SINDROMUL HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE GHID METODOLOGIC PENTRU PERSONALUL DIDACTIC

ADHD nu este o problem doar pentru cei care sufer de aceast tulburare ci i pentru persoanele importante din anturajul lor (mai ales pentru prini, profesori) datarit caracterului cronic i implicaiilor n funcionarea cognitiv i social. Adaptarea curricular n cazul elevilor cu ADHD este deosebit de important deoarece ignorarea dificultilor prezentate de aceti copii n plan academic, social i al integrrii pot conduce la abandon colar, inadaptare sociala sau tulburri emoionale. Sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie (THDA sau ADHD ) este o tulburare de comportament care se manifest prin deficit de atenie i dificulti n desfurarea unei sarcini. ADHD este frecvent ntlnit, debuteaz n copilarie, dar poate persista i la varsta adult. Studiile arat c un procent de 5% din copiii de vrst colar prezint simptome ADHD (1-2 din copiii dintr-o clas de 30). ADHD debuteaz n copilrie i poate persista i la vrsta adult. Dei la unii copii simptomele ADHD dispar odat cu naintarea n vrst, n jur de 60% pot prezenta simptome i la vrsta adult. Sindromul afecteaz sexul masculin mai mult dect pe cel feminin raportul biei: fete este 4:1 diagnosticul la fete este mai dificil, cci predomin forma cu inatenie. Un copil cu ADHD care nu este diagnosticat i tratat la timp se va confrunta cu multe probleme acas i n societate. Din cauza comportamentului la coal va fi izolat de grup, va fi respins de colegi. Profesorul l va certa pentru c nu e atent. Acas, simindu-se ei nii vinovai, prinii i vor revrsa i ei
1

angoasele pe copil. Cu timpul, att situaia de la coal, ct i cea de acas vor nruti simptomele, iar n lipsa tratamentului, copiii cu ADHD devin agresivi, dezvoltnd comportamente antisociale. Simptomatologie Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSMIV-TR), simptomele ADHD se mpart n trei categorii: inatenie , hiperactivitate i impulsivitate , putnd surveni i n form combinat, iar diagnosticul se se bazeaz pe numrul, persistena i istoricul simptomelor ADHD, i totodat pe msura n care acestea produc modificri ale comportamentului copilului, n mai mult dect un singur context a manifestat comportamente inadecvate nivelului su de dezvoltare - manifest cel puin ase astfel de comportamente n mod constant, timp de cel puin ase luni - a prezentat unele simptome nainte de vrsta de apte ani - este afectat de aceste simptome n activitile curente, n mai mult dect un singur context, de exemplu la coal i acas prezint simptome care nu sunt explicate mai bine de o alt boal ( Anexa 1). Simptomele de inatenie
ignor

detaliile din neglijen

greete i

menine cu greutate concentrarea la lucru sau la joac s nu asculte atunci cnd cineva i se adreseaz direct respect instruciunile termin ceea ce a nceput dificulti n a-i organiza sarcinile i activitile activitile care necesit efort intelectual susinut lucruri de care are nevoie

pare nu nu are

evit

pierde este este

distras de zgomote exterioare uituc n activitile lui

Simptomele de hiperactivitate
2

alearg sau se car atunci cnd nu ar trebui vorbete excesiv. se agit sau se foiete. trebuie s se ridice de pe scaun. are dificulti n desfurarea activitilor de timp liber nezgomotoase. este n continu micare. Simptomele de impulsivitate

rspunde nainte ca ntrebrile s fie complete. are dificulti n a-i atepta rndul. ntrerupe sau deranjeaz alte persoane.

Deoarece toi copiii se comport uneori astfel, diagnosticul de ADHD poate fi stabilit unui copil numai de ctre un specialist. n afara simptomatologiei specifice, copiii cu ADHD, de multe ori, prezint i alte probleme asociate: dificult de nvare, tulburri de limbaj, anxietate, tulburri emoionale, tulburri ale controlului motor si perceptivvizual, ticuri etc. Dei ADHD nu interfereaz cu capacitatea de nvare, copiii cu acest sindrom prezint de multe ori dificultti legate de randamentul colar, deoarece atenia i controlul impulsurilor sunt cerine importante pentru succesul colar. Cauzele ADHD Patogenia exacta a tulburarii nu este cunoscut, dar cercetarile recente au evideniat c cel mai probabil ADHD este de natur genetic (cercetatorii sunt preocupai de identificarea genelor care predispun la aparitia ADHD). Studiile de imagistic cerebral au adus dovezi asupra existenei unor modificri la nivelul creierului, care sprijin teoria c ADHD este o afeciune neurobiologic. S-au descris urmatoarele anomalii care sustin ipoteza neurobiologic a tulburrii:
3

alterri

ale

structurii i

creierului norepinefrina)

dovezi dovezi

neuroanatomice neurochimice

- disfunctionaliti ale neurotransmitatorilor implicai n controlul ateniei i activitii (dopamina - diferene ale activrii unor regiuni cerebrale responsabile de mecanismele de inhibiie (lobii frontali), ceea ce duce la dificultati in inhibarea reactiilor emotionale, cognitive si comportamentale - dovezi neuropsihologice. Exist ipoteze etiologice care susin c expunerea n viaa intrauterin la alcool, tutun, droguri i alte substane neurotoxice (plumbul) crete riscul dezvoltrii ADHD. Teoria nutriional, conform creia consumul crescut de zahar sau adausul de aditivi alimentari (colorani i conservani) ar fi responsabil de apariia hiperactivitii, nu a fost susinut de datele experimentale. Un studiu realizat de catre NIH (National Institute of Health) a artat c o diet restrictiv fr consum de zahar nu amelioreaz simptomatologia dect la 5% din copiii cu ADHD. Alte studii demonstreaz c nu exist nici o corelaie ntre consumul de zahr i ADHD. Este unanim recunoscut astzi faptul c etiologia ADHD este multifactorial, combinnd factori neurologici, genetici, psihosociali. Forme de intervenie n ADHD Exist 3 tipuri de intervenie n ADHD: I. II. III. Intervenie medicamentoas Intervenie comportamental Intervenie combinat

I. Intervenia medicamentoas vizeaza 3 clase de substane: a. Psihostimulante b. Antidepresive

4

c. Tranchilizante majore a. Psihostimulante - administrarea lor este interzis n Romnia - componenta lor de baz este amfetamina - acioneaz la nivelul sistemului dopaminergic
-

cele mai frecvent utilizate psihostimulante n SUA sunt: Ritalin, Dexedrine i Adderal

- efectele secundare sunt destul de reduse n majoritatea cazurilor

-

cele mai frecvente nregistrate efecte secundare sunt: dureri de cap, de stomac, insomnie, iritabilitate, apetit alimentar redus

- n mai puin de 1% din cazuri au fost anunate ticuri sau halucinaii - probabilitatea de a dezvolta dependen fizic este redus, ns este crescut posibilitatea de a dezvolta dependen psihologic (copilul atribuie medicaiei comportamentul pozitiv, n loc de a-l asocia cu propriile eforturi, astfel c motivaia sa pentru schimbare poate scdea sau poate deveni o scuz pentru comportamentul deviant) b. Antidepresive - folosite ca i medicaie pentru ADHD n Romnia - acioneaz la nivelul simptomelor, nu a cauzei - pot avea efecte secundare mai severe dect psihostimulantele - necesit o monitorizare medical atent c. Tranchilizante majore - utilizate uneori dac celelalte psihostimulante sau antidepresive nu au avut efecte pozitive - aria lor de utilizare este foarte redus din cauza efectelor secundare, care pot fi foarte grave II. Intervenia comportamental Tehnicile comportamentale pot lua forma:

a. training-uri cu prinii - dezvolta la prini diferite abiliti i

deprinderi, cu ajutorul crora s poat interveni n comportamentul copiilor (informaii specifice privind ADHD, metode de intervenie comportamental)
b. training-uri cu educatorii/nvtorii: vizeaz n principal modificri n

mediul clasei i implementarea unor programe de management al comportamentului c. intervenie direct vizeaza formarea unor deprinderi de planificare si auto-monitorizare aceste metode pot fi folosite att acas, ct i n clas (ele sunt adaptate de psihoterapeut la mediul de aplicare). Cerinele educative speciale ale copiilor cu ADHD 1. Necesitatea exersrii deprinderilor de a-i concentra i menine antenia
2. Necesitatea dezvoltrii deprinderilor de rezolvare de probleme plecnd

de la urmtoarele premize: -

prezentarea problemei ntr-o form clar i structurat ncurajarea elevului s citeasc de mai multe ori cerina, nainte s i se cere elevului s citeasc cu voce tare cerina, pentru a ne ncurajarea s se amuze de propriile erori i s nvee s se

nceap rezolvarea ei, pentru a fi sigur c a neles bine asigura c este concentrat i ca urmeaz corect paii autocorecteze fr a se demoraliza.
3. Necesitatea antrenrii deprinderilor de competene sociale

4. Stimularea comportamentului asertiv pentru a-i crete autostima

5. Necesitatea

dezvoltrii

autoinstruirii

(prin

tehnici

cognitiv-

comportametale) pentru creterea capacitii de autocontrol

6

6. Necesitatea stabilirii unor contracte sau acorduri ntre copii sau adolesceni i prini i profesori cu scopul de a mbunti atmosfera n familie i n clas. Adaptri metodologice generale 1. Aezarea elevului n prima bac din rnd, departe de fereastr sau de alte elemente care-i pot distrage atenia. Acest lucru va reduce posibilitatea ca ali stimuli s-i distrag atenia vizual sau auditiv de la activitatea pe care o realizeaz n fiecare moment. Dac elevul este plasat n rndurile din spate vor fi n cmpul su viziual colegii si, a cror comportament sau comentarii i pot distrage atenia de la profesor sau sarcin. La fel se ntmpl dac este aezat n apropierea unei ferestre sau culoar, datorit zgomotelor sau stimulilor vizuali . Att elevul hiperactiv ct i cel inatent are dificulti s i menin sau s i concentreze atenia asupra sarcinii sau stimulilor relevani n comparaie cu colegii si . De aceea prin aezarea lui aproape de profesor poate fi ajutat mai uor 2. Asigurarea nelegerii explicaiilor sau instruciunilor pentru a ndeplini sarcinile. Amintii-v c elevul cu ADHD nu este neaprat un elev cu deficit intelectual. Abilitatea lui de raionament este bun, cu excepia cazurilor specifice. Prin urmare, dac nu nelege o explicaie sau nu urmeaz o instruciune va fi din cauza dificultilor de a acorda atenia necesar expunerii profesorului. Pentru a rezolva aceste probleme , cadrele didactice pot stabili ca rutin urmtoarele:

Explicaiile la clas trebuie s conin termeni adecvai pentru

nivelul lor. ncercai s folosii propoziii scurte, iar n cazurile n care expunerea este mai lung, repetai de mai multe ori aspectele fundamentale ale acesteia

n timpul explicailor sau instruciunilor stabili de multe ori

contactul vizual cu elevul, acest lucru va facilita s-i pstreze atenia asupra dumneavoastr sau la ceea ce spunei

Dup terminarea explicaiilor sau instruciunilor, rugai elevul s

repete ceea ce a neles. Ajuta-l s formuleze acele aspecte pe care nu le poate repetata, fie pentru c nu a neles, fie pentru c nu a fost suficient de atent.

Facei acest lucru de fiecare dat cnd explicai sau dai instruciuni

elevilor. Procednd aa, de mai multe ori, elevul va ajunge s anticipeze c trebuie s repete i acest lucru va aciona ca un factor care va contribui la susinerea i concentrarea ateniei direct asupra explicaiilor sau instruciunilor.

Odat ce i-ai consolidat obiceiul de a participa cu atenie la

explicaiile dumneavoastr, pute reduce solicitrile de a repeta/ reformula cerinele acest lucru trebuie fcut intermitent, fr a urma un model specific pe care elevii l-ar putea identifica. 3. Permitei elevului hiperactiv s se deplaseze prin clas la intervale regulate Nu trebuie s uitm faptul c aceti elevi au dificult n a sta linitii sau n a lucra n linite. Elevul poate fi numit "elev de serviciu sau asistent" i i se ncredineaz anumite sarcini, care s-i permit mobilitatea n sala de clas. Trebuie s fim ateni atunci cnd elevul arat agitaie, nervozitate, momente n care fie i punem intrebari, fie i dm o sarcin care implic necesitatea de a vorbi cu alii sau s se mite. II. Adaptri metodologice ale obiectivelor educaionale

Elevii cu ADHD prezint dificultti n nvarea i consolidarea

cunotinelor corespunztoare fiecrui nivel curricular fa de restul colegilor lor. Astfel, de multe ori acumuleaz ntrzieri importante, fiind dificil / imposibil pentru ei s urmeze programa de cursuri mai trziu. Pentru a sprijini progresul academic al acestor elevi, se recomand ca profesorul s stabileasc obiectivele-cheie pe care elevul trebuie s le realizeze progresiv dobndind cunotinele necesare pentru nivelul urmtor. Performana lor va fi direcionat spre atingerea acestor obiective fundamentale i mai apoi a celor considerate secundare

Planifacarea obiectivelor de atins, trebuie i ea difereniat pentru

copiii cu ADHD, prevzndu-se mai mult timp pentru realizarea lor Obiectivele sabilite trebuie s fie simplificate (atunci cnd este posibil), reducndu-se din complexitate n funcie de natura obiectivelor, se recomand i dividirea lor pe pri. III. Adaptri metodologice pentru realizarea sarcinilor

Adaptarea timpului necesar ndeplinirii sarcinilor n clas. n cazul

elevului hiperactiv se ine cont de caracteristicile sale, el avnd nevoie s i se permit distragerea de la sarcin la intervale scurte de timp. Dac elevul are dezvoltate abilitile de reglare a ateniei, aceste distrageri vor fi scurte, dac nu, distragerile tind s fie destul de lungi nct fac imposibil executarea sarcinilor n timpul alocat pentru elevii nehiperactivi. Pe de alt parte, elevul inatent este lent att n realizarea sarcinilor cognitive ct i a celor motorii i, prin urmare, are nevoie de mai mult timp dect ceilali elevi pentru a ndeplini aceleai sarcini. Astfel, lund n considerare aceast situaie, inei seama de timpul disponibil pentru a efectua sarcinile i de importana extinderii timpului pentru elevii cu tulburri de deficit de atenie. Putei face acest lucru n moduri diferite n funcie de nivelul curriculum-ului i caracteristicile elevilor.

Adaptarea numrului de sarcini att n clas ct i la domiciliu.

Avnd n vedere consideraiile de la punctul precedent, se impune elevilor cu deficit de atenie un numr inferior de sarcini fa`de cel considerat adecvat pentru restul elevilor. Putei utiliza, de asemenea, o strategie diferit: propunei un numr minim de sarcini pentru tot grupul, exprimndu-v satisfacia n cazul n care numrul de sarcini a fost ndeplinit, i apoi propunei sarcini suplimentare opionale a cror finalizare este voluntar i care le poate mbunti calificativul. Pentru c sunt opionale, elevii cu deficit de atenie nu se vor simi incapabili s o fac i, n funcie de abilitile lor, le vor realiza pe cele posibile

Adapta criteriile de calitate de executare a sarcinilor. Elevii

hiperactivi i inactivi au predispoziia de a face greeli foarte uor n executarea sarcinilor, din cauza lipsei de atenie susinut. Prin urmare, pentru a ncuraja motivarea realizri sarcinii i calitatea rezultatului, propunei pentru fiecare tip de activitate un standard de calitate minim, pe care s-l considerai mulumitor, i apoi alte criterii progresive de calitate, cu care i poate mbunti scorul. Putei face acelai lucru cu ali elevi din clas dac credei c acest lucru i-ar putea influena n mod negativ pe ceilali

Utilizai strategii atenionale n timpul realizrii sarcinii. Deseori,

elevii hiperactivi i inateni ncep executarea sarcinilor, fr suficient atenie i cu dificulti n selectarea elementelor relevante ceea ce conduce la greeli, dei au competenele cognitive necesare pentru a ndeplini cu succes sarcina. Pentru a face fa acestei eventualiti, pe lng instruciuni, ajutai-l n realizarea sarcinii prin atenionri de genul: fii atent aici, observ c ceea ce tebuie s faci este s..., nu trebuie s faci ... etc. n orice caz, ajutorul oferit elevului trebuie s fie exclusiv atenional. IV. Adaptarea procesului de evaluare

10

Realizarea unei evaluri difereniate implic folosirea unor metode

i materiale adecvate problemelor manifestate de elevi, ceea ce nu nseamn c elevul respectiv este tratat diferenial (de ex. dac n cazul unui elev cu deficiene vizuale sunt folosite metode diferite de evaluare, i n cazul celui cu ADHD se impun metode difereniate).

