VASILE BURLUI SILVIA MIHAELA SILVAŞ

CLINICA ŞI TERAPIA
EDENTAŢIEI TOTALE
VOLUMUL n

EDITURA
APOLLONIA
IAŞI - 2003
 Coperta: Silvia Mihaela
Silvaş

Tehnoredactare: Silvia Mihaela Silvaş Sorin Medrihan

 VASILE BURLUI SILVIA MIHAELA SILVAŞ

CLINICA ŞI TERAPIA EDENTATIEI TOTALE

9

VOLUMUL ll

EDITURA
APOLLONIA
IAŞI - 2003
 CAPITOLUL rX
PRINCIPII ALE TERAPIEI
GNATO-PROTETICE
La baza concepţiei de realizare a tratamentului gnato-protetic stau o serie de principii ce guvernează direct modalitatea de
tratament. în momentul elaborării planului de tratament este necesară trecerea în revistă a acestor principii, pentru a vedea cât din
soluţia propusă contravine, sau nu, principiului profilactic, biologic, curativ, biomecanic, homeostazic, ergonomie. Un principiu
evaluat în raport cu altul poate deveni major, aceasta în proporţie directă cu ponderea prin care aspectul clinic şi paraclinic al
pacientului o conferă acestui principiu.

1. PRINCIPIUL PROFILACTIC
încă din etapa de concepere a planului de tratament gnato-protetic total amovibil al edentaţiei totale, se va avea în vedere
respectarea principiului profilactic prin asigurarea unei profilaxii generale şi locale. Dacă multă vreme activitatea stomatologică a
fost tributară unor concepţii mai înguste, ce vizau aspectul strict curativ al afecţiunilor odonto-parodontale, în ultimele decenii
gnato-protetica a impus o viziune sistemică asupra structurilor orofaciale, punând în valoare interrelaţii şi interconexiuni multiple
între diferitele elemente ale sistemului, astfel încât, nu se poate concepe astăzi o afectare a unui element al sistemului
stomatognat fără participarea celorlalte, fie cu efect homeostazic, fie disfuncţionalizant, dishomeostazic.
Concepţia sistemică privind profilaxia îmbolnăvirilor stomatognatice, presupune o abordare simultană a metodelor şi
mijloacelor profilactice complexe, vizând conservarea stării de sănătate a tuturor elementelor sistemului stomatognat în viziune
bio-psiho-socială, prin acţiuni profilactice colective, individuale, cât şi în cadrul tratamentului gnato-protetic propriu-zis.
în cadrul sistemului stomatognat realizat prin convergenţa funcţională a unor elemente aparent disparate, operează atât legile
unei homeostazii sistemice, cât şi cele ale unei homeostazii locale, impuse de macrosistem. Sursa sistemică sau extrasistemică a
îmbolnăvirilor sau a dishomeostaziilor trebuie bine determinată, pentru ca acţiunea profilactică să poată acţiona cel puţin în
fazele premergătoare ale debutului clinic. Pentru aceasta sunt necesare modele etiopatogenice clare, care să permită acţiunea
orientată a factorilor profilactici la nivel biologic, psihologic şi social.
Integrarea programelor profilactice în algoritmul zilnic al asistenţei gnato- protetice a edentatului total concretizează trei
preocupări:
► aplicarea unei profilaxii generale cu caracter nespecific;
► aplicarea unei profilaxii generale cu caracter specific;
► aplicarea unei profilaxii locale, cu specific gnato-protetic,
toate la fel de importante în conservarea integrităţii morfologice şi funcţionale a sistemului stomatognat.
întreaga activitate profilactică la edentatul total se sprijină pe cunoaşterea, prin examen clinic şi paraclinic riguros, a
condiţiilor individuale pe care fiecare bolnav le prezintă, urmată de stabilirea unui plan de tratament profilactic şi curativ
corespunzător.

1.1. PROFILAXIA GENERALĂ CU CARACTER NESPECIFIC

Profilaxia generală cu caracter nespecific are în vedere prevenirea îmbolnăvirilor de orice natură (cardio-vasculare,

4
respiratorii, digestive, renale, hormonale, psihice, metabolice etc.), dar în special a celor contagioase (hepatite, viroze, lues,
SIDA), în combaterea cărora este interesat, în mod direct, şi medicul stomatolog.
Etapele clinico-tehnologice de realizare a aparatelor gnato-protetice total amovibile fiind numeroase, aduc frecvent bolnavul
în cabinetul stomatologic. în această conjunctură, el poate contamina alţi pacienţi aflaţi în sala de aşteptare, personalul medical,
precum şi tehnicianul dentar, prin intermediul pieselor protetice aflate în faze de verificare clinică.
Astfel, o importanţă deosebită se atribuie prevenirii contaminării încrucişate a bolilor contagioase prin măsuri de eliminare,
limitare şi control al transmisiei agenţilor infecţioşi, în scopul protejării medicului, al personalului medical din cabinet şi
laborator, al celorlalţi pacienţi.
Evitarea contaminării încrucişate în cabinetul stomatologic se realizează prin respectarea strictă a unor reguli de bază, ce ţin
de asepsie şi antisepsie, de dezinfecţia şi sterilizarea instrumentarului, a materialelor noi, a obiectelor şi suprafeţelor din cabinet.

1.2. PROFILAXIA GENERALĂ CU CARACTER SPECIFIC

Profilaxia generală cu caracter specific se referă la crearea premiselor dezvoltării normale a sistemului stomatognat în întreg
ansamblul său, începând încă din perioada intrauterină şi până la bătrâneţe, ştiut fiind faptul că, factorii genetici îşi pun amprenta
(în proporţie de aproximativ 80%) pe întreaga dezvoltare psiho-somatică a individului.
Edentatul total, aflat de regulă la vârsta senectuţii, prezintă modificări involutive (mai mult sau mai puţin evidente clinic) la
nivelul tuturor ţesuturilor, organelor şi sistemelor. Dintre acestea, tulburările generale ale metabolismului osos au repercusiuni
uneori deosebit de grave la nivelul tuturor componentelor osoase ale sistemului stomatognat şi cu precădere la nivelul zonelor
protetice de sprijin.
întrucât pierderile cantitative şi calitative ale scheletului osos, în general, precum şi cele ale componentelor osoase ale
sistemului stomatognat, în special, sunt (aşa cum am arătat în capitolele anterioare) cumulative, ireversibile şi de cele mai multe
ori greu de soluţionat prin terapii curative convenţionale, unica modalitate eficientă de prevenire a acestor pierderi o constituie
tratamentul profilactic, care trebuie să se bazeze în primul rând pe identificarea şi eliminarea, sau atenuarea tuturor factorilor
etiologici determinanţi şi favorizanţi. Instituirea unor măsuri profilactico-curative sunt singurele care pot, dacă nu opri, cel puţin
încetini ritmul acestor pierderi.
Numai în acest fel se va putea alege o soluţie optimă şi individualizată de tratament, care să asigure, în modul cel mai
eficace, păstrarea în condiţii de normalitate a integrităţii tuturor ţesuturilor şi se va putea da o orientare profilactică tratamentului
geronto-gnato-protetic.
Există în prezent opinia unanim acceptată conform căreia profilaxia pierderilor osoase, indiferent de localizarea lor, necesită
strategii imediate, intermediare şi pe termen lung (CHRIS TI AN SEN, 1996), care se pot realiza prin două modalităţi:
► prin creşterea capitalului osos maxim;
► prin diminuarea ratei de pierdere osoasă o dată cu vârsta şi cu evoluţia edentaţiei.

1.2.1. Creşterea capitalului osos maxim

Strategia de prevenire a pierderilor osoase localizate şi/sau sistemice este fundamentată în primul rând pe asigurarea unei
concentraţi crescute de masă osoasă, prin modificarea dietei şi a stilului de viaţă, încă din timpul copilăriei, adolescenţei şi primei
tinereţ (MEUNIER P.J., 1993; PATERSON C.R., 1985). Perioada prepubertală (în jurul vârstei de 10 ani) s-ar părea că este cea mai
vulnerabilă la acţunea factorilor de mediu şi a stilului de viaţă, având un potenţai crescut asupra dezvoltării masei osoase
ulterioare (ANDERSON J.J., 1993).
Influenţarea capitalului osos maxim este dificilă, cel puţin până în prezent, întrucât determinismul său este genetic în

5
proporţie de 80-90%.
Dacă factorul vârstă şi cel genetic nu pot fi influenţaţi, se poate acţiona asupra celorlalţi factori şi anume: activitatea fizică,
corecţia hormonală, a tulburărilor de nutriţie şi a factorilor circulatorii.
Exerciţiul fizic. Studii epidemiologice longitudinale (1-2 ani) au arătat că practicarea unor activităţi fizice moderate (ca
durată, frecvenţă şi tip de activitate) şi regulate, contribuie la creşterea performanţelor musculare, a mobilităţii., agilităţii,
îndemânării fizice, a stabilităţii posturale şi a controlului motor cortical la vârstnici (PREISINGER E., 1994; PRIOR J.C., 1996).
Având un efect protector asupra integrităţii scheletale, exerciţiile fizice constituie un adjuvant al terapiei hormonale. De
asemenea, activitatea fizică moderată, la persoanele vârstnice cu osteoporoză, reduce riscul căderilor şi deci pe cel al fracturilor,
scade durerea, îmbunătăţeşte condiţia fizică şi în general calitatea vieţii (SELBY P.L., 1990; THOMAS W.C. jr., 1994; NORDIN B.E.,
1994; LEJOYEUXJ., 1985).
De altfel, la vârstnici, procedeele terapeutice de combatere a osteoporozei sunt în prezent de natură fizică (balneoterapie,
fizioterapie, kinetoterapie), incluse în cadrul mai larg al reabilitării generale. Rolul preventiv al activităţilor fizice va fi valorificat cu
atât mai bine, cu cât el este iniţiat din primele decenii de viaţă ca o conduită permanentă (BLACK D.M., 1995).
Dieta. Aşa cum am arătat în capitolele anterioare (vezi CAP. IV) un aport de calciu şi vitamină D corespunzător în toate
perioadele vieţii, reprezintă unul dintre cei mai importanţi factori ai dezvoltării normale a scheletului la copil şi adult şi ai
diminuării ratei de pierdere osoasă la vârstnic.

1.2.2. Diminuarea ratei de pierdere osoasă o dată cu vârsta

în ceea ce priveşte influenţarea ratei de diminuare a masei osoase, o atenţie deosebită trebuie acordată perioadelor (chiar
scurte) de carenţă estrogenică la femei şi, în general, amendării tuturor factorilor de risc ai osteoporozei senile.
Consumul scăzut de sare (NaCI) şi proteine animale, precum şi schimbarea stilului de viaţă (renunţarea la fumat, cafea şi
alcool, evitarea sedentarismului, expunerea prelungită la soare), la persoanele vârstnice, are ca scop terapeutic menţinerea sau
deplasarea subiectului în afara unui risc de fractură în os patologic. Potrivit acestui principiu, profilaxia osteoporozei se identifică
(la nivel general) cu profilaxia fracturilor, iar la nivelul sistemului stomatognat cu profilaxia apariţiei edentaţiei totale la vârstnici
şi a complicaţiilor osoase ce

6
 derivă din aceasta. Cu toate că sindromul de atrofie şi regresie osoasă alveolară se produce prin
alte mecanisme decât cel osteoporotic primar, ambele se supun aceloraşi legi ale metabolismului
osos general.
La bolnavii edentaţi total, cu osteoporoză asimptomatică, în special la femeile ajunse la vârsta menopauzei, este
imperios necesară identificarea celor rapid pierzătoare de os (pe baza determinării densităţi minerale osoase şi a markerilor
biochimici Fsg osoşi). Terapia de elecţie
1. STRATEGII în această fază
DE PROFILAXIE o reprezintă ALE
Şl TRATAMENT agenţi antirezorbitivi (estrogeni, calcitonină, suplimente orale de
OSTEOPOROZEI, BAZATE PE MASA OSOASĂ (CHESTNUTCH. 1984)
calciu, bifosfaţi (Fig. 1).

Agenţii antirezorbitivi (AR) acţonează prin reducerea dezechilibrului dintre rezorbţa osoasă crescută şi formarea osoasă scăzută,
ca şi scăderea tumover-ului osos. Eficacitatea lor este, deci, mai mare când tumoveru! osos este crescut şi acţionează mai ales
asupra osului trabecular, osul cortical având un tumover mai lent. în consecinţă, terapia antirezorbtivă este ideală pentru
profilaxia şi tratamentul pierderilor osoase asimptomatice, dar nu şi pentru tratamentul osteoporozei instalate.
Când osteoporoza devine clinic manifestă (pierderea osoasă este în proporţe de 50%), agenţii antirezorbtivi nu mai sunt
eficienţ; cel mult ei pot să prevină extinderea osteoporozei şi în alte locuri ale scheletului. în această fază avansată, schema
terapeutică este mult mai complexă, cuprinzând, pe lângă o terapie medicamentoasă, şi un tratament chirurgical şi ortopedic, care
sunt de competenţa medicului specialist.

7
 Terapia medicamentoasă se bazează, în special, pe agenţi care stimulează formarea osului cum sunt: calcitonina, sărurile de
fluorşi steroizii anabolizanţi.
Necesitatea unui tratament de stimulare a formării osoase derivă şi din faptul că terapia antirezorbtivă are, mai ales, un efect
de stabilizarea a masei osoase, creşterile obţinute fiind mai mici şi, deci, insuficiente în cazul unei mase osoase restante mai mici
de 30%. Compuşii care stimulează formarea osoasă au acest potenţial, fiind indicaţi în această etapă.

1.3. PROFILAXIA LOCALĂ CU SPECIFIC GNATO-PROTETIC

Profilaxia locală cu specific gnato-protetic se adresează tuturor elementelor sistemului stomatognat: dinţi, parodonţiu, os
alveolar, muşchi, ATM, glande salivare.
Profilaxia edentaţiei totale începe încă din perioada dentată prin prevenirea sau înlăturarea tuturor factorilor etiologici, contribuind
la menţinerea dinţilor pe arcadă timp cât mai îndelungat şi întârziind astfel apariţia edentaţiei totale.

1.3.1. Educaţia sanitară

Programul de profilaxie integrat include în primul rând educaţia sanitară intensă, bazată pe modelul teoriei comunicării, în
cadrul căruia, mesajul circulant de la emiţător la receptor, trebuie să fie clar, expresiv şi adaptat contextului temporal, topic, social
etc. Conţinutul mesajului se referă la problematica principalelor maladii orale, dar se bazează în esenţă pe profilaxia gnato-
protetică.
Efortul de igienizare a cavităţii orale de către pacient este obiectivat, atât prin examen clinic şi relevarea plăcii bacteriene, cât şi
prin texte microbiologice. Bolnavul parcurge apoi programul de pregătire generală şi locală în vederea aplicării tratamentului
gnato-protetic amovibil, gradul de igienizare a cavităţii orale fiind verificat în fiecare etapă.

1.3.2. Profilaxia cariei dentare

în profilaxia cariei dentare un rol important îl are tratamentul corect şi la timp al leziunilor odontale coronare pentru a
preveni complicaţiile ce pot decurge de aici:
► extracţia prematură a dinţilor de pe arcadă;
► mezializarea dinţilor limitrofi edentaţiei;
► extruzia dinţilor antagonişti edentaţiei;
► apariţia contactelor premature şi a dezechilibrului planului de ocluzie etc.
► Tratamentul leziunilor odontale coronare, fie prin obturaţii, fie prin microprotezare trebuie să fie adaptat în sens cervical,
axial şi transversal.
► în cazul microprotezelor acrilice, realizarea pragului subgingival este obligatorie la pacienţii cu parodontopatie
marginală cronică, deoarece coroana acrilică plasată subgingival este iritantă, atât din punct de vedere chimic, cât şi mecanic,
pentru parodontiul marginal;
► întotdeauna trebuie refăcut spatul pentru papila interdentară. Feţele laterale ale microprotezelor trebuie modelate cu
convexitate corespunzătoare pentru protecţia parodonţiului. Este obligatorie refacerea punctului de contact, atât pentru protecţia
papilei interdentare, cât şi pentru dispersia forţelor masticatorii (oduzale) de-a lungul întregii arcade. Un punct de contact în exces
determină suprasolicitarea dinţilor vecini şi neadaptarea aparatelor gnato- protetice conjuncte.
O obturate coronară sau o coroană în exces (care nu respectă raportul dintre lungimea şi volumul dintelui) produce
suprasolicitarea dintelui, mobilizarea lui şi în final extracţia. De aceea, apariţia contactelor premature sau a interferenţelor trebuie
îndepărtate prin şlefuiri selective sau coronoplastie dentară. Tot în acest scop, refacerile protetice conjuncte trebuie să aibă

8
suprafaţa ocluzală modelată corespunzător stereotipului dinamic de masticaţie al bolnavului. Niciodată nu se va realiza un
modelaj ocluzal accentuat la un stereotip trecător, întrucât apar forţe paraxiale care tind să mobilizeze dinţii suprasolicitaţi.

1.3.3. înlăturarea parafuncţiilor şi a obiceiurilor vicioase

Previne instalarea unor modificări oduzale, parodontale, articulare, musculare, care uneori se pot accentua, îmbrăcând forme
grave şi ireversibile, cu pierderea dinţilor de pe arcadă.
Chiar şi la edentatul total protezat, persistenţa lor duce în timp scurt la abrazia dinţilor artificiali, modificarea planului
oduzal, fracturarea protezelor şi agravarea disfuncţiilor deja existente.
în acest scop, diagnosticarea unor funcţii alterate trebuie urmărită cu atenţie, urmată apoi de refacerea fonetică, masticatorie,
de deglutiţie, de mimică (sigmatismul, masticaţia unilaterală etc).

1.3.4. Profilaxia îmbolnăvirilor mucoasei orale

La edentatul total aceasta presupune în primul rând păstrarea echilibrului microbian în condiţii normale, astfel încât el să nu
fie perturbat şi să determine boala.
Profilaxia tuturor îmbolnăvirilor mucoasei orale trebuie realizată nu numai ca scop în sine, ci şi pentru a preveni consecinţele
destabilizării echilibrului dintre rezorbţie-apozitie de la nivelul osului, cu stabilizarea acestuia în favoarea rezorbţiei.
Cavitatea orală poate fi privită ca un biotop care are condiţii corespunzătoare dezvoltării unei flore microbiene. Părţile
principale ale acestui ecosistem complex sunt reprezentate de epiteliul bucal, lichidul bucal şi biocenoza cavităţii bucale.
Compartimentul mucozai este reprezentat de un epiteliu keratinizat cu rol de apărare mecanică şi antimicrobiană (număr
crescut de tonofibrile, pluristratificate cu capacitate de regenerare prin descuamare, echipament enzimatic antimicrobian).
Compartimentul salivar depinde de secreţia glandelor salivare principale şi a celor secundare diseminate în bolta
palatină, pe limbă, pe mucoasa jugală. Produşii lor de secreţie, împreună cu resturi ale epiteliului descuamat, precum şi cu
leucocitele, formează lichidul bucal ce conţine în plus enzime şi electroliţi. Rolul mediului bucal în apărarea antimicrobiană este
triplu: mecanic, enzimatic şi antimicrobian.
Din punct de vedere mecanic, mediul bucal, prin acţiunea de spălare a mucoasei şi de lubrefiere, se opune fixării florei
microbiene şi dezvoltării acesteia.
Rolul enzimatic al mediului bucal este realizat prin enzimele pe care le conţine şi care realizează scindarea elementelor
alimentare în faza bucală a digestiei.
Fracţiunea antimicrobiană a lichidului bucal este reprezentată de:
► lizozim, o enzimă antibacteriană, ce realizează liza membranei bacteriene şi, în acest fel, distrugerea acesteia;
► elementele sanguine de apărare, care realizează diapedeza, crescând astfel forţa antibacteriană a salivei;
► imunoglobulinele, în special gamaglobulinele cu rol în apărarea locală, prin crearea complexelor Ag-Ac.
Flora microbiană din cavitatea bucală este foarte numeroasă şi de regulă saprofită. Dacă la nou-născut, flora microbiană este
săracă şi nepatogenă, la subiectul edentat parţial, datorită existenţei unui număr crescut de zone retentive unde se creează aşa-
numitele „nişe ecologice”, ea se înmulţeşte şi îşi măreşte virulenţa. La bolnavul edentat total, flora microbiană saprofită sse
reduce, datorită diminuării nişelor ecologice. în cadrul acestui ecosistem, atât de sensibil echilibrat, introducerea piesei protetice
perturbă echilibrul creat,
reajustându-se pentru a crea un nou echilibru, dar la un alt nivel. Dacă proteza este corectă, ecosistemul nu se schimbă
esenţial. Dacă însă proteza pretintă zone retentive numeroase, cresc nişele ecologice formate artificial. Fisurile, zonele

9
 nelustruite, porii rezultaţi prin polimerizarea incorectă, vor facilita, de asemenea, fixarea florei bucale, care va deveni
patogenă, generând stomatopatii paraprotetice. Pentru prevenirea acestora sunt indicate studii defectoscopice care vin să
rezolve deficienţele de finisaj. Este foarte interesant de subliniat apariţia unei flore microbiene modificate genetic,
capabilă să metabolizeze substanţa acrilică a aparatului gnato-protetic, şi în aceste cazuri tratamentul constând în
îndepărtarea aparatului gnato-protetic infectat.
O altă problemă cu implicaţii profilactice asupra ţesuturilor moi periprotetice o constituie înscrierea aparatului gnato-
protetic total amovibil în limitele spaţiului protetic potenţial, în scopul evitării acţiunii secante a acestuia asupra elementelor
învecinate. înregistrarea corectă a spaţiului protetic se realizează astăzi prin amprentări specializate de tipul tehnicilor
globale, biofuncţionale sau de tipul amprentărilor optice cu lumină laser sintetizate pe computer.
Ca urmare a avalanşei de materiale noi şi a evoluţiei specialităţilor stomatologice spre o aprofundare a caracterului său
medical, ultimele două decenii au conturat un nou domeniu al gnato-proteticii, şi anume bio- compatibilitatea materialelor
stomatologice. Utilizarea produşilor macromoleculari, a maselor ceramice şi a aliajelor dentare biocompatibile reprezintă
un act de mare responsabilitate pentru medic.

. 1.3.5. Profilaxia pierderilor osoase alveolare şi a instalării/agravării

sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat
Porneşte chiar de la decizia de a conserva sau a extrage dintele de pe arcadă. în situaţia în care extracţia este iminentă,
se impune aplicare^ unei tehnici corecte care constă în:
► realizarea unei sindesmotomii complete pentru a preveni extracţia dintelui cu tot cu procesul său alveolar;
► controlul riguros al plăgii postextracţionale, cu chiuretaj periapical atent şi regularizarea economicoasă a
crestei alveolare, atunci când aceasta se impune;
► protejarea cheagului sanguin, cu păstrarea fui în alveolă, iar în cazul sângerărilor masive se va practica
sutura;
► în cazul extracţiilor cu pierderi mari de os, se vor introduce în plaga alveolară diferiţi substituienţi osoşi pentru
completarea acestor pierderi (grefare osoasă post-extracţională imediată - vezi Cap. X//).
în etapa imediat postextracţională se recomandă metodologia modernă de pmtezare provizorie sau de tranziţie, strâns
legată de protezarea de urgenţă.
Gnato-protetica posedă o gamă largă de posibilităţi de protezare tranzitorie care, pentru edentatul parţial cuprinde:
metoda Scutan, utilizarea de conformatoare termoformate în vid, aparate mobile cu miniconector sau cu conector complet,
iar pentru edentatul total, proteza mobilă acrilică convenţională. Unul din principalele scopuri ale aplicării metodologiei
respective este acela de a conserva integritatea morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat, de a menaja psihicul
bolnavului şi de a-i oferi acestuia posibilitatea continuităţii relaţiilor socio-familiale.
Aplicarea protezării de urgenţă îmbină obiectivele enunţate mai sus, cu cele ale dirijării cicatrizării şi vindecării unor zone
osoase sau mucoase periferice, sau de sprijin, ajutând astfel la pregătirea câmpului protetic în vederea amprentării definitive.
Aplicarea protezelor provizorii a impus un nou concept, acela al tratamentului protetic temporizat. Temporizarea
permite medicului
administrarea unei terapii de condiţionare tisulară, făcând apel nu numai la proteza provizorie în sine, ci şi la o gamă largă
de proceduri recuperatorii, balneo-fizio-kinetoterapeutice, medicamentoase, care au rolul de a da posibilitatea

1
repoziţ'onărilor mandibulo-craniene corecte, de a proteja substructurile preparate.
Stabilirea momentului de trecere spre o protezare definitivă se face numai după un bilanţ clinico-paraclinic riguros, în
care se reiau testele de microbism oral, examenul dtologic, stomatoscopic, electromiografic, kineziomandibulografic.
Trecerea la tratamentul definitiv presupune întocmirea unui plan protetic complet şi complex, în cadrul căruia,
profilaxia elementelor componente ale sistemului stomatognat, în ansamblul său, este pe prim plan.
Una din principalele probleme profilactice ale planului de tratament o constituie utilizarea cu discernământ a sprijinului
muco-osos şi, atunci când este cazul, a celui dento-parodontal. Deşi există numeroase opţiuni în literatura de specialitate, soluţii
definitive şi universale sunt greu de stabilit. Cu toate acestea, obiectivul principal îl constituie asigurarea unei stabilităţi
statice şi dinamice optime a aparatului gnato-protetic pe câmp.
în relaţie directă cu dispersia forţelor de solicitare la nivelul câmpului protetic se află profilaxia sindromului de rezorbţie şi
atrofie alveolară, sindrom care
începe încă din perioada dentată, dar se accentuează substanţial în perioada postextracţională şi o dată cu vârsta.
Preocupările existente în domeniul conservării osului alveolar rezidual sugerează numeroase soluţii aplicabile la nivel
local, dintre care amintim:
► limitarea rezorbţiei osoase alveolare devastatoare, produsă de parodontopatiile marginale cronice, mai ales în
cazurile de temporizare nejustificată a extracţiilor dentare;
► aplicarea de şei şi conectori mucozali cu suprafaţe cât mai întinse dar în limite fiziologice;
► practicarea sprijinului mixt la cazurile care mai prezintă dinţi restanţi pe arcadă;
► reducerea traumelor ocluzale;
► anihilarea tendinţelor de basculare a protezelor mobile;
► reducerea stărilor inflamatorii ale mucoasei de acoperire etc.
Cu toate progresele făcute de chirurgia proprotetică, adiţia de os sau translaţia zonelor de inserţie a periferiei mobile, se
însoţeşte de o diminuare a înălţimii crestelor cu 60-80% în primii 3 ani şi, respectiv, de formarea unor dcatrid
postchirurgicale sderoase, rigide, (care pune probleme în obţinerea sucdunii interne) şi a unei mucoase friabile cu irigaţie
deficitară.
în cazul instalării edentaţiei totale, conservarea capitalului osos restant şi a structurilor moi, într-o formă adecvată
protezării eficiente, presupune realizarea unei profilaxii în toate etapele de tratament:
► în faza de amprentare;
► în faza de înregistrare a relaţiilor mandibulo-craniene;
► în maniera de refacere a arcadelor dentare artificiale, cu scopul de a realiza o dispersie uniformă a presiunilor
pe câmpul protetic, astfel încât rata rezorbţiei alveolare să fie minimă.
Prin refacerea, protetică a arcadelor edentate se reconstituie tamponul oduzal pierdut, care preia forţele de masticaţie şi
de deglutiţie, despovărând articulaţia temporo-mandibulară. Totodată, creşte şi eficienţa masticatorie, asigurând sistemului
stomatognat condiţiile unui cadru morfologic, dacă nu optim, cel puţin acceptabil de desfăşurare a funcţiilor şi, prin aceasta,
o revigorare a troficităţ'i ţesuturilor ce intră în componenţi, sa.
O protezare amovibilă individualizată corect concepută şi realizată are şi scopul de a preveni agravarea sindromului
disflinctional al sistemului stomatognat, care deja s-a instalat o dată cu edentaţia totală.
Etapa de dispensarizare postprotetică are şi ea un rol pozitiv şi semnificativ în prevenirea altor complicaţii noi sau în

1
agravarea celor existente.
în concluzie, principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze leziunile deja existente şi să nu
determine apariţia unor noi leziuni. în fiecare etapă de tratament, echipa stomatologică, formată din medic, cadru mediu,
tehnician dentar, trebuie să-şi subordoneze orice intervenţie acestui principiu.

2. PRINCIPIUL BIOLOGIC
Acest principiu terapeutic guvernează realizarea tratamentului prin aparat gnato-protetic total amovibil. Aplicat în cazul
edentaţiei totale impune două deziderate principale la nivelul celor două structuri ce vin în contact, şi anume: aparatul gnato-
protetic şi ţesuturile cavităţii orale.

2.1. BIOCOMPATIBILITATEA APARATULUI GNATO-PROTETIC

TOTAL AMOVIBIL
Aparatul gnato-protetic trebuie să fie construit din materiale biocompatibile şi să aibă formă netraumatizantă pentru
ţesuturile din jur. El nu trebuie să declanşeze nici un fel de reacţie patologică la nivelul ţesuturilor vii cu care vine în contact.
Din acest punct de vedere, răşinile acrilice utilizate actual pot declanşa reacţii alergice datorită componentelor sau aditivilor
cum ar fi: colorantul, peroxidul de benzoil, monomerul rezidual. Aceste reacţii trebuie diminuate sau reduse prin
îmbunătăţirea condiţiilor de prelucrare ale acrilatului sau prin utilizarea de răşini speciale (fără colorant) în cazurile rebele.
Dintre factorii amintiţi cel mai frecvent în practică sunt incriminaţi monomerul rezidual şi traumatismele (piezotraumatism).

2.2. INDICII CLINICO-BIOLOGICI Al CAVITĂŢII ORALE

La nivelul ţesuturilor vii, care vin în contact cu aparatul gnato-protetic, total amovibil trebuie să se asigure, din punct de
vedere biologic, o reactivitate optimă a acestora. în scopul realizării unui aparat gnato-protetic biocompatibil tisular este
necesar să se cunoască, înainte de toate, calitatea ţesuturilor cu care acesta vine în contact, în scopul stimulării capacităţi de
apărare tisulară, precum şi în scopul conformării corespunzătoare a acestui aparat.
Pentru aprecierea calităţi câmpului protetic au fost stabiliţ anumiţ indici clinico-biologici: locali, loco-regionali şi generali.
2.2.1. Indicii clinico-biologici locali
Sunt legaţ de particularităţle câmpului protetic cu referire la suportul osos, mucoasa de acoperire şi salivă.

1
 2.2.1.1. Indicii clinico-bioiogici privind substratul osos de la nivelul zonei de sprijin pot fi:
► pozitivi, când osul prezintă o rată redusă de rezorbţie, rată care se calculează în funcţie de vechimea edentatei şi
de volumul de os restant (apreciat în funcţie de înălţ'mea şi grosimea osului alveolar rezidual) (Fig. 2, 3).
► negativi, determinaţi de o rată de rezorbţie ridicată, care poate fi întâlnită în cazul edentaţilor postparodontopatie, în
cazul lipsei de stimul funcţonal la nivelul osului, sau în cazul suprasolicitărilor mecanice locale.

FIG. 2 STADIILE DE
REZORBŢIE OSOASĂ
ALVEOLARĂ LA NIVEL
MANDIBULAR

Fig. 3 STADIILE DE ATROFIE OSOASĂ POSTEXTRACŢIONALĂ

MANDIBULARĂ
A) Deosebim, astfel, indici clinico-bioiogici pozitivi reprezentaţi de:
► înălţmea crestei edentate de peste 4 mm înălţme;
► profilul ei regulat;
► versant cu retentvităţ favorabile protezării;
► muchia rotunjită;
► tuberozităţle maxilare înalte;

1
 ► boltă medie sau adâncă;
► tuberculi ţoiriformi proeminenţi;
► creastă milohioidiană rotunjită şi neretentivă;
► apofize genii la distanţă de creastă;
► absenţa torusului palatin / mandibular.

B) Indicii clinico-biologici sunt consideraţi negativi atunci când:

► crestele edentate au o înălţime mai mică de 4 mm;
► tuberozităţile maxilare sunt şterse;
► tuberculii piriformi sunt rezorbiţi;
► boltă palatină plată;
► tornsul palatin prezent;
► torusui mandibular prezent;
► apofize genii dezvoltate în exces;
► creasta milohioidiană este ascuţită şi retentivă;
► formaţiuni hiperostotice, prezente la nivelul câmpului protetic. Radiografie, evaluarea indicelui de structură
osoasă, apreciat ca indice
clinico-biologic negativ pune în evidenţă o structură osoasă rarefiată cu o trabeculaţ'e săracă, corticale osoase subţiate sau chiar
întrerupte.

2.2.1.2. Indicii clinico-biologici privind mucoasa sunt:

A) Pozitivi atunci când:
► coloraţia acesteia este normală;
► mucoasa este fermă, aderentă, nedureroasă la atingere şi palpare;
► cu rezilienţă între 1-2, cu indice de keratinizare 0%;
► inserţia periferiei mobile este la distanţă de creastă;
► zona de mucoasă pasiv-mobilă este suficient de lată pentru a asigura o bună închidere marginală;
► limba este în poziţie anterioară sau medie;
► vălul palatin în poziţie orizontală sau medie;
► limba în poziţie medie sau anterioară.
B) indicii de mucoasă negativi sunt reprezentaţi de:
► mucoasă congestionată;
► dureroasă la palpare;
► cu rezilienţă mică, subţire şi friabilă (cu aspect atrofie) sau dimpotrivă cu rezilienţă crescută (cu aspect hiperplazic);
► inserţia mucoasei mobile în apropiere de muchia crestei;
► zona de mucoasă pasiv mobilă este foarte îngustă, redusă chiar la o simplă linie;
► vălul palatin are o poziţie verticală;
► limba are o poziţie posterioară, ce nu poate realiza închiderea marginală în zona Slack.

1
 2.2.1.3. Saliva reprezintă un alt indice clinico-bioiogic local care trebuie corect evaluată, atât cantitativ, (deoarece o
salivate săracă generează instabilitatea aparatului şi creează condiţii de apariţie a stomatopatiilor), cât şi calitativ, (vâscozitatea
salivei fiind un factor important căci atunci când este prea fluidă determină scăderea forţei de adeziune).

2.2.2. Indicii clinico-biologici loco-regionali

Pot fi identificaţi la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare şi a muşchilor mobilizatori ai sistemului stomatognat.
2.2.2.1. Indicii clinico-biologici la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare
sunt:
A. pozitivi atund când:
- dinamica mandibulară este normală,
- amplitudinea mişcării este simetrică şi sinergică, fără apariţia durerii.
B. negativi:
- prezenţa durerilor articulare;
- prezenţa zgomotelor articulare (a cracmentelor sau a crepitaţiilor);
- dinamica articulară este asimetrică şi asincronă, şi poate evolua chiar până la blocarea uni- sau bilaterală
a condililor.
2.2.2.2. Indicii clinico-biologici de la nivel muscular sunt consideraţi:
A. pozitivi atunci când se conservă o tonicitate şi o troficitate musculară normală, ce asigură o simetrie facială atât în
repaus cât şi în dinamică;
B. negativi, când apar
- modificări de troficitate musculară: hipo- sau hipertrofie,
- modificări de tonicitate musculară prin hipo- sau hipertonie,
- dureri musculare,
- spasme musculare,
- necoordonare musculară,
- fatigabilitatea.
2.2.3. Indicii clinico-biologici generali
A. Aceştia sunt pozitivi, atunci când:
► starea generală este bună;
► organismul este sănătos, netarat;
► funcţiile se desfăşoară în parametrii normali.
Aparatul gnato-protetic va fi integrat în condiţii satisfăcătoare.
B. Indicii negativi includ:
► organismele afectate de boli cronice care reduc rezistenţa la infecţii;
► se adaptează mai greu la tratamentul gnato-protetic total amovibil.
Pentru aprecierea stării generale şi locale, în vederea aplicării unor măsuri
profilactice şi curative, de păstrare a vitalităţii ţesuturilor orale, periorale şi de redresare a funcţiilor se utilizează indicele de
îmbătrânire (index gerontologie) aceasta cu atât mai mult cu cât incidenţa edentaţiei totale creşte proporţional cu vârsta.
între vârsta biologică şi cea cronologică există, de regulă, o concordanţă, care reprezintă o îmbătrânire în limite fiziologice; în

1
alte situaţii însă între vârsta biologică şi cea cronologică poate exista o neconcordanţă. Devine astfel necesară stabilirea unor
corelaţii între îmbătrânirea organismului în general şi cea a ţesuturilor sistemului stomatognat în special, şi anume:
► când vârsta biologică este mai mare decât vârsta cronologică, indicele de îmbătrânire este subunitar (negativ),
individul arătând mai bătrân decât vârsta pe care o are (proces de îmbătrânire accelerată);
► când, dimpotrivă, vârsta biologică este mai mică decât cea cronologică, indicele de îmbătrânire este supraunitar
(pozitiv),- individul arătând mai tânăr decât anii pe care îi are.
Neuniformitatea proceselor de involuţie a materiei vii în general şi a omului în special, a generat numeroase studii şi
cercetări privind cauzele îmbătrânirii organismelor. în acest sens, s-au elaborat mai multe ipoteze privind geneza procesului
de îmbătrânire, dar nici una nu a putut cuprinde şi explica în ansamblu acest proces complex. Schematic, aceste ipoteze pot fi
prezentate astfel:
► Ipoteza programării genetice afirmă că fenomenul îmbătrânirii este determinat de acidul dezoxiribonudeic (ADN), purtător
al caracterelor genetice. Această ipoteză, elaborată cu 50 de ani în urmă de ALEXANDER COMFORT, presupune că ritmul de
îmbătrânire ar fi ereditar, programat genetic, fapt confirmat şi de studiile epidemiologice efectuate pe familii. Potrivit acestei
concepţii, AND-ul fiecărei persoane este comparat cu un ceasornic biologic, cu un arc întors pentru o anumită perioadă de timp.
Ipoteza a fost demonstrată experimental de HAYFLICK(1961).
► Teoria fotocopiilor, elaborată de LESLIE ORGEL (1960), pune accent pe erorile ce se produc în reproducerea celulară, erori
ce pot fi provocate de factori agresivi din mediu (substanţe chimice, radiaţii) şi erori endogene induse de procesul de îmbătrânire
în sine. Fiecare celulă are o informaţie genetică care se transmite după fiecare diviziune a ei. în cadrul numeroaselor mitoze care
au loc, informaţia genetică începe să se altereze şi se pierd sau se modifică anumite detalii, de aceea informaţia genetică se
transmite cu erori (pe măsura multiplicării).
Această ipoteză explică îmbătrânirea ca o involuţie genetică a celulelor, involuţie care se transmite asemenea unei fotocopii
după o imagine. Imaginea transmisă apare adeseori cu erori şi aceasta din cauză că, după fiecare mitoză, informaţia genetică se
modifică. Aceasta se transmite astfel cu erori multiple, cumulate, care schimbă aspectul iniţial. în funcţie de erorile apărute şi
după numărul mare de celule care mor şi se nasc pe minut, organismul apare la un moment dat transformat.
► Teoria acumulării radicalilor liberi (HARMAN, 1970). Derivaţi din diverse procese fiziologice (digestia alimentelor), radicalii
liberi sunt molecule care au pierdut un electron şi care încearcă să-l recupereze de la altele, pe care le destabilizează şi care, la
rândul lor, distrug alte molecule producând tulburări metabolice. îmbătrânirea s-ar datora unor radicali liberi supraoxigenaţi
(rezultaţi din transformările chimice de la nivel celular, din procesele metabolice), capabili să disponibilizeze un atom de oxigen
suplimentar şi care formează legături stabile, toxice cu lipidele din membrana celulară, făcând-o impermeabilă, celulele
sufocându-se. Nemaiexistând schimb cu exteriorul, aceşti radicali se acumulează şi blochează anumite molecule cu rol în
metabolism (vitamine, enzime, hormoni), blochează procesele metabolice, blochează formarea proteinelor, acizilor nucleici, cu
accelerarea îmbătrânirii.
► Ipoteza morţii programate (GEORGE MARTIN) sugerează că toate celulele somatice au un timp de viaţă limitat şi vor muri.
Fiecare celulă cuprinde un program propriu de îmbătrânire, în funcţie de care are loc dezvoltarea sau declinul organismului.
Aceasta ar explica de ce vârsta maximă a diferitelor vieţuitoare diferă, de ce unele vieţuitoare trăiesc câteva ore (bacterii), altele
câteva zile (insecte), unele plante trăiesc secole sau unele organisme sunt nemuritoare.
Omul are durata de viaţă limitată genetic la 100-150 de ani.
Nu toate celulele organismului îmbătrânesc în acelaşi timp. într-un minut mor 18 milioane de celule şi tot atâtea se nasc,
astfel încât, în 3 ani şi 4 luni, organismul apare schimbat total.

1
 ► O altă ipoteză consideră îmbătrânirea ca un proces neprogramat, un proces auxiliar, conform căruia celulele îmbătrânesc
şi mor nu datorită unui program intern prestabilit de distrugere, ci datorită altor cauze (teoria erorilor metabolice).
în cursul îmbătrânirii, în moleculele celulelor s-ar acumula erori de informaţie, care dau naştere, la rândul lor, altor erori, la
alte şi alte molecule, cuprinzând întreg organismul.
Plecând de la această teorie s-au făcut încercări de întârziere a îmbătrânirii, s-au căutat mijloace de prelungire a vieţii.
► Ipoteza uzurii metabolice a celulelor organismului conform căreia organitele celulare au un anumit echipament enzimatic
care se uzează în timp şi nu se mai regenerează, fiind astfel depăşită capacitatea reparatorie şi de regenerare a materiei vii.
► Opusă acesteia ar fi teoria cibernetică a vârstei elaborată de medicul american JOSEPH STILL care afirmă că: „organismul
uman este nemuritor, celulele care-l alcătuiesc se înmulţesc mereu prin diviziune, înlocuite fiind continuu de altele noi“.
► Ipoteza dereglării sistemului imunitar (BORNET, RAIL). Se crede că la baza procesului de îmbătrânire ar sta o dereglare a
sistemului imunitar, ca urmare a atrofiei timusului şi reducerii numărului de Lj (timocite), acesta devenind mai puţin eficient.
Se reduce capacitatea de recunoaştere a celulelor proprii de cele străine, ceea ce face ca sistemul imunitar să devină un
duşman al propriului organism, fapt ce ar explica şi numeroasele boli autoimune (distrugând celulele proprii pe care nu le
recunoaşte).
Reglarea sistemului imunitar este asigurată de un grup de gene, situate pe un singur cromozom numit complex major de
histocompatibilitate (CMH) care este deteriorat datorită activităţi încetinite a timusului. El reprezintă grupul de gene care comandă
îmbătrânirea.
► Ipoteza epuizării endocrine. Glandele endocrine au un rol esenţal în metabolism şi prin epuizarea rezervelor endocrine,
odată cu înaintarea în vârstă, se produce o încetinire a activităţi organismului.
► Ipoteza radiaţiilor este şi ea reactualizată.. Iradierea cosmică sau cea artificială, prelungită în scop terapeutic sau
profesională, scurtează durata de existenţă a materiei vii. încărcarea cu radiaţi a organismului duce la uzura metabolismului
celular.
► Teoria stressului postulează că stressul din viaţa zilnică are ca rezultat uzura şi distrugerea celulelor şi ţesuturilor
organismului.
Cu înaintarea în vârstă, procesele de refacere devin tot mai puţin eficiente şi o solicitare excesivă poate scurta viaţa
organismului.
Se apelează adesea la teorii plurifactoriale în mecanismele de îmbătrânire.
► Ipoteza care arată legătura dintre îmbătrânire şi funcţia de reproducere. Se pare că ar exista o legătură între procesul de
îmbătrânire, durata de viaţă şi timpul de reproducere.
Experimental, pe animale cu durată scurtă de viaţă, s-a demonstrat că dacă se întrerupe functia de reproducere într-o
anumită etapă (prin castrare înainte de dezvoltarea completă a glandelor), rata de longevitate se dublează sau se triplează.
în urma acţunii acestor factori, individuali sau conjugaţ asupra organismului uman, devin vizibile efectele îmbătrânirii la
nivelul diverselor ţesuturi ale întregului organism.
Se constată o tendinţă de invazie conjunctivă şi înlocuirea ţesuturilor nobile (neuroni, nefroni, hepatocite etc.) prin ţesut
conjunctiv. Metabolismul proteic scade ca intensitate, lipidele cresc cantitativ în sânge, îngroşând pereţi vasculari. La persoanele
în vârstă se stabileşte o stare prediabetică.
La nivel osos se produce o mărire a canalelor haversiene prin osteoclazie, scade substanţa protetică proporţonal cu depunerea
de calciu, osul devenind poros(osteopenie, osteoporoză).

1
 La nivelul ţesutului conjunctiv scade componenta celulară în favoarea celei fibrilare, se modifică structura chimică a
colagenului, fibrele prezintă nodozităţ, sunt contorsionate şi fragmentate datorită pierderii elasticităţi. în jurul vaselor bariera
conjunctivă se îngroaşă, împiedicând schimburile mediului intern cu lichidul circulant.
în glandele endocrine se produce diminuarea ţesutului glandular în favoarea ţesutului conjunctiv şi grăsos.
Muşchii se atrofiază prin diminuarea fibrelor musculare şi înlocuirea lor cu ţesut conjunctiv, care duce la scăderea capacităţi
de contracţe, la oboseală şi hipotonie generalizată.
Ţesutul epitelial se deshidratează, scade numărul de tonofibrile, membrana bazată se îngroaşă, ducând la reducerea proceselor
metabolice în ţesutul
epitelial.
Ţesutul neticulo-histiocitar suferă un fenomen de regresie prin invazie conjunctivă, scade numărul de elemente circulante, cu
tulburări imunitare inerente.
La nivel sistemului nervos are loc o scădere a numărului de neuroni, completată de o invazie conjunctivă şi o transmitere
sinaptică dificilă.
Comportamentul bătrânului se modifică, acesta devine rigid, cu numeroase angoase, tabieturi de viaţă intimă şi profesională,
scade motilitatea, excitabilitatea precizia şi coordonarea mişcărilor. Acuitatea vizuală şi auditivă diminuă, capacitatea de apărare
a organismului şi a unor funcţii importante, cum este cea hepatică, scad, iar starea psihică se alterează, căpătând o tentă
predominant depresivă.

3. PRINCIPIUL CURATIV
Conform principiului curativ, terapia edentaţiei totale trebuie să refacă morfologic, dar şi funcţional sistemul stomatognat
perturbat
Refacerea morfologică a sistemului stomatognat este totală: se reface atât gingia artificială cât şi arcada dentară. Apare însă
o altă problemă, şi anume, cea legată de instabilitatea relativă a substitutului artificial care este aplicat pe câmpul protetic.
Refacerea funcţională suportă discuţii, deoarece foarte multe din funcţiile sistemului nu pot fi recuperate total.

3.1. FUNCŢIA MASTICATORIE

9

Redresarea funcţiei masticatorii la edentatul total nu se realizează în proporţie de 100%. Prin aparat gnato-protetic total
amovibil se reuşeşte să se redea doar 1/20, până la 1/5 din capacitatea masticatorie a subiectului dentat.
Cauzele principale prin care redresarea funcţiei masticatorii nu se realizează perfect sunt multiple:
► Scăderea capacităţii de control a dinamicii mandibulare de către sistemul nervos central reprezintă una din cauzele scăderii
eficienţei masticatorii.
► La rândul ei, aceasta recunoaşte drept cauză desfiinţarea câmpului receptor desmodontal în urma unor extracţii dentare. în
felul acesta, reflexele parodonto-musculare sunt complet abolite, fiind înlocuite treptat, prin antrenament, cu noile reflexe
gingivo-musculare, cu mult mai puţin precise decât reflexele cu punct de plecare parodontal.
Pentru a realiza mai exact în ce măsură se tulbură dinamica masticatorie M este suficient să amintim faptul că, în proporţie
de 90%, dinamica cu contact oduzal este dirijată prin reflexe cu punct de plecare parodontal.
► Scăderea eficienţei masticatorii la pacientul edentat total este legată şi de hipotonia generalizată, prezentă şi la nivelul

1
 musculaturii manducatoare, proces inerent vârstelor înaintate.
► Datorită instabilităţii protezelor şi modificărilor reflexelor amintite, ciclurile de masticaţie îşi modifică traiectoria, devenind
predominant verticale, în scopul evitării destabilizării protezei. Stereotipul dinamic de masticaţie nu mai este respectat, ceea ce
contribuie, de asemenea, la scăderea eficienţei masticatorii.
► Un alt aspect al diminuării acestei funcţii la bolnavul protezat îl reprezintă creşterea sensibilităţii la durere a receptorilor
din mucoasa de acoperire, care, traumatizată între cele două suprafeţe dure (osul de sprijin şi baza protezei), reacţionează reflex
prin întreruperea contracţiei musculare la un gradient de forţă cu mult sub cel obişnuit.
La scăderea eficienţei masticatorii contribuie şi diminuarea deliberată a ariilor ocluzale artificiale în scopul reducerii solicitării
excesive a câmpului protetic şi obţinerii unei bune stabilizări a aparatului gnato-protetic.
3.2. FUNCŢIA FIZIONOMICĂ
Se restabileşte, în mare măsufă, când modificările faciale sunt datorate edentaţiei şi nu îmbătrânirii.
Dinţii artificiali se aleg după culoarea, forma şi volumul dorit. Se pot crea false anomalii pentru redarea aspectului de
naturaleţe.
Falsa gingie completează şi compensează fizionomie asimetriile de rezorbţie osoasă, constituind în acelaşi timp un suport
pentru părţile moi periorale.
La nivel facial există însă tulburări ce nu se pot anula prin terapia gnato- protetică. Astfel, accentuarea şanţurilor şi cutelor
dispare parţial, pe când căderea doazonului nazal a piramidei şi apropierea de nas a mentonului nu mai pot fi reduse.
3.3. FUNCŢIA FONETICĂ
Nu se recuperează în totalitate. Prin protezare se urmăreşte păstrarea capacităţii rezonatorului bucal de a prelua sunetul şi
de a-l modifica.
Existenţa aparatului gnato-protetic în cavitatea orală perturbă funcţia fonetică prin schimbarea morfologiei şi consistenţei
rezonatorului bucal. Acest lucru are două efecte:
► un efect pozitiv, căci prin prezenţa dinţilor artificiali se creează zonele de articulare dentară;
► un efect negativ, reprezentat de baza protezei, marginile şi falsa gingie, ce perturbă sensibilitatea de receptare
internă a vocii. Vibraţiile sonore nu mai sunt transmise celorlalte cavităţi naturale şi bazei craniului în aceeaşi
măsură, ele fiind oprite la nivelul protezei.

3.4. DEGLUTIŢIA
Se recuperează la parametrii normali, atât timp cât aparatul gnato-protetic are o bună stabilitate şi permite poziţionarea
centrică a mandibulei în actul deglutiţiei.
O adaptare marginală corectă şi o conformare corespunzătoare a versantelor linguale ale şeilor protezei permit limbii
efectuarea mişcărilor obişnuite în condiţii obişnuite.

4. PRINCIPIUL BIOMECANIC
Principiul biomecanic presupune cunoaşterea în detaliu a aspectelor legate de stabilitatea biomecanică a aparatelor şi de
rezistenţa ţesuturilor orale şi, aplicat în cazul edentaţiei totale, impune:
- rezolvarea problemelor legate de rezistenţa mecanică a

1
 aparatului gnato-protetic,
- studiul rezistenţei ţesuturilor de la nivelul câmpului protetic şi
adaptarea lor la solicitare,
- rezolvarea problemelor legate de stabilitatea sistemului
proteză-câmp protetic.
► Stabilitatea biomecanică a aparatului gnato-protetic ia în consideraţie rezistenţa la forţele de solicitare, nedeformabilitatea
aparatului gnato-protetic, (deformarea elastică) şi stabilitatea mecanică.
Pentru aprecierea acestei caracteristici biomecanice este necesară cunoaşterea intensităţii forţelor ce acţionează asupra piesei,
rezistenţa materialelor din care sunt realizate aparatele la forţele de îndoire, rupere, torsiune şi abrazie, cât şi coeficientul de
dilataţie şi contracţie termică.
► Rezistenţa mecanică a ţesuturilor orale, care vin în contact cu aparatul gnato-protetic total amovibil, reprezintă câmpul
protetic. în edentaţia totală, câmpul protetic este alcătuit din crestele alveolare, mucoasa orală şi bolta palatină. Existenţa osului
spongios la maxilar, a cărui rezistenţă la presiune este egală cu 1,6 kg/cm2, impune realizarea unor aparate care să transmită forţe
de presiune cu un gradient mai mic asupra câmpului protetic.
Acest parametru trebuie cunoscut astfel încât, influenţând prin pregătirea pre- şi proprotetică structura elementelor restante
ce vor suporta aparatele gnato-protetice, acestea să fie capabile să anihileze forţele ce apar la nivelul sistemului stomatognat.
Arcada dentara va trebui conformată astfel încât presiunea mecanică să fie redusă, realizându-se, în acest scop, o îngustare a
suprafeţelor ocluzale şi o dispersare a forţei de solicitare pe o suprafaţă cât mai mare.
► Complexul câmp protetic-proteză presupune condiţii de stabilitate biomecanică. Aparatul gnato-protetic devine proteză,
atunci când se aplică şi se integrează în sistemul câmpului protetic, realizând completarea morfologică şi refacerea funcţională a
unui organ (arcade dento-alveolare).
Sistemul stomatognat este un sistem ale cărui funcţii se bazează pe dinamică (mandibulară) şi declanşare de forţe, ceea ce
complică inserarea la acest nivel a unui substitut artificial. Protezarea implică prezenţa a două componente ce trebuie să se afle în
rapoarte stabile, într-o congruenţă perfectă, asigurând echilibrul mecanic optim desfăşurării funcţiilor, aparatul gnato-protetic şi
suportul său biologic. Pentru aceasta este necesar ca, atât aparatul gnato-protetic, cât şi sistemul stomatognat să fie pregătite de aşa
manieră, astfel încât rapoartele să rămână stabile.
Pentru ca dezideratul de mai sus să se poată realiza trebuie avute în vedere două aspecte:
- al rezistenţei mecanice (a aparatului şi suportului său);
- a! stabilităţii (statice şi dinamice) raportului dintre aparat şi suport.

4.1. ASIGURAREA PARAMETRILOR MECANICI Al APARATULUI

GNATO-PROTETIC
Acest obiectiv se va realiza de aşa manieră astfel încât acesta să fie suficient de rezistent pentru a nu ceda sub acţiunea
forţelor masticatorii obişnuite.
în acest scop se vor utiliza materiale suficient de rezistente, rigide, bune conducătore de temperatură, cu grad de elasticitate
redus. Materialul de confecţionare al aparatelor gnato-protetice total amovibile, cu o foarte largă utilizare este polimetacnlatul de
metil, care, pentru a face faţă solicitărilor mecanice, trebuie să aibă o grosime de 2mm. O grosime mai mare de 2mm măreşte
inutil greutatea aparatului şi face anevoioasă adaptarea în cavitatea bucală. O grosime mai mică de 2mrrî predispune aparatul
gnato-protetic la fisurări şi fracturări, chiar şi la solicitări mecanice obişnuite.

2
 Utilizarea aliajelor metalice în confecţionarea bazei aparatului gnato-protetic permite realizarea unei grosimi mai reduse (0,3-
0,5 mm) şi conferă o rezistenţă mecanică sporită, mai ales la bolnavii care dezvoltă o forţă de masticaţie mai mare decât cea
obişnuită.
Dintre aliajele cele mai frecvent utilizate amintim: aurul platinat, crom- cobaltul, vipla şi chiar aliajele de aluminiu, prelucrate prin
turnare sau prin ştanţare.
Aliajele metalice, pe lângă rezistenţa mecanică mărită, pot fi utilizate în grosimi mai mici, de aproximativ 0,5mm,
micşorând mult volumul bazei aparatului şi mărind senzaţia de confort.
Dezavantajele utilizării bazei metalice în terapia edentaţiei totale sunt reprezentate de:
► retuşare dificil de executat;
► reoptimizare imposibilă prin căptuşire;
► aspect nefizionomic prin reflexe de lumină la deschiderea largă a gurii.
Creşterea rezistenţei mecanice a aparatului gnato-protetic se realizează prin două procedee:
- armare extrinsecă;
- armarea intrinsecă.
Armarea extrinsecă constă în interpunerea, între două straturi de polimetilmetacrilat, a unei folii metalice perforate sau a unei
plase de viplă, cu crearea unei armături similare betonului armat. Această metodă, de creştere a rezistenţei mecanice a aparatului,
nu a dat rezultatele scontate, folia metalică sau plasa comportându-se ca un strat separator a celor două straturi de acrilat,
favorizând fisurarea, fracturarea, infiltrarea de resturi alimentare în baza aparatului gnato-protetic.
Armarea cu fibre sintetice sau fibre de sticlă conferă o rezistenţă mecanică sporită aparatului gnato-protetic, dar capetele fibrelor
emergente la suprafaţa protezei au o acţiune iritantă.
Armarea intrinsecă a dat rezultate bune, constând într-o creştere a rezistenţei mecanice a materialului (polimetilmetacrilat)
prin obţinerea unei structuri chimice rezistente. Se cunoaşte că, în cazul acrilatului, rezistenţa materialului creşte, cu atât mai
mult, cu cât catenele sunt mai lungi. Ded, practic, pentru a obţine o polimerizare cât mai perfectă, cu catene lungi, se va
realiza un regim de polimerizare corect şi un tratament termic final pentru epuizarea reacţiei de polimerizare şi consumare a
monomerului rezidual.
Pe lângă rezistenţa la tracţiune, piesa protetică trebuie să aibă şi rezistenţă la abraziune.
Sporirea rezistenţei la abraziune devine necesară atunci când un aparat gnato-protetic total amovibil pe o arcadă, vine în
contact oduzal cu o dentiţie naturală tratată conjunct metalic, la nivelul arcadei antagoniste. în această situaţie, din cauza
abraziei posibile, trebuie luate o serie de măsuri speciale ce constau în:
► regim de polimerizare foarte bun;
► protecţia suprafeţelor ocluzale cu onlay-uri metalice realizate prin turnare.
4.2. MENŢINEREA Şl STABILITATEA APARATULUI GNATO-PROTETIC PE CÂMPUL
PROTETIC
Este unul din dezideratele deosebit de importante pe care medicul trebuie să-l aibă în vedere.
Aplicarea în cavitatea orală a aparatului, favorizează solicitarea acestuia pe tot parcursul exercitării funcţiilor, prin
intermediul unor forţe exterm de variate, ce tind să-l disloce de pe câmpul protetic.
Pentru ca funcţiile sistemului stomatognat, protezat amovibil să se desfăşoare normal este necesară realizarea menţinerii
şi stabilităţi mecanice a aparatului gnato-protetic pe câmp protetic cu toate modificările tisulare care duc, în timp, la

2
incongruenţa dintre ţesuturi şi piesa protetică.
Stabilitatea este conditia esentială a integrării oricărei piese protetice în ansamblul morfo-funcţonal al sistemului
stomatognat. Pe lângă asigurarea rolului curativ al protezei, menţnerea şi stabilitatea acesteia pe câmp îndeplineşte condiţa
principală care conduce la profilaxia afecţunilor generale şi locale în terapia restauratoare amovibilă.
Prin notiunea de forţă se defineşte cauza capabilă să schimbe starea de repaus sau de mişcare a unui corp. Forţa, care este
determinată prin direcţie, sens, punct de aplicare, este reprezentată grafic printr-un segment de dreaptă denumit vectorul forţei.
Direcţia acestui vector este determinată de dreapta din care el face parte, sensul său este indicat de săgeată, iar mărimea
vectorului de valoarea lui scalară.
Forţele de acelaşi sens şi direcţe se compun, dând o rezultantă de aceeaşi direcţie şi sens, având mărimea egală cu suma
celor două forţe care au compus-o.
Forţeie de aceeaşi direcţie, dar de sens contrar dau o rezultantă egală cu diferenţa lor având sensul forţei mai mari.
i 1

în cazul a două forţe concurente, rezultanta se poate obţine cu ajutorul paralelogramului construit pe cele două forţe, având
mărimea şi direcţia diagonalei paralelogramului trasat.
Când cele două forţe sunt paralele şi de sens contrar, rezultanta lor este nulă, iar dacă forţele nu au acelaşi punct de aplicare
acţiunea are ca efect o mişcare de rotaţie. .Acest sistem poartă numele de cuplu: sensul de rotaţie este sensul cuplului. Distanţa
dintre forţe, este braţul cuplului, iar produsul forţelor este momentul cuplului. Forţa care imprimă o mişcare unui corp este forţa
activă, iar forţa care se opune acestei mişcări este forţa de rezistenţă (pasivă). Atunci când forte activă este egală cu forţa de
rezistenţă corpul este în stere de echilibru.
în mecanismul masticaţiei, mandibula este supusă la o sumă de forţe active care o mobilizează, în contradicţie cu forţele
pasive de rezistenţă. Forţele active se manifestă atât asupra dinţilor, cât şi asupra aparatelor gnato-protetice fixe sau amovibile.
Forţele active sunt generate de musculatura activă care imprimă mandibulei mişcarea, iar forţele pasive sunt date de
greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste, parodonţiul marginal, osul alveolar edentat. Ridicarea mandibulei şi închiderea gurii
se produce prin acţiunea întregului grup de muşchi ridicători care se contractă sinergie. Sub influenţa muşchilor ridicători,
mandibula este ridicată şi presată către maxilar cu o putere egală cu forţa declanşată de aceşti muşchi. Atât direcţia de deplasare a
mandibulei, cât şi forţa care o aplică asupra maxilarului sunt determinate de rezultante acţiunii grupului de muşchi ridicători.
Astfel:
- muşchii temporali, prin contracţia lor bilaterală, determină mişcarea în sens postero-superior, pe o direcţie care se întretaie
cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60° deschis posterior;
- pterigoidienii interni în sens antero-superior, pe o direcţie ce întretaie planul de la Frankfurt sub un unghi de 110° deschis
anterior;
- maseterii au acelaşi sens, pe o direcţie ce întretaie planul respectiv sub un unghi de 97° cu aceeaşi deschidere anterioară.
Aplicând legea paralelogramului se obţine rezultanta contracţiei tuturor ridicătorilor ce se manifestă pe o direcţie normală pe
planul de la Frankfurt şi care face un unghi de 75° cu planul ocluzal, manifestându-se către superior cu o mărime de aproximativ
180 Kgf. Complexitatea articulaţiei temporo- maridibulare, contracţia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o
varietate aproape infinită a mişcărilor mandibulare, ca sens, direcţie, intensitate a forţei, în dependenţă de cerinţele funcţionale ale
deplasărilor mandibulare.
Astfel, la dentat, forţa declanşată de musculatura ridicătoare este în medie de 10-20 kgf la nivelul incisivilor şi 30 - 50 Kgf la
nivelul lateralilor. în timpul masticaţiei, aceste forţe se exercită la nivelul arcadelor dentare şi mai ales a suprafeţelor oduzale,

2
având intensitatea maximă în faza juxta-ocluzală a masticaţiei. Deşi forţele manifestate la nivelul feţelor ocluzale cresc de la
anterior spre posterior, presiunile exercitate scad de la anterior spre posterior, conform formulei P- F/S.
Aşa se explică faptul că, la nivelul frontalilor, presiunea este foarte ridicată, scade la premolari, ajunge minimă la molarii de
6 ani care au suprafaţa oduzală cea mai mare, şi creşte uşor la molarii de 12 ani şi molarii de minte. Diferenţa de morfologie
coronară, radiculară şi osoasă influenţează valoarea forţei. Forţele active îşi manifestă acţiunea la nivelul feţelor ocluzale având
ca punct de plecare centrul geometric al acesteia.
Forţele de rezistenţă (pasive) sunt generate de rezistenţa mecanică a dintelui restant, rezistenţa mecanică a elementului
gnato-protetic şi de structura membranei desmodontale şi a corticalei osoase. Aceste forţe se numesc pasive, deoarece ele apar ca
un răspuns la forţele active (apar numai atunci când există solicitare) şi se opun deplasărilor şi deformărilor. Osul are un nivel de
rezistenţă limitat, de aproximativ 1,6 Kgf/cm 2, de aceea, la nivelul sistemului stomatognat, acţiunea forţelor este gradată de
existenţa receptorilor mucoasei periferice, a desmodonţului, a structurilor articulare, a muşchilor.
în protezare, forţa activă se manifestă asupra dinţilor artificiali, iar forţa de rezistenţă se manifestă asupra dinior naturali
restant' şi a osului suport.
Sub acţiunea forţelor active şi pasive proteza se poate mobiliza şi, în cele din urmă, disloca de pe câmpul protetic. De aid
necesitatea asigurării unui echilibru static şi dinamic al acesteia, precum şi combaterea forţelor care tind să mobilizeze aparatul
protetic.

4.2.1. Stabilitatea statică a aparatelor protetice adjuncte

Se afirmă despre un corp că este în echilibru static, atund când verticala ce trece prin centrul său de greutate cade în
interiorul poligonului său de susţinere. Condiţia de echilibru a două corpuri, din care unul îl susţine pe celălalt, este îndeplinită
atund când verticala ce trece prin centrul de greutate al corpului susţinut se confundă sau se apropie de verticala ce trece prin
centrul de greutate al corpului susţinător şi când suprafaţa poligonului de susţinere este pe cât posibil mai întinsă.
S-a ajuns la concluzia că centrul de greutate pentru maxilar s-ar afla pe axul sagital, la unirea a 2/5 posterioare cu 3/5
anterioare, ceea ce permite trasarea liniilor de maximă stabilitate a bolţii palatine, reprezentate prin axul sagital mediu,, axul
transversal şi două axe transversal-oblice drept, şi stâng.
Problema stabilităţii statice trebuie înţeleasă diferit pentru maxilar, unde proteza este "suspendată" de câmpul protetic, faţă
de mandibulă unde ea se "sprijină" pe câmpul protetic respectiv.

4.2.2. Stabilitatea dinamică a aparatelor gnatoprotetice adjuncte

Interpusă între formaţiuni anatomice cu funcţii variate, unele dintre ele cu o mobilitate deosebită, proteza amovibilă va fi
supusă unui complex de forţe, a căror rezultantă poate duce la dislocarea ei de pe câmpul protetic. Aceste forţe care se nasc în
timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat pot acţiona:
- la nivelul marginilor protezei (iar combaterea lor se face la fel ca în cazul
protezelor mobile parţiale);
- la nivelul dinţilor, şi atunci problema devine mai complexă.
Totalitatea mişcărilor protezei adjuncte este atât de complexă şi atât de
numeroşi sunt factorii care o influenţează, încât este imposibil să o tratăm cu pretenţii exhaustive.
Aceste forţe se exercită pe direcţii variate, astfel vom întâlni:
- forţe verticale,

2
 - orizontale,
- de basculare,
- complexe.
► Forţele verticale au direcţie verticală şi, în funcţie de sens, pot fi de presiune sau de tracţiune.
Forţele de presiune au direcţie verticală, un sens spre câmpul protetic şi tind să împingă aparatul gnato-protetic spre câmpul
protetic.
Punctul de aplicare al forţei se află la nivelul feţelor oduzale ale dinţilor artificiali, în punctele de contact cu arcada
antagonistă.
Valoarea forţei de presiune este de 1/5, până la 1/8 din forţa de masticaţie normală. Forţa de presiune interesează ca
intensitate a forţei primare de solicitare şi ca efect asupra câmpul protetic. Forţa primară de solicitare este în jur de 30 Kgf şi se
dispersează, la maxilar, pe o suprafaţă de 20cm2, iar la mandibulă, pe aproximativ 5-8 cm2.
Având datele de mai sus, se poate calcula presiunea pentru maxilar şi pentru mandibulă, după formula P=F/S.Se observă că,
pentru mandibulă,
aceasta este mult mai crescută, ceea ce explică rezorbţia mai accentuată a acesteia faţă de maxilar.
Geneza forţei de presiune este la nivelul muşchilor manducatori şi depinde de:
► vârstă;
► sex;
► obiceiuri alimentare;
► antrenament muscular;
► stereotip de masticaţie.

Forţele de tracţiune au tot direcţie verticală, dar sensul este dezavantajos pentru menţinerea şi stabilitatea aparatului gnato-
protetic, dislocându-l de pe câmpul protetic.
Punctele de aplicare ale forţei se află la marginea aparatului gnato-protetic, pe faţa externă ale acestuia, la nivelul falsei
gingii, pe faţa vestibulară a dinţilor, în zonele retentive.
Forţele de tracţiune sunt generate de:
► acţiunea mucoasei mobile, a cărui teritoriu a fost încălcat prin amprentare intempestivă, ce a depăşit linia ghiriandată;
► muşchii cu inserţie perpendiculară pe periferia câmpului protetic,
► plici, trenuri, ligamente alveolo-jugale, bride de la nivelul vestibulului bucal;
► acţiunea alimentelor lipicioase sau a apofizei coronoide, care, la deschiderea cavităţi orale, traversează zona pungii
Eisenring.
Zonele predilecte de solicitare şi de tracţune verticală a aparatului gnato- protetic total amovibil sunt:
► pentru maxilar:
- inserţa palatului moale;
- zona retrotuberozitară la nivelul inserţei ligamentului pterigo- mandibular;
- la nivelul pungii Eisenring, prin încălcarea teritoriului de inserţei secundară a pterigoidianului extern;
- zona ghiriandată;
- inserţa fibrelor muşchiului buccinator;

2
 - ligamentele alveolo-jugale;
- frenul buzei superioare;
- inserţia muşchiului canin şi mirtiform.
► pentru mandibulă, zonele de solicitare la nivelul cărora se manifestă forţele de tracţiune sunt reprezentate de:
- inserţia ligamentului pterigo-mandibular;
- zona ghirlandată;
- ligamentul alveolo-jugal;
- inserţia muşchilor mentalis, triunghiularul buzelor şi pătratul bărbiei;
- zonele retrolinguale ale lui Neill şi Bowen, la nivelul cărora se află inserţia muşchilor constrictor superior al
faringelui, palatoglos, stiloglos;
- liniei oblice interne pe care se inseră muşchiul milohioidian;
- zona linguală centrală, dominată de activitatea muşchiului genioglos.
Evitarea acţiunii forţelor de tracţiune şi a genezei acestora se poate realiza prin amprentarea corectă a câmpului proteic, cu
ocolirea formaţiunilor mobile de la periferie.
Forţele care acţionează pe faţa vestibulară a aparatului gnato-protetic, la nivelul falsei gingii, sunt favorizate de modelajul
convex care interfera cu fibrele muşchilor buccinatori şi orbiculari. Uneori, apofiza coronoidă interfera cu faţa vestibulară a
aparatului gnato-protetic la nivelul pungii Eisenring, provocând dislocarea aparatului în zona distală. De aceea faţa vestibulară a
aparatului gnato-protetic este necesar să fie bine prelucrată şi perfect lustruită pentru a nu da naştere forţelor de frecare între
aparatul gnpto-protetic şi părţile moi şi, totodată, să diminueze acţiunea alimentelor lipicioase care aderă pe suprafaţa nelustruită,
sau neretentivă a aparatului gnato-protetic.
► Forţele orizontale au direcţie paralelă cu planul de ocluzie şi sensuri' variate: anterior, posterior sau latero-lateral (dr.-stg.).
Sunt generate de dezechilibrul neuro-muscular al grupelor musculare aflate în exteriorul arcadei (limbă, obraji, buze) şi de
forţele de descompunere ale forţelor verticale, care, căzând pe suprafaţa oduzală oblică, suferă o descompunere în rezultante ce
favorizează transmisia lor în afara crestei edentate.
• Deplasarea pe direcţie antero-posterioară poate avea sensul către anterior sau către posterior. Acest tip de deplasare este
favorizat de rezorbţia accentuată a crestelor alveolare în zona anterioară şi se datorează presiunilor exercitate de limbă în timpul
exercitării funcţiilor, ticurilor nefuncţionale, contactelor ocluzale incorecte.
Punctul de aplicare a forţei este pe faţa linguală a arcadei şi pe faţa ocluzală a dinţilor artificiali. La mandibulă, deplasarea
anterioară se mai datorează şi unor pulsiuni ale limbii, rezorbţiei accentuate în zona frontală, dezechilibrului dintre muşchii celor
două chingi musculare reprezentate de chinga muşchilor vestibulari, cu o tonicitate mai scăzută şi cea a muşchilor limbii.
Sensul deplasării către anterior, sau către posterior, depinde de predominanţa uneia sau alteia dintre chingile musculare: fie
contracţii ale muşchilor limbii, aparatul deplasându-se către anterior, fie ale orbiculamlui şi buccinatorului, aparatul deplasându-
se către posterior. Acest tip de deplasare apare predominant în cazul formelor clinice încadrate în clasa a ll-a Koller şi Russov,
când aparatul mandibular alunecă la nivelul zonelor laterale ale arcadelor, ca pe două şine.
• Deplasarea pe direcţie latero-laterală poate avea sensuri spre dreapta sau spre stânga, acest tip de deplasare se datoreşte
tonicităţii diferite a muşchilor obrazului, unor ticuri de pulsiune laterală a limbii, fiind favorizate de atrofia crestelor alveolare din
zonele distale ale arcadelor.
La nivelul pantelor cuspidiene a feţelor oduzale ale dinţilor artificiali, forţele verticale care acţionează dau rezultante

2
orizontale, care sunt cu atât mai mari cu cât pantele cuspidiene sunt mai înclinate.
► Forţele de basculare sunt generate de apariţia unui punct de sprijin care transformă aparatul gnato-protetic într-o
pârghie. Astfel de situaţii pot apare atunci când, la nivelul maxilarului, este prezent un torus palatin voluminos, aparatul
basculând de o parte şi de alta a punctului de sprijin, ceea ce favorizează apariţia leziunilor de decubit şi a rezorbţiei osoase în
zonele suprasolicitate. Bascularea se mai produce şi prin montarea dinţilor artificiali în afara crestei, în acest caz linia de
basculare aflându-se la nivelul muchiei crestei.
► Forţele complexe. în cavitatea orală aparatul gnato-protetic total amovibil este supus acţiunii unei varietăţi mari de
forţe, care produc deplasări complexe, aşa încât prezentarea succintă de mai sus are doar o valoare didactică.
4.3. MIJLOACELE DE COMBATERE A TENDINŢELOR DE DISLOCARE 9

ALE APARATELOR GNATO-PROTETICE TOTAL AMOVIBILE

Combaterea acţiunii forţelor asupra aparatului gnato-protetic se poate realiza prin mijloace obişnuite şi prin mijloace de
excepţie.
4.3.1. MIJLOACELE OBIŞNUITE DE COMBATERE A TENDINŢELOR DE DISLOCARE ALE
APARATELOR GNATO-PROTETICE
Aceste mijloace urmăresc fie anularea şi desfiinţarea unor forţe, fie stimularea altora. Astfel, forţele verticale de presiune
trebuie stimulate în limite fiziologice pentru că reprezintă esenţa exercitării funcţiei masticatorii, participând în acelaşi timp şi
la stabilitatea aparatului. Pentru 1 cm2 de suprafafâ de la nivelul câmpului protetic se recepţionează aproximativ 6 kgf.
Forţele de presiune sunt reglate prin intermediul reflexului gingivo-muscular Rubînov. Când nivelul acestuia depăşeşte
pragul dureros, prin intermediul terminaţiilor nervoase, impulsurile se transmit la nucleul motor trigeminal, care comandă
scăderea forţei de contracţie musculară până la un nivel suportabil.
Diminuarea efectului forţelor de presiune, se poate realiza prin:
► mărirea suprafeţei de sprijin a câmpului protetic;
► prin extinderea marginilor aparatului gnato-protetic în limite fiziologice;
► prin dispersarea şi orientarea presiunilor spre zona de fibromucoasă fermă şi aderentă de os.

Adeziunea este forţa ce menţine două corpuri aflate în contact intim prin intermediul unui strat de lichid.
Schreinemakers a fost cel care a făcut demonstraţia practică a acestui fenomen prin punerea în contact, prin
intermediul unui strat de lichid, a două cristale. La exercitarea de tracţiuni în sens perpendicular pe suprafeţele aflate în contact,
desprinderea nu mai este posibilă datorită forţei de adeziune ce apare. Desprinderea este posibilă, însă, la exercitarea de tracţiuni
orizontale, cele două suprafeţe alunecând uşor una faţă de cealaltă.
La nivelul porţiunii periferice, prin exercitarea unei forţe puternice de desprindere în sens perpendicular faţă
de suprafaţa cristalului, se formează, prin tensiunea superficială a lichidului interpus, un menise concav, ce lunecă
spre centrul suprafeţei cristalelor, pe măsură ce forţa de adeziune scade.
Această experienţă este similară cu cazul edentatului total tratat prin aparat gnato-protetic total amovibil.
Cele două cristale sunt reprezentate de suprafaţa
n fui piotolic ri ie suprafaţa mucozală a bazei aparatului gnato-protetic L eh J ir tei j.«o - * cpmzenlat de salivă.
Prin analogie, forţa de adeziune va î- o ’h'oti i'»Ai supiafcţ&îer orizontale ale câmpului protetic, pentru că
•'cea f.-"u -ei osfe pnsih'iă într-un singur sens. STAMITZ a calculat :, m ivi adeziune & pi formula-

2
 2-Ts-S Fa =
h
UNDE:
TS - TENSIUNEA SUPERFICIALĂ A SALIVEI CARE DEPINDE DE VÂSCOZITATEA ACESTEIA; S - SUPRAFAŢA DE
Fig. 4 PARALELISMUL ÎNTRE FA ŢA MUCOZALĂ A PROTEZEl
CONTACT DINTRE CELE DOUĂ CORPURI; h - GROSIMEA STRATULUI SALIVAR.
ŞI CÂMPUL PROTETIC - UNUL DINTRE FACTORII PRINCIPALI
Din celeCONDIŢIONEAZĂ
CARE expuse mai sus» reiese că amprerrtarea
VALOAREA ADEZIUNIItrebuie să cuprindă suprafeţe cât mai întinse ale câmpului protetic şi să fie
cât mai fidelă şi mai exactă» pentru a realiza o corespondenţă perfectă între suprafaţa câmpului protetic şi suprafaţa mucozală
a aparatului gnato-protetic total amovibil (Fig. 4).
Forţa de adeziune este deosebii de se* ivâ pe st prefeţei '9 ori:zo ,1 e si cm
-1 ■or}-
efecte minime ia nivelul Sucraelel: r veta mie Din oo=*st’J' ta'4-
<z’ uy
maxilarul este favorizat faţă de i nai dtbtaă ctata/tă pmz.-.i; < staţii 'Cal ’pfiny -
1

unor creste edentate întinse şt câta taie , îr. y?i R:EI data dt exista»-: tai um
a
suprafeţe orizontale mai întinse.
Suecîurtea este un fenomen oompfer ' me ; fj_l dur iot işt •at expe rimenfaf
i
Jc ZCHRESt EÎJAKERS pnn ad*cuea ’a - tadt ftâhta cu'' E
J ^ta le pn
îr. .mnmct pi ,n nternedidi un i sta/ cta i tai fa, a un ta cami [uri do ( -aud* c
i
f’3f ru dcptasa.ea calci două ctatata, tacă î i sens odi ta,: şi orizon lai, r -
naceuo.a o fadă mult mai ma e. F--urne a ’l se 'taL.s-xă ' liderii m tayn <•
.

i^aîizas.8 ce gainituic de căutau, ce’", ,~Zlai nderea aerului,

'oia, sti.ovipii, sc c bscrc » ă i rytaa apcrta> ta' f l 'ta -7 c tata- zs pa ta , (imita maximă cam să poc c- «s-d
fim Lyc o :m - .lua-j* r ftatata -l •- perifera câmpului protetic, îta ds tală oam, '■>'' îs margn : - x iz ccnfet" J~
astfel încât, sâ peanită contactul mum cu i"c de r-coasă paslv-mob.lă»

,o-.eşie deplasarea menise • iu' /‘picând, pdo

sna'ogie» J tav_. r“- ta

2
realizând succiunea internă. Este obligatoriu de a se realiza în acelaşi timp contactul cu ţesuturile periferice ale câmpului protetic,
care, aplicate intim pe faţa vestibulară şi/sau linguală a falselor gingii, realizează succiunea externă.
Retentivitatea câmpului protetic este reprezentată de crestele edentate, tuberozităţile maxilare, tuberculii piriformi, care
se opun, prin suprafeţele lor verticale, deplasării orizontale a aparatului gnato-protetic, cu atât mai eficient cu cât sunt mai bine
reprezentate. Retentivităţîe vestibulare ale tuberozităţilor sau ale crestelor edentate pot fi utilizate atunci când nu sunt prea
pronunţate, ele opunându-se eficient deplasărilor şi în sens vertical. Prin rezorbţie şi atrofie volumul acestor retentivităţi diminuă
treptat, astfel încât şi stabilitatea aparatului gnato-protetic va fi periclitată.
Ocolirea formaţiunilor mobile (ligamente, plici, frenuri, inserţii musculare) este obligatorie în timpul amprentării,
pentru a împiedica interferenţa dintre aceste organe şi marginile aparatului gnato-protetic total amovibil, care prin funcţionalitate
au efect de coardă, favorizând desprinderea acestuia de pe câmpul protetic.
Tonusul muscular este util în menţinerea şi stabilitatea aparatului gnato- protetic total amovibil, în cazul în care fibrele
musculare sunt paralele cu periferia câmpului protetic. în scopul utilizării tonicităţii musculare, pe faţa vestibulară a aparatului se
realizează o concavitate care să permită fibrelor musculare să dirijeze forţele ce rezultă din tonicitatea musculară, pe versantul,
astfel încât să reproducă compresiunea acestuia pe câmpul protetic (Fig. 5). Inserţiile musculare, care sunt perpendiculare pe
periferia câmpului protetic, trebuie ocolite, constituind elemente dislocante pentru aparatul gnato-protetic total movibil.

Fig. 5 ACŢIUNEA TONUSULUI MUSCULAR ÎN MENŢINEREA Şl STABILITATEA PROTEZEI

MANDIBULARE

Echilibrul neuro-muscular se referă la echilibrul tonic care se stabileşte între cele două chingi musculare, intra- şi
extraorale. în acest mod, la nivelul câmpului protetic se creează un culoar de echilibru, controlat de musculatura labio-jugală
dinspre exterior şi de muşchii limbii dinspre interior (culoar neutral, zonă neutră). în această zonă neutră trebuie plasat aparatul
gnato-protetic total amovibil, deoarece încălcarea spaţiului neutral va periclita stabilitatea aparatului. în cazul unor distonii
musculare se va încerca, prin proceduri recuperatorii, precum şi prin protezări de tranziţie, reechilibrarea tonicităţii musculare.
în literatura de specialitate sunt menţionate tehnici speciale de amprentare piezografice care caută să determine culoarul
neutral acolo unde forţele declanşate de muşchii limbii şi de musculatura labio-jugală nu mai au efect dislocant asupra aparatului.

4.3.2. MIJLOACE EXCEPŢIONALE DE COMBATERE A TENDINŢELOR DE DISLOCARE ALE

APARATELOR GNATO-PROTETICE TOTAL
AMOVIBILE
Aceste mijloace fac apel la o metodologie complexă. Utilizarea mijloacelor excepţionale de menţinere apare ca o necesitate
atunci când, mijloacelor obişnuite, tradiţionale, nu oferă stabilitate aparatului. Folosirea lor este indicată în cazurile clinice
reprezentate de clasa a lll-a Sangiuolo, deci în câmpuri protetice cu atrofie severă, la care forţa de adeziune este nulă, tonicitatea

2
musculară diminuată şi inserţia periferiei mobile este aproape de muchia crestei.
Este condamnabilă tendinţa de utilizare a mijloacelor excepţionale de menţinere a aparatului în scopul acoperirii unor erori
de valorificare în totalitate a posibilităţilor oferite de câmpul protetic şi, cu atât mai mult, în cazul unor defecte de amprentare sau
defecte ale tehnicii de laborator.
Cele mai uzuale mijloace excepţionale de combatere a tendinţelor de dislocare ale aparatelor gnato-protetice vor fi expuse în
cele ce urmează.

Fig. 6 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A VALVEI DE CAUCIUC ÎN PROTEZA MAXILARĂ

Valva de cauciuc este folosită pentru menţinerea stabilităţii aparatului gnato-protetic total amovibil maxilar şi se compune
dintr-o rondelă de cauciuc menţinută pe un buton metalic, care este plasat într-o escavaţie realizată în
baza aparatului gnato-protetic. Acest sistem prezintă dezavantajul unei presiuni exercitate asupra bolţii palatine, ce duce la
accelerarea ratei de rezorbţie şi chiar la perforarea substratului muco-osos (Fig.6).
Camera cu vid. Se prezintă sub forma unui spaţiu realizat în baza aparatului gnato-protetic care are rolul, prin
eliminarea aerului dintre camera din baza aparatului gnato-protetic şi câmpul protetic, de a mări forţa vidului. Camera cu vid
poate fi unică, în formă de inimioară şi plasată pe linia mediană, sau poate fi dublă, formată din două camere de formă reniformă,
plasate de o parte şi de alta a unui torus palatin mediu.
Ca dezavantaj, produce hipertrofia mucoasei orale a boţi palatine prin aspirate desfiinţând efectul de stabilizare şi favorizând
astfel apariţia leziunilor de decubit (Fig. 1, vezi Fig 31-32, Cap. IV).

Fig. 7 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A CAMEREI CU VID ÎN PROTEZA MAXILARĂ

Liniile americane se prezintă ca nişte nervuri acrilice plasate la nivelul bolţii palatine, realizate prin gravarea modelului înainte
de ambalare. Au formă de U, cu braţele paralele cu crestele edentate şi cu zona „Ah”. Pot avea şi aspect areolar, fiecare celulă
areolară comportându-se ca o cameră cu vid (Fig. 8).

2
Fig. 8 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A LINIILOR AMERICANE ÎN PROTEZA MAXILARĂ

Mărirea greutăţii aparatului gnato-protetic total amovibil mandibular

prin utilizarea de materiale cu greutate specifică mai mare. Presiunea exercitată continuu asupra câmpului protetic, obţnută prin
mărirea greutăţi, are dezavantajul că, în timp relativ scurt, favorizează apariţa unor rezorbţi şi atrofii osoase importante. în acest
fel, efectul de stabilizare obţnut este anulat şi, în plus, se obţne deprecierea importantă a câmpului protetic mandibular, situaţe
nou creată, care va ridica probleme dificile la o nouă tentativă de tratament protetic.
Resorturile elastice se prezintă sub forma a două arcuri elastice, protejate într-un manşon din plastic şi fixate la nivelul a
doi butoni plasaţi în marginile aparatului gnato-protetic maxilar şi mandibular. Acţiunea acestui dispozitiv constă în împingerea
aparatului gnato-protetic total amovibil pe câmpul protetic, datorită tendinţei de revenire la poziţia iniţială pe care o prezintă
resortul elastic. Acest dispozitiv astăzi este utilizat doar la probele de machetă (Fig. 9).

Fig. 9 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A ARCURILOR INTERMAXILARE

Magneţii reprezintă un alt mijloc excepţional de stabilizare a aparatului gnato-protetic total amovibil. Magneţii se utilizează
sub două forme:
► forma subperiostală, care constă în plasarea unui magnet sub periostul osos, celălalt magnet fiind plasat în baza
aparatului gnato-protetic total amovibil. Prin atracţia generată de polaritatea schimbată a celor doi magneţi se
obţine stabilizarea protezei pe câmp. Această metodă este complet nebiologică şi, în timp, se obţin deprecieri
importante ale ţesuturilor câmpului protetic, prin eliminarea magnetului subperiostal şi ulcerarea mucoasei.
► magneţi încastraţi în baza aparatului gnato-protetic total amovibil, unul în maxilar şi celălalt în aparatul mandibular.
Magneţii sunt aşezaţi astfel încât polaritatea să fie aceeaşi şi să genereze o forţă de respingere între cele două
aparate gnato-protetice. Dezavantajul principal este reprezentat de exercitarea unei presiuni permanente asupra
câmpului protetic, producând rezorbţia muco-osoasă. Acest sistem poate genera şi galvanismukbucal (Fig. 10).

3
 Arcul lui Milner se utilizează pentru stabilizarea aparatului gnato-protetic total amovibil mandibular. El constă în
realizarea unui arc de sârmă, plasat în zona linguală, între planşeu şi limbă.
Presiunea exercitată de limbă stabilizează aparatului gnato-protetic total amovibil mandibular. Acest sistem a fost completat
Kemeny Fig.
de SCHEMATICĂ cu11o REPREZENTAREA
pelotă acrilică care încarcă arcul de sârmă, favorizând, în acest fel, un contact mai mare cu limba şi ded
A ARCULUI LUI MILNER
ÎN PROTEZA
stabilizând mai bine aparatului gnato-protetic total amovibil (Fig. 11).
MANDIBULARĂ
Prelungirile sublinguale în zona retrolinguală au fost propuse de Kemeny cu scopul de a îmbunătăţi stabilitatea
aparatului gnato-protetic mandibular. Aceste prelungiri ale marginilor aparatului gnato-protetic total amovibil mandibular, prin
interpunerea între planşeu şi baza limbii, au rolul de a stabiliza suplimentar aparatul gnato-protetic. Tot în acelaşi scop mai pot fi
utilizate aripioarele paralinguale (Fig. 12).

3
Fig. 12 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A PRELUNGIRILOR SUBLINGUALE ÎN PROTEZA
MANDIBULARĂ

Bula lui Carol a fost imaginată pentru zona pungii lui Fisch şi constă într-o îngroşare a marginii aparatului gnato-protetic
mandibular la acest nivel. Se creează astfel un suport pentru muşchiul buccinator, a cărui contracţie poate stabiliza proteza.
Rădăcinile artificiale sau retenţia intraalveolară se realizează prin amprentarea, imediat după extracţie, a câmpului
protetic şi plasarea în alveola rămasă liberă, a unor prelungiri acrilice ce realizează stabilizarea aparatului. Stabilitatea obţinută
este optimă, dar efectele negative sunt foarte mari (infecţii, rezorbţii şi atrofie osoasă importantă).
Claveta se utilizează pentru stabilizarea aparatului gnato-protetic mandibular .Acest sistem de stabilizare este complet
nebiologic şi constă într-o prelungire a bazei aparatului gnato-protetic într-un repliu de mucoasă creat chirurgical, care se
epitelizează secundar. Metoda a fost citată de Pedro Saizar, actual ne mai fiind utilizată, din considerente biologice.
Implantele reprezintă o altă metodă de stabilizare a aparatului gnato- protetic total amovibil . Implantele utilizate realizează
pseudobonturi metalice diseminate la nivelul câmpului protetic, peste care se aplică o proteză tip over- lay. Dezavantajele sunt
cele inerente utilizării implantelor.
Adezivii chimici sunt preparate sub formă de pulberi sau paste, care acţionează fie crescând vâscozitatea salivei şi astfel
influenţând forţa de adeziune (vezi formula Stamitz), fie realizând o adeziune chimică între mucoasa câmpului protetic şi baza
aparatului gnato-protetic total amovibil. Utilizarea în acest scop a adezivilor chimici nu rezolvă cauza instabilităţii aparatelor
gnato-protetice şi favorizează menţinerea instabilităţii acestora, generatoare de deprecieri importante ale câmpului protetic.
Adezivii chimici formează de asemenea un substrat propice dezvoltării florei microbiene şi apariţiei stomatopatiilor profunde şi
întinse.

5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC
Elementele biologice care participă la realizarea sistemului stomatognat (muşchi, articulaţii temporo-mandibulare, oase
acoperite de mucoasă, glande salivare) se află într-o strânsă interdependenţă funcţională.
în cazul afectării unui element al sistemului, funcţionalitatea perturbată a acestuia va determina tulburări în funcţionalitatea
celorlalte elemente. Până la un nivel, pierderea suferită prin afectare este compensată prin realizarea unui efort suplimentar de
adaptare a celorlalte structuri. Este ceea ce se numeşte funcţia de automenţinere (Costa), homeostazie sau păstrare a echilibrului
intrasistemic.
în cazul edentaţiei totale, cu evoluţie lentă, îndelungată, elementele sistemului se adaptează la noile situaţii ce apar succesiv o
dată cu extinderea stării de edentate . pe măsură ce numărul de dinţi absenţi creşte, capacitatea homeostazică a sistemului va fi

3
depăşită, apărând, în consecinţă, modificări majore materializate prin : aplatizarea pantelor articulare, asimetrizarea acestora,
contracţii musculare asincrone sau asimetrice, iaterodeviaţii sau basculări mandibulare. Se ajunge astfel la dishomeostazii latente,
pe care bolnavul uneori nu le conştientizează şi nu le reclamă.
Tratamentul unui asemenea caz cere reechilibrarea fiecărui element în parte şi a sistemului în ansamblu.
Se urmăreşte, în primul rând, refacerea suportului morfologic pentru exercitarea normală a funcţiilor. în acest scop, se vor
repoziţiona corect condilii în cavităţile glenoide, realizându-se relaţii mandibulo-craniene corecte. Acest lucru este posibil numai
dacă disfuncţiile existente nu au produs modificări morfologice importante ale elementelor articulare temporo-mandibulare.
Se va reechilibra tonic şi dinamic musculatura manducatoare, redimensionând corect etajul inferior şi poziţionând corect
mandibula în sens medio-sagital.
Refacerea arcadelor alveolo-dentare va oferi mandibulei sprijinul necesar în actul deglutiţiei şi va împiedica în acelaşi timp
diminuarea etajului inferior al feţei.
Spaţiul protetic potenţial va fi redistribuit, de aşa manieră încât, să permită obţinerea unei repoziţionări linguale corecte.
Se va reface ocluzia, ca determinant important al mişcării mandibulei în actul fiziologic al masticaţiei.
Restaurările arcadelor dentare trebuie realizate în concordanţă cu reperele cranio-faciale şi cu morfologia articulaţiei
temporo-mandibulare.
Refacerea homeostaziei sistemului stomatognat, la edentatul total, urmăreşte, prin restaurarea protetică, să realizeze cadrul
morfologic şi funcţional care să stimuleze factorii intnasistemici de autoreglare.

6. PRINCIPIUL ERGONOMIC
Punerea în discuţie a acestui principiu, între celelalte principii ale terapiei gnato-protetice, derivă din necesitatea organizării
riguroase a actului medical în sine.
Gnato-protetica reprezintă o activitate de mare concentrare intelectuală şi fizică. Oboseala se poate instala repede şi poate
avea efecte nefaste atât asupra intervenţiei practicate pe bolnav , cât şi asupra medicului gnato- protetician. în plus, instrumentarul
şi materialele cu care se lucrează este foarte complicat, variat şi adaptat tehnicii respective.
în cazul tratamentului edentaţiei totale, apare în primul rând, necesitatea succesiunii obligatorii a mai multor şedinţe,
pacientul păstrând contactul cu medicul său gnato-protetician şi după terminarea tratamentului gnato-protetic propriu-zis.
Pacientul edentat total, aflat de regulă la vârsta a lll-a este slăbit, cu diminuarea acuităţii auditive şi vizuale, cu necoordonare
motorie şi motilitate redusă, făcând dificilă intervenţia şi colaborarea. în plus, toate implicaţiile psihologice pe care le determină
existenţa edentatei totale , cer medicului un plus de înţelepciune şi solicitudine pentru bolnavul său.
în asemenea condiţii, trebuie luate o serie de măsuri ergonomice care să faciliteze actul medical pe care-l practicăm. Astfel,
se va prefera gruparea şedinţelor de lucru, precum şi compactarea lor în prima parte a zilei, pentru a evita oboseala şi somnolenţa
care-l fac pe bolnavul vârstnic necooperant
Se vor evita aşteptările îndelungate ale acestuia, deoarece aşteptarea creează nelinişte, neîncredere, subminând atmosfera
de colaborare creată. în acelaşi scop, fazele intermediare vor fi pregătite anterior pentru ca pacientul să nu rămână cu impresia
corecţiei greşelilor făcute de tehnician.
Se va orienta tratamentul concomitent la maxilar şi la mandibulă, urmărind rezolvarea globală, în aceleaşi etape de tratament
a cazului. Comenzile vor fi dare, cu intonaţie potrivită şi cu lentoarea necesară înregistrării acestora de către bolnav.
Desfăşurarea şedinţelor de tratament se realizează în acelaşi cadru ergonomie de organizare a cabinetului şi după un
algoritm bine stabilit în prealabil.

3
 CAPITOLUL X
MIJLOACE PROTETICE Şl
POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE tN
TRATAMENTUL EDENTAŢIEI TOTALE

Aşa cum am arătat în capitolele anterioare, edentaţia totală produce cele mai mari perturbări ale sistemului stomatognat
Dispariţia arcadelor dentare şi, odată cu acestea, a tuturor determinantelor oduzale ale dinamicii mandibulare, face ca
homeostazia sistemului să fie şi ea complet perturbată, iar dinamica mandibulară să se realizeze la alt nivel:
► mandibula ia o poziţie uşor anterioară şi ridicată, producându-se .astfel o malpozitie mandibulo-craniană, cu
pierderea tuturor reperelor normale;
► articulaţiile iemporo-mandibulare sunt forţate să funcţioneze la alţi parametri;
► contracţiile musculare devin neechilibrate, muşchii activând la o altă dimensiune verticală a etajului inferior decât
cea normală;
► osul şi mucoasa, structuri care în mod normal nu sunt biologic create pentru aceasta, sunt forţate să suporte
presiuni, uneori chiar peste limita lor de toleranţă biologică;
► dispare dimensiunea verticală corectă, dispar stereotipurile dinamice de masticaţie, pantele tuberculilor articulari şi
ale condililor mandibulari se modifică ca înclinare în ax, oasele maxilare suferă procese de atrofie şi rezorbtie.
în asemenea condiţii, refacerea segmentului corporal absent trebuie să reactualizeze parametrii anteriori stării de edentatie a
sistemului, involuţia inerentă vârstei înaintate disimulându-i şi mai mult.
De aceea, este foarte dificil să se facă o evaluare exactă a acestor parametri şi să se refacă homeostazia sistemului, deşi
echilibrul creat artificial este doar un echilibru de moment, o homeostazie la un alt nivel decât cea care exista anterior.
1. CRFTERR DE CLASIFICARE A MU LOACELOR PROTETICE UTILIZATE ÎN
TRATAMENTUL EDENTATEI TOTALE
9

în tratamentul edentaţiei totale pot fi utilizate o varietate de mijloace protetice capabile să reconstituie artificial arcadele
dentare dispărute prin edentatie, într- o manieră cât mai individualizată, în funcţie de situaţia clinică, de obiectivele şi de criteriile
de tratament.
Clasificarea mijloacelor protetice utilizate în tratamentul edentaţiei totale ţine seama de o serie de criterii:
A. în funcţie de scopul terapeutic urmărit:
a) Aparate gnato-pnotetice total amovibile provizorii:
► proteze imediate;
► proteze tranzitorii;
► proteze de temporizare.
Aparatele gnato-protetice incluse în această categorie sunt de regulă supuse unor manopere tehnice adaptative care le

3
 modifică parametrii iniţiali. Aceste manopere se execută în cabinet sau în laboratorul de tehnică dentară, până când se
atinge scopul terapeutic propus.
b) Aparate gnato-protetice total amovibile definitive, care prin forma lor finită nu mai suferă decât modificări adaptative
nesemnificative ce nu le influenţează parametrii iniţiali.
B. După topografia maxilarului protezat:
a) aparate gnato-protetice total amovibile maxilare;
b) aparate gnato-protetice total amovibile mandibulare.
C. După mijloacele de menţinere, sprijin şi stabilizare utilizate:
a) aparate gnato-protetice total amovibile cu elemente comune de
menţinere, sprijin şi stabilizare;
b) aparate gnato-protetice total amovibile cu mijloace excepţionale de
menţinere, sprijin şi stabilizare;
D. După modalitatea de transmitere a presiunilor masticatorii asupra câmpului protetic:
a) aparat gnato-protetic total amovibil cu sprijin muco-osos (proteze
convenţionale);
b) aparat gnato-protetic total amovibil cu sprijin mixt-supraprotezări pe:
► dinţi naturali restant' (exemplu: protezare tip overlay)
► implanturi (supraprotezare pe implanturi).
E. După contactul aparatului gnato-protetic cu câmpul protetic:
a) aparate gnato-protetice total amovibile în contact intim cu câmpul protetic;
b) aparate gnato-protetice total amovibile selectiv distanţate de câmpul
protetic;
c) aparate gnato-protetice total amovibile complet distanţate de câmpul
protetic.
F. După materialul din care sunt confecţionate bazele şi şeile protetice:
a) aparate gnato-protetice total amovibile acrilice;
b) aparate gnato-protetice total amovibile metalo-acrilice;
c) aparate gnato-protetice total amovibile compozite.
G. După materialul din care sunt confecţionate arcadele artificiale:
a) aparate gnato-protetic total amovibil cu arcade din acrilat;
b) aparate gnato-protetic total amovibil din compozit;
c) aparat gnato-protetic total amovibil din porţelan.

2. POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL EDEMTAŢIEI TOTALE

Problematica rezolvării terapeutice a edentaţiei totale, ca stare patologică a sistemului stomatognat, este diversă şi extrem de
complexă. în mod necesar, arsenalul terapeutic va fi foarte variat şi adaptat, de la caz la caz, scopului final de a rezolva optim şi
eficient reechilibrarea sistemului.
Posibilităţile terapeutice sunt alese în funcţie de diagnosticul stabilit, care reprezintă o sinteză a datelor culese în urma
investigaţilor dinico-paradinice şi constau în:
► terapie conjunctă pe implanturi;

3
 ► terapie parţal amovibilă;
► terapie total amovibilă, care reprezintă de fapt soluţa de elecţe în cazul edentaţei totale (tratamentul protetic
convenţonal, de masă).
2.1. TERAPIA CONJUNCTĂ
Această solutie terapeutică aplicabilă în cazul edentaţei totale, se bazează pe transformarea edentaţei totale în pseudo-
edentaţe parţală, prin utilizarea implantelor. Ea nu reprezintă soluţa terapeutică cea mai biologică, deoarece utilizează
metodologie, instrumentar şi materiale complet nebiologice. Rămâne, totuşi, utilă doar din dorinţa de a oferi soluţa de rezolvare a
unor cazuri particulare. Astfel, prin utilizarea implantelor se realizează bonturi metalice diseminate pe arcadă, cu o porţune
implantată în os, transformând edentaţa totală într-o pseudo-edentaţe parţală dasa a lll-a Kennedy cu modificări.
Implantele pot fi sub formă de şuruburi, lame sau ace, realizându-se din metal (aur, oţel inoxidabil, tantai) sau din materiale
ceramice, care se pare că au o toleranţă biologică superioară.
Implantele prezintă o porţiune extramucoasă sub forma unui bont dentar şi o porţiune mai îngustă la nivel cervical, care
permite formarea unui manşon epitelial neaderent însă la bont, la acel nivel persistând o soluţie de continuitate. Porţiunea sub
mucoasă poate fi sub formă de şurub, de lamă sau de ac, cu o lungime dublă faţă de porţiunea coronară, cu o bază largă de
implantare pentru a asigura o bază mai mare de sprijin, şi deci pentru a dispersa presiunile masticatorii şi a reduce rata de atrofie
şi rezorbţie a osului alveolar.
Există şi metoda sprijinirii implantului pe o lamă metalică introdusă în os, prevăzută cu orifidi la nivelul cărora pătrunde
ţesutul conjunctiv şi osos, realizând retenţia optimă.
în momentul de faţă, în practica stomatologică, se utilizează două tipuri principale de împlânte:
► intraosoase, sub formă de ac, şurub sau lamă;
► subperiostale, sub formă de plasă ce se sprijină pe suprafaţa osului.
Implantele sub formă de ac se introduc în os prin autoforare, minimum trei
ace în trei direcţii diferite. Porţiunea extraosoasă se pliază pentru a realiza suportul unui bont fals fixat cu răşină acrilică. Acest
sistem prezintă avantajul că este elastic şi nu distruge mult ţesut osos.
Un alt sistem de împlânte se prezintă sub forma unei plase metalice subperiostale, cu bude largi care acoperă versantii
crestei. Pe bude, din loc în loc, sunt sprijinite bonturile coronare.
După plasarea implantelor pe arcadă, edentaţia totală, transformându-se în pseudo-edentatie parţială, va fi tratată urmând
fazele de realizare ale unui aparat gnatoprotetic scheletizat.
Indicaţii. Utilizarea implantelor este posibilă în cazul edentaţiei totale, numai la bolnavii cu stare generală bună şi cu psihic
normal. Succesul terapeutic depinde în principal de capadtatea organismului de a anihila o agresiune. De regulă, organismul nu
suportă implantele, acestea menţinându-se o perioadă variabilă de timp, fiind eliminate în final. Indiferent de solidtare, cu timpul
apare osteoliza şi eliminarea implantului datorită, pe de o parte, substanţei nebiologice din care este alcătuit implantul şi, pe de
altă parte, datorită manierei de transmisie a presiunilor asupra osului. La nivelul coletului implantului, se formează un manşon
epitelial, care separă implantul de mediul extern, dar nu se ataşează de bont, menţinând o poartă de intrare a florei din cavitatea
orală microbiene.
Din motivele enumerate mai sus, terapia conjunctă a edentaţiei totale prin implanturi dentare are indicaţii foarte restrânse.
Eliminarea implantului se face cu deprecierea majoră a câmpului protetic, creasta edentată suferind rezorbţ'i avansate, extrem de
dificil de proteza! Acest domeniu al cercetării rămâne deschis, făcându-se eforturi în continuare pentru reducerea infirmităţii
grave pe care o reprezintă edentaţia totală.

3
 2.2. TERAPIA MOBILIZABILĂ
► Această variantă terapeutică parţial conjunctă şi parţial adjunctă transformă, tot cu ajutorul implantelor, edentaţia totală
în pseudo-edentaţie parţială clasa l-a Kennedy prin aplicarea implantelor doar în zona anterioară a arcadei. Această zonă se va
proteza prin aparat conjunct, la care se va agrega aparatul gnatoprotetic parţial amovibil, construit de regulă sub forma sa
scheletizată, cu rolul de a substitui zonele distale ale arcadei.
Indicaţii. Această metodă se practică atunci când în zona anterioară a arcadei a mai rămas suficient suport osos pentru
aplicarea implantelor.
► O altă variantă posibilă de rezolvare a edentaţiei totale prin utilizarea implantelor este cea reprezentată de o protezare tip
over-lay, în acest caz implantate dentare fiind fixate pe mai multe zone sau în zonele unde retenţia este minimă. Porţiunea orală a
acestor implanta va telescopa în baza protezei scheletizate ce susţine dinţii artificiali.
2.3. TERAPIA PRIN APARAT GNATO-PROTETIC TOTAL AMOVIBIL
în cazul edentaţiei totale, variante terapeutică prin aparat gnato-protetic total amovibil convenţional reprezintă soluţia de
elecţie pentru rezolvarea acestei situaţii clinice. Ea este comună tuturor pacienţilor, având o largă aplicabilitate, la baza sa stând o
serie de principii pe care le vom expune în capitolele următoare.

3
 CAPITOLUL XI

ÎNTOCMIREA PLANULUI DE
TRATAMENT ÎN EDENTATIA TOTALĂ
9

Cunoştinţele dobândite până în momentul de faţă permit ca, pe baza unui examen clinic şi paradinic
amănun^t, să se poată stabili un diagnostic corect al afecţiunilor sistemului stomatognat, interpretat în
strânsă interdependenţă bio- psiho-socială.
întocmirea planului de tratament înseamnă, de fapt, individualizarea tuturor datelor generale,
referitoare la aspectele clinice, paradinice şi constructive ale protezei total amovibile, sintetizarea de fapt
a indicilor dinico-biologici pozitivi şi negativi, în scopul găsirii unui corespondent terapeutic, potrivit
formei dinice de edenfafe totală. Acesta trebuie să asigure, în cea mai înalta măsură, realizarea
obiectivelor profilactice şi curative, restaurarea morfologică şi funcţională a sistemului stomatognat într-
o manieră cât mai completa.
Având în vedere că nu există boli, ci numai bolnavi, raţionamentul medical trebuie să deceleze, pe
baza experienţei teoretic» şi practic», soluţia terapeutică optimă pentru cazul în discute, care, formulată
corespunzător, va subordona ulterior întreaga etapă de pregătire generală şi locală pre- şi proprotetică,
astfel încât sistemul stomatogant să devină apt pentru a recepta soluţia propusă iniţial.
Atât timp cât planul de tratament întocmit iniţial nu este validat ca posibilitate terapeutică, el rămâne
o tentativă de proiect ai efect coordonator asupra tuturor procedurilor ce preced momentul realizării
terapiei protetice propriu- zise.
Acesta este raţionamentul pentru care considerăm că este mai corect să formulăm problema în
sensul întocmirii unui plan de tratament al edentaţiei totale, ce poate fi un plan deosebit de complex,
induzând în el, bineînţeles, şi soluţia protetică şi să nu considerăm nicideaim că tratamentul edentaţiei
totale se realizează doar prin proteză adjuncta. Este vorba despre un întreg proces de proceduri
preprotetice, protetic» şi postprotetice ce concură la realizarea unui tratament corespunzător.
Rezolvarea superficială a oricărei etape se va repercuta asupra viabilităţii tratamentului de ansamblu
al edentaţiei totale, subminând longevitatea aparatului gnato-protetic, dar, ceea ce este şi mai grav,
producând deteriorări grave la nivelul componentelor tisulare ale sistemului stomatognat.
Din motivele expuse, planul de tratament al fiecărui caz în parte trebuie să-şi stabilească, pe baza
diagnosticului realizat anterior, obiective precise, profilactice şi curative, a căror îndeplinire în
concordanţă cu principiile expuse anterior, să poată anula, cel puţin parţial, efectele nefavorabile ale
edentaţiei totale.
Subliniem că diagnosticul în sine nu reprezintă decât în extrem de rare situaţii, bolnavul cu
infinitatea sa de particularităţi clinice, ce dau o coloratură specială cazului, lată de ce, schema de
tratament se poate stabili doar în linii generale pe baza diagnosticului, individualizarea sa ţinând de
cunoaşterea amănunţită a cazului, ce trebuie să premeargă diagnosticului.

