Statusul pacienților diagnosticați cu schizofrenie hebefrenică din punct de vedere

stomatologic
Introducere:
Schizofrenia este o afecțiune psihică majoră, frecvent denumită demență precoce,
manifestând o vulnerabilitate oscilantă către psihoză și o diminuare a capacității de percepere
a realității. Afectează aspecte precum dispoziția, gândirea, limbajul, percepțiile,
comportamentul și interacțiunile personale. Această afecțiune se caracterizează printr-o
simptomatologie clinică variată și este considerată o tulburare psihiatrică polimorfă de
personalitate, implicând modificări în procesele cognitive și tulburări emoționale. De obicei,
debutează la o vârstă relativ tânără, între 15 și 25 de ani, având o evoluție cronică și
progresivă, culminând într-un rezultat similar demenței, dar fără detectarea de modificări
cerebrale organice.
Forma hebefrenică sau dezorganizată a schizofreniei prezintă debut brusc, în special în
adolescență, și se caracterizează prin agitație motorie și euforie, manifestându-se ca un
puerilism mental particular cu logoree (uneori), gesturi și mișcări haotice și exagerate.
Această formă hebefrenică se asociază cu halucinații dezorganizate și o tulburare a vorbirii,
exprimată prin înșiruirea lipsită de sens a cuvintelor în discursuri incoerente, semn că
pacientul verbigerează. Adesea, se observă, crize de agitație cu lipsa de control a impulsurilor
și instalarea tendinței de autoizolare.
Scopul acestui proiect este de a examina informațiile publicate despre pacienții cu
afecțiuni din domeniul psihiatric, cu precădere asupra celor cu schizofrenie hebefrenică.
Lucrarea propune să evalueze și să integreze problemele de sănătate și îngrijire orală în
contextul general, oferind posibile soluții pentru îmbunătățirea calității vieții acestor pacienți.
Conform datelor statistice globale, riscul de mortalitate al pacienților cu schizofrenie
hebefrenică este de două sau chiar de trei ori mai mare decât în cazul populației sănătoase.
Printre cauzele principale de deces în rândul persoanelor cu schizofrenie se numără abuzul de
substanțe, afecțiunile cardiovasculare, complicațiile asociate diverselor patologii respiratorii .
Prevalența acestei tulburări este mai mare la bărbați decât la femei.
Studiile recente au evidențiat o prevalență crescută a bolilor parodontale, leziunilor
carioase,,abraziilor și a edentațiilor în rândul pacienților cu afecțiuni psihiatrice, comparativ
cu indivizii sănătoși. Aceste situații clinice dentare pot fi cauzate de:

 efecte secundare orale nefavorabile ale unor antipsihotice, precum xerostomia, care reduc
fluxul salivar și capacitatea de autocurățire a mucoaselor și a structurilor dentare;
 scăderea motivației pacientului pentru îngrijirea orală adecvată, uneori afectând
capacitatea de utilizare a unei tehnici corespunzătoare de periaj dentar ;
 lipsa de instruire specială a medicilor stomatologi în acordarea unei atenții sporite
acestor pacienți;
 imposibilitatea de a realiza vizite regulate la medicul stomatolog.
Comparativ cu populația generală, pacienții cu schizofrenie hebefrenică prezintă un
scor mult mai mare al dinților absenți, cariați și obturați din totalul existent în cavitatea bucală
(indice DMFT- Decayed Missing and Filled permanent Teeth), fiind încadrați în categoria
pacienților cu un risc major de sănătate orală precară, aspect favorizat și de o serie de
medicamente specifice afecțiunii psihiatrice, administrate regulat.

1
Metodă:

Pacienții internați cu schizofrenie hebefrenică peste 18 ani au fost incluși în acest

studiu și au fost colectați indicatori multidimensionali, cum ar fi: evaluările demografice,
simptomele și tulburările cognitive, medicamentele incluse în tratament și indicele de carie
care reprezintă totalitatea dinților permanenți cariați, lipsă și obturați (DMFT). A fost
efectuată o analiză a factorilor de influență pentru apariția cariile dentare și a altor leziuni
caracteristice orale la pacienții cu schizofrenie hebefrenică. Protocolul care implică
participarea subiecților umani și colectarea datelor personale de la aceștia a fost desfășurat în
acord cu Declarația de la Helsinki. Pacienții care au îndeplinit criteriile de includere din patru
spitale de psihiatrie au fost acceptați în acest studiu. S-au colectat datele demografice ale
pacienților (vârstă, sex, IMC), starea de dependență de substanțe (fumat, alcool),
comorbidități (diabet, HTA, statut suicidar, insomnii), istoricul psihiatric, medicamentele
actuale (tip, doză), sindromul pozitiv și negativ (Scala PANSS, Mini-Mental State
Examination-MMSE, Global Deterioration Scale- GDS) și starea sănătății orale.
Diagnosticul cariilor prin utilizarea scorului DMFT reflectă starea de igienă orală.
Indicele respectiv a fost stabilit în urma examinării orale realizate cu ajutorul unui microscop
orofacial, a sondelor dentare și a altor substanțe de cario- detecție. Au fost excluse cazurile de
pierdere a dinților din cauza factorilor necariogeni. Numărul de 28 de dinți permanenți a fost
folosit ca referință pentru numărul normal de dinți la un adult sănătos. DMFT mai mare ca 0 a
fost utilizat ca condiție de grupare pentru leziunile carioase și non-carioase.

Rezultate și Discuții:
Tratamentul oral adecvat pentru pacienții cu schizofrenie hebefrenică depinde de
stadiul și evoluția afecțiunii psihice, iar conduita adoptată trebuie să se plieze pe nevoile
bolnavului și limitările impuse în relația cu acesta. (4)
Tratamentul farmacologic al schizofreniei hebefrenice se bazează în principal pe
antipsihoticele de primă generație (FGA-First Generation Antipsychotics) și pe antipsihoticele
de generația a doua (SGA) pentru a controla simptomele pozitive (expansive, provocate de o
hiperactivitate a dopaminei și incluzând: halucinații auditive, vizuale, olfactive, tactile; delir;
mișcări bizare și incontrolabile). Antipsihoticele de primă generație comune includ:
clorpromazina, tioridazina, perfenazina, flufenazina, haloperidol, trifluoperazina și tiotixen,
iar cele mai utilizate de generația a doua sunt: aripiprazolul, clozapina, olanzapina, quetiapina,
risperidona și ziprasidona. Atât antipsihoticele de generația întâi, cât și cele de generația a
doua cauzează xerostomie și hiposalivație- efecte secundare care sunt, de asemenea,
determinate de antidepresivele triciclice și de medicamentele stabilizatoare ale dispoziției (de
exemplu, carbamazepină și acid valproic) prescrise ca parte din tratament. Afecțiunile
întâlnite la pacienții cu gura uscată pot produce halitoză, iar condițiile regăsite în mediul oral
pot crește riscul de evoluție a cariilor și de apariție a altor leziuni orale (candidoză, glosită
sau chiar stomatită generalizată) și pot crea dificultăți în masticația alimentelor, deglutiție și
vorbire.
Antipsihoticele pot cauza pseudoparkinsonism (tremor și rigiditate a membrelor
superioare), care este reversibil atunci când administrarea medicamentelor este oprită, dar
utilizarea pe termen lung poate determina diskinezie tardivă ireversibilă (mișcări involuntare
în teritoriul orofacial)- ambele situații pot îngreuna astfel procesul de menținere a igienei orale
individuale chiar și pentru un pacient motivat. Totodată, aceste medicamente enumerate
anterior pot induce modificări hematologice semnificative, precum: leucopenie,
agranulocitoză și trombocitopenie. Când oricare dintre aceste anormalități sanguine este
relevată în urma investigațiilor paraclinice, procedurile dentare trebuie inițiate doar după
verificarea restabilirii nivelelor normale de globule roșii și albe. (5)
Medicii stomatologi trebuie să revizuiască întregul istoric medical complet al
pacientului psihiatric și să efectueze un examen oral amănunțit. Pentru pacienții diagnosticați
2
clinic cu schizofrenie hebefrenică, persoana responsabilă (aparținătorul, tutorele) trebuie să
menționeze medicamentele prescrise, alergiile, contraindicațiile, comorbiditățile, celelalte
afecțiuni medicale prezente și tulburările comportamentale, emoționale și cognitive
înregistrate. Examinarea orală trebuie să ia în considerare predispoziția de apariție a leziunilor
orale în urma analizei efectelor secundare date de medicația prescrisă, a bilanțului
hematologic, a factorilor care împiedică realizarea unei îngrijiri/igiene corespunzătoare orală
(cum ar fi abilitățile fizice afectate și lipsa motivației-avoliție) și a comportamentelor auto-
vătămătoare precum extracțiile realizate de pacient. Medicul dentist trebuie să consulte
specialistul implicat în tratarea maladiei primare –schizofrenia hebefrenică- adică medicul
psihiatru, dar și pe cei din domeniile adiacente, care au un rol semnificativ în terapia altor boli
de care pacientul suferă, cu scopul de a obține informațiile necesare și de a completa
evaluarea. (6)
În baza datelor colectate în timpul anamnezei și a examenului clinic obiectiv, medicul
stomatolog stabilește statusul de sănătate orală a pacientului schizofrenic, care include
frecvent xerostomie, periodontite, leziuni odontale complexe, diferite grade de uzură și alte
plăgi ale mucoasei orale. Raportul de diagnostic trebuie să menționeze fiecare disfuncție care
poate avea un impact asupra tratamentului, cum ar fi dizabilitățile fizice, problemele
comportamentale, tulburările emoționale (ca anxietatea) și disfuncțiile cognitive. Declarația
de diagnostic ar trebui să ajute la crearea unui plan de tratament care implică terapii propriu-
zise și preventive, precum și la identificarea obiectivelor educației pentru sănătate orală.
De exemplu, cu prezența xerostomiei, abordarea tratamentului ar trebui să se bazeze
pe cauză și severitate. Când vine vorba de gestionarea leziunilor carioase, o abordare bazată
pe dovezi- precum Managementul Cariilor prin Evaluarea Riscului- ar trebui integrată în
planul de tratament. Eficacitatea intervențiilor terapeutice va depinde de o educație orală
adecvată, centrată pe pacient, concepută pentru a asigura îngrijire calitativă și alte măsuri
preventive aplicate în mod consecvent. În cazul în care un pacient are deficiențe severe (de tip
cognitiv, fizic, comportamental sau emoțional) este prudent și ideal să se colaboreze cu
familia pacientului, îngrijitorul și echipa de sprijin a acestuia pentru a asigura complianța în
ceea ce privește respectarea recomandărilor legate de sănătatea orală. În plus, strategiile
educaționale ar trebui să includă măsuri de atenuare a riscurilor cunoscute, specifice
pacientului, cum ar fi comportamentul auto-vătămător. Mai mult decât atât, în cazurile în care
există agresivitate, tendințe la suicid sau tulburări de anxietate, planul de tratament ar trebui să
abordeze eliminarea potențialilor factori declanșatori ai crizelor, reducerea anxietății și
îndepărtarea instrumentelor sau dispozitivelor care ar putea răni bolnavul vulnerabil. De
asemenea, furnizorii de servicii medicale stomatologice trebuie să se asigure că există în
cabinetul lor un protocol de urgență în vigoare, precum și acces imediat la datele de contact
ale echipelor de asistență și îngrijire a pacientului.
În plus față de implementarea planurilor de tratament și de autoîngrijire, care ar putea
include terapia parodontală nechirurgicală și terapia cu fluor (cum ar fi lac, fluorură de
diamină de argint sau alte fluoruri, prescrise pe bază de rețetă la domiciliu, în funcție de
prezentarea cazului și de nevoie), echipele stomatologice ar trebui să continue să monitorizeze
istoricul medical și semnele vitale ale pacientului. Scopul este de a se asigura că planurile de
tratament sunt derulate în conformitate cu starea prezentă a pacientului.
Vigilența este necesară în timpul procedurilor pentru a detecta și gestiona rapid
răspunsurile care pot pune viața în pericol (cum ar fi un reflex anormal faringian/ de vomă)
pentru a se asigura că căile respiratorii sunt protejate. Recăderile în timpul fazei reziduale
(caracterizată prin prezența simptomelor negative) nu sunt neobișnuite, din cauza lipsei de
răspuns la diverse scheme de tratament; prin urmare, se recomandă monitorizarea regulată a
istoricului medical și urmărirea medicamentelor prescrise, împreună cu efectele secundare. De
3
exemplu, anumite medicamente antipsihotice, cum ar fi clozapina, reduc numărul de globule
albe (WBC) prin suprimarea funcției măduvei osoase. Acest lucru poate împiedica îngrijirea
dentară până când numărul leucocitelor este restabilit la limitele normale. Când istoricul
actual de medicație include clozapina, profesioniștii din domeniul sănătății orale trebuie să
contacteze medicul specialist al pacientului pentru a se asigura că analizele hematologice sunt
în limitele normale înainte de a începe tratamentul.
Medicii stomatologi ar trebui să monitorizeze progresul pacientului în timpul vizitelor
la cabinet și să obțină actualizări de la alți colaboratori din domeniul medical (dacă se
consideră necesar) pentru a se asigura că evaluarea care vizează bolnavul se bazează pe
informațiile actuale. Întâlnirile de reevaluare ar trebui programate după caz pentru a
monitoriza starea de sănătate orală a pacientului și pentru a-l angaja în menținerea motivației
și îmbunătățirea tehnicilor de autoîngrijire.
Concluzii:
Așadar, statusul pacienților diagnosticați cu schizofrenie hebefrenică din punct de
vedere stomatologic implică tratarea leziunilor și disfuncțiilor specifice sistemului
stomatognat apărute la aceștia, medicul dentist adaptându-se la starea vulnerabilă și
imprevizibilă a bolnavului psihiatric. Această sarcină poate prezenta un grad înalt de
dificultate, deoarece tulburarea poate împiedica pacientul să participe, în mod adecvat, la
îngrijirea orală și să coopereze cu medicul. Impedimentele care pot interfera cu terapia
stomatologică sunt adesea agravate de prezența deficiențelor motorii, cognitive, sociale și
comportamentale. De aceea, înțelegerea acestei tulburări și a implicațiilor sale orale
importante poate ajuta medicii stomatologi să creeze o relație de comunicare armonioasă cu
bolnavul, într-un mod facil, strategic, și să se asigure că planurile de tratament sunt
personalizate și implementate într-un mod bazat pe dovezi concrete, menite să optimizeze
rezultatele în ceea ce privește sănătatea orală și redarea funcțiilor normale ale aparatului
dento-maxilar, fără a periclita viața pacientului.(7)

