2 SPECIFICUL CONSULTAȚIEI ÎN MEDICINA DENTARĂ
Suciu Mircea, Horga Claudiu Vasile, Biriș Carmen Ioana
Examenul pacientului este etapa determinantă
și prioritară în evaluarea statusul medical al
bolnavului. Realizarea unui consult complet și
complex implică patru elemente importante (1):
▪ Istoricul medical
▪ Examinarea clinică
▪ Examinările paraclinice
Istoricul medical
Obiectiv: stabilirea raportului între medic și
pacient prin intermediul anamnezei (fr. anamnèse,
cf. gr. ana – înainte, mnesis – memorie) și
cuprinde totalitatea datelor pe care medicul le
obține interogând bolnavul cu privire la apariția și
evoluția bolii de care suferă, la antecedentele ei,
etc.
Aceste date sunt utile în stabilirea unui
diagnostic corect. Pentru acuratețea informațiilor
obținute este nevoie să se îndeplinească o serie
de condiții, după cum urmează:
▪ Interogarea pacientului să se facă după o
schemă logică, într-un mediu calm,
relaxat
▪ Întrebările trebuie expuse într-un limbaj
clar, cu răbdare, fără termeni tehnici,
orientat spre nivelul de înțelegere al
Manifestări orale ale bolilor sistemice.
Influențe asupra tratamentului stomatologic.
Afecțiuni cardiovasculare
Trebuie luate în discuție afecțiunile ischemice
consecutive arteriosclerozei, angina pectorală
stabilă (provocată de efort), angina pectorală
instabilă (situație clinică aflată la granița dintre
angină și infarctul miocardic) și infarctul miocardic.
Hipertensiunea arterială (HTA) este
considerată patologică dacă depășește 140/90
mm Hg. Mai sunt incluse în această categorie
▪ Testele diagnostice
Astfel, se pot identifica factorii de risc
pluricauzali de disfuncție a sistemului oro-facial
(SOF), care permit stabilirea unei strategii
terapeutice individualizate, pe baza unor
diagnostice corect enunțate.
pacientului, fiind de multe ori nevoie
stimularea bolnavului în a răspunde
▪ Să se evite întreruperea expunerii
bolnavului
▪ Să se țină cont de vârsta și de
particularitățile psihologice ale
pacientului pacientului
▪ Este utilă în timpul anamnezei estimarea
mentală și emoțională a bolnavului
Avantaje obținerii unor date utile din
anamneză pot fi umbrite de trei dezavantaje
importante:
▪ Informația obținută depinde de
experiența medicului
▪ Interpretări eronate datorită unor idei
preconcepute sau impresii preliminare
false ale medicului
▪ Consum mare de timp
tulburările de ritm cardiac (aritmiile), problemele
valvulare cardiace și cardiomegalia, caracterizată
de imposibilitatea inimii de a furniza suficient
oxigen țesuturilor pentru a satisface necesitățile
metabolice. Administrarea medicamentelor în
tratamentul acestor afecțiuni generează
manifestări la nivelul cavității orale:
▪ angiotensina-inhibitor de conversie,
produce eriteme multiforme, dermatite
lichenoide, pierderea gustului, faringite,
 senzații de arsură, ulcerații și edem
angio-neurotic
▪ blocanții β-adrenergici produc
xerostomie, parestezii și dermatite
lichenoide
▪ antagoniștii de calciu produc hiperplazii
gingivale și sialoree
▪ diureticele induc xerostomia și hipertrofia
glandelor parotide (în cazul
spironolactonelor)
▪ nitrații favorizează apariția cariilor
dentare și degradează în timp bazele
protezelor dentare
Problemele tratamentului stomatologic la
acești pacienți sunt legate de administrarea
anestezicului, datorită vasoconstrictorului și posibil
asocierea de anticoagulante în tratamentul
general și xerostomia indusă medicamentos care
influențează negativ retenția protezelor totale sau
parțiale și poate produce iritația mucoasei orale.
Afecțiuni cerebro-vasculare
Afectează sistemul nervos central (SNC) și se
manifestă în două variante: ischemic și
hemoragic. Ambele cauzează pierderea funcțiilor
SNC.
Manifestările orale sunt reprezentate de:
▪ paralizii unilaterale sau hipotonii
▪ modificări consecutive medicamentelor
administrate
▪ scăderea igienei orale
▪ alterări trofice consecutive malnutriției
Problemele întâmpinate în tratamentul
stomatologic sunt legate de realizarea protezelor
totale sau parțiale, acestea fiind supuse
instabilității (paralizii sau hipotonii consecutive,
mai ales la vârsta înaintată), la care se adaugă
alterarea sensibiltății ceea ce generează frecvente
leziuni de decubit, iar pierderea în greutate poate
afecta densitatea osoasă.
Diabetul
Este de tipul 1 (insulino-dependent), este de
obicei consecutiv unei boli autoimne care distruge
celulele β ale panceasului și mai rar apare ca
urmare a unei infecții virale sau influențe ale
fctorilor toxici din mediul înconjurător. Debutează
de obicei în copilărie sau adolescență și are o
frecvență medie de 5-10%. Tipul 2 (non-insulino-
dependent) cauzat de o secreție anormală și
necontrolată a insulinei, cu o frecvență de 85-
90%, iar factorii de risc sunt reprezentați de vârstă
și obezitate. Evoluția în timp este spre cel
insulino-dependent prin epuizarea secreției
pancreasului.
Manifestările orale ale diabetului se referă la:
▪ probleme parodontale-apar ca urmare a
modificărilor de metabolism a colagenului
și reducerea funcției leucocitelor
polimorfonucleare, ce au ca produs final
creșterea producției de citokine care sunt
implicate în distrucția parodonțiului prin
distrucția colagenului și a vaselor de
sânge. Între cele două entități morbide
există o conexiune reciprocă, în sensul că
parodontopatiile cronice netratate pot
agrava intoleranța la glucoză, iar diabetul
poate înrăutății statusul parodontal,
favorizând colonizarea acestuia cum
bacterii de tipul spirochetelor, reducând
prevalența cocilor.
▪ disfuncția glandelor salivare a fost
raprotată într-o frecvență de 40-80% la
pacienții diabetici, fiind asociată cu
deshidratarea și neuropatia diabetică
▪ infecțiile fungice sunt frecvente la pacienții
care nu țin boala sub control, mai ales
dacă sunt purtători de proteze parțiale sau
totale. Se manifestă sub forma glositei
mediane romboide, cheilite angulare și
stomatite de proteză
▪ arsura mcoasei, modificarea gustului și
leziunile lichenoide sunt frecvente la
diabetul de tip 2 și sunt cauzate de
neuropatia diabetică, xerostomie și
candidoze. Alterarea gustului și leziunile
lichenoide sunt induse în mare parte de
antidiabeticele orale
Nu sunt probeleme majore legate de
tratamentele stomatologice la pacienții diabetici
dacă nivelul glicemic este menținut în limite
normale. S-a evidențiat însă cu o frecvență de 6-
7% respingerea implanturilor dentare.
Afecțiuni osoase
Aceste afecțiuni sunt specifice în general
oaselor mari ale scheletului, foarte rar fiind
afectate maxilarul sau mandibula.
Osteomalacia caracterizată prin reducerea
masei osoase și este asociată cu bolile renale,
hepatice, intestinale și afecțiuni ale tiroidei și/sau
paratiroidei. Se caracterizează prin reducerea
asimilării calciului, în special, fie prin scăderea
absorbției sau lipsa aportului alimentar, fie prin
lipsa vitaminei D. Manifestările orale datorate
lipsei vitaminei D nu sunt importante. Modificările
severe însă pot produce întârzieri în erupție,
formarea unei camere pulpare voluminose și
calcificarea anormală a dentinei. Problemele
legate te tratament sunt tendința la pulpite,
deformări osoase și insuficienta mineralizare a
osului.
Osteoporoza se caracterizează printr-un deficit
de mineralizare și/sau lipsa multiplicării matricei
osoase (osteogeneza), factorii favorizanți fiind
vârsta, dreglările hormonale, medicația (corticoizi
și heparină), inflamația, lipsa de mișcare,
alcoolismul și tabagismul. Poate fi de tip I-
postmenopauză cu pierdere osoasă accentuată și
de tip II-senilă, unde pierderea osoasă este
progresivă. Nu există manifestări orale specifice și
nici nu a putut fi dovedită o corelație între
asteoporoză și resorbția osoasă a maxilarelor.
Este insă un factor de risc la inseraea implantelor.
Afecțiuni renale cronice
Aceste afecțiuni cronice se caracterizează prin
pierderea progresivă a funcționalității nefronilor.
Debutează subit și poate evolua până la sindrom
uremic, caracterizat prin dezechilibru metabolic
hidro-electrolitic, afecțiuni cardiace consecutive
alterării funcției renale, tulburări gastro-intestinale,
boli neuromusculare, probleme dermatologice,
hematologice și scăderea reacției imune de
autoapărare.
Manifestările orale sunt reprezentate de
treimari categorii:
▪ manifestări nespecifice:
✓ xerostomia
✓ hiperplazia glandelor salivare
✓ gust metalic
✓ anemie
✓ sângerări, purpură hemoragică
✓ leziuni ale mucoasei orale
✓ tulburări ale secreție salivare
✓ depozite calcaroase
✓ deficiențe proteice și vitaminice
▪ stomatitele uremice:
✓ stomatite ulcerative asociate cu
durere, de mărime variabilă, acoperite
de pseudo membrane
✓ stomatite neulcerative asociate cu
eritem difuz dureros, edemațiere și
membrană de acoperire gri
▪ manifestări la copii:
✓ afecțiunile precoce produc alterarea
metabolismului P-Ca
✓ întârzierea erupției dinților
✓ anomalii dento-maxilare
✓ opacități difuze de smalț
✓ hiperplazie gingivală
Problemele legate de tratamentele
stomatologice la acești pacienți sunt definite de
diateza hemoragică care predispune la sângerare
prelungită ca urmare a lipsei factorilor de
coagulare (III și VIII) sau terapiei anticoagulante,
osteodistrofia renală, consecință a
hiperparatiroidismului manifestându-se prin
pierderea laminei dura, vindecare întârziată,
osteoporoză, scleroză alveolară post extracțională
și imunodepresia făcând susceptibil întreg
aparatul dento-maxilar la infecții.
Afecțiuni respiratorii
Bolile obstructive pulmonare cronice,
reprezintă grupul de boli comune care afectează
sistemul respirator. Aici sunt incluse: bronșita
cronică caracterizată de tuse productivă mai mlt
de trei luni pe an timp de doi ani consecutiv,
emfizemul pulmonar, astmul bronșic-inflamație
cronică a căilor aeriene superioare cu episoade
de dispnee, wheezing, constricție toracică și tuse
seacă matinală sau seara și bronșiectazia
caracterizată de deformarea și dilatarea bronhiilor
asociată cu hipersecreție predispusă la
suprainfecție bacteriană.
Manifestările de lanivelul cavității bucale
specifice acestor afecțiuni sunt:
▪ creșterea acumulării de placă bacteriană
și tartru
▪ gingivite severe
▪ distrugerea feței vestiulare ale frontalilor
și a suprafeței ocluzale a lateralilor
▪ candidoza oro-faringiană favorizată de
medicația cortizonică folosită în
tratamentul afecțiunii de bază
▪ creșterea numărului eroziunilor dentare
▪ creșterea numerică a microorganismelor
cariopatogene (mai ales S. mutans)
▪ creșterea frecvenței edentațiilor, efectul
medicamentelor fiind incriminat în mare
măsură
Problemele legate de tratamentele
stomatologice se referă doar la utilizarea unor
anestezice adecvate și mediatorii inflamației
implcați în astmul bronșic favorizează apariția
leziunilor periapicale cu distrugerea apexului
dintelui.