3
1. OBIECTIVELE PLANULUI DE TRATAMENT
Privitor la obiectivele planului de tratament, ele se particularizează prin rezolvarea, în cadrul soluţiilor
terapeutice, a tuturor problemelor clinice şi paraclinice înregistrate în etapele anterioare, în conformitate
cu principiile: profilactic, curativ, biologic, homeostazic şi ergonomie.

1.1. OBIECTIVELE PROFILACTICE

Urmăresc realizarea unei profilaxii generale şi a unei profilaxii locale (nespecifice şi specifice).

1.1.1. Obiectivele profilactice generale

Vor urmări realizarea profilaxiei generale, în măsura în care medicul stomatolog poate interveni
prin acţiuni de educaţie sanitară individualizată, prin mijloace de asepsie şi antisepsie. Acestea vor
contribui la prevenirea transmiterii unor maladii infecţioase cum ar fi gripa, hepatita virală, luesul, SIDA.
Practicianul are datoria să depisteze, în stadii incipiente, o serie de maladii generale care au răsunet
sau debut în cavitatea orală. Nu trebuie uitat nici faptul că tratamentul stomatologic poate determina
grăbirea evoluţiei unor boli sistemice aflate în stadiul incipient.

1.1.2. Obiectivele profilaxiei locale nespecifice

Urmăresc păstrarea sănătăţii ţesuturilor orale, prevenirea apariţiei leziunilor odontale, parodontale,
mucozale, tumorale etc., făcând apel la mijloacele de profilaxie bine cunoscute: fluorizare, igienă,
alimentaţie echilibrată, detartraj, tratament antiinflamator, duşuri bucale, masaje gingivale, ionizări.
1.1.3. Obiectivele profilaxiei locale specifice (gnato-protetice)
Urmăresc aplicarea unui program individualizat de profilaxie cu specific gnato-protetic care are, ca
scop general, conservarea pe arcadă, vreme cât mai îndelungată, a unităţilor odonto-parodontale,
profilaxia sindromului de rezorbţie şi atrofie osoasă, a sindromului disfuncţional dishomeostazic,
profilaxia îmbolnăvirilor ţesuturilor proprotetice.
în acest scop, se va avea în vedere conservarea unui metabolism optim şi a unei stări de sănătate
optime a ţesuturilor cu care aparatule gnato-protetice vin în contact.
Tratamentul propus trebuie să aibă în vedere oprirea evoluţiei oricărei forme clinice de edentaţie
parţială, încetinirea ei, cu păstrarea pe arcadă, pe o perioadă cât mai îndelungată, a dinţilor restanţi, în
scopul prevenirii instalării precoce a edentaţiei totale. Pentru aceasta, aparatele gnato-protetice nu trebuie
să creeze noi îmbolnăviri şi suprasolicitări ale ţesuturilor de suport, ci, dimpotrivă, să prevină
dezechilibrele de ansamblu ale sistemului stomatognat maloduziile, malrelaţiile mandibulo-craniene şi
să conserve parametrii oduzali cât mai mult timp posibil.

1.2. OBIECTIVELE CURATIVE

Obiectivele curative sunt în strânsă interdependenţă cu cele profilactice şi vizează două aspecte:
morfologic şi funcţional.

/ 1.2.1. Obiectivele curative morfologice

Se adresează refacerii integrităţii arcadei edentate cât mai aproape posibil de aspectul natural..
în acest scop, morfologia aparatelor gnato-protetice amovibile trebuie individualizată pentru fiecăre

3
caz în parte, prin modelări corespunzătoare tipului constituţional al bolnavului, evitând standardizarea
constructivă, atât de frecvent întâlnită în practică.
De multe ori, trebuie reconstruită o arcadă edentată prin substitut protetic, pe baza unor elemente
disparate, dar care sunt deosebit de importante în realizarea armoniei faciale, morfologice şi funcţionale
a sistemului stomatognat. Reabilitarea corectă a arcadei mutilate se probează, de regulă, prin rapiditatea
şi uşurinţa acceptării aparatului gnato-protetic total amovibil de către pacient şi a integrării sale la
structura şi funcţiile sistemului stomatognat

1.2.2. Obiectivele curative funcţionale

Se adresează refacerii funcţiilor sistemului stomatognat grav afectate de edentaţia totală şi se
realizează prin reconstituirea cadrului morfologic. Se va avea în vedere refacerea funcţiilor masticatorii,
fizionomice, fonetice, de deglutiţie în mod individualizat, în funcţie de simptomatologia funcţională
predominantă şi de doleanţele pacientului. Există pacienţi care solicită proteze cât mai rezistente care să
le permită o masticaţie viguroasă, dar şi pacienţi care pun accentul pe refacerea integrală a funcţiei
fizionomice sau a celei fonetice.
Stabilirea obiectivelor terapeutice în cadrul planului de tratament al edentaţiei totale este în strânsă
legătură cu stabilirea unui diagnostic complex şi corect, pe baza examenelor clinice şi paraclinice atente.

2. TENTATIVA DE PROIECT AL PLANULUI DE TRATAMENT

Planul de tratament gnato-protetic al edentaţiei totale nu apare de la început ca o schemă definitivă,
ci presupune existenţa unor etape intermediare de analiză, finalizate prin stabilirea unei „tentative de
proiect terapeutic”. Există o înlănţuire logică a datelor culese printr-un examen clinic şi paradinic, atent
sintetizate într-un diagnostic corect şi complet, pe baza căruia se vor stabili obiectivele planului
terapeutic ce vor fi urmărite în tentativa de proiect.
Făcând analogie cu fizica optică, obiectivele terapeutice se comportă a o lentilă care focalizează
toate elementele diagnosticului şi pe care le proiectează variat în tentativa de proiect terapeutic.
Tentativa de proiect, o dată hotărâta, va subordona succesiunea procedurilor dinice aplicate
bolnavului, în scopul consolidării stării generale şi locale, pentru ca, în final, tentativa să se transforme în
planul de tratament protetic amovibil.
Tentativa de proiect terapeutic se va realiza în conformitate cu criteriile: socio-economic, al dotării
tehnice, al competenţei profesionale, biologic, mecanic.

2.1. CRITERIUL SOCIO-ECONOMIC

la în considerare statutul socio-economic al bolnavului, în măsura în care acest statut influenţează
tratamentul gnato-protetic:
► distanţa faţă de cabinetul stomatologic;
► mediul din care provine pacientul (urban, rural, domiciliar institutionalizat);
► timpul liber pe • care pacientul îl poate afecta tratamentului stomatologic, având în vedere

4
 că terapia prin proteză amovibilă necesită şedinţe numeroase de tratament;
► profesia pacientului reprezintă un criteriu care poate influenţa conduita terapeutică şi
alegerea tipului de protezare;
► forţa economică a pacientului de a acoperi cheltuielile materiale aferente tratamentului
gnato-protetic ce urmează a fi aplicat.

22. CRITERIUL DOTĂRII TEHNICE

Are un rol preponderent în stabilirea tentativei de proiect terapeutic, posibilităţile multiple de
rezolvare a edentatiei totale necesitând:
► dotarea corespunzătoare a cabinetului stomatologic cu instrumentar şi material necesare
efectuării unui examen clinic riguros şi a unei pregătiri corespunzătoare a câmpului
protetic în vederea receptării unui substitut protetic de calitate;
► dotarea corespunzătoare a laboratorului de investigare paraclinică: (servicii de radiologie
biochimie, anatomie patologică etc.) având în vedere baremul minim de examene
paradinice necesar evaluării unui caz dat;
► dotarea şi organizarea laboratorului de tehnică dentară care să ofere posibilitatea realizării
tuturor etapelor tehnologice din algoritmul de realizare a suprastructurii protetice şi să
permită abordarea unei varietăţi de soluţii protetice (de la protezarea imediată, până la
soluţiile complexe de supraprotezare pe implanturi, care să satisfacă cele mai exigente
cerinţe morfofuncţionale ale pacienţilor şi să rezolve cele mai complexe situaţii dinice.

2.3. CRITERIUL COMPETENTEI PROFESIONALE

t

Pregătirea profesionala a echipei stomatologice (molie, asistent, tehnidan) influenţează abordarea

terapeutică a cazului. Se vor indica numai soluţii protetice care asigură succesul tentativei terapeutice şi
rare vor asigura o securitate totală atât bolnavului, cât şi medicului, acesta din urmă fiind direct
răspunzător, material şi moral.
Competenţele profesionale ale medicului stomatolog la absolvirea facultăţi sunt minime şi nu-i
permit abordarea unor cazuri dinice complexe. De aceea, deontologia profesională implică parcurgerea
în continuare a unor etape ierarhice rare-i conferă competenţe crescute, pe diferite trepte: medic
specialist, medic primar. La acestea se adaugă alte competenţe care pot fi dobândite pe parcursul
pregătirii continue la cursuri de perfecţionare postuniversitară, cu tematid variate (de exemplu,
competenţe în chirurgia orală, competenţe în implantologie).

4
 2.4. CRITERIUL
BIOLOGIC
Este un criteriu primordial în stabilirea tentativei terapeutice. El urmăreşte ca, în cadrul raţionamentului medical,
protetidanul să se asigure că există, la nivelul sistemului stomatognat al bolnavului, toate condiţiile biologice ale protezării
edentaţiei totale. Aceasta impune o evaluare atentă a tuturor indicilor dinico-biologici (generali, loco-regionali, locali) prin
examen dinic şi paraclinic, astfel încât tratamentul să fie cât mai efident. De asemenea, trebuie să se aibă în vedere şi
eventualitatea ca, prin intervenţii preprotetice şi/sau proprotetice, să se creeze posibilitatea transformării unui câmp protetic
nefavorabil într-un câmp protetic favorabil, pentru ca succesul terapiei gnato-protetice (pentru care s-a optat) să fie de la început
asigurat.
în aprederea indidlor dinico-biologid se iau în consideraţie starea generală, vârsta, sexul pacientului.
Din punct de vedere al stării generale, organismul poate fi sănătos dinic şi, în acest caz, nu există probleme în stabilirea
planului de tratament, bolnavul fiind apt să suporte orice tratament gnato-protetic complex. Dimpotrivă, organismul poate fi
marcat de o maladie generală ce influenţează indidi dinico- biologid generali, impunând în acest caz alegerea unei soluţii
terapeutice mai puţin traumatizante pentru bolnav.
Vârsta pacientului poate constitui un indice dinico-biologic negativ când este avansată, bolnavul prezentând lipsă de
concentrare, în timpul examinării, lipsă de cooperare, reflexe întârziate.
La vârstnidi edentaţi, adaptarea la aparatul gnato-protetic se realizează mai greu, la fel ca şi igienizarea acestuia şi a cavităţii
orale. Acest fapt impune ca rezolvarea edentaţiei totale să se realizeze prin metodele convenţionale cele mai simple.
La vârstele tinere, protezele amovibile sunt mai greu acceptate, necesitând o motivaţie mai bogat argumentată. De regulă,
padenţii din această categorie refuză soluţiile amovibile, optând pentru supraprotezare conjunctă pe implanturi.
Sexul poate influenţa stabilirea planului de tratament în acest sens, femeile sunt mai exigente în ceea ce priveşte aspectul
fizionomie şi de aceea acceptă mai greu protezarea amovibilă din teama de a nu crea senzaţia de infirmitate.
Indicii dinico-biologid loco-regionali ce ţin de ATM, muşchi, dinamică mandibulară, relaţii mandibulo-craniene, glande
salivare, ca şi indidi locali ai câmpului protetic edentat total vor hotărî pregătirile pre- şi proprotetice, necesitatea protezărilor tranzitorii
sau a celor de urgenţă, în scopul optimizării acesteia şi a realizării protezării definitive.
2.5. CRITERIUL BIOMECANIC
Reprezintă un criteriu de maximă importanţă pentru stabilitatea aparatului gnato-proîetic şi conservarea în perspectivă a
structurilor câmpului protetic.
în stabilirea tentativei terapeutice se va avea în vedere dacă forţele de solicitare exercitate de aparatul gnato-protetic pot fi
echilibrate de forţele de rezistenţă ale ţesuturilor de sprijin ale câmpului protetic.
► Atunci când se optează pentru protezarea total amovibilă convenţională, se are în vedere:
- posibilitatea utilizării tuturor mijloacelor obişnuite de menţinere, sprijin şi stabilitate a aparatului gnato-
protetic;
- raportul aparatului cu ţesuturilor de sprijin şi cu cele periferice;
- materialul din care acesta va fi confecţionat;
- alegerea şi montarea corespunzătoare a dinţilor artificiali astfel încât aceştia să nu favorizeze mişcările de
basculare ale protezei;
► în cazul supraprotezărilor pe dinţi restanţi, se va ţine seama în plus de:
- distribuţia acestor dinţi pe arcadă;
- valoarea lor protetică;

4
2
 - valoarea crestelor edentate reziduale;
- spaţiul protetic potenţial.
Supraprotezările pe implanturi impun:
- evaluarea corectă a suportului osos;
- stabilirea tipului şi a numărului de împlânte dentare;
- stabilirea zonelor de implantare;
- alegerea unor tehnici chirurgicale cât mai puţin traumatizante pentru ţesuturile de sprijin şi periprotetice.
Tentativa de proiect reprezintă deci un prim obiectiv al conduitei terapeutice. Iniţial, ea cuprinde o succesiune logică de
etape potenţiale şi posibile referitoare la rezolvarea terapeutică a edentaţiei totale.
După definitivarea etapelor de pregătire nespecifică şi specifică, de la tentativa de proiect se va trece la planul de tratament şi
apoi la materializarea soluţiei protetice propriu-zise.
Tentativa de proiect influenţează pregătirea câmpului protetic şi poate suporta modificări în timpul realizării acestor
pregătiri.

3. ÎNTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMENT

Planul de tratament al edentatului total rămâne deci în faza de proiect până la finalizarea etapelor pre- şi proprotetice, când
se va face o nouă evaluare a cazului (prin examen clinic şi paraclinic), pentru a se putea aprecia măsura în

43
 care câmpul protetic a fost optimizat şi a devenit apt să primească o proteză definitivă.
Abia în etapa următoare, cea a tratamentului protetic prophu-zis, se va alege, din multitudinea de variante posibile, soluţia
optimă pentru cazul dat, soluţie care va fi adusă la cunoştinţă şi argumentată pacientului. în acest moment, tentativa de proiect
este validată şi devine plan de tratament gnato- protetic definitiv.
Tratamentul protetic propriu-zis se formulează precis şi constituie o prescripţie medicală sub forma unei reţete, el fiind notat
şi în fişa de laborator a pacientului.
Trebuie subliniat însă că planul de tratament, în totalitatea lui, va fi consemnat în foaia de observaţie a pacientului împreună
cu schiţa aparatului gnato-protetic definitiv, realizată după un cod convenit între cabinet şi laborator.
4. ETAPELE TRATAMENTULUI GNATO-PROTETIC ÎN EDENTAŢIA

Aparat gnato-protetic total amovibil, realizat din (acrilat, metalo-acrika), prin metoda
(termopolimerizârii, autopolimerizării, turnării), în contact (intim, selectiv distanţat sau
total distanţat) faţă de câmpul protetic compus din:
• 1 PLĂCUŢĂ PLATINA (ACRILICĂ METALICA).
Dacă se apelează la mijloace excepţionale de menţinere şi stabilizare a aparatului, se va
indica dispozitivul utilizat (cameră de vid, ventuză de cauciuc, magneţi etc).
•1ŞEAACRIUCĂ
Dacă este cazul, se vor indica zonele de supraextensie ale şeii (de exemplu: cu prelungiri la
nivelul pungii Eisenrig drepte).
• 14 DINŢI ARTIFICIALI
LA MANDIBULĂ
Protezare de tip adjunct realizată prin aparat gnato-protetic total amovibil realizat din (acrilat,
metalo-acrilat), prin metoda (termopolimerizârii, autopolimerizării, turnării), in contact (intim,
selectiv distanţat sau total distanţat) faţă de câmpul protetic, compus din:
• 1 PLĂCUŢĂ UNGUALĂ
• 1ŞEAACRUCĂ
Dacă este cazul, se vor indica zonele de supraextensie ale şeii prin prelungiri şi/sau aripioare
acrilice (de exemplu: cu prelungiri paralinguale in zona lui Neib şi Bowen dreaptă şi stângă).
• 14 DINŢI ARTIFICIALI (cei ck) gantua afeasă pentru aparaM maxiar).

Se va preciza:
-forma, mărimea, culoarea şi gradul de cuspidare a dinţilor (anatomorfi, fără cuspidare,
înalt cuspidaţi), conform codului existent pe gcmitura de efinţi aleasă;
- materialul din care sunt confecţionaţi dinţii (acrilat, compozit, porţelan);
- eventualele artificii ce se doresc a fi realizate (tremă, diastemă, faţete metalice,
incongruenţe dentare în zona frontală);
- tipul de montare a dinţilor artificiali
REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A APARATELOR GNATOPROTETICE TOTAL AMOVIBILE ACRILICE
TOTALĂ
Tratamentul gnato-protetic al edentaţiei totale cuprinde trei etape principale
şi anume:
► o primă etapă reprezentată de pregătirea organismului şi a cavităţii orale pentru receptarea terapiei gnato-
protetice amovibile;
► a doua etapă este reprezentată de tratamentul protetic propriu-zis]

44
 ► ► a treia etapă, numită şi tratament post protetic sau de dispensarizare.
4.1. PREGĂTIREA ORGANISMULUI Şl A CAVITĂŢII ORALE
Constă în ansamblul pregătirilor pre- şi proprotetice sau terapie nespecifică şi, respectiv, specifică, care au ca scop crearea unor
condiţii optime la nivelul elementelor sistemului stomatognat în vederea reluării funcţionalităţii acestora în condiţii fiziologice.
Această etapă cuprinde măsuri terapeutice complexe aplicate la toate nivelele sistemului, având ca obiectiv final receptarea
optimă a terapiei total amovibile, care implică particularităţi de sprijin şi de transmisie a forţelor.
Schematic, principalele etape sunt:
• Educaţia sanitară;
• Pregătirea generală psihică şi de reechilibrare a stării generale a
pacientului;
• Pregătirea locală la nivelul principalelor elemente interesate: articulaţii
temporo-mandibulare, muşchi,oase maxilare şi mucoasă orală.
în cadrul pregătirii locale se disting două subetape şi anume:
a) pregătirea preprotetică (nespecifică), ce constă în igienizarea şi asanarea cavităţii orale;
b) pregătirea proprotetică (specifică), care cuprinde toate manoperele terapeutice realizate în scopul
obţinerii unui câmp protetic favorabil, pentru protezarea definitivă în condiţii optime şi reechilibrarea
sistemului stomatognat

4.2. Tratamentul protetic propriu-zis

Constă într-o succesiune de faze clinice şi de laborator, ce se finalizează prin construirea aparatului gnato-protetic total
amovibil.
Algoritmul de realizare al unui astfel de aparat cuprinde tehnici clinice şi de laborator obligatorii:
I. Amprenta preliminară cu ajutorul căreia se înregistrează detaliile câmpului protetic edentat total. - etapă clinică.
II. Confecţionarea modelului preliminar şi a portamprentei individuale. - etapă de laborator. Tehnicianul va realiza
portamprenta individuală, urmând indicaţiile medicului cu privire la materialul şi contactul acestuia cu elementele câmpului
protetic, în funcţie de maniera de compresiune pentru care s-a optat.
III. Verificarea şi adaptarea portamprentei individuale; realizarea amprentării funcţionale a câmpului
protetic edentat total. - etapă clinică.
Această amprentare poate fi repetată de mai multe ori în funcţie de realizarea sau nu a obiectivelor urmărite.
IV. Turnarea modelului funcţional şi confecţionarea machetelor de ocluzie, care prin valul de ceară materializează
aproximativ forma arcadelor dentare. - etapă de laborator.
V. Verificarea machetelor de ocluzie şi individualizarea lor (stabilirea nivelului şi orientarea planului de ocluzie,
redimensionarea corectă a etajului inferior al feţei); înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene şi solidarizarea celor două
machete în relaţie centrică; trasarea reperelor în vederea alegerii dinţilor artificiali; alegerea tehnicii de montare a dinţilor
artificiali. - etape clinice care de cele mai multe ori se realizează într-o singură şedinţă. Dacă se foloseşte un simulator
programabil, va fi necesară utilizarea în această etapă a unui arc facial.
Vi. Confecţionarea machetei aparatului gnato-protetic total amovibil. -

45
etapă de laborator. Tehnicianul va realiza montarea celor două modele funcţionale (maxilar şi mandibular), în poziţie de relaţie
centrică stabilizată cu ajutorul machetelor de ocluzie, într-un simulator care poate fi ocluzorul sau un articulator neprogramabil
sau programabil. După materializarea reperelor de alegere a dinţilor artificiali, va confecţiona macheta din ceară cu dinţi a
aparatului.
VII. Verificarea machetelor din ceară cu dinţi şi validarea de către medic a corectitudinii realizării lor. - etapă clinică.
VIII. Transformarea machetei în proteză finită - etapă de laborator.
IX. Verificarea aparatului gnato-protetic total amovibil astfel obţinut şi inserarea lui în cavitatea orală a
pacientului; indicai date pacientului privind purtarea, păstrarea şi întreţinerea aparatului gnato-protetic. - etapă clinică.

4.3. Tratamentul postprotetic sau de dispensarizare

Această etapă derivă în principal din necesitatea absolută de a urmări în timp terapia amovibilă efectuată, care prin specificul
său - maniera de sprijin -, determină modificări la nivelul câmpului protetic, ce trebuie compensate prin reoptimizări ale
aparatului gnato-protetic.
Pe lângă verificarea gradului de congruenţă stabilit între piesa protetică şi câmpul protetic, în cadrul dispensarizării este
absolut necesară verificarea periodică a igienei bucale şi a stării de sănătate a ţesuturilor orale.
CAPITOLUL XII

PREGĂTIREA ORGANISMULUI Şl A
CAVITĂŢII ORALE ÎN VEDEREA
PROTEZĂRII EDENTAŢIEI TOTALE
PRIN APARATE GNATO-PROTETICE
TOTAL AMOVIBILE

1. EDUCAŢIA SANITARĂ
9

înaintea oricărui act terapeutic se va trece la educaţia sanitară individuală. Actul de educaţie sanitară este foarte important
pentru că el se adresează, în cazul edentatului total, unui pacient infirm. în plus, măsurile de educaţie sanitară trebuie
intensificate la persoanele care au avut un eşec anterior, în tentativa lor de tratament protetic.
Unul din obiectivele educaţiei sanitare este conştientizarea bolnavului în legătură cu starea sa de sănătate generală şi mai ales
locală, raportată la condiţiile de viaţă şi de muncă. Este necesar să i se explice bolnavului starea avansată de afectare morfologică
şi funcţională a sistemului stomatognat, produsă în urma instalării edentaţiei totale. Totodată, el trebuie să cunoască şi să-şi
însuşească toate măsurile de combatere a unor noi îmbolnăviri. Depistarea prin sondaj verbal şi examen dinico-paradinic a
modului incorect de igienizare a cavităţii orale, a obiceiurilor vidoase, a parafuncţiilor, a modului greşit de alimentaţie, va fi
urmată de acţiuni educaţionale ce vor evidenţia riscurile de îmbolnăvire consecutive lor şi modalităţile de înlăturare a acestor

46
cauze de morbiditate.
Se va insista în mod deosebit asupra necesităţii igienizării corecte şi la timp, a cavităţii orale şi a aparatelor gnato-
protetice, individualizând manoperele în funcţie de starea dinică a bolnavului şi etapa de tratament în care se află acesta.
în al doilea rând, bolnavul va trebui convins de utilitatea tratamentului, discuţia cu acesta fiind purtată cu discernământ şi
echilibru. Promisiunile făcute trebuie parcimonios exprimate. Tratamentul gnato-protetic total amovibil are limite care trebuie de
la început corect expuse, o dată cu evidenţierea avantajelor.
Educaţia sanitară continuă apoi cu propunerea soluţiei optime de tratament şi argumentarea acesteia, comparând-o cu celelalte
variante posibile de tratament, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Discuţia va fi raportată la situaţia clinică a pacientului.
Ea se va adapta în funcţie de:
► posibilităţile clinice;
► nivelul de instrucţie şi cultură al pacientului;
► posibilităţile materiale ale acestuia.
Se va explica în ce constă un aparat gnato-protetic total amovibil, cu referiri la limitele restaurării şi se va vorbi bolnavului
despre principiile care stau la baza restaurării amovibile.
Etapizarea planului de tratament va stabili şedinţele şi intervalele dintre şedinţe, prevăzându-se şi eventualele temporizări. I se
va explica pacientului necesitatea contactului permanent cu medicul său gnato-protetician.
Etapizarea va fi făcută în funcţie de factori sociali ca:
► distanţa faţă de cabinet;
► posibilităţile laboratorului sau ale cabinetului;
► posibilităţile economice ale pacientului.
Actul de educaţie sanitara reprezintă în esenţă o particularizare a teoriei comunicării interumane. Din acest punct de vedere,
comunicarea, care este un mesaj educaţional, circulă de la medic, care devine emiţător, spre pacient, care este receptorul. Fluxul
de cunoştinţe circulă întotdeauna de la emiţător spre receptor. De aceea, vor apărea aspecte variate legate de calitatea mesajului,
cum ar fi:
► conţinutul;
► limbajul;
► nivelul de pregătire.
în acelaşi timp, este necesară totuşi şi o retroinformaţie de la receptor către emiţător, pentru a şti în ce măsură el este de acord
şi asimilează cunoştinţele pe care le primeşte, pentru a stabili nivelul de educaţie sanitară şi, în funcţie de acesta, succesiunea
acţiunilor de educaţie sanitară individualizată.
Este foarte important ca această comunicare să se realizeze de la început, pentru ca ascendentul de competenţă al medicului
să fie asigurat imediat.
2. PREGĂTIREA GENERALĂ
în cazul edentaţiei totale, pregătirea generală va cuprinde două etape principale şi anume:
1. pregătirea psihică;

47
 2. echilibrarea generală a organismului.

2.1. PREGĂTIREA PSIHICĂ

Are o deosebită importanţă în cazul pacientului edentat total. Cei care vor beneficia de terapie amovibilă sunt în majoritate
persoane vârstnice, de regulă foarte susceptibile.
în funcţie de temperament, precum şi de experienţa sa anterioară, bolnavul se identifică cu medicul său. Are loc un transfer
de personalitate, situaţie favorabilă care trebuie exploatată pentru a facilita asimilarea tratamentului gnato-protetic.
Medicul va fi apropiat faţă de pacientul său, dar nu mai departe de limitele profesionalismului.
în situaţia în care pacientul prezintă o edentaţie subtotală ce va trebui transformată în edentaţie totală, implicaţiile
psihologice sunt şi mai grave. Proteza totală în acest ultim caz va fi asociată de către pacient cu starea sa de decrepitudine, de
decădere biologică.
Există, în general, o opoziţie psihologică subiectivă la fiecare pacient în parte, „vis â vis” de terapia protetică amovibilă. Cu
atât mai dificilă va fi pregătirea psihologică la vârste mai tinere, când bolnavul nu găseşte justificarea biologică a acestui tip de
tratament.
O atenţie deosebită trebuie acordată antecedentelor psihologice ale pacientului, deoarece este foarte greu de diagnosticat un
bolnav ce simulează constant o stare normală.
Psihoterapia poate fi efectuată de medicul specialist psiholog, de către medicul stomatolog în colaborare cu psihologul sau,
cel mai frecvent, de către medicul stomatolog singur.
Principalele posibilităţi terapeutice sunt:
► psihoterapia nonverbală;
► psihoterapia verbală;
► terapia medicamentoasă;
ce vor trebui adaptate judicios fiecărui caz în parte.
Atitudinea echipei stomatologice se va modela după temperamentul şi psihicul fiecărui pacient, fiind foarte important
modul de desfăşurare al primului contact dintre bolnav şi medic. Atitudinea acestuia, prin seriozitatea, înţelegerea, blândeţea şi
căldura sufletească va crea un climat propice de lucru şi de colaborare, contribuind într-o proporţie considerabilă la succesul
terapiei edentatei totale prin aparate total amovibile.
■ Psihoterapia nonverbală se realizează prin impresia ce o creează ţinuta medicului şi a personalului auxiliar,
sobrietatea sa, propria lui igienă corporală. Aspectul serviciului stomatologic, prin curăţenie, ordine, linişte, atmosferă de lucru
calmă şi sigură, va contribui la câştigarea totală a încrederii şi la acceptarea colaborării sale cu echipa stomatologică.
■ Psihoterapia verbală se realizează într-un mod mai complex şi depinde de nivelul de pregătire şi preocupările
bolnavului. Pentru a putea găsi cu uşurinţă subiecte comune de conversaţie cu bolnavul, medicul trebuie să fie la curent cu
probleme de cultură generală, literatură, artă şi istorie, să aibă un nivel intelectual care să-i permită abordarea discuţiilor în orice
domeniu.
Foarte importantă este uşurinţa de a-şi modela limbajul după nivelul de înţelegere al bolnavului, după starea lui psihică sau
temperamentală. Intervenţia medicului trebuie să tempereze dezechilibrul bolnavului care poate manifesta deprimare sau
optimism exagerat privind tratamentul gnato-protetic amovibil.
■ Terapia medicamentoasă la care recurge medicul stomatolog va fi indicată numai în cazuri deosebite şi numai când

48
se poate administra în condiţii de ambulator. Se va urmări relaxarea psihică a bolnavului prin combaterea stării de anxietate,
scăderea pragului de reacţie la stimulii dureroşi, acustici şi luminoşi din cabinetul stomatologic. Acest lucru trebuie avut în
vedere, cu atât mai mult cu cât pacientul vârstnic prezintă deja o labilitate psihică şi emoţională exacerbată de procesul de
involuţie fiziologică, caracteristic îmbătrânirii.
în terapia de reechilibrare psihică se pot utiliza droguri medicamentoase cu acţiune hipnotică, sedativă, tranchilizantă. Din acest
punct de vedere, de mare utilitate clinică sunt sedativele hipnotice de tipul barbituhcelor, a căror administrare duce la scăderea
activităţii unor zone de excitaţie corticală, precum şi a substanţei reticulate activatoare. Prin administrarea sedativelor hipnotice se
realizează o relaxare psihică senz'rtivo-senzorială şi motorie, o inhibiţie a reflexelor polisimpatice, la o concentrare a drogului ce
menţine însă starea de veghe, ceea ce permite utilizarea lor în condiţii de ambulator.
Tranchilizantele majore, sub forma derivaţilor de fenotiazină, butilfenonă, sunt administrate numai în colaborare cu psihiatrul şi
numai în condiţii de spitalizare.
Tranchilizantele minore, de tipul meprobamatului, diazepamului, oxazepamului, au dovedit şi proprietăţi miorelaxante. Prin
acţiunea lor la nivelul sistemului limbic, ele reduc labilitatea psiho-emoţ'onală şi anxietatea. Astfel:
► meprobamatul este indicat pentru dublul său efect, de sedare şi de relaxare, în doză de 40 mg (1 tabletă)
de trei ori pe zi, iar în cazurile de bruxism se mai administrează o tabletă în plus seara, înainte de
culcare. Prin acţiunea sa uşor analgezică, ce se adaugă celor sedative, tranchilizante şi miorelaxante,
meprobamatul este un medicament cu efecte bune în disfuncţiile stomatognatice.
► diazepamul se administrează câte 2 mg de trei ori pe zi, putându-se creşte doza până la 20-40 mg/zi în 3-
4 prize.
Creşterea dozelor pentru ambele medicamente se poate face în funcţie de toleranţa pacientului şi de gravitatea cazului. Pe
lângă efectul său tranchilizant, diazepamul are şi proprietăţi miorelaxante destul de accentuate, fapt pentru care dă rezultate foarte
bune în disfuncţiile sistemului stomatognat. Realizează atât o reechilibrare a proceselor de excitaţie-inhibiţie la nivelul substanţei
reticulate, un calm, o indiferenţă ce protejează bolnavul de stress-ul mediului ambiant, cât şi o inhibiţie a reflexelor motorii la
nivelul muşchilor manducatori.
Din cauza efectului lor tranchilizant şi sedativ, tranchilizantele minore produc somnolenţă, tulburări de vedere,
necoordonare motorie, fapt ce limitează administrarea lor ambulatorie la bolnavii ce efectuează activităţi supuse riscului de
accidentare. Pentru a evita aceste efecte neplăcute, se poate administra medazepam, cunoscut sub forma preparatului numit
RUDOTEL, în doze de 1- 3 comprimate (10 mg) pe zi. Medazepamul este un tranchilizant cu acţiune sedativă foarte uşoară, ceea
ce îl face recomandabil pentru administrarea diurnă.
Tranchilizantele minore au un efect dublu, anxioiitic, tranchilizant, psiho- sedativ şi, pe de altă parte, un efect placebo.
Administrarea de către Laskin a meprobamatului şi a unui medicament placebo în condiţii experimentale de „double-blind”, a
avut drept efect obţinerea de rezultate pozitive în 30% din cazuri.
Medicaţia cu psihotrope (sedative, tranchilizante, anxiolitice) nu suprimă de fapt factorul determinant, ci, mai curând, unul
din factorii predispozanţi. Psihotropele au dezavantajul că menţin bolnavul într-o ambianţă „psihiatrică”, care creează condiţiile
instalării unei dependenţe medicamentoase. în plus, administrarea prelungită poate avea drept efecte secundare: hiposialie,
tulburări ale stării de veghe, reacţii adverse.
2.2. ECHILIBRAREA STĂRII GENERALE A ORGANISMULUI
Constă în rezolvarea, In colaborare cu medicul de familie, a bolilor generale pe care le poate prezenta pacientul.

49
 în funcţie de gravitatea acestora, tratamentul protetic se contraindică în cazul afecţiunilor acute, a afecţiunilor majore
care imobilizează bolnavul sau care tarează într-un asemenea grad organismul, încât face inoportună intervenţia medicului
stomatolog în această fază.
Tratamentul protetic se poate temporiza până al ameliorarea şi/sau vindecarea maladiei generale, sau se poate practica
imediat întrucât starea generală a bolnavului este favorabilă actului medical protetic.
La pacientul vârstnic, la care toate tulburările inerente vârstei s-au instalat, se va încerca o revigorare a stării generale a
organismului prin recomandări ce privesc:
► un regim de viaţă echilibrat;
► echilibrarea aportului nutritiv;
► înlăturarea factorilor de risc prin renunţarea la consumul de cafea, tutun, alcool, combaterea
sedentarismului prin plimbări în aer liber, exerciţii fizice, terapie ocupaţională.

3. PREGĂTIREA LOCALĂ Şl LOCO-REGIONALĂ

Intervenţiile de pregătire locală în vederea tratamentului gnato-protetic total amovibil sunt complexe şi, întotdeauna,
interesează întregul sistem stomatognat, ai atât mai mult cu cât edentaţia totală determină, din punct de vedere morfo-ftincţional,
o mutilare maximă la acest nivel.
Tratamentul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, generat sau agravat o dată cu instalarea edentaţiei totale,
constituie o etapă terapeutică imperios necesară, ce va urmări refacerea echilibrului biologic, morfologic şi funcţional pierdut. în
acest scop, se recurge la o serie de metode complexe, în conformitate cu principiile gnatologice fundamentale, care consideră
sistemul stomatognat în interrelaţie cu restul organismului, pentru păstrarea echilibrului bio-morfo-funcţional între elementele
sistemului. Din această cauză, tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat urmăreşte, în primul rând: ■ reechilibrarea
psihică, ■ relaxarea musculară, ■ tratamentul durerii, ■ repoziţionarea mandibulo-craniană, ■ reechilibrarea oduzo- articulară
(după protezare), utilizând metode:
► medicamentoase,
► fizioterapice,
► protetice,
► chirurgicale.
Realizarea acestei terapii complexe impune o etapizare a fazelor de tratament care se vor desfăşura în paralel cu tratamentul
protetic, pe perioade mai mult sau mai puţin îndelungate, în funcţie de gravitatea cazului clinic.
Conform teoriei dishomeostazice, elaborată de Burlui V. 1979, există un determinism etiopatogenic suprasistemic şi
intrasistemic al sindromului disfuncţionaf al sistemului stomatognat. Factorii suprasistemici pot constitui factorii etiologici
primari ai dishomeostaziei (factori endocrini, metabolici, circulatorii, neuro-psihici) şi au un răsunet local şi loco-regionaî
puternic, la nivelul întregului sistem stomatognat, al fiecărui component al său (ATM, os, muşchi, glande salivare, dinţi,
parodonţiu). Factorii intrasistemici pot afecta per primam elementele sistemului, sau se pot supraadăuga celor extrasistemici
şi, în aceste cazuri, modificările produse sunt mai complexe şi de amploare.
De aceea tratamentul ce se impune poate fi simptomatic - de amendare a fenomenelor însoţitoare, dar şi curativ - de eradicare
a cauzelor supra- sau intrasistemice, înscriindu-se în cadrul pregătirilor nespecifice şi, respectiv, specifice.
Dacă tratamentul sindromului presupune instituirea unei terapii protetice, el este realizat în cadrul pregătirii specifice

50
(proprotetice).
Dacă sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat nu necesită intervenţii protetice, el va fi realizat în cadrul pregătirii
nespecifice (preprotetice).
Cu certitudine, tratamentul complet şi complex al edentaţiei totale presupune întrepătrunderea şi suprapunerea diferitelor
faze terapeutice, o disociere netă fiind practic nerealistă, practicându-se doar din raţiuni didactice.

3.1. PREGĂTIREA NESPECIFICĂ (PREPROTETICĂ)

Pregătirea locală nespecifică cuprinde ansamblul măsurilor terapeutice ce vizează şi tratează distuncţia sistemului
stomatognat (inerentă edentaţiei totale) la nivelul principalelor sale componente interesate:
► la nivel articular;
► la nivel muscular;
► la nivelul cavităţii orale: mucoasă, os alveolar, dinţi restanţi.

51
 3.1.1. Pregătirea la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare şi a muşchilor
sistemului stomatognat
Se realizează înaintea actului terapeutic protetic propriu-zis. Tulburările morfo-funcţionale avansate,
în care se prezintă pacientul edentat total, necesită o terapie electivă la nivelul principalelor elemente ale
sistemului, pentru a realiza o redresare a acestora şi, deci, a obţine condiţii normale de funcţionalizare şi
receptare optimă a tratamentului. De multe ori această etapă terapeutică se suprapune terapiei specifice.
Principalele posibilităţi terapeutice pe care le putem utiliza sunt reprezentate de:
► terapia medicamentoasă;
► terapia nemedicamentoasă: balneoterapică, fizioterapică, kinetoterapică;
► terapia de condiţionare a articulaţiilor temporo-mandibulare şi a muşchilor prin
protezare de tranziţie.
3.1.1.1. Terapia medicamentoasă
Â. Tratamentul medicamentos antialgic
Dat fiind faptul că durerea, ca simptom al disfuncţiilor stomatognatice la edentatul total, constituie
atât un efect al modificărilor articulare, musculare şi osoase, cât şi al dispariţiei relaţiilor oduzale,
tratamentul durerii se realizează în principal prin suprimarea cauzelor, adică prin tratamentul complex al
reechilibrării sistemului stomatognat prin mijloace specifice.
a) Tratamentul durerilor articulare şi musculare prin utilizarea de analgezice orale
reprezintă numai o terapie paleativă, deoarece nu suprimă cauza, ci diminuă doar efectul, astfel încât,
după perioada de acţiune a drogului analgezic, durerea reapare.
Terapia cu analgezice are totuşi o importanţă recunoscută în cadrul tratamentului disfuncţiilor
sistemului stomatognat la edentatul total, ea fiind necesară pentru restabilirea confortului psihic al
bolnavului, precum şi pentru facilitarea traversării unor perioade dificile, până la suprimarea cauzei.
Terapia analgezică se utilizează întotdeauna concomitent cu terapia psihotropă, care potenţează acţiunea
acestor medicamente.
Administrarea drogului analgezic se face în momentele de intensitate maximă a durerii, preventiv
înainte de masă pentru durerea provocată de masticaţie sau seara, înainte de culcare, pentru a asigura un
somn confortabil.
în tratamentul durerii apărute în sindroamele disfuncţionale ale sistemului stomatognat, indicaţia de
elecţie o au analgezicele antireumatismale care au efecte secundare antipiretice.
Clasificarea lor este următoarea:
a) Analgezice minore sau analgezice de nivel 1.
► saliciiaţi: Aspirină, Acetilsalicilat de lisină, Askine, Sulfasalazină;
► pyrazolone: antipyrina - Fenazona; noramydopyrina - Novalgine,
Algobuscopan, Analgine;
► derivaţi de anilină: fenacetina - Codamin, Antinevralgic, Fasconal; paracetamol
- Doliprane, Dafalgan, Eferalgan, Panadol, Coldrex, Fervex;
► derivaţi de 4-aminoquinoleina: floctafenine;
► nefopan -Acupan.

52
 b) Analgezice de nivel 2 - asocieri cu analgezice de nivel 1.
► pyrazolone: fenilbutazona - Butazolidine, Ketazona,
Reopirin;
► indoli: sulindac - Arthrocine; Indometacin;
► oxametacine: Dinulcid, Meloxicam (Movalis);
► derivaţi de anilină: acid nifluminic - Nifluril, Novopane;
► derivaţi propionici: Ketoprofene - Profenid, Fastum; Ibuprofen - Brufen,
Paduden, Rupan;
► derivaţi de acid diclorfenil-aminofenilacetic - Diclofenac: Voltarene,
Reumavek, Tratul, Forgenac, Rewodine;
► oxicam: piroxicam - Feldene; tenoxican - Tilcotil.
în urma administrării lor, se produce o diminuare a durerii, concomitent cu reducerea inflamaţiei
articulare şi periarticuiare. Acţiunea lor în inflamaţiile articulare se explică prin secreţia de ACTH pe care
o produc, în urma căreia creşte eliberarea de cortizon.
Aspirina sau acidul acetilsalicilic este cel mai cunoscut analgezic. Se administrează în doze de
1-3 comprimate pe zi şi dă rezultate bune în artralgii, nevralgii şi mialgii. Trebuie însă indicată cu
prudenţă din cauza complicaţiilor digestive şi respiratorii pe care le poate genera. (Vezi CAP. VI).
Algocalminul se utilizează pe perioade limitate de timp, date fiind efectele sale secundare, în doze
de 1-3 comprimate pe zi, în perioadele de exacerbare a durerii. Datorită aminofenazonei ce intră în
componenţa preparatului, acţiunea sa este dublă (aminofenazona interferează transmisia talamică a
durerii). Are efecte asemănătoare cu Antidorenul, Antimigrinul, Antinevralgicul.
Fasconalul este un preparat cu un efect deosebit de puternic, care însumează acţiunea unor
substanţe diferite ce intră în compoziţia sa: acid acetilsalicilic, citrat de cofeină, fenacetină, fosfat de
codeină, acid feniletilbarbituric. Acidul acetilsalicilic şi fenacetina au efect analgezic şi antireumatic,
cofeina în doze mici potenţează acţiunea analgezică, codeina este un analgezic narcotic, iar acidul
feniletilbarbituric este un sedativ. Medicamentul nu se administrează înainte de masă.
Indometacinul şi fenilbutazona sunt două medicamente analgezice cu efect specific
antireumatic, acţionând în artralgii, mialgii, artroze degenerative, miozite etc.
► fenilbutazona se administrează câte 1-2 drajeuri x 200 mg pe zi. Unii autori
consideră că 100 mg de fenilbutazonă, de patru ori pe săptămână, sunt
suficiente în disfunctiile stomatognatice cu interesare articulară. Periodic se va
controla hemoleucograma pentru a preîntâmpina apariţia unei discrazii
sanguine.
► indometadnul este indicat în artritele reumatoide, degenerative, datorită efectelor
sale analgezice şi antireumatismale. Se administrează în doze de 0,25-0,75 mg
pe zi, de obicei după mesele principale.
b) Analgezia punctelor dureroase prin infiltraţii. Infiltraţia de Boicil forte, în afecţiunile

53
dureroase ale muşchilor şi articulaţiilor, reprezintă o contribuţie românească originală în terapia unor
artropatii dureroase. Medicamentul este un extract de glicoizi şi saponine obţinut din planta Hellebrous
species.
După determinarea focarului dureros şi a punctului de intensitate maximă, se infiltrează ţesuturile,
strat cu strat, efectul apărând imediat sau în 10-15 secunde de la administrare, sau la' 12-14 ore. Dacă
simptomatologia dureroasă reapare, se repetă microinfiltraţiile la 4-7 zile. Autorul preparatului, (BOICI)
precizează că efectele acestui medicament nu se datorează numai unei afecţiuni farmacologice
analgezice, ci şi îmbunătăţirii circulaţiei locale şi ameliorării troficităţii neurotisulare.
în scopul îndepărtării durerii localizate şi a reflexelor cu punct de plecare periferic, BELL, TRAVELL,
KRAUS şi KROUGH-POULSEN propun aplicarea de cloruri de etil pe zonele trigger, pentru
suprimarea aferenţelor excitatoare. Aplicarea doruîii de etil este indicată atât pentru înlăturarea durerilor,
cât şi a spasmelor muşchilor stemodeidomastoidieni, maseteri, temporali, în artropatiile cu iradiere la
distanţă.
După tehnica utilizată de Tnavell şi Kraus se determină mai întâi zona trigger, după care se
protejează părţile învednate şi în spedal ochii şi conductul auditiv. Proiectarea jetului de dorură de etil se
face după regulile obişnuite, fără a urmări însă anestezia prin refrigeraţie, care are un efect de moment,
dar exacerbează durerea după jtrecerea anesteziei. în timpul proiectării jetului, bolnavul execută mişcări
de deschidere şi închidere pentru durerile cu punct de plecare articular sau în muşchii manducatori şi
mişcări de rotaţie a capului pentru stemodeidomastoidian. Jetul trebuie să fie intermitent, măturând zona
tigger, fără a se opri într-un singur punct. Durerea cedează de cele mai multe ori imediat. După Travell,
mecanismul de acţiune a dorurii de etil ar fi explicabil prin atingerea şi rădrea intermitentă a zonei, care
ar duce la ruperea cercului vicios al mecanismului trigger.
Travell şi Rinzler recomandă şi infiltraţiile cu novocaină, iar Bell pe cele cu xilină, a muşchilor
dureroşi şi spasmaţi în scopul întreruperii reflexelor nociceptive cu punct de plecare muscular.
Pentru infiltraţia musculară cu xilină sau procaină 1% (fără adrenalină, pentru a nu tulbura mai mult
irigaţia musculară precară datorită spasmului), redăm tehnica descrisă de Shore:
► determinarea zonei trigger poate necesita infiltraţia maseterului la nivelul masei
sale musculare sau al inserţiilor.
► se plasează şi se localizează zona trigger, apoi se dezinfectează tegumentul şi se
puncţionează la 5-10 mm distanţă de punctul dureros, ţinând acul îndinat la 45°
faţă de tegument.. Pentru infiltraţia inserţiilor, tegumentul este
"pensat între policele şi indexul mâinii stângi, iar pentru infiltraţia masei
musculare puncţia va fi efectuată în pliul format, la o adândme de 5-10 mm.
Infiltraţia muşchiului temporal se practică în aceeaşi manieră cu infiltraţia maseterului, datorită masei
sale musculare reduse. în timpul puncţiei şi al infiltraţiei, gura va fi închisă, cu contact oduzal lejer.
Infiltraţia stemodeidomastoidianului se practică la nivelul inserţiilor sale superioare şi inferioare şi la
nivelul masei musculare, după aceleaşi reguli ca şi la maseter. în timpul infiltraţiei, muşchiul va fi, pe cât
posibil, relaxat

54
 Infiltraţia pterigoidianului intern se poate practica la nivelul inserţiei sale superioare, la o adândme de
10-15 mm în profunzime, după fixarea mucoasei cu mâna stângă. Infiltraţia masei musculare se poate
face prin modificarea tehnidlor obişnuite de anestezie la spina Spix a nervului dentar inferior. Pentru
inserţia inferioară, bolnavul va sta cu dintii în contact oduzal.
Infiltraţia pterigoidianului extern se face cu gura deschisă, mandibula fiind fixată prin interpunerea unui
cub de cauduc între hemiarcadele opuse. Acul se introduce la 10 mm posterior de tuberozitate.
Infiltraţia cu procaină şi xilină poate determina uneori accentuarea durerilor,
prin traumatizarea excesivă produsă de ace cu diametru prea mare, manevre brutale, infiltraţie rapidă,
hematom.
Travell recomandă ca infiltraţia cu procaină în prima şedinţă să fie urmată de infiltraţia cu ser fiziologic
în a doua şedinţă şi apoi de înţeparea repetată şi superficială a zonei trigger prin intermediul unui ac de
seringă. Metoda se aseamănă cu acupunctura prin tapotaj.
întreruperea unor reflexe nociceptive cu punct de plecare articular se poate obţine prin infiltraţia
articulară cu xilină 2%. în acest caz, anestezicul se injectează printr-o tehnică asemănătoare infiltraţiei
hidrocortizonului şi hialuronidazei, exceptând faptul că se urmăreşte infiltraţia intra- şi periarticulară.
în arterita temporală, precum şi în unele simpatalgii, poate fi utilă infiltraţia periarterială, în
vecinătatea arterei temporale.
c) Tratamentul durerilor prin acupunctură: acupunctura este o metodă tradiţională a
medicinei asiatice, utilizată încă din timpuri străvechi pentru vindecarea diferitelor maladii. Din 1958,
acupunctura cunoaşte o largă utilizare în domeniul analgeziei chirurgicale, iar mai recent, şi în
tratamentul durerii din sindromul disfuncţional (RIGOLET A.D. 1973).
Principiul clasic al acţiunii curative a acupuncturii se bazează pe echilibrul energiilor telurice
înmagazinate în organismul viu. După medicina chineză, există în interiorul organismului uman un
echilibru al fluidului energetic, ce se propagă de-a lungul celor 14 meridiane. Circulaţia energiei este
activată la nivelul unor puncte aflate pe aceste meridiane. Fiecare organ are puncte corespondente la
nivelul meridianelor. Prin aceste puncte, adevărate „ferestre ale cerului”, energia telurică comunică şi se
echilibrează cu energia cosmică. Suferinţa unui organ înseamnă, de fapt, tulburarea activării circulaţiei
energetice la nivelul punctelor şi meridianelor. Prin excitarea punctelor respective s-ar realiza activarea
circulaţiei energetice.
Din fuziunea medicinei modeme cu acupunctura clasică s-a născut acupunctura modernă, care
explică acţiunea curativă a acupuncturii pe baza dezvoltării metamerice, a reflexo-terapiei, propunând o
varietate de metode modeme alături de cele clasice: acupunctura, electroacupunctura, ignipunctura,
tapotajul, presopunctura etc. Există o multitudine de puncte cu efect analgezic cervico-facial şi
miorelaxant, ce pot fi activate prin acupunctură. Ele se află situate pe diverse meridiane 19 XIII, 20 XI, 7
VII, 10 VIII, 6 III, 17 II extra, 1,4 III, 8 XI, 4 II. Utilizarea acupuncturii este însă mult mai complexă, ea
devenind în timp o specialitate medicală.
B. Tratamentul medicamentos antireumatismai
în ceea ce priveşte medicaţia antireumatismală, cu efect articular, BELL recomandă aplicarea ei în
strânsă colaborare cu reumatologul şi numai după investigarea şi diagnosticarea atentă a tulburărilor

55
ATM.
a) Corticosteroizii au fost utilizaţi datorită efectului lor antiartritic, sub forma preparatelor:
Hidrucortizon, Prednisol, Triamcinolona.
HENNl, GARTNER şi PREIS recomandă hidrocortizonu! în injecţii intraarticulare, obţinând rezultate
pozitive în 7-10 zile, la 90% din cazuri. în absenţa unei tehnici corecte, se poate ajunge însă la accidente.
Infiltraţia periarticulară nu este eficace după aceşti autori, deşi după BELL administrarea corticoizilor se
poate face atât intra-, cât şi periarticular, mai ales când orice altă terapie este insuficientă, articulaţia este
dureroasă şi deschiderea gurii limitată. Este contraindicată însă în cazurile articulaţiilor infectate sau ale
celor care prezintă fenomene de osteoporoză ale componentelor osoase articulare.
Pentru infiltraţia intraarticulară a cortizonului se vor lua măsuri de asepsie şi antisepsie, pentru a se
evita infectarea articulaţiei.
Datorită inervaţiei bogate, infiltraţia intraarticulară este deosebit de dureroasă, fapt pentru care este
necesară efectuarea în prealabil a unei anestezii locale cu xilină 2%, iar în timpul infiltraţiei pacientul va
sta cu gura larg deschisă.
b) Hialuronidâza a fost utilizată de către RAGAN şi LAMATER în infiltraţii intraarticulare, cu
scopul scăderii vâscozităţii lichidului sinovial. După YlzTTER, ea ajută la creşterea permeabilităţii
sinoviale, permiţând absorbţia transudatului posttraumatic. Infiltraţia hialuronidazei necesită aceleaşi
precauţi ca şi cea cu hidrocortizon.
în cazul laxităţi ligamentare şi capsulare exagerate, cu instalarea subluxaţei cronice recidivante, unii
autori recomandă infiltraţia, cu mare prudenţă, a substanţelor sclerozante periarticulare.
C. Tratamentul medicamentos miorelaxant
Tratamentul medicamentos miorelaxant urmăreşte inhibarea activităţi lanţului neuronal motor
cortical şi terminând cu joncţunea neuro-musculară.
în scopul deprimării activităţi neuronilor motori corticali se pot indica unele substanţe
medicamentoase descrise anterior, în cadrul terapiei de reechilibrare psihică: hipnotice sedative, tanchilizante
minore, tranchilizante majore.
Pe lângă cele amintite, în scopul unei inhibiţi motorii de scurtă durată, care să întrerupă circuitele
reflexe, se poate utiliza, în serviciile cu dotare corespunzătoare, anestezia generală. De fapt, anestezia
generală are efecte şi asupra altor etaje decât cel cortical.
a) Tranchilizantele minore, printre care mai ales diazepamul, sunt utilizate şi pentru efectul lor
miorelaxant, care se produce prin inhibarea activităţii substanţei reticulate fasciculate a nucleului
amigdalian.
S-a constatat că administrarea intravenoasă a diazepamului, în scopul pregătirii preoperatorii a unor
intervenţii maxilo-faciale ambulatorii, are şi efecte miorelaxanie. ob:-> tu: .e e!-'<;nortiu.'‘d;ic pin:
scăderea amplitudinii
lâspaf.auL: mîcicku latenţei ea ^p^iiţie a reflexului.
b) In fui apia t -a .toaca miorslaxantă indicaţia de elecţie o au iTifcreiaxanteie co.'ttrale, care

56
produc relaxarea musculară şi scăderea 'onusului muscular prin rdiunea sor de inhibiţie a neuronului
intercalar mezencefalic, cu blocarea farmacologică a reflexelor polisinaptice. Administrarea lor produce
şi un uşor efect sedativ şi analgezic, iar la nivelul neuronului Renshaw, un efect excitatoriu. Excitarea
acestui neuron accentuează activitatea de Imitator-de frecvenţă a circuitului Renshaw, care produce în
acest fel o scăderea frecvenţei impulsurilor cu punct de plecare în motoneuronul a.
Prin urmare, miorelaxantele centrale acţionează la niveluri diferite, influenţând atât buda y, responsabilă
de reglarea activităţii fuzoriale, cât şi calea finală comună a motoneuronului a.
Dintre miorelaxantele cu acţiune centrală amintim: Mefenezina,
Clorzoxazona, Methocarbamol etc.
Clorzoxazona se indică în tratamentul simptomatic al unor spasme musculare dureroase,
necoordonări musculare, administrându-se câte 1-2 comprimate de 3-4 ori pe zi, testându-se răspunsul
bolnavului la tratament.
Methocarbamolul se administrează în doze de 2 tablete a câte 200 mg pe zi, sub forma preparatului
tipizat numit Robaxin.
Mydocalmul este indicat în disfuncţiile stomatognatice pentru efectul său miorelaxant bun, cu
dispariţia durerii şi îmbunătăţirea drculaţiei locale prin efectul vasodilatator periferic pe care îl posedă. Se
poate utiliza, atât ca tratament antispastic, cât şi ca miorelaxant, în vederea determinării poziţiei de relaţie
centrică sau în repoziţionările mandibulo-craniene.
Se administrează în doze crescânde, în funcţie de toleranţa pacientului, începând cu un drajeu de 3
ori pe zi, apoi din ziua a doua sau a treia se creşte doza cu 2 drajeuri de 3 ori pe zi, ajungându-se până la
2 drajeuri de cinci ori pe zi, timp de 2-3 săptămâni.
Joncţiunea neuro-musculară, formaţiune sinaptică foarte susceptibilă la blocare, este din nefericire
selectivă pentru toate drogurile blocante, indiferent de zona în care se află muşchiul scheletic, astfel încât,
paralizia muşchilor respiratorii reprezintă un mare pericol, care restrânge aplicarea acestor droguri, fără
un control riguros, în condiţii de spitalizare şi de dotare corespunzătoare.
în categoria drogurilor ce blochează sinapsa neuro-musculară, amintim derivaţii de curara şi
succinilcolina.
c) Relaxarea musculară se poate obţine şi prin infiltraţia cu procaină sau xilină a muşchilor
spasmaţi sau prin utilizarea infiltraţiei articulare, a utilizării Boicilului sau a acupuncturii, în scopul
întreruperii reflexelor patologice nociceptive, aşa cum am arătat anterior la terapia de suprimare a durerii.

3.1.1.2. Terapia nemedicamentoasă (balneo-fizio-kinetoterapică)

Balneofizioterapia şi kinetoterapia (terapia prin mişcare) sunt din ce în ce mai frecvent utilizate în
tratamentul disfuncţiilor stomatognatice, mai ales la vârstnicii edentaţi total, în scopul obţinerii unei
relaxări musculare mai profunde, care să permită educarea unor tipare de mişcare mandibulară normale
şi deci asigurarea unei funcţionalităţi articulare normale, cu îndepărtarea ticurilor şi a parafuncţiilor.
A. Balneofizioterapia cuprinde: hidrotermoterapia, masoterapia, electroterapia,
ultrasonoterapia, fototerapia.
a. Hidrotermoterapia utilizează apa simplă, la temperaturi şi presiuni diferite, aplicată direct sau

57
cu ajutorul diferitelor materiale (comprese, materiale îmbibate, împachetări. Se pot utiliza ape minerale
(balneoterapia) şi nămoluri (nămoloterapie). Acţiunea lor poate fi fizică, termică, mecanică sau chimică,
în funcţie de metoda folosită.
Hidroterapia acţionează prin tonifierea sistemului neuromuscular prin creşterea metabolismului şi
activarea circulaţiei. Se produce o îmbibiţie tisulară, celulele descuamate sunt eliminate, distruse,
eliberând fragmente celulare (proteinoterapie nespecifică). Uneori sunt eliberaţi mediatori chimici de
tipul histaminei. Acţiunea apei poate fi potenţată de anumite substanţe antiseptice, presiune, amestec cu
oxigen.
Procedurile termoterapeutice în aplicaţii locale (comprese fierbinţi, cataplasme cu nămol,
împachetări cu parafină) acţionează prin mecanisme predominant locale, declanşate de căldură asupra
pereţilor vasculari (prin reflexe limitate local sau segmentar metametric). Se poate aplica un prosop,
umezit în apă fierbinte, cinci minute la fiecare 30 de minute, repetând manevra de patru ori. După patru
ore se repetă procedura (Shore). Se 'pot utiliza şi cataplasme alternative - cald-rece, iar, alteori, se
folosesc ape minerale reci sub 20°C, izoterme 34-37°C, termale peste 20°C.
Nămoloterapia se recomandă în şedinţe de 10-15 minute, la temperatura de 40-45°C, timp de 20 de
zile, prin împachetarea zonelor dureroase de la nivelul sistemului stomatognat.
b. Masoterapia contribuie la relaxarea musculară, dispariţia simptomelor dureroase, realizând o
vasodilataţie locală cu drenarea produşilor de catabolism acumulaţi în muşchii spastici. Masajul poate fi
manual sau mecanic, umed sau uscat. Efectul sedativ asupra tegumentului se obţine prin netezire şi
vibraţie. Asupra circulaţiei de întoarcere veno-limfatică, efectul se datorează produşilor vaso-activi
(histamina, heparina din jmastocite), masajul realizându- se centripet. Prin manevre intense (petrisaj,
geluire, frământat şi stoarcere), ritmic executate, se face o golire-umplere a vaselor limfatice profunde.
Efectul de pompă al masajului devine mai eficace dacă se face în ritmul bătăilor cordului. Efectul
masajului asupra muşchilor se manifestă prin menţinerea unui metabolism adecvat, starea de contractură
musculară este înlăturată prin masaj, având acţiunea unei perfuzii cu substanţe nutritive.
Tipurile de masaj sunt numeroase: ■ netezirea acţionează pe receptorii tactili cu efect sedativ,
analgezic, relaxant; ■ vibraţiile cu efect relaxant şi sedativ; ■ frământatul, vaso-activ; ■ baterea
(tapotamentul) stimulantă pe muşchii hipotoni, distrofici; ■ fncţiunea - hiperemiantă şi biotrofică
stimulantă de durată.
Masajul se efectuează calm, simetric, cu ambele mâini aplicate pe grupele musculare (dreapta-
stânga), de preferat de către altă persoană. înainte de masaj se controlează integritatea tegumentelor; pe
ţesuturile lezate nu se recomandă masajul. Masajul se efectuează pentru fiecare muşchi timp de 2-5
minute, iar pentru a .ajuta alunecarea degetelor pe tegument se utilizează obligatoriu pudra de talc sau un
unguent. La început, se realizează mişcări circulare uşoare de netezire pe maseter, temporal, pterogoidian
intern (subangular), digastric, sternocleidomastoidian, milohioidian, muşchii prevertebrali şi muşchii
cefei. Se realizează apoi masajul profund, cu pulpa degetului de-a lungul fibrelor musculare, pe circulaţia
de întoarcere.
Vibromasajul se realizează pe toată suprafaţa muşchiului în sens centripet.

58
c. Electroterapia utilizează curentul continuu, cu frecvenţă joasă, medie sau înaltă.
Acţiunea biologică a curentului electric poate fi:
- ionizantă, care permite penetrarea unor substanţe schimice sau medicamentoase prin piele;

59
 - antalgică, care se realizează prin blocarea transmiterii influxului dureros;
- excitatorie■
- vasodilatatorie;
- nutritivă;
- rezorbtivă.
► Curentul continuu, curentul galvanic (frecvenţă 0) se obţine de la reţea, fiind curent
alternativ sinusoidal, redresat cu ajutorul pantostatelor. Curentul galvanic se foloseşte pentru
galvanoionizare, care se poate executa cu substanţe anestezice de tipul novocainei, xilinei, clorurii de
calciu. Electrozii sunt din plumb înveliţi într-un strat hidrofii îmbibat în substanţele de mai sus.
Efectele fiziologice terapeutice sunt: ■ hiperemia, rezultat al alternanţei polarizării şi depolarizării,
creşterea debitului circular muscular, care duce ia creşterea proceselor metabolice locale şi la reabsorbţia
substanţelor metabolice; ■ analgetic prin efectul vasculotrop şi scăderea pragului de excitabilitate
musculară.
Durata unei şedinţe este de minim 15 minute (cu intensitate mică 1,5-2 mA), cu schimbarea
polarităţii la jumătatea intervalului, numărul total de şedinţe fiind de 10-12 (scade sau creşte în funcţie de
toleranţa bolnavului).
Indicaţii: nevrite, neuropatii, mialgii, artralgii şi artrite, contracturi musculare, paralizie flască şi
spastică, stări postreumatice.
► Curenţi de joasă frecvenţă (frecvenţa 0-1000 Hz). Se utilizează curenţii diadinamici, cane
sunt curenţi alternativi, redresaţi în modulaţii diferite, rectangulare, triunghiulare, trapezoidale,
exponenţiale. (Fig. 1).

FIG. 1 UTILIZAREA CURENTULUI GALVANIC

CA MIORELAXANT ŞIANTIALGIC

Aparatul care furnizează curenţii diadinamici este TUR-10 şi 12. Se utilizează frecvenţa difazat fix
de 100 Hz cu efect analgezic (inhibă sistemul

60
 nervos ' r-’naţie, hiperemiant şi excitator). Utilizarea acestei forme de curent
poate c 3- -i -"ina la unii bolnavi o reactivitate a durerii, cu o durată de maxim 4 ore.
De ea acestei perioade contraindică utilizarea acestei forme de curent, r :ează
electrozi rotunzi, mici, înveliţi în ţesut hidroscopic. Distanţa dintre e>e ... ;ci
trebuie să fie 2-3 cm, durata procedurii un minut la două zile, 10-15 şedi “ în
funcţie de toleranţă, în scop antialgic se utilizează:
► curenţii Trubert care sunt impulsuri dreptunghiulare, cu efect analgezic şi
hiperemiant. Electrodul negativ se aplică pe locul dureros, iar cel pozitiv,
proximal, efectul analgezic instalându-se la sfârşitul şedinţei. Aplicaţiile trebuie
făcute zilnic, timp de 6-8 zile. (CHIRIAC R. 1995).
► stimularea electrică nervoasă transcutanată (TENS) este o metodă valoroasă de
electroterapie, ce se poate aplica şi la domiciliul bolnavului, aparatele fiind de
mici dimensiuni şi portabile, iar durata unei şedinţe poate ajunge până la 60 de
minute.
► electroacupunctura face parte din metodele de
reflexoterapie, fiind aplicată pe zonele trigger. Este indicată în tulburările
funcţionale şi spasmele musculare.
în scop excitomotor, curenţii cu pantă bruscă, alternativi, neofaradici, rectangulari sau faradid, pot
antrena musculatura pentru creşterea parametrilor morfo-funcţionali. Aplicarea curenţilor
modulaţi în
electrogimnastica musculaturii striate se execută de regulă prin tehnica bipolară, cu o intensitate care să
producă secuse musculare evidente.
în cazul parezelor sau paraliziilor de facial, stimularea musculaturii denervate se realizează cu
ajutorul curenţilor cu pantă lentă, mai ales a celor exponenţiali. Aplicarea lor trebuie instituită precoce, în
maximum 7-10 zile de la lezarea nervului, pentru a încetini procesul de atrofie musculară. Frecvenţa cu
care se instituie tratamentul este în funcţie de gradul afectării neuromusculare, şi anume, cu cât aceasta
este mai mare, cu atât pauza dintre impulsuri este mai mare, iar durata şedinţei este mai mică. Pe
parcursul tratamentului, o dată cu îmbunătăţirea răspunsului, se modifică şi parametrii de stimulare,
urmărindu-se ca fiecare muşchi să-şi execute, în timpul contracţiei, mişcarea sa fiziologică.
► Curenţii de medie frecvenţă (curenţii Nemec) sunt curenţi sinusoidali cu frecvenţă
cuprinsă între 1.000 şi 300.000 Hz. Aparatul care furnizează acest tip de curent se numeşte
Nemectrodin, iar produsul românesc este Interfrem.
Acţionează numai pe musculatura normoinervată, cu efecte excitomotorii pe muşchii striaţi, efecte
decontracturante, vasculotrofice, hiperemiante, rezorbtive, analgetice, cu modificarea percepţiei
dureroase prin scăderea excitabilităţii dureroase (efect de acoperire Lulie), dar şi prin combaterea
hipoxiiior generatoare de durere. Este cea mai analgezică procedură, cu condiţia să se cunoască cauza
durerii.
Cele mai folosite metode de aplicare sunt bipolară şi interferenţială.

61
 Forma bipolară constă în aceea că excitaţia poate fi produsă la oricare dintre poli, chiar
concomitent, dacă aceştia sunt dispuşi simetric. Frecvenţele utilizate sunt de 5.000 şi 10.000 Hz, pură,
redresată sau modulată. Modularea duce fa obţinerea a două forme:
► lunga perioadă - cu efect excitator şi de activare a circulaţiei superficiale;
► scurta perioadă - cu efect excitomotor (20-50 trenuri/secundă), biotrofic (50-
100 trenuri/secundă) şi analgezic (100-500 trenuri/secundă).
Indicaţii: artrite cronice, sechele posttraumatice, nevralgii, miaigii, atrofii musculare, hipotonii.
Forma interferenţială are efecte excitomotorii la o frecvenţă de 10 Hz, decontracturante,
vasculotrofice, hiperemiante şi rezorbtive la o frecvenţă de 12-35 Hz şi analgezice la 80-100 Hz.
Electrozii se menţin tot timpul procedurii în acelaşi loc şi asupra lor se exercită o presiune constantă.
Electrozii clasici sunt de tip placă, în pereche, introduşi în învelişuq umede şi fixaţi în benzi elastice. Se
pot utiliza şi electrozi tip perniţă sau ventuză. Electrozii plaţi vor acoperi întreaga regiune facială a
bolnavului. Dozarea se va face cu prudenţă, până la 100 Hz. Iniţial, se începe cu intensitate sub pragul
sensibil, apoi treptat, de la şedinţă la şedinţă, se poate creşte intensitatea până la nivelul pragului sau peste
prag (funcţie de sistemul nervos vegetativ). Dacă pacientul tolerează această terapie de introducere, se
poate trece ia terapia punctului dureros cu electrozi plaţi, tip perniţă. Prin aplicarea electrozilor nu trebuie
să se intensifice durerea. Doza terapeutică este 100 Hz sensibili peste prag, cu o durată de 5 minute. în
cazul unei bune toleranţe, şedinţa se poate prelungi până la maxim 10 minute.
Indicaţii: stări posttraumatice (luxaţii, contuzii ale ATM), artrite, periartrite, artroze, nevralgii,
nevrite, pareze, paralizii.
► Curenţii de înaltă frecvenţă (peste 300.000 Hz, oscilaţii electromagnetice). Transferul de
energie, de înaltă frecvenţă, asupra pacientului are loc fără contact intim între electrozi şi tegumente şi se
realizează în câmp condensator inductor şi radiant. Câmpul cel mai frecvent folosit este câmpul
condensator (diatermia capacitivă). Electrozii utilizaţi în terapia cu acest câmp se numesc electrozi
Schliephake reprezentat' de capsule de sticlă sau din material plastic, în care sunt plasaţi electrozi rotunzi
metalici. Distanţa dintre electrozi şi tegument este de 3-5 cm.
Acţiunea se manifestă prin creşterea semnificativă a căldurii în ţesuturile profunde (diatermie),
având ca efect vasodilataţia, rezorbţia şi, consecutiv, analgezia. Plasarea electrozilor se face în funcţie de
ceea ce se urmăreşte, fiind, de regulă, parieto-parietală în doze aterme sau hipoterme, cu o durată de 5-10
minute pe şedinţă, iar numărul şedinţelor este de 10-20.
d. Ultrasonoterapia. Ultrasunetele sunt vibratil mecanice ale unui mediu elastic, de aceeaşi natură
cu sunetul, având însă frecvenţe superioare acestuia - peste 20.000 Hz.
Ultrasonoterapia reprezintă o formă specială â mecanoterapiei, deşi este vorba de un masaj vibrator
de înaltă frecvenţă. Pentru tratament se utilizează frecvenţa de 800 KHz. Efectele ultrasunetelor sunt: ■
termice, mai ales la nivelul periostului,, având ca rezultat hiperemia şi hiperiimfia, cu creşterea
metabolismului local; ■ mecanice, prin micromasaj de înaltă frecvenţă în profunzime (masaj
endotisular); ■ fizico-chimice, de stimulare a proceselor oxidative şi reducătoare, creşterea proceselor de
difuziune, schimbarea pH- ului spre alcalinitate, eliberarea de substanţe cu acţiune farmaco-dinamică.

62
 La nivelul sistemului stomatognat se utilizează forma de cuplare directă (între capul de tratament şi
tegument se aplică o substanţă grasă). Modalitatea de aplicare este în câmp staţionar, în câmp
semistaţionar sau în câmp mobil, utilizând capul de tratament cel mai mic, forma 0,6 W/cm 2, maxim 5
minute zilnic sau la două zile, 10-12 şedinţe în cazuri subacute şi cronice, iar în cele acute 5-6 şedinţe.
e. Fototerapia. Fototerapia, actinoterapia sau terapia cu lumină reprezintă un capitol de fizioterapie
ce utilizează acţiunea energiei radiante luminoase asupra organismului. Energia radiantă luminoasă este
naturală (lumina solară) şi artificială (lumina furnizată de spectre de iradiere, emisă în anumite condiţii de
corpurile încălzite). Aparatele medicale care furnizează energia radiantă luminoasă pentru tratament
transformă energia electrică în energie luminoasă.
► Fototerapia prin ultraviolete.. Epiderma are absorbţie selectivă pentru radiaţiile cuprinse între 320
şi 265 mm. Ultravioletele produc:
- reacţia moleculară de transformare a ergosterolului în vitamină D2
(UV.B cu acţiune antirahitică);
- degradarea proteinelor cu spectru de absorbţie asemănător
ultravioletelor, eliberând fragmente proteice, faţă de care organismul se comportă ca în
faţa unor proteine străine (proteinoterapie nespecifică);
- eliberarea mediatorilor chimici de tipul histaminei, cu activarea fermenţilor proteolîtici şi
creşterea acţiunii bacteridde a elementelor sanguine (UV cu acţiune bactericidă), iar în
asociere cu infraroşiile produc scăderea tonusului simpaticului;
- efecte imunologice, prin depunerea de anticorpi anti-SSA şi anti-SSB
la nivelul joncţiunii dermo-epidermice;
- efect stimulator pe metabolismul bazai.
Aplicarea radiaţiilor ultraviolete de intensitate mare la nivelul sistemului stomatognat produce
distrugeri celulare cu eritem actinie, dermatită fotochimică cu pigmentare melaninică tardivă care reduce
procesul de vindecare. Sensibilitatea variază de la pacient la pacient, în funcţie de vârstă, sex, stare
fiziologică. Testarea sensibilităţi pacientului se realizează prin biodozimetrie pe antebraţ (biodozimetrul
Gorbacev). Biodoza este reprezentată de cel mai slab eritem care dispare în 24 de ore.
în tratamentul sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat, aplicăm doze suberitematoase,
sursa de ultraviolete fiind al distanţă de 50 cm, 5 minute, la interval de 2-3 zile, 2-3 biodoze pe şedinţă.
Se recomandă în scop antialgic (în dureri articulare şi musculare), de desensibilizare în nevralgii, în
afecţiuni articulare.
Sunt contraindicate în inflamaţii acute, hipersensibilitate la lumină, diateze hemoragice, tratamentul
cu raze X (cercetări recente relevă acţiunea cancerigenă a ultravioletelor).
► Fototerapia cu infraroşîi utilizează lămpi cu infraroşii în spatii închise, lămpi cu arc voltaic,
cu incandescenţă, tuburi cu neon, radiatoare cu fir metalic. Infraroşiile au avantajul că se obţin uşor (toate
sursele incandescente pot genera infraroşii) şi sunt absorbite de toate ţesuturile, pătrunzând până la 5-10
mm. Acţiunea lor este reprezentată de un eritem caloric cu hipertermie activă, care apare la 1-3 minute
de la aplicare şi durează 60 de minute. Hiperemia care se produce scade sensibilitatea dureroasă, printr-o
imbibiti'e seroasă infiltrativă; are loc o accelerare a funcţiilor tisulare şi a circulaţiei cu activarea acţiunii
bacteridde sanguine şi cu rezorbţia produşilor catabolid.

63
 Infraroşiile produc, de asemenea, o exdtare a funcţiei de termoreglare, apar reflexe consensuale de
hiperemie şi contracturare la distanţă, mai ales în muşchi şi unele organe interne. Aplicarea infraroşiilor
se face cu grijă, pentru a nu produce arsuri la faţă, în funcţie de sensibilitatea pacientului.
Se recomandă în inflamaţi superficiale, mai ales articulare, în încălzirea muşchiului, în vederea
chinetoterapiei. Lampa Solux se plasează la distanţă de 50 cm, 10-15 minute.
Sunt contraindicate la pacienţi cu deficit de sensibilitate, anestezie cutanată, stări subfebrile, diateze
hemoragice.
Fototerapia se utilizează atât în disfuncţile stomatognatice, cât şi în pregătirea câmpului protetic şi a
zonelor adiacente.
f. Terapia cu laser. Radiaţa laser, („Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”),
este o sursă de lumină specială monocromatică, coerentă, stimulată şi amplificată. în stomatologie se
folosesc Soft laserii, care au o putere scăzută, nu sunt distructivi şi corespund unei absorbţi scăzute
(infraroşii).
în cadrul schemei terapeutice complexe a sindromului disfuncţonal al sistemului stomatognat,
terapia cu laser este utilizată atât pentru efectul său antialgic, antiinflamator, la nivel muscular şi articular,
cât şi pentru cel şi miorelaxant. Asocierea cu un fascicul de lumină vizibilă (roşie) permite şi inducerea
unui efect psihologic pozitiv.
Traducerea biologică a efectului laser corespunde unei reacţi a materiei după ce a primit energia
luminoasă, fie la nivel membranar (prin conversia fotonilor în electroni, la nivelul lanţului respirator
dtocrom A3), fie la nivel ionic (prin absorbţa în spectrul luminos a ionilor în jurul X emise - 632-904
mm pentru Soft-laser).
Efectele biologice sunt legate de interacţunea cu materia vie prin: reflexie, difuzie, transmisie şi
absorbţie.
Modul discontinuu de emisie permite o disipare a efectelor calorice, impulsurile alternând cu zonele
de repaus, evitând arsurile. Laserii IR sunt total absorbiţ de ţesutul cutanat şi musculatura superficială,
ţesutul osos fiind puţn penetrat de radiaţie.
Efectele fototermice în infraroşu sunt nule, iar pentru radiaţa roşie sunt neglijabile la puterea folosită de
noi
Efectele fotoelectrice se explică prin caracterul electromagnetic al radiaţei laser, cu consecinţe, se pare,
asupra consolidării osoase (Basset), prin inversia polarizării celulare.
Efectele fbtochimice stimuleză biosinteza vitaminelor, stimulează puterea fagocitară, a activităţi
enzimatice, apariţa vaselor de neoformaţe.
Olsson arată că şi celulele nervoase ar fi depolarizate, deci conducerea sinaptică blocată, ceea ce ar
permite blocarea conducerii durârii şi, în consecinţă, efectul antialgic. Efectul antialgic poate fi folosit în
crizele dureroase acute sau cronice şi se explică prin mai multe ipoteze:
► modificarea polarizării membranare, prin efect laser la nivelul ionilor şi
electronilor, ceea ce poate acţona la nivelul
conexiunilor sinaptice, modificând transmiterea mesajului dureros;
► creşterea posibilă a pragului de percepţie a impulsurilor algotrope;
► creşterea cantităţi de endorfine în LCR.
Pe de altă parte, efectul antialgic obţnut pare să fie de lungă durată, căci, după aproximativ 20-3

64
minute răspunsurile nervoase nu au mai atins nivelul iniţal, ceea ce este important pentru un efect nervos.
Totuşi, în unele cazuri s-a observat efectul invers, explicabile prin creşterea excitabilităţi la proximitatea
punctului de aplicare a radiaţei, fie prin faptul că nu se ştie dacă efectul laser pe fibrele nervoase fine este
comparabil cu cel pe fibre de diametru mare (de aceea, la nivelul tegumentelor fenomenul este mai
discret).
Efectul miorelaxant ar putea fi explicat prin favorizarea schimbărilor ionice, în special la nivelul
ionilor de calciu.
Efectul antiinflamator este adesea legat de fenomenul algic. Se pare că laserul stimulează globulele
albe, care asigură „menajul” la nivelul zonei inflamate, dar ar fi şi la originea unei vasodilataţi care ar
putea favoriza sosirea celulelor polinucleare în zona interesată.
Alţ autori avansează ipoteza unei biostimulări prin creşterea producţiei de ATP celular.
B. Kinetoterapia.
Prin lucrările lui Krvgh-Poulsen, Bell, Wissner, Shore, kineziterapia sau kinetoterapia (sau terapia prin
mişcare, prin gimnastică) şi fizioterapia sunt din ce în ce mai frecvent utilizate în tratamentul disfuncţilor
sistemului stomatognat.
Kineziterapia (miogimnastica) se aplică prin prescrierea unor exerciţi adaptate cazului clinic dat.
Prescrierea exerdţilor este rezultatul unui examen clinic şi paradinic amănunţit, urmat de diagnosticarea
corectă a disfuncţei neuromusculare, în funcţe de particularităţle morfologice, funcţonale şi dinice ale
fiecărui caz în parte. Cu acest prilej se stabileşte care este grupul muscular hiperton, de care parte se
înregistrează un deficit de contracţe musculară, stabilindu-se exerciţi de relaxare pentru grupele hipertone
şi de tonifiere pentru grupele hipotone, astfel încât prescrierea nu este identică pentru toţ bolnavii, ci
variază în raport cu cerinţele clinice.
Pentru ca noile tipare de dinamică mandibulară să nu se destrame uşor, ele trebuie grefate pe unele
reflexe înnăscute sau pe reflexe bine consolidate. Din această cauză, exerdţile se execută în poziţe
ortostatică, asodate cu mersul, ritmate pe mişcări de respiraţe (4 secunde - inspir, 4 secunde apnee, 4
secunde - expir, 4 secunde pauză). în timpul efectuării exercitiilor se impune un control riguros ai
poziţiei ortostatice şi al traiectoriei mandibulare în faţa oglinzii. Pentru a nu fi obositoare, se începe cu un
număr redus de mişcări, crescând treptat numărul acestora. Exerciţiile se dispersează în cel puţin trei
reprize în cursul unei zile, pacientul având grijă permanentă ca, în perioadele dintre reprize, poziţia şi
mişcarea mandibulei să fie la fel de corecte.
La pacienţii în vârstă, numărul şedinţelor este redus (una pe zi sau o şedinţă la 2-3 zile). Mişcarea
trebuie să fie calmă, încercând cu mişcări de mică amplitudine, ajungându-se apoi la amplitudinea
normală.
în timpul executării mişcărilor, se stabilesc, de comun aoord cu medicul, anumite repere dentare
(linia interincisivă, de obicei) sau tegumentare, care să orienteze bolnavul în mişcarea pe care o execută.
Kineziterapia se practică pe toată durata tratamentului, iar în unele cazuri se continuă după terapia
chirurgicală şi protetică. Kinetoterapia se poate aplica prin exerciţii prescrise „în gol” sau prin mişcări
funcţionale de masticaţie altemativ-bilaterală (în masticaţia unilaterală), prin mişcări de articulare

65
fonetică corectă (sigmatism etc.), prin educarea muşchilor de deglutiţie (în deglutiţia infantilă).
în scopul educării unor tipare de mişcare sau al repoziţionării mandibulare corecte,
kinetoterapia poate consta în efectuarea unor exerciţii de contracţie izotonicâ şi izometrică. Educarea prin
contracţii izometrice presupune aplicarea unui obstacol în calea mişcării, obstacol care este de obicei
mâna bolnavului aplicată sub-mentonier, opunându-se mişcărilor de deschidere, pre-mentonier,
opunându-se mişcărilor de propulsie, latero- mentonier pentru mişcările de lateralitate, pe marginea
indzală a dinţilor mandibulari pentru mişcări de ridicare şi pe faţa orală a acestora pentru mişcări de
retrapulsie. Se are în vedere că fiecare din aceste mişcări tonifiază grupul muscular ce realizează
mişcarea la care bolnavul se opune. în subluxaţiile cronice recidivante, miogimnastica de tonifiere se va
aplica cu prudenţă, fără a depăşi limita subluxării, realizând în felul acesta atât fortifierea musculară, cât
şi limitarea conştientă a mişcării mandibulare.
C. Terapia de condiţionare a articulaţiilor temporo-mandibulare şi a muşchilor
(protezarea tranzitorie)
Terapia de condiţionare a articulaţiilor temporo-mandibulare şi a muşchilor („mise en condition”)
presupune asigurarea condiţiilor de funcţionare a acestor elemente ale sistemului stomatognat prin
aplicarea unui tratament gnato- protetic tranzitoriu.
Prin intermediul acestui aparat se restaurează de urgenţă morfologia sistemului şi se obţine o
poziţionare corectă mandibulo-craniană atât statică, cât şi dinamică, prin poziţionarea centrică a
condililor, obţinerea de contracţii musculare echilibrate şi crearea unor noi tipuri de dinamică
mandibulară.
Aceste obiective sunt posibil de realizat în această etapă, când deja s-a efectuat în prealabil
tratamentul afecţiunilor articulare şi s-a obţinut relaxarea musculară.
Protezarea tranzitorie poate fi efectuată înainte ca toţi dinţii restanţi să fie extraşi şi introdusă imediat,
în aceeaşi şedinţă.
Timpul de purtare al unui astfel de aparat este valabil de la o lună până ia 1 an, în funcţie de
obiectivele propuse. Proteza tranzitorie nu se păstrează ca tratament definitiv, deoarece, pe acest aparat,
medicul va realiza în funcţie de cerinţele cazului, pante de ghidaj, blocaje articulare, modificări ale
planului de ocluzie, proteza de tranziţie fiind, deci, un aparat pe care se lucrează permanent şi pe care pot
fi făcute corecturile necesare.
Când obiectivele urmărite sunt realizate, se poate trece la terapia protetică definitivă care
consolidează rezultatele obţinute.

3.1.2. Pregătirea ia nivelul cavităţii orale

Cuprinde un ansamblu de măsuri necesare igienizării şi asanării cavităţii orale, ce se adresează
mucoasei şi osului subiacent.
3.1.2.1. Pregătirea mucoasei poate fi inclusă în terapia nespecifică sau preprotetică şi are ca scop
principal consolidarea mucoasei şi creşterea gradului său de cheratinizare, pentru a putea rezista mai bine
la forţele de presiune pe care le va recepţiona după aplicarea aparatului gnato-protetic total amovibil.

66
 Atitudinea terapeutică va fi diferită în funcţie de starea clinică a mucoasei:
► în situaţia în care mucoasa este sănătoasă, paralel cu măsurile generale de vitaminoterapie, se
vor practica şedinţe de baineo-fizioterapie ce constau în:
- masaje practicate cu pulpa degetului sau electric, cu ajutorul unor
sfere sau periuţe de cauciuc, de mărimi şi sorturi diferite (Fig. 2, 3);
- percuţie cu degetul pe mucoasă;
- duşuri bucale calde, reci sau alternative (duşuri scoţiene), care prin
jocul vasodilataţie-vasoconstricţie realizează un efect benefic, local.
La duşurile bucale pot fi adăugate substanţe aromatizante şi slab
antiseptice.

GINGIVAL MUCOZAL
FIG.2-3 MASAJ ELECTROMECANIC

► în cazul unei mucoase orale cu un anumit grad de inflamaţie, atitudinea terapeutică se va modifica, căci
practicarea şedinţelor de balneo- fizioterapie pe o mucoasă inflamantă este total contraindicată, deoarece
accentuează edemul şi congestia. în plus, aplicarea directă a unui aparat gnato-protetic amovibil pe o
mucoasă netratată duce la eşec terapeutic imediat şi constituie o gravă eroare.
în funcţie de agentul cauzal al inflamatei se vor prescrie gargarisme, spray- uri, ape de gură, asociate,
de la caz la caz cu soluţii antiseptice, dezinfectante, antifungice sau chiar antimicrobiene.
Ca soluţii antiseptice se pot utiliza: apa oxigenată 2%, glicerină, albastru de metilen, permanganat
de potasiu, ceai de muşeţel. în comerţ se găsesc preparatele Codecan, Ticiverol, Chamomillae.
în cazul infecţiilor cu Candida albicans, se recomandă o medicaţie antifungiddă cu unul dintre
preparatele: Fluconazol, Natamycin, Nistatin, Nizoral, Ketaconazol, Clotrimazol, Micostatin.
Pentru edentaţii totali purtători de proteze amovibile se recomandă Miconazolul, derivat al
amidazolului, care se aplică sub formă de gel pe suprafaţa protezelor timp de 15 zile.

67
 în infecţiile bacteriene se recomandă antibiotice de tipul Amfotericină de 3 ori/zi timp de 3
săptămâni, Rowamicină, de 2 ori/zi, timp de 7 zile.
Pînă la vindecarea completă a mucoasei se va temporiza amprentarea, deoarece o mucoasă
congestionată şi edemaţiată va determina o înregistrare eronată a câmpului protetic, cane va compromite
din start tratamentul protetic.
► Există şi cazuri în care bolnavul este deja protezat, dar aparatul este incorect realizat şi determină,
prin lipsa de congruenţă cu câmpul protetic, o stare de congestie cronică a mucoasei orale, prin
compresiuni neechilibrate. Dacă nu se iau măsuri de pregătire a mucoasei orale, în etapa de amprentare
se vor conserva suprasolicitările şi compresiunile neechilibrate ale protezării anterioare, ceea ce va avea
urmări nefavorabile asupra ţesuturilor de sprijin şi periferice ale câmpului protetic.
în aceste situaţii, se indică tratamentul de recondiţionam tisulară prin căptuşirea bazei protezei vechi, cu un
material rezilient (cu priză retard), care are rolul de a amortiza şocurile transmise la nivelul mucoasei şi de
a permite acesteia revenirea la starea normală. Materialul reprezintă un adjuvant preţios pentru
protetician, întrucât permite revenirea ţesuturilor în mod fiziologic la starea normală şi, în plus, produce
chiar o împingere a periferiei mobile, cu extensia fiziologică a zonelor de sprijin. Priza retard şi
elasticitatea materialului protejează zonele dureroase la presiune: torusul palatin, orificiul mentonier,
muchia ascuţită a crestei alveolare, asigurând un confort sporit bolnavului.
Deoarece materialul rezilient îşi schimbă în timp proprietăţile prin pierderea rezilienţei şi a
stabilităţii dimensionale, căptuşirea în acest caz nu-şi găseşte indicaţia decât ca măsură terapeutică
provizorie.
3.1.2.2. Pregătirea nespecifică a osului subiacent se realizează concomitent cu pregătirea
mucoasei. Măsurile balneo-fizioterapice vor acţiona asupra osului, determinând adaptarea acestuia la
recepţionarea de presiuni, precum şi orientarea trabeculaţiilor osoase pe direcţia liniilor de forţă. La
aceste măsuri se adaugă tratamentul general de susţinere a metabolismului osos prin măsuri terapeutice
deja enunţate la reechilibrarea stării generale.

3.2. PREGĂTIREA SPECIFICĂ (PROPROTETICĂ)

Reprezintă ansamblul terapiilor adresate suportului de sprijin muco-osos al câmpului protetic
edentat total, în scopul optimizării parametrilor săi morfologici şi funcţionali pentru a permite realizarea
şi integrarea aparatului gnato-protetic total amovibil şi a asigura, ded, succesul tratamentului protetic
propriu-zis.
Din momentul finalizării tratamentelor preprotetice, nespecifice, se poate trece la următoarea etapă,
cea de tratament proprotetic sau specific.
3.2.1. Atitudinea terapeutică asupra dinţilor restanţi
Datorită inexistenţei unei legislaţii corespunzătoare cu privirea la necesitatea tratamentelor
stomatologice, extracţia dentară rămâne cea mai frecventă manoperă terapeutică efectuată în cabinetele
stomatologice, lată motivul pentru care, în momentul prezentării al stomatolog, fiecare pacient este

68
surprins într-un stadiu diferit de edentaţie. îngrijorător este faptul că a scăzut vârsta la care pacienţii se
prezintă cu o edentaţie subtotală sau totală.
Fie că pierderea dinţilor s-a produs prin boala carioasă şi complicaţiile acesteia, fie datorită bolii
parodontale, ori ca urmare a senescenţei generale a organismului, medicul protetician este cel care va
trebui să rezolve într-o manieră optimă tratamentul protetic. Colaborarea strânsă interdisciplinară
contribuie la succesul metodei terapeutice alese.
Un caz aparte îl constituie pacienţii cu parodontopatie marginală cronică, care vin la medic într-o
fază avansată a bolii. în aceste situaţii, chiar dacă numărul dinţilor prezenţi este relativ mare, valoarea lor
funcţională este redusă datorită distrucţiei osoase.
Această categorie de pacienţi va necesita cu siguranţă un tratament interdisciplinar (colaborare între
medicul protetician, parodontolog şi uneori, şi implantolog).
O altă categorie specială o reprezintă bolnavii surprinşi la interferenţa dintre edentaţia subtotală şi
edentaţia totală. Atitudinea terapeutică faţă de dinţii restanţi va fi diferită de la caz la caz.
3.2.1.1. în cazul în care pe arcadă mai persistă resturi radiculare netratabile, se va
recurge la extracţia acestora. Excepţie de la această regulă fac bolnavii cu o stare generală bună, dar cu
câmpuri protetice deficitare, unde se urmăreşte menţinerea lor pentru ameliorarea şi stabilizarea
temporară a protezei mandibulare, urmând ca extracţia să fie practicată după terminarea perioadei de
acomodare.
3.2.1.2. Atunci când resturile radiculare persistente sunt recuperabile,
acestea se pot menţine, în vederea păstrării unei arcade alveolare de înălţime optimă, ce va fi stimulată
funcţional (se reduce mult atrofia crestelor alveolare).
Se poate practica unul dintre următoarele procedee:
► acoperirea restului radicular cu un dispozitiv protetic sub formă de capă, după
tratamentul endodontic corect şi protezare overlay (supraprotezare); practic se
realizează o telescopare a bazei protezei peste elementele odonto- parodontale
restante, în scopul reducerii ratei de rezorbţie alveolară. Ca sisteme de protecţie a
resturilor radiculare se pot folosi: capa metalică simplă, capa şi falsul bont metalic,
capa cu matrice elastică, culise ceka, bare de fricţiune. Peste aceste elemente va culisa
proteza totală.
► reducerea restului radicular la nivelul crestei alveolo-dentare şi tratament
amovibil peste acesta. Este o metodă care trebuie utilizată doar tranzitoriu, până
la definitivarea tratamentului.
► frezarea restului radicular până în cavitatea alveolară, urmată de decolarea unor
lambouri laterale, avivarea marginilor şi suturarea acestora peste alveola rămasă
cu fragmentul radicular. Motivata unui astfel de act terapeutic este legată de
încetinirea ratei de rezorbţie a crestei alveolare care continuă să fie stimulată
funcţional. Metoda nu este totuşi indicată, deoarece pot surveni accidente
inflamatorii extrem de neplăcute.

69
 în concluzie, singura metodă corespunzătoare este tratamentul corect endodontic al resturilor
radiculare şi acoperirea lor cu cape metalice de protecţie, tratamentul amovibil realizându-se în genul
protezării overiay.
3.2.1.3. Când pe arcadă persistă unităţi odonto-parodontale integre, la baza atitudinii
noastre terapeutice vor sta două concepţii: concepţia mecanică şi concepţia biologică. Se va prefera
una sau alta dintre aceste concepţii, în mod individualizat de la caz la caz, în funcţie de o serie de criterii
complexe, printre care amintim:
► starea generală a bolnavului;
► situaţia clinică locală reprezentată de:
- igiena cavităţii orale
- starea odontală (vitalitate pulpară, abrazie, rezorbţii radiculare, rezecţii
apicale);
- starea parodontală (gradul de refracţii gingivale, mobilitatea dentară, pungi
parodontale şi osoase);
- numărul dinţilor restanţi;
- situaţia topografică a dinţilor;
- gradul de retentivitate a tuberozităţilor maxilare şi a crestei edentate;
- parametrii dimensionali ai acestora;
- gradul de rezilienţă a mucoasei.
► nivelul social şi educaţional al pacientului;
► dotarea tehnică a cabinetului şi laboratorului.

70
 Concepţia
mecanică
Această concepţie, adoptată în cazul edentaţiei totale, urmăreşte realizarea condiţilor corecte de
echilibrare statică şi dinamică ale aparatului gnato-protetic total amovibil. Ea diferă la maxilar faţă de
mandibulă.
Astfel, Ia mandibulă, se păstrează orice dinţi restanţi, chiar şi cei cu un anumit grad de mobilitate (a
căror persistenţă va fi de scurtă durată) pentru a anula precaritatea stabilităţii protezei inferioare şi a-i da
timp bolnavului să se adapteze cu aceasta. Dacă sunt grupaţi, sau prin poziţia lor, permit soluţii
terapeutice mai deosebite (telescopare, sprijin pe bară etc.), pot contribui la crearea condiţiilor favorabile
unei bune stabilităţi a protezelor.
La maxilar, unităţile odonto-parodontale se păstrează numai când sunt respectate cele două legi ale
concepţiei mecanice. Când legile nu sunt respectate, dintele sau dinţii restanţi se extrag, întrucât
echilibrarea aparatului gnato-protetic nu se va putea realiza şi vor apărea tendinţe de basculare ce nu pot
fi frânate.
LEGEA NR. 1: linia ce uneşte două retentivităţi aie câmpului protetic trebuie să treacă prin centrul său de
greutate (G), sau cât mai aproape de acesta. Centrul de greutate al maxilanjlui este plasat la unirea a 3/5 anterioare, cu
2/5 posterioare.
în situaţia persistenţei unui singur dinte restant pe unul dintre cele două cadrane şi o
neientivîtate reprezentată de o tuberozitate maxilară bine exprimată pe hemicadranul opus,
linia ce uneşte cele două retentivităţi trece foarte aproape de G, deci dezideratul legii nr. 1 este satisfăcut
şi dintele va fi păstrat, fiind condiţii satisfăcătoare de echilibru. Această regulă nu este valabilă în situaţia
în care rezilienţa fibromucoasei este crescută, dintele restant trebuind să fie extras (Fig. 4).
în mod similar, existenţa a două puncte retentive pe un hemicadran maxilar şi lipsa
retentivităţilor pe hemicadranul opus, va genera apariţia unei pârghii cu braţe inegale, iar proteza va

tinde să basculeze, deci dinţii se vor extrage (Fig. 5).

71
 LEGEA NR. 2. când la nivelul maxilarului există mai multe puncte retentive, şi poligonul format din unirea
acestor puncte este mai mare decât restul suprafeţei câmpului protetic şi îl include pe G, toţi dinţii restanţi se păstrează.
în cazul existenţei unui număr minim de trei puncte retentive pe arcadă, dar plasate
diseminat, rezultă o suprafaţă delimitată prin unirea acestor puncte, suprafaţă care îl include şi pe G.
Condiţiile de echilibru ale protezei sunt satisfăcute şi dinţii astfel plasaţi vor fi favorabili execuţiei
tratamentului protetic. De exemplu:
- când ambele tuberozităţi maxilare sunt retentive, este indicată păstrarea dinţilor restanţi (1-3) dacă
aceştia sunt în zona frontală şi premolară, dar nu şi a celor din regiunea molară, dacă profilul crestei
alveolare frontale nu este retentiv (Fig. 6, 7, 8, 9).
- când ambele tuberozităţi maxilare sunt retentive, iar pe unul din hemicadrane mai persistă un
molar, acesta se extrage (Fig. 11).

- când numai una dintre tuberozităţle maxilare este retentivă, se recomandă menţinerea ultimilor
dinţi, dacă aceştia sunt canini sau premolari, situaţi pe hemiarcada opusă tuberozităţi (Fig. 7).
- când creasta alveolară din regiunea frontală este şi ea retentivă, pot fi menţnuţi ultimii molari (Fig.
8).

72
 - dacă nici una dintre tuberozităţile maxilare nu este retentivă, iar cei 1-3 dinţi restanţi sunt dispersaţi
bilateral faţă de linia mediană, aceştia se pot păstra numai atunci când creasta alveolară din regiunea
frontală este retentivă (Fig. 10).
în concluzie, cu cât zonele retentive sunt mai numeroase şi mai echilibrat repartizate, cu atât situata
clinică devine mai favorabilă prin crearea unui poligon de sprijin ce include aproape toată suprafaţa
maxilarului.
Situaţia clinică care prezintă dinţi restant' sau retentivităţi osoase grupate şi nu diseminate la
nivelul arcadei este nefavorabilă protezării şi trebuie de la început corectată. în caz contrar, se
delimitează o suprafaţă de sprijin foarte mică şi plasată excentric faţă de G. Apar, astfel, braţe de pârghie
inegale şi posibilitatea de basculare a protezei, de aceea dinţii se vor extrage. (Fig. 12)

FIG. 10 FIG. 11

FIG. 12

Desigur, în practica clinică, pot apărea o multitudine de situaţii, însă interpretarea corectă a lor, pe
baza concepţiilor enunţate, elimină de la bun început erorile de tratament protetic.

73
 Concepţia biologică
Ceea ce primează din conservatoare
punctul de vedere al acestei concepţii, este conservarea situaţiei clinice
prezente, în scopul evitării deprecierii inutile a ţesuturilor bolnavului. Conform acestei concepţii,
extracţiile dentare nu sunt indicate. Persistenţa pe arcadă a unui număr variabil de unităţi odonto-
parodontale face ca stabilitatea aparatului gnato-protetic să fie serios compromisă, prin imposibilitatea
de a se realiza succiunea marginală. Aceasta se datoreşte faptului că marginile protezei amovibile sunt
răscroite, astfel încât să ocolească coletul dinţilor restanţi, dar succiunea nu mai poate fi obţinută.
în asemenea cazuri, pentru a fi în conformitate cu concepţia biologic- conservatoare, dinţii restanţi
se pot păstra, dar trebuie să se recurgă la unul dintre următoarele procedee, pentru a asigura, încă din
faza de proiectare, maximum de stabilitate aparatului gnato-protetic total amovibil:
► tratamentul odontal corect, acoperirea cu microproteze şi proteze overlay;
► crearea de retentivMţi osoase, prin piastii ale periferiei câmpului protetic. Acestea sunt indicate în
situaţia în care există un punct singular de retenţie, de exemplu, un dinte restant plasat în zona frontală a
arcadei. Retentivitatea artificială obţinută prin plastia şanţului retrotuberozitar se va practica pe cadranul
opus, astfel încât linia ce uneşte aceste două puncte retentive să treacă prin G în acest fel, este satisfăcută
legea nr. 1 a concepţiei mecanice şi dintele poate fi păstrat.
► redistribuirea dinţilor pe arcadă reprezintă metoda ce are ca indicate de elecţie situaţia clinică
care mai prezintă dinţi restanţi pe arcadă, dar aceştia sunt plasaţi „în bloc" sau foarte
apropiaţi între ei şi nu realizează o suprafaţă de sprijin eficientă.
în acest caz, se va realiza o transplantare a unei unităţi odonto-parodontale cu tot cu osul alveolar
înconjurător, într-un pat alveolar creat artificial la nivelul unei zone convenabile a arcadei alveolare
reziduale, astfel încât legea nr. 2 a concepţiei mecanice să fie satisfăcută. Dintele şi parodonţiul său vor
reprezenta, în acest caz, un autotransplant.
Metoda are avantajul că exclude o serie de neajunsuri, în primul rând pe cel mai important şi
anume, maniera de transmitere a presiunilor asupra osului. Presiunile vor fi fiziologice, căci parodonţiul
marginal rămâne integru.
► în acelaşi scop, de creare a unor zone retentive suplimentare, se pot folosi implantele dentare. Ele
reprezintă doar un mijloc de excepţie, fiind utilizate din dorinţa de a oferi o soluţie de rezolvare
satisfăcătoare unor cazuri particulare, greu de protezat prin metode convenţionale.
Rezolvarea problemelor de stabilitate a aparatelor gnato-protetice total amovibile prin implanturi nu
reprezintă însă cheia soluţionării ideale a cazului,

74
deoarece, indiferent de gradul de solicitare, apar fenomene de osteoliză datorită manierei de transmitere
a presiunilor la os (neexistând parodonţiu marginal care să transforme forţa de presiune în forţă de
tracţiune). în plus, la nivelul manşonului epitelial ce înconjură porţiunea extraosoasă a implantului,
persistă o soluţie de continuitate ce constituie o poartă de intrare pentru germenii microbieni. După
eliminarea implantului, eliminare care este inevitabilă după un interval variabil de timp, pierderea de os
va fi şi mai mare, iar rezolvarea protetică ulterioară a unui astfel de caz va fi extrem de dificilă.
► Metoda prin pnotezare imediată face parte de asemenea din arsenalul terapeutic al pregătirilor
proprotetice. Ea însă va trebui reluată sub forma tratamentului protetic definitiv, deoarece parametrii
generali ai unui astfel de aparat sunt aproximativi, generali şi necesită corecţia acestora, ce se realizează
de obicei printr-o nouă protezare. Acesta este principalul dezavantaj, dar avantajele sunt multiple şi
argumentează logic alegerea acestei soluţii terapeutice, ori de câte ori situaţiile clinice o impun.

3.2.2. INTERVENŢII MODELATOARE ASUPRA CÂMPULUI PROTETIC

i

Acest tip de intervenţii constau în pregătirea chirurgicală a mucoasei şi a osului subiacent, în scopul
obţinerii, în final, a unui câmp protetic favorabil, stabilizat, optim pentru protezare.

3.2.2.1. Intervenţii modelatoare asupra mucoasei

Indicaţii: Intervenţiile modelatoare asupra mucoasei câmpului protetic se practică atunci când, din
punct de vedere clinic şi morfologic, mucoasa nu este aptă de a suporta presiuni masticatorii, periclitând
menţinerea şi stabilitatea aparatului gnato-protetic total amovibil.
Din punct de vedere al indicaţilor locale, intervenite corectoare ale mucoasei se practică în situaţiile în
cane nezilienţa este mult modificată sau când există modificări la niveluî periferiei mobile.
A. Modificarea reziiienţei mucoasei se poate produce în două direcţii:
► în sensul creşterii sale, luând forme clinice şi localizări
variate şi anume:
- hipertrofia mucoasei gingivale, produsă prin fibromatoză;
- hipertrofia tuberozităţilor maxilare, produsă prin procese de fibromatoză
gingivală; reprezintă o formă idiopatică de fibroză ce poate invada şi
reduce spaţiul interalveolar (spaţiul protetic potenţial) până la gradul la care
devine imposibilă extensia distală a protezei.
- hipertrofia aparentă a mucoasei gingivale, care se poate întinde de-a lungul
întregii creste alveolare, fiind, de regulă, mai accentuată în regiunea
frontală şi mai rară în zonele laterale. Dacă acest proces se asociază cu o
rată severă de rezorbţie alveolară, procesul ia aspect de „creastă
balanţă”.
- hiperplaziile epitelio-conjunctive, denumite şi fibmame de proteză,
determinate de microtraumatisme exercitate în timp de marginile
protezelor instabile, neechilibrate. Aceste formaţiuni au aspect de tumori
fibroase, de dimensiuni şi consistenţe variabile (de la foarte dure, până la

75
 moi şi deformabile), fiind situate de regulă în afara mucoasei fixe sau pe
versantul labio-jugal al vestibulului. Pot fi: unice sau multiple, cu bază de
implantare largă în profunzime sau dimpotrivă mică - pediculată. Când
sunt multiple, pot fi unite între ele sau separate prin zone de mucoasă
sănătoasă. Uneori iau aspectul de „carte deschisă”, alteori de „buză dublă”
când se dezvoltă pe faţa internă a acesteia (vezi Fig. 8 , capitolul XXI)).
- hiperplazia papilară a mucoasei palatine (candidoza hiperplazică) apare ca
rezultat al unei stomatopatii paraprotetice eritemato-congestive netratate,
pe care s-a grefat o infecţie cu Candida albicans.
► în sensul reducerii sale, aspectul cinic este de:
- mucoasă gingivaiă subţire, friabilă, foarte aderentă de os, cu o vascularizatie
deficitară, incapabilă să suporte presiuni (chiar în cazul folierii protezei),
expusă permanent pericolului unor leziuni de decubit.
B. Modificări la nivelul periferiei mobile a câmpului protetic reprezentate de:
► prezenţa unor trenuri labiale sau linguale, prea scurte, prea voluminoase, cu
bază largă de implantare sau inserate pe muchia crestei alveolare;
► prezenţa unor bride fibro-osoase anormale care traversează şanţurile
periosoase sau chiar a ţesutului sderos dcatriceal ce ocupă aceste şanţuri;
► deplasarea inserţiei periferiei mobile spre muchia crestei în urma
proceselor avansate de rezorbţie osoasă alveolară.
Contraindicaţiile intervenţiilor chirurgicale sunt date de:
► vârsta înaintată;
► deficienţe organice (boli cardio-vasculare, pulmonare, renale, fragilitate tisulară,
discrazii sanguine, diabet);
► tulburări psihice;
► procese infecţioase ale cavităţii orale;
► xerostomie.
Pregătirea preoperatorie constă în confecţionarea de gutiere alveolare, plăci palatine sau proteze-
conformator ce vor fi aplicate imediat postoperator pentru a menţine părţile moi în noua poziţie creată,
pentru a proteja suprafeţele periostice descoperite sau a menţine grefele libere de piele sau de mucoasă,
pentru a preveni formarea hematoamelor şi pentru a dirija cicatrizarea.

A. Tehnici chirurgicale de corectare a rezilienţei mucoase

a) Pentru corectarea rezilienţei crescute a mucoasei:
► excizia şi modelarea plastică a fibromatozelor gingivale şi tuberozitare se obţin prin
incizie în „felie de pepene" de-a lungul porţiunii hipertrofiate, excizia ţesutului
fibromatos în exces, apropierea marginilor lambourilor de fibromucoasă şi
sutura acestora prin puncte separate (Fig. 13 a).

