LP1.

EXAMINAREA BOLNAVULUI PARODONTOPAT

Metodologia specifică de examinarea a parodonțiului marginal este necesară pentru

stabilirea diagnosticului de îmbolnăvire, a stadiului de evoluție și elaborarea unei strategii de
tratament eficient și de urmărire în timp a rezultatelor. Aceste obiective se obțin prin înscrierea
datelor rezultate din examinare în „Foaia de observație a bolnavului parodontopat”.

Întocmirea corectă și completă a foii de observație (F.O.) a bolnavului parodontopat

corespunde unei triple necesități:

– de ordin medical: în foaia de observație sunt înscrise date asupra stării de îmbolnăvire,
se stabilește diagnosticul și planul de tratament. F.O. cuprinde toate elementele prin care
medicul acționează împotriva bolii, pentru restaurarea sănătății;

– de ordin științific: F.O. servește ca sursă pentru întocmirea unor lucrări științifice cu
caracter imediat sau de perspectivă (lucrări de diplomă, comunicări, articole de specialitate,
referate și teze de masterat și doctorat, monografii științifice etc.);

– de ordin medico-judiciar: datele din F.O. pot fi invocate pentru stabilirea

corectitudinii diagnosticului și oportunității tratamentului, probarea unor stări de agresiune sau
pentru identificarea unei persoane decerate, când lipsesc alte elemente de precizare a identității.

Metodologia examinării bolnavului parodontopat cuprinde trei etape principale:

1. anamneza, în care datele referitoare la îmbolnăvire sunt relatate de bolnav;

2. examinarea clinică obiectivă, prin mijloace profesionale adecvate, în urma căreia se

stabilește un diagnostic de certitudine sau prezumtiv;

3. examene complementare, care contribuie la precizarea diagnosticului, a alegerii celor

mai eficiente măsuri profilactice și de tratament.

ANAMNEZA

Reprezintă prima etapă a examinării, care se bazează pe întrebări și interpretarea

răspunsurilor date de bolnav, precum și observații asupra acestuia.
 Anamneza stabilește primul contact între medic și pacient; ea se realizează nu doar
printr-o interogare, ci prin discuție, examinarea modului de răspuns, de relatare, gradul de
instruite a pacientului, alegerea cuvintelor, tonul relatării, logica expunerii, expresia feței,
atitudinea în general.

De cele mai multe ori, motivația prezentării la medic este dominată de neliniște, de
îngrijorare asupra stării gingiilor, de teama pierderii dinților, chiar în cazul unor simptome
minore. Alteori, pacientul manifestă un interes deosebit pentru starea sa parodontală, solicită
explicații privind cauzele boli, dacă este contagioasă pentru cei din jur. Se arată sceptic față de
posibilitățile de tratament, solicită medicamente noi, mai eficiente, injectabile, multe din aceste
atitudini fiind grefate pe un fond psihic ușor modificat sau influențat de relatări ale unor
cunoștințe sau chiar de aprecieri făcute de alte cadre medicale de specialitate sau de alte
specialități.

Conducerea anamnezei trebuie făcută cu tact și discernământ. Medicul are posiblitatea

cunoașterii particularităților psihice ale pacientului, a gradului său de cooperare, în vederea
instituirii unui program de educație privind igiena bucală și a unui tratament eficient.

Pentru pacient, anamneza poate fi un element de relaxare sau dimpotrivă. De aceea

trebuie lăsat să relateze, cel puțin în prima parte a anamnezei, fără a fi întrerupt; o dată câștigată
încrederea lui, medicul poate scurta prin întrebări expunerile lungi, repetările inutile,
exagerările privind suferințele bolii.

Maniera de conducere a anamnezei trebuie să fie, deci, caldă, discret prietenoasă, dar
nu familiară. Tonul mustrător și deciziile tranșante de genul „nu mai este nimic de făcut”
trebuie evitate, înlocuite în cazurile deosebit de avansate, când extracția dinților se impune, cu
explicații logice privind inutilitatea și pericolul pentru sănătate prin menținerea dinților
parodontotici nerecuperabili, alternativele de tratament și avantajul restaurărilor protetice
pentru o bună masticație.

