Deficit de atentie.

Tulburare hiperkinetica
Copilul hiperactiv
ADHD nseamn Deficit de Atenie / Tulburare Hiperkinetic i este una dintre cele mai frecvente afeciuni comportamentale ntlnite la copii i adolesceni. Studiile arat c un procent de 5% din copiii de vrst colar prezint simptome ADHD (1-2 din copiii dintr-o clas de 30).
ADHD debuteaz n copilrie i poate persista i la vrsta adult. Dei la unii copii simptomele ADHD dispar odat cu naintarea n vrst, n jur de 60% pot prezenta simptome i la vrsta adult. ADHD afecteaz sexul masculin mai mult dect pe cel feminin. Raportul biei:fete este 4:1. Diagnosticul la fete este mai dificil, cci predomin forma cu inatenie. ADHD poate fi tratat numai medicamentos. Conform studiilor, fr tratament, 30% dintre cei care sufer de ADHD merg ctre delincven juvenil. Dac nu au inteligen superioar, o familie care s-i susin, dac prinii sunt omeri, dac nu au suportul educaional i material, ajung s comit infraciuni. Un alt studiu de psihopatologic realizat n cadrul Direciei Generale a Penitenciarelor din Romnia a relevat faptul c 85% dintre deinui sufer de ADHD. Un copil cu ADHD care nu este diagnosticat i tratat la timp se va confrunta cu multe probleme acas i n societate. Din cauza comportamentului la coal va fi izolat de grup, va fi respins de colegi. Profesorul l va certa pentru c nu e atent. Acas, siminduse ei nii vinovai, prinii i vor revrsa i ei angoasele pe copil. Cu timpul, att situaia de la coal, ct i cea de acas vor nruti simptomele, iar n lipsa tratamentului, copiii cu ADHD devin agresivi, dezvoltnd comportamente antisociale

Cauze aparitiei deficitului de atentie

Una dintre primele intrebari pe care le va avea un printe este "De ce? Ce a mers greit?" "Am facut ceva pentru a cauza asta?" Cele mai multe cauze argumentate par s se ncadreze n Regatul Neurobiologie i geneticii. Factorii de mediu pot influenta severitatea tulburarii, si in special gradul de afectare si suferinta copilului, insa ei nu par sa dea nastere de la sine a tulburarii.

Savantii care studiaza cauzele sunt n efortul de a identifica modaliti de a trata mai bine i probabil candva, pentru a preveni ADHD. Ei gsesc mai multe i mai multe dovezi c ADHD nu provine din mediul de origine, ci din cauze biologice. tiind acest lucru se poate elimina o mare povara de vina a parintilor care ar putea crede ca este din vina lor comportamentul copilului. n ultimele cteva decenii, oamenii de stiinta au venit cu teorii despre posibile cauze ce ADHD.

Agenti ai mediului inconjurator ca o cauza a ADHD

Studiile au artat o posibil corelare ntre utilizarea de igri i alcool n timpul sarcinii i cresterea riscurilor pentru ADHD n timpul sarcinii. Ca msur de precauie, este cel mai bine n timpul sarcinii s se abin de la ambele igri i alcool de utilizare. Un alt agent de mediu care poate fi asociat cu un risc crescut pentru ADHD este un nivel ridicat de plumb gasit n cadrul organelor copiilor prescolari. Concentratii de plumb nu mai sunt permise in vopseluri, si de obicei este gasit in cladiri vechi cat si in mediul urban supra aglomerat. Copii care triesc n cldiri vechi in care a fost folosita vopsea cu o concentratie de plumb sunt expusi la risc.

Accidente cerebrale
Studiile au aratat ca unii copii care au suferit accidente traumatice in zona capului manifesta comportamente caracteristice ADHD

ADHD & aditivi alimentari si zahar

A fost sugerat faptul c tulburarile de atentie sunt cauzate de zahr rafinat sau aditivi alimentari, sau ca simptome de ADHD sunt exacerbate de zahr sau de aditivi alimentari. In 1982, the National Institutes of Health held a scientific consensus conference to discuss this issue. n 1982, institutele naionale de sntate au intrunit o conferin tiinific pentru a discuta aceast problem. S-a constatat c restrictionarea dietei a ajutat un pro cent de aproximativ 5 la sut din copiii cu ADHD, mai ales a copiilor mici care au alergii alimentare.
ADHD & aditivi alimentari si zahar

A fost sugerat faptul c tulburarile de atentie sunt cauzate de zahr rafinat sau aditivi alimentari, sau ca simptome de ADHD sunt exacerbate de zahr sau de aditivi alimentari. In 1982, the National Institutes of Health held a scientific consensus conference to discuss this issue. n 1982, institutele naionale de sntate au intrunit o conferin tiinific pentru a discuta aceast problem. S-a constatat c restrictionarea dietei a ajutat un pro cent de

aproximativ 5 la sut din copiii cu ADHD, mai ales a copiilor mici care au alergii alimentare.

Cauze genetice si tulburarea de atentie

Studiile indic faptul c 25 la sut din rudele apropiate copiilor cu ADHD au de asemenea, ADHD. Un copil cu un printe care prezint simptome ADHD are anse in proporie de aproximativ 25% de a avea ADHD. Multe studii de gemeni, arat o puternic influen genetic pentru aparitia tulburarii. Cercettorii continu s studieze genetica factorilor care contribuie la aparitia ADHD i pentru a identifica gena implicata si care determina ca o persoan s fie sensibila la ADHD.

Simptomele deficitului de atentie

Cum se manifesta ADHD la copii? Principalele caracteristici ale ADHD sunt inatentia, hiperactivitatea i impulsivitatea. Deoarece multi copii pot avea aceste simptome, dar la un nivel sczut, sau simptome asemanatoare cauzate de o alta tulburare, este important ca copilul s primeasc o examinare amnunit i corespunztoare de ctre un medic psiholog sau o persoana avizata in domeniu. Hiperactivitate- impulsivitate Hiperactiviate. Intotdeauna copii par a fi permanent n micare, ating tot ce gasesc in calea lor, se joaca cu obiectele gasite, sau vorbesc deosebit de mult fara a fi necesar. Poate fi o sarcina dificila efectuarea temelor, iar in timpul orelor de clasa nu se pot abtine si manifesta miscari ale corpului in banca. Ei au nevoie in permanenta de a a fi ocupati si se pot implica in mai multe activitati simultan. Impulsivitate. Copilul pare imposibil de a reduce reaciile lui imediate, manifesta izbucniri necontrolate, de cele mai multe ori raspunde inainte ca intrebarea sa fie terminata. Adeseori ntrerupe sau deranjeaz alte persoane. Are dificultati in asi astepta randul. Inatentia n DSM-IV-TR ofer aceste semne de inatentie:

Deseori devin cu uurin distrasi de ctre aparitii si sunete irelevante Lipsa de atentie la detalii i rezultatul de a face greeli Pierde sau uita complet lucruri ca jucrii sau creioane, cri i instrumente necesare pentru o sarcin De multe ori sar de la o activitate la alta fara a duce la bun sfarsit.

DIAGNOSTICARE
Majoritatea cercetatorilor si numerosi clinicieni folosesc schema DSM-IV ca punct de plecare n abordarea diagnosticului. Aceasta considera tulburarea de atentie si hiperactivitatea/impulsivitatea ca dimensiuni centrale ale ADHD. Diagnosticul pus pe baza criteriilor DSM necesita ca: debutul simptomelor sa aiba loc nainte de vrsta de 7 ani; simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni de zile; simptomele sa fie pervazive si sa se manifeste n cel putin 2 locuri diferite (scoala sau serviciu si acasa); frecventa si severitatea simptomelor sa fie mai mari dect cele de la copiii cu acelasi nivel de dezvoltare; simptomele sa determine o afectare semnificativa a functionalitatii la nivel social, academic sau ocupational; simptomele sa nu apara exclusiv n cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie sau alte psihoze si sa nu se explice mai bine prin alte tulburari mentale (de exemplu afective, anxioase, de personalitate). Diagnosticul include o lista de comportamente si caracteristici operationale care par legate de neatentie, hiperactivitate sau impulsivitate. Tulburari de atentie: a. deseori esueaza n a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la temele de la scoala, n munca sau alte activitati; b. deseori are dificultati n sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joaca; c. deseori nu pare sa asculte cnd i se vorbeste direct; d. deseori nu urmeaza instructiunile si esueaza n a-si termina temele la scoala, treburile sau ndatoririle la locul de munca (nedatorndu-se unui comportament opozitional sau nentelegerii instruct iunilor); e. deseori are dificultati n organizarea sarcinilor si activitatilor; f. deseori evita, nu i place sau e refractar la angajarea n sarcini care necesita efort mental sustinut (cum ar fi temele de la scoala sau de acasa);

g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini si activitati (de exemplu jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte); h. deseori este usor de distras de stimuli externi; i. deseori este uituc n activitatile zilnice. Hiperactivitate: a. deseori agita minile sau picioarele sau se rasuce ste pe scaun; b. deseori paraseste locul n clasa sau n alte situatii n care ar trebui sa stea asezat; c. deseori umbla dintr-un loc n altul (ncoace si-ncolo) sau se catara excesiv n situatii n care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitata la senzatia subiectiva de neliniste); d. deseori are dificultati la joaca sau n angajarea n activitati libere n liniste; e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaza ca si cum ar fi mpins de un motor; f. deseori vorbeste excesiv. Impulsivitate: a. deseori raspunde grabit, nainte de a se ncheia ntrebarea; b. deseori are dificultati n a-si astepta rndul; c. deseori ntrerupe sau deranjeaza pe ceilalti (de exemplu se baga n conversatie sau jocuri). Desi cei mai multi pacienti au att simptome de neatentie ct si de hiperactivitateimpulsivitate, exista unii indivizi la care predomina unul din acestea. Subtipul corespunzator trebuie indicat pe baza pattern-ului simptomatic predominant n ultimele 6 luni. Subcategoriile includ tipul ADHD predominant neatent (daca prezinta 6 sau mai multe simptome de neatentie), tipul predominant hiperactiv-impulsiv (daca ntruneste 6 sau mai multe criterii din listele de hiperactivitate si impulsivitate), tipul combinat (cu 6 sau mai multe simptome n ambele categorii) si un ADHD fara alta specificatie (valabil la copiii cu probleme semnificative care nu ntrunesc n ntregime criteriile de diagnostic) n functie de modelul comportamental. Exista si o categorie ADHD n remisiune partiala (de obicei la adolescent sau adult) care poate sa nu ntruneasca numarul de simptome cerut, dar care prezinta tulburari functionale semnificative. DSM a fost conceput ca un set de criterii, servind mai degraba drept ghid de diagnostic dect ca manual bazat pe dovezi precise, ceea ce aduce cteva limitari n utilizarea lui. El

se bazeaza pe estimari cantitative ale severitatii simptomului, nepotrivirea cu nivelul de dezvoltare a copilului si diagnosticul diferential. Criteriile sunt lipsite de perspectiva dezvoltarii, ntruct sunt aceleasi si la copil si la adolescent si la adult, ignornd faptul ca limitele de ncadrare pentru simptomele comportamentale variaza cu vrsta si sexul. Desi neatentia pare a ramne stabila pna la adolescenta, hiperactivitatea si impulsivitatea tind sa se diminueze dupa aceasta vrsta. Exista un DSM PC (for primary care) care ofera recomandari legate de comportamentul fiecarei categorii de vrsta (sugar, copil mic, copilarie medie si adolescenta). S-au adus argumente importante mpotriva criteriului vrsta de debut care nu este validat empiric; probabil ca editiile viitoare DSM vor elimina acest criteriu care nu s-a dovedit a avea vreo contributie la diagnostic. DSM este o schema generala lipsita de recomandari specifice pentru clinician privind definitia a ceea ce constituie dovezi clare ale afectarii, stabilirea faptului ca simptomele se manifesta n 2 sau mai multe locuri sau ca simptomele sunt nepotrivite cu nivelul de dezvoltare. Exista doar cteva instrumente de masura obiective utile clinic. Pentru verificarea simptomelor din liste sunt necesare rapoarte de la mai multe persoane. Se poate ca ntre parinti si profesori sa nu existe concordanta. Aceasta situatie poate reflecta limitele criteriilor DSM pentru ADHD, caracteristicile individuale ale profesorilor si parintilor care completeaza raportul sau chiar diferentele reale ntre comportamentul copilului n clasa si acasa. Daca se pune diagnosticul de ADHD pe baza doar a unui raport (de la parinte sau profesor) apare deseori subtipul hiperactiv-impulsiv sau neatent, n timp ce, daca se iau n considerare ambele evaluari, majoritatea cazurilor ntrunesc criteriile tipului combinat. Criteriul aditional cu privire la diagnosticul diferent ial implica o buna cunoastere a diagnosticelor psihiatrice dincolo de ADHD. Criteriile DSM-IV pentru aceste diagnostice sunt departe de scopul majoritat ii pediatrilor de a conduce un interviu psihiatric amanuntit pentru a pune diagnosticul de ADHD. DSM-IV a fost criticat si pentru lipsa de consistent a interna. Criteriile de neatentie nu se potrivesc cu constructiile neuropsihologice pentru atentie. De aici slaba corelatie ntre simptomele clinice si masuratorile neuropsihologice pentru atentie, iar criteriile hiperactivitate-impulsivitate contin un amestec de influente genetice (caracteriznd nivelul de activitate generala) cu elemente ale stilului temperamental normal (ridicarea de pe scaun n clasa cnd tema este nedorita). Diagnosticul ADHD trebuie sa raspunda la ntrebarea pusa de critici: Atta timp ct numerosi copii normali prezinta unele dintre aceste caractere, cum pot specialistii sa puna diagnosticul de ADHD la un copil? ntr-adevar, copilul cu un model comportamental foarte apropiat de diagnostic, dar care nu ntruneste n ntregime criteriile DSM, este foarte greu de diagnosticat. Acestia par mai apropiati de copiii de deasupra pragului, diagnosticati cu ADHD, din punct de vedere al situatiei psihosociale si afectarii functionale dect de cei fara simptome. De aceea, este important sa se evalueze n cadrul

procesului de diagnostic si afectarea functionalitatii. Este esential sa se evidentieze ariile afectate de boala, pentru a se ntelege impactul asupra copilului sau adolescentului. n felul acesta se previne supradiagnosticarea ADHD si se coboara prevalenta la valori reale. ADHD se pare ca afecteaza relatiile intrafamiliale, statusul ntre colegi si abilitatile sociale, achizitiile academice, parerea si perceptia despre sine si injuriile accidentale.
Tratamentul copiilor cu ADHD Atunci cnd copiii se prezinta la medicul de familie sau la pediatru cu un comportament sugestiv pentru ADHD tulburari de atentie, impulsivitate si hiperactivitate este necesara o evaluare medicala cuprinzatoare care sa confirme diagnosticul sau sa identifice alte situatii care mimeaza un sindrom de acest fel. n mod obisnuit, abordarea cuprinde un istoric n detaliu, un examen fizic foarte atent, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Diagnosticul de ADHD, ca majoritatea diagnosticelor construite pe baza unor tulburari de comportament, nu concorda cu modelul medical obisnuit de abordare. Majoritatea cercetatorilor si numerosi clinicieni folosesc schema DSM-IV ca punct de plecare n abordarea diagnosticului. Aceasta considera tulburarea de atentie si hiperactivitatea/impulsivitatea ca dimensiuni centrale ale ADHD. Diagnosticul pus pe baza criteriilor DSM necesita ca:

debutul simptomelor sa aiba loc nainte de vrsta de 7 ani; simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni de zile; simptomele sa fie pervazive si sa se manifeste n cel putin 2 locuri diferite (scoala sau serviciu si acasa); frecventa si severitatea simptomelor sa fie mai mari dect cele de la copiii cu acelasi nivel de dezvoltare; simptomele sa determine o afectare semnificativa a functionalitatii la nivel social, academic sau ocupational; simptomele sa nu apara exclusiv n cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie sau alte psihoze si sa nu se explice mai bine prin alte tulburari mentale (de exemplu afective, anxioase, de personalitate). Diagnosticul include o lista de comportamente si caracteristici operationale care par legate de neatentie, hiperactivitate sau impulsivitate. Tulburari de atentie: a. deseori esueaza n a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la temele de la scoala, n munca sau alte activitati; b. deseori are dificultati n sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joaca; c. deseori nu pare sa asculte cnd i se vorbeste direct; d. deseori nu urmeaza instructiunile si esueaza n a-si termina temele la scoala, treburile sau ndatoririle la locul de munca (nedatorndu-se unui comportament opozitional sau nentelegerii instruct iunilor); e. deseori are dificultati n organizarea sarcinilor si activitatilor;

f. deseori evita, nu i place sau e refractar la angajarea n sarcini care necesita efort mental sustinut (cum ar fi temele de la scoala sau de acasa); g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini si activitati (de exemplu jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte); h. deseori este usor de distras de stimuli externi; i. deseori este uituc n activitatile zilnice. Hiperactivitate: a. deseori agita minile sau picioarele sau se rasuce ste pe scaun; b. deseori paraseste locul n clasa sau n alte situatii n care ar trebui sa stea asezat; c. deseori umbla dintr-un loc n altul (ncoace si-ncolo) sau se catara excesiv n situatii n care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitata la senzatia subiectiva de neliniste); d. deseori are dificultati la joaca sau n angajarea n activitati libere n liniste; e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaza ca si cum ar fi mpins de un motor; f. deseori vorbeste excesiv. Impulsivitate: a. deseori raspunde grabit, nainte de a se ncheia ntrebarea; b. deseori are dificultati n a-si astepta rndul;

c. deseori ntrerupe sau deranjeaza pe ceilalti (de exemplu se baga n conversatie sau jocuri). n Treatment Guidelines for Attention Deficit Hyperactivity Disorder al Academiei Americane de Pediatrie specifica n mod clar c un plan de ngrijire pentru copiii cu aceast condiie ar trebui s includ intervenii psihologice, mpreun cu orice medicamente prescrise. Pentru unii copii cu simptome uoare pn la moderate, metodele psihologice de intervenie dovedesc suficiente rezultate pentru a mbunti sau a atenua simptomele. De asemenea, unele studii indic faptul c utilizarea interventiilor psihoterapeutice de natura comportamentala poate reduce doza de medicamente necesare pentru tratamentul eficient. In " the Mutlimodial Treatment Study of ADHD " condus de NIMH ( National Institute of Mental Health is the largest scientific organization in the world dedicated to research focused on the understanding, treatment, and prevention of mental disorders and the promotion of mental health ) arat c

33% din copiii cu ADHD au fost "normalizati", beneficiind doar de tratament psihologic, fr nici o medicaie. 68% s-au normalizat ca urmare a unor medicamente, combinate cu tratament psihologic

ISTORIC Diagnosticul de ADHD se bazeaza pe un istoric de la parinti, profesori si alti apartinatori. Cea mai mare parte a timpului alocat de un specialist pentru evaluarea copilului cu ADHD se consuma pentru obtinerea informatiilor de baza care trebuie sa constituie baza cunostintelor pediatrului despre copil si familia lui. Daca n locul medicului din spital este pediatrul care a urmarit copilul nca de la nasterea acestuia, majoritatea elementelor ar trebui obtinute pe parcursul controalelor efectuate n prealabil. Semnalele de alarma precoce si factorii de risc trebuie cunoscut i nca din perioada de supraveghere a copilului sanatos de catre medicul de familie. Istoricul trebuie structurat pe mai multe directii: medical, familial si al dezvoltarii copilului.

Istoricul medical
Istoricul medical global este necesar pentru a identifica factorii de risc pentru ADHD sau alte afectiuni si pentru a exclude orice alta problema de sanatate care ar putea mima ADHD sau ar putea influenta comportamentul. Orice problema pre, peri sau postnatala care se poate nsoti de afectare cerebrala poate constitui factor de risc pentru ADHD. Acestea nu se refera la scoruri Apgar usor scazute, ci doar la acele evenimente perinatale care pot fi catalogate ca sindrom asfixic. S-a demonstrat ca prematuritatea, expunerea fetala la alcool, hemoragia cerebrala, traumatismele craniocerebrale severe (scor Glasgow 3-8), meningita, hidrocefalia, chirurgia cerebrala sau alte proceduri neurochirurgicale plaseaza copilul n categoria cu un risc crescut pentru ADHD. Studiile au demonstrat ADHD si tulburari de nvatare la 10-20% dintre copiii cu greutate la nastere sub 1500 g. Riscul de afectare minima este si mai mare pentru greutatea sub 750 g (37%), iar pentru hemoragie cerebrala intraventriculara este de 32%. Bolile cronice si tratamentul lor trebuie explorate si din cauza potentialului lor impact asupra comportamentului. Deseori, o boala cronica (malformatie cardiaca congenitala, astmul bronsic, drepanocitoza, insuficienta renala cronica, distrofia musculara Duchenne, convulsiile) se nsoteste de tulburari de comportament. Deficitul de auz neobservat se poate nsoti de probleme de comportament care pot mima n parte ADHD. Alergiile sau un istoric de atopie sunt importante nu pentru ca ar determina ADHD, ci din cauza congestiei nazale cronice care poate duce la tulburari de somn, odihna proasta, slabind copilul si lasndu-l cu prea putina energie pentru a compensa un deficit de comportament simultan. Medicamentele care determina sedare sau agitatie sunt decongestionantele, antihistaminicele, anticonvulsivantele, n special fenobarbitalul. Parintii copiilor prescolari hiperactivi raporteaza un procent mai mare de acuze fizice (respiratie dificila, obstructie nazala si rinoree, crampe ale musculaturii membrelor inferioare) fata de parintii copiilor fara ADHD. Copiii scolari, cu dificultati la scoala, pot sa se prezinte cu acuze somatice ca cefalee cronica/recurenta, dureri abdominale sau ale membrelor

inferioare. Acestea sunt mai intense n zilele de scoala si dispar n vacant e. Deseori se ntlneste un istoric familial cu tulburari similare. Epilepsia tip absenta ar putea fi o cauza de deficit atentional la prescolari. Parintii si profesorii interpreteaza gresit perioadele de privire fixa care deseori sunt perioade de visare ale copilului cu ADHD. Ele dureaza mai mult si cedeaza rapid la stimuli externi. Ticurile sunt confundate deseori cu ADHD. Un istoric familial de ticuri nu exclude ADHD, dar creste riscul pentru asocierea lor. Copiii cu ADHD dorm mai putin nca de la vrste mai mici. Ei nu se mai culca dupaamiaza, se duc trziu la culcare si se scoala mai devreme dect copiii normali. n timpul somnului sunt nelinistiti, se misca mult sau chiar cad din pat. Unii dintre ei sforaie sau au o respiratie pe cale orala. Totusi, Kaplan si colab nu au remarcat diferente n timpul total de somn sau n perioada de latenta a somnului la prescolarii agitati, desi exista o frecventa mai mare a trezirilor n cursul noptii la cei hiperactivi. Aceste treziri peste noapte tulbura somnul parintilor care pot raporta ca dorm mai putin. n mod surprinzator, copiii nu arata a fi obositi sau lipsiti de energie a doua zi. Istoricul familial Uneori, obtinerea istoricului familial de ADHD si tulburari de nvatare sau alte afectari minime asociate este foarte dificila. Deseori parintii se feresc sa dezvaluie aceste informatii. Acest lucru poate fi rezolvat daca s-a stabilit deja o legatura cu ocazia altor vizite la cabinetul medical. Un istoric pozitiv poate fi identificat la interviurile anterioare daca se noteaza o discrepanta semnificativa ntre nivelul de educatie al parintilor, istoricul serviciilor lor si cooperarea mamei la tratamentul copilului bolnav. Adultii cu probleme nediagnosticate legate de atentie si nvatare par mai inteligenti si mai capabili dect o sugereaza gradul lor de scolarizare si ocupatia sau invers, pot atinge un nivel nalt de educatie, dar sunt incapabili sa aplice cu succes aceste lucruri la serviciu sau n viata de zi cu zi. Este nevoie de tact pentru a evita reactia defensiva a parintilor legata de admiterea unor experiente personale similare n perioada lor de copilarie. Uneori, ntrebarea directa despre ADHD, hiperactivitate, tulburari de nvatare nu este cea mai buna metoda; pot fi de folos ntrebarile subtile despre servicii speciale de educare, medicatie, abilitatea de a citi si slaba coordonare motorie. Parintii trebuie ncurajati sa stea de vorba cu rudele lor despre aceste probleme n cazul n care nu cunosc raspunsul la ntrebarile legate de parintii lor sau alti membri din familie. Medicii de familie au avantajul de a cunoaste bine mediul n care traiesc copiii. Sunt tot mai frecvente divorturile, familiile neomogene, parinti vitregi sau variate structuri alternative ale familiei care cresc stress-ul familial, violenta, si afecteaza situatia financiara. Teoretic nu este posibil ca simptomatologia ADHD sa reflecte prin ea nsasi asemenea schimbari n structura familiei. Stress-ul emotional nu determina niciodata doar deficit atentional, ci si tulburari de conduita, depresive, anxioase, de opozitie. n cazul n care

hiperactivitatea si deficitul atentional, se instaleaza la vrsta scolara, la un copil fara factori de risc, trebuie banuit un eventual abuz asupra copilului, inclusiv sexual.

Istoricul dezvoltarii Majoritatea copiilor cu ADHD prezinta dezvoltare normala pe etape de vrsta. Exista nsa diferente calitative ale etapelor de dezvoltare la acesti copii, care pot sa ridice suspiciunea de ADHD. nca din perioada intrauterina, mamele amintesc de o marcata hiperactivitate a copilului n ultimul trimestru de sarcina, putnd mentiona un adevarat disconfort. Ulterior, ca sugari, sunt foarte iritabili, agitatia si felul lor pretentios de a fi diferind de colicile sugarului. Acestia necesita n mod deosebit sa li se acorde aten- tie. Se spune ca numerosi copii hiperactivi ncep sa fuga nainte de a merge. Exista cercetatori (Morgan, 1996), care sustin ca hipotonia la sugarul mic ar fi un semn precoce de afectare motorie, iar anomaliile tonusului muscular semne ale afectarii procesarii motorii. Hipotonia presupune modele anormale de dezvoltare cum ar fi imposibilitatea de a-si sustine capul, cap balant, abductia exagerata a coapselor si imposibilitatea de a-si sustine greutatea corpului n ortostatism. Un studiu de urmarire a sugarilor cu risc nalt (Morgan si Lee, 1992) a aratat o incidenta de 29% a ADHD la vrsta de 5-7 ani la copiii cu semne clinice de hipotonie n perioada de sugar. Autorii acestui studiu sustin ca urmarirea generala a coordonarii motorii si a abilitatilor atletice poate demonstra deficite motorii functionale. Inabilitatea de a sari pe loc la 5 ani sau peste un obstacol la 6 ani sau de a merge cu bicicleta fara roti suplimentare la 7 ani poate nsemna o performant a motorie anormala pentru vrsta. O proba grafologica cu un scris de mna extrem de putin lizibil ar fi de asemenea un semn de slaba coordonare motorie fina. Totdeauna trebuie obtinut un istoric complet si exact al dezvoltarii limbajului. O ntrziere n aparit ia si dezvoltarea limbajului cu sau fara deficit auditiv poate determina un comportament similar ADHD, dar de obicei se nsoteste si de alte probleme severe de comportament. Parintii trebuie ajutati sa faca distinctie ntre percept ia copilului (auzul) si modul n care acesta asculta. O mare parte a informatiilor se pot obtine nainte de evaluarea medicala, utiliznd chestionare destinate n mod special acestui scop. Examenul fizic Desi examenul fizic complet nu este o componenta a criteriilor de diagnostic pentru un copil cu ADHD, este fara ndoiala o parte importanta a oricarei evaluari pediatrice. Examenul fizic trebuie sa excluda diagnostice care pot fi importante pentru tulburarea de comportament. De cele mai multe ori, examenul fizic poate evidentia rezultate surprinzatoare, afec- tiuni particulare asociate simptomatologiei ADHD like. Examenul poate scoate n evidenta afectiuni cronice existente, dar neobservate.

Parametrii cresterii reprezinta un marker sensibil pentru afectiunile asociate cu ADHD. Greutatea mica la nastere, care se reflecta ulterior printr-o crestere necorespunzatoare, poate sugera impactul negativ al unor factori intrauterini asupra dezvoltarii creierului fetal (alcool, sindroame genetice, insuficienta placentara, infectii intrauterine). Microcefalia, ca si macrocefalia sunt semne ale implicarii SNC. Statura mica poate reflecta efectul intrauterin al unui proces cronic cu impact negativ asupra necesarului energetic util dezvoltarii optime. Modalitatea de instalare a simptomelor ADHD orienteaza oarecum atitudinea medicala. La un debut acut, examenul fizic este necesar pentru a exclude patologia altor sisteme si organe. n cazul n care debutul e gradat (cel mai tipic), o data cu aparitia situatiilor ce solicita mai mult capacitat ile de adaptare ale copilului, n absenta altor semne, simptome sau afectiuni cronice, e putin probabil sa existe o alta cauza n afara implicarii SNC n mod static. ADHD nu apare n alte afectiuni din afara SNC cu exceptia celor care afecteaza si creierul, indirect. Exista boli cronice care scad energia copilului si dau manifestari de neatentie, dar cu siguranta se nsotesc si de alte semne si simptome. Prezenta trasaturilor dismorfice poate sugera fie o boala genetica, fie influenta prenatala asupra dezvoltarii fetale. Sindroamele genetice care determina retard mental (RM) sau alte tulburari de dezvoltare sunt primele care contribuie la ADHD. Prezenta acestora trebuie sa alerteze clinicianul n legatura cu ADHD. Orice sindrom genetic sau metabolic care se asociaza cu RM sau autism se poate prezenta si cu tablou clinic de ADHD. Comportamentul ADHD se remarca mai bine la copilul cu RM sau autism. Severitatea acestuia trebuie nsa comparata cu a unui copil cu vrsta mentala similara. n practica, se poate ntreba profesorul daca remarca influente ale simptomelor asupra vietii sociale si scolare. Totusi, majoritatea copiilor cu ADHD nu prezinta RM si nici un sindrom genetic specific, ci anumite trasaturi dismorfice asa zis minore, evidentiate la examenul fizic, afectnd parul, ochii, urechile, degetele, limba, pliurile palmare (tabelul 1).

Un numar mare de trasaturi dismorfice nseamna debut prenatal si risc pentru asociere cu tulburari de nvatare. Doua dintre sindroamele cel mai frecvent asociate cu ADHD sunt sindromul X-fragil si sindromul alcoolic fetal. Amndoua prezinta RM si un spectru larg de deficite de dezvoltare. Se recomanda o lista simplificata cu 6 itemi pentru obiectivitatea indicatiei de testare pentru sindromul X-fragil, notati cu 0 (absent), 1 (la limita) si 2 (prezent). Acesti itemi sunt reprezentati de RM la copil, istoric familial de RM, urechi mari sau proeminente, fata alungita, ADHD si comportament autist-like. ADHD este un criteriu, dar insuficient

pentru a indica testarea genetica. Dupa Pasquale, este nevoie de un scor de peste 5 puncte pentru testare. Sindromul alcoolic fetal necesita pe lnga anumite trasaturi distincte (retardul cresterii si microcefalie, fante palpebrale nguste, filtru nazal sters sau absent, nas mic, micrognatie) si un istoric pozitiv de consum matern de alcool n timpul sarcinii. De obicei, asemenea familii sunt dezorganizate si au un nivel socio-economic scazut, iar simptomatologia ADHD la acesti copii se agraveaza o data cu cresterea. Cocaina este considerata agent teratogen cu impact pe termen lung asupra fatului, fara sa fie necesara dependenta cronica pentru a determina afectarea neurologica semnificativa. Uneori, singurul martor fizic pentru expunerea la cocaina in utero poate fi o usoara microcefalie. Identificarea sindroamelor genetice care pot fi acompaniate de ADHD are rareori impact asupra tratamentului. Importanta sa vine din imposibilitatea de a acorda sfat genetic si a recunoaste anomaliile fizice si de dezvoltare asociate, cu risc pentru copil. Se stie ca anumite afectiuni genetice care se nsotesc cu ADHD au probabilitate mai mare de a asocia alte afectiuni neurocomportamentale. nca nu este clar daca copilul cu afectiune genetica specifica pentru ADHD difera ca raspuns la tratamentul cu stimulante sau de alt gen. Evaluarea paraclinica Cel mai des, parintii se plng de faptul ca evaluarea copilului lor este superficiala si prea sumara pentru a sta la baza unui diagnostic de ADHD si pentru a ncepe tratamentul medicamentos. Nu exista o evaluare biomedicala de rutina a copilului cu ADHD. Acest sindrom n sine nu este un argument pentru a solicita investigatii serologice, radiologice, electrofiziologice sau alte proceduri de laborator. Daca sunt necesare, indicatiile sunt acelea si ca la copilul fara ADHD. Sindromul este un marker n plus pentru afectarea neurologica. Testele de laborator care s-au dovedit a nu fi utile n evaluarea copilului cu ADHD includ hematocritul, dozarea nivelului plumbului n snge, nivelul hormonilor tiroidieni, studiile imagistice cerebrale, EEG si testele de performanta continua (CPTs). Pediatrii stiu ca pacientii cu nivelele crescute ale plumbului n snge n perioada de prescolar au probabilitate mare de simptome comportamentale consecutive si probleme de nvatare. Nivelul plumbului se va normaliza la vrsta de scolar. CPTs ofera date despre neatentie si vigilenta, fiind generate pe calculator. Ele au fost cele mai studiate teste de laborator n ADHD. Alaturi de testele neuropsihologice, care evalueaza functia lobului frontal, CPTs, care evalueaza raspunsul motor, masoara atentia, prelucrarea informatiilor si modul de raspuns. Experimental, ele evalueaza diferentele de performant a ntre copiii ADHD si cei din grupul de control.

Totusi, aceste teste nu sunt suficient de sensibile sau specifice pentru a fi utilizate n diagnostic. CPTs implica o lunga perioada de cercetare, monitoriznd numarul de raspunsuri corecte sau incorecte, numarul de ratari (erori prin omisiune si prin comitere), timpul de reactie pentru raspunsurile corecte si variabilitatea timpului de reactie la o sarcina pe calculator. Se considera ca omisiunile ar reflecta neatentia, cele prin comitere (tastare gresita din cauza grabei) raspunsul impulsiv, iar numarul total de raspunsuri corecte reflecta gradul de sustinere a atentiei. Exista cteva teste neuropsihologice care se adreseaza func- tiei lobului frontal care au fost utilizate la evaluarea copiilor cu ADHD. Exista studii asupra acestor teste si variabilelor legate de vrsta, astfel ca nu pot fi utile ca metoda de baza pentru diagnostic. Activitatea electrica a creierului sustine diferenta ntre copiii cu ADHD si cei fara, dar nu are rol n evaluarea medicala de rutina, indicatiile EEG fiind datele din istoricul medical care sugereaza un episod convulsivant. Se desfasoara studii pe EEG cantitativa, dar doar la nivel experimental. Radiografia de craniu si tomografia computerizata cerebrala sunt indicate doar n caz de istoric de traumatism cranian (TC) semnificativ cu sau fara fractura, care constituie factor de risc pentru ADHD, altfel nu sunt necesare n evaluarea de rutina. Se stie ca cea mai obisnuita sechela pe termen lung a TC sever este ADHD. MRI, n studii experimentale, arata asimetria creierului, iar PET evidentiaza hipo- sau hiperperfuzia anumitor zone din creier. n ciuda interesului n vederea localizarii leziunii SNC n ADHD, aceste metode nu sunt necesare pentru diagnostic n mod curent si nu trebuie folosite pentru a confirma diagnosticul clinic. n ADHD nu exista nici screening genetic de rutina, n ciuda descoperirii unor anumite gene si situsuri specifice. Indicatiile efectuarii studiilor cromozomiale se bazeaza pe dismorfii, istoric familial pozitiv pentru sindroame specifice sau alti factori de risc. La fel, screening-ul pentru boli de metabolism necesita indicatii clinice (varsaturi recurente, convulsii cu debut brusc). Nici screening-ul tiroidian nu se recomanda de rutina, n ciuda asocierii ADHD cu GRTH, n afara unui istoric familial, a unor semne obiective de hipotiroidism (crestere n greutate, ncetinirea cresterii n naltime, piele uscata si rece, bradicardie, hiporeflexie, intoleranta la rece, constipatie si bradipsihie, care poate fi gresit interpretata ca neatentie) sau hipertiroidism (scadere n greutate, tahicardie, intoleranta la caldura, nervozitate, anxietate, tremor, care pot fi gresit interpretate ca hiperactivitate). Accardo Pasquale (1999) sustine ca aparitia simptomelor tulburarilor afective, cum ar fi depresia sau anxietatea copilului, fara istoric familial sau alte evenimente precipitante, indiferent de prezenta ADHD, poate fi considerata ca indicatie de efectuare a unui screening tiroidian. Hormonii tiroidieni nu sunt utili n tratamentul ADHD fara GRTH. Acelasi autor considera ca cel mai sensibil indicator pentru efectuarea testelor tiroidiene ar fi probabil un set de curbe de evaluare a cresterii.

Evaluarea comportamentului Problemele de comportament reprezinta principalul motiv de prezentare la medic. Cuantificarea si caracterizarea tipului de comportament se fac folosind istoricul, observatia si scalele de evaluare. Istoricul noteaza de obicei momentul de debut, caracteristicile de baza (comportamentul ADHD este legat mai mult de neatentie si slabul control al impulsurilor dect de noncomplianta sau rea intentie) si situatiile n care se manifesta. De obicei, se noteaza un comportament alert care deseori debuteaza precoce, o data cu achizitia mersului. Copiii care se ncadreaza n subtipul predominant cu tulburari de atentie (de obicei fete) pot sa se prezinte mai trziu la cabinet pentru ca ei nu sunt n mod tipic mpras- tiati si rareori atrag atentia asupra lor. Chestionarele de obtinere a datelor legate de comportament se bazeaza pe criteriile DSM-IV si ghideaza clinicianul n problemele care necesita clarificari suplimentare. Cea mai buna si utila metoda de evaluare a copilului este observarea. Copilul si poate controla comportamentul ntr-o situatie unu la unu, n cabinet sau ntr-un mediu structurat, organizat, nefamiliar. Absenta unei hiperactivitati sau distractibilitati notabile n cabinetul medical nu exclude ADHD. De aceea, observarea copilului n camera de asteptare poate fi mai relevanta. Un copil care se catara frenetic pe mobila, nchide si deschide continuu lumina si robinetele, apasa pe toate butoanele n mod repetat dupa ce i s-a spus de nenumarate ori sa nu faca acest lucru, atrage atentia si ridica suspiciuni. Copiii cu cel mai accentuat comportament disruptiv n cabinet sunt de obicei n mod voluntar necomplianti, cu sau fara ADHD comorbid, fiind diagnosticati drept tulburare de opozitie sau tulburare de conduita dupa criteriile DSM-IV. De aceea, chestionarele de rutina trebuie sa faca screening-ul afectiunilor comorbide, neexcluznd posibilitatea de a fi nevoie de un instrument mai detaliat, care sa cuprinda screening-ul pentru anxietate si depresie, cnd sunt necesare. ntruct majoritatea pediatrilor nu sunt n largul lor cnd pun un diagnostic psihiatric, poate fi necesara ndrumarea catre specialist atunci cnd se identifica afectiuni comorbide. Interviul cu copilul poate fi cel mai frustrant si mai dificil, pentru ca numerosi copii neaga sau minimalizeaza problemele lor si par neinteresati de dificultat ile pe care le creeaza altora. Modul n care e structurata sedinta depinde de vrsta copilului; la un copil foarte mic, parintele trebuie sa stea n camera probabil pe toata perioada, n timp ce, la copiii de vrsta scolara, poate fi util sa iasa parintele o perioada de timp, ocazie cu care se testeaza si anxietatea de separare. Acest lucru poate permite copilului sa descrie agitatia de acasa sau carentele n cresterea lui de catre parinti, lucruri pe care parintele ar putea evita sa le recunoasca. Conversatia cu copilul, pentru a obtine o proba de limbaj este de real ajutor pentru a aprecia capacitatea de comunicare. Tulburarile de limbaj, reprezinta un important diagnostic diferential n prezenta simptomelor legate de atentie. n putinul timp disponibil la cabinetul medical, poate fi destul de dificila stabilirea unor raporturi cu acesta. Totusi, pentru medic poate fi extrem de important sa aloce o perioada scurta de timp pentru a confirma prezenta problemelor de atentie. Totodata, acest lucru vine n

sprijinul stabilirii ulterioare a medicatiei. O tehnica de intervievare mai lenta, nceata, n mod deliberat, poate de asemenea scoate la iveala nelinistea si distractibilitatea copilului, ca si provocarea copilului printr-o sarcina. Aceasta este mai putin importanta dect modul n care copilul o abordeaza. Frecvent, copiii cu ADHD se grabesc sa o ndeplineasca pentru a termina mai repede, facnd o treaba proasta sau cu greseli din neglijenta. n mod uzual, copilul este pus sa deseneze ceva: casa, pomi, persoana, n general familia sa facnd ceva (kinetic family drawing), apoi este rugat sa spuna o poveste despre desen. Avantajele unei astfel de sarcini sunt att reducerea stress-ului vizitei la medic (copilul deseneaza n timp ce medicul continua discutia cu parintii), ct si evaluarea abilitatilor motorii fine si a celor vizual-perceptive. De asemenea, aduce date despre sentimentele copilului sau grijile sale. Totusi, desenele nu trebuie suprainterpretate, ele fiind folosite cel mai bine drept sursa alternativa pentru comunicare. La copiii mai mari se pot folosi de asemenea chestionare standard de autoevaluare, pentru obtinerea n mod eficient a unor informatii. ntrebarile vizeaza date despre familie si problemele acesteia, despre scoala, despre ce l face sa se simta vesel, fericit, ngrijorat sau suparat, despre prieteni si relatiile lui cu ei. Deseori, acestea pot fi mai sugestive dect ncecarea de a stabili o conversatie. Scalele de evaluare Responsabilitatea diagnosticului de ADHD i revine tot clinicianului, dar scalele de evaluare pot ajuta la realizarea unei abordari bazate pe date concrete care sa ntruneasca toate cele 5 criterii aditionale ale DSMIV. Enormele diferente care exista n diagnosticarea practica a sindromului si controversele cu privire la exactitatea si acuratetea diagnosticului de ADHD se datoreaza cu siguranta indicatiilor prea generale ale DSM-IV. De fapt, ADHD poate fi corect diagnosticat daca se aplica cu rigurozitate criteriile de diagnostic si daca se folosesc date cantitative pentru suplimentarea interviului de diagnostic al clinicianului si sintetizarea generala a informatiilor. Scalele de evaluare pot servi ca ajutor important n aceasta sarcina, ntruct metodologia lor precisa respecta standardele riguroase ale testelor paraclinice. Scalele de evaluare au nceput cu trasaturi, simptome, comportamente, care au alcatuit o simpla lista de bifat cu acuzele pacientilor, aparute cu ocazia unor consulturi psihiatrice ambulatorii. S-a dovedit ca metodele stiintifice de concretizare a acestor acuze, precise si valide, ecologice, dar si costisitoare si consumatoare de timp, care nu surprind dect evenimente fara sa tina cont si de contextul n care au loc, se coreleaza slab cu clinica, ntruct ele masoara de fapt lucruri diferite. Asa cum afirma Bayley, multe dintre masuratorile sau testele folosite sunt de mica utilitate fata de ce se obtine de la interviul cu parintii sau profesorii si cteva scale de evaluare a comportamentului la copil. n alcatuirea unei scale de evaluare, trebuie gasiti itemi care masoara structuri relevante din punct de vedere social, care apar suficient de des pentru a fi semnificativi,

formeaza modele comportamentale coerente, sunt consecventi si concordanti si masurati cu ncredere de-a lungul timpului. Scalele de evaluare sunt descrise de mai multi factori, care seamana mult cu sindroamele medicale, adica un set de semne sau simptome care tind sa se adune mpreuna si semnifica ceva important pentru clinician. Asa se explica de ce unii itemi se coreleaza ntre ei n timp ce altii sunt incompatibili. Scorurile pentru o scala de evaluare se obtin prin adunarea valorilor itemilor fiecarui factor, similar cu procedura medicala de a aduna simptome sau factori de risc pentru a obtine un scor sau un total cu implicatii n tratament. Aceste totaluri ale factorilor sunt standardizate (se foloseste un singur sistem de masura) pentru diferite grupe de vrsta, sex si rasa. ntruct diferiti factori au numar diferit de itemi, rezultatele obtinute se exprima n unitati de variabilitate (de exemplu, unitati de deviatii standard) care se transfera apoi pe o scala sub forma scorului T. Aceste scoruri pot varia ntre 0 si 100, cu o medie stabilita la 50 si DS (deviatia standard) la 10. n felul acesta se pot stabili pragurile factorilor care contin un numar diferit de itemi. Se foloseste o decizie arbitrara cum ca scorurile cu 1,5- 2 DS deasupra mediei sunt de interes clinic (pentru o curba normala, un scor T de 70 corespunde percentilei p98). Desi aceste praguri sunt arbitrare (ca si la naltime si greutate), scorurile care se nscriu n afara acestor praguri identifica indivizii care nu se ncadreaza n valorile expectate si prezise pentru vrsta si sex. Ele nu reprezinta obligatoriu anormalul, ci factori de risc pentru o varietate de afectari. Acest risc creste cu att mai mult cu ct scorul variaza mai mult fata de medie, la fel cum la TA valorile extreme cresc riscul de IMA (infarct miocardic acut) sau AVC (accident vascular cerebral). De exemplu, ntre factorii de risc asociati cu scoruri mari pentru hiperactivitate- impulsivitate se numara numarul mic de prietenii cu persoane de aceeasi vrsta, abuzul suferit n copilarie, esecul academic si vocational. Scala de evaluare e utila doar ca baza de date normative sustinuta de itemi. Datorita schimbarii demografice rapide din societatea moderna, normele trebuie aduse la zi cu loturi mai recente. Clinicienii se ntreaba de ce trebuie utilizate ntotdeauna scalele de evaluare daca tot trebuie realizat interviul plictisitor, necesar obtinerii informatiilor relevante pentru un diagnostic corect. Ca n toate specialitatile, masuratorile din ADHD nu substituie intuitia si experienta clinica sau istoricul bolii. Totu- si, scalele de evaluare sunt ajutoare secundare n stabilirea diagnosticului si conducerea tratamentului. Utilitatea clinica a acestor scale a fost examinata cu atentie pe baza unor indici utilizati n mod obisnuit n evaluarea medicala a testelor cum ar fi sensibilitatea, specificitatea, capacitatea predictiva pozitiva si negativa, rezultatele fals pozitive si negative si puterea predictiva globala. Rezultatele arata ca scalele de evaluare pot furniza o baza solida pentru procesul de diagnostic. Exista pe piata variate tipuri de scale de evaluare, cu mici diferente ntre ele din punct de vedere al con- tinutului sau metodologiei (Scale de evaluare Connors pentru parinti, profesori sau de autoevaluare a copilului; Scala de evaluare comprehensiva Teachers Ullmann si colab; Lista de verificare a comportamentului copilului Achenbach si

Edlebrock; Scala de evaluare a deficitului de atentie McCarney; Scala de evaluare ADHD Du Paul; Scala de evaluare pentru problemele de atentie Edelbroch si altele). Scalele de evaluare aduc informatii cu cost relativ mic si au valoare deosebita mai ales n pediatrie unde numarul pacientilor e mare, iar timpul acordat stabilirii diagnosticului e limitat. Folosite adecvat, ele mpiedica excesele de diagnostic ale sindromului ADHD ca si controversele. n concluzie, evaluarea calitativa si cantitativa a comportamentului nseamna evidentierea unui comportament legat mai mult de neatentie si impulsivitate dect de noncomplianta, un comportament activ, energic, care persista n timp si care apare n mai multe locuri sau situatii. n anumite situatii copilul poate sa se comporte diferit, daca nu i se cere sau interzice nimic, ocazii care ar precipita simptomatologia de baza (de exemplu, parinti versus bunici, activitati organizate cum ar fi scoala versus jocul liber la cresa sau gradinit a, permisivitate versus disciplina rigida). Contextul specific al simptomelor constituie o linie de plecare utila n evaluarile viitoare legate de aprecierea efectelor tratamentului. Este mult mai corect sa se noteze la interviul din start situatia specifica n care apare sindromul. Profesorii scoala Deoarece n criteriile de diagnostic e inclusa condi- tia ca simptomele sa se manifeste n 2 sau mai multe locuri diferite, datele directe de la scoala sunt esentiale. Desi parintii pot sa asigure o parte importanta din istoricul scolar, este necesara validarea de catre profesori sau obtinerea de date din registrele scolii. Observa- tiile profesorilor nu trebuie obtinute n ntregime filtrate prin perceptia parintilor. Deseori, copilul vine la medic nsotit de parintii care spun: profesorul copilului meu crede ca ar putea fi hipekinetic. Cel mai important moment de prezentare a copilului la medic este n perioada primilor ani de scoala (4-11 ani). Frecvent, profesorul este cel care pune prima oara parintilor problema, din cauza ca elevul are dificultati la axarea pe o tema sau pur si simplu deranjeaza clasa. Performantele academice ale acestor copii sunt de obicei mai scazute dect cele asteptate. Desi copilul nu pare a fi ngrijorat de situatia aceasta, parintii nsa sunt. Majoritatea copiilor sunt foarte dificili n clasa, de aceea profesorii sunt bucurosi sa coopereze cu parintii pentru a ajuta copilul. Acest lucru este usor n cazul n care copilul este n scoala primara, cnd are 1 sau 2 profesori principali. O strategie obisnuita, dar mai complicata, pentru copiii din clasele mai mari este aceea de a cere informatii de la 2-3 profesori unul dintre ei fiind de la specialitatea la care copilul se descurca destul de bine. Aceasta abordare aduce o imagine de perspectiva asupra comportamentului copilului, deoarece deseori ei raspund destul de diferit la profesori si stiluri de predare diferite. Chiar daca un profesor este considerat rau de catre parinti, poate fi de folos sa aflam cum se descurca copilul la aceste ore. Parerea copiilor cu ADHD despre profesorii rigizi si severi este n general nefavorabila. La fel si despre cei inconsecventi si slab organizati.

Informatiile obtinute de la profesori sunt utile nu numai pentru ca ntregesc observatia comportamentului copilului, ci si pentru evaluarea nivelului cognitiv al acestuia. Desi afectarea procesului de nvatare este cel mai bun indicator al disfunctiei cognitive, pot fi prezente si alte semne. La nceput, aceasta poate fi evidenta ca o ntrziere n dezvoltarea limbajului, care se rezolva de obicei cu timpul, dar pot persista probleme de articulare, fonologie si care afecteaza semnificativ comunicarea, putnd prin ea nsasi sa determine comportament tipic de ADHD sau prin frustrarea legata de comunicare sau afectarea procesului auditiv. nregistrarile de la scoala si relatarile profesorilor pot furniza dovezi directe asupra acestui fapt. Notele de la scoala pot reflecta variati factori, inclusiv obiceiuri comportamentale si de studiu, dar deseori sunt un bun punct de plecare n evaluarea performantelor academice. Daca informatiile nu sunt suficiente, medicul poate sa ceara teste oficiale de la scoala, lucru pe care l poate face att nainte ct si dupa evaluarea diagnosticata initiala. Medicul poate evalua abilitatile academice ale copilului si la cabinet. Daca se constata o discrepanta evidenta si semnificativa ntre nivelul scolar (clasa) al copilului si performant ele academice, acest lucru sugereaza un grad de disfunctie cognitiva. Diagnosticul oficial al tulburarii de nvatare trebuie totusi lasat n seama psihologului care utilizeaza teste specifice. Acestea sunt prea complicate si necesita prea mult timp pentru a fi efectuate la cabinet de catre pediatru. Uneori, copiii nu prezinta o afectare curenta a proceselor de nvatare, dar profilul lor psihometric aduce dovezi asupra unei prelucrari cognitive neomogene. Autorii anglosaxoni (Morgan) recomanda folosirea scalelor Wechsler ca teste psihometrice pe care le considera standardul de aur (gold standard). Pe baza acestor scale se obtine un QI verbal (de limbaj), un QI de performanta (care evalueaza perceptia vizuala) si un QI complet (de compozit ie). Primele doua scale (verbala si de performant a) contin 10 subteste separate, fiecare cu scoruri de la 1 la 19. Ele reflecta diferite aspecte ale limbajului si abilitatii perceptuale. Morgan considera ca aceste teste trebuie cerute neaparat, ntruct ele pot lipsi din raportarile obisnuite ale profesorilor. O diferenta de 15 puncte ntre scale si alterarea semnificativa a subtestelor comparativ cu scorul mediu confirma o tulburare a procesarii cognitive, dar nu e o dovada a afectarii procesului de nvatare. Aceste sugestii sunt numai directii orientative si nu trebuie utilizate sub nici o forma drept criterii de diagnostic pentru afec- tiuni specifice, dar permit medicului sa interpreteze neoficial testele psihometrice. Analiza oficiala este pe larg efectuata de un examinator cu experienta. Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD, este necesara o abordare medicala comprehensiva. n mod obisnuit, aceasta cuprinde un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectionate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Aceasta evaluare ajuta la confirmarea diagnosticului de ADHD sau identifica alte afectiuni care mimeaza afectiunea. Studiile efectuate la copiii cu ADHD au dovedit o rata nalta a comorbiditatii cu afectiuni de natura psihiatrica, inclusiv tulburari de conduita, depresie si alte tulburari

afective, tulburari anxioase si ticuri. n acest articol, care vede ADHD ca una dintre numeroasele expresii clinice ale unei tulburari a prelucrarii neurologice mult mai generalizate, se nfatiseaza o abordare a diagnosticului.

5 Modalitati de interventie Educarea parintilor - terapeutii ofera instrumente si tehnicile de gestionare a comportamentului copilului. Se utilizeaza doua abordari:

se utilizeaza un sistem de premiere imediat dupa un comportament adecvat al copilului. o alta utilizare este " time-out" sau izolarea pe un scaun sau in dormitor atunci cand copilul devine greu de controlat.

Acest sistem de recompense i sanciuni poate fi o modalitate eficient de a modifica comportamentul unui copil. Prinii (sau profesorul) trebuie s identifice cteva comportamente de dorit la copil pe care sa le incurajeze. Copilul va face ceea ce este de ateptat, n scopul de a ctiga recompensa. Psihoterapie ajuta persoanele cu ADHD de a se accepta ele nsele n ciuda lor tulburrilor. Terapia comportamentala i ajut pe oameni s dezvolte moduri mai eficiente de a lucra pe probleme imediate. n loc de a ajuta copilul s neleag sentimente i aciuni sale, ea ajut direct n schimbarea lor de gndire i, astfel, poate conduce la modificri n comportament. Dezvoltarea abilitatilor sociale n abilitile sociale de formare, terapeutul discut modelele adecvate de comportamente importante n dezvoltarea i meninerea relaiilor sociale, ca de asteptare pentru un schimb, schimbul de jucrii, pentru a cere ajutor, pentru a rspunde etc., dand astfel copiilor o sansa de a pune in practica. Metode de relaxare Predarea copiilor cu tulburri de atenie a unor metode de realaxare, pot fi eficiente n reducerea hiperactivitatii dezorganizante i de comportament, concopmitent cu creterea ateniei catre sarcin i finalizare. Exercitii cognitive Aceste exerciii sunt adesea utilizate pentru a ajuta persoanele cu deficit de atentie si de a mbunti capacitatea lor de a se concentra si acorda atentie sustinuta. 6% tratai doar cu medicamente fara interventie psihologica Stabilirea tratamentului se realizeaza doar de catre persoanele avizate in domeniu, pe baza analizelor detaliate, a istoricului personal si familial, a tratamentelor anterioare daca este cazul.