Necesitatea reducerii timpului de evaluare. La un elev hiperactiv

curba de oboseala atenional este mult mai scurt dect la cel non-hiperactiv, i, prin urmare, n cadrul sesiunilor de evaluare mai mari de 30 de minute, atenia este redus n mod semnificativ i astfel i performana. Durata evalurii poate fi adaptat astfel: a) proiectarea a dou sesiuni n momente ale zile diferite sau b) se propune o evaluare de sesiuni mai scurte, pentru ntregul grup c) evaluarea oral, ntr-un cadru privat d) evitarea evalurii acestor elevi printr-o evaluare formal, preferndu-se proceduri de evaluare continu

Reducei numrul de ntrebri sau exerciii acesta este un alt mod

de a reduce timpul de evaluare. n cazul n care numrul cerinelor este mai mic, timpul necesar pentru a le efectua este scurtat. Astfel, copiii inateni vor avea timp s le rezolve n 50 de minute. Sumarmbuntirea performanelor colare Cadrul didactic

Entuziast, care-i d interesul Ferm, dar flexibil Evit agravarea conflictelor, tie cnd s bat n retragere Are o participare crescut la clas Binevoitor, ncurajator

O aezare nelept

11

n fa ncadrat de doi copii linitii Menine contactul vizual cu profesorul Primete toate instruciunile direct n fa

Organizarea dezordonatului Pstrarea rutinei Stabilii reguli pentru toat clasa i individuale nvarea realizrii unei liste

nvarea automonitorizrii

nvarea ordinii i secvenialitii ncurajai vorbitul de unul singur nvarea mpririi proiectelor foarte mari Oferii un cadru i o vedere de ansamblu nainte de a da detaliile fine nvarea alocrii nelepte a timpului Creterea ateniei Stil de predare animat, entuziat Cuvinte- cheie care s atrag atenia Exprimai-v concis i la subiect Oferii instruciuni n pai simpli Variai vocea, tonul, volumul i metodele de predare Punei ntrbri i obinei un feedback mbuntirea memoriei Legai informaia verbal de un semnal vizual
12

 Facei liste cu cuvinte- cheie pentru a exersa memoria

Asociai informaii noi cu altele deja cunoscute

Folosii tehnicile de memorare Folosii metode de mprosptare a memoriei, precum un nod la batist, ceasul pus la mna cealalt Fii ateni la prile vulnerabile ale ADHD Vorbete tare, face comentarii inteligente Atinge, bate ritmul, se foiete i se joac cu diverse obiecte Reacioneaz anormal n cazul unor perioade de schimbare Reacioneaz exagerat la tachinrile celorlali E ncet la copierea informaiilor i uit manualele sau caietele cu teme Uit mesajele pentru acas Are dificulti cu iniierea unui proiect Are nevoie de o structur precis pentru realizarea temei Se pierde, rmne n urm, i pierde interesul Rolul important al profesorilor influeneaz n mod direct procesul de formare a elevilor, el nu joac doar un rol de mediator n procesul de nvare, ci contribuie i la normalizarea vieii elevilor n coal, prin ajustarea procesului de nvare la nevoile lor. Deasemena prin demersurile de adaptare a procesului educaional la cerinele elevilor, este facilitat integrarea lor, att n coal i n clas ct i n mediul lor social.

