Curs 5. TULBURARILE DE CONDUIT SI OPOZITIE Comportament = modalitate de a aciona n anumite situaii, mprejurri; conduit, comportare, purtare.

Conduita = din fr. Conduite =fel de a se purta, comportare, manier de a fi; comportament, purtare. Aceste noiuni par similare, dar, din punct de vedere psihologic, comportamentul" este ceea ce o persoan exprim incontient", n timp ce conduita" este o atitudine deliberat fa de ceilali; toate manualele de psihologie fac aceast difereniere. n literatura de specialitate se vorbete de copilul i adolescentul care poate prezenta emoional and behavioral disorders" dar i modificri de tip conduct disorders". ICD 10 are capitolul Tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie i adolescen" n care sunt incluse: - Tulburarea hiperkinetic (F90); - Tulburarea de conduit (F91), din care face parte i Tulburarea de opoziie (F91.3); - Tulburrile mixte de conduit i emoionale (F92); - Tulburrile emoionale cu debut n copilrie (F93), n care sunt incluse i tulburrile anxioase. Clasificarea DSM IV introduce aceste diagnostice n capitolul Deficit de atenie i Tulburrile comportamentului disruptiv": - Tulburarea hiperkinetic /deficit de atenie; - Tulburarea de conduit; - Tulburarea de opoziie; - Tulburarea comportamentului disruptiv. Cnd trebuie s consulte medicul, un copil obraznic i neasculttor" este o ntrebare care apare ca o problem controversat . 1. Oare aceast form de comportament este ntr-adevr o problem de sntate? 2. Oare aceast problem trebuie lsat n grija prinilor, profesorilor, asistenilor sociali? 3. Cnd copilul obraznic devine pacient? 4. Oare este bine s ne gndim deja la comportament antisocial, cnd avem n fa un copil de 6-7 ani aflat n primii lui ani de coal i cnd aceast conduit poate fi reactiv? Categoria diagnostic Tulburri de opoziie se refer la grupa de vrst 2-9 ani, de aceea unii autori recomand ca preferabil la nceput aceste deficite s fie privite ca nite greeli de educaie, rezultnd din interaciunea copil/printe. Seciunea urmtoare, cea a Tulburrilor de conduit (TC), se adreseaz mai mult copiilor mai mari i adolescenilor i aceasta este mai apropiat de consideraiile medicale psihiatrice. Valena de antisocial" a simptomelor n TC fac ca aceast entitate s fie extrem de controversat i cu multe modificri n ceea ce privete criteriile, de la o ediie la alta a manualelor de diagnostic. TULBURAREA DE OPOZIIE Epidemiologie. Datele de epidemiologie trebuie revzute din noul punct de vedere diagnostic. Prevalenta variaz ntre 1,7-9,9% cu o medie de 5,5%. Vrsta de debut se consider a fi de 6 ani .n DSM IV apare o prevalent de 2-16%. Etiologie Cercetrile sunt de obicei fcute n contextul Tulburrilor de conduit , fr a face diferenierea de tulburrile de opoziie. Se presupune c etiologia este multifactorial, cu origini n ncrctura genetic i n factorii dezvoltrii. HANS STEINER enumera: Factorii biologici Muli autori sunt de acord c factorii genetici, de temperament i factorii constituionali aflai n interaciune cu factorii sociali adveri pot duce la apariia Tulburrilor de opoziie i de conduit. n

aceasta categorie pot fi incluse i Tulburarea hiperkinetic, Tulburarea afectiv i Consumul de substane - tulburri care se pot ntlni frecvent fa membrii familiilor copiilor cu Tulburri de opoziie. Factorii psihologici Puine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicate n aceast tulburare. Teoria ataamentului gsete similitudini ntre TC , insecuritatea i nedezvoltarea ataamentului n primele perioade ale copilriei. Tulburarea de opoziie este explicat prin existena unor antecedente defavorabile i a dezvoltrii unui ataament de tip anxios-evitant. Insecuritatea ataamentului prezice agresivitatea bieilor n primele clase i multiple probleme de conduit la coal. K. DODGE, a studiat copiii agresivi raportndu-i la stimulii sociali. Copiii au manifestat urmtoarele deficite: - incapacitate de utilizare corect a resurselor sociale; - mecanisme ostile de atribuire; - ofereau puine soluii problemelor puse; - se ateptau s fie pedepsii pentru rspunsul lor agresiv. Factorii sociali Factorii sociali/ecologici precum: srcia, proasta funcionare familial i parental, criminalitatea, se considera c au un rol n apariia acestor manifestri Tulburarea de opoziie pare a fi destul de clar i bine conturat dar de fapt ea se dovedete de cele mai multe ori a fi un continuum cu tulburrile de conduit i tulburarea de personalitate antisocial. Pe de alt parte, 90% dintre bieii care au tulburri de conduit ntrunesc i criterii pentru tulburarea de opoziie. Este o problem deschis ci dintre copiii cu tulburri de opoziie care nu dezvolt tulburri de conduit rmn s mearg pe calea normalitii sau ctre o alt tulburare psihopatologic. Caracteristicile clinice. Criterii de diagnostic. Diagnosticul pozitiv Trsturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opoziie pot fi grupate astfel: - copilul pare adesea a fi greu de controlat i de dirijat. La vrsta de 4 ani nu respect ora de somn sau de mas, trebuie s-l chemi mereu pentru c nu vrea s vin cnd i spui". Refuz s mnnce i are frecvente crize de ncpnare". Tolereaz cu greutate frustrarea - cnd este refuzat adesea se nfurie i plnge sau ip; prinii spun adesea c refuz s-l ia la cumprturi, pentru c, dac nu i se cumpr ce vrea, el ip". Mai trziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaz pe refuzul de a se pregti pentru coal,la fel i venitul la mas sau mersul la culcare". - agresivitatea este nesesizat n primii ani de via, dei copilul pare mai nervos", uneori chiar lovete, zgrie sau bate. Cnd este certat ridic mna la mama sa" dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste manifestri apar, de obicei, n aceleai condiii, cnd refuz s mearg la culcare sau s vin la mas. Acte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea cnd se nfurie: lovete cu piciorul n mobil", zgrie tapetul" sau trntete uile". Cnd se afl n afara casei, astfel de stri apar cnd dorete o jucrie de la un alt copil sau cnd i se ia o jucrie. Suprarea este urmat imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil i sancionat de ceilali copii. - activitatea copilului este particular - nu are rbdare, este mereu nelinitit. n acest context, concentrarea ateniei acestui copil este deficitar. Nivelul activitii ns pare rezonabil cnd vine prima oar la consultaie. Inconstant, copiii pot prezenta: - anxietate - copilul poate prea rejectant i incapabil de a respecta regulile jocului pentru c nu se simte n siguran. Nu dorete s plece de lng mam sau nu o las s plece pentru c are o reacie de panic; - spasm al hohotului de plns - este considerat ca un rspuns la frustrare i care apare ntre 1 i 4 ani. Alteori poate aprea ca rspuns imediat la prima experien de anxietate. Uneori, oprirea respiraiei este prelungit i urmat de pierderea contientei sau scurte convulsii;

- comportamentul prinilor fa de aceti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii. Prinii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacie secundar la acest copil dificil" un comportament critic, de respingere, srac n cldur afectiv, pasiv i nestimulativ. Mamele pot prea depresive, anxioase iar atmosfera n familie se poate modifica serios. Ali prini reacioneaz altfel la aceti mici ncpnai" i devin iritai, exagerat de intolerani. Cnd un copil cu aceste particulariti de temperament i comportament se nate ntr-o familie, care din motive sociale sau personale, nu este pregtit s accepte i s educe un astfel de copil, atunci apare un cerc vicios ntre acetia i cel mic, care se simte repins i nesecurizat, devenind i mai dificil de stpnit. Pentru a stabili diagnosticul pozitiv trebuie s obinem informaii despre copil de la aparintori, educatori, profesori, psiholog; datele de istoric, examenul clinic i paraclinic vor ajuta acest demers i astfel se vor meniona: - antecedentele personale fiziologice i patologice ale acestor copii: eventualele probleme intrai perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care au afectat dezvoltarea; - antecedentele heredo-colaterale ne intereseaz pentru a putea stabili dac exist o ereditate n familie n acest sens; - descrierea manifestrilor, fcut de prini sau aplicarea interviurilor Ne intereseaz: natura i severitatea manifestrilor de care se plng prinii i stabilirea situaiilor specifice i a dificultilor pe care le ntmpin acetia: Cnd se nfurie cel mai des? Care sunt persoanele pe care nu le prefer i n prezena crora se declaneaz cel mai des conflicte? - se va evalua gradul de perturbare a personalitii prinilor, capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de mnie, ct de mult se mai pot schimba sau ct de permeabili mai sunt pentru a accepta modificrile educaionale propuse de terapeut. - vor fi observai mpreun prinii i copilul pentru a putea stabili care sunt defectele n relaionare i care menin cercul vicios ntre copilul negativist" i prinii si; - evaluarea i observarea copilului este important pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului i dac nu exist i alte condiii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul; - examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferenial cu alte tulburri somatice ce pot declana iritabilitatea i opoziia. Criterii de diagnostic DSM IV A. Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor, care dureaz de cei puin 6 luni.Din urmtoarele 8 simptome sunt necesare cei puin 4 pentru a putea pune diagnosticul: 1) adesea i iese din fire; 2) adesea se ceart cu adulii; 3) adesea refuz sau sfideaz regulile stabilite de prini; 4) adesea i scie pe ceilali; 5) adesea i nvinovete pe ceilali pentru popriile lui greeli; 6) se supr i se nfurie cu uurin pe ceilali; 7) este furios i nelinitit aproape tot timpul; 8) este nemulumit tot timpul; Se va lua n consideraie acest comportament numai dac apare mai frecvent i este mai grav dect la ceilali copii de aceeai vrst cu el. B. Tulburrile sunt suficient de severe nct produc o sever afectare a funcionrii sociale i ocupaionale; C. Criterii de diagnostic diferenial cu tulburrile psihotice sau tulburrile de dispoziie; D. Tulburrile nu aparin tulburrii de conduit i copilul nu a mplinit 18 ani. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru Personalitate antisocial. Criteriile de diagnostic ICD 10 -pentru Opoziie nu sunt menionate separat, apar simptomele, dar sunt incluse n lista pentru tulburri de conduit.