Afecțiuni gastro-intestinale
Sunt reprezentate de variate afecțiuni care
interesează întreg tractul digestiv, dintre care
importante pentru medicina dentară sunt:
▪ boala de reflux gastro-esofagian
caracterizată de refluxul lichidului
stomacului spre faringe în condițiile
prezenței sau nu a unei esofagite sau
hernii hiatale. Poate provoca probleme
mari la nivelul cavității bucale, afectarea
fiind dependentă de cantitatea de lichid
gastric și de timpul de contact cu
 țesuturile muco-dento-parodontale. Asfel,
manifestările sunt reprezentate de arsuri
și iritații ale mucoasei orale ce pot merge
până la ulcerare asociată cu durere,
acumularea de placă bacteriană. Sunt
prezente și eroziunile dentare care pot
produce hipersensibilitate dentinară și
reducerea dimensională a dinților (în
cazul expunerilor îndelungate). Posibila
reducere a DV poate impune la un
moment dat refacerea protetică a
acesteia.
▪ ulcerul gastro-duodenal, este o leziune a
mucoasei gastrice produsă de acidul din
stomac și pepsină, în condițiile infectării
cu Helicobacter pylori. În declanșarea
acestei afecțiuni este implicat stresul și
ingestia de medicamente (de exemplu
aspirină și anti-inflamatorii nesteroidice).
Problemele legate de tratamentul
stomatologic sunt generate de cele
produse de refluxul gastro-esofagian, la
care se asociază malabsorbția unor
vitamenie sau minerale (Fe) și efectele
medicamentelor administrate în
tratamentul bolii de bază, care pot
produce xerostomie (pirezepine), eritem
polimorf (ranitidina), modificarea gustului
(omeprazol).
▪ patologia intestinului, relevantă pentru
medicina dentară este boala celiacă
unde se produce inflamația și apoi
distrucția vililor intestinali, reflectându-se
prin malabsorbția elementelor
nutriționale, anemie, paloare, senzație de
gură care arde, afte ulcerate, cheilită
angulară și hipoplazii de smalț; boala
Crohn alături de colitele ulcerative
reprezintă cele mai frecvente inflamații
cronice intestinale, iar problemele
stomatologice sunt legate de
malabsorbția vitaminei B12, a fierului,
albumina, folați si vitamine liposolubile.
Afecțiuni hepatice
Ciroza, ca rezultat final al afectării hepatice se
caracterizează prin distrugerea parenchimului,
având drept cauze importante substanțele toxice
(alcool, droguri), infecțiile cu virus B și C și
congestia cardiacă cronică.
Manifestările orale ale acestor afecțiuni sunt:
▪ cresterea activității cariogene, urmată de
pierdere dinților
▪ creștera fluxului salivar
▪ favorizarea apariției pungilor parodontale,
pierderea atașamentului gingival, urmată
de pierderea dinților
▪ eroziuni dentare
▪ predispoziție la tumori
▪ hipoproteinemie, absorbția deficitară a
vitaminelor
▪ anemie
▪ diateze hemoragice
Afecțiuni neoplazice
Ca urmare a creșterii incidenței bolii
canceroase și a tulburărilor pe care le produc la
nivelul cavității orale (boala în sine și medicația
asociată), medicul stomatolog este cel care uneori
descoperă anumite modificări sau chiar descoperă
boala de bază.
Manifestări orale importante au următoarele
boli neoplazice:
▪ leucemia (acută sau cronică) se manifestă
prin sângerări gingivale, gingivo-stomatite
ulcero-necrotice, infiltrat leucocitar, infecții
orale te dipul candida sau herpes,
pierderea dinților și vindecarea groaie a
ranilor.
▪ limfoamele (Hodgkin sau non-Hodgkin) se
manifestă prin anemie, infecții frecvente și
manifestări imprevizibile datorate
medicației citostatice și cortizonice.
▪ Agranulocitoza se poate manifesta cu
ulcerații severe
▪ Trombocitopenia se manifestă prin peteșii,
echimoze și sângerări gingivale
▪ transpanturile medulare complicate se
manifestă prin leziuni ulcerative dureroase
și descuamate, eritem, aspecte lichenoide
si uneori se asociază cu sindrom Sjögren
▪ tumorile solide pot genera manifestări
diferite în cavitatea bucală:
✓ matastaze la nivelul țesuturilor sau
ATM
✓ efecte ale metaboliților tumorali,
pigmentarea mucoasei orale, eroziuni
✓ anemie și sângerări gingivale
✓ eritem multiform, pemfigus, dermatite
herpetiforme
▪ radioterapia locală generează severe
inflamații ale mcoasei orale asociată cu
ulcerații, ischemie, xerostomie, fibrozrarea
țesuturilor dure și moi, retracție gingivală,
trismus, infecții cu Candida, bacterii sau
viruși
▪ chimioterapia cauzează cele mai multe
complicații care se manifestă în cavitatea
bucală prin infecții micotice, virale și
bacteriene, ulcere și inflamații ale
 mucoasei, xerostomie consecutivă
medicației, durere.
Problemele legate de tratamentele
stomatologice sunt multiple și sunt legate de radio
și chimioterapie, recomandându-se ca intervențiile
de orice fel în sfera cavității bucale să fie făcute
după încheierea terapiei oncologice.
Infecția cu HIV
Infecția cu HIV reprezintă o problemă de
sănătate publică și socială gravă. Debutul este de
multe ori similar unui sindrom asemanător cu
mononucleoza infecțioasă, urmat de infecția
propriu-zisă, în primă fază asimtomatică ce poate
dura între unu și 20 de ani, ajungând în final în
faza terminală cu febră și adenopatie limfatică
generalizată.
Manifestările orale sunt variate și se asociază
cu infecții severe:
▪ candidoze cu pseudomembrane
▪ glosită superficială hiperkeratozică cu
leziuni albe la marginea limbii, cauzate
de virusul Epstein-Barr
▪ sarcom Kaposi dezvoltat de obicei pe
palatul dur
▪ leziuni aftoase ulcerate și dureroase
poziționate în oro-faringele posterior,
cauzând dificultăți la înghițire
▪ cheilite angulare exfoliative și stomatite
protetice
▪ gingivită ulcero-necrotică
Problemele care apar în timpul tratamentelor
stomatologice au la bază imunitatea scăzută și
sunt reprezentate de infecții cu germeni
oportuniști, diateze hemoragice consecutive
trombocitopeniei, xerostomie, infecții
postextracționale severe ce pot merge până la
osteomielită sau fractură. Sunt recomandate
masuri de igienă foarte bune cu ocazia fiecărui
tratament stomatologic.
