Integrarea sănătății mintale în asistența medicală primară

PROTOCOL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU MEDICII DE

FAMILIE

Tulburări de Sprectru Autist la copii și adulți

 DEFINIȚIILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
CIM - 10 Cod
Autism infantil F 84.0
Autism atipic F 84.1
Sindrom Rett F 84.2
Altă tulburare dezintegrativă a copilăriei F 84.3
Tulburare hiperactivă asociata cu retardare mintala și F 84.4
mișcări stereotipice
Sindrom Asperger F 84.5
Altă tulburare pervazivă de dezvoltare F 84.8
Tuburare pervazivă de dezvoltare nespecificată F 84.9

Sunt un grup de tulburări caracterizate prin anomalii calitative de interacțiuni

sociale reciproce și de tipare de comunicare și prin totalitatea intereselor și
activităților repetitive, stereotipe, restrictive. Aceste anomalii calitative sunt o
trăsătură profundă a funcționării individului în toate situațiile.
În DSM-5°, Autismul este plasat printre Tulburările
de Neurodezvoltare și este caracterizta prin

Un compromis calitativ al comunicării și al

interacțiunii sociale

Tulburări comportamentale, interese și activități

restrânse, repetitive și stereotipice.

Conceptul de “tulburare”, conform DSM 5°, este

atribuită prezenței la individ a unui compromis al
diferitelor funcții neuropsihologice, cognitive,
interactive și nu doar a unei daune specifice
Simptomele esențiale
Sociale
Social, dar neîndemânatic
Asocial
Anti-social

Comunicare
Limbaj expresiv
Literalitate

Emoționale
Empatie
Anxietate
 INFORMAȚIA EPIDEMIOLOGICĂ
• Studiile disponibile din țările din Europa de Nord (Marea Britanie, Islanda,
Danemarca, Suedia) oferă estimări pentru Tulburări de Spectru Autist (TSA)
combinate, precum și pentru AD. Mult mai puține date sunt disponibile din
alte țări europene, și anume din Franța, Germania, Portugalia și Israel.
• Dimensiunile de mostre ale anchetelor multiple care au estimat AD au variat
de la 826 la 490 000 de participanți, cu o vechime de la naștere până la
maturitate. Ratele de prevalență au variat de la 1,9 / 10 000 la 72,6 / 10
000, cu o valoare mediană de 10,0 / 10 000 (Mayada Elsabbagh et
all.,2012).
• Studiile privind prevalența în rândul copiilor sugerează că autismul are loc
în aproximativ 1% din populație și că pentru fiecare trei cazuri cunoscute
există două persoane nediagnosticate care ar putea avea nevoie de un
diagnostic la un moment dat în viața lor (Baron-Cohen et al., 2009).
• Prevalența la vârsta adultă a fost similară la 1,1% (Brugha et all.,2012).
Acest lucru sugerează că autismul este acum mult mai frecvent decât a fost
anterior în 1978, prevalența autismului a fost de 4 la 10.000 (Rutter,1978)
 Noile statistici apărute în cazul incidenței
tulburării de spectru autist, statistica în RM
• Conform scrisorii 01-1/613 din 10.04.2014 și conform datelor prezentate de
Comisia de specialialitate a MSMPS în domeniul psihiatriei, la finele anului
2013, în supravegherea medicilor psihiatri din țară se aflau 220 de pacienți
cu autism, inclusiv 191 copii.
• Conform ultimelor studii publicate de Centers for Disease Control and
Prevention – National Statistics Reports s-a constatat o creștere
semnificativă a copiilor diagnosticați cu tulburare de spectru autist (1 la
50). Noul raport a fost realizat între anii 2011-2012.
• S-a constatat o creștere îngrijorătoare în cazul băieților de la 1 la 56
(conform studiului din 2007) la 1 la 31 (conform studiului din 2011-
2012). Incidența fetelor a întîlnit deasemenea o creștere semnificativă.
Studiul din 2007 arăta o incidența de 1 la 204, iar ultimul studiu arată o
incidență de 1 la 143 de fete diagnosticate cu tulburare de spectru autist.

