Frica dentară (FD) este un fenomen normal, o emoție esențială și inevitabilă care

apare ca o reacție la anumite amenințări legate de actul stomatologic(9).

Anxietatea dentară (AD) este un sentiment reliefat de frică, teamă, spaimă sau
neîncredere exagerată, nejustificată de situații reale fiind frecvent provocată de anticiparea
amenințării. Frecvent, anxietatea dentară nu are la bază un motiv sigur, copilul neștiind care
este cauza fricii, dar este speriat că o sa i se intâmple ceva rău. Neinformarea sau informarea
insuficientă poate duce la apariția anxietății dentare. Netratarea anxietații poate evolua spre
fobie sau chiar poate dispărea spontan(20).
Fobia dentară reprezintă o formă specială de frică care nu este direct proporțională
cu situația reală, aceasta neputând fi explicată, nu este supusă controlului voluntar și
persistând în timp are ca rezultat final evitarea totală a situațiilor declanșatoare(20).
Persistența acesteia peste 2 ani poate afecta viața pacientului, de aceea fobia trebuie tratată de
specialist(9).

I.4. S CALE DE EVALUARE A COMPORTAMENTULUI

I.4.1 F ACIAL IMAGE SCALE (FIS)

Scala imaginilor faciale (Fig.2) (4) cuprinde un rând cu cinco fețe sau imagini faciale
codate cu cifre de la 1-5 , variind de la foarte fericit -1- la foarte nefericit -5-. Copilul este
rugat sa indice cu degetul fața care il reprezintă cel mai mult în diferite momente ale
tratamentului stomatologic, dar și înainte și după acesta.

Fig. 2: Scala imaginilor faciale (FIS) cu scorurile 1-5

1- foarte fericit (stare de relaxare fizică și psihică)

 2,3,4- stări intermediare între situațiile extreme
5- foarte nefericit (starea de frică extremă)

I.4.2 V ERHAM PICTURE SCALE (VPT )

Scala picturală Venham (Fig. 3) (4) cuprinde un număr de 8 cărți cu 2 figuri pe fiecare
carte, o figură “axioasă” și o figură “neanxioasă”. Copiilor li s-a cerut sa indice cartea cu care
se identifica cel mai mult în acel moment. Toate cărțile au fost afișate în ordinea prestabilită.
Dacă copilul a indicat o figură anxioasă, a fost înregistrat scorul de 1, însă dacă a indicat
figura neanxioasă a fost înregistrat scorul de 0. La sfârșitul evaluării vor fi însumate toate
scorurile rezultând un scor final între

2
 0 (copil complet relaxat) și 8
(copil extrem de speriat).

Fig. 3: Scala picturală Venham

I.4.3 C HIDREN’S FEAR SURVEY DENTAL SUBSCALE

Aceasta evaluează frica dentară la copiii mai mari sau la adolescent, dar se poate aplica
și la părinții copiilor mai mici. Aceste tip de evaluare se bazează pe completarea de către
pacient sau părinte a unui chestionar care cuprinde 15 motive de frică (12):

3
 1. de dentist;
2. de doctori;
3. de injecție ;
4. de a fi examinat în cavitatea bucală de către cineva;
5. de a deschide gura;
6. a de simți o atingere străină;
7. de a fi privit de cineva;
8. de a i se lucra cu freza;
9. de a vedea dentistul lucrând cu freza;
10. de zgomotul frezei dentare;
11. de a i introduce în cavitatea bucală diferite instrumente;
12. de a se sufoca;
13. de a merge la cabinet, spital;
14. de oamenii in uniforme medicale albe;
15. de a i se curăța dinții de către asistentă.

Fiecare răspuns poate varia de la 1 (fără frică) la 5 (foarte fricos).

Scorul total poate varia de la 15 până la 75. Frica dentară este asociată cu un scor mai mare
sau egal cu 38.