Boli autoimune
Au etiologie necunoscută și produc
degenerarea tisulară mediată imun.
Principalele boli autoimne care interferă cu
tratamentele stomatologice sunt:
▪ sindromul Sjögren, afectează glandele
exocrine și se asociază frecvent cu artrita
reumatoidă, dar și cu alte boli sistemice,
caracterizat prin xerostomie, conjunctivite
uscate, manifestări sistemice multiple și
variate. Manifestările orale sunt
reprezentate de alterarea florei orale cu
creșterea prevalenței Candida și S.
Mutans, creșterea numărului leziunilor
carioase și leziuni parodontale multiple.
Xerostomia afectează retenția protezelor
cu bază acrilică pe câmpul protetic.
Osteointegrarea osoasă este deficitară și
apare frecvent resorbția osoasă a
crestelor edentate.
▪ artrita reumatoidă produce deformarea
articulaților prin depunerea de
imunoglobline în articulații care induce
formarea de auto-anticorpi la acest nive.
Este însoțită de durere, iar manifestările
orale sunt reprezentate de xerostomie,
sângerări gingivale, pungi parodontale
profunde și pierderea dinților datorată
pierderii atașamentului gingival.
▪ lupusul eritematos diseminat (LED) se
caracterizează prin distrugerea celuleor
și țesuturilor pe fondul auto-anticorpilor și
a unor complexe imunologice.
Manifestările orale în LED sunt rare și
atipice și sunt reprezentate de placarde
de tip lichenoid greu de diferențiat de
lichenul plan sau leucoplakia.
Boli de nutriție
Organismul uman, un ansamblu complex
format dintr-o varietate largă și numeroasă de
celule are nevoie doar de cîteva elemente
importante pentru a fi într-o condiție
hemostatică care îi asigură erfecta
funcționalitae. Vorbim despre 9 aminoacizi
esențiali, un acid gras și 13 vitamine, toate
asociate bineînțeles cu apă, minerale și
suport energetic.
Lipsa acestor elemente esențiale în
funcționalitatea corpului uman, poate
influența în mod negativ caviateta orală:
▪ deficiența de proteine și substanțe cu rol
energeticpoate produce glosite atrofice,
atrofia mucoasei orale, cheilite angulare și
sindromul gurii care arde
▪ deficiența de fier, produce anemie, atrofia
mucoasei orale, în special a papileor
gustative de pe limbă, hiperemie și disfagie
(sindrom Plummer-Vinson)
▪ deficiența de vitamine din complexul B
genererază mucozite, glosite, ulcerații,
mucoasă uscată, atrofia papilelor gustative
de pe limbă și cheilite angulare. Apar
manifestări specifice în anumite boli, de
exemplu în pelagră (deficit de vitamina B3)
apare o limbă hiperemică cu papile
proeminente, edem, roșeață amucoasei
orale, gingivite, cheilite angulare, disfagie
și senzația de arsură bucală
 ▪ deficitul de vitamină C se manifestă prin
tumefierea și hiperemia gingiei marginale și
interdentare, peteșii, echimoze, sângerări
gingivale, salivație abundentă, uneori
ulcerații gingivale și hipoplazia smalțului
Perturbări funcționale ale SOF
Tulburări masticatorii.
Cele mai frecvente cauze a tulburărilor
masticatorii sunt edentațiile și uzura dentară
excesivă generată de bruxism.
În situația edentațiilor, în funcție de extinderea
lor – extinse, subtotale sau totale, însoțite de de
pierderea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) –
se generează masticația segmentară, însoțită de
creșterea duratei ciclului masticator și scăderea
eficienței.
În ceea ce privește bruxismul, uzura dentară
excesivă duce la dispariția cuspizilor și fosetelor
ocluzale și are ca rezultat prelungirea duratei de
masticație, pe fondul creșterii forței ocluzale, prin
tranformarea mișcărilor masticatorii, în mișcări
orizontale de frecare, periclitând prin
suprasolicitare parodonțiul marginal.
Dumitrescu et al. (2) descrie sindromul de
ineficiență masticatorie caracterizat de:
semne subiective:
▪ senzație de masticație în gol
▪ oboseală sau crampe musculare
▪ prelungirea procesului de masticație
▪ alunecarea mandibulei în poziții excentrice
sau blocarea ei
și semne obiective:
▪ diminuarea suprafeței ocluzale utile prin
edentație și anomalii dento-maxilare
secundare
▪ uzura dentară excesivă cu dispariția
reliefului ocluzal
▪ protezare iatrogenă (lucrări fără relief
ocluzal/inadecvat)
▪ mobilitate patologica a dinților
▪ mobilitatea lucrărilor dentare în timpul
masticației
▪ disfuncții ale articulației temporo-
mandibulare (ATM)
▪ atonii sau paralizii musculare
Consecințele negative ale acestor tulburări se
reflectă asupra tractului digestiv, prin
imposibilitatea realizării unui bol alimentar de
bună calitate, producând traumatizarea mucoasei
gastrice și dereglarea secrețiilor la acest nivel.
▪ deficiența de vitamina D se manifestă doar
în cazuri severe prin erupție întârziată,
cameră pul pară voluminoasă și calcificări
anormale ale dentinei.
Tulburări de deglutiție.
Această entitate poate fi de două feluri (1):
anomalii primare (genetice) și secundare,
determinate de o etiologie pluricauzală și se
manifestă clinic sub forma deglutiției infantile și
cea excentrică.
