Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie (THDA) este o entitate recunoscut de peste 50 de ani, definit n jurul a trei simptome: inatenie,

hiperactivitate i impulsivitate. Este cea mai frecvent tulburare psihiatric la copii colari, prevalena bolii fiind ns foarte variabil n diferite studii, fiind raportat ntre 4% i 12%. Diferitele prevalene citate n literatur se datoreaz pe de o parte modificrii criteriilor de diagnostic de-a lungul timpului, iar pe de alt parte utilizrii inconstante a criteriilor de diagnostic DSM-IV de ctre medici. Diagnosticul de THDA necesit respectarea unui protocol riguros, nsoit de un diagnostic diferenial impecabil, ceea ce variaz n limite foarte largi de la centru la centru n funcie de gradul de informare a personalului medical. La rndul lor, prinii i personalul din nvmnt implicat n completarea chestionarelor pot avea percepii diferite asupra a ceea ce este normal pentru un copil, inducnd un grad mare de subiectivism n stabilirea diagnosticului. Nu n ultimul rnd, pediatrul se poate vedea confruntat cu receptarea eronat de ctre prini a diagnosticului, pe baza a variate mituri rspndite n massmedia, ducnd adesea la refuzul diagnosticului i ntrzierea iniierii msurilor terapeutice. n alte ri, informarea mai bun a medicilor de familie i a pediatrilor n ceea ce privete THDA a dus la creterea adresabilitii catre medicul psihiatru. Recunoaterea ct mai timpurie, evaluarea i debutul prompt al terapiei, pot duce la o ameliorare educaional i psihosocial a pacientului. Locul stimei de sine n sntatea mintal a copilului Poate fi interesant n abordararea diferitelor dimensiuni ale sntii mintale a copilului a arata locul stimei de sine i a vedea cum ea se nate, se dezvolt i crete, se menine i eventual se altereaz n cursul copilriei i adolescenei, dar i al vrstei adulte. Practica clinic ne confrunt cu diferite situaii n care apar dificulti n aprecierea stimei de sine, care s fie luate n calcul n nelegerea psihoterapeutic a problemelor i n stabilirea unui punct de vedere terapeutic. Este vorba despre dificultile i eecurile colare (cu sau fara ADHD) care apar n timpul copilriei, dificultile de nvare n general, strile depresive, existena handicapurilor, a anomaliilor notabile fizic. Trebuie specificat c problemele sunt mai numeroase la adolescen, perioada n care subliniem fragilitatea stimei de sine care apare n diferite conduite comportamentale sau la risc. Intr-o abordare general a dezvoltrii stimei de sine este interesant de remarcat care pot fi legturile cu noiunile de ncredere de baz i ataament sigur i dintr-o perspectiv psiho-dinamic cu cele de dragoste de sine sau narcisism, calitatea celor din urm fiind esenial n sntatea mintal a individului. Abordarea multimodal n terapia ADHD Departamentul de Psihiatrie a Copilului, Universitatea De Medicin Varovia.

Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atentie (ADHD) este una dintre cele mai frecvente tulburri a copilului depistat de psihologi, pediatrii, neurologi i psihiatrii. ADHD e caracterizat prin persistena unui anumit tip de comportament peste 6 luni, n care este prezent triada simptomatic: dificulti de atenie, impulsivitate i hiperactivitate. Tratamentul cel mai eficient este abordarea multimodal. Conform cu ghidurile practice, aceasta const n psihoeducaie (prini, familii i profesori), de asemenea terapiile specifice (terapia familiei cnd familia este dezorganizat, terapia individual sau terapia de grup concentrat asupra contactului social i stimei de sine a copilului hiperkinetic, antrenarea abilitilor sociale - concentrate mai mult pe comportamentul sfidtor, programe de instruire a adolescenior i adulilor, de instruire a prinilor intite ctre corectarea comportamentului sfidtor) i n final farmacoterapie. Uramrind modelul Departamentului de Psihiatrie a Copilului de la Universitatea din Varovia, am creat un model similar de tratament. De obicei acesta se introduce dup un diagnostic complex ADHD care include interviuri clinice, informatii obinute de la prini i profesori, interviuri structurate cu criterii pentru ADHD i CD (tulburare de conduit), CPT test computerizat de performan. Prinii au fost informai despre ADHD i despre metodele de lucru cu pacientul hiperkinetic. Li se ofer s participe la programul nostru de pregtire a prinilor. Ei au primit o list cu cri despre subiect i au fost pui n contact cu un grup de asisten reciproc a prinilor. O scrisoare de informare este trimis la coala copilului, aceasta explicnd cum funcioneaz copilul cu ADHD. Farmacoterapia este luat n considerare doar dup ce au fost efectuai aceti pai. In cteva cazuri, alte opiuni terapeutice (terapia individual, terapia familial, sau spitalizarea copilului pentru o zi) sunt necesare. Protocol de diagnostic i tratament pentru TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE Avnd n vedere frecvena cu care medicii de familie, pediatrii, medicii colari i pedopsihiatrii se confrunt cu pacieni prezentnd diverse grade de instabilitate comportamental i deficit atenional, precum i problematica divers pe care o ridic un copil etichetat ca neatent, neasculttor, indisciplinat, impulsiv, nerbdtor, dezordonat de ctre prini, educatori sau ceilali copii, autorii i propun o sistematizare a elementelor de evaluare, diagnostic i tratament n tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie, n vederea demersului clinic pe baza unor protocoale standardizate. ADHD-modaliti de educaie i intervenie terapeutic Deficitul de atenie i hiperactivitate (ADHD) constituie cea mai recent etichet a persoanelor caracterizate ca avnd deficite reale de atenie, impulsivitate i hiperactivitate.

Exist mai multe principii utile pentru prinii i dasclii care se ocup de educaia copiilor cu ADHD : 1) Dai copilului ntriri imediate; 2) Oferii copilului feedback-uri ct mai frecvente; 3) ncurajai i oferii copilului recompense ct mai mari; 4) Stimulai nainte de a pedepsi; 5) Organizai-i timpul atunci cnd considerati c e necesar. Oferii informaii utile n locul de desfurare a activitilor. 6) Oferii-i o surs de motivaie extern; 7) Planificai dinainte situaiile problem; 8) Nu individualizai sau personalizai tulburarea copilului; 9) Practicai iertarea; 10) Reducei rivalitile ntre prieteni. Muli copii hiperactivi sau cu comportamente agresive au i probleme emoionale: anxietate, lipsa ncrederii n sine, nesiguran. n cazul acestor copii, terapia individual este util n diminuarea tulburrilor emoionale. Se mai pot practica i alte forme de terapie: terapia motorie, ergoterapia, terapia prin joc, terapia de familie, metode de relaxare ( training autogen , etc. ). Evoluia la adult a tulburrii de deficit de atenie i hiperactivitate (ADHD) Prezena unor niveluri maladaptative de neatenie hiperactivitate i impulsivitate, cu debut nainte de 7 ani i consecine serioase asupra achiziiilor cognitive activitii sociale colare i ocupaionale corespunztoare vrstei copilului ridic probleme diagnostice de ADHD. Dei manifestrile clinice sunt polimorfe i ntr-o dinamic permanent pe masur creterii copilului nucleul simptomatologiei pare s se cronicizeze el fiind prezent ntr-un procent ridicat (60-80%) i n perioada de adolescen. Studiile care urmresc evoluia ADHD la adult dei puine au demonstrat c o treime din cazuri prezint simptome i n aceast perioad. Cu toat prezena condiiilor diagnostice aceast categorie nosografic nu exist ca atare n patologia adultului. Studiile longitudinale consemneaz riscul crescut al ADHD pentru patologia psihiatric la adult (n special pentru tulburarea de personalitate antisocial i abuzul de substane). McArdle (2004) consider ca majoritatea cazurilor de ADHD nerezolvate la copii sunt redefinite ca personalitate antisocial la adult. In patologia adultului simptomele specifice ADHD pot fi regsite i n alte tulburri de personalitate (borderline histrionica) dar i n tulburrile cronice de dispoziie. Importana predictiv a ADHD pentru patologia psihiatric a adultului demonstreaz importana dezvoltrii i implementrii unor planuri coerente de depistare precoce i intervenie terapeutic rapid i eficiena pentru a limita consecinele.

ADHD la copil i adolescent ADHD este un sindrom definit clinic caracterizat prin limitarea ateniei asociat de obicei cu impulsivitate i hiperactivitate la un nivel inadecvat pentru vrsta i nivelul de dezvoltare. Are o nalt prevalen, puternic impact personal i social i, deseori, este asociat cu alte tulburri de dezvoltare sau psihiatrice. Dei este o afeciune cronic rezultat din dezechilibrul nivelurilor neurotransmitorilor Dopamina i Noradrenalina la nivelul cortexului frontal, ADHD este, din fericire tratabil. Inainte de a ncepe orice tratament trebuie identificate rezultatele care se urmresc mbuntirea relaiilor cu prinii, profesorii i colegii, atenuarea comportamentului disruptiv, ameliorarea performanelor academice, ncurajarea independenei, a ncrederii n sine i a siguranei pacientului. Studiul asupra tratamentului multimodal la copii cu ADHD a artat c terapia comportamental aplicat intensiv nu a fost la fel de eficient ca tratamentul medicamentos n ameliorarea ateniei. Totusi, combinaia celor dou metode a dus la rezultate mult mai bune n ceea ce privete simptomele de hiperactivitate i impulsivitate fa de cele dou tratamente aplicate separat. Majoritatea ghidurilor practice de tratament susin utilizarea interveniilor psihologice ca abordare terapeutic de prima linie, fie singure, fie n asociere cu farmacoterapie. Mai nou, exist opinii conform crora terapia comportamental nu trebuie recomandat de rutin la cazurile de ADHD necomplicate, ci doar n familiile cu relaii conflictuale ntre membrii sau la copiii cu afeciuni mentale coexistente. Prinii i profesorii trebuie s joace rolul lobului frontal accesoriu, lor li se cere timp, energie i rbdare pentru a menine o strict consecven i structur n viaa copilului cu ADHD. Terapia medicamentoas este deseori indicat n ADHD. Medicamentele folosite sunt grupate n dou categorii majore stimulante i nonstimulante. Ghidurile curente ale Academiei Americane de Pediatrie recomand stimulantele drept medicaie de prima intenie. Metilfenidatul sau dextroamfetaminele. Exist numeroase preparate care difer ntre ele prin durata de aciune i modul de eliberare a substanei active. La cei care nu rspund la stimulante sau prezint intolerana sau reacii adverse intolerabile se pot recomanda nonstimulantele ca Atomoxetine, un inhibitor selectiv de recaptare a norarenalinei, Bupropion, antidepresive triciclice ca Imipramina i Desipramina, antagonisti alfa 2 adrenergici, numeroase avnd utilizare limitat de eficien mai slab sau reaciile adverse. O serie de terapii mai mult sau mai puin mediatizate nu i-au dovedit eficiena n ADHD, motiv pentru care nu sunt recomandate (dieta, neurofeedback, terapie chelatoare sau antifungic, tratamentul cu suplimente mari de vitamine). Informaiile recente legate de farmacogenomic, nelegerea bazei genetice a ADHD i cunoaterea modului n care anumite medicamente afecteaz sistemul

nervos central vor face posibil selectarea eficient n viitor a terapiei corespunzatoare n funcie de genele diferite implicate n fenotipul ADHD. TULBURAREA HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENIE (ADHD) la copil - epidemiologie, etiopatogenie, clasificare Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie (ADHD) reprezint un sindrom clinic definit, care se caracterizeaz prin limitarea inadecvat pentru vrst a ateniei asociat, de cele mai multe ori, cu impulsivitate i hiperactivitate. Este un sindrom definit n totalitate prin comportament, fr s existe un marker biologic specific. De-a lungul timpului, ADHD a cunoscut diferite modificri de terminologie (disfuncie cerebral minim, sindrom hiperkinetic, tulburare cu defect de atenie, etc.). n prezent, Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, ediia a IV-a, revizuit (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IVRT) clasific tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (ADHD) n mai multe categorii (tipul predominant neatent, tipul predominant hiperactiv-impulsiv, tipul combinat i un ADHD fr alt specificare). Incidena ADHD la copiii colari este estimat ntre 3-7% (SUA), cu variaii cuprinse ntre 1 i 10% (Germania). Aceste variaii se datoreaz diferenelor n ceea ce privesc criteriile de diagnostic i modul de aplicare al acestora n diferite areale geografice. ADHD are o prevalen crescut, un puternic impact personal i social i deseori este asociat cu alte tulburri de dezvoltare sau psihiatrice. La copil, ADHD se regsete mai frecvent la sexul masculin, sex ratio fiind de 3-6:1. Diferena dintre sexe are o mare importan. Fetele diagnosticate cu ADHD sunt afectate mai mult din punct de vedere cognitiv sau al ateniei comparativ cu bieii la care domin componenta hiperactiv/impulsiv. Studiile clinice ntreprinse au demonstrat c tipul combinat de ADHD (tulburri de atenie, hiperactivitate, impulsivitate) predomin comparativ cu tipul cu tulburri de atenie, raportul fiind de 2,4:1. ADHD recunoate numeroase etiologii. Factorii genetici, leziunile/anomaliile cerebrale (anomaliile lobilor centrali i a ganglionilor bazali), disfunciile neurotransmitorilor (dopamina, norepinefrina), joac un rol important n originea ADHD, n timp ce o multitudine de factori de mediu joac un rol esenial n expresivitatea acestui sindrom. Cunoaterea acestei entiti pentru medicul pediatru este important. Deseori acesta reprezint un element cheie n ceea ce privete identificarea copiilor cu ADHD, orientarea acestora n serviciile de psihiatrie pediatric, contribuind la evaluarea clinic i terapeutic a acestor pacieni. Bianca Andreica - Impactul bolii prinilor asupra managementului ADHD-ului Clinica Psihiatrie Pediatric, Cluj-Napoca

Aceast lucrare subliniaz importana rolului de coterapeut al prinilor n tratamentul copiilor cu ADHD, prin intermediul unui studiu de caz - o feti de 7ani, diagnosticat cu ADHD, asociat cu tulburare opoziional-sfidtoare i tulburri ale achiziiilor colare, internat n Clinica Psihiatrie Pediatric, ClujNapoca, din cauza excluderii din coal. Pe parcursul internrii, sub tratament medicamentos i psihoterapie, s-a observat o ameliorare a comportamentului, a impulsivitii, dar boala mamei (tulburare bipolar) nu a permis continuarea dup externare a programului de recompense i pedepse, i nici implementarea acestuia n coal. Astfel, din cauza aplicrii defectuoase a strategiei de intervenie multidisciplinar s-a ajuns din nou la eliminare colar . CUPRINS

I.

Tulburarea de atentie si hiperactivitate

A. Descrierea si diagnosticul tulburarii de atentie si hiperactivitate B. Etiologia ADHD C. Interventiile in ADHD

II.

Tulburarea de conduita

A. Descrierea si diagnosticul tulburarii de conduita B. Comportamente problematice in tulburarile de conduita C. Comorbiditate D. Etiologia tulburarilor de conduita E. Interventiile in tulburarile de conduita

ADHD si tulburarile de conduita la copii si adolescenti Simptomele caracteristice tulburarii de atentie si hiperactivitate, precum si cele ale tulburarii de conduita sunt motive frecvente pentru care se solicita asistenta de specialitate. Copiii si adolescentii care fac parte din aceste categorii sunt considerati de catre parinti si profesori ca fiind imposibil de stapanit; ei creeaza probleme in mediile in care isi desfasoara activitatea si in societate in general, exercitand o influenta negativa asupra celor de varsta lor in ce priveste comportamentele antisociale, absenteismul si abandonul scolar. Intelegerea cauzelor, modului de manifestare si a posibilelor modalitati de preventie si interventie in aceste tulburari sunt esentiale pentru reducerea riscurilor asociate cu acestea. Rolul consilierului este de a depista tulburarile mentionate (inclusiv prezenta unor comorbiditati intre acestea sau cu alte tulburari ex. depresia) si de a face un plan de interventie care poate sa includa: tratamentul medicamentos recomandat de un medic (daca este cazul) interventia individuala cu copilul interventia individuala cu parintele educarea parintilor si a profesorilor in ce priveste natura tulburarii si modul in care pot aborda copilul / adolescentul pentru a se reduce simptomatologia.

I.

Tulburarea de atentie si hiperactivitate

Descrierea si diagnosticul tulburarii de atentie si hiperactivitate ADHD (din engl. Attention Deficit and Hyperactivity Disorder- tulburarea de atentie si hiperactivitate) este o tulburare caracterizata prin dificultati de atentie si concentrare, hiperactivitate (agitatie) si impulsivitate. In manualul de diagnostic DSM IV, se disting trei subtipuri ale acestei tulburari: a) ADHD cu pondere mai mare a componentei de inatentie - copiii sau adolescenti care fac parte din aceasta categorie sunt apatici, lenti, 'viseaza cu ochii deschisi' b) ADHD in care predomina componentele de hiperactivitate / impulsivitate - predomina activismul, comportamentele agresive, exista o rata mare a abandonului scolar si a absenteismului c) ADHD combinat (fiind prezente atat elemente de inatentie, cat si de impulsivitate / hiperactivitate)

Copiii si adolescentii cu ADHD (tipul in care predomina hiperactivitatea / impulsivitatea) au dificultati la nivel de: Comportament Relatii sociale Functionare cognitiva Functionare emotionala Functionare fizica

a. Comportament Majoritatea problemelor comportamentale ale copiilor si adolescentilor diagnosticati cu ADHD (tipul a si b) sunt legate de impulsivitate si distractibilitate. Acesti copii sunt neobositi si nu pot sta intr-un loc nici pentru o perioada scurta de timp. Uneori vorbesc mult si au dificultati in amanarea recompensei. Isi asuma multe riscuri, si ca atare sunt mai predispusi spre a face accidente sau a fi victime ale accidentelor. b. Relatii sociale In privinta relatiilor sociale, copiii si adolescentii cu ADHD au dificultati in a-si face prieteni si in a respecta regulile sociale. Nu respecta limitele impuse de ceilalti si tind sa nu raspunda la cererile care le sunt adresate. De asemenea, le este greu sa respecte sentimentele, drepturile si proprietatea / obiectele care apartin celorlalti. Sunt deseori agresivi, dominanti - ceea ce ii face sa fie neagreat 919j98j i printre colegi. Nu interiorizeaza regulile de conduita sociala. Copiii cu ADHD nu respecta regulile jocurilor si au dificultati in a-si astepta randul la joc nu sunt preferati parteneri de joaca. c. Functionare cognitiva Persoanelor cu ADHD le este dificil sa se concentreze si au un deficit in ce priveste memoria de scurta durata. Se constata de asemenea lispa abilitatilor de a anticipa consecintele actiunilor. Stilul de invatare si instructia care se bazeaza pe modalitatea senzoriala tactil kinestezica si, respectiv, pe cea vizuala au eficienta cea mai mare. De multe ori, ADHD este insotita de tulburari de invatare sau de tulburari de vorbire. d. Functionare emotionala In primul rand, apare lipsa controlului impulsivitatii. Emotiile tind sa fie extrem de fluctuante trecand rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare si invers. De asemenea, pot fi prietenosi sau foarte ostili. Au o toleranta redusa la frustrare si pot manifesta crize de nervi. Datorita dificultatilor de relationare sau asocierii tulburarii ADHD cu stari depresive, pot avea o imagine de sine negativa. e. Functionare fizica Toleranta mare la durerere combinata cu asumarea unor riscuri extreme pot constitui un pericol pentru integritatea la nivel fizic - cateva exemple ar fi: ranirile datorita lovirilor, efectele abuzului de substante etc. De asemenea, persoanele cu ADHD pot fi alergice la diferite alimente (factor invocat si in etiologia tulburarii). Aceste dificultati trebuie vazute si prin prisma prezentei unor alte tulburari asociate cu ADHD, cum ar fi: depresia, anxietatea, tulburarile de invatare etc. Comorbiditatea este unul din aspectele importante legate de diagnosticul si interventia in ADHD. De asemenea, functionarea la nivelul acestor domenii specifice se bazeaza pe aspecte descriptive. Cercetarile cele mai actuale se focalizeaza pe procese care reflecta mai bine natura tulburarii. De pilda, s-a demonstrat ca in ADHD exista un deficit in ce priveste procesele de inhibitie, fara ca resursele atentionale sa fie in mod necesar afectate. De asemenea, aceste studii arata ca nu abilitatea de amanare a recompenselor este problema in aceasta tulburare, ci lipsa motivatiei pentru a amana recompensele (Ollendick, 1998). Problema consta in faptul ca atat hiperactivitatea, cat si inatentia au un impact negativ asupra performantelor academice si a relatiilor interpersonale. In adolescenta, impulsivitatea poate duce la

asumarea unor riscuri exagerate, care presupun recurgerea la alcool, droguri, accidente de circulatie, abandon scolar etc. O parte din simptomele ADHD persista si la varsta adulta. Exista un risc crescut pentru comportamente antisociale (tulburari de conduita, abuz de substante, criminalitate). In unele cazuri apar probleme de ajustare la locul de munca sau tentative de suicid (mai ales in cazul in care aceasta tulburare este asociata cu depresia).

Diagnosticul ADHD Criteriile de diagnostic din manualul DSM IV sunt: Fie (1) sau (2): (1) sase (sau mai multe) din urmatoarele simptome de inatentie au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare al copilului: Inatentia (a) Esueaza adesea in a da atentia cuvenita detaliilor ori face erori prin neglijenta in efectuarea temelor scolare, la serviciu, sau in alte activitati; (b) Adesea are dificultati in mentinerea atentiei asupra sarcinilor sau activitatilor de joc, adesea pare a nu asculta cand i se vorbeste direct; (c) Adesea nu se conformeaza instructiunilor si este incapabil sa-si termine temele pentru acasa, sarcinile casnice ori obligatiile la locul de munca (nu datorita comportamentului opozitionist sau incapacitatii de a intelege instructiunile); (d) Adesea are dificultati in organizarea sarcinilor si activitatilor;

(e) Adesea evita, are aversiune fata de / nu este dispus sa se angajeze in sarcini care necesita un efort mental sustinut (cum ar fi efectuarea temelor in clasa sau acasa); (f) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitati (de exemplu, jucarii, teme pentru acasa, creioane, carti, instrumente); (g) (h) Adesea este usor de distras de stimulii irelevanti; Adesea este uituc referitor la activitatile cotidiene;

(2) sase (sau mai multe) din urmatoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea (a) Adesea se joaca miscandu-si in permanenta mainile sau cu picioarele sau se foieste pe scaun;

(b) Adesea se ridica de pe scaun in clasa sau in alte situatii in care este de dorit sa ramana asezat;

(c) Adesea alearga sau se catara excesiv de mult, in situatii in care acest lucru este inadecvat (la adolescenti sau la adulti poate fi limitat la senzatia subiectiva de neliniste); (d) Adesea are dificultati in a se juca sau a se angaja in activitati care se desfasoara in liniste; (e) (f) Adesea este in continua miscare sau actioneaza ca si cum ar fi impins de un motor; Adesea vorbeste excesiv de mult;

Impulsivitatea (g) (h) (i) Adesea tranteste raspunsuri inainte ca intrebarile sa fi fost complet formulate; Adesea are dificultati in a-si astepta randul; Adesea intrerupe sau deranjeaza pe altii (de exemplu, intervine in convrsatiile sau in jocurile altora);

B. Unele simptome de inatentie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente inainte de varsta de 7 ani. C. O anumita deteriorare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe situatii (de exemplu, la scoala [sau la serviciu] si acasa). D. Trebuie existe evidente ale deteriorarii semnificative din punct de vedere clinic in functionarea sociala, scolara sau profesionala. E. Simptomele nu survin exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervazive, a schizofreniei sau al altei tulburari psihotice si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (de exemplu, de o tulburare afectiva, anxioasa, disociativa sau de personalitate). Se codifica pe baza de tip: 314.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip combinat: daca ambele criterii A1 si A2 sunt satisfacute pentru ultimele 6 luni. 314.00.Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de inatentie: daca criteriul A1 este satisfacut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni. 14.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de hiperactivitate-impulsivitate: daca criteriul A2 este satisfacut, iar criteriul A1 nu este satisfacut pentru ultimele 6 luni. Note de codificare: pentru indivizii (in special pentru adolescenti si adulti) care in mod current au simptome care nu mai satisfac in intregime criteriile, trebuie specificat in remisie partiala.

Varsta la care se poate face diagnosticul tulburarii de atentie si hiperactivitate este intre 7 si 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea inainte de 3 ani. Diagnosticarea tulburarii in perioada scolara reflecta probabil mediul - care favorizeaza aparitia simptomelor, fiind solicitant, putin flexibil, prea putin axat pe diferentele interindividuale. Etiologia ADHD In etiologia ADHD avem in vedere mai multi factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998; Carr, 1999): Factorii biologici Factorii intrapsihici Factorii psihosociali Factorii biologici Ipoteza genetica predispozitia spre hiperactivitate este transmisa genetic. Factorii genetici trebuie corelati cu factorii de mediu ex. psihosociali pentru ca predispozitia genetica sa duca la tulburarea de atentie si hiperactivitate. Un exemplu ar fi interactiunea parinte copil, care favorizeaza aparitia simptomelor. De asemenea, tulburarea de atentie si hiperactivitatea din copilarie predispune adultul la manifestari specifice tulburarii de conduita (ex. consum de substante, conduite antisociale etc.) (Silver, 2002) Ipoteza deficitului la nivel organic de exemplu, o leziune cerebrala minimala (dobandita in perioada prenatala sau perinatala). Aceasta ipoteza este sustinuta datorita faptului ca s-a constatat o incidenta mai crescuta a afectiunilor organice la cei cu ADHD comparativ cu restul populatiei. Aceste deficiente organice pot aparea datorita urmatorilor factori: fumat in timpul sarcinii consum de alcool in timpul sarcinii circumferinta mica a capului copilului la nastere greutate mica la nastere numeroase boli in timpul copilariei mici Ipoteza dereglarilor la nivelul neurotransmitatorilor Dovada veridicitatii acestei ipoteze este efectul pozitiv al stimulantelor folosite in medicatia pentru ADHD. Se estimeaza ca un procent de 60-90% din cazuri prezinta ameliorari in urma administrarii psihostimulantelor. Indicii principali ai scaderii simptomatologiei sunt cresterea performantelor academice si imbunatatirea relatiilor sociale. Aceste efecte dispar la incetarea tratamentului fapt care sustine ipoteza mentionata. Ipoteza dietei necorespunzatoare Ipoteza dietei necorespunzatoare atribuie simptomele ADHD anumitor caracteristici ale dietei zilnice. Un exemplu ar fi aditivii alimentari artificiali (coloranti) insa aceasta ipoteza nu este sustinuta empiric. Cea mai plauzibila varianta a acestei ipoteze este cea a existentei unor alergii la diferite alimente. In functie de profilul alergic unic al persoanei se recomanda modificarea dietei, cu excluderea alimentelor la care este alergica acea persoana. Aceasta ipoteza este sustinuta de diverse studii de specialitate. Ipoteza hipoarousal-ului fiziologic

Hiperactivitatea si inatentia apar, in conceptia celor care sustin aceasta ipoteza, ca urmare a faptului ca individul nu reactioneaza la anumiti stimuli, decat daca acestia depasesc un anumit prag. Ca urmare, masura implicarii intr-o anumita activitate este conditionata de depasirea acestui prag al stimulilor. Implicatiile care decurg din aceasta ipoteza se refera la utilizarea unei stimulari adecvate in procesul educational, cum ar fi utilizarea recompenselor administrate imediat dupa aparitia comportamentului dezirabil. Asemenea metode sunt eficiente pe termen scurt, dar nu garanteaza schimbarile de lunga durata. Factorii intrapsihici Ipoteza inatentiei Ipoteza inatentiei consta in explicarea simptomelor ADHD prin dificultatea persoanei de a-si mentine atentia concentrata pe realizarea unei anumite sarcini si de a ignora stimulii distractori. Schimbarea focalizarii atentiei dupa un anumit interval de timp se manifesta la nivel comportamental prin impulsivitate si hiperactivitate. Un contraargument pentru aceasta ipoteza este faptul ca la unele sarcini, problemele de inatentie apar inainte de a aparea oboseala, plictiseala sau de a fi atrasa atentia de alti stimuli din mediu. De asemenea, simptomele de hiperactivitate apar si in timpul somnului (prin manifestarea agitatiei psihomotorii). Ipoteza hiperactivitatii si impulsivitatii Problema inhibitiei activitatii cognitive si motorii sub incidenta unor stimuli este principalul deficit care este invocat ca motiv al aparitiei sindromului ADHD. Aceasta duce la performante scazute in sarcini care de obicei necesita abilitati atentionale si control comportamental. Impulsivitatea determina dificultati in utilizarea sistematica a strategiilor de rezolvare a problemelor. Exista dovezi experimentale legate de faptul ca persoanele cu ADHD cunosc si inteleg strategiile de rezolvare a problemelor, precum si regulile sociale, dar nu le utilizeaza intr-un mod adecvat in mediul academic sau social.

Ipoteza dificultatii de a respecta regulile datorita unor intarzieri in dezvoltarea vorbirii Simptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilitatii de a utiliza vorbirea interna sau exteriorizata pentru a raspunde la stimuli. Dovada invocata este cea a existentei unor intarzieri in dezvoltarea vorbirii. Factorii psihosociali Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei si a contextului social mai larg in etiologia si mentinerea simptomelor ADHD. In ce priveste familia, pot exercita influente negative: Problemele parentale: depresie, agresivitate, abuz de substante Expunerea la conflictele maritale

Stilul parental intruziv in timpul primilor ani de viata ai copilului si un stil coercitiv in copilarie si adolescenta

Influentele sociale constau in: Statutul socio-economic precar Institutionalizarea copilului Relatiile cu copiii de aceeasi varsta Problemele de relationare cu cadrele didactice Interventiile in ADHD Tratamentul medicamentos In ADHD este recomandata medicatia stimulanta. Pe scurta durata, medicatia stimulanta (ex. cu Ritalin) are efecte pozitive in 70 85% din cazuri. Se pot observa in acest sens ameliorari in ceea ce priveste simptomele de inatentie, impulsivitate, precum si cresterea performantelor scolare, imbunatatirea relatiilor si atenuarea comportamentelor agresive. Efectele in urma administrarii stimulantelor apar mai ales in sensul atenuarii comportamentelor negative, neinfluentand considerabil ocurenta comportamentelor prosociale. Cu toate ca un consilier nu este implicat in decizia legata de tratamentul medicamentos, are un rol important in a cauta resurse pentru aceasta si in a monitoriza efectele medicatiei prescrise de medic. Metode nemedicamentoase Cu toate ca medicatia psihostimulanta este considerata ca fiind cea mai eficienta in tratamentul ADHD, este recomandat ca aceasta sa fie insotita si de alte strategii de interventie. Cateva modalitati utilizate sunt: Training-ul pentru parinti (vezi interventiile pentru tulburarile de conduita) Consilierea familiala (vezi suportul de curs pentru modulul IV) Invatarea unor abilitati sociale rezolvarea conflictelor, rezolvarea de probleme, controlul maniei, insusirea unor abilitati de comunicare etc. Modificari cognitiv comportamentale (pentru detalii, vezi suportul de curs pentru modulul I) Utilizarea unor modalitati eficiente de management al clasei si organizare a instructiei

Rolul profesorului in abodarea tulburarilor de atentie si hiperactivitate Profesorii suportivi sunt cei mai eficienti in abordarea copiilor / adolescentilor cu ADHD. Una din cele mai benefice interventii ale consilierului este educarea profesorilor cu privire la natura tulburarii de atentie si hiperactivitate in special cu privire la faptul ca aceste comportamente sunt impulsive, necontrolate, dar acest lucru tine mai mult de lipsa unor abilitati legate de inhibitia comportamentala decat de intentia de a deranja desfasurarea normala a orelor. Desigur, exista o diferenta intre a intelege motivul comportamentului acestor elevi si a le permite sa foloseasca acest lucru ca o scuza pentru comportamentul lor. Profesorilor li se pot da urmatoarele sugestii (adaptat dupa Muro, Kottman, 1995): 1. Structurati activitatile desfasurate la nivelul clasei ex. regulile si consecintele nerespectarii lor trebuie cunoscute de catre elevi.

2. Organizati mediul din clasa astfel incat stimulii distractori sa fie evitati cat mai mult cu putinta (ex. izolarea fonica a clasei, izolarea cel putin in unele ore de stimulii vizuali exteriori clasei; este indicat ca elevii cu ADHD sa nu fie pusi in ultima banca, ci in primele banci, departe de fereastra). 3. Impartiti sarcinile date in clasa in unitati mici, astfel incat elevii sa aiba cat mai multe recompense imediate si feedback pentru indeplinirea lor. Perioadele de concentrare a atentiei trebuie sa alterneze cu cele in care elevii se pot misca, pot vorbi sau pot urmari activitati care sunt mai dinamice. 4. Incurajati elevii cand manifesta aproximari ale comportamentului dorit sau in situatiile de esec. 5. Dati-le elevilor responsabilitati care sa le dezvolte abilitatile de lider si increderea in capacitatea lor de a urma instructiuni (ex. sa organizeze clasa pentru activitati desfasurate in grupuri mici). 6. Organizati activitati orientate pe lucrul individual si in grupuri mici. Activitatile in grupuri mari creeaza probleme pentru elevii cu hiperactivitate / deficit de atentie. 7. Atrageti atentia asupra comportamentelor inacceptabile si redirectionati elevii inspre comportamente acceptabile. 8. Permiteti elevilor sa se deplaseze pe arii restranse din clasa, cu conditia de a nu deranja. De obicei, acesti elevi se pot concentra mai bine daca nu trebuie sa depuna efortul de a sta linistiti. Este bine daca este valorificata modalitatea kinestezica de invatare. 9. Formulati instructiunile clar si concis. Este mai usor daca ele sunt exprimate atat verbal, cat si prin imagini. 10. Alternati sarcinile dificile cu cele usoare si sarcinile care sunt obositoare cu cele relaxante. 11. Comunicati elevilor atunci cand apar schimbari in ceea ce priveste cerintele la nivelul clasei, pentru a evita lipsa de complianta si comportamentele inadecvate. 12. Faceti din cerintele scolare provocari in care elevii sa se implice din curiozitate sau interes (ex. sa isi dovedeasca faptul ca isi pot depasi performanta anterioara, sa castige un concurs in cadrul clasei etc.). 13. Comunicati cu parintii despre evolutia copilului, pentru a-i informa si educa in legatura cu modul in care il pot ajuta. In schimb, nu ii responsabilizati pentru ceea ce se intampla in timpul orelor la scoala (in acest interval de timp nu isi poate asuma responsabilitatea controlului comportamental). 14. Folositi umorul in interactiunea cu elevii cu ADHD. 15. Apreciati creativitatea si spontaneitatea lor atunci cand aveti ocazia.

Un rol important in etiologia si mentinerea simptomelor ADHD il are comorbiditatea cu tulburarile de conduita si cu factorii de risc ai acesteia (adica acele comportamente premergatoare tulburarii de conduita).

II.

Tulburarea de conduita

A. Descrierea si diagnosticul tulburarii de conduita Tulburarea de conduita poate fi identificata tinand cont de urmatoarele criterii de diagnostic din manualul DSM IV:

Un pattern repetitiv si persistent de comportament in care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunzatoare varstei sunt incalcate, manifestat prin prezenta a trei (sau mai multe) din urmatoarele criterii in ultimele 12 luni, cu cel putin un criteriu prezent in ultimele 6 luni: Agresiunea fata de oameni si animale (1) Adesea ii tiranizeaza sau ii ameninta pe altii, (2) initiaza adesea batai, (3) a facut uz de arma care poate cauza vatamare corporala serioasa altora (de ex. bat, caramida, butelie sparta, cutit, arma de foc), (4) a fost crud fizic cu alti oameni, (5) a fost crud fizic cu animale, (6) a furat exercitand presiuni asupra victimei ( de ex. banditism, furt din posete, estorcare, atac prin folosirea unor arme), (7) a fortat pe cineva la activitate sexuala. Distrugerea proprietatii (8) s-a angajat deliberat in incendii cu intentia de a cauza un prejudiciu serios, (9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decat prin incendiere). Frauda sau furt (10) a intrat prin efractie in casa, dependintele sau autoturismul cuiva, (11) minte adesea pentru a obtine bunuri sau favoruri, ori pentru a evita anumite obligatii (adica escrocheaza pe altii),

(12) a furat lucruri de valoare mare fara confruntare cu victima (de ex. furt din magazine dar fara efractie; platografie); Violari serioase ale regulilor (13) adesea lipseste de acasa noaptea in pofida interdictiilor parintilor, incepand inainte de varsta de 13 ani, (14) a fugit de acasa (noaptea) de cel putin doua ori in timp ce locuieste in casa parinteasca sau a substitutului parental (sau o data, fara a reveni o lunga perioada de timp), (15) chiuleste adesea de la scoala, de la varsta de 13 ani. Perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara sau profesionala. Daca individul este in varsta de 18 ani sau mai mult sa nu satisfaca criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala. De specificat tipul pe baza varstei la debut: Tip cu debut in copilarie: debutul a cel putin un criteriu caracteristic tulburarii de conduita inainte de varsta de 10 ani Tip cu debut in adolescenta: absenta oricarui criteriu caracteristic tulburarii de conduita inainte de varsta de 10 ani

De specificat severitatea: Usoara: simptomele care apar indeplinesc conditiile minime pentru punerea diagnosticului, persoanele neavand probleme de conduita in exces, acestea aducand un prejudiciu minor altora Moderata: numarul problemelor de conduita si efectul acestora asupra altora sunt la un nivel moderat. Severa: apar multe probleme de conduita, in exces fata de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau problemele de conduita cauzeaza un prejudiciu considerabil altora.

Exista mai multe subtipuri ale tulburarilor de conduita. Unul se refera la tendinta tanarului de a comite acte antisociale prin coalizarea cu altii - fiind capabil sa mentina relatii sociale sau de a comite actele antisociale singur nefiind capabil sa stabileasca raporturi sociale cu altii. O a doua distictie se realizeaza intre cei care au tulburari de conduita insotite de agresivitate si cei neagresivi.

Combinatia intre tendinta de a comite acte antisociale singuri si agresivitate prezinta cea mai mare rezistenta la tratament (Ollendick,1998). Manifestarile comportamentale opozante (de tip opozitionist) sunt relationate cu tulburarea de conduita. Cele doua tulburari au o serie de puncte comune sub raportul etiologiei, a factorilor de mentinere si a manifestarii. In ce priveste caracteristicile comportamentelor opozante, putem spune ca nu ar fi de dorit ca un copil sa nu fie niciodata agresiv. La unii copii insa, problemele sunt mai accentuate decat la cei de aceeasi varsta si afecteaza semnificativ relatiile cu ceilalti (Dpfner, 2004). Manifestarile comportamentale opozante sunt definite printr-un comportament negativist, de nesupunere, neascultare si ostilitate fata de o figura autoritara. Iata care sunt criteriile de diagnostic mentionate in manualul de diagnostic DSM IV: Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de comportament de tip opozitionist

A. Un pattern de comportament negativist, ostil si provocator, care dureaza cel putin 6 luni, in timpul carora sunt prezente patru (sau mai multe) din urmatoarele: (1) Adesea isi pierde cumpatul; (2) Adesea se cearta cu adultii; (3) Adesea sfideaza sau refuza in mod activ sa se conformeze cererilor sau regulilor adultilor; (4) Adesea ii agaseaza in mod deliberat pe altii; (5) Adesea ii blameaza pe altii pentru propriile sale erori sau pentru comportamente indezirabile; (6) Adesea este susceptibil ori usor de agasat de catre ceilalti; (7) Adesea este coleric si plin de resentimente; (8) Adesea este ranchiunos si revendicativ. Nota: Un criteriu se considera satisfacut numai in cazul in care comportamentul survine mai frecvent decat se observa de regula la indivizii de varsta si nivel de dezvoltare comparabile. B. Perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in functionarea sociala, scolara si profesionala. C. Comportamentele nu survin exclusiv in cursul evolutiei unei tulburari psihotice sau afective. D. Nu sunt satisfacute criteriile pentru Tulburarea de conduita, iar daca individul este in varsta de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfacute criteriile pentru Tulburarea de personalitate antisociala.

Desi manifestarile comportamentale opozante sunt destul de des intalnite, tulburarile de conduita prezinta mai multe costuri si riscuri pentru persoana in cauza si pentru cei din jur. De aceea vom avea in vedere mai mult aspectele legate de tulburarea de conduita, insa unele din caracteristicile si metodele descrise pot fi extrapolate cu usurinta la situatii specifice tulburarii de comportament opozant.

B. Comportamente problematice in tulburarile de conduita 1. Comportamentele violente la copii si adolescenti Copiii pot prezenta comportamente violente de la varsta prescolara. Cu toate ca pot fi trecatoare, nu trebuie neglijate. Preventia este cu atat mai eficienta, cu cat este mai timpurie.

Spectrul comportamentelor violente Comportamentele violente la copii si adolescenti pot include un spectru larg: crize de furie violente, agresivitate fizica, batai, amenintari de a rani alte persoane (inclusiv ganduri de omucidere), folosirea armelor, cruzime fata de animale, incendierea, distrugerea intentionata a proprietatii si vandalismul (Kaiser, 2002). Factori care cresc riscul comportamentelor violente Numeroase studii au concluzionat ca o interactiune complexa sau o combinare de factori duce la un risc crescut pentru comportamente violente la copii si adolescenti. Acesti factori includ : comportament violent sau agresiv anterior a fi victima abuzului fizic sau sexual expunerea la violenta acasa sau in comunitate factori genetici expunerea la violenta prin mass-media (TV, filme etc) consumul de alcool si alte droguri detinerea unor arme acasa combinare a unor factori socio-economici care genereaza stres in familie (saracia, destramarea familiei, somajul, lipsa suportului social) leziuni cerebrale care apar in urma unor raniri Care sunt semnalele de alarma ale comportamentelor violente la copii? Copiii care sunt sub incidenta unor factori de risc prezinta: Furie intensa Pierderea frecventa a calmului Iritabilitate extrema Impulsivitate crescuta Toleranta scazuta la frustrare

2. Furtul

O alta categorie de copii care creeaza probleme este cea a copiilor / adolescentilor care fura. Parintii se intreaba ce ii determina pe copii sa fure si in ce masura copilul lor este un delincvent datorita acestui comportament. Pentru un copil mic, este normal sa isi insuseasca ceva care ii starneste interesul. Acest lucru nu trebuie privit ca furt pana cand copilul nu are 3-5 ani, cand poate intelege ca a lua ceva ce apartine altei persoane este gresit. Parintii trebuie sa ii invete pe copii despre dreptul la proprietate si respectarea celorlalti. De asemenea, parintii reprezinta modele pentru copiii lor. Ei nu trebuie sa le dea copiilor exemple negative de tipul: a aduce pixuri sau diverse obiecte de la serviciu acasa, a se lauda cu greseala unei vanzatoare de a lua mai putini bani de la cumparator. Desi au invatat ca a fura este gresit, copiii mai mari sau adolescentii fura din diverse motive. Un copil poate fura deoarece se simte nedreptatit fata de fratii lui in privinta atentiei sau a cadourilor primite. Alteori poate fura pentru a se afirma in fata prietenilor, pentru a face cadouri familiei sau prietenilor, pentru a fi acceptat de grupul de colegi etc. Alte motive ar fi frica de dependenta; ei nu vor sa mai depinda de nimeni, asa ca isi iau singuri ceea ce au nevoie. Parintii trebuie sa isi dea seama de situatiile in care copilul fura deoarece are nevoie de mai multa atentie. In aceste cazuri, parintii trebuie sa faca un efort pentru a oferi mai multa atentie copilului pentru ca acesta sa se simta cu adevarat un membru important al familiei. Daca parintii iau masurile necesare, furtul inceteaza in cele mai multe cazuri, pe masura ce copilul creste. 3. Amenintarile O alta categorie de comportamente inadecvate la copii, care pot avea consecinte negative sunt amenintarile. Multe din amenintarile pe care le fac copiii nu sunt duse la indeplinire, insa sunt unele cazuri in care se intampla tragedii din cauza punerii in aplicare a acestor amenintari. De multe ori amenintarile sunt un mod al copilului de a atrage atentia. Uneori amenintarile sunt o reactie la ranire, respingere sau atacuri percepute de copil. Care amenintari trebuie luate in serios ? Situatiile potential periculoase sau de urgenta includ: Amenintari cu ranirea sau omorarea cuiva Amenintari cu automutilarea sau sinuciderea Amenintari cu fuga de acasa Amenintari cu distrugerea proprietatii Psihiatrii si psihologii sunt de acord ca este foarte greu sa prezicem cu acuratete comportamentul viitor al copilului. Comportamentele anterioare ale unei persoane insa sunt cel mai bun predictor pentru cele viitoare. De exemplu, un copil cu antecedente de violenta si comportamente agresive este mai probabil sa isi duca la indeplinire amenintarile si sa fie violent si ulterior. Cand exista un risc crescut asociat cu amenintarile din partea copiilor si adolescentilor? Prezenta unuia sau mai multora din urmatoarele aspecte creste riscul comportamentelor violente sau periculoase : comportamente anterioare agresive sau violente (inclusiv izbucniri de furie necontrolata) acces la arme aducerea unei arme la scoala tentative si amenintari cu sinuciderea exprimate anterior istorie familiala de comportamente violente si tentative de sinucidere

invinovatirea altor persoane si/sau refuzul de a accepta responsabilitatea pentru propriile actiuni experiente recente de umilire, rusine, pierdere sau respingere terorizarea sau intimidarea colegilor sau copiilor mai mici obiceiul de a ameninta a fi victima unui abuz (fizic, sexual, emotional) sau a neglijarii a fi martor al abuzului sau violentei in familie repetarea evidenta a unor teme ca moartea sau deprimarea in conversatii, scrieri, carti citite sau lucrari artistice preocupare pentru teme si acte violente la TV, filme, muzica, reviste, glume, carti, jocuri si site-uri de internet probleme psihice ca depresia, mania sau tulburarea bipolara consumul de alcool sau alte droguri probleme disciplinare la scoala sau in comunitate (comportamente delincvente) distrugerea proprietatii sau vandalism manifestat in trecut cruzime fata de animale incendierea relatii proaste cu colegii si grupul de varsta si/sau izolare sociala implicare in diferite culte sau 'gasti' de cartier lipsa sau slaba supervizare si sustinere din partea parintilor sau a altui adult

4. Automutilarea la adolescenti Automutilarea este actul de distrugere deliberata a tesuturilor corpului. Automutilarea este privita diferit de catre diverse grupuri si culturi din societate. Aceasta pare sa fi devenit mai populara in ultimul timp intre adolescenti. Cauzele si severitatea automutilarii pot varia. Unele forme pot sa includa : taiere zgariere ardere smulgerea pielii si parului jupuire muscare lovirea capului invinetire bataie tatuare perforare a extremitatilor

Unii adolescenti se automutileaza pentru a risca, a fi rebeli, a respinge valorile parintilor, a-si proclama individualitatea sau pentru a fi acceptati intr-un anumit grup. Altii, insa, se pot rani din disperare sau furie, pentru a atrage atentia, pentru a-si arata neajutorarea si lipsa de valoare sau pentru ca au ganduri suicidale. Acesti copii pot suferi de probleme psihice serioase cum ar fi depresia, psihoza, stresul posttraumatic, sau

tulburarea bipolara. In plus, unii adolescenti care se angajeaza in comportamente de automutilare pot dezvolta tulburare de personalitate borderline ca si adulti. Unii copii mici pot ajunge la acte automutilante din cand in cand, dar acestea dispar in timp. Copiii cu retard mintal si/sau autism pot prezenta astfel de comportamente care pot persista si la varsta adulta. Copiii care au fost abuzati sau abandonati pot recurge de asemenea la automutilare. De ce se automutileaza adolescentii? Adolescentii care au dificultati in exprimarea sentimentelor isi pot manifesta tensiunea emotionala, disconfortul fizic, durerea si stima de sine scazuta prin comportamente autodistructive. Desi pot simti ca 'presiunea' a fost inlaturata prin actul de automutilare, adolescentii pot sa simta in schimb si furie, frica si ura. Efectele presiunii grupului de prieteni pot sa influenteze de asemenea comportamentul automutilant al adolescentilor. Chiar daca unele semne dispar, cele mai multe rani pe care si le fac vor fi permanente.

C. Comorbiditate Comorbiditatea consta in manifestarea simultana a doua tulburari diferite la aceeasi persoana. In cazul tulburarilor de conduita, comorbiditatea este mai degraba regula decat exceptia. Cea mai frecvent intalnita este comorbiditatea dintre tulburarile de conduita si ADHD. Proportia celor cu tulburari de conduita care au ADHD variaza intre 65% si 90%, asa cum arata studiile efectuate pentru evidentierea asocierii dintre cele doua tulburari (Silver, 2002). Aceasta asociere duce la manifestari mai severe si agresive in tulburarile de conduita, la persistenta mai mare a simptomelor si la consecinte mai accentuate asupra relatiilor cu cei de aceeasi varsta (ex. respingere din partea acestora). O alta comorbiditate frecvent intalnita este cu anxietatea. Prezenta manifestarilor de anxietate duc in general la o atenuare a simptomelor tulburarii de conduita (ex. aceste persoane sunt mai putin agresive cu cei de varsta lor, au mai putin frecvent probleme cu politia si nu sunt exmatriculate in aceeasi masura ca cele care prezinta tulburari de comportament fara anxietate). Comorbiditatea cu depresia nu aduce modificari in manifestarea simptomelor tulburarilor de conduita. Depresia poate aparea ca urmare a conflictelor pe care le are persoana cu ceilalti si a respingerii din partea acestora sau datorita altor esecuri pe care le are persoana (ex. in ce priveste performantele academice). In aceasta combinatie apare riscul foarte mare de suicid. Dincolo de asocierea tulburarilor de conduita cu alte afectiuni, exista si trasaturi de personalitate care influenteaza amploarea manifestarii simptomelor. Astfel, stilul de relationare cu ceilalti (ex. lipsa de empatie) si stilul afectiv (ex. lipsa sentimentelor de vinovatie) influenteaza intensitatea cu care se manifesta simptomele. Etiologia tulburarilor de conduita Principala distinctie in etiologia tulburarilor de conduita se face intre factorii dispozitionali (trasaturi personale care determina o predispozitie a persoanei inspre actiuni antisociale) si factorii de mediu (cei din

mediul social al individului). Intre acestia exista interactiuni, factorii dispozitionali fiind mediati de influentele din mediu.

1. Factorii dispozitionali a. Predispozitii genetice si neuropsihice Prezenta unor disfunctii la nivelul neurotransmitatorilor si al functionarii sistemului nervos sunt prezente in unele cazuri, dar sunt neconcludente in explicarea aparitie tulburarilor de conduita. Variabilitatea mare in ce priveste factorii genetici reflecta o legatura inconsistenta a acestora cu tulburarile de conduita. Astfel, anumite dimensiuni genetice pot fi corelate doar cu un anumit subgrup din categoria persoanelor cu tulburari de conduita. b. Raspunsul la recompense si pedepse Mai multi autori sustin faptul ca un stil de invatare specific, prin care persoana se focalizeaza preponderent pe recompense, ignorand pedepsele, sta la baza unor simptome specifice tulburarii de conduita - ex. lipsa inhibitiei comportamentale (Ollendick, 1998). Astfel, comportamentul antisocial se va manifesta chiar si in conditiile constientizarii unei potentiale pedepse. Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburari de conduita ex. cele care nu sunt anxioase. c. Inteligenta si performantele academice scazute Copiii cu tulburari de conduita au in general un nivel scazut al inteligentei, mai ales al celei verbale. Acest lucru explica aparitia simptomelor tulburarii prin lipsa strategiilor de autocontrol, incapacitatea de a amana recompensele si de a anticipa consecintele unui anumit comportament. De asemenea, nivelul scazut al inteligentei verbale duce la dificultati in generalizarile legate de comportamentele considerate a fi acceptabile si cele inacceptabile, la neintelegera emotiilor celorlalti. Aceasta poate impiedica si procesul educatiei formale ex. datorita absenteismului si abandonului scolar. Performantele academice scazute, care se reflecta prin rezultate scolare nesatisfacatoare sunt datorate si comorbiditatii cu ADHD. Deficite la nivelul cognitiei sociale Aceasta ipoteza se refera la modul in care persoana interpreteaza intentiile celorlalti ca fiind ostile si la tendinta de a omite anumite semnale sociale relevante in interactiunea cu ceilalti. De asemenea, ii sunt foarte putin accesibile modalitatile neagresive de rezolvare a problemelor, incercand sa obtina rezultate pozitive prin mijloace agresive.