76
 FIG. 13 EXCIZIA Şl MODELAREA PLASTICĂ A FIBROMATOZEI GINGIVALE Şl A CRESTEI FLOTANTE
(DUPĂ TIMOŞCA G. ŞIBURUBAŞA C., 1983)
► excizia hipertrofiilor aparente determinate de crestele balanţe se realizează după aceeaşi
tehnică descrisă mai sus (Fig. 13 bşi c).
► excizia hiperplaziilor epitelio-conjunctive vestibulare se realizează printr-o incizie dirijată
paralel cu creasta alveolară,

77
 ce înconjoară baza de implantare a formaţiunii şi extirparea acesteia. Dacă baza
de implantare este îngustă sau formaţiunea este pediculată, se decolează mucoasa
din jur şi, prin alunecare, marginile plăgii sunt afrontate şi suturate. Când baza de
implantare este mai lată, iar prin deplasarea mucoasei vestibulare s-ar diminua
adâncimea vestibulului, plaga poate fi acoperită parţial de mucoasa vestibulară
decolată şi mobilizată, iar o zonă dinspre creasta alveolară va fi lăsată liberă,
urmărindu-se epitelizarea sa secundară dirijată prin căptuşirea cu acrilat
autopolimerizabil a marginii protezei la acest nivel (Fig. 14). Un rezultat mai bun
se poate obţine prin acoperirea plăgii în totalitate cu o grefă liberă de piele.

FIG. 14 HIPERPLAZIE EPITELIOCONJUNCTIVĂ VESTIBULARĂ: EXCIZIE ŞIADITIE DE GREFĂ

LIBERĂ DE PIELE (DUPĂ TIMOŞCA G. Şl BURLIBAŞA C„ 1983) ’

► hiperplaziile multiple, situate la distanţă una de alta, se excizează separat,

repetând intervenţia pentru fiecare dintre ele.
► hiperplaziile unite între ele se extirpă în bloc, iar pentru vindecarea plăgii
vestibulare mari, fără diminuarea profunzimii vestibulului, se realizează şi
vestibuloplastia urmată de adiţia unei grefe libere de piele sau mucoasă.
► excizia hiperplaziilor fibromucoasei palatine se realizează prin incizie în jurul bazei lor
de implantare, plaga urmând a se epiteliza secundar sub protecţia unei meşe
iodoformate menţinută cu ajutorul unei plăci palatine.
Toate aceste intervenţii chirurgicale vor fi judicios practicate şi individualizate la cazul respectiv,
atenţia fiind îndreptată spre a nu deprecia inutil ţesuturile orale.
în cazul rezilienţei crescute de tip fibromatos, asociate cu un deficit al suportului osos, intervenţia de
ablaţie nu se va practica de la început, ci se va avea în vedere păstrarea mucoasei pentru acoperirea plăgii
postextracţionale, atunci când se realizează şi o înălţare de creastă alveolară care va ameliora lipsa de
retenfcvsîate a carnouiui protetic.
b) Pentru corectare* rezi&nţsi scăzute a mucoasei;
t» <nte>verţia chirurgicală constă în îndepărtarea zonei de mucoasă friabilă prin
incizie „în felie de pepene”, urmată de netezirea planului osos subiacent,,
decolarea şi mobilizarea marginilor mucoasei şi apoi sutura acestora.
, B. Intervenţii chirurgicale de corectare a periferiei mobile a câmpului protetic

78
 a) Plastia trenurilor, plicilor şi bridelor se practică sub forma frenotomiei, frenectomiei,
frenoplastiei şi intervenţiilor combinate.
Frenotomia este indicată când frenul este scurt şi cu inserţie joasă sau aproape de muchia crestei.
Intervenţia constă în secţionarea simplă, urmată de sutura marginilor plăgii. Este necesară utilizarea unui
conformator care să dirijeze cicatrizarea. Se poate practica şi frenotomia simplă, fără sutură, cicatrizarea
urmând a se realiza per-secundam, dar metoda nu este recomandat a fi utilizată.
Frenectomia este indicată când frenul este voluminos, cu inserţii multiple, sau cu o bază largă de
implantare şi constă în incizie, urmată de excizia ţesuturilor în exces.
Frenoplastia este indicată în cazul trenurilor sau al plicilor alveolo-jugale scurte, care micşorează
profunzimea şanţurilor vestibulare sau linguale, dar nu prezintă o hipertrofie a mucoasei. Pot fi practicate
mai multe tehnici şi anume:
► secţionarea transversală şi sutura longitudinală a plăgii romboidale care rezultă din
decolarea marginilor, cu alungirea imediată (Fig. 15, 16)]

FIG. 15 FRENOPLASTIE PRIN INCIZIE TRASNVERSALĂ Şl SUTURĂ LONGITUDINALĂ LA NIVELUL

FRENULUILABIAL SUPERIOR (DUPĂ TIMOŞCA G. Şl BURLIBAŞA C., 1983)

79
 FIG. 17 FRENOPLASTIE PRIN INCIZIE ÎN V" Şl SUTURĂ ÎN “V”
(DUPĂ TIMOŞCA G. Şl BURLIBAŞA C., 1983)

Plastia în ,)Z'.
► intervenţiile combinate: frenectomia cu frenoplastie este indicată în cazul trenurilor
hipertrofiate sau al bridelor cicatriceale şi constă în rezecţia, prin incizie eliptică sau
romboidală, a porţiunii hipertrofiate, după care marginile plăgii se decolează, se
apropie şi se suturează sau, dacă alungirea care rezultă nu este suficientă, se
completează cu o plastie în „Z”. Dacă brida este determinată de un tractus fibros
submucos, frenoplastia se efectuează după rezecţia prealabilă a acestuia (Fig. 18, 19).

FIG. 18 FRENECTOMIE CU FRENOPLASTIE (DUPĂ TIMOŞCA G. Şl

BURLIBAŞA C, 1983)

80
FIG. 19FRENECT0MIECUFREN0PLASTIE!N “Z”(DUPĂ T1M0ŞCA G. ŞIBURLIBAŞA C., 1983)

b) Plastia şanţurilor periosoase se realizează în scopul obţinerii unei lăţimi suficiente a zonei de
mucoasă fixă pe creasta alveolară şi aprofundării şanţurilor perimaxilare (vestibulare, perituberozitare) sau
perimandibulare (vestibulare, linguale) prin deplasarea inserţiilor mucoase şi musculare în sens apical.
Este indicată numai când creasta alveolară are înălţime suficientă, iar mucoasa acoperitoare nu este
modificată. De regulă, calea de abordare este supraperiostică, calea subperiostică fiind rezervată cazurilor
care necesită şi o regularizare a suportului osos.
Plastia şanţurilor vestibulare se poate realiza prin mai multe tehnici chirurgicale:
► vestibuloplastia prin tunelizane submucoasă {procedeul Obwegeser, 1959). Constă în
translaţia inserţiei periferiei mobile, după deplasarea în sens apical a ţesutului
celulo- muscular subiacent şi suturarea mucoasei vestibulare la periost, în
profunzimea versantului alveolar. Pentru menţinerea în contact intim a mucoasei
vestibulare pe periost, cât şi pentru dirijarea cicatrizării, se aplică un conformator
obţinut prin procedeele menţionate (Fig. 20). Tehnica este indicată cu predilecţie
pentru zona vestibulară frontală maxilară şi/sau mandibulară, cu condiţia ca
mucoasa vestibulară să fie sănătoasă şi suficientă.

FIG. 20 VESTIBULOPLASTIA PRIN TUNEUZARE SUBMUCOASĂ - PROCEDEUL OBWEGESER (DUPĂ TIMOŞCA G.

Ş/BURUBAŞA C., 1983)

81
 ► vestibuloplastia prin procedeul Kazanjian (1935) se realizează printr-o incizie paralelă
cu creasta alveolară, la distanţă de 1-1,5 cm de aceasta. Se secţionează
mucoasa, se decolează lamboul intern de pe planul submucos până la linia
mucogingivală, se decolează şi se dezinseră planul celulo-muscular de pe
periost, deplasându-se în sens apical până la profunzimea dorită. Lamboul
mucos intern este aplicat pe periost şi apoi suturat. Marginea liberă a lamboului
extern, după decolarea şi deplasarea sa pe planul labiogenian, este mobilizată
spre noul fund de sac vestibular şi suturat la periost. în cazul în care nu se poate
practica sutura, zona neacoperită se va epiteliza secundar. Pentru dirijarea
cicatrizării,
FIG. 21 VESTIBULOPLASTIA PRINîn PROCEDEUL
fundul de sacKAZANJIAN
astfel creat,(DUPĂ
se vaTIMOŞCA
modela un rulou
G. Şl de StentsC,care va
BURUBAŞA
1983)
fi menţinut de marginile unei plăci palatine sau a unei gutiere alveolare (Fig. 21).

► vestibuloplastia cu epitelizare secundară (procedeul Clark, 1953) constă în secţionarea

mucoasei vestibulare, imediat în afara liniei muco-gingivale, de-a lungul crestei
alveolare şi deplasarea ei apicală împreună cu ţesutul celulo-mucos dezinserat
de pe periost, până la obţinerea unei profunzimi convenabile a vestibulului.
Lamboul mucos labiogenian, decolat de pe planul celulo-muscular, va fi suturat
la periost în noul fund de sac vestibular, suprafaţa rămasă neacoperită urmând a
se epiteliza secundar. Pot fi utilizate şi grefe libere de piele sau de mucoasă, care
au avantajul de a reduce la minimum retracţia cicatriceală (Fig. 22).

82
 FIG. 22 VESTIBULOPLASTIE CU
EPITEUZARE SECUNDARĂ PRIN
PROCEDEUL CLARK (DUPĂ TIMOŞCA
G. Şl BURUBAŞA C„ 1983)

► vestibuloplastia prin procedeul Edlan-Mejchar (1963) constă într-o incizie şi o decolare

asemănătoare tehnicii Kazanjian până la linia muco-gingivală. La acest nivel se
secţionează periostul şi stratul celulo-muscular, ambele decolându-se de pe
planul osos. Mucoasa decolată este aplicată pe suprafaţa osoasă deperiostată şi
suturată la periost în fundul sacului osteo-periostic. Marginea liberă a planului
musculo-periostic este suturată la marginea liberă a lamboului mucos
labiogenian decolat şi mobilizat pe planul celulo-muscular (Fig. 23).
• Plastia şanţurilor perituberozitare (procedeul Celesnik, 1954) sau tuberoplastia poate fi practicată
independent sau în asociere cu vestibuloplastia, atunci când situaţia clinică o impune. Tehnica chirurgicală
constă într-o incizie curbă perituberozitară, care porneşte din 1/3 posterioară a fundului de sac vestibular,
până la 1-1,5 cm de linia mediană.

FIG. 23 VESTIBULOPLASTIA PRIN PROCEDEUL EDLAN-MEJCHAR (DUPĂ

TIMOŞCA G. Şl BURUBAŞA C., 1983)

83
 Când ambii versanţi distali ai tuberozităţilor maxilare sunt rezorbiţi, incizia se realizează bilateral şi
simetric. Marginea posterioară a plăgii se decolează distal până la evidenţierea aripilor apofizelor
pterigoide, care se rezecă în 1/3 lor inferioară. Se dezinseră apoi muşchii pterigoidieni de la acest nivel şi
se regularizează marginile suprafeţelor osoase.
Mucoasa şi ţesuturile submucoase de la nivelul versantului posterior al plăgii sunt apoi deplasate
superior şi suturate la muşchii restanţi în profunzimea plăgii. Versantul distal al tuberozităţii, rămas
denudat, se va epiteliza secundar sau se va aplica o grefă liberă de piele. Pentru modelarea
corespunzătoare a şanţului retrotuberozitar se va modela extemporaneu în plagă, un rulou de Stents sau se
va aplica o meşă iodoformată menţinută de o placă palatină timp de 6-8 săptămâni (Fig. 24).
ligaturi
transalveolare

placă palatină cu
conformatoare
perituberozitare
FIG. 24 PLASTIA ŞANŢURILOR PERITUBEROZITARE - PROCEDEUL CELESNIK
(DUPĂ TIMOŞCA G. ŞIBURUBAŞA C, 1983)

• Realizarea şanţului palatin de retenpe (procedeul Dai Pont) constă în crearea unui şanţ palatin, paralel cu
creasta alveolară, printr-o incizie paralelă cu creasta, care se întinde de la o tuberozitate la cealaltă, la 1/3
distanţă între linia mediană şi rebordul alveolar, pentru a evita lezarea pachetului vasculo- nervos palatin.
Fibromucoasa lamboului extern este decolată pe o distanţă de 1 cm şi plicaturată, iar pliul creat este
menţinut prin fire transfixiante apropiate. Suprafaţa osoasă rămasă neacoperită se va epiteliza secundar
sub protecţia unei meşe iodoformate menţinută de o placă palatină. Firele de sutură se îndepărtează la 8-
10 zile şi se confecţionează o proteză fără plăcuţă palatină.
• Plastia şanţurilor paralinguale (procedeul Trauner, 1952) constă în coborârea planşeului lingual şi
repoziţionarea mucoasei sublinguale şi a muşchilor milohioidieni spre marginea bazilară a mandibulei. Se
practică o

84
 incizie liniară supraperiostică pe versantul lingual ai crestei alveolare, imediat
înăuntrul liniei gingivo-mucoase, care se întinde din regiunea retromolară până
la nivelul caninului, bilateral. După incizie, se decolează mucoasa, se
dezinseră muşchii milohioidieni de pe linia oblică internă şi se deplasează spre
apical planul muco-muscular, suturându-se prin fire în „U” (Fig. 25).

FIG. 25 PLASTIA ŞANŢURILOR

PARALJNGUALE-PROCEDEUL
TRAUNER (DUPĂ TIMOŞCA G. Şl
BURUBAŞA C., 1983)

De cele mai multe ori, aprofundarea şanţurilor paralinguale este asociată cu vestibuloplastia şi, de
aceea, firele de sutură în „U” sunt trecute din regiunea sublinguală pe sub mandibulă, străbat muşchii
buccinatori şi mucoasa geniană şi se înnoadă în vestibul.
Când linia oblică internă este foarte retentivă şi ascuţită, se indică concomitent şi rezecţia modelantă
(Fig. 26)._________________________________________________________
m. buccinator

FIG. 26 PLASTIA ŞANŢURILOR PERIMANDIBULARE Şl REZECŢIA MODELANTĂ A

CRESTEI MILOHIOIDIENE (DUPĂ TIMOŞCA G. Şl BURUBAŞA C., 1983)
Periostul rămas intact pe faţa internă a mandibulei se epitelizează secundar sau este acoperit cu o
grefă de piele.
Dacă se impune şi coborârea planşeului din zona linguală centrală, incizia se va realiza în formă de
„potcoavă”. Se decolează mucoasa, se dezinseră muşchiul genioglos, la nivelul inserţiei sale anterioare pe
apofizele genii superioare şi se reinseră pe acelaşi segment osos, dar mai spre profunzime.

85
 Intervenţiile chirurgicale pe muşchi şi părţi moi pot crea câmpuri protetice cu aspect favorabil, însă au
şi o serie de dezavantaje, şi anume:
► suprafeţele pe care s-a intervenit sunt dcatriceale, deci cu o rezilienţă scăzută;
contactul lor cu marginile protezei va fi în consecinţă mai greu de tolerat, iar
succiunea internă mai slabă.
► zonele operate au o circulaţie precară şi sunt frecvent expuse leziunilor de
decubit
► suturile la tegument prin intermediul bufonilor dezavantajează fizionomia,
determinând deformări ireversibile ale ţesuturilor perforate şi accentuând
aspectul de îmbătrânire. în plus se mai adaugă şi dezavantajele inerente
practicării unei intervenţii chirurgicale la pacienţi de vârsta a lll-a.
Din acest punct de vedere se structurează ideea profilaxiei precoce a sindromului de rezorbţie osoasă
alveolară, conceperea şi realizarea unei protezări optime, cu dispensarizarea activă permanentă a
bolnavului, pentru a exclude pe cât posibil cazurile greu rezolvabile, la care ultima măsură o reprezintă
intervenţia chirurgicală.

32.2.2. Intervenţii modelatoare asupra osului

Acest tip de intervenţii chirurgicale, de modelare a substratului osos subiacent, se practică în două
situaţii clinice total opuse şi anume:
► Câmpuri protetice foarte retentive, exostotice, cu suport osos în exces;
► Câmpuri protetice nefavorabile, neretentive, cu suport osos deficitar.
A. Intervenţii chirurgicale de modelare a câmpurilor protetice exostotice
a) Regularizarea crestei alveolare edentate este cea mai frecventă intervenţie chirurgicală ce se
impune a fi efectuată în urma unor extracţii dentare seriate, efectuate la intervale mari de timp sau a unor
extracţii neîngrijite;, proeminenţele osoase evidenţiate clinic prin inspecţie şi palpare pot fi determinate, fie
de margini şi septuri alveolare ascuţite (spiculi osoşi), fie s-au format o dată cu extruzia unor dinţi restanţi
lipsiţi de antagonişti.
Intervenţia nu este însă practicată întotdeauna, pentru că de obicei spicuiri osoşi dispar în timp, ca
urmare a proceselor de remaniere osoasă postextracţională.
Preoperator, se va marca pe modelul de studiu sediul şi importanţa rezecţiei ce trebuie efectuată.

86
 Tehnica operatorie constă în incizia fibromucoasei de-a lungul crestei alveolare puţin pe vestibular,
depăşind mezial şi distal cu 1 cm limita zonei ce necesită regularizare. Dacă regularizarea interesează
întreaga creastă alveolară, poate fi necesară o incizie suplimentară vestibulară verticală pe linia mediană şi
câte o incizie asemănătoare la fiecare extremitate. Urmează, apoi, decolarea lambourilor muco-periostice
pentru evidenţierea zonelor osoase neregulate, regularizarea osoasă minimă cu chiureta, pensa ciupitoare
de os sau freza sferică.
După controlul plăgii şi excizia fibromucoasei în exces, lambourile se suturează.
Pentru a preveni formarea unui hematom, plaga chirurgicală va fi protejată cu o placă palatină sau
gutieră alveolară, confecţionată preoperator şi căptuşită la final cu Stents sau acrilat moale.
b) Rezecţia modelantă a crestei alveolare protruzive se practică de regulă o dată cu extracţia
dinţilor frontali şi constă într-o incizie pe creastă, asociată cu două incizii vertical-oblice vestibulare,
corespunzătoare feţelor distale ale caninilor. După decolarea largă a lamboului muco-periostic, se face o
rezecţie modelantă a versantului vestibular al crestei alveolare frontale, inclusiv a spinei nazale anterioare,
se suturează plaga şi se protejează cu ajutorul unei proteze-coriformator.
c) Rezecţia modelantă a hiperostozelor tuberozitare este frecvent asociată cu excizia şi
modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare (Fig. 27a).
Tehnica constă într-o incizie „în felie de pepene” de-a lungul porţiunii distale a crestei alveolare, până
la limita posterioară a tuberozităţii. Se decolează mucoperiostul, se evidenţiază tuberozitatea hipetrofiată şi
se rezecă porţiunea osoasă aflată în exces. După controlul plăgii, se afrontează marginile şi se suturează cu
fire separate nerezorbabile. Postoperator se aplică o placă palatină care prezintă la extremităţile posterioare
mase de Stents ramolite ce se mulează pe noul relief tuberoziîar.

FIG. 27
A - REZECŢIA MODELANTĂ A
HIPEROSTOZEl TUBEROZITARE B-
zona de fibromucoasă REZECŢIA MODELANTĂ A
excizată HIPEROSTOZEl ALVEOLARE
INFERIOARE (DUPĂ TIMOŞCA G. Şl
BURUBAŞA C., 1983)

87
 d) Rezecţia modelantă a hiperostozelor alveolare inferioare din regiunea distală se
practică atunci când acestea vin în contact cu creasta superioară, tehnica fiind asemănătoare cu
precedenta, cu deosebirea că incizia pe creastă este liniară, iar surplusul de mucoperiost este deplasat spre
marginea bazilară a mandibulei. Se obţine astfel o zonă de mucoasă fixă mai mare şi un şanţ vestibular
mai adânc (Fig. 27 b).
e) Rezecţia modelantă a torusurilor se practică la nivelul torusului palatin sau ai celui
mandibular, când aceste formaţiuni sunt voluminoase şi împiedică protezarea.
► Rezecţia torusului palatin se efectuează prin incizie în „H culcat”, incizie liniară medio-

FIG. 28 REZECŢIA MODELANTĂ A FIG. 29 REZECŢIA MODELANTĂ A

TORUSULUI PALATIN: INCIZIE DUBLĂ fN TORUSURILOR MANDIBULARE (DUPĂ TIMOŞCA
“T (DUPĂ POPESCU V. Şl BURLIBAŞA G. Şl BURUBAŞA C„ 1983)
C., 1966)
palatină simplă sau terminată în „Y” la extremitatea anterioară sau la ambele extremităţi (Fig. 28). După
decolarea lambourilor, torusul este expus în întregime şi rezecat cu dalta şi ciocanul, dinspre anterior spre
posterior. Se regularizează apoi planul osos cu chiureta sau cu freza sferică, asigurându-se răcirea cu ser
fiziologic. De regulă, se folosesc turaţii mici de 8000 rotatii/minut, turbina fiind contraindicată.
O atenţie deosebită trebuie acordată profunzimii secţionării, pentru a nu perfora bolta palatină şi a
realiza o comunicare buco-nazală.
Lambourile decolate se afrontează şi se suturează. Deoarece fibromucoasa de la acest nivel este
foarte aderentă şi face dificilă sutura, lambourile de mucoasă pot fi intim aplicate pe bolta palatină cu
ajutorul unei plăci palatine.
► Rezecţia torusurilor mandibulare constă înfr-o incizie a mucoasei mobile, imediat înăuntrul
liniei muco-gingivale în lungul crestei alveolare, depăşind cu 1-1,5 cm extremitatea fiecărui torus (Fig.
29).

88
 Când se impune îndepărtarea simultană a torusurilor mandibulare, se recomandă păstrarea unei zone
de ţesut fix la nivelul liniei mediene, pentru a evita formarea unui hematom în planşeul bucal anterior şi a
menţine cât mai mult posibil şanţul lingual în această zonă.
Decolarea lamboufui muco-periostic se realizează cu un decolator fin, deoarece mucoasa este subţire
şi există riscul perforării ei, iar rezecţia torusuiui se realizează cu dalta şi ciocanul, cu freze sferice sau
chiar cu răzuşe de os, formaţiunea osoasă fiind extrem de densă.
După controlul plăgii şi sutura lamboului, se aplică o meşă iodoformată pe faţa linguală a mandibulei
care va fi menţinută de o şină linguală sau de o gutieră alveolară fixată la mandibulă prin ligaturi
drcummandibulare.
f) Rezecţia modeiantă a apofizelor genii superioare hipertrofiate, situate în apropierea crestei
alveolare este foarte rar practicată independent, dar constituie frecvent un timp operator în cursul adâncirii
şanţului paralingual sau este asociată cu vestibuloplastia (Fig. 30).__________________

F/G. 30 REZECŢIA MODELANTĂ A APOFIZELOR GENII SUPERIOARE (DUPĂ TIMOŞCA G. Şl BURUBAŞA C.,1983)
g) Rezecţia modeiantă a crestelor milohioidiene ascuţite sau proeminente e execută adesea în
cadrul intervenţiei Trauner, de aprofundare a şanţului paralingual. Pentru a realiza un şanţ paralingual cât
mai adânc, după sutura, plăgii se aplică o şină linguală ale cărei margini sunt completate cu Stents.
h) Rezecţia modeiantă a spinei nazale anterioare este practicată în cursul unei vestibulopatii,

când aceasta este proeminentă (Fig. 31).

HG. 31 REZECŢIA MODELANTĂ A SPINEI NAZALE ANTERIOARE
(DUPĂ TIMOŞCA G. Şl BURUBAŞA C, 1983)

89
 Se realizează o incizie verticală de-a lungul trenului labial superior, asociată cu incizii auxiliare pentru
detensionarea acestuia. Se decolează mucoasa, periostul rămânând neatins şi se evidenţiază spina nazală
anterioară, care va fi rezecată cu un cleşte ciupitor de os. Se netezeşte apoi planul osos, se fixează
mucoasa de periost şi, cu acelaşi fir de sutură, se fixează şi cartilajul nazal. (Max Wember, 1999).
i) Verticaiizarea versantului vestibular al crestei alveolare inferioare
poate fi efectuată în regiunea frontală, de ta canin la canin, în cursul unei
zona de vestibuloplastii, atunci când tăblia osoasă externă este mult înclinată în sus şi pre
rezecţie linia de incizie lingual (Fig. 32).
ielantă
FIG. 32 VERTiCAUZAREA VERSANTULUI
VESTIBULAR AL CRESTEI ALVEOLARE
INFERIOARE (DUPĂ TIMOŞCA G. Şl
BURUBAŞA C„ 1983)

j) Coborârea marginii inferioare a găurii mentoniere se realizează cu ajutorul unei dălţi curbe
sau al unei freze fissure pentru a deplasa în jos, cu câţiva milimetri, pachetul vasculo-nervos.
în general, la aceste tipuri de intervenţii chirurgicale trebuie acordată o atenţie deosebită zonelor
osoase ce asigură suportul rigid al părţilor moi faciale. De exemplu, rezecţia de SNA va elimina
posibilitatea formării leziunilor de decubit, dar există riscul apariţiei unor modificări fizionomice
importante, materializate prin prăbuşirea piramidei nazale şi accentuarea aspectului de „faţă turtită’ prin
desfiinţarea inserţiei doazonului nazal, după cum, dezinserţia genioglosului şi rezecţia apofizelor genii
superioare poate determina căderea limbii şi pericolul de asfixie.
B. Intervenţii chirurgicale de modelare a câmpurilor protetice cu substrat osos deficitar
Acest gen de intervenţii pot fi sistematizate în:
- intervenţii chirurgicale de înălţare a crestelor alveolare;
- intervenţii chirurgicale de stimulare a osteogenezei prin elongare
osoasă dirijată;

90
 - intervenţii chirurgicale de reconstrucţie osoasă cu ajutorul factorilor de creştere.
a) Intervenţii chirurgicale de înălţare a crestelor alveolare
Datorită faptului că sindromul de atrofie şi rezorbţie osoasă alveolară creează cele mai mari dificultăţi
în protezarea edentaţiei totale, în decursul timpului au fost experimentate şi puse în practică o serie de
materiale şi tehnici chirurgicale, în scopul de a optimiza câmpul protetic prin înălţarea crestei alveolare.
înălţarea crestei alveolare se poate realiza fie prin plastii de adiţie, fie prin osteotomii cu osteoplastii.
► Plastiile de adiţie sunt indicate atunci când baza osoasă este foarte mult redusă datorită
procesului de rezorbţie postextracţională şi când, prin procedeele obişnuite de plastie a şanţurilor
periosoase, nu se poate obţine un relief suficient care să asigure sprijinul şi stabilitatea protezei pe câmp.
Metodele clasice urmăresc înălţarea crestei alveolare cu ajutorul unor materiale diverse, pregătite de
mărimea şi forma corespunzătoare, care sunt introduse într-un tunel creat între creasta alveolară şi
mucoperiost.
Ca materiale utilizate menţionăm:
Implantele aloplastice. Cele din metal, utilizate în trecut, aveau dezavantajul că produceau ulcerarea
mucoperiostului comprimat între proteză şi implant şi eliminarea acestuia.
Mai recent au fost elaborate o serie de împlânte aloplaste din materiale biologic-active, pentru
umplerea tunelului creat chirurgical pe creastă. Aceste materiale fac corp comun cu osul şi cu planul de
acoperire şi suferă un proces mai redus de rezorbţie. Pot fi:
complet sau parţial rezorbabile:
► carbonat de calciu;
► fosfat tricalcic (Augmin);
^ hidroxiapatita rezorbabilă (Osteograf LD, Osteogen);
► ceramohidroxiapatită;
► biovitroceramică;
► sticle bioactive (Biogran Perioglas), ce contin oxid de siliciu (Si02), oxid de
calciu (CaO), oxid de sodiu (Na20), acid fosforic. Prezintă proprietăţi
asemănătoare cu cele ale osului şi formează legături directe cu acesta. Sunt
indicate în regenerarea defectelor osoase parodontale, elevarea sinusurilor
maxilare şi înălţarea verticală şi orizontală a crestelor alveolare.
nerezorbabile:
► polimerii;
► hidroxiapatita solidă.

Plastia de adiţie a materialelor biologice active de tipul ceramohidroxiapatitei (CHA) constă în realizarea, sub
anestezie loco-regională, a unui tunel submucos prin decolarea mucoasei gingivale atât pe muchia crestei,
cât şi pe versanţ'i săi vestibulari şi orali. Decolarea trebuie efectuată cu multă atenţie pentru a nu perfora
mucoasa şi pentru a realiza un spaţiu suficient de larg necesar introducerii materialului de adiţie.
Când se introduc baghete de CHA, simplă sau combinată cu colagen, se modelează faţa profundă a
acestora, astfel încât să se adapteze pe suportul osos, rotunjind suprafaţa ce va veni în contact cu mucoasa

91
gîngivală.
în general, se preferă ca materialul introdus să fie sub formă de granule amestecate de regulă cu sânge
recoltat din venă, pentru a permite o modelare convenabilă în raport ai osul şi cu mucoasa acoperitoare,
realizând astfel un suport de sprijin favorabil unei protezări de bună calitate. Unele granule de CHA sunt
ambalate în seringi speciale, cu diametrul de 6-8 mm, ce permit introducerea uşoară a materialului
bioceramic după amestecul lui cu sângele recoltat din venă. Importantă este respectarea instrucţiunilor
date de firma producătoare privind amestecarea granulelor de CHA, deoarece, dacă sângele este înlocuit
cu ser fiziologic, produsul se întăreşte şi nu mai poate fi împins cu pistonul în lăcaşul submucos creat prin
decolare. Granulele de CHA se menţin în poziţia dorită cu ajutorul unei plăci palatine sau al unei gutiere
alveolare aplicate imediat postoperator. Fixarea lor se realizează destul de repede, ceea ce permite
protezarea după 2-3 săptămâni. Dacă situaţia impune şi o adâncire a şanţurilor periosoase, intervenţia se
poate practica la un interval de 2-3 luni după adiţie.
Plastia de adiţie a fitrifbsfatului de calciu este o tehnică recent pusă al punct (DINER P. A. şi colab. 1996) care
constă în prelevarea de ţesut osos din zona tuberozităţilor maxilare şi din zona mentonieră, urmată de
adiţia de p-trifosfat de calciu în situsurile astfel formate Această intervenţie nu ridică probleme deosebite
şi nu este foarte traumatizantă pentru pacient în plus, metoda poate fi utilizată în grefarea osoasă
postextracţională imediată sau la umplerea defectelor osoase rămase după chistectomii, rezecţii apicale
sau abces vindecat.
p-trifosfatul de calciu este comercializat sub denumirea de „CERASORB” - produs granulat ce
conţine 99% substanţă activă. Cerasorbul este rezorbit în proporţie de 100% în timp de 6-12 luni, fiind
înlocuit cu ţesut osos vital.
Transplantele osoase sau cartilaginoase xenogene. Grefele osoase xenogene sunt transferate între indivizi de
diferite specii şi se găsesc sub formă de os mineralizat poros de origine bovină, fără conţinut de proteine şi
patogenitate (Blosess). Structura osoasă, cu interconexiunile ei realizează o vascularizaţie rapidă şi o
creştere a fibrelor de colagen în stadiile preliminare ale osificării.
Indicaţiile grefelor osoase xenogene sunt în domeniul implantologiei, chirurgiei orale şi maxilo-
fadale, parodontologiei,
Dezavantajul constă în riscul crescut de contaminare a pacientului cu germenii patogeni ai
donatorului.
Transplantele osoase sau cartilaginoase alogene. Grefele osoase alogene sunt transferate genetic între diferiţi
indivizi. în literatură sunt citate trei tipuri diferite de materiale osoase alogene ce provin din bănci de
ţesuturi:
► os spongios congelat şi măduvă din creastă iliacă, sau os spongios criogenat din
colul femural;
► alogrefă osoasă uscată şi congelată (FDBA);
► alogrefă osoasă uscată, congelată şi demineralizată (DFDBA).
Utilizarea alogrefelor osoase congelate este limitată datorită eforturilor de a găsi donatori adecvaţi şi
compatibili, precum şi de a evita respingerea şi contagiozitatea.
în plus, osul necesar pentru producerea FDBA şi DFDBA nu trebuie să fie mai vechi de 24 de ore
post-mortem de la donatori şi este liofilizat prin procedee fizice şi chimice.
Prin uscare şi îngheţare se obţine o remarcabilă scădere a autogenităţii. Demineralizarea alogrefelor
osoase uscate şi congelate duce la o creştere semnificativă a osteogenezei, prin expunerea proteinelor.

92
BMPS stimulează formarea osului prin inducerea diferenţierii hematopoetice a celulelor stern şi a
osteoblastelor. De aceea, DFBAS dispune de proprietăp osteoinductive (obţinerea unui material osos cu
celule care nu au fost implicate în formarea osului), în timp ce FDBAS este numai osteoconductor
(facilitează formarea de os nou numai în contact direct cu osul spongios-autocondral).
Din punct de vedere al regenerării osoase corticole, DFDBA este superior.
Transplantele osoase şi cartilaginoase autogene. Se obţin prin recoltarea de os de la un situs donator şi se
aplică la un situs receptor, de la acelaşi pacient, în funcţie de situsul donator, se pot diferenţia:
► grefe osoase autogene extraorale;
► grefe osoase autogene intraorale.
Grefele extraorale se obţin din:
► cartilaj costal propriu modelat în fragmente mari (V. Popescu, Ginestet, Schuchardf)
(Fig. 33);
► cartilaj tocat în fragmente mici, cu care se umple tunelul creat (A Limberg);
► coastă despicată (Peterson, 1981);
► creastă iliacă, care este situsul preferat deoarece posedă proprietăţi crescute de
osteogeneză în osul spongios şi măduvă.

FIG. 33 ÎNĂLŢAREA CRESTEI ALVEOLARE PRIN AUTOTRANSPLANT CARTILAGINOS COSTAL (DUPĂ POPESCU
V. Şl BURUBAŞA C, 1966)

Dezavantajul utilizării grefelor extraorale îl reprezintă gradul de dificultate al intervenţiei.

Grefele intraorale se obţin din situsurile donatoare intraorale, reprezentate de:
► simfiză mentonieră;
► tuberozităţi maxilare;
► ramul ascendent al mandibulei;
► orice suprafaţă edentată.
Avantajul înălţării crestelor edentate prin adiţie de autotransplant îl reprezintă păstrarea vitalităţii
acestuia, fără modificarea structurii şi fără apariţia proceselor de rezorbţie (în cazul celor cartilaginoase)
sau a celor metaplazice.
Studiile pe termen lung au arătat succese ale transplantului cu os autogen, unii autori demonstrând că

93
transplantele osoase cu grefă obţinută din corticala osoasă intraorală dau rezultate mai bune decât
transplantul de os trabecular. în schimb, grefele osoase spongioase sunt revascularizate mai rapid decât
cele corticale.
Dezavantaje. Autotransplantele cartilaginoase prezintă riscul deplasării acestora de pe creastă, ceea ce
va îngreuna şi mai mult protezarea, deoarece se asociază cu dureri greu de combătut.
Autotransplantele osoase, recoltate din coastă sau creastă iliacă şi introduse juxtaosos subgingival
prezintă riscul eliminării, fie datorită decubitusurilor interne ale mucoasei, cu erodarea acesteia, fie datorită
proceselor supurat've secundare. în plus, sub acţiunea presiunilor exercitate de proteză, ele se rezorb în
mare măsură şi o parte însemnată din înălţimea crestei, obţinute intraoperator, se pierde după purtarea
protezei

Tehnici operatorii
Plastia de adiţie cu cartilaj costal modelat în fragmente mari (tehnica V. Popescu) constă
în:
► recoltarea autotransplantului, sub anestezie loco-regională, din blocul
cartilaginos costal şi modelarea acestuia sub forma unei baghete cu lungimea de
7-8 cm şi lăţimea de 2 cm. Cartilajul este despicat în două jumătăţi care sunt
modelate cu bisturiul, astfel încât, să aibă forma adecvată adaptării lor pe muchia
crestei alveolare. Plaga toracică este suturată apoi în trei planuri: pericondrul,
planul muscular şi tegumentele.
► incizie endobucală mediană cu un decolator fin şi realizarea unui tunel
subperiostic de-a lungul muchiei crestei alveolare, de la linia mediană până la
unghiul intern al mandibulei;
► introducerea celor două fragmente modelate în tunetele create şi adaptarea lor pe
muchia crestei;
► sutura plăgii mucoase mediane cu 2-3 fire nerezorbabile.
De regulă, cartilajul costal se fixează în scurt timp postextracţional, astfel
încât după 10 zile se poate trece la protezare.
Plastia de adiţie cu cartilaj costal tocat în fragmente mici (tehnica A. Limberg) se practică
identic ca şi tehnica anterioară, cu deosebirea că transplantul cartilaginos este fragmentat în particule mici
de 1 mm şi introduse în tunelul creat de-a lungul arcului osos mandibular. Micile neregularităţi ale crestei
nu împiedică protezarea dacă mucoasa de acoperire este suficient de groasă.
Plastia de adiţie* cu transplant de coastă despicată, aplicată în şanţuri săpate în
mandibulă (tehnica Peterson) (Fig. 34). constă într-o incizie pe creastă şi abordarea directă a planului osos,
transplant de coastă despicată aplicat în şantan săpate în mandibulă şi completat cu coastă fragmentată
mărunt, pe versantul său exterior. O tehnică similară se foloseşte şi pentru înălţarea crestei alveolare
superioare mediu rezorbite.

94
 FIG. 34 ÎNĂLŢAREA CRESTEI ALVEOLARE INFERIOARE- TEHNICA PETERSON (DUPĂ
TIMOŞCA G. Şl BURUBAŞA C, 1983)

Plastia de adiţie cu transplant osos autogen la marginea bazilară a mandibulei (tehnica

Sanders) are avantajul că evită presiunile directe ale protezelor asupra lor, fiind de regulă urmate, după 5-6
luni, de vestibuloplastie cu transplant liber de piele.
Osteotomii asociate cu osteoplastii. Sunt intervenţii chirurgicale mai traumatizante pentru pacient
ce se pot practica la nivelul ambelor maxilare afectate de atrofii şi rezorbţii osoase moderate sau severe, cu
decalaj sagital mare între ele. Apariţia materialelor biocompatibile de sinteză şi perfecţionarea continuă a
tehnicilor chirurgicale a determinat, în ultimul timp, renunţarea aproape în totalitate la aceste intervenţii.
Ele sunt rezervate însă pacienţilor care nu acceptă implantele aloplastice.
- Osteotomia orizontală Le FORT I cu coborârea şi avansarea platoului palato-alveoiar, urmată de transplant
osos autogen de creastă iliacă cortico- spongioasă (tehnica Bell), este indicată pentru maxilar, în atrofiile
accentuate de tip centripet, când acesta este mult
micşorat faţă de mandibulă. în diastazisul rămas
deasupra, la nivelul peretelui sinusal, al vomerului,
precum şi posterior, la nivelul suturii
pterigomaxilare se aplică grefa de ţesut osos
spongios.

FIG. 35 ÎNĂLŢAREA CRESTEI ALVEOLARE-

TEHNICA PETERSON-SLADE
(DUPĂ GĂNUŢĂ N. Şl COLAB., 1998)

95
 - înălţarea crestei alveolare mandibulare prin osteotomie sagitală a ramului orizontal, cu mobilizarea
superioară a segmentului lingual care îndeplineşte rolul unui transplant autogen vital şi sutură osoasă în
noua poziţie (HARLE), completată de transplant autogen de coastă fragmentată (PETERSON, SLADE).
Tehnica este indicată în atrofii mandibulare moderate, cu os suficient de lat, dar care nu asigură totuşi un
sprijin corespunzător protezei (Fig. 35).
- înălţarea crestei alveolare mandibulare prin osteotomie orizontală şi palsarea unui transplant „sandwich” este
indicată în atrofii accentuate ale crestei alveolare din zona frontală. Tehnica constă în realizarea, pe cale
exoorală, a unei osteotomii orizontale practicată între cele două găuri mentoniere şi introducerea, între
cele două suprafeţe osoase, a unei grefe de ţesut spongios recoltat din creasta iliacă. Fragmentele osoase
secţionate sunt fixate între ele cu miniplăcuţe, ce asigură şi protecţia transplantului.
b) Intervenţii chirurgicale de stimulare a osteogenezei
► Osteogeneza prin elongare osoasă dirijată. Principiul stimulării osteogenezei prin elongare
osoasă dirijată constă în deplasarea gradară, controlată, a unuia sau mai multor segmente osoase, la nivelul
unor linii de fractură create în acest scop.
Tehnica chirurgicală constă în osteotomia, plasarea şi fixarea unui segment osos sănătos într-un defect
osos adiacent şi se bazează pe neoosteogeneza progresivă realizată prin elongarea căluşului de la nivelul
focarelor de osteotomie. Ca urmare, se produce o expansiune simultană, atât a ţesuturilor dure osoase, cât
şi a părţilor moi înconjurătoare, reconstituindu-se astfel regiunea osoasă deficitară.
Spre deosebire de alte metode, elongarea osoasă dirijată nu apelează la adiţie de ţesut osos din alte
zone, ci necesarul este obţinut prin stimulare osteogenică a segmentelor învecinate.
Indicaţiile actuale ale elongării verticale includ defectele parţiale ale crestei alveolare după extirparea
unei tumori sau posttraumatic, atrofia şi rezorbţia osoasă, sau în ortodonţia fixă.
Indicaţia de elecţie a acestei tehnici o reprezintă edentaţiile mandibulare.
Metoda poate fi utilizată atât pentru înălţarea reliefului unei singure alveole (în edentaţiile intercalate
reduse), cât şi pentru înălţarea reliefului mai multor alveole (în edentaţiile terminale sau intercalate extinse.
La maxilar, pentru zona posterioară se preferă înălţarea podelei sinusale prin tehnicile de „lifting
sinusal".
Elongatorii au design de microplacă şi sunt confecţionaţi din titan, având lungimea de 10-15 mm.
Osteotomia propriu-zisă va interesa cel puţin corticalele, păstrând intacte structurile importante cum
ar fi vasele sanguine şi nervii. La mandibulă se va păstra intact canalul mandibular, ca şi corticala
linguală. După osteotomie,
fragmentele osoase sunt imobilizate în porţiunea iniţială (în contact) timp de 5- 10 zile, urmărindu-se
formarea unui calus fibros. Dacă nu se respectă această perioadă, fie densitatea osului nou format nu este
corespunzătoare, fie se va produce o osificare prematură. Elongarea se va obţine prin activarea
eiongatorului la 360° în sensul acelor de ceasornic (2x0,5 mm/zi), până la obţinerea închiderii complete a
defectului osos. în această etapă, elongatorul va fi menţinut în poziţie cu ajutorul unor şuruburi
monocorticale timp de 8 săptămâni, pentru contenţie.
Elongarea căluşului se face cu o rată de 1 mm/zi, durata elongării fiind în funcţie de mărimea

96
defectului osos ce trebuie corectat.
Avantajele metodei sunt de necontestat şi reprezintă o nouă abordare în reconstrucţia osoasă. Principiul
metodei este biologic şi se bazează pe stimularea organismului în producerea de ţesuturi care-i sunt
necesare. în plus, rezultatele obţinute sunt superioare altor tehnici de osteoplastie. în acest context, unii
autori (NEUKAM F.W., 1989, LEW D., 1991) au arătat că rezorbţia unei grefe libere de os poate ajunge până
la 100% în 3 ani dacă nu se efectuează şi o implantare simultană. Prin comparaţie, transplantele osoase
microvasculare sunt supuse unor rate reduse de rezorbţie, fiind indicate în cazul unui os voluminos, ca şi
în intervenţiile de reconstrucţie a părţilor moi.
Dezavantajele constau în limitarea acestei tehnici numai la cazurile care mai prezintă un minimum de
capital osos restant care să ofere un sprijin bun sistemului de ancorare şi care să fie suficient de dur, pentru
a rezista forţelor de mobilizare şi transport osos.
► Osteogeneza produsă sub influenţa proteinelor morfogenetice osoase (factorilor de
creştere)
Proteinele morfogenetice osoase sunt indicatori ai osteogenezei in vivo şi îndeplinesc rolul de
iniţiatori moleculari ai osteogenezei embrionare, ai dezvoltări osoase, precum şi ai regenerării osoase
postnatale; un rol esenţial îl au şi ca mediatori tisulari ai morfogeniei (YOSHIKAWA, 1997).
Aceste proteine au capacitatea de a induce transformarea celulelor mezenchimale nediferenţiate, într-
o mare varietate de linii celulare mature fenotipic.
Deoarece izolarea şi purificarea acestor proteine este extrem de laborioasă, s-a recurs în ultimul timp
la producerea lor prin tehnica ADN-uîui recombinat, cunoscându-se în prezent peste 15 tipuri de proteine
morfogenetice osoase
umane. în combinaţie cu un material de grefare, proteinele morfogenetice osoase au capacitatea de a
induce fie formarea de os, fie regenerarea osoasă in vivo. în acelaşi scop, se utilizează şi celule stern
introduse o dată cu grefa osoasă, ele transformându-se pe linie osteogenetică şi sub influeţa proteinelor
morfogenetice osoase, realizând în final os matur.
Grefa utilizată poate fi autogrefă sau heterogrefă de os, matrice de colagen sau materiale sintetice.
întrucât nu există în prezent o tehnică unică de recoltare sau de sinteză a acestui complex de
proteine, majoritatea autorilor utilizează proteine morfogenetice osoase umane endogene sau de sinteză,
iar celulele stern sunt recoltate de regulă din spongioasa crestei iliace.
Metoda este indicată la pacienţii cu edentaţii parţiale reduse, sau edentaţii totale uni/bimaxilare,
unde creasta alveolară este foarte rezorbită, ce optează pentru o supraprotezare pe implanturi. Prin
metodele descrise anterior, această reconstrucţie osoasă ar dura 5-9 luni.
Datorită apariţiei unor tehnici modeme atât chirurgicale, cât şi implantologice, timpul de tratament
se poate reduce de la 5-9 luni la o zi, astfel încât un pacient vârstnic, după 10 ore de tratament, poate
muşca cu încredere dintr-un măr. Acest procedeu se bazează pe factorii de creştere recoltaţi din sângele
pacientului.
De curând, la Universitatea din Miami s-a descoperit un procedeu de filtrare a factorilor de creştere
din sânge, iar cu ajutorul metodei PCCS (Platelet Collection System), acest filtrat poate fi concentrat.

97
 Tehnica de reconstrucţie osoasă în timp de 10 ore se realizează în mai multe etape, şi anume:
► se recoltează sânge de la pacient şi prin metoda PCCS se realizează un
concentrat plasmatic care va fi îmbogăţit cu factorii de creştere din sânge.
Aceşti factori PRP (Platet Rich Plasma) accelerează procesul de vindecare
completă a osului;
► apoi în 7 etape şi două centrifugări se obţine plasma bogată în celule sanguine,
ce conţine factorii de creştere necesari; sedimentarea durează 25 de minute,
fiind necesar un procent de 20-30% de substanţă osoasă proprie;
► cu ajutorul unei seringi se recoltează PRP şi se introduce în locul unde se
doreşte obţinerea osteogenezei.
Avantajele metodei. Cu ajutorul acestui factor de creştere se obţine o osteogeneză rapidă şi totodată
ţesuturile moi se vindecă mult mai repede (în 4
zile), evitându-se astfel pătrunderea de celule sau microorganisme care ar putea genera o eventuală
infecţie. Fără aceşti factori de creştere vindecarea ar dura aproximativ 10 zile.
Un alt mare avantaj al acestei tehnici îl reprezintă faptul că factorii de creştere sunt recoltaţi din
sângele pacientului şi astfel este eliminat riscul apariţiei reacţiilor alergice sau de respingere.
în mod normal, până acum, aceşti factori de creştere erau transportaţi direct în plagă, fiind necesară
recoltarea a 400 ml de sânge. PCCS nu numai că filtrează, dar realizează şi un concentrat plasmatic de 5-6
ori mai mare, fiind necesară recoltarea a numai 55 ml de sânge.
Indicaţii: Datorită faptului că în aproximativ o săptămână vindecarea este completă, această tehnică
este recomandată la pacienţii cu potenţial de risc crescut (diabetici, fumători, osteoporotici, la cei cu
insuficienţă circulatorie sau la cei cu un deficit osos mare).
Un alt factor de creştere care accelerează regenerarea osoasă este MP 52, o proteină recombinată
genetic din superfamilia TGF-p (Transforming Growth Factors), răspunzătoare de creşterea tisulară.
Reconstrucţia osoasă, cartilaginoasă şi nervoasă este indusă de către factorul de creştere GDF-5, care
face parte din MP 52 şi care se mai numeşte Humaner Growth DHTemntiation - Factor 5 bm. rh GDF-5.
► Grefarea osoasă postextracţională imediată (regenerare tisulară dirijată)
Este o metodă relativ nouă şi constă în introducerea, în alveolele rămase goale după extracţia dinţilor,
a unor transplante osoase care au rolul de matrice pentru formarea osului şi care suplinesc lipsa de
substanţă.
Scopul ei este de a limita rezorbţ'a osului alveolar, care, aşa cum am menţionat în capitolele
anterioare, este maximă în primele 6 luni postextracţional.
Tipurile de materiale de grefare sunt:
► autogrefă: grefă recoltată de la pacient;
► alogrefă: grefă recoltată de la alt individ;
► grefa aloplast: grefă din material sintetic;
► grefa xenoplast: grefă de provenienţă animală.
Tehnica chirurgicală constă în:

98
 ► extracţia dintelui irecuperabil;
► controlul riguros al alveolei postextracţionale şi îndepărtarea ţesutului de
granulaţie prezent înainte de grefare;
► introducerea în alveolă a materialului de grefare şi îndesarea uşoară a acestuia
pentru a elimina spatiile goale dintre
particule şi pereţii osoşi alveolari; dacă pereţii alveolari sunt denşi şi există puţină
sângerare, este necesară provocarea acesteia prin decorticare osoasă (crearea de
orificii în corticala internă cu ajutorul unor freze globulare mici);
► sutura plăgii alveolare postextracţionale;
► protecţia materialului de grefare:
Unii autori nu consideră necesară această protecţie, recomandând doar acoperirea grefei cu gelatină
(Gelfoam) peste care se trec câteva fire de sutură.
în cazul defectelor osoase întinse, se impune aplicarea membranelor- barieră pentru a împiedica
eliminarea materialui de grefare alveolară. Rolul lor este de a împiedica proliferarea ţesutului conjunctiv
în zona de osteogeneză (elimină selectiv proliferarea celulelor care nu formează os), asigurând totodată şi
protectia ţesuturilor subiacente de invazia microbiană.
Membranele-barieră folosite în grefarea osoasă postextracţională imediată pot fi şi ele rezorbabile sau
nerezorbabile.
Membranele rezorbabile pot fi autogrefe (fibromucoasa palatinală a pacientului), alognefe, grefe aloplast
sau xenogrefe.
Materialele de tip colagen (alo- sau xenogrefe) acoperă grefa osoasă pe durata epitelizării şi, o dată cu
vindecarea, excesul de membrană se exfoliază.
Grefele din materiale sintetice, ca acidpolilactic şi poliglicoli, necesită fixarea lor prin sutură, deoarece
se pot disloca şi elimina la o săptămână după grefare. De aceea, se recomandă acoperirea lor în întregime
cu ţesut gingival.
Avantajele grefării osoase postextracţionale imediate:
► limitează pierderile osoase postextracţionale, conservând dimensiunea şi forma
crestei edentate pe o perioadă mai îndelungată de timp;
► evită practicarea unor intervenţii chirurgicale ulterioare, care sunt mult mai
traumatizante pentru pacient.
Dezavantajele ţin de: preţurile de cost ridicate, atât ale intervenţiei, cât şi ale materialului de grefare (cu
excepţia autografelor).
Indicaţii:
► după extracţii dentare atraumatice, cu alveolă postextracţională normală;
► după extracţii dentare cu pierderea peretelui alveolar
vestibular;
► in defecte osoase alveolare de natură parodontopatică.
Contraindicaţii: procedeele de regenerare osoasă dirijată nu pot fi aplicate în
prezenţa unor infecţii acute, acestea necesitând temporizarea lor până la remiterea fenomenelor

99
inflamatorii.

10
 Precauţii:

► se va evita aplicarea locală a antibioticelor după chiuretarea alveolei, deoarece pH-ul scăzut al
unor preparate poate reduce pH-ul local fiziologic, diminuând astfel efectul de stimulare a
osteogenezei;
► administrarea antibioticelor pe cale generală este indicată, numai dacă alveola a fost bine
chiuretată;
► sunt indicate aplicaţii locale de substanţe slab antiseptice (doitiexidină gluconat/apă de gură -
PerioRx), de două ori pe zi, până al cicatrizarea plăgii postextracponale).
în concluzie, ansamblul de măsuri terapeutice proprotetice menţionate în acest capitol converge spre
un singur scop, şi anume, acela de a facilita integrarea unui substitut artificial, nebiologic (proteza totală)
în mijlocul unor ţesuturi vii ale cavităţii orale. Integrarea biologică a acestui substitut, ca şi adaptarea
pacientului cu acesta, constituie cheia succesului în terapia edentaţiei totale prin proteza mobilă sau prin
supraprotezarea pe implanturi.
Măsura în care această asimilare se poate realiza depinde în principal de tot ceea ce s-a realizat, de tot
ceea ce s-a pregătit la nivelul organismului şi a cavităţii bucale, pentru a recepta substitutul artificial ca şi
cum acesta ar fi parte integrantă a sistemului stomatognat

10
 CAPITOLUL XIII
GENERALITĂŢI PRIVIND f

AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC

EDENTAT TOTAL
în urma realizării tratamentului general şi local pre- şi proprotetic instituit edentatului total, prin care s-
a restabilit integritatea şi sănătatea ţesuturilor cavităţii orale, se trece la efectuarea primei faze a
tratamentului protetic propriu-zis, şi anume, la amprentarea câmpului protetic edentat total.
Amprenta reprezintă o fază importantă în tratamentul edentaţiei totale, erorile înregistrate în
această fază, devenind evidente atunci când aparatul gnato-protetic este deja finalizat, iar remediile nu mai
sunt posibile şi necesită de cele mai multe ori refacerea aparatului.
O deosebită contribuţie în domeniul amprentăn'i câmpului protetic total a adus-o prof dr. Lucian Ene,
care, după o sistematizare logică a diverselor metode şi tehnici de amprentare propuse de literatura de
specialitate, a stabilit şi o metodologie accesibilă practic, după cele mai riguroase şi ştiinţifice principii.

1. DEFINmA AMPRENTEI
f

Prin definiţie, amprenta reprezintă imaginea negativă a câmpului protetic, înregistrată cu ajutorul unui suport
material numit port-amprentă şi cu diferite materiale de amprentare.
Scopul amprentării este acela de a obţine un model, de obicei din gips, care să reproducă câmpul
protetic, urmărind o serie de obiective care, la rândul ior, vor rezolva problematica complexă a edentatului
total în faza de finalizare a aparatului gnato-protetic total amovibil.

2. OBIECTIVELE AMPRENTĂRII
Obiectivele amprentării pot fi grupate în:
► obiective bio-mecanice;
► obiective funcţionale;
► obiective biologice.
2.1. OBIECTIVELE BIOMECANICE
Obiectivele biomecanice privesc asigurarea condiţiilor de menţinere, stabilitate şi sprijin ale aparatului
gnato-protetic total amovibil convenţional.
2.1.1. Asigurarea menţinerii aparatului gnato-protetic
Asigurarea menţinerii aparatului gnato-protetic se realizează prin crearea condiţiilor pentru:
► obţinerea adeziunii;
► obţinerea succiunii;
► ocolirea formaţiunilor mobile;

10
 ► utilizarea tonicităţii musculare;
► respectarea echilibrului neuro-muscular,
cu alte cuvinte, asigurarea menţinerii aparatului gnato-protetic total amovibil prin utilizarea tuturor
mijloacelor obişnuite de stabilizare a acestuia.
Obţinerea adeziunii va fi posibilă printr-o amprentare cît mai fidelă a câmpului protetic, cu scopul
asigurării unui film salivar cît mai redus între acesta şi suprafaţa mucozală a bazei protezei.
Tot pentru realizarea adeziunii, se vor înregistra toate suprafeţele plane ale câmpului protetic şi se va
urmări înregistrarea unei suprafeţe cît mai întinse, ştiiut fiind că forţa de adeziune este direct proporţională
cu suprafaţa de contact.
Obţinerea succiunii. Succiunea internă se va realiza prin plasarea marginilor aparatului gnato-
protetic în zona de mucoasă pasiv-mobilă şi realizarea unei uşoare compresiuni în această zonă (închidere
marginală în „ventil”).
Succiunea externă se realizează prin mularea părţilor moi pe versantul extern al marginii aparatului.
Pentru realizarea acestor margini de lungime, formă şi grosime corespunzătoare obţinerii
fenomenului de succiune, se vor utiliza tehnicile de amprentare care cuprind în totalitate suprafaţa
câmpului protetic şi care înregistrează cu maximă exactitate benzile de mucoasă pasiv-mobilă de Sa
perferia câmpului protetic, concomitent cu crearea unei uşoare compresiuni la acest nivel.
Pentru obţinerea unei succiuni globale (atât externe, cât şi interne), se indică tapetarea cu material de
amprentă şi a feţei externe a portamprentei, şi mobilizarea părţilor moi ale obrajilor în timpul amprentării.
Ocolirea formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic este un alt factor care contribuie
substanţial la asigurarea menţinerii.
Pentru realizarea acestui deziderat, este necesar ca amprenta să înregistreze linia ghirlandată şi
formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic.
Când aceste formaţiuni mobile sunt comprimate în timpul amprentării, ele modifică aspectul
câmpului protetic şi, în final, vor determina apariţia unor margini lungi, neconforme cu periferia, ce vor
destabiliza ulterior aparatul gnato-protetic.
Utilizarea tonicităţii musculare pentru menţinerea aparatului gnato- protetic va fi posibilă prin
înregistrarea în amprentă a poziţiei şi gradului de tonidtate a fibrelor musculare orizontale (şi paralele cu
marginile protezei) de la periferia câmpului protetic şi prin modelarea marginilor protezei în timpul
amprentării. în lipsa unei conformaţii corespunzătoare a marginilor şi a suprafeţelor externe ale protezei,
tonicitatea musculară a chingii jugo-orbiculo- linguală nu va putea contribui eficient la menţinerea
protezei.
Practic, materialul de amprentare se va plasa şi pe faţa externă a portamprentei. Prin contracţii ale
muşchilor respectivi în timpul amprentării, apar o serie de escavaţii, ce vor fi preluate prin chei de gips şi
transmise în laborator. Acestea vor orienta tehnicianul în modelarea versantului vestibular al protezei.
înregistrarea echilibrului neuro-muscular contribuie la delimitarea spaţiului disponibil în sens
vestibulo-oral, numit spaţiu neutral sau zonă neutrală, a cărui valoare este în funcţie de echilibrul dintre

10
tonicitatea musculaturii obrajilor şi cea a limbii.
Amprentele piezografice înregistrează tonicitatea musculară pentru a delimita exact această zonă
neutrală. în acest scop, se utilizează o portamprentă redusă ca volum, sau se injectează material de
amprentă direct pe câmpul protetic (la nivelul fundurilor de sac), urmând a se efectua apoi teste de
dinamică funcţională.

2.1.2. Asigurarea stabilităţii aparatului gnato-protetic

Asigurarea stabilităţii aparatului gnato-protetic se realizează prin înregistrarea în amprentă a tuturor
zonelor retentive (creste alveolare, tuberozităţi, tuberculi piriformi, boltă palatină), ce vor împiedica
deplasarea orizontală a protezei. Rolul amprentei în obţinerea stabilităţii este totuşi minor faţă de rolul pe
care îl joacă montarea dinţilor şi realizarea unei ocluzii corecte, în care relaţia centrică trebuie să coincidă
cu intercuspidarea maximă. Dacă
arcadele artificiale şi ocluzia sunt incorect realizate, corectitudinea amprentei nu este însă suficientă
pentru a asigura stabilitatea protezei pe câmp şi anularea tendinţei de dislocare a acesteia. în concluzie,
o bună amprentă poate rezolva numai parţial aspectele legate de stabilitate.

2.1.3. Asigurarea sprijinului

Se realizează prin extinderea cât mai amplă a bazei protezei. Cu cât suprafaţa de sprijin este mai
întinsă, cu atât presiunea recepţionată de câmpul protetic va fi mai mică, conform formulei.
P = F/S, amintite anterior.
Sprijinul se poate realiza în funcţie de două concepţii.
Concepţia clasică susţine că important în amprentare este profilul conturului osos. Prin urmare,
pentru ca aparatul gnato-protetic să nu basculeze datorită rezilienţei mucoasei, se va realiza o
amprentare compresivă pe toată suprafaţa cîmpului protetic, înregistrând, de fapt, suportul osos care
este nedeformabil.
Practic însă, această concepţie nu se verifică. Compresiunea excesivă exercitată pe unele zone ale
câmpului protetic determină necroze, leziuni de decubit şi suprasolicitări care duc la rezorbţii şi atrofii
marcate ale câmpului protetic.
Concepţia modernă, opusă complet celei clasice, susţine că dezideratul principal în amprentare
îl reprezintă înregistrarea câmpului protetic fără realizarea de compresiuni ale mucoasei.
O primă motivate a acestei atitudini este reprezentată de faptul că baza protezei, confecţionată în
urma unei amprentări compresive, va exercita la rândul ei aceeaşi compresiune asupra câmpului
protetic, generând apariţia fenomenelor de hipoxie tisulară, necroză şi leziuni de decubit ale mucoasei, care
vor antrena rezorbţii osoase accentuate.
Comprimarea mucoasei de sprijin poate fi acceptată numai în cazul câmpurilor protetice dure, cu
mucoasă fermă, aderentă de suportul osos subiacent, cu rezilienţă normală.
O altă motivaţie ce vine în sprijinul concepţiei modeme o reprezintă faptul că mucoasa orală,
prin conţinutul său mare de apă (70%), se comportă, din punct de vedere fizic, ca un lichid care
practic este necompresibil. Conform legii lui Pascal: „dacă un lichid aflat într-un vas va fi comprimat cu o

10
anumită presiune, el va transmite egal presiunea recepţionată pe toţi pereţii vasului. Dacă pereţii vasului sunt suficient
de rezistenţi, lichidul rămâne la acelaşi volum, deoarece lichidele sunt practic necompresibile’’.
Raportând acest fapt la starea de edentaţie totală, mucoasa este lichidul, iar aparatul gnato-protetic
(care prezintă o închidere marginală perfectă) va reprezenta vasul în care se realizează compresiunea.
Astfel, cel puţin teoretic, mucoasa va realiza transmisia presiunilor recepţionate de aparatul gnato- protetic,
în mod echilibrat pe toată suprafaţa suportului osos subiacent.
în practică, varietatea deosebit de mare a formelor clinice face dificilă alegerea uneia sau alteia dintre
aceste metode. în plus, foarte rar, câmpurile protetice sunt pe toată suprafaţa lor uniforme (fie reziliente, fie
nereziliente - dure).
Concepţia Clinicii de Gnatoprotetică din laşi, opinează pentru realizarea sprijinului în maniera
compresiunii selective, în funcţie de morfologia variată a câmpului protetic.

2.2. OBIECTIVELE FUNCŢIONALE 9

Obiectivele funcţionale se realizează printr-c amprentare în cursul căreia, prin exercitarea principalelor
funcţii ale sistemului stomatognat, să se realizeze o modelare cât mai funcţională.

2.2.1. Funcţia fizionomiei

Se realizează prin grosimea corespunzătoare a amprentei funcţionale a câmpului protetic în zona
frontală, care, transferată pe model, va asigura grosimea viitorului aparat gnato-protetic.

2.2.2. Funcţia fonetică

Va fi asigurată prin modelarea marginilor amprentei funcţionale în conformitate cu perferia câmpului
protetic, astfel încât să fie permis jocul formaţiunilor mobile în timpul vorbirii, utilizându-se în acest scop
diverse teste fonetice formate din foneme, cuvinte sau fraze (Devin, Herve).

2.2.3. Funcţia masticatorie

Este asigurată, în principal, prin transmisia echilibrată a presiunilor. în acest scop, amprenta trebuie să
înregistreze în întregime câmpul protetic.
Nivelul de presiune pe care îl poate recepţiona mucoasa în cursul actului masticator este reglat prin
intermediul reflexului gingivo-muscular al lui Rubinov. De la nivelul mucoasei, pleacă impulsuri nervoase spre
soma neuronală din ganglionul lui GASSER, merg apoi spre nucleul mezerecefalic, de unde, comanda
nervoasă efectorie este transmisă la nivelul neuronului motor al trigemenului aflat în punte, ale cărui fibre
motorii determină gradientul contracţiei musculare efectorii. Baroreceptorii reglează presiunea de
masticaţie în raport de necesităţile funcţiei. O presiune exagerată poate inhiba neuronul motor trigeminal
şi, în acest fel, poate determina încetarea contracţiei musculare.
Necuprinderea sub baza aparatului gnato-protetic a întregii suprafeţe a câmpului protetic, va duce la o
comprimare mai mare a baroreceptorilor, iar rezultatul va fi o scădere a eficienţei masticatorii.
Totuşi, rolul principal în restaurarea fizionomiei şi reglarea fonaţiei îl are montarea dinţilor frontali,
modelarea corespunzătoare a versantului lingual al protezei pentru asigurarea spaţiului necesar
funcţionalităţii limbii şi obţinerea confortului funcţional al pacientului.

10
 2.2.4. Funcţia de deglutiţie
Se realizează prin contracţia unor muşchi care interfera cu periferia câmpului protetic, iar dacă
amprentarea nu se realizează corect, aparatul gnato-protetic va fi dislocat de pe câmp, în timpul deglutiţiei.
Există metode speciale de amprentare care folosesc ca test de modelare marginală această funcţie (metoda
deglutiţiei Hromatka).

2.3. OBIECTIVELE BIOLOGICE

Obiectivele biologice ale fazei de amprentare se referă la contacul protezei cu ţesuturile înconjurătoare
şi ţin de corectitudinea amprentării şi de materialul utilizat.

2.3.1. Amprenta
Pentru a realiza acest obiectiv, amprenta trebuie să înregistreze corect jocul formaţiunilor mobile,
pentru a nu genera leziuni ale mucoasei al acest nivel.
în acelaşi timp, amprenta va trebui să realizeze o compresiune echilibrată asupra elementelor
câmpului protetic, pentru a nu produce leziuni pe suprafaţa câmpului, realizându-se astfel şi profilaxia
rezorbţiei osoase alveolare.

2.3.2. Materialul de amprentă

Materialul de amprentă trebuie să fie lipsit de toxicitate, bine tolerat de mucoasă şi de bolnav.
Materialele acrilice, de exemplu, pot deveni toxice prin prezenţa monomerului rezidual. La fel,
lichidul catalizator de la Xantopren, poate fi toxic pentru mucoasa bucală.
Când se utilizează, pentru amprentare, materiale termoplastice sau hidrocoloizi reversibili, trebuie
realizate temperaturi care să nu depăşească 50°, pentru a nu determina arsuri ale mucoasei orale.
Utilizarea materialelor rigide de amprentare (de exemplu gipsul) pentru câmpurile protetice retentive,
poate produce leziuni la dezinserţ'a amprentei de pe câmp, sau accidente, prin desprinderea de fragmente
ce pot fi antrenate pe căile digestive, sau aspirate pe căile respiratorii superioare.

3. CLASIFICAREA TIPURILOR DE AMPRENTĂ

în general, amprentele pot fi clasificate în funcţie de scop şi manieră de realizare. Principalele tipuri de
amprentă utilizate vor fi expuse în cele ce urmează.

3.1. AMPRENTA DOCUMENTARĂ

Amprenta documentară este utilizată în scop medico-legal, pentru a stoca informaţiile clinice ale unor
cazuri deosebite, ca material documentar medical pentru aprecierea situaţiei clinice înaintea unor
intervenţii chirurgicale corectoare, sau la bolnavii cu psihic labil.

3.2. AMPRENTA COMPLEMENTARĂ

Este utilizată în examenul complementar al edentatului total, pe baza ei tumându-se un model de
studiu care facilitează precizarea diagnosticului şi a planului de tratament (vezi CAP. VII).

10
 3.3. AMPRENTA PRELIMINARĂ
Are ca scop obţinerea unui model preliminar, pe baza căruia se confecţionează portamprenta
individuală (funcţională). Amprenta preliminară poate fi unimaxilară sau bimaxilară (globală - IVOTRAY).

3.4. AMPRENTA SEMIFUNCŢIONALĂ

Se înregistrează cu ajutorul portamprentelor semiftincţionale (standard) din mase plastice, de
dimensiuni şi forme variate, astfel încât pot fi mai bine adaptate pe câmpul protetic, prin retuşuri practicate
în cabinet. Se înregistrează astfel o amprentă apropiată de cea funcţională. De regulă, acest tip de amprente
sunt urmate de o amprentare funcţională.

3.5. AMPRENTA FUNCŢIONALĂ SAU FINALĂ

Are ca scop confecţionarea modelului funcţional, care redă cu mare fidelitate forma şi întinderea
câmpului protetic. Amprentarea se realizează cu ajutorul unei portamprente individuale.
4. PORTAMPRENTE UTILIZATE ÎN EDENTATTA TOTALĂ
»

4.1. DEFINIŢIE
Portamprenta reprezintă suportul rigid necesar manipulării materialului de amprentă, în timpul
amprentării câmpului protetic.

4.2. CLASIFICAREA PORTAMPRENTELOR

în funcţie de modalitatea de realizare a obiectivelor amprentării, portamprentele se pot clasifica în:
► portamprente standard (vezi cap. XIV);
► portamprente semifuncţionaîe;
► portamprente individuale funcţionale (vezi cap. XV).

5. MIŞCĂRI REALIZATE ÎN TIMPUL AMPRENTĂRII

Prin realizarea funcţionalizării periferiei câmpului protetic edentat total se precizează limita şi
grosimea marginilor viitorului aparat gnato-protetic, ce vor influenţa menţinerea şi stabilitatea acestuia.
Schematizând posibilităţile de funcţionare ale periferiei câmpului protetic, putem descrie trei tipuri
principale de mişcări care se pot realiza în cursul amprentării:

5.1. MIŞCĂRI NEFUNCŢIONALE

Acestea sunt efectuate de către medic şi au scopul de a modela corespunzător marginile amprentei.
Toate tehnicile de amprentare care utilizează exclusiv numai mişcări nefuncţionale, sunt tehnici de
amprentare cu gura închisă.

5.1.1. Pentru modelarea periferiei vestibulare a amprentei

Pentru modelarea periferiei vestibulare a amprentei sunt efectuate:
► masaje ale obrajilor;
► tracţiuni şi rotaţii uşoare ale nodulilor comisurali;
► tracţiuni şi mişcări uşoare de lateralitate ale buzelor.

10
 5.1.2. Pentru modelarea periferiei linguale a amprentei
Pentru modelarea periferiei linguale a amprentei sunt indicate însă mişcări voluntare ale limbii.
Dezavantaje: utilizarea în exclusivitate numai a acestor mişcări în timpul amprentării, determină o
modelare necorespunzătoare a periferiei câmpului protetic (fie o lipsă a modelării în regiunea pungilor
Einsenring şi Fisch, fie o extindere minimă a marginilor amprentei când materialul este prea fluid şi
mişcările prea ample, fie o supraextensîe a marginilor când materialul este vâscos şi mişcările prea
blânde).
Indicaţiile de utilizare a acestor tehnici sunt rezervate:
► numai în cazul pacienţilor incapabili de a-şi modela amprenta prin mişcări proprii
(pacienţi cu pareze faciale, cu hipotonii şi hipotrofii musculare, cu labilitate
psihică);
► utilizării materialelor de amprentare cu vâscozitate crescută (gips, Stents, Kerr).
5.2. MIŞCĂRI FUNCŢIONALE NEAUTOMATIZATE
Sunt mişcări comandate de medic bolnavului, sub formă de teste, care sintetizează tipurile de mişcări
posibile în cursul exercitării funcţiilor.
5.3.MIŞCĂRI FUNCŢIONALE AUTOMATIZATE
Sunt mişcări care utilizează toată gama de mişcări capabile să le execute sistemul stomatognat,
materializate prin: masticaţie, deglutiţie, mimică, fonaţie.
Pornind de la aceste considerente, în decursul timpului au apărut o serie de tehnici de amprentare, care
utilizează ca mişcări-test de modelare periferică, teste fonetice (Devin, Herve), teste de deglutiţie (Hromatka,
Marmor şi Herbertson), teste masticatorii.

6. MATERIALE DE AMPRENTARE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL EDENTATEI

TOTALE
9

în dorinţa de a reproduce cât mai fidel structurile câmpului protetic, şi în funcţie de diversitatea
covârşitoare a cazurilor clinice, s-au propus numeroase materiale de amprentă cu calităţi şi compoziţii
chimice variate.
6.1. CALITĂŢILE MATERIALELOR DE AMPRENTĂ
9
Indiferent de structura lor, materialele de amprentă trebuie să îndeplinească mai multe condiţii
necesare unei amprentări corecte:
► să reproducă cu fidelitate detaliile câmpului protetic;
► să aibă o fază de plasticitate la o temperatură optimă ţesuturilor cavităţii bucale;
► durata de plasticitate (2-5 minute) să poată fi controlată de clinician în timp,
pentru a putea fi scurtat sau prelungit, în funcţie de obiectivele urmărite;
► să aibă o fluiditate corespunzătoare, pentru a evita orice deplasare sau deformare
a câmpului protetic, dar aceasta să nu fie exagerată, pentru a nu pătrunde în porii

10
 mucoasei orale;
► să fie nedeformabil atunci când amprenta se dezinseră şi se îndepărtează de pe
câmp;
► să aibă stabilitate volumetrică şi dimensională;
► să poată fi îndepărtat uşor din cavitatea bucală;
► să fie economic, să aibă preţ de cost redus;
► să se poată procura uşor;
► să nu necesite instalaţii sau tehnologii foarte complicate;
► să fie uşor de manipulat şi de preparat;
► să aibă o vâscozizate potrivită, cu o durată de priză care să permită execuţia unei
tehnici corecte;
► să aibă un aspect plăcut, colorat;
► să aibă o aromă plăcută, pentru a nu accentua disconfortul bolnavului în timpul
amprentării;
► să fie insipid sau să posede un gust plăcut;
► să nu necesite tratament special la sfârşitul fazei de amprentare;
► să nu necesite precauţii suplimentare în vederea conservării amprentei pentru o
perioadă de timp oarecare;
► să adere la portamprentă;
► să fie suficient de elastic pentru a permite amprentarea tuturor retentivităţilor
posibile ale câmpului protetic;
► să nu fie modificat de salivă;
► să nu fie toxic pentru ţesuturile cavităţii orale;
► să nu deterioreze modelul de gips.
Tehnologiile avansate au permis apariţia unei mari varietăţi de materiale de amprentă, ale căror
compoziţie chimică şi caracteristici generale răspund în mare măsură acestor necesităţi.
6.2. CLASIFICAREA MATERIALELOR DE AMPRENTĂ
Această mare varietate de materiale de amprentă au impus o clasificare a lor în funcţie de unul sau mai
multe criterii.
POGGIOLI clasifică materialele de amprentă în funcţie de gradul lor de rigiditate în momentul
îndepărtării amprentei din cavitatea orală, atunci când priza lor este definitivată. Din acest punct de vedere,
materialele de amprentă se pot clasifica în:
► materiale rigide;
► materiale semirigide;
► materiale elastice.

6.2.1. Materiale de amprentă rigide

Sunt incluse în această dasă:

10
 ► Gipsul;
► Polimetacrilatul de metil;
► Mucosealul;
6.2.1.1. Gipsul este materialul cel mai vechi utilizat în stomatologie. Redescoperit în anul 1844 şi
introdus sub denumirea de „gips de Paris” şi îmbunătăţit, a dominat şi a impus apariţia unor concepţii şi
tehnici de amprentare, până la începutul secolului XX, când au început să apară noi materiale de
amprentare. Dar practic, „bătrânul gips” (cum îl numesc unii autori) a fost folosit în permanenţă şi chiar şi
astăzi este preferat de unii practicieni pentru calităţile lui.
Din punct de vedere chimic, gipsul este un sulfat de calciu semihidratat. în natură se găseşte sub
formă de sulfat de calciu amorf (alabastru.de calitate foarte bună) şi sub formă de sulfat de calciu cristalizat
ortorombic (selenit, impropriu de utilizat în amprentare).
Pentru a putea fi folosit ca material de amprentă, sulfatul de calciu natural- trebuie să fie supus unor
procese de preparare, care constau în calcinarea sub presiune de vapori de apă. Produsul calcinat este apoi
transformat, prin măcinare, într-o pudră foarte fină.
Amestecul optim (pudră-apă) este de 45 cm3 de apă, la 100 g pulbere, amestecul fiind spatulat
timp de 1 minut. La început se obţine o pastă, care apoi se întăreşte treptat, rezultând un material dur şi
rezistent.
Hidratarea gipsului se realizează în două moduri: prin saturare progresivă şi spatulare sau prin
spatularea unui amestec predozat.
Priza gipsului este influenţată de proporţia de apă şi de pulbere folosită:
► o cantitate mare de pulbere creşte consistenţa şi scade timpul de priză, duritatea
este mai mare, coeficientul de dilatare mai mare, rezistenţa este mai mare la
suprafaţă;
► când amestecul conţine mai multă apă şi mai puţin praf, se obţine o priză lentă,
duritate mai mică, dilatare slabă şi o rezistenţă mai mică la suprafaţă.
Temperatura apei poate modifica şi ea timpul de priză. Ideală pentru lucru este temperatura de 18-
20°C.
Reacţia de priză a gipsului este un fenomen complex care se petrece în mai multe faze:
► în prima fază, faza de solvim, granulele de gips trec în stare de sol;
► urmează, apoi, faza de hidratare, în care gipsul absoarbe apa pierdură prin
calcinare;
► în faza a lll-a, faza coloidală, se formează un gel alcătuit din lanţuri de molecule ce
formează o reţea, în ochiurile căreia se găseşte apă şi alte particule;
► în faza a IV-a, începe procesul de cristalizare. Apa se elimină şi reacţia devine
exotermă (30-45°C), producându-se şi o dilatare de priză.
Deoarece gipsul trece repede dintr-o fază plastică într-una cu vâscozitate mare, care nu mai poate fi
modelată, utilizarea lui în amprentare impune un timp de lucru rapid, atunci când este aplicat pe câmpul

11
protetic.
Calităţile gipsului pot fi modificate în funcţie de scopul utilizării şi de necesităţile clinice, prin
adăugarea de amelioratori. Acceleratorii sau încetinitorii de priză sunt în general săruri care micşorează sau
măresc timpul de priză.
Reducerea timpului de priză se realizează prin adaosul de: sulfat de potasiu, clorură de potasiu şi nitrat de
potasiu. Clorura de sodiu (2-3%) este cel mai utilizat accelerator de priză.
Inhibitorii de priză sunt reprezentaţi de: gelatină, agar-agar, guma arabică, acetaţi de sodiu, borax 2%.
Ameliorarea gustului şi mirosului este posibilă prin adăugarea de substanţe aromatizante (esenţe de
banane, ananas, trandafir), concomitent cu modificarea culorii materialului prin adaosul de albastru de
metilen, eozină sau violet de genţiană.
în protetica dentară sunt utilizate trei tipuri de gips, conform clasificării ANSI/ADA nr. 25:
► ipsosul (gips normal - model plaster);
► gips dur pentru model (dental stane);
► gips extradur.
Dintre sortimentele de ipsos existente în comerţ, amintim:
► Ipsosul de Paris;
► G77 (Odoncia);
► Protodont;
► Snow White (Kerr).
Indicaţiile de utilizare:
a) Deoarece gipsul poate fi mixat în consistenţe adecvate, el poate fi utilizat atât în amprentarea
preliminară, cât şi în cea funcţională (în special maxilară) a câmpului protetic, indiferent de forma clinică
de edentaţie, cu excepţia formelor foarte retentive (exostotice).
► amprentarea cu gips la maxilar este indicată cu predilecţie în câmpurile protetice cu
creste înalte, bine reprezentate, dar neutre sau neretentive în sensul dezinserţiei
amprentei din cavitatea orală şi care prezintă o zonă bine delimitată de mucoasă
pasiv-mobilă.Chiar şi în aceste cazuri, pentru a elimina inconvenientul unei
dificile demulări, este bine ca portamprenta să fie rezistentă (metalică sau acrilică)
şi distanţată cu 3 mm de câmp, pentru a asigura o grosime suficientă materialului;
► amprentarea cu gips la mandibulă, în special cea funcţională, este mai dificil de
realizat deoarece:
- încărcarea în exces a portamprentei cu material riscă să deformeze periferia
câmpului protetic;
- încărcarea insuficientă cu material a portamprentei face ca gipsul să se
amestece cu salivă, să devină friabil şi, în final, amprenta să fie compromisă. în
plus, dacă stratul de material este subţire, gipsul se fracturează uşor, iar
fragmentele rezultate nu mai pot fi asamblate pe liniile de fractură, deoarece se

11
 fărâmiţează;
b) Gipsul poate fi utilizat în tehnicile de amprentare fără compresiune, grosimea stratului fiind de 3-4
mm;
c) în strat subţire de 1 mm, gipsul poate fi utilizat ca material de spălare peste o amprentă din
material termoplastic (procedeul „wash technic”).
Contraindicaţiile de utilizare sunt legate în special de inconvenientele sale şi se adresează:
► bolnavilor agitaţi, nervoşi, anxioşi;
► câmpurilor protetice retentive;
► câmpurilor protetice cu plăgi postextracţionale;
► câmpurilor protetice cu mucoasă subţire, friabilă, atrofică.
Avantajele utilizării gipsului în amprentare:
► redă copii fidele ale câmpului protetic, de o mare acurateţe, datorită fidelităţii şi
stabilităţii sale;
► are proprietatea de a absorbi saliva şi mucina, reproducând suprafaţa de sprijin
mucozală şi nu pe cea a peliculei de mucină, ca în cazul altor materiale;
► nu deformează suprafaţa câmpului protetic;
► este ieftin;
► nu are gust şi miros neplăcut;
► poate fi uşor îmbunătăţit prin incorporarea, la malaxare, de acceleratori sau
inhibitori de priză, coloranţi sau aromatizanţi.
Dezavantajele utilizării gipsului în amprentare:
► rigiditate finală a materialului care, de multe ori, face dificilă dezinserţia;
► fracturarea frecventă a amprentei în particule mici, care poate genera accidente
extrem de neplăcute;
► completarea amprentelor executate în gips nu mai este posibilă, de aceea faza de
amprentare trebuie reluată de la început;
► sub acţiunea salivei, calităţile gipsului se pot modifica, efect ce apare evident în
cursul amprentării mandibulare;
► este mai puţin agreat de pacient;
► necesită o bună manualitate în amprentare.
6.2.1.2. Răşinile acrilice autopolimerizabile. Din punct de vedere chimic, sunt macromolecule ce
provin din polimerizarea acidului acrilic sau a derivatului său, acidul metacrilic. Se prezintă sub formă de
pulbere şi lichid, care, malaxate în anumite proporţii, formează o pastă ce se întăreşte la temperatura
mediului ambiant.
Pulberea este formată din polimer, aflat sub formă de particule sau perle, catalizator, coloranţi,
opacifianţi, plastifianţi. Catalizatorul cel mai obişnuit este peroxidul de benzoil şi fluorura de bor.

11
Opacifianţi, oxidul de zinc, reduc transparenţa, iar coloranţii dau culoarea dorită. Ca plastifiant se foloseşte
dibutilftalatul.
Lichidul conţine monomer şi un inhibitor (hidrochinona), care împiedică polimerizarea spontană.
Amestecul lichid-pulbere se realizează în proporţiile indicate de fabricant şi trece prin mai multe faze:
► faza de absorbţie a monomerului la suprafaţa granulelor de polimer (aspect de «zahăr
tos umezit»), care, după câteva minute, îşi măreşte fluiditatea;
► faza de solvire (untoasă): amestecul format devine lipicios;
► faza de priză: vâscozitatea pastei obţinute creşte treptat, aceasta devenind elastică
(materialul se trage în fire).
Acrilatele sunt iritante (datorită vaporilor de monomer) şi caustice pentru ţesuturile cavităţii orale,
generând uneori fenomene de intoleranţă. Pentru prevenirea acestor incidente se indică vaselinarea
câmpului operator înainte de amprentare.
Datorită dezavantajelor (toxicitate, rigiditate, preţ de cost ridicat), materialele acrilice sunt indicate
numai în cazurile ce prezintă o mucoasă orală sănătoasă şi necongestionată, în câmpurile protetice
neretentive, sub forma căptuşilor prin metoda directă.
6.2.1.3. Mucoseal-ul. Este un material apărut din necesitatea înregistrării câmpului protetic prin
tehnica amprentării mucostatice. O dată cu perimarea concepţiei şi materialul şi-a pierdut utilitatea
practică.
Din punct de vedere chimic este alcătuit din pulbere de polietilenmetacrilat şi un lichid ce conţine
patru volume de alcool etilic şi un volum de ulei de ricin şi eozină.
Din amestecul pulberii cu lichidul rezultă o pastă fluidă care se întăreşte rapid (în două minute).
Are un gust şi un miros aromatic şi un efect uşor iritant asupra ţesuturilor orale.
Este un material fidel, care înregistrează toate detaliile câmpului protetic. Pentru a adera de
portamprentă, se utilizează un lac adeziv.
Este indicat în amprentarea câmpurilor protetice edentate total, în special cele mandibulare, cu atrofie
şi rezorbţie alveolară avansată, fără retentivităţi anatomice exagerate.
6.2.2. Materiale de amprentă semirigide
Din această categorie de materiale fac parte:
► materialele termoplastice;
► cerurile;
► pasta de eugenat de zic.
6.2.2.1. Materialele termoplastice cuprind o grupă de materiale ce devin plastice la o temperatură
cuprinsă între 47°-70°C şi rigide la temperatura normală.
Deşi compoziţia exactă a acestor materiale este secret de fabricaţie, se ştie totuşi că ele conţin o serie
de elemente fundamentale comune: răşini 40%, acizi graşi 20%, masă inertă 40%, substanţe aromatizante şi
colorante. Răşinile pot fi naturale (copal de Manila, Sherilak, Kauri, colofoniu) sau sintetice, derivate ale

11
acidului cumaric. Dintre acizii graşi se utilizează acidul stearic, palmitic şi oleic. Masa inertă poate fi cretă,
talc, borită şi are ca scop creşterea masei produsului, evitînd lichefierea sa.
Pastele termoplastice se găsesc în comerţ sub formă de plăci, ce folosesc la amprentarea suprafeţelor
întinse, şi batoane, indicate pentru amprentări funcţionale periferice sau pentru corectări. Preparatele
comerciale uzuale sunt: plăci Kerr roşii, Xantigen negru Bayer, Exact-Compound-White, Ceroform, batoane Kerr
verde.
Vâscozitatea acestor materiale este variabilă în raport cu temperatura, de aceea, important în
manipularea lor este temperatura la care vor fi ţinute pentru înmuiere. Se va evita depăşirea a 70°C, la care
unele componente se degradează sau se volatilizează.
Ramolirea în vederea utilizării necesită o baie termostat care să menţină temperatura în limitele dorite.
în momentul amprentării, materialul va avea o temperatură de aproximativ 50°C. Temperaturile mai mari
produc arsuri ale mucoasei, iar cele mai mid nu asigură o plasticitate sufidentă materialului. La
îndepărtarea de pe câmpul protetic, amprenta trebuie răcită în prealabil, pentru a evita deformarea posibilă.
Folosirea pe scară largă a maselor termoplastice se datoreşte avantajelor pe care le prezintă, şi anume:
► stabilităţii dimensionale în timp, fapt pentru care amprenta poate fi păstrată mai
mult până la turnarea modelului;
► posibilităţii de a relua amprentarea, chiar de mai multe ori, cu acelaşi material,
prin reîncălzirea pastei; acolo unde există lipsuri de material, ele pot fi corectate
prin adaosuri
succesive de materia!;
► biocompatibilităţii sale la contactul ai ţesuturile orale.
Indicaţiile de utilizare ale maselor termoplastice sunt restrânse la:
► amprentarea câmpurilor protetice dure, acoperite cu o mucoasă groasă, ferm
aderentă de suportul osos;
► amprentări preliminare ce utilizează tehnica compresivă;
► amprentări funcţionale periferice, cu condiţia utilizării de materiale termoplastice
cu fluiditate diferită, obţinută prin grade de ramolire diferite ale aceluiaşi material.
în acest scop, firma Kerr a produs cinci paste termoplastice diferite: Kerr verde
(50-51 °C), Kerr gri (53-54°C), Kerr roşu (55- 56°C), Kerr alb (55-57°C) şi
Kerr negru (56-57°C).
► • amprentări funcţionale compozite, pentru obţinerea unor amprente de bază,
peste care se iau amprente de spălare cu un material fluid;
► • pentru confecţionarea extemporanee a unor portamprente.
6.22.2. Cerurile (materialele bucoplastice) sunt amestecuri de ceruri
naturale şi sintetice, care devin plastice la temperatura cavităţii bucale (35- 37°C), având o serie de
avantaje care le dă prioritate în multe tehnici de amprentare de mare fidelitate, şi anume:
► timp de priză prelungit;
► posibilitatea corectării prin adaos de material;

11
 ► obţinerea unei suprafeţe lucioase a amprentei ce permite adeziunea.
Compoziţia chimică diferă în funcţie de marca producătoare, dar, în principal, este reprezentată de:
ceresină 20%, parafină şi răşină 60%, spermacet 20%, aromatizanp, coloranţi. Din această grupă fac parte
Adhesealul roşu şi verde, Carmenylul, EX3N auriu, Dentiplastul, Rezinoplastul, Thermosilul. Se prezintă
sub formă de produse ambalate în recipiente metalice ce se pot încălzi uşor, pentru ca materialul să devină
fluid. Se pensulează pe portamprenta individuală sau pe proteza veche, urmând ca amprentarea să se
execute funcţional prin teste fonetice, de deglutiţie, masticatorii. Un timp de modelare prelungit poate
favoriza deformarea şi fuga materialului din portamprentă, de aceea sunt indicate răciri succesive ale
materialului.
După ANDERSON (cit. Preiipceanu F. Şi colab., 1986) există ceruri cu temperaturi diferite de ramolire
şi, deci, cu fluidităţi diferite, fie la temperatura cavităţii orale, fie la una mai ridicată. Se descriu patru tipuri
de materiale bucoplastice:
► foarte dure, recomandate pentru extinderea marginilor, înaintea aplicării
materialului ceros fluid;
► dure: utilizate pentru rebazări, cu rol de sprijin rigid, pentru ceruri mai moi;
► moi; indicate pentru corectări minore ale portamprentei individuale şi pentru
căptuşiri;
► foarte moi: utilizate în amprentările sub presiune ocluzală.
Materialele bucoplastice sunt indicate în toate formele clinice de edentaţie
totală, dar numai în amprentarea funcţională, deoarece reproduc cu mare fineţe detaliile câmpurilor
protetice. Rezultate bune se obţin la rebazarea protezelor totale, în special mandibulare, în cazul
rezorbţiilor avansate ale suportului osos.
6„2.2.3. Paste pe bază de oxid de zinc-eugenol (Z.O.E.) sunt materiale de mare utilitate, încadrate
în grupa materialelor semirigide. Se obţin prin amestecul a două paste: pasta maronie pe bază de eugenol
şi pasta albă pe bază de oxid de zinc. Materialul mai conţine o serie de substanţe, cum sunt: colofoniu-răşină
ce măreşte adezivitatea, balsam de Peru şi Canada care amelioreată toxicitatea şi agresivitatea faţă de
ţesuturile orale, aromatizanţi, coloranţi, acceleratori de priză reprezentaţi de săruri de magneziu.
Din amestecul celor două paste se formează un material cu fluiditate mare, ce face priză în 5-7 minute.
Timpul de priză este influenţat de:
► raportul dintre cele două paste: de regulă, firmele producătoare recomandă amestecul
în părţi egale al celor două paste, timpul de lucru fiind de 2-4,5 minute, iar al celui
de priză de 2,5-6 minute. O cantitate mai mare de pastă brună creşte timpul de
priză;
► timpul de spatulare: când acesta este prelungit, micşorează timpul de priză;
► adaosul unei picături de apă, acid acetic glaciar, soluţie alcoolică, soluţie de novocaină,
clorură de zinc sau acetat de zinc grăbeşte priza materialului;
► adaosul de glicerină, uleiuri inerte sau ceruri, ca şi prelucrarea la rece a materialelor

11
 de amprentă prelungesc timpul de priză.
Avantajele utilizării acestor materiale constau în:
► stabilitatea dimensională a amprentelor,
► reproducerea cu fidelitate a detaliilor câmpului protetic, cu cât materialul se utilizează
într-un strat mai subţire şi este mai fluid, cu atât fidelitatea amprentei este mai
bună. Trebuie avut grijă însă ca pasta să nu curgă din portamprentă şi să
determine apariţia unor prelungiri ale amprentei peste limita câmpului protetic. în
scopul evitării acestor incidente, Ene L. susţine că portamprenta trebuie inserată
în cavitatea orală atunci când pasta capătă o oarecare consistenţă;
► posibilitatea corectării amprentei cu pastă proaspăt malaxată;
► aderenţă bună la suprafeţele uscate ale portamprentelor realizate din masă termoplastică
sau din acrilat,
► rezistenţă suficient de mare după priza materialului
► timp de lucru suficient de mare pentru modelarea funcţională a amprentei,
► stabilitate dimensională în timp.
Indicaţiile de utilizare ale pastelor Z.O.E. sunt reprezentate de:
► amprentarea funcţională globală sau segmentară (ale suprafeţei de sprijin sau a
periferiei câmpului protetic) în edentaţia ţoală;
► amprentarea câmpurilor moi sau intermediare;
► corectarea suprafeţei amprentelor luate cu materiale termoplastice (tehnica „de
spălare”);
► stabilizarea bazei machetelor de ocluzie în tehnicile de amprentare cu gura
închisă sau în scopul determinării relaţiilor mandibulo-craniene.
în prezent, sunt comercializate o gamă variată de sortimente ale pastei Z.O.E.: Repin (Spofa),
Impression Paste (SS White şi De Trey), Momax (Suedia), Luralite (Kerr), Cavex (Olanda), Neogenat
(Leptodont-Paris) etc.

6.2.3. Materiale de amprentă elastice

Materialele din grupa a lll-a a clasificării lui Poggioli sunt materiale care, după terminarea fazei
plastice, îşi păstrează în continuare elasticitatea. Această calitate le conferă prioritate în amprentarea
preliminară a unor câmpuri protetice cu suport muco-osos retentiv.
în această grupă de materiale sunt încadrate:
► hidrocoloizii reversibili;
► hidrocoloizii ireversibili;
► thiocauciucurile;
► siliconii;
► acrilatele cu priză retard.

11
 6.2.3.1. Hidrocoloizii reversibili sunt primele materiale elastice care au fost utilizate pentru
amprentare. Denumirea lor derivă din faptul că substanţa de bază are proprietatea de a trece, sub acţiunea
căldurii, din starea de gel în stare lichefiată (faza de „sol”), care, prin răcire, revine la starea iniţială. Reacţia
de priză este un fenomen pur fizic, asemănător cu topirea gelatinei. Deoarece procesul se poate repeta,
gelurile de acest tip se numesc reversibile.
Agar-agarul, componenta principală a acestor materiale, este extras din anumite alge marine şi a fost
iniţial utilizat în prepararea mediilor de cultură bacteriologică (geloza).
Din punct de vedere chimic este un ester sulfuric al unui polimer linear de galactoză, ce se găseşte
în proporţie de 8-15% în materialele de amprentă.
Materialul formează o soluţia coloidală în amestec cu apa, se lichefiază la temperatura de 60-70°C
(după unii autori) sau la 71-1Q0°C (după alţi) şi se gelifică între 30-50°C, în funcţie de concentraţa de
agar-agar.
Utilizarea acestor materiale necesită dispozitive speciale de plastifiere (termostat cu compartiment de
lichefiere, conservare, utilizare) şi portamprente care să permită răcirea materialului şi solidificarea gelului.
Inconvenientele acestor materiale sunt multiple:
► necesită aparatură specială;
► suferă deformări în timpul prizei;
► amprenta trebuie spălată imediat de secreţiile salivare şi sânge, care altfel întârzie
priza gipsului;
► cel mai mare neajuns îl constituie lipsa stabilităţi volumetrice, aceste materiale
având cel mai mare indice de contracţe dintre toate substanţele elastice.
Utilizarea hidrocoloizilor reversibili în amprentarea câmpurilor protetice este de domeniul istoricului,
în prezent folosindu-se alte materiale elastice cu proprietăţ net superioare acestora.
6.2.3.2. Hidrocoloizii ireversibili (aiginatele) sunt săruri-de sodiu sau de potasiu ale acidului
alginic, extras din alge marine.
Se prezintă sub formă de pudră alcătuită din: alginat de potasiu, sulfat de calciu ca agent de gelificare,
adaos mineral inert (talc, carbonat de magneziu, pământ de diatomee), fosfat trisodic şi derivaţi ai acidului oxalic
şi fosforic - ca inhibitori de gelificare, - fluorură de sodiu ce previne alterarea suprafeţei modelului de gips.
Alginatul alcalin de sodiu sau de potasiu, în prezenţa apei, intră în reacţie cu sulfatul de calciu şi
precipită sub forma unui gel solid elastic (alginat de calciu), în ochiurile reţelei formate afiându-se
materialul de umplutură.
Timpul de trecere al amestecului de la starea de sol, la starea de gel se numeşte timp de gelificare şi este
cuprins în mod normal între 3 şi 7 minute, putând fi modificat în funcţie de cantitatea de inhibitor
înglobată.
La sfârşitul prizei, are loc fenomenul de sinereză, în urma căruia gelul se contractă.
Pentru a limita modificările volumetrice şi a realiza o amprentare de calitate este necesară respectarea
unor principii fundamentale de utilizare;

11
 ► se va respecta strict proporţia apă-pulbere indicată de fabricant;
► materialul pentru pregătirea gelului va fi neutru, fără nici un element chimic care
ar putea perturba reacţia sulfatului de calciu cu alginatul de potasiu;
► se va respecta timpul mediu de spatulare prescris de fabricant:
► pentru alginatul cu priză normală, 1 minut+2-3,5 minute pentru amprentare;
► pentru alginatele cu priză rapidă, 45 de secunde+30-75 secunde pentru
amprentare.
Prelungirea timpului de priză a alginatelor se realizează prin coborârea temperaturii apei, care însă nu
trebuie să fie mai mică de 18°C şi mai mare de 24°C.
Se va asigura o grosime uniformă a materialului în portamprentă, nu mai mare de 5-6 mm, tot pentru
a evita tensiunile interne.
Este indicat ca amprenta să fie menţinută pe câmpul protetic încă 2-3 minute după gelificare, pentru a
creşte rezistenţa şi elasticitatea materialului. Creşterea duratei de timp peste această limită determină
deformări ale amprentei în momentul dezinserţiei de pe câmpul protetic;
Stocarea şi conservarea alginatelor se realizează într-un mediu rece şi uscat, pe o perioadă de
maximum 1 an. Când materialul este păstrat în cutii metalice sau de plastic, acestea vor fi ermetic închise
după fiecare utilizare, pentru a preveni umezirea pulberii;
înainte de utilizare, se indică agitarea cutiei pentru dispersarea uniformă a tuturor elementelor
constituente ale pulberii.
Indicaţiile utilizării alginatelor.practic, alginatele pot fi utilizate în amprentarea preliminară a
câmpului protetic edentat parţial întins, subtotal sau total, indiferent de forma clinică a acestuia; indicaţia
de elecţie o constituie însă câmpurile „moi” - hiperplazice, (utilizându-se tehnica amprentării mucostatice
necompresive) şi câmpurile retentive (prin tehnica amprentării compresive); în câmpurile cu retentivităţi
medii este indicată amprenta cu alginat prin tehnica amprentării cu compresiune selectivă.
Contraindicaţiile sunt legate de amprentarea funcţională a câmpului protetic, unde, datorită
fidelităţii reduse a materialului, amprenta obţinută nu reuşeşte să surprindă toate detaliile acestuia.
Dezavantajele majore ale alginatelor ţin de contracţia şi distorsiunile materialului după priză.
Deoarece contracţia maximă se produce în primele 12 ore, este indicat ca modelul să fie turnat imediat
după realizarea amprentei (în maximum 15 minute), iar amprenta şi gipsul de model, până la întărirea
completă, să fie ţinute într-o atmosferă cu umiditate de aproximativ 100% (învelite într-un câmp umed şi
stocate în cutii speciale). După priza gipsului, modelul va fi imediat scos din amprentă, deoarece sulfatul
de calciu din gips va extrage apa din alginat, deteriorând modelul.
Dacă amprentele sunt păstrate în aer timp de 30 de minute, ele pierd apa prin evaporare, se contractă
şi devin inexacte. Dimpotrivă, dacă sunt ţinute într- un recipient cu apă, ele se vor „umfla” şi vor fi, de
asemenea, inexacte.
Lipsa de adeziune a acestor materiale la portamprentă impune fie folosirea unor portamprente cu
retentivităţi, fie crearea acestora pe portamprentele obişnuite prin benzi adezive, lacuri adezive, material

11
termoplastic.
în prezent, alginatele sunt cele mai utilizate materiale de amprentă preliminară, fiind comercializate
sub diferite denumiri:
► Xantalgin (Bayer)\ alginat fără plumb, foarte fin şi foarte elastic, care nu formează
praf;
► Xantalgin Quick. de culoare roz, cu gelificare rapidă;
► Xantalgin de culoare galbenă, cu gelificare normală;
► Alginoplast (Bayer): foarte elastic, foarte fidel, lipsit de praf şi rezistent la rupere;
► Blueprint şi Zelgan Quick Mix (firma De Trey);
► Jeltrate cu priză normală şi Jeltrate Fast-Seting cu priză rapidă (firma Caulk);
► Kromopan (firma Lascod) - alginat care îşi virează culoarea de la violet până la
alb, din momentul preparării până la introducerea în cavitatea orală;
► Palgat (Palgat PM4 şi Palgat Quick TM4 - firma Espe),care îşi modifică timpul
de priză prin adăugarea unui accelerator Palgarapid;
► Paigaflex (fără formare de praf şi cu aromă mentolată) şi Palgaflex Quick (cu priză
rapidă şi gust mentolat);
► Algi-X, cu variantele Light A Body, pentru a fi introdus în seringă, şi HeavyBBody,
pentru a fi aplicat în portamprentă;
► Elastic, Ypen (firma Spofa);
► Algodent (produs românesc).
6.2.3.3. Thiocauciucurile sunt materiale elastice de amprentare, cu proprietăţi asemănătoare
cauciucului natural, fiind considerate cauciucuri sintetice.
Structura chimică a thiocauciucurilor (cauciuc polisulfuric) are la bază un mercaptan
polifuncţional sau polimer polisulfuric.
Se prezintă sub forma a două tuburi, unul care conţine thiocol (polimerul), oxizi de zinc ce-i conferă
culoare şi sulfat de calciu, şi un al doilea tub, ce conţine sulf şi agentul de polimerizare reprezentat de
peroxidul de plumb, ambele sub formă de pulbere plastifiată prin amestec cu ulei de ricin.
Din combinarea celor două produse rezultă un material vâscos, care după priză (7-8 minute) devine
elastic.
Aceste materiale suferă aceeaşi modificare volumetrică şi dimensională ca şi alginatele. Nici un
elastomer nu este considerat stabil, materialul suferind o distorsiune ulterioară cauzată de polimerizarea
secundară.
Conservarea în aer liber, păstrarea amprentei în apă, grosimea în exces a materialului sunt factori care
favorizează apariţia distorsiunilor. De aceea, se recomandă turnarea imediată a modelului în cazul utilizării
acestui tip de material în amprentare.
Pasta se prepară pe o placă de sticlă, pe care se depun lungimi egale din produsul de bază şi din
accelerator, lăsând o distanţă între ele care să evite orice contact prematur ce ar provoca un început de

11
polimerizare.
Timpul de priză este suficient pentru manoperele necesare şi poate fi redus printr-o ridicare a
temperaturii sau a umidităţii.
Prezintă dezavantajul unui miros neplăcut pentru pacient
Preparatele comerciale se găsesc sub denumirea de: Ecoflex, Kerr- Pemnlastic, Permoflex, Heavy Body,
Light Body, Neoflex, Coeflex, Silcoflex, RuberBase etc.
6.2.3A Siliconii (polisiloxanii) sunt cauciucuri sintetice ce pot fi divizate în două subclase: siliconi de
condensare şi siliconi de adiţie.
► Siliconii de condensare conţin o substanţă de bază (polimetilsiloxan) cu greutate moleculară
mică sau medie, ce prezintă grupări hidroxil (HO-) terminale reactive, şi masă de umplutură care poate fi
carbonat de calciu sau siliciu, în concentraţie direct proporţională cu consistenţa materialului.
Acceleratorul poate fi un lichid compus dintr-o suspensie de octoat de staniu şi alkil-silicat sau sub
formă de pastă obţinută prin adăugarea unei mase de umplutură.
Reacţia dintre accelerator şi bază este uşor exotermă şi duce la realizarea unei reţele tridimensionale de
polimeri, cu eliberare de alcool etilic.
în funcţie de vâscozitate, siliconii de condensare se găsesc sub trei forme: dur-vâscos, fluid şl intermediar.
Avantajele utilizării lor constau în:
► scăderea vâscozităţii prin creşterea frecvenţei spatulării;
► proprietăţi olfactive şi gustative agreabile;
► rezistenţă mecanică bună;
► priză rapidă.
Dezavantajele constau în:
► modificări dimensionale importante după priza materialelor;
► îmbătrânirea şi devalorizarea catalizatorului.
Ca denumiri comerciale se întâlnesc:
► Silaplast (foarte vâscos), Silone (cu vâscozitate medie), Staseal (cu vâscozitate
medie), Silasoft N şi Silasoft S (fluide) - firma Dentax Dental;
► Optosil (foarte vâscos), Xantopren verde (vâscozitate medie), Xantopren albastru
(fluid), Xantopren albastru L (foarte fluid, pentru injectarea cu seringa) - firma
Bayer;
► Coltoflax (foarte vâscos), Coltexhard (mediu, fix, extrafin) - firma Coltene;
► Lastic 90 (fin, mediu), Tewesil (fluid), Sicoform (pentru injectare cu seringa) - firma
Kettenbach;
► Sil 21 (roşu, cu vâscozitate medie; albastru, cu vâscozitete scăzută) - firma Cavex
Holland.
► Siliconii de adiţie sunt cunoscuţi sub denumirea de vinilpolisiloxani şi pot prezenta patru
consistenţe (fluid, mediu, vâscos, foarte vâscos) şi sunt ca structură tot pblisiloxani.
Compusul de bază conţine polimeri cu greutate moleculară medie sau mică.

12
 Acceleratorul de priză conţine polimeri cu grupări terminale vinii, masă inertă şi add doroplatinic.
Reacţia prindpală de polimerizare este o reacţie ionică de adiţie, la care se adaugă şi o reacţie
secundară între hidrogenul eliberat sub formă de gaz şi grupările hidroxil; anularea acesteia din urmă este
realizată de platină sau de paladium prezent în material. Acest fapt face ca cel mai mare dezavantaj al
utilizării lor să fie preţul de cost foarte ridicat
Se găsesc în comerţ sub denumiri diferite:
► Provii (firma Bayer) - cu patru variante de vâscozitate;
► Pnesident (firma Coltene) - cu patru vâscozităţi: putty, light, regular şi heavy;
► Detaseal (firma Detax);
► GC. Extraflne (GC. Int. Corp.);
► Permagum (firma Espe);
► Reflecţifirma Kerr);
► Reprosil HF (firma De Trey).
Avantaje: Proprietatea de bază a siliconilor este transformarea lor dintr-un material plastic într-unul
nedeformabil, cu o mare elasticitate, care permite înregistrarea cu fidelitate a câmpurilor retentive.
Un alt avantaj îl constituie faptul că materialul poate fi foarte fluid sau foarte vâscos în funcţie de
necesităţi.
Dezavantajele utilizării siliconilor sunt legate în prindpal de:
► fenomenul de distorsiune şi de contracţie; de aceea, amprentele trebuie luate în
timpul primei ore;
► materialul este hidrofug şi nu realizează o bună succiune;
► sunt în general materiale costisitoare, dar uşurinţa în manipulare, precum şi
posibilitatea gradării fluidităţii acestora, le impun între tehnicile actuale.
Siliconii sunt utilizaţi în: amprentarea funcţională compozită a câmpului protetic.
6.2.3.5. Acriiatefe cu priză retard sunt materiale acrilice, care, prin particularităţile lor de priză,
(două-trei săptămâni), îşi menţin un oarecare grad de elasticitate, de unde şi denumirea lor de materiale
reziliente.
Din punct de vedere chimic, sunt copolimeri ai metacrilatului de metil (esterul metilic al acidului
metacrilic) şi ai acn'latului de etil (esterul etilic al acidului acrilic). Sunt formate dintr-o pudră care este
copolimerul şi un lichid care este o soluţie alcoolică de dibutilftalat.
Timpul de priză se desfăşoară în mai multe etape:
► faza de absorbţie fizică (10-15 secunde), apoi chimică, când granulele de polimer
sunt solvite şi începe configurarea lanţului molecular. Iniţierea polimerizării se
realizează în 2-3 minute, iar materialul în această fază devine extrem de lipicios.
► faza plastică durează 72 de ore. Materialul are iniţial o vâscozitate ridicată, timp în
care portamprenta este introdusă în cavitatea orală, apoi, devine foarte fluid şi
bolnavul poate executa mişcări funcţionale pentru modelarea amprentei.
► faza elastică durează 2-3 săptămâni şi se datoreşte prezenţei dibutilftalatului care

12
 încetineşte priza. Modelarea funcţională se va realiza foarte bine, amprenta mai
putând fi corectată prin şlefuiri sau prin aplicarea unui nou strat de material.
► faza granuloasă este faza de rigiditate, în care materialul devine impropriu de a fi
utilizat.
Indicaţii de utilizare. Acrilatele cu priză retard sunt materiale modeme, utilizate pentru
„condiţionarea” ţesuturilor de sprijin şi periferice ale câmpului protetic edentat.
Având proprietatea de a-şi păstra rezilienţa un timp îndelungat, sunt indicate
în:
► câmpurile protetice la care ţesuturile moi au fost traumatizate şi modificate de
purtarea unor aparate gnato- protetice incorecte, încercându-se revenirea lor la o
stare iniţială fiziologică;
► amprentarea funcţională a câmpului protetic edentat total, indiferent de forma sa
clinică, datorită faptului că priza îndelungată dă posibilitatea înregistrării jocului
formaţiunilor mobile periferice cu mai multă acurateţe şi fineţe; în plus, aceste
materiale împing treptat şi funcţional ţesuturile periferice, permiţând amprentarea
zonelor greu accesibile (nişa lui Neil şi Bowen, punga Eisenring etc.) şi obţinerea
unor extensii funcţionale care, cu alte materiale, nu puteau fi realizate;
► amprentarea funcţională cu gura închisă (amprenta de căptuşire);
► cazul realizării protezelor totale, pentru a amortiza transmiterea presiunilor de la
baza protezei, la structurile subiacente.
Dezavantajele acrilatelor rezidente sunt legate de perenitatea proprietăţilor reziliente, care, în
timp, se pierd. în plus, sunt materiale costisitoare, care necesită reintervenţii corectoare.
Avantajul major al acestor materiale îl constituie calitatea deosebită a amprentei funcţionale
obţinute.
Sunt comercializate sub diferite denumiri: Hidro-Cast, Coe-Comfort, Ivoseal etc.
Cu toate progresele realizate în ultimii ani în domeniul biomaterialelor stomatologice, nici un material
de amprentă nu întruneşte calitatea de a fi „ideal”, deoarece situaţiile clinice sunt atât de diferite, încât nici
unul nu poate oferi satisfacţie completă proteticianului.

12
 CAPITOLUL XIV
AMPRENTA PRELIMINARĂ ÎN
EDENTATIA TOTALĂ
9

1. DEFINIŢIE 9

Amprenta preliminară reprezintă negativul câmpului protetic edentat total, înregistrat cu un material
specific de amprentare, într-o port-amprentă standard, în condiţiile mobilizării periferiei de către medic.

2 ALTE DENUMIRI

2.1. DENUMIRI MAI VECHI

Amprentă anatomică (presupune o lipsă a modelării funcţionale periferice);
Amprentă de orientare (deoarece amprenta obţinută are o fidelitate scăzută, fără prea multe detalii).

2.2. DENUMIRI MAI NOI

Amprentă primară (literatura anglo-saxonă);
Amprentă prefuncţională - deoarece reprezintă prima etapă clinică propriu-zisă de la care se
porneşte confecţionarea protezei totale.

3. OBIECTIVELE AMPRENTĂRII PRELIMINARE

Obiectivele amprentării preliminare sunt realizate parcelar în cursul acestei etape.

3.1. OBIECTIVELE BIOMECANICE

Amprenta preliminară va trebui să asigure condiţiile necesare menţinerii aparatului gnato-protetic total
amovibil pe câmpul protetic, prin utilizarea mijloacelor obişnuite de menţinere, sprijin şi stabilizare.
3.1.1. Asigurarea menţinerii
Amprenta preliminară realizează o bună adeziune, reuşind să surprindă toate suprafeţele plane şi
orizontale ale câmpului protetic, deşi nu are fidelitatea necesară, datorită materialului mai puţin fidel pe
care îl utilizăm.
Din punct de vedere al fidelităţii înregistrării suprafeţelor câmpului protetic, amprenta preliminară nu
are valoarea amprentei funcţionale, deoarece ea redă numai o configuraţie generală a suprafeţelor plane.
Succiunea: amprenta preliminară nu reuşeşte să redea condiţiile realizării unei succiuni optime.
Succiunea care se obţine este tranzitorie şi externă, datorită portamprentei voluminoase şi a materialului
mai vâscos şi cu fidelitate mai redusă, utilizat. Chiar dacă se obţine un simulacru de succiune, aceasta se
pierde, deoarece portamprenta nu se cofrează la turnare.
Ocolirea formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic se realizează parţial din cauza

12
materialului de amprentă mai vâscos, a portamprentei voluminoase ce jenează mobilitatea funcţională a
periferiei şi a mişcărilor nefuncţionale care se practică în această fază.
Tonicitatea musculară nu se înregistrează pe amprenta preliminară.
Echilibrul neuro-muscular nu se poate obţine în această etapă de tratament.
3.1.2. Asigurarea stabilităţii
Amprenta preliminară asigură condiţiile de stabilitate prin înregistrarea suprafeţelor verticale şi
retentive ale câmpului protetic, dar datorită fidelităţii relative a materialului de amprentă, aceasta este
incompletă, fiind definitivată în cursul amprentării funcţionale.
3.1.3. Asigurarea sprijinului
Amprenta preliminară asigură parţial condiţiile de sprijin prin înregistrarea tuturor suprafeţelor de
sprijin, dar nu poate realiza compresiuni selective şi uneori nu poate să se extindă în zone periferice ale
câmpului protetic (nişa retromilohioidiană, zonele parafrenulare etc.)
3.2. OBIECTIVELE FUNCŢIONALE
t
Nu pot fi realizate de către amprenta preliminară.
3.3. OBIECTIVELE BIOLOGICE
Sunt realizate insuficient de amprenta preliminară din cauza parametrilor aproximativi ai amprentării.
Pentru realizarea acestor obiective sunt necesare:
► alegerea unor portamprente standard corespunzătoare;
► alegerea unui material de amprentare preliminară adecvat câmpului protetic;
► alegerea unei tehnici de amprentare în conformitate cu situaţia clinică a
maxilarului edentat.
Toate obiectivele realizate în această fază de amprentare constituie condiţii pentru amprentarea
funcţională optimă şi trebuie stocate prin intermediul modelului preliminar, pe care se vor realiza
corecturile ulterioare necesare în vederea completării obiectivelor urmărite.

4 CLASIFICAREA AMPRENTELOR PRELIMINARE

4.1. ÎN FUNCŢIE DE ZONA ÎNREGISTRATĂ
Amprentele preliminare pot fi:
► unimaxilare: maxilară sau mandibulară;
► bimaxilare (globale): utilizate în cazuri de excepţie şi înregistrate cu ajutorul
unor portamprente speciale.
4.2. ÎN FUNCŢIE DE COMPRESIUNEA EXERCITATĂ
în funcţie de compresiunea exercitată în timpul amprentării, amprentele preliminare pot fi:
► compresive: utilizate în câmpuri protetice dure şi înregistrate cu materiale
termoplastice sau cu siliconi;
► decompresive: utilizate în câmpuri protetice moi prin intermediul unor
materiale cu fluiditate crescută.

12
 4.3. ÎN RAPORT DE NUMĂRUL DE MATERIALE UTILIZATE
Deosebim amprente preliminare:
► simple: ce utilizează un singur material de amprentă;
► compozite: înregistrate cu mai multe materiale, de regulă, de consistenţe
diferite.
4.4. ÎN RAPORT DE MATERIALUL DE AMPRENTĂ
Amprentele preliminare se pot clasifica în:
► amprente preliminare înregistrate în gips;
► amprente preliminare din alginat;
► amprente preliminare din materiale termoplastice;
► amprente preliminare cu mase siliconate;
► amprente preliminare din materiale cu priză întârziată (cu vâscozitate lent
progresivă).
4.5. ÎN RAPORT DE GRADUL DE FUNCŢIONALIZARE
în raport de gradul de flincţionalizare periferică, deosebim:
► amprente preliminare propriu-zise;
► amprente semifuncţionale, care din acest punct de vedere se încadrează în grupa
mare a amprentelor preliminare.
5. MATERIALE DE AMPRENTARE PRELIMINARĂ
în funcţie de caracteristicile clinice ale câmpului protetic edentat total, de starea generală a bolnavului,
precum şi de obiectivele urmărite, se va prepara unul dintre următoarele materiale: gips, mase
termoplastice, mase alginice, siliconi, materiale cu priză retard.
Prepararea materialelor trebuie să se facă conform prescripţiilor de utilizare ale firmei producătoare
obţinând, în funcţie de necesităţile clinice, o variaţie a gradului de vâscozitate a materialului prin utilizarea
amelioratorilor de priză.

6. PORTAMPRENTE UTILIZATE ÎN AMPRENTAREA PRELIMINARĂ -

CLASIFICARE

6.1. ÎN FUNCŢIE DE TEHNICA DE AMPRENTARE

»
6.1.1. Portamprentele standard
Portamprentele standard, de serie sau universale, sunt confecţionate în seturi, de o mare
varietate de forme şi mărimi pentru maxilarul superior şi pentru mandibulă, din metal cromat, sau nichelat,
inox, aluminiu sau mase termoplastice. Portamprentele metalice au avantajul că nu se deformează în
timpul amprentării, pot fi adaptate cu cleştele crampon, pot fi sterilizate şi utilizate în repetate rânduri.

12
 Se descriu următoarele tipuri de portamprente standard:
► portamprenta standard metalică S.S. Witte, în seturi de trei mărimi
pentru maxilar şi trei pentru mandibulă;
► portamprenta ortomorfă DEVIN, confecţionată din folii de aluminiu,
care are avantajul că se modelează uşor, în funcţie de varietatea clinică a
câmpurilor protetice. Uneori, prin rezorbţii alveolare neuniforme, câmpul protetic
capătă forme particulare, greu încadrabile în seriile de portamprente standard.
Aceste portamprente ortomorfe rezolvă tocmai această problemă, încadrându-se
formelor particulare de arcadă alveolară reziduală;
► portamprenta SCHREINEMAKERS prezintă o trusă formată dintr-o
serie de portamprente comercializate sub denumirea de „Clan-Tray” în 7 mărimi
pentru maxilar şi 10 pentru mandibulă, împreună cu un compas cu care se
măsoară parametrii dimensionali ai câmpului protetic (în sens sagital şi
transversal) în vederea alegerii portamprentei corespunzătoare.
► portamprenta metalică cu dispozitiv de retenţie, este utilizată în cazul amprentării cu
materiale elastice. Retenţiile sunt sub formă de perforaţii la distanţă de 2 mm, sau
sub forma unei sârme ce urmează conturul portamprentei.
► portamprenta cu dispozitiv de irigare cu apă, este utilizată în cazul amprentării cu
hidrocolizi reversibili. Este formată dintr- o portamprentă obişnuită, care însă este
circumscrisă de o conductă de apă, cu două deviaţii pentru apă caldă şi rece.
► portamprenta din material plastic are avantajul că se poate adapta uşor, prin retuş, la
varietatea mare a câmpurilor protetice. Are dezavantajul că nu se poate steriliza,
având o întrebuinţare unică.
► portamprenta globală (S.R. IVOTRAY) este alcătuită din două portamprente, câte una
pentru fiecare maxilar, solidarizate reglabil între ele.
în Clinica de Gnatoprotetică din laşi, se utilizează portamprente standard, din metal nichelat sau din
inox, puse la dispoziţie de I.T.M., seriile de portamprente fiind diferite prin forma gutierei (a jgheabului), în
patru mărimi pentru maxilar (1, 2, 3,4) şi şase pentru mandibulă (00, 0,1, 2, 3, 4), cât şi un număr variat de
portamprente din material plastic, adaptate după necesităţile impuse de varietatea formelor clinice.
Forma tipică a portamprentei standard pentru amprentarea câmpului protetic edentat total este cea cu
loje alveolare rotunjite.

6.1.2. Portamprentele semifuncţionale

► Portamprentele semifuncţionale din mase plastice acrilice, sunt uşor transparente şi se pot completa prin
adaos de mase termoplastice sau se pot scurta marginal prin răscroire şi retuşare, apropiindu-se astfel de
portamprentele funcţionale.

12
 ► Portamprentele semifuncţionale din mase termoplastice, confecţionate instantaneu în cabinet, după
tehnica descrisă de KERR şi NAGLE:
► se alege o poriamprentă standard, mai largă cu 3-5 cm decât câmpul protetic, se
vaselinează şi se ia o amprentă cu Stents;
► se dezinseră amprenta din cavitatea orală, se răceşte, se dezinseră apoi din
portamprentă, se întăreşte cu o sârmă şi i se pune un mâner, după care, prin
încălziri marginale repetate, se adaptează la periferia câmpului protetic.
► această portamprentă adaptată se ia o nouă amprentă cu un material fluid (gips,
aiginat, pastă de eugenat de zinc), obţinându-se o excelentă amprentă preliminară.
► Portamprente semifuncţionale confecţionate din vechile proteze purtate
de bolnav. înainte de utilizare, acestea vor fi verificate în cavitatea orală dacă nu traumatizează
suprafaţa de sprijin şi dacă marginile lor se opresc la 1-2 mm distanţă de fundurile de sac. Dacă marginile
sunt prea lungi (situţie frecvent întâlnită în practică, datorită atrofiei şi rezorbţiei alveolare), ele vor fi
scurtate prin şelfuire cu freze de acrilat, iar dacă sunt prea scurte, vor fi prelungite cu masă termoplastică
(Stents sau Kerr) sau cu acrilat autopolimerizabil.
6.2. ÎN FUNCŢIE DE MATERIALUL DIN CARE SUNT CONFECŢIONATE
9 9
► Portamprente metalice: oţel cromat, oţel inoxidabl, alamă cromată, aluminiu placat cu
răşini epoxidice;
► Portamprente din mase plastice: răşini acrilice, răşini policarbonate, materiale
compozite, polistiren;
► Portamprente mixte - metalo-pîastice.
6.3. ÎN FUNCŢIE DE FORMA TIPICĂ A PORTAMPRENTELOR
STANDARD
► Portamprente standard cu jgheaburi rotunjite, tipice pentru amprentarea
câmpului protetic edentat total (Fig. 1, 2, 3);
► pentru maxilar: jgheaburile alveolare se continuă cu o placă palatinală pentru
amprentarea bolţii palatine (portamprente standard maxilare);
► pentru mandibulă: portamprentă este răscroită în zona planşeului bucal
pentru a asigura libertatea de mişcare a limbii (portamprente standard
mandibulare).

12
 în plus, portamprentele standard au ca accesorii mînerul, absolut necesar manevrării acestora în
timpul adaptării în cavitatea orală şi a amprentării; este amplasat median-vestibular, permiţând
centrarea portamprentei pe câmpul protetic,
► Portamprente standard cu jgheaburi angulate pentru amprentarea câmpului
protetic edentat parţial sau subtotal;
► Portamprente standard cu jgheab adâncit în zona palatinală pentru
amprentarea câmpul protetic edentat parţial întins sau subtotal ce prezintă dinţi restanţi în zona frontală.

7. MIŞCĂRI UTILIZATE ÎN AMPRENTAREA PRELIMINARĂ

Mişcările efectuate în timpul amprentării preliminare sunt în general mişcări
nefuncţionale, executate de medic, pentru că marginile portamprentei jenează mişcările efectuate
de bolnav. Au ca scop modelarea periferică, fără a realiza condiţiile din cadrul amprentării funcţionale.
Se execută:
► tracţiuni uşoare ale părţilor moi (buze, obraji), pentru amprentarea formaţiunilor
mobile (plici, frenuri);
► masaje prin intermediu! obrajilor, pe toată periferia vestibulară a amprentei;
► tracţiuni şi rotaţii ale nodulului comisura! care modelează astfel toţi muşchii
orofaciali ce interfera cu periferia câmpului protetic.
HUPFAUF recomandă în plus şi câteva mişcări-test în faza de amprentare preliminară. Astfel:

12
 ► pentru amprenta preliminară maxilarâ: deglutiţie, fluierat, sugerea degetului
operatorului, pronunţia fonemei „Ah”, balansarea mandibulei dreapta-stânga;
► pentru amprenta preliminară mandibulară: deglutiţie, deplasarea limbii lateral,
dreapta-stânga, balansarea mandibulei, protracţia moderată a limbii, contracţia
orbicularului buzelor.
Aceste mişcări trebuie să fie cu atât mai energice, cu cât materialul de amprentă este mai vâscos.

8. ALGORITMUL DE REALIZARE A AMPRENTEI PRELIMINARE

Pentru efectuarea unei amprentări preliminare corecte a câmpului protetic edentat total (indiferent de
tehnică sau de materialul ales), trebuie parcurse cu rigurozitate o serie de etape succesive de lucru, pe care
le vom detalia în continuare:
► Alegerea tehnicii şi a materialului de amprentare în funcţie de caracteristicile
câmpului protetic;
► Pregătirea bolnavului şi a instrumentarului necesar amprentării;
► Alegerea şi adaptarea portamprentei standard;
► Pregătirea portamprentei în vederea amprentării preliminare;
► Amprentarea propriu-zisă: Tehnici de amprentare preliminară unimaxilară;
► Amprentarea propriu-zisă: Tehnici de amprentare preliminară globală;
► Verificarea amprentei preliminare;
► Spălarea şi dezinfecţia amprentei preliminare;
► Trasarea conturului marginal al amprentei preliminare în vederea confecţionării
portamprentei individuale;
► Pregătirea amprentei pentru transportul în laborator;
► Indicaţii date tehnicianului privind confecţionarea portamprentei individuale.
8.1. ALEGEREA TEHNICII Şl A MATERIALULUI DE AMPRENTĂ
Tehnica şi materialul de amprentare preliminară se vor alege în funcţie de:
A. Caracteristicile câmpului protetic
► După calitatea fibromucoasei acoperitoare se recunosc:
► câmpuri dure, cu fibromucoasă groasă, ferm aderentă de os, care necesită materiale
cu vâscozitate crescută;
► câmpuri intermediare, care necesită materiale cu vâscozitate medie;
► câmpuri moi, cu fibromucoasă subţire, atrofică sau cu fibromucoasă balanţă,
neaderentă de os, care necesită materiale fluide.
► După gradul de retentivitate al câmpului protetic, materialele folosite vor fi:
► materiale elastice, pentru câmpurile retentive;
► materiale rigide, pentru câmpurile medii sau neretentive.
Astăzi, o dată ai apariţia materialelor aiginice şi a elastomerilor de sinteză,
materialele rigide aproape că au dispărut însă din tehnicile de amprentare preliminară.
B. Vârsta şi starea generală psihosomatică a pacientului:

12
 La pacienţii vârstnici cu afecţiuni generale (cardiace, respiratorii, psihice etc.) se vor evita tehnicile de
amprentare sofisticate, greoaie, ce necesită un timp mai lung de lucru şi materiale vâscoase, deoarece
există riscul obţinerii unor amprente eronate, ce necesită a fi reluate.
C. Dotarea cu npteriale a cabinetului;
D. Distanţa dintre cabinetul stomatologic şi laboratorul de tehnică dentară (vezi
materialele de amprentă).
8.2. PREGĂTIREA BOLNAVULUI Şl A INSTRUMENTARULUI NECESAR
AMPRENTĂRII
înaintea fazei de amprentare propriu-zisă se procedează la o serie de pregătiri în vederea realizării unei
amprentări corecte.

8.2.1. Pregătirea bolnavului

Această etapă este foarte importantă şi se referă în esenţă la pregătirea psihică, fizică şi
medicamentoasă a bolnavului.
8.2.1.1. Pregătirea psihică a bolnavului se face prin instruirea atentă a acestuia privind
manoperele care vor fi efectuate, senzaţiilor pe care le poate percepe în timpul amprentării, a necesităţii
respiraţiei nazale şi a mişcărilor care-i vor fi comandate. Pentru o bună colaborare, important este ca
pacientul
să fie calm, relaxat, să aibă încredere în medic.
8.2.1.2. Pregătirea fizică va consta în:
► degajarea obiectelor groase de vestimentaţie (căciulă, palton, fular, batic etc.),
pentru a nu împiedica cu nimic buna desfăşurare a manoperei.
► aşezarea confortabilă a pacientului în fotoliul dentar, într-o poziţie corectă, cu
capul aproape vertical, sprijinit pe tetieră, astfel încât maxilarul interesat să se
găsească în plan orizontal, paralel cu podeaua, în dreptul cotului operatorului.
► protejarea vestimentaţiei pacientului prin aplicarea unei bavete curate, sterile din
material textil sau de unică folosinţă.
► înainte de amprentare, se indică toaleta cavităţii orale prin clătire cu jet de apă
pentru îndepărtarea eventualelor resturi alimentare aderente de mucoasa câmpului
protetic, precum şi a salivei vâscoase, care pot da o amprentă eronată.
► unii autori recomandă trasarea cu creionul chimic a limitei posterioare a zonei
„Ah”, care se va imprima pe amprentă şi va indica tehnicianului limita posterioară
a portamprentei individuale maxilare.
8.2.1.3. Pregătirea medicamentoasă
► la pacienţii cu hipersecreţie salivară se indică spălături repetate ale cavităţii cu apă
rece, masaje ale mucoasei bolţii palatine sau administrarea unei medicaţii
parasimpaticolitice sau tranchilizante.
► în cazul exacerbării reflexului de vomă se indică desensibilizarea vălului palatin
prin utilizarea anestezicelor de contact (prin badijonare sau prin spray).

13
 8.2.2. Pregătirea instrumentarului şi a materialelor necesare
Pentru efectuarea etapei de amprentare preliminară sunt necesare:
► trusa de consultaţie;
► trusa cu portamprentele standard;
► cleşte crampon, spatulă de ceară;
► lampă de spirt;
► materiale termoplastice (Stents şi Kerr);
► materialul de amprentă preliminară;
► bandă sau lacuri adezive pentru realizarea retenţiilor;
► bol de cauciuc şi spatulă pentru malaxarea materialului;
► tăviţă renală sau cutie specială pentru transportul amprentelor;
8.3. ALEGEREA Şl ADAPTAREA PORTAMPRENTEI STANDARD
8.3.1. Alegerea portamprentei
Alegerea portamprentei din seriile de portamprente standard disponibile se face în funcţie de tehnica
de amprentare adoptată, ţinând seama de caracteristicile pe care aceasta trebuie să le îndeplinească şi
anume:
► să fie suficient de rigidă;
► să cuprindă în întregime zona de sprijin a câmpului protetic;
► să nu jeneze jocul formaţiunilor mobile periferice;
► să asigure o grosime suficientă materialului de amprentă;
► să asigure aderenţă materialului de amprentă.
Pentru alegerea portamprentei standard în conformitate cu mărimea maxilarului ce urmează a fi
amprentat, se utilizează un compas cu vârfuri boante, ce reperează: polii distali cei mai îndepărtaţi ai
câmpului protetic (polii vestibulari ai tuberozităţilor maxilare şi versanţii orali ai trigonului retromolar
pentru aprecierea lăţimii corespunzătoare a portamprentei);
Pentru aprecierea lungimii portamprentei se măsoară distanţa dintre punctul corespunzător muchiei
crestei alveolare din zona frontală mediană şi punctul ce intersectează linia de unire a şanţurilor
retrotuberozitare (pentru portamprenta maxilară) sau punctul ce intersectează linia de unire a celor 2/3
anterioare ale tuberculilor piriformi (pentru portamprenta mandibulară).
Aceste măsurători se pot efectua fie direct în cavitatea orală, fie pe modelele de studiu realizate în
prealabil. în acest fel, se va evita obosirea pacientului şi lezarea părţilor moi prin inserarea mai multor
portamprente în cavitatea orală.

8.3.2. Verificarea şi adaptarea portamprentei în cavitatea orală

Această etapă are rolul de a dezinhiba bolnavul, care poate fi şocat de dimensiunile portamprentei şi,
în acelaşi timp, de a orienta proteticianul asupra alegerii corespunzătoare a mărimii portamprentei, precum
şi a manevrelor ce vor urma (centrare, compresiune, dezinserţie).

13
 Verificarea şi adaptarea portamprentei în cavitatea orală se va face separat pentru maxilar (Fig. 4, 5, 6,
7) şi separat pentru mandibulă (Fig. 8, 9, 10), în sens transversal, sagital şi vertical.

13
FIG.6. FIG.7.

FIG. 4, 5, 6, 7 ETAPE ALE VERIFICĂRII Şl ADAPTĂRII PORTAMPRENTEI STANDARD

MAXILARE ÎN CAVITATEA ORALĂ (DUPĂ HAYAKAWAI. 2001)

FIG. 10.

13
 în sens transversal, marginile portamprentei (maxilare şi mandtbulare) trebuie să fie situate la 4-5 mm distanţă de
câmpul protetic, asigurând atât spaţiul necesar pentru obţinerea unei grosimi optime şi uniforme a materialului de amprentă,
cât şi o unei presiune moderată.
Dacă portamprenta este prea largă, amprentele obţinute sunt inexacte, cu grosimi exagerate ale materialului, care creează
tensiuni interne şi deformări elastice ale acesteia.
Dacă portamprentele sunt prea înguste, ele exercită presiuni exagerate asupra anumitor zone ale câmpului protetic,
traumatizând fibromucoasa şi formaţiunile mobile periferice în timpul amprentării. în plus, aceste presiuni exercitate în timpul
amprentării vor fi preluate de proteza finită, favorizând apariţia stomatopatiilor de decubit în zonele suprasolicitate.
Schreinemakers recomandă ca portamprenta mandibulară să aibă marginea externă vestibulară uşor evazată spre mucoasa
labio-jugală pentru a faciliţa o adaptare mai bună a acesteia de partea linguală, unde raportul marginii portamprentei cu fundul de
sac lingual trebuie să fie strict delimitat.
Dacă portamprenta (maxilară sau mandibulară) corespunde dimensiunilor câmpului protetic, dar distanţa dintre marginile ei
şi versanţii crestei alveolare nu asigură o grosime optimă a materialului de amprentă, marginile ei pot fi adaptate, prin apropierea
sau depărtarea lor cu ajutorul unui cleşte crampon.
Unii autori recomandă aplicarea unui rulou din masă termoplastică pe versantul intern al marginii portamprentei, pe tot
conturul acesteia, în scopul realizării unei compresiuni la nivelul zonei de mucoasă pasiv-mobilă. S-ar crea în acest fel o strictură
prin care un material fluid, utilizat ulterior, ar putea realiza mai uşor succiunea (Fig. 11).
După alţi autori, plasarea ruloului din triasă termoplastică s-ar putea realiza şi de-a lungul versantului exterior al marginilor

FIG. 11 APLICAREA
RULOULUI DE MASĂ
TERMOPLASTICĂ PE
VERSANTUL INTERN AL
MARGINII
PORTAMPRENTEI
STANDARD
(DUPĂ HAYAKAWAI. 2001)

portamprentei. în acest fel, prin îndepărtarea uşoară a obrazului, apare un spaţiu necesar mobilizării nestingherite a formaţiunilor
mobile de la periferia câmpului protetic. Se pot

13
 obţine, astfel, portamprente bine adaptate, care să ofere condiţii bune pentru o amprentare
preliminară corectă.
în sens sagital portampnenta maxilară trebuie să fie la distanţă de 4-5 mm de versantul vestibular al crestei alveolare
din zona frontală, iar distal să depăşească cu 2 mm şanţurile retrotuberozitare şi cu 4 mm foveele palatine, până în zona de
reflexie a vălului palatin.
Dacă portamprenta este mai scurtă în sens antero-posterior, marginile ei pot fi prelungite cu materiale termoplastice
(Stents sau Kerr) atât la nivelul tuberozităţilor, cât şi al zonei „Ah”.
Portamprenta mandibulară, în zonele distale, trebuie să acopere tuberculii piriformi până la inserţiile ligamentelor
pterigomandibulare, iar în zona frontală, marginea să se găsească la o distanţă de 4-5 mm de versantul vestibular al crestei din
această regiune (ca şi la maxilar), cu condiţia să nu jeneze contracţia orbicularului buzei inferioare.
în sens vertical: portamprenta maxilară trebuie să fie la o distanţă de 4-5 mm de bolta palatină, iar marginile ei, la 2
mm sub nivelul zonei de reflexie a mucoasei pasiv mobile, fără să jeneze contracţia buccinatorului sau a orbicularului buzei
superioare.
Marginile vestibulare ale portamprentei mandibulare trebuie să coboare în vestibul până la o distanţă de 1-2 mm
deasupra liniei de reflexie a mucoasei mobile; în regiunea linguală, spre anterior, marginea portamprentei poate să ajungă până
aproape de inserţia geniogloşilor; spre lateral şi posterior, nu trebuie să depăşească în sens vertical linia milohioidiană, ci să se
oprească la 1-2 mm deasupra, atunci când aceasta este foarte retentivă, iar peretele extern al nişei retromilohioidiene este foarte
excavat. Cînd linia milohioidiană şi nişa nu sunt retentive, marginile linguale distale ale portamprentei mandibulare trebuie să
ajungă până la 1-2 mm distanţă de fundul de sac lingual din această zonă. Acelaşi lucru este valabil şi pentru marginile
portamprentei corespunzătoare zonelor linguale laterale.
Raţionamentul acestei tehnici, pe care noi o aplicăm în clinică, îl constituie faptul că amprentarea preliminară, realizată cu o
portamprentă standard bine adaptată cazului clinic, duce la realizarea ulterioară a unei portamprente individuale cu margini
extinse în limitele fiziologice ale câmpului protetic şi în final la confecţionarea unei proteze totale mandibulare cu o suprafaţă de
sprijin mărită.
Când portamprenta nu are margini suficient de înalte (în sens vertical), ele pot fi prelungite cu masă termoplastică.
Dacă marginile sunt prea înalte, se poate opri înfundarea ei prin îngroşarea
butonilor de distanţare.
în situaţia în care, nu dispunem de o portamprentă corespunzătoare dimensiunilor câmpului protetic, se poate utiliza o
portamprentă standard mai largă, cu care se ia o amprentă preliminară cu Stents. După răcirea materialului şi dezinserţia
amprentei din cavitatea orală şi apoi din portamprentă, aceasta se întăreşte cu sârmă, confecţionându-i-se şi un mâner. Prin
încălziri marginale repetate se adaptează apoi câmpului protetic (portamprentă semifuncţională) şi se ia o amprentă cu un
material fluid (gips, alginat, pastă de eugenat de zinc), obţinându-se o bună amprentă preliminară.
Dacă bolnavul este deja purtător de proteze mobile se mai pot folosi drept portamprente vechile proteze, care vor fi adaptate
cu material termoplastic sau cu acrilat autopolimerizabil şi cu ajutorul cărora se poate înregistra amprenta preliminară.

8.4. PREGĂTIREA PORTAMPRENTEI ÎN VEDEREA AMPRENTĂRII

PRELIMINARE

8.4.1. Plasarea butonilor de distanţare.

Butonii de distanţare sunt realizaţi din pastile de masă termoplastică (Stents sau Kerr) sau ceară roz, plasate de regulă pe faţa
mucozală a portamprentei, în regiunea incisivo-canină şi a molarului I. Dacă zonele distale ale câmpului protetic sunt mult

13
rezorbite (aşa cum se întîmplă frecvent la mandibulă), butonii de distanţare din regiunile laterale vor fi plasaţi în regiunea
molarului II pentru a asigura stabilitatea portamprentei pe câmp în timpul amprentării. Au o formă dreptunghiular-
paralelipipedică, o dimensiune mezio-distală aproximativ egală cu cea a dintelui în regiunea căruia sunt plasaţi şi o grosime de 4-
5 mm. înainte de amprentare, butonii se ramolesc uşor şi apoi portamprentă este centrată corect pe câmp, exercitându-se asupra
ei o presiune uşoară şi uniformă; în acest fel, crestele edentate se imprimă pe mijlocul butonilor.
Rolul butonilor de distanţare este multiplu:
► orientează proteticianul asupra alegerii unei portamprente standard corespunzătoare ca mărime cu cea a
câmpului protetic.
- când portamprentă aleasă este mai mare decât câmpul protetic, amprentele crestelor edentate pe
butoni nu mai sunt plasate pe mijlocul acestora, ci spre marginea lor internă (spre palatinal/lingual);
- dimpotrivă, dacă portamprentă este mai mică decât câmpul protetic, amprentele crestelor pe butoni
sunt plasate spre marginea lor externă (spre vestibular).
► orientează proteticianul asupra centrării corecte a portamprentei pe câmp;
- în caz contrar, poziţionarea excentrică a portamprentei pe câmp face ca amprenta crestelor edentate
pe butoni să fie şi ea excentrică (într-o zonă să fie plasată spre marginea externă a butonilor, iar în
zona opusă, spre marginea lor internă.
► uşurează repoziţionarea centrică a portamprentei pe câmp, atunci când aceasta este încărcată cu
material de amprentă;
► permite exercitarea unei presiuni uşoare şi uniforme asupra câmpului protetic în timpul amprentării;
► modificarea grosimii butonilor (în minus sau în exces) permite reglarea distanţei dintre marginile
portamprentei şi fundurile de sac vestibulare şi/sau linguale şi, în consecinţă, adaptarea corectă a
acesteia în sens vertical.

8.4.2. Realizarea retenţiifor

Realizarea retenţiilor pe faţa mucozală a portamprentei este necesară atunci când materialul de amprentare ales este alginatul
care nu aderă intim pe suportul rigid. Aceste retenţii se obţin prin:
► picurarea de material termoplastic, sub forma unor mici conuri, pe faţa internă a portamprentei;
► aplicarea unor benzi adezive pe marginile portamprentei şi pe faţa ei internă;
► aplicarea de lacuri adezive pe faţa internă a portamprentei;
► aplicarea de ceară bucoplastică fluidă ce are înglobată în masa sa, fire de bumbac {metoda
JORDAN).

8.5. AMPRENTAREA PROPRIU-ZISĂ: TEHNICI DE AMPRENTARE PRELIMINARĂ

UNIMAXILARĂ

8.5.1. Tehnica de amprentare preliminară Devin (cu gips)

Se caracterizează prin utilizarea portamprentei standard ortoforme şi a gipsului ca material de amprentă.
Se indică:
► în câmpuri protetice cu mucoasă orală sănătoasă;
► în câmpuri fără retentivităţi accentuate;
► la bolnavii fără reflexe de vomă exagerate;

13
 ► la bolnavii cu un psihic normal, echilibrat.
Metoda este contraindicată în:

13
 ► câmpuri protetice recent operate, cu plăgi necicatrizate;
► la bolnavii cu tulburări psihice, deoarece amprenta se dezinseră de pe câmp cu oarecare dificultate,
uneori fracturâradu-se şi producând disconfort.
Descrierea tehnicii: Timpii pregătitori amprentării preliminare propriu-zise sunt cei descrişi anterior.
► Urmează prepararea materialului de amprentă după tehnica, indicaţiile şi consistenţa dorită: într-un bol de
cauciuc sau din material plastic se adaugă o cantitate de aproximativ 50-60 cm3 de apă colorată cu albastru de metilen (sau
oricare alt colorant) pentru a diferenţia gipsul amprentei de cel al modelului. Dacă se doreşte reducerea timpului de priză, în apă
se dizolvă şi acceleratorul (NaCI 2-3-%). Se adaugă apoi prin presărare gipsul, până ce se absoarbe întreaga cantitate de lichid.
Boiul se clatină sau se vibrează pe măsuţa vibratorie pentru ca gipsul să se disperseze uniform, iar bulele de aer să fie evacuate.
în lipsa vibratorului, malaxarea gipsului se face cu ajutorul spatulei de gips, prin mişcări rotatorii în acelaşi sens, ţinând spatula în
contact intim cu pereţii bolului.
► încărcarea portamprentei maxilare cu gips se poate realiza urmând două modalităţi:

- prima modalitate este reprezentată de încărcarea portamprentei cu material în

surplus până ce masa de amprentă realizează o suprafaţă convexă. Cu ajutorul
degetului umezit, se transcrie un şanţ de forma aproximativă cu cea a crestei
edentate;
- într-o altă variantă, materialul se aşează în portamprentă, astfel
încât să nu depăşească marginile acesteia, realizând o suprafaţă plană, cu
condiţia introducerii de material de amprentă suplimentar cu spatula sau cu
degetul, în fundurile de sac vestibulare, precum şi la nivelul bolţii palatine,
atunci când aceasta este foarte adâncă (Fig. 12).

FIG. 12ADIŢIA UNEI

CANTITĂŢI
SUPLIMENTARE DE
MATERIAL ÎN
FUNDURILE DE SAC
VESTIBULARE

13
 ► Urmează introducerea portamprentei în cavitatea bucală printr-o mişcare rotatorie, de la o comisură la alta şi centrarea
portamprentei pe câmp. Se poziţionează prin presiuni dinspre posterior spre anterior, pentru a evita refluarea distală a
materialului, având drept reper amprenta crestelor obţinută pe butonii de distanţare. în acest timp, operatorul stă la dreapta sau în
faţa pacientului, verificând dacă portamprenta este centrată pe câmp (mânerul portamprentei corespunde cu linia mediană a
feţei). Materialul refluat în fundurile de sac vestibulare, va fi modelat prin presiuni practicate prin intermediul obrazului, mişcări
rotatorii ale nodulului comisural şi ale buzei în dreptul trenului labial.
Se recomandă bolnavului mişcări de funcţionâlizare a periferiei, prin îmbinarea acestor două tipuri de mişcări (practicate de
medic şi practicate de bolnav) pentru a se putea amprenta optim zona de mucoasă pasiv-mobilă.
Pentru prevenirea senzaţiei de vomă sau a aspirării fragmentelor de material şi salivă, pacientul va fi poziţionat cu trunchiul
şi capul uşor flectate deasupra unei tăviţe renale, iar operatorul va sta în spatele acestuia, cu braţul stâng înapoia capului,
menţinând portamprenta cu o presiune uşoară pe câmp, cu ambele mâini (Fig. 13).

FIG. 13 POZIŢIA
CAPULUI ÎN
TIMPUL
AMPRENTĂRII
PRELIMINARE

în eventualitatea existenţei unor fragmente de material în exces, acestea vor fi îndepărtate din cavitatea bucală cu ajutorul
unei pense dentare sau al oglinzii.
Când materialul începe să facă priză, nu se mai practică nici un fel de mişcări. Bolnavul respiră liniştit pe nas pentru a evita
accidentele şi a inhiba reflexele de vomă.
Când priza este terminată (semnalată prin intensificarea reacţiei exotermice), amprenta se dezinseră cu mişcări blânde,
pentru a preveni fracturarea ei. în situaţia unui câmp retentiv, dezinserţia se realizează cu destulă greutate, de aceea se apelează la
o serie de manevre ca: îndepărtarea buzelor şi obrajilor de pe suprafaţa externă a amprentei, mişcări uşoare de basculare asupra
mânerului, introducerea de aer sub amprentă.
► Amprentarea câmpului protetic edentat total mandibuiar se face în condiţii asemănătoare, cu
deosebirea că:
- portamprenta trebuie distanţată cu 6 mm de câmp, pentru a asigura o
grosime suficientă materialului de amprentă;
- adaptarea portamprentei standard în zona tuberculilor piriformi trebuie
făcută cu atente, până la inserţia ligamentului pterigomandibular, iar mişcările limbii să fie limitate;
- gipsul de amprentă trebuie să fie mai vâscos, pentru a nu se amesteca cu saliva;
- dezinserţia amprentei mandibulare este mai dificilă atunci când materialul de amprentare ajunge sub linia
milohioidiană şi la nivelul nişei retromolare;

13
 - îndepărtarea amprentei se face prin fracţionarea în sus a mânerului
portamprentei, uneori fiind necesare şi uşoare mişcări de basculare.

8.5.2. Tehnica de amprentare preliminară Schreinemackers (cu alginat)

La ora actuală, amprentele preliminare cu alginat sunt cele mai frecvent utilizate datorită fidelităţii acceptabile, manipulării
uşoare şi confortului pacientului, fiind preferate în locul amprentelor cu gips. în plus, sunt indicate în toate formele clinice ale
câmpului protetic edentat total, dar mai ales în cazul câmpurilor retentive, a câmpurilor protetice cu mucoasă friabilă sau cu plăgi
postchirurgicale, în protezările imediate, ca şi în sindromul dureros al crestei edentate.
Tehnica este indicată la bolnavii cu labilitate psihică, ca şi la cei care nu suportă gipsul.
Materialul poate fi realizat în grade variate de vâscozitate, ceea ce-l face adaptabil în majoritatea situaţiilor clinice.
► Alegerea portamprentei se face din setul de portamprente standard metalice sau din mase plastice dotate cu
retentii. în cazul utilizării portamprentelor fără retentii, acestea trebuie realizate urmând tehnicile expuse anterior.
► Prepararea alginatului: în bolul de cauciuc se dozează mai întâi cantitatea de apă şi apoi cea de pulbere, conform
prescripţiilor date de firma producătoare. Spatularea se va realiza ca şi la gips, dar mai rapid (mai puţin de 1 minut).
► Descrierea tehnicii:Tehnica de amprentare cu alginat utilizează aceeaşi timpi ca şi cea cu gips, cu unele mici
deosebiri: după pregătirea bolnavului, a instrumentarului necesar, a portamprentei şi a materialului de amprentare se procedează
la:
• încărcarea materialului în portamprentă conform uneia dintre cele două tehnici descrise anterior. în
cazul încărcării portamprentei în exces, imprimarea şanţului corespunzător crestei edentate este precedat de umezirea şi
netezirea suprafeţei materialului de amprentă, în scopul uniformizării lui şi al înlăturării bulelor de aer. Când se optează pentru
cea de-a doua metodă, introducerea materialului în şanţurile vestibulare şi linguale se poate realiza cu seringi speciale pentru
injectare.
• introducerea portamprentei şi centrarea ei pe câmpul protetic maxilar se realizează după Schreinemakers în mai mulţi
timpi:
- într-un prim timp se aplică partea anterioară a portamprentei în zona frontală şi se înfundă la
nivelul vestibulului până ce pasta de alginat refluiază pe marginea externă a portamprentei;
- în timpul al ll-lea, portamprenta se inseră în zona posterioară, alternativ în dreapta şi apoi în
stânga, cu exercitarea concomitentă a unor tracţiuni uşoare spre exterior, asupra obrazului de partea
în care are loc înfundarea portamprentei, în scopul eliminării aerului din vestibul.
• Operatorul plasează apoi indexul drept în zona centrală (palatinală a portamprentei) rugând pacientul să tracţioneze în jos
buza superioară peste marginea acesteia. Astfel, surplusul de material refluat din vestibulul frontal este împins şi modelat pe faţa
externă a portamprentei. Presiunile exercitate asupra bolţii palatine trebuie să fie uşoare, mai mult de menţinere a portamprentei
pe câmpul protetic.
- în timpul al lll-lea, pacientul este îndrumat să-şi relaxeze obrajii şi buzele.
• introducerea portamprentei şi centrarea ei pe câmpul protetic mandibular se realizează, după
acelaşi autor, în doi timpi: primul timp pasiv şi al doilea timp activ.
- în primul timp, portamprenta este încărcată cu material alginic consistent. Portamprenta,
susţinută de mâner, se introduce în cavitatea orală, se eversează buza inferioară înainte şi în jos
pentru evidenţierea fundului de sac labial şi se centrează amprenta pe câmp. Cu mâna rămasă liberă
se realizează o tracţiune uşoară a comisurilor, pentru evidenţierea zonei vestibulare. Portamprenta

14
 se înfundă mai întâi în zona posterioară, la nivelul tuberculilor piriformi şi apoi în zona laterală,
alginatul refluând în zonele vestibulare laterale. Pentru evidenţierea umplerii cu alginat a acestor
zone se îndepărtează uşor obrazul. în acest timp, pacientul nu execută nici un fel de mişcări.
- în timpul a! Il-lea, începe faza activă. Operatorul menţine portamprenta pe câmp cu vârful celor doi
indecşi pe bufonii de presiune, cerând pacientului să facă protracţia limbii peste mânerul
portamprentei, până atinge buza inferioara. Apoi i se indică umezirea roşului buzei inferioare.
• Dezinserţia amprentei maxilare de pe câmp se realizează prin îndepărtarea obrajilor şi a buzei superioare,
după care se aplică degetele pe marginile amprentei în zona anterioară şi laterală, bilateral şi pe mâner. Această metodă are
dezavantajul că poate deforma sau deteriora amprenta al nivel marginal. De aceea, unii autori recomandă îndepărtarea amprentei
printr- o singură mişcare de tracţiune în jbs, fără balansarea antero-posterioară sau latero-laterală, deoarece se pot produce
modificări dimensionale ale amprentei. Cel mai corect procedeu este fracţionarea verticală a mânerului în ax, concomitent cu
îndepărtarea uşoară şi fracţionarea în jos a periferiei mobile sau cu introducerea de aer în zonele periferice. Se mai poate indica
pacientului manevra de mobilizare a vălului palatin.
• Dezinserţia amprentei mandibulare, după Schreinemakers se realizează prin presiuni exercitate de jos în sus,
cu cei doi indecşi aplicaţi la nivelul marginilor amprentei şi niciodată prin intermediul mânerului ce ar putea deforma amprenta.

8.5.3. Tehnica de amprentare preliminară Lejoyeux, Spreng, Saizar

(cu mase termopiastice)
Este o tehnică de amprentare preliminară compresivă a câmpului protetic, ce utilizează ca materia! de amprentă masele
termopiastice şi ca portamprentă, portamprentele standard metalice.
► Este indicată în câmpurile protetice dure, fără retentivităţi accentuate, capabile să suporte presiuni.
Pentru amprentare se utilizează mase termoplastice cu temperaturi de ramolire între 50-70°C, care sunt plastifiate în
termostate cu apă caldă, până se obţine o modelare centrală şi periferică bună.
► Descrierea tehnicii:
- După aplicarea materialului în portamprentă, cu degetul vaselinat se realizează un şanţ corespunzător
crestei edentate, pentru ca presiunile să fie de la început suportate, atât de muchia crestei, cât şi de versanţii acesteia.
- Portamprenta se introduce în cavitatea orală, se centrează pe câmp şi se exercită apoi presiuni
lente, continui şi insistente, pentru a permite materialului vâscos să depăşească marginile portamprentei.
- Pentru realizarea unei despovărări în zona primară de sprijin, pe gutiera obţinută la nivelul crestei
edentate, se realizează, prin secţionare, un şanţ în formă de „V” ce urmează toată muchia crestei. Suprafaţa şanţului rezultat se va
ramoli din nou, şi se va reintroduce pe câmpul protetic (Lejoyeux). în acest fel se produce un transfer al presiunilor
recepţionate de pe zona primară de sprijin, pe zonele de sprijin secundare.
- Dacă se înregistrează supraextensii ale marginilor amprentei, ce depăşesc linia ghitiandată, acestea se vor remodela prin
îndepărtare şi ramolire.
- Mişcările pentru modelarea periferiei vor fi practicate calm şi cu insistenţă, la o presiune crescută.
După Ene L. Şi colab., 1982, tehnica amprentei preliminare cu Stents necesită o modelare a marginilor în
două etape:
- înfundarea portamprentei cu Stents trebuie însoţită de presiuni pe
obraji şi buze, pentru ca masa termoplastică să fie împinsă spre fundul de sac vestibular;

14
 - apoi, pentru reducerea marginilor extinse ale amprentei şi modelarea
lor corespunzătoare, se execută tracţiuni şi masaje circulare ale obrajilor şi buzelor, iar la nivelul mandibulei şi
mişcări puternice de protracţie şi lateralitate ale limbii.
Dezinserţia amprentei de pe câmp se face după ce, în prealabil, aceasta a fost răcită cu jet de apă rece, pe toată suprafaţa
portamprentei şi la nivelul marginilor. în caz contrar, există riscul deformării masei de amprentă.

8.5.4. Tehnica de amprentare preliminară cu materiale siliconate

► Este o tehnică de amprentare în doi timpi (Wasch-tehnic), indicată în câmpuri protetice retentive cu rezilienţă normală
sau în cele cu rezilienţă mică.
► Alegerea, verificarea şi adaptarea portamprentei se face după aceleaşi criterii descrise anterior,
folosind o portamprentă de serie.
► Descrierea tehnicii:
- într-un prim timp, câmpul protetic se amprentează cu un material siliconat solid (cu consistenţă ridicată), modelându-se
corespunzător şi la nivelul marginilor.
- După priza materialului, se face controlul amprentei, apoi aceasta se spală, se usucă şi se procedează la scurtarea
marginilor cu aproximativ 2 mm pe tot conturul acesteia, pentru a facilita amprentarea formaţiunilor mobile periferice în faza a
ll-a a amprentării.
- Urmează etapa de amprentare cu material siliconat fluid (silicon pastă sau cremă) care permite obţinerea unei
funcţionalizări periferice corecte. Pentru aceasta, se aplică un strat subţire de material siliconat fluid pe suprafaţa şi pe marginile
primei amprente, înregistrându-se o amprentă preliminară în condiţii de funcţionalizare periferică.
Amprenta cu siliconi este facilă, fidelă, şi nu necesită aparatură şi tehnici complicate. Singura precauţie este ca, în timpul
amprentării, să se exercite presiuni uniforme asupra câmpului protetic, în caz contrar, lanţurile moleculare siliconice pot fi
comprimate inegal, iar la dezinserţia amprentei, acestea se pot desprinde de asemenea inegal, determinând deformarea
amprentei.

8.5.5. Tehnica de amprentare preliminară cu materiale cu priză întârziată

Apariţia acestor materiale de amprentă a îmbunătăţit mult tratamentul convenţional al edentaţiei totale, datorită calităţilor
deosebite care permit o amprentare foarte fidelă a câmpului protetic şi, în acelaşi timp, „condiţionează” ţesuturile moi pentru a
putea fi apte să suporte o proteză mobilă.
► Tehnica este indicată pentru:
- edentaţii totali, purtători de proteză mobilă, care necesită căptuşirea
aparatelor vechi;
- edentaţii totali/subtotali, purtători de aparate gnato-protetice amovibile,
care necesită protezări imediate, de urgenţă, după extracţia ultimilor dinţi restanţi.
în ambele situaţii portamprentele utilizate sunt vechile proteze care necesită o prelucrare prealabilă a amprentării.
► Descrierea tehnicii:
- Se completează cu acrilat autopolimerizabil zonele lipsă din proteză (dacă acestea există), astfel încât baza să acopere în
întregime zona de sprijin.
- Se verifică clinic raportul marginilor protezei faţă de fundurile de sac vestibulare/linguale. Dacă acestea au devenit prea
lungi (în urma rezorbţiei alveolare), se scurtează până ajung la 1-2 mm distanţă de zonele periferice.

14
 Se îndepărtează stratul de acrilat infiltrat cu placă bacteriană (1-1,5 mm) de pe faţa mucozală a protezei.
- Se aplică apoi materialul de amprentă cu priză retard (VISCO-GEL, HYDROCAST etc.), se aşteaptă puţin până începe
să facă priză şi apoi se introduce în cavitatea orală după una dintre tehnicile descrise anterior.
- Pentru modelarea marginală a amprentei, pacientului i se indică să efectueze mişcările funcţionale descrise anterior.
Aceste mişcări trebuie repetate de mai multe ori până ce consistenţa materialului devine mai fermă (6-7 minute).
Pacientul va purta timp de 24, 48 sau 72 de ore (în funcţie de material) proteza căptuşită, amprenta modelându-se funcţional
până la expirarea timpului de priză.
8.6. AMPRENTAREA PROPRIU-3SĂ: TEHNICI DE AMPRENTARE PRELIMINARĂ GLOBALĂ
Tehnicile de amprentare preliminară globală sunt tehnici care înregistrează simultan ambele maxilare edentate total,
utilizând portamprente speciale.

8.6.1. Tehnica de amprentare „SR-IVOTRAY”

Este o tehnică de amprentare preliminară mucostatică, cu gura închisă, care utilizează ca material, siliconii sau alginatele,
datorită păstrării elasticităţii lor, după priză.
Tehnica a fost imaginată, pornind de la ideea că amprentarea unimaxilară este insuficientă pentru realizarea protezelor.
Amprentarea concomitentă a maxilarului antagonist, ca şi determinarea relaţiei corecte dintre maxilar şi mandibulă sunt absolut
necesare pentru lucrul în laborator.
Autorii susţin că, atât timp cât în cavitatea orală există un număr suficient de unităţi masticatorii, care asigură relaţii
intermaxilare normale, amprentele unimaxilare sunt indicate. în caz contrar, amprenta globală va fi cea care va oferi avantaje net
superioare, prin faptul că poate înregistra şi conserva raportul mandibulo-maxilar cu gura închisă. (BOCHEL R., FRICK
H., HEINENBERG B.-J., 1990).
Tehnica „SR-IVOTRAY” utilizează două tipuri de portamprente:
► portamprente aşa-zis „UNIVERSALE”, cu care se pot înregistra toate tipurile de amprente (Fig.
14);
► portamprente speciale, „SR-IVOTFiAY SPEZIAL”, care nu servesc decât amprentării câmpului
protetic edentat total.

14
 FIG. 14 PORTAMPRENTE TIP „SR-IVOTRAY’ (DUPĂ BUCHEL R.

Şl COLAB. 1990)

► Portamprenta SR-IVOTRAY este destinată numai retenţiei

materialului de amprentă şi menţinerii la distanţă a buzelor, obrajilor şi limbii, de zonele de amprentat. Utilizarea acestui tip de
portamprentă nu permite decât mişcări în sens vertical şi sagital, mişcările de basculare fiind excluse. Aceasta se datorează
mişcării de închidere, care permite mandibulei să se înfunde cu uşurinţă în materialul de amprentă moale.
Adaptarea individuală a portamprentei în sens sagital este foarte importantă, căci ea nu trebuie să constituie un obstacol în
cavitatea orală. Acesta este raţionamentul pentru care cele două părţi ale portamprentei „SR- IVOTRAY UNIVERSAL” pot glisa pe
şine, una faţă de cealaltă, fără dificultate. Adaptârea se realizează prin radiere cu o freză de acrilat montată la piesa dreaptă sau
prin încălzire în apă caldă şi modelarea marginilor cu ajutorul unui cleşte sau a unei pense (Fig. 15).

FIG. 15 PORTAMPRENTA FIG. 16 PORTAMPRENTA

„SR-IVOTRAY UNIVERSAL” „SR-IVOTRAY SPEZIAL”
(DUPĂ BUCHEL R. Şl COLAB. 1990) (DUPĂ BUCHEL R. Şl COLAB. 1990)
► Tehnica SR-IVOTRAY este indicată în toate cazurile, cu excepţia bolnavilor care prezintă
obstrucţii ale căilor aeriene superioare şi nu pot respira pe nas timp de 1,5-2 minute, până la
priza materialului.

14
 Din punct de vedere protetic, procedeul amprentării globale îşi găseşte aplicarea atât la dentat, cât şi la edentatul parţial sau
total.
► Particularitatea sistemului SR-IVOTRAY SPEZIAL constă în posibilitatea de a separa cele două părţi ale portamprentei.
Acestea vor fi încărcare cu alginat, introduse pe rând în cavitatea orală, unde alginatul le va solidariza. După priza materialului,
vor fi dezinserate şi scoase în bloc din cavitatea bucală
(Fig. 16).
în timpul mişcării de închidere, cele două părţi ale portamprentei „ SR- IVOTRAY SPEZIAL” se deplasează în gură
într-o manieră independentă, căutând poziţia care opune cea mai mică rezistenţă, după care vor fi solidarizate de către alginat, în
această poziţie.
Pentru sistemul „SR-IVOTRAY SPEZIAL” există două mărimi de portamprente pentru maxilar şi trei mărimi pentru
mandibulă.
8.6.1.1. Descrierea tehnicii ce utilizează sistemul de portamprente „SR-IVOTRAY UNIVERSAL”. După
alegerea mărimii corespunzătoare câmpului protetic, se introduce portamprenta inferioară în cavitatea orală şi se verifică dacă
aceasta acoperă în întregime creasta reziduală, fără a exista zone de compresiune. La fel se procedează şi cu portamprenta
superioară.
Cele două portamprente se asamblează apoi în afara cavităţii orale, prin glisarea pe şinele existente, se introduce ansamblul
în gură printr-o mişcare de rotaţie laterală şi se poziţionează pe arcada mandibulară. Mâna operatorului, rămasă liberă,, eversează
uşor buza superioară în timp ce pacientul efectuează o mişcare lentă de închidere. Astfel, se poate evidenţia uşor distanţa
existentă între marginea vestibulară a portamprentei superioare şi versantul ve*stibular al crestei din zona frontală, putându-se
aprecia corectitudinea adaptării în sens sagital (Fig. 17). Apoi, buzele se apropie şi se controlează dacă şi marginile portamprentei
sunt adaptate corect (Fig. 18).

Pentru a putea verifica dimensiunea verticală de ocluzie în timpul amprentării, se marchează în prealabil, punctul nazal şi
punctul mentonier (cu ansamblul de portamprente SR-IVOTRAY introduse în cavitatea orală) şi se măsoară distanţa dintre ele cu
ajutorul unui şubier. în timpul amprentării propriu-zise, se cere pacientului să închidă gura până al distanţa stabilită (Fig. 19). Apoi
i se va indica:
- să nu plaseze limba pe marginea portamprentei;
- să efectueze o mişcare de deglutiţie;
- să respire pe nas;
- să nu menţină portamprenta cu dinţii sau cu crestele edentate, ci

14
 numai cu buzele.
Alginatul, utilizat ca material de amprentă, trebuie să aibă o consistenţă destul de vâscoasă pentru a nu reflua în timpul
presiunii. în acest scop autorii recomandă utilizarea de alginate predozate (de tipul SR-Algicap), a căror consistenţă, deşi vâscoasă,
permite o bună modelare. Pot fi folosite, însă, şi alginatele preparate normal, de tipul SR-Dupalgin/SR-Dupalex (Fig. 20). Nu este
necesară schiţarea unei concavităţi pentru creasta alveolară reziduală sau modelarea materialului pentru bolta palatină. Realizarea
unei suprafeţe plane a materialului reprezintă condiţia cea mai favorabilă, care permite celor două maxilare să se înfunde mai
uşor, ca într-un lichid.

FIG. 19 VERIFICAREA DIMENSIUNII VERTICALE FIG. 20 SISTEM DE PREDOZAREA

DE OCLUZIE ÎN TIMPUL AMPRENTĂRII MATERIALULUI ALGINIC
(DUPĂ BUCHEL R. Şl COLAB. 1990) (DUPĂBUCHEL R. Şi COLAB. 1990)

Sistemul de portamprente încărcate cu material este inserat în cavitatea orală, după metoda clasică, uşor oblic, de la o
comisură la alta şi centrat pe mandibulă.
Cu mâna rămasă liberă, se ridică buza superioară, în timp ce se cere pacientului să închidă lent gura şi să respire pe nas. O
dată cu această

14
 mişcare, alginatul refluează din portamprentă în fundul de sac vestibular superior, buza
superioară fiind repoziţionată normal.
Se controlează apoi norma de profil şi dimensiunea verticală de ocluzie, cu ajutorul reperelor marcate pe nas şi pe menton,
obţinându- se astfel o închidere corectă a celor două maxilare. Dacă pacientul a muşcat exagerat, nu este necesară corectarea
dimensiunii verticale de ocluzie prin redeschiderea gurii. Această corecţie se poate face ulterior, în momentul înregistrării arcului
gotic sau al relaţiilor mandibulo- craniene.

Cu gura închisă, pacientul poate efectua mişcări de deglutiţie fără

dificultate, care îi asigură şi îi permit poziţionarea corectă a mandibulei în
relaţie centrică.
După priza alginatului, se tracţionează în sus mucoasa vestibulară din
FIG. posterioară
regiunea 22 TRASAREA pentruCONTURULUI
dezinserţia amprentei maxilare. Amprenta
FIG. 21 EXAMINAREA AMPRENETEI MARGINAL PE AMPRENTA
GLOBALE (DUPĂ BUCHEL R. Şl COLAB. dublă este dezinserată
MANDIBULARĂ (DUPĂcuBUCHEL
ajutorul R.sistemului
Şl de prehensiune al
1990) COLAB. 1990)
portamprentei.
Amprenta globală astfel obţinută va fi examinată şi apoi se vor trasa
limitele zonelor funcţionale (Fig. 21, 22, 23).

FIG. 23 TRASAREA CONTURULUI MARGINAL

PE AMPRENTA MAXILARĂ
(DUPĂ BUCHEL R. Şl COLAB. 1990)

14
 8.6.1.2. Descrierea tehnicii ce utilizează sistemul „SR-IVOTRAY SPEZIAL”. Atunci când se utilizează
portamprente de tip „SR-IVOTRAY SPEZIAL”, este necesară alegerea unui model cât mai apropiat de cazul clinic şi eventual
adaptarea prin modelare (ceea ce este foarte rar necesar) (Fig. 24).
Este indicată efectuarea unei probe prealabile. Orificiul bucal se închide complet, căci pe acest tip de portamprentă nu există
mâner pe care să se sprijine buzele (Fig. 25).
„SR-IVOTRAY SPEZIAL” prezintă diverse ancoşe care ajută la prehensiunea ei cu o singură mână, atunci când este încărcată
cu alginat.
în situaţia unor tuberozităţi plonjante este necesară plasarea unei cantităţi suplimentare de alginat în fundul de sac vestibular,
la nivelul acestora.
în principiu, nu are importanţă care dintre portamprente (superioară sau inferioară) va fi inserată prima în cavitatea orală, dar,
datorită consistenţei vâscoase a alginatului, portamprenta maxilară poate fi inserată în premieră (Fig. 26).
în timpul mişcării de închidere se tracţ'onează buza superioară, până când cele două suprafeţe ociuzale se apropie şi alginatul
refluiază în spaţiul vestibular (Fig. 27).
Apoi, buzele sunt apropiate şi se controlează dimensiunea verticală de ocluzie cu ajutorul reperelor marcate pe nas şi pe
menton. Portamprentele „SR-IVOTRAY SPEZIAL” sunt inserate separat,dar se retrag în bloc (în ansamblu) (Fig. 28).
Deoarece nu există un sistem de prehensiune, operatorul dezinseră portamprenta, ridicând musculatura jugală, iar pacientul o
împinge spre exterior cu ajutorul limbii, alginatul solidarizând perfect cele două portamprente
(Fig 29).

14
 FIG. 28 FIG. 29
FIG. 24, 25, 26, 27, 28, 29 ETAPELE AMPRENTĂRII PRELIMINARE GLOBALE CU SISTEMUL DE
PORTAMPRENTE „SR-IVOTRAY SPEZIAL”(DUPĂ BUCHEL R. ŞICOLAB. 1990)

8.7.VERIFICAREA AMPRENTEI PRELIMINARE

Verificarea amprentei este absolut necesară pentru a stabili modul în care s-au înregistrat toate elementele câmpului protetic.
8.7.1. Verificarea amprentei preliminare din gips
După dezinserţia amprentei din cavitatea orală, aceasta se aşează într-o tăviţă renală, împreună cu eventualele fragmente
fracturate. Dacă fragmentele sunt mari, ele se reaşează pe liniile de fractură şi se cooptează, amprenta fiind reconstituită în
condiţii optime. Dacă fragmentele sunt mici şi multiple, amprentarea se repetă. Aceeaşi indicaţie este valabilă şi în situaţiile în
care:
► lipsesc fragmente mari din amprentă care nu mai pot fi reconstituite din resturile culese;
► portamprenta nu a fost centrată corect pe câmpul protetic;
► grosimea materialului nu este uniformă;
► amprenta nu a înregistrat întreaga suprafaţă de sprijin protetic (de regulă, această deficienţă se observă la
nivelul tuberozităţilor, a tuberculilor piriformi);
► amprenta nu este modelată corect marginal;
► amprenta prezintă goluri de aer care nu pot fi remediate (Fig. 30, 31).

14
 FIG. 31AMPRENTĂ
PRELIMINARĂ DIN GIPS:
COMPLETAREA GOLURILOR
DE AER CU
CEARĂ TOPITĂ

8.7.2. Verificarea amprentei preliminare din masă termopiastică

Urmăreşte aceleaşi obiective ca cele ale amprentei cu gips. în plus, deficienţele constatate pot fi remediate, fie prin adiţie de
material (când marginile amprentei nu au ajuns până în fundurile de sac), fie prin ramolirea materialului existent în portamprentă
şi reluarea amprentării (când materialul, deşi suficient, nu a putut fi modelat marginal).
Remodelarea marginilor este posibilă, din aproape în aproape, ori de câte ori este nevoie, până se obţine o funcţionalizare
corespunzătoare, acesta fiind unul dintre avantajele majore ale amprentei cu materiale termoplastice.
în plus, modelul turnat după o astfel de amprentă permite confecţionarea unei portamprente preliminare aproape complet
funcţionalizată.
Amprenta preliminară cu material termoplastic mai oferă posibilitatea de a confecţiona portamprenta individuală prin adiţia
aceluiaşi material. Pentru aceasta, amprenta preliminară din Stents, îndepărtată din portamprentă, se întăreşte pe faţa ei externă cu
sârmă, i se aplică un mâner şi, prin încălziri şi aplicări succesive pe câmp, marginile se modelează funcţional la nivelul tuturor
zonelor periferice.
8.7.3. Verificarea amprentei preliminare din alginat

FIG. 32 AMPRENTĂ PRELIMINARĂ FIG. 33 AMPRENTĂ PRELIMINARĂ

MAXILARĂ DIN ALGINAT, CORECT MANDIBULARĂ DIN ALGINAT,
ÎNREGISTRATĂ CORECT ÎNREGISTRATĂ

15
 Se realizează imediat, putându-se constata următoarele defecţiuni (Fig.
32, 33):
► modificări volumetrice importante pe unitate de timp generate de: acumularea
tensiunilor interne şi fenomenul de sinereză; de aceea, se impune turnarea
amprentei în primele 15 minute după dezinserţie şi tratarea cu soluţie de sulfat
de zinc.
► lipsa de centrare a portamprentei pe câmp, materializată prin amprentarea
asimetrică a câmpului protetic, cu margini de material prea groase într-o zonă şi
prea subţiri în zona opusă;
► margini subţiri, balanţe, de material nesusţinute de portamprentă; acestea vor fi
îndepărtate cu un bisturiu sau cu o foarfecă;
► prezenţa unor bule sau goluri de aer care conduc la imperfecţiuni ale modelului;
► detaşarea materialului de pe suportul rigid al portamprentei.
După ENE L, toate aceste imperfecţiuni nu pot fi corectate prin adiţia unui
nou strat de alginat.
SCHREINEMAKERS şi SAIZAR (cit. Prelipceanu F., 1986) recomandă următorul procedeu de control al
amprentei:
► secţionarea marginilor subţiri şi balanţe ale materialului, nesusţinut de
portamprentă;
► realizarea unor crestături pentru retenpe;
► prepararea unui alginat fluid şi aplicarea lui pe suprafaţa amprentei, în prealabil
spălată şi uscată cu aer;
► modelarea se va realiza numai prin mişcări efectuate de medic.

8.7.4. Verificarea amprentei preliminare din siliconi

Va urmări respectarea aceloraşi obiective caracteristice amprentărilor preliminare, micile
imperfecţiuni depistate putând fi corectate prin adiţia unui silicon foarte fluid. Erorile mari necesită, ca şi
în cazul celorlalte tehnici, reluarea amprentării.

8.7.5. Verificarea amprentei preliminare din materiale cu priză întârziată

Se va realiza conform aceluiaşi algoritm descris anterior, existând posibilitatea corectării micilor
imperfecţiuni, şi anume:
► părţile subţiri şi nesusţinute de material vor fi îndepărtate cu o foarfecă;
corectarea amprentei se realizează prin aplicarea unui strat fin de silicon foarte
fluid care va definitiva înregistrarea tuturor detaliilor câmpului protetic.
► în zonele unde proteza transpare prin material, se va şlefui cu atenţie din acrilat
şi apoi se va acoperi cu un nou strat de material cu priză retard, repoziţ'onându-
se amprenta pe câmp.

151
 8.8. SPĂLAREA Şl DEZINFECŢIA AMPRENTEI PRELIMINARE
înainte de a fi trimisă în laborator, amprenta va fi foarte bine spălată sub jet de apă rece, pentru
îndepărtarea secreţiilor salivare, a secreţiilor sanguine etc.
Pentru a nu constitui un vector al transmiterii bolilor contagioase, (hepatită, SIDA, lues etc.),
amprenta va fi apoi dezinfectată cu soluţie de hipoclorit de sodiu 1%, glutaraldehidă
2%, soluţii alcoolice sau iodate în diferite variante de concentraţie, timp de 30 de minute, în
funcţie de material. Aceleaşi măsuri de precauţie se vor lua şi faţă de portamprente, plăci de bază, proteze
finite. Astfel:
► pentru prevenirea transmiterii SIDA, protezele finite, portamprentele, plăcile de
bază şi, în general, tot instrumentarul care se foloseşte în timpul tratamentului
vor fi ţinute în soluţie de hipoclorit de sodiu în concentraţie de 5,25%, timp de
15 minute;
► pentru dezinfecţia instrumentarului este indicată glutaraldehida în concentraţie
de 2%, timp de 10 ore;
în funcţie de concentraţia substanţelor şi a timpului de acţiune, acestea pot avea un efect
dezinfectant sau chiar antiseptic.

8.9. TRASAREA CONTURULUI MARGINAL AL AMPRENTEI

PRELIMINARE
Trasarea conturului marginal pe amprenta preliminară se realizează în vederea aprecierii corecte a
limitelor câmpului protetic pe model şi a confecţionării portamprentei individuale. Acest marcaj va fi
trasat cu un creion chimic, a cărui urmă se va regăsi pe modelul preliminar (Fig. 34, 35, 36, 37).

152
FIG. 36, 37 IMPRIMAREA CONTURULUI MARGINAL AL AMPRENTEI PE MODELUL
PRELIMINAR
MANDIBULAR

La maxilar, desenarea acestui contur marginal va avea în vedere limita internă a marginilor
vestibulare ale amprentei şi va cuprinde şanţurile retrotuberozitare şi foveele palatine pentru delimitarea
zonei „Ah”.
La mandibulă, se va contura limita coespunzătoare celor 2/3 anterioare ale tuberculului piriform
pentru delimitarea distală, zonele linguale (centrală şi laterale) imprimate după protracţia şi mobilizarea
latero-laterală a limbii. Zonele vestibulare se trasează similar celor de la amprenta maxilară, adică spre
interiorul amprentei.
Trasarea limitelor câmpului protetic se va efectua în cazul tuturor amprentelor preliminare,
indiferent de material, cu observaţia că, pentru amprentele realizate din mase termoplastice, se utilizează
un creion colorat diferit faţă de culoarea materialului amprentei.

8.10. PREGĂTIREA AMPRENTEI PENTRU TRANSPORTUL ÎN

LABORATOR
Amprentele preliminare sunt transportate în laborator fie în tăviţe renale acoperite cu tifon steril, fie
în cutii special destinate acestui scop.
Amprentele preliminare din alginat vor trebui transportate imediat, în recipiente care menţin o
atmosferă cu umiditate ridicată. Pentru aceasta, în amprentă sunt plasate rulouri de vată sterile îmbibate
cu apă, iar deasupra se acoperă cu o compresă umedă din tifon.

153
 8.11. INDICAŢII DATE TEHNICIANULUI PRIVIND CONFECŢIONAREA
PORTAMPRENTEI INDIVIDUALE
Amprenta pregătită pentru transportul în laborator va fi însoţită de fişa individuală de laborator care
cuprinde: date generale de identitate a pacientului, schema aparatului gnato-
protetic ce urmează a fi confecţionat, împreună cu descrierea elementelor sale componente, data
predării amprentei preliminare.
Pe fişă vor mai fi notate zonele ce trebuie foliate pe modelul preliminar,
grosimea folierii, precum şi materialul din care va fi confecţionată portamprenta
individuală.
Oricare ar fi tehnica şi materialul de amprentare folosite, amprenta preliminară are ca scop
transferul, pe modelul preliminar, al unor informaţii cât mai multe, privind zonele funcţionale periferice
şi de sprijin; obiectivul final este acela de a realiza, pe model, o portamprentă individuală, care să
faciliteze reuşita fazei următoare, de amprentare funcţională.

154
 CAPITOLUL XV

AMPRENTA FUNCŢIONALĂ ÎN 9

EDENTATIA TOTALĂ 9

Acest capitol urmăreşte aceeaşi sistematizare ca şi cel anterior, al amprentării preliminare şi, prin
urmare, vor fi luate în discuţie aceleaşi aspecte.

1. DEFINITA AMPRENTEI FUNCŢIONALE

9 9

Amprenta funcţională reprezintă negativul câmpului protetic înregistrat într-o portamprentă

individualizată, cu un material de înaltă fidelitate şi conform unei tehnici adecvate, care să permită
înregistrarea tuturor detaliilor câmpului protetic, în condiţiile funcţionalizării zonelor periferice.

2. SCOPUL AMPRENTEI FUNCŢIONALE 9

Este de a obţine negativul funcţionalizat al câmpului protetic, în vederea realizării modelului

funcţional (final, definitiv sau de lucru), pe care au fost transpuse toate detaliile câmpului protetic, în poziţia
lor firească, fără distorsiuni, model pe care se va realiza viitorul aparat gnato-protetic total amovibil.

3. ALTE DENUMIRI ALE AMPRENTEI FUNCŢIONALE

în primul rând, această etapă se numeşte amprentă funcţională deoarece majoritatea tehnicilor
(dar nu toate) utilizează, pentru modelarea marginilor amprentei, mişcări funcţionale ce mobilizează
ţesuturile moi de la periferia câmpului protetic.
Amprentă secundară - pentru că perfecţionează şi completează aspectele înregistrate de o
amprentă preliminară. Această denumire este improprie, deoarece amprentele preliminare pot fi mai
multe pentru acelaşi câmp protetic şi ded amprenta funcţională nu mai poate fi numită secundară.
Amprentă finală - defineşte cel mai bine procedeul prin care se îmbină rezultatele obţinute prin
amprenta preliminară, cu completări şi finisări care duc la copia cea mai exactă a câmpului protetic,
condiţionând o foarte bună menţinere şi stabilizare a viitoarei proteze.
4. OBIECTIVELE AMPRENTĂRII FUNCŢIONALE 9

Aceste obiective au fost sistematizate încă din 1910 de Green şi constau în obiective biomecanice,
funcţionale şi biologice care trebuie să se realizeze în totalitate în etapa de amprentare funcţională.

4.1. OBIECTIVELE BIOMECANICE

Acestea urmăresc asigurarea menţinerii, stabilităţii şi sprijinului aparatului gnatoprotetic total amovabil.

155
 4.1.1. Asigurarea menţinerii
Pentru asigurarea menţinerii aparatului gnato-protetic total amovibil, se va urmări obţinerea
corespunzătoare a:
- adeziunii;
- succiunii;
- ocolirii formaţiunilor mobile;
- tonicităţii musculare;
- echilibrului neuromuscular.
► Adeziunea: amprenta funcţională creează condiţiile optime de realizare a fenomenului de
adeziune, prin înregistrarea fidelă a tuturor suprafeţelor plane de la nivelul câmpului protetic. Condiţia
realizării acestui deziderat este asigurarea unui paralelism perfect între suprafaţa mucozală a
portamprentei individuale şi suprafaţa modelului preliminar. Pentru aceasta, materialul care va fi folosit
în amprentarea funcţională va trebui să înregistreze cu fidelitate crescută relieful de detaliu al câmpului
protetic, atât pentru a asigura un contact intim între proteză şi câmpul protetic, cât şi pentru a păstra o
grosime corespunzătoare a filmului salivar.
► Obţinerea fenomenului de succiune reprezintă obiectivul principal al amprentei
funcţionale. Etanşeizarea periferică se obţine printr-o compresiune în limite fiziologice a benzii de
mucoasă pasiv-mobilăde la periferia câmpului protetic (succiunea internă) şi prin aplicarea intimă a
mucoasei reflectate, pe faţa externă a marginilor portamprentei (succiunea externă). în acest context,
amprenta preliminară realizată anterior creează doar premizele realizării unei succiuni corecte, prin
înregistrarea zonelor de mucoasă pasiv-mobilă.
► Ocolirea formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic se va obţine în doi timpi, în
cadrul amprentării funcţionale, şi anume:
- primul timp constă în răscroirea marginilor portamprentei individuale,
inspectând din centimetru în centimetru (după unii autori, chiar din

156
 funcV!'';'fe pontei- a.
ihm- ,^','rPL'c ia f ti tina ea ape raiului gr.rA < pm cc'P'jrcrea urni suoort
ocracimsTmtcp ubţ1,iw prin c rosimi; • Gâtuiţilor o ^ i^r rfen' firgudi ai
protetic, ’OFv * r • [
pcrr^mprenlei şi
1
'oddorcc, - ct
.îi ar. şj.ienVr, tui .mic» m.e
Câmpul protetic este supus de regulă unor procese de atrofie şi rezorbţie osoasă
neuniformă şi, din acest motiv, grosimea marginilor amprentei nu va fi nici ea uniformă, ci
va compensa rezorbţia, astfel încât, curbura vestibuiară să fie armonioasă şi să permită
chingii musculare să se muleze perfect în timpul funcţionalizării Fig. 1, 2, 3, 4). Pentru aceasta,
muşchii buccinatori, muşchii orbicularii şi musculatura linguală, trebuie să găsească pe faţa externă a
aparatului gnato-protetic total amovibil concavităţile necesare care să le permită contracţia fără
disconfort. De aceea, se impune ca portamprenta individuală să fie foarte atent adaptată marginal, iar în
timpul amprentării funcţionale periferice şi centrale, faţa externă a versanţilor portamprentei să fie
tapetată cu material de amprentă şi funcţionalizate. Conservarea acestor detalii pe modelul funcţional se
realizează în laborator, prin tehnica cofrării amprentei funcţionale.
t

în situaţiile în care există o hipotonie musculară are afectează capacitatea de menţinere a protezei de
către chinga musculară, se indică echilibrarea tonicităţii prin fizio- şi kinetoterapie.

FIG. 1 REZORBŢIE ALVEOLARĂ SIMETRICĂ FIG. 2 REZORBŢIE ALVEOLARĂ

ASIMETRICĂ
(DUPĂ LEJQYEUXJ., (DUPĂ LEJOYEUX J.,
1967) 1967)

157
 FIG. 3, 4 ÎNGROŞAREA MARGINILOR PORTAMPRENTEI PENTRU COMPENSAREA
REZORBŢIEI ALVEOLARE ASIMETRICE (DUPĂ LEJOYEUXJ., 1967)

► Echilibrul neuro-muscular se poate înregistra în amprenta funcţională prin utilizarea

tehnicilor Klein şi Berezin sau prin tehnica piezografică, care se bazează pe aplicarea unor teste fonetice ce
modelează culoarul neutral.
Când există contracţii musculare asimetrice dreapta-stânga, pot apărea nejunsuri cauzate de
predominanţa uneia sau alteia dintre tonicităţi. în acest context, este foarte important să se ţină seama de
rolul exteroceptorilor şi al propioceptorilor complexului neuro-muscular şi neuro-mucos, în controlul
reflex al tonicităţii şi al elongaţiilor muşchilor sistemului stomatognat. Acest control intervine şi în
menţinerea şi stabilizarea aparatelor gnato-protetice în timpul exercitării tuturor funcţiilor.

4.1.2. Stabilitatea
în amprentarea funcţională se rezolvă şi problemele de stabilitate, prin înregistrarea tuturor
suprafeţelor verticale ale câmpului protetic.
Amprenta funcţională preia şi conservă, din amprenta preliminară forma câmpului protetic, deci şi
suprafeţele verticale retentive care se opun forţelor orizontale. în plus, ea le completează, atât printr-o
înregistrare fidelă a detaliilor, cât şi prin extinderea bazei portamprentei individuale în zonele greu
accesibile amprentării preliminare, cum sunt zonele retrotuberozitare, zonele Fisch, zonele vestibulare
laterale maxilare, nişele Neill şi Bowen, zonele parafrenulare Ackermann, zonele linguale laterale când
liniile milohioidiene sunt rotunjite şi retentive.
Pentru obţinerea unei amprente funcţionale cât mai fidele, o condiţie esenţială o constituie
extinderea amprentării în aceste zone, cu atât mai mult cu cât, creasta alveolară reziduală este mai
rezorbită şi asigură suprafeţe verticale retentive în sens orizontal.

158
 4.1.3.
Sprijinul
Este asigurat printr-o amprentare corectă a zonelor câmpului protetic care se opun forţelor
verticale de presiune şi anume: zonele de sprijin primar (1/3 versanţilor dinspre muchia crestei şi rafeul
median al bolţii palatine) şi zonele de sprijin secundar (2/3 ale versanţilor dinspre baza crestei alveolare
şi versanţii bolţii palatine).
Amprentarea funcţională urmăreşte înregistrarea cu fidelitate a acestor zone, extinderea distribuţiei
forţelor pe o suprafaţă cât mai mare, în scopul obţinerii unui sprijin netraumatizant, şi includerea sub
baza protezei a zonelor biostatice (tuberozităţi maxilare şi tuberculi piriformi).
Amprenta funcţională preia din amprenta preliminară efectul tehnicii compresive sau necompresive
şi-l definitivează, dar, de regulă, amprenta nu este total compresivă sau total necompresivă, ci este o
amprentă de compresiune selectivă sau mai bine zis o amprentă cu despovărare selectivă, obiectiv pe
care amprenta preliminară nu îl poate realiza. Este deci rolul amprentei funcţionale de a solicita în mod
egal diferite zone de sprijin ale câmpului protetic, prin dispersia uniformă a forţelor de solicitare.
Amprenta cu compresiune selectivă este, de fapt, metoda cea mai des utilizată în practică, pentru că, de
obicei, câmpurile protetice au o rezilienţă variabilă, de la o zonă la alta. în consecinţă, zonele cu
rezilienţă mare vor necesita o amprentare necompresivă, iar cele cu rezilienţă mică pot fi amprentate
compresiv numai dacă mucoasa acoperitoare stă ferm aderentă de os şi este suficient de groasă pentru a
rezista solicitărilor.
Această distribuţie selectivă a presiunilor se va obţine încă din faza de realizare a portamprentei
individuale, care va fi plasată la distanţă de zonele care trebuie amprentate necompresiv. Distanţarea se
efectuează fie prin folierea modelului preliminar, fie prin radierea unui strat de material din
portamprenta individuală (numai când aceasta este confecţionată din acrilat).
După adaptarea portamprentei individuale şi amprentarea funcţională periferică, despovărarea este
completată prin perforarea portamprentei în zonele în care modelul a fost foliat. în faza de amprentare
funcţională centrală, în acelaşi scop, se vor utiliza materiale fluide şi presiuni lejere.
4.2. OBIECTIVELE FUNCŢIONALE
Amprenta funcţională urmăreşte şi participă la restabilirea funcţiilor, care, de fapt, nu se pot
recupera integral numai printr-o amprentare corectă.
Se restabileşte prin modelarea corespunzătoare a grosimii marginilor şi chiar a
suprafeţelor externe, astfel încât să se poată compensa rezorbţia inegală a câmpului
protetic sau pierderile mari de substanţă osoasă de etiologie plurifactorială (tumorală,
traumatică, postextracţională etc.).
Acest obiectiv se realizează, atât în faza de realizare a portamprentei individuale, cât
şi în etapa clinică de amprentare funcţională, prin acoperirea marginilor şi a feţei
externe a portamprentei cu un materia! corespunzător. Prin funcţionalizare corectă în
timpul amprentării se caută repoziţionarea corectă a părţilor moi, a şanţurilor periorale şi

159
restabilirea plenitudinii buzelor şi obrajilor.
Oricât de funcţională ar fi o amprentă, ea nu va reuşi să surprindă în totalitate toate
secvenţele funcţionale ale organelor periferice ale câmpului protetic. De aceea, în scopul
înregistrării mobilităţii periferiei câmpului protetic, în dinamica lor cât mai naturală, se
utilizează amprente ce rămân mai mult timp în cavitatea orală (24 ore - o săptămână),
înregistrate cu materiale cu priză retard şi nu folosirea unor tehnici impuse,
superficiale.
4.2.2. Funcţia fonetică
Fiind considerată o funcţie socială, alături de funcţia fizionomică, beneficiază de o atenţie crescută
în ultimele decenii, atenţie concretizată atât prin apariţia unui număr mare de tehnici fonetice de
amprentare funcţională, cât şi prin completarea tehnicilor clasice, cu teste fonetice, toate cu scopul de a
obţine o modelare marginală corectă a periferiei câmpului protetic şi de a asigura spaţiul funcţional
pentru limbă.

4.2.3. Funcţia masticatorie

în etapa de amprentare funcţională, funcţia masticatorie se restabileşte prin asigurarea unui sprijin
netraumatizant, pe o suprafaţă cât mai întinsă, prin compresiuni selective ce dispersează în mod uniform
forţele, precum şi prin utilizarea unor tehnici speciale de amprentare, ce apelează la teste masticatorii ca
fundament al modelării periferice şi al transmisiei forţelor.

4.2.4. Funcţia de deglutiţie

Se realizează complet numai în etapa de amprentare funcţională, când se utilizează tehnici
speciale (de exemplu, amprenta de deglutiţie Hromatka) sau teste de deglutiţie incluse în tehnicile clasice.
Restabilirea unei deglutiţii corecte este importantă deoarece:
- în timpul desfăşurării acestei funcţii, forţele ocluzale sunt mai
mari, contribuind la creşterea eficienţei masticatorii;
- interferenţele musculare prezente la nivelul nişei Neill şi Bowen
pot contribui la stabilizarea protezelor, atunci când amprentarea la acest nivel a
fost realizată corect.

4.2.5. Funcţia de automenţinere

Se realizează printr-o amprentare funcţională care să conducă la plasarea ţesuturilor cavităţii orale
într-o poziţie normală, fiziologică, aptă pentru o funcţionalitate cât mai corectă.

4.3. OBIECTIVELE BIOLOGICE

Realizarea obiectivelor biologice se bazează pe obţinerea corectă şi cât se poate de completă a
obiectivelor biomecanice şi funcţionale, astfel încât amprenta funcţională să determine o solicitare
echilibrată a câmpului protetic, atât la nivelul suprafeţelor de sprijin muco-osoase, cât şi la nivelul

160
 4.2.1. Functia fizionomiei
zonelor sale periferice.
Orice modificare a condiţiilor locale (în special circulatorii), reprezentate prin ischemie sau
hiperemie, determină perturbări ale echilibrului dintre apoziţia şi rezorbţia osoasă alveolară, cu
predominanţa celei din urmă. La nivelul mucoasei pot apărea leziuni de decubit prin agresiune directă
(acţiunea secantă a marginilor protezei) sau prin ischemie şi necroză consecutivă determinată de
presiuni nefiziologice.
Instabilitatea protezei, ca sursă a unor forţe parafuncţionale, nocive, favorabile rezorbţiei osoase,
trebuie combătută în toate etapele amprentării funcţionale (începând chiar din etapa de adaptare a
portamprentei individuale), ca şi în etapele următoare ale realizării aparatelor gnato-protetice total
amovibile.
în acest context, este important de subliniat că amprenta funcţională, indiferent de tehnica aplicată
sau de materialele utilizate, înregistrează doar o secvenţă din dinamica atât de complexă a sistemului
stomatognat în ansamblul său.

5. CLASIFICAREA AMPRENTELOR FUNCŢIONALE

Numărul foarte mare şi varietatea tehnicilor de amprentare funcţională fac aproape imposibilă o
clasificare unitară a acestora. De aceea, în scop didactic, se utilizează gruparea amprentelor funcţionale
după unele elemente comune:

16
1
 '
5.1. ÎN RAPORT DE GRADUL DE MOBILIZARE A PERIFERIE'
CÂMPULUI PROTETIC
Amprentele funcţionale se clasifică în:
► amprente funcţionale mucostatice;
► amprente funcţionale mucodinamice.

5.1.1. Amprentele funcţionale mucostatice (Page,

Granger, Peutsch, Slack)
Se înregistrează cu ajutorul unor portamprente individuale cu margini scurte,
pentru a nu influenţa periferia câmpului protetic, folosind materiale de amprentare cu
fluiditate mare (Mucoseal).
Prin amprentarea mucostatică se obţin amprente de adeziune, care nu utilizează şi nu pun
în valoare succiunea, tonicitatea musculară, echilibrul neuro-muscular. Amprentele obţinute prezintă
margini subţiri, înalte, care vor trebui retuşate în etape de adaptare imediată a protezei finite.
Datorită acestor dezavantaje, amprentele funcţionale mucostatice au o utilizare extrem de redusă.

5.1.2. Amprentele funcţionale mucodinamice (Herbst, Schreinemakers)

Se înregistrează cu portamprente individuale, bine adaptate marginal, pe baza funcţionaiizării
periferiei mobile cu ajutorul testelor funcţionale. Aceste teste sunt utilizate şi în etapa următoare, de
amprentare propriu-zisă.
Intensitatea mobilizării periferiei este direct proporţională cu gradul de vâscozitate a materialului de
amprentă utilizat.
Datorită mobilizării corespunzătoare se pot obţine amprente funcţionale cu margini bine delimitate,
ce ocolesc formaţiunile mobile periferice, asigurând o bună menţinere printr-o succiune de efect.
Aceste amprente sunt criticate însă, din cauza variaţiilor de presiune ce se pot produce printr-o
compresiune neuniformă asupra câmpului protetic realizată de către un operator neexperimentat.

5.2. DUPĂ POZIŢIA MANDIBULEI ÎN TIMPUL AMPRENTĂRII

Amprentele funcţionale se împart în:
► amprente cu gura deschisă;
► amprente cu gura închisă;
► amprente combinate.
5.2.1. Amprentele funcţionale cu gura deschisă
(Saizar.; Herbst, Hromatka)
Sunt cele mai frecvent utilizate, datorită uşurinţei de înregistrare şi posibilităţilor de mobilizare a
periferiei prin teste
Ele combină mişcările efectuate de medic cu cele comandate şi efectuate de pacient.

162
 5.3.1. Amprentele
Dezavantajul acestor amprente constă în faptulfuncţionale
că presiunea exercitată de către operator asupra
simple
portamprentei nu este constantă, datorită necesităţilor de modelare periferică şi deci a schimbării poziţiei
mâinilor în timpul amprentării.

5.2.2. Amprentele funcţionale cu gura închisă (Green, Spreng)

Acestea sunt de regulă amprente înregistrate sub presiune ocluzală.
în scopul înregistrării amprentelor cu gura închisă sunt necesare portamprente rezistente prevăzute
cu valuri de ocluzie adaptate la o dimensiune verticală corespunzătoare.
Amprenta sub presiune ocluzală poate fi luată şi cu vechile proteze folosite ca portamprente, cu
condiţia ca relieful ocluzal al acestora să fie corespunzător. în cazul unor rapoarte ocluzale
necorespunzătoare este contraindicată folosirea protezelor vechi, deoarece pot exercita presiuni
neuniforme asupra câmpului protetic, obţinându-se amprente funcţionale eronate.
Tehnicile de amprentare cu gura închisă au ca dezavantaj major lipsa de funcţionalizare a periferiei
mobile a câmpului protetic şi de regulă duc la obţinerea unor margini protetice mai lungi, care au o
acţiune secantă la nivelul mucoasei, proteza fiind mobilizată de pe câmp.

5.2.3. Amprentele funcţionale combinate

Utilizează o tehnică mixtă, care debutează într-o primă etapă cu o amprentare cu gura închisă,
completată apoi cu o amprentare cu gura deschisă pentru modelarea periferiei mobile, portamprenta
fiind menţinută în această etapă prin compresiuni digitale.

5.3. DUPĂ NUMĂRUL DE MATERIALE UTILIZATE

Amprentele funcţionale pot fi clasificate în:
► amprente funcţionale simple;
► amprente funcţionale compozite.

163
 Utilizează un singur material, de exemplu gips, pastă de eugenat de zinc sau silicon-pastă,
amprentarea funcţională efectuându-se într-un singur timp, atât pentru zonele funcţionale periferice, cât
şi pentru cele de sprijin. Condiţia esenţială unei bune amprentări o reprezintă adaptarea marginală a
portamprentei individuale.

5.3.2. Amprentele funcţionale compozite

Utilizează de obicei două sau mai multe materiale, de consistenţă şi fluiditate diferită, în funcţie de
obiectivele urmărite.
în prezent, tehnicile compozite au luat locul amprentărilor funcţionale simple, datorită fidelităţii lor.

5.4. DUPĂ GRADUL DE COMPRESIUNE

Amprentele funcţionale se împart în:
► amprente funcţionale compresive;
► amprente funcţionale decompresive;
► amprente funcţionale cu compresiune selectivă.
5.4.1. Amprentele funcţionale compresive
Utilizează portamprente rezistente şi materiale de amprentă cu vâscozitate ridicată (Stents, Kerr,
elastomeri de sinteză, silicon solid).
Aceste amprente sunt indicate numai pentru câmpurile protetice dure, cu mucoasă ferm aderentă de
os, unde nu există posibilitatea deformării suprafeţelor de sprijin în timpul amprentării.

5.4.2. Amprentele funcţionale decompresive

Sunt rezervate câmpurilor protetice moi, cu rezilienţă crescută, incapabile să suporte presiuni; pentru
amprentare sunt necesare portamprente distanţate de câmp şi materiale de amprentă cât mai fluide (Fig.
5).

FIG. 5PORTAMPRENTĂ INDIVIDUALĂ

SELECTIV DISTANŢATĂ - LA NIVELUL
BOLŢII PALATINE '
(DUPĂ LEJOYEUX J., 1967)

164
 5.4.3. Amprentele funcţionale cu compresiune
selectivă
Sunt tot mai larg utilizate în prezent. Obţinerea compresiunii selective derivă din utilizarea
materialului adecvat, în raport cu rezilienţa câmpului protetic, distanţarea portamprentei prin folierea
modelului preliminar sau radierea ei, despovărarea selectivă cu ajutorul orificiilor practicate în baza
portamprentei individuale.
5.5. ÎN RAPORT DE FUNCŢIA STIMULATĂ ÎN TIMPUL EFECTUĂRII
9

TESTELOR AUTOM'TiT/.Tj _
Amprentele funcţionale pot fi:
► amprente funcţionale fonetice (Herve, Devin, amprenta
piezografică) (SĂBĂDUŞ /.);
► amprente funcţionale de masticaţie (Spreng);
► amprente funcţionale de deglutiţie (Hromatka).
5.6. ÎN RAPORT DE ÎNREGISTRAREA SEPARATĂ SAU
CONCOMITENTĂ A CELOR DOUĂ CÂMPURI PROTETICE
Amprenta funcţională poate fi:
► amprentă funcţională unimaxilară;
► amprentă funcţională bimaxilară;
► amprentă funcţională globală.
5.7. DUPĂ ZONA CÂMPULUI PROTETIC AMPRENTATĂ
Se deosebesc:
► amprentele funcţionale care înregistrează în totalitate câmpul protetic
(amprente într-un singur timp);
► amprente funcţionale parcelare (în doi timpi), care se adresează anumitor
zone ale câmpului protetic (de sprijin, periferice, sau spaţiului protetic
potenţial).
Cel mai frecvent se utilizează amprentarea funcţională în doi timpi, în primul timp înregistrându-se
o amprentă periferică în scopul obţinerii succiunii şi modelării marginale, şi în al doilea timp, o amprentă
centrală pentru înregistrarea zonelor de sprijin.
În literatura de specialitate sunt descrise o multitudine de tehnici de autor, ale căror indicaţii şi
utilizări sunt mai restrânse.
6. MATERIALE UTILIZATE ÎN AMPRENTÂREA FUNCŢIONALĂ f

In scopul amprentării funcţionale a câmpului protetic edentat total se utilizează materiale de

amprentă din toate categoriile descrise de Poggioli (vezi CAP. XIII): materiale rigide (gips,
acn'Iat, mucoseal), semirigide (eugenat de zinc, ceruri, mase termoplastice) sau elastice

165
(siliconi, thiocauciucuri, materiale
cu priză retard).
în raport de tehnica pentru care se optează, se va alege materialul care posedă calităţile fizico-
chimice (fluiditate, timp de priză, toxicitate, elasticitate) cele mai potrivite.

7. :.rTr;- ăLZArtn
f

7.1. CLASIFICARE
Portamprentele utilizate în amprertarea mncţională se numesc portamprente individuale şi
diferă din punct de veoere al formei, al concepţiei şi al materialului din care sunt realizate. Ele constituie
suportul rigid, nedeformabii pentru materialul de amprentă funcţională şi sunt realizate în laborator pe
modelul preliminar.
7.1.1. După materialul de confecţionare
în funcţie de materialul din care sunt confecţionate, se deosebesc:
► portamprente individuale din placă de bază;
► portamprente individuale din acrilate autopolimerizabile;
► portamprente individuale din acrilate termopolimerizabile;
► portamprente individuale din acrilate fotopolimerizabile;
► portamprente individuale din mase termoplastice.
De regulă, indicaţia de alpgere a materialului din care se va confecţiona portamprenta individuală
este în funcţie de materialul folosit pentru amprenta individuală, de tehnica de amprentare adoptată,
precum şi de caracteristicile clinice ale câmpului protetic. Astfel,
► pentru amprentele funcţionale înregistrate cu gips, pastă de eugenat de zinc sau
materiale elastice, portamprenta individuală va fi realizată din placă de
bază;
► pentru amprentele funcţionale înregistrate cu materiale termoplastice,
portamprenta individuală va fi realizată din acrilat, deoarece acesta este
nedeformabii la temperatura de plăstifiere a materialului de amprentă;
► pentru amprentarea câmpurilor protetice cu atrofie şi rezorbţie severă (în special
a celor mandibulare) se impune realizarea portamprentei individuale din acrilat,
deoarece acestea prezintă un grad crescut de rezistenţă la rupere şi sunt
nedeformabile.

7.1.2. După concepţie

în raport de concepţia ce stă fa baza amprentării se cunosc mai multe metode de confecţionare a
portamprentelor individuale:
Portamprente complet distanţate de câmp - se utilizează atunci când amprentarea funcţională se

166
realizează cu materiale vâscoase (mase termoplastice, siliconi), sau în amprentările decompresive,
situaţie în care, în dreptul incisivilor laterali şi a molarilor de 6 ani, pe faţa mucozală a portamprentei
individuale, se plasează bufoni de distanţare.
Portamprente cu contact marginal - sunt portamprente individuale care păstrează contactul cu câmpul
protetic numai pe o distanţă de 3 mm de la periferia acestuia, în rest sunt distanţate. în acest fel, se
produce o compresiune mai mare la periferie, în zona de mucoasă pasiv-mobilă şi în consecinţă se
obţine o succiune marginală optimă.
Portamprente parcelar distanţate de câmp, utilizate în amprentări cu compresiune selectivă. Sunt
realizate la distanţă numai de zonele sensibile la presiune sau de zonele cu rezilienţă mare.

7.1.3. Caracteristicile unei amprente individuale

Indiferent de modalitatea de realizare, portamprenta individuală trebuie să posede o serie de
proprietăţi, şi anume:
► să fie rigidă, rezistentă la şocurile care tind să o rupă şi nedeformabilă în timpul
amprentării;
► să fie stabilă pe câmpul protetic (să nu basculeze);
► să aibă marginile rotunjite şi îngroşate în conformitate cu lăţimea zonelor
funcţionale periferice, cu care trebuie să realizeze un contact intim;
► să se obţină printr-un procedeu tehnologic simplu;
► materialul din care se confecţionează să fie ieftin.

167
 8. MIŞCĂRI EFECTUATE ÎN AMPRENTAREA FUNCŢIONALĂ
Mişcările efectuate în timpul amprentării funcţionale sunt efectuate de medic sau de pacient (teste
automatizate sau semifuncţionale).

8.1. MIŞCĂRILE EFECTUATE DE MEDIC (NEFUNCŢIONALE;

Sunt puţin permise în amprentarea funcţională. Se admit totuşi uşoare compresiuni şi tracţiuni ale
periferiei câmpului protetic, când materialul de amprentă este vâscos (Stents, silicon solid), când
pacientul nu poate efectua mişcările comandate datorită unor hipotonii musculare, pareze sau paralizii
faciale, sau se află în imposibilitatea coordonării unor grupe musculare (lucru frecvent întâlnit la
pacienţii vârstnici).

8.2. MIŞCĂRILE EFECTUATE DE PACIENT (FUNCŢIONALE

NEAUTOMATIZATE)
Acestea sunt sugerate, comandate şi dirijate de medic fiind cele mai uzuale. Ele sunt selectate din
totalitatea mişcărilor efectuate în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat.
în scopul realizării corecte a acestor mişcări este absolut necesară efectuarea unor exerciţii cu
bolnavul înainte de amprentare.

8.2.1. Testele Herbst

FRANTZ HERBST a fost cel care a sintetizat magistral aceste mişcări, separat pentru maxilar şi
pentru mandibulă, precizând importanţa şi zona exactă pe care o modelează fiecare.
Aceste mişcări se aplică atât în etapa de adaptare a portamprentei individuale, cât şi în celelalte etape
de realizare a protezei totale (de amprentare funcţională periferică şi centrală, de verificare intraorală a
machetelor de ocluzie, a machetelor din ceară cu dinţi, a protezelor finite).
O atenţie deosebită va fi acordată amplitudinii acestor mişcări, care vor fi blânde, asemănătoare cu
cele produse în timpul exercitării funcţiilor sistemului stomatognat. în caz contrar, metoda nu mai
prezintă valoare clinică.
O altă precauţie de care obligatoriu trebuie să se tină seama, este aceea că, mişcările-test comandate
bolnavului trebuie să respecte înşiruirea logică indicată de autor, altfel metoda dă indicaţii complet
eronate.
8.2.1.1. Testele lui Herbst pentru maxilar sunt (Fig. 6 a, b, c, d):
► deschiderea uşoară a gurii: pune în tensiune periferia câmpului protetic de la
nivelul premolarului 2 şi a molarului 1;

168
 ► deschiderea largă a gurii : realizează modelarea zonei vestibulare,
cuprinsă între molarul 2 şi tuberozitatea maxilară (punga lui Eisenring);
► surâsul forţai: realizează o modelare periferică a zonei vestibulare
laterale, concomitent cu fracţionarea spre oosterior a plicilor alveolo-iuaale:
- p'<= -u >r ri sânt mede ea m zece zenfenci <pfr v-nfpfr -afrmr ci c
traci re -re e' -
pi »c si/ec -mc >s
Va^-i's * ?p -.scara cmcuntis ^
,,-11- t, .'ăcii-CiLi "•cteio —r>r 'V-'*
i C<£* •" r pltme ej 16e v 1 SS Pofe/ SC o S Cf
r ! a p r-j* - mr/ig sa
dreif rs it.a r„ •..•io ,esiZzZzZt c < odelare s i-urei oistsls prin 'nle medul
rapt crcsrssa
crcfzac- ccrcr.cibe. Testul modelează viitoarei ri OS g. o am c otczei a cest ■
mei.
F1G. 6 MODELAREA FUNCŢIONALĂ
PERIFERICĂ A AMPRENTEI MAXILARE
UTILIZÂND TESTELE HERBST
a - deschiderea uşoară a gurii şi modelarea
pungii Eisenring; h - deschiderea largă a
gurii şi
modelarea Ia nivelul ligamentului
pterigo-maxilar;
c - surâsul forţai şi modelarea zonei
vestibulare laterale; d - sugere, suflat,
fluierat şi modelarea zonei vestibulare
frontale; e - tuse, pronunţiafonemei
"Ah”pentru modelarea zonei distale "Ah

8.2.12. Testele lui Herbst pentru mandibulă sunt (Fig. 7 a, b, c, d, e, f):

► deschiderea uşoară a gurii: modelează zona mezială a pungii lui
Fisch;
► deschiderea largă a gurii: modelează zona distală a pungii lui Fisch şi versantul
vestibular al tuberculului piriform, prin contracţia marginii anterioare a
maseterului; totodată, este pus în tensiune şi ligamentul pterigomandibular;
► umezirea roşului buzelor, de la o comisură la alta: modelează zona milohioidiană în
dreptul molarilor;

169
 ► vârful limbii într-un obraz şi în celălalt: modelează zona milohioidiană dintre canin
şi premolari (zona glandei sublinguale);
► protracţia limbii către vârful nasului pune în tensiune zona linguală centrală (Slack-
Schreinemakers) în porţiunea sa situată anterior de canin, modelând zona
trenului lingual şi a muşchiului genioglos;
► sugere, suflat, fluierat:, modelează zona vestibulară frontală;
► deglutiţia:
modelează
zona pungii
lui Neill şi
Bowen.

FIG. 7 MODELAREA
FUNCŢIONALĂ PERIFERICĂ A
AMPRENTEI MANDIBULARE
UTILIZÂND TESTELE HERBST
al - deschiderea uşoară a gurii; a2
- deschiderea largă a gurii; b -
umezirea roşului buzelor; c -
deplasarea vârfului limbii într- un
obraz şi în celălalt; d- protracţia
limbii la vârful nasului;
e - sugere, suflat, fluierat; f -
deglutifie.

8.3. MIŞCĂRI AUTOMATIZATE EFECTUATE DE PACIENT

Sunt reprezentate de teste fonetice, teste de masticaţie şi teste de deglutiţie.
Aplicarea testelor funcţionale automatizate în amprentarea funcţională, necesită portamprente cu o
bună menţinere şi stabilitate pe câmp, deoarece aceste amprente sunt de durată. Pentru înregistrarea lor
se folosesc cerurile buco-plastice şi materiale cu priză retard.
Unii autori consideră că mişcările funcţionale nu pot fi perfecte dacă portamprenta este nouă pentru
bolnav. Deşi amprentarea este realizată într-o singură şedinţă, mişcările executate nu pot fi armonice,
deoarece portamprenta are o nouă configuraţie în cavitatea orală, cu care bolnavul nu s- a adaptat încă.

170
 Cele mai bune rezultate în practicarea acestor mişcări pentru modelarea funcţională periferică se
obţin cu ajutorul portamprentelor ce sunt purtate de către bolnav acasă sau cu ajutorul unor proteze
tranzitorii sau al unor proteze vechi, materialul de amprentă fiind un material cu priză întârziată.

8.3.1. Teste fonetice

8.3.1.1. Testele fonetice Devin. Devin R. este primul care a intuit şi a demonstrat valoarea
practică a fonaţiei în modelarea marginală a amprentelor funcţionale. Autorul a demonstrat că o
conversase obişnuită purtată cu pacientul poate fi utilă pentru modelarea marginală, cu condiţia ca
aceasta să fie suficient prelungită pentru a antrena toate grupele musculare ce participă în fonaţie.
Studii fonetice efectuate de autor au dus la sistematizarea acestei conversaţi şi la reducerea ei până la
pronunţa anumitor foneme care mobilizează întreaga periferie a câmpului protetic, cu condiţa ca aceasta
să fie făcută cu fermitate şi claritate. în plus, spre deosebire de mişcările impuse în mod arbitrar, testele
fonetice sugerate de practician nu pretind pacientului nici un efort de a le înţelege şi executa.
Testele fonetice propuse de Devin sunt diferenţate pentru maxilar şi pentru mandibulă şi determină
modelarea zonelor funcţonale periferice ale câmpului protetic, urmând o tehnică asemănătoare testelor
Herbst.
A. Testele Devin pentru mandibulă (Fig. 8a, b):
► pentru modelarea progresivă dinspre posterior, spre anterior a zonelor funcţionale
periferice vestibulare, autorul recomandă pronunţia vocaletorA grav, A deschis, E, I, O,
U.
- emisia vocalei A grav pune în acţune maseterul şi buctinatorul;
- emisia vocalelor A deschis, E şi / contractă muşchii verticali ai nodulului
comisural (pătratul bărbiei, triunghiularul buzelor);
- emisia vocalelor O ş i U pune în acţune aceiaşi muşchi ai nodulului
comisural alături de muşchii mentonieri.
Aceste trei teste fonetice modelează zona periferică vestibulară în regiunile
molarilor, premolarilor, incisivilor şi caninilor. Compararea acestei scheme
fonetice cu cea a testelor Herbst evidenţază faptul că aceste zone se intrică una
într-alta, într-o suită logică şi continuă.

171
FIG. 8 TESTELE DEVIN PENTRU AMPRENTAREA FUNCŢIONALĂ PERIFERICĂ MANDIBULARĂ (A, B)
Şl MAXILARA (C, D) (DUPĂ LEJOYOUXJ., 1967)

Sunetele modificate de U: AU, EU, OU, emise înaintea celor precedente deplasează mai puternic spre
anterior inserţiile mobile de la periferia câmpului protetic.
► Pentru modelarea zonelor funcţionale vestibulare este indicată şi articularea consoanelor.
Astfel:
- pronunţia labialelor P şi 8 determină o contracţie puternică a
chingii buccinato-orbiculare, precum şi a muşchilor ce leagă nodului comisural
cu mandibula, punând în mişcare zona periferică vestibuiară până la molarul 1
inclusiv;
- pronunţia consoanelor F şi V mobilizează vestibulul în regiunea anterioară şi
ridică buza inferioară pentru a se articula pe incisivii superiori.
► Pentru modelarea zonelor funcţionale periferice linguale, emisia vocalelor are un rol mai
puţin important, antrenând doar modificări ale poziţiei limbii şi modificări ale rezonatorului bucal prin
mobilizarea buzelor şi a obrajilor.
- articularea consoanelor (cu excepţia labialelor) este cea mai
indicată pentru modelarea zonelor periferice linguale şi determină ridicare limbii
şi sprijinirea ei pe dinţi sau pe bolta palatină, concomitent cu ridicarea vălului
palatin (la emisia consoanelor scurte, a siflantelor sau a vibrantelor).
- emisia consoanelor scurte T şi D este indicată pentru modelarea închiderii

172
 sublinguale, presupunând o contracţie musculară mai puternică şi de scurtă
durată.
- emisia consoanelor siflante şi vibrante determină o ridicare a
limbii spre bolta palatină. Se pronunţă progresiv S şi J, apoi L şi CH, pentru
modelarea regiunii milohioidiene.
- articularea consoanelor guturale spre palatul moale modelează
forma aripioarei linguale (GU, GN, K, QU).
S-a constatat că acţiunea modelantă a consoanelor creşte atunci când acestea sunt asociate cu
vocalele deschise, care impun o coborâre mai amplă a mandibulei.
B. Testele Devin pentru maxilar (Fig. 8 c, d):
- pronunţia vocalelor A grav”, ,A deschis”, „E” modelează zonele
funcţionale vestibuîare, începând de la punga Eisenring până la limita anterioară
a zonei vestibuîare laterale.
- zona vestibulară corespunzătoare nodulului comisural este
modelată prin emisia vocalei I şi sunetelor modificate prin U, respectiv, EU, AU,
OU;
- pentru modelarea zonei vestibuîare frontale se recomandă
pronunţia vocalelor O şi U şi a grupelor vocalice AU, EU, OU. în plus, emisia
sunetelor UN, IN şi ON produce o coborâre puternică a buzei superioare şi a
vălului palatin pentru a închide rezonatorul bucal.
- pentru modelarea zonelor funcţionale vestibuîare este
recomandată, de asemenea, pronunţia unor consoane ca:
• B şi P, care determină o puternică contracţie a buzei
superioare şi o modelare a zonei vestibuîare frontale;
• M, V, F şi apoi S şi CH, asociate cu sunetele EU, AU, OU,
produc deplasarea comisurilor labiale şi modelarea la nivelul plicilor
alveolo-jugale.
- pentru modelarea zonei distale Ah” sunt indicate sunetele
care produc cea mai puternică ridicare a vălului palatin şi anume: A deschis”
pentru modelarea zonelor laterale şi „O” pentru modelarea zonei centrale.
8.3.1.2. Testele fonetice Herve constau în purtarea unei conversaţii cu bolnavul, timp de 7-12
minute după introducerea amprentei în cavitatea orală, conversaţie în timpul căreia acesta pronunţă toate
sunetele şi grupele de sunete ce modelează periferia câmpului protetic. După verificarea amprentei
(identificarea zonelor de supraextensie sau a celor în care materialul de amprentă este insuficient) şi-
corecturile necesare, amprenta se repoziţionează pe câmp şi se repetă conversaţia.
8.3.1.3. Testele fonetice Schreinemakers cuprind:
A. Pentru maxilar:
► ţuguierea repetată a buzelor cu gura închisă pentru modelarea zonei vestibulare

173
 frontale;
► expiraţii profunde, tuse pentru modelarea zonei „Ah”;
► masaje executate de medic pentru modelarea marginală vestibulară.
B. Pentru mandibulă:
► ţuguierea repetată a buzelor cu gura închisă;
► deschiderea gurii;
► protracţia limbii şi mişcări de lateralitate ale ei pentru modelarea zonei linguale
centrale, considerată de autor „zonă de închidere marginală cheie” pentru
proteza mandibulară.
8.3.1.4. Testele fonetice propuse de NEGUCIOIU M. şi SĂBĂDUŞ I.
(1995) în amprentarea funcţională piezografică au ca scop înregistrarea culoarului neutral muscular pentru
montarea corectă a dinţilor artificiali.
Tehnica piezograliei fonetice, se urmăreşte obţinerea unui „efect de pensă” prin succesiunea unor teste
fonetice precise, efect produs între două grupe musculare antagoniste şi anume: pe de o parte,
musculatura limbii cu acţiune generală centrifugă şi pe de altă parte, chinga buccinato-labială care
acţionează centripet.
La maxilar şi mandibulă: pronunţia repetată a grupelor fonetice „SIS" (de 6 ori) şi „SO” (o dată)
pentru modelarea zonelor periferice buccinato- comisurale;
La maxilar (Fig. 10):
► pentru modelarea feţei orale a bordurilor de ocluzie se indică pronunţia fonemelor
„7E” „DE”;
► pentru modelarea feţei vestibulare se indică pronunţia fonemelor ME, PE, BE.

FIG. 9 FUNCT10NAUZAREA MARGINALĂ FIG. 9 TESTE FONETICE PENTRU

FONETICĂ (DUPĂ SĂBĂDUŞ /., 1995). ÎNREGISTRAREA ZONEI NEUTRALE LA
MAXILAR (DUPĂ SĂBĂDUŞ i, 1995)

La mandibulă (Fig. 9):

174
 ► pronunţia grupurilor fonetice („SE-SE”) pentru modelarea feţei linguale a
bordurilor de ocluzie;
► pronunţia grupurilor fonetice ME, PE, BE pentru modelarea feţei
vestibulare a bordurilor de ocluzie.
► în funcţie de tonusul muscular de repaus şi de mobilitatea grupelor musculare
care mobilizează buzele, obrajii şi limba pot fi utilizate şi grupurile fonetice
SA, SA/Fl, FI.
Cu excepţia tehnicii de amprentare funcţională Herbst, care utilizează portamprente obişnuite, intim
adaptate pe câmpul protetic, celelalte tehnici menţionate presupun, fie portamprente prevăzute cu valuri
de ocluzie, adaptate la o dimensiune verticală de ocluzie corespunzătoare, fie proteze tranzitorii
confecţionate în acest scop.

8.3.2. Testele de deglutiţle

Sunt utilizate în diferite tehnici de amprentare funcţională (amprenta de deglutiţle Hmmatka, Marmor şi
Herbertson, Shanahan) în scopul obţinerii, în final, a unei proteze mandibulare cu margini prelungite, în
special în zona linguală (Fig. 11). în acest fel, proteza va avşa o bază mai mare, care va asigura
menţinerea şi stabilitatea ei în condiţii optime.

175
 FIG. 11 AMPRENTA HROMATKA CU EXTINDERILE CARACTERISTICE (COSTA £ Şl COLAB., 1975)

După COSTA E. şi ENE L, nu toate cazurile clinice de edentaţie totală mandibulară pot
beneficia de aceste tehnici. Pentru orientare, pacientul este invitat să efectueze următorul
test: cu gura uşor deschisă, va plasa vârful limbii pe fata palatinaiă a dinţilor frontali
superiori. Dacă în această poziţie a limbii se formează un şanţ între creasta alveolară şi
limbă, este posibilă realizarea unei proteze cu margini extinse. Dacă creasta este mult
rezorbită şi glandele salivare sunt herniate, nu se poate realiza o amprentă de deglutiţie.
Amprentele de deglutiţie presupun, fie confecţionarea unor protamprente prevăzute cu valuri de
ocluzie, fie confecţionarea unor proteze tranzitorii.

8.3.3. Testele masticatorii

Utilizate în amprentarea funcţională presupun, de asemenea, confecţionarea în prealabil a unor
portamprente individuale rezistente, prevăzute cu valuri de ocluzie, sau a unor proteze tranzitorii,
pacientul fiind rugat, în timpul amprentării, să mimeze masticaţia.

8.4. MIŞCĂRILE COMBINATE

Mişcările combinate utilizate în amprentarea funcţională se adresează cazurilor de amprentare cu
materiale vâscoase, sau celor în care colaborarea cu pacientul nu este posibilă (hipotonii musculare,
pareze, paralizii faciale, surditate, demenţă senilă etc.). Se referă la combinarea mişcărilor efectuate de
medic, cu mişcările automatizate efectuate de bolnav.
Se mai pot realiza şi coijibinaţii de mişcări funcţionale (semiautomatizate), cu mişcări automatizate.

176
 9. ALGORITMUL DE REALIZARE A ETAPEI DE
AMPRENTARE FUNCŢIONALĂ
f

Pentru obţinerea unei amprente funcţionale fidele şi în concordanţă cu detaliile câmpului protetic ce
urmează a fi amprentat, trebuie parcurse (ca şi în etapa anterioară, de amprentare preliminară)
următoarele secvenţe succesive de lucru:
► Alegerea tehnicii şi a materialului de amprentare funcţională;
►Pregătirea bolnavului şi a instrumentarului necesar amprentării funcţionale;
► Verificarea şi adaptarea portamprentei individuale;
► Amprentarea funcţională propriu-zisă;
► Verificarea amprentei funcţionale;
► Spălarea şi dezinfecţia amprentei funcţionale;
► Pregătirea amprentei pentru transportul în laborator.

9.1. ALEGEREA TEHNICII Şl A MATERIALULUI DE AMPRENTARE

Materialul şi tehnica de amprentare funcţională se vor alege în funcţie de aceleaşi criterii care au
stat şi la baza amprentării preliminare (vezi CAP. XIV). De fapt, acest obiectiv trebuie avut în vedere
chiar din etapa de amprentare preliminară, deoarece tehnicianul va trebui să ştie ce tip de portamprentă
individuală va fi realizată (cu sau fără valuri de ocluzie, din placă de bază sau din acrilat).

92. PREGĂTIREA BOLNAVULUI Şl A INSTRUMENTARULUI

NECESAR AMPRENTĂRII FUNCŢIONALE
t
9.2.1. Pregătirea bolnavului
Pregătirea bolnavului pentru această etapă clinică comportă aceiaşi timpi (pregătire psihică, fizică şi
medicamentoasă) ca şi cei ai etapei precedente, de amprentare preliminară, cu deosebirea că, în această
fază, se pune accentul mai mult pe colaborarea cu pacientul în vederea funcţionalizării amprentei finale.
Pentru aceasta, pacientul va fi informat asupra etapei ce trebuie parcurse, a mişcărilor-test ce-i vor fi
solicitate, şi a amplitudinii executării lor.

9.2.2. Pregătirea instrumentarului şi a materialelor necesare

► Pentru adaptarea portamprentei individuale, vor fi necesare:
• piesa dreaptă;
• freza de acrilat;
• freze sferice de dimensiuni mici;
• spatulă de ceară;
• lampă de spirt;

177
 • foarfece;
• masă termoplastică: Stents sau Kerr;
• plăcuţă din sticlă, vaselină, instrumentar pentru determinarea nivelului şi
orientarea planului de ocluzie în cazul portamprentelor prevăzute cu valuri de
ocluzie.
► Pentru amprentarea funcţională periferică:
• masă termoplastică sau batoane de ceară bucoplastică (în funcţie de tehnica
aleasă).
► Pentru amprentarea funcţională centrală:
• unul din materialele descrise anterior (în funcţie de tehnica aleasă);
• plăcuţă de sticlă sau de plastic pentru spălarea materialului de amprentare;
• spatulă de ciment;
• tăviţă renală pentru pacient;
• cutie specială pentru transportul amprentei în laborator.

9.3. VERIFICAREA Şl ADAPTAREA PORTAMRPENTEI INDIVIDUALE

Se realizează în două etape:
• Verificarea şi adaptarea extraorală;
• Verificarea şi adaptarea intraorală.

9.3.1. Verificarea extraorală a portamprentei individuale

Se realizează:
• cu portamprenta pe model;
• cu portamprenta detaşată de pe model.
9.3.1.1. Verificarea şi adaptarea extraorală a portamprentei pe model
constă în aprecierea corectitudinii execuţiei şi a respectării indicaţiilor date în prealabil tehnicianului
privind materialul utilizat, plasarea bufonilor de presiune, plasarea mânerului, a bordurilor de ocluzie sau
a întăriturilorfF/g 12).

178
 FIG. 12 VERIFICAREA EXTRAORALĂ A PORTAMPRENTELOR INDIVIDUALE
PE MODELE:
-ACCESORIILEPORTAMPRENTELOR SUNTREAUZATE INCORECT;
- MARGINILE PORTAMPRENTELOR NU SUNT RĂSCROITE CORESPUNZĂTOR LA NIVELUL
FORMAŢIUNILOR PERIFERICE MOBILE

în acest scop se verifică dacă:

► portamprenta este bine adaptată pe model şi nu basculează sub acţiunea
presiunilor alternative; în caz contrar, ea va fi returnată laboratorului, pentru
corecturile necesare;
► baza portamprentei acoperă în întregime toată suprafaţa de sprijin a modelului;
► marginile portamprentei ajung până în fundurile de sac vestibulare şi/sau
linguale, proteticianul orientându-se după limitele însemnate cu creionul
chimic; se verifică dacă portamprenta este răscroită corespunzător la nivelul
formaţiunilor mobile;
► materialul din care s-a confecţionat portamprenta are o grosime uniformă şi
suficientă pentru a-i asigura o rezistenţă mecanică în timpul adaptării şi
amprentării; portamprentele care prezintă zone transparente, fisuri sau lipsuri
de material vor fi de asemenea returnate laboratorului pentru corectare;
► accesoriile portamprentei sunt realizate şi plasate în poziţiile corespunzătoare,
astfel: mânerul plasat pe linia mediană, perpendicular pe zona corespunzătoare
muchiei crestei din zona frontală, de dimensiuni corespunzătoare celor doi
incisivi frontali, şi de formă paralelipipedică, cu feţele uşor concave pentru a
asigura prehensiunea portamprentei în timpul manipulării ei.

179
 ► bufonii de presiune ai portamprentei mandibulare sunt plasaţi în regiunea
corespunzătoare premolarilor, de dimensiuni
aproximative: 5mm înălţime, 2-4mm lăţime şi 15mm lungime,
► atât mânem!, cât şi bufonii de presiune trebuie bine solidarizaţi de baza
portamprentei, pentru a nu se desprinde în timpul manipulării ei.

9.3.12. Verificarea şi adaptarea extraorală a portamprentei detaşată de pe model se realizează prin

inspecţie şi palpare digitală, urmărindu-se dacă (Fig 13):

► marginile portamprentei sunt rotunjite, netede şi îngroşate;

► s-au respectat zonele de foliere ale modelului preliminar, precum şi grosimea
acestor folieri, indicate în fişa de laborator;
► faţa mucozală a portamprentei nu prezintă zone fisurate sau spiculi de material
care ar putea
leza mucoasa în
timpul adaptării.

FIG. 13 VERIFICAREA EXTRAORALĂ A

PORTAMPRENTELOR INDIVIDUALE
DETAŞA TE DE PE MODELE:
- UPSA FOUERII MODELULUI
PRELIMINAR;
- ZONE MARGINALE SUBŢIRI Şl
ASCUŢITE.

9.3.2. Verificarea şi adaptarea intraoraiă a portamprentei individuale

Urmăreşte aceleaşi obiective ca şi verificarea extraorală şi, în plus, modul în care ele se realizează la
nivelul cavităţii orale.
Această etapă se desfăşoară în doi timpi, care constau în:
► verificarea stabilităţii statice;
► verificarea stabilităţii dinamice.
9.3.2.1. Verificarea stabilităţii statice a portamprentei urmăreşte rapoartele marginilor
portamprentei cu zona de mucoasă pasiv-mobilă şi stabilitatea ei pe câmp, în condiţii de repaus.

180
 Din punct de vedere al acestor rapoarte, există mai multe concepţii:
► metoda Schreinemakers, mai puţin practicată, dar importantă pentru confruntare, propune ca
marginile portamprentei să fie adaptate în aşa fel încât, ele să depăşească uşor (cu 1 mm) linia
ghirlandată. în acest fel, proteza finită va fi intermitent îndepărtată de pe câmpul protetic (fără a pierde
contactul cu acesta, datorită elasticităţii mucoasei), stimulând mecanic circulaţia terminală existentă la
acest nivel.
Metoda nu este recomandată de noi, tocmai datorită acestei instabilităţi, a eventualelor leziuni de
decubit care se pot produce, precum şi a zgomotului produs de explozia periodică a salivei de sub baza
protezei.
► o altă metodă recomandă scurtarea portamprentei cu 1-2 mm sub linia ghirlandată, permiţând
astfel materialului de amprentă (cu vâscozitate uşor crescută în această tehnică) să se plaseze neforţat al
nivelul benzii de mucoasă pasiv-mobilă şi să se lase modelat de periferia mobilă, care se poate astfel
deplasa nestingherit.
► a treia metodă recomandă ca marginile portamprentei să se plaseze cu exactitate la nivelul
mucoasei pasiv-mobile, necesitând, din acest motiv, foarte multă experienţă din partea protetidanului şi
un material de amprentare fluid, care să nu forţeze periferia câmpului protetic peste limitele admise.
Clinica de Gnatoprotetică din laşi recomandă utilizarea ultimelor două metode, aplicate în funcţie de
starea clinică a bolnavului, de materialele avute la dispoziţie şi de experienţa proprie.

Teste de verificare a stabilităţii statice şi dinamice:

Un test foarte bun pentru detectarea zonelor de overcontur protetic constă în menţinerea uşoară a
portamprentei cu o mână şi tracţionarea buzelor şi obrajilor cu cealaltă mână, încercând îndepărtarea
portamprentei de pe câmp.
Pentru verificarea unei corecte adaptări marginale a portamprentei individuale sunt indicate
următoarele teste:
Pentru maxilar:
► presiune oro-vestibulară exercitată pe mânerul portamprentei, pentru verificarea
adaptării marginale în zona distală;
► presiune vestibulo-orală pentru verificarea adaptării marginale în zona frontală;
► tracţiuni verticale pe mâner, pentru verificare succiunii globale;
► verificarea succiunii interne prin plasarea policelui în vestibul şi încercarea de a o
îndepărta, din centimetru în centimetru.
Această verificare se poate utiliza numai când amprentarea periferică s-a
realizat cu mase termoplastice.
Pentru mandibulă:
► presiune oro-vestibulară pe mâner pentru verificarea adaptării marginale a
portamprentei în zona tuberculilor piriformi şi în zona linguală centrală;
►. presiune vestibulo-orală pentru verificarea adaptării marginale în zona vestibulară
frontală;

181
 ► tracţiuni verticale în ax pentru verificarea succiunii globale.
Dacă portamprenta individuală nu prezintă stabilitate statică, se trece la
adaptarea ei din centimetru în centimetru, însemnând cu creionul chimic progresiv fiecare zonă
funcţională periferică. De regulă, adaptarea se începe cu limitele distale ale câmpului protetic, atât
maxilar, cât şi mandibular, verificarea efectuându-se atât prin inspecţie, cât şi prin palpare cu degetul.
Marginile supraextinse ale portamprentei vor fi radiate şi rotunjite cu ajutorul frezei de acrilat montată pe
piesa dreaptă, iar marginile mai scurte vor fi prelungite cu masă termoplastică de tip Stents sau Kerr.
9.S.2.2. Verificarea stabilităţii dinamice a portamprentei individuale se realizează numai
după ce s-a obţinut o bună stabilitate statică, pe baza testelor lui Herbst, menţinând uşor portamprenta pe
câmp. Retuşările interesează zona corespunzătoare testului efectuat.
Testele se efectuează pe rând, în ordinea stabilită, şi apoi cu revenire pe testul anterior pentru zonele
de trecere de la una la alta, până la obţinerea unei stabilităţi maxime a portamprentei.

9A. AMPRENTAREA FUNCŢIONALĂ PROPRIU-ZISĂ

9

Urmează faza de verificare şi de adaptare statică şi dinamică a portamprentei şi urmăreşte

ptanşeizarea acesteia prin obţinerea succiunii cu cele două componente: succiunea internă realizată prin
înfundarea marginilor portamprentei în banda de mucoasă pasiv-mobilă şi succiunea externă, obţinută prin
aplicarea intimă a mucoasei active pe faţa externă a marginilor.
Marginile modelate funcţional vor permite tonicităţii musculare să-şi exercite rolul său în
menţinerea viitorului aparat gnatoprotetic şi vor contribui la restabilirea funcţiei fizionomice.
Această etapă comportă doi timpi, şi anume:
► amprentarea funcţională periferică;
► amprentarea funcţională centrală.
9.4.1. Amprentarea funcţională periferică
9.4.11 Se realizează prin mai mute tehnici, în funcţie de materialul utilizat.
► Cerurile bucoplastice sunt utilizate în tehnicile care folosesc portamprente confecţionate din
placă de bază. Ele sunt modelate sub formă de rulou, cu diametru! aproximativ de 2 mm, ce îmbracă
marginile portamprente! atât în interior, cât şi în exterior. Ideal este însă ca grosimea cerii să fie în
concordanţă cu lăţimea fiecărei funcţionate periferice.
în zonele distale de închidere marginâlă-cheie (zona ,Ah” şi zona tuberculilor piriformi)
materialul de amprentă va fi plasat uşor spre interior. Portamprenta este apoi centrată pe câmp, se
aşteaptă câteva minute până ce se plastifiază ceara şi se trece la efectuarea testelor Herbst, mai întâi în
ordinea menţionată de autor şi apoi cu revenire pe testul anterior. Periodic, bolnavul este invitat să
clătească gura cu apă rece.
în finalul amprentării, se îndepărtează portamprenta de pe câmp şi se verifică modelajul. în zonele
unde ceara a fost îndepărtată sau materialul portamprentei transpare, marginea este supraextinsă şi
necesită retuşare. După radiere, se acoperă din nou cu ceară bucoplastică zona respectivă, se repune pe
câmp şi se remodelează, aplicând testul corespunzător.
în zonele în care nu s-a modelat, marginea portamprentei este prea scurtă sau prea subţire şi va fi din

182
nou adaptată, reluându-se apoi amprentarea periferică.
► Masele termoplastice sunt utilizate în amprentarea funcţională periferică când amprenta
individuală este confecţionată din acrilat auto- sau termopolimerizabil, deoarece placa de bază se
deformează la temperatura de ramolire a Stents-uiui sau Kerr-ului. în acest caz, plasarea ruloului de
material pe marginile portamprentei şi modelarea lui funcţională se va face secvenţial, zonă cu zonă,
până la amprentarea întregii periferii a câmpului protetic.
Dacă trecerea de la o zonă la alta lasă o denivelare a materialului, acesta se ramoleşte uşor şi se
revine pe testul anterior.
Se cere o mare atenţie în dozarea plasticităţii materialului: dacă acesta este prea vâscos, sau dacă
portamprenta nu este perfect uscată, el nu aderă de portamprentă sau împinge ţesuturile, rezultând
margini supraextinse; dacă materialul este prea fluid, provoacă arsuri ale mucoasei sau se îndepărtează
fără a fi modelat.
în câmpurile protetice favorabile şi mai ales în cazurile unei portamprente corect adaptate marginal,
este suficient ca amprentarea periferică să se realizeze doar în zonele „cheie”: zona „Ah” şi zona
vestibutară frontală pentru maxilar; zona tuberculilor piriformi, zona vestjbulară frontală 'şi zona
linguală centrală pentru mandibulă.
► în cazul folosirii materialelor vâscoase, se verifică stabilitatea portamprentei prin testele Herbst
şi se completează marginile în zonele unde este necesar, realizând succiunea şi compresiunea mucoasei
pasiv-mobile în zonele-cheie.
► Materialele fluide se pot foiosi în amprentarea funcţională periferică, acoperind marginile
portamprentei cu un strat uniform, care va fi modelat tot cu ajutorul testelor Herbst. Condiţia unei bune
amprentări o reprezintă marginile portamprentei, care trebuie să fie mai îngroşate şi situate în apropierea
zonei ghirlandate.
După amprentare, se verifică corecta etanşeizare periferică prin efectuarea testelor de stabilitate.

9.4.1.2. Obţinerea închiderii marginale în zonele-cheie

închiderea marginală în zona distală „Ah” se poate realiza prin una din următoarele tehnici (după
Păuna M. Şi sJab., 1997):
► Tehnici care ■folosesc grav>tea rccaVafu! p ifknmar
- Tehnica închidem paiamaie /x^er/ua e geometrice (tehnica HUBERMANN) constă în trasarea pe
modei a 3 repere (un punct situat imediat retrotuberozitar dreapta-stânga şi foveeîe palatine) şi 2 linii
care se află la 2 mm una faţă de cealaltă, la nivelul punctelor retrotuberozitare şi se distanţează progresiv
în dreptul foveelor palatine4 (la 1,5 mm înainte şi după acestea). Adâncimea gravării este de 1,5 mm la
nivelul foveelor şi diminuă progresiv până dispare, la nivelul tuberozităţilor. Când foveele nu sunt
prezente, cele două puncte retrotuberozitare se unesc printr-o linie dreaptă, care va reprezenta limita
posterioară a închiderii marginale, cea anterioară fiind plasată cu 3 mm spre anterior.
După gravarea modelului, se aplică pe faţa mucozală a portamprentei masă termoplastică, se aşează
pe model şi se presează până ce portamprenta ia poziţia corectă. Apoi se funcţionalizează intraoral cu
ajutorul manevrei Vaisalva, a pronunţiei fonemelor,Ah”, „Oh” sau simulării tusei.

183
 - Tehnica Dome utilizează în acelaşi scop mase fluide de amprentare şi aceleaşi teste funcţionale.
Deşi are un caracter arbitrar, metoda este totuşi frecvent utilizată în practică.
- Tehnica Saizar. constă în marcarea pe câmpul protetic a zonei ,Ah”, ca limită posterioară de
închidere marginală a protezei. Această linie va fi transpusă pe model prin intermediul bazei machetei de
ocluzie.
După aprecierea rezilienţei mucoasei, se trasează pe model şi limita anterioară a zonei „Ah”. între
aceste limite se gravează un şanţ ai cărui versanţi sunt în pantă lină, până la limitele anterioare şi
posterioare ale zonei.
- Tehnica Schreinemakers: cu ajutorul fuloarului de ciment este palpată limita posterioară de
înfundare a mucoasei (la 2-3 mm posterior de foveele palatine şi lateral, retrotuberozitar) şi apoi
transpusă pe modelul preliminar. Cu partea activă a unui excavator este gravat un şanţ de 2 mm, care
respectă limita posterioară a zonei „Ah”.
Marginea posterioară a portamprentei individuale este uşor încălzită şi înfundată în acest şanţ, astfel
încât aceasta va prezenta o închidere marginală în relief.
- Tehnica clasică recomandă realizarea închiderii marginale posterioare în etapa de verificare şi
adaptare a machetelor din ceară cu dinţi şi constă în:
► reperarea în cavitatea orală a şanţurilor retrotuberozitare şi a foveelor palatine,
cu ajutorul unui fuloar de ciment;
► trasarea cu creionul chimic a liniei de flexie a vălului palatin (zona de trecere
dintre palatul dur şi palatul moale) şi introducerea machetei în cavitatea orală
pentru ca marcajul să fie transpus pe faţa mucozală a acesteia;
► repunerea machetei pe modelul funcţional şi imprimarea acestei linii pe model;
► trasarea pe modelul funcţional a limitei posterioare a închiderii marginale, care,
în funcţie de inserţia vălului palatin, poate fi:
- la 3-4 mm posterior de linia de flexie a vălului, când acesta este inserat
orizontal;
- la 0-1 mm posterior de linia de flexie a vălului palatin, când acesta este
inserat în poziţie verticală; ’
- ia 1-3 mm posterior de linia de flexie a vălului, când acesta are o poziţie
intermediară. în această situaţie, profunzimea gravării se recomandă a fi
de:
-1 mm în regiunea foveelor palatine;
-1,5 mm în zonele Schroder;
- 0,5 mm în zonele retrotuberozitare,
şi se termină pierdut, până la limita anterioară a închiderii marginale distale. Când vălul palatin este
în poziţie verticală, adâncimea gravajului va fi mai mare şi invers, când vălul este inserat orizontal.
- Tehnica Silverman - constă în delimitarea zonei de închidere marginală distală (linia de
vibraţie anterioară şi posterioară) în timpul amprentării funcţionale, utilizându-se manevra NELSON

184
(pacientul va flecta capul pentru ca vălul palatin să aibă o poziţie joasă).
► Tehnici de realizare a închiderii marginale distale prin înregistrare funcţională:
constau în delimitarea zonei de închidere distală, prin modificarea amprentei înainte de turnarea
modelului funcţional. în general, aceste tehnici urmează acelaşi algoritm de lucru, materialele de
amprentare utilizate fiind diferite.
- Tehnica Goumi utilizează ca material de amprentă pastele pe bază de oxid de zinc-eugenol
şi constă în:
• realizarea amprentării funcţionale periferice vestibulare;
amprentare funcţională centrală cu pastă de oxid de zinc-
eugenol;
• delimitarea pe amprentă a limitei posterioare a zonei de închidere distală;
• adiţia unui nou strat de material, în zona posterioară şi în zonele laterale
depresibile;
Introducerea amprentei în cavitatea orală şi menţinerea ei neforţată; pacientul va flecta uşor capul,
iar limba va fi plasată pe faţa posterioară a mânerului portamprentei.
- Tehnicile Meist, Lejoyeux, Begin utilizează paste termoplastice la temperatura
cavităţii orale, respectiv Ex 3N Gold, Carmenyl, Adheseal.
Studii din literatură arată că închiderea marginală distală, obţinută prin amprentare funcţională, este
mai eficientă decât cea obţinută prin gravare.
► Tehnicile mixte constau în îmbinarea unei tehnici funcţionale de amprentare periferică distală,
cu cea de gravare a modelului.
- închiderea marginală în zona tuberculului pirifbrm se realizează astfel: pe faţa
marginală a portamprentei individuale, în zonele corespunzătoare tuberculilor piriformi, se aplică un
strat de 1-2 mm grosime de Stents sau Kerr, se ramoleşte uşor şi se aplică pe câmpul protetic. Se exercită
o presiune uniformă şi simultană dreapta-stânga, în timp ce bolnavul realizează de câteva ori testul de
deschidere maximă a gurii (Fig. 14 A).

FIG. 14 REALIZAREA ÎNCHIDERII MARGINALE.

A - ÎN ZONA TUBERCULULUI PIRIFORM. B - ÎN ZONA UZUALĂ CENTRALĂ

- Pentru modelarea regiunii vestibuiare a tuberculului piriform, se ramoleşte

din nou această zonă, se introduce portamprenta în cavitatea orală, bolnavul deschide

185
gura la maxim (pentru amprentarea buccinatorului) şi o închide, în timp ce proteticianul
se opune acestei mişcări (pentru amprentarea maseterului). Această etapă se realizează
separat pentru partea dreaptă şi pentru cea stângă.
- Pentru modelarea regiunii linguale a tuberculului piriform se ramoleşte Kerr-ul bilateral, se introduce
portamprenta pe câmp, bolnavul efectuând mişcarea de deglutiţie şi de protracţie a limbii.
în situaţie clinice în care tuberculul piriform nu mai prezintă, valoare protetică (este mobilizabil în
toate sensurile), se va. renunţa la închiderea suplimentară cu Kerr.
- în aceste situaţii, Clinica de Gnatoprotetică din laşi recomandă răscroirea portamprentei în zona
distală şi eliberarea tuberculilor, cu plasarea lor în afară. Astfel, pe de o parte suprafaţa de sprijin pentru
proteză mandibulară nu se va reduce prea mult, iar tuberculul piriform astfel degajat va contribui la
menţinerea protezei pe câmp prin succiune externă.
- închiderea marginală în zona linguală centrală se obţine astfel: se ramoleşte un rulou de Kerr de 3 cm
lungime şi se aplică pe marginea portamprentei corespunzătoare zonei respective. Se repetă apoi
ramolirea, se aplică portamprenta pe câmp şi se menţine în această poziţie, în timp ce bolnavul execută
testul de umezire a roşului buzei, de la o comisură la cealaltă şi apoi pe cel de deplasare a vârfului limbii
într-un obraz şi în celălalt (Fig. 14 B).
Dacă succiunea obţinută nu este satisfăcătoare, se verifică din nou marginea portamprentei, se
retuşează şi se repetă amprentarea periferică la nivelul acestei zone.
- închiderea marginală în zona vestibulară frontală se obţine prin adiţia unui strat de material termoplastic
de 1 mm grosime, pe marginea portamprentei, introducerea acesteia pe câmpul protetic şi efectuarea
testelor funcţionale de modelare periferică: gura larg deschisă, ţuguierea buzelor. La acestea se pot
asocia masaje ce urmăresc împingerea buzei inferioare în sus, combinate cu mişcări rotatorii efectuate de
protetician. Se controlează apoi calitatea succiunii obţinute.
După obţinerea închiderii marginale în zonele „cheie”, se amprentează şi celelalte zone periferice
prin aceeaşi tehnică, aplicându-se testele funcţionale corespunzătoare.

9.4.2. Amprentarea funcţională centrală

Realizează amprentarea suprafeţei de sprijin, a zonelor de adeziune şi a zonelor retentive.
înainte de amprentare, pe portamprenta individuală se realizează orificiile pentru despovărare, în
dreptul zonelor care au fost foliate pe modelul preliminar. Aceste orificii se realizează, fie cu freza sferică
de dimensiuni mici, adaptată la piesa dreaptă, fie cu un instrument ascuţit încălzit în flacără.
Se tapetează apoi suprafaţa portamprentei cu materialul de amprentă ales în funcţie de tehnica
abordată, într-un strat uniform de 2 mm, astfel încât acesta să îmbrace şi marginile.
Ansamblul portamprentă-amprentă se centrează şi se plasează pe câmpul protetic prin presiuni
intermitente pentru a lăsa timp ţesuturilor să se relaxeze.
Se mobilizează apoi periferia câmpului protetic de către operator pentru ca formaţiunile mobile să
se aşeze în poziţia lor fiziologică, apoi se indică pacientului să execute testele Herbst în ordine, ca şi la
amprentarea funcţională periferică. Concomitent cu aceste mişcări de modelare marginală, proteticianul
poate efectua uşoare masaje rotatorii ale buzelor şi obrajilor, la nivelul corespunzător marginilor

186
amprentei. Intensitatea acestor mişcări este însă proporţională cu vâscozitatea materialului. De regulă,
aceste mişcări vor fi efectuate până la priza materialului.
în funcţie de mărimea orificiilor de despovărare şi de fluiditatea materialului de amprentă, se va
realiza practic o a doua etanşeizare periferică, perfectându-se astfel închiderea marginală.
După priză, amprenta se îndepărtează din cavitatea orală, cu atenţie pentru a nu o deforma. în acest
scop, sunt contraindicate mişcările de tracţiune sau de basculare exercitate pe mânerul portamprentei,
preferându-se introducerea de aer sub portamprentă.
Dacă amprenta periferică s-a realizat cu ceară bucoplastică, este necesară răcirea ei înainte de
îndepărtarea amprentei.
9.5. VERIFICAREA AMPRENTEI FUNCŢIONALE
Ca şi la amprenta preliminară, se verifică dacă:
► materialul de amprentă a fost uniform repartizat;
► a înregistrat cu fidelitate toate detaliile câmpului protetic;
► modelarea marginală a fost realizată corect pe toată periferia câmpului protetic;
► presiunile exercitate în timpul amprentării au fost uniform repartizate pe toată
suprafaţa de sprijin;
► amprenta a fost corect centrată pe câmp.
Dacă amprenta este corectă, se trimite în laborator pentru turnarea modelului funcţional şi
confecţionarea machetelor de ocluzie.
9.6. SPĂLAREA Şl DEZINFECŢIA AMPRENTEI FUNCŢIONALE
Se realizează identic ca şi la amprenta preliminară.
9.7. PREGĂTIREA AMPRENTEI PENTRU TRANSPORTUL ÎN
LABORATOR
Deoarece multe amprente se deteriorează din cauza transportului, mai ales când laboratorul este la
distanţă de cabinet, acestea vor fi păstrate şi trimise în cutii speciale, amprentele fiind poziţionate cu faţa
mucozală în sus, pentru a nu se deteriora marginile lor.
în laborator, amprentele'trebuie turnate imediat pentru a preveni deformările ireversibile ce se pot
produce.

187
 CAPITOLUL XVI

EVALUAREA CLINICĂ Şl RESTAURAREA

RELAŢIILOR FUNDAMENTALE
9

MANDIBULO-CRANIENE LA
EDENTATUL TOTAL
în cadru! obiectivului terapeutic de refacere morfo-funcţională a sistemului stomatognat esenţial afectat de edentaţia totală,
o deosebită importanţă o capătă restabilirea relaţiilor mandibulo-craniene fundamentale.
în mod normal, la pacientul dentat, între cele două oase maxilare, se interpun arcadele dento-alveolare care realizează
„tamponul ociuzaf', ce participă esenţial la stabilizarea anumitor rapoarte funcţionale intermaxilare.
Dispariţia arcadelor dentare este însoţită de apariţia unor complicaţii la toate nivelele sistemului, ca urmare a distrugerii
morfologice suferite şi a imposibilităţii repoziţ'onării corecte, unul faţă de celălalt, a celor două maxilare, în această fază
terapeutică, în care, în urma amprentării funcţionale, s-au confecţionat cele două modele funcţionale, lipsesc datele necesare care
condiţionează poziţionarea corectă a celor două oase maxilare.
în scopul realizării unei machetări corecte, sunt necesare date privind relaţia de postură, relaţia centrică şi relaţia de ocluzie. Toate
aceste relaţii fundamentale sunt serios destabilizate prin absenţa arcadelor dento-alveolare. lată de ce, în această etapă de evaluare
a relaţiilor fundamentale, se urmăreşte ca, prin intermediul unor machete de ocluzie, să se evalueze principalele relaţii
mandibulo-craniene amintite. în cadrul metodologiei clinice aplicate până în prezent, determinarea celor trei relaţii se realizează
aproape simultan în cadrul unei suite de manopere care se intrică.
în determinarea relaţiilor amintite se va face apel la definiţiile rapoartelor mandibulo-craniene respective, la metodologia de
determinare şi apoi la reperele specifice care verifică realizarea corectă a fiecărei relaţii mandibulo-craniene în parte.
1. RELAŢIA
»
DE POSTURĂ

1.1. DEFINIŢIE
9
Relaţia de postură este suma rapoartelor mandibulo-craniene, atunci când mandibula se află în poziţie posturală faţă de craniu sub
efectul echilibmlui tonic antigravific al musculaturii manducatoare.
Thomson a afirmat că poziţia de postură se stabilizează la trei luni şi rămâne constantă toată viaţa. Cercetări ulterioare au
dovedit că numeroşi factori pot influenţa relaţia de postură. Poziţia posturală este suma unor reflexe neuro- musculare înnăscute,
cu punct de plecare în receptorii fuzoriali, tegumente, labirint, articulaţia temporomandibulară.

188
 1.2. FACTORII DETERMINANŢI Al RELAŢIEI DE POSTURĂ
La realizarea poziţiei de postură a mandibulei participă atât elemente pasive, cât şi elemente active.

1.2.1. Elemente pasive

► Complexul structural muşchi-tendon. Fibrele musculare striate şi ţesutul conjunctiv (fascia şi tendonul de inserţie)
se comportă, în afara fazelor funcţionale, ca un corp fizic cu proprietăţi vâscoelastice, ce se manifestă pasiv prin tendinţe de
conservare a formei şi dimensiunilor, precum şi prin revenirea la forma iniţială în urma deformării sale sub acţiunea unei forţe
limitate.
► Acţiunea pasivă a ţesuturilor articulare şi periarticulare. în jurul articulaţiei temporo-mandibulare se găseşte
ţesut conjunctiv dens, localizat atât pe elementele articulaţiei (capsulă şi ligamente), cât şi periarticular, care prin
vâscoelasticitatea sa contribuie la conservarea unei anumite poziţii cranio- mandibulare.
► Acţiunea barică negativă. Atunci când gura este închisă, iar mandibula se află în intercuspidare maximă, faţa dorsală
a limbii este în contact cu palatul dur. Prin coborârea mandibulei sub acţiunea forţei de gravitaţie, coboară şi limba, astfel că, între
faţa dorsală a acesteia şi palatul dur, apare un spaţiu constant (spaţiul Donders). Coborârea mandibulei şi închiderea fantei labiale
generează un vid oral care contracarează greutatea mandibulei.

1.2.2. Elemente active

Fără a neglija rolul factorilor pasivi (care creează cadrul morfologic pentru manifestarea factorilor activi), trebuie subliniat
faptul că relaţia de postură se asigură în principal pe baza factorilor activi, în primul rând prin nivelul tonusului muscular şi, în al
doilea rând, prin stabilirea relaţiei posturale ca o rezultantă a acţiunii tonice a întregii musculaturi manducatoare.
> Tonusul muscular. Unitatea morfologică şi funcţională care realizează tonusul necesar menţinerii mandibulei în
poziţie de postură, este unitatea motorie, formată din neuronul motor şi totalitatea fibrelor musculare inervate de axonul său.
Tonusul este un fenomen fiziologic, deosebit de elasticitatea musculară. Elasticitatea muşchiului striat se datorează
constituienţilor protetici care prezintă elasticitate, plasticitate şi vâscozitate. Elasticitatea rămâne constantă, în timp ce tonusul
prezintă o mare variabilitate. Cunoaşterea mecanismului de realizare a tonusului muscular şi a factorilor ce influenţează
tonicitatea, permite clinicianului înregistrarea justă a fenomenelor clinice.
► Neurogeneza tonusului muscular. Rolul motoneuronului a. în realizarea tonusului muşchilor manducatori, rolul
principal revine motoneuronului a din nudeii motori ai nervilor cranieni, ce deservesc acest teritoriu. Motoneuronul a are o anumită
frecvenţă de descărcare a activităţii de repaus, care este de 15 cicli pe secundă, aceste impulsuri neuronale asigurând nivelul
normal al tonusului. Fiecare axon al neuronului a din nudeul motor situat în punte, inervează un număr variabil de fibre striate
(unitate motorie Sherrington). Numărul unităţilor motorii dintr-un muşchi mobilizator este egal cu numărul neuronilor motori.
Unităţile motorii participă pe rând la realizarea tonusului, astfel încât muşchiul nu oboseşte, iar consumul energetic este minim.
Modularea tonusului se face prin mecanisme multiple, a căror complexitate este riscant de sintetizat. Din raţiuni
didactice, se pot clasifica în: circuitul de reglare al neuronului intercalar Renshaw, aferentele corticale şi subcorticale, precum şi aferentele
periferice.
• Circuitul de reglare al neuronului Renshaw. Există un circuit de autoreglare asigurat de neuronul Renshaw.
Neuronul intercalar asigură fiecărui neuron motor trigeminal un mecanism de inhibiţie recurentă. Alături de
neuronul a se află celula Renshaw. O colaterală recurentă a axonului motoneuronului a face sinapsă pe corpul
neuronului intercalar Renshaw, iar axonul celulei Renshaw face sinapsă cu corpul neuronului alfa trigeminal.
Astfel, atunci când frecvenţa de descărcare a motoneuronului este peste 15 impulsuri pe secundă, iar tonusul

189
 muşchiului tinde să crească, neuronul Renshaw este informat prin intermediul fibrei recurente, iar la rândul său
comandă motoneuronului a scăderea ritmului. Atunci când frecvenţa este mai mică de 15 impulsuri pe secundă
excită motoneuronul alfa, crescând tonusul. în acest fel, circuitul Renshaw

190
joacă rolul unui adevărat (imitator de frecvenţă. Activitatea acestui neuron intercalar poate fi ea
însăşi modificată într-un sens sau altul prin aferenţe superioare.
Aferenţele corticale. Interrelaţiile morfologice între scoarţă şi nudeii motori din trunchiul
cerebral sunt bine cunoscute, fiind reprezentate de tradusurile cortico-nudeare. Nu trebuie
neglijată multitudinea factorilor tonoregulatori aflaţi sub control cortical (câmpurile IV-
VI Brodman), starea lor fiind modulată de diferitele informaţii senzitivo- senzoriale.
Aferenţele subcorticale-aferenţele hipotalamice. în condiţii experimentale s-a obţinut
o frecvenţă de descărcare a neuronului gama, prin stimularea hipotalamusului posterior
(simpatic) şi o scădere, prin stimularea celui anterior (parasimpatic).
Aferenţele rinencefalice. Stimularea rinencefalului în diverse zone - nucleul amigdalian,
tuberculul olfactiv - determină inhibiţia tonusului striat.
Aferenţele reticulare. Substanţa reticulată reglează tonusul muscular prin intermediul
budei gama, la rândul ei substanţa reticulată are mai multe nivele organizatorice:
mezencefalic, constituit din substanţa reticulată ce reglează fenomenele de veghe şi somn,
însoţite de o creştere sau o scădere a tonusului muscular; talamic, realizează o convergenţă
a informaţiilor primite de la primul nivel, protejând cortexul; asoderea sistemelor
reticulare corticale în structurile rinencefalice sau în sistemul limbic. Rareori formaţiunea
reticulată acţionează asupra motoneuronului a, ea influenţează de obicei activitatea budei
gama prin activarea sau inhibarea motoneuronului y.
Aferenţele periferice. Influxurile nervoase periferice joacă un rol deosebit în reglarea
tonusului muscular al sistemului stomatognat. Enumerăm aferenţele senzoriale:
proprioceptive (stimuli de la nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţiei temporo-
mandibulare, membrana desmodontală); exteroceptive (ce recepţionează informaţii de la
nivelul cutanat şi al mucoasei orale) şi interoceptive (ce culeg informaţii din viscere, vase).
Receptorii periferici pot reprezenta punctul de plecare al reflexului miotatic de reglare
automată a tonusului striat. Suportul morfologic al arcului reflex miotatic la nivelul
muşchilor sistemului stomatognat posedă:
 receptori periferici, cale aferentă, centrul reflex, cale aferentă şi un
efector.
Muşchii mobilizatori ai mandibulei posedă o bogată inervaţie, asigurată prin nervii cranieni care îi
deservesc. Senzorii periferici ai activităţii musculare sunt: fusurile musculare, corpusculii tendinoşi ai lui Golgi,
corpusculii lui Pacinni, terminaţiile nervoase libere.
Receptorii fuzoriali ai muşchiului striat reprezintă principalul senzor muscular care asigură o
informare periferică şi o reglare a activităţii musculare în funcţie de cerinţele dinamice sau statice,
voluntare sau reflexe. Receptorul fuzorial este o formaţiune alungită, fusiformă, formată din mai multe
fibre musculare striate (în jur de zece fibre pentru un receptor) şi acest mănunchi de fibre este acoperit de
o capsulă conjunctivă, care limitează receptorul de restul fibrelor extrafuzoriale. Fusul muscular are o
dublă inervaţie: motorie prin fibrele gama şi senzorială prin fibrele I a, şi fibrele II (Fig. 1).
Fig. 1
Stimulul specifiq receptorului fuzorial este întinderea musculară. El are posibilitatea să-şi modifice

AFERENŢE
- corticale
- rinencefalice
- reticulare
- periferice

sensibilitatea prin acţiunea fibrelor y, care pot determina contracţia sau relaxarea fibrelor musculare
intrafuzoriale. Stimulul rezultat din excitarea prin alungirea receptorului fuzorial este transmis, pe cale
monosinaptică motoneuronului a, având drept consecinţă contracţia reflexă a fibrelor extrafuzoriale care
anulează alungirea.
Frecvenţa descărcărilor ce se pot înregistra în fibra I a de origine fuzorială este în raport direct cu
gradul de activare a motoneuronului y, care este sensibil la stimularea substanţei reticulate. Frecvenţa de
descărcare diminuă când este stimulată substanţa reticulată frenatoare şi creşte când este stimulată
substanţa reticulată activatoare.
Receptorii fuzoriali reprezintă receptorul periferic al arcului reflex miotatic la nivelul muşchilor
sistemului stomatognat. Calea aferentă este formată din fibrele I a şi II ce pleacă de la nivelul fusului
muscular. Fibrele I a şi II sunt dendritele neuronilor senzoriali, cu sediul în nudeul mezencefalic senzorial
al

192
 trigemenului. Fibrele I a sunt dendritele unor neuroni unipolari cu terminaţii în
„T. Axonii lor fac sinapsă unică pe corpul motoneuronului a trigeminal. De la
nivelul motoneuronului a pleacă axonii, sau căile aferente, care conduc impulsuri
spre organul efector, muşchiul striat. Fibrele II merg prin intermediul neuronilor
intercalări către neuronii motori ai muşchilor antagonişti, asigurând decontracţia.
Un rol important în modularea sensibilităţi receptorilor fuzoriali îl are bucla gama care, prin
intermediul motoneuronilor gama I şi II, poate pune fibrele intrafuzoriale într-o stare de tensiune
echivalentă cu o întindere bruscă. Astfel se declanşează impulsuri în fibrele I a şi II, urmate de activarea
motoneuronului alfa şi creşterea tonusului muşchilor în absenţa oricărei întinderi.
Reflexul miotatic a fost definit drept contracţe reflexă a unui muşchi, provocată prin propria sa
întindere. Mecanismul reflexului miotatic stă la baza contracţei musculare atât statice (izometrice), cât şi
dinamice (izotonice). Reacţile statice miotatice sunt capabile să asigure starea de postură
antigravitaţonală a mandibulei. Reflexul miotatic maseterin serveşte la menţnerea constantă a lungimii
maseterului şi a tonusului său, participând alături de ceilalţi ridicători la păstrarea mandibulei într-o poziţe
de postură convenabilă. Coborârea mandibulei (întinderea maseterului) duce la excitarea receptorului
fuzorial.
Factorul muscular acţonează printr-un triplu antagonism:
• antagonismul muşchilor cefei şi al muşchilor prevertebrali: în flexie, mandibula este
împinsă înainte şi în sus, iar în extensie coboară şi retrudează;
• antagonismul muşchilor manducatori: ridicătorii faţă de coborâtori, retractorii faţă de
propulsori;
• antagonismul muşchilor ce solicită limba (prin fenomenul de homotropie linguo-
mandibulară, mandibula este mobilizată).
Brodie, Ackermann şi Lejoyeux au sintetizat jocul muscular în cadrul schemei de mai jos, ce le poartă
numele. (Fig. 2).

FIG. 2 ACŢIUNEA TRIPLULUI ANTAGONISM

MUSCULAR ÎN OBŢINEREA RELAŢIEI DE
POSTURĂ

193
 Relaţia posturală a mandibulei reprezintă, de fapt, efectul unei sume de reflexe care, prin acţiune
conjugată, duc la poziţionarea mandibulei în fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se
manifestă activator în cazul muşchilor ridicători şi inhibitor în cazul muşchilor coborâtori ai mandibulei
(reflexul de inhibiţe reciprocă Barrelle).
1.3. REPERELE RELAŢIEI DE POSTURĂ 9

Pentru aprecierea corectitudinii determinării relaţiei de postură se vor controla reperele:

► reperul articular- condilii mandibulari se află centraţi în cavitatea glenoidă în poziţie
neforţată, cu excepţia poziţiilor de postură anormale, când condilii pot fi plasaţi într-o
poziţie excentrică; la bolnavii dentaţi cu „long-centric” este permisă o deplasare
anterioară a mandibulei între 0,2 -1,7 mm;
► reperul muscular - muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii cefei, prevertebnali şi ai
limbii se află într-un echilibru tonic antigravific, de regulă fără expresie
electromiografică;
► reperul osos - mandibula se află într-o poziţie convenabilă faţă de maxilar, astfel că
distanţa gnation-subnazale să respecte o dimensiune verticală în limitele unei
normalităţi stabilite prin diverse criterii (dimensiunea verticală de postură este mai
mare decât cea a etajului 'mijlociu cu valoarea spaţiului interocluzal), mandibula fiind
situată în planul medio-sagital al feţei. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului
inferior se face atât pentru poziţia posturală a mandibulei (dimensiunea verticală de
postură), pentru poziţia de relaţie centrică (dimensiunea verticală de ocluzie centrică), cât şi
pentru poziţia de intercuspidare maximă (dimensiunea verticală de intercuspidare).
Practic se evidenţiază prin măsurarea distanţei dintre un punct situat pe mandibulă
(reper mobil) şi un punct pe maxilar (reper fix). Măsurarea se face între gnation şi
subnazale, iar diferenţa dintre dimensiunea verticală de postură şi dimensiunea
verticală de ocluzie reprezintă spaţiul interocluzal;
► reperul dentar - la dentat, între cele două arcade, există un spaţiu în zona frontală de 2-
4 mm, denumit de Thomson şi Izard spaţiul de inocluzie fiziologică. Acesta se mai
numeşte şi spaţiu interocluzal, iar la nivelul molarului de 6 ani valoarea lui este de 1,8-
2,7 mm. Este cunoscut şi sub denumirea de „clearance ocluzaf’ sau „free wayspace". -
Determinarea spaţiului interocluzal se face trasând cu creionul chimic pe
faţa vestibulară a incisivilor mandibulari nivelul marginii indzale a incisivilor
maxilari în relaţie centrică şi în relaţie de postură. Diferenţa dintre cele două linii se
măsoară cu o riglă sau compas şi este, în mod normal, de 2-4 mm (spaţiul lui
Thomson).
Un alt mod de a măsura spaţiul interocluzal constă în determinarea
dimensiunii verticale de postură şi a dimensiunii verticale în relaţie centrică.
Diferenţa dintre valorile acestor dimensiuni este tocmai spaţiul minim de vorbire.
Datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice a fost
denumit şi „spaţiul minim de vorbire”. Acest spaţiu are o mare variabilitate legată de

194
 gradul de abraziune dentară, pierderea dinţilor din zona laterală, existenţa unui spasm
muscular.
La edentatul total neprotezat acest reper lipseşte prin dispariţia tuturor
dinţilor de pe arcadă. El va trebui refăcut tocmai în această etapă, cu ajutorul
machetelor de ocluzie. Determinarea spaţiului interocluzal şi a dimensiunii verticale
de postură se dovedesc a fi de mare importanţă în pierderea rapoartelor intermaxilare
prin edentaţii întinse, dar mai ales în dishomeostaziile decompensate, frecvent
întâlnite la edentatul total. Refacerea înălţimii etajului inferior în aceste situaţii
creează condiţiile unui spaţiu interocluzal funcţionai şi ale unei posturi optime;
► reperul labial - buzele închid fanta labială, fără a se contracta sau răsfrânge;
► reperul lingual - existenţa spaţiului Donders între baza limbii şi palatul dur (dificil de
conservat la edentatul total şi în edentata parţială clasa a IV-a Kennedy).
Importanţa relaţiei posturale a mandibulei ca relaţie de referinţă în reabilitările ocluzale rezidă tocmai
în conservarea spaţiului interocluzal şi a echilibrului neuro-muscular al muşchilor extremităţii cefalice.

2. RELAŢIA CENTRICĂ

2.1. DEFINIŢIE
Prin relaţie centrică mandibulo-craniană se înţelege suma raporturilor mandibulo-craniene obţinută
prin contracţia echilibrată a muşchilor manducatori, care determină corespondenţa planurilor mediene ale mandibulei

195
 \

şi craniului, o dimensiune verticală corectă, cu condiţii centraţi în cavitatea glenoidă (V. Burlui).
Definiţia relevă faptul că stabilirea relaţiei centrice comportă reperarea mandibulei în cele trei
direcţii ale spaţiului:
► în sens transversal, mandibula se situează faţă de craniu astfel încât planurile lor
mediene să corespundă;
► - •*' pste ”ecesar să se repereze atât extremitatea
' v-S •" t- - , ~ e~s,'jne medicală antropometrică corectă,
^ *, - >- '' «centrarea condililor în cavitatea
\J.rd

► • ..i v "to- Se iCuja realizează şi reperarea

u,J, -
L v URII PARTICIPANT! LA REALIZAREA RELAŢIEI CENTRICE
9 9

Sunt factori anatomici» reprezentaţi de arcadele dentare şi factori neuro- musculari,

reprezentaţi de reflexele de poziţionare centrică.

2.2.1 Factorii anatomici

Promotorii concepţiei anatomice (Mc. COLLUM, STUART, BRiLL) considerau că relaţia centrică
este o poziţie pasivă, anatomică, în realizarea căreia ar interveni numai ligamentele, capsula articulară
şi elementele intracapsulare, fapt pentru care au mai numit-o şi poziţie ligamentară.

2.2.2. Factorii neuromusculari

Jankelson este cel care a subliniat rolul muşchilor manductori în realizarea relaţiei centrice,
considerând că factorul funcţional muscular joacă rolul cel mai important în stabilirea relaţiei centrice, pe
care, din această cauză, a denumit-o relaţie miocentrică.
Un compromis între concepţia anatomică şi cea funcţională l-au făcut SHORE, LAMIE şi GUIGUI,
care au acordat egală importanţă celor doi factori în realizarea relaţiei centrice.
WEINBERG adaugă la factorii anatomici şi funcţionali amintiţi, factorii clinici, care de fapt produc
devieri ale mandibulei de la poziţia centrică normală.
Spre deosebire de relaţia de postură care se realizează printr-un reflex înnăscut, la baza relaţiei
centrice se află reflexele de poziţionare dobândite.
Relaţia centrică se dobândeşte în cursul evoluţiei individului. La naştere, mandibula nu poate fi
poziţionată centric.
O dată cu erupţia dentară în zona anterioară, se produce prima limitare în sens antero-posterior a
posibilităţilor multiple în care mandibula se poate poziţiona faţă de maxilar. Propulsia mandibulei este
oprită la acest nivel. Mecanismul este dublu: prin blocaj mecanic şi prin reflexe parodonto- musculare
Rubinov (parodonţiu-nudeu mezencefalic-neuron motor alfa-muşchi).
► Erupţia dinţilor în zona laterală determină blocarea mişcărilor de lateralitate datorită morfologiei
lor cuspidate. Apar astfel alte reflexe parodonto- musculare ce realizează stabilizarea mandibulo-craniană
în sens antero- posterior şi latero-lateral.

196
 Totodată, se produce şi o înălţare a ocluziei, stabilindu-se astfel şi în plan vertical o relaţie
mandibulo-craniană normală.
► O dată cu trecerea la dentiţia mixtă, reflexele de poziţionare astfel create vor fi transferate pe
parodonţiul dinţilor definitivi şi astfel se va stabiliza definitiv mandibula faţă de craniu.
Prin edentare totală însă, bolnavul se reîntoarce la etapa iniţială.
Astfel, lipsa contactelor dento-dentare necesare determinării relaţiei centrice impune utilizarea
machetelor de ocluzie.
Pierderea treptată a dinţilor, până la faza de edentaţie totală, determină dispariţia reperelor dentare şi
destrămarea reflexelor neuro-musculare dobândite, de poziţionare centrică a mandibulei, care duc la
instabilitatea acesteia prin modificările morfologice, funcţionale şi clinice. Aceste reflexe rămân sub
forma unor vestigii pe care proteticianul va căuta să le stimuleze în timpul şedinţelor de determinare a
relaţiei centrice la edentatul total.
în funcţie de gravitatea cazului, se mai pot utiliza şi metode paraclinice pentru a constata
centricitatea unei relaţii mandibulo-craniene: tomografia articulaţiilor temporo-mandibulare,
electromiografia muşchilor mobilizatori, mandibulokineziografia, gnatosonia. (vezi CAP. VII)
Unii factori clinici duc la modificări importante ale componentelor sistemului stomatognat şi, în
primul rând, la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, ceea ce complică sau face imposibilă
determinarea relaţiei centrice. De fapt, însăşi multitudinea metodelor de determinare demonstrează
relativitatea acestei relaţii mandibulo-craniene, care rămâne totuşi cea mai stabilă.
lată de ce considerăm definiţia drept o expresie a unei situaţii clinice ideale, pe care tindem să o
obţinem prin examenele clinice şi prin tratamentele pe care le efectuăm.
Centricitatea condiiilor în cavitatea glenoidă nu este totdeauna posibilă din cauza asimetriilor
morfologice, a deviaţiilor de formă şi de contur ale componentelor osoase articulare. în asemenea cazuri,
relaţia centrică la nivel articular se poate înlocui cu plasarea condiiilor mandibulari în 1/3 postero-
superioară a pantei tuberculului temporal - fără a fi forţaţi - cu un spaţiu interarticular de aproximativ
2,5 mm.
2.3. REPERELE RELAŢIEI CENTRICE
Reperele relaţiei centrice fac posibilă verificarea corectitudinii determinării ei prin mijloacele clinice
sau paradinice utilizate.
Metoda dinică de determinare a reperelor relafei centrice presupune controlul poziţiei mandibulei
faţă de craniu, la nivel articular, muscular, osos şi oduzal:
► reperul muscular urmăreşte decelarea prin palpare a contracţiei musculare
echilibrate a grupelor musculare manducatoare;
► reperul articular - plasarea centrică a condililor în cavitatea glenoidă se
controlează prin palpare, utilizând ambele metode cunoscute (condilul se află la 13
mm de marginea tragusului, pe linia tragus-unghi extern al ochiului): se verifică
egalitatea distanţei gonion-zygion de partea dreaptă cu cea de partea stângă, precum
şi distanţa gonion-kondilion, de asemenea bilateral, în mod norma! existând o
simetrie dimensională..

197
 în basculările mandibulei, la distanţe gonion-kondilion egale corespund distanţe
gonion-zygion inegale. Acest reper poate avea semnificaţia unei dimensiuni
verticale posterioare. (V. Buriui);
► reperul osos presupune existenţa unei distanţe gnation- suhnazale convenabile (egală
cu etajul mijlociu) demonstrată prin una din metodele antropometrice cunoscute.
Linia mediană mandibulară trebuie să corespundă cu pianul medio-sagital al feţei.
Dimensiunea verticală fără corelarea sa cu celelalte repere în relaţie posturală şi
relaţie centrică nu are nici o valoare clinică;
► reperul dentar-ocluzal (prezent la dentat, ca şi la edentatul total protezat) urmăreşte
contactele dento-dentare realizate în relaţie centrică Contactele dento-dentare
realizate în relaţie centrică pot asigura o ocluzie de intercuspidare maximă realizând
„point- centric” sau o ocluzie normală cu contacte multiple stabile, dar nu maximale
în cazul unui Jong-centric".
La edentatul total este indicată numai prima variantă. Există şi cazuri în care contactele dento-
dentare realizează o ocluzie care, deşi este centrică, nu îndeplineşte condiţiile de normalitate a unei
ocluzii.
Datorită intercondiţionării dintre relaţia centrică şi ocluzia centrică, examenul ocluziei în relaţie
centrică este obligatoriu, chiar dacă relaţia centrică reprezintă un raport interosos între craniu şi
mandibulă (la edentatul total, se poate realiza independent de ocluzia centrică). Dorinţa practicianului
trebuie să fie aceea de a face să corespundă, la o relaţie centrică normală, o ocluzie centrică echilibrată,
care va asigura stabilitatea relaţiei centrice.
Restaurarea morfologică şi funcţională a relaţiei centrice trebuie să constituie
obiectivul fundamental al oricărei intervenţii terapeutice asupra sistemului
stomatognat, deoarece realizarea acestei relaţii presupune condiţii morfologice şi funcţionale normale la
nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat.

3. REb-_7iA -E 3CL.UZE
9

3.1. DEFINIT'E
5

Relaţia de ocluzie este suma rapcarieicr >nterarcadice în contact static şi dinamic.

Din multitudinea de tipuri de ocluzie descrise în literatura de specialitate, pentru edentatul total
interesează doar ocluzia centrică care se defineşte ca fiind contactul dintre arcadele dentare, atunci când
mandibula se află în relaţie centrică.
3.2. REPERELE OCLUZIEI CENTRICE
Aceste repere au fost stabilite de Costa E. şi includ repere osoase, articulare, musculare şi dentare (la
dentat).
► reperul dentar- orice dinte, exceptând incisivi centrali-inferiori şi molarii de minte, vin
în contact cu doi antagonişti; dinţii maxilari se află în poziţie distalizată faţă de cei
mandibulari, datorită dimensiunii reduse a incisivilor; arcada maxilară circumscrie
arcada mandibulară; cuspidul mezio-vestibular al molarului de 6 ani maxilar se

198
 proiectează între cuspidul mezio-vestibular şi medio-vestibular al primului molar
mandibular; liniile mediene aie celor două arcade se află în acelaşi plan; feţele distale
ale ultimilor molari maxilari şi mandibulari se găsesc în acelaşi plan frontal;
► reperul osos şi articular fixează mandibula în plan sagital, orizontal şi frontal prin
poziţia centrică a mandibulei faţă de craniu, dar la o dimensiune verticală corectă a
etajului inferior;
► reperul neuromuscular presupune controlul neuro-reflex al relaţiei centrice printr-o
echilibrare a contracţiei musculare.

4. CONDIŢII DE DETERMINARE A RELAŢIILOR MANDIBULO-CRANIENE

Condiţiile obiective de determinare a relaţiilor fundamentale mandibuio- craniene au fost postulate
de Lejoyeux:
Legea I - „înaintea oricărei încercări de determinare şi de înregistrare a relaţiilor mandibulo-craniene, bolnavul
trebuie să fie plasat în condiţii ideale de echilibru fiziologic şi psihic. ”
Aceasta presupune crearea condiţiilor de relaxare musculară a bolnavului, în aşa fel încât nici un
spasm muscular să nu influenţeze determinarea.
Relaxarea musculară se poate obţine pe cale psihică, prin sugestie, prin gimnastică, droguri
medicamentoase, stimulare electrică, bio-feed- back.
în cursul determinării, trebuie asigurate condiţiile de mediu corespunzător, îndepărtând posibilităţile
de stress a pacientului. De aceea, atmosfera de lucru în cabinet va fi calmă, plăcută, zgomotele reduse,
lumina şi culorile ambientale nestridente. Conversaţia cu bolnavul va fi una banală, fără semnificaţie
afectivă, cu voce joasă, monotonă şi fermă.
Pentru determinarea relaţiei de postură, poziţia bolnavului trebuie să fie şezândă, cu capul şi
trunchiul drept, nesprijinite de tetieră şi, respectiv, de spătarul fotoliului dentar, cu braţele în continuarea
trunchiului, picioarele sprijinite pe podea.
Pentru determinarea poziţiei centrice, bolnavul poate sta în poziţie ortostatică, semişezîndă, cu capul
sprijinit în tetieră sau culcat, în funcţie de metoda de determinare.
Se va sugera bolnavului să-şi relaxeze musculatura scheletică, începând cu membrele inferioare,
trunchi, membre superioare, centura scapulară, muşchii gâtului, muşchii manducatori. în acest scop, se
poate indica executarea unor mişcări care să obosească muşchii mobilizatori ai mandibulei (deschiderea
largă şi repetată a gurii, propulsie) sau se poate practica masajul, în asociere cu căldură locală.
în cazul unor spasme musculare pronunţate, relaxarea musculară se poate obţine cu ajutorul
medicamentelor cu acţiune pe diverse etaje ale sistemului nervos. Astfel, se pot administra hipnotice, de
tipul barbituricelor, tranchilizante minore de tipul Meprobamatului, Diazepamului, Oxazepamului, sau
miorelaxante centrale (Midocalm, Clorzoxazon, Metocarbamol).
Este necesară, de asemenea, diagnosticarea şi tratamentul leziunilor articulaţiei temporo-
mandibulare printr-o terapie adecvată, pentru a permite repoziţionarea centrică a condililor.
în situaţia unei dotări corespunzătoare se poate utiliza autocontrolul electromiografic al contracţiei

199
muşchilor manducatori prin metoda bio- feed-back.
Legea a ll-a - Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte
constituie elementul prealabil indispensabil, pentru determinarea relaţiei centrice. Oricărei poziţii a
mandibulei în plan frontal îi corespunde o poziţie în plan orizontal, în funcţie de anatomia suprafeţelor
mandibulo-temporale şi de fiziologia muşchilor pterigoidieni externi.”
Legea a lli-a - „Stabilizarea bazei machetelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprentă
secundară este condiţia necesară şi suficientă pentru ca, în stadiul determinării relaţiei centrice, ţesuturile
suprafeţei de sprijin să se regăsească într-o stare identică cu cea care le-a caracterizat în momentul
amprentării."
Legea a IV-a - „Presiunea exercitată pe bazele machetelor de ocluzie, în momentul determinării şi
înregistrării relaţiei centrice, trebuie să corespundă celei exercitate în timpul amprentării.”

5. VERIFICAREA MACHETELOR DE OCLUZIE

Machetele de ocluzie reprezintă piese protetice intermediare care, prin volum şi formă, prefigurează
viitoarele aparate gnatoprotetice. Ele au rolul de a crea suportul material necesar stabilizării celor două
oase maxilare în poziţii fundamentale, de referinţă şi de a transfera aceste date pe un simulator al
sistemului stomatognat, pe care se va construi ulterior aparatul protetic definitiv.
O machetă de ocluzie este alcătuită dintr-o bază, confecţionată din material termoplastic (placă de
bază) sau acrilat şi o bordură de ocluzie, confecţionată din ceară sau alt material termoplastic. Forma
bordurii de ocluzie va fi asemănătoare cu forma viitoarei arcade dentare artificiale.
Etapa clinică de verificare a machetelor de ocluzie se realizează în două secvenţe, şi anume:
► verificarea extraorală;
► verificarea intraorală.

5.1. VERIFICAREA EXTRAORALĂ

Verificarea extraorală a macheteleor de ocluzie se execută cu macheta pe modelul funcţional,
urmărindu-se modalitatea de execuţie a bazei, a marginilor şi a bordurii de ocluzie. (Fig. 3, 4, 5)

200
 5.1.1. Controlul bazelor
Conturul bazelor machetelor de ocluzie urmăreşte dacă acestea:
► sunt rigide, nedeformabile la temperatura cavităţii orale;
► sunt bine adaptate pe modelele funcţionale;
► includ în întregime suprafeţele de sprijin ale câmpului protetic;
► permit îndepărtarea şi repunerea uşoară pe model.
5.1.2. Controlul marginilor
Urmăreşte ca acestea să fie rotunjite, netede, netraumatizante, plasate exact la nivelul liniei
ghiriandate.
5.1.3. Controlul bordurii de ocluzie
Se urmăreşte dacă:
► tehnicianul a respectat indicaţiile privind materialul de confecţionare a bordurii (mase
termoplastice, acrilat autopolimerizabil sau ceară roz);
► corespund, ca formă, mărime şi poziţie, cu cele ale arcadelor naturale: forma bordurii
trebuie să respecte forma arcadei, iar dimensiunile bordurii trebuie să fie în zona
frontală de 10 mm înălţime şi 5 mm lăţime, iar în zonele laterale de 6 mm înălţime şi
8 mm lăţime (Fig. 6)\
► sunt montate pe mijlocul crestei şi bine solidarizate de bază;

201
 ► limita posferioară a bordurii se opreşte la nivelul corespunzător feţei distale a
molarului doi, la 1,5 cm înaintea tuberozităfi maxilare şi, respectiv, a tuberculului
piriform;
► suprafaţa ocluzală a bordurii este plană şi paralelă ai planul mesei.

5.2. VERIFICAREA Şl ADAPTAREA iNTRAORALĂ A

MACHETELOR DE OCLUZIE
Verificarea intraorală se va efectua după spălarea cu apă şi săpun a
machetelor, urmată apoi de dezinfecţia lor cu una din soluţiile folosite şi
pentru dezinfecţia amprentelor.
Verificarea machetelor în cavitatea orală se va face separat,
începând cu macheta superioară şi apoi cu cea inferioară.
5.2.1. Modul de inserţie a machetei
Se va urmări în primul rând modul de inserţie a machetei, precum şi gradul de adaptare a bazei sale la
câmpul protetic. în cazul în care macheta nu stă perfect pe câmp, se impune fixarea prin căptuşirea
intraorală cu materiale adezive.
5.2.2. Controlul stabilităţii statice a machetelor pe câmp
Se efectuează prin aplicarea de presiuni alternative dreapta-stânga, pe suprafaţa bordurii de ocluzie
în dreptul premolarilor, urmate apoi de celelalte teste de succiune menţionate la adaptarea portamprentei
individuale.
5.2.3. Controlul stabilităţii dinamice
Se realizează prin efectuarea de către bolnav a testelor funcţionale, în timp ce proteticianul menţine
indexul mîînii drepte, în contact uşor cu baza machetei, pentru a putea sesiza desprinderea ei de pe
câmpul protetic.
Deoarece baza machetelor de ocluzie poate suferi deformări în timpui verificării intraorale sau în
timpul exercitării de presiuni asupra ei, se impune utilizarea unor întărituri de sârmă care-i conferă o
rezistenţă crescută. Tot în acest scop, se recomandă ca verificarea intraorală să fie efectuată într-un timp
cât mai scurt (1-2 minute), să fie urmată de răcirea machetelor sub jet de apă rece şi de reaşezarea lor pe
model. De asemenea, orice manoperă de adaptare sau de individualizare se va realiza numai cu

202
machetele pe modele.
5.2.4. Verificarea bordurii de ocluzie
După verificarea stabilităţii statice şi dinamice a machetelor de ocluzie, se verifică bordura de ocluzie,
care, prin volumul şi poziţia ei, trebuie să refacă plenitudinea obrajilor şi a buzelor.
Această etapă are în vedere, în special, refacerea funcţiei fizionomice şi fonetice, precum şi
conservarea unui culoar neutral necesar stabilităţii viitoarei proteze atât în plan sagital şi transversal, cât şi
în plan frontal.
O margine prea groasă a bazei protezei determină o întindere exagerată a buzei superioare, modifică
profilul facial şi jenează orbicularul buzei superioare în timpul contracţiilor sale, contribuind la dislocarea
protezei de pe câmp. Totuşi, fără a depăşi toleranţa fiziologică a ţesuturilor, dinţii frontali pot fi montaţi
uşor în afara muchiei crestei alveolare, având ca reper papila bunoidă, astfel încât, feţele lor vestibulare să
fie poziţionate la 6-8 mm anterior de aceasta.
5.2.5. Verificarea marginii inferioare a bordurii de ocluzie
După determinarea curburii vestibulare a machetei de ocluzie superioară se verifică dacă marginea
inferioară a bordurii de ocluzie din zona frontală depăşeşte cu 1-2 mm marginea liberă a buzei superioare, atunci
când pacientul stă cu gura uşor întredeschisă. I_a bolnavii vârstnici, cu hipotonie musculară, cele două
repere pot fi la acelaşi nivel.
5.2.6. Adaptarea machetei de ocluzie inferioară
Se realizează în mod asemănător cu cea maxilară, urmărindu-se:
► paralelismul între valurile de ocluzie ale celor două machete, atunci când acestea vin
în contact;
► conservarea culoarului neutral în porţiunea lui inferioară;
► paralelismul feţelor vestibulare şi orale ale machetelor în raport cu muchia crestei din
zona laterală (pentru stabilirea lăţimii vestibulo-orale a dinţilor laterali);
► realizarea unei uşoare concavităţi între bordura de ocluzie şi baza machetei în zona
vestibulară frontală, pentru a nu jena contracţia orbicularului buzei superioare.
5.2.7. Verificarea fizionomică şi fonetică a dimensionării boldurilor de ocluzie
în acest scop, ENE şi colab. (1982) propun efectuarea testului de „propulsie fonetică’, inspectând
pacientul cu ambele machete în cavitatea orală, în decursul unei conversaţii pentru a aprecia raportul
bordurilor în sens sagital şi gradul de articulare fonetică a dentalelor şi siflantelor.
în mod normal, în timpul vorbirii se produce o propulsie a mandibulei, dar incisivii inferiori nu
depăşesc pe cei superiori. Pe măsura efectuării testului, pacientul este inspectat din profil, apreciindu-se
astfel corectitudinea modelării curburii vestibulare, ca şi conservarea spaţiului necesar limbii pentru
articularea fonetică.

6. INDIVIDUALIZAREA MACHETELOR DE OCLUZIE

Această etapă constă în realizarea unor faze clinice succesive care au ca scop:
► determinarea nivelului şi a orientării planului de ocluzie;

203
 ► determinarea relaţiei de postură;
► determinarea relaţiei centrice.

6.1. DETERMINAREA NIVELULUI PLANULUI DE OCLUZIE

Această fază se va realiza mai întâi pe bordura de ocluzie a machetei maxilare, diferenţiat pentru
zona frontală a arcadei şi pentru zona laterală.
6.1.2. Nivelul planului de ocluzie în zona frontală
în funcţie de particularităţile constituţionale ale bolnavului, acest plan va fi situat la 1,5-2 mm sub
marginea inferioară a buzei superioare. La edentatul total vârstnic, luând în considerare hipotonia
generalizată, marginea bordurii de ocluzie în zona frontală va putea fi plasată şi mai sus de reperul
amintit. Acelaşi lucru apare necesar şi în cazul unor bolnavi la care trebuie redată morfologia secundară
dentară pe care aceştia o prezentau anterior edentării totale. Bolnavii cu pareze şi paralizii vor necesita, de
asemenea, corecţii ale nivelului planului de ocluzie, urmărind obţinerea unui efect cât mai fizionomie.

6.1.3. Nivelul planului de ocluzie în zonele laterale

Pentru zonele laterale, nivelul planului de ocluzie se va stabili la mijlocul distanţei dintre cele două
creste edentate. în cazul atrofiei şi rezorbţiei exagerate al nivelul unui maxilar, planul de ocluzie va fi
deplasat spre câmpul protetic deficitar.

204
 6.2. ORIENTAREA PLANULUI DE OCLUZIE
Se va face de asemenea diferenţiat la nivel frontal şi la nivel lateral.
6.2.1. Orientarea planului de ocluzie în zona frontală
Planul de ocluzie va avea o orientare paralelă cu linia bipupilară, considerată ca fiind paralelă cu
linia solului (Fig. 7 a).__________________________________________

FIG. 7 ORIENTAREA PLANULUI DE OCLUZIE.

A - ÎN REGIUNEA FRONTALĂ;. B-ÎN REGIUNEA
LATERALĂ
6.2.2. Orientarea planului de ocluzie în zonele laterale
Orientarea planului de ocluzie în zonele laterale se realizează raportându-se la planul lui Camper,
plan realizat prin unirea punctelor cranio-metrice: subnazale-porion (Fig. 7 b). La nivelul tegumentelor,
acest plan se materializează prin unirea marginii inferioare a aripii nasului, cu tragusul. Pentru uşurinţa în
determinare se poate utiliza plăcuţa Fox (Fig. 8). Plăcuţa Fox este reprezentată de o folie de plastic care
permite verificarea concomitentă a orientării planului de ocluzie atât în zona anterioară, cât şi în zonele
laterale.
Există situaţii de excepţie în care orientarea planului de ocluzie nu se mai realizează paralel cu planul

FIG. 8 REPREZENTAREA
SCHEMATICĂ A PLĂCUŢEI FOX

Camper şi anume în dismorfii grave, malrelaţii mandibulo-craniene accentuate în sens antero-posterior,

decelarea făcându-se

205
 în funcţie de profilul bolnavului. Există o anumită particularitate
antropologică privind orientarea planului de ocluzie în zonele laterale şi anume:
► profilul drept reprezintă prototipul normal şi-i va corespunde un paralelism perfect
între planul de ocluzie şi planul Camper;
► profilul convex, cu mentonul retras, prezent la bolnavii care au avut ocluzie dasa a fl-a
Angle, va fi însoţit de un plan oduzal convergent cu planul Camper (ascendent spre
distal);
► profilul concav, caracteristic bolnavilor ce au prezentat o oduzie dasa a lll-a Angle, va
fi însoţit de un plan de oduzie divergent faţă de planul Camper, (descendent spre
distal).
Stabilirea nivelului şi a orientării planului de ocluzie se poate realiza şi prin metoda disocierii
analitice Lejoyeux, pe baza unei teleradiografii de profil. Porţiunea anterioară a planului de oduzie va trece
printr-un punct plasat la 2 mm sub marginea inferioară a buzei superioare, materializat pe teleradiografie
ca o uşoară opacitate. Portiunea posterioară a planului de oduzie trece printr- un punct X, situat la
intersecţia punctelor mediene ale laturilor formate de marginile ramului ascendent mandibular.

6.2.3. Adaptarea machetei de ocluzie mandibulară

Se realizează din punctul de vedere al nivelului şi orientării planului de oduzie, plecând de la datele
obţinute în urma adaptării machetei maxilare. Din necesitatea cooptării perfecte a celor două borduri de
oduzie, orientarea planului de oduzie pe macheta mandibulară se face în raport de determinarea anterior
realizată.
Nivelul planului de oduzie pe macheta mandibulară este hotărât pe baza determinării (asigurării)
dimensiunii verticale a etajului inferior, îndepărtând sau adăugând ceară pe bordura mandibulară, până
când se va obţine o dimensiune verticală corectă.

6.3. DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALE ÎN RELAŢIE DE

POSTURĂ
Aşa cum am arătat, dimensiunea verticală a etajului inferior se obţine în general prin măsurarea
distanţei dintre un reper fix maxilar (Subnazale) şi un reper mobil mandibular (Gnation) şi compararea
acestei distanţe cu un segment etalon. Acest parametru reprezintă unul dintre reperele comune relaţiei de
postură şi relaţiei centrice.
Metodele de determinare a dimensiunii verticale a etajului inferior în relaţie de postură diferă după
metodologie şi scop. Ele pot fi grupate în două mari categorii; metode antropometrice şi metode funcţionale.
6.3.1. Metodele antropometrice
în funcţie de prezenţa sau absenţa reperelor preextracţionale, metodele antropometrice pot fi
clasificate în:
► metode antropometrice cu repere preextracţionale;
► metode antropometrice fără repere preextracţionale.

6.3.1.1. Metode antropometrice cu repere preextracţionale:

► Preluarea dimensiunii verticale a etajului inferior din fişa bolnavului completată în perioada

206
dentată, în care, dimensiunea vericală a etajului inferior a fost notată în milimetri;
► Măsurarea etajului inferior pe o sârmă de contur ce a fost conformată urmărind profilul
bolnavului când nu intervenise încă starea de edentaţie totală. Similar acestei metode este utilizarea
profilometrului Sears.
► Măsurarea exactă a etajului inferior pe radiografii cefalometrice practicate anterior, în
perioada dentată. Dimensiunea verticală a etajului inferior, în acest caz, se măsoară pe radiografie între
puncte cefalometrice (Subnazale - Griation) şi se transferă pe machetele de ocluzie, urmând a se verifica
corectitudinea determinării prin una din metodele funcţionale.
► Swenson recomandă utilizarea unor măşti faciale din polistiren sau celuloid transparent, care,
aplicate pe faciesul bolnavului materializează fosta dimensiune verticală a etajului inferior;
► Silvermann recomandă metoda tatuării în perioada dentată a tuturor pacienţilor, la nivelul
unor repere fixe (între incisivul lateral şi canin, pe mucoasa fixă), situate la nivel maxilar şi mandibular,
urmată de notarea în fişă a acestei dimensiuni. Când pacientul devine edentat total, se măsoară distanţa
dintre punctele tatuate. Metoda are un grad de relativitate dat de rezorbţia ce apare la nivelul osului
alveolar.
► Metoda Wright utilizează fotografii din perioada dentată pe care se măsoară următoarele
dimensiuni: distanţa interpupilară (di) şi distanţa ofrion- gnation (d 2). Raportând distanţele di şi d2,
măsurate pe fotografie, cu Di măsurată între aceleaşi puncte pe pacient, putem afla D2 după formula:
A _ 2
_A’^2
D2 d2’ dx
6.3.1.2. Metodele antropometrice fără repere preextracţionale.
Sunt cele mai des utilizate în determinarea DV a etajului inferior, întrucât cei mai mulţi pacienţi se
prezintă pentru prima dată la medic deja în faza de edentaţie totală.

207
 Cele mai utilizate metode antropometrice fără repere preextracţionale sunt următoarele:
► metoda Leonardo da Vinci: compară dimensiunea etalon măsurată Nazion-
Subnazale cu dimensiunea modificată subnazale-gnation. între aceste dimensiuni, în
mod normal, trebuie să existe egalitate perfectă (Fig. 9);
Gn-Sn=Sn-N
► metoda Leonardo da Vinci modificată adaugă, la dimensiunea etalon, 1 cm sau
FIG. 9:
A-PUNCTE
ANTROPOMETRICE DE PROFIL
PENTRU DETERMINAREA
ETAJELOR FEŢEI;
B-REPERE PENTRU
DETERMINAREA DIMENSIUNII
VERTICALE A ETAJULUI
INFERIOR AL FEŢEI

utilizează măsurarea etajului mijlociu de la Ophrion la Subnazale (Fig. 12A)\

Gn-Sn= Sn-(N+1 cm) sau Gn-Sn=Sn-Oph
► metoda Boianov: consideră segmentul etalon, cel reprezentat de distanţa
intercomisurală, care se raportează la distanţa măsurată între punctul plasat la
intersecţia liniei mediene cu linia cutaneo-mucoasă a roşului buzelor (Stomion) şi
Gnation (Fig 12B);
Gn-St=distanţă intercomisurală
► Datorită modificărilor survenite prin edentaţie totală, materializate prin diminuarea
roşului buzelor, invaginarea acestora, relaxarea fantei labiale în ansamblu (care fac ca
metoda Boianov să devină impracticabilă) în Clinica de Gnatoprotetică din laşi se
utilizează metoda Boianov modificată, unde reperul etalon comisură-comisură a
fost înlocuit cu distanţa interpupilară:
Gn-St=distanţă interpupilară
► metoda Wiilis: consideră segmentul etalon ca fiind distanţa dintre fanta labială şi
unghiul extern al ochiului. Acest segment etalon se compară cu segmentul variabil
reprezentat de distanţa Gnation-Subnazale, utilizând un instrument special, numit
ocluzometrul Wiilis (Fig. 10)

208
 FIG. 11 MĂSURAREA
DIMENSIUNII VERTICALE A
► metoda Landa (metoda planului de la Frankfurt) urmăreşte
ETAJULUI egalitatea
INFERIOR CU perfectă
AJUTORUL COMPASULUI
între segmentul superior măsurat din vertex la planul lui Frankfurt şi segmentul
APPENRODT A-VÂRFUL
inferior măsurat de la planul lui Frankfurt la planul bazai mandibular.
NASULUI;
► metoda compasului de aur APPENRODT utilizează un SUPERIOARĂ;
B - BUZA compas special construit
C - GNATION
care măsoară distanţa optimă a etajului inferior şi care, după acest autor, reprezintă
3/5 din distanţa Sn-Gn, măsurată când bolnavul ţine gura deschisă (Fig. 11).
Gnation (Gri): punctul obţinut din intersecţia liniei mediene cu punctul situat cel mai decliv şi
posterior de pe menton. Reprezintă limita inferioară a feţei şi a figurii, fiind un punct tegumentar, osos şi
radiologie, utilizat ca reper în aprecierea înălţimii etajului inferior al feţei.
Subnazale (Sn): punctul situat la intersecţia liniei mediene cu şanţul submaxilar (sau tangenta dusă
la nivelul limitei inferioare narinare-pragnarinar. Reprezintă proiecţia tegumentară a punctului osos
nazo-spinalis anterior (Nsa), care se găseşte la baza spinei nazale anterioare (cu o diferenţă de 8-10 mm).
Este un punct tegumentar ce reprezintă limita superioară a etajului inferior al feţei / figurii, cu importanţă
în determinarea DVO şi a planului median al figurii.

209
 Nazion (N): punctul osos cu corespondenţă tegumentară, situat la locul de intersecţie al suturii nazo-
fronto-maxilare cu linia mediană. Este cel mai important punct de reper în antropologie, fiind situat la
unirea dintre craniul neural şi cel visceral. în timpul dezvoltării ontogenetice, acest punct se deplasează
înainte şi în sus, în direcţia de creştere a planului bazai cranian. Nu variază în raport cu sinusurile frontale,
aşa cum variază Ophrion şi Glabela.
Stomion (St): este punctul situat la intersecţia liniei mediene cu linia interiabială când buzele se ating.
Reprezintă un reper mucozal pentru aprecierea planului medio-sagital al figurii şi pentru determinarea
DV a etajului inferior.
Ophrion (Oph): numit şi supraorbitale este un punct tegumentar şi osos, situat la intersecţia liniei
mediene cu tangenta arcadei sprâncenare. Este utilizat în aprecierea simetriei şi a proporţionalităţii
faciale.
Trichion (Tr): este punctul tegumentar situat la intersecţia liniei mediene a figurii cu linia de inserţie a
părului pe pielea glabră. Este punct de reper pentru limita superioară a etajului frontal (superior) al figurii.
Metodele antropometrice se cer completate totdeauna prin metode funcţionale. în cazul în care
metodele antropologice nu se verifică prin metode funcţionale se ia drept criteriu de referinţă metoda

210
funcţională sau se realizează un compromis între cele două determinări.
6.3.2. Metodele funcţionale
Metodele funcţionale de determinare a dimensiunii verticale fac apel la relaţia de postură. Mai întâi se
induce relaţia de postură prin relaxarea corespunzătoare a bolnavului şi se verifică apoi reperele relaţiei
de postură (osos, articular, muscular, labial şi Donders).
Dintre reperele relaţiei de postură se reţin ca semnificative pentru tehnica determinării relaţiei
centrice şi a relaţiei de ocluzie, dimensiunea verticală de postură (Subnazale-Gnation) care este în mod
normal este mai mare cu 2-4mm faţă de dimensiunea verticală în relaţie centrică (cu borduri oduzale în
contact).
Se verifică, de asemenea, mărimea spaţiului de inoduzie creat în postură, între feţele oduzale ale
celor două borduri, care trebuie să fie egală cu diferenţa între dimensiunea verticală de postură şi
dimensiunea verticală centrică (2-4mm).
în raport de situaţia clinică, se poate tolera la bolnavii în vârstă, datorită hipotoniei musculare
existente, un spaţiu uşor mărit, dar în nici un caz nu se tolerează diminuarea spaţiului de inoduzie.
► în scopul determinării dimensiunii verticale prin metode funcţionale se poate utiliza metoda
electromiografică care oferă criterii obiective privind obţinerea relaţiei posturale prin înregistrarea liniei
izoelectrice (de repaus muscular), caraderistice relaţiei de postură. în utilizarea metodei electromiografice
se poate aplica şi metoda bio-feed-back-ului în cadrul căruia bolnavul îşi controlează singur starea de
relaxare, până la obţinerea liniei izoelectrice.
► Alte metode utilizate în cadrul metodelor funcţionale substituie relaţia de postură, cu relaţii
mandibulo-craniene de dinamică funcţională fonetică. în acest caz nu se mai înregistrează spaţiul de
inoduzie fiziologică, ci, cu ajutorul unor teste fonetice, se înregistrează „spaţiul minim de vorbire”.
• Metoda Wild utilizează pentru determinarea spaţiului minim de articulare fonetică fonema „ma”,
prin pronunţia unor cuvinte de tipul: „mama”, „Ema deoarece la sfârşitul pronunţărilor, între arcade apare
spaţiul minim de articulare fonetică. Dacă bordurile de oduzie sunt prea înalte, buzele se unesc cu
dificultate, iar fibrele musculare se contractă. Pentru corectarea acestei deficienţe se vor face diminuările
necesare relaxării şi poziţionării corecte. Dacă dimensiunea verticală este diminuată, sunetul îşi pierde
daritatea, caz în care se procedează al completarea necesară la nivelul bordurii.
® Metoda Sitvermann utilizează teste fonetice ce conţin fonema „esse” terminată în cuvinte
cum sunt: „tendresse”, „carresse”, Jiesse"etc.
8
Metoda Robinson utilizează pentru determinarea spaţiului minim de articulare fonetică fonemele:
„fe”, „ve”, plasate la sfârşitul cuvintelor.
în practică se utilizează de regulă toate aceste metode în succesiunea Wild- Silvermann,
deoarece prima metodă obţ'ne o coborâre mai mare a mandibulei, dar şi o relaxare musculară
corespunzătoare, în timp ce a doua metodă aduce mandibula la o dimensiune verticală funcţională
convenabilă.
► Alte metode „funcţionale” se abat de la metodologia înregistrării dimensiunii verticale de postură
sau a dimensiunii verticale fonetice, utilizând de fapt criterii funcponale de determinam a

211
dimensiunii verticale centrice (criteriul fizionomie, criteriul de confort criteriul deglutiţiei, metoda
Boss).
în mod facultativ utilizarea în practică a acestor metode se poate realiza numai după verificarea
antropometrică (dimensiunea verticală centrică) şi funcţională (postirală sau fonetică) a determinărilor
realizate. Esenţială pentru determinarea dimensiunii verticale şi a spaţiului funcţional ocluzal, este
utilizarea mai întâi a metodelor antropometrice şi apoi a metodei posturale sau a celei fonetice.
• Criteriul fizionomie se bazează pe restabilirea armoniei fizionomice a bolnavului. O înălţime
mare a bordurilor de ocluzie creează un aspect rigid, de contracţie musculară, cu dispariţia totală a
şanţurilor periorale. Micşorarea dimensiunii verticale are un efect contrar, creând un aspect dizgraţios
prin eversarea buzelor, căderea comisurilor, chiar accentuarea şanţurilor periorale.
• Criteriul de confort se bazează pe simţul tactil al bolnavului şi pe senzaţia de confort resimţită
în momentul echilibrării tonicităţii musculare.
• Criteriul degiutipei materializează funcţional dimensiunea verticală centrică în cazul
bolnavului edentat total, care este invitat facă un test de deglutiţie.
• Metoda Raif Boss utilizează un dinamometru „bimeteri’ plasat între cele două baze ale
machetelor de ocluzie. Se consideră dimensiunea verticală centrică reală, cea care apare în momentul
presiunii maxime exercitate de mandibulă pe maxilar.
6.4. DETERMINAREA RELAŢIEI CENTRICE
Etapa clinică impropriu denumită „de determinare a relaţiei centrice” reprezintă o etapă complexă de
determinare a relaţiei de postură, a relaţiei centrice şi a relaţiei de ocluzie (vezi determinarea nivelului şi a
orientării planului de ocluzie), lată de ce am intitulat acest capitolul „Evaluarea clinică şi restaurarea
reiaţilor fundamentale mandibuio-craniene”, rezervând determinării relaţei centrice propriu-zise un
spaţiu mai amplu.

212
 în faza de adaptare şi individualizare a machetelor de ocluzie s-a realizat pe rând: stabilirea nivelului
şi a orientării planului de ocluzie la nivel maxilar şi în funcţie de acesta, ia nivel mandibular;
determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior în relaţia centrică şi în relaţie de postură.
în etapa imediat următoare se trece la stabilizarea mandibulei în plan orizontal şi în plan medio-
sagital prin plasarea acesteia, astfel încât, linia sa mediană să corespundă cu linia medio-sagitală a feţei,
iar condilii să fie centraţi în cavităţile glenoide. Aceste ultime repere completează procedurile anterioare
de determinare a nivelului şi orientării planului de ocluzie, precum şi a dimensiunii verticale (reper osos
anterior al relaţiei centrice).
în scopul determinării acestor ultime repere, trebuie asigurate condiţiile necesare acestei etape, prin
îndepărtarea posibilităţilor de derapare ce pot apărea între cele două borduri de ocluzie, care trebuie să
permită stabilizarea mandibulei în relaţie centrică.
Derapajul este definit ca o alunecare a suprafeţelor ocluzale ale unei borduri, pe suprafaţa
ocluzală a celeilalte şi poate fi favorizat de apariţia unor incongruenţe între cele două suprafeţe.
Deraparea poate avea ioc spre anterior, sau spre posterior, în aceste cazuri existând contacte premature
simetrice, opuse direcţiei de glisaj, numită şi derapare simetrică (Fig. 13).
Derapajul asimetric rezultă din existenţa unui contact prematur pe o hemiarcadă şi se materializeză
prin neconcordanţa liniilor mediene (Fig. 14).

Fig. 13 DERAPAJ SIMETRIC Fig. 14 DERAPAJ ASIMETRIC

(După LEJOYEUXJ, 1967) (După LEJOYEUXJ., 1967)

îndepărtarea posibilităţilor de derapare constituie o condiţie obligatorie, căci altfel nu se va putea

înregistra o relaţie centrică corectă. Se vor îndepărta contactele premature prin nivelarea perfectă a
bordurilor de ocluzie, contacte premature care totdeauna trebuie căutate pe direcţia opusă glisării.

213
 Determinarea propriu-zisă a relaţiei centrice reprezintă etapa finală spre care concerg toate
pregătirile anterioare, machetele de ocluzie fiind deci adaptate şi individualizate, astfel încât, cu ajutorul
lor, mandibula să poată fi condusă în relaţia centrică.
Datorită hiperlaxităţii ligamentare, uzurii osoase articulare, ştergerii reflexelor de poziţionare
centrică, la edentatul total se înregistrează o instabilitate marcată a mandibulei, ceea ce face dificilă
determinarea relaţiei centrice, considerată de Silvermann ca o „himeră al fel de greu de atins ca şi palparea
infinitului”. Este absolut necesară verificarea relaţiei centrice obţinută pe baza mai multor metode de
determinare şi dacă acestea coincid, determinarea este corectă.

6.4.1. Metode de determinare a relaţiei centrice

Există două grupe mari de metode de determinare a relaţiei centrice: metode simple şi metode
complexe.

6.4.1.1. Metode simple de determinare a relaţiei centrice

► Metoda homotropismului iinguo-mandibular se bazează pe reflexul linguo-mandibular,
conform căruia mandibula urmează limba în periplul său static sau dinamic. în scopul valorificării acestui
reflex, Walchoff plasează o bobită de ceară pe bolta palatină a bazei machetei superioare, cât mai
posterior pe linia mediană. Bolnavul va închide gura cu vârful limbii pe bobiţă. Datorită
homotropismului, mandibula va urma limba şi va căpăta o poziţie apropiată de relaţia centrică (Fig. 15).

FIG. 15 PLASAREA BOBIŢEI WALCHOFF PE BAZA MACHETEI

MAXILARE

► Metoda compresiunii pe menton constă în dirijarea mandibulei în poziţia sa centrică, prin

compresiunea postero-superioară a mentonului (metodă derivată din metoda Lauritzen-Barelle) (Fig. 16).
Această metodă este riscantă deoarece poate conduce mandibula într-o poziţie incorectă, mult mai
retrudată decât poziţia centrică.

214
 ► Metoda deglutiţiei se utilizează datorită faptului cunoscut că acest reflex se produce cu
mandibula centrată. Se utilizează această metodă, invitând bolnavul să mimeze în gol deglutiţia sau chiar
să înghită o linguriţă de apă, cu păstrarea poziţiei obţinute. Machetele sunt solidarizate cu adezivi care nu
riscă să modifice cu nimic rapoartele ocluzale centrice create.
► Metoda extensiei forţate urmăreşte ca, prin tracţiunea către posterior, exercitată de muşchii
subhioidieni, să se determine o poziţie a mandibulei cât mai apropiată de relaţia centrică. Ambele metode
sunt doar facultative şi nu pot fi utilizate singular, ci numai în combinaţie cu alte metode pentru verificare
(Fig. 17 a).
FIG. 17 A METODA EXTENSIEI FORŢATE A FIG. 17 B METODA FLEXIEI FORŢATE A
► Metoda flexiei forţate a capului urmăreşte, prin compresiunea realizată de părţile moi
CAPULUI CAPULUI
prevertebrale asupra mandibulei, conducerea acesteia în relaţie centrică (Fig. 17 b).

► Manevra condiliană urmăreşte obţinerea poziţiei corecte de relaţie centrică, prin lişoare
presiuni exercitate în timpul mişcărilor de deschidere- închidere de amplitudine mică (pentru a se obţine
axa de rotaţie pură), palpată cu indexul în conductul auditiv extern şi policele pretragian. S-ar mai putea
verifica astfel, simetric, poziţia centrică a condililor.

215
FIG. 18 STIMULAREA REFLEXULUI DE OCLUZIE MOLARĂ

► Manevra maseterină Gysi constă în compresiunea maseterului bilateral, în timp ce bolnavul

realizează închiderea gurii, cu scopul obţinerii de contracţii musculare echilibrate.
► Manevra temporală Green are acelaşi scop, de obţinere a contracţiilor musculare simetrice
şi se realizează prin compresiunea fasciculului posterior al temporalului, cu palparea în paralel a
condililor mandibulari.
► Metoda Patterson utilizează în scopul stimulării reflexelor vestigeale de poziţionare centrică,
machete de ocluzie special pregătite. Astfel, fiecare bordură de ocluzie, maxilară şi mandibulară, se
scurtează cu 2 mm, după care în grosimea acestora se sapă câte un şanţ retentiv care se umple cu un
material abraziv (corindor) Bolnavul va executa mişcări-test de propulsie şi de lateralitate dreapta stânga.
Se va produce abrazia celor două suprafeţe, ce înlesneşte poziţionarea centrică spontană a mandibulei.
Metoda are un mare dezavantaj: dacă bordurile nu sunt foarte bine individualizate şi finisate din etapa
anterioară, se obţin relaţii excentrice prin derapaj (Devin) (Fig. 19).

216
 6.4.1.2. Metodele complexe de determinare a relaţiei centrice.
Aceste metode necesită o aparatură special construită şi destinată acestui scop. Aceste metode de
determinare a relaţiei centrice sunt foarte diferite ca principii şi metodologie practică de realizare.
► Metoda înscrierii grafice constă în înregistrarea traiectoriilor de mişcare mandibularâ, în
mişcări-test de propulsie-protruzie şi de lateralitate dreapta- stânga. înregistrarea se realizează la nivelul
unor plăcuţe de înscriere, acoperite cu negru de fum sau cu ceară de inlay, în dreptul cărora sunt fixate pe
cealaltă machetă de ocluzie ace înscriitoare astfel ca acestea să vină în contact cu plăcuţele. (Fig. 20)
în raport de fixarea sistemelor de înregistrare, înscrierea grafică poate fi extra-orală sau intra-orală.
Aspectul înregistrării va fi diferit, după cum sunt plasate sistemele de înregistrare, respectiv plăcuţa pe
maxilar şi acul pe mandibulă sau invers.

FIG. 20 METODA ÎNSCRIERII GRAFICE FIG. 21 METODA MEMORIEI OCLUZALE

EXTRAORALE LEJOYEUX
Cel mai frecvent mod de înregistrare este de fixare a plăcuţei pe mandibulă şi a acului pe maxilar.
Pacientul va executa mişcări de propulsie, urmate de retropulsii maxime. în acest caz, extremitatea
anterioară a segmentului (retropulsia maximă) este reprezentată de relaţia centrică. Pentru cazurile simple
este suficientă această înregistrare.
De cele mai multe ori însă, se mai înregistrează două trasee, prin mişcările de lateralitate dreaptă şi
stângă. Noile linii trasate prin mişcări de lateralitate vor pomi din punctul de relaţie centrică şi vor
delimita între ele un unghi de 120° numit şi arc gotic, vârful arcului gotic fiind corespondent cu relaţia
centrică.
► Memoria ocluzală Lejoyeux reprezintă o tehnică complexă de înregistrare a relaţiei centrice,
folosind metoda înscrierii grafice şi verificând, în aceeaşi şedinţă, relaţia centrică obţinută prin stimularea
reflexelor vestigeale parodonto-musculare de poziţionare centrică (Fig. 21).

217
 Machetele de ocluzie vor fi astfel pregătite, încât, în trei puncte, două laterale şi unul frontal, să fie
plasate trei platouri acoperite cu ceară inlay pe mandibulă şi trei ace înscriitoare fixate pe şablonul
maxilar. Se va practica în continuare o înscriere grafică intra-orală a mişcărilor-test mandibulare, care vor
stabiliza în trei puncte diferite relaţia centrică obţinută. în scopul stimulării reflexelor de poziţionare
centrică, Lejoyeux montează lângă plăcuţele de înregistrare molare, planuri geometrice de trei forme:
plate, medii, înalte, prin înclinări diferite ale pantelor. Cu aceste forme geometrice se va căuta reflexul
vestigeal dispărut.
Utilizarea unui plan geometric strict în acest scop limitează posibilităţile de reuşită prin slaba
asemănare cu relieful ocluzal natural. Din acest motiv, mai logică s-ar părea că este utilizarea unor dinţi
anatomorfi, cu un cuspidaj corespunzător celor trei stereotipuri dinamice de masticaţie, în această fază de

determinare.
în continuarea determinării, urmează introducerea machetelor în cavitatea orală. Când relaţia
centrică corespunde cu reflexul de ocluzie molară, arcadele se vor poziţiona corect, iar vârful înscriitor va
coincide cu vârful acului gotic.
în cazul în care apare o necorespondenţă între aceste două elemente, cu ajutorul unei pastile de ceară
se vor stabiliza cele două machete de ocluzie, în poziţia rezultată prin stimularea reflexului de ocluzie
molară, chiar dacă nu coincide cu înscrierea grafică practicată anterior.
► Autoocluzorul Lande se bazează pe un principiu original de determinare a relaţiei centrice.
Autorul consideră că orice obstacol aşezat pe traiectoria de închidere mandibulară determină glisarea
mandibulei spre o poziţie excentrică. (Fig. 22, 23).

FIG. 22, 23 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ AAUTOOCLUZORULUI LAND£

Dispozitivul de înregistrare este format din două plăcuţe: una mandibulară, fixată pe baza machetei
de ocluzie (fără bordură de ocluzie) şi una maxilară, care sunt unite printr-un dispozitiv vertical cu poziţie
retroincisivă, ce are

218
 posibilitatea de a fi înălţat sau coborât după dimensiunea verticală a
pacientului. Plăcuţa maxilară se articulează cu tija verticală, ceea ce-i oferă
posibilitatea de a bascula în jurul axei verticale. Sistemul poate fi fixat într-o
anumită poziţie care coincide cu dimensiunea verticală optimă.
Determinarea se realizează în felul următor: în primul rând, se montează pe bordura mandibulară
plăcuţa mandibulară; se eliberează articulaţia şi se introduc cele două baze în cavitatea orală a bolnavului,
având prestabilită o dimensiune verticală corectă pe tijă. Machetele, în acest caz, servesc doar la nivelarea
planului şi practic nu au bordură. Pacientul este rugat să închidă gura. în acest moment, plăcuţa maxilară
care este basculantă se mulează perfect pe maxilar, la dimensiunea verticală determinată anterior. Se
transcrie conturul plăcuţei pe bordura maxilară, se blochează articulaţiile şi se îndepărtează dispozitivele
din cavitatea orală. Cele două baze se vor solidariza cu ceară topită. Urmează apoi montarea în simulator.
Metoda este foarte precisă şi de regulă se practică în paralel cu metoda de înscriere grafică,
verificându-se reciproc foarte bine. Datorită neutilizării bordurilor de ocluzie, metoda are dezavantajul că
nu se pot transmite laboratorului reperele pentru alegerea dinţilor artificiali (linia mediană, linia surâsului,
linia caninului) şi nici nivelul şi orientarea planului de ocluzie, date necesare realizării unei ocluzii
corecte.
► Centrocordul Opotow este* reprezentat de un sistem de înregistrare format din două plăcuţe:
una maxilară şi una mandibulară. între cele două plăcuţe se mai utilizează şi o a treia plăcuţă, ca
intermediar, ajutând la fixare. (Fig. 24, 25)

FIG. 24, 25 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A CENTROCORDULUI OPOTOW

Plăcuţa maxilară posedă un vârf de înscriere grafică, plasat anterior şi două vârfuri de stabilizare,
plasate în zonele laterale. Vârful înscriitor din zona frontală se fixează pe un platou plasat anterior şi
încărcat cu ceară de inlay. Cele două vârfuri laterale vor fi plasate în Iqcaşe ce se găsesc în plăcuţa
mandibulară. în zonele laterale ale plăcuţei mandibulare, aparatul prezintă sisteme de fixare ale unor
resorturi elastice (jumătate de sferă pe un arc fixat pe placă). Platoul orizontal se poate prelungi anterior,
în funcţie de situaţiile extreme.
în scopul realizării determinării, se procedează la montarea plăcuţei mandibulare, apoi a celei
maxilare şi se îndepărtează piesa intermediară. Machetele de ocluzie astfel pregătite sunt apoi introduse
în cavitatea orală. Se trece fa înregistrarea unei înscrieri grafice, după care se montează resorturile
elastice, care sunt fabricate în trei sorturi diferite în raport de forţa masticatorie a bolnavului. în contactul

219
cu aceste resorturi, se declanşează re reflexul de închidere distală. Poziţionarea celor două plăcuţe în zona
anterioară se face similar metodei Lande, după un plan basculant.
Dacă în urma aplicării resorturilor relaţia centrică se verifică cu cea înregistrată grafic, se va aplica
masă termoplastică sau ceară între cele două vârfuri distale, pentru a stabiliza poziţia obţinută.
Noi am modificat aparatul Opotow prin aplicarea unui platou glisant în zona anterioară de înscriere
grafică, care permite adaptarea sistemului la diverse linii interalveolare.
► Metoda stimulării electrice bilaterale Jankelson se bazează pe aplicarea unor stimuli
electrici preauricular, vizând emergenţa trigemenului din cutia craniană.
Stimulul întâlneşte ramul motor al acestui nerv şi determină stimularea reflexelor de poziţionare
centrică. Stimulii utilizaţi pot fi unici sau sub formă de trenuri de impulsuri. Rezultatul este o contracţie
musculară echilibrată şi simetrică şi obţinerea relaţiei centrice.
După înregistrarea relaţiei centrice prin una din metodele de mai sus, se trece la verificarea relaţiei
obţinute, prin verificarea reperelor relaţiei centrice. Se urmăreşte astfel dacă s-a obţinut: poziţia centrică a
condililor, contracţiile musculare echilibrate, liniile mediene corespondente, dimensiunea verticală
optimă, contact intim oduzal pe toată suprafaţa machetelor de ocluzie.

7. SOLIDARIZAREA MACHETELOR DE OCLUZIE

Solidarizarea celor două machete de ocluzie în relaţie centrică se poate realiza prin mai multe
procedee:
► utilizarea unor anse de sârmă în formă de „U”, care, încălzite în prealabil, sunt
introduse în masa de ceară a ambelor machete, solidarizându-le;

220
 ► practicarea unor lăcaşe sau ancoşe în cele două valuri a! nivelul primilor pnemolari;
cu ajutorul unei mase termoplastice- plastifiate, introdusă în ancoşă şi apoi răcită, se
stabilizează machetele (Fig. 26);
► folosirea de ştifturi de interpoziţ'onare între cele două machete;
► utilizarea unui material tip Repin sau ceară topită;
► practicarea unor linii oblice intersectate la nivelul zonelor laterale în ceara bordurilor

de ocluzie.
FIG. 26 SOLIDARIZAREA MACHETELOR PRIN REALIZAREA DE ANCOŞE ÎN BORDURILE DE OCLUZIE

Indiferent de modalitatea de solidarizare utilizată, trebuie avut în vedere scopul esenţial: solidarizarea
să se facă în poziţie corectă de relaţie centrică şi să fie perfectă, fără a exista joc între cele două machete,
care va antrena erori în montarea în oduzor.
înainte de a transmite laboratorului machetele solidarizate, mai este necesară stabilirea anumitor
repere necesare în alegerea dinţilor artificiali.

8. STABILIREA REPERELOR PENTRU ALEGEREA Şi MONTAREA DINŢILOR

ARTIFICIALI
9

Volumul, forma şi poziţia bordurii machetei de ocluzie au fost de aşa manieră adaptate şi
individualizate, astfel încât să reprezinte volumul, forma şi poziţia arcadei dentare artificiale.
Astfel, marginile incizale ale dinţilor frontali vor fi la nivelul planului de ocluzie frontal, feţele lor
vestibulare vor descrie o curbă identică cu cea descrisă de bordura de ocluzie, care va reda plenitudinea
obrajilor şi a buzelor şi va compensa eventualele rezorbţii osoase asimetrice.
Mai rămâne să se transmită tehnicianului date privitoare la lungimea şi lăţimea dinţilor artificiali,
date care vor fi apreciate în funcţie de o serie de repere.
Principalele repere necesare alegerii dinţilor artificiali sunt următoarele:

221
 ► linia mediană, va reprezenta pianul medio-sagital al feţei, apreciindu-se în funcţie de
frenurile buzelor superioară şi inferioară, filtrul, buzei superioare, piramida nazală;
► linia caninilor materializează faţa distală a caninului, iar spaţiul rezultat dintre linia
mediană şi linia caninului, reprezintă lăţimea celor trei dinţi frontali superiori. Faţa
distală a caninului corespunde la majoritatea pacienţilor cu nivelul comisurii bucale
sau cu intersecţia perpendicularei coborâte din pupilă pe planul de ocluzie. Vârful
cuspidului caninului se află pe bisectoarea unghiului format de aripa nasului cu
şanţul labio-genial, acolo unde bisectoarea intersectează planul de ocluzie (Fig. 27).

► Linia surâsului reprezintă limita de maximă vizibilitate a grupului frontal superior, fiind totodată
nivelul la 'care se plasează linia coteţelor dentare. Pentru trasarea acestui reper, se preia conturul buzei
superioare şi inferioare în timpul surâsului.
în finalul şedinţei, în urma trasării reperelor necesare alşgerjj dinţilor artificiali, se va practica
îndepărtarea cu grijă din cavitatea orală a celor două machete de ocluzie solidarizate, făcând şi o ultimă
evaluare a determinării anterioare, pe modelele de lucru.

222
 CAPITOLUL XVIS
SIMULATOARE ALE SISTEMULUI
STOMATOGNAT ŞI MIJLOACE DE
TRANSFER UTILIZATE tN
TRATAMENTUL EDENTATIEI TOTALE i

Tehnologia de realizare a protezelor mobile nu permite realizarea diferitelor faze direct pe

câmpul protetic. Este axiomatică utilizarea unor modele de lucru pe care se execută aparatul gnato-
protetic. După amprentarea atentă a fiecărui maxilar în parte, se pune problema simulării în laborator a
rapoartelor statice şi dinamice dintre acestea.
în scopul redării acestor rapoarte statice şi dinamice ce asigură rapoarte corecte, chiar
individualizate între arcadele artificiale şi baza lor maxilară, precum şi între cele două maxilare, se
utilizează simulatoarele.
Dintre relaţiile statice simulate pe articulator ne interesează relaţia centrică, ca o relaţie stabilă în
raport cu celelalte, de referinţă pentru morfologia şi funcţia sistemului stomatognat. Relaţia centrică este
o relaţie statică, iar simularea ei se realizează fără dificultate. Dar care este raportul dinamic? Cum
trebuie montaţi dinţii artificiali, astfel ca, în dinamică, feţele lor ocluzale să nu interfere? Răspunsul este
dat de posibilităţile variate de dinamică mandibulară şi de construcţia unor articulatoare care să susţină
cele două arcade alveolare şi să se deplaseze unul în raport de celălalt, urmând dinamica complexă
mandibulară.
Evoluţia concepţiilor privitor la dinamica mandibulară şi-a pus amprenta pe diferitele tipuri de
simulatoare (articulatoare) construite de-a lungul timpurilor.

1. CONCEPŢII DE BAZĂ ÎN CONSTRUCŢIA SIMULTOARELOR SISTEMULUI

STOMATOGNAT
Principalele concepţii carp stau a baza construcţiei simulatoarelor sistemului stomatognat sunt
următoarele:

223
 1.1. TEORIA SFEREI
Conform acesteia, arcada mandibulară se mişcă în raport de arcada maxilară ca şi cum ar fi două
calote sferice concentrice. Ariile ocluzale sunt reprezentate pe suprafaţa unei sfere imaginare, cu centrul
în crista galii. Pe baza acestei teorii de dinamică mandibulară s-a construit stabilocluzorul Villain. Acesta
este alcătuit dintr-un ram inferior orizontal ce ajută la fixarea modelului mandibular şi un braţ superior
pe care se fixează un segment de sferă cu axul materializat printr-o tijă. Se verifică iniţial mandibular,
dacă ariile ocluzale mandibulare se încadrează în perimetrul curbelor sagitale şi transversale,
materializate de segmentul de sferă, urmând ca maxilarul superior să fie realizat în funcţie de cel
mandibular.

1.2. TEORIA CILINDRILOR

Consideră că orice punct de pe mandibulă şe mişcă pe suprafaţa unui cilindru imaginar, cu centrul
în centrul de rotaţie, care este bicondilian în deschidere şi unicondilian în mişcarea de lateralitate. în
mişcarea de deschidere are loc o rotaţie pură, cu centrul în centrul de rotaţie a celor doi condili (axa
bicondiliană). Dacă deschiderea continuă (se depăşeşte distanţa 19-27 mm), mişcarea de rotaţie se
combină cu mişcarea de translaţie. Axul mişcării migrează către posterior şi inferior, iar suprafaţa
cilindrului descris de către orice punct oduzal aflat în mişcare este dependentă de noul ax instantaneu de
rotaţie.
Pe baza acestei teorii s-a construit seria articulatoarelor Gysi.

1.3. TEORIA GNATOLOGICĂ

Consideră că mişcarea de închidere-deschidere pleacă şi revine în relaţie centrică, care reprezintă de
fapt reperul fundamental al poziţionării celor două modele. Se consideră corectă doar existenţa „point-
centric-ului”, fiind valabilă „protecţia mutuală” între zonele anterioare şi posterioare ale arcadelor dentare,
în mişcările de lateralitate apare conducpa canină, iar masticaţia se produce cu contact cuspid-fosetă.

1.4. TEORIA FUNCŢIONALĂ

Consideră drept caracteristică a dinamicii mandibulare, toleranţa centrică materializată prin
existenţa Jong-centric-ului” sau „wide-centric-ului”. Mişcarea de propulsie se realizează prin alunecarea
marginilor indzale inferioare pe faţa palatinală a incisivilor superiori, realizând decuspidarea dinţilor din
zonele laterale ale arcadei. Mişcarea de lateralitate se realizează prin funcţie grup, cu lipsa contactelor pe
parte inactivă.

224
 1.5. TEORIA JANKELSON (TEORIA MIOCENTRICĂ)
Consideră că în timpul mişcărilor funcţionale mandibula urmează numai un traiect vertical.
Traiectoriile orizontale sunt numai accidentale şi nu se soldează cu contacte dentare. Jankelson consideră
că este suficient un oduzor simplu pentru a se putea realiza condiţii corecte de montare a dinţilor
artificiali.
Necesitatea simulatorului sistemului stomatognat a apărut din dorinţa de a armoniza principalele
elemente morfologice ce participă la dinamica oduzală: înclinarea pantei tuberculului articular, distanţa
intercondiliană, înălţimea cuspidiană relativă, curbura planului de ocluzie, înclinarea ghidajului anterior, toate
sintetizate de Thielemann în formula ce-i poartă numele.
Crearea echilibrului între aceste elemente, cu obţinerea dinamicii mandibulare armonice, reprezintă
condiţia esenţială pentru ca tratamentul să fie reuşit. Evoluţia articulatoarelor oglindeşte evoluţia
concepţiilor protetice şi a posibilităţilor tehnologice de realizare a simulării sistemului stomatognat.

2. TIPURI DE SIMULATOARE ALE SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.1. CHEIA DE GIPS
Primul simulator care reprezintă totodată o sumară reproducere a rapoartelor intermaxilare este
reprezentat de cheia de gips. Este exponentul gândirii iniţiale şi prin intermediul ei sunt materializate doar
rapoartele statice interarcadice, fiind absolut imposibilă redarea oricărei mişcări a dinamicii mandibulare.
2.2. OCLUZORUL
Spre deosebire de cheia de gips, oferă posibilitatea de redare a mişcării de închidere şi deschidere.
Oduzorul este constituit din două braţe care susţin cele două modele maxilar şi mandibular, articulate
după un ax orizontal, considerat axa de rotaţie pură. Dar, se cunoaşte că mişcarea de deschidere este
rotaţie pură la nivel condilian numai în prima parte a mişcării, ulterior intervenind şi translaţia. în plus,
anatomic vorbind, există o anumită distanţă a planului de oduzie faţă de axul de rotaţie şi, de asemenea,
o anumită distanţă între

punctul interindsiv şi axul de rotaţie. Aceste repere oduzorul nu le redă (Fig. 1)

---------— ............,r:.

-...-^r~y(C
FIG. 1 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A FIG. 2 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A
OCLUZORULUI ARTICULATORULUI “GYSi SIMPLEX"

225
 2.3. ARTICULATOARELE
2.3.1. Articulatorul
neprogramabil
Articulator Gysi simplex, I.T.M., realizează alături de mişcarea de deschidere-închidere şi mişcarea
de lateralitate şi propulsie (Fig. 2). Noutatea adusă de acest tip de articulator (Gysi simplex) este
reprezentată de platourile posterioare, ce materializează articulaţiile temporo-mandibulare cu înclinare
medie şi platoul incizal, de asemenea cu înclinare medie. Articulatorul mai prezintă o placă intermediară
ce foloseşte la fixarea modelelor de gips şi materializează orientarea planului de ocluzie, plan care va fi
obligatoriu plasat la acest nivel. Astfel va putea fi redată o constantă anatomică: distanţa dintre planul de
ocluzie şi articulaţia temporo-mandibulară.
Valorile medii care guvernează aceste mişcări (înclinarea pantei tuberculului articular, înclinarea pantei
retroincisive) fac imposibilă redarea de fineţe a cinematicii deosebit de complexe a mandibulei. A apărut
astfel necesitatea articulatoarelor parţial programabile.
2.3.2. Articulatorul parţial programabil
Acesta redă toate valorile realizate de articulatorul simplex nemodificabil, cu diferenţa că aceste
valori pot fi individualizate în raport de particularităţile cazului clinic. Primul element ajustabil este panta
retroindsivă, materializată pe articulator prin platou retrvindsiv a cărui înclinare este reglabilă. Un alt
element ajustabil este înclinarea pantei tuberculului articular cu posibilităţi diferite de reglare pe dreapta,
faţă de stânga. Distanţa de la punctul interincisiv la axa de rotaţie pură a devenit astfel rşglabilă (Fig. 3).

A- ARTICULATORUL HANAU TIPARCON B-ARTICULATORUL HANAU TtPANTlARCON

FIG. 3
Nici acest tip de articulator parţial programabil nu redă complexitatea mişcărilor posibile
mandibulo-craniene, de aceea a apărut necesitatea introducerii de noi constante, ceea ce s-a materializat
cu apariţia articulatoarelor total programabile.

226
 2.3.3. Articulatorul total
Acest articulator permite reproducerea unor noi caracteristici implicate în statica şi
programabil
dinamica mandibulară. Astfel, ele redau distanţa intercondiliană, care pe
articulatorul parţial programabil nu era redată. Distanţa intercondiliană intervine hotărâtor
în orientarea şanţurilor de ghidaj în mişcarea de propulsie şi lateralitate, aranjamentul
cuspidian fiind astfel realizat încât să se elibereze traiectorii precise, cu direcţii variate în
raport de poziţia cuspidului faţă de condili.
Articulatoarele total programabile aduc completări în redarea mişcărilor de lateralitate.
în mişcarea de lateralitate, numită şi mişcare Bennett, apare o caracteristică a mişcării
materializată prin unghiul Bennett cu valoare medie de 15° Unghiul Bennett reprezintă
unghiul format între linia mediană a mandibulei, când aceasta execută o mişcare de rotaţie
pură şi linia mediană, când se execută o mişcare de lateralitate, cu un condil pivotant şi
celălalt rotat şi translat către anterior şi median.

FIG. 4 ARTICULATORUL “STRATOS 200” FIG. 5 ARTICULATORUL “KAVO

EWL”

227
 Această constantă a mişcării (unghiul Bennett) a putut fi materializată în construcţia articulatoarelor
total programabile. Actualele articulatoare programabile oferă posibilitatea individualizării a mai multor
elemente importante, ce determină dinamica mandibulară şi anume: înclinarea pantei articulare, înclinarea
pantei retmincisive sau ghidajul anterior, distanţa de la punctul interincisiv la axul bicondilian de rotaţie, distanţa
intercondiliană, orientarea planului de ocluzie în raport de planul Frankfurt, unghiul Bennett ca particularitate a
mişcării de lateralitate, unghiul simfizar (Fig. 4, 5, 6).
Cu toate încercările de mai sus, este greu de redat complexitatea extremă a sistemului stomatognat
în sine. Toate încercările de simulare ale acestuia nu oferă decât rezultate parţiale.

2.3.4. Simulatoare electro-mecanice programate prin computer

Următoarea etapă în evoluţia simulatoarelor sistemului stomatognat a fost reprezentată de apariţia
simulatoarelor electro-mecanice programate prin computer. Acest tip de aparate, extrem de complicate, oferă
posibilitatea modelării din acrilat a articulaţiilor, de formă, volum şi orientare identice celor naturale.
Există, de asemenea, un sistem de înregistrare şi apoi de redare electronică a cinematicii mandibulare.
Acest tip de simulatoare redau cu fidelitate valorile individuale ale tuturor parametrilor articulari şi
ocluzali. Datorită maximei lor complexităţi, aceste aparate sunt rezervate doar cercetării şi nu au fost
introduse încă în practica curentă.

3. ARCURILE FACIALE
Pentru a ajunge la montarea în simulator, este necesară transferarea datelor din cavitatea bucală a
bolnavului. Acest transfer se realizează prin intermediul mijloacelor de transfer, reprezentate de arcurile
faciale. Aparatura de transfer este în funcţie de tipul de simulator utilizat şi este mai mult sau mai puţin
complexă, în funcţie de complexitatea simulatorului.
Când se utilizează cheia de gips, nu este necesar nici un transfer de date. Se transferă doar relaţia
centrică care este deja înregistrată pe baza machetelor solidarizate în această poziţie.
La transferul pe ocluzor sunt necesare de asemenea numai machetele de ocluzie. Deficienţele
montării în ocluzor sunt multiple. Astfel, planul de ocluzie se realizează paralel cu planul orizontal al
mesei şi nu în raport de orientarea unor repere craniometrice. Chiar dacă în faza de determinare a
relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene s-au obţinut o serie de date, acestea se pierd la montarea în
ocluzor. De exemplu, distanţa dintre planul de ocluzie şi perpendiculara dusă din articulaţia temporo-
mandibulară pe acesta, care normal este de aproximativ 4 cm, deci care impune un anumit raport faţă de
punctul de rotaţie, nu se respectă, apărând erori posibile.
Articulatoarele neprogramabile utilizează transferul reperelor ocluzale tot pe baza machetelor de
ocluzie. Fiind vorba de nişte repere fixe, fundamentate pe valori medii antropometrice, individualizarea
transferului nu este o necesitate.
în urma utilizării articulatoarelor neprogramabile, ca şi a ocluzoarelor de altfel, frecvent sunt
necesare individualizări ale reliefului oduzal pe proteza finită care corectează insuficienţele .montării
simulate incomplet.
Utilizarea articulatoarelor parţial programabile impune utilizarea mijloacelor de transfer de tipul

228
arcurilor faciale, deoarece transferul prin machetele de ocluzie devine insuficient.
în general, un arc facial este alcătuit din următoarele elemente: un cadru metalic în formă de „U”,
care la extremităţi posedă două tije reglabile ce vizează punctul tegumentar al axului şarnieră sau al
axului de rotaţie pură. Pe porţiunea orizontală a cadrului metalic şi median, aparatul este prevăzut cu o
tijă culisabilă dreapta-stânga ce susţine un sistem de retenţie în formă de furcă, prin intermediul căruia se
fixează macheta de ocluzie. în aceeaşi porţiune orizontală a cadrului metalic, aparatul mai posedă o tijă
de asemenea culisabilă ce vizează punctul suborbitar, stabilind astfel raportul între planul de ocluzie şi
planul de la Frankfurt (Fig. 7, 8, 9).

FIG. 8 ARC FACIAL KAVO EWL” FĂRĂ INDICATOR FIG. 9 ARC FACIAL DOTAT CU INDICATORI DE DE
REFERINŢA MONTAT LA ARTICULATORUL REFERINŢĂ ARTICULAU MONTAT LA ‘KAVOEWL’’ '
ARTICULATORUL “KAVOEWL”

229
 Datele înmagazinate cu ajutorul arcului facial sunt transmise pe simulator: vârfurile tijelor laterale
vor viza
axa
şamieră,
reperul

Frankfurt va determina raportul dintre planul de ocluzie şi planul Frankfurt, se va transmite distanţa
adevărată între planul de ocluzie şi axa de rotaţie pură, precum şi distanţa dintre punctul interincisiv şi axa
şamieră (Fig. 10, 11). Mai sunt necesare o serie de date suplimentare cum ar fi: înclinarea pantei
tuberculului articular, înclinare care se determină pe baza examenului radiografie. Se poate determina şi
cu ajutorul arcului facial dacă aparatul prezintă la extremităţi, în dreptul tijelor ce vizează axul de rotaţie,
nişte ecrane de înregistrare. Când pacientul execută mişcarea de deschidere-închidere de mică
amplitudine, respectând rotaţia pură, tijele pivotează în jurul untii punct considerat axa şamieră.
FIG. 10 CULEGEREA DATELOR NECESARE MONTĂRII DINŢILOR CUAJUTORUL ARCULUIFÂCIAL
‘KAVOEWL"FIG. 11 TRANSFERUL DATELOR CULESE DE PE ARCUL
FACIAL FEARTICULATORUL “KAVO EWL”

Majoritatea autorilor acordă importanţă maximă determinării şi transferului axului şamieră, ca

element orientativ fundamental în programarea articulatorului şi, ded, în realizarea arcadelor artificiale.
Axa şamieră materializează de fapt poziţia condiliană atunci când mandibula realizează traiectoria
centrică de închidere, finalizată în ocluzia centrică.
într-o anumită perioadă au fost construite arcuri faciale care redau numai axa şamieră şi raportul
planului oduzal cu aceasta, determinarea fiind bineînţeles insuficientă pentru un transfer corect.
Dacă amplitudinea mişcării de deschidere-închidere este mai mare, mişcarea de rotaţie pură
condiliană se combină cu mişcarea de translaţie. Vârful tijelor va coborî şi va urma o traiectorie
asemănătoare cu traiectoria urmată de condil, când el alunecă pe panta tuberculului articular. Cu ajutorul
unui raportor măsurăm unghiul format pe ecran şi-l modificăm pe articulator, în funcţie de înclinarea
pantei obţinute, programând astfel articulatorul. De regulă, înclinarea este între -5° şi 55°.

230
 Mişcarea Bennett, ca şi traiectoriile condiliene se pot programa şi cu ajutorul unor boluri de
materiale de amprentare care sunt muşcate în lateralitate dreaptă şi stângă (ckeck-bite). în raport de datele
determinate anterior, se determină şi programarea platoului retroincisiv.
în cazul utilizării simulatorului total programabil, datele transferate de la bolnav, de maximă
fidelitate, sunt transferate pe simulator cu ajutorul arcului facial de acelaşi tip constructiv. Diferenţa va
rezulta din faptul că, în acest caz, arcul facial utilizat va mai realiza încă un parametru individualizat:
distanţa intemondiliană. Pentru aceste simulatoare programabile se utilizează un sistem de arcuri faciale
mult perfecţionate, numite pantografe.
Acest tip de aparate sunt alcătuite după acelaşi principiu: un cadru metalic în formă de „U” fixabil
prin sistem de retentie la machetele de ocluzie. De această dată însă, cadrul metalic este dublu: unul pe
maxilar, care susţine posterior două ecrane aşezate perpendicular unul faţă de celălalt, şi un alt cadru pe
mandibulă, dar cu ace înscriitoare în cele două planuri, sagital şi orizontal, ce vizează axul şamieră şi
perpendiculara pe axa şamieră.
I_a preluarea datelor se înregistrează direct axa şamieră, direcţia deschiderii, precum şi amplitudinea
mişcării. Aparatul mai conţine anterior încă două ecrane pentru preluarea mişcărilor-test şi în zona
anterioară.
în acest fel, în urma acestor înregistrări, mandibula se va putea poziţiona static şi dinamic în funcţie
de maxilar, în orice fază a mişcării, element deosebit de important în următoarele faze terapeutice de
rrpntare a dinţilor artificiali.
O dată cu montarea erelor două machete de ocluzie în simulator, se trece la următoarea etapă, cea de
realizare a arcadelor dentare artificiale.

231
 CAPITOLUL XVIII
ALEGEREA Şl MONTAREA DINŢILOR
ARTIFICIALI
Alegerea şi montarea dinţilor artificiali reprezintă un domeniu al proteticii unde arta domină ştiinţa,
unde estetica este o preocupare majoră şi unde cunoştinţele trebuie să fie cu discernământ aplicate, pentru a
reda o înfăţişare agreabilă bolnavului, dar şi pentru a restabili celelalte funcţii perturbate ale sistemului
stomatognat. Din acest punct de vedere, trebuie subliniat că arta proteticianului va consta în realizarea unor
proteze mobile cât mai puţin evidente, cât mai puţin sesizabile, deci cât mai armonios încadrate în
fizionomia facială de ansamblu.
1. ALEGEREA DINŢILOR ARTIFICIALI
9

Din punct de vedere didactic, această etapă cuprinde doi timpi şi anume:
► alegerea dinţilor din zona anterioară;
► alegerea dinţilor din zona laterală.
1.1. ALEGEREA DINŢILOR DIN ZONA ANTERIOARĂ
9

Se face în funcţie de anumite criterii principale cum sunt:

► dimensiunea dinţilor;
► forma dinţilor;
► culoarea dinţilor;
► gradul de vizibilitate.
1.1.1. Dimensiunea dinţilor din zona frontală
Va fi apreciată pe baza reperelor înregistrate pe machetele de ocluzie. Există mai mulţi parametri
dimensionali care se iau în consideraţie în alegerea mărimii dinţilor:
în sens vertical, lungimea dinplor frontali (înălţimea cervico-incizală), este determinată de distanţa dintre
planul de ocluzie şi linia surâsului (Fig. 1, 2).

FIG.
HG. 1 MĂSURAREA LĂŢIMII 2 MĂSURAREA ÎNĂLŢIMII DINŢILOR FRONTALI CU AJUTORUL RIGLEI GRADATE
DINŢILOR
FRONTALI CU AJUTORUL RIGLEI
GRADA TE

232
 în sens mezio-distal (lăţ'mea dinţilor frontali superiori) este determinată prin măsurarea distanţei dintre
linia mediană şi linia caninului. Această distanţă reprezintă spaţiul necesar pentru montarea a trei dinţi
frontali superiori (I, C, PM), linia mediană împărţind simetric grupul frontal stâng, de cel drept.
De regulă, se utilizează garnituri armonizate din punct de vedere al dimensiunii dinţilor frontali.
în sens vestibulo-oral (grosimea dinţilor frontali) trebuie să fie în armonie cu grosimea crestei alveolare
reziduale din zona anterioară a arcadei. Acest parametru mai este influenţat şi de raportul existent între cele
două maxilare, în zona frontală. Astfel, în cazul unor atrofii exagerate ale crestei alveolare maxilare, pentru
restabilirea funcţiei fizionomice (susţinerea buzei superioare şi realizarea unui raport interincizal „cap-la-
cap”) se poate recurge, în afară de vestibularizarea în bloc a grupului frontal superior, şi la modificarea
grosimii în sens vestibulo-oral.
Dimensionarea corectă a frontalilor din punct de vedere al grosimii lor şi încadrarea lor în limitele
culoarului neutral oferă pacientului confort, stabilitate şi fonaţie optimă.

1.1.2. Forma dinţilor frontali

Va trebui să imite naturalul, şi de aceea vor fi anatomorfi, dar cu aspecte variabile în plan frontal şi
sagital. De aceea, forma este dată, în principal, de aspectul marginilor incizale ale dinţilor, de raportul dintre
aceste margini şi coletul dinţilor, de profilul plan sau convex al acestora.
în literatura de specialitate există o serie de corelaţii între forma dinţilor frontali (în special a incisivilor
centrali superiori) şi arhitectura facială osoasă, conturul părţilor moi, sexual, vârsta, tipul constituţional şi
personalitatea pacientului. Astfel:
încă de la sfârşitul secolului XX s-a pus în evidenţă corespondenţa care există între structurile
arhitecturale osoase ale feţei şi cele ale incisivului central (principiul armoniei dento-faciale ai lui
Williams). Au fost stabilite în general 4 tipuri de feţe cărora le corespund patru forme de incisivi centrali
(Fig. 3).
► tipul pătrat;
► tipul triunghiular (ascuţit);
► tipul ovoidal;
► tipurile mixte.

233
 LEJOYEUX J., 1967)

Berry şi Williams au făcut observaţia că fiecare dinte frontal are o anumită formă, dar în ansamblu, toţi
cei 6 dinţi frontali trebuie să se armonizeze atât între ei (armonie dento-dentară), cât şi cu conturul figurii
(armonie dento- facială). Williams a sublinat, în plus, că incisivii centrali superiori au forma răsturnată a
conturului facial.
House şi Loop au propus determinarea conturului figurii prin desenarea acestuia pe hârtie sau prin
utilizarea unui tipar, al cărui perimetru să se suprapună peste cel al feţei pacientului. Astfel se poate realiza
încadrarea grafică a conturului facil, într-o formă geometrică asemănătoare cu cea a incisivilor centrali, prin
trasarea următoarelor repere (Fig. 4):
► o linie inferioară orizontală, ce uneşte punctul mentonier cu marginea bazilară a mandibulei;
► o linie superioară intrasprâncenară, prelungită orizontal până la inserţia pilozităţii capilare din
regiunea temporală;
► două linii verticale (drepte, frânte sau curbe) de unire a celor două

FIG. 4 ÎNCADRAREA CONTURULUI FACIAL ÎNTR-O FORMĂ GEOMETRICĂ ASEMĂNĂTOARE

CU CEA A INCISIVILOR CENTRAU SUPERIORI
Muzi a demonstrat existenţa unei corelaţii strânse între forma incisivilor centrali,
forma feţei şi forma corpului (armonie dento-somato-facială):
► la brevilini se aleg dinţi scurţi şi mici;

234
 ► la longilini se aleg dinţi lungi şi dreptunghiulari.
Gerber subliniază similitudinea rare există între forma incisivilor centrali şi forma nasului,
(Fig. 5) astfel:
► unui nas lat, de la bază până la extremitatea sa, îi va corespunde un dinte lat şi pătrat;
► unui nas îngust la nivelul bazei sale, îi va corespunde un incisiv central cu un colet de
asemenea mai îngust decât marginea
sa

FIG. 5 ALEGEREA INCISIVILOR CENTRAU

SUPERIORI FUNCŢIE DE FORMA NASULUI

Lee propune fragmentarea în patru părţi egale a lăţimii nasului şi raportarea sa la

nasului oferă valoarea lăţimii incisivului central
(Fig. 6).
lăţimea frontalilor (incisiv central, incisiv
lateral şi 1/2 canin marcat vertical de vârful
cuspidului). Corespondentul unei distanţe
egale cu 1/4 din lăţimea

FIG. 6APRECIEREA LĂŢIMII INCISIVILOR

SUPERIORI ÎN FUNCŢIE DE LĂŢIMEA
NASULUI, CUAJUTORUL ALAMETRULUI

Nelson stabileşte armonia care trebuie să existe între conturul feţei, forma arcadei şi forma
incisivilor centrali (triada lui NELSON) (Fig. 7).

FIG. 7 ALEGEREA
INCISIVILOR CENTRALI
SUPERIORI FUNCŢIE DE
FORMA ARCADEI
MAXILARE

235
 Zawezy şi Nelson propun o relaţie riumită „triunghiul estetic” între aspectul facial, curbura
dintelui şi alinierea lui pe arcadă. Această teorie geometrică, susţinută ulterior de numeroşi autori, are
avantajul uşurării alegerii dinţilor artificiali din zona frontală.
Sears a propus indicele S;P.A. (sex, personalitate, vârstă). Dinţii masculini vor trebui să evoce
forţa şi vigoarea şi, în acest scop, incisivii vor avea o formă dreptunghiulară, cu unghiuri bine exprimate, iar
caninii vor fi voluminoşi. Dinţii feminini vor trebui să aibă forme rotunde, cu unghiuri atenuate, rotunjite.
Personalitatea sau gradul de instrucţie, cultură şi rafinament trebuie să fie materializată prin formă
armonică dentară. Astfel, un subiect cultivat, rafinat, va prefera dinţi cu o redare minuţioasă a detaliilor, din
ansamblul cărora să rezulte căldura şi echilibrul, calmul şi armonia estetică. Subiecţii mai puţin educaţi
preferă dinţii mai viguroşi, cu forme mai grosiere.
Frusch şi Fisherdaseazâ personalităţile în trei grupuri:
► viguroşr. cu incisivi centrali foarte proeminenţi, cu alură robustă şi primitivă;
► delicaţi: cu incisivi centrali gracili, fragili şi şterşi;
► intermediari: cu dinţi agreabili, dar robuşti.
Alegerea dinţilor frontali trebuie să ţină seama şi de vârsta pacientului. Astfel, cu cât acesta este mai în
vârstă, cu atât dintele este mai scurt, cu o margine indzală mai groasă.
Zen introduce un principiu numit principiul dentogeniei, conform căruia dintele trebuie să
aibă forme cât mai rotunde, suprafeţele lor reliefând numai o îmbinare geometrică a unor curbe şi planuri.
Fiecare faţă vestibulară sau oduzală se compune din nenumărate suprafeţe aşezate în mod natural, realizând
ceea ce autorul a numit dentogenie sau înfăţişare cât mai naturală.
Pe baza acestui concept, autorul a sculptat garnituri de dinţi ce se încadrau cât mai perfect în armonia
feţei.
Frusch şi Fischer au preluat şi dezvoltat acest concept, dincolo de limitele profitului economic.
Dinţii artificiali astfel realizaţi nu au o curbură perfectă, suprafaţa lor e uşor neregulată, arcadele nu sunt
standardizate, ci individualizate (principiul individualizării).
Tipul constituţional reprezintă un alt criteriu în alegerea dinţilor frontali superiori. SIGAUD
şi HORAUF disting următoarele grupe mari constituţionale: atletic, picnic, leptosom, care se
identifică cu forma dinţilor (Fig. 8).

236
 \l
FIG.8 TIPUL CONSTITUŢIONAL ARMONIZAT CU FORMA DINŢILOR FRONTALI MAXILARI

Profilul facial reprezintă de asemenea un criteriu în aiegerea reliefului incisivului central.

Astfel:
► unui profil convex, cu frunte bombată şi obraji rotunjiţi, trebuie să-i corespundă
dinţi cu un caracter asemănător;
► unui profil drept, cu frunte plată şi obraji scobiţi, îi corespunde dinţi plaţi.
în alegerea dinţilor frontali, importantă este nu numai forma incisivului central, ci şi cea a incisivului
lateral care completează, evidenţiază sau atenuează efectul produs de primul.
Alături de cei doi incisivi, forma caninului trebuie şi ea luată în consideraţie, astfel încât, la tineri ea este
ascuţită, la subiecţii robuşti şi în vârstă, pătrată, iar la femei rotunjită.
Teoriile combinate preiau ideile cele mai eficiente din diferite metode, cumulează toate artefactele
posibile şi caută să realizeze o asemănare perfectă cu arcada dentară naturală.
Tehnologia computerizată este în prezent utilizată pentru determinarea cu exactitate a gradului de
corelaţie dintre factorii implicaţi în alegerea dinţilor frontali. Clasic, această metodă utiliza determinări
efectuate la nivelul punctelor cranio-faciale, la nivelul dinţilor şi al feţei, digitalizând aceste repere şi folosind
programele pe calculator pentru obţinerea unor forme dentare cât mai adaptate bolnavului respectiv.
Studii recente descriu o metodă nouă care include un program pe calculator, ce analizează corelaţia
dinrte forma feţei, a arcadelor alveolare, a bolţii palatine şi a dinţilor.

237
 Această metodă este diferită de cele enunţate anterior prin aceea că
utilizează tehnică computerizată de suprapunere a contururilor sistemelor de referinţă cu scopul stabilirii
legăturilor dintre acestea.

1.1.3. Culoarea dinţilor

Aceasta constituie, după unii autori, un alt criteriu deosebit de important în alegerea dinţilor
artificiali şi are drept caracteristici nuanţa, saturaţia şi strălucirea. Culoarea -dentară trebuie
în primul rând armonizată cu cea a tegumentelor, a părului, a irisului.
Există tente diferite de culoare, între dinţii frontali. Astfel, cel mai deschis la culoare este incisivul
central superior, urmat de canin. Lateralul este cu o tentă mai închisă, iar primul premolar are culoarea cea
mai închisă.
Nuanţa culorii de fond a unui dintre frontal este diferită pe diferitele zone ale unui dinte: îa
colet are o tentă gălbuie, pe marginea incizală culoarea fiind transparentă. Zonele laterale,
meziale şi distale sunt mai saturate coioristic.
Alegerea culorii trebuie să se facă cu discernământ şi trebuie neapărat armonizată cu vârsta
bolnavului, deoarece cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât culoarea va vira spre galben-gri. în
alegerea formei şi culorii dinţilor se va ţine seama şi de doleanţele bolnavului, în acest scop consultându-
se documente vechi, fotografii, care pot orienta asupra tipului de ocluzie, a formei şi culorii dinţilor frontali.
Medicul trebuie să fie ferm, dar să „orienteze” preferinţele bolnavului său cu mult discernământ.
Alegerea culorii de către medic se poate face prin diferite metode:
► metoda vizuală (numai ia lumină naturală);
► utilizarea cheilor de culori;
► metoda spectrofotometrului.
Dacă pacientul mai prezintă dinţi restanţi pe arcadă sau dacă ultimii dinţi au fost extraşi recent şi
păstraţi, aprecierea culorii dinţilor artificiali se va putea face în funcţie de cea a dinţilor naturali.
Pentru a reda pacientului un aspect de naturaleţe, se pot realiza o serie de artificii de culoare care imită
fisurile dentare, pigmentaţiile tabagice. Alte artificii constau în confecţionarea unor faţete sau microproteze
metalice pe dinţi artificiali, care imită lucrările conjuncte avute anterior protezării totale (vezi Cap. XIX, fig.
9A, B).

1.2. ALEGEREA DINŢILOR DIN ZONA LATERALĂ

i

Alegerea dinţilor din zona laterală se va realiza după aceleaşi criterii: dimensiune, formă şi culoare. Dacă
dimensiunea şi forma îşi păstrează întreaga importanţă, culoarea în cazul dinţ'lor laterali nu este foarte
importantă,
alegerea ei făcându-se în funcţie de alegerea din zona frontală, fiind sub forma culorii de
fond fără subtilităţi de nuanţare.

1.2.1. Dimensiunea dinţilor din zona laterală

Dimensiunea în sens vertical este reprezentată de jumătatea distanţei spaţiului
interalveolar din care se scad 2 mm necesari bazei acrilice. Această distanţă este foarte variabilă şi este

238
 direct proporţională cu gradul rezorbţiei osoase existente.
Dimensiunea în sens meziodistal se va alege în funcţie de distanţa dintre linia caninului şi limita
distală a spaţiului protetic de sprijin, din care se cad 0,5-1 cm, din considerente biomecanice (molarul
al treilea nu se restaurează protetic deoarece, datorită lui, în zonele distale ale arcadei, ar apărea forţe cu
efect de pârghie ce ar disloca proteza). Mai mult, când rezorbţia crestei alveolare este severă, iar
tuberculul piriform are o poziţie ascendentă, se renunţă chiar şi la montarea celui de-al doilea molar.
Dimensiunea în sens vestibulooral va fi aleasă în funcţie de grosimea crestei edentate. în general, se
doreşte obţinerea unei grosimi a dinţilor artificiali mai mică decât a celor naturali, tot din considerente
biomecanice.
Un alt criteriu în alegerea dimensiunii vestibulo-orale a dinţilor laterali îl constituie aplicarea
regulilor lui Pound (Fig. 9):
► verticala ridicată de la nivelul liniei oblice interne nu va intersecta feţele orale ale dinţilor
laterali;
► cuspizii linguali ai dinţilor laterali nu vor depăşi linia care uneşte faţa mezială a caninului
inferior cu marginea linguală a tuberculului piriform.
Un al treilea criteriu îl reprezintă realizarea coincidenţei şanţurilor mezio- distale ale dinţilor
inferiori cu o linie paralelă corespunzătoare muchiei crestei.

FIG. 9 APUCAREA REGUULOR LUI POUND ÎNALEGEREA Şl MONTAREA DINŢILOR LATERAU

1.2.2. Forma dinţilor laterali
Forma dinţilor artificiali din zonele laterale ale arcadelor va avea o anumită curbură vestfbulară şi
orală, în concordanţă cu cea a arcadei reziduale, urmărind morfologia dinţilor pe care îi înlocuieşte.
în scopul refacerii arcadelor dentare, se pot utiliza dinţi anatomorfi, semianatomorfi şi dinţi
neanatomorfi.
Faţa ocluzală a dinţilor artificiali realizează relieful de maximă importanţă în restaurarea arcadelor
artificiale. în acest domeniu se confruntă mai multe concepţii care merg de la realizarea unui relief cât
mai natural, cât mai cuspidat, imitând întocmai arcada naturală, până la aplatizarea completă a feţelor
oduzale şi transformarea lor în nişte platouri oduzale.
Cuspidarea dinţilor din zona laterală, deosebit de utilă pentru realizarea funcţiei de masticaţie şi de
deglutiţie, precum şi în ghidajul dinamic mandibular, are dezavantajul periclitării stabilităţii aparatului
gnato-protetic, prin apariţia componentelor paraaxiale ale forţelor recepţionate oduzal. Dinţii aplatizaţi

239
 nu solicită aparatul gnato-protetic în sens orizontal, dar scad eficienţa masticatorie.
► Sears, Frusch, Fisch, Granjer utilizează dinţi neanatomorfi ale căror feţe oduzale sunt
transformate în platouri orizontale pentru a realiza mai uşor glisarea mandibulei cu contact multiplu, în
scopul stabilizării optime a aparatului gnato-protetic şi, în acelaşi timp, al îmbunătăţirii efidenţei
masticatorii.
► Gysi recomandă utilizarea unor dinţi anatomorfi, cu o cuspidare asemănătoare celei naturale,
dar montaţi în concordanţă cu principiul oduziei mecano-geometrice, care, prin contactul dinamic
tripodal, stabilizează aparatul gnato-protetic pe câmp.
► Costa utilizează dinţi anatomorfi cu o îndinaţie a pantelor cuspidiene în funcţie de stereotipul
dinamic de masticaf (pantele abrupte aparţin stereotipului tocător, aplatizate trecătorului şi cele
orizontale intermediarului). Se va determina anterior stereotipul de masticaţie şi apoi, în raport cu
această determinare, se va alege o arcadă artifidală de o anumită formă oduzală.
în scopul alegerii formei dinţilor din zonele laterale, care să corespundă stereotipului dinamic de
masticaţie, trebuie mai întâi ca acesta să fie determinat, procedură extrem de difidlă la edentatul total.
► Criteriile care stau la baza determinării - stereotipului dinamic de masticaţie sunt
dinice, anatomice şi funcponale.
• Clinic, se poate apreda stereotipul dinamd de masticaţie prin examinarea reliefului oduzal al
ultimilor dinţi restanţi sau la nivelul faţetelor de abrazie de pe dinţii artificiali ai aparatelor gnato-
protetice vechi.
• Criteriile anatomice pleacă de la înregistrarea înclinării pantei tuberculului articular. Conform
cvintului Hanau sau formulei Thielmann, există o anumită corelaţie între înclinarea pantei tuberculului
articular şi cuspidarea dinţilor din zonele laterale. Valorile medii ale înclinării pantelor articulare sunt:
0-25° la trecător, 25-40° la intermediar şi peste 40° la tocător.
• Criteriile funcţionale urmăresc determinarea stereotipului de masticaţie prin urmărirea dinamicii
mandibulare. Această metodă nu este totdeauna cea mai corectă pentru că mişcarea de masticaţie la un
edentat total este modificată.
Practic, se determină stereotipul dinamic de masticaţie, prin mimarea masticaţiei pe un rulou de
vată sau prin utilizarea de tablete de gelatină formolizată. Se notează un punct pe menton şi se
urmăreşte traiectoria acestuia în spaţiu.
Mai recent, unii autori au utilizat o bandă cefalică cu o prelungire mediană, faţă de care se poate
determina mai uşor traiectoria punctului mentonier ales.
Se poate utiliza în acelaşi scop şi metoda înscrierii grafice pe un ecran.
Kinezimandibulografia oferă datele cumulate, de mare precizie.
După stabilirea indicaţiilor de alegere a dinţilor artificiali, acestea se transmit la laborator, urmând a
se trece la realizarea machetei în ceară, prin montarea dinţilor artificiali.

2. MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI

9

240
 2.1. CONCEPŢII PRIVIND MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI
Realizarea arcadelor artificiale, prin montarea dinţilor artificiali şi construirea machetei în ceară a
viitorului aparat gnato-protetic amovibil, trebuie să materializeze toate determinările efectuate anterior,
cu scopul de a reface cât mai perfect, ansamblul elementelor biologice ale sistemului stomatognat.
întrucât în orice refacere protetică, fizionomia primează de multe ori pentru bolnav, trebuie subliniat că
realizarea oricărui artefact posibil (dinţi dentogenici, malpoziţii dentare izolate sau de grup, inserţia de
microproteze de înveliş) este de dorit, pentru a crea iluzia naturalului.
Montarea dinţilor artificiali se va realiza în funcţie de anumite principii ale dinamicii mandibulare,
deoarece morfologia pe care protetidanul o imprimă arcadelor dentare trebuie să fie funcţională, adică
să nu determine interferenţe şi deci tulburări ale dinamicii ocluzale.
2.1.1. Concepţia mecano-geometrică Gysi
Elaborată iniţial pentru dentiţia naturală, îşi găseşte actualmente întreaga valabilitate în cazul ocluziei
artificiale realizate prin aparat gnato-protetic total amovibil.
Principiul de bază de la care se porneşte este cel de realizare a unui contact tripodal între suprafeţele
ocluzale ale arcadelor dentare artificiale. Acest concept se utilizează în reechilibrările ocluzale practicate la
un edentat total bimaxilar tratat prin aparat gnato-protetic total amovibil sau la un edentat total unimaxilar
tratat amovibil unimaxilar, chiar dacă la nivelul maxilarului opus prezintă o dentiţie naturală.
Acest contact tripodal asigură stabilitatea aparatelor total amovibile, care altfel, ar fi dislocate de pe
câmp în mişcările dinamice, lucru extrem de neplăcut pentru bolnav.
Conform concepţiei mecanogeometrice, în intercuspidarea maximă, arcadele trebuie să realizeze
maximum de contacte pe toată arcada, respectând acelaşi principiu valabil ca şi în cazul ocluziei naturale. în
mişcarea de propulsie, contactul dento-dentar trebuie să se realizeze atât în zona anterioară, cât şi în zonele
laterale posterioare, sub forma contactului stabilizator în trei puncte. în mişcarea de lateralitate de asemenea
trebuie să apară trei puncte de contact.
Pentru facilitarea acestor contacte, este necesară armonizarea înclinării ghidajului anterior, cu înclinarea
pantelor cuspidiene şi înclinarea pantei articulare. în felul acesta se pot realiza arcade cu o cuspidare
satisfăcătoare, deci care asigură o eficienţă masticatorie corespunzătoare, cu păstrarea unor condiţii extrem
de favorabile pentru stabilitatea aparatului gnato-protetic.
Montarea dinţilor artificiali după Gysi impune respectarea anumitor reguli şi anume:
► dinţii artificiali se montează pe mijlocul crestei;
► cuspizii palatinali ai dinţilor superiori trebuie să pătrundă în şanţul mezio-distal al celor
inferiori;
► montarea trebuie să refacă curbele sagitale şi transversale de compensaţie.
Gysi a elaborat şi o serie de reguli individuale (pentru fiecare dinte) de montare a dinţilor artificiali, cu
scopul de a uşura şi de a standardiza această montare. Urmează apoi individualizarea, mai ales în zona
frontală, pentru redarea unui aspect cât mai fizionomie şi în acelaşi timp cât mai individualizat.
Existenţa unui număr de contacte mai mic de trei între dinţii artificiali sau distribuirea
necorespunzătoare a acestora, nu realizează principiul contactului tripodal, ceea ce va determina

241
instabilitatea statică şi dinamică a aparatelor gnato-protetice total amovibile.
Plasarea unilaterală a contactelor între dinţii artificiali va destabiliza static şi dinamic proteza, aceasta
comportându-se ca o pârghie, cu punctele de aplicare ale forţelor la nivelul contactelor dento-dentare şi
punctul de rotaţie la nivelul crestei alveolare. Pentru stabilizare se impune realizarea şi a unor contacte
simetrice în zonele distale.
Existenţa a două puncte de contact plasate unilateral vor determina bascularea în jurul axei ce uneşte
contactele, în direcţia braţului mai scurt.
Realizarea a trei puncte de contact distribuite bilateral, pentru a realiza contactul tripodal, va determina
apariţia a trei forţe de basculare a căror rezultantă se va anula reciproc şi menţine aparatul gnato-protetic
pe câmpul protetic.
Realizarea contactelor tripodale în rapoartele de ocluzie centrică se pot obţine relativ uşor.
în ocluzia dinamică, asigurarea contactului tripodal presupune realizarea curbelor de compensaţie în sens
sagital, pentru deplasările anterioare şi în sens transversal, pentru deplasările laterale ale aparatelor gnato-
protetice amovibile.
în mişcarea de propulsie, contactele dentare artificiale se realizează la nivelul ghidajului prin unul sau mai
multe puncte, ce vor determina momente de răsturnare ale protezei. Evitarea destabilizării protezei se va
realiza prin intermediul curbei sagitale de compensaţie, ce va permite păstrarea contactului în zona
anterioară şi apariţia contactelor simetrice în zonele distale. Contactele existente în mişcarea de propulsie în
zona anterioară şi în zonele distale, realizează un contact tripodal între cele două proteze, astfel încât, acestea
sunt stabilizate pe câmp.
în mişcarea de lateralitate deplasarea mandibulei se realizează complex, printr-o mişcare de propulsie şi
lateralitate, în ghidajul mişcării intervenind dinţii din zona frontală şi laterală. Pe partea activă, mişcarea este
condusă pe pantele cuspizilor de ghidaj (cuspizii vestibulari ai dinţilor maxilari şi cuspizii linguali ai dinţilor
mandibulari). Direcţia deplasării este spre lateral (spre partea activă) şi inferior, în funcţie de înălţimea şi
panta cuspidiană. Pe partea inactivă se produce dezangrenarea oduzală, deoarece panta articulară a
tuberculului temporal va conduce condilul mandibular spre anterior şi inferior, hemiarcada mandibulară
respectivă coborând şi determinând dezangrenarea ocluzală pe această parte (Fig. 11).

242
 FIG. 11 REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A
OCLUZIEI DE BALANS GENERALIZATĂ ÎN
LATERAUTATE
a - contact dento-dentar frontal; b - cuspizi
omonim! de partea activă; c - cuspizi
heteronimi de partea de balans

în urma acestor deplasări, contactele dintre

arcadele artificiale ale aparatelor gnato-protetice totale se vor realiza doar la nivelul părţii active, creând
condiţii de basculare în jurul acestor contacte. Pentru a împiedica apariţia basculării protezelor, Gysi
accentuează, în montarea dinţilor artificiali, curbele de compensaţie transversală, astfel încât, în mişcarea de
lateralitate, să se realizeze contacte atât în zona anterioară, cât şi în zonele laterale, atât pe partea activă (între
cuspizii de ghidaj), cât şi pe partea inactivă (între cuspizii paîatinali maxilari şi vestibulari mandibulari). în
acest mod, la nivelul arcadelor artificiale se realizează contactul tripodal, ce asigură stabilitatea protezei pe
câmpul protetic.
Pe baza concepţiei ocluziei bilateral echilibrate, elaborată de Gysi, montarea dinţilor artificiali se poate
realiza prin mai multe metode:
Metoda de montare a lui Gysi utilizează dinţi anatomorfi, cu o morfologie foarte apropiată de cea a dinţilor
naturali. Montarea dinţilor se realizează întâi pe maxilar şi apoi pe mandibulă, urmând reguli generale şi
individuale de montare a dinţilor artificiali. Se urmăreşte realizarea curbelor de compensaţie sagitală şi
transversală, cu realizarea contactelor tripodaie statice şi dinamice. Pe lângă montarea normală, se poate
realiza şi montarea inversă sau încrucişată, în funcţie de axui interaiveolar. Rapoartele dento-dentare
artificiale vor fi controlate permanent pentru obţinerea contactelor tripodaie atât în mişcările de lateralitate,
cât şi în mişcările de propulsie.
Metoda de montare Ackermann particularizează teoria balansului general, elaborată de Gysi, prin
realizarea unor dinţi artificiali cu faţa ocluzală abrazată, după principiul helicoidului care-i poartă numele.
Helicoidul se realizează după un ax sagital interesând orientarea ariilor ocluzale distale ale molarului de 6
ani către în afară, iar a celor meziale către înăuntru. Pasul helicoidului se schimbă pe jumătatea feţei
molarului de 6 ani. Realizarea helicoidului pleacă de la observaţia clinică a lui Ackermann, conform căreia
dentiţa naturală, prin atriţie şi abraziune, realizează forma hefîcoidală amintită mai sus, ceea ce permite un

243
 echilibru ocluzai perfect, o glisare a mandibulei cu contacte multiple în lateralitate şi în propulsie.
Pentru a asigura eficienţa masticatorie, suprafeţele naturale de abraziune helicoidală determină
modificări ale contracţiei musculare în dinamica mandibulei. în aceste condiţii, realizarea unor aparate
gnato-protetice, ale căror dinţi prezintă o morfologie naturală, poate fi asemănată cu înlocuirea unui agregat,
a unui pinion uzat cu un altul, de altă dimensiune, ceea ce ar duce fa dezechilibrarea întregului sistem
mecanic.
Aplicarea acestui principiu în proteza totală are unele avantaje; pentru dentiţia naturală însă, contactele
în suprafaţă sunt dezechilibrante pentru biomecanica parodontală.
Metoda montării monopiane Granger. Pentru simplificarea morfologiei ariilor ocluzale, generatoare de
forţe dislocante, Granger transformă morfologia ocluzală într-o suprafaţă plană pentru fiecare arcadă, cu
realizarea unor contacte dento-dentare uşor de controlat şi de dirijat.
Cooptarea în ocluzie a celor două suprafeţe plane se va realiza fără dificultate, iar glisările în propulsie
şi lateralitate, prin alunecarea celor două planuri, vor îndeplini cu uşurinţă postulatul echilibrului tripodai
Gysi.
Dinţii artificiali utilizaţi sunt decuspidaţi şi montaţi în acelaşi plan de ocluzie, fără realizarea curbelor
sagitale şi transversale de compensaţie. în această situaţie, contactele dento-dentare, în mişcarea de propulsie
şi de lateralitate, se realizează pe toată suprafaţa.
Avantajul utilizării acestei metode în montarea dinţilor artificiali este în primul rând legat de marea
uşurinţă de realizare. Metoda însă, forţează elementele restante ale sistemului stomatognat (muşchi,
articulaţii), prin adaptarea la o morfologie artificial imaginată şi creată, în concordanţă cu forma structurilor
sistemului stomatognat avute înainte de edentare. Metoda mai prezintă şi dezavantajul suprasolicitării
suportului osos prin suprafeţele ocluzale monopiane, care necesită intensităţi crescute ale for+eio- de
masticaţie.
Metoda de montane după Sears urmăreşte în esenţă sinr filarea :v! i-Jcl dinamice prin utilizarea uncr dinţi
art;ficiaP -;omte«gtorrcri! '''??•» di>f semianatomorfi propuşi de Sears, au faţa odf>r-[§ cp bizară !a n;-te :\
cuspizilor de sprijin, dar pentru eficienţă funcţiona'*, rrezr’ă u mţi ir vr ,ote (cuspizii de ghidaj) de formă
aproximativ anatomică.
Prin desfiinţarea cuspizilor de ?| djin se ooate rz'Pza ' ceteau! de^o-dentar în suprafaţă pe principiul
ocluziei rronoplan-0, rră ,r-i cubei ccc'fo’- Pentru respectarea principiului tripode’ al lui Gysi,. 'Klrr-J rola:
mar db 1 montat înclinat, astfel încât faţa oduzals să se , lentele fate d c molarului maxilar, realizândv-oe
trei contacte, unul ai sie lor 5i două laterale.
Metoda montării în ocluzie linşată Frusch ş Fisch^. . olani 00 crtuoai montarea realizată după metoda lui
Sears, datorită transfomării cuspizilor de
sprijin în suprafeţe plane, ceea ce nu ameliorează eficienţa masticatorie, ci
dimpotrivă, menţinând insuficienţa de masticaţie.
Apreciind avantajele montării Sears, care realizează contacte dento-dentare uşor de controlat static şi
dinamic, Frusch şi Fischer modifică morfologia dinţilor artificiali. Dinţii artificiali care vor realiza arcada
dentară maxilară sunt dinţi a căror suprafaţă ocluzală este decuspidată complet, având aspect de suprafap
plană. Dinţii artificiali care realizează arcada dentară mandibufară prezintă o creastă ascuţită, cu direcţie
rrezio-distală pe mijlocul feţei ocluzale.
Avantasul realizării arcaoercr dentare c.xă metoda Frusch şi fischer constă în simplificarea
moiotogie* s’jpraret'-lcr „duzaie si a < corsete/r dintre arcadele arbfcta'e '■> m'scanc -3 i

244
= c r e s t e 1 * 3 TOTIIC' artificial mandibuiar. /or *1 maca Dr' :z\ .aia :1a-a Q etniilor arctic
«Fi maxilar crestele de pe partea acri\& d rc c ..ac., = _ â n n a a.-vvasi /acetone şi
păstrând pc-rmdrtrjni contor tul ri arcada .r.axiiara.
în realizarea funcţiilor, crestele dinţilor artificiali mandibulari produc o creştere a eficienţei masticatorii,
prin secţionarea alimentelor proiectate pe suprafeţele plane ale arcadei artificiale maxilare. Crestele dinţilor
mandibulari, având direcţie mezio-distală şi fiind plasate pe mijlocul suprafeţei ocluzale, sunt una în
continuarea alteia, ceea ce generează, în plan sagital, o linie de contact cu suprafeţele plane ale arcadei
maxilare, realizând astfel contacte ocluzale liniare.
2.1.2. Concepţia ocluziei unilateral echilibrate Schultz şi Pound realizează acest
concept, plecând de la o serie de constatări. Atunci când cele două arcade artificiale aflate în contact sunt în
relaţie de ocluzie centrică, de propulsie sau de latenalitate fără să se interpună bolul alimentar, posibilitatea
echilibrării statice şi dinamice, prin intermediul concepţiei teoriei lui Gysi, îşi are valabilitatea.
în timpul masticaţiei însă, între arcadele dentare artificiale, se interpune alimentul care împiedică
contactul tripodal, ceea ce duce implicit la destabilizarea aparatelor gnato-protetice pe câmp.
în ocluzia naturală, stereotipul dinamic de masticaţie a bolnavului s-a creat pentru o ocluzie unilateral
echilibrată. Realizarea unei ocluzii bilateral echilibrate, impune transformarea lanţului de mişcări reflexe ale
stereotipului dinamic de masticaţie, conform acestor rapoarte ocluzale. Contactele dentare în teoria ocluziei
bilateral echilibrate sunt deosebit de nocive pentru articulaţia temporo-mandibulară şi pentru ţesuturile de
sprijin din zona contactului inactiv.
Schultz şi Pound propun realizarea arcadelor artificiale la edentatul total, pe principiul ocluziei unilateral
echilibrate, arcadele dentare artificiale realizând
contacte multiple în ocluzie centrică, cu prezenţa „long-centric”~ului şi „point- centric”-ului, în funcţie de
tipul de ocluzie naturală a bolnavului.
în mişcările de lateralitate şi de propulsie, contactele între arcadele artificiale trebuie să se realizeze
numai pe partea activă, dezangrenându-se dinţii de pe părţile inactive.
Realizarea arcadelor artificiale după principiul ocluziei unilateral echilibrate, astfel încât să permită
dezangrenajul ocluziei în propulsie, în zonele distale, se va realiza monoplan la nivelul zonelor laterale.
Când mandibula va fi propulsată pe panta de ghidaj anterior, ea se va deplasa după o traiectorie oblică,
realizând contacte doar în zona anterioară, zonele distale ale arcadei fiind degajate total, datorită ocluziei
monoplane.
în mişcările de lateralitate, pentru dezangrenarea dinţilor de pe partea inactivă, autorii propun realizarea
montării dinţilor laterali după o curbă anti Monson, prin inversarea curbei de compensate Monson şi Vilain.
în deplasările laterale ale mandibulei, feţele oduzale de partea activă se vor deplasa spre lateral şi
inferior. Cea mai mică deplasare a mandibulei spre lateral va duce la dezangrenarea feţelor oduzale de pe
partea inactivă.
în majoritatea cazurilor, la montarea dinţilor artificiali se utilizează concepţia lui Gysi. Această
concepţie a oduziei bilateral echilibrate are indicaţii de utilizare în toate clasele Sangiuolo de edentaţie totală,
ea urmărind anihilarea forţelor de răsturnare, cu păstrarea efidenţei forţelor de adeziune şi sucdune.

245
 Concepţia oduziei unilateral echilibrate, în cadrul restaurării edentaţiei totale, se poate aplica în câmpuri
protetice edentate total, favorabile (dasa I - Sangiuolo) şi numai când bolnavul o doreşte, datorită neadaptării
la o oduzie bilateral echilibrată.
Edentaţia totală recentă impune uneori realizarea arcadelor artificiale după prindpiile oduziei unilateral
echilibrate, atund când reflexele sunt bine păstrate pentru acest tip de oduzie, situaţie dinică ce apare în cazul
instalării bruşte a edentaţiei totale prin extracţii multiple (parodontopatii).
în urma refacerii arcadelor dentare prin montarea dinţilor artificiali, se obţine macheta în ceară a
viitorului aparat gnato-protetic, care trebuie să constituie copia fidelă a aparatului gnato-protetic total
amovibil, având întinderea, forma şi volumul acestuia.

246
 CAPITOLUL XIX

VERIFICAREA CLINICĂ A MACHETEI ÎN

CEARĂ A APARATULUI GNATO-
PROTETIC TOTAL AMOVIBIL
Verificarea machetei în ceară reprezintă o etapă clinică importantă în tratamentul edentatei totale,
deoarece macheta, care este reproducerea în ceară a viitorului aparat gnato-protetic, trebuie să realizeze toate
dezideratele acestuia, cu excepţia rezistenţei. Această probă este echivalentă, într-o oarecare măsură, cu un
prim contact al bolnavului cu viitorul aparat gnato- protetic total amovibil. De aceea, verificarea trebuie
făcută în condiţii deosebite, de relaxare psihică, într-un climat de încredere şi colaborare medic-bolnav.
A - INCIDENŢĂ DE FAŢĂ B-INCIDENŢĂ DE PROFIL
■ Deoarece refacerea FIG. funcţiei fizionomice
1 EXAMEN FOTOSTATIC primează de cele mai multe ori pentru bolnav, este
obligatoriu să se ceară acestuia, pentru orientare, o fotografie din perioada dentată sau, pentru satisfacerea
doleanţelor acestuia, poate fi consultată o persoană în care el are încrederefF/g, 1, A şi B).

Verificarea clinică a machetei cu dinţi permite medicului să aprecieze dacă a evaluat corect relaţiile
mandibulo-craniene, dacă s-a refăcut funcţionalitatea sistemului stomatognat şi dacă tehnicianul dentar a
respectat indicaţiile date cu privire la montarea individualizată a dinţilor artificiali, astfel încît macheta să se
integreze în armonia facială a pacientului, la fel ca şi proteza finită.

247
 în această etapă este deci, obligatoriu să fie decelate toate erorile care au apărut de la faza de
determinare a relaţiilor mandibulo-craniene până Ia proba machetei în ceară cu dini Este un moment
favorabil, când încă se mai pot face corecţiile necesare viitorului aparat gnato-protetic, corecţii stabile de
medic sau sugerate de bolnav. în acest context, verificarea clinică a machetei în ceară necesită din partea
medicului multă atente, răbdare şi responsabilitate.
Pe baza controlului efectuat, în această etapă, se pot realiza:
► definitivarea machetei în ceară pentru confecţionarea protezei finite, în situaţia în care toate
etapele parcurse până aici au fost corect realizate;
► schimbarea garniturii de dinţi, în cazul în care aceasta nu corespunde din punct de vedere al
culorii, dimensiunii şi formei dinţilor;
■ ► modificări parţiale ale montării dinţilor, care, de cele mai multe ori,
sunt necesare şi obligatorii;
► reluarea confecţionării machetei de la început, după o nouă determinare şi înregistrare a
relaţiilor mandibulo-craniene cu ajutorul machetelor de ocluzie, în situaţia în care această
etapă a fost greşit realizată.
Verificarea clinică a machetei aparatului gnato-protetic total amovibil se realizează în doi timpi:
► verificarea extraorală;
► verificarea intraorală.
Machetele se primesc în cabinet aşezate pe modelele montate în ocluzor sau articulator, însoţite de fişa
de laborator şi de machetele de ocluzie.

1. VERIFICAREA EXTRAORALĂ A MACHETELOR DIN CEARA

într-o primă etapă se realizează verificarea extraorală a machetelor în ceară, parcurgându-se următorii
timpi:
► Verificarea machetelor pe- modele, cu simulatorul deschis
► verificarea machetelor pe modele, cu simulatorul închis;
► verificarea machetelor detaşate de pe modele;
► verificarea modelelor fixate în simulator, fără machete.

248
 1.1. VERIFICAREA MACHETELOR PE MODELE CU OCLUZORUL
DESCHIS
Verificarea machetelor pe modele cu simulatorul deschis urmăreşte dacă au fost respectate indicaţiile
date tehnicianului referitor la realizarea bazei machetei şi a arcadelor artificiale. Se va controla calitatea
machetei privind confecţionarea bazei şi a marginilor
(Fig. 2).

FIG. 2 VERIFICAREA EXTRAORALĂ A MACHETELOR PE

MODELE, CU OCLUZORUL DESCHIS (EDENTAŢIE
TOTALĂ BIMAXILARĂ)

1.1.1. Controlul bazelor din ceară

La acesta se urmăreşte:
► să respecte limitele funcţionale ale câmpului protetic: marginile machetei trebuie să intre până
în fundurile de sac ale modelelor funcţionale, să acopere 2/3 anterioare ale tuberculului
piriform, să cuprindă şanţurile pterigomaxilare şi restul zonei de închidere palatinală
posterioară;
► papilele interdentare să fie modelate convex;
► versantele vestibulane ale machetelor să fie modelate de asemenea convex;
► versantul lingual al machetei inferioare să fie modelat concav pentru a asigura spaţiul necesar
funcţionalităţii limbii;
► modelajul corect al feţei externe a rugilor palatine şi a papilei bunoide;
► imitarea cu atenţie a aspectului natural al mucoasei gingivale (ceara este bine să aibă o
culoare cât mai apropiată de culoarea naturală a gingiei, pentru a crea pacientului o impresie
favorabilă şi pentru a nu denatura unele observaţii care se vor face la controlul intrabucal al
machetelor;
► dacă marginile sunt extinse până la nivelul liniei ghirfandate, dacă cuprind în întregime zona
de sprijin a câmpului protetic;

249
 1.1.2. Controlul arcadelor
Se urmăreşte:
artificiale
► dacă au fost respectate indicaţiile de alegere şi montare a dinţilor artificiali în privinţa
formei, culorii, dimensiunii şi cuspidarii;
► linia mediană interincisivă trebuie să corespundă cu cea de pe model;
► cei 6 dinţi frontali trebuie să ocupe spaţiul dintre cele două linii ale caninilor;
► curbura realizată de cei 6 frontali trebuie să fie simetrică (curbura vestibulară);
► înălţimea frontalilor trebuie să se încadreze între planul de ocluzie şi linia surâsului;
► curbura incizală trebuie să respecte indicaţia dată în fişa de laborator (cu convexitate în
jos sau dreaptă);
► se verifică montarea corectă a dinţilor laterali pe mijlocul crestei, după linia trasată pe
soclul modelului şi după orientarea şanţurilor intercuspidiene ale molarilor şi
premolarilor în aceeaşi direcţie mezio-disţală;
► se verifică corecta lor montare şi în sens sagital, adică dacă s-a evitat amplasarea
molarilor în porţiunea distală a şeilor (pe tuberculii piriformi sau pe tuberozităţi),
prevenindu-se, astfel, contactele premature ce deplasează aparatele gnato-protetice de pe
câmpul protetic, spre anterior; distal, fiecare machetă trebuie să aibă o porţiune de
minimum un centimetru neacoperită de dinţi;
► se controlează dacă feţele orale ale dinţilor mandibulari laterali nu depăşesc o
perpendiculară dusă pe linia oblică internă, sau pe linia ce uneşte caninul cu faţa orală a
molarului 3;
► direcţia curburii sagitale să fie paralelă cu curbura crestei alveolare mandibulare.

1.2. VERIFICAREA MACHETELOR PE MODELE CU OCLUZORUL

ÎNCHIS
1.2.1. Prin mişcări de închidere şi deschidere a ocluzorului
Se verifică rapoartele interdentare în zona frontală, atât în sens vertical, apreciindu-se gradul de
supraacoperire a dinţilor, cât şi în sens sagital, cu realizarea unui anumit overjet conform indicaţiilor
primite din cabinet. (Fig. 3).

250
 F/G. 3 VERIFICAREA MACHETELOR PE
MODELE, CU OCLUZORUL ÎNCHIS
(VEDERE LATERALĂ)

Se verifică:
► corespondenţa liniilor interincisive;
► maniera de alegere a dinţilor frontali superiori, în funcţie de reperele trasate pe macheta
de ocluzie superioară;
► respectarea indicaţiilor privind realizarea curburii frontale şi a curburii incizale (dreaptă
sau curbă).

1.2.2. Cu ocluzorul închis

Se verifică rapoartele ociuzale statice. Utilizarea unui articulator va permite şi verificarea rapoartelor
statico-dinamice, urmărindu-se:
► angrenajul corect cu dini antagonişti;
► realizarea unităţilor masticatorii;
► respectarea metodei şi tipului de montare în funcţie de axul infera Iveolar;
► poziţionarea corectă a dinţilor.
In sens transversal se va evita montarea dinţilor cap la cap, întrucât aceasta provoacă muşcarea
obrajilor şi instabilitatea aparatului gnatoprotetic. Se va urmări de asemenea realizarea unei curbe
transversale de compensaţie
corecte.
în sens sagital, alinierea feţelor ociuzale ale dinţilor laterali trebuie să refacă curbele sagitale,
simetrice, în concordanţă cu gradul de cuspidare a dinţilor şi supraocluzia frontală.
Pentru a controla conservarea dimensiunii verticale stabilite cu machetele de ocluzie, acestea se
reaplică pe modele, închizîndu-se ocluzorul sau articulatorul şi urmărindu-se starea corectă a
machetelor, cu păstrarea aceleiaşi dimensiuni verticale.
Se verifică corespondenţa liniilor interincisive, corecta realizare a curbelor sagitale şi transversale,
corecta montare a dinţilor frontali, curbura vestibulară şi curbura incizală.

251
 Sistematizând cele expuse mai sus» se poate spune că în primul şi al doilea timp de verificare a machetelor cu dinţi, cu
ocluzorul închis vom avea în vedere:
1.2.2.1 .în zona vestibulară frontală se verifică:
► trasarea corectă a reperelor de pe machete de ocluzie pe soclul modelului şi evaluarea preciziei utilizării acestora pe
macheta din ceară cu dinţi, după cum urmează:
- dacă reperele montării dinţilor frontali s-au respectat conform analizei
modelului, din faţă şi din profil;
- dacă s-au montat cei doi incisivi centrali de o parte şi de alta a liniei
mediane, conform reperului median de pe soclul modelului;
- dacă s-au trasat liniile caninilor şi dacă cei 6 frontali superiori se
încadrează între aceste limite în sens mezio-distal;
- dacă s-a trasat linia surâsului şi s-a respectat înălţimea dinţilor frontali;
- dacă s-au trasat reperele, nivelul şi orientarea planului de ocluzie;
- dacă dinţii frontali s-au încadrat în curbura vestibulară;
- dacă marginile incizale ale frontalilor au rapoarte corecte cu planul de
orientare ocluzală;
- dacă s-a păstrat simetria montării conform liniei mediene şi formei
arcadei;
- dacă forma, dimensiunea (mărimea) şi culoarea dinţilor artificiali este
cea indicată în fişă;
- dacă s-au realizat corect rapoartele ocluzale în zona frontală (overjet
compensat cu overbite);
- dacă s-au respectat principiile generale şi individuale corecte de
montare ale fiecăruia dintre dinţii artificiali, în funcţie de cele trei planuri anatomice.
12.2.2. în zona vestibulară laterala se verifică dacă:
► s-au realizat corect unităţile masticatorii (Fig.4'■);
► poziţia dinţilor laterali este corectă pe creastă (Fig. 5);
► s-au respectat dimensiunea şi culoarea dinţilor laterali în concordanţă cu a celor frontali;
► contactele dento^entare, ale suprafeţelor ocluzale văzute dinspre vestibular, sunt strânse.

252
FIG. 4 MONTAREA DINŢILOR !N CULOARUL FIG. 5M0NTAREA DINŢILOR LATERALI PE MULOCUL
NEUTRAL (DUPĂ BORŢUNC. ŞIBRATUD. 1998) CRESTEI (DUPĂ BORŢUN C. ŞIBRATUD. 1998)

Aspectul marginilor vestibulane ale bazei machetei confecţionate din ceară se verifică dacă:
- se adaptează corect în fundurile de sac vestibulare;
- s-au imitat parodonţiul artificial şi bosele sau fosele osoase.
1.2.2.3. Evaluarea machetelor dinspre oral cuprinde o apreciere a contactelor strânse dento-dentare, cu ocluzorul
închis. Aceasta relevă corectitudinea montării dinţilor artificiali.

1.3. EXAMINAREA MACHETELOR DETAŞATE DE PE MODELE

Se urmăreşte:
► Aprecierea grosimii bazei machetei;
► Aprecierea grosimii marginilor machetei, la nivelul fundurilor de sac vestibulare şi a gradului lor de prelucrare;
► Dacă s-au respectat limitele de închidere marginală distală.
Prin inspecţie şi palpare cu pulpa degetului se vor verifica:
► marginile machetei;
► baza machetei;
► arcadele artificiale.
Marginile trebuie să fie cât mai netede şi să reproducă fidel marginile amprentei funcţionale.
Grosimea stratului de ceară trebuie să fie uniformă şi suficientă la nivelul bazei machetei pentru a-i conferi acesteia o oarecare
rezistenţă.
Faţa mucozaiă nu trebuie să prezinte rugozităţi, particule de gips sau alte spine iritative ce ar putea traumatiza ţesuturile de
sprijin.

253
 Deci, în a treia etapă, se analizează separat fiecare machetă detaşată de pe model, dar cu oduzorul deschis.

1.4. VERIFICAREA MODELELOR FIXATE ÎN OCLUZOR, FĂRĂ

MACHETE
Urmăreşte dacă s-a executat montarea dinţilor corespunzător liniei interalveolare şi a raportului acesteia cu planul de
orientare ocluzală (Fig. 6).

FIG.6 VERIFICAREA MODELELOR FIXATE IN OCLUZOR, FĂRĂ MACHETE

2. VERIFICAREA INTRAORALĂ A MACHETELOR DIN CEARĂ

Machetele detaşate de pe ocluzor se inseră în cavitatea orală, după ce în prealabil s-au răcit prin spălare cu apă rece pentru
întărirea cerii, indicându-se în acelaşi timp bolnavului să-şi clătească gura în repetate rânduri pentru răcirea mucoasei. Dacă
macheta s-a lăsat în cavitatea bucală mai mult de 2 minute, este necesară dezinserţia şi răcirea ei pe model.
Bolnavului i se va explica în ce constă verificarea intraorală cu machetele de ceară, astfel încât mişcările efectuate să le
execute cu prudenţă şi rapiditate, fără presiuni exagerate.
într-un prim timp se examinează macheta mandibulară (mai fină, mai fragilă), aşezată pe câmpul protetic, apoi macheta
maxilară şi, în final, se realizează verificarea cu ambele machete în cavitatea orală, apreciindu-se dacă au fost realizate
obiectivele mecanice şi morfo-funcţionale.

2.1. EXAMINAREA SEPARATA A FIECĂREI MACHETE PE CÂMPUL

PROTETIC
2.1.1. VERIFICAREA SI ADAPTAREA MACHETEI MANDIBULARE
Se urmăreşte stabilitatea statică şi dinamică a machetei mandibulare, apoi a celei maxilare. De obicei, la machetele de ceară apare
instabilitatea acestora, lucru ce impune utilizarea resorturilor elastice de stabilizare.

254
 Macheta mandibuiară aplicată pe câmp, (pacientul aflându-se cu gura uşor deschisă), poate fi mobilizată de
formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic atunci câna marginile sunt prea extinse la nivelul zonelor funcţionale
periferice, fiind necesară reducerea lor în scopul îmbunătăţirii stabilităţii statice. Verificarea stabilităţi statice se face prin
utilizarea aceloraşi teste aplicate şi în cazul verificării stabilităţi statice ale portamprentelor individuale şi a machetelor de ocluzie.
► Stabilitatea statică a machetei mandibufare depinde în mare parte de montarea dinţilor artificiali, de aceea o vom verifica
prin teste de presiune digitală localizate îa câte un segment de arcadă. Aplicarea unei presiuni digitale pe marginea incizală a
frontaPtor inferiori nu trebuie să producă bascularea machetei. Aceasta se produce în cazul când incisivii sunt montaţi în afara
crestei, sau închiderea marginală din zona distală nu este corespunzătoare.
Se vor lua măsuri de remediere a acestor deficienţe, prin montarea frontalilor pe muchia crestei şi prin radierea
corespunzătoare pe model a zonei de închidere distală, urmată de adăugarea de ceară pe faţa internă a marginii distale a
machetei. Va fi necesară, de asemenea, şi o perfectare a închiderii marginale sublinguale, prin îngroşarea marginii din aceasta
zonă. Presiunile exercitate alternativ pe feţele oduzale ale premolarilor au scopul de a verifica corecta montare a dinţilor lateral ca
şi corecta adaptare a bazei.
Basculările pot apărea când dinţi laterali sunt montaţi în afara crestei, când există o disproporţie între lăţimea crestei şi
lăţimea dinţilor montaţi, sau prin lipsa de adaptare a bazei machetei pe câmp,' din cauza unor greşeli de amprentare, fiind
necesară corecţia, în această fază, a acestor deficienţe.
► Pentru verificarea stabilităţii dinamice a machetei în ceară, după cum am menţionat deja, se efectuează testele
funcţionale Herbs, urmărind a se reduce marginile în zonele supraextinse.
2.1.2. VERIFICAREA Şl ADAPTAREA MACHETEI MAXILARE
în cazul verificării stabilităţi static» şi dinamice a machetei maxilare se impune o pregătire generală şi focală în special la
bolnavii cu zone reflexogene accentuate. Pentru verificarea stabilităţii dinamice se impune utilizarea aceloraşi teste de verificare,
aplicate şi în cazul machetei mandibulare. Atunci când presiunile efectuate pe marginea incizală a dinţilor frontali determină o
desprindere cu uşurinţă a machetei în zona distală, va fi necesară o îmbunătăţire a închiderii periferice la nivelul zonei Ah”.
Aplicarea testelor Herbst încheie şi la maxilar verificarea stabilităţi dinamice.
2.2. EXAMENUL CU AMBELE MACHETE ÎN CAVITATEA ORALĂ
Acesta va aprecia corecta realizare a reiaţilor. Verificarea lor este destul de
dificil de realizat, întrucât ceara nu permite realizarea adeziunii şi succiunii, iar mişcările vor fi reduse ca amplitudine pentru a nu
se fractura sau deforma
ceara. îmbunătăţirea stabilităţii celor două machete se va realiza prin montarea arcurilor de stabilizare.

2.2.1. Verificarea relaţiei de postulă

Se va realiza prin verificarea respectării reperelor. Se controlează dacă dimensiunea verticală a etajului inferior este corectă,
cu respectarea spaţiului interoduzal (Fig. 7 A, B, C, D).
Dacă spaţiul interoduzal este ocupat de machetă sau invers, dacă acesta este prea mare, situaţia trebuie imediat remediată
prin revenirea la proba de machetă de oduzie. De obicei, relaţia de postură se determină în această fază prin utilizarea unor teste
fonetice ce materializează spaţiul minim de articulare fonetică.
Când dimensiunea verticală de postură este mai mare, spaţiul minim de articulare fonetică este mărit, dinţii artificiali sunt
prea mid sau montaţi incorect.
Când dimensiunea verticală de postură este mai mică, machetele aparatelor gnato-protetice vor ocupa parţial sau total spaţiul
de inoduzie fiziologică, împiedicând articularea fonetică corectă.

255
FIG. 7 A B, C, D VERIFICAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE POSTURĂ CU MACHETELE DIN CEARĂ ÎN CAVITATEA ORALĂ (PRIN METODA
LEONARDODA VINCI MODIFICATA)

256
 2.2.2. Verificarea relaţiei centrice
Se realizează dirijând bolnavul să apropie arcadele, fără presiuni prea mari, până la obţinerea primului contact dentar,
urmărind a se verifica reperele.
Dacă montarea dinţ'lor artificiali este corectă şi ocluzia este realizată corect, reperele relaţiei centrice vor fi corecte (Fig. 8 A,

în cazul în care reperul dentar este modificat (laterodeviaţii, necorespondenţe ale liniilor
interincisive), se va relua montarea dinţilor după reluarea fazei de determinare a relaţiei
centrice cu machetele de ocluzie (Fig. 8 B).

FIG. 8 A, B VERIFICAREA RELAŢIEI CENTRICE CU MACHETELE DIN CEARĂ ÎN CAVITATEA ORALĂ

(REPERUL DENTAR)
A - REPER DENTAR CORECT; B - REPER DENTAR INCORECT.
B).

2.2.3. Verificarea statică şi dinamică a relaţiei de ocluzie

Deoarece machetele prezintă toate proprietăţile aparatelor gnato-protetice, cu excepţia celor legate de materialul din care
este confecţionată baza, ocluzia artificială pe care o realizează trebuie să îndeplinească toate condiţiile ocluziei bilateral
echilibrate a lui Gysi.
La trecerea din poziţia de repaus, în intercuspidare maximă se urmăreşte în primul rând traiectoria mandibulei în porţiunea
terminală. Aceasta trebuie să fie continuă, într-un singur timp, fără laterodevieri sau propulsii.
Abaterile de la traiectoria normală provocate de interferenţe intercuspidiene, se corectează prin şlefuiri selective practicate
cu atenţie, pentru a nu distruge morfologia ocluzală.
Relaţia de ocluzie se verifică static în ocluzie de intercuspidare maximă şi dinamic, în poziţia test,aceasta depinzând de
principiul care a stat la baza realizării arcadelor artificiale.
Unii autori consideră că este bine să se dea o oarecare libertate de mişcare mandibulei şi de aceea este necesar să se realizeze
la toţi bolnavii „long- centric”; alţii consideră că ocluzia centrică trebuie să se realizeze pe principiul „point-centric”, pentru a se
asigura un sprijin sigur, solid.

257
 Pe oduzor se realizează întotdeauna „point-centric”, pe articulator se poate realiza „point-centric” sau „long-centric”. Când
nu dispunem de articulator, se realizează pe machetă „point-centric” şi apoi, în faza finală, prin şlefuire selectivă se poate realiza
„long-centric”.
în poziţia de intercuspidare maximă trebuie să existe contacte multiple şi stabile, distribuite uniform pe toată arcada.
Corectitudinea contactelor oduzaîe se verifică prin ,proba spatulei’. încercarea de a glisa o spatulă între dinţi, în zona laterală
dreaptă, stângă şi frontală, ne permite să decelăm o eventuală deplasare verticală a bazei şi să apreciem dacă angrenajul este real
sau fals.
Normal, proba spatulei trebuie să fie negativă, ceea ce indică precizia şi corectitudinea tuturor determinărilor dinico-
tehnologice prealabile.
Dacă spatula pătrunde între arcade (proba spatulei pozitivă) în una din zonele amintite, înseamnă că una din baze nu se
aplică intim pe câmpul protetic, sau cele două arcade artifidale nu vin în contact direct.
Defecţiunea se remediază prin adăugare de ceară la baza machetei, în primul caz, sau prin adăugarea unei şuviţe de ceară
roz ramolită pe suprafaţa oduzală a arcadei artifidale, cu înregistrarea corectă a rapoartelor oduzale, urmată de refacerea montării
dinţilor, în al doilea caz.
Se verifică, de asemenea, existenţa concordanţei între parametrii oduzali conform cvintului Hannau, refacerea unităţilor
masticatorii şi realizarea unui overbyte şi a unui overjet corect.
Examenul oduziei dinamice trebuie efectuat în poziţii test protruzie „cap la cap”, lateralitate dreaptă şi stângă, cu verificarea
contactelor tripodale ce trebuie să apară conform prindpiului echilibrului general.
Prin proba spatulei se verifică dacă aceste contacte sunt corecte în mişcările-test, urmărindu-se şi contactarea în mişcare, din
intercuspidare maximă până la poziţia test.
2.2.4. Verificarea refacerii morfo-funcţionale corecte a sistemului
stomatognat
► Se va realiza cu ambele machete în cavitatea orală. Din punct de vedere morfologic machetele trebuie să refacă, ca şi
aparatele gnatoprotetice finite:
• arhitectura fadală în ansamblu;
•forma arcadelor dento-alveolare;
• elementele de relief de la nivelul bolţii palatine, necesare unei bune articulări fonetice;
• morfologia parodonţiului marginal cu relieful individualizat al fiecărui dinte în parte.

258
 în ansamblu, refacerea trebuie să creeze toate condiţiile morfologice pentru realizarea poziţiilor fundamentale ale
mandibulei faţă de maxilar şi pentru desfăşurarea în condiţii optime a dinamicii mandibulare.
► Din punct de vedere funcţional, în faza de machetă se poate urmări gradul de restabilire al unor funcţii ale sistemului
stomatognat cum sunt:
• fizionomia;
• fonaţia;
• deglutiţia;

• masticaţia (mai puţin, deoarece lipsa de rezistenţă a bazelor de ceară ale machetelor nu permite decât doar schiţarea
unor cicluri masticatorii).
• Restaurarea fizionomiei este un obiectiv căruia cei mai mulţi bolnavi, indiferent de vârstă şi de sex, îi acordă o mare atenţie.
Medicul stomatolog trebuie să nu precupeţească nici un efort şi să-şi mobilizeze toate cunoştinţele, simţul artistic şi puterea de
convingere pentru a realiza acel compromis, uneori greu de înfăptuit, între estetic, biologic şi funcţional.
Se va solicita cooperarea bolnavului, cât şi a unor rude sau cunoştinţe, utilizându-se toate mijloacele pentru refacerea esteticii
faciale la parametrii optimi.
Se pot folosi fotografii de faţă şi de profil realizate în perioada dentată, cât mai recent în raport cu momentul prezentării la
medic.
Se poate crea un plus de naturaleţe, redând anumite anomalii de poziţie ale dinţilor preexistenţi (diasteme, treme,
FIG. 9 A, B MACHETĂ MAXILARĂ DIN CEARĂ CU DINŢI (COROANE METALICE DINAUR
vestibularizări,
PE
rotaţii în ax, false agresiuni), anomalii de număr (eliminarea unui dinte frontal), realizarea unor faţete sau coroane
metalice pe canini, premolari etc. (Fig. 9 A,ŞlB).
CANINI PREMOLARI11)

Bolnavul este examinat:

259
 ► din faţă şi din profil;
► static şi dinamic;
► în relaţie centrică şi în relaţie de postură.
Examenul din faţă se face atât în relaţie centrică, cât şi în relaţie de postură, urmărindu-se (Fig. 10, A şi B).
► armonia facială în ansamblu;
► plenitudinea părţilor moi;

^ ► atenuarea şanţurilor feţei.

Toţi aceşti parametri trebuie să corespundă vârstei biologice a pacientului.

Se verifică dacă nu s-a produs ştergerea acestor şanţuri, care este evidentă în cazurile de supradimensionare a etajului inferior
sau de modelare în exces a marginii vestibulare frontale. De asemenea, se verifică refacerea plenitudinii buzei superioare prin
inspecţia de faţă, şi de profil cu gura închisă, în relaţie de inocluzie fiziologică şi la surâs.
O dimensiune verticală incorect apreciată .-a dsteimine mGdfcdl făd-l- evidente. Astfel, apare aspectul de 'ades ■ nh'Yâ i
fs OJ & Y .i-r
periorale, în cazul unei dimensiuni vertic&’e micşorate.
Aspectul fantei labiale, cu buzei3 evadare s--j din^oiri v. preş întir.se, esi_- un indiciu asupra incorectitudinii reeîizării
dimensiuni /enicaîe de ocluzie.
în relaţie de postură se verifică:
FIG. 10 CONTROLUL RESTAURĂRII
► rapoartele labiale; FUNCŢIEI
FIZIONOMICE A - NORMA DE FATA ÎNAINTE DE
► armonia facială;
PROTEZARE; B - NORMA DE FATA IN ETAPA DE
VERIFICAREA ► MACHETEI
simetria facială;
DIN CEARA CU
► adâncimea şanţurilor feţei;
DINŢI
► dimensiunea verticală de postură.

260
 Când bolnavul se află cu gura întredeschisă se urmăreşte dacă, în realizarea arcadelor artificiale şi a bazelor machetelor, s-au
respectat principiile de restaurare a funcţiei fizionomie» şi anume:
► plasarea liniei mediene în planul medio-sagital al feţei;
► armonia porţiunilor vizibile ale arcadelor în ansamblu;
► simetria lor faţă de linia mediană;
► curbura lor în sens sagital şi transversal.
Se va tine seama că în timpul surâsului, între faţa internă a obrajilor şi feţele vestibulare ale caninilor şi premolarilor, trebuie
să existe un mic spaţiu de anumite dimensiuni, deoarece micşorarea lui dă impresia de „gură plină de dinţi”, în timp ce
supradimensionarea sa dă senzaţia de discordanţă între mărimea arcadei şi cea a feţei. Cu alte cuvinte, montarea dinţilor artificiali
trebuie să respecte cu stricteţe culoarul neutral.
Se verifică, de asemenea, dacă s-au respectat indicaţiile legate de alegerea şi montarea dinţilor vizibili (din punct de vedere a
formei reliefului vestibular, al mărimii şi al culorii, în concordanţă cu criteriile legate de sex, vârstă, caracterele somatice,
temperament etc.).
Se urmăreşte redarea curburii incizaie corecte, gradul de vizibilitate a dinţilor în repaus şi în timpul vorbirii sau surâsului, în
scopul refacerii unei mimici faciale corespunzătoare atât în statică, cât şi în dinamică (Fig. 11). Gradul de vizibilitate a marginilor
incizaie a frontalilor se apreciază în funcţie de lungimea buzei superioare în poziţie de repaus şi în fonaţie, când se pot decela
asimetrii de contracţie a orbicularului buzelor. în timpul surâsului, aceste asimetrii de ridicare a buzei superioare sunt şi mai
evidente, fapt ce necesită corecturi, de comun acord cu pacientul.

FIG. 11 CONTROLUL RESTAURĂRII

FUNCŢIEI FIZIONOMICE IN ETAPA
DE VERIFICAREA MACHETEI DIN
CEARĂ CU DINŢI (VERIFICAREA
CURBURII INCIZALE SI A GRADULUI
DE VIZIBILITATEA A DINŢILOR)

261
 Examenul de profil: Se va analiza linia profilului şi redarea esteticii faciale în ansamblu, în relaţie centrică, relaţie de postură, în
timpul surâsului, a vorbirii, urmărind (Fig. 12):
► treapta labială;
► relieful buzelor;
► şanţul nazo-labial;
► şanţul labio-mentonier.
în final, se trece la perfectarea individualizării montării dinţilor frontali, cu redarea aspectului de naturaleţe, dar în anumite
limite, pentru a nu prejudicia menţinerea şi stabilitatea aparatului gnatoprotetic.

FIG. 12 CONTROLUL RESTAURĂRII FUNCŢIEI FIZIONOMICE IN ETAPA DE

VERIFICARE A MACHETEI DIN CEARA CU DINŢI (NORMA DE PROFIL)

• Controlul restabilirii funcţiei fonetice: Este o etapă orientativă, deoarece se

ştie că adaptarea fonetică propriu-zisă se face într-o anumită perioadă de
timp, prin acomodarea cu noile particularităţi de formă şi de volum ale spaţiului protetic potenţial. Verificarea fonetică se
realizează o dată cu cea fizionomică, dacă machetele au stabilitate bună pe câmpul protetic.
Prin probe fonetice se verifică:
► Poziţia marginilor libere ale incisivilor superiori, care, montate corect, trebuie să perniţă pronunţarea normală a
labio-dentalelor: „fe”, „ve” şi „be”.
► Poziţia relativă a frontalilor superiori faţă de cei inferiori, cerându-se bolnavului să pronunţe consoanele dento-
dentale „şe”, „je”, moment în care dinţii frontali bimaxilari trebuie să ajungă în acelaşi plan vertical, fără ca
mişcarea să se însoţească de ciocnirea machetelor.
Clacarea se produce în caz de supraevaluare a dimensiunii verticale, având drept consecinţă micşorarea spaţiului liber de
articulare fonetică Thompson.
Dacă în cursul acestui test de verificare a siflantelor, pronunţarea lor se însoţeşte de un „zâzâit”, se verifică dacă
incorectitudinea este datorată montării prea vestibularizate a frontalilor superiori sau prea lingualizate a celor inferiori.

262
 Deficienţa mai poate fi datorată unei grosimi excesive a machetei în zona de articulare fonetică din partea anterioară a bolţi
palatine.
Pronunţarea bilabialelor „be” şi „pe”, fără ciocnirea machetelor, arată o dimensiune verticală corectă, în timp ce pronunţarea
consoanei „k” este un test ce probează calitatea închiderii distale a bazei machetei maxilare.
• Masticaţia şi deglutiţia nu se pot verifica corespunzător în această etapă.
Prin testele de deglutiţe produse în cursul citirii unui text sau al sugerii unei bomboane, se urmăresc condiţile de realizare a
acestei funcţii, precum şi stabilitatea machetelor.
Mişcările masticatorii trebuie efectuate cu prudenţă, pentru a nu modifica, deforma sau fractura baza machetelor. Prin
intermediul lor se observă modul de recepţonare a presiunilor masticatorii de către suportul muco-osos.
Având în vedere că proba machetei este ultima etapă în care se mai pot face modificări substanţale ale viitoarelor aparate
gnato-protetice, conştiinciozitatea realizării acestei probe dictează în mare parte succesul terapiei gnatoprotetice total amovibile.
Un factor de mare importanţă în acest sens este reprezentat de bolnav, care, prin doleanţele sale, poate influenţa pozitiv sau
negativ rezultatele tratamentului. Obţnerea asentimentului bolnavului şi validarea de către acesta a machetei aparatului gnato-
protetic sunt obiective deosebit de importante ce trebuie realizate în această etapă, având în vedere componenta psihică care este
predominantă în cazul tratamentului amovibil.

263
 CAPITOLUL XX
ADAPTAREA APARATULUI GNATO-
PROTETIC TOTAL AMOVIBIL
Adaptarea aparatului gnatoprotetic total amovibil nu reprezintă sfârşitul tratamentului, ci marchează
încheierea unei etape şi începutul alteia, care va consta în acomodarea pacientului cu aparatele gnato-
protetice şi restabilirea progresivă a funcţiilor sistemului stomatognat.
Bazat pe aceste considerente, Saizar defineşte livrarea unei proteze totale ca o perioadă şi nu ca o
şedinţă, perioadă în timpul căreia proteticianul trebuie să elimine defectele care apar în cursul adaptării,
până când proteza va deveni eficientă şi va fi receptată de bolnav şi de organismul său.
Această etapă de adaptare decurge în două sensuri, ce converg la restabilirea integrală a funcţiilor
sistemului stomatognat şi anume:
► adaptarea aparatului gnato-protetic la bolnav;
► adaptarea bolnavului la aparatul gnato-protetic.
Cele două fenomene decurgând concomitent în etapa clinică de adaptare, aproape că nu se pot
disocia, ele fiind individualizate numai din punct de vedere didactic.
Privită în timp, atât adaptarea aparatului gnato-protetic, cât şi a bolnavului la acest aparat se realizează
etapizat, urmărind în succesiune secvenţială realizarea unor obiective.
Etapele adaptării sunt următoarele:
► adaptarea imediată;
► adaptarea primară;
► adaptarea secundară;
► adaptarea tardivă.
Adaptarea bolnavului la aparatul gnato-protetic se realizează în aceste etape pe mai multe direcţii,
descriindu-se:
► adaptarea psihică;
► adaptarea mecanică;
► adaptarea funcţională;
► adaptarea biologică.
Această etapă se va realiza în raport de simptomele ce le prezintă bolnavul, în scopul satisfacerii
principiilor adaptării sale psihice, mecanice, funcţionale, biologice.

1. ADAPTAREA IMEDIATĂ
Cuprinde prima şedinţă de aplicare a aparatului finit în cavitatea orală a bolnavului. Se referă la
adaptarea aparatului gnato-protetic la bolnavul edentat total, în momentul inserţiei acestuia şi la adaptarea
bolnavului, la primul contact cu aparatul finit.

264
 în momentul livrării, sau mai corect înaintea livrării propriu-zise, pentru a menaja psihicul bolnavului,
medicul are datoria de a efectua o minuţioasă verificare a aparatului gnato-protetic. Această verificare
trebuie să urmărească toate etapele şi obiectivele deja expuse la etapa de verificare clinică a machetei în
ceară, cu scopul final de a valida corectitudinea de construcţie în ansamblu a aparatului. Astfel, se va
proceda la controlul execuţiei tehnice a bazei şi a arcadelor artificiale, urmând etapele de verificare extraorală
şi un control cu aparatele aplicate pe câmpul protetic, urmând etapele verificării intraorale.

1.1. VERIFICAREA EXTRAORALĂ A PROTEZEI FINITE

1.1.1. Verificarea bazei protezei finite
La nivelul bazei aparatului gnato-protetic se va examina suprafaţa mucozală, marginile, suprafaţa
externă.
► Suprafaţa mucozală trebuie să nu prezinte neregularităţi sub formă de goluri sau plusuri de material
(Fig. 1, 2, 3,4).
Golurile se datorează polimerizării necorespunzătoare şi sunt mai uşor tolerabile de bolnav, deşi,
atunci când sunt numeroase, realizează „nişe ecologice” prin nidarea florei microbiene, fermentarea
resturilor alimentare şi a celulelor epiteliale, generând iritaţii localizate sau generalizate ale mucoasei orale.
Surplusurile de material se datoresc porozităţ'lor gipsului din care s-a realizat modelul funcţional şi
apar sub formă de spiculi sau creste de acrilat. Surplusurile se depistează prin examen vizual direct şi prin
palpare cu pulpa degetului. Se îndepărtează strict localizat, la nivelul neregularităţilor, cu freze de acrilat
sau pietre cu granulaţie fină. Se vor evita şlefuirile importante pe suprafaţa mucozală pentru a nu se crea
incongruenţe cu câmpul protetic.

265
FIG. 1,2,3,4 VERIFICAREA EXTRAORALĂ A PROTEZELOR FINITE
1 - verificarea marginilor
2 - verificarea bazei
3 - verificarea feţei mucozale
4 - îndepărtarea spiculilor acrilici

Se verifică, de asemenea, corectitudinea plasării zonelor de despovărare, a camerelor cu vid, a

liniilor americane etc.
► Marginile protezei trebuie să aibă o grosime favorabilă şi să fie rotunjite (Fig. 5). Marginile prea
groase determină îndepărtarea aparatelor gnato- protetice de la periferie, datorită elasticităţii ţesuturilor.
Marginile prea ascuţite, tăioase, care nu eliberează ţesuturile mobile de la periferia câmpului protetic,
vor determina leziuni de dedubit, având o acţiune secantă asupra mucoasei. Corectarea grosimii
marginilor se poate realiza cu acrilat autopolimerizabil sau termopolimerizabil.

► Faţa externă (lustruită) trebuie să realizeze falsa gingie, cu modelaj anatomic corespunzător (fosă
canină, bosă canină, papile interdentare) cu concavităţi corespunzătoare plasării fibrelor musculare
orizontale de la periferia câmpului protetic (buccinator, orbicular) care vor contribui la menţinerea

266
aparatului pe câmp. Când aceste concavităţi nu se respectă, se produce îndepărtarea protezei de pe câmp.
La maxilar, deosebit de important este modelajul rugilor palatine, al papilei bunoide, ce permit o
adaptare rapidă şi eficientă din punct de vedere fonetic, creând un confort sporit bolnavului prin senzaţia
de natural.
Se controlează, de asemenea, finisarea, lustruirea perfectă a feţei externe care trebuie să fie lipsită de
asperităţi pentru a permite alunecarea ţesuturilor moi şi menţinerea unei igiene corespunzătoare.
Porozităţile pe această suprafaţă realizează nişe ecologice, plusurile de material constituie zone de iritare
mecanică a mucoasei jugale, a limbii, favorizând totodată apariţia unor forţe ce dislocă aparatul de pe
câmp.
în cazul unor baze cu grosime neuniformă, la nivelul zonelor mai groase, bulele de monomer se vor
elimina cu greutate, creând o porozitate mai mare, care va antrena o rezistenţă scăzută a aparatului.
Orice retuşare pe faţa externă, la nivelul marginilor sau al bazei va fi însoţită de o prelucrare şi
lustruire perfectă, până la „luciul de oglindă” şi de o verificare clinică atentă, pentru a evita eventualele
asimetrii faciale.
1.1.2. Verificarea refacerii arcadelor artificiale
Controlul refacerii arcadelor artificiale trebuie efectuat minuţios, pe zone de arcadă, urmărind respectarea
indicaţiilor de alegere şi montare a dinţilor, ca şi corecta realizare morfologică a acestora. Se va verifica, de
asemenea, dacă, în urma fazelor tehnologice (ambalare, polimerizare), au avut loc migrări ale dinţilor de
pe arcadă, fracturi, fisuri, deformări ale aparatului gnato-protetic, care ar putea determina modificări ale
echilibrului oduzo-articular prin apariţia de contacte premature.
Deformările aparatelor gnato-protetice se datoresc:
► nerespectării indicaţiilor de polimerizare corectă (fiecare tip de acrilat are un anumit
timp de polimerizare);
► nerespectării raportului optim monomer-polimer. O supradozare de monomer va
genera tensiuni în baza protezei;
► dezambalarea incorectă, prin răcirea forţată a chiuvetei, poate produce deformări ale
masei acrilice termoplastice. Atât timp cât proteza este ambalată, baza nu se
modifică, dar o dată cu dezambalarea apar tensiuni care deformează baza protezei
şi produc migrări ale dinţilor;

267
 ► grosimea neuniformă a bazei determină apariţia de tensiuni interne în momentul
polimerizării, care deformează aparatul gnato-protetic. Se polimerizează
iniţial zonele mai subţiri, unde cantitatea de polimer este mai mică şi căldura
pătrunde mai bine;
► introducerea aparatului gnato-protetic în apă este însoţită de un proces de absorbţie a apei şi
de gonflare, ducând la modificări;
► supraîncălzirea în timpul prelucrării poate produce interferenţe ocluzale prin
deformări ale bazei şi deplasări ale dinţilor;
► fracturarea valului după ştupuire.
Aceste defecte nu afectează stabilitatea aparatului gnato-protetic, datorită faptului că sunt tolerate de
rezilienţa mucoasei orale, dar, ia contactul ocluzal, toleranţa este minimă şi necesită reechilibrare.

1.1.3. Spălarea şi dezinfecţia protezelor finite

Aparatele gnato-protetice sunt spălate şi dezinfectate în faţa pacientului spre a-i insufla acestuia
primele noţiuni de igienizare, după Care sunt introduse în cavitatea orală, mai întâi la mandibulă, pentru a
evita reflexul de vomă, şi
apoi la maxilar (Fig. 6, 7).

FIG. 6, 7 SPĂLAREA Şl DEZINFECŢIA PROTEZELOR ACRILICE FINITE

1.2. VERIFICAREA INTRAORALĂ A PROTEZEI FINITE

Controlul cu aparatul gnato-protetic pe câmp va verifica, concomitent, atât adaptarea aparatului gnato-
protetic pe câmp, cât şi adaptarea bolnavului la aparatul gnato-protetic, urmărindu-se în general aceleaşi
obiective ca şi la proba machetei din ceară (obiective mecanice prin verificarea stabilităţii statice şi
dinamice, realizarea corectă a relaţiilor mandibulo-craniene, obiective funcţionale, adaptarea psihică şi
adaptarea biologică).

268
 1.1.4.1. Controlul adaptării mecanice
► Controlul adaptării mecanice constă în introducerea aparatului gnato- protetic şi menţinerea sa pe
câmp.
Se verifică dacă acesta cuprinde în întregime câmpul protetic, dacă marginile ajung până în zona de
reflexie a mucoasei. Prin presiuni uşoare aplicate pe suprafaţa ocluzală a dinţilor, se vor decela eventualele
dureri determinate de spinele iritative, ce au trecut neobservate la examenul extraoral (Fig.8şi9).

FIG. 8 VERIFICAREA INTRAORALĂ A FIG. 9 VERIFICAREA ADAPATĂRII

PROTEZEI FINITE MARGINALE

Se verifică apoi stabilitatea statică. Aparatele gnato-protetice nu trebuie să se disloce de pe câmp atunci
când buzele şi limba sunt în repaus. Dacă acest fapt se întâmplă ca, de exemplu, în cazul marginilor prea
lungi sau al neocolirii formaţiunilor mobile de la periferie, acestea din urmă vor fi degajate prin răscroirea
suplimentară a marginilor şi apoi vor fi scurtate.
în cazul în care există retentivităţi marcante la nivelul câmpului protetic (ex: tuberozităţile retentive),
se produc dificultăţi la inserţia aparatului în cavitatea orală. Ca o posibilitate de rezolvare a acestei situaţi
clinice, se pot practica următoarele metode:
• fie se reduc marginile de la nivelul fundului de sac până în zona de maximă convexitate a
tuberozităţii, fapt ce va afecta însă închiderea marginală în această zonă,
• fie se va secţiona falsa gingie cu un disc, dinspre margine spre centrul
tuberozităţii, fealizând în acest fel o fantă ce va acţiona ca un croşet acrilic. . '
Aparatul gnato-protetic trebuie să aibă o bună menţinere, stabilitate şi sprijin, încă din prima şedinţă.
Adaptarea statică este adesea observată imediat după aplicarea protezei, dar sunt şi cazuri când aceasta
nu se produce datorită rezilienţei scăzute a mucoasei (ex: câmpurile protetice dure). în aceste cazuri, se
impune aplicarea unor presiuni timp de 5-8 minute, prin intermediul protezei asupra periferiei mobile,
ducând la imprimarea în mucoasă a reliefului aparatului gnato-protetic - atât a bazei, cât şi a marginilor-,
până când aparatulcapăfăro bună menţinere. Adeziunea trebuie să fie perfectă.
► Stabilitatea dinamică se verifică atât în timpul mişcărilor mandibulare, cât şi în timpul contracţiilor
musculare ce însoţesc anumite funcţii. Cel mai frecvent se verifică prin teste Herbşt, prin teste de verificare
digitală a basculării în diferite regiuni, în mod similar ca şi la proba machetei din ceară cu dinţi.
Din punct de vedere dinamic, problemele adaptării imediate sunt mai dificile. Este posibil să apară o
instabilitate dinamică datorată unor necoordonări musculare reflexe. în aceste cazuri, în cadrul pregătirilor
proprotetice trebuie să se recurgă la întreaga gamă terapeutică expusă la capitolul XII.

269
 în faza de adaptare imediată, ca şi în fazele următoare de adaptare secundară şi -tardivă, se impune
utilizarea kinetoterapiei, pentru reluarea unei dinamici mandibulare corecte sau eventual inducerea unor
noi tipare de dinamică mandibulară. Tot prin kinetoterapie se poate reeduca poziţia de relaţie centrică
corectă (în cadrul protezării tranzitorii), prin exerciţi de poziţonare statică şi dinamică.
Reeducarea tiparelor de mişcare mandibulară se impune şi pentru reeducarea funcţională:
masticatorie, fonetică şi chiar fizionomică, prin exerciţi complexe.
Funcţa fizionomică este realizată în principal prin mimica facială. în acest sens, mimica facială
dinamică poate fi reeducată kinetoterapie, deoarece este cunoscută deja modificarea facială majoră ce
apare imediat după aplicarea aparatului gnato-protetic total amovibil şi care constă în rigiditate,
inexpresivitatea figurii, apariţa „obrazului de carton", tendinţa de a acoperi dinţi prin tensionarea buzelor.
Exerciţile de mimică facială contribuie semnificativ la dobândirea aspectului natural, fizionomie al
bolnavului, precum şi la asimilarea psihică facilă a tratamentului.