Deglutiția infantilă (atipică), la vârsta adultă se
manifestă prin interpoziționarea vârfului limbii între
incisivii superiori și cei inferiori, iar marginea
laterală se interpune între fețele orale a le
molarilor și premolarilor, împiedicând realizarea
intercuspidării maxime. Dacă este însoțită de
proalveolie maxilară accentuată, în realizarea
deglutiției intervine și buza inferioară pentru a
închide orificiul bucal. Mecanismul de producere
este prin contracția reflexă a mușchiului
mentonier. Consecința este accentuarea
vestibulo-poziției incisivilor superiori și lingo-
poziția celor inferiori. De asemenea pot să apară
ocluzii deschise frontale, laterale sau combinate,
prin inhibarea dezvoltării oaselor masivului facial
(3).
Persistența deglutiției infantile la adolescenți
sau adulți denotă o insuficientă maturitate psiho-
afectivă sau prezența unor obiceiuri vicioase.
Deglutiția excentrică apare în condițiile
edentației totale neprotezate ca urmare a lipsei
unei stabilități ocluzale, rolul fiind preluat de limbă
în încercarea de a stabiliza mandibula.
Ambele manifestări nu sunt însoțite de durere.
Disfagia apare în procesele inflamatorii sau
traumatice ale limbii (pericoronarite, leziuni de
decubit, spasmul mușchilor suprahioidieni).
Tulburări de secreție salivară
Se manifestă sub trei forme:
▪ Asialia, caracterizată prin lipsa integrală a
secreției salivare ca efect al unor boli
glandulare, infecții generale grave sau stări
cașectice.
▪ Hiposialia (xerostomia), are ca și
manifestare clinică, gura uscată, care este
rară ca entitate morbidă singulară. Apare
însă frecvent la vârstnici care au o
afecțiune autoimună caracterizată de
triada: keratoconjunctivită uscată, poliartită
cronică evolutivă cu sau fără hipertrofia
 glandelor salivare, cunoscută în literatura
medicală ca sindromul Gaugerot – Howers
– Sjogren (fig. 8). Examenul clinic scoate în
evidență o mucoasă atrofiată, inflamată și
glosită. Poate fi asociată uneori cu traheo-
bronșită sau gastrită. Originea sindromului
Sjogren este o boală reumatoidă cu
localizare și manifestare la nivelul
glandelor salivare, acestea constituind un
mediu prielnic pentru însămânțarea
bacteriană și apariția infecției.
Figura 8.
Aspect clinic al sindromului Sjogren (hipertrofia
bilaterală a glandelor parotide)
Hiposecrația salivară apare frecvent în
insuficiența renala, denutriție, diabet
melitus, terapia medicamentoasă
xerogenă, consum redus de apă, anemii
severe primare și secundare, hemoragii
masive (10% din volumul sangvin de sânge
pierdut reduce salivația cu 90%), diarei
cronice și în bolile febrile.
O formă gravă a xerostomiei apare la
bolnavii supuși radioterapiei în bolile
neoplazice din sfera orală, datorită
incativării parenchimului glandular.
▪ Hipesialia (hipersalivația) – apare fiziologic
la vederea unor alimente, în timpul ingerării
de condimente, mestecatul gumei, în
timpul erupției dinților, în disgravidie sau la
emoții.
Sialoreea sau ptialismul survine în iritații
sau leziuni dureroase ale mucoasei bucale,
stomatite, pulpite, amigdalite, afecțiuni ale
tubului digestiv, boli ale urechii medii,
epilepsie, nevralgie trigeminală,
hipertiroidite și pancreatită cronică. Poate fi
urmarea ingestiei de medicamente sau
substanțe chimice variate: pilocarpină,
ioduri, acid citric, acetilcolină, clorură de
amoniu
Tulburări ale funcției gustative
Tulburarea gustului – ageuzia – asociată cu
lipsa perceperii și acuității gustative datorită
inexistenței papilelor și hipogeuzia, parageuzia,
disgeuzia sau halucinațiile gustative, supără
pacientul prin faptul că fac gustul alimentului puțin
agreabil și provoacă o anorexie secundară,
agravând starea generală alterată.
Reducerea temporară a percepției gustative
apare după inserarea de lucrări protetice (mai ales
proteza totală) sau în afecțiuni inflamatorii ale
mucosei sau a limbii în lipsa tratamentului. La
fumători perturbarea funcției gustative este
permanentă.
Tulburări importante ale gustului apar în:
insuficiențe suprarenală (boala Addison), pseudo
hipoparatiroidism (scăderea percepției pentru acru
și amar).
Creșterea acuității gustative apare în:
▪ hepatite cronice și colecistite cronice –
senzație amară permanentă
▪ comă hepatică – gust de ridiche
▪ pancreatită – gust metalic
▪ intoxicații cu plumb sau mercur – gust
dulceag
▪ gastrite cronice – gust coclit
▪ diabet – modificarea gustului este
corelată cu ridicarea pragului glicemiei
▪ hipertensiunea arterială – creșterea
pragului gustativ pentru alimentele sărate
▪ spondilartrita anchilozantă – amplificarea
pragului gustativ
Tulburări olfactive
Cauzele comune ale halitozei se încadrează în
mai multe grupe, fiind incriminate afecțiunile orale,
respiratorii, sistemice generale, substanțele
volatile din alimentație și medicamentele.
Sinteza literaturii de specialitate realizată de
Colombier (2007), evidențiază faptul că 90%
dintre halitoze sunt de origine orală.
Ca mecanism de producere, indiferent de
polimorfisml bacterian ce caracterizează fiecare
situație clinică, este incriminat polimorfismul
bacterian care produce compuși sulfurați volatili
(CSV).
Aerul expirat de pacient poate trăda prezența
unor boli sistemice dintre care unele sunt
determinante pentru medicul stomatolog:
▪ acetona/mere putrede în diabet
▪ amoniac în uremii
▪ fecaloid în ileus
▪ miros de sudoare în tuberculoza
pulmonară și reumatism articular acut
▪ hidrogen sulfurat în hemoragii digestive
 ▪ alcool în alcoolismul cronic
▪ tutun în bronșită tabagică
Mirosul neplăcut al aerului expirat de origine
bucală apare în:
▪ leziuni carioase netratate și/sau
complicate
▪ parodontopatii
▪ gingivo-stomatite
▪ ingestia de alimente ce conțin CSV
▪ afecțiuni naso-faringiene (angine,
amigdalite, rinite, sinusite maxilare, etc.)
▪ anumite boli ale tubului digestiv,
caracterizate prin închiderea insuficientă
a cardiei
▪ procese supurative perimaxilare
▪ lucrări dentare vechi și incorecte (proteze
unidentare, punți, proteze parțiale sau
totale acrilice)
Refritor la acest ultim aspect, este bine
cunoscut fenomenul de îmbătrânire al rășinilor
acrilice, dovedit fiind faptul că după intervale mari
de timp acesta prezintă porozități microscopice,
ce devin mediu favorabil pentru dezvoltarea
bacteriană, favorizând astfel apariția mirosurilor
neplăcute în cavitatea bucală.
Tulburări otice
Se caracterizează prin otalgii, vertije, acufene,
tinitus-uri, hipoacuzie și care pot fi simtome ale
unor boli generale sau a disfuncției SOF. Astfel,
de exemplu:
▪ în ateroscleroza vertebro-bazilară apare
vertijul de scurtă durată provocat de
schimbarea bruscă a poziției capului
▪ spondiloza cervicală este caracterizată prin
vertij, hipoacuzie temporară, dureri
retroauriculare, otalgii, paraacuzii diverse,
senzația de înfundare a urechii, greață și
vărsături, ce simulează un fals sindrom
Meniere, care poate fi prezent și în
disfunția SOF
▪ în sindromul Barre-Lieou (sindromul
simpatic cervical posterior) apar vertij,
ureche înfundată, zgomote auriculare,
cefalee occipitală, manifestări oculare,
grață, vărsături, cianoza feței, nevroză
astenică
▪ vertijul poate să apară și în boli precum:
diabet zaharat, spasmofilie, hipotensiune,
hipertensiune, nefrite cronice, afecțiuni
tiroidiene, etc..
Tulburări rino-faringiene
Se manifestă sub formă: de senzații de
arsură/înțepături, faringite, rinite.
Tulburări parafuncționale de tipul bruxismului
Cele două forme ale bruxismului
(centric/excentric), reprezintă un factor important
de risc responsabil de apariția disfuncției SOF,
prin modificările majore pe care le produce la
nivelul dinților, parodonțiului, musculaturii și la
nivelul articulației temporo-mandibulare (ATM).
Dintre acestea amintim:
▪ secvețe nocturne de scrâșnire a dinților
▪ uzură dentară patologică
▪ mobilitate dentară
▪ apariția de fracturi/fisuri de smalț
▪ leziuni parodontale diverse
▪ oboseală msculară și redoare (mai ales
dimineața la trezire)
▪ hipertrofie musculară (m. maseter, m.
temporal)
▪ limitarea deschideri cavității bucale
▪ cefalalgie exocraniană
Tulburări la nivelul limbii
Modificările de dinamică și aspect ale limbii
sunt (fig. 9):
▪ limba saburală, ca rezultat al unui proces
accentuat de keratinizare a papilelor
filiforme, care se amestecă cu secreții
mucose, leucocite, bacterii, levuri, formând
o materie albicios-gălbuie și apare frecvent
în stările febrile
▪ limba hepatică are aspect lucios, este roșie
și edemațiată datorită hipertensiunii portale
▪ limba geografică, poate fi cu descuamare
într-una sau mai multe zone a papilelor
filiforme, cele fungiforme apărând mai
pronunțate
▪ limba scrotală (plicaturată), prezintă fisuri
favorabile acumulării bacteriene
▪ limbă de papagal, uscată, saburală, în
centru acoperită de un strat brun, cu vârful
și marginile hiperemice este prezentă în
febra tifoidă
▪ limba cu mucoasă atrofică (glosita lui
Hunter) apare în anemia perniciosă
▪ limba lemnosă este evidentă în amiloidoza
bucală
▪ limba parchetată, caracterizată de
îngroșarea și scleroza mcoasei cu multiple
fisuri, este întâlnită în lues
▪ limba uscată este prezentă în stări de
deshidratare, diaree, diabet, polipi nazali,
stenoză pilorică
▪ glosita medicamentoasă este generată de
terapia antireumatică, antipiretică și
antibiotică
 ▪ limba care tremură apare în intoxicații cu
mercur, alcool, în amiloidoză, tumori
cerebrale, scleroză în plăci
▪ limba scosă de pacient cu greu în afara
gurii apre în: afecțiuni neurologice,
accident vascular, paralizia nervului
hipoglos
▪ devierea limbii este specifică în hemiplegii
sau paralizia nervului hipoglos
▪ limba cu mobilitate blocată, datorită unui
fren scurt
Figura 9.
Diverse aspecte ale limbii. A-saburală; B-hepatică; C-
geografică; D-scrotală; E-prăjită; F-glosodinie
Modificările de culoare ale limbii sunt întâlnite
într-o serie de afecțiuni sistemice:
▪ în afecțiunile cardiace congenitale sau
cordul pulmonar cronic se întâlnește
limba cianotică, fisurată
▪ în tumori ale tractului gastro-intestinal,
afecțiuni hepatice, cardiace sau în urma
tratamentelor cu antibiotice apare limba
de culoare roșie
▪ în micoze, boala Addison sau glosita
superficială hiperkeratozică se întâlnește
limba neagră piloasă (fig. 10A)
▪ în scarlatină apare un aspect specific al
limbii, între a treia și a opta zi de la
debut, aspectul fiind de limbă zmeurie
(fig.10B)
Figura 10
A-limbă neagră piloasă; B-limbă zmeurie
Modificările de formă și volum ale limbii sunt
definite de două ipostaze:
▪ macroglosia este congenitală în sindromul
Down și dobândită în acromegalie,
amiloidoză, glosită, edem Quinke, tumori,
mixedem unde se observă frecvent și
amprenta dinților pe marginea limbii.
Gigantismul lingual apare ca urmare a
fistulei congenitale între artera și vena
linguală
▪ microglosia este de obicei cauzată de
paralizia nervului hipoglos și produce
tulburări de deglutiție
▪ apar și alte modificări de formă și volum,
limba în V, rotunjită (favorabilă protezării)
sau lată și rotunjită
Tulburări respiratorii
De mlte ori astfel de perturbări reprezintă un
obicei patologic, practic devine o parafuncție
habituală prin care se înlocuiește respirația nazală
cu una orală. Este întâlnită în obstrucțiile nazale în
urma rinitelor, hipertrofiei amigdaliene palatinală,
polipi nazali sau deviații de sept.
Acest obicei, prin perpetuare, produce frecvent
un dezechilibru între musculatura orofacială și cea
a limbii, compresiune maxilară și anomalii de
ocluzie cu consecințe nefavorabile asupra formei
arcadelor dentare. Perturbări respiratorii pot să
apară și în anumite afecțiuni sistemice cardiace
sau pulmonare.
Tulburări fonetice
Pot să fie de două feluri, congenitale, cauzate
de despicăturile labio-maxilo-palatine sau
dobândite, ce au ca factori etiologici edentația
parțială sau totală, anomaliile dentomaxilare,
iatrogenia protetică, afecțiuni inflamatorii din sfera
orală, etc..
Astfel, de exemplu, în edentația parțială
frontală cu absența mai multor incisivi superior
este îngreunată pronunția labio-dentalelor f și v,
care se percep ca b spre deosebire de cea
termino-terminală unde cuvintele se aud șoptite.
În edentația subtotală și ce atotală apar modificări
importante în pronunția unor cuvinte și se modifică
timbrul vocii. În cazul anomaliilor dento-maxilare
apar dislalia, paradislalia, rinolalia sau
sigmatismul.
Tulburări fizionomice
Sunt cauzate de cinci factori etiologici
importanți:
▪ malformațiile (anomaliile) congenitale
 ▪ anomaliile dento-maxilare
▪ procese infecțioase perimaxilare
▪ sechele postraumatice faciale
▪ tumori ale feței
Malfoemațiile congenitale sunt de tipul
despicăturilor labiale (cheiloschizis) și a celor care
interesează și structurile alveolei și bolții palatine
(cheilo-palato-schizis). În aceste situații este
compromis aspectul fizionomic, ridicând probleme
de estetică și de reabilitare funcțională ale
masticației și fonației (fig. 11, 12).
Figura 11
Cheiloschizis. A-parțial; B-unilateral; C-bilateral
Figura 12
Palatoschizis. A-parțial; B-unilateral; C-bilateral
Anomaliile dento-maxilare sunt de natură genetică
sau epigenetică. Tulburările estetice sunt legate
de manifestarea lor în cele trei planuri ale
spațiului.
Anomaliile sagitale (fig. 13) (prognatismul, cel
mai frecvent) sunt anatomice și au caracter
ereditar, punându-și amprenta în mod negativ
asupra profilului și fizionomiei. Astfel, profilul este
concav, mentonul proeminent, etajul inferior al
feței este mărit, uneori treapta sagitală inversată și
procheilia inferioară, domină trăsăturile
fizionomice. Această anomalie se poate asocia cu
acromegalia, unde sunt afectate toate funcțiile
sistemului stomatognat, inclusiv psihicul
pacientului. Spre deosebire de aceasta forma
clinică, poate să apară și falsul prognatism
mandibular în care ocluzia inversă frontală și
rapoartele ocluzale mezializate sau încrucișate
lateral se datoresc lipsei de dezvoltare a
maxilarului. Profilul este concav, obrajii înfundați,
este prezentă procheilia superioară, inversarea
treptei sagitale, ocluzie inversă frontală. Dinamic
există posibilitatea retropulsiei la poziția cap la
cap în doi timpi.
Tot în plan sagital, mai rar, apre retrognația
anatomică (micrognația), în care mentonul este
inexistent datorită unei hipoplazii congenitale.
Profilul facial specific este cel de” pasăre”, etajul
inferior fiind micșorat, ocluzia având rapoarte
distalizate accentuate, iar treapta sagitală este
mare. Retrognația funcțională mandiblară (clasa II
Angle), are drept cauză dezechilibrul dintre
mușchii propulsori și cei retropulsori, dar
alunecarea condililor spre posterior nu produce o
retragere atât de evidentă a mentonului.
Figura 13
Anomalii dento-maxilare sagitale A-retrognatism; B-
prognatism; C-normal
Anomaliile în plan transversal au o varietate
mare de forme clinice simetrice sau asimetrice
care își pun amprenta asupra esteticii faciale.
Este vorba despre sindromul compresiei de
maxilar cu protruzie, caracterizat printr-o față
adenoidiană cu o buză superioară scurtată, iar
cea inferioară interpusă în spațiul de inocluzie
frontală și fanta bucală întredeschisă. Endobucal
apare un overjet accentuat sau inocluzie verticală
asociată celei sagitale, iar lateral relații de clasa I
sau II/1 Angle. Se poate asocia cu o respirație
orală și deglutiție infantilă. Eficiența masticatorie
este redusă, fonația defectuoasă, fizionomia
afectată, anomalia având potențial de declanșare
a disfuncției ATM.
Compresiunea maxilară cu laterodeviație este
caracterizată de ocluzia încrucișată unilateral, linia
interincisivă deviată de partea afectată, alterând
fizionomia feței prin asimetrie. Apare rar în artrita
temporală unilaterală, osteomielita ramului
ascendent mandibular, tumori condiliene,
radioterapie sau disostoza mandibulofacială
(Franceschetti).
Anomaliile în plan vertical nu sunt scutite de
modificări estetice (fig. 14).
Asfel, ocluzia deschisă este caracterizată de o
DV mărită, profil drept, șanț labio-mentonier șters,
unghiul goniac mărit, inocluzie verticală simetrică
sau asimetrică și perturbarea pronunției fonemelor
dentale.
Ocluzia adâncă are forme clinice variate în
acoperiș (II/1 Angle), acoperită (II/2 Angle) și
prăbușită, se caracterizează prin prăbușirea DV,
iar modificarea profilului este diferită, în funcție de
afecțiunile asociate.
 În ocluzia adâncă în acoperiș, se evidențiază
supra-acoperirea accentuată a incisivilor, cai
superiori fiind puternic vestibularizați, iar cei
inferiori au contact cu superiorii în zona coletului
sau cu mucoasa palatului. Treapta labială este
variabilă și depinde de înclinația frontalilor
superiori.
În ocluzia adâncă acoperită se observă o
supra-acoperire frontală accentuată (2/3 sau
totală) cu retruzia incisivilor inferiori. Etajul inferior
este micșorat, mentonul proeminent, șanțurile
perimentoniere accentuate, buze evazate și etaj
mijlociu bine dezvoltat sagital. În falsa ocluzie
Metode de explorare a extremității cefalice
În cadrul examinării clinice a pacientului pe
lângă inspecție un rol imporant îl au palparea,
percuția și auscultația.
Palparea
Asigură o orientare eficientă în evaluarea
formei, volumului, consistenței, suprafeței și
mobilitatea unor organe sau a formațiunilor
tumorale (schema 1).
Palparea parcurge succesiuni logice astfel
încât să nu se omită nici unul dintre elementele
importante. Astfel, se pot aprecia:
▪ punctele de emergență vasculo-nervoase
cu evidențierea sensibilității sau durerii
▪ integritatea contururilor osoase ale
masivului maxilar și a mandibulei, care pot
fi modificate de fracturi sau procese
tumorale
▪ țesuturile moi, ganglioni, mușchi, glande
salivare, ATM
Ca și metodologie de realizare, Ursache Maria
et al. distinge mai multe metode de realizare a
acestei manopere, evidențiate în schema 4.
Travell și Simmons descriu patru modalități de
explorare a palpării musculaturii:
▪ palparea prin rulare se face prinzând pielea
între police și index, apoi este rulată
progresiv prin strângere ușoară pe planul
muscular profund
▪ palparea plată interesează suprafața
musculară prin piele, perpendicular pe
direcția fibrelor musculare, care se sprijină
pe suportul osos
▪ palparea prin ciupire oferă posibilitatea de
a explora grosimea musculară și se
realizează între police și index (doar în
cazul fasciolelor musculare ce se pot
desprinde de pe suportul osos)
▪ palparea declanșatoare se face prin
rularea sub deget a unei zone dureroase în
acoperită simptomatologia este mai puțin
evidentă.
Figura 14
Anomalii dento-maxilare în plan vertical A-ocluzie
deschisă; B-ocluzie adâncă în acoperiș; C-ocluzie
adâncă acoperită
punctul cel mai sensibil, declanțând astfel o
durere.
Palparea musculaturii permite evaluarea
hipertrofiilor musculare, a tonicității, sensibilității și
a spasmelor musculare.
Referitor la palparea ganglionilor Birnbaum et
al ține cont de distribuția lor anatomică,
evidențiând două categorii:
▪ circulară, în jurul bazei craniului, cu
grupa externă de ganglioni: submentali,
submandibulari, faciali, preauriculari,
occipitali și cea internă: retrofaringieni,
pretraheali și paratraheali
▪ cervicală cu ganglionii jugulari
superficiali, jugulari profunzi, jugulo-
digastrici (între unghiul mandibulei și
marginea anterioară a mușchiului streno-
cleido-mastoidian) și jugulo-omohioizi
(înapoia venei jugulare interne după
pântecul mușchiului omohioidian).
Palparea ganglionilor limfatici evidențiază:
▪ localizarea ganglionilor
▪ dimensiunea
▪ textura (moale-infecție, dură-tumoră,
renitentă)
▪ sensibilitatea
▪ aderența (imobilitatea poate sugera un
proces neoplazic)
▪ neaderența (lipsa aderenței sugerează
inflamația/procese lipomatoase).
În procesele supurative perimaxilare palparea
este utilă pentru aprecierea colecțiilor purulente
circumcise sau difuze sau în cazul tumorilor
benigne/maligne.
Palparea dinților este utilă în evaluarea
stabilității lor, se face bidigital, metoda folosindu-
se atunci când nu dispunem de mijloace de
investigare suplimentare pe bază de unde electro-
magnetice sau vibrații electromecanice.
Palparea ATM se face concomitent pre și
retroauricular, în repaus și dinamică și permite:
 ▪ aprecierea limitării mișcărilor mandibulei
▪ perceperea su nu a unor zgomote
▪ evidențierea salturilor condiliene
Schema 1. Specificul palpării în medicina dentară
Percuția
Este utilizată pentru testarea durerii somatice
de tip visceral în afecțiunile pulpare, realizându-se
axial sau transversal pe dinte cu ajutorul
mânerului sondei.
Astfel, de exemplu percuția în ax a dintelui
este nedureroasă în hiperemie preinflamatorie și
pulpita seroasă parțială și cu grade diferite grade
de durere în pulpita seroasă totală, acută
purulentă totală și parodontita apicală acută
seroasă. Percuția orizontală produce suferință
dureroasă pulsatilă intensă în cazul parodontitei
apicale acute supurate.
Auscultația
În medicina dentară este utilizată la aprecierea
zgomotelor ATM, de tipul cracmentelor,
▪ durerea (semn al unei inflamații)
crepitațiilor și salturilor condiliene, se face cu
ajutorul stetoscopului, în timpul dinamicii
mandibulare, fără contactare dento-dentară. Gola
et al. evidențiază trei categorii de cracmente:
▪ precoce, la începutul mișcării de
deschidere a cavității bucale, în intervalul
de 0-15 mm
▪ intermediare, la mijlocul mișcării de
coborâre a mandibulei, intervalul 15-30
mm
▪ tardive, la sfârșitul miscării de deschidere
a cavității bucale. Intervalul 30 de mm
până la finalul mișcării de deschidere
Crepitațiile se aud de-a lungul deschiderii și
închiderii cavității bucale.
Alt zgomot ce mai pot fi auzit este cel clar
ascuțit ce se produce la închiderea cavității bucale
în poziție de intercuspidare maximă (IM). Când
există un contact prematur sunetul ocluziei se
aude mat și șters. Aceste sunete se pot auzi clar cu stetoscopul.

Bibliografie
În curs de elaborare