Hiperactivitatea cu deficit de atenție la copil

Tabloul simptomatologic al hiperactivităţii cu deficit de atenţie

Sugestii de diagnostic

ICD-11- 6A05 – Hiperactivitatea cu deficit de atenție

• Tulburarea deficitului de atenție cu hiperactivitate

• Sindromul deficitului de atenție cu hiperactivitate

DSM-V:

• Tulburarea cu deficit de atenție/hiperactivitate

• Altă tulburare cu deficit de atenție/hiperactivitate specificată

• Tulburare cu deficit de atenție/hiperactivitate nespecificată

Criteriile de diagnostic

• Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association în 2010 (DSM-V) un copil

poate fi diagnosticat ca având tulburare cu deficit de atenţie/hiperactivitate dacă:

A. Se îndeplineşte fie condiţia 1, fie condiţia 2:

1. Lipsă de atenție: şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome au persistat timp de cel puţin
6 luni, la o intensitate necorespunzătoare nivelului de dezvoltare și care îi afectează negativ
activitățile sociale și școlare:

• a) deseori individul eșuează în efortul de concentrare asupra detaliilor sau face

greșeli din neglijență la școală, la serviciu sau în timpul altor activități;

• b) deseori are dificultăți de menținerea atenției când efectuează sarcini sau în timpul
jocului;

• c) deseori pare că nu ascultă atunci când i se vorbește direct;

• d) deseori nu urmează întocmai instrucțiunile pe care le primește și nu-și finalizează

temele în clasă sau sarcinile casnice;

• e) deseori are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;

• f) deseori evită, își exprimă neplăcerea sau nu este dispus să se angajeze în sarcini
care necesită un efort mental susţinut;

• g) deseori pierde obiectele necesare îndeplinirii sarcinilor sau activităților;

• h) deseori este distras de stimuli externi;

• i) uită frecvent aspecte legate de activitățile zilnice.

2. Hiperactivitate și impulsivitate: şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome au persistat
timp de cel puţin 6 luni la o intensitate necorespunzătoare nivelului de dezvoltare, cu un impact
negativ asupra activităților sociale și școlare:

• a) deseori se joacă nervos cu mâinile sau cu picioarele, sau este lipsit de astâmpăr
atunci când stă pe scaun;

• b) deseori se ridică de pe scaun și pleacă în situații în care ar trebui să rămână aşezat;

• c) deseori aleargă în jur sau se cațără pe obiecte, în situaţii în care acest lucru este
inadecvat;

• d) deseori este incababil să se joace sau să se angajeze în activități distractive în

linişte;

• e) este frecvent „pe punct de plecare”, acţionând ca şi cum ar fi „condus de un

motor”;

• f) deseori vorbește în exces;

• g) deseori răspunde brusc, înainte ca întrebarea să fie formulată până la capăt;

• h) deseori are dificultăţi în a-şi aştepta rândul;

• i) deseori întrerupe intervine în activitatea altora;

B. Câteva simptome de inatenție sau de hiperactivitate-impulsivitate au fost prezente înainte de

împlinirea vârstei de 12 ani.

C. Câteva simptome de inatenție sau de hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente în două sau mai
multe situaţii (de exemplu, la şcoală şi acasă).

D. Există dovezi clare că simptomele interferează cu funcţionarea socială sau şcolară sau îi
diminuează calitatea.

E. Simptomele nu apar exclusiv în timpul schizofreniei sau altei tulburări psihotice şi nu sunt explicate
mai bine de altă tulburare mentală.

Tulburarea prezintă trei tipuri:

1. Tablou clinic combinat: dacă şase (sau mai multe) simptome de inatenţie şi şase (sau mai multe)
simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puţin 6 luni.

2. Tablou clinic cu predominanța lipsei de atenție: dacă şase (sau mai multe) simptome de lipsă de
atenție, dar mai puţin de şase simptome de hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente pe o perioadă
de cel puţin 6 luni.

3. Tablou clinic cu predominanța hiperactivității/impulsivității: dacă şase (sau mai multe) simptome
de hiperactivitate-impulsivitate, dar mai puţin de şase simptome de inatenţie, au persistat cel puţin 6
luni.
 • La copiii şi adolescenţii cu această tulburare, cel mai întâlnit este tipul combinat.

Etiologie

• Etiologia tulburării este complexă și multifactorială (Walton et al., 2017). Hiperactivitatea cu

deficit de atenţie are atât o determinare genetică, cât şi neurologică, dar evoluţia tulburării
este afectată de relaţiile interpersonale, evenimentele de viaţă şi tratament.

• Tulburarea este asociată cu complicaţii prenatale sau din timpul naşterii mai mari decât
normal, iar în unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la nivelul
sistemului nervos central.

Tulburare de spectