TulburĂRILE DE CONTROL AL IMPULSURILOR

Tulburarea de opoziție și comportament sfidător

Prevalență

• Tulburarea de opoziție și comportament sfidător (ODD - sau opoziționismul provocator în

edițiile anterioare ale DSM) este una dintre cele mai frecvente probleme comportamentale
ale copiilor (Osa, Panero, Navarro, Trepat & Ezpeleta, 2019) pentru care părinții și cadrele
didactice solicită evaluare psihologică și tratament.

• Tulburarea are o rată foarte ridicată de prevalență, studiile recente vorbind despre o
incidență de 11-14 % la băieți și 9-13 % la fete (Evans, Pederson, Fite, Blossom & Cooley,
2015).

Manifestare

• Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil și provocator, dar comportamentele

sale nu au ca și consecință violări importante ale drepturilor fundamentale ale celorlalți, așa
cum se întâmplă în tulburarea de conduită.

• Copilul este certăreț cu adulții, își pierde cumpătul frecvent, vorbește urât și este mânios,
este ușor de iritat și manifestă resentimente. El sfidează regulile și îi acuză pe alții de propriile
erori.

• Copilul respinge îndrumările din partea celorlalți, ignoră ordinele, îi enervează pe ceilalți și
utilizează un limbaj agresiv.

• Apar probleme în diferitele domenii de funcționare (școlar, social) pe o perioadă de cel puțin
șase luni.

• Simptomele se manifestă atât acasă cât și la școală, înregistrându-se o creștere a intensității

lor în relațiile cu adulții pe care copilul îi cunoaște mai bine. Deseori, comportamentul de
opoziție este orientat spre o figură autoritară (DSM – V).

• Tulburarea se asociază cu stimă de sine scăzută, labilitate afectivă, toleranță scăzută la

frustrare, accese de mânie, uz de substanțe psihoactive, hiperactivitate cu deficit de atenție,
tulburări de învățare și comunicare.

• Multiple studii recente sugerează faptul că tulburarea de opoziție și comportament sfidător

este doar stadiul inițial al unor tulburări psihice mult mai grave ce duc la delicvență juvenilă.
Astfel, aproximativ 30% dintre copiii diagnosticați cu ODD dezvoltă mai târziu tulburare de
conduită, iar 20% îndeplinesc criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială (Zhu et
al., 2014). Studiile sugerează chiar că aceste trei tulburări sunt inter-relaționate ierarhic pe
linia dezvoltării, decurgând din una în alta.

Etiologie

• Deficite neurocognitive
 • Stilul de parenting

• Factori prenatali și postnatali

Deficite neurocognitive

• Studiile recente evidențiază deficite neurocognitive în tulburarea de opoziție și

comportament sfidător, deficiențe în controlul inhibiției, anomalii în procesarea emoțională
și cunoașterea socială și anomalii în procesarea reîntăririlor.

• Cele mai noi modele explicative descriu un deficit în funcționarea executivă a copilului,
procesele neurocognitive care mențin un set adecvat de rezolvare a problemelor pentru a
atinge un scop. Modelul face distincție între funcțiile executive "calde" și funcțiile executive
"reci".

Funcțiile executive "calde"

• cuprind aspectele motivaționale și afective ale procesării cognitive, iar zonele creierului
responsabile pentru acestea sunt nucleul amigdalian, cortexul prefrontal lateral orbital și
ventromedial, lobii temporali superiori și structurile limbice subiacente.

• Copiii cu tulburarea de opoziție și comportament sfidător și tulburare de conduită prezintă

anomalii ale sistemului paralimbic "cald" care reglează motivația și afectivitatea, cuprinzând,
mai ales, nucleul amigdalian (Rubia, 2011).

Funcțiile executive "reci"

• cuprind comportamentele orientate spre scop, rezolvarea de probleme și

autoreglementarea.

• Acestea implică inhibiția, memoria de lucru, planificarea, flexibilitatea și capacitatea de a găsi

soluții creative la probleme.

• Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) prezintă anomalii ale funcțiilor executive
"reci" (Rubia, 2011), iar zonele afectate ale creierului sunt regiunile inferioare frontale,
striate, parietotemporale și cerebeloase. (Noordermeer & all., 2016)

• Aceste descoperiri neurologice subliniază ideea că elevii diagnosticați cu tulburarea de

opoziție și comportament sfidător (ODD) au probleme emoționale și motivaționale
importante care stau la baza simptomelor comportamentale.

Stilul de parenting

• Unul dintre factorii psihosociali identificați ca având o contribuție semnificativa la

dezvoltarea comportamentului agresiv al copilului este reprezentat de practicile negative de
parenting.

• Comportamentul copilului este direct afectat de părinți; pareting-ul deficitar poate întări
comportamentul disruptiv, de exemplu, prin cedarea repetată la cererile copilului cu scopul
de a evita tantrum-urile.
 • Practicile deficitare de parenting au fost asociate cu niveluri mai ridicate de delincvență și
agresiune, deoarece monitorizarea și disciplina sunt importante pentru dezvoltarea
armonioasă a copilului (Schoorl, van Rijin, de Wied, van Goozen & Swaab, 2017).

Factori prenatali și postnatali

• Studiile din ultimele decenii enumeră expunerea prenatală la substanțe printre factorii
determinanți ai comportamentului disfuncțional al copilului (Russell et al., 2015), în special
uzul de cocaină, alcool și tutun (Bada et al., 2007).

• Și alte studii arată că expunerea la cocaină în perioada intrauterină crește numărul

simptomelor de ODD manifestate de copil, comparativ cu copiii care nu au fost expuși la
această substanță, iar acest lucru este valabil și pentru copiii crescuți ulterior în familii
adoptive (Linares et al, 2006).

• În ceea ce privește expunerea prenatală la alcool, Fryer et al. (2006) au comparat un grup de
copii care a fost intens expus la alcool în timpul sarcinii (mamele consumau foarte mult
alcool) cu un alt grup fără expunere și a constatat că subiecții din primul grup au fost în
număr mult mai mare diagnosticați cu ODD decât cei din al doilea grup (Fryer et al, 2006).

• De asemenea, evenimentele traumatizante din perioada postnatală (Henry et al., 2007) și

expunerea sau asistența la acte violente (Eiden et al., 2014) cresc riscul incidenței
diagnosticului de ODD la copii.

Sugestii de diagnostic

• ICD-11- 6C90 – Opoziționismul provocator

• DSM-V – Tulburarea de opoziție și comportament sfidător

Tabloul simptomatologic al tulburării de opoziție și comportament sfidător

Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association în 2010 (DSM-V) un copil poate fi
diagnosticat ca având tulburare de opoziție și comportament sfidător dacă:

A. Prezintă un tipar de dispoziție furioasă/iritabilă, comportament conflictual/schimbător sau

răzbunător care durează cel puțin 6 luni, cu un minim de patru simptome din categoriile următoare,
exprimate în timpul interacțiunii cu cel puțin o persoană cu excepția fraților.

• Dispoziție furioasă/iritabilă:

• 1. Își pierde adesea cumpătul

• 2. Este adesea supărăcios sau ușor de enervat de către alții

• 3. Este adesea furios, revoltat și plin de resentimente

• Comportament conflictual/sfidător:

• 1. Se ceartă adesea cu autoritățile sau cu adulții

 • 2. Adesea sfidează sau refuză în mod activ să se conformeze cererilor sau regulilor
adulților

• 3. Adesea îi enervează intenționat e alții

• 4. Adesea îi învinovățește pe ceilalți pentru propriile sale greșeli sau pentru

comportamentul său nepotrivit

• Comportament răzbunător:

• 1. A fost răutăcios sau răzbunător de cel puțin două ori în ultimele 6 luni

B. Tulburarea se asociază cu disconfortul copilului sau al altor persoane din anturajul său.

C. Comportamentele nu apar exclusiv în timpul unei tulburări psihotice, depresive sau bipolare
sau al unei tulburări al consumului de substanțe.

Probleme emoționale asociate: anxietatea și depresia

• Într-un studiu realizat în anul 2014 pe un număr de 622 de copii prescolari, Martin & colegii
au concluzionat că există o asociere între tulburarea de opoziție și comportamentul sfidător
și tulburările anxioase și că această asociere este menținută de la 3 la 5 ani. Simptomul
"sensibil sau ușor deranjat de ceilalți", parte a dimensiunii "iritabil" sau "negativ afectat" al
opoziționismului provocator are cea mai mare asociere cu anxietatea, în special cu fobia
socială, ceea ce indică faptul că sensibilitatea emoțională ridicată este o caracteristică
maladaptivă care duce la anxietate. Copilul se simte nesigur și se teme de respingere și, în
acest context, poate interpreta comportamentul celuilalt ca atac și are impulsul de a
reacționa exagerat. (Martin & all., 2014)

• Studiile longitudinale recente au arătat că tulburarea de opoziție și comportamentul sfidător

este un predictor al dezvoltării depresiei în adolescență. Nu există dovezi suficiente despre
procesul prin care se produce acest model de dezvoltare a simptomelor, dar teoriile
publicate subliniază ideea că adolescentul experiențiază de-a lungul copilăriei o multitudine
de momente de respingere și eșec din cauza comportamentului său opoziționist și
provocator, iar acest lucru poate duce la depresie (Boylan, 2012).

Tulburarea explozivă intermitentă

Prevalență

• Tulburarea explozivă intermitentă este prezentă în 4-6% din populație (Coccaro, Berman &
McCloskey, 2018). Un studiu recent realizat sub egida World Mental Health Surveys pe un lot
de 88063 cazuri a identificat o prevalență a tulburării de-a lungul întregii vieți între 0,1 și
2,7% (Scott et al., 2016).

• Tulburarea a fost introdusă inițial în DSM IV, iar de atunci tabloul a fost rafinat în urma
cercetărilor.

Pot fi descrise trei modificări semnificative introduse in DSM V (Rynar & Coccaro, 2018).
 • În primul rând a fost extinsă natura și frecvența comportamentului agresiv necesar pentru
diagnostic, el incluzând acum și persoanele care se angajează în comportamente agresive
foarte frecvente și de mică intensitate pe lângă cei care manifestă comportamente agresive
mai rare dar de intensitate foarte mare.

• În al doilea rând, criteriile de diagnostic precizează clar faptul că agresivitatea este de natură
impulsivă și nu premeditată. Datele de cercetare arată clar diferențe semnificative între
persoanele care se manifestă agresiv impulsiv și cele care fac asta premeditat, atât la nivel de
răspuns cortical la stimulii relevanți din punct de vedere emoțional (Coccaro, Lee &
McCloskey, 2014), cât și în ceea ce privește răspunsul la tratament (McCloskey, Berman,
Noblett & Coccaro, 2006).

• În al treilea rând, pentru a îndeplini criteriile pentru acest diagnostic este necesar ca individul
să acuze distres subiectiv sau disfuncții ocupaționale sau sociale asociate cu agresivitatea,
tulburarea fiind foarte frecvent comorbidă cu tulburări de dispoziție și anxietate, cu o
labilitate emoțională ridicată, ce cauzează distres (Fettich, McCloskey, Look & Coccaro, 2015),
precum și cu tulburări de personalitate și acțiuni de auto-rănire non-suicidare (Jenkins et al.,
2015).

Etiologie

• Studiile realizate pe loturi de pacienți diagnosticați cu tulburare explozivă intermitentă au

relevat anormalități de natură biologică la nivelul neurotransmițătorilor centrali, în special un
nivel scăzut al secreției de serotonină (Coccaro, Fanning, Phan, & Lee, 2015), al marker-ilor
biologici periferici (Fanning, Lee, Gozal, Coussons-Read & Coccaro, 2015) și al structurii și
funcționării creierului, mai exact o activare semnificativ mai mare a nucleului amigdalian
(McCloskey et al., 2016).

• Mai mult, studiile recente sugerează faptul că traumele din viața timpurie sunt asociate cu
inflamații ale marker-ilor biologici periferici, la fel și un istoric de comportament agresiv al
individului sau prezența agresivității ca trăsătură de personalitate. Aceleași efecte biochimice
sunt produse și de abuzul suferit de-al lungul copilăriei și de stilul de parenting autoritar
(Fanning et al., 2015).

• Într-un studiu publicat în anul 2016, McCloskey și colaboratorii au comparat activarea

corticală într-un grup de 20 de subiecți care îndeplineau criteriile DSM V pentru tulburare
explozivă intermitentă cu un grup de control de 20 de subiecți atunci când le erau prezentate
fețe furioase.

• Ambelor loturi li s-au prezentat imagini alb-negru cu expresii faciale ale diferitelor emoții
(furie, bucurie, neutru), iar activitatea corticală a fost măsurată prin metoda imagistică
funcțională prin rezonanță magnetică.

• Rezultatele au arătat că indivizii din grupul diagnosticat cu tulburare explozivă intermitentă

prezintă o activare superioară a nucleului amigdalian drept la vederea imaginilor cu fețe
furioase, iar frecvența de-a lungul vieții a actelor agresive experimentate corelează direct cu
această modificare corticală (McCloskey et al., 2016).
Sugestii de diagnostic

• ICD-11- nu are corespondent

• DSM-V – Tulburarea explozivă intermitentă

Tabloul simptomatologic al tulburării explozive intermitente

• Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association în 2010 (DSM-V) un copil

poate fi diagnosticat ca având tulburare explozivă intermitentă dacă:

A. Prezintă episoade (accese) repetate de comportament agresiv (exploziv) rezultate din

incapacitatea sa de a-și controla impulsurile agresive, manifestate prin oricare din următioarele:

• 1. Agresiune verbală (e.g. accese de furie, tirade, controverse sau conflicte verbale) sau
agresiune fizică îndreptată împotriva bunurilor, a animalelor sau a altor persoane, care apar
de două ori pe săptămână timp de 3 luni. Agresiunea fizică nu duce la deteriorarea sau
distrugerea bunurilor și nu determină rănirea unor animale sau a altor persoane.

• 2. Trei episoade de comportament agresiv (exploziv) care au loc într-o perioadă de 12

luni și care includ avarierea sau distrugerea bunurilor și/sau violență fizică cu rănirea unor
animale sau a unor persoane.

B. Amploarea agresivității exprimate în cursul episoadelor de mânie este mult disproporționată

față de provocare sau față de orice factor de stres psihosocial precipitant.

C. Accesele agresive repetate nu sunt premeditate și nu urmăresc obținerea unor obiective

tangibile.

D. Accesele agresive repetate determină disconfort pentru copil.

E. Vârsta cronologică este de cel puțin 6 ani.

F. Accesele agresive repetate nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare.