Protocol clinic de diagnostic si tratament in

BRONSIOLITA ACUTA
Definitie
Inflamatie acuta a bronsiolelor de etiologie virala, caracterizata de distrugerea celulelor epiteliale, edem al mucoasei si
obstructie peribronsica prin bronhosecretie.
Etiologie Epidemiologie Patofiziologie
- VSR (Virusul Sincitial - frecventa maxin in primii 2 ani de viata - virusul infecteaza celulele epiteliului
Respirator) cel mai frecvent - varf al incidentei intre 3-6 luni respirator, producand necroza,
- Rhinovirus - mai frecvent intre lunile de iarna si la inflamatie, edem si secretii mucoase
- Influenza virus inceputul primaverii - distructia celulara si inflamatia
- Adenovirus determina obstructia bronsiolelor
- foarte rar:corona virusuri, - regenerarea epiteliului respirator are
Mycoplasma pneumonie, loc in aprox 2 pana la 4-8 saptamani
Chlamidia
Factori de risc
Predispozanti Endogeni Exogeni
- copiii sub 2 ani, cu varf la 2-6 luni - prematuritate - sezonalitate – frecvent in lunile reci
- sexul masculin - paratrofie - alimentatia artificiala
- istoricul familial de atopie - maladii congenitale pulmonare si cardio- - fumatul pasiv
vasculare - conditii socio-economie precare
- teren atopic - copii mai mari in familie
Manifestari clinice Examen clinic
- intial: obstructie Criteriile pentru - dispnee expiratorie
nazala, rinoree, tuse tahipnee conform OMS - tahipnee
- febra absenta sau Varsta Frecventa - batai ale aripioarelor nazale, cianoza
moderata respiratorie - apnee
- apoi pot aparea: < 2 luni >60/min - posibila disfonie si hiperemie faringiana, a timpanului, sau a sclerei
respiratie accelerata, 2-12 luni >50/min - tiraj intercostal, subcostal sau suprasternal
wheezing, cianoza, 1-5 ani >40/min - stetacustic pulmonar: expir prelungit, MV prezent bilateral, raluri
scaderea apetitului >5 ani >30/min sibilante si subcrepitante bilateral
Forme de bronsiolita acuta in functie de severitate
Criterii Forma Forma medie Forma severa
usoara
Comportament copil linistit iritabilitate periodica iritabilitate si/sau copil letargic
Alimentatie posibila dificila imposibila
Frecventa respiratorie in limite tahipnee tahipnee
normale
Efort respirator absent sau moderat (tiraj, batai ale aripioarelor nazale) sever (tiraj, batai ale
minim aripioarelor nazale, geamat)
Saturatia oxigenului SaO2>92% - SaO2=90-92% - hipoxemie usoara corectabila SaO2<90% - uneori
nu necesita oxigenoterapie necorectabila prin
aport de O2 oxigenoterapie
Crize de apnee nu posibil (perioade scurte) posibil (perioade frecvente
si/sau prelungite)
Determinarea gradului de severitate al sindromului bronhoobstructiv la copii
Punct Frecventa Raluri sibilante Cianoza Participarea musculaturii auxiliare
e respiratorie
0 30 absente absenta absenta
1 31-40 la sfarsitul expirului periorala la +
efort
2 41-60 ocupa tot expirul periorala in ++
repaus
3 >60 inspir si expir generalizata in +++
repaus
sindrom obstructiv usor: 2-4 puncte sindrom obstructiv moderat: 5-8 puncte sindrom obstructiv sever: 9-12 puncte
 Investigatii paraclinice
Pulsoximetrie Hemograma
- metoda noninvaziva de a masura saturatia - in caz de suprainfectie bacteriana
oxihemoglobinei si de a detecta hipoxemia – SaO2<92% - se poate insoti de CRP pozitiv
- orienteaza asupra severitatii bolii - in acest caz modificarile vor fi: leucocitoza si neutrofilie
ASTRUP Radiografia pulmonara
- indicat doar in formele severe de boala cu - indicatii: febra marea, deteriorare brusca, pneumopatie sau cardiopatie
insuficienta respiratorie acuta subiacenta
- modificari: hipercapnie importanta - modificari posibile: hiperinflatie, accentuarea desenului pulmonar,
acidoza respiratorie decompensata opacitati alveolare cu semnificatie de atelectazie
Teste imunoenzimatice pentru VSR si Adenovirus Culturi bacteriene
- nu au aplicabilitate practica si nu modifica abordarea - indicatii: cand pacientul asociaza semne clinice de
terapeutica suprainfectie bacteriana (febra inalta, focar de raluri crepitante,
- identifica antigenul viral, utile pentru statistica degradare respiratorie, asociere cu otita sau conjunctivita)
Diagnostic diferential Complicatii
- Pneumonii virale sau bacteriene Acute Cronice
- Astm bronsic - Insuficienta respiratorie acuta - Wheezing recurent
- Aspiratie de corp strain - Suprainfectie bacteriana - Bronsiolita obliterante
- Tuse convulsiva - Otita medie acuta
- Mucoviscidoza - Sindrom de deshidratare
- Reflux gastro-esofagian - Pneumotorax
Criterii de internare
- formele medii/severe
- varsta sub 3 luni
- stare generala alterata
- semne de deshidratare
- SaO2<92% in aerul atmosferic
- detresa respiratorie ce impiedica aportul de lichide
- prematuritate (varsta gestationala <35 saptamani)
- patologie subiacenta (boli pulmonare, malformatii cardiace congenitale, reflux gastroesofagian, tulburare de
deglutitie, retardul cresterii, boli neuromusculare, imunodeficienta)
- lipsa posibilitatii urmarii pacientului la domiciliu
- familii social vulnerabile
Tratament
Nefarmacologic
- hidratare – aport hidric recomandat de 90-120 ml/kgc/zi, per os/pe sonda nazogastrica/parenteral
- instilatii nazale de ser fiziologic si aspirarea secretiilor nazale inainte de mese si de tratamentul inhalator daca este cazul
- oxigenoterapie pe masca sau canula la pacientii cu SaO2<92% sau cianoza
- ventilatie mecaninca in caz de apnee recurenta cu hipoxie severa si acidoza persistenta (pH<7,2)
- monitorizarea functiile vitale la cei cu insuficienta respiratorie acuta: frecventa respiratorie, alura ventriculara, SaO2
Farmacologic
Un prim episod de wheezing mai ales la copiii cu varsta sub 1 an, va fi considerat un episod de bronsiolita virala, desi in
unele cauzi poate fi manifestarea initiala a unui astm bronsic.
Copiii cu mai mult de 1 episod de wheezing, au o probabilitate mai mare de a a dezvolta astm si pot raspunde favorabil la
terapia cu bronhodilatatoare.
Bronhodilatatoare Primul episod de wheezing Mai mult de 1 episod de wheezing
Nu se recomanda de rutina Eficienta lor sub varsta de 2 ani nu este clara.
- doar in formele severe de boala Se poate utiliza Adrenalina sau Salbutamol pe cale
- de electie se foloseste Adrenalina, iar inhalatorie.
daca SaO2 nu se amelioeaza dupa 2-3
nebulizari, se sisteaza tratamentul
Corticosteroizi Nu se recomanda de rutina Nu la cei cu febra sau semne sugestive de bronsiolita!
Nu se recomanda utilizarea lor pe cale Pe cale sistemica la:
inhalatorie - cei cu episoade recurente de wheezing inainte de 1 an
- cei cu istoric parental de astm
- cei expusi fumatului in-utero
Se vor utiliza: HHC, Dexametazona sau Prednison
Solutiile de NaCl Reduce edemul, amelioreaza eliminarea mucusului vascos.
hipertone 3% Nu se recomanda utilizarea in afara spitalului, deoarece poate determina bronhospasm.
Antibiotice - administrate doar in cazul suprainfectiei bacteriene dovedite
Decongestionante Nu se recomanda sub varsta de 1 an
nazale Se poate utiliza Colargol
Agenti antivirali In formele severe si la pacientii cu factori de risc importanti: boala pulmonara cronica severa sau
imunodeficienta.
Prima optiune: Ribavirin
Criterii de transfer catre sectiile ATI
- prezenta semnelor de detresa respiratorie severa
- episoade de apnee frecventa sau prelungita cu SaO 2<90%
- cresterea frecventei respiratori si a alurii ventriculare, cu tablou clinic de detresa respiratorie cu/fara cresterea P co2
- bradicardie
- cianoza periferica
- alterarea senzoriului
- prezenta semnelor de oboseala musculara (epuizare fizica)
Criterii de externare Prognostic
- stare generala buna - episodul acut se remite in 5-
- absenta semnelor de detresa respiratorie sau tahipnee in timpul alimentatiei si in repaus 10 zile
- frecventa respiratorie <50/min la sugari sau <30/min la copilul min - tusea poate persista pana la
- SaO2>95% in aerul atmosferic 2 saptamani
- hidratare adecvata de sine statatoare, alimentatie adecvata
- parinti cooperanti, care sunt capabili sa permeabilizeze fosle nazale si sa continue terapia
indicata la domiciliu

Medicament Doza Atentionari

Hemisuccinat 2-4 mg/kgc/doza la 6-8 ore, max 100 mg/zi, - NU concomitent cu: salicilati, cimetidina,
de Iv sau IM anticonvulsivante, eritromicina, ketoconazol,
hidrocortizon vaccinuri vii atenuate
(HHC)
Prednison 1-2 mg/kgc/zi la 12 ore, max 60 mg/zi, PO
Adrenalina 0.3-0.5 mg/kgc/doza cu 3 ml ser fiziologic, la Poate determina tahicardie.
2, 4, 6, 8 ore
Salbutamol 0.15 mg/kgc/doza cu 3 ml ser fiziologic, la 2, Poate determina tahicardie, tremor.
4, 6, 8 ore
Solutie 2-4 ml/doza de 2-4 ori/zi Poate determina bronhospasm, se poate asocia cu
hipertona 3% un bronhodilatator.
Colargol sol cate 1 pic in fiecare nara, la nevoie
0.2%