I.5.2 Scară de evaluare a comportamentului - Frankel (1962) (15)

1: Cu siguranță negativă
• Refuzul tratamentului, plâns cu forță, frică sau orice altă dovadă a
negativismului extrem.
2: Negativă
• Refuzul de a accepta tratamentul, lipsa de cooperare, unele dovezi de atitudine
negativă, dar nu pronunțate
3: Pozitivă
• Acceptarea tratamentului, uneori atenționări și dorința de a se conforma
medicului dentist rezervate, dar pacientul urmărește cooperativ direcțiile medicului
dentist.
4: Cu siguranță pozitivă

4
 • Relații bune cu medicul stomatolog, interesați de procedurile dentare, râzând și
bucurându-se
• Un pacient ideal pentru tratamentul stomatologic
• Acționează ca cel mai bun model pentru alți pacienți de a-și modifica
comportamentul

Managementul comportamentului este definit ca mijlocul prin care echipa de sănătate

dentară efectuează în mod eficient tratamentul stomatologic și astfel se instalează o atitudine
pozitivă asupra actului terapeutic stomatologic (Wright, 1975) (19).

II.2 T IPURI DE METODE DE COMPORTAMENT

Metodele de tratament comportamental sunt două tipuri:

1. Metode nefarmacologice :
 Nefarmacologice de bază (tratamentul psihologic) :
- Comunicarea care cuprinde următoarele metode :
o„Tell - Show- Do”;
oconsolodirea tratamentului pozitiv;
omodelarea comportamentului;
odesensibilizarea sistemică;
oflexibilitatea autorității medicului;
ocomunicarea non-verbală;
ocontrolul vocii;
odistragerea atenției;
oprezența părinților în timpul tratamentului;
opăcălirea
orecompensarea pacienților.
- Hipnoza
- Psihoterapia
 Nefarmacologice de necesitate:
- Consolidarea negativă

5
 - Imobilizarea de protecție sau constrângerea de protecție: imobilizarea fizică și
mecanică.

2. Metode farmacologice:
 Farmacologice de bază:
- Anestezia locală;
- Sedarea conștientă.
 Farmacologice de necesitate:
- Sedarea profundă;
- Anestezia generală.

II.2.1 METODE NEFARMACOLOGICE

II.2.1.1 Metode nefarmacologice de bază

Există o serie de metode nefarmacologice care vizează să ajute la gestionarea
comportamentului pacientului. Unele metode vizează îmbunătățirea procesului de
comunicare, altele sunt menite să elimine comportamentul inadecvat sau să reducă anxietatea.
În timp ce tehnicile sunt descrise individual, ele sunt adesea folosite în combinație (10).

A. Comunicarea

Comunicarea reprezintă cea mai importantă metodă de tratament comportamental având

ca obiectiv modificarea atitudinii copilului în bine față de tratamentul stomatologic. Aceasta
este universal folosită în stomatologia pediatrică atât cu copilul cooperativ, cât și cu cel
necooperativ (15). Comunicarea este baza stabilirii unei relații cu copilul care sa permită
finalizarea cu succes a procedurilor dentare și totodată să ajute copilul să dezvolte o atitudine
pozitivă față de sănătatea dentară (21).
Managementul comunicării este compus dintr-o serie de metode care împreună, sporesc
evoluția pacientului relaxat și compliabil. Este un proces cumulativ și nu o tehnică singulară
fiind adesea o extensie a personalității doctorului pedodont (9).
Comunicarea (9) :
- trebuie adaptată la vârsta și maturitatea pacientului copil;
- să includă părinții;
- să includă atât emisia cât și recepționarea de mesaje;

6
 - un mesaj nu este comunicat până nu a fost primit;
- poate fi verbală sau non-verbală;
- non-verbală este cel puțin la fel de importantă ca cea verbală.

