Clinica de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului

Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Tulburarea Hiperkinetică cu
Deficit de Atenție (ADHD)

Dr. Lucia-Emanuela Andrei

Decembrie 2019
 Scurt istoric
"Phil neastamparatul" (Fidgety Phillip),
Dr. Heinrich Hoffman, 1844

"Let me see if Philip can

Be a little gentleman;
Let me see if he is able
To sit still for once at table."
Thus spoke, in earnest tone,
The father to his son;
And the mother looked very grave
To see Philip so misbehave.
But Philip he did not mind
His father who was so kind.
He wriggled
And giggled,
And then, I declare,
Swung backward and forward
And tilted his chair,
Just like any rocking horse;-
"Philip! I am getting cross!"
 Scurt istoric
ADHD este un acronim şi provine din denumirea „Attention
Defficit Hiperactivity Disorder”
Perioada Variantă de definire

1902 Still: Defect morbid al controlului moral

1902-1906 Instabilitate psihomotorie (denumire din clasificarea franceza utilizată in

Romania până de curând când a fost înlocuită cu acronimul ADHD)

1947 Strauss: Minimal Brain Damage Syndrome

1962 Clements şi Peters : Minimal Brain Damage /Minimal Brain Disfunction

1968 DSM II: Reactive Hiperkinetic Disorder of Childhood

1980 DSM III: ADD/ADDH

1987 DSM III-R: ADHD

1992 ICD 10: Tulburare hiperkinetica

1994 DSM IV: ADHD-PI, ADHD-PHI, ADHD-C

2000 DSM IV-TR: ADHD PI, ADHD-PHI, ADHD-C

2013 DSM 5: ADHD (prezentare curentă tip PI/ PHI/C)

 Defintii si clasificare
• Tulburarea hiperkinetica este caracterizata
printr-un debut precoce , inainte de varsta de
7 ani*, si printr-o combinatie intre
hiperactivitate, comportament dezordonat si
lipsa atentiei, incapacitate de utilizare corecta
a deprinderilor, neliniste, impulsivitate si un
mare grad de distractibilitate. Aceste
particularitati sunt pervazive si persistente in
timp (OMS 1993).
 Defintii si clasificare
DSM IV - TR ICD 10
Tulburări de deficit de atenţie şi comportament Tulburări de comportament şi Tulburări emoţionale
disruptiv care apar de obicei în copilărie şi adolescenţă (F90 -
F98)
 Tulburarea Hiperactivitate / Deficit de Atenţie  Tulburări hiperkinetice F.90
 Tulburare de conduită o Tulburare a activităţii şi atenţiei F90.0
 Tulburare opoziţionismul provocator o Tulburare hiperkinetică de conduită F90.1
 Tulburarea de comportament disruptiv fără o Alte tulburări hiperkinetice F90.8
altă specificaţie o Tulburare hiperkinetică nespecificată F90.9

DSM-5 (mai 2013): Tulburări de neurodezvoltare -

separat de Tulb. de opoziție și Tulb. de conduită
ICD 10: criterii de diagnostic - Tulburare a activităţii şi atenţiei (F90.0)
 Prezenţa definitivă a nivelului anormal de inatenţie, hiperactivitate şi nelinişte,
care sunt persistente şi pervazive în timp dar nu sunt determinate de autism sau
tulburări afective

 Grupa 1 de criterii: Inatenţia

Cel puţin 6 din următoarele criterii sunt prezente de cel puţin 6 luni şi au un grad de
exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului:
• adesea face erori pentru că, nu acordă atenţie detaliilor; greşeşte la şcoală, la joacă
sau în alte activităţi;
• nu reuşeşte să aibă o atenţie susţinută în timpul lecţiilor sau chiar la joacă;
• adesea pare că nu ascultă ceea ce i se spune;
• nu reuşeşte să fie atent la instrucţiuni şi să-şi termine lecţiile, sau îndatoririle (acest
fapt nu se datorează opoziţiei sau incapacităţii de a înţelege);
• adesea este incapabil să-şi planifice şi organizeze activitatea;
• adesea evită îndatoririle care necesită efort şi atenţie susţinută;
• adesea îşi pierde obiectele personale precum: pixuri, caiete, jucării, etc.;
• este adesea distras de stimuli externi;
• este uituc în cea mai mare parte a zilei.
ICD 10: criterii de diagnostic - Tulburare a activităţii şi atenţiei (F90.0)
 Grupa 2 de criterii: Hiperactivitatea
Cel puţin 3 din criteriile următoare au persistat mai mult de 6 luni şi nu corespund nivelului dezvoltării copilului:
• adesea dă din mâini sau din picioare, şi se foieşte pe scaun;
• se ridică de pe scaun, nu are răbdare să stea asezat;
• se caţără sau ţopăie şi aleargă în situaţii în care ar trebui să stea liniştit;
• nu se poate juca în linişte, este gălăgios;
• dovedeşte un pattern motor excesiv de activ şi care nu este explicat de modificările din mediu.

 Grupa 3 de criterii: Impulsivitatea

Cel puţin 1 dintre criteriile următoare de impulsivitate persistă de 6 luni cu un grad necorespunzător nivelului
de dezvoltare al copilului:
• adesea răspunde înainte ca întrebarea să fie formulată;
• adesea nu are răbdare în a-şi aştepta rândul;
• adesea întrerupe sau intervine în jocul sau conversaţia celorlalţi;
• adesea vorbeşte prea mult.

 Grupa 4 de criterii: debutul nu este mai târziu de 7 ani.

 Grupa 5 de criterii: Pervazivitatea: criteriile descrise apar în mai multe situatii; combinaţia inatenţie –
hiperactivitate este prezentă atât acasă cât şi la şcoală (se vor culege informaţii de la cel puţin două surse).
 Grupa 6 de criterii: simptomele descrise determină o semnificativă modificare în funcţionarea socială şi
ocupaţională.
 Grupa 7 de criterii: tulburarea nu întruneşte criteriile pentru tulburări pervazive de dezvoltare, episod
depresiv, sau tulburarea anxioasă, episod maniacal.
 Criterii de diagnostic

• DSM-5 (mai 2013): Tulburări de neurodezvoltare - separat de Tulb.

de opoziție și Tulb. de conduită
- Vârsta de debut s-a modificat de la 7 la 12 ani
- Tulburarile pervazive de dezvoltare nu mai constituie un criteriu de
excludere, având în vedere frecvența cu care aceste două tulburări
sunt comorbide
- Subtipurile de ADHD au fost înlocuite de specificatori ai prezentării
curente (în ultimele 6 luni) care se pot schimba in timp la reevaluare:
predominant inatent, predominant hiperactiv/impulsiv sau combinat
- Este necesară scorarea severității tulburării: ușoară, medie, severă
- Pragul pentru adulți și adolescenți cu vârste peste 17 ani a fost redus
de la 6 la 4 simptome de inatenție sau 4 simptome de hiperactivitate
 Establishing a Convincing Diagnosis

 There is no single test to identify ADHD

 Diagnosis must be multi-factorial
 Clinical Interview:
– Diagnostic Assessment of Primary Complaint
– Review of Psychiatric Systems (e.g., attention, hyperactivity/impulsivity,
oppositional & conduct difficulties, mood, anxiety, psychosis, trauma,
neurovegetative systems, tics, substance abuse, etc.)
– Medical, Psychiatric, & Developmental History
– Detailed Educational History
– Detailed Family & Social
 Epidemiologie
• La nivel mondial, la copii și adolescenți (cu vârsta <18 ani) a fost
estimată o prevalență medie a ADHD la ~ 2,2% (interval: 0,1–8,1%).
 ADHD prevalence rates may vary depending on several factors:
• Age – ADHD can affect people of all ages, and ADHD prevalence rates are known to vary between children, adolescents and
adults
• Gender – a higher prevalence of ADHD is often reported in males compared with females (2-9: 1)
• Presentation of ADHD – symptoms of ADHD can vary between patients in terms of severity and the combination of inattention,
hyperactive and impulsive symptoms. ADHD, its symptoms and its impact may also vary throughout a patient’s lifespan
• The majority of adults with ADHD have diagnosed or undiagnosed psychiatric comorbidities, which can complicate diagnosis and
treatment of ADHD
ADHD: Course of the Disorder

Inattention
Hyp
erac
ti vity
Imp
ulsiv
i ty

—Age—
 Natural History
• Rule of “thirds”:
– 1/3  complete resolution
– 1/3  continued inattn, some impulsivity
– 1/3  early ODD/CD, poor academic achievement,
substance abuse, antisocial adults
• Age related changes:
– Preschool (3-5 y/o) – hyperactive/impulsive
– School age (6-12 y/o) – combination symptoms
– Adolescence (13-18 y/o) – more inattn
w/restlessness
– Adult (18+) – largely inattn w/periodic impulsivity
 Why More ADHD?
• Improved recognition by physicians?
• Increase in prevalence?
• An easing of standards for making the diagnosis?
• An easing of standards for prescribing medication?
• Increased scholastic demands?
• Changing parental habits?
• Managed care and the pharmaceutical industry?
Potential Areas of Impairment