13

Bibliografie: Christopher Green i Kit Chee, S nelegem ADHD, Editura Aramis, Bucureti, 2009 E. Manuel GARCA PREZ, Adaptaciones curriculares para alumnado con diagnostico de trastorno por deficit de atencin con o sin hiperactividad, Merida, 2007 Asociacion Cordobesa de Deficit de Atencion e Hipeactividad, Estrategias de intervencin en el aula para alumnos con TDAH; www. f-adana.org; Moreno Garcia Y., Hiperactividad, prevencin, evaluacin y tratamiento, Ed. Pirmide, Madrid

14

Anexa 1 Criteriile de diagnosticare a deficitului de atenie nsoit de tulburare hiperkinetic (DSM- IV 1994) Fie (1) sau (2) 1. ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome ale lipsei de atenie care au persistat timp de cel puin 6 luni, la un nivel care s indice o adaptare deficitar i incompatibil cu nivelul de dezvoltare Neatenia a. deseori nu acord atenie detaliilor sau greete din neglijen la teme, la munc sau n alte activiti b. i este adesea difcil s se concentreze la sarcinile de lucru sau la joac c. n mod frecvent, pare c nu ascult cnd i se vorbete direct d. adesea nu urmrete instruciunile i nu i termin tmele, treburile casnice sau obligaiile de serviciu (nu datorit unei tulburri de opoziie sau nenelegerii instruciunilor) e. are des dificulti n a-i organiza sarcinile i activitile f. frecvent evit, i displace sau are reineri s se implice n sarcini ce necesit un efort mental susinut (cum ar fi activitile colare sau tmele) g. pierde adeseori materialele necesare unor sarcini sau activiti (de exemplu, jucrii, teme, creioane, cri sau unelte) h. atenia i este distras frecvent i foarte uor de ctre stimuli externi i. este adesea uituc n ceea ce privete activitile cotidine 2. ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome ale hiperactivitii impulsivitii care au persistat timp de cel puin 6 luni, la un nivel de adaptare deficitar i incompatibil cu nivelul de dezvoltare Hiperactivitare a. i mic frecvent minile sau picioarele sau se foiete pe scaun b. se ridic adesea de pe scaun n clas sau n alte situaii n care trebuie s stea aezat c. adeseori alearg sau se car n situaii n care acest lucru nu este adecvat (la adolesceni i aduli, se poate limita la sentimente subiective de agitaie)
15

d. are des dificulti n a se juca sau a participa la activiti recreative n linite e. se afl frecvent n continu micare, sau se comport ca i cum ar fi bgat n priz f. adesea vorbete excesiv de mult Impulsivitate a. frecvent i scap rspunsurile nainte ca ntrebrile s fie complet formlate b. are des dificulti n a-i atepta rndul c. i ntrerupe sau i deranjeaz pe alii n mod frecvent (de exemplu, intr n vorb sau n jocuri )
B.

C. D. E.

Unele simptome ale hiperactivitii impulsivitii sau ale neateniei ce au dus la problema au fost presente naintea vrstei de apte ani. Dificultile datorate acestor simptome sunt presente n dou sau mai multe mprejurrila coal (sau la locul de munc) i acas. Trebuie s existe dovezi clare ale unor deteriorri semnificative n ndeplinirea funciilor sociale, academice sau ocupaionale. Simptomele nu apar exclusiv n cadrul unei tulburri pervazive de dezvoltare (PDD), a schizofreniei sau a oricrei alte psihoze, i nu pot fi asociate unei alte tulburri mentale ( cum ar fi nevroza, anxietatea, disocierea sau o tulburare de personalitate). Coduri bazate pe tip 314.01 Deficitul de atenie nsoit de tulburare hiperkinetic, tipul combinat dac ambele criterii (A1 i A2) s-au manifestat n ultmele 6 luni. 314.00 Deficitul de atenie nsoit de tulburare hiperkinetic, tipul predominant neateni dac criteriul A1 s-a manifestat n ultmele 6 luni, dar nu i criteriul A2. 314.01 Deficitul de atenie nsoit de tulburare hiperkinetic, tipul predominant hiperactiv-impulsiv dac criteriul A2 s-a manifestat n ultmele 6 luni, dar nu i criteriul A1. Not La persoanele care au n prezent somptome care se ncadreaz doar parial n criterii (n special adolescenii i adulii) trebuie specificat n remisie parial. 314.9 Tulburarea cu hiperactivitate i deficit de atenie fr alt specificaie. Aceast categorie este destinat tulburrilor cu simptome notabile de neatenie sau hiperactivitate- impulsivitate care un satisfac criteriile pentru deficitul de atenie nsoit de tulbrare hiperkinetic.

16

17