A.1. Controlul vocii

Tehnica cuprinde modificarea controlată a volumului vocal, a tonului, cât și a ritmului
pentru a influența și a direcționa comportamentul pacientului. Tehnica vizează îmbunătățirea
atenției, precum și stabilirea autorității. Spre exemplu, o schimbarea bruscă de la vorbitul
încet, la cel tare este folosit pentru a câștiga atenția unui copil care nu este înțelegător.
Această tehnică a demonstrat că reduce comportamentele pertubătoare fără a genera efecte
negative pe termen lung (5).
Deși aceasta este folosită la scară largă de medicii stomatologi, uneori nu este atât de
bine acceptată de părinți (2).
Obiective (15) :
- câștigarea atenției și respectului pacientului;
- pentru a evita comportamentul negativ;
- pentru a stabili o relație apropiată adult-copil.
Indicații: la toți pacienții
Contraindicații: pacienții cu deficiențe de auz

A.2. Comunicarea non-verbală (15)

Aceasta reprezintă întărirea comportamentului verbal prin contactul, postura și expresia
feței.
Obiective:
- pentru a spori eficiența altor tehnici de management al comunicării;
- pentru a obține sau a menține atenția pacientului;
Indicații: la toți pacienții
Contraindicații: niciuna

A.3 Tell-Show-Do (Spune-Arată-Efectuează)

TSD este cea mai utilizată și simplă metodă fiind utilizată de majoritatea pedodonților
(11).
Aceasta metodă este obicei folosită pentru a familiariza pacientul copil cu o nouă

7
procedură (8).
Tehnica implică explicații verbale ale procedurilor stomatologice într-un limbaj
corespunzător nivelului de dezvoltare al pacientului (Tell) ; demonstrații practice prin metode
vizuale, auditive, olfactive și tactile ale procedurilor într-un cadru sigur (Show); apoi,
efectuarea procedurii așa cum a fost descrisă anterior (Do).
Obiective(12):
- familiarizarea copilului cu instrumentarul, materialele și procedurile
stomatologice
Indicații: la toți pacienții
Contraindicații : niciuna

A.4. Recompensarea pacientului (20)

Metoda se bazează pe recompensarea copilului pentru o atitudine pozitivă, precum
și a pentru întări repetarea acestui comportament. Pacienții de peste 3 ani doresc sa fie pe
placul adulților și să primească laude sau mici premii pentru un comportament cooperant
(ex.: baloane, desene, jucari, jetoane, diplome etc.)

A.5. Prezența părinților (15)

Aceasta tehnică implică prezența părinților pentru a obține cooperarea pentru
tratamentul stomatologic. Este permisă doar prezența părinților care îmbunățesc
comportamentul pacientului copil si care sunt dispuși sa coopereze cu medicul pentru a
asigura succesul actului terapeutic.
Indicații: părinți cooperativi
Contraindicații: părinți necooperativi, anxioși.

A.6. Distragerea atenției

Metoda este utilizată pentru a îndepărta atenția pacientului de la actul terapeutic si a-
i îndrepta atenția spre ceva mai plăcut. Distragerea atenției poate fi de trei tipuri:
- verbală (conversație permanentă);
- vizuală (desene, TV, postere);
- auditivă (muzică).
Desenele animate sunt folosite la copii pentru a reduce comportamentele negative
cand sunt combinate cu consolidarea comportamentului pozitiv, atunci când aceștia știu ca
desenele animate nu se vor mai difuza în cazul în care nu manifestă un comportament pozitiv.

8
Recente studii demonstrează că benzile audio au chiar efect mai mare (6).
Obiective (12) :
- reducerea percepției negative;
- evitarea comportamentului negativ.
Indicații: toți pacienții, în special la grupa de vârstă 2-4 ani
Contraindicații: niciuna

A.7. Consolidarea comportamentului pozitiv

Această tehnică este eficientă pentru a recompensa comportamentele pozitive și a
întări repetarea acestora. Este esențial feedback-ul adecvat prin recompensarea actului
terapeutic (laude, demonstrații fizice de afecțiune, baloane, jucării etc.) (10).
Un răspuns empatic care emite o anumită laudă, ca de exemplu „imi place modul
cum țineți gura deschisă” s-a dovedit a fi mult mai eficace decât un comentariu general ca
„fată bună (14). Indicații: toți pacienții

