoare.
• Soluţia adjunctă acrilică e PPA alcătuit din şa acrilică ce are aceleaşi caracteristici ca şi la
proteza Kemmeny, cu aceleaşi mijloace de sprijin şi stabilizare cu EMSS: preferabile sunt
croşetul cervicoocluzal şi cel cerviqo-alveolar deschise edentai, iar pe hemiarcada integră
croşete Adams, Stahl, cervico-ocluzal în cazul existenţei spaţiului necesar traversării arcadei.
• Alte EMSS: coroane telescopate sau culise, combinându-se culisa extracoronară cu culisa
intracoronară (culisa extracoronară în porţiunea distală a premolarului al doilea, iar cea
intracoronară în zona interpremolară susţinută prin braţ de ghidaj). Avantajul: sunt discrete,
au un efect bun antibasculant, se opun eficient forţelor orizontale, oferă posibilitatea
solidarizării dinţilor de sprijin. Dezavantajul: sacrificiul biologic mare, necesitând preparaţia
substructurilor organice şi acoperirea lor cu elemente de înveliş metalice sau
semifizionomice. Au indicaţii precise când cei doi PM au leziuni odontale constituite, altfel
aplicarea lor este nebiologică.
• Soluţia terapeutică conjunctă:cand dintii sunt cu parodontiu integru, ocluzie normala, si
parafunctii absente.
cazul tratamentului prin aparat gnatoprotetic cu miniconector metalic, condiţiile de utilizare ale
acestuia impun două deziderate importante: dinţi cu retentivităţi bune şi bine implantaţi şi creste
edentate terminale bine reprezentate şi cu înălţime optimă
5. Absenţa a 3M şi a celor 2PM- produc extruzii in bloc ale antagonistilor producand denivelarea
planului de olcuzie, accentuare sau disparitia SPP;
---Extruzia antagonistilor se produce mai repede la MX si mai incet la Md- datorita pneumatizarii
sinusului.
---va fi necesară la început echilibrarea ocluziei prin şlefuiri selective, coronoplastii, amputări
coronare ale dinţilor extruzaţi asociate sau nu cu gingivo- alveolo-plastii modelante, extracţii dentare.
nu trebuie prelungit în timp determină retracţii parodontale importante cu ştergerea papilei
gingivale şi atrofia suportului muco-osos al crestei edentate.
Soluţia conjunctă provizorie – aparat conjunct provizoriu realizat prin metoda directă (Scutan, Akai)
sau indirectă (laborator).
de elecţie – protezarea conjunctă definitiva. În acest caz de edentaţie a unui singur molar, există
condiţii biomecanice optime cu realizarea sprijinului pe dinţii limitrofi edentaţiei. Când există
parodontopatie marginală iar coeficienţii masticatori ai dinţilor limitrofi sunt micşoraţi, se impune
includerea în tratamentul conjunct al breşei a mai multor dinţi stâlpi în funcţie de gradul de afectare
parodontală.
-cuprinde elemente de agregare sub forma coroanelor metalice, semifizionomice, parţiale sau inlay-
uri şi un corp de punte modelat ocluzal anatomorf. Când nu există afectare odontală se preferă
soluţii protetice care să antreneze sacrificiu dentar minim. Fiind vorba de molari, care sunt dinţi
voluminoşi ce oferă posibilitatea preparării de cavităţi optime, se poate utiliza agregarea prin inlay-
uri, sau onlay 4/5 pe stâlpul mezial. În cazul dinţilor tineri, integri, se preferă sacrificiul biologic minim
utilizând pentru refacerea arcadei puntea de colaj tip Rochette. Atunci când coroanele dentare sunt
afectate de leziuni odontale se preferă ca elemente de agregare coroanele de înveliş metalice sau
semifizionomice.
Corpul de punte are contact punctiform (mandibular) sau liniar (maxilar) cu creasta edentată,
Numai în situaţii de implantare precară a dinţilor limitrofi se vor include şi alţi dinţii vecini.
De exemplu: Absenţa a doi dinţi consecutivi pe o arcadă a. Absenţa molarului de 12 ani şi a molarului
de 6: de urgenţă proteza Kemmeny sau masca Scutan iar ca rezolvare definitivă proteza conjunctă,
respectând legea polinomului. In aceasta situatie nefiind respectata, se vor prepara molarul de minte
si cei 2 premolari, corpul de punte fiind ingustat, in raport cu creasta liniar la maxilar si punctiform la
mandibula.
Existenţa breşelor suplimentare pe cadranul opus va dicta opţiunea pentru o proteză scheletizată
extinsă pe toată arcada.
Edentaţia a patru dinţi consecutivi pe acelaşi cadran este edentaţie parţială întinsă şi se tratează de
urgenţă prin proteză acrilică cu conector acrilic total ameliorat. Protezarea de urgenţă Kemmeny nu
oferă satisfacţii deoarece este extrem de instabilă datorita amplitudinii mari a bresei. Soluţia ideală
este aplicarea de implanturi, cu transformarea clasei de edentaţie
• Asenta unui IL -> mai multe variate: dintii limitrofi- stalpi- C si IC – dar ofera conditii de
echilibru supraabundent (5+2=7-R; P=1).
-sau în cazul în care incisivul central este integru dar PM prezintă leziuni coronare se va prefera
includerea ca dinte stâlp a C şi a PM cu extensie mezială care să refacă absenţa incisivului lateral
- Protezarea definitivă = o punte dentară agregată pe cei doi PM şi pe cei doi IC, care
se poate extinde până la caninul de partea opusă. Se exclude utilizarea coroanelor
parţiale ca elemente de agregare. Corpul de punte va fi plasat în zona de curbură şi
de interferenţă a forţelor, din care motiv elementele de agregare trebuie să asigure o
bună retenţie.
La mandibulă se acceptă : dinti stalpi IL limitrofi breşei edentate. Dacă, se asociaza afectare
parodontală,/ supraocluzii frontale / ticuri / parafuncţii, se vor include dinţi stâlpi suplimentari.
La maxilar,= condiţiile biomecanice nefavorabile dinti stalpi IL +C de la nivelul ambelor cadrane.
În acest caz, calculul diagramei dinamice arată că R = 12 / 8 şi este mai mare decât P = 4 / 2, ceea ce
asigură condiţii de echilibru supraabundent.
• Absenţa Caninului este singura care impune prepararea ambilor PM de aceeaşi parte.