Sursa: http://www.cdc.gov
 Tulburările Spectrului Autistic

Autismul are un Potrivit datelor CDC din

debut precoce Atlanta (SUA) această În Italia sunt 100
care se manifestă tulburare afectează 1 din 58 mii de copii și
până la primele indivizi în SUA, în schimb în adolescenți
30 luni de viață, Europa răspândirea acestei afectați de
deși astăzi acest tulburări variază de la țară la autism
termen temporal țară trecând de la o prevalență
a fost extins până de1 din 160 în Danemarca, la Suferă 1 din 100
în vremuri o prevalență de 1 din 86 în copii (SINPIA-
succesive.. Marea Britanie, cu un raport 2014)
dintre bărbați și femei de
4:1
Sindromul Asperger 11:1
Rata autismului Copii de 8 ani

Înainte de 1990 1 din 2,000

2007 1 din 150

2012 1 din 88
2014, 2016 1 din 68
2018 1 din 59
[Rata natalității în 2006]
Nu există un marker genetic
sau biochimic

Există un marker clinic:

Tulburări de Interacțiune
 Etiopatogenia multifactorială

GENETICA
Există forme doar de natură genetică, chiar
dacă într-o măsură mai mică, 20% din cazuri

EPI-GENETICA
Întâlnirea dintre o predispoziție
genetică și mediul înconjurător

Mediul Înconjurător
Există factori de mediu care pot
provoca autismul
Genetica

Studiu canadian, 2015

•Au fost examinate 85 familii cu doi
sau mai mulți copii cu autism
•Au fost investigate 100 variații de
gene considerate drept susceptibile de
a contribui la autism
•69% din frații din spectru purtau
diferite mutații aferente autismului
•31% suprapuneri în mutațiile genetice
Epigenetica
• Epigenetica = Gene + Mediul
Studiu al Universității Stanford, 2011
Au fost examinați 192 gemeni cu autism
Mediul contribuie în măsură de 58%
Genele contribuie în măsură de 38%
Genetica și mediul

Virus – pre- sau post-natal

Rujeola, rubeola congenitală, virus herpes
simplex, oreion, varicelă și citomegalovirus.
Toxine din alimente, apă și aer
Pesticide
Gaze de eșapament
 Dacă sunt un copil cu autism
• Evit contactul vizual
• Nu răspund la nume
• Nu mă uit în direcția în care îmi arăți
• Nu arăt cu degetul
• Am comportamente stereotipe (fluture mîinile
sau alte obiecte, mă învîrt în cerc, mă balansez
de pe un picior pe altul, mă joc repetitiv cu
anumite obiecte, pot rămîne cu privirea fixată pe
un lucru etc. )
• Am dificultăți în a-mi exprima emoțiile și a
înțelege emoțiile celorlalți
• Uneori, refuz să fiu luat în brațe și refuz
contactul social
• Îmi vine greu să mă joc cu copii de aceeași
vărstă
• Am probleme în a-mi face prieteni și ai păstra
• Cînd vorbiți cu mine mă port ca și cum nu aș
auzi
• Plîng adesea atunci cînd vreau ceva și îmi este
greu să mă fac înțeles
• Sunt dificil de calmat atunci cînd plîng
• Nu știu cum să mă joc cu alți copii
• Nu imit alți copii
• Pot fi autoagresiv sau agresiv cu ceilalți pentru
că nuștiu să mă fac înțeles și nu știu cum să vă
comunic nevoile mele
• Pot avea preferințe alimentare bizare
• Nu suport zgomotele puternice și sunt anxios
• Par insensibil la durere
• Nu sesizez pericolele
• Nu reușesc să înțeleg ce îmi spuneți/cereți să fac
• Am probleme de somn
• Nu vorbesc sau am întîrziere în vorbire
• Repet lucruri fără sens sau cuvintele sună
neobișnuit
Repere de diagnosticare precoce a autismului:
• Uneori aveţi impresia că nu aude atunci când vorbiţi cu el;
• Nu imită expresiile faciale sau gestuale;
• Lipseşte comunicarea non-verbală;
• Nu încearcă să vă atragă în activităţile lui;
• Nu se uită la lucrurile pe care le priviţi şi dumneavoastră;
• Nu priveşte spre un obiect pe care îl indicaţi;
• Nu răspunde atunci când este strigat pe nume;
• Nu imită ceea ce faceţi;
• Îşi fixează privirea spre un punct fix şi o menţine mai mult de
1 minut;
• Nu răspunde la instrucţiuni simple (hai la mama, vino la mine);
• Nu vă aduce obiectele indicate de dumneavostră;
• Copilul protestează în momentul în care i se
cere ceva;
• Foloseşte obiectele sau jucăriile mereu în acelaşi fel
• Nu foloseşte obiectele în scopul lor uzual
• Prezintă probleme de alimentaţie şi probleme
ale somnului;
• Nu doreşte să folosească cuvinte cu sens de comunicare;
• Merge pe vârfuri;
• Ecolalia (repetarea la nesfârşit a unor sunete, cuvinte, reclame tv etc);
• Poate să nu observe când pleacă şi când vine părintele de la serviciu.

Dacă vă regăsiţi copilul ca prezentând câteva din simptomele de mai sus

şi dacă asta se întâmplă cu o frecvenţă şi o intensitate mică, motivele de
îngrijorare sunt minime, dar dacă regăsiţi în comportamentul copilului
multe din caracteristicile din listă, probabil are nevoie de ajutor
suplimentar.
 PARTEA GENERALĂ
B.1. NIVELUL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ
Descrierea măsurilor Motivele Pașii
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară. Evaluarea și monitorizarea Obligatoriu:
copiilor și adulților cu risc înalt  Educația privind TSA (Anexa 2).
pentru autism.  Recunoașterea grupului de risc pentru TSA
(caseta 2)
 Educația privind semnele de alarmă a TSA
(caseta 4).

2. Diagnostic
2.1. Suspectarea și Anamneza și observarea permite Obligatoriu:
detectarea TSA. suspectarea TSA la persoanele  Screening M-CHAT-R (caseta 5, anexa 6)
din grupul de risc.  Anamneza (caseta 7).
 Examen fizic (caseta 9).
 Trimiterea la CCSM (caseta 28)

3. Tratamentul
3.1. Referire pentru Obligatoriu:
tratament. Trimiterea la CCSM (caseta 28)

4. Supravegherea clinică Prevenirea recidivelor. Obligatoriu:

 Monitorizarea sănătății fizice.
Trimiterea la CCSM (caseta 28)
 PARTEA GENERALĂ
Descrierea măsurilor
1. Diagnostic
1.1. Suspectarea și detectarea
TSA.
1.2. Referire pentru stabilirea
diagnosticului de TSA
2. Tratamentul
2.1. Intervenție activă în criză
2.2. Referire pentru tratament.
2.3. Spitalizarea.
B.2. NIVELUL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ URGENTĂ
Motivele
Manifestarea tulburărilor din spectru
autist la persoanele din grupul de risc.
În caz de dubii, sau de diagnostic
concomitent ce necesită intervenții
suplimentare pentru a exclude/
confirma TSA.
Stabilizarea stării psihice
La prezentarea simptomelor afective
sau afectiv-psihotice, care nu prezintă
pericol pentru sine /pentru cei din jur.
Predomină simptomatica afectiv-
psihotică, agresiva, autoagresiva, este
limitată siguranța pacientului și
persoana prezintă pericol pentru sine
și/sau societate.
Pașii
Obligatoriu:
 Anamneza (caseta 7).
 Examen fizic (caseta 9).
 Evaluare simptomelor (caseta 9, 11, 12, 13
 Evaluarea simptomelor. (caseta 6).
 Anamneza. (caseta 7).
 Efectuarea diagnosticului diferenţial (caseta 20, - 25,
tab.10, 11).
 Trimiterea la CCSM pentru evaluare multidisciplinară.
(caseta 28)
 Spitalizarea cu acordul beneficiarului (27)
Obligatoriu:
 Intervenţie urgentă (Caseta 39, anexa 3, 4)
Farmacoterapie în dependență de tipul tulburării (anexa 54-
58).
Obligatoriu:
Trimiterea la CCSM.
Obligatoriu:
Transportul și spitalizarea pacienților psihotici în secțiile
psihiatrice ale spitalelor de profil general, sau spitalul de
psihiatrie (caseta 27).

