Curs 8 TULBURRI DE ELIMINARE ENUREZIS Enurezis-ul a fost descris n mai multe scrieri de-a lungul timpului, cea mai

veche descriere datnd din 1550 .C. - descriere aflat pe papirusul lui Ebers". Istoria acestei tulburri subliniaz suprarea i nemulumirea prinilor fa de simptomul copilului i incapacitatea lor de a nelege c aceste manifestri nu erau aciuni voluntare. Enurezis - deriv din cuvntul grecesc enourein care nseamn a elimina urina. Enurezis-ul este definit n acelai mod n DSM-IV i ICD 10, ca fiind o eliminare involuntar de urin n absena unei cauze organice, i care survine Ia un copil mai mare de 5 ani. Enurezis-ul poate fi nocturn sau diurn, primar sau secundar. Epidemiologie La 3 ani, 26% din copii continu s prezinte miciuni involuntare n timpul zilei;34% dintre copii prezint miciuni involuntare nocturne . La 5 ani, aproximativ 3% dintre copiii autiti continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei; 10% au miciuni involuntare n cursul nopii. La 8 ani, 2% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul zilei i 4% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul nopii (180). Un studiu din Noua Zeeland arat o prevalent de 7,4%, iar un studiu din Peninsulele Scandinave una de 9,8%. La 14 ani, 1% dintre copii continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei. DSM IV citeaz urmtoarele date de prevalent a enurezisului: pentru 5 ani - 7% la biei; 3% la fete.- pentru 10 ani -3% la biei;- 2% la fete;- pentru 18 ani - 1% dintre biei mai prezint nc enurezis. Etiopatogenia Conform opiniei mai multor autori factorii etiologici ai Enurezis-ului pot fi grupai n; Factori cauzali fiziologici - maturaionali: genetici; psihologici (psihotraumatizani). Factorii cauzali fiziologici: - ntrziere n maturizarea structurilor sistemului nervos - responsabil de instalarea controlului sfincterian; - ntrziere n maturizarea morfo-funcionai a vezicii urinare (capacitate vezical redusa). Factorii cauzali psihologici - maniera educaional rigid, cu pedepsirea copilului i obligarea lui de a avea control sfincterian; - teama i anxietatea copilului (a introducerea forat ntr-o colectivitate; - schimbarea domiciliului, teama de noile condiii de locuit; - insuccese sau frustrri (la coal, acas); - gelozie n fratrie; - existena unor conflicte n familie. Factorii cauzali genetici a. componenta genetic este de necontestat n Enurezis. Existena unui istoric familial de Enurezis la 70% din familiile cu un copii enuretic dovedete agregarea familial n aceast tulburare. b. situaii sociale dezavantajoase, cu un grad mare de stres psihosocial, cu un nivel social net sczut c. existena tulburrilor comorbide n Enurezis este relevat de muli autori: 19,5 % din copiii enuretici au tulburri comorbide . Sunt citate ca fiind asociate comorbid;

- tulburri hiperkinetice cu deficit de atenie ; -tulburri emoionale i de conduit apar dup 10 ani -; - tulburri anxioase apar dup vrsta de 15 ani la enureticii rezisteni la tratament. Factori favorizani - somnul profund: - condiii somatice; - ingestie exagerat de apa; Somnul profund, cu un mecanism mai lent de trezire i care mpiedic contientizarea semnalului vezical. Patternul de somn a fost studiat de muli autori i se consider c este transmis genetic. Copiii enuretici sunt n majoritate considerai ca avnd un somn foarte adnc; Ingestia exagerat de ap, mai ales spre sear. Mecanismul se pare c se asociaz cu o poliurie nocturn, care favorizeaz Enurezis-ul. Condiii somatice asociate care pot favoriza apariia Enurezis-ului (fr a fi cauze neurologice sau anomalii morfofuncionale ale sistemului congenital). Cercetri psihologice: n literatura de specialitate exist multe rapoarte referitoare ia modificrile comportamentului i Enurezis. Exist evident o corelaie ntre Enurezis i stresul psihosocial - factori psihotreaumatizani - totui nu exist nici un marker pentru a putea diferenia copiii cu Enurezis psihogen i comportament modificat, fa de cei cu Enurezis dar fr modificri comportamentale. Criterii de diagnostic i caracteristici clinice n DSM IV, Enurezis-ui este introdus n capitolul tulburri de eliminare, cu meniunea c nu se datoreaz unei boli organice i prezint urmtoarele criterii de diagnostic: A. Repetate emisii de urin n pat n timpul somnului sau n haine n timpul zilei (fie c sunt involuntare sau voluntare); B. Comportamentul devine semnificativ clinic cu o frecven de 2 ori/sptmn, pentru cel puin 3 luni consecutiv, putnd fi declanat i de factori stresani (sociali, colari, ocupaionali); C. Copilul trebuie s aib mai mult de 5 ani vrst cronologic sau vrst mintal n jur de 5 ani; D. Comportamentul nu se datoreaz unor boli organice (diabet, spina bifida, epilepsie) sau substane. Clasificare DSM IV: - Enurezis nocturn; - Enurezis diurn; - Enurezis nocturn i diurn. Clasificarea OMS, ICD 10 introduce Enurezis-ul n capitolul Alte tulburri de comportament i emoionale, aprnd de obicei n perioada copilriei i adolescenei (F98). Criteriile ICD 10 sunt: - vrsta cronologic i mintal a copilului s fie de cel puin 5 ani; - de cel puin dou ori pe lun, la copilul mai mic de 7 ani i de cel puin o dat pe lun la copilul mai mare de 7 ani apare evenimentul enuretic involuntar sau intenionat; - enurezisul nu este o consecin a epilepsiei sau a incontinenei de etiologie neurologic sau a altor anomalii ale tractului urinar; - nu sunt ntrunite criteriile pentru alte tulburri psihice; - durata bolii este de cel puin 3 luni. ntre cele dou clasificri, numitorul comun este neorganicitatea n Enurezis, dar dac actul micional este voluntar i/sau involuntar acest aspect pare incert; totui, clasificarea ICD 10 vorbete i despre factori psihogeni, deci despre Enurezis-ul posibil voluntar. Vrsta difer totui n cele 2 clasificri: ICD 10 consider patologic Enurezis-ul dup 4 ani iar DSM IV dup 5 ani. Punerea diagnosticului de Enurezis pare a fi simpl, totui, frecvent apar confuzii cu incontinena urinara sau cu pierderea controlului sfincterian datorata unor boli organice n principal ale aparatului urogenital, unor leziuni neurologice sau epilepsiei.

Diagnosticul de Enurezis nu se pune unui copil mai mic de 5 ani, considerndu-se c abia dup aceast vrst se obine controlul sfincterian i maturizarea funcional total la majoritatea copiilor. n general se consider c de la 3 ani copilul reuete s fie curat tot timpul zilei, rareori avnd o miciune involuntar spre diminea. Enuretic este deci considerat copilul care continu s aib miciuni involuntare nocturne cel puin 3 ori pe sptmn i care are deja 5 ani. Copilul care ntre 2 i 3 ani a dobndit control sfincterian i apoi nu a mai prezentat enurezis ani de zile dar la un moment dat ncepe din nou, se consider Enurezis secundar i de obicei este declanat de factori stresani ambientali. Diagnostic diferenial Prima etap de diagnostic diferenial vizeaz toate bolile organice reno-ureterale, neurologice sau endocrine care se pot nsoi de pierderi de urin nocturne sau diurne, la un copil mai mare de 5 ani; fcndu-se astfel diagnostic difereniat ntre: incontinena urinar i evenimentele sporadice de enurezis. - Un alt diagnostic diferenial ce trebuie fcut este cu Diabetul insipid, miciunile involuntare nocturne datorndu-se ingestiei foarte mare de lichide i care sunt urmate de poliurie; - Spina bifida este o malformaie congenital, caracterizat prin lipsa de nchidere total a canalului medular i afectarea arcului reflex al miciunii. - Epilepsia - cu manifestri paroxistice nocturne este un diagnostic diferenial important. Unele manifestri comiiale pot trece neobservate de familie, dac nu s-ar nsoi de emisie involuntar de urin, motiv pentru care se adreseaz medicului. A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihice care se pot nsoi de enurezis, dar manifestarea este izolat sau comorbid, astfel: ntrzierea Mintal; Tulburrile de nvare; Tulburrile de adaptare; Tulburarea de sress post traumatic; Sindromul hiperkinetic. A treia etap de diagnostic diferenial se face ntre cele dou forme de Enurezis: forma primar, monosimptomatic, n care copilul nu a dobndit niciodat controlul sfincterian i forma secundar, simptomatic, n care copilul, dup o perioad de civa ani de control sfincterian n condiii de stress , de schimbare major pentru el, reapare miciunea nocturn sau diurn (comportament regresiv de etiologiepsihogen). Anamnez este evocatoare n aceste cazuri, prinii observnd ei nii aceasta schimbare n comportamentul emoional al copilului care pare c sufer de cnd a fost luat de la bunici, spre exemplu. Tratament Majoritatea autorilor sunt de acord c trebuie nceput cu tehnici de tip comportamental i, n al doilea rnd, se vor utiliza i tehnici farmacologice . Evoluie. Prognostic Istoria Enurezis-ului este cunoscut ca fiind autolimitat. La un moment dat, tulburarea se remite spontan. Prevalenta Enurezis-ului este relativ ridicat ntre 5 i 7 ani apoi scade substanial. La vrsta de 14 ani doar 1% dintre biei mai prezint enurezis. ENCOPREZIS Din capitolul tulburri de eliminare, alturi de Enurezis, este descris i Encoprezis-ul. De altfel, conceptul de Psihopatologia Dezvoltrii ne oblig a prezenta Tulburrile de Alimentaie, Tulburrile de eliminare, Tulburrile de somn i Tulburrile emoionale din aceast perspectiv . Evaluarea, nelegerea mecanismelor i tratamentul n encoprezis sunt mai dificile dect n Enurezis. Este necesar nelegerea procesului de apariie i a mecanismelor de control sfincterian ct i a

etapelor nvrii acestui proces de eliminare. Prima descriere a fost fcut de ctre FOWLER, n 1882. WISSENBERG, 1926, introduce termenul de Encoprezis, definindu-l ca pe o defecaie involuntar, care survine la un copil mai mare de doi ani i care nu prezint nici un semn de afectare organic". O rat nait de Encoprezis i Enurezis a fost gsit n perioada celui de-al doilea Rzboi Mondial la copiii care erau separai de prinii lor, dovedind astfel rolul factorilor de mediu n etiopatogenia acestei tulburri. Deprinderea controlului sfincterian Pentru a preveni eliminarea de materii fecale, copilul nva s controleze contracia acestui muchi dup ce are experiena senzaiei de rect plin". La un an i jumtate, copilul ajunge s aib o inervaie eficient a zonei rectale i astfel poate exprima prin cuvinte sau gesturi nevoia de defecaie. Mama ajunge treptat s neleag si s anticipeze dorina copilului, ajutndu-l sa fie curat, acest succes comun" fiind n acelai timp cadou" i rsplat. Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt restrnse. DSM IV citeaz o prevalent de 1% la copiii sub 5 ani cu o afectare mai mare a bieilor dect a fetelor. Etiopatogenie Studiile din literatura de specialitate privind mecanismele etiopatologice n Encoprezis pot fi grupate n dou categorii: - Studii de fiziopatologie; - Studii de psihodinamic. I. Studii de fiziopatologie MIKKELSEN, 1995 citeaz rezultatele unor astfel de cercetri, raportnd c: - un numr mare de biei cu encoprezis au anomalii ale dimensiunii sfincterului anal uneori este nsoit de constipaie. GRAHAM, 1999 grupeaz factorii psihologici astfel: Factorii parentali Se consider c prinii acestor copii sunt agresivi i punitivi (tatl distant i rece, iar mama nevrotic). Aceasta este aseriunea din punct de vedere psihanalitic. Totui, se pare c exist n familia copilului encopretic o atmosfer educaional rigid, cu un standard de curenie ridicat, iar ateptrile fa de copilul care murdrete" sunt foarte mari. nvarea controlului sfincterian nu se desfoar n atmosfera cald i receptiv a familiei normale, ci ntr-o manier coercitiv, anxiogen, care determin apariia sentimentului de eec i refuz al copilului. Factori ce in de copil AJURIAGUERRA, 1971 vorbete despre personalitatea copilului cu Encoprezis": - dependen de mam, pasivitate; - utilizeaz agresivitatea ntr-o manier imatur, infantil; - slab afirmare de sine; - toleran sczut la frustrare; - tendin la reacii anxioase; - agresivitate inhibat; - slab contact i implicare mutual n activitile familiale sau colare. Copilul encopretic poate avea o ntrziere general n dezvoltare, cu inabiliti motorii i dificulti n dobndirea controlului sfincterian. (maturitatea general se asociaz i cu lipsa de maturizare a dinamicii sfincteriene. La copilul normal pot exista fantasme iraionale legate de procesul de defecaie; acestea constau n teama fa de oli i fa de vasul de toalet. Encoprezis-ul este o manifestare comuna, asociat cu tulburri de conduit i Tulburri

emoionale. Copilul encopretic poate deveni obraznic, neasculttor, poate sfida autoritatea; acetia sunt mai predispui la manifestri heteroagresive, exprimate prin murdrirea cu materii fecale a uilor, ferestrelor. Mai rar pot exista asociate triri depresive, cu anxietate i inhibiie. Factori familiali Relaiile familiale pot fi uneori foarte bune, cu toleran fa de copilul bolnav sau pot fi relaii tensionate - dizarmonice. n acest caz, comunicarea i suportul afectiv sunt deficitare. Frecvent, copilul este privit ca un ap ispitor, i exist n aceste "familii o btlie permanent pentru obinerea cureniei. Evenimente de via Uneori, la un fost encopretic, un eveniment de via stresant poate duce la reapariia episoadelor. Astfel, o emoie puternic, teama, o boal acut sau o experien neplcut la coal, poate declana encoprezisul. Definiie. Criterii diagnostice. Caracteristici clinice Encoprezis-ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consisten normal sau aproape normal, la o vrsta la care controlul ar fi trebuit s fie dobndit, eliminarea avnd loc n locuri neadecvate (inclusiv lenjerie). Pn la 3 ani, aproape 16% dintre copii pot avea nc de 2 sau 3 ori pe sptmn encoprezis (nu au reuit s anune n timp util nevoia de defecaie). Dup 4 ani, doar 3% dintre copii mai au astfel de manifestri. Dup 7 ani, doar 1,5% nu au dobndit controlul . Criteriile DSM IV menioneaz 4 caracteristici ale Encoprezisuiui, astfel: A. Eliminri de materii fecale repetate, voluntare sau involuntare, n locuri nepotrivite B. Acest eveniment se repet cel puin o dat pe lun pe timp de cel puin trei luni consecutiv; C. Vrsta cronologic la care se poate considera Encoprezis este de 4 ani (sau echivalentul nivelului de dezvoltare intelectual); D. Acest comportament nedorit nu este provocat de folosirea laxativelor sau unei condiii organice (malformaii rectale, anomalii sfincteriene) sau unei condiii medicale n ICD 10, la capitolul F98 - Alte tulburri de comportament i tulburri emoionale care apar de obicei n perioada copilriei i adolescenei este inclus Encoprezis-ul neorganic, caracterizat astfel: - este o tulburare caracterizat prin emisii de materii fecale, repetate, involuntare sau intenionate n locuri neadecvate secundar reteniei funcionale; apare constipaia; - vrsta cronologic i mintal a copilului este de cel puin 4 ani; - exist cel puin un eveniment encopretic pe lun; - durata tulburrii este de cei puin 6 luni; - nu exista nici o cauz organic, care s explice satisfctor evenimentul encopretic. Encoprezisul poate fi o tulburare izolat, monosimptomatic sau poate fi un simptom n cadrul altei tulburri o tulburare emoional (F93) sau o tulburare de conduit (F91). Caracteristicile clinice ale copilului cu Encoprezis ar putea fi enumerate astfel: - debutul acestui comportament neadecvat poate s se manifeste continuu de la natere sau poate aprea dup o perioad de control sfincterian; - nu se datoreaz unei tulburri organice digestive, metabolice sau unor malformaii; - se asociaz de cele mai multe ori o uoar constipaie; - murdrirea lenjeriei este frecvent, apare de mai multe ori pe zi i n cantiti mici; - nu apare la coal, ci dup ce copilul s-a ntors acas i s-a relaxat i este un act parial involuntar; - adesea, acest comportament este interpretat ca fiind un gest de ostilitate din partea copilului; - atitudinea copilului fa de murdrire este variabil: unii neag dar, n momentul n care percep mirosul, se duc i se schimb; alii se jeneaz, se ruineaz i-i ascund hainele murdare; - caracteristica de act voluntar sau act involuntar este dificil de identificat, dar comportamentul copilului ne poate ajuta s identificm tipul comportamentului; - uneori, copiii folosesc materiile fecale ca modalitate de exprimare a agresivitii i murdresc perei, mobile, alii depoziteaz cantiti mici n patul prinilor sau n dulapul cu lenjerie a

acestora; - murdrirea poate reprezenta o modalitate de a-i pstra statutul de copil mic fa de care trebuie s ai mare grij"; -n ciuda inteligenei lor, aceti copii nu tiu s-i exprime dorina de afirmare i recunoatere printre membrii familiei sau ia coal, printre colegi. Exist, aadar, i alte probleme psihologice sau psihiatrice, dar acestea sunt fie deja existente fie sunt amplificate de rejetul manifestat de cei din jur. Mare parte din aceti copii, dei beneficiaz de condiii educaionale adecvate, dovedesc mari inabiliti emoionale i de conduit. Se consider dou forme de Encoprezis: - Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului; - Encoprezis fr constipaie i incontinen. Aceast clasificare face distincia ntre formele considerate anterior: - Encoprezis retensiv; - Encoprezis neretensiv. Ali clinicieni au identificat: - Encoprezis primar (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian); - Encoprezis seundar (n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de stabilire a continenei). Criteriile de baz pentru Encoprezis rmn: - caracterul voluntar i/sau involuntar al emisiei de materii fecale; - exprimarea n locuri i momente neadecvate n cantitate mic i cantitate normal; - caracterul uneori deliberat al acestei manifestri; - absena unei cauze organice digestive sau neurologice care s determine incontinena; - debutul dup 4 ani (dup o perioad de control sfincterian sau o persisten a incontinenei fiziologice); - existena unor tulburri emoionale sau de conduit asociate. Forme clinice n literatura de specialitate sunt descrise urmtoarele forme de encoprezis, aceste clasificri avnd la baz diferite criterii: 1. Encoprezis: - primar funcional (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian, apare ca o persisten a incontinenei fiziologice i care se va remite n timp); - secundar sau psihogen (care apare dup o perioad de control sfincterian, este de obicei un act voluntar, deliberat, datorat unei traume puternice suferite de copil, care apeleaz astfel la un mecanism regresiv de protecie). 2. Encoprezis: - retensiv (corespunde formei actuale de - Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului}; - neretensiv (corespunde actualei forme de Encoprezis fr constipaie i incontinen). O alt clasificare care are la baz criteriul actului voluntar sau involuntar este urmtoarea; I. Encoprezis intenionat - apare la copiii care au control sfincterian, dar care elimin intenionat fecale n locuri nepotrivite; II. Encoprezis involuntar prin incapacitate - dat de incapacitatea de a avea un control adecvat al sfincterului anal sau de lipsa de contientizare a procesului; III. Encoprezis involuntar prin exces - care apare datorit fluidului excesiv, care este produs prin retenie i care este eliminat. Diagnostic diferenial O prim etap de diagnostic vizeaz tulburri organice: A doua etap vizeaz alte tulburri psihice ale copilului n care encoprezisul poate fi un simptom izolat:

-ntrzierile mintale, n care uneori n formele profunde exist chiar incontinena sfincterian; - sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie, n care pot exista astfel de evenimente encopretice prin lipsa de atenie i interes fa de murdrire; - tulburri de conduit cu lipsa de control a impulsurilor; - tulburarea de opoziie, n care episodul de murdrire se bazeaz pe mecanisme intenionat sfidtoare - dar este foarte rar i are un caracter clar de frond fa de autoritate; - condiii extreme de stres (abuzul fizic sau sexual) poate declana episoade encopretice; - n condiii socio-economice precare cu igien defectuoas, cu neglijare afectiv, se poate instala un dezinteres fa de murdrie, cu defecaie total n locuri neadecvate; - tulburarea reactiv de ataament se poate nsoi de episoade encopretice ca protest fa de mam. A treia etap de diagnostic diferenial se face n cadrul bolii, ncercnd s se precizeze forma de encoprezis: primar sau secundar funcional sau psihogen. Tratament Principiile de tratament implica att atitudini psihologice ct i modaliti pediatrice de abordare, de aceea, existena unei echipe interdisciplinare este uneori necesar. Terapia comportamental va fi discutat cu toi membrii familiei - se vor amenda disputele dintre frai, se va crete rolul i intervenia tatlui. Psihoterapia familiei i individual. Copilul encopretic are o atitudine agresiv prin murdria pe care o produce dar care ascunde un mecanism regresiv de protecie -i exprim de fapt nevoia de a fi protejat i ngrijit ; Atitudinea igienico -dietetic i medicaia Evoluie. Prognostic La cea mai mare parte a copiilor, encoprezisul se remite in intervale de timp variabile: de la cteva sptmni la cteva luni. Ca i n cazul enurezisului, existena procesului de maturare determin apariia remisiunilor uneori i spontane. Aceast tendin natural a bolii n acest context al neurodezvoltrii trebuie luat n consideraie atunci cnd se stabilete planul terapeutic. Intervenia comportamental, cu componentele sale educaionale, este eficace n 78% din cazuri . Prognosticul este bun n majoritatea cazurilor, cu excepia celor n care encoprezisul se asociaz comorbid cu tulburri dizarmonice n dezvoltarea personalitii (ex: de tip histrionic, narcisic, cu tendine homosexuale - autorii de formaie psihanalitic afirm c exist o plcere anormal n mecanismul de excreie autoerotism cu tendine de fixare anal) Prognosticul este foarte bun pentru copiii care au un dezvoltat locus de control intern" i deci consider c sunt i ei responsabili de vindecare .