Deci, putem concluziona Diagnosticul pozitiv de tulburare de opoziie, astfel: - copil sub 18 ani care nu prezint antecedente personale fiziologice sau patologice importante, prezint o dezvoltare psihomotorie de obicei normal, fr modificri somatice sau neurologice importante; - copilul prezint dintotdeauna sau de la 3-4 ani: - crize de mnie, uneori cu spasm al hohotului de plns, care apare destul de frecvent; - un temperament mai iute" care se nfurie uor", care se ceart mereu"; - incapacitatea de a respecta regulile, un copil care se opune tot timpul", un ncpnat de mic", care face numai ce vrea el"; - pare tot timpul nemulumit i pus pe har", i nvinovete pe ceilali pentru greelile lui; - nu prea este acceptat la joac de ceilali copii pentru c le stric jocul" sau nu respect regulile jocului", face numai cum vrea el", sare la btaie", este certre", le stric jucriile"; - uneori sunt anxioi, temtori n faa evenimentelor noi; nu sunt prietenoi, i fac cu greutate prieteni dat fiind felul tor de a fi; - cnd ajung mai mari ncep s simt resentimentele celor din jur i comportamentul ostil se agraveaz: ncep s fac ru cu bun-tiin", s-i loveasc pe ceilali pe furi sau s le distrug caietele sau ghiozdanul"; - simt c nu sunt iubii i parc se nriesc i mai tare"; - vor s fie remarcai de educatori i profesori i ajung s-i prasc pe ceilali copii", ceea ce le atrage i mai mult dezaprobarea celorlali; - puberii i adolescenii ncep s sfideze autoritatea prinilor i regulile familiilor lor, crescnd furia i rejetul acestora, ceea ce agraveaz opoziia copilului; acetia alegnd ulterior calea drogurilor. Opoziia cu sfidare-provocare poate fi considerat o modificare n sens psihopatologic a crizei de opoziie", prin permanentizarea sa ,prin creterea severitii sau prin transformarea sa ntr-o tulburare care modific profund relaionarea cu ceilali i afectnd treptat procesul de edificare a personalitii; ulterior se poate constata apariia unei dezvoltri dizarmonice de personalitate", cu un mare potenial de transformare ntr-o tulburare de personalitate antisociala. Diagnosticul diferenial Ca n toate situaiile, n gndirea diagnostic exist mai multe etape de diagnostic. Prima etap vizeaz toate bolile somatice i organice cerebrale ce se pot nsoi de agitaie i iritabilitate: boli hematologice, parazitare; boli cerebrale de etiologie toxic, traumatic, tumoral, inflamatorie, epilepsie. Anamnez care evideniaz debutul relativ brusc al simptomatologiei, i investigaiile de laborator ajut rapid la diagnostic. A doua etap de diagnostic pare mai dificil i necesit mai mult experien pentru c manifestrile sunt diferite n funcie de vrst: - n perioada 2-5 ani diferena se va face n principal cu criza de opoziie" -perioada lui ba nu", aa vreau eu". Aceast perioad normal a dezvoltrii este caracterizat prin aceea c cel mic afl c reprezint o individualitate investit cu voin proprie, diferit i opus voinei celorlali, intrnd astfel ntr-un proces laborios de edificare a unui Eu propriu, independent". n crizele de opoziie" copilul nu sfideaz i nici nu manifest rea-voin fa de adult, opoziia genernd i sentimente de culpabilitate dar mai ales de teama nelinititoare a pierderii afeciunii i dragostei celor apropiai lui; acest sentiment de culpabilitate l face pe copil nesigur, capricios, inconsecvent i nu de puine ori i mai obstrucionist, opoziia genernd ea nsi opoziie" .Persistena acestui comportament peste vrsta de 6 ani, cu agravarea lui, la nceperea primului an colar trebuie sa ridice semne de ntrebare i suspiciunea debutului TO; - Tot n perioada 2-5 ani se va face diagnostic diferenial cu tulburarea reactiv de ataament n care copilul prezint un comportament contradictoriu, caracterizat printr-o mixtur i ambivalen afectiv, cu apropriere i respingere - rezisten la deciziile familiei. Copiii cu TO, de cele mai multe ori, nu provin dintre cei instituionalizai, dei i acetia pot dezvolta o astfel de manifestare n timp. De obicei copiii cu TO aparin unor familii care fac eforturi de a oferi copiilor condiii

afective i materiale necesare dezvoltrii. Criteriul de baz al tulburrilor reactive de ataament este patternul neadecvat de a dezvolta relaii sociale la copiii care au severe probleme n ngrijirea primar, copiii sunt deprimai afectiv prin absena unei figuri primare de ataament. Diagnosticul diferenial poate fi dificil dac trebuie efectuat la un colar crescut ntr-o instituie i care ncepe s se opun tuturor regulilor, manifest sfidare i lips de respect, atunci este mai greu de spus ct este reacie de opoziie sau ct este debutul unei TO sau TC. - Un alt diagnostic diferenial se face cu ntrzierea mintal, care poate prezenta comorbid tulburri de opoziie, dar efectuarea examenului psihometric relev deficitul cognitiv. - Copiii cu dificulti de nvare pot prezenta i ei manifestri ostile i semne de nesupunere, cu protest i sfidarea regulilor, dar manifestrile nu sunt persistente, ci apar n condiiile n care presiunile externe sunt prea mari.- Diagnosticul diferenial cu tulburrile de comportament este facil, dac se cunosc criteriile pentru acest diagnostic: furt, minciuni, acte antisociale, cu violarea drepturilor altor persoane. Copiii cu TO nu prezint astfel de manifestri dei pe parcurs, odat cu trecerea anilor, unii dintre ei pot ajunge la astfel de manifestri. - Copiii cu tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, nclca regulile i nesocotesc ndatoririle pentru coal de aceea necesit diagnostic diferenial cu TO, dei, ca i n celelalte tulburri menionate, TO poate fi comorbid n 25-60% din cazuri. - Se mai impune diagnosticul diferenial cu Tulburrile pervazive de dezvoltare, Tulburrile cu internalizare: Depresie major, Tulburri anxioase, Tulburri distimice, debutul tulburrii bipolare. i acestea necesit uneori la debut sau pe parcurs diagnostic diferenial cu TO dar prezena i a celorlalte simptome clarific diagnosticul. Acest fapt concluzioneaz poate observaia multor autori c opoziia"face parte din mecanismele interne de edificare a Eu-lui, de raportare la lume i c este unul dintre cele mai comune mecanisme de aprare ale copilului . Tratament Managementul comportamentului opoziionist depinde de: severitatea lui, de ct de grav sunt afectate relaiile cu ceilali i ct de motivai sunt prinii pentru a interveni. Consilierea familial poate fi benefic, mai ales cnd prinii sunt receptivi, capabili s observe comportamentul i s gseasc soluii : - este indicat ca n cazul bieilor cu TO, tatl s se implice mai mult n educaie dar uneori acest lucru nu este posibil; - obiectivul educaional va fi stabilit mpreun cu familia i axat pe comportamentul cel mai neadecvat cu ignorarea lui i cu recompensarea atitudinilor dorite, se va meniona ce este ru" i ce este bine"; - meninerea unui jurnal" zilnic al comportamentelor bune i rele" este de un real folos pentru a evidenia progresul sau pentru a schimba atitudinea cnd este necesar; - este bine uneori a efectua terapie de sftuire cu mai multe familii cu aceeai problem, ceea ce ajut mult la aflarea altor ci de comunicare cu propriul copil i poate aduce o mare mbuntire n perceperea propriului copil; - sftuirea familiei ajut mult i la propria cunoatere a prinilor i la contientizarea eventualului conflict existent ntre mam i tat cu privire la deciziile educaionale; - prinii pot fi ajutai s neleag importana de a avea mai mult spaiu, att de necesar acestor copii. Tratamentul individual - nu este folosit la vrste mici. Observarea jocului i intervenia discret poate aduce uneori informaii utile privind zonele de conflict. Evoluie. Prognostic Nu sunt efectuate studii pe termen lung privind TO dar observaiile clinice concord:tulburarea care apare n perioada precolar are o evoluie foarte bun (de altfel nu este bine precizat dac nu cumva a fost confundat Criza de opoziie cu Tulburarea de opoziie de la precolari). 2/3 din copiii cu tulburri bine definite n perioada de precolar continu s prezinte acelai comportament cel

puin i n primii ani de coal; muli dintre ei vor dezvolta tulburri de conduit. condiiilor familiale nu concord ntotdeauna cu mbuntirea simptomatologiei. TULBURAREA DE CONDUITA

Ameliorarea

Definiie n literatur se fac multe comentarii privind comportamentul normal i anormal: TC este definit ca o conduit antisocial persistent la copil i adolescent . Putem spune c muli copiii sunt la un moment dat autorii unor acte care contravin normelor sociale i ncalc drepturile personale sau de proprietate. De asemenea, muli dintre copii au avut n dezvoltarea lor evenimente izolate de tip furt sau minciun i chiar la copilul normal pot aprea, accidental i destul de rar, gesturi agresive, cu lovire intenionat. Copilul considerat a avea o tulburare de conduit difer de toi ceilali prin intensitatea, extinderea i severitatea comportamentelor antisociale . Din pcate, nu exist o linie net de demarcaie ntre comportamentul social normal i cel anormal. Normele sociale sunt norme culturale specifice fiecrui grup social. Exist importante diferene n judecata social privind conduita antisocial. Acelai comportament poate determina reacii diferite Un biat linitit dar, umilit i batjocorit" de multe ori de civa colegi ajunge la disperare" i se apr folosind un obiect contondent care rnete grav un coleg. Inevitabil, poliia, specialitii psihologi, psihiatrii, medicul de familie, pediatrul, toi cei care sunt implicai n evaluarea i ajutarea copilului vor fi influenai n judecarea faptelor antisociale, de valorile promovate n societatea lor. Epidemiologie Diferena ntre adolescentul rebel" i tulburarea de conduit este arbitrar .Diferenele n ratele de prevalent difer de la ar la ar:prevalenta n SUA a fost estimat la adolesceni: - la biei 610%;-la fete 2-9%; la prepuberi: - 1,9-8% la biei;0-1,9% la fete. n UK, rata de prevalent a comportamentului antisocial pe 1 an a fost determinat ca fiind 3% pn la 9% la Londra. n Canada - 5% la biei i 2% la fete . Diferenele de sex sunt considerabile, bieii sunt de 7-8 ori mai implicai n acte antisociale dect fetele. Actele cele mai violente, criminale, descresc cu vrsta - vrful este situat ntre 13 i 15 ani Etiologie Exist opinii care susin natura developmental a tulburrii. Modelul Risk - Resilience" n Tulburrile de conduit, gndit de Rolf LOEBER, stabilete existena unei balane ntre factorii de risc i factorii protectivi; autorul a gndit existena unui proces de acumulare a riscurilor de apariie a TC, concomitent cu absena sau slaba prezen a factorilor protectivi. n concepia lui LOEBER rezilien are aceeai accepiune de rezisten flexibil, protectiv n faa factorilor de risc cu care se confrunt copilul cu TC. interaciunea acestor factori este mai important dect aciunea izolat a unui singur factor n producerea TC. De fapt, att factorii de risc, ct i protectivi se afl n cadrul acelorai categorii. Balana" lui Loeber cuprinde 6 categorii de factori, acetia putnd avea valene de factori de risc sau protectivi, n funcie de calitatea lor. De exemplu, trsturi de personalitate ca impulsivitatea, agresivitatea, pot deveni factori de risc, n timp ce calmul, prudena, echilibrul pot fi factori protectivi. Dezechilibrarea balanei ntre factorii protectivi i factorii de risc prin acumularea acestora din urm, n timp, duce la apariia TC. Autorul ia n considerare urmtorii factori de risc: - risc ecologic - srcia; - risc constituional - temperamentul dificil; - risc educaional; - rspuns slab la atitudinea coercitiv (pedeapsa). Toate acestea duc la un proces slab de auto-reglare i care se manifest de obicei n perioada colar. Performanele colare sunt slabe la aceti copii pentru c nu tiu s se descurce" cu autoritatea i nu-i pot exprima tot potenialul intelectual.

Datele empirice sugereaz c acumularea factorilor de risc n numr i importan crete probabilitatea de a dezvolta TC prin interaciunea acestora. Factorii biologici - Studiile de agregare familial, comparaiile ntre gemenii mono- i dizigoi arat o concordan mare a delincventei i criminalitii, ceea ce indic factorii genetici ca fiind factori de risc n TC. - Muli autori confirm rolul factorilor genetici n apariia anomaliilor biologice. Au fost dovedite anomalii ale neuro-transmitorilor, ale sistemului simpatic, ale activitii sistemului noradrenergic i dopaminergic; mai recent s-au fcut studii i asupra serotoninei; - Activitatea neurotransmittarilor este legat de favorizarea comportamentelor excitatorii n defavoarea celor inhibitorii. Acetia sunt copiii neastmprai", neasculttori" care au avut de mici hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate; - Deficitul neuropsihologic implic disfuncii ale lobilor frontali i temporali; - Relaia dintre factorii biologici i cei de mediu este indubitabil, pentru c se cunoate deja c adversitile din mediu pot produce alterri ale comportamentelor. - Multe cercetri consider ca avnd risc crescut pentru TC: copilul maltratat i abuzat, copiii cu epilepsie sau alte tulburri neurologice; - Faptul c fetele sunt mai puin implicate n acte antisociale ridic problema etiologiei hormonale. Teoria rspunsului androgenic este destul de inconsistent, pentru c acest rspuns depinde tot de factori biologici, de mediu i de context; - Alte ipoteze se refer la temperament, la bolile cronice sau la agresivitatea exprimat fa de copii n primii ani de via. Factorii psihologici Originile acestor tulburri psihologice ale copilului cu TC sunt neclare. - Opinia comun este c n TC exist un mecanism de reinere i internalizare a fiecrui eveniment specific; - Tulburrile de nvare, lipsa achiziiilor colare, problemele de concentrare a ateniei i hiperactivitatea sunt adesea asociate cu TC; - Lateralitatea i performanele de limbaj sunt de asemenea modificate; - Exist dovezi c funcionalitatea personalitii copiiilor cu TC este modificat n situaii complexe; aceti copii au puine rspunsuri adecvate, au puine abiliti de negociere a conflictului i i pierd repede capacitatea de a-i controla emoiile. Factorii sociali i familiali Se asociaz cu tulburrile de conduit: - proasta funcionare n ceea ce privete comunicarea i n stabilirea relaiei cu copilul; agregarea familial a unor tulburri precum: consum de drog, alcool, probleme psihiatrice, dezacord marital; - tulburri de personalitate antisocial la unul din prini; - copilul maltratat, neglijat, abuzat, are un risc crescut pentru a face TC; - exist pattemuri de comportament ale prinilor, care contribuie !a apariia TC precum: inconsistena n aplicarea regulilor, pedepse uoare, non-compliana copilului la atitudinea coercitiv i renunarea prinilor n faa acestuia, care, astfel, rmne nepedepsit; - mediatizarea violenei i programele TV contribuie la dezvoltarea problemelor de comportament; de altfel aceti copii au predispoziie pentru vizionarea excesiva a acestor programe de TV; - dezavantajele socio-economice au, de asemenea, o influen negativ: TC apare mai frecvent n clasele defavorizate, n familiile cu muli copii, cu relaii dizarmonice, cu o slab comunicare i lips de respect pentru sentimentele celorlali. Factorii protectivi Factorii protectivi i care asigur reziliena" au fost bine studiai, iar schema lui Loeber arat importana acestora din punct de vedere terapeutic i prognostic: - un temperament mai puin puternic; - o activitate crescut a sistemului nervos autonom;

- abilitatea de a relaiona cu ceilali; - arii de competen n afara colii; - eficacitatea colar; - inteligena bine dezvoltat; - o bun relaionare cu cel puin unul dintre prini; - prieteni cu activitate pro-social; - responsabilitate i capacitate de autodisciplin; - capacitatea de a seleciona, de a face alegeri bune; - rspuns bun la pedeapsa. Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic pozitiv Pentru copilul mare (7-14 ani) Simptomele principale ale Tulburrii de conduit sunt furtul, minciuna, agresivitatea, fugile i vagabondajul, instabilitatea psihomotorie. Numai primele sunt con siderate, conform noilor definiii, acte antisociale prin faptul c ncalc i nu respect normele i regulile sociale. Cnd este vorba de tulburrile de conduit, limita ntre normal i patologic este greu de stabilit i de aceea prezentm cteva aspecte ale acestor manifestri; am considerat necesar s asociem i cteva particulariti ale noiunilor de permis i nepermis, aa cum le descrie WOLFF, n 1996. Comportamentul agresiv - se caracterizeaz prin atacuri fizice asupra altor copii, mai rar asupra prinilor. Atacurile verbale, njurturi sau porecle" sunt frecvente. Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca rspuns la pedeapsa pe care o primete de la prini sau loviturile de la ali copii. La aceast vrst deliberarea i premeditarea agresiunii este destul de rar. Adesea au acte de agresivitate fa de animale. Furtul la aceast vrst (7-14 ani) este deja un act deliberat. nainte de 5-6 ani conceptul de proprietate personal" este destul de puin dezvoltat, de aceea a lua" de la altcineva, de obicei de la alt copil, nu este considerat furt. Dup aceast vrst, furtul ncepe s devin posibil - pentru c, copiii ncep s neleag ce este permis i ce nu. n jur de 7-8 ani pot fi implicai n aciuni de furt, singuri sau n grup. Furtul devine un simptom al TC dac se repet, n ciuda aflrii i pedepsirii lui de ctre prini. La copiii mici furtul apare mai mult ca o form de a i se ndeplini o dorin, la cei mai mari deja apare pe furi" ca un comportament de auto-depire" i este parial sau total contientizat, sensul de nepermis. Furtul este adesea urmat de minciun; acoperirea furtului este prima minciuna care ncepe s apar. Furtul urmat de minciun se permanentizeaz, dac prinii i profesorii devin permisivi. Cea mai bun variant pare aceea n care i se d copilului o ans s recunoasc furtul, n loc s se minimalizeze seriozitatea gestului. Minciuna poate lua la nceput forma unor fantezii, fr motive rezonabile. La aceast vrst copiii pot inventa uneori poveti, n care cred doar ei sau le vor spune unor prieteni pentru un beneficiu minor; uneori i pot inventa un alt nume sau chiar un set familial", total diferit fa de cel existent, doar pentru a strni interesul celor de-o vrst. Copiii care se angajeaz n astfel de producii fantastice se pare c sunt deprimai afectiv sau au inabiliti n a-i face prieteni. t. MILEA definete astfel minciuna i particularitile ei la copii: minciuna este un neadevr afirmat contient sau intenionat. Ca urmare, nu orice denaturare a adevrului reprezint o minciun. n mica copilrie afirmaia eronat este constant ntlnit, copilul utilizeaz ficiunea ntr-o manier de joc i fr a-i acorda statutul unei convingeri ferme, descoper ntr-o zi c adultul l crede"... denaturarea faptelor nu are semnificaia unui lucru nepermis dect dac este descoperit. Abia spre 6-7 ani minciuna are semnificaia pe care n general i-o atribuie adultul". ntre 7-14 ani, minciuna apare cel mai frecvent ntr-un context legat de performanele colare, care sunt ascunse de prini", devine act delictual dac se nsoete i de alte manifestri. Comportament exploziv iritant- uneori conduita antisocial la copil poate lua forma unor activiti explozive / disruptive care nu includ neaprat agresivitate fizic sau verbal. ntre 7-14 ani, unii copii deranjeaz orele de clas prin obrznicie, prin micri continui n banc, trntitul i aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irit i-i sfideaz pe ceilali copii i pe profesori. Chiulul" nu este

caracteristic acestei perioade dei poate aprea i nainte de pubertate. Piromania este un termen care poate nu se potrivete copilului care descoper focul i se simte atras de el; treptat, descoper cum se face focul" i pe ascuns exerseaz acest joc. A da foc" poate deveni un act antisocial, dar apare rareori la aceast vrst. Cnd apare, este o activitate de grup de cele mai multe ori; la aceast vrst copilul d foc" intenionat dar dac se ntmpl, atunci gestul are o gravitate extrem, fiind un semn de afectare serioas i, de obicei, copilul prezint i alte tulburri. La aceast vrst poate ncepe uneori folosirea drogurilor, n special abuzul de solveni. La adolesceni comportamentul se caracterizeaz prin: Agresivitatea fizic - nu este foarte frecvent, dar cnd apare este deosebit de grav, iar urmrile sunt serioase. Luptele ntre bandele de adolesceni" n marile orae reprezint situaiile frecvente de agresivitate fizic. Unii pot avea totui un serios comportament agresiv manifestat acas sau la coal. Uneori, frustrai, ei se pot lansa ntr-o furie oarb" lovind fr mil. Un astfel de episod de lipsa a controlului" trebuie difereniat de un atac epileptic. . Caracterul anormal al agresivitii este oferit de scderea evident i constanta a pragului la frustrare, irascibilitatea constant exagerata , rspunsurile prompt i violent agresive, nevoia permanent de rzbunare i incapacitatea de a uita i ierta ,care-l face pe copil indezirabil n grup il mpiedic s stabileasc relaii prieteneti calde i statornice cu ceilali". Agresivitatea la copil poate mbrca forme variate, de la: -opoziie, ncpnarea absurd, obrznicie; - remarci ru voitoare, calomnii, ameninri; - manifestri coleroase; - pn la violene extrem de grave - crize coleroase". Criza coleroas se desfoar ntr-o stare de furie oarb, n care critica actelor, aciunilor i consecinelor lor este absent iar contienta, ntr-o anumit msur, diminuat" : - se consum repede, par a fi acte de scurt-circuit"; - sunt urmate uneori de o stare de disconfort; - alteori de amnezie lacunar"; - uneori copilul regret acest comportament i-i cere scuze, se mir de ce s-a ntmplat; - alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentimentelor de vinovie i regretul actelor comise. La adolescen, furtul i violarea proprietilor reprezint forme comune de acte antisociale, iar cnd se ajunge n faa curii", de obicei aceste acte au fost deja efectuate. Furtul poate avea forma lui a lua o biciclet i a se plimba cu ea" sau vandalismul, care este form de violare i distrugere a proprietii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectuate n grup. Absena de la coal - chiulul" devine o form frecvent de comportament la adolescenii din ultimii ani de liceu - mare parte dintre ei i petrec ziua n afara colii, n grup. Activitatea antisocial la adolesceni poate lua i alte forme precum: consumul de droguri, ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele i Linii dintre bieii care sunt implicai n prostituie, precum i ali adolesceni cu promiscuitate sexual, pot fi privii ca fiind implicai n acte antisociale. Probleme asociate. Muli dintre adolesceni pot prezenta i tulburri emoionale; ei pot fi tensionai, nemulumii, exprimnd depresie i anxietate. Ca aduli, uneori, au tendina de a se dezvolta ca un tip nevrotic", cu reacii isterice. Unii dintre ei sunt nefericii i au tentative de suicid. Prezena tulburrii depresive comorbide i a THDA este frecvent, n timp ce tulburrile anxioase apar mai rar. Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulburrile de conduit A. Exist un pattern persistent de comportament, care ncalc drepturile i normele sociale i care se manifest de cel puin 12 luni (3 sau mai multe criterii). Cel puin un criteriu a fost prezent n ultimele 6 luni:

Agresivitatea fa de persoane sau animale: 1. terorizeaz, amenin i intimideaz pe ceilali; 2. iniiaz frecvent lupte fizice; 3. a folosit o arm care poate cauza o afectare serioas altei persoane (b, piatr, cuit, sticl spart, arm de foc); 4. a fost nemilos, crud cu alte persoane; 5. a fost crud i nemilos cu animalele; 6. a furat, n timp ce se confrunta cu victima (jaf armat, extorsiune); 7. a violat sau forat pe cineva la un act sexual. Distrugerea proprietii: 8. a dat foc cu intenie i a cauzat o afectare serioas a proprietii altei persoane; 9. a distrus cu intenie proprietatea altor persoane, a spart casa, maina unei persoane; Fraud sau furt: 10. a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva; 11. minte pentru obinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a evita obligaiile; 12. a furat lucruri de vaioare fr a se confrunta cu victima (a furat din magazine dar fr a sparge sau a falsifica). nclcri grave ale normelor sociale: 13. adesea st afar noaptea, nc de la 13 ani, fr acordul prinilor i n ciuda interzicerii repetate; 14. a fugit de acas noaptea, de cel puin dou ori; 15. deseori chiulete de la coal ncepnd nc de la 13 ani; B.Tulburrile de conduit afecteaz semnificativ funcionarea colar i familial. C. Este exclus cel care a depit 18 ani. Tipuri DSM pentru tulburrile de conduit bazate pe vrsta de debut: - tipul cu debut n copilrie - nainte de 10 ani i care a prezentat cel puin 1 criteriu; - tipul cu debut n adolescen - absena oricrui criteriu nainte de 10 ani. Clasificare DSM bazat pe severitate: -tipul mediu - puine probleme de conduit fa de cele cerute pentru diagnostic i acestea cauzeaz un ru minor; - tipul moderat - efectele tulburrii de conduit asupra celorlali variaz ntre mediu i sever; - tipul sever - multe probleme de comportament se manifest sever i produc un ru considerabil celor din jur. Clasificare ICD 10 Exist un pattern de comportament repetitiv i persistent de nclcare a drepturilor celorlali i de nclcare a regulilor i a normelor sociale de cel puin 6 luni. n funcie de calitatea simptomelor, exist mai multe subcategorii n care se grupeaz simptomele, de la 1 la 23. Aceste categorii sunt: - Tulburri de conduit datorate unui context familial; - Tulburri de conduit nesocializate; - Tulburri de conduit socializate; - Tulburarea opoziional -sfidtoare; - Alte Tulburri de conduit; - Tulburri de conduit nespecificate. Simptomele enumerate sunt urmtoarele: - frecvent i pierde firea i se enerveaz; - este adesea agresiv cu adulii; - refuz adesea i sfideaz regulile adulilor; - deliberat face lucruri care-i supr pe ceilali;

- i acuz pe ceilali de greelile lui; - adesea se enerveaz sau se nfurie din cauza celorlali; - este mereu nelinitit i nervos; - este mereu pus pe har", nemulumit; - minte i-i ncalc promisiunile pentru a obine favoruri sau pentru a evita obligaiile pe care le are; - adesea sare la btaie cu ali copii (nu cu fraii); - a folosit o arm care poate provoca rni grave (b, sticl spart, arma de foc); - adesea rmne afar din cas noaptea, n ciuda restriciilor prinilor; - este agresiv fizic cu alte persoane; - este agresiv cu animalele; - deliberat distruge proprietatea altora," - deliberat d foc cu scopul de a provoca pagube; - fur obiecte, fr a se confrunta cu victima (fur din magazine); - chiulete adesea de la coal;a nceput s fac asta nainte de 13 ani; - pleac de acas (de cel puin dou ori sau a fugit o dat noaptea); - a fost agresiv cu victima, n timp ce fura (jaf armat); - foreaz alte persoane la acte sexuale; - adesea se bate cu alte persoane (provocnd durere, rni, inclusiv intimidare, maltratare); - a spart casa sau maina altuia. Tulburarea nu trebuie sa ndeplineasc criteriile pentru: Tulburarea de personalitate antisocial, Schizofrenie, Episod maniacal, Episod depresiv, Tulburare pervaziv de dezvoltare sau Tulburare hiperkinetic. Tipul cu debut in copilrie -nainte de 10 ani, apare cel puin un episod. Tipul cu debut Ia adolescen -fr tulburri de conduit nainte de 10 ani. Se va observa i dimensiunea altor tulburri precum: - hiperactivitatea (inatenie, comportament nelinitit); -tulburri emoionale (anxietate, depresie, obsesii, hipomanie); - severitatea tulburrilor de conduit (uoar, medie, sever). Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv este deci necesar: - dup obinerea datelor de istoric personal fiziologic, patologic i de dezvoltare psihomotorie (important pentru diagnosticul diferenial i pentru aflarea tulburrilor asociate), se face: - istoricul simptomatologiei cu precizarea naturii i activitii antisociale, cu aflarea factorilor precipitani; - evaluarea factorilor socio-familiali i de mediu, aflarea metodelor educaionale, cu precizarea factorilor de risc, performane colare, absenteism colar; - observarea i evaluarea simptomatologiei din interviul pacientului cu aflarea: - abilitilor intelectuale; - capacitatea de ataament, ncredere i empatie; - puterea de stpnire, acceptarea responsabilitii; - stima de sine, dispoziia afectiv; - relaiile cu cei de o vrst (tipul singuratic, popular, prietenos, consumul de droguri); -perturbri psihice din spectrul anxios-depresiv, schizofren; - aflarea modului n care-i evalueaz propriile acte, prezena sau absena sentimentului de culpabilitate; - completarea datelor cu caracterizarea colar, cu aflarea funcionalitii, motivaiei i iniiativei colare - examenul somatic i neurologic, alturi de screeningul paraclinic. Diagnosticul pozitiv de Tulburare de conduit poate fi susinut cnd pacientul: - a prezentat timp de 6 luni cel puin 3 dintre simptomele criteriu prezentate (ICD 10) (de tip furt,

minciun, acte agresive); - are vrsta sub 18 ani; - provine de obicei dintr-o familie dezorganizat, tensionat; - poate avea antecedente importante (cel puin unul dintre prini cu tulburri de personalitate); - triete n condiii dezavantajoase din punct de vedere socio-economic i educaional i nu a dezvoltat o bun relaie de ataament; - nu a beneficiat de o consecven educaional i modele parentale adecvate; - are trsturi de temperament accentuate, cu impulsivitate, hiperactivitate, face alegeri proaste, are eecuri colare, absenteism i lips de motivaie pentru o activitate adecvat, concentrat; Tipul nesocializat este caracterizat prin: tendine de izolare, nepopularitate n grup, slabe relaii cu cei de o vrst, fr prieteni, rejectat. Tipul socializat are bune relaii cu grupul de vrst, toate activitile sale se desfoar n afara casei i de multe ori n grup. Diagnosticul diferenial a) Prima etap de diagnostic diferenial va cuprinde toate afeciunile somatice i neurologice, sau cu afectare senzorial care pot determina modificri ale comportamentului. Epilepsia simptomatic sau idiopatic poate prezenta crize disforice" sau crize coleroase", dar aspectul paroxistic, recurent cu semne de modificare a contientei, urmate uneori de somn postcritic sau amnezie lacunar, ridic suspiciunea etiologiei epileptice. b) A doua etap de diagnostic diferenial se face n cadrul celorlalte boli psihice astfel: Debutul psihotic - poate prezenta manifestri antisociale dar cu note de bizar: fur de acas obiecte fara sens", fuga se face fr un motiv bine precizat, copilul pleac descul, deseori n pijama, dezorientat, i este gsit dormind undeva n apropierea casei. Alteori, debutul episodului maniacal poate fi cu agitaie psihomotorie, acte exagerate (de exemplu a organizat o petrecere cnd nu erau prinii acas i a invitat 90 de persoane, unele cunoscute, altele necunoscute); poate participa la furturi organizate de alii doar ca spectator i din dorina de a fi cu ceilali. Tot ntr-o astfel de manier poate consuma i droguri sau alcool. Evoluia bolii i mbogirea simptomatologiei cu tulburri formale de gndire, cu apariia maniei, a tulburrilor de percepie, orienteaz diagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinator-delirant, posibil schizofrenie sau tulburare bipolar la debut. Episoadele depresive, cu sau fr elemente psihotice, se pot nsoi la copii i adolesceni de acte antisociale, precum abuz de substane, de alcool, plecri de la domiciliu. De altfel, tulburrile depresive pot fi uneori comorbide cu TC. Condiiile defavorabile de via i lipsa unor perspective de viitor, contientizarea handicapului social poate determina la unii dintre adolescenii cu TC i triri depresive autentice, care cresc rata suicidului i a abuzului de substane. Sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie necesit diagnostic diferenial cu TC prin existena hiperactivitii i impulsivitii; ntr-un context nefavorabil i copilul hiperkinetic poate comite acte antisociale n grupul cu cei de o vrst. Gestul poate fi singular sau poate fi debutul TC. Comorbiditatea THDA i TC este frecvent i trebuie menionat pentru ca astfel crete riscul de evoluie nefavorabil. Tulburarea de opoziie este comorbida cu TC ntr-un procent de 45% dintre copii. Consideraii despre aceast tulburare i comorbiditatea ei sau continuitatea cu TC s-au mai fcut. Diagnosticul este facilitat de criteriul vrst - sub 9 ani i absena gesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivitate) care nu sunt prezente n tulburarea opoziional -sfidtoare. Tulburarea de personalitate antisocial. Este un diagnostic important, dar facilitat de criteriul vrst: 18 ani. Totui, este important s spunem c aceast dizarmonie de personalitate este observat nc din primii ani de coal, cnd se vede c aceti copii sunt altfel" dect ceilali. Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vrsta de 18 ani, i atunci se utilizeaz pentru a marca totui nceputul dizarmoniei, noiunea de temperament (component a personalitii). n ultimii ani au aprut multe date n literatura de specialitate despre studiul particularitilor de temperament la copil; amprenta biologica i genetic care-l difereniaz de ceilali i care

anticipeaz dezvoltarea n sens psihopatie a personalitii. Diagnosticul diferenial cu ntrzierea mintal este necesar mai ales cnd actele antisociale au intrat sub incidena legii i trebuie stabilit discernmntul. Muli dintre copiii cu ntrziere mintal, dac triesc n medii nefavorabile, dac au abandonat coala i nu mai sunt cuprini n nici un program educaional, pot ajunge s fie racolai i folosii de ali adolesceni delincveni pentru comiterea actelor antisociale. Deficitul cognitiv i va face s nu poat realiza impactul social al gestului lor, ei fiind uor manipulai de ceilali. ntrzierea mintal poate fi comorbid cu TC. i la copii i la adolesceni se poate utiliza diagnosticul multiaxial. n TC este nevoie uneori de aceast ordonare: - pe axa 1- tulburare de conduit; - pe axa 2 - se pot trece tulburrile de personalitate; ntrzierea mintal; tulburrile de nvare; - pe axa 3 - se menioneaz tulburrile comorbide: epilepsia, traumatismele cranio-cerebrale severe. Tratament Din pcate, nu exist formule de tratament eficace n TC la copii i adolesceni. Consensul unanim este c intervenia precoce este eficace, Ia fel i prevenia; programe de prevenie desfurate n mediul de via al acestor copii sunt preferate dect celor intensive dar desfurate n alt parte. Interveniile agresive nu sunt ntotdeauna acceptate i pot avea uneori urmri negative. Evoluie. Prognostic O serie de studii atest c majoritatea adolescenilor cu TC au o evoluie ctre acte antisociale, chiar criminalitate, n perioada de adult tnr, dup care se pare c exist o descretere n virulen. Studiile pe termen lung confirm c 40% din cei cu TC vor dezvolta cea mai pernicioas variant a tulburrilor de personalitate - Tulburarea Antisocial. Ceilali vor continua s aib probleme n multe domenii (social, familial, profesional). Evoluia poate fi explicat prin acumularea continu a factorilor de risc i potenarea lor prin interaciunile tot mai mari dintre vechii factori de risc i cei noi, n condiiile n care realitatea cere abiliti tot mai sofisticate pentru o via mplinit. Majoritatea copiilor i adolescenilor cu TC continu s duc o via n care multe domenii sunt afectate (relaiile interpersonale, abilitatea de a menine un stil de via sntos, capacitatea de a se ntreine financiar). Consecinele Tulburrilor de personalitate antisociale descresc i ele brusc dup 30 de ani, la fel i cariera infracional