1.1.4.2. Controlul relaţiilor fundamentale mandibulo-craniene

Cu ambele aparate gnato-protetice în cavitatea orală se verifică repoziţonarea mandibulei în cele trei
planuri, respectiv dacă sunt reevaluate corect relaţiile fundamentale mandibulo-craniene.
► Relapa de postură se determină prin una din metodele cunoscute şi se verifică reperele: articular,
muscular, osos, dentar, labial. Dacă există o dimensiune verticală de postură prea mare, spaţ'ul de inocluzie
este mărit şi dimensiunea verticală de ocluzie a etajului inferior este subevaluată, persistând semnele
faciale caracteristice edentaţiei totale. Dacă, dimpotrivă, există o dimensiune verticală de postură prea
mică, spaţiul de inocluzie este micşorat sau chiar absent, şi, în consecinţă, dimensiunea verticală de ocluzie
a etajului inferior va fi supradimensionată.
► Relaţia centrică se verifică rugând bolnavul să apropie arcadele până ce acestea vin în contact intim
şi se urmăreşte dacă aceste contacte sunt maxime, uniform repartizate pe toată arcada. Se verifică dacă
reperele relaţiei centrice sunt normale (reperul articular, muscular, osos, dentar, faringo- glandular).
► Relaţia de ocluzie se verifică ca şi la proba machetei în ceară, în poziţie de intercuspidare maximă şi
în poziţii test, urmărindu-se calitatea şi distribuţia contactelor dento-dentare.
în protruzie se urmăreşte prezenţa contactelor dento-dentare, atât la nivelul celor şase dinţi frontali, cât
şi în zonele distale, bilateral dreapta-stânga, asigurate prin curbele de compensaţie sagitalâ Spee.
în mişcările de lateralitate, trebuie să existe puncte de contact atât pe partea activă, cât şi în zonele
inactive, conform principiului tripodal (două distal şi unul frontal).
Se verifică, de asemenea, libertatea mişcărilor de propulsie şi de lateralitate.
Un aparat gnato-protetic finit poate prezenta o ocluzie imperfectă determinată de unele defecte de
tehnologie protetică sau datorate unor cauze clinice (obiceiuri masticatorii, ticuri), ce produc abraziunea
limitată a suprafeţelor oduzale (Sangiuolo) şi care se pot corecta prin reechilibrare oduzo-articulară
imediată.
Numeroase teorii îşi dispută înâietatea în echilibrarea ocluziei bolnavului edentat total. Dintre acestea,
amintim teoriile lui Ackermann, Lejoyeux, Lauritzen, Sharry, care urmăresc obţinerea de contacte oduzale

270
multiple prin suprimarea punctelor de contact premature.
în primul rând, înaintea oricărei reechilibrări oduzale, este necesar să se ştie ce tip de oduzie s-a
realizat la bolnavul respectiv, întrucât se urmăreşte păstrarea principiului fundamental care a stat la baza
realizării arcadelor artificiale. Depistarea contactelor premature se face cu hârtie de articulaţie aplicată pe
suprafaţa oduzală a arcadelor artificiale, bolnavul efectuând mişcările test cu contact dento-dentar; se
verifică oduzia terminală centrică şi de postură, propulsia până la contactul „cap la cap”, lateralitatea
dreaptă şi stângă.
Ackermann preconizează echilibrarea oduzală în ocluzie centrică, în propulsie, lateralitate şi diducţie.
El consideră că o ocluzie este stabilă, atunci când mandibula se fixează pe maxilar prin intercuspidare, de
aceea echilibrarea în ocluzie centrică urmăreşte realizarea calajului ocluzal perfect printr-un contact
cuspid-fosetă perfect. Prin acest contact intim se realizează o stabilitate de tip „point-centric”. Prin şlefuirea
selectivă se dă o libertate de mişcare mandibulei. în propulsie şi lateralitate sunt create contacte în cel puţin
trei zone ale arcadei, dintre care două situate distal şi una frontal, asigurându- se astfel o ocluzie bilateral
echilibrată.
Conceptul de şlefuire al lui Ackermann a fost reluat de Lauritzerr. în cazul unor contacte premature ce
antrenează o deviere, o glisare a mandibulei, şlefuirea contactelor premature se face în raport de deplasare
şi se va proceda astfel:
- când există puncte de contact premature care împiedică mişcarea de propulsie, deplasarea
fiind spre distal, se execută şlefuiri ale pantelor cuspidiene după formula DUML (Distal Upper,
Mesial Lower), care eliberează această mişcare;
- când există puncte de contact premature care produc devierea spre anterior într-o poziţie
propulsată, pantele care se şlefuiesc sunt MUDL (Mesial Upper, Distal Lower);
- dacă contactul prematur este pe partea dreaptă lucrătoare şi alunecarea mandibulei se face
spre partea stângă (nelucrătoare), se vor şlefui versantele LUBL (Lingual Upper, Bucal Lower);
- când contactul prematur este pe partea dreaptă şi alunecarea protezei inferioare se face tot
spre dreapta (de partea lucrătoare), şlefuirea se face după formula BULL.
Lauritzen insistă asupra şlefuirii muchiilor incizale ale incisivilor mandibulari şi feţelor palatinale ale
celor maxilari, în scopul eliberării mişcării de propulsie. Se realizează astfel o uşoară inocluzie care
despovărează aparatele gnato- protetice, inocluzie ce este indicată a fi realizată în faza de montare a
dinţilor.
Lejoyeux propune o echilibrare a ocluziei în doi timpi: în primul timp se desfiinţează contactele
incisivo-canine, iar în timpul următor (la trei-patru zile de la prima şedinţă) se şlefuieşte şi se echilibrează
ocluzia centrică şi mişcările de protruzie şi de lateralitate, urmărindu-se obţinerea unei ocluzii bilateral
echilibrate.
Sharry recomandă şlefuirea selectivă pentru realizarea unui echilibru centric. Pentru mişcarea de
propulsie, el propune formula DUML şi MUDL, iar pentru mişcările de lateralitate, şlefuirea versantului
palato-vestibular al cuspidului lingual de partea inactivă şi a versantului vestibulo-palatin al cuspidului
vestibular sau a versantul linguovestibular al cuspidului lingual.
în cazul unei montări Sears, se poate aplica metoda de şlefuire Lauritzen pentru zona frontală.

271
Şlefuirea zonelor laterale este simplificată prin utilizarea unor dinţi aproape decuspidaţi, în scopul
desfiinţării componentelor orizontale care dislocă proteza.
în general, nu este indicat să se efectueze o reechilibrare ocluzală la o exigenţă extremă încă de la
prima şedinţă.

1.1.4.3. Controlul restabilirii funcţiilor

în această primă etapă, de importanţă deosebită este restabilirea funcţiei fizionomice, care ar trebui să dea
satisfacţii depline, având în vedere faptul că toate retuşurile s-au efectuat deja la proba machetei din ceară
cu dinţi. Pentru aceasta, refacerea funcţiei fizionomice se va verifica după aceleaşi criterii ca şi la proba
machetei în ceară: refacerea arhitecturii faciale, a dimensiunii verticale a etajului inferior, a plenitudinii
obrajilor şi buzelor.
Dacă buza superioară proemină prea mult, se poate subţia versantul vestibular din zona frontală sau se
poate scurta la nivel marginal. Conformarea falsei gingii trebuie să ofere orbicularului sprijinul necesar
unui tonus normal.
Se urmăreşte, de asemenea, linia coletului, vizibilitatea dinţilor, armonia facială creată. în unele cazuri,
dinţii sunt prea vizibili şi o şlefuire suplimentară a marginii libere va permite să se redea surâsului iluzia de
naturaleţe.
în faza de adaptare imediată, de multe ori, volumul buzei superioare apare mărit, această modificare
rezultând dintr-o infiltraţie celulară, care însă va dispărea după câteva zile. Aspectul facial rigid, care apare
imediat după inserţia aparatului gnato-protetic pe câmp, este temporar şi se va remedia prin exerciţii de
mimică facială.
Funcţia fonetică este insuficient de elocventă, nesatisfăcătoare şi nu se poate controla definitiv în
această etapă. Prin inserţia aparatului gnato-protetic, rezonatorul bucal se modifică prin apariţia unor noi
plaje de sensibilitate, iar adaptarea la noile condiţii se va face în timp, prin eforturi de fonaţie. Numai un
vechi purtător de proteză se poate adapta imediat.
Se controlează bolnavul în fazele dinamice de emisie, încercând corecţia deficienţelor. în acelaşi timp,
se recomandă efectuarea unor exerciţii fonetice.
Deglutiţia se face fără dificultate atunci când sunt eliberate zonele dureroase ale nişei Neill-Bowen,
pungii Eisenring şi la nivelul palatului moale.
Funcţia masticatorie nu se poate controla în prima şedinţă; ea va fi verificată ulterior, când s-a realizat
reechilibrarea ocluzo-articulară dinamică.

1.1.4.4. Adaptarea psihică

Adaptarea psihică este de foarte mare importanţă, de ea depinzând reuşita tratamentului nostru.
Primul contact al bolnavului cu aparatul gnato-protetic poate influenţa hotărâtor celelalte etape de adaptare,
ducând la o reuşită sau la un eşec al tratamentului.
Inserţia aparatelor în cavitatea orală se va amâna dacă pacientul nu este suficient pregătit din punct de
vedere psihic. Neadaptarea psihică exclude şi celelalte adaptări. De cele mai multe ori este vorba de
bolnavii în vârstă cu o stare psihică specială, ajunşi la stadiul terminus, care în familie nu mai au nimic de

272
realizat, profesional şi-au spus cuvântul, pensionaţi, marginalizaţi social, excluşi din rândul persoanelor
utile. Aceşti bolnavi, având deja aversiune faţă de integritatea lor, în contact cu aparatul gnato-protetic pot
avea sentimente de neîncredere, de ură, şi de aceea trebuie ajutaţi să le accepte în intimitatea lor psihică.
Fiecare bolnav trebuie încurajat, tratat cu mult calm, echipa stomatologică trebuind să dea dovadă de
competenţă, pentru a-i câştiga încrederea în reuşita tratamentului, asigurându-l că aparatul este realizat în
condiţii optime.
De multe ori, bolnavii pretind ca aparatele gnato-protetice să le refacă arcadele dentare intacte, alteori
să obţină corecţii importante fizionomice, deseori nelegate de tratamentul protetic propriu-zis; de aceea
este important să li se explice că protezarea amovibilă are posibilităţi limitate de refacere a modificărilor pe
care le-a prezentat, temperând cu mult tact pretenţiile adeseori absurde.

1.1.4.5. Adaptarea biologică

Se referă la modul în care aparatul gnato-protetic este acceptat de organism. în această primă etapă,
adaptarea biologică prezintă dificultăţi, deoarece apar leziuni ale mucoasei orale care pot avea cauze şi
aspecte clinice diferite.
La primul contact al bolnavului cu aparatul gnato-protetic, pe lângă senzaţia de volum mare, se
produce distensia ţesuturilor moi periorale. Marginile tăioase pot produce dureri şi leziuni de decubit prin
comprimarea mucoasei. Contactele premature, responsabile de supraîncărcări, locale vor cauza
compresiuni şi dureri.
Toate cauzele de iritaţie trebuie să fie eliminate înainte ca bolnavul să
părăsească cabinetul.
Imediat după aplicare, aparatul poate favoriza apariţia fenomenului de muşcare a obrajilor,
datorită infiltraţiei celulare excesive sau diapneuzei din aceste zone, dar care diminuă în zilele următoare, o
dată cu dispariţia modificărilor tisulare.
Uneori pot apărea senzaţii de vomă cauzate de o reflectivitate crescută a zonei „Ah", care ar putea
determina respingerea imediată a aparatului gnato- protetic şi refuzul de a-l purta. Se va badijona cu
cocaină această zonă sau se vor pulveriza spray-uri anestezice, dar cu precauţii la astmatici sau la alergici,
la care există riscul producerii unui edem glotic. Dacă senzaţia persistă, în cazul unei supraextensii a
marginii distale, aceasta se va scurta până la nivelul zonei „Ah”, dar nu mai mult, pentru a nu periclita
stabilitatea aparatului.
Pot apărea, de asemenea, la primul contact cu aparatul gnato-protetic, reacţii alergice ce se manifestă
prin roşeaţă, congestie, edemaţiere a mucoasei, senzaţie de arsură, lăcrimare şi chiar şoc anafilactic în
cazuri rare, când bolnavul devine palid, transpiră, prezintă lipotimie şi edem glotic. în aceste cazuri, se va
îndepărta aparatul de pe câmp şi se vor administra de urgenţă antihistaminice.
La introducerea aparatului gnato-protetic în cavitatea orală, poate să apară uneori o hipersalivaţ'e, ca
fenomen reflex al corpul străin reprezentat de proteză, însă acest fenomen va diminua pe parcurs.
în finalul şedinţei de adaptare imediată; bolnavul va fi instruit să urmeze o serie de prescripţii

273
referitoare la utilizarea şi igienizarea aparatelor gnato- protetice amovibile.
Bolnavul va fi instruit asupra modalităţii de inserţie şi dezinserţie a aparatelor gnato-protetice, care
uneori poate fi mai dificilă, solicitând atenţia şi îndemânarea sa. Nu va părăsi cabinetul fără a stăpâni
perfect tehnica, pentru a nu determina deformări sau fracturi ale aparatelor mânuite cu stângăcie sau
incorect.
Bolnavii vor fi instruiţi privind dificultăţile inerente adaptării imediate, precizându-se că ele vor
dispărea în timp, stabilind totodată cauzele principale ale disconfortului pe care îl au toţi protezaţii în
această fază: volumul protezei, dificultăţile funcţionale, hipersalivaţia etc.
Aparatele gnato-protetice vor fi purtate tot timpul zilei, iar seara se vor îndepărta, se vor igieniza şi se
vor păstra până dimineaţă într-un recipient cu apă. Dacă bolnavul este vechi purtător de proteză
mobilă şi s-a obişnuit să le poarte permanent, el va fi atunci îndrumat să le îndepărteze seara, după masă,
să le igienizeze şi să le repună pe câmp după 20-30 de minute, pentru a da timp ţesuturilor orale să se
relaxeze
în ceea ce priveşte igienizarea, aparatele gnato-protetice vor fi aduse de la laborator într-un vas cu
soluţie de cloramină, atrăgându-i-se atenţia asupra calităţilor sale igienice. Se va preciza momentul şi
modalitatea de igienizare a aparatului gnato-protetic. Spălarea protezelor se va face după mesele
principale, cu o periuţă specială şi săpun sau pastă de dinţi, pe ambele feţe, deasupra unei chiuvete sau a
unui vas plin cu apă, evitând folosirea substanţelor abrazive sau chimice. Neîngrijirea corespunzătoare
poate compromite rezultatele clinice obţinute cu cele mai meticuloase tehnici protetice I (Fig.10, 11, 12, 13).
Se vor indica, de asemenea, metode de masaj ale zonelor de sprijin ale aparatului gnato-protetic,
utilizând periuţe moi sau prin masaje şi percuţii digitale, cu scopul de a îmbunătăţi keratinizarea mucoasei.
Ca adjuvant pentru adaptarea biologică rapidă se pot recomanda, atât în faza de adaptare imediată, cât şi în
fazele de adaptare ulterioare, măsuri generale de balneofizioterapie, materializate prin duşuri bucale cu rol
calmant, desensibilizant şi de stimulare a circulaţiei periferice; vibromasaje practicate electric; măsuri de
recondiţionam tisulară.

274
 FIG. 12 IGIENIZAREA FEŢELOR EXTERNE FIG. 13 IGIENIZAREA FEŢEI INTERNE
ALE PROTEZEI (MUCOZALE) A PROTEZEI

Pentru a favoriza senzaţia gustativă, trecător alterată, se vor recomanda mâncăruri şi băuturi calde,
aromate. Pentru ca ţesuturile să suporte protezele şi presiunile exercitate de ele sub acţiunea forţelor
masticatorii, în primele zile se va recomanda consumul de alimente de consistenţă redusă. Se va indica
bolnavului să nu secţioneze alimentele cu dinţii frontali, pentru a evita bascularea protezei. Acestea vor fi
fragmentate, iar mişcările de masticaţie vor fi predominant verticale pentru creşterea stabilităţii aparatului.
Deglutiţia poate repoziţiona aparatul pe câmp, în cazul în care, în dinamică, s-a produs desprinderea
acestuia.
Bolnavul va fi instruit în privinţa eventualelor dureri ce pot apărea la nivelul câmpului protetic. Dacă
acestea sunt insuportabile, bolnavul va scoate aparatul din cavitatea orală, însă îl va aplica din nou, cu
două-trei ore înainte de a se prezenta la medic, pentru a se observa cu exactitate zonele de decubit create.
în ceea ce priveşte fizionomia, bolnavul va fi prevenit de schimbarea imediată a aspectului fizionomie,
de aspectul rigid al trăsăturilor feţei, care va dispare în zilele următoare prin rezorbţia edemului şi relaxarea
musculară.
Fonaţia se va modifica după aplicarea aparatelor în cavitatea orală prin reducerea capacităţii
rezonatorului fonic. Bolnavul va vorbi cu greutate, dar adaptarea fonetică se va realiza relativ uşor. în acest
scop, se indică exerciţii de dicţie cu gura deschisă, cu voce tare, repetând prin silabisire cuvintele pe care le
pronunţă mai greu.
Bolnavii vor fi informaţi asupra limitelor restaurărilor protetice, a posibilităţilor de îmbolnăvire
ulterioare, asupra dinamicii permanente a ţesuturilor vii, care determină la un moment dat schimbarea
raporturilor dintre ele sau dintre

275
 acestea şi aparat. Se atrage atenţia bolnavului despre vizitele repetate la
medicul stomatolog, stabilind datele şi orele exacte ale acestora.
2. ADAPTAREA PRIMARĂ
Această etapă se desfăşoară pe o perioadă de 7-10 zile după inserţia aparatului pe câmp, timp în care
bolnavul este în contact permanent cu medicul său. Se va urmări şi în această etapă adaptarea aparatului
gnato- protetic, bolnavul fiind educat să observe modificările ce survin la nivelul ţesuturilor de vecinătate.
Se vor examina marginile, baza aparatelor, descoperindu-se zonele care lezează mucoasa orală pentru
a fi corectate prin retuşare.
Se examinează şi se corectează rapoartele oduzale, relaţia centrică, dimensiunea verticală.
Reechilibrările ocluzale se efectuează de aceeaşi manieră ca şi în etapa anterioară, pentru a obţine o
angrenare echilibrată atât în ocluzie centrică, cât şi în poziţiile test După fiecare retuşare, aparatul va fi bine
lustruit, rămânând nelustruite doar zonele de pe suprafaţa mucozală.
în cursul acestor 7-10 zile, trebuie să se producă şi adaptarea bolnavului la aparatul gnato-protetic,
astfel încât, la finele acestei perioade, bolnavul să fie adaptat, în caz contrar considerându-se tratamentul ca
fiind incorect realizat. Starea de confort pe care o prezintă bolnavul este cel mai bun argument al
corectitudinii tratamentului.

2.1. ADAPTAREA PSIHICĂ

în această etapă ar putea să se accentueze neadaptarea psihică, ea prezentând două aspecte: orice
neadaptare funcţională, mecanică, biologică poate duce la o neadaptare psihică, manifestată prin
nemulţumiri adresate medicului şi prin refuzul de a purta aparatul. Remediindu-se deficienţele, treptat, se
produce şi adaptarea psihică.
Există însă bolnavi cu aparate gnato-protetice corespunzătoare din toate punctele de vedere şi la care
totuşi adaptarea psihică nu se produce. Ei au mereu senzaţia că proteza le cade din gură. Explicaţia trebuie
căutată în tipul de sistem nervos. în aceste situaţii, medicul, pe baza cunoştinţelor de psihologie dobândite,
va lua o atitudine convingătoare care să şteargă manifestările neadaptării psihice şi care să ajute efectiv
bolnavul să depăşească impasul în care se află.
2.2. ADAPTAREA MECANICĂ
Urmăreşte realizarea unei bune menţineri şi stabilizări pe câmp. îndeplinirea în condiţii
mulţumitoare a funcţiilor sistemului stomatognat nu poate fi realizată dacă aparatele gnato-
protetice nu au stabilitatea statică şi dinamică necesară. Există cazuri când aparatele au o bună
stabilitate statică pe câmp, care însă se pierde în timpul mişcărilor funcţionale. Aceasta s-ar datora
neocolirii formaţiunilor mobile de la periferia câmpului protetic, ca şi neadaptării părţilor moi la marginile
rotunjite ale aparatului şi nerealizării deci a succiunii.
Sunt situaţii când, ia o simplă deschidere a gurii, aparatul se mobilizează din cauza unor margini prea
înalte. Dacă în urma remedierilor efectuate, aparatul nu prezintă stabilitate statică satisfăcătoare, se impune

276
refacerea lui.
Uneori, bolnavul trebuie suspectat de introducerea limbii sub marginile protezei (mandibulare).
Astfel, limba poate determina mobilizarea aparatului prin mişcări exagerate, nefuncţionale, pe care
bolnavul le efectuează inconştient. Când bolnavul va fi conştientizat asupra acestui fenomen nefavorabil,
efectul va fi mai bun. Pentru revenire aparatului gnato-protetic de pe câmp, se poate utiliza reflexul de
deglutiţie sau de închidere a gurii şi reaşezarea acestuia pe câmp.

2.3. ADAPTAREA FUNCŢIONALĂ

Reprezintă efectul realizării, prin aparatele gnato-protetice, a aspectelor individuale ale principalelor
funcţii ale sistemului stomatognat.
2.3.1. Funcţia fizionomiei
Datorită relaxării musculare, a refacerii tonicităi musculare, a ţesuturilor, în această etapă bolnavul
îşi revine la o expresivitate normală a feţei. Pot să apară totuşi mici vicii fizionomice ce nu au fost
observate corect în etapa anterioară şi care vor fi remediate prin mici retuşări. în momentul degiutiţiei,
datorită unor dificultăţi, se pot produce modificări ale aspectului fizionomie, prin accentuarea şanţurilor
perilabiale.

2.3.2. Funcţia fonetică

Pentru reluarea funcţiei fonetice la parametrii normali, bolnavul execută teste fonetice cu glas tare,
studiindu-se în faţa oglinzii şi insistând asupra unor foneme pe care Ie execută cu dificultate. Când
tulburările de vorbire sunt grave, vor fi corectate cu ajutorul logopedului, acestea dispărând de regulă în
primele săptămâni.
Pentru facilitarea fenomenului de adaptare fonetică, este bine să se dea protezelor o grosime cât mai
mică, iar dinţii artificiali să fie montaţi adecvat, în scopul asigurării unor zone corecte de articulare
fonetică. în acelaşi scop, se urmăreşte imitarea, pe faţa lustruită a protezei superioare, a elementelor
anatomice de detaliu şi crearea la acest nivel al aparatului a replicii anatomice corecte Problemele de
fonetică care pot apărea în această etapă de adaptare sunt:
► lovirea aparatelor gnato-protetice în momentul pronunţării dento-dentalelor (Ş, J),
sibilantelor (S, Z), bilabialelor (P, B), când dimensiunea verticală este prea mare
sau protezele sunt instabile;
► tulburări în emisia fonemei „S” sub formă de şuierătură, lucru care apare atunci
când există un spaţiu mare între vârful limbii şi incisivii superiori, sau sub formă
de zâzâit ce apare în cazul unui spaţiu mic, între vârful limbii şi incisivi.
► poate apărea alterarea pronunţiei fonemei „G” şi „K”, datorită unei extensii prea
mari în zona distală. în toate aceste cazuri, se impune corecţia de urgenţă şi
crearea cadrului normal al unei fonaţii normale.

2.3.3. Deglutiţia
Se realizează de regulă cu uşurinţă. Uneori, din cauza unor leziuni de decubit, poate apărea o
dificultate în realizarea acestui act. Deglutiţia poate deveni obositoare în cursul exercitării funcţiilor

277
sistemului stomatognat în cazul în care există o supra- sau o subdimensionare a etajului inferior.

2.3.4. Funcţia masticatorie

Se reia la parametrii normali atunci când s-a respectat stereotipul individual de masticaţie. Bolnavului
i se vor recomanda la început alimente mai puţin consistente, crescându-se treptat consistenţa acestora. El
va fi instruit pentru diversele tipuri de alimente, astfel încât adaptarea să se facă pentru fiecare aliment în
parte. Actul masticator trebuie să fie efectuat cu răbdare, bolnavul studiindu-şi mişcările.
în scopul realizării unei masticaţii corecte, este necesară:
► verificarea marginilor protezelor, care, atunci când sunt prea lungi, determină
leziuni de decubit;
► verificarea reliefului oduzal şi a interferenţelor posibile;
► verificarea câmpului protetic şi retuşarea zonelor din baza protezei, proporţional
cu caracterul leziunii.
Neadaptarea la funcţia masticatorie se referă şi la nerespectarea stereotipului individual de masticaţie.
Edentarea treptată duce la o destrămare lentă a stereotipului dinamic de masticaţie, pe când o edentare
bruscă face ca stereotipul de masticaţie să sufere modificări individuale,-motiv pentru care aparatul gnato-
protetic trebuie să aibă un relief ocluzal corespunzător stereotipului consolidat şi încă nedestrămat. Un
relief ocluzal artificial, care nu corespunde vechiului stereotip individual, va solicita mişcări, respectiv
contracţii musculare pe care bolnavul nu le-a făcut niciodată, ceea ce va face imposibilă instalarea
fenomenului de adaptare.
Kransnogorski descrie trei faze ale mecanismului general de adaptare care se întâlnesc la edentaţii totali
protezaţi: faza de orientare, faza de închidere a circuitului şi faza de automatizare. Introducând aparatul gnato-
protetic în cavitatea orală, se poate constata chiar de la început dacă adaptarea funcţională se va produce
repede şi uşor sau încet şi greu. Dacă bolnavul închide dintr-o dată gura, în ocluzie centrică şi rămâne în
această poziţie un timp oarecare fără să mişte mandibula, înseamnă că fazele de orientare şi închidere a
circuitului pentru mişcările verticale s-au produs. Dacă bolnavul este un tocător, înseamnă că problema
adaptării este definitiv rezolvată, relieful ocluzal corespunzând mişcărilor mandibulei predominant
verticale. Dacă însă bolnavul este un frecător, pot să apară tulburări de adaptare în momentul când începe
masticaţia, fiind necesare şlefuiri selective ale dinţilor artificiali pentru eliberarea mişcărilor de lateralitate.
Când bolnavul cu aparatele aplicate în gură face mişcări repetate şi multiple de închidere şi
deschidere, înseamnă că el se găseşte într-o fază de orientare de lungă durată, iar închiderea circuitului nu
se produce prin necorespondenţa reliefului ocluzal cu stereotipul dinamic individual. Se impune
necesitatea retuşărilor repetate prin şedinţe programate la medic.

2.4. ADAPTAREA BIOLOGICĂ

Relevă în această etapă apariţia unor leziuni de decubit, a unor reacţii de tip alergic sau chimico-toxice
de cauze similare celor expuse la adaptarea imediată. Mai frecvente şi mai greu de tolerat sunt leziunile de
decubit determinate de proteza inferioară. Răniri frecvente se înregistrează la nivelul liniei oblice interne şi
mai ales în zonele Neill şi Bowen, când bolnavul acuză şi tulburări de deglutiţie. Pentru a grăbi vindecarea
şi în acest fel pentru a ameliora adaptarea biologică, se vor stabili indicaţii pentru spălături şi duşuri bucale

278
cu substanţe decongestionante, mijloace balneofizioterapice, ce reprezintă un adjuvant preţios pentru
întreaga etapă de adaptare imediată, primară, secundară şi tardivă.
3. ADAPTAREA SECUNDARĂ
Adaptarea secundară se referă la următoarea etapă de adaptare a aparatului gnato-protetic şi a
bolnavului, pe o perioadă de 30 de zile de la inserţia aparatului în cavitatea orală. în această perioadă apar
procese de adaptare secundară a ţesuturilor de susţinere, prin atrofii ale câmpului protetic. Pot apărea astfel
noi leziuni de decubit sau fenomene de instabilitate ale aparatelor gnato-protetice, prin incongruenţa lor cu
câmpul sau prin contacte premature. Bolnavul se va prezenta la control o dată pe săptămână sau de câte ori
este nevoie, urmărindu-se zonele de interferenţă apărute şi procedându-se la retuşarea strict localizată a
acestora. în această etapă adaptarea psihologică a bolnavului se consolidează.
Adaptarea funcţională este realizată, principalele funcţii se reiau la parametrii normali. Din punct de
vedere al adaptării biologice, se mai pot încă produce leziuni de decubit, reacţii alergice, chimico-toxice
sau microbiene.

4. ADAPTAREA TARDIVĂ
Numită şi terţiară, adaptarea tardivă reprezintă adaptarea ce durează permanent, pe toată perioada
purtării aparatului gnato-protetic. Urmărirea periodică este obligatorie şi se efectuează la maximum şase
luni prin dispensarizarea activă a pacientului.
în această etapă pot apărea alterări mecanice sau chimice ale aparatelor gnato-protetice, traduse prin
modificări de culoare şi de structură, fisuri la nivelul aparatelor gnato-protetice, abraziuni, instabilitate pe
câmpul protetic. Aceste deficienţe se pot corecta prin retuşări la nivelul marginilor, bazei, arcadelor
artificiale sau prin reoptimizări ale aparatelor gnato-protetice.
Este foarte important ca bolnavul să nu piardă legătura cu medicul său gnato-protetician, el trebuie
conştientizat că, în timp, atât câmpul protetic, cât şi aparatul suferă modificări, iar deficienţele pe care el le
resimte se pot remedia doar de către acesta. Datorită acestor fenomene şi în această etapă pot să apară
tulburări psihologice, mecanice, funcţionale sau biologice.
Tulburările mecanice se datoresc rezorbţiei osoase mai mult sau mai puţin accentuate, care determină
incongruenţe şi instabilitatea protezei şi ca urmare, micşorarea randamentului funcţional. Exercitarea
funcţiilor, în special a celei masticatorii, capătă, prin folosirea îndelungată a aparatelor gnato-protetice,
condiţii noi de manifestare. Reluarea lor, la un nivel corespunzător gradului de atrofie a câmpului protetic,
devine posibilă numai după reoptimizarea piesei protetice şi tratarea leziunilor. Se insistă în continuare
pentru reeducarea

279
 funcţională, acolo unde se observă că mai există deficienţe, prin exerciţii
kinetoterapice adecvate obiectivelor propuse. Importantă în această etapă este şi
realizarea tratamentului bafneofizioterapic ce îmbunătăţeşte reactivitatea şi
troficitatea locală a mucoasei şi a osului, favorizând drenarea produşilor
catabolici.
Tulburările biologice apar tot ca o consecinţă a incongruenţei piesei protetice la câmpul protetic,
generată de rezorbţia şi atrofia neuniformă. Ele se materializează prin apariţia unor presiuni exagerate pe
anumite zone, însoţite de leziuni şi durere.
Dispensanzarea este necesară şi pentru a verifica modul în care bolnavul respectă indicaţiile de purtare
şi dejgienizare ale aparatelor gnato-protetice, cu scopul de a preveni apariţia stomatopatiilor paraprotetice,
care sunt destui de frecvente.
Metodele utilizate pentru dispensarizare trebuie să fie destul de convingătoare, pentru a preîntâifpina
părerea foarte larg răspândită că o dată cu aplicarea aparatului gnato-protetic tratamentul s-a încheiat.

280
 $

281
 CAPITOLUL XXI
STOMATOPATilLE PARAPROTETICE
în contextul tratamentului edentaţiei totale prin aparat gnatoprotetic total amovibil, toleranţa
biologică a ţesuturilor câmpului protetic în contact cu aparatul gnatoprotetic constituie o problemă
deosebit de importantă şi complexă. în mod normal, există un echilibru biologic al mediului cavităţii
orale. Aplicarea unui aparat gnatoprotetic, reprezintă o agresiune asupra echilibrului existent,
mucoperiostul preluând funcţia parodonţiului, motiv pentru care, în intimitatea lui structurală, apar
transformări. în majoriţ^tea situaţilor, modificările apărute, pot fi considerate ca simple răspunsuri de
acomodare, situându-se la limita dintre normal şi patologic. în cazul în care, insultele ce se manifestă
asupra mucoasei câmpului protetic depăşeşc toleranţa fiziologică, apar modificări patologice denumite
cu un germen general, stomatopatii paraprotetice.

1. ETTOPATCX3ENIA STOMATOPATIILOR PARAPROTETICE

Literatura de specialitate abundă în date referitoare la etiopatogenia stomatopatiilor paraprotetice,
părerile fiind împărţte. Unii autori susţin că factorii dinico-biologici generali se coroboreaz^^y factorii
locali şi împreună declanşează diferite forme clinice de stomatopâtie.
Popescu E. (1998) susţne că factorii generali primează, fiind urmati apoi de cei locali.
Ultimele studii (FENLON M.R., 1998; JEGANATHAN S., 1997) arată că nu s-a descoperit (dovedit)
nici o legătură între stomatitele postprotetice şi factorii sistemici, vârstă, sex, utilizarea agenţlor
medicamentaşi, fumat, deşi Mac Entee (1988) susţne existenţa unei legături între stomatitele
postprotetice şi tutun, în mod particular la bărbaţ.
Astăzi, majoritatea autorilor sunt de acord că factorii locali au o importanţă deosebit de mare în
declanşarea stomatopatiilor, atât în cazul protezelor totale, cât şi în cazul protezăriitip overlay.
1.1. CLASIFICAREA FACTORILOR ETIOLOGICI
1.1.1. Factori generali
Starea generală a organismului contribuie la apariţa stomatopatiilor paraprotetice prin configuraţa
terenului cauzată de:
► Vârsta înaintată asociată cu modificările morfologice şi structurale involutive
ale ţesuturilor orale (vezi CAR II);
► Sexul;
► Bolile generale cronice care debilitează organismul:
- boli metabolice şi de nutrite (diabet zaharat, malnutriţie, etc.);
- avitaminoze (în special avitaminoze C şi B);
- tulburări hormonale;
- afecţiuni cardio-vasculare;
- tulburări vasomotorii;

282
 - ateroscleroza;
- afecţiuni renale (insuficienţă renală cronică);
- afecţiuni ce produc scăderea imunităţii organismului;
- tratamente medicamentoase de lungă durată (antibiotice, corticoterapie).
► Factorii de risc: fumatul, poluarea, mediul toxic, etc.
1.1.2. Factori locali
Factorii locali determinanţi sunt reprezentaţi de:
► factorii mecano-traumatici (sunt în general de natură patogenă);
► factorii chimico-toxici;
► factorii microbieni;
► factorii alergeni: monomer rezidual, coloranţi, catalizatori, acceleratori de
priză, plastifîanţi etc.
Factorii locali favorizanţi sunt:
► scăderea capacităţii de autocurăţire a cavităţii orale datorită acoperirii câmpului
protetic de către aparatul gnatoprotetic total amovibil;
► igienizarea nesatisfăcătoare a cavităţii orale şi a protezelor, mai ales în cazul
pacienţilor vârstnici sau a celor cu handicap fizic şi/sau psihic;
► purtarea permanentă a aparatelor, inclusiv în timpul nopţii;
► modificări locale mucozale (descuamare celulară, cheratinizare modificată) şi
salivare (scăderea fluxului salivar, modificarea pH-ului salivar, modificarea
vâscozităţii), numite factori de dezechilibru imunitar (BORTUN C. 1998), care
favorizează acţiunea factorilor determinanţi asupra mucoasei;
► creşterea temperaturii locale sub baza acrilică;
► întunericul şi umiditatea;
► polimerizarea într-un regim termic necorespunzător sau îmbătrânirea acrilatului
care generează microporozităţi în structura acestuia şi care oferă conditiile ideale
pentru dezvoltarea germenilor microbieni şi levurici (în special Candida albicans).

2. TEORII ETIOPATOGENICE
Datorită concepţiei diferite asupra interconectării şi intercondiţionării factorilor generali cu cei locali
au luat naştere mai multe teorii etipatogenice:
1. Teoria mecano-traumatică;
2. Teoria bacterio-toxică;
3. Teoria chimico-toxică;
4. Teoria alergică;
5. Teoria fragilităţii capilare;
6. Teoria involuţiei glandelor salivare;
7. Teoria electrogalvanică;
8. Teoria interdependenţei şi intercondiţionării factorilor cauzali.

283
 2.1. TEORIA MECANO-TRAUMATICĂ
Este adoptată de foarte mulţi autori care susţin că inflamaţia cronică a mucoasei purtătorilor de
proteză se explică prin traumatismul provocat de aparatele gnatoprotetice prelucrate necorespunzător, dar
şi de proteze realizate bine, dar purtate timp îndelungat, fără perioade de pauză (HEDDERWICK S., 1997;
FENLON M.R., 1998; BRUNELLO D.L., 1998; MC. ENTEEM.L, 1998; MC. CORDJ.F., 2000; FRANK R.P., 2000).
Piezotraumatismul, realizat prin compresiunea globală a mucoasei între două corpuri dure (osul şi
proteza), determină compresia vaselor sanguine de la acest nivel, cu apariţia unor microhemoragii. Pe
aceste leziuni, flora microbiană nidează foarte uşor şi determină apariţia stomatopatiei. Unii autori susţin
că presiunea intermitentă sau continuă neechilibrată a bazei protezei duce la modificări circulatorii în
vasele care hrănesc periostul, producând o reacţie atrofică sau hipertrofică a mucoasei. Acest efect este
major în cazul protezelor instabile sau realizate după tehnici compresive.
Un efect similar îl întâlnim şi la purtătorii nocturni de proteze. Cercetările efectuate de E. W. Skinner, R.
W. Philips citaţi de {leremia L. 1981) au arătat
că modificările dimensionale apărute în timpul confecţionării bazei protezei acrilice termopolimerizate
au efect continuu, dăunător asupra ţesuturilor de susţinere, motiv pentru care este mai bine ca protezele
să fie îndepărtate din cavitatea orală pe timpul nopţii. Observaţii recente au arătat că incidenţa
stomatopatiilor paraprotetice este mult mai mare la purtătorii nocturni de proteze (HEDDERWICK S.,
1997; FENLON M.R., 1998;; MC. CORD J.F., 2000). Chiar şi o proteză bine adaptată, purtată zi şi noapte,
perturbă fluxul salivar la nivelul câmpului protetic, diminuând autocurăţirea cavităţii orale şi generând o
modificare a florei microbiene, unele levuri comensale devenind patogene. De aceea, se impune
repaosul ţesuturilor pe timpul nopţii, cu excepţia perioadelor de acomodare primară şi secundară la
proteză.
Traumatizarea mecanică a mucoasei orale poate apare şi datorită bazei aparatului gnatoprotetic care
prezintă spiculi acrilici rezultaţi în urma utilizării unui material de amprentare prea fluid, care a
amprentat şi canalele excretoare ale diferitelor glande salivare mici, diseminate pe toată suprafaţa
câmpului protetic. Efectul va fi apariţia acestor spiculi acrilici în baza protezei, ce vor traumatiza
mucoasa.
Traumatismul ţesuturilor de sprijin se poate produce şi prin traumatizarea grosieră datorată unor margini
voluminoase, neconforme cu limitele zonei ’ respective, a muchiilor şi crestelor acrilice tăioase şi ascuţite
ale aparatelor gnatoprotetice amovibile, ce au efect secant asupra mucoasei.
Amprentările intempestive, ce nu respectă gradul de rezilienţă corect al mucoasei orale sunt de
asemenea incriminate ca factori traumatici, în etiopatogenia stomatopatiilor paraprotetice.
Acţiunea factorului traumatic asupra mucoasei orale a câmpului protetic este favorizată în principal
şi de starea mucoasei. O mucoasă friabilă, subţire, favorizează apariţia stomatopatiei paraprotetice.
Spre deosebire de aparatele gnatoprotetice total amovibile maxilare, cele mandibulare, datorită
condiţiilor de retenţie precare, favorizează circulaţia fluidului salivar sub baza protezei şi indirect
creşterea rezistentei mucoase faţă de acţiunea factorilor traumatici. în acest fel s-ar putea explica faptul
că, la nivelul câmpului protetic mandibular, sunt decelate mult mai rar leziuni inflamatorii de timpul
stomatopatiilor paraprotetice.

284
 2.2. TEORIA BACTERIO-TOXICĂ
Un element extrem de important, care influenţează evoluţia ţesuturilor orale după protezare, la
pacienţii de vârsta a lll-a, este legat de modul de igienizare al aparatelor gnatoprotetice amovibile.
Mediul bucal reprezintă un biotop ideal care oferă condiţii optime de existenţă (căldură, umiditate,
întuneric, nutrienţi variaţi), unei bogate flore microbiene alohtone permanente şi autohtone temporare
sau de tranziţie, care constituie microbiocenoza cavităţii orale. în plus, aparatul gnatoprotetic total
amovibil este purtătorul unor pori sau al unor goluri, care constituie adevarate nişe ecologice, la nivelul
cărora se dezvoltă o floră microbiană saprofită puternică şi rezistentă.
R. Dubois şi Prevost (leremia 1981) au evidenţiat prezenţa a 30.000.000 germeni/ml de salivă la adult.
Datorită pH-ului salivar variabil, dezvoltarea germenilor poate ajunge până la 5,5 x 1012/ml.
Flora microbiană evoluează de-a lungul anilor, iar compoziţia sa depinde de vârsta bolnavului,
igiena orală, momentul recoltării, fluxul şi pH-ul salivar.
Flora microbiană se reduce cantitativ şi calitativ după pierderea dinţilor. Prezenţa în cavitatea orală a
unui aparat gnatoprotetic contribuie la restabilirea ecosistemului microbian existent înainte de edentaţie,
datorită numeroaselor zone de retentie care conferă microorganismelor condiţii ideale de dezvoltare.
Cercetările efectuate în Clinica de Gnatoprotetică laşi au demonstrat că după protezare germenii se
dezvoltă de două ori mai mult decât în perioada edentată. Acest lucru este expus în tabelul 11.1.
(URSACHE M., 1998)
TABEL 1CARAC7ERIST1CELE BACTERIENE LA NIVELUL MUCOASEI ORALE

MICROORGANISME PREZENTE

li i i
KLEBSIELLA
STAF.ALB

ECOU

1 i
l

pH

++ ++ 4+ 4
Mucoasă de înainte - . -

4+ +1+ ++ + 4- 4-
W» După -

înainte +4+ 44+ +4+ ++ 4+ 4* 4*

Muooasa
După 44+ 44+ 4+4+ 4+ 4+ 44- 4+4
limbi
după30de
Prdtem zile 44+ +T+ 4+4+ 4+ 4*4 4-4 4+4+

LEGENDA -ABSENT-; - PREZENT+; - REDUS ++;-BOGAT+++; - FOARTE BOGAT++++

Dezvoltarea predominantă a unor specii este favorizată uneori de regimul alimentar al gazdei. Un regim
alimentar proteic favorizează dezvoltarea unei flore cu germeni predominant Gram negativi, pe când o
alimentaţie bogată în hidraţi de carbon favorizează dezvoltarea unei flore cu germeni predominant
Gram pozitivi. în sezonul de vară şi mai ales de toamnă, consumul de fructe creşte numărul şi varietatea
speciilor, levurile crescând proporţional [28].
în etiologia complexă, un rol deosebit îl are stagnarea căldurii sub baza protezei (datorită proprietăţilor
termo-izolante ale acrilatului), temperaturile variind între 37° - 40,6 0 C. Dacă la aceste temperaturi se

285
supraadaugă scăderea cantităţii de salivă, va apare inevitabil suferinţa mucoasei subiacente protezei. De
asemenea, s-a constatat că, la pacienţii ce prezintă proteze maxilare cu baza metalică, temperaturile
înregistrate se încadrează în limitele temperaturilor constatate la pacienţi neprotezaţ. Deci, supraîncălzirea
datorată bazelor acrilice poate fi evitată prin utilizarea bazelor metalice.
Majoritatea autorilor sunt de acord cu ideea modificării microbiocenozei cavităţi orale la purtătorii de
proteze mobile şi mobilizabiie acrilice, atât la cei bine realizate, cât mai ales la purtătorii de proteze
incorect concepute şi realizate(WATSON R.M., 1996; WILSON J., 1998; MC. NALLY L, 1999; FRANK R.P.,
2000).
Dezechilibrul florei microbiene, duce la declanşarea şi întreţnerea unor stomatopatii paraprotetice,
manifestate prin afecţuni inflamatorii produse de către anumite bacterii, dar mai ales levuri, în special
Candida albicans. Pot apare stomatopatii paraprotetice şi datorită suprainfectării unei mucoase deja traumatizate
de către baza sau marginile protezei incorect realizate. S-a constatat că infecţiile cu Candida apar, cu o rată
mult mai mare, la persoanele cu vârstă peste 65 ani (HEDDERWICK S., 1997).
Wennenmacher consideră că fenomenele inflamatorii ale mucoasei la purtătorii de proteze acrilice
mobilizabiie se datorează, doar în procent de 10,9%, efectelor mecanice legate de instabilitatea bazei
protezei. Majoritatea stomatopatiilor paraprotetice apar datorită prezenţei fisurilor şi porozităţilor- materialului
acrilic (datorate suprasolicitărilor mecanice produse de o prelucrare finală deficitară sau datorate unui
regim termic incorect, precum şi fenomenului de îmbătrânire a acrilatului).
H. Langer, K. PorteUe, S. Ells, R. Przyborowski cit. (leremia L. 1981) susţn că există o legătură foarte
strânsă între structura protezelor acrilice, timpul de purtare şi cantitatea germenilor, fiecare por constituind un
mediu prielnic dezvoltării microbiene.
Uhlig susţne că, în declanşarea acestor afecţuni, un rol important îl deţine acumularea pe proteză a
tartrului, resturilor alimentare, detritusurilor epiteliale, care se constituie într-un mediu extrem de bun pentru
dezvoltarea florei microbiene.
La nivelul cavităţii orale, organismul se poate opune acţiunii florei microbiene prin mijloace
mecanice, enzimatice (lizozim salivar) şi imunologice (imunoglobuline secretarii salivare).
O dată cu scăderea secreţiei salivare, creşte acumularea resturilor alimentare datorită scăderii
autocurăţirii, fapt care produce creşterea numărului de microorganisme şi diversificarea florei microbiene.
Alături de unele substanţe solubilizante, acţiunea microorganismelor din mediul oral produce şi
deteriorarea protezei acrilice printr-un mecanism complex, de distrucţie fizică, chimică şi biodegradare, apa
jucând un rol deosebit în acest proces (de plastifiant extern, pregătind acrilatul pentru atacul substanţelor
chimice şi microbiene).
Van Beneden, Gatellier, Appert, iverson, Lichtenstein, Landfield, Taylor, Wessel (cit. Constantinescu S. 1972) au
dovedit existenţa a două categorii de bacterii: unele care secretă oxidaze, altele producătoare de
dehidrogenaze, care pot produce degradarea plastifiantului estetic în interiorul răşinii acrilice, într-o bază şi
un acid, devenind astfel, un mediu favorabil dezvoltării unor microorganisme care vor desăvârşi erodarea
prin intermediul unor produşi metabolici (acizi, sulfaţi, amoniac şi mercaptani).
S-a constatat că odată cu saliva, în geodele piesei protetice acrilice, pătrund şi substanţe nutritive
pentru microorganisme. Cu cât compusul macromolecular acrilic polimerizat este mai neomogen, cu

286
porozităţi multiple, cu atât absorbţia mediului lichid este mai mare, favorizând dezvoltarea
microorganismelor.
Zukov şi Chenov susţin ipoteza îmbătrânirii acrilatului sub acţiunea ultrasunetelor, iar Graf, şi sub acţiunea
razelor ultraviolete, degradarea fiind mai accentuată în prezenţa oxizilor de titan (care asigură coloraţia
acrilatului) (leremia L, 1981).
La toate acestea se suprapune şi uzura cauzată de periaj, alimente, contracţia muşchiului orbicular al
buzelor. De asemenea, tensiunile interne (care se produc în cazul bazelor acrilice neadaptate correct, sau
neechilibrate ocluzo-articular) produc, în cele din urmă, apariţia unor mici fisuri în masa acrilică, un mediu
propice dezvoltării microorganismelor.
Unii autori (Leher; Ritche, Olson, Deltram, cit. Ursache M. 1998) susţin că levurile, în special Candida
sunt prezente în toate cazurile de leziuni mucozale asociate cu aparate gnatoprotetice vechi. Walker
(1982) cit. (Hutu EM. 1998), Hedderwick & colab, precum şi Ursache M. (1998), accentuează rolul
patogen al Candidei albicans în etiologia stomatopatiilor paraprotetice. Numărul crescut al coloniilor acestor
levuri şi titrul ridicat de anticorpi anti - Candida albicans, precum şi răspunsul favorabil la terapia
anticandidozică reprezintă dovezi clare ale etiologiei levurice în unele cazuri de stomatopatii paraprotetice.
De aceea, unii autori au preconizat includerea în baza protezelor a unor produse bacteriostatice şi
antifungice, procedee care nu au fost extinse datorită acţiunii lor de scurtă durată.
Dezvoltarea Candidei albicans apare şi în cazul căptuşirii protezelor cu unele materiale reziliente sau
nereziliente, atunci când tehnica sau materialele utilizate nu sunt corespunzătoare (leremia L 1981, JaggerD.
C. 1997).
Cercetări mai vechi, cu privire la comportarea Silasticului 390, material rezilient de căptuşire a
protezelor acrilice, au arătat ca acest material favorizează dezvoltarea Candidei albicans care, la rândul ei,
produce degradarea materialului, ducând la apariţia stomatopatiilor paraprotetice micotice.
Deficitul imunitar, malnutriţ'a, antibioterapia, tratamentele locale cu corticoizi, traumatismele locale
determinate de o dimensiune verticală modificată, cresc riscul de apariţie a suprainfecţiilor candidozice.
Manoperele de întreţinere a igienei orale scad numărul de bacterii proporţional cu timpul şi metodele
de curăţire utilizate, dar niciodată nu se poate steriliza complet cavitatea orală. Reactivitatea diferită a
organismelor umane la flora microbiană saprofită este în raport cu indicele de îmbătrânire (ce determină
modificări ale mecanismelor defensive şi ale stării de igienă), vechimea protezelor, fiind un factor extrem
de important.

2.3. TEORIA CHIMICO-TOXICĂ

Această teorie se bazează pe faptul dovedit că anumite elemente chimice, conţinute în materialul
acrylic, au acţiune toxică asupra mucoasei cavităţii orale. Un rol primordial se atribuie nnonomerului
rezidual.
O dată cu abandonarea cauciucului în favoarea compuşilor macromoteculari acrilici în fabricarea
protezelor, leziunile iritative ale mucoasei cavităţii orale, în special la nivelul zonei de sprijin a câmpului
protetic maxilar, apar tot mai frecvent (Spreng, Vrasse, Chikhani, Netter, cit. Gălăţean D., 1966).
Monomeml metacrilic este foarte toxic, atât pentru tegument, cât şi pentru mucoase (orală, conjuctivală,

287
etc.), toxicitatea scăzând cu gradul de polimerizare. Deficienţele apărute în timpul regimului de
polimerizare a răşinilor acrilice (termopolimerizare accelerată) sau greşelile de dozare în timpul preparării
acrilatuiui, duc la persistenţa unei cantităţi crescute de monomer rezidual la nivelul piesei protetice, care
are tendinţa de a migra la suprafaţa masei acrilice, provocând reacţii inflamatorii de amploare variabilă la
nivelul mucoasei orale.
Acţiunea sa citotoxică a fost deja demonstrată experimentai în numeroase studii. Astfel, cercetări mai
vechi ale autorilor D. C. Smith, M. E. D. Bains, B. O. Axelsson au arătat că există două variante de
monopier rezidual la nivelul produsului acrylic polimerizat: un monomer hidrosolubil şi altul
nehidrosolubil (legat la reţeaua macromoleculară).
La acrilatele termopolimerizabile, după un regim termic mediu de 6 ore, conţinutul de monomer
rezidual hidrosolubil este aproximativ 2%, pe când la cele autopolimerizabile, concentraţia ajunge după o
oră la 4%, iar după 24 de ore ajunge la 2,5%.
Efectul iritant ai monomerului rezidual apare în special după efectuarea rebazărilor prin metoda
căptuşirii directe cu acrilat autopolimerizabil.
Studiile efectuate de leremia şi colab (1972) privind studiul componenţei hidrosolubile a monomerului
rezidual la proteze mai vechi de 4 - 8 ani, au evidenţiat prezenţa în cantităţi mici a monomerului rezidual
hidrosolubil (0,061 %). Având în vedere vechimea protezelor, autorii au concluzionat că nu este vorba de
monomer rezidual, ci de o nouă componentă hidrosolubilă apărută prin degradarea reţelei
macromoleculare în timpul procesului de îmbătrânire al acrilatului. Se poate explica astfel, apariţia
tardivă a unor reacţii iritative la nivelul mucoasei zonei de sprijin.
Toxicitatea monomerului, alături de iritaţiile mecano-traumatice a fost incriminată în malignizarea
stomatopatiilor paraprotetice.
Toxicitatea monomerului hidrosolubil nu este de lungă durată datorită dizolvării lui în salivă după
scurt timp, acest fapt determinând pe unii autori să nege rolul nociv al monomerului rezidual din masa
polimetilmetacrilatului.
în afară de monomerul rezidual, la baza reacţiilor chimico-toxice mai pot sta şi alţi constituenţi ai
răşinii acrilice (stabilizatori, catalizatori, plastifianţi, coloranţi etc.).
Hidmchinona (stabilizatorul cel mai utilizat) poate declanşa o slabă iritaţie mucozală după aplicarea
unei soluţii saturate, dar nu s-a dovedit acţiunea toxică a hidrochinonei în cazul acrilatului (datorită slabei
concentraţii în care este prezentă şi datorită solubilităţii sale în apă).
S-a dovedit că peroxidul de benzoil (catalizatorul polimerizării) nu provoacă inflamaţie, dar prin
descompunerea sa, rezultă benzoat de sodiu şi acid benzoic, care, deşi sunt inofensivi pentru organism,
provoacă perturbarea polimerizării, cu eliberarea unor multiple molecule de dimeri şi trimeri toxici pentru
celulele epiteliale.
Dibutilftalatui (care are rol în ameliorarea proprietăţilor fizico-chimice ale acrilatului) nu este toxic, dar
poate fi hidrolizat în acid folie şi butanol care, deşi nociv pentru ţesuturi, este în concentraţie suficient de
scăzută pentru a nu provoca practic reacţii inflamatorii.
Coloranţii alifatici şi pigmenţii au o acţiune chimico-toxică controversată.

288
 2.4. TEORIA ALERGICĂ
La fel ca şi tegumentul, mucoasa cavităţii orale poate prezenta reacţii de intoleranţă faţă de acrilatul
protezelor (BRUNEU-O D.L, 1998; KANERVA L, 1999).
S-au observat reacţii de hipersensibilitate şi hiperergice, în special faţă de monomerul rezidual.
Componenta hidrosolubilă a monomerului se poate combina cu anumite substanţe proteice din ţesuturi,
dând naştere unor compuşi cu proprietăţi antigenice.
Produşii rezultaţi în urma scindării macromoleculelor de polimetilmetacrilat în timpul procesului de
îmbătrânire al acrilatului, colorantul din compoziţia chimică a acrilatului, plastifiantul şi alte substanţe de
adios, pot declanşa reacţii alergice manifestate sub forma unui eritem generalizat la nivelul mucoasei.
Intoleranţa faţă de protezele acrilice se poate diagnostica prin pozitivarea testelor epicutanate şi
mucozale şi prin prezenţa unei eozinofilii mari.
Kanerva L. & colab. (1999) au evidenţiat asocierea dermatitelor alergice de contact, cu epoxi-
diacrilatele şi cu unele componente ale metacrilatului: proacrilatul (BIS-GMA modificat), triacrilatul
(metracrilatul triciclic, alifatic, saturat) şi uretan-metacrilatul.
Faptul că intoleranţa mucoasei orale faţă de proteza acrilică apare foarte rar şi nu antrenează
întotdeauna sensibilizarea cutanată, a determinat pe unii autori să fie reticenţi faţă de teoria alergică.
2.5. TEORIA FRAGILITĂŢII CAPILARE
»

Este o teorie controversată, susţinută de o serie de autori ca: M. Dechaume, P. Laundenbach, J. Payen, P.
Scheffer (cit. Hedderwick S., 1997; Watson J., 1988) care arată că prezenţa unui eritem mucos peteşial, strict
localizat, care reproduce forma protezei, poate fi determinat de fragilitatea mucoasei datorită unor leziuni
capilare sau datorită unor tulburări vasomotorii.
Fragilitatea capilară este adesea asociată cu unele afecţiuni generale (TBC, HTA, afecţiuni renale
cronice, ciroză hepatică, disglobulinemii). O importanţă deosebită o au bolile hemoragipare (în special
trombocitopeniile şi trombopatiile), maladia Reynaud sau prezenţa unor varicozităţi la nivelul feţei (de
etiologii variate).
După unii autori, toate aceste afecţiuni generale se reflectă la nivelul cavităţii orale printr-o deosebită
fragilitate vasculară, ce atrage după sine o predispoziţie la stomatopatii paraprotetice.
2.6. TEORIA INVOLUŢIEI GLANDELOR SALIVARE
Aceasta teorie se bazează pe observaţiile unor cercetători care susţin că, adesea, la purtătorii de
proteze totale acrilice, cu vârsta înaintată, apar fenomene subiective intense, cu dureri spontane şi senzaţie
de arsură la nivelul mucoasei orale, fără modificări macroscopice.
Newton considera tulburările amintite drept rezultatul unei retenţ'i sudorale, prin hipercheratinizarea
mucoasei, care ar determina obstrucţia canalelor excretorii ale glandelor mici palatinale. în aceste condiţii,
scade adeziunea, deci menţ'nerea protezei pe câmpul protetic şi este favorizată apariţia stomatopatiilor
paraprotetice.

2.7. TEORIA ELECTROGALVANICĂ

leremia L. şi colab. (1981) evidenţiază rolul microcurenţilor electrogalvanici, generaţi de existenţa la
nivelul mucoasei orale a două metale diferite: o proteză totală cu baza metalică şi o proteză conjunctă
metalică, sau o obturaţie de amalgam, pe arcada opusă. Apare un efect nociv, de pilă electrică, ce duce la

289
alterarea senzaţiei gustului (gust metalic) şi uneori şi la apariţia unor leziuni vizibile clinic.

2.8. TEORIA CORELAŢIEI Şl INTERDEPENDENŢEI FACTORILOR

Majoritatea autorilor sunt de acord că factorii locali, indiferent de natura lor, sunt în mod direct
influenţaţi de către factorii generali care au repercursiuni directe asupra reactivităţii mucoasei orale şi
asupra chimismului salivar. Mai mulţi factori locali pot acţiona concomitent şi intercondiţionat.
Sistematizând toţi aceşti factori, leremia L. (1981) propune o clasificare a stomatopatiilor paraprotetice
în mai multe grupe:
a) Stomatopatii paraprotetice cauzate de defecţiuni de prelucrare a răşinilor acrilice
responsabile de apariţia porozităţilor şi deformaţiilor bazei protezei;
b) Stomatopatii paraprotetice care apar datorită instabilităţii protezelor pe câmpul protetic
datorita proceselor de atrofie;
c) Stomatopatii paraprotetice datorate instabilităţii protezei, ca rezultat al unor erori clinice sau
tehnologice legate frecvent de suprafaţa ocluzală artificială;
d) Stomatopatii paraprotetice cauzate de îmbătrânirea acrilatului pieselor protetice Poate fi
precoce (erori de prelucrare) sau tardivă, inerentă îmbătrânirii materialului.
e) Stomatopatii paraprotetice datorate nerespectării igienei cavităţii orale şi protezei.
în cadrul acestei clasificări, factorii declanşatori pot acţiona concomitent în cadrul aceleaşi grupe. De
exemplu, în cadrul grupei «a») piesa protetică finită prezintă exces de monomer (factor chimico-toxic şi
alergic) şi numeroase geode macro- şi microscopice (factori mecanici şi bacterio-toxici), efectul final, fiind
apariţia unei stomatopatii paraprotetice.
Pot exista şi interacţiuni între factorii care aparţin unor grupe diferite. De exemplu, la factorii grupei
«a») se poate adăuga o eroare clinică (dezechilibru oduzo-articular) reprezentând un factor al grupei «b»,
cu repercursiuni traumatice asupra mucoasei.
Această clasificare etiopatogenică orientează medicul în alegerea unei terapii etiologice profilactice şi
curative, adaptată cazului respectiv.

3. FORMELE CLINICE Şl ANATOMO-PATOLOGICE ALE

STOMATOPATIILOR PARAPROTETICE
Stomatopatiile paraprotetice sunt ded rezultatul acţiunii cumulate a mai multor factori, care determină
o diversitate de forme dinice şi anatomopatologice.
► Ene L. & colab. (1982) dasifică stomatopatiile paraprotetice în funcţie de aspectul morfologic,
topografic, momentul apariţiei şi etiologia leziunilor în:
Reacţii imediate
Marginale
► Eroziuni în situ, cauzate de inexactităţi în realizarea marginilor protezei;
► Eroziuni care apar în momentul inserţiei şi dezinserţiei protezei.
Bazate - sunt eroziuni traumatice ca urmare a unei feţe mucozaie a protezei prelucrate
necorespunzător (porozităţi, rugozităţi, folieri cu margini tranşante, amprentări fără
echilibrare).

290
 Totale - reacţii alergice şi chimico-toxice care interesează în întregime mucoasa de sprijin,
uneori şi cea jugală, labială şi comisyrală. Apar în spedal după rebazări cu acrilat
autopolimerizabil prin metoda directă.
Reacţii tardive
Marginale - ulceraţii de decubit acoperite de false membrane (consecinţa atrofiei
pronunţate a câmpului protetic şi presiunii exercitate de marginea protezei) sau
hiperplazii marginale de tipul Epulisului fissuratum.

291
 Bazate
► Leziuni eritemato - congestive localizate, datorate unor proteze cu faţa mucozală
poroasă, la un pacient cu igiena orală necorespunzăroare, sau datorate
defecţiunilor de montare a dinţilor şi de individualizare a reliefului ocluzal.
► Hipertnofii şi hiperplazii ale mucoasei la contactul cu o cameră cu vid sau la nivelul
zonelor de despovărare de pe faţa mucozală a piesei protetice.
► Ulceraţii datorate existenţei unor reliefuri exagerate ale feţei mucozale a protezei
(cameră cu vid cu margini tranşante, folieri necorespunzătoare, linii americane).
Totale - aceste reacţii tardive pot apare:
► La bolnavi ce prezintă boli generale (avitaminoza B, anemii, dibet zaharat,
afecţiuni hepatice, renale);
► Stomatopatii paraprotetice chimico - toxice;
► Stomatopatii alergice;
► Stomatopatii mecano - traumatice;
► Reacţii tardive vasculare, predominând fragilitatea vasculară; ► în funcţie de
agentul etiologic declanşator şi de aspectul anatomo-
patologic al leziunilor, noi clasificăm stomatopatiile paraprotetice în:
► eritemato - congestive;
► ulcerative;
► proliferative, cu trei forme:
- hiperacantozice;
- papilomatoase;
- pseudotumorale.
3.1. STOMATOPATIA PARAPROTETICĂ ERITEMATO - CONGESTIVĂ
Apare sub acţiunea factorilor generali şi locali: mecano-traumatici, chimico- toxici, (mai ales după
căptuşirea directă, igienizarea protezei cu detergenţi, utilizarea adezivilor), microbieni (porozităţi, igiena
necorespunzătoare, îmbătrânirea acrilatului),
alergici (Fig. 1).

FIG. 1 STOMATOPATIA
PARAPROTETICĂ ERITEMATO-
CONGESTIVĂ (CANDIDOZĂ ATROFICĂ
CRONICĂ)

292
 Macroscopic, se prezintă sub forma unor placarde mari, eritemato - congestive, cu mucoasă
descuamată, cu zone întinse necheratinizate. Mucoasa este congestionată difuz, având un aspect roşu
intens, lucios, acoperită uneori cu depozite purulente. Se însoţeşte de senzaţie de arsură, jenă (disconfort),
gură uscată. Poate apare durere drfuză şi hipersalivaţie.
Reacţia mucoasei poate apare imediat sau tardiv. Zona de eritem poate fi localizată (marginal sau
bazai), sau generalizată (în cazul stomatopatiilor paraprotetice alergice şi chimico - toxice) (Hedderwich S.,
1997), cuprinzând uneori şi mucoasa jugală, labială, linguală şi comisurile orale. Rar, în cazul alergiilor
poate apare o reacţie mai amplă, până la şoc anafilactic.
în cazul implicării Candidei albicans, leziunile sunt localizate în special la nivelul bolţii palatine, având
aspect roşu eritematos, atrofie, rar fiind acoperite cu depozite moi, albicioase, care se desprind uşor, lăsând
în urmă o zonă eritematoasă. Popescu E. (1998) denumeşte această formă “Candidoză atrofică cronică”.
în 80% din cazuri, stomatita coexistă cu cheilita angulară exfoliativă (zone eritematoase fisurate, cu
tegumentul înconjurător macerat, acoperite cu cruste care sângerează rar). Aceasta este de obicei prezentă
bilateral antrenând disconfort.
Eritemul poate afecta şi mucoasa linguală, generând glosite (exfoliativă marginală, atrofică, cronică
superficială, limba plicaturată).
Microscopic, se poate observa congestia capilarelor, care au pereţi îngroşaţi sau largi, dilataţi. Se
observă un infiltrat inflamator difuz (cu granulocite, limfocite, plasmodte, histiocite) în zonele superficiale
ale corionului. Vasele limfatice apar sinuoase. La cronicizare infiltratul inflamator devine predominant
limfocitar, apărând şi un grad de scleroză drfuză (Laba E. 1992). în cazul stomatopatiilor paraprotetice,
apare edem şi uneori chiar necroză fibrinoidă în ţesutul conjunctiv şi pereţii vaselor, însoţite cu eozinofilie.

3.2. STOMATOPATIA PARAPROTETICA ULCERATIVA

Se datorează unor cauze mecano-traumatice (căldură degajată în timpul autopolimerizării, materiale
de amprentare fierbinţi, dizarmonii oduzale, concepţia sau realizarea defectuasă a protezelor, exostozo-
proeminente, atrofia câmpului protetic în cazul purtării protezei timp îndelungat), alergice, chimico -
toxice, microbiene.
Se caracterizează, macroscopic, prin prezenţa unor ulceraţii unice sau multiple, apărute imediat
sau tardiv, cu localizare variată la nivelul zonelor funcţionale de sprijin sau a zonelor funcţionale periferice.
Mai frecvent sunt întâlnite la nivelul liniei oblice interne (în special posterior), a trenurilor, a blidelor
nedegajate, a crestei zigomato-afveolare, a zonei “Ah”. Ulceraţiile pot afecta şi mucoasa jugală, labială şi
linguală.
Zonele ulcerate sunt în general înconjurate de o zonă eritematoasă şi pot fi însoţite, sau nu, de edem.
Leziunile sunt de obicei foarte dureroase, generând tulburări funcţionale masticatorii, fonatorii, de
degfutiţie, uneori, fiind însoţite de sialoree. în cazul suprainfectării leziunii, poate apare adenopatie.
Ulceraţiile tardive pot fi acoperite de false membrane (ţesut necrotic), fiind necesar uneori un
diagnostic diferenţial cu leziunile maligne, care pot apare la nivelul mucoasei orale.
Burket (cit. Hutu Em 1998, leremia L. 1972) a alcătuit un tablou comparativ al semnelor clinice prin
care se diferenţiază cele două tipuri de leziuni:
Leziuni de decubit

293
 ► Tumefierea tinde să fie edematoasă sau fermă atunci când leziunea este mai
veche;
► Apar mai frecvent în zona posterioară la maxilar şi în zona anterioară la
mandibulă;
► Nu prezintă fetiditate;
► Flora microbiană este moderată;
► Adenopatia este inconstantă şi moderată;
► Absenţa diskeratozei.
Leziuni maligne:
► Consistenţa dură, margini îndurate;
► Localizare la orice nivel;
► Halenă fetidă prezentă;
► Floră microbiană abundentă;
► Adenopatie relativ constantă, chiar dură, în stadiile avansate;
► Frecvent diskeratoză.
în cazul existenţei unei suspiciuni în fixarea diagnosticului, obligatoriu trebuie să se recurgă la
examene complementare.
Microscopic, la nivelul zonei ulcerate, se observă absenţa completă a stratului epitelial, prezenţa
numeroaselor vase dilatate. Ulceraţia este acoperită cu ţesut necrotic, depozite fibrinoase şi flora
microbiană, corionul fiind infiltrat cu granulocite, iar vasele fiind parţial trombozate (Laba E. 1992), cu
revărsat hemoragie interstiţial.
3.3. STOMATOPATIA PARAPROTETICA PROLIFERATIVA
(HIPERPLAZICA)
Apare de obicei tardiv, fiind datorată factorului traumatic care acţionează cronic, sau factorului
microbian (în special Candida) şi poate reprezenta

294
 evoluţia unei stomatopatii eritemato-congestive, sau ulceroase netratate. Mac
Entee şi colab. 1998 susţin că hiperplazia este în mod special asociată cu proteza,
fiind mai frecventă la bărbaţi.
Stomatopatiile poliferative sunt localizate predilect la nivelul marginilor protezei şi la nivelul
mucoasei fixe (de sub baza
FIG. 2 3 STOMATOPATIA aparatului), dar
PARAPROTETICĂ pot afecta şiLOCALIZATĂ
HIPERPLAZICĂ mucoasa jugală,
ÎNZONAlinguală. Se asociază
VESTIBULARĂ frecvent cu
FRONTALĂ
cheilita angulară (Mac Entee 1998). Se cunosc trei forme clinice de stomatopatii poliferative (Fig. 2, 3):

3.3.1. Forma hiperacantozică

Reprezintă forma avansată a stomatopatiei eritematoase.
Clinic, prezintă acelaşi aspect ca şi stomatopatia eritemato-congestivă, dar congestia este mai avansată
şi generalizată.
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului anatomo-patologic, care relevă multiplicarea crestelor
dermice şi îngroşarea stratului epitelial.

3.3.2. Forma papilomatoasă

Reprezintă evoluţia formei precedente. Papiloamele apar frecvent în cazul utilizării camerelor cu vid
la proteza maxilară.
Macroscopic, se observă neoformaţii ale ţesutului granulomatos pe un fond congestiv. Aceste
neoformaţii au dimensiuni de la câţiva mm, până la 4 - 5 cm şi sunt uneori epitelizate, fiind ferme la
palpare. Au suprafaţa albicioasă, verucoasă, conopidiformă sau cu prelungiri digitiforme. Pot fi pediculate
sau sesile.
Leziunea poate apare localizată (de obicei în locul fostelor ulceraţii), sau generalizată, purtând
denumirea de hiperpapilită inflamatorie. Poate apare frecvent atât pe marginile limbii, sau pe faţa ei dorsală,
cât şi la nivelul mucoasei jugale (Fig.4, 5, 6, 7).

295
 Microscopic, se observă epiteliul de suprafaţă piuristratificat, cu proliferarea celulelor spinoase
(acantoză) şi paracheratinizare, cu prelungiri digitiforme subţiri, susţinute de axe conjuctivo-vasculare
reduse, cu celule inflamatorii cronice (Burlibasa C. 1999, Laba E. 1992).
Dacă există şi ţesut fibros, tumora devine fibro-papilom. Papilomul cu bază largă de implantare se
asociază frecvent cu leucoplazia. De asemenea, unele papiloame pot prezenta displazii discheratozice,
fiind considerate de unii autori leziuni premaligne. Unele papiloame prezintă hipercheratoză.

FIG. 6 PAPILOM DE ORIGINE POST FIG. 7 PAPILOM (DR.) ŞIHEMANGIOM (STG.) DE

TRAUMATICA LOCALIZAT LA NIVELUL ORIGINE POSTTRAUMATICA LOCALIZAT LA
MUCOASEI JUGALE NIVELUL MUCOASEI LABIALE

3.3.3. Forma pseudotumorală

Este cunoscută şi ca hiperplazie epitelio-conjunctivă infiamatorie sau Epulis Fissuratum (BURLIBAŞA
C., 1999). Această formă evoluează la nivelul zonelor marginale, cu leziuni de decubit, când, prin plaga
rezultată în urma ulceraţiei, se stimulează formarea de ţesut conjunctiv reparator care nu ajunge la
maturitate datorită traumatismului repetat sau factorului inflamator (Fig. 8, 9).
Macroscopic, leziunea este fermă la palpare, având aspectul unui pliu mucozal care proliferează,
atât sub lucrarea protetică, cât şi peste marginea acesteia. Este o pseudotumoră vegetantă, acoperită cu
epiteliu, adesea unică,

296
 FIG. 9 HIPERPLAZIE EPITELIO-CONJUNCTIVĂ A-- LOCALIZATĂ LA NIVELUL VESTIBULULUI BUCAL MAXILAR
(FORMĂ PSEUDO-TUMORALĂ); B - EPULIDE CU LOCALIZARE ÎN ZONA
VESTIBULARĂ MAXILARĂ

Microscopic, se observă proliferarea ţesutului conjunctiv fibros subiacent epiteliului scuamos stratificat
cu, sau fără, acantoză. Proliferarea conţine axe conjunctivo-vasculare puternice care pătrund în tumoră.
Leziunea poate prezenta uneori, la suprafaţa epiteliului, distrofie cheratin-mucopolizaharidică omogenă,
alcătuită din mase de material eozinofilic în stratul spinos superficial, în condiţii de iritaţie continuă,
distrofia se poate găsi şi sub epiteliu. Dacă iritaţia persistă se poate ajunge la malignizarea leziunii.
Hutu Em. (1998) descrie apariţia a trei forme hiperpfazice, ca răspuns la traumatismul cronic
exercitant de proteză: papiloame, epulide, epitelioame.
3.4. EPULIDELE
Reprezintă leziuni pseudotumorale localizate. Macroscopic, apar ca formaţiuni nodulare unice, rar
multiple, cu suprafaţa netedă sau lobulară, uneori ulcerată, sesilă, de consistenţă variabilă (moale sau dură).
Culoarea variază de la palid, la roşu-violaceu sau brun, în funcţie de structura histologică. în profunzime
pot ajunge până la periost, putând efecta sau nu, ţesutul osos subiacent (Fig. 10).

297
 Se diferenţiază trei variante structurale.
FIG. 10 STOMA TOPA TIE PARAPROTETICĂ

3.4.1. Epulisul granulomatos HIPERPLAZICĂ - EPUUDĂ CU LOCALIZARE UNICĂ ÎN

ZONA VESTIBULARĂ LATERALĂ STÂNGĂ

Denumit şi granulom piogenic (Burtibaşa C. 1999), reprezentând un proces inflamator cronic, difuz,
nedureros, proliferativ, cu creştere rapidă, urmată de o perioadă de staţionare. Apare la traumatisme cu
intensitate scăzută şi în prezenţa florei nespecifice. Se localizează la palat, limbă, mucoasa jugală
(botriomicom).
Macroscopic are aspect vegetant, eritematos, cu o suprafaţă netedă sau mamelonată, conopidiformă şi
o consistenţă moale rozată. Poate prezenta, sau nu, ulceraţii. Distincţia osului subiacent este scăzută, dar se
observă proliferarea endoteliului vascular. Uneori poate fi confundată cu o leziune malignă.
Microscopic, leziunea prezintă un ţesut acoperitor subţire, atrofie sau hiperplastic. La nivelul corionului
se observă ţestutul inflamator difuz, cu limfocite, plasmocite, histocite, multe fibroblaste şi numeroase vase
de neoformaţie.

3.4.2. Epulisul fibros

Numit şi fibrom osifiant periferic, provine de la ţesutul conjunctiv al submucoasei, sau de la peritosul
osului alveolar. Afectează în special gingia, feţele laterale ale limbii şi palatul.
Macroscopic se prezintă ca o formaţiune roz-palidă (coloraţie normală), nodulară, dură sau moale, cu o
suprafaţă netedă, sesilă, uneori pediculată, putând prezenta ulceraţii superficiale. Are o creştere lentă, fiind
mai afectate persoanele între 30-60 ani.
Microscopic este alcătuit din ţesut conjunctiv bogat fibrilar şi puţine vase şi celule (fibrodte). Prezintă
infiltrat perivascular limfocitar (care deosebeşte epulisul fibros, de fibrom). în evoluţie pot apare focare de
hialinizare, calcificare sau osificare.

298
 3.4.3. Epulisul giganto-celular
Sau granulom periferic cu celule gigante, reprezintă 50% din cazurile de epulis.
Macroscopic se prezintă ca o formaţiune mare, neregulată, cu o consistenţă fermă, roşie-violacee.
Poate fi pediculată sau sesilă, localizată pe creasta alveolară, având o formă ovoidală sau fusiformă. Uneori
suprafaţa este ulcerată.
Microscopic prezintă o matrice fibrocelulară, o bogată componentă fibrilară colagenă şi o reţea
vasculară de neoformaţie, mai bogată la periferie. în această matrice fibrocelulară se găsesc celule gigante
multinudeate (macrofage gigante), dispuse în plaje celulare, în relaţie cu pereţii capilarelor. Aceste celule
au o origine endotelială şi reticulo-histiocitară. Frecvent, se observă depozite de hemosiderină, care dau
epulisului o culoare roşu-brun. în timp, produce un efect agresiv asupra ţesutului osos subiacent Se pare că
femeile sunt mai afectate decât bărbaţii.

3.5. CANDIDOZA CRONICĂ I^IPERPLAZICĂ

Popescu E (1998) şi Regezi & Sciubba (1993) descriu, ca răspuns la protezare şi apariţia candidozei
cronice hiperplazice (leucoplazia candidozică), ce afectează frecvent mucoasa palatină şi suprafaţa dorsală a
limbii, precum şi comisurile bucale. Clinic, apar plăci albe, ferme, proeminente, care nu se detaşează,
înconjurate de zone eritematoase. Apare frecvent candidoză pe zone cu leucoplazie care a însoţit ulceraţiile
orale maligne. Deoarece leucoplazia candidozică predispune la apariţia carcinoamelor epidermoide, fiind
considerată o leziune precanceroasă, se impune urmărirea atentă a acesteia. După toate probabilităţile
candidoza orală nu se malignizează, ea fiind doar un indicator al scăderii imunităţii.
Leucoplazia este definită ca o pată sau placă albă, cu un diametru mai mare de 5 mm, care nu poate
fi înlăturată prin ştergere şi nu poate fi clasificată în nici o altă boală.
Burlibaşa C. (1999), Popescu E. (1998) şi Regezi & Sciubba (1993) relatează apariţia leucoplazei ca răspuns
la un factor traumatic, cu intensitate scăzută, ce acţionează mai mult timp în combinaţie cu tutunul,
alcoolul şi o igienă orală defectuoasă. Afectează mai frecvent mucoasa retrocomisurală a persoanelor de
sex masculin, peste vârsta de 40 ani (Fig. 11). Datorită faptului că mult timp leziunea este asimptomatică,
bolnavul nu o sesizează precoce sau acuză târziu o senzaţie de jenă dureroasă la masticaţie.

299
 Macroscopic apar plăci albe, cu o suprafaţă variabilă (netedă, rugoasă sau papilomatoasă).
Microscopic apare o hipercherâtinizare a mucoasei, cu displazii epiteliale de diferite grade.
Pe un fond leucoplazic pot apare şi alte leziuni cu potenţial de malignizare: eritroplazia (realizând
leucoplazia pătată), papilomatoza floridă a cavităţii orale.

4 TRATAMENTUL STOMATOPATIILOR PARAPROTET1CE

Tratamentul va fi adaptat în funcţie de forma clinică. în general tratamentul trebuie să urmeze trei
direcţii principale şi anume: tratamentul organismului, a cavităţii orale şi a aparatului gnato-
protetic.
Tratamentul profilactic se va urmări realizarea unui tratament gnatoprotetic cât mai corect pe baza unui
examen clinic atent, cu decelarea indicilor clinico-biologici negativi, nefavorabili protezării. în acest sens,
este important de reamintit că o profilaxie corectă a stomatopatiilor paraprotetice se realizează în absolut
toate fazele clinico-tehnologice de construcţie a aparatelor gnatoprotetice, constând în rigurozitate şi
răbdare în desfăşurarea acestora.
Se vor urmări realizarea obiectivelor amprentării, cu evitarea materialelor prea fluide, a an'prentărilor
mucostalice ce tind să decăsească marginile reale ale câmp fu' pxlelic, n< realizarea r ' ' *. ' ' 1 ~
_t
zor ei de spijir Peîemramm 'eleţ"! r k z ' ; -’‘
face cj rnavimă
caz dete» n f iar ea fird fă co-ă;/ in mii ti ' ° ° '
Arcade'e aiîilc'c'e trebui- rea’iiap ' -ai
supra^oîo'dre \a r.ive’uî e<4 c<J< •» c’c «-imV' - - ~
să exdudă de la L.început ţa - "f ' -.
la nVeU apsraiu'/ va fi irre^e' f - e. ~ ■' f
suprafeţei respective. Este inadmisibilă persistenţa unor margini ascuţite, tăioase care să determine
ulceraţii ale mucoasei, din acest punct de vedere acestea putând fi considerate drept veritabile iatrogenii.

300
 Este extrem de important de subliniat, în continuare, necesitatea îndrumării şi urmăririi permanente a
bolnavului din punctul de vedere al igienei buco-orale. Bolnavul trebuie să cunoască tehnica unei
igienizări corecte a cavităţii sale orale precum şi a aparatului gnatoprotetic, şedinţele de dispensarizare
gravitând de regulă în jurul acestei probleme.
Tratamentul curativ se va adresa celor trei direcţii principale şi anume:
► tratamentul general al organismului va consta în măsuri generale de reechilibrare a
stării generale prin vitaminoterapie, creşterea imunităţii organismului, odihnă,
mişcare, sport.
► tratamentul local, va apela la antiseptice uşoare, antialergice, antibiotice sau
antimicotice sub forma de badijonări locale, spray-uri, cauterizări şi spălături
bucale. Se utilizează: permanganat de potasiu, apă oxigenată, cloramină 5%,
spray Codecam, soluţii antiseptice (Ticiverol), infuzie antiseptică, emoliente în
funcţie de forma clinică şi agentul etiologic.
► formele pseudo-tumorale vor beneficia de un tratament chirurgical ce va consta în
dermabraziune pentru papilita inflamatorie sau abtaţia formaţiunii tumorale în
hiperpiazia epiteiio-conjunctivă. Derm-abraziunea, constă în ştergerea cu un
instrument abraziv, diamantat, a zonelor de mucoasă acoperite cu mici
papiloame, urmând a se practica în
- continuare un tratament de cauterizare.
Pentru obţinerea rezultatului clinic scontat se va practica şi un tratament al aparatului gnatoprotetic.
Intervenţiile asupra aparatului gnatoprotetic constau în refacerea sau retuşarea aparatului în caz de margine
în exces, prezenţa unor goluri multiple, numeroase rugozităţi. în cazul stării chimico-toxice sau alergice, se
încearcă aplicarea de acrilat incolor, utilizarea bazei metalice, îndepărtarea monomerului rezidual prin
introducerea aparatului gnatoprotetic în acid clorhidric 2% în soluţie alcoolică pentru 24 de ore, sau se
încearcă repolimerizarea aparatului. în cazuri grave se procedează la refacerea totală a aparatului
gnatoprotetic.
CAPITOLUL XXII
REOPTIMIZĂRI ALE APARATELOR
GNATO-PROTETICE TOTAL AMOVIBILE
ACRILICE
Poate una dintre cele mai dificile probleme ale medicului protetician o reprezintă cea referitoare la
prelungirea duratei de viaţă a aparatelor gnato- protetice total amovibile acrilice.
O dată inserate în cavitatea orală, aceste aparate se integrează, din punct de vedere morfologic şi
funcţional, structurilor restante ale sistemului stomatognat. Dacă această integrare este optimă, congruenţa
dintre piesa protetică şi ţesuturile de sprijin se conservă timp îndelungat, presiunile masticatorii se

301
distribuie în mod uniform asupra câmpului protetic, iar menţinerea, sprijinul şi stabilitatea protezei pe
câmp vor fi astfel asigurate.
Dimpotrivă, dacă adaptarea statică şi dinamică a pieselor protetice este de la început precară,
pe lângă faptul că va crea un disconfort pacientului în timpul purtării lor, acestea vor genera,
asupra unor zone ale câmpului protetic, forţe de suprasolicitare, nefuncţionale, care vor accelera
rata de pierdere osoasă alveolară, producând modificări semnificative la nivelul zonelor funcţionale
de sprijin muco-osos. Micşorarea parametrilor dimensionali ai câmpului protetic, datorată atrofiei şi
rezorbţiei alveolare de cauză iatrogenă, va avea drept consecinţă accentuarea instabilităţii protezelor,
creându-se astfel un veritabil cerc vicios. în plus, protezele instabile pot suferi fracturi ale bazei, ale
marginilor sau ale dinţilor artificiali.
Reoptimizarea aparatelor gnato-protetice total amovibile presupune:
► îmbunătăţirea condiţiilor de menţinere, sprijin şi stabilitate prin:
- utilizarea prafurilor şi a pastelor adezive;
- căptuşirea parţială (marginală) sau totală;
- rebazarea;
► reparaţii ale protezelor fracturate la nivelul bazei şi a marginilor;
► refacerea arcadelor artificiale.
1 ÎMBUNĂTĂŢIREA CONDIŢIILOR DE MENŢINERE, SPRUIN ŞS
STABILITATE’

1.1. UTILIZAREA ADEZIVILOR PROTETICI

Adezivii protetici sub formă de prafuri sau paste adezive au rolul de a îmbunătăţi condiţiile de
menţinere, sprijin şi stabilitate a protezelor amovibile prin:
► creşterea forţei de adeziune;
► creşterea vâscozităţii mediului dintre faţa mucozală a protezei şi ţesuturile
acoperitoare ale câmpului protetic;
► eliminarea golurilor şi realizarea unui paralelism perfect la nivelul celor două
interfeţe.
Ei aderă perfect atât de suprafaţa mucozală a protezei, cât şi de mucoasa zonelor de sprijin a câmpului
protetic.

1.1.1. Compoziţie chimică

Primii adezivi chimici utilizaţi în scop protetic aveau la bază cauciucuri vegetale (acacia, karaya,
xanthan, tragacanth), cu proprietăţi adezive modeste, forţă de coeziune redusă şi solubilitate mare în apă,
mai ales în lichide fierbinţi (cafea, ceai, supe). Unii dintre aceştia (karaya) aveau un potenţial alergic
crescut şi un miros caracteristic de acid acetic.
Datorită acestor dezavantaje, utilizarea lor a fost de scurtă durată, fiind consideraţi necorespunzători.
în prezent, o largă utilizare o au produşii cu acţiune scurtă (carboximetilceluloza - CMC, care este un
produs natural) sau cu acţiune lungă (polivinilmetil-eter-maleat -copolimer obţinut sintetic).
Compoziţia chimică a adezivilor protetici cuprinde în general:

302
 ► gelatină, pectină, gume, care au rolul de a mări vâscozitatea salivei;
► celuloză, cu rol de a mări volumul prin imbibiţie cu salivă;
► substanţe antiseptice;
► aromatizanţi, coloranţi.

1.1.2. Mod de prezentare

Adezivii protetici se găsesc sub formă de pulberi sau paste, şi sunt comercializaţi sub diferite
denumiri: Kukident, Blend-a-Dent, Corega, Orasiv.
Aceste produse se aplică pe faţa mucozală a protezei şi formează o peliculă sau un mucilagiu, şi care,
îmbibate ulterior cu salivă, realizează o bună adeziune a protezei pe câmpul protetic.
1.1.3. Indicaţii de utilizare
Experienţa clinică indică utilizarea cu prudenţă a adezivilor protetici în scopul îmbunătăţirii retenţiei
protezelor pe câmp, în următoarele situaţii:
► în perioada de adaptare primară şi secundară a pacientului, dar numai cu condiţia
ca protezele să fie bine concepute şi realizate;
► în cazul bolnavilor care nu au mai purtat niciodată proteze mobile şi care fac
eforturi deosebite de adaptare;
► la bolnavii care prezintă disfuncţii salivare (hiposialie sau xerostomie
postmedicaţie, postiradiere, sau consecutive bolilor de sistem sau a altor afecţiuni
ale glandelor salivare. Pacienţii cu xerostomie vor fi avertizaţi că protezele cu
adeziv trebuie umezite cu apă înainte de inserarea lor în cavitatea orală.
► la bolnavii cu boli neurologice, cu accidente cerebro- vasculare în antecedente,
care nu se pot acomoda cu proteza datorită scăderii pragului de sensibilitate a
cavităţii orale consecutiv instalării parezelor sau paraliziilor neuro- motorii.
Adezivii protetici pot facilita acomodarea acestora cu protezele, dar apar probleme
datorate lipsei controlului muscular. Diskinezia musculară ce însoţeşte aceste
afecţiuni se caracterizează printr-o activitate necoordonată între muşchii limbii, ai
obrajilor şi ai mandibulei şi fac imposibilă menţinerea protezei pe câmp fără o
retenţie suplimentară.
► pentru menţinerea şi stabilizarea protezelor imediate sau a protezelor cu obturator.
1.1.4. Contraindicaţiile utilizării adezivilor
Acestea se referă la:
► proteze incorect concepute şi realizate;
► reacţii alergice ale mucoasei la componentele adezivului;
► afecţiuni netratate ale mucoasei orale.
1.1.5. Avantajele utilizării adezivilor
► îmbunătăţesc menţinerea şi stabilitatea protezelor totale;
► îmbunătăţesc sprijinul şi prin aceasta contribuie la creşterea eficienţei masticatorii;
► permit o adaptare funcţională şi psihică optimă a pacientului.
1.1.6. Mod de întrebuinţare

303
 Proteticianul are obligaţia de a informa bolnavul asupra utilizării adezivilor, a abuzului, a avantajelor
şi dezavantajelor acestora.
Alegerea între preparatele sub formă de pudră şi cele sub formă de pastă se va face luând în
considerare că:
► pudra nu asigură acelaşi grad de menţinere, iar efectele ei nu durează la fel de
mult în comparaţie cu crema adezivă. Pudra însă poate fi utilizată în cantităţi mici
(0,5-1,5 g/proteză) şi este uşor de îndepărtat de pe proteză şi ţesuturi. înainte de
aplicare, protezele trebuie mai întîi igienizate, uscate şi apoi pulberea se aplică
prin pulverizare cu spray. Excesul de adeziv este îndepărtat şi proteza este inserată
şi fixată ferm pe câmp.
► atunci când se utilizează adezivi sub formă de cremă, se impune uscarea protezei
şi plasarea unor benzi subţiri de material în şanţul protezei din regiunea incisivă şi
molară. O altă variantă, mai eficientă, este plasarea unor rondele mici de adeziv,
la distanţă de 4-5 mm, pe toată suprafaţa mucozală a protezei şi apoi inserarea ei
în cavitatea orală.
Pacienţii trebuie instruiţi asupra faptului că adezivul trebuie îndepărtat zilnic de pe suprafaţa mucozală
a protezei. în acest scop, proteza va fi păstrată în apă pe timpul nopţii pentru ca adezivul să se solubilizeze
şi să poată fi îndepărtat cu uşurinţă.

1.2. CĂPTUŞIREA PROTEZELOR ACRILICE

Prin definiţie, căptuşirea constă în aplicarea unor materiale adecvate pe suprafaţa mucozală a protezei
în scopul de a realiza un paralelism între aceasta şi suprafaţa de sprijin a câmpului protetic, atunci când
există o incongruenţă la acest nivel.
în literatura angio-saxonă, termenul este numit „relining”, iar în cea franceză „reflection”.

1.2.1. Clasificarea modalităţilor de căptuşire şi indicaţiile acestora

în funcţie de zona protetică ce urmează a fi căptuşită:
► căptuşiri parţiale, marginale, efectuate doar la nivelul marginilor protezei în scopul
îmbunătăţirii etanşeizării acesteia;
► căptuşiri totale, ce interesează întreaga suprafaţă mucozală a protezei, inclusiv a
marginilor sale.
în funcţie de durata căptuşirii:
► căptuşiri cu caracter provizoriu indicate pentru:
- recondiţionarea tisulară înaintea unei noi protezări;
- recondiţionarea tisulară în cazul unor stomatopatii paraprotetice.
► căptuşiri cu caracter definitiv (de durată) indicate pentru:
- protezele totale imediate, după vindecarea plăgilor
postextracţionale;
- reoptimizarea protezelor totald ce au devenit instabile în timp.

304
în funcţie de rezultatul obţinut
► căptuşiri cu caracter rigid;
► căptuşiri elastice (reziliente): temporare sau definitive, în funcţie de
tehnica abordată:
► căptuşire directă, în cabinetul stomatologic, utilizând acrilat autopolimerizabil sau
materiale reziliente;
► -căptuşire indirectă, în cabinet şi laborator, utilizând acrilat termopolimerizabil,
autopolimerizabil prelucrat în condiţii speciale sau materiale reziliente de tipul
polisulfurilor polimerizate pe proteză.

1.2.2. Contraindlcaţiife căptuşirii

► proteze totale incorect concepute şi realizate din punct de vedere al
redimensionării etajului inferior, al restabilirii relaţiilor mandibulo-craniene, al
alegerii şi montării dinţilor artificiali;
► proteze vechi, cu multiple reparaţii, cu baza deteriorată şi impregnată cu
detritusuri alimentare şi bacteriene;
► instabilitatea protezelor pe ambele maxilare edentate.

1.2.3. Tehnici uzuale de căptuşire

1.2.3.1. Tehnica căptuşirii rigide
Metoda directă se realizează după următorul algoritm: (Fig 1,2,3,4,5,6):

305
 ► îndepărtarea unui strat superficial de acrilat, de 1 mm grosime (impregnat cu
resturi alimentare, bacteriene sau tartru), cu ajutorul unor freze de acrilat;
► protejarea feţelor vestibulare, ocluzale şi orale ale dinţilor artificiali, cu benzi de
leucoplast pentru a împiedica aderenţa acrilatului de aceste zone;
► prepararea acrilatului sub forma unei paste omogene, de consistenţă
smântânoasă;
► aplicarea acrilatului pe faţa mucozală a protezei;
► protecţia câmpului protetic prin vaselinare;
► aplicarea protezei pe câmp şi închiderea gurii în relaţie centrică;
► modelarea marginală prin mişcări combinate, până la apariţia reacţiei exoterme a
acrilatului. Ideal ar fi menţinerea protezei până la priza completă a acrilatului, de
aceea unii autori indică clătirea repetată a gurii cu apă rece, fără îndepărtarea
protezei de pe câmp. Alţi autori recomandă dezinserţia protezei în momentul
apariţiei reacţiei exoterme a acrilatului şi introducerea ei într-un recipient cu apă
fierbinte pentru finalizarea polimerizării.
► spălarea protezei, îndepărtarea leucoplastului, prelucrarea marginilor, netezirea şi
lustruirea lor;
► pacientul nu va purta proteza a doua zi pentru ca mucoasa iritată să se poată
reface.

r
F1G. 1 AFARA O-PROTETICE TOTAL AMOVIBILE, VECHI, INSTABILE PE CÂMPUL
PROTETIC ŞI INCORECT IGIENIZATE

306
FIG. 6.

Avantajele metodei directe constau în:

► timp de lucru scurt;
► rezolvarea' imediată a problemelor legate de instabilitatea protezei.
Dezavantajele sunt legate de:
► polimerizarea necorespunzătoare şi obţinerea unui acrilat poros;
► imbibiţia acestui acrilat cu detritusuri alimentare şi floră microbiană, generatoare
de stomatopatii paraprotetice.
Metoda indirectă se realizează în colaborare cu laboratorul de tehnică dentară şi constă în:
► pregătirea protezei ca şi în etapa precedentă. Dacă aceasta a devenit instabilă pe
cârrjp datorită atrofiei şi rezorbţiei
osoase, se impune adâncirea răscroirilor la nivelul formaţiunilor periferice mobile,
apoi scurtarea marginilor şi adaptarea lor până în fundurile de sac.
► amprentarea funcţională a câmpului protetic, folosind vechea proteză ca

307
 portamprentă individuală, prin metoda cu gura închisă în relaţie de ocluzie
centrică sub presiune oduzală. Ca materiale de amprentă se pot utiliza siliconii
fluizi sau pastele ZOE.
► modelarea marginală este realizată de către medic;
► îndepărtarea amprentei din cavitatea orală, după priza materialului şi verificarea
înregistrării efectuate;
► spălarea, dezinfecţia şi transportul amprentei în laborator;
► turnarea modelului din gips dur;
► îndepărtarea materialului de amprentă din proteză;
► ambalarea protezei;
► prepararea, ştupuirea acrilatului;
► strângerea chiuvetei şi polimerizarea acrilatului.
Ca material de căptuşire indirectă se poate folosi atât acrilatul auto-, cât şi cel termopolimerizabil, dar
indicaţia de elecţie o constituie primul, deoarece nu există riscul deformării bazei protezei sub acţiunea
forţelor de torsiune.

1.2.3.2. Tehnica căptuşiţii cu materiale elastice

Căptuşirea temporară se efectuează atunci când se urmăreşte recondiţionarea tisulară a câmpului
protetic cu ajutorul materialelor cu vâscozitate lent progresivă.
Aceste materiale se obţin prin amestecul unei pulberi (metacrilat de metil şi acrilat de etil) cu un lichid
uleios (soluţie de dibutilftalat).
► înainte de a trece în fază lipidoasă, materialul se aplică pe faţa mucozală a
protezei;
► în faza plastică a materialului, proteza se aplică în cavitatea orală.
► tehnica de amprentare cea mai fidelă este cea fonetică, padentul purtând proteza
astfel căptuşită timp de 48-72 de ore.
Deoarece, după 1-2 săptămâni materialul îşi pierde elasticitatea şi devine iritant pentru mucoasă, se
impune înlocuirea lui cu acrilat autopolimerizabil printr-una din tehnicile descrise mai sus.
Căptuşirea definitivă cu materiale elastice este indicată în situaţiile clinice cu mucoasă
acoperitoare subţire, friabilă sau, dimpotrivă, balanţă, hiperemiată, care nu tolerează presiunile exercitate
de o proteză cu baze dure. Metoda de căptuşire poate fi directă, folosind materiale siiiconice de durată de
tipul SIMPA sau MOLLOSIL PLUS, sau indirectă, cu materiale de tip Plastupalasts, Silastic 390 sau
Molloplast B.
Aceste materiale aderă la baza protezei cu ajutorul unor adezivi şi capătă o consistenţă elastică,
amortizând în mare parte presiunile care se transmit asupra câmpului protetic.
Dezavantajele utilizării acestor materiale constau în rezistenţă mecanică slabă şi deci o îngreunare a
procedeelor de prelucrare şi lustruire. în plus, aceste materiale au un grad mare de porozitate care
favorizează dezvoltarea coloniilor microbiene şi levurice.

308
 1.3. REBAZAREA PROTEZELOR ACRILICE
Prin definiţie, termenul de rebazare semnifică înlocuirea completă a bazei protetice, fără a modifica
arcada dentară artificială.
în literatura anglo-saxonă, termenul este denumit „rebasing”, iar în literatura franceză „rebasage”.

1.3.1. Indicaţii de rebazare

► proteze căptuşite necorespunzător ce au un aspect neplăcut;
► proteze vechi care au suferit multe reparaţii. Această indicaţie este aleatorie,
deoarece, frecvent, o bază protetică veche, impregnată cu detritusuri, nu poate fi
însoţită de o arcadă artificială integră din punct de vedere al culorii şi al
morfologiei ocluzale;
► proteze noi, care prezintă defecte de polimerizare la nivelul bazei.

1.3.2. Tehnica de rebazare

Foloseşte o metodă indirectă de reoptimizare a protezei, care se desfăşoară după următorul algoritm:
► pregătirea protezei prin îndepărtarea stratului de acrilat îmbătrânit de pe faţa
mucozală a bazei şi marginilor şeilor;
► extinderea marginilor şi amprentarea acestora, cu ajutorul maselor termoplastice;
► amprentarea funcţională centrală a câmpului protetic;
► transportul amprentei-în laborator şi turnarea modelului;
► fixarea modelului la braţul inferior al unui oduzor;
► cofrarea acestuia astfel încât dinţii artificiali protejaţi cu o pastă izolatoare să
rămână expuşi în afară;
► se toarnă gips în interiorul coffajului, se aplică braţul superior al ocluzorului şi se
solidarizează;
► după priză, se desfac cele două braţe ale ocluzorului, braţul superior continuând
cheia de gips ce reproduce amprenta dinţilor artificiali;
► se îndepărtează proteza de pe model, se înlătură materialul de amprentă, şi apoi cu
o freză fissure se îndepărtează dinţii din proteză. Pe faţa bazală a fiecărui dinte se
face o retenţie pentru ca acesta să fie fixat cu ceară în cheia de gips, în poziţie
corectă.
► se ambalează modelul şi cheia de gips cu dinţii artificiali, fiecare în câte o
jumătate a chiuvetei. în tiparul nou astfel format, se va introduce acrilat
termopolimerizabil;
► după polimerizarea acrilatului, se dezambalează, se prelucrează şi se finisează
proteza, după care se returnează cabinetului stomatologic.

2. REPARAŢII ALE PROTEZELOR FRACTURATE

9

Protezele totale acrilice pot suferi, în timp, fracturi la nivelul marginilor, al bazei sau al dinţilor

309
artificiali.
2.1. CAUZELE FRACTURĂRII
Cauzele sunt multiple, şi anume:
► lipsa de foliere a modelului preliminar în zona corespunzătoare a unui torus
palatinal sau mandibular voluminos;
► masticaţie viguroasă sau consumul unor alimente foarte dure;
► căderea protezei pe suprafeţe dure în timpul igienizării sale;
► existenţa unei arcade antagoniste integre sau reconstituită prin aparate gnato-
protetice conjuncte, metalice sau metalo- acrilice;
► instabilitatea protezei totale pe câmpul protetic, ca urmare a atrofiei şi rezorbţiei
alveolare produsă în timp.
2.2. TEHNICI DE REPARAŢIE
în situaţia în care proteza s-a fracturat pe o singură linie de fractură şi a rezultat un fragment unic, se
amprentează zona corespunzătoare a câmpului protetic cu mase termoplastice şi elastomeri de sinteză sau
cu siliconi solizi şi fluizi. Amprenta rezultată este trimisă laboratorului, unde se toarnă modelul şi se
reconstituie fragmentul absent cu răşini acrilice autopolimerizabile. Ca portamprentă se poate folosi chiar
proteza fracturată.
Când proteza s-a fracturat în mai multe fragmente, câmpul protetic este amprentat într-o portamprentă
standard bine adaptată (vezi CAP. XIV). Pe baza acestei amprente se toarnă un model preliminar, pe care
fragmentele fracturate vor putea fi reaşezate şi consolidate cu acrilat autopolimerizabil.
De regulă, se indică confecţionarea unei proteze noi, deoarece în faza de lipire a fragmentelor
fracturate se pot produce erori care vor afecta menţinerea şi stabilitatea protezei pe câmp.

3. REOPTÎIVIIZAREA ARCADELOR ARTIFICIALE

Reoptimizarea arcadelor artificiale se impune a fi efectuată în următoarele situaţii:
► desprinderea unui dinte artificial din proteză;
► fracturarea unui dinte artificial din zona frontală;
► modificarea morfologiei oduzale a întregii arcade artificiale.

3.1. DESPRINDEREA UNUI DINTE ARTIFICIAL DIN ŞEAUA PROTEZEI

Această situaţie necesită relipirea lui, fapt care se realizează de regulă în cabinetul stomatologic, dar
poate fi efectuat şi în laboratorul de tehnică dentară.
Tehnica constă în verificarea poziţiei dintelui în lăcaşul său iniţial din baza protezei, pentru a observa
modul de inserare şi rapoartele sale cu dinţii vecini şi cu antagoniştii. Cu ajutorul unor freze obişnuite
sferice mici, montate la piesa dreaptă, se realizează, atât la nivelul lăcaşului existent în baza protezei, cât şi
în zona de contact a dintelui cu aceasta, mici retenţii sub formă de şanţuri sau orificii. Se prepară apoi o
cantitate redusă de acrilat roz autopolimerizabil, se introduce în retenţiile create şi pe suprafaţele de
contact, după ce acestea au fost pensulate în prealabil cu soluţia de monomer. Se lipeşte dintele în lăcaşul
său corespunzător, iar excesul de acrilat se îndepărtează cu o buletă de vată înmuiată tot în monomer. Se

310
fixează bine dintele în această poziţie până la polimerizarea acrilatului.
3.2. FRACTURAREA UNUI DINTE ARTIFICIAL DIN ZONA FRONTALĂ
Acest caz necesită îndepărtarea fragmentului restant şi alegerea unui dinte similar dintr-o garnitură de
dinţi asemănătoare, confecţionarea unui dinte artificial în laborator sau chiar utilizarea unui dinte dintr-o
cheie de culori. Tehnica de lipire a lui în şeaua protezei este identică cu cea descrisă mai sus.
3.3. REFACEREA INTEGRALĂ A ARCADELOR ARTIFICIALE
Este indicată atunci când dinţii artificiali sunt deterioraţi, abrazaţi sau când lipsesc mai mulţi dinţi din
proteză. în această situaţie, reoptimizarea se efectuează în laboratorul de tehnică dentară.

311
 BIBLIOGRAFIE

1. ABENDROTH K, ABENDROTH B. - „Patophysiology and epidemiology of osteoporosis”, Zeitschrift fur Artzliche

Fortbiidung. 89 (1): 5-11,1995.
2. ABRAHAMS R, CAREY P.D. - „The use of the ala tragus line of occiusal piane determination in complete dentures.
J. Dent. 7: 339-41, 1979.
3. ABRAHAMS P.H., HUTCHINGS R.T., MARKS S.C. jr. - „Atlas de anatomie a omului”, Ediţia a lll-a, Editura AII
Educaţional, Bucureşti, 1999 (traducere KLEIN O., KLEIN L.).
4. AGNATI L.F., ZOLI M„ GRIMALDI R„ FUXE K„ TOFFANO G., ZINI I. - „Cellular and synaptic alterations in the
aging brain”. Aging. 2: 5-25,1990.
5. AHLBERG J., TUOMINEN R., MURTOMAA H. - „Oral mzucosal changes and associated factors among male
industrial workers with or without acces to subsidized dental care”. -Acta Odontologica Scandinavica. 54 (4): 217-22, 1996,
Aug.
6. AKESSON K., LJUNGHALL S., GARDSELL P. et al. - „Serum osteocalcin and fracture susceptibility in elderly
women”. Calcified Tissue International. 53 (2): 86-90 1993 Aug.
7. ALBERIUS P., GORDH M. - „Failure of bone grafts to integrate over the calvarial suture: observations in adult
isogenetic rats”. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, voi. 24, nr. 4: 251-56,1996.
8. ALDESCU C. - „Radiologia pentru studenţi şi medici stomatologi". Ed. Polirom, laşi, 1998.
9. ALFIN-SLATER R.B. - „Nutrition and aging. Introduction.” - Fed. Proc., 381,1983.
10. ALLOLIO B. - „Osteoporosis and nutrition”. - Zeitschrift ftir Artzliche Fortbiidung, 90 (1): 19-24,1996.
11 .ANDERSON J.J., POLLITZER W.S. - „Ethnic genetic differences in susceptibility to osteoporotic fractures” -
Advanced in Nutriţional Research. 9: 129-49, 1994.
12. ANDRES R„ BIERMAN E„ HAZZARD W. - „Principles of Geriatrie Medicine”. USA, 1985.
13. ANONYMOUS - „Optimal calcium intake” (Review) - NIH Consensus Statement. 12(4): 1-31,1994.
14. ARIAS DE LUXAN J.F., CARRASCO E.L., KEOGH T.P. - „Implant-fixed bicortical calvarium onlay graft in a
severely resorbed maxilla: A case report.” Quintes. Intern, 29 (5): 323-26, 1998.
15. AS LAN A. - „Noi achiziţii în profilaxia îmbătrânirii precoce în dispensarizarea populaţiei vârstnice.” Ed. II,
Bucureşti, 1974.
16. ATHANASIU A. - „Elemente de psihologie medicală”, Bucureşti, 49-92, 185- 190, 1983.
17. ATWOOD D.A., COY W.A. - „Clinical, cephalometric and densitometric study of reduction of residual ridges”.
J.P.D. 26: 280-295, 1971.
18. ATWOOD D.A. - „Reduction of residual ridges: A major oral disease entity”. - J.P.D., 266-79, 1971.
19. AUGTHUN M„ BIENIEK K.W., RICHTER E.J., JANSEN V., SPIEKERMANN H. - „Perte d’os sous Ies protheses â
recouvrement implanto-portees”. Les Cahiers de Prothese. 89: 37-40,1995.
20. AXELSSON G. - „Orthopantomographic examination of the edentulous mouth”. J.P.D. 59: 592-98, 1988.

312
 21. AXELSSON G., HELGADOTTIR S. „Comparison of oral health data from self- administered questionnaire and
clinical examination”. Community Dentistry & Oral Epidemiology. 23 (6): 365-8, 1995.

22. BARCLAY J.K., DONALDSON K.l. - „Panoramic radiography of the edentulous jaws - a survey of 100 patients”.
N.Z. Dent. J. 66: 53-62, 1970.
23. BARRET-CONNOR E, CHANG J.C., EDELSTEIN S.L. - „Cofee - associated osteoporosis offset by daily milk
consumption. The Rancho Bernardo Study". JAMA. 271 (4): 280-3, 1994.
24. BARNET M. LEVY - „Disease - Related changes in older adufts”. Geriatrie Dentistry - aging and oral health. 83-
102,1997.
25. BARS P., GIUMELLI B. - „Traitements de la stomatite prothetique”. Les cahiers de prothese. 86: 61-70,1994.
26. BASEHEART J. - „Nonverbal communication in the detist patient relationship”. J.P.D. 34: 4-10, 1975.
27. BATES J.F., HUGGERT R„ STAFFORD G.D. - „Removable denture construction. 3rd Ed. Butterworth -
Heinemann, 1991.
28. BAUM B.J. - „Salivary gland fluid secretion durin aging”. Journal American Geriatrie Society. 37: 453-8,1989.
29. BAUMRIND S., KORN E.L., WEST E.E. - „Prediction of mandibular rotation: An empirical test of clinical
performance”. Am. J. Orthod.: 86: 371-385, 1984.
30. BĂLĂCEANU-STOLNICI C. - „Geriatrie practică”. Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti. 335-339, 1998.
31. BEGIN M., ROHR M. - „Le joint velo-palatin en prothâse complete maxillaire”. Les Cahiers de Prothese. 43: 55,
1983.
32. BEHRENTS R.G. - „Growth in the aging craniofacial skeleton”. Monograph 17. Craniofacial Growth Series. Ann
Arbor, Mich Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1985.
33. BELFIGLIO E.J. - „Using metal bases in making complete dentures”. J.P.D., 58: 314-17, 1987.
34. BELL W.E. - „Orofacial Pains: Differential Diagnosis, Chicago, Year Book Med. Publ. inc., 1979.
35. BELLESSORT S. - „Traitement de surface et retention des protheses amovibles completes”. Les Cahiers de
Prothese. 99: 51-56,1997.
36. BELTRAMI G,, AUTISSIER J. - „Influence de l’evolution de la tuberosite maxillaire sur la morphologie de la
mandible”. - L’lnformation Dentaire. 36: 2875-83, 1962.
37. BENBELAID R., POSTAIRE M. - „Indices faciaux et choix de la dimension des dents anterieures en prothese
adjointe complete”. Les Cahiers de Prothese. 89: 45- 53,1995.
38. BENNET C. - „Characterized immediate denture”, J. Pros. Dent., (11)4.1961.
39. BERESIN V., SCHIESSER F. - „The neutral zone in complete dentures”. J.P.D., 36: 356-65, 1976.
40. BERGMAN B., CARLSSON G. - „Clinical long-term study of complete denture wearers”. J.P.D., 53: 56-61,1985.
41. BEHRENTS R.G. - „Growth in the aging craniofacial skeleton”. Monograph 17. Craniofacial Growth Series. Ann
Arbor, Mich. Center for Human Growth and Development, Universjty of Michigan, 1985.
42. BERKOVITZ B.K.B., MOXHAM B.J. - „Head and neck anatomy”. L. And F„ Bristol, 20-120, 1988.
43. BERTERETCHE M.V. - „La gustation chez l’edente total appareille”. Les Cahiers de Prothese. 87: 35-84,1994.
44. BERTERETCHE M.V. - „Apports de la chirurgie orthognatique en prothese adjointe - ou comment concilier la
dimension verticale d’occlusion, l’espace libre, le plan d’occlusion”. Les Cahiers de Prothese. 91: 7-17,1995.