A.8. Modelarea comportamentului

Această metodă implică modificarea comportamentului pacientului anxios prin
exemplul personal al unui alt copil care este cooperant. Modelarea comportamentului se
bazează pe faptul că copiii sunt foarte receptivi la persoanele de aceeași vârstă și sex.
Indicații: la toți pacienții
Contraindicații: niciuna

A.9. Desensibilizarea sistemică (10)

Metoda implică introducerea graduală a actelor terapeutice, de la cele mai simple și
nedureroase până la cele mai complexe și dureroase, astfel câștingându-se timp pentru a
obține un comportament relaxat.
Inițial, se aleg proceduri ca sigilări, fluorizări, obturații mici, tehnica ART, ulterior
alegându-se proceduri terapeutice mai complexe.

A.10. Creșterea controlului pacientului asupra medicului

Tehnica permite ca pacientul copil să dețină un oarecare control asupra
tratamentului prin ridicarea mâinii ce semnifică durerea, respectiv întreruperea tranzitorie
a tratamentului, sa aleagă fotoliul dentar sau instrumentul cu care se va lucra etc.(15). Se
poate aplica la toti pacienții (20).

9
 II.2.1.2 METODE NEFARMACOLOGICE DE NECESITATE

A.Imobilizarea de protecție
Imobilizarea de protecție sau constrângerea reprezintă o metodă de necesitate
eficientă care este utilizată ca alternativă la celelalte metode de management
comportamental. Imobilizarea este recomandată a fi utilizată ca o ultimă soluție, după ce
s-au folosit în prealabil celelate metode de comunicare(19).
Tipuri de imobilizări:
 Imobilizarea fizică poate fi :
- parțială ( imobilizarea capului în tetiere, a brațelor sau a picioarelor cu diferite
inele, centuri, benzi etc.);
- totală ( imobilizarea completă a întregului corp) – se realizează cu sau fără
dispozitive speciale de imobilizare (place de imobilizare prin impachetarea corpului
pacientului).
Plăcile de imobilizare (Fig. 5) sunt livrate de către producător pe mărimi în
funcție de vârsta pacientului:
ocopil cu vârsta de 24 luni => mici
ocopil cu vârsta 2 – 6 ani => medii
ocopil cu vârsta 6 – 12 ani => mari
o> 12 ani => extramari

Fig.5 Plăcile de imobilizare în funcție

de vârsta pacientului (13)

Tehnica imobilizării fizice fără dispozitiv de imobilizare (Fig. 6) (6):

- părintele este așezat în fotoliul dentar;
- copilul stă în brațele părintelui;

10
 - palma stângă a părintelui este plasată pe fruntea copilului pentru a fixa capul;
- mâna dreaptă a părintelui înconjoară și fixează brațele părintelui;
- picioarele copilului sunt fixate între picioarele părintelui.

 Imobilizarea mecanică ( dispozitive de deschis gura )

Materiale:
- Metal;
- Silicon;
- Plastic.
Tehnica:
Dispozitivul este introdus în cavitatea orală, iar apoi este plasat în partea opusă a locului
unde se lucrează. Tratamentul va fi de scurta durată, pe tot parcursul acestuia se va vorbi si se
va incuraja pacientul copil.

B. Consolidarea negativă (metoda „metoda mâna peste gură” – termenul în engleză

„hand –over-mouth exercise - HOME -”) reprezintă o metodă eficace care se realizează în
completarea metodelor de comunicare, dar care implică un oarecare grad de constrangere
(10).
"HOME" este o tehnică acceptată pentru interceptarea și gestionarea unui comportament
care nu poate fi modificat prin tehnici de bază de gestionare a comportamentului (15).
Obiectivele acestei metode sunt ca pacientul să revină la un comportament anterior
favorabil actului stomatologic și de a reduce necesitatea sedării sau a folosirii anesteziei
generale.
Tehnica implică îngrijirea copilului în scaunul dentar, plasând o mână peste gură
(pentru a permite copilului să audă), însă nasul nu trebuie acoperit. Medicul stomatolog
vorbește apoi în liniște cu copilul, explicând că mâna va fi îndepărtată de îndată ce copilul se
va liniști și va fi amplasată la loc dacă va deveni necooperant. Tehnica își propune să câștige
atenția copilului și să permită comunicarea, să consolideze un comportament bun și să
stabilească faptul că evitarea este inutilă (7).
Cei care susțin tehnica recomandă acest lucru copiilor cu vârste cuprinse între 4-9 ani când se
pierde comunicarea sau în timpul crizelor de temparament (10). Consimțământul informat în
scris al părinților este important și tehnica nu ar trebui să fie folosită niciodată pe copii prea
tineri pentru a înțelege sau cu insuficiență intelectuală /emoțională (22).