B.3. NIVELUL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ SPECIALIZATĂ DE AMBULATOR–CCSM-URI ȘI CENTRELE
SPECIALIZATE DE INTERVENȚIE ÎN TSA
Descriere
1. Diagnosticul
Confirmarea diagnosticului de TSA.
Screening-ul copiilor si persoanelor
care solicită ajutor serviciilor
specializate de asistență de sănătate
mintală.
Selectarea tipului de intervenție.
2. Tratamentul
Tratament farmacologic.
Tratament psihologic.
3. Supravegherea clinică continuă
4. Reabilitarea
PARTEA GENERALĂ
Motivele
 Nu există simptome tipice pentru
tulburarea afectiv bipolară.
 La prezentarea semnalelor de alarma se
vor utiliza niște chestionare de evaluare
a copiilor și a părinților.
 Intervențiile adecvate sunt posibile în
urma unei evaluări corespunzătoare a
stării psihice/fizice a persoanei.
 Beneficiu ca rezultatul al administrării
remediilor antipsihotice si antidepresive
de scurta durata în stări de acutizare.
 Beneficiu de la inițierea precoce și
menținerea alianței (conlucrări) în
intervenții (psihologice, sociale)
 Pentru a asigura stabilitatea statutuli
psihic obținut prin intervențiile
efectuate se va menține o legătură stabilă
cu ECSM, și după depășirea stării de
criză.
 Inițierea cât mai timpurie a procesului de 
reabilitare în caz de TAB oferă beneficii.
Pașii
 Evaluare multidisciplinară comprehensive a persoanelor
cu TSA (Caseta 8)
 Aplicarea Standardului de Aur pentru TSA (SCQ,
ADI-R, ADOS, M-CHAT-R (caseta 5, anexa 5, 6).
 Evaluarea etapei și tipului de îngrijire (tabelul 35, 35A).
 Informarea pacientului/părinților despre TSA și decizia
luată de comun acord referitor la necesitatea inițierii
tratamentului (anexa 1)
 Farmacoterapie (caseta 39, 44).
 Inițierea și menținerea programelor educatioanel,
tratamentului psihologic (caseta 36, 37, 38).
 Menținerea stării de sănătate mintală și supravegherea
clinică a persoanelor cu TSA (caseta 45).
Recuperarea psihosocială și asigurarea psihoterapiei;
includerea în procesul recuperativ a diferitor actori din
viața pacientului (caseta 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53)
 SEMNALE DE ALARMĂ
Abilitățile de Vîrsta tipică de achiziție la copii cu Nota
dezvoltare autism
Zîmbetul Apare la vîrsta de 1-3 luni Unii copii cu autism zîmbesc, dar istoriile părințiilor arată că este
social dificil de a obține un astfel de comportament (de ex., zîmbetul
este obținut prin contact fizic sau o rutină anticipativă, fiind
diferit de un zîmbet social adevărat).
Răspunsul la De la 8-10 luni, copiii răspund la nume cînd Copiii cu autism nu răspund sau răspund mai greu la nume,
nume sunt chemați necesitînd multiple atenționări sau atingeri fizice. Îngrijorările
vizavi de probleme de auz sunt deseori primele semnale de
alarmă pentru părinți că ceva nu este bine.

Atenția La 8-10 luni urmărește privirea altei Lipsa atenției conjugate: uneori poate arunca o privire scurtă în
conjugată persoane, la 10-12 luni urmărește direcția direcția respectivă, dar nu se întoarce către persoana care a
indexului cînd se indică ceva inițiat acțiunea.

Comunicarea Copiii indică cu degetul obiectul dorit la 12- Nu folosește indexul; dirijează prin ”mînă – peste - mînă”, uneori
gestuală 14 luni. Mai tîrziu, la 15-16 luni, apar întinde mîna spre obiect, fără a folosi atenția conjugată.
gesturile prot- odeclarative, cînd copilul
direcționează atenția părintelui spre un
obiect.
Gînguritul De regulă, gînguritul bi-labial (bababa, Gînguritul apare tîrziu, către 12 luni. La fel, apar sunete izolate,
mama- ma) apare la 6-7 luni, la 8-10 luni non-comunicative, repetitive, nefuncționale.
apare gînguritul alternativ, cu angajarea
verbală a adultului. La 10-12 luni apar
primele cuvinte, jargoane.
 Diagnoze diferențiale
• Sindroame cromozomiale sau genetice specifice (Rett,
fragil X, Angelman, Down, neurofibromatoză tip 1,
sindromul Bourneville-Pringle etc.)
• Sindroame somatice (paralizie, surdiate, orbire,ect)
• Tulburare de limbaj și tulburare de comunicare socială
(pragmatică)
• Dizabilitate intelectuală
• Modificarea totală a dezvoltării psihologice (psihoza
infantilă)
• Deficitul de atenție și hiperactivitatea (ADHD)
• Depresie timpurie
• Sindromul de deprivare prematură
 Pentru medici de familie:

Testul M-CHAT-R (Modified Checklist for Autism in

Toddlers, Revised ), [Robins, Fein & Barton,1999],
revizuit în 2016. Conține 20 întrebări și este
preconizat pentru vârsta între 16 și 30 luni.
CRITERII DE TRANSFER DE LA UN NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICAL LA ALT
NIVEL

Asistența medicală primară:

• În cazul depistării TSA trimitere la CCSM

CCSM/centre specializate de intervenție in TSA

• Intervenție activă în criză, iar în caz de ineficiență, pericol pentru
persoană și societate, trimitere la secția psihiatrică din spitalele
generale din regiunea deservită.

Transferul în grupa de monitorizare si evaluare a pacienților adulți:

• Adolescenții și tinerii cu autism ar trebui să fie reexaminați la vârsta
de aproximativ 14 ani pentru a stabili o tactică de gestionare a
pacienților.
• Timpul pentru transferul unui pacient la un grup de adulți poate
varia individual, dar de obicei trebuie să fie completat până când un
tânăr are 18 ani.
 CRITERII DE TRANSFER DE LA UN NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICAL LA
ALT NIVEL

Secțiile psihiatrice în spitalele generale

• Recepționarea pacienților psihotici de la CCSM.
• Recepționarea pacienților psihotici, a celor cu comportament auto-(suicidal) sau/și
heteroagresiv la solicitarea serviciilor de urgență, poliției cu informarea imediată a
ECSM din CCSM.
• Direcționarea pacientului care este în stare de remisiune, spre CCSM.
• În caz de ineficiență sau incapacitate de soluționare a cazului, de comun acord cu
CCSM se ia decizia pentru trimiterea la spitalul de psihiatrie, inclusiv spitalizare fără
liberul consimțământ (în condițiile prevăzute de Legea privind sănătatea mintală)

Spitalul de psihiatrie
• Recepționarea pacienților psihotici, a celor cu comportament auto-(suicidal) sau/și
heteroagresiv din secțiile psihiatrice ale spitalelor generale, cu solicitarea acordului
CCSM, în caz de siguranță limitată, precum și pericol pentru persoană
• La diminuarea simptomelor psihotice, a comportamentului auto- și/sau heteroagresiv,
trimiterea la CCSM teritorial.
Managementul pacienților cu TSA
• Persoanele care sunt antrenate în asistența pacienților cu
autism vor cunoaște esența, evoluția și principiile de
abordare.
• Se va elabora un plan de asistență a acestor persoane, vor fi
evaluați factorii de risc pentru agravarea stării
• Nu vor fi utilizate anticonvulsivele pentru simptomele de
baza ale autismului la adulți.
• Nu vor fi utilizate glutenul și cazeina
• Nu vor fi utilizate anticolinesterazice
• Nu va fi utilizată oxitocina, secretina
• Nu va fi utlilizată baroterapia
• Nu se va influența nivelul de testosteron în tratamentului
simptomelor de autismul
 Managementul pacienților cu TSA
 Nu se vor folosi antipsihotice pentru simptomele de bază TSA
 Nu vom folosi intervenția farmacologica pentru dissomnii ( cu
excepția situațiilor severe)
 Se vor folosi diete fără gluten sau cazeină în caz de semne gastro-
intestinale
 Se vor administra vitamine, minerale și suplimenți alimentari
(incluzând vitamina B6, B12, Omega 3, 6)
 Se vor analiza posibilități de intervenție combinata farmacologică și
psihosocială pentru cazurile severe. Se va monitoriza eficacitatea
intervenției farmacologice timp de 3-4 săptămâni și se va anula peste
6 săptămâni în lipsa ameliorării clinice.
 Intervențiile psihosociale se vor axa asupra creșterii indicelui de
calitate a vieții
Cum se tratează Tulburarea de spectrul
autist?
Generalități.

Principalul obiectiv al tratamentului este

îmbunătățirea capacității generale a copilului de a
funcționa și a atinge potențialul său maxim prin:
• minimalizarea simptomelor de bază ale autismului
• facilitarea dezvoltării și învățării
• promovarea socializării
• reducerea comportamentelor maladaptative
• educarea și suportul familiei
https://hsl.guru/izvestnye-lyudi-s-sindromom-autizma/
Vă mulțumesc pentru atenție!