Ch
Academic ildr
en
limitations
Occupational/ Relationships
vocational
Adults

Legal Low self

difficulties ADHD esteem

Motor vehicle
accidents Injuries
Smoking and
substance abuse
Adolescents
 Etiopatogenie
• Tulburare neuropsihiatrică extrem de heterogenă, în diferite aspecte precum profilul
neuropsihologic, trăsăturile neurobiologice și genetice
• Bază genetică în aproximativ 80% din cazuri, ce implică numeroase gene, în restul de 20% fiind
vorba de leziuni cerebrale dobândite prin acţiunea diverşilor factori de mediu (Voeller, 2004)
• Unii indivizi pot avea atât baze genetice cât şi leziuni dobândite, deşi nu se cunoaşte clar modul
în care aceste influenţe interacţionează pentru a cauza ADHD
• Nu par să existe diferenţe între profilul simptomatologic al ADHD cu baze genetice şi cel al
ADHD dobândit
 Comorbiditati
• Copilul cu hiperactivitate si cu trasaturi de temperament caracteristice,
interactioneaza nu numai cu parintii sai ci si cu problemele lui determinate
de lipsa controlului
• Copilul poate dezvolta dificultati de invatare care si acestea pot produce
efecte secundare asupra comportamentului deja afectat.
• Este usor de anticipat de cate experiente negative si esecuri va avea parte
un copil cu aceasta tulburare si este usor de inteles de ce scade stima de
sine si apar tulburarile de conduita.
• Termenul de comorbiditate, atat de folosit in ultimii ani in literatura de
specialitate, nu este acceptat in totalitate, unii autori prefera sa discute
despre interactiune si efectele interactiunii , simultaneitate diagnostica
sau continuum psiho patologic
Comorbiditati
 Cele mai frecvente tulburari care se
asociaza cu ADHD sunt:

·  tulburarea opozitional - sfidatoare;

·   tulburarea de conduita;
 Cand aceste doua tulburari se asociaza , rata comorbiditatii cu ADHD creste la 50 60%

 Tulburarile de invatare rata comorbiditatii este de 15 - 30 % in principal pentru tulburarile de citit

fata de cele de calcul matematic

 Tulburarile afective si tulburarile anxioase rata comorbiditatii este destul de mare: 15 – 75 %.

 Tulburarea distimica si tulburarea depresiva majora sunt considerate ca fiind in principal asociate

 Tulburarea Tourette, rata crescand de la 30 - 50 %

 Intarzierea mintala comorbiditatea este prezenta la 50% din copiii cu ADHD

 Abuzul de alcool sau droguri este asociat comorbid la adolescentii sau la adultii cu TH
 
 Tratament
• Abordarea multidisciplinară - modalitate de intervenţie de maximă
eficacitate în ADHD

 Terapie comportamentala
– Terapie cognitiv comportamentală
– Consilierea/ Managementul părinților
– Antrenarea competențelor sociale

 Medicatie

 Suport Educational
– Plan Educational Individualizat

Studiul MTA, 1999

 Tratament
• vor fi in principal abordate simptomele tinta

• se vor lua in considerare si manifestarile comorbide asociate si care fac dificila abordarea
terapeutica;

• se va tine seama de optiunile familiei, educatorilor si profesorilor

• este importanta motivatia familiei si dinamica

• se va avea in vedere posibilitatea colaborarii cu alte persoane implicate in educatia

speciala a copiilor cu ADHD

• durata tulburarii se situeaza de-a lungul a cativa ani deci si tratamentul trebuie
individualizat

• este necesara planificarea continua a etapelor in functie de problemele avute dar si

pentru a preveni aparitia altora.
 Obiectivele intervenţiei în ADHD

• Dezvoltarea abilităţilor de organizare şi planificare

• Dezvoltarea abilităţilor de minimalizare a
factorilor distractori
• Restructurare cognitivă
• Managemetul furiei
• Dezvoltarea abilităţilor sociale
şi emoţionale

21
 Modelul ABC

• Comportamentul nostru este determinat de

antecedente şi menţinut de consecinţe.

A B C
A = antecedent
B = comportament
C = consecinţă
 Strategii comportamentale de intervenţie
• Utilizarea unui calendar zilnic, săptămânal sau lunar
• Realizarea unei sarcini mai dificile înaintea unei sarcini
uşoare
• Fragmentarea sarcinilor complexe în sarcini mai mici
• Utilizarea în locul termenelor de predare a unor obiective
intermediare
• Controlul stimulilor din mediu pentru a minimiza distractorii
• Adaptarea sarcinilor şi a momentului de învăţare la stilul
optim de învăţare şi a stilului de viaţă
• Solicitarea sprijinului unui supervizor
 Model de intervenţie comportamentală în ADHD

• Pasul 1. Ce problemă are copilul?

• Pasul 2. Probleme/calităţi ale familiei
• Pasul 3: Ce vă place la copilul dumneavoastră?
• Pasul 4. Reguli de familie
• Pasul 5. Formulaţi cerinţe eficiente
• Pasul 6. Recompensa
• Pasul 7. Consecinţe
• Planul de recompensare cu puncte – concurs pentru
Doepfner
Schurmann
Lehmkuhl
 REGULI LUNI MARŢI MIERCURI JOI VINERI
Mă trezesc la ora 8

Mă spăl pe dinţi

Mă îmbrac singur

Mănânc la masă

Când vin de la
şcoală mă
odihnesc 1 oră
Îmi fac lecţiile cu
pauză de 10 min. la
fiecare 30 min (2
ore)

Timp liber

Mă spăl şi mă
îmbrac în pijama
Mă culc la ora 10
25
 Timp pentru joacă

• Căutaţi împreună cu copilul modalităţi

de petrecere a timpului liber.
• NU-L CERTAŢI!
• NU POT PARTICIPA ŞI ALŢI COPII
• NU PRELUAŢI CONTROLUL
• Recompensaţi ocazional copilul,
lăudaţi-l

26
27