2. Factorii de mediu a. Disfunctii in interactiunile din cadrul familiei Influenta familiei asupra aparitiei simptomelor tulburarii de conduita se manifesta bidirectional: copilul este influentat de factori cauzali sau de risc din familie (ex. depresia parintelui, metodele disciplinare folosite, abuzul de alcool si criminalitatea in familie etc.), iar comportamentul copilului influenteaza contextul familial (ex. cercul vicios reprezentat prin intarirea comportamentului negativ al copilului de catre parinti ex. parintele nu pretinde copilului sa respecte regulile datorita crizelor de nervi manifestate de acesta si prin intarirea comportamentului inadecvat al parintelui de catre copil copilul asculta doar dupa ce este pedepsit aspru). b. Respingerea din partea celorlalti si asocierea cu grupuri de delincventi Exista o corelatie puternica intre comportamentul antisocial al copilului si comportamentul antisocial adoptat de cei din grupul sau de apartenenta. Nu se poate sti exact daca asocierea cu grupul este o cauza sau o consecinta a comportamentului antisocial (selecteaza grupul pentru ca membrii lui au comportamente asemanatoare cu ale sale sau dezvolta tulburari de comportament pentru ca este influentat de grup). O explicatie ar fi faptul ca o persoana cu tulburari de conduita este respinsa de cei care adopta comportamente prosociale. Aceasta respingere o determina sa caute acceptarea din partea persoanelor care au un comportament antisocial, ceea ce va duce la cresterea frecventei si severitatii conduitei antisociale proprii. c. Mediul in care traieste copilul / adolescentul Saracia si mediul saturat cu probleme de delincventa pot influenta comportamentul antisocial al copilului, chiar daca nu constituie intotdeauna un factor cauzal al tulburarilor de conduita. Acesti factori actioneaza direct, sau pot media doar aparitia simptomelor, prin impactul lor asupra functionarii relatiilor din cadrul familiei. Interventiile in tulburarile de conduita Tipurile de interventie descrise mai jos au o eficienta redusa pe termen lung. Acest lucru se poate datora faptului ca tratamentul este focalizat de obicei pe un singur tip de factor care determina tulburarile de conduita, ignorand toti ceilalti factori. Abordarea mai multor metode in paralel asigura o eficienta mai mare si pe termen lung. Prognosticul bun este conditionat de varsta copilului (cel mult 8 ani) si de interventia timpurie, preventiva. De asemenea, rezultatele cele mai bune se regasesc in randul copiilor care prezinta tulburari de conduita la nivel mediu (comportamente opozante, lipsa compliantei si agresivitate de intensitate medie) si care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, in care nu este prezenta o psihopatologie accentuata a parintilor, nu exista conflicte maritale sau un nivel scazut al suportului social). Factorii care asigura succesul interventiei in tulburarile de conduita sunt: 1. orientarea interventiei spre franarea influentei cat mai multor factori care determina sau favorizeaza tulburarile de conduita; 2. tratamentul acordat este suficient de flexibil incat sa raspunda nevoilor specifice ale copilului;

3. interventia este orientata inspre prevenirea agravarii tulburarii si a comportamentelor cu risc antisocial. Cele mai eficiente metode de interventie in tulburarile de conduita sunt urmatoarele (Ollendick, 1998): Training-ul parintilor Cercetarile au demonstrat eficacitatea acestui tip de interventie, intrucat este printre putinele modalitati prin care comportamentul copilului este adus intre limitele normalului, schimbarile sunt de durata (intre 1 si 5 ani) si aceste schimbari tind de sa exercite o influenta pozitiva asupra altor copii din familie sau de la scoala. Training-urile pentru parinti in scopul remedierii tulburarilor de conduita ale copiilor se axeaza pe invatarea de catre parinti a unor abilitati care sunt importante in socializarea copilului. Astfel, parintele este incurajat: sa fie implicat cat mai mult in relatia cu copilul sa utilizeze recompensele pentru incurajarea comportamentului prosocial

sa utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce probabilitatea ocurentei comportamentelor problematice sa ii invete pe copii sa isi asume responsabilitatea pentru comportamentul lor sa invete metode de monitorizare a comportamentului copilului.

Training-ul se poate face individual sau in grup. Factorii care influenteaza eficienta training-urilor pentru parinti sunt: focalizarea pe insusirea in paralel a metodelor prin care este incurajat comportamentul dezirabil si a celor care asigura scaderea frecventei, intensitatii si duratei comportamentului problematic cunoasterea unor principii generale legate de modul in care se insusesc anumite comportamente prosociale insusirea metodelor de management al comportamentului copilului organizarea unor sedinte de de urmarire a progresului (follow-up) dezvoltarea unor abilitati generale de relationare ale parintelui: tehnici de rezolvare a conflictului (ex. exprimarea emotiilor, ascultarea reflexiva, negocierea) si de autocontrol (ex. stabilirea de scopuri, automonitorizarea, autoadministrarea de recompense) abordarea problemelor psihice / psihiatrice cu care se confrunta parintii (despresie, abuz de substante etc.), a conflictelor maritale, a stresorilor extrafamiliali (ex. lipsa unui loc de munca, suport social scazut). Antrenament in rezolvarea de probleme Antrenamentul in rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficiente metode care pot fi utilizate direct cu copilul. Aceasta metoda se bazeaza pe asumptia ca distorsiunile de gandire si aparute in atribuirile pe care copilul le face in situatiile sociale pot duce la comportamente agresive si antisociale. Programul ARP vizeaza modificarea acestor distorsiuni. In demersul ARP, copiii sunt asistati in: identificarea situatiei problematice utilizarea unor formule verbale prin care sa isi poata controla raspunsurile impulsive

generarea cat mai multor solutii la problemele cu care se confrunta evaluarea posibilelor consecinte ale comportamentului observarea si luarea in considerare a perspectivei altor persoane intr-o situatie data Prin aceasta metoda, efectele pozitive pot persista in medie un an. In schimb, eficienta ei este limitata in ceea ce priveste aducerea comportamentul copilului intre limitele functionarii normale. Combinarea interventiilor la nivel familial cu cele efectuate la nivelul scolii Programul de interventie la nivel familial si scolar este conceput pentru copiii cu probleme comportamentale si de relationare cu alti copii. In acest scop, sunt implicate persoanele care pot avea un impact pozitiv asupra copilului in ceea ce priveste socializarea lui (parinti, profesori, colegi etc.). Programul cuprinde cinci componente: Training-ul parintilor 22 de sedinte de grup, in cadrul carora se discuta si despre modalitati prin care parintii pot sa isi ajute copiii in sarcinile scolare Vizite la domiciliu, in cadrul carora sunt ajutati sa aplice principiile insusite in cadrul grupului si sa rezolve eficient problemele care apar. Training in rezolvarea de probleme pentru insusirea unor abilitati de relationare a parintilor cu copiii Acordarea de asistenta pentru temele de casa de catre parinti, tutori sau alte persoane care il pot ajuta pe copil in acest sens Interventii la nivelul clasei, prin care profesorul invata anumite modalitati de management eficient al clasei si este solicitat sa discute cu elevii probleme legate de comunicare, relationare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

Rezumat Relevanta abordarii aspectelor legate de tulburarile de atentie si hiperactivitate si a tulburarilor de conduita (respectiv a manifestarilor de comportament opozant) este legata de influenta acestora asupra performantelor scolare ale copilului sau adolescentului, precum si asupra relatiilor sociale. Etiologia ADHD este legata de factori biologici, intrapsihici si de mediu, suprapunandu-se in parte peste caracteristicile tulburarilor de conduita. Interventia in tulburarile mentionate se face la nivel individual, familial sau educational. Eficienta acestor interventiei depinde de utilizarea unor metode combinate de catre toti cei care interactioneaza cu copilul / adolescentul si de asigurarea unui mediu suportiv care sa permita invatarea comportamentelor dezirabile si preventia actelor antisociale.

Bibliografie selectiva: Carr, A. (1999). Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach, Routledge. Dpfner, M.; Schrmann, S.; Lehmkuhl, G. (2004). Copilul hiperactiv si incapatanat, ASCR.

Muro, J.; Kottman, T. (1995). Guidance and Counseling in the Elementary and Middle Schools,Brown & Benchman Pub.

Silver, A.; Hagin, R. (2002). Disorders of Learning in Childhood, John Wiley & Sons, Inc.

Ollendick, Th.; Hersen M. (1998). Handbook of Child Psychopathology, Kluwer Academic Publisher. Weathers, L. www.caer.com ADHD: A Path to Success