Prin anamneză, se obțin date privind:

a) Identitatea: aceste date cuprind numele și prenumele, adresa, numărul de telefon de

acasă și de la serviciu, elemente utile pentru convocarea pacientului la control, pentru
dispensarizare;

b) Vârsta: în diferitele perioade ale evoluției ontogenetice pot apărea forme clinice de
îmbolnăvire caracteristice anumitor grupe de vârstă:
  la copii și tineri, parodontita juvenilă, gingivitele de pubertate, parodontite
prepubertare;
 parodontite agresive de regulă până la 35-40 de ani și parodontite cronice
„ale adultului” după 40 de ani, forme cu progresiune rapidă, parodontopatii
marginale cronice cu caracter mixt, inflamator și distrofic;
 la vârstnici, parodontopatii de involuție.

c) Sexul: în anumite perioade fiziologice, la pubertate (la fete, mai frecvent decât la
băieți), în sarcină pot apărea forme hipertrofice – hiperplazice de parodontopatii. La femei,
hiperfoliculinemia se poate însoți de hiperplazii gingivale.

d) Ocupația: anumite ocupații predispun la îmbolnăvire parodontală prin contact cu

pulberi abrazive, gaze toxice, coloranți, substanțe acide (industria chimică) pulberi
fermentiscibile din panificație, produse zaharoase (brutari, cofetari), suprasolicitări dentare
ocluzale (dulgheri, tâmplari, croitori, cizmari, tapițeri, lucrători la circ).

e) Motivele prezentării la medic pot fi:

– sângerări la periaj, masticație sau chiar spontan (de fapt ca urmare a unei ușoare
succiuni, legată de reflexe de autocurățire);

– senzația de tensiune în oasele maxilare, ca o strânsoare elastică în jurul rădăcinilor,

resimțită, în special, dimineața;

– pioree – secreție purulentă în șanțul gingival, urât mirositoare;

– halitoză;

– probleme estetice legate de recesiuni sau migrări la unul sau mai mulți dinți;

– tulburări masticatorii legate de mobilitatea dentară patologică;

– simptomatologia dată de complicații parodontale (abcese, parestezii, sindromul endo-

parodontal);

– tulburări fonetice cauzate de dificultatea de fonație a linguodentalelor T și D;

– hipercreșteri gingivale vizibile și constante în timp;

– hiperestezie la contactul cu alimente reci, fierbinți, acru și sărat, uneori dulce;

– probleme odontale.
 Multe dintre problemele legate de sănătatea parodontală nu constituie, obligatoriu, un
motiv de solicitare a îngrijirilor dentare, ele fiind descoperite în timpul anamnezei și a
examenului clinic efectuate pentru cauze extraparodontale.

Abordarea psihologică a pacientului e primordială în parodontologie din cauza

stringențelor ce se impun în timpul terapiei.

f) Felul masticației și obiceiuri alimentare:

– preferințe alimentare legate de consistența crescută sau redusă a alimentelor,

preferință pentru fructe și legume consumate în stare crudă sau preparate prin fierbere, coacere;

– masticație lentă, cu triturarea completă a alimentelor, sau grăbită, cu înghițirea unor

fragmente mai mari;

– practicarea unei masticații robuste, stimulante pentru parodonțiul marginal, în sensul

mușcării unui aliment, fruct sau dimpotrivă, fragmentarea sa prealabilă;

– folosirea după fiecare masă a clătirii, periajului dentar sau a altor practici și deprinderi
de autocurățire și curățire artificială;

g) Tratamente anterioare / istoricul afecțiunii: sunt importante pentru practician în

diagnostic și investigații. Trebuie insistat asupra:

– frecvenței vizitelor la stomatolog;

– eventuale ședințe de motivare;

– tratamente parodontale urmate sau nu de ședințe de menținere;

– extracții efectuate anterior și cauza extracțiilor;