4
 Bibliografie

1. „Managementul Dentar al pacientului cu afecțiuni psihice”, Dana Cristina Bodnar, Cena

Dimova, Traian Bodnar, Corina Cristache, M. Burliba, Ionela R. Sfeatcu, K. Papakoca, oct.
2010.
2. „Psihiatria”, V.A. Ghirialovski, pg.340-341,355-357, Editura Medicală, București 1956.
3. „Schizophrenia and Oral Health – Review of the Literature”, Vladan Dordevic, Slavica
Dukic Dejanovik, Ljubomir Todorovic, „Balkan Journal of Dental Medicine”, 2016.
4. „Dental conditions in patients with schizophrenia: a large-scale multi-site survey”, Tani H.,
Uchida H., Suzuki T. et al., BMC Oral Health , 2012; 12:32.
5. „The pathophysiology of schizophrenia disorders : perspectives from the spectrum”, Siever
LJ., Davis KL., AM J Psychiatry, 2004.
6. „The ADA Practical Guide to Patients With Medical Conditions”, Perry MM., Dougherty
NJ., Paton LL., Glick M., 2nd ed. Hoboken, New Jersey : Wiley- Blackwell; 2016.
7. „Oral Healthcare for Patients With Schizophrenia”, Selvi M. Das Purkayastha, BDS,RDH
and JoAnn R. Gurenlian, RDH, MS,PhD, AFAAOM, „Decisions in Dentistry”, May 20,
2020.