11
II.2.2. M ETODE FARMACOLOGICE

II.2.2.1 Metode farmacologice de bază

a. Anestezia locală (AL)

Anestezia locală sau loco-regională este o metodă eficientă și sigură pentru
controlul durerii în îngrijirea dentară pediatrică. Cu toate acestea, rata de succes
depinde atât de tehnică, cât și de operator (Fig. 7)(15).
Anestezia locală se bazează pe suprimarea percepției sau transmiterii
influxurilor dureroase prin fibrele nervoase periferice (1).
În plus față de controlul durerii, anestezia locală poate fi utilizată ca
instrument de diagnosticare și cât și, în controlul hemoragiei (15,3).
Indicații: la toți pacienții sănătoși care acceptă efectuarea anesteziei locale și
a caror părinți și-a exprimat acordul scris pentru efectuarea acesteia.
Este indicat a se pregăti psihologic, explica fiecare pas pacientului privind
procedura de efectuare a anesteziei.

b. Sedarea conștientă ( inhalosedarea)

Sedarea este o metodă farmacologică de tratament comportamental care se
aplică cu succes la copii, scopul acesteia fiind controlul atitudinii pacientului în
timpul tratamentului stomatologic
Sedarea conștientă (Fig. 8) (15) reprezintă un minim de depresie a
conștienței care îi permite pacientului să rămână treaz, să respire liber, reflexele de
protecție, respirația și răspunsul la stimulii fizici și la comenzile verbale (ex.:
“deschide gura” )fiind păstrate, își revine ușor și prezintă o analgezie limitată
(15,1). Metoda de inhalare prin amestec de protoxid de oxigen și azot este frecvent
utilizată la copil.
Aceasta este folosită doar de către persoanele calificate și doar , după ce s-a
obținut acordul în scris al părinților sau apărținătorilor.

II.2.2.2 Metode farmacologice de necesitate

12
 a) Sedarea profundă

Sedarea profundă este o stare controlată de depresie a conștienței sau o stare de

inconștiență , în care pacientul poate avea o pierdere parțială sau totală, nerăspunzând la
stimulii fizici și la comenzile verbale, trezindu-se mai greu, reflexele protective fiind
diminuate. Aceasta se pratică ca și anestezia generală în servicii special dotate și autorizate în
acest scop (spitale) (1,20).

b) Anestezia generală

Anestezia generală este o stare controlată a inconștienței în care pacientul nu

răspunde la stimulii fizici și la comenzile verbale, reflexele protective sunt abolite, își va
reveni greu din anestezie. Pentru evitatarea complicațiilor, starea generală a pacientului
trebuie permanent controlatp înaintea efectuării anesteziei generale (1).
Obiective (15):

oAsigurarea unei îngrijiri dentare sigure, eficiente;

oPentru a elimina anxietatea la pacienții copii;
oPentru a reduce reacțiile și mișcările neașteptate;
oSă ajute la tratamentul mental, fizic sau medical;
oPentru a elimina durerea.

Indicații pentru sedarea profundă/anestezia generala (15):

- pacienții total necooperanți ;

- copiii foarte mici cu tratament stomatologic complex ;
- pacienții cu dizabilități fizice, mentale ;
- anestezia locală este ineficientă din cauza unei infecții acute, variații anatomice
sau alergii;
- copiii sănătoși de orice vârstă cu fobii extreme față de tratamentul
stomatologic.

13
14
15