313
 45. BERTERETCHE M.V. - „Visage, esthetique et symetrie”. Part I. Les Cahiers de Prothese. 93:17-23,1996.
46. BERTRAND C., DUPUIS V., LAFFITTE T. - „Retrouver le sourire en prothese adjointe totale". Les Cahiers de
Prothese. 93: 59-68,1996.
47. BERTRAND C. - „Enregistrement fonctionnel du joint vâlo-palatin chez une patiente laryngectomisee”. Les Cahiers
de Prothese, 99: 79-86,1997.
48. BIDLAK W.R., SMITH CH. - „Nutriţional requirements of the aged”, Crit. Rev. Food. Sci. Nutr., 27 (3): 189,1988.
49. BJORK A. - „Prediction of mandibular growth rotation” - Am. J. Orthod., 55: 585, 1969.
50. BJORK A., SKIELLER V. „Facial devetcpment and e/umption" - Am. J. Orthod., (62)4: 339, 1972.
51. BJORK A., SKIELLER V. - „Postnatal growth and development of maxillary complex". Monograph 6. Craniofacial
Growth Series, Michigan, 1976.
52. BLAHOVA Z„ NEWMAN M. - „Physical factors in retention". J.P.D. 25: 230-35, 1971.
53. BLACK D.M. - „Why elderly women should be screened and treated to prevent osteoporosis”. American Journal of
Med ici n. 98 (2A): 67-75, 1995.
54. BLOCK M.S., CERVINI D„ CHANG A., GOTTSEGAN G.B. - „Anterior maxillary advancement using tooth
supported distraction osteogenesis”. J. Oral Maxiilofac. Surg. 553: 561-65, 1995.
55. BLOCK M.S., CHANG A., CRAWFORD C. - „Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distraction
osteogenesis”. J. Oral Maxiilofac. Surg., 54, 309, 1996.
56. BOBOC GH. - „Aparatul dentomaxilar - formare şi dezvoltare”. Editura Medicală, 1979.
57. BOCAGE M., LEHRHAUPT J. - „Lingual flange design in complete denture”. J.P.D., 37: 499-506, 1977.
58. BOGDAN C - „Geriatrie". Ed. Medicală, Bucureşti, p. 18-42,1997.
59. BOLIN A., ELIASSON S., VON BEETZEN M„ JANSSON L. - „Radiographic evaluation of mandibular posterior
implant sites: correlation between panoramic and tomographic determination”. Clinical Oral Implantes Research. 7 (4): 354-
9, 1996.
60. BONACCORSO A., TRIPI T.R. - „Changes in biological and immunologic parameters in the oral cavity of the
aged”. Minerva Stomatologica. 471-8): 315-23,1998.
61. BONILLA-ARAGON, ROSS H. TALLENTS, KATZBERG R.W., KYRKANIDES S. - „Condyle position as a
predictor of temporomandibular joint internai derangement”. J.P.D., 82 (2), 1999.
62. BOOKSTEIN F.L. - „Measuring treatment effects on craniofacial growth”. In Mc. Namara J.A. Jr, Ribbens K.A.,
Hose R.P. (eds) - Monograph 14. Craniofacial Growth Series, Michigan, 1983.
63. BORDEIANU I. - „Reactivitatea mucoasei bucale la purtătorii de proteze totale mobile”, I.M. Timişoara, 1971.
64. BOONEN S„ AERSENS J„ DEQUEKER J. - „Age related endocrine deficiences and fractures of the proximal
femur. Implications of growth humane deficiency in the elderly”. Journal of Endocrinology 149 (1): 7-12,1996.
65. BORŢUN C., BRATU D. - „Protezarea edentaţiei totale”, Ed. Marineasa, Timişoara, 1998.
66. BOSTROM L. LINDER L.E., BERGSTROM J. - „Influence of smoking on the outcome of periodontal surgery. A
5-year follow-up”. Journal of Clinical Periodontology, 25 (3): 194-201, 1998.
67.. BOUCHER O.C., HICKEY C.J., ZARB A.G. - „Prosthodontic treatment for edentulous patients”. The C.V. Mosby
Company. St. Louis, 1975.
68. BRATU D. - „Aparatul dento-maxilar - date de morfologie funcţională şi clinică”, Ed. Helicon, Timişoara, 1998.
69. BREHM TH. W., BEHZUZ S.A. - „Patient response to variations in complete
denture technique. PART IV: Residual ridge resorption - cast evolution”. J.P.D., (44) 5: 491-494, 1980. '

314
 70. BREMMER V.A., CRANT A.A. - „A radiographic survey of edentulous mouths”. Aust. Dent. J. 16: 17-21, 1971.
71. BRYANT S.R. - „The effect of age, jaw site and bone condition on Oral Implant Outcomes”. I.J.P. 11 (5): 470-85,
1998.
72. BROCKLEHURST J.C - „Textbook of Geriatrie Medicine and Gerontology”. Ed Churchill, Livingstone, 1985.
73. BUCH&. R„ FRICK H„ HEINENBERG B.J., SCHLEICH H. - „Systeme prothetique Ivoclar”. Ed. Bernd-Jorg
Heinenberg, Liechtenstein, 1990.
74. BUNELLO D.L., MANDIKOS M.N. „Construction faults, age, gender and relative medical health: factor
associated with complaints in complete denture patients” - J.P.D., 79 (5): 545-54, 1998.
75. BURLIBAŞA C. - „Chirurgie orală şi maxilo-facială” - Ediţia a lll-a, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003.
76. BURLUI V., TEODORESCU H.N., MORĂRAŞU C.S. - „La fonction phonetique chez l’edente total”. Les Cahiers
de Prothese. 88 (63-8), 1994.
77. BURLUI V. - „Gnatologie clinică”. Ed. Junimea, 20-36, laşi, 1979.
78. BURLUI V. - „Valoarea examenului electromiografic în disfuncţia ocluzală”. Rev. Medico-Chir., 3: 545-49, laşi,
1980.
79. BURLUI V., CIUBOTARU S., BUŢUREANU E„ DANUL C. - „Modificări morfologice ale ATM în ocluzia
patologică”. Rev. Med. Chir., 1: 97-102, 1983.
80. BURLUI V. şi colab. - „Protetică dentară" - Curs litografiat, I.M.F. laşi, Facultatea de Stomatologie, 1988.
81. BURLUI V., MARIN G. - „Prevenirea disconfortului psihic în tratamentul gnatoprotetic”, Rev. Med. Chir. Soc.
Med. Nat., (93) 3: 563-72, laşi, 1989,.
82. BURLUI V., MORĂRAŞU C. - „Gnatologie” - Editura Apollonia, 81-9, laşi, 2000.
83. BURLUI V., FORNA N., IFTENI G. - „Clinica şi terapia edentaţiei parţiale intercalate reduse”. Editura Apollonia,
laşi, 2001.
84. BURR M.L., PHILLIPS K.M., HURST D.M. - „Long function in the elderly”. Torax. 40: 54-9, 1985.

85. CADE R.E. - „The role of the mandibular anterior teeth in complete denture esthetics”. J.P.D., 42 (4): 368-71, 1979.
86. CALANDRIELLO M., BORSETTI A. - „Le iperstosi del margine osseo alveolare”. Rev. Minerva Stomatologica,
16:17-24, 1977.
87. CALVO M.S. - „Dietary phosphorus, Calcium metabolism and bone’’- Journal of nutrition, 123 (9): 1627-33, 1933.
88. CAREY P.D. - „Occlusal plane orientation and masîicatory performance of complete dentures”. J.P.D. 39: 368-
71,1975.
89. CARLSSON E.G. - „Mandibular dysfunction and temporomandibular joint pathosis”. J.P.D. 43 (6): 658-62, 1980.
90. CARLSSON E.G. - „Clinical morbidity and sequelae of treatment with complete dentures”. J.P.D., 79 (1): 17-
23,1998.
91. CARLSSON E.G., KOPP S. & OBERG - „Arthritis and allied disease of the temporomandibular joint”. T.M.J.
Function and Disfunction, 2619-320, Copenhagen, 1979.
92. CARLSON D.S., Mc.NAMARA J.A. Jr., GRABER L.W. et al. - „Experimental studies of the growth and adaptation
of the temporomandibular joint, in Irby W.G. (ed.): Current Consepts in Oral Surgery, St. Louis, C.V. Mosby, 1980.
93. CARLSON D.S. - „Craniofacial biology as normal Science”, Johnston L.E. Jr. (ed.): New Vistas in Orthodontics,
Philadelphia, 1985.

315
 94. CARVAJAL R., MIRALLES R„ RAVERA M.J., CARVAJAL A., CADVU D. MANNS A. - „Follow-up of
electromyographic and cephalometric continuous wearing of a special removable appliance”. Cleft Palate-Craniofac. J., 32
(4): 323-327,1995.
95. CĂRUNTU I.D. - „Histologia sistemului stomatognat". Editura Apollonia, laşi, 2001.
96. CEES DE BAAT, ALBERT A.M., VAN AKEN, MULDER J„ WARNER KALK - „Prosthetic condition and
patients judgment of complete dentures”. J.P.D., 78 (5): 472- 78, 1997.
97. CEYLAN G., YANI KOGLU N„ YILMAZ A.B., CEYLAN Y. - „Chages in mandibular angle in the dentulous and
edentulous States". J.P.D. 80 (6): 680-4,1988.
98. CIANCAGLINI R., GHERLONE E.F., RADAELLI G. - „Association between loss of occlusal support and
symptoms of funcţional disturbances of the masticatory system” - Journal of Oral Rehabilitation 26 (3): 248-53,1999.
99. CILLO J.E., GADDNER R„ KOEPSEL R.R., BUCKELY M.J. - „Growth factor and cytokine gene expression in
mechanically strained human osteoblast-like cells: implications for distraction osteogenesis”. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod. Aug. 90 (2): 147-154, 2000.
100. CI MASONI L. GIORGETTI - „Croissance de la mandibule”. Revue de Stomatologie, 2e ed. 2, p. 10-E, 1971.
101. CHACONAS S.J., CONDILIS D. - „A cephalometric technique for prosthodontic diagnosis and treatment
planing”. J.P.D. 56:567-74,1986.
102. CITTERIO H., MARTIN J.P. - „Traitement d’un edentement total maxillaire - Contribution â la stabilite et â
l’esthetique”. Les Cahiers dq Prothese. 88: 87-92,1994.
103. CHAMBERLAIN B.B., CHAMBERLAIN K.R. - „Depression: a physiologic consideration in complete denture
prosthodontics". J.P.D. 53: 673-75, 1985.
104. CHAMBERLAIN B.B., BERNIER S.H., BLOEM T.J., RAZZOG M.E. - „Denture plaque control and inflamation
in the edentulous patients". J.P.D. 54: 78-81, 1985.
105. CHAUNCEY H.H., MEUNCH M„ KAPUR K.K. - „ The effect of the loss of teeth on diet and nutrition”. Int.
Dent. J., 34: 98,1984.
106. CHEŞNUT C.H. - „Bone mass and exercise”. American Journal of Medicine, 95 (5A): 345-365, 1993.
107. CHIRA I. - „Morfopatologia funcţională a aparatului dento-maxilar”, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti,
1981.
108. CHRIS C.L. WYATT - „The effect of prosthodontic treatment on alveolar bone loss”. A Review of the Literature,
J.P.D. 80 (3): 362-65,1998.
109. CHRISTIANSEN C. - „Hormone replacement therapy and osteoporosis”. Maturitas. 23 Suppl: S 71-6,1996.
110. CHRISTENSEN F.T. - „Relining technique for complete dentures”. J.P.D. 26: 373-81, 1971.
111. CLEARY T.J., HUTTON J.E. - „An assessement of the association between funcţional edentulism, obesity, and
non-insuline-dependent diabetes mellitus". Diabetes care. 18 (7): 1007-9, 1995.
112. CLEARY T.J., HUTTER L., BLUNT-EMERSON M. - „The effect of diet on the bearing mucosa during
adjustement to new complete dentures: A pilot study”. J.P.D., 78 (5): 479-85, 1997.
113. COHEN M.M. Jr. - „Perspectives on craniofacial asymmetry”. IV nemi- asymmetries”. International Journal of
Oral Maxillofaciăî Surgery. 24 :134,1995.
114. COMPAGNON D„ VEYRUNE J.L. - „Efficacite masticatoire - întărât des materiaux polimeres souples dans
l’elaboration d’un bol alimentaire synthetique”. Les Cahiers de Prothâse. 94:65-72,1996.
115. COSTA E„ ENE L„ DUMITRESCU ŞT. - „Protetică dentară”, Ed. Medicală, Bucureşti, 435-452, 1975.

316
 116. CROUCHER P.I., GARRAHAN N.J., COMPSTON - „Structural mechanisms of trabecular bone loss in primary
osteoporosis: specific disease mechanism or early aging”. Bone & Mineral, 25 (2): 111-21, 1994.

117. DAO T.T., ANDERSON J.D., ZARB G.A. - „ls osteoporosis a risk factor for osseointegration of dental implants?”
International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 8 (2): 137-44, 1993
118. DANIELL H.W. - „Postmenopausal tooth loss. Contributions to edentulism by osteoporosis and cigarette
smoking”. Arch. Intern. Med. 193:1678-82, 1983.
119. DANILIEWiCZ-STYRIAK Z. - „Experimental investigations on cytotoxic nature of methylmetacrylate". J.P.D.
44: 13-16, 1980.
120. DAVIS M.D. - „The schift in the therapeutic paradigm: Osseointegration”. J.P.D., 79(1): 37-42, 1988.
121. DAViS M.D., WATSON R.M. - „A retrospective study comparing and conventionally made complete
dentures for a group of elderfy people”. Br. Dent. J. 175: 57-60, 1993.
122. DAWSON P.E. - „Les problemes de l’occlusion. Evaiuation, diagnostique et traitement”, Julien Prelat Ed., Paris,
1977.
123. De BOEVER J.A., Va Den BERGHE, De BOEVER A.L., KEERSMAEKERS K. - „Comparison of clinical
profiles and treatment outcomes of an elderly and a younger temporomandibular patient group”. J.P.D, 81 (3): 312-17,1999.
124. DECHAUME M„ LAUDENBACH P„ PAYEN J., SCHEFFER P. - „Un facteur meconnu d’intolerance aux
protheses dentaires adjointes. La fragilite capillaire". La Presse Medicale, 74 (39): 1995-8, 1966.
125. DELAIRE J. - „Considerations sur la croissance faciale” - Rev. Stom., 72 (1): 57-76, 1971.
126. DELAIRE J., DIASCORN H., LENNE Y. - „La croissance de la face” - Rev. Frâng, odonto-stomatologie, 19
(5) :363-391, 1972.
127. DE MARTIN - „O nouă clasificare a torusului palatin” - L'Information Dentaire, nr. 16, 1973.
128. DE MEYER M.D., DE BOEVER J.A. - „The role of bruxism in the appearance of TMJ disorders”. Revue Belge
de Medecine Dentaire. 52 (4): î24-38, 1997.
129. DEQUEKER J., DECLERK K. - „Fluor in the treatment osteoporosis”. Journal Suisse de Medecine, 123 (47):
2228-34, 1993.
130. DEVAINE H. - „Exploration radiologique du crâne et du massif facial”. Rev. Stomatologie 4 (1-10), 1968.
131. DEVIN R. - „Senescenţa şi proteza dentară totală”, A.O.S. 103: 488-97, 1973.
132. DEVLIN H., FERGUSON M - „Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy. A review of the role of local
and sistemic factors". British Dental Journal. 170: 101-4,1991.
133. DEVLIN H., HORNER K., LEDGERTON D. - JK comparison of maxillary and mandibular bone mineral
densities”. J.P.D., 3 (79): 323-27,1998.
134. DIAMANTI-KIPIOTTI A., AFENTOULIDIS N„ MORAITAKI-TSAMI A., LINDHE J. - „A radiographic survey
of periodontal conditions in Greece”. Journal of Clinical Periodontology. 22 (5): 385-90.1995.
135. DIMITRIOY P„ ZISSIS A., KARKAZIS H., POLYZOIS G„ STAVRAKIS G. - „Protetica mobilă - Proteze
totale”, ed. a IV-a, Casa de Editură Stomatologică Mariana Iulian Pleponisel, Atena, 2001.
136. DINER PA., KOLLAR E.M., MARTINEZ H„ VAZQUEZ M.P. - „Intraoral distraction for mandibular
lengthening: a technical innovation”. J. Cr.-Max.-Fac. Surgery, 24 (2): 92-96, 1996.

317
 137. DOUGLAS A.S., MILLER M.H., REID D.M., HUTCHINSON J.D., PORTER R.W., ROBIS S.P. - „Seasonal
differences in biochemical parameters of bone remodelling - Journal of Clinical Pathology. 49 (4): 284-9, 1996.
138. DOUGLAS W.H., BATES J.F. - „The determination of residual monomer in methylmetacrylate denture base
resins”. J. Mater. Soi., 13: 2600,1978.
139. DUMITRACHE C„ GRIGORE D„ POIANĂ CĂTĂLINA - „Osteoporoza - aspecte metabolice şi endocrine”. Ed.
Medicală Amaltea, Bucureşti, 102-230, 1995.
140. DUMITRIU M. - „Geriatrie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 29-43, 201-225,1982.
141. DUMITRIU T.H., DUMITRIU S. - „Paradontologie”. Ediţia a ll-a, Editura Viaţa Medicală Românească,
Bucureşti, 1998.
142. DUMITRU M., ROXANA CRISTIAN - „Procesul de îmbărânire - baze gerontobiologice”. Rev. Med.-Chirurg.,
92 (4), 1988.
143. DUNNEN A.C., SLAGTER A.P., CEES DE BAAT, KALK W. - Adjustements and complications of mandibular
overdentures retained by four implants. A comparison between superstructures with and without cantilever extension” I.J.P.,
11 (4): 307-11, 1998.

144. EDGERTON M., TABAK L.A., LEVINE M.J. - „Saliva: a significant factor in removable prosthodontic
treatment. J.P.D 55: 57-86,1987.
145. EICHNER K., STECKLINA C. - „Study of the atrophy of the jaws” - Fogorvosi Szemle. 87 (9): 255-60, 1994.
146. ELOVIC R.P., HIPP J.A., HAYES W.C. - „Ovariectomy decreases the bone area fraction of the rat mandible”.
Calcified Tissue International, 56 (4): 305-10,1995.
147. ENE L., POPOVICI C. - „Edentaţia totală. Clinică şi tratament”, IMF, Facultatea de Stomatologie, Bucureşti 1982.
148. ENE L., TRĂISTARU T: - „Sindromul dureros al ATM la edentatul total protezat” - Rev. Stomatologia, 35 (2),
93-99,1998.
149. ENLOW D.H. - „The remodeling of the edentulous mandible”. J.P.D. 6: 685- 93, 1976.
150. ENLOW D.H. - „Handbook of Facial Growth, W.B. Saunders Co. Ltd, Philadelphia, Londra, Toronto, Mexico
City, Rio de Janeiro, Tokyo, 1982.
151. ERLICH J., GAZIT E. - „Relationship of the maxillary central incisor and canines to incisive papilla. J. Oral.
Rehabil. 2: 309-12,1975.
152. ERGUN A., HASAN U.A. - „Effect of a resilient layer in a removable parţial denture base on stress distribution to
the mandibule”. J.P.D., 44(1): 17-20, 1980.
153. ETTINGER R.L. - „Tooth loss in an overdenture population”. J.P.D. 60: 459- 62, 1988.
154. ETTINGER R.L., TAYLOR T.D., SCANDRETT R.F.: „Treatmeni needs of overdenture patients in a longitudinal
study five-year results”. J.P.D. 52: 532-37, 1984.
155. ESCURE S. - „Posture du patient âge et prothese adjointe totale”. Les Cahiers de Prothese. 89 (57-72), 1995.

156. FABER B.L. - „Role of muscle function in mandibular prosthetics”. J.P.D. 52:167-71,1984.

318
 157. FAULKNER J.A., BROOKS S.W., ZERBA E. - „Skeletal muscle weakness and fatigue in old age”. Ann Rev.
Gerontol. Geriatr. 10:147-66,1990.
158. FĂTU C., FRÂNCU D.L. - „Anatomia extremităţii cefalice", Ed. Apollonia, 95- 100, laşi, 1998.
159. FELLMAN S. - „Treatment of complete denture patients in a geriatrie facility”. J.P.D., 35 (5): 512-25, 1976.
160. FENLON M.R., SHERRIFF M., WALTER J.D. - „Factors associated with the presence of denture related
stomatitis in complete denture wearers: a preliminary investigation” - European Journal of Prosthodontics & Restorative
Dentistry, 6 (4): 145-7, 1998.
161. FENTON A.H. - „Bone resorption and Prosthodontics” - J.P.D 29: 477-83, 1973.
162. FENTON A.H., HAHN N. - „Tissue response to overdenture therapy”. J.P.D. 40: 492-98, 1978.
163. FENTON H.A. - „The decade of overdentures: 1970-1980”. J.P.D., 79 (1): 31- 36, 1998.
164. FERRARI S„ ZOLEZZI C., SAVARINO L. et al. - „The oral strontium load test in the assessement of intestinal
calcium absorption”. Minerva Medica. 84 (10): 527-31, 1993.
165. FERRARIO V.F., SFORZA C., MIANI A. JR„ SIGURTA D. - „Assymetry of normal mandibular condylar
shape”. Acta Anatomica. 158 (4): 226-73, 1977.
166. FERRARIO V.F., SFORZA C., SIGURTA D., DALLOCA L.L. - „TMJ Dysfunction and flat lateral guidances: a
clinical association”. J.P.D. 75 (5): 534-9, 1996.
167. FERNANDEZ SANROMAN J„ GONZALEZ J.M., Del HOYO J.A. - „Relationship between condylar position,
dentofacial deformity and temporomandibular joint dysfunction" - Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 26 (1): 35-42,
1998.
168. FERRAND P., MIGUEL J.P. - „Gerontologie et prothetique”. L’Information Dentaire, 65 (36), 1983.
169. FINCH C.E. - „Longevity, senescence and the genome”. Chicago: University Chicago Press, 1990.
170. FIRU P. - „Introducere la studiu anomaliilor dento-maxilare”, Ed. Academiei R.S.R., Bucureşti, 93-167, 1981.
171. FIRU P. - „Aspecte de stomatologie antropologică”. Rev. Stomatologia, voi. IX (2): 97-108, 1962.
172. FIRU P. - „Stomatologie infantilă”, Ed. Medicală, Bucureşti, 564-624, 1983.
173. FIZLOFF R.A. - „Funcţional impressions and thermopastic materials for relive procedures”. J.P.D. 52: 25-27,
1987.
174. FLEMING K.H., HEIMBACH J.T. - „Consumption of calcium in the U.S.: food sourecs and intake levels”.
Journal of Nutrition, 124 (8) suppl.: 1426-30, 1994.
175. FORNA N., BURLUI V. - „Clinical guidelines and principles in the therapy of parţial extended edentation”.
Editura Apollonia, laşi, 2001.
176. FOŢI B„ NIVIERE C„ TAVITIAN P„ TOSELLO A., BONFIL J.J. - „Production de la consonne „S” chez
l’edente complet appareille”. Les Cahiers de Prothese. 99: 23-31, 1997.
177. FRANCIS R.M.,- SELBY P.L., RODGERS A., DAVISON C.E. - „The Management of Osteoporosis”, 51-62,
1990.
178. FRANK R.P., BRUDIK J.S., LEROUX B„ MILGROM P„ HAWKINS N. - „Relationship between the standards
of removable parţial denture construction, clinical acceptability and patient satisfaction” - J.P.D., 83 (5): 521-7, 2000.
179. FRANKS A.S.T. - Journal of cranio-maxilo-facial surgery, 26 (6), 1998.
180. FRANKS A.S.T. - Journal of cranio-maxilo-facial surgery, 27 (2), 1999.
181. FRIEDMAN N„ LANDESMAN H.M., VEXLER M. - „The influence of fear, anxiety and depression on the
patient’s adaptive responses to complete denture”. J.P.D. 58: 687-89, 1987.

319
 G

182. GAGGL A., RAINER H. - „Vertical alveolar distraction using a new intraoral distractors (Abstr.)”. J. Cranio Maxillofac. Surg.
26, Suppl. 1, 55, 1998.
183. GAMBACCIANI M., SPINETT! A., TAPONECO F„ CAPPAGLI B„ MAFFEI S. et al. - „Bone loss in premenopausal
women: a longitudinal study”, Maturitas, 18 (3):
191-7, 1994.
184. GARNERO P„ SORNAY-RENDU E„ CHAPUY M.C., DELMAS Pil - „Increased bone turnover in late postmenopausal
women is a major determinant of osteoporosis”. Journal of Bone & Mineral Research 11 (3): 337-49, 1996
185. GATEAU PH., MONSENEGO PH. - „Une empreinte preliminaire en prothese
complete”, Les Cahiers de Proihese. 94: 103, 1995.
186. GĂLEŞANU M.R. - „Curs de radiologie stomatologică”. Litografia UMF, laşi, 1991.
187. GĂNUŢĂ N., BUCUR A. - „Chirurgie oro-maxilo-facială”, voi. II, Ed. Naţional, 1998.
188. GĂNUŢĂ H., BUCUR A., GĂNUŢĂ A. - „Tratat de implantologie orală”. Ed. Naţional, Bucureşti, 2000.
189. GEÂVLETE A. - „Sindromul bucal în medicina internă”. Ed. fvledicafă, Bucureşti, 1981.
190. GiDDON B. DONALD, HITTELMAN E. - „Psychologic aspects prosthodontic treatment for geriatrie patients". J.P.D., 43 (4):
374-79, 1980.
191. GIRARD B. Jr., LANDRY R.G., GIASSON L. - „Denture stomatitis: etiology and clinica! considerations” - Journal de
l'Association Dentaire Canadienne, 62 (10): 808-12, 1996.
192. GIUNTA J., ZABLOTSKY N. - „Allergic stomatitis acused by self- polymerizing”. Oral Surg., Oral Med. Oral
Path. 41: 631-37, 1976.
193. GLANTZ PER-OLOF - „Biomaterial considerations for the optimized therapy for the edentulous predicament”.
J.P.D., 79 (1): 90-92, 1998.
194. GLICKMAN I. - „Paradontologie clinique - Prevention, diagnostic et traitement de paradonthopatie dans le cadre
de la dentisterie generale”. Julien Prelat, Paris, 1974.
195. GLYNN N.W., MEILAHN E.N., CHARRON M„ ANDERSON S.J., KULLER L.H., CAULEY J.A. -
„Determinants of bone mineral density in older meri’. Journal of Bone & Mineral Research. 10 (11): 1769-77, 1995.
196. GOLDS L. - „The prosthetic treatment in the presence of gross resorption of the mandibular alveolar ridge. J. Dent.
13: 91-101, 1985.
197. GOOD R.A., LORENZ - „Nutrition, immunity, aging and cancer”. Nutr. Rev. 46: 62, 1988
198. GONNELLI S., CEPOLLARO C. et al. - „Bone alkaline phosphatase measured with a new immunoradiometric
assay in patients with metabolic bone diseases”. European Journal of Clinical Investigation. 26 (5): 391-6, 1996.
199. GONZALES-CALVIN J.L., GARCIA-SANCHEZ A., BELLOT V. - „Mineral metabolism, osteoblastic function
and bone mass in chronic alcoholism”, Alcohol & Alcoholism. 28(5): 571-9, 1993.
200. GRABER T.M. - „Orthodontics, principles and practice”, W.B. Saunders Co. Ltd., Philadelphia, Londra, 1977.
201. GRAVE A.M.H., BECKER P.J. - „Evaluation of the incisive papilla as guide to anterior tooth position”. J.P.D.
57:712-714, 1987.
202. GRODSTEIN F., COLDITZ G.A., STAMPFER M.J. - „Postmenopausal hormone use and tooth loss: a perspective
study”. J.A.D.A. 127 (3): 370-7,1996.
203. GUDIN R.G. - „Les procedes d’examen en orthopedie dento-faciale: Lcs methodes anthropometriques appliquees a l’analyse

320
crânio-faciale”. Rev. Stomatologie 11 (1-5), 1964.
204. GYNTHER G.W., TRONJE G., HOLMLUND A.B. - „Radiographic changes in the temporomandibular joint in patients with
generalized osteoarthritis and rheumatoid arthritis”. Oral Surgery, Oral Medecine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics. 81 (5):
613-8, 1996.

.- -'-O—-1'! : S? =- E <A ,'ICH J.E -

-se, _ . ■' ' ~ t.rec-- r>, Ad'sYnc O o Irc, ”-9-153,1988.
~ r
1
-1 < ~ ' ■' 2 - - ~ - M L E - „Idiopatic
~ . -1- -r-- ’ - -ase ' as-,,a fer Den Noske Laege
ie'—: i '3' -: q-
1' ’< ' 1-ctRG N.< PENN M.K - „Anatomic study cf ihe TMJs of
^r; £ 1 s ' "! o* ~ /esîigaticn" J P.D. 41 ,'5): 556-59 1979
208. HANSON T.L. - „Current concepts about temporomandibular joint”. J.P.D. 55: 370-71, 1986.
209. HARRIS C.K., WARNAKULASURIYA K.A., JOHNSON N.W., GELBIER S. - „Oral health in alcohol
misusers”. Communitv Dental Health. 13 (4): 199-203, 1996.
210. HATCHER D.C., FAULKNER- M.G., HAY A. - „Development of mechanical and mathematic models to study
TMJ ioading”. J.P.D. 55: 378-81, 1986.
211. HATTAB N. FAIEZ, AL-OMARI A.O.M., AL-DUWAYRI ZEYAD - „Management of a patient’s gag reflex in
making an irreversible hydrocolloid impression”. J.P.D., 81 (3): 317-18, 1999.
212. HAYAKAWA I. - „Principles and Practices of Complete Denture”. Quintessence Publishing Co., Ltd. Tokio,
2001.
213. HEATH R.M., BOUTROS M.M. - „Influence of prostheses on mandibular posture edentulous patients”. J.P.D. 51:
602-4, 1984.
214. HEDDERWICK S„ KAUFFMAN CA - „Opportunistic fungal infections: superficial and systemic candidiasis” -
Geriatrics, 50-59,1997
215. HEERSCHE N.M. JOHAN, CARLTON G. BELLOWS, YOICHIRO ISHIDA - „The decrease in bone mass
associated with aging and menopause”. J.P.D., 79 (1): 14-16, 1998.
216. HELKIMO M. - „Studies on functions and dysfunctions of the masticatory system. II. Index for anamnestic and
clinical dysfunction and occlusal state”. Swedish Dental Journal. 67, 101-21,1974.
217. HENRY J. PATRICK - „Future therapeutic directions for management of the edentulous predicamenf. J.P.D., 79
(1): 100-106,1998.
218. HENSEN-PETTERSEN A., WICTORIN L. - „The cytotoxic effect of denture base polymers”. Acta Odont.
Scand. 39: 101-106,1981.
219. HIDDING J., LAZAR F., ZOLLER J.E. - „The vertical distraction of the alveolar bone” (Abstract). J. Cran io
Maxillofac. Surg. 26. Suppl. 1, 72, 1998.
220. HIIDENKARI T., PARVINEN T„ HELENIUS H. - „Missing teeth and lost teeth of aduits aged 30 years and over
in South-Westem Finland". Community Dental Health. 13 (4): 215-22, 1996.
221. HILDEBOLT C.F. - „Osteoporosis and oral bone loss”. Dento-Maxillo-Facia! Radiology. 26 (1): 3-15,1997.

321
 222. HILDEBRAND H„ EHRENFELD M„ SCHNEIDER F„ GOERLICH R. - „Possibilities for preoperative
determination of transplant quality using an osteoporosis index”. Forfschritte der Kiefer - und Gesichts. Chirurgie. 39: 34-9,
1994.
223. HILLERUP S. - „Mandibular vestibuloplasty. Experimental and Clinical studies”. Danish Med. Buil., 38: 97-113,
1991.
224. HILLERUP S. - „Preprosthetic surgery in the elderly” - J.P.D., 551-558, 1994.
225. HODGES D.C. - „Temporomandibular joint osteoarthritis in British skeletal population”. American Journal of
Physical Anthropology. 85, 367-77, 1991.
226. HOLLENBACK K.A..BARRET-CONNOR E„ EDELSTEIN S.L., HOLBROOK T. - „Cigarette smoking and bone
mineral density in older men and women”. American Journal of Public Health. 83 (9): 1265-70, 1993.
227. HOLM G. - „Smoking as a additional risk for tooth loss”. Journal of Periodontology. 65 (11): 996-1001, 1994.
228. HORNER K., DEVLIN H. - „The relationship between mandibular bone mineral density and panoramic
radiographic measurements”. Journal of Dentistry. 26 (4): 337-43, 1998.
229. HORWATH C.C. - „A random population study of dietary habits in elderly people”, J.P.D., I (59), 1989.
230. HUNTER W.S., BALBACH D.R., LAMPHIER D.E. - „The heritability of attained growth in the human face”.
Am. J. Orthod., 58:128-134,1981.
231. HURLEY H.J. - „Skin in senescence: a summation”. J. Geriatrie Dermatol.. 1: 55-61, 1993.
232. HUTU EM„ PĂUNA M„ BODNAR V„ CONSTANTINESCU M.V. - „Edentaţia totală”. Ed. a ll-a. Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998.
233. HYDE T. PAUL, Mc CORD J. FRASER - „Survey of prosthodontic impression procedures for complete dentures
in general dental practice in the United Kingdom”. J.D.P., 81 (3): 295-99, 1999.

234. IEREMIA L„ VENERA MOCANU-BARDAC, Z. CSEH - „Tehnici dentare speciale de protezare totală”. Editura
Medicală, Bucureşti, 1981.
235. INUI M., FUSHIMA K., SATO S. - „Facial asymmetry in TMJ dîsorders”. Journal of Oral Rehabilitation. 26 (5):
402-6, 1999.
236. ÎSPIRESCU M., LEUCUŢIÂ I., PERJA I. - „Tehnica executării protezelor mobile”. Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1971.
237. ITO K„ AOKI J„ KORBAYASHI S„ KARAKIDA O. - „Accentuated temporal live of the frontal skull radiograph:
a sign of hyperparathyroidism” - Radiology: 192 (2): 497-502, 1994.
238. IVAR A. MAJOR - „Changes in the teeth with aging”, Textbook of Geriatrie Dentistry, edited by Paul Hoim-
Pedersen & Harald Loe, Munksgaard, 94-101,1996.
239. IZHARUL HAQUE AN SARI -. „Establishing the posterior palatal seal during the fina! impression stage”. J.P.D.,
78 (3): 324-26, 1997.
240. IZHARUL HAQUE ANSARI - „A one-appointment impression and centric relation record technique for
compromised complete denture patients”, J.P.D., 78 (3): 320-23, 1997.

322
 241. JACOBS R„ GHYSELEN J„ KONINCK X.R. - „Long-term bone mass evolution of mandible and lumbar spine in
a group of women receiving hormone replacement therapy”. European Journal of Oral Sciences. 104 (1): 10-16, 1996.
242. JACOBSON T.E., KROL A.J. - „A contemporary review of the factors involved in complete denture retention,
stability and support. Part I: Retention” J.D.P., 49: 5-13, 1982.
243. JACOBSON T.E., KROL A.J. - „ A contemporary review of the factors involved in complete denture retention,
stability and support. Part II: Stability”. J.P.D. 46: 165- 72, 1983.
244. JAGGERS H.J., BOYD MASTON - „Bilaterally hinged complete denture for a severely undercut maxillary
arche. Solution to a problem". J.P.D., 4 (4): 373-76, 1979.
245. JAGGER D.C., HARRISON A. - „Complete dentures, the soft option. An update for general dental practice".
British Dental Journal, 182 (8): 313-7, 1997.
246. JAHANGIRI L, DEVLIN H-., TING K„ NISHIMURA I. - „Current perspectives in residual ridge remodeling and
its clinical implication: A review”. J.P.D., 80(2): 224-37, 1998.
247. JANET M. HOCK - „Aging of the bone tissue”. Textbook of Geriatrie Dentistry. Edited by Paul Holm-Pedersen &
Harald Loe, Munksgaard, 1996.
248. JARDEL V., BOUGEANT D. - „Interets du P.E.I. dissocie en prothese adjointe partielle et subtotale”. Les Cahiers
de Prothese. 89: 77-81, 1995.
249. JEFFCOAT M.K., CHESNUT C.H. - „Systemic osteoporosis and oral bone loss: evidence shows increased risk
factors”. Journal of the American Dental Association. 124 (11): 49-56, 1993.
250. JEGANATHAN S„ PAINE J.A., THEAN H.P. - „Denture stomatitis in an elderly edentulous Assian
popuiation”. Journal of Oral Rehabiiitation, 24 (6): 468-72, 1997.
251. JONES P. - „The monoplane occlusion for complete dentures”. J.A.D.A, 85:
94-100, 1972.
252. JOHNSON D.L., HOIT R.A., DUNCANSON Jr. M.G. - „Contours of the edentulous palate", J.A.D.A., 113, 35-
40, 1986.
253. JOHNSTON L.E. Jr. - „The funcţional matrix hypothesis: Reflections in a jaundiced eye”. In Mc.Namara J.A. Jr.
(ed.), Monograph. 6. Craniofacial Growth Series, Michigan, 1976.
254. JOSHIPURA K.J., RIMM E.B., DOUGLASS C.W., TRICHOPOULOS D„ ASCHERIO A. - „Poor oral health
and coronary heart disease”. Journal of Dental Research. 75 (9): 1631-6, 1996.
255. JOURDE J., VANNEUVILLE G. - „Etude de la strucfure osseuse de la branche horizontale du maxilaire
inferieur”. Rev. Stom. 1: 13-26,1971.

256. KĂISER A.F. - „Shortened dental arches and oral function”. Journal of Oral Rehabiiitation. 8, 457-62, 1981.
257. KĂISER A.F. - „Minimum number of teeth to satisfy funcţional and social demandes”. In: Public Aspects of
Periodontal Disease in Europe (ed. A. Frandesen), Quintessence, Berlin, 135-47, 1984.
258. KANERVA L„ ALANKO K„ ESTLANDER T. - „Allergic contact gingivostomatitis from a temporary crown
made from methacrylates and epoxydiacrylates”. Âllergy, 54 (12), 1999, pag. 1316-21.
259. KANIS J.A. - „Treatment of osteoporosis in elderly women”. American Journal of Medicine, 98 (2A): 60S-66S,
1995.

323
 260. KANNEL W.B., HUBERT H. - „Vital capacity as a biomarker of aging”. Biological markers of aging. 145-60,1982.
261. KAPLAN F.S. - „Prevention and management of osteoporosis” - Clinical Symposia. 47 (1): 2-32, 1995.
262. KAPTEIN M.L.A., DE PUTER C„ DELANGE G.L., BLIJDORP A. - „A clinical evaluation of 76 implant-
supported superstructures in the composite grafted maxilla”. Journal of Oral Rehabil., 26, 616-23, 1999.
263. KARAAGACLIOGLU L., OZKAN PELIN - „Change in mandibular ridge heigh in relation to aging and length of
edentuilism period”. J.P.D., 7 (4): 368-71, 1994.
264. KARITA K., TAKANO T. - „Relation of fingernail mineral concentration to bone mineral density in elderly
japanese women”. Japanese Journal of Public Health. 41 (8): 759-63, 1994.
265. KATZMAN R., TERRY R.D. - „Normal aging of the nervous system”. Neurology of aging. Philadelphia, 15-50,
1983.
266. KAWASHIMA I., ABE S., OKADA M. et al. - „Internai structure of T.M.J. and the circumferential bone:
comparison between dentulous and edentulous specimens”. Bulletin of Tokyo Dental College, 38 (2): 87-93, 1997.
267. KAWAZOE Y., HAMADA T. - „The role of saliva in retention of maxillary complete dentures”. J.P.D. 40:131-
136,1978.
268. KEAGLE J.C., RAHN A.O. - „Surgicai modification of the hyperplastic anterior maxillary ridge”. J.P.D. 51: 748-
50, 1984.
269. KELLY E. - „Changes occurred by a mandibular removable parţial denture opposing a maxillary complete
denture”. J.P.D. 27: 140-50, 1972.
270. KELSEY C.C. - „Alveolar bone resorption under complete dentures”. J.P.D. 25: 152-161, 1971.
271. KERR N.W., RINGROSE T.J. - „Factors affecting the lifespan of the human dentition in britain prior to the
seventeenth century”. British Dental Journal. 148 (5): 292-6, 1998.
272. KESSENICH C.R., ROSEN C.J. - „Vitamin D and bone stătus in elderly women”. Orthopaedic Nursing, 15 (3):
61-71, 1996.
273. KIEL D.P., ZHANG Y., HAN NAN M.T., ANDERSON J.J., BARON J.A., FELSON D.T. - „The effect of
smoking at different life stage on bone mineral density in elderly men and women” - Osteoporosis International, 6 (3): 240-8,
1996.
274. KILIC A.R., EFEOGLU E„ YILMAZ S„ ORGUN T. - „The relationship between probing bone loss and
standardized radiographic analysis”. Periodontal Clinical Investigations. 20 (1): 25-32, 1998.
275. KINGSMILL V.J., BOYDE A. - „Variation in the aparent density of human mandibular bone with age and dental
status”. Journal of Anatomy. 192: 233-44,1998.
276. KIRVESKARI P. & ALANEN P. - .Association between tooth loss and TMJ dysfunction”. Journal of Oral
Rehabilitation. 12: 189-94,1985.
277. KHALED M.A.A. - „Sublingual crescent extension and its relation to the stability and retention of mandibular
complete dentures”. J.P.D., 67 (2): 205-10, 1992.
278. KLEIN I.E., LEMMON C.A. - „A comprehensive approach to tissue conditioning for complete dentures”. J.P.D.,
51:147-151,1984.
279. KLEIN I.E., ASHOK SONI - „Stabilized record bases for complete dentures”. J.P.D. 42 (5): 584-87, 1979.
280. KLEIN I.E., GOLDSTEIN B.M. - „Physiologic determinants of primary impressions for complete dentures”.
J.P.D. 51: 611-16,1984.
281. KLEIN I.E, LEMMON C.A. - „ A comprehensive approach to tissue conditioning for complete dentures”. J.P.D.,

324
51:147-151,1984.
282. KLEIN I.E., BRONER A.S. - „Complete denture secondary impression technique to minimize distorsion of ridge
and border tissue”. J.P.D. 54: 660-64,1985.
283. KOIDIS P.T., ZARIFI A., GRIGORIADOU E. - „Effect of age and sex on craniomandibular disorders”. J.P.D., 69
(1): 94-101, 1993.
284. KOPER A. - „The maxillary complete denture opposing natural teeth. Problems and some Solutions”. J.P.D. 6:
704-707,1987.
285. KOSKI K., RGNNING O. - „Condyle neck periostomy and the mitotic activity in the condylar tissues of young
rats". Swed. Dent. J. (suppl. 15): 109-113, 1983.
286. KOTKIN H., SLABBERT J.X.G. - „Tongue position in relation to edentulous mandibular impressions”. J.P.D. 57:
458-62, 1987.
287. KLEMETTI E„ VAINIO P„ LASSILA V., ALHAVA E. - „Cortical bone mineral density in the mandible and
osteoporosis States in postmenopausal women”. Scandinavian Journal of Dental Research. 101 (4): 219-23,1993.
288. KLEMETTI E„ VAINIO P„ LASSILA V., ALHAVA E. - „Trabecular bone mineral density of mandible and
alveolar height in postmenopausal women”. Scandinavian Journal of Dental Research. 101 (3): 166-70, 1993.
289. KLEMETTI E„ COLLIN H.L., FORSS H„ MARKKANEN H„ LASSILA V. - „Mineral status of skeleton and
advanced periodontal disease”. Journal of Clinical Periodontology, 21 (3): 184-8,1994.
290. KLEMETTI E. - „Resistance of the maxillary ridge to occlusal trauma”. J.P.D., 73: 250-2, 1995.
291. KLEMETTI E., KOLMAKOW S. - „Morphology of the mandibular cortex on panoramic radiographs as an
indicator of bone quality”. Dento-Maxillo-Facial Radiology, 26 (1): 22-5,1997.
292. KLEMETTI E., KROGER H„ LASSILA L. - „Fluoridated drinking water, oestrogen therapy and residual ridge
resorption”. Journal of Oral Rehabilitation. 24 (1): 47-51, 1997 Jan.
293. KLEMETTI E„ KROGER H., LASSILA L. - „Relationship between body mass index and the remaining alveolar
ridge”. Journal of Oral Rehabilitation. 24 (11): 808- 12, 1997.
294. KREKMANOV L., KAHNBERG K.E. - „Soft tissue response to genioplasty procedures”. Brit. J. Oral
Maxiltofac. Sorg. 30: 87-31, 1992.
295. KRENNMA1R G„ ULM C.W., LUGMAYR H„ SOLAR P. - „The incidence location and height maxillary
sinus septa in the edentulous and dentate maxilia”. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 57 (6): 667-71, 1999.
296. KRIBBS P.J. - „Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women". J.P.D., 63: 218-22, 1990.
297. KRIBBS P.J. - „Two-year ebanges in mandibular bone mass in an osteoporotic popuiation”. J.P.D., 67: 653-5,
1992.
298. KUSHIDA K., TAKAHASHI M„ KAWANA K„ INOUE T. - „Comparison of markers for bone formation and
resorption in premenopausal subjects and osteoporosis patients”. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 80 (8):
2447- 50, 1995.

325
 L
299. LAMBRUSCHINI G.M., PARIS J.C., CASU J.P. - „Approche esthetique d’une rehabilitation orale”. Les Cahiers
de Prothese. 94: 5-23,1996.
300. LANG R. BRIEN - „A review of tradiţional therapies in complete dentures”. J.P.D., 72 (5): 538-42, 1994.
301. LANGER Y., LANGER A. - „Root retainer overdentures. Part I: Biomechanical and clinica! aspects”. J.P.D. 66:
784-89, 1991.
302. LANGLOIS M.R., DELANGHE J.R., KAUFMAN J.M., DE BUYZERE M.L., VAN HOECKE M.J., LEROUX-
ROELS G.G. - „Posttranslational heterogenity of bone alkaline phosphatase in metabolic bone disease". European Journal of
Clinical Chemistry & Clinical Biochemistry. 32 (9): 670-80, 1994.
303. LAROCHE M., POUILLES J.M., RIBOT C„ BENDAXAN P. - „Comparison of the bone mineral content of the
lower limbs in men with ischeemic aterosclerotic disease”. Clinical Rheumatology. 13 (4): 611-4, 1994.
304. LAUNDENBACH P„ BOUNAZA M., NABBOT S.- „La mesure de pH buccaux, examen clinica! de pratique
courante interet diagnostique”. Actual. Odont. Stomat. 108: 715-26, 1974.
305. LAVIGNE J., PIERRE P. - „Implantologie et prothese amovible”. Les Cahiers de Prothese, 94: 75-84, 1996.
306. LEJOYEUX J. - „Proteza totală”. Editura Medicală, 1967.
307. LEJOYEUX J., MONSENEGO PH. - „Senescence osseux et prothese totale” - A.O.S. nr. 152, 1985.
308. LEJOYEUX J. - „£volution du traitement de l’edentation totale”. Actualite Odonto-Stomatologique 177 : 37-54,
1992.
309. LEONG I.T., SLABBERT J.C.G., BECKER P.J. - „Valoarea metodelor radiografice în evaluarea ratei de rezorbţie
a crestei reziduale mandibulare”. J.P.D., 68:1, 1992.
310. LEMOUNIER VAN HEMERT F., GIUMELLI B., LEMOUNIER J., UNGER F. - „Formage du titan et prothese
adjointe totale”. Les Cahiers de Prothese. 86: 37-46,
1994.
311. L’ESTRANGE P.R., VIG P.S. - „A comparative study of the occlusal plane in dentuîous and edentulous subjects”.
J.P.D. 33:495-503, 1975.
312. LESTREL P.E., KAPUR K.K., CHANCEY H.E. - „A cephalometric study of mandibular cortical bone thickness
in edentulous persons and denture wearers”. J.P.D. 43: 89-95, 1980.
313. LEW D., HINKLE R.M., UNHOLD G.P., SHROYER J.V., STUTES R.D. - „Reconstruction of the severely
atrophic edentulous mandible by means of autogenous bone grafts and simultaneous placement of osseointegrated implants”.
J. Oral Maxillofac. Surg. 49 : 228,1991.
314. LEWIS D. - „Optimized therapy for tne edeniuîous oredicament: Cost- effectiveness considerations”. J.P.D., 79
(1): 93-99, 1988.
315. LI X., NISHIMURA I. - „Altered bone remodeling pattern of the residual ridge in ovariectomized rats”. - J.P.D.
2 (6): 673,1994.
316. LIMOUZZIN-LAMOTHE M.A. - „Respective importance of the different risk factors for osteoporosis”. Revue
Frangaise de la Gynecologie et Obstetrique. 88 (7-9): 424-9, 1993.
317. LINDH C„ PETERSSON A., KLINGE B„ NILSSON M. - „Trabecular bone volume and bone mineral density in
the mandible". Dento-Maxillo-Facial Radiology. 26 (2): 101-6, 1997.
318. LOCKER D., FORD J., LEAKE J.L. - „Incidence of and risk factors for tooth los in a population of older
canadians". Journal of Dental Research. 75 (2): 783-9, 1996.

326
 319. LOESCHE W.J., ABRAMS J„ TERPENNING M.S., BRETZ W.A. et al. - „Dental findings in geriatrie
populations with diverse medical backgrounds”. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology &
Endodontics. 80 (1): 43-54,
1995.
320. LOMBARDI T., BUDTZ-JORJENSTEN E. - „The oral clinical examination of the patients”. Schweizer
Montasschrift fur Zahnn Medizin, nr. 207 (10), 2000.
321. LOZA J.C., CARPIO L.C.,, DZIAC R. - „Osteoporosis and ist relationship to oral bone loss”. Current Opinion in
Periodontology. 3: 27-33,1996.
322. LUDER H.U. - „Age changes in the articular tissues of human mandibular condyles from adoîescence to old age:
semiquantitative light microscopic study”. Anatomical Record. 251 (4): 439-47,1998.

323. MAC ENTEE, WALTON N.J. - „The economics of complete denture and implant-related Services: A
framework for analysis and preliminary outcomes”. J.P.D., 79 (1): 24-30, 1988.
324. MAJID BISSASU - „Use of lingual frenum in determining the original vertical position of mandibular anterior
teeth”. J.P.D., 79 (1): 177-181,1998.
325. MAKZOUMfe J. - „Les troubles phonetiques en prothese adjointe complete". Les Cahiers de Prothese. 103: 31-
36,1998.
326. MANFREDI C., MARTIN A.R., GROSSI G.B., GIULIANI M. - „Heritability of 39 orthodontic cefalometric
parameters on MZ, DZ twins and MN-paired singletons”. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics.
111 (1): 44-51, 1997.
327. MARCUS S.E., KASTE L.M., BROWN L.J. - „Prevalence and demographic correlates of tooth loss among the
elderiy in the United States”. Special Care in Dentistry. 14 (3): 123-7, 1994.

327
 328. MARCUS S.E., DRURY T.F., BROWN L.J., ZION G.R. - „Tooth retention and tooth loss
in the permanent dentition of adults: United States, 1988-1991”. Journal of Dental Research. 75: 684-
95, 1966.
329. MARCUS P.A., JOSHI A., JONES J.A., MORGANS S.M. - „Complete edentulism and
denture use for elders in New England”. Journal of Prosthetic Dentistry, 76 (3): 260-6, 1996.
330. MARIANI P., MIGOZZI J., SOUMEIRE J. - „La polymerisation des resines acryliques:
interet de guider le „retrăit” en prothese totale". Les Cahiers de Protheses. 21: 77-91, 1978.
331. MARIANI P., MEYERE P. - „Hypertrophies tuberositaires et prothese adjointe complete -
Obstacle majeur dans la therapeutique de l’edentement total”. Les Cahiers de Protheses, 85 : 21-27,
1985.
332. MARTIN B. - „Aging and streght of bone as structural material”. Calcified Tissue
International. 53 Suppl. (1): 34-9, 1993.
333. MARTIN .F.W.-Y CHAN, TIMO O. NARHI, CEES DE BAAT, WARNER KALK -
„Treatment of the atrophic edentulous maxilla with implant-supported overdentures: A review of the
literature". I.J.P., 11(1): 7-14,1998.
334. MASAHIKO KIKUCHI, FAZAL GHANI, MAKOTO WATANABE - „Method for
enhancing retention in complete denture bases”. J.P.D., 81 (4): 399-403, 1999.
335. MASSEY L.K., WHITING S.J. - „Coffeine, urinary calcium metabolism and bone”. Journal
of Nutrition. 123 (9): 1611-4, 1993.
336. MATTHES D.W. - „Elongarea osoasă” - Rev. Medicina Stomatologică, 4 (5): 77-76, 2000.
337. MATTHES D.W. - „Osteogeneza prin osteoelongare” - Rev. Medicina Stomatologică, 6
(4): 55-59, 2002.
338. MAVROSKOUFIS F., RITCHIE G.M. - „The face form as a guide for the selection of
maxillary central incisor”. J.P.D. 43: 501-503,1980.
339. MAY H„ READER R„ MURPHY S„ KHAW K.T. - „Self-reported tooth loss and bone
mineral density in older men and women”. Age & Aging. 24 (3): 217-21, 1995.
340. McCARTER R.J.M. - „Age-related changes in skeletal muscle with aging”. West J. Med.,
154: 579-82,1991.
341. Mc.CORD J.F., GRANT A.A. - „Identification of complete-denture problems: a summary”.
British Dental Journal, 189 (3): 12,128-34, 2000.
342. McCORD J.F., FIRESTONE H.J., GRANT A.A. - „Phonetic determinats of tooth
placement in complete dentures”. Quintess. Int. 25: 341-345,1994.
343. Mc.CRORIE J.W. - „An orthopantomogram study of edentulous mouth”. Dent. Pract. 22:
83-84, 1971.
344. Mc ENTEE M.I., GLICK N., STOLAR E. - „Age, gender, dentures and oral mucosal
disorders”. Oral Diseases, 4 (1) 32-6,1998.
345. McKENNA M.l. - „Histomorphometric study of most cells in normal bone, osteoporosis
and mastocytosis using a new stain”. Clacified Tissue International. 55 (4): 257-9, 1994.
346. MACKENZIE C.I., PEDERSEN P.H., KARRING T. - „Age changes in the oral mucous
membranes and periodontium”. Textbook of Geriatrie Dentistry, Edited by Paul Holm-Pedersen &

328
Harald Loe, Munksgaard, 103-116,1996.
347. McNAMARA J.A. Jr. - „Neuromuscular and skeletal adaptations to altered function in the
orofacial region”. Am. J. Orthod., 64: 578-606,1973.
348. McNAMARA J.A. Jr. - „Funcţional adaptation in the TMJ”. Dental Clinics of North
America. 19, 457,1975.
349. Mc.NALLY L„ GOSNEY M.A., DOHERTY V., FIELD E.A. - „The orodental status of a
group of elderly patients: a preliminary assessment”. Gerontology. 16 (2): 81-4,1999.
350. MERCHANT V.A. - „Infection control in the dental laboratory: Contents of the dentist”.
Compend. Conţin. Educ. Dent. 14: 382-390,1993.
351. MERICSKE-STERN R. - „Treatment outcomes with implant-supported overdentures:
Clinical considerations" J.P.D., 79 (1): 66-72,1998.
352. MERSEL A., ZELTSER CH. - „L’edente total mandibulaire. Considerations
biomorphologiques et applications cliniques”. Clinic Odontologia, 3 : 227-233, 1991.
353. MEUNIER P.J. - „Hyperparathyroidism and osteoporosis”. Annale d’Endocrinologie. 56
(1): 57-9, 1995.
354. MICHAELSEN K.F., ASTRUP A.V., MOSEKILDE !_., RICHELSEN B., SCHROLL M.,
SORENEN O.H. - „The importance of nutrition for the prevention of osteoporosis”. Ugeskrift for
Laeger. 156 (7): 958-60, 963-5, 1996.
355. MICHEELIS W., BAUCH J. - „Oral health of representative samples of Germans examined
in 1989 and 1992”. Community Dentistry & Oral Epidemiology. 24 (1): 62-7, 1996.
356. MIKI T„ NAKATSUKA K„ KAWAKAMI H. et al. - „Biochemical markers of bone
formation in osteoporosis”. Japanese Journal of Clinical Patology. 44 (5): 410-4,
1996.
357. MILES A.E.W. - „The senile human mandible”. British Dental Journal, 134, (10): 443-449,
1973.
358. MILLER E.L. - „Types of inflammations caused by oral prostheses”. J.P.D. 30: 380-84,
1973.
359. MINAGI S., FUKUSHIMA K. - „Disinfecting method for impression materials. Freedom
for fear of hepatites B and acquired immunodeficiency syndrom” J.P.D. 56: 451-54, 1986.
360. MISCH C.E. - „Classifications and Treatment Options of the Completely Edentulous Arch
in Implant Dentistry". Dentist Today, 10: 1990.
361. MITCHELL D.L., HARIRI M. NADJMEH, MANVILLE G. DUNCANSON, JACOBSEN
L.N., Mc CALLUM E.R. - „Quantitative study of bacterial colonization of dental casts”. J.P.D., 78
(5): 318-21, 1997.
362. MIURA H., YAMAMOTO I., YUU I., KIGAMI Y., OHTA T. et. al. - „Estimation of bone
mineral density and bone loss by rneians of bone metabolic markers in postmenopausal women”.
Endocrine Journal. 42 (6): 797-807, 1995.
363. MIYAKE M., ODA Y., IWANARI S., KUDO I. et al. - „A case of osteoporosis with
bilateral defects in mandibular processes”. Journal of Nihon University School of Dentistry. 37 (2):

329
108-14, 1995.
364. MOHL N.D. - „The temporomandibular joint”. A Textbook of Occlusion. Quintessence
Publishing Co. Inc., Chicago, London, Berlin, Sao Paolo, Tokio and Hong-Kong, 81-96,1988.
365. MONGINI F. - „The Stomatognathic System". Quintess. Publ. Co., Chicago, 1984.
366. MONGINI F. - „Articular remodeling in the adult”. Cranio-mandibular and TMJ
Orthopedics. Quintessence Publishing Inc., Berlin, 29,1989.
367. MONTAL S., BOUSQUET P. - „Stabilite et prothese adjointe totale mandibulaire”. Les
Cahiers de Prothese. 85: 51-60, 1994.
368. MORGAN D.G., MAY M.P.C. - „Age-related changes in synaptic neurochemistry”.
Academic Press, 219-54,1990.
369. MORELY J. - „Nutriţional status of the elderly”. Am. J. Med. 81: 679, 1986.
370. MOSEKILDE L. - „Vertebral structure and strength in vivo and vitro". Calcifîed Tissue
International. 53 Suppl. 1: 121-5,1993.
371. MOSS R.A., GARRET J.C. - „Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome: A Criticai
Review”, Journal of Oral Rehabil., 11: 3-28, 1984.
372. MOYERS R.S. - „Handbook of orthodontics for the student and general practioner”. Edit.
Year Book Publish Inc. Chicago, part 1,1988.
373. MULLER R. - „L’analyse cephalometrique”. Rev. Stomatologie, 11: 1-13, 1964.
374. MURRAY T.M. - „Mechanisms of bone loss”. Journal of Rheumathology, Suppl. (45): 6-
10, 1996.

375. NABID A., DAOUD F.Z., BENOUNICHE M„ SMADHI L. - „Le concept de «zone neutre
d'equilibre» en prothese adjointe totale mandibulaire”. Les Cahiers de Prothese. 54 (6): 315-25, 1993.
376. NASER B„ DELCROIX P„ POSTAI RE M., RIGNON-BRET J.M. - „L’exploitation des
brides et des freins en prothese complete”. Les Cahiers de Prothese. 86: 19-24, 1994.
377. NARDOUX-SANDER J. - „Teleradiographie tridimensionnelle”. Rev. Stomatologie, 4 (1-
12), 1974.
378. NEBBE B., MAJOR P.W., PRASAD N.D., GRACE M., KAMELCHUC L.S. - „TMJ
internai derangement and adolescent cranio-facial morphology: a pilot study”. Angle Orthodontist, 67
(6): 407-14,1997.
379. NEGUCIOIU M., SĂBĂDUŞ I., PRODAN D. - „Metode funcţionale de determinare a
dimensiunii verticale de ocluzie în edentaţia totală”, Clujul Medical, LVII, 1,1994.
380. NEILL D.J., NAIRN R.l. - „Complete Denture Prosthetics. Butterworth- Heinemann”, First
published, 1990.
381. NELSON M., KOTWAL K., SEVEDGE S. - „Changes in vertical dimension of occlusion
in convenţional and microwave processing of complete dentures". J.P.D. 65: 2, 306-308, 1991.
382. NEUBERRY E.P. şi colab. - „Mol. endocrin.” 11:1129-44,1997.
383. NEUENDORFF G., ACKERMANN K.L., KIRSCH A. - „Use of bars with IMZ implants to

330
supports complete protheses”. QDT. 41-7,1993.
384. NEUKAM F.W., SCHEULER H., GONAY H. - „Experimentelle und klinische
Untersuchungen zur Auflagerungsosteoplatik in Kombination mit enossalen Implanten”. Z. Zahnârztl
Implantol. 5, 235,1989.
385. NIMIGEAN V., PODOLEANU L. - „Anatomia descriptivă şi aplicată a maxilarului şi
mandibulei”. Editura CERMA, Bucureşti, 1995.
386. NORDIN B.E., NEED A.G., HOROWITZ M., MORRIS H.A. - „Treatment of osteoporosis
in the elderly”. Clinics in Geriatrie Medecine. 10 (4): 625-46, 1994.

387. OHTA H„ SUGIMOTO I., MASUDA A., KOMUKAI S., SUDA Y., MAKITA K.,
TAKAMATSU K„ HORIGUCHI F„ NOZAWA S. - „Decreased bone mineral density associated with
early menopause progresses for at least ten years: cross-selectional comparisons between early and
normal menopausal women”. Bone. 18 (3): 227-31, 1996.
388. ONG T.K., FRANKLIN C.D. - „A dinical and histopathological study of osteoarthrosis of
the temporomandibular joinf. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 34 (2): 186-92,1996.
389. ONG G. - „Periodontal reasons for tooth loss in an assian population”. Journal of Clinical
Periodontology. 23 (4): 307-9, 1996.
390. OSKAR SYKORA - „Refining complete-denture occlusion: Selection grinding of
nonanatomic, crossbite and specially designed posterior teeth”. QDT: 188-184,
1993.
391. OSTERBERG T„ ERA P„ GAUSE-NILSSON I., STEEN B. - „Dental state and funcţional
capacity in 75-year - olds in three nordic localities". Journal of Oral Rehabil., 22 (8): 653-60, 1995.
392. OTT P.A. - „Les apophyses geni superieurs l’edente total” - Schweitz Mscher, Zahukulk, 83
(2): 145-162, 1973.

393. PAGE M.E. - „Systemic and prosthodontic treatment to prevent bone resorption in
edentulous patients”. J.P.D. 33: 483-88,1976.
394. PALMER A.C. - „Nutrition and oral health of the elderly”. Geriatrie Dentistry Aging and
Oral Health, 15: 264-80,1993.
395. PAPAS S.A., NIESSEN C. UNDA, CHAUNCEY H.H. - „Geriatrie Dentistry". Mosby., 14-
43,1993
396. PAPAS A.S., PALMER C.A., ROUNDS M.C., RUSSEL R.M. - „The effects of denture
status on nutrition”. Special Care in Dentistry. 18 (1): 17-25,1998.
397. PARFFIT A.M., VILLANUEVA A.R., FOLDES J., RAO D.S. - „Relation between
histologic indices of bone formation: implication for the pathogenesis of spinal osteoporosis". Journal
of Bone Mineral Research. 10 (3): 466-73, 1995.
398. PARISIEN M„ COSMAN F., MELISH R.W., SCHNITZER M„ NIEVES J. - „Bone

331
structure in postmenopausal hyperpathyroid, osteoporotic and normal women”. Journal of Bone &
Mineral Research. 10 (9): 1393-9, 1995.
399. PARKINSON F.C. - „Similarities in resorption patterns of maxillary and mandibular
ridges”. J.P.D., 39 (6): 598-601, 1978.
400. PASAT I. - .Anatomia capului şi gâtului”, Ed. Didactică şi Pedagogică R.A. - Bucureşti,
1995
401. PASAT I. - „Atlas de anatomia omului - Capul şi gâtul”, Ed. Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1995.
402. PAYNE J.B., ZACHS N.R., REINHARDT R.A. et al. - „The association between estrogen
status and alveolar bone density changes in postmenopausal women with a history of periodontitis”.
Journal of Periodontology. 68 (1): 24-31,1997.
403. PEDERSEN P.H. & LOE H. - „Textbook of Geriatrie Dentistry”, Munksgaard, 32-54, 129-
147, 1996.
404. PEKKA K. VALLITTU - „Flexural properties of acrylic resin polymers reinforced with
unidirecţional and woven glass fibers”. J.P.D., 81 (3): 318-25,1999.
405. PENHALL B., ROBER D., ESTERMAN A. - „Increased tolerance to complete dentures
after surgical modification to mylohioid ridges”. J.P.D. 54: 230-32, 1985.
406. PESSA J.E., ZADOO V.P., MUTIMER K.L., HAFFNER C. et al. - „Relative maxillary
retrusion as a natural consequence of aging: combining skeletal and soft- tissue changes into an
integrated model of midfacial aging”. Plastic & Reconstructive Surgery, 102 (1): 205-12, 1998.
407. PESSA J.E., ZADOO V.P., YUAN C., AYEDELOTTE J.D., CUELLAR F.J., COCHRAN
C.S. - „Concertine efect and facial aging: nonlinear aspects of youthfulness and skeletal remodeling,
and why, perhaps, infants have jowls”. Plastic & Reconstructive Surgery, 103 (2): 635-44, 1999.
408. PERSSON R.E., HOLLENDER L.G., LAURELL L., PERSSON G.R. - „Horizontal
alveolar bone loss and vertical bone defects in an adult patient population”. Journal of Periodontology,
69 (3): 348-56, 1998.
409. PERSSON R.E., HOLLENDER L.G., PERSSON G.R. - „Assessment of alveolar bone
levels from intraoral radiographs in subjects between ages 15 and 94 years seeking dentai care”.
Journal of Clinical Periodontology. 25 (8): 647-54,1988.
410. PERRELET L.A., BERNHARD M., SPIRGI M. - „Panoramic radiography in the
examination of edentulous patients”. J.P.D. 37: 494-98, 1977.
411. PETROVIC A. - „Control of postnatal growth of secondary cartilages of the mandible by
mechanisms regulating occlusion”. Trans. Enr. Orthod. Soc. 50: 69-75,
1974.
412. PHILIPPE J. - „Methode de Ricketts”, Rev. Stomatologie, 2 (1-6), 1973.
413. PIECUCH J.F., SEGAL D., GRASSO J.E. - „Augmentation of the atrophic maxilla with
interpositional autogenous bone grafts”. J. Maxillofac. Surg. 12: 133-8, 1984.
414. PIETROKOVSKI J,, MASSLER M. - „Ridge remodeling after tooth extraction in rats”. J.
Dent. Res. 46: 222-31, 1977.
415. PIETROKOVSKI J. - „The bony residual ridge in men”. J.P.D., 34 (4): 456-62,

332
1975.
416. PIRTTINIEMI P.M. - „Associations of mandibular and facial asymmetries - a review”.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 106:191,1994.
417. POLYZOIS G.L. - „The wearing of complete dentures: guidance to patients”. J. Oral.
Rehabil. 10: 229-35, 1983.
418. POMAR P., SOULET H. - „Rehabilitation prothetique apres maxillectomie chez l’edente
total. - II. Nouvelle conception de la prothese obturatrice”. Les Cahiers de Prothese. 87: 91-100,1994.
419. POPESCU E., GOGĂLNICEANU D. - „Medicină orală”. Ediţia I, Editura Psihomnia, laşi,
1998.
420. POPESCU V., BURLIBAŞA C. - „Tehnici curente de chirurgie stomatologică”. Ed.
Medicală, 245-301, 1996.
421. POPESCU V - „Chirurgie buco-maxilo-facială”, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti,
173-199, 1967.
422. PRELIPCEANU F„ NEGUCIOIU M„ DAJBUKAT F. - „Concepţii şi metode
biofuncţionale în protezarea edentaţiei totale”. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
423. PREOTEASA E. - „Examinarea pacientului în vederea protezării totale”, Ed Cerma,
Bucureşti, 1999.
424. PREISINGER E. - „Physical therapy in osteoporosis”. Wiener Medizinische Wochenschrift.
144 (24): 612-8, 1994.
425. PRIOR J.C., BARR S.I., CHOW R„ FAULKNER R.A. - „Physical activity as therapy for
osteoporosis”. Canadian Medical Association Journal. 155 (7): 940-4, 1996.
426. PRINCE R.L., DICK I, DEVINE A., PRINCE R.l. - „The effect of menopause and age on
calcitropic hormones: a cross secţionai study of 655 healthy woman aged 35 to 90”. Journal of Bone
Mineral Research, 10 (6), 835-42, 1995.

427. RÂCĂ GH., RÂCĂ D. - „Fiziologia buco-maxilo-dentară”. Ed. Medicală, Bucureşti, 13-
103; 130-157, 1994.
428. RAK D., MURETIC Z., SLAJ M. - „Relation between cranial base flexure and position of
the jaws”. Collegium Antropologicum. 21 (2): 539-47, 1997.
429. RAUSTIA A.M., SALONEN M.A. - „Gonial angles and condylar and ramus height of the
mandible in complete denture wearers - a panoramic radiograph study”. Journal of Oral Rehabilitation.
24 (1): 512-6, 1997.
430. RAUSTIA A.M., PIRTTINIEMI P„ SALON EN M.A., PYHTINEN J. - „Effect of
edentulousness on mandibular size and condyle - fossa position”. Journal of Oral Rehabilitation. 25
(3): 174-9, 1998.
431. REEVE J., PEARSON J., MITCHELL A. et al. - „Evolution of spinal bone loss and
biochemical markers of bone remodeling after menopause in normal women”. Calcified Tissue
International. 57 (2): 105-10, 1995.

333
 432. REGEZI A.J., SCIUBA J. - „Oral Pathology - Clinical Pathologic Correlations”. W.B.
Saunders Company, 1993.
433. RENDELL J., GRASSO J.E., GAY T. - „Retention and stability of the maxillary denture
during function”. J.P.D., 73: 344-347, 1995.
434. RICO H., RELEA P., ,CRESPO R„ REVILLA M., VILLA L.F., ARRIBAS I., USABIAGA
J. - „Biochemical markers of nutrition in type I and type II osteoporosis”. Journal of Bone & Joint
Surgery - British Volume. 77 (1): 148-51,1995.
435. RIGGS B.L., MELTON L.J. - „The worldwide problem of osteoporosis: insights affordet
by epidemiology”. Bone. 17 (5 Suppl.): 505-11,1995.
436. RIGNON-BRET J.M. - „Le guide chirurgical duplicata â dents amovibles en prothese
complete immediate”. Les Cahiers de Prothese. 91:45-52,1995.
437. RIGNON-BRET C. - „Porte-empreintes individuels en prothese adjointe complete”. Les
Cahiers de Prothăse. 106: 65-75, 1999.
438. RIHANI A. - „Classification of articulators”. J.D.P., 43: 347-49,1980.
439. RHONDA F. JACOB - „The tradiţional therapeutic paradigm: Complete denture therapy”.
J.P.D., 79 (1): 5-13,1998.
440. ROBERT M., MARK I. - „Dimensiunea verticală: un concept dinamic bazat pe forma
facială şi funcţiile oro-faringiene”. J.P.V., 66 (4), 1991.
441. ROBINS S.P., WOITGE H., HESLEY R., SEYEDIN S., SEIBEL M.J. - „Direct enzyme-
linked immunoassay for urinary deoxipyridinoline as a specific marker for measuring bone
resorption”. Journal of Bone & Mineral Research. 9 (10): 1643-9,
1994.
442. RONG H. - „Physiological and clinical studies of calcium regulating hormones calcitonin
and parathyroid hormone related protein”. PhD. Thesis, Kalorinska Institute, 1997.
443. ROSENHEIMER J.L. - „Factors affecting denervation like changes at the neuromuscular
junction during aging”. Int. J. Dev. Neurosci. 8: 643-54, 1990.
444. ROSENQUIST J. - „Preprosthetic surgery in the front region of the mandible”. Int. J. Oral.
Surg.; 4: 18-26, 1975.
445. ROSS S., BRYANT B.S. - „The effects of age jaw site and bone conditions on oral implant
outcomes”. I.J.P., 11 (5): 470-85, 1998.
446. ROSSO R., MINISOLA S„ SCARDA A., PACITTI M.T. et al. - „Temporal relationship
between bone loss and increased bone turnover: a longitudinal study following natural menopause”.
Journal of Endocrinological Investigation. 18 (9): 723-8,
1995.
447. ROWE D.J. - „Bone loss in the elderly”. J.P.D., 50: 607-10,1983.
448. RUDD R.W., SENIA S.E., McCLESKEY F.K., ADAMS E.D. - „Sterilization of complete
dentures with sodium hypochloride”. J.P.D., 51: 318-21, 1984.
449. RUNNELLS R.R. - „An review in infection control in dental practice”. J.P.D., 59: 25-29,
1988.
450. RYAN P.J., BLAKE G., HERD R., FOGELMAN I. - „A clinical profile of back pain and

334
disability in patients with spinal osteoporosis”. Bone. 15 (1): 127-30, 1994.

451. SAKAGAMI R., KATO H. - „The relationship between the severity of periodontitis an
occlusal conditions monitored by the K6 diagnostic System”. Journal of Oral Rehabilitation. 23 (9):
615-21,1996.
452. SAKAMOTO I. - „Observation on structure of bone in human mandibular condyles with
osteophyte formation”. Journal of the Stomatological Society, Japan. 64 (2): 243-76, 1997.
453. SAKAMOTO I., YODA T., SAKURAI J. et al. - „Relationship between aging and
morphological bone changes of the condyle in temporomandibular disorders”. Journal of the
Stomatological Society, Japan. 65 (3): 313-8,1998.
454. SAKKI T.K., KNUUTTILA M.L., VIMPARI S.S., KIVELA S.L. - „Lifestyle, dental caries
and number of teeth". Community Dentistry & Oral Epidemiology. 22 (5): 298- 302, 1994, Oct.
455. SAKURAI K., MIZOKAMI T. - „Condylar surface forms in edentulous patients:
examination findings”. Bulletin of Tokyo Dental College. 38 (1): 43-50, 1997.
456. SAKURAI K. - „Judgement of abnormal condylar surface forms in edentulous patients by
TMJ noise”. Bulletin of Tokyo Dental College. 39 (4): 263-6, 1998.
457. SALONEN L.W.E., FRITHIOF L„ WOUTERS F.R., HELLD L.B. - „Marginal alveolar
bone height in an adult Swedish population: a radiographic cross-selectional epidemiologie study”.
Journal Clin. Periodontol. 18: 223-32, 1991.
458. SAMPEDRO ABASCAL C„ SEGURA EGEA J.J., LAPETRA PERALTA J„ LLAMAS
CADAVAL R. - „Diabetes as a risk factor for tooth loos in the geriatrie population spanish”. Atencion
Primăria. 18 (4): 182-5, 1996.
459. SANDERS T., GILLIS R., DESJARDINS R.: „The maxillary complete denture opposing
the mandibular bilateral distal extension parţial denture: Treatment considerations." J.P.D., 2: 124-28,
1979.
460. SANDERS J., LEVIN B., REITZ P. - „Comparison of the adaptation of acrylic resin cured
by microware energy and convenţional water bath”. Quintess. International, 22 (3): 181-186,1991.
461. SANGIUOLO R., MARIANI P. - „Traitement des edentes totaux unimaxillaires et
bimaxillaires: attention, danger!” Les Cahiers de Prothese. 54 (6): 373-80. 1993.
462. SARAGEA M. şi colab. - „Fiziopatologie”. Ed. Academiei R.S.R., voi. II: 647- 54, 1982.
463. SATO H., OSTERBERG T., CARLSSON G.E. et al. - „Association between radiographic
findings in the mandibular condyle and temporomandibular dysfunction in an elderly population”.
Acta Odontologica Scandinavica. 54 (6): 384-90, 1996.
464. SAVOYE I., LOOS R„ CARELS C., DEROM C„ VLIETINCK R. - „A genetic study
anteroposterior and vertical facial proportions using model-fitting”. Angl. Orthodontist. 68 (5): 467-
70, 1998.
465. SAUNDERS S.R., POPOVICH F„ THOMPSON G. - „A family study of craniofacial
dimensions in the Burlington Growth Centre Sample”. Am. J. Orthod. 78: 394-403, 1980.

335
 466. SCANDRETT F.R., TEBO H.G., QUIGLEY M.B., MILLER J.T. - „Radiographic
examination of the edentulous patient. Part II: Differences in number and location of root fragments”.
Oral Surg. 35: 872-75, 1973.
467. SCHMITT M.A., ZARB A.G. - „The notion of implant-supported overdentures”. J.P.D.,
79(1): 60-65,1998.
468. SCHMITT S. - „Combination syndrome: A treatment approach”. J.P.D., 5: 664- 71, 1985.
469. SCHNITZLER C.M. - „Bone quality: a determinant for certain risk factors for bone
fragility”. Calcified Tissue International, 53 Suppl. (1): 27-31, 1993.
470. SCHREINEMAKERS J. - „La logique en prothese complete”, Tholeu, edit Utrecht, Julien
Prelat, Paris, 1964.
471. SCHULLER A.A., THOMSEN I.O., MOLST D. - Ajusting estimates of alveolar bone loos
for missing observations: developing and testing a general model”. J.D.R. 78 (2): 661-6, 1996.
472. SCOTT A. - „TMJ dysfunction - Principles of the clinical examination”. J.P.D. 37: 550-58,
1997.
473. SELBY P.L. - „Oestrogen and Bone”. Osteoporosis - Pathogenesis and Management, 81-
94,1990.
474. SELIGMAN D.A., PULLINGER A.G. - „The role of intercuspal occlusal relationship in
temporomandibular disorders: a review”. Journal of Craniomandibular Disorders, 5: 96-106, 1991.
475. SETZ J., DENT M., LEE H.S. - „Retention of prefabricated attachments for implant
stabilized overdentures in the edentulous mandible: An in vitro study”. J.P.D., 80 (3)-323-29, 1998.
476. SHAFER W.G., HINE M.K., LEVY B.M. - „A Textbook of Oral Pathology”. Ed. 4.
Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1983.
477. SHEN K., GONGLOFF R.K. - „Prevalence of the „combination syndrome” among denture
patients”. J.P.D., 62: 642-46, 1989.
478. SHERMAN J.R., KOMORECH J. - „Rebasing metal-based complete denture”. J.P.D., 53:
130-32, 1985.
479. SHOTEMUR S.H. - „Pathological restructuring of compact bone tissue as evidenced by
detailed X-rays of hands". Vestnik Roentgenologii Radiologii (2): 8-16, 1993.
480. SICHER S. - „Oral anatomy”. The C.V. Mosby Company, St Louis, Toronto, London, 433-
44, 1980.
481. SILVAŞ M.S., URSACHE M., FORNA N. - „Dificultăţi psihosomatice în tratamentul
gnatoprotetic al edentatului total instituţionalizat”. Rev. Med. Stomat. 4 (1): 59-62, laşi, 2001.
482. SILVAŞ M.S. - „Modificări morfologice ale componentelor osoase articulare şi
mandibulare la pacienţii vârstnici, cu semne disfuncţionale de ATM”. Supl. al Rev. Med. Stomat., 7
(4): 489-93, laşi, 2003.
483. SILVAŞ M.S. - „Influenţa stereotipului dinamic de masticaţie asupra proceselor de
remaniere osoasă mandibulo-craniană”. Supl. al Rev. Med. Stomat., 7 (4): 481-88, laşi, 2003.
484. SILVAŞ M.S., TATARCIUC M. - „Aspecte radioiogice ale modificărilor structurale
maxilo-faciale în osteoporoza senilă asociată edentaţiei totale”. Supl. al Rev Med. Stomat., 7 (4): 476-
80, laşi, 2003.

336
 485. SILVAŞ M.S. - „Influenţa factorilor nutriţionali asupra proceselor de atrofie şi rezorbţie
osoasă alveolară la vârstnicii edentaţi". Rev. Med. Stomat., 7 (4), laşi, 2003.
486. SILVAŞ M.S. - „Parodontopatia marginală cronică - factor local de incitare a pierderilor
osoase alveolare la vârsta a lll-a”. Rev. Med. Stomat., 7 (4), laşi, 2003.
487. S1LVERMAN S.l. - „Vertical dimension record: A three dimensional
phenomenon. Part I.” J.P.D. 53. 420-425, 1985.
488. SILVERMAN S.l. - „Vertical dimension record: A three dimensional
phenomenon. Part II.” J.P.D. 53. 573-77, 1985.
489. SINCLAIR A.J., NAYAK U.S.L. - „Age-related changes in postural sway”. Compr. Ther.
16 (9): 44-8, 1990.
490. SINLENIKOV P.D. - „Atlas anatomii celoveca”, voi. I, Moscova, 1967.
491. SLADE G.D., SPENCER A.J, ROBERTS-THOMSON K. - „Tooth loss and chewing
capacity among older adults in Adelaide”. Australian & New Zealand Journal of Public Health. 20
(1): 76-82, 1996.
492. SLAGTER A.P., LAMBERTUS W. OLTHOFF, BOSMAN F„ STEEN W.H.A. -
„Masticatory ability, denture quality and oral conditions in edentulous subjects”. J.P.D., 68 (2): 299-
307, 1992.
493. SPENCER MARILYN - „Temporomandibular joint imaging using Scanora”, presented
atthe 46th ANC of the AIR, Canberra, Australia, 1997.
494. STANCIU C. - „Semiologie medicală de bază”, Ed. Junimea, laşi, 1989.
495. SWENSON M.G. - „Complete dentures". The C.V. Mosby Company, St. Louis, Third
Edition, 1953.
496. TADDEI C„ METZ M„ BOUKARI .A., WALTMANN E. - „Cas difficiles en prothese
complete: Ies Solutions mandibulaires” Les Cahiers de Prothese. 103: 37-55, 1998.
497. TAGUCHIA A., TANIMOTO K„ SUEI Y„ WADA T. - „Tooth loss and mandibular
osteopenia”. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontics. 79 (1):
127-32, 1995.
498. TÂRLOW L.J. - „Fabrications of on implant - supported clip - bar overdenture”. QDT.
31-38, 1993.
499. TALLGREN A. - „Changes in adult face height to aging wear, loss of teeth and prosthetic
treatment”. Acta Odont. Scand. 15 (Suppl. 24), 1957.
500. TALLGREN A. - „Alveolar bone loss in denture wearers as related to facial
morphology”. Acta Odont. Scand. 28: 251-270, 1970.
501. TATARCIUC M„ URSACHE M„ GRĂDINARU I. - „Supraprotezarea - soluţie de
tratament în edentaţia subtotală”. Rev. Medico-Chirurgicală, 105 (3), laşi, 2001.
502. TATUM H. Jr„ LEBOWITZ M„ BORGNER R. - „Restoration of the atrophic edentulous
mandible”. J. Ural. Implantol. 20, 124, 1994.
503. TAUTIN FRANCIS S. - „Dentures esthetics is more than tooth selection”. J.P.D., 40 (2):
127-30, 1978.
504. TAYLOR R. - „A study of temporomandibular joint morphology and its relationship to

337
the dentition”. Oral Surgery. 33:1002,1972.
505. TAYLOR D.T. - „Prosthodontic problems and limitations associated with
osseointegration”. J.P.D., 79 (1): 74-78, 1988.
506. TEN CATE A.R. - „Oral Histology. Development, Structura and Function”. Ed. 5, Mosby-
Year Book Inc., USA, 1998
507. TEESALU S., VIHALEMM T., VAASAI O. - „Nutrition in prevention of osteoporosis”.
Scandinavian Journal of Rheumatology. Suppl. 103:. 81-2, 1996.
508. TIMOŞCA G., BURLIBAŞA C. - „Chirurgie buco-maxilo-facială”, Ed. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1983.
509. THOMAS W.C. Jr. - „Exercice, age and bone”. Southern Medical Journal. 87 (5): S 23-5,
1994.
510. TOSHIHIRO HIRAI, TSUTOMU ISHIJMA et al. - „Osteoporosis an reduction of residual
ridge in edentulous patients”. J.P.D., 69 (1), 1993.
511. TRANQUILLI A.L., LUCINO E„ GARZETTI G.G., ROMAN INI C. - „Calcium,
phosphorus and magnesium intakes correlate with bone mineral content in postmenopausal women".
Gynecological Endocrinology. 8 (1): 55-8, 1994.
512. TRÂISTARU TH. - „Diagnostic şi tratament în sindroamele mioarticulare temporo-
mandibulare”. Ed. Cerma, Bucureşti, 1999.
513. TRIPLETT R.G., MASON M.E., ALFONSO W.F., Mc.ANEAR J.T. - „Endosseus cylinder
implant in severely atrophic mandibles”. Int. J. Oral Maxillofacial Implants. 6: 264-9, 1991.
514. TRIPLETT R.G., SCHOW S.R. - „Autologous bone grafts and endosseous implants:
complementary techniques”. J. Oral Maxillofac. Surg. 54: 486, 1996.
515. TSAKIRIS P„ KRAMER B„ LOWNIE J.F. - „A radiogrâphic analysis of the mandibular
canal of the edentulous in different racial and gender groups”. Journal of the Dental Association of
South Africa. 51 (12): 759-65, 1996.
516. TSCHERNISCHEK H„ STREMPEL J. - „foude de l'espace libre en prothese complete”.
Les Cahiers de Prothese. 93: 85-87, 1996.
517. URSACHE M. - „Semiologie stomatologică”. Ed. Apolîonia, laşi, 1997.
518. VAANANEN H.K., HARKONEN P.L. - „Estrogen and bone metabolism”. Maturitas. 23
Suppl.: 65-9,1996.
519. VAN LIMBORGH J. - „Morphologic control of craniofacial growth” in McNamara J.A. Jr.,
Ribbens K.A., Howe R.P. (eds.): Clinical alteration of the growing face. 1983.
520. VEYRUNE J.L., COMPAGNON D., DABONNEVILLE M. - „Evaluation de la capacite
masticatoire des dents prothetiques posterieures. - Methodologie”. Les Cahiers de Prothese. 85: 95-
101, 1994.
521. VINCENT J. - „Influence des muscles masseter et pterygoidien interne sur le
developpement et la croissance de la mandible”. Revue de Stomatologie 2e ed., 2-C : 10 b, 1971.
522. VINTER !., KRMPOTIC-NEMANIC J„ IVANKOVIC D„ JALSOVEC D. - „The influence
of the dentition on the shape of the mandible”. Collegium Antropologicum. 21 (2): 555-60, 1997.
523. VON WOWERN N„ KLAUSEN B„ KOLLERUP G. - „Osteoporosis: a risk factor in

338
periodontal disease”. Journal of Periodontology. 65 (12): 1134-8, 1994.
524. VROTSOS J.A., PARASHIS A.O., THEFANATOS G.D., SMULOV J.B. - „Prevalence
and distribution of bone defects in moderate and advanced adult periodontites”. Journal of Clinica!
Periodontology. 26 (1): 44-8, 1999.

525. XIE Q., WOLF J„ TILVIS R., AINAMO A. - „Resorption of mandibular canal wall in the
edentulous aged population”. J.P.D., 77 (6): 596-600,1997.
526. XIE Q., WOLF J., AINAMO A. - „Quantitative assessement of vertical heights of maxillary
and mandibular bones in panoramic radiographs of elderly dentate and edentulous subjects”. Acta
Odontologica Scandinavica. 55 (3): 155-61, 1997.

527. YOUNG E.A. - „Nutrition, aging and three aged”. Medical Clinics of North America, voi.
67, nr. 2, 1983.

528. ZARB G.A., BOLENDER C., CARLSSON G.E. - „Boucher’s Prosthodontic Treatment for
Edentulous Patients, ed. a Xl-a, 1997.
529. ZISSIS A., KARKAZIS H., POLYZOIS G. - „The prevalence of TMJ dysfunction among
complete denture wearers”. Aust. Dent. J., 33: 299-302, 1988.
530. ZISSIS A., YANNIKAKIS S„ JAGGER R., WATERS M. - „Wettability of denture
materials”. Quintess. Int., 31: 457-462, 2001.
531. ZITZMANN N., MARINELLO P.C. - „Treatment plan for restoring the edentulous maxilla
with implant-supported restorations: Removable overdenture versus fixed parţial denture design”.
J.P.D., 82 (2): 188-96,1999.

532. WALLACE P.W., GRACER G„ MYERS M„ PROSKIN H. - „Dimensional accuracy of

denture resin cured by microwave energy”. J.P.D., 66:3, 403-409, 1991.
533. WATSON R.M., DAVIS D.M. - „Follow up the maintenance of implant supported
protheses, a comparison of 20 complete mandibular overdentures and 20 complete mandibular fixed
cantilever protheses”. British Dental Journal, 181 (9): 321- 7,1996.
534. WEAVER R.E., GOEBEL W.M. - „Reactions to acrylic resin dental prostheses”. J.P.D.,
48:138-42,1980.
535. WEBER H.P., COCHRAN D.L. - „The soft tissue response to osseointegrated dental
implants”. J.P.D., 79 (1): 79-87, 1988.
536. WHITE T.J. - „Abutment stress in overdentures”. J.P.D., 40 (1): 13-17, 1978.

339
 537. WEINGART D., STRUB J.R., SCHILLI W. - „Mandibular ridge augmentation with
autogenous bone grafting and immediate implants. A 3-year longitudinal study”. Vienna: Abstracts,
5th International Congress of Prepprosthetic Surgery. 105, 1993.
538. WEYRAUCH C.D., BURGESS J.O., REAGAN S.E. - „Tooth loos during compulsory
dentai care". Military Medicine. 160 (4): 194-7, 1995.
539. WICAL K.E., SWOOPE C.H. - „Studies of residual ridge resorption. Part II: The
relationship of dietary calcium and phosphorus to residual ridge resorption”. J.P.D. 31 (32), 1994.
540. WIDMALM S.E., WESTERSSON P.L., KIM I.K., PEREIRA F.J. et al. -
„Temporomandibular joint pathosis related to sex, age and dentition in autopsy material”. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 78: 416-25,1994.
541. WILLIAMS D.R. - „Occlusal plane orientation to complete denture construction”. J.P.D., 4:
321-326, 1982.
542. WILSON J. - „The aetiology, diagnosis and management of denture stomatitis”. British
Dental Journal, 185 (8): 380-4,1998.
543. WINKLER S., VERNON H.M. - „Coloring acrylic denture base resins”. J.P.D., 40: 4-7,
1978.
544. WINKLER S. - „Essentials of complete denture prosthodontics”. W.B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1979.
545. WOOTEN R.K., BARATA M.C. - „Procedure-Specific infection-control recommendation
for dentistry”. Compend. Conţin. Educ. Dent., 14: 332-44, 1993.
546. WU A.J., SHIP J.A. - „A characterization of major salivary gland flow rates in the presence
of medications and systemic diseases”. Oral Surgery, Oral Madicine, Oral Pathology. 76: 301-6,1993.
547. WYATT C., PHAROAH M.J. - „Imaging Techniques and Image Interpretation for Dental
Implant Treatment”, The International Journal of Prosthodontics, voi. 11, nr. 5, p. 442-51, 1998.

340
 CUPRINS Volumul
II
CAPITOLUL IX
PRINCIPII ALE TERAPIEI GNATO-PROTETICE..............................................5
1. PRINCIPIUL PROFILACTIC................................................................................. 5
1.1. Profilaxia generală cu caracter nespecific..........................................................6
1.2. Profilaxia generală cu caracter specific..............................................................6
1.3. Profilaxia locală cu specific gnato-protetic.......................................................10
2. PRINCIPIUL BIOLOGIC......................................................................................16
2.1. Biocompatibilitatea aparatului gnato-protetic total amovibil.............................16
2.2. Indicii clinico-biologici ai cavităţii orale..........................................................16
3. PRINCIPIUL CURATIV.........................!...........................................................24
3.1. Funcţia masticatorie......................................................................................24
3.2. Funcţia fizionomică......................................................................................25
3.3. Funcţia fonetică............................................................................................25
3.4. Deglutitia....................................................................................................26
4. PRINCIPIUL BIOMECANIC................................................................................26
4.1. Asigurarea parametrilor mecanici ai aparatului gnato-protetic....27
4.2. Menţinerea şi stabilitatea aparatului gnato-protetic pe
câmpul protetic..............................................................................................29
4.3. Mijloacele de combatere a tendinţelor de dislocare ale
aparatelor gnato-protetice total amovibile........................................................ 35
5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC.............................................................................44
6. PRINCIPIUL ERGONOMIC.................................................................................45

CAPITOLUL X
MIJLOACE PROTETICE ŞI POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL EDENTATEI
TOTALE..........................................................................................................46
1. CRITERII DE CLASIFICARE A MIJLOACELOR PROTETICE
UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL EDENTATEI TOTALE...................................47
2. POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL
EDENTAŢIEI TOTALE........................................................................................48
2.1. Terapia conjunctă.........................................................................................48
2.2. Terapia mobilizabilă................................................................................... 50
2.3. Terapia prin aparat gnato-protetic total amovibil..............................................50

CAPITOLUL XI
ÎNTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMENT ÎN EDENTATIA TOTALĂ.51
1. OBIECTIVELE PLANULUI DE TRATAMENT.........................’........................52
1.1. Obiectivele profilactice................................................................................ 52
1.2. Obiectivele curative......................................................................................53

341
 2. TENTATIVA DE PROIECT AL PLANULUI DE TRATAMENT..........................54
2.1. Criteriul socio-economic............................................................................. 55
2.2. Criteriul dotării tehnice.................................................................................55
2.3. Criteriul competenţei profesionale..................................................................55
2.4. Criteriul biologic........................................................................................ 56
2.5. Criteriul biomecanic.....................................................................................57
3. ÎNTOCMIREA PLANULUI DE TRATAMENT.....................................................58
4. ETAPELE TRATAMENTULUI GNATO-PROTETIC ÎN
EDENTAŢIA TOTALĂ........................................................................................59
4.1. Pregătirea organismului şi a cavităţii orale......................................................59
4.2. Tratamentul protetic propriu-zis.....................................................................59
4.3. tratamentul postprotetic sau de dispensarizare.................................................61

CAPITOLUL XII
PREGĂTIREA ORGANISMULUI Şl A CAVITĂŢII ORALE ÎN VEDEREA
PROTEZĂRIIEDENTAŢIEI TOTALE PRIN APARATE GNATO-PROTETICE TOTAL AMOVIBILE
.........................................................................................................................61
1. EDUCAŢIA SANITARĂ.......................................................................................61
2. PREGĂTIREA GENERALĂ.................................................................................63
2.1. Pregătirea psihică.........................................................................................63
2.2. Echilibrarea stării generale a organismului......................................................66
3. PREGĂTIREA LOCALĂ Şl LOCO-REGIONALĂ................................................66
3.1. Pregătirea nespecifică (preprotetică)...............................................................67
32. Pregătirea specifică (proprotetică)........................................................................87

CAPITOLUL XIII
GENERALITĂŢI PRIVIND AMPRENTAREA CÂMPULUI
PROTETIC EDENTAT TOTAL..........................................................................122
1. DEFINIŢIA AMPRENTEI...................................................................................122
2. OBIECTIVELE AMPRENTĂRII.........................................................................122
2.1. Obiectivele biomecanice.............................................................................123
2.2. Obiectivele funcţionale...............................................................................126
2.3. Obiectivele biologice..................................................................................127
3. CLASIFICAREA TIPURILOR DE AMPRENTĂ.................................................128
3.1. Amprenta documentară..............................................................................128
3.2. Amprenta complementară...........................................................................128
3.3. Amprenta preliminară.................................................................................128
3.4. Amprenta semifuncţională..........................................................................128
3.5. Amprenta funcţională.................................................................................128
4. PORTAMPRENTE UTILIZATE ÎN EDENTAŢIA TOTALĂ...............................130
4.1. Definiţie....................................................................................................129
4.2. Clasificarea portamprentelor........................................................................129

342
 5. MIŞCĂRI REALIZATE ÎN TIMPUL AMPRENTĂRII.......................................129
5.1. Mişcări nefuncţionale..................................................................................129
5.2. Mişcări funcţionale neaufomatizate..............................................................130
5.3. Mişcări funcţionale automatizate..................................................................130
6. MATERIALE DE ÂMPRENTARE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL
EDENTAŢIEI TOTALE......................................................................................130
6.1. Calităţile materialelor de amprentă..............................................................130
6.2. Clasificarea materialelor de amprentă..........................................................131

CAPITOLUL XIV
AMPRENTA PRELIMINARĂ ÎN EDENTATIA TOTALĂ...............................149
1. DEFINIŢIE...................................................’....................................................149
2. ALTE DENUMIRI..............................................................................................149
2.1. Denumiri mai vechi....................................................................................149
2.2. Denumiri mai noi.......................................................................................149
3. OBIECTIVELE AMPRENTĂRII PRELIMINARE...............................................149
3.1. Obiectivele biomecanice.............................................................................149
3.2. Obiectivele funcţionale...............................................................................150
3.3. Obiectivele biologice..................................................................................150
4. CLASIFICAREA AMPRENTELOR PRELIMINARE..........................................151
4.1. în funcţie de zona înregistrată.....................................................................151
4.2. în funcţie de compresiunea exercitată...........................................................151
4.3. în raport de numărul de materiale utilizate...................................................151
4.4. în raport de materialul de amprentă..............................................................151
4.5. în raport de gradul de functionalizare..........................................................151
5. MATERIALE DE AMPRENTARE PRELIMINARĂ...........................................152
6. PORTAMPRENTE UTILIZATE ÎN AMPRENTAREA
PRELIMINARĂ - CLASIFICARE.......................................................................152
6.1. în funcţie de tehnica de amprentare.............................................................152
6.2. în funcţie de materialul din care sunt confecţionate.......................................154
6.3..................................................................................................................... în funcţie de forma tipică a
portamprentelor standard......................................................................................154
7. MIŞCĂRI UTILIZATE ÎN AMPRENTAREA PRELIMINARĂ............................155
8. ALGORITMUL DE REALIZARE A AMPRENTEI PRELIMINARE....156
8.1. Alegerea tehnicii şi a materialului de amprentă..............................................157
8.2. Pregătirea bolnavului şi a instrumentarului
necesar amprentării.......................................................................................157
8.3. Alegerea şi adaptarea portamprentei standard................................................159
8.4. Pregătirea portamprentei în vederea amprentării preliminare ..163
8.5. Amprentarea propriu-zisă: tehnici de amprentare preliminară
unimaxilară..................................................................................................164
8.6. Amprentarea propriu-zisă: tehnici de amprentare

343
 preliminară globală.......................................................................................172
8.7. Verificarea amprentei preliminare................................................................178
8.8. Spălarea şi dezinfecţia amprentei preliminare...............................................181
8.9. Trasarea conturului marginal al amprentei preliminare..................................181
8.10. Pregătirea amprentei pentru transportul în laborator.....................................182
8.11. Indicaţii date tehnicianului privind confecţionarea
portamprentei individuale.............................................................................183

CAPITOLUL XV
AMPRENTA FUNCŢIONALA ÎN EDENTATIA TOTALĂ................................184
1. DEFINIŢIA AMPRENTEI FUNCŢIONALE........................................................184
2. SCOPUL AMPRENTEI FUNCŢIONALE............................................................184
3. ALTE DENUMIRI ALE AMPRENTEI FUNCŢIONALE.....................................184
4. OBIECTIVELE AMPRENTĂRII FUNCŢIONALE..............................................185
4.1. Obiectivele biomecanice.............................................................................185
4.2. Obiectivele funcţionale...............................................................................188
4.3. Obiectivele biologice..................................................................................190
5. CLASIFICAREA AMPRENTELOR FUNCŢIONALE.........................................190
5.1. în raport de gradul de mobilizare a periferiei câmpului protetic. 191
5.2. După poziţia mandibulei în timpul amprentării..............................................191
5.3. După numărul de materiale utilizate.............................................................192
5.4. După gradul de compresiune.......................................................................193
5.5. în raport de funcţia stimulată în timpul efectuării
testelor automatizate.....................................................................................194
5.6. în raport de înregistrarea separată sau concomitentă a celor două
câmpuri protetice.........................................................................................194
5.7. După zona câmpului protetic amprentată......................................................194
6. MATERIALE UTILIZATE ÎN AMPRENTAREA FUNCŢIONALĂ...................195
7. PORTAMPRENTE UTILIZATE ÎN
AMPRENTAREA FUNCŢIONALĂ....................................................................195
7.1. Clasificare.................................................................................................195
8. MIŞCĂRI EFECTUATE ÎN AMPRENTAREA FUNCŢIONALĂ.......................197
8.1. Mişcările efectuate de medic (nefuncţionale).................................................197
8.2. Mişcările efectuate de pacient (funcţionale neautomatizate) ....197
8.3. Mişcări automatizate efectuate de pacient.....................................................199
8.4. Mişcările combinate...................................................................................205
9. ALGORITMUL DE REALIZARE A ETAPEI DE AMPRENTARE
FUNCŢIONALĂ.................................................................................................206
9.1. Alegerea tehnicii şi a materialului de amprentare...........................................206
9.2. Pregătirea bolnavului şi a instrumentarului necesar
amprentării funcţionale.................................................................................206
9.3. Verificarea şi adaptarea portamprentei individuale.....................................207

344
 9.4................................................................................................ Amprentarea funcţională propriu-zisă
...................................................................................................... ....211
9.5. Verificarea amprentei funcţionale............................................................218
9.6. Spălarea şi dezinfecţia amprentei funcţionale......................................... . ..218
9.7. Pregătirea amprentei pentru transportul în laborator....................................218

CAPITOLUL XVI
EVALUAREA CLINICĂ Şl RESTAURAREA RELAŢIILOR
FUNDAMENTALE MANDIBULO-CRANIENE LA
EDENTATUL TOTAL....................................... ........................... .................219
1. RELAŢIA DE POSTURĂ................... . ......................... . .. .. . ........................220
1.1. Definiţie.............................................................................................. 220
1.2. Factorii determinanţi ai relaţiei de postură...................................................220
1.3. Reperele relaţiei de postură..........................................................................225
2. RELAŢIA CENTRICĂ........................................................................................226
2.1. Definiţie....................................................................................................226
2.2. Factorii participanţi la realizarea relaţiei centrice.......................................227
2.3. Reperele relaţiei centrice.............................................................................229
3. RELAŢIA DE OCLUZIE................................................................................... 230
3.1. Definiţie....................................................................................................230
3.2. Reperele ocluziei centrice............................................................................230
4. CONDIŢII DE DETERMINARE A RELAŢIILOR
MANDIBULO-CRANIENE................................................................................230
5. VERIFICAREA MACHETELOR DE OCLUZIE................................................ 232
5.1. Verificarea extraorală...................................................................................... 232
5.2. Verificarea şi adaptarea intraorală a machetelor de ocluzie..................................234
6. INDIVIDUALIZAREA MACHETELOR DE OCLUZIE.......................................236
6.1. Determinarea nivelului planului de ocluzie................................................... 236
6.2. Orientarea planului de ocluzie......................................................................237
6.3.................................................................................................................... Determinarea dimensiunii
verticale în relaţie de postură...............................................................................238
6.4. Determinarea relaţiei centrice.....................................................................244
7. SOLIDARIZAREA MACHETELOR DE OCLUZIE.............................................252
8. STABILIREA REPERELOR PENTRU ALEGEREA Şl
MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI.............................................................253

CAPITOLUL XVII
SIMULATOARE ALE SISTEMULUI STOMATOGNAT Şl MIJLOACE DE
TRANSFER UTILIZATE ÎN
TRATAMENTUL EDENTATIEI TOTALE....................................................... 255
1. CONCEPŢII DE BAZĂÎN CONSTRUCŢIA SIMULTOARELOR
SISTEMULUI STOMATOGNAT.......................'.............................................. 255

345
1.1. Teoria sferei............................................................................................ 256

346
 1.2. Teoria cilindrilor.........................................................................................256
1.3. Teoria gnatologică......................................................................................256
1.4. Teoria funcţională.......................................................................................256
1.5. Teoria Jankelson (teoria miocerttrică).......................................................... 257
2. TIPURI DE SIMULATOARE ALE SISTEMULUI STOMATOGNAT.257
2.1. Cheia de gips.............................................................................................257
2.2. Ocluzorui..................................................................................................257
2.3. Articulatoarele...........................................................................................258
3. ARCURILE FACIALE........................................................................................260

CAPITOLUL XVIII
ALEGEREA Şl MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI.................................................264
1. ALEGEREA DINŢILOR ARTIFICIALI...............................................................264
1.1. Alegerea dinţilor din zona anterioară...........................................................264
1.2. Alegerea dinţilor din zona laterală..............................................................270
2. MONTAREA DINŢIILOR ARTIFICIALI............................................................273
2.1. Concepţii privind montarea dinţilor artificiali.................................................273

CAPITOLUL XIX
VERIFICAREA CLINICĂ A MACHETEI ÎN CEARĂ A
APARATULUI GNATO-PROTETIC TOTAL AMOVIBIL..............................................280
1. VERIFICAREA EXTRAORALĂ A MACHETELOR DIN CEARA....................281
1.1. Verificarea machetelor pe modele cu ocluzorui deschis..................................282
1.2. Verificarea machetelor pe modele cu ocluzorui închis....................................283
1.3..................................................................................................................... Exam
inarea machetelor detaşate de pe modele...............................................................286
1.4..................................................................................................................... Verifi
carea modelelor fixate în oduzor, fără machete.......................................................287
2............................................................................................................................... VERI
FICAREA INTRAORALĂ a machetelor din ceară......................................................287
2.1. Examinarea separată a fiecărei machete pe câmpul protetic...287
2.2. Examenul cu ambele machete în cavitatea orală..........................................288

CAPITOLUL XX
ADAPTAREA APARATULUI GNATO-PROTETIC TOTAL AMOVIBIL297
1. ADAPTAREA IMEDIATĂ..................................................................................298
1.1. Verificarea extraorală a protezei finite...........................................................298
1.2. Verificarea intraorală a protezei finite............................................................301
2......................................................................................... ADAPTAREA PRIMARĂ
...........................................................................................,....................................311
2.1. Adaptarea psihică...................................................................................... 311
2.2. Adaptarea mecanică...................................................................................312

347
 2.3. Adaptarea funcţională.................................................................................312
2.4. Adaptarea biologică...................................................................................314
3. ADAPTAREA SECUNDARĂ.............................................................................315
4. ADAPTAREA TARDIVĂ...................................................................................315
CAPITOLUL XXI
STOMATOPATIILE PARAPROTETICE.........................................................317
1. ETIOPATOGENIA STOMATOPATIILOR PARAPROTETICE.........................317
1.1. Clasificarea factorilor etiologici..................................................................317
2. TEORII ETIOPATOGENICE............................................................................319
2.1. Teoria mecanotraumatică.........................................................................319
2.2. Teoria bacterio-toxică...............................................................................320
2.3. Teoria chimico-toxică......................................................................... . .. 324
2.4. Teoria alergică............................................................ . .............. ...........326
2.5. Teoria fragilităţii capilare..........................................................................326
2.6. Teoria involuţiei glandelor salivare............................................................327
2.7. Teoria electrogalvanică.............................................................................327
2.8. Teoria corelaţiei şi interdependentei factorilor.............................................327
3. FORMELE CLINICE SI ANATOMO-PATOLOGICE ALE
STOMATOPATIILOR PARAPROTETICE.......................................................328
3.1. Stomatopatia paraprotetică eritemato - congestivă........................................329
3.2. Stomatopatia paraprotetică ulcerativă.........................................................330
3.3. Stomatopatia paraprotetică proliferativă (hiperplazică).................................331
3.4. Epulidele...............................................................................................334
3.5. Candidoza cronică hiperplazică.................................................................336
4. TRATAMENTUL STOMATOPATIILOR PARAPROTETICE..........................337

CAPITOLUL XXII
REOPTIMIZĂRI ALE APARATELOR GNATO-PROTETICE
TOTAL AMOVIBILE ACRILICE....................................................................339
1. ÎMBUNĂTĂŢIREA CONDIŢIILOR DE MENŢINERE, SPRIJIN
Şl STABILITATE..................................................’..........................................340
1.1. Utilizarea adezivilor protetici.....................................................................340
1.2. Căptuşirea protezelor acrilice....................................................................342
1.3. Rebazarea protezelor acrilice.....................................................................347
2. REPARAŢII ALE PROTEZELOR FRACTURATE...........................................348
2.1. Cauzele fracturării....................................................................................348
2.2. Tehnici de reparaţie..................................................................................349
3. REOPTIMIZAREA ARCADELOR ARTIFICIALE...........................................349
3.1. Desprinderea unui dinte artificial din şeaua protezei.....................................349
3.2. Fracturarea unui dinte artificial din zona frontală.........................................350
3.3. Refacerea integrală a arcadelor artificiale....................................................350
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................351
Editura Apollonia
Iaşi
Bun de tipar 2003
Tiraj 500 exemplare
Hârtie offset 70 g/mp, format bobine de 61 cm lăţime

Tipar executat la SC Duo Maarcu SRL

Iaşi str. Sf. Petru Movilă 59; tel/fax 0232 218380

349