PREZENTARE DE CAZ PEDIATRIE

 AM AVUT DE EXAMINAT COPILUL ….… IN VARSTA DE ......DIN MEDIUL

.......rural/urban, INTERNAT PRIN BILET DE TRIMITERE DIN TERITORIU, LA DATA
DE…...IN CLINICA DE PEDIATRIE.

 PENTRU…investigatia unei anemii, fatigabilitate, ameteli, apatie……

 ISTORICUL BOLII
...............

 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
o mama 32ani, fara istoric de boli cronice
o tata 34 ani, fara istoric de boli cronice
o fratele 10 ani, fara istoric de boli cronice

 ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

- Primul copil, sarcina cu evolutie fiziologica, nascut la termen, 40 saptamani, natural,
GN=3250g, L=51cm, SA=9, fara patologie perinatala, IF 1 zi, externat din maternitate la
3 zile
- alimentat natural 3 luni, ulterior cu lapte de vaca, diversificat de la 4 luni incorect
- tine capul la 2 luni, sta in sezut la 6 luni, merge la 11 luni
- vaccinat conform schemei MS
- a efectuat profilaxia rahitismului cu Vigantol 2pic/zi timp de 1an6luni
- este in colectivitate
- fara animale de companie
- parinti nefumatori

 ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

IACRS frecvente de la 2 ani

 LA INTERNARE: pacientul era afebril, cu stare generala mediocra, tegumente curate, palide,
faringe normal colorat, MV prezent bilateral, fara raluri, zgomote cardiace ritmice,
AV=80b/min, fara sufluri, abdomen suplu, nedureros, scaun normal, diureza prezenta, ficat si
splina nepalpabile, fara semne de iritatie meningeana.

 LA EXAMENUL OBIECTIV AM EVAULAT

o Un pacient cu hipotrofieponderala, G=32 kg, talie=143cm, PT=..., PA=....

o Cu stare generala satisfacatoare

o Afebril

o Postura normala, fara atitudini vicioase, particulare

 o Tegumente extrem de palide , curate, fara elemente eruptive, integre, fanere
friabile

o Mucoase palide, integre

o Grupe ganglionare nepalpabile superficial la nivel laterocervical, submandibular,

retroauricular, supraclavicular, axilar si inghinal

o Sistem osos clinic integru morfologic si functional, articulatii mobile, functionale,

nedureroare, fara modificari de tip inflamator

o Sistem muscular cu tonus normal, activitate motorie normala

o La nivelul aparatului respirator: pacientul nu prezinta semne de insuficienta

respiratorie, FR=23resp/min, SpO2=100% in aerul aerul atmosferic, CRS libere,
torace normal conformat, vibratii vocale transmise de amplitudine normala, MV
prezent bilateral, fara raluri

o Fara semne de decompensare la nivelul aparatului cardio-vascular,

TA=127/84mmHg, AV=80b/min, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, puls
artere periferice palpabil, extremitati calde, TRC=2sec

o Dentitie prezenta, normala, integra, faringe normal colorat, abdomen suplu,

nedureros spontan si la palpare, scaun nomal, ficat si splina nepalpabile, nu varsa

o Loje renale libere, rinichi nepalpabili, diureza prezenta, urina normocroma

o OGE de aspect normal

o ROT prezente bilateral, simetric, aude, vede, fara deficite neurologice, fara semne
de iritatie meningeana

 DUPA ETAPA CLINICO-ANAMNESTICA MA AFLU IN FATA UNUI PACIENT IN

VARSTA DE ....... INTERNAT IN URMA CU 2 ZILE PENTRU ..... LA CARE AM
SOLICITAT O SERIE DE INVESTIGATII DE LABORATOR CE MA VOR AJUTA IN
SUSTINEREA DIAGNOSTICUL POZITIV SI LA EFECTUAREA DIAGNOSTICULUI
DIFERENTIAL
 Hemograma:

Sumar urina:

ORL:

IDR la 2 U PPD:

Rg pulmonara

 Fe=10

Transferina-

Feritina-
 CTLF-

Electroforeza Hgb – in lucru

Punctie medulara – in lucru

Grup sanghin, Rh – AII, pozitiv

Fragilitate osmotica – normal

G6PD- normal

autoAc antieritrocitari

test Coombs

 Bilirubina T, D, I –

 Protoporfirinele eritrocitare

 AST, ALT, uree, creatinina, ac uric, glicemie –

 GGT, FA, P, Ca total ionic, Mg, profil lipidic, proteinemie, electroforeza pr – normal

 Coagulograma - normal

 ASTRUP, ionograma - normal

 CRP, VSH, fibrinogen – normal

 Imunograma, Ac tGT – normal

 Hormoni tiroidieni – in lucru

 Serologie, HIV, VHB, VHC, lues – normal

 Urocultura- normal

 Coprocultura- normal

 Coprocitograma - normal

 Test hemoragii oculte in scaun -

 Colonoscopie -

 EDS -

 Rx oase lungi – normala

 Rx varsta osoasa – normal

 Rx craniu – normal

 Ecografie abdominala
 AM FORMULAT DIAGNOSTICUL POZITIV DE:
1.

2.

1. PE BAZA DATELOR
ANAMNESTICE (alimentatie incorecta cu lapte de vaca, evidentierea unei anemii in
urma cu 6 ani tratata cu supliment de fier)
CLINICE (paloare, fatigabilitate, ameteli, mucoase palide)
PARACLINICE
Hgb=6,4 – 7, VEM=58, MCV=15,5, CHEM=26
Sideremie=10
Reticulocite=10%
Frotiu sange periferic: anizocitoza, microcitoza, poikilocitoza, ovalocitoza,
hipocromie, anulocite
2. PE BAZA DATELOR
CLINICE (G=32kg, BMI= 17,5,tesut celular subcutanat slab reprezentat pe torace si
membre)
 PE BAZA INVESTIGATIILOR SUPLIMENTARE SOLICITATE AM EXCLUS
URMATOARELE DIAGNOSTICE DIFERENTIALE:
 DACA AS TRATA ACEST PACIENT AS CONSIDERA NECESARA INTERNAREA IN
SPITAL, ASIGURAND URMATOARELE ETAPE TERAPEUTICE:
1. REGIM IGIENO-DIETETIC:
o rezerva izolata, curata, cu indice de confort termic la 22 grade Celsius,fara
contact cu alti pacienti cu patologie infectioasa
o regimul de masa indicat trebuie sa cuprinda 3 mese principale si 2 gustari
2. TRATAMENT ETIOLOGIC
3. TRATAMENT PATOGENIC
4. TRATAMENT SIMPTOMATIC

 PE PARCURSUL EVOLUTIEI, POT INTERVENI URMATOARELE COMPLICATII ALE

BOLII:
 COMPLICATIILE TRATAMENTULUI
 VOI EXTERNA PACIENTUL DUPA URMATOARE CRITERII:
 LA EXTERNARE CONSIDER NECESARA DISPENSARIZAREA PACIENTULUI PRIN
RETEAUA DE MEDICINA PRIMARA; .........
 CONSIDER CA PARTICULARITATEA ACESTUI CAZ CONSTA IN FAPTUL CA ......