– iatrogeniile: obturați în exces, tratamente endodontice incorecte, tratamente orto-

dontice prost conduse, aparate protetice necorespunzătoare.

h) Fumatul, consumul de alcool, unele practici (obiceiuri) vicioase: bruxismul,

încleștarea dinților, interpoziția unor corpuri străine între dinți, sunt date utile pentru conturarea
tabloului de circumstanțe etiopatogenice.

i) Antecedente familiale: similitudinea unei simptomatologii în cadrul unei familii nu

este încă în stadiul actual al cercetării un element fiabil parodontologie, cu excepția
parodontitei juvenile, care se pare că ar avea un caracter familial și ar fi transmis recesiv.
 j) Antecedente personale

– tratamente curente;

– trebuie înregistrată starea de sănătate parodontală a pacientului, precum și eventualele

afecțiuni care au răsunet la nivelul parodonțiului sau care pot interfera cu manoperele
parodontale;

– pentru operativitate, se pot utiliza chestionare tip; starea generală a bolnavului

parodontopat trebuie cunoscută datorită următoarelor motive:

 bolile generale modifică reactivitatea locală, individuală, a parodonțiului

marginal;
 unele boli generale se manifestă în cavitatea orală și la nivelul gingiei, prin
leziuni a căror decelare poate contribui la diagnosticarea precoce a bolii prin
examen stomatologic;
 decelarea unor stări generale de îmbolnăvire, precum: boli de sânge, boli
cardiovasculare, afecțiuni hepatice, endocrine, alergii. Această decelare
impune anumite precauții și restricții în cadrul tratamentului din boala
parodontală (e.g. folosirea sau evitarea vasoconstrictoarelor, testarea
sensibilității la anumite medicamente, efectuarea unor tratamente sub
protecție de antibiotice, cum ar fi cazul în DZ, tratamente chirurgicale de
urgență, tratamente de necesitate).

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Examenul exooral se efectuează rapid și simultan, atât din normă frontală și cât și din
normă laterală, urmărinduse:

– tipul de respirație (orală sau nazală);

– simetria facială;

– dimensiunea verticală a etajelor feței, precum și proporționalitatea lor;

– aspectul tegumentelor;

– sensibilități faciale particulare;

 – tumefacții, adenopatii.

Examenul funcțional are trei etape:

– examinarea tonicității musculare;

– examenul deschiderii gurii;

– examenul ATM.

Examenul intraoral urmărește mai mulți pași, și anume:

a) Aprecierea stării de igienă orală printr-o rapidă observație a cantității de placă bacte-
riană, tartru, pigmentări, aspectul țesuturilor orale, halitoză etc. Cuantificarea stării de igienă
orală, ca și a necesității de tratament se fac prin înregistrarea următorilor indici:

– indicele de placă (Silness – Loe) – apreciază prezența sau absența plăcii vizibile cu
ochiul liber;

– indicele gingival (Loe – Silness) – cuantifică prezența inflamației gingivale;

– indicele CPITN – indice folosit în studiile epidemiologice pentru stabilirea

necesităților de tratament.

b) Halitoza constituie un ghid prețios pentru diagnostic și poate avea numeroase origini
precum: retenția alimentară, depozitele de tartru, deshidratarea, carii, proteze igienizate,
alcoolism și fumat.

c) Analiza mucoaselor și buzelor urmărește: forma, culoarea, prezența plăgilor, iritații

datorate obiceiurilor vicioase, eventuale variații patologice (e.g. lichen plan, leucoplazie,
neoplasme, hipertrofii gingivale, aftoza).

d)Aaprecierea calitativă și cantitativă a salivei: la examenul clinic, calitatea este mai

dificil de controlat în afara aspectului filant și vâscos, și dificil de corelat cu o patologie
parodontală. Canitatea este mai ușor de apreciat și e deseori modificată în caz de: leziuni ale
glandelor salivare, tulburări nervoase, medicații, DZ etc.

e) Examenul odontal, care vizează:

– existența cariilor simple (localizare, tip, extindere) și complicate și a restaurărilor

odontale;
 – integritatea arcadelor dentare – dinții absenți, existența migrărilor, incongruențelor,
malpozițiilor și orice situație susceptibilă de a contraveni bunei desfășurări a igiene icotidiene
și calitatea aparatelor protetice.

f) Examenul parodontal apreciază mobilitatea dinților, aspectul gingiei, existența

sângerării la sondaj, pierderea de atașament.

Mobilitatea se înregistrează prin mai multe procedee. Inspecția mobilității patologice

se poate face prin testul palpatoriu, testul de percuție, testul de solicitare dentară prin presiune.
Pentru evitarea unor false aprecieri, ca urmare a contenției naturale date de blocurile de tartru,
înainte de evidențierea mobilității dentare se va practica detartrajul. Un grad redus de mobilitate
resimțit numai de medic, nu și de pacient, caracterizează mobilitatea fiziologică a dinților.
Mobilitatea vizibilă este resimțită atât de pacient, cât și de medic, se poate aprecia diferența de
grad în funcție de amploarea deplasării dintelui. Gradele de mobiltate se apreciază astfel:

(0) mobilitate fiziologică (fremitus);

(1) mobilitate perceptibilă cu degetul 0,2 – 1 mm în direcție orizontală (preponderent

vestibulo-oral);

(2) mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm în orice direcție în plan orizontal;

(3) mobilitate mai mare de 1 mm în orice direcție orizontală, dar și vertical, cu mișcări
de intruzie însoțite sau nu de rotație.

Trebuie diferențiată o mobilitate reversibilă de una care crește ca urmare a evoluției

bolii parodontale.

Indicele de mobilitate e un criteriu important, care servește la stabilirea evoluției clinice

a stării parodontale, după tratament putându-se aprecia ameliorarea, agravarea, staționarea sau
vindecarea stării clinice.

Mobilograma clinică se realizează într-o dentoparodontogramă (DPG), în casete

speciale, fie prin cifre, fie printr-un sistem scalar. Înregistrarea mobilității prin metode clinice
este subusă subiectivismului operatorului. Pentru înregistrarea cât mai precisă a mobilității
dentare s-au elaborat procedee instrumentale, etalonate riguros, și anume mobilometrul sau
periotestul de la Siemens.

g) Examenul gingival permite decalarea eventuală, în anumite sectoare, a unui aspect

diferit al gingiei față de starea de sănătate parodontală, aspectul gingiei variind destul de puțin
în funcție de tipul de patologie parodontală, cu excepția gingivitei ulceronecrotice, unde are un
aspect caracteristic.

Se or urmări: culoarea, consistența, forma, textura, volumul, poziția, cât și existența

sângerării la sondaj. Pentru evaluarea parodonțiului de înveliș se utilizează indicii de inflamație
gingivală, indicele de sângerare la sondaj, indicele de hipercreștere gingivală.

h) Evaluarea parodonțiului de susținere vizează gradul de afectare a componentelor

sale, prin evaluarea pierderii de atașament și a nivelului osos (cantitatea de os rezidual).
Elementele de apreciere a gravității afectării parodontale sunt indicele parodontal, existența
recesiunilor, pungilor și leziunilor de furcație. Evaluarea se realizează cu ajutorul sondei
parodontale și permite o estimare pentru fiecare față a dintelui, care va fi înregistrat în ceea ce
privește forma pungii, nivelul osos și nivelul atașamentului.

i) Examenul ocluziei necesită o analiză riguroasă și precisă pentru a observa modficările

traumatizante ale ocluziei fiziologice a pacientului, deoarece poate exista o malocluzie care să
fie compatibilă cu starea de sănătate parodontală. Examenul ocluziei se realizează în mod clasic
pentru decelarea prematurităților statice și interferențelor în dinamică. Ocluzia patologică se
poate exprima în 3 elemente ale aparatului dento-maxilar:

– la nivelul ATM;

– la nivelul dinților din fosetele de abraziune;

– la nivelul osului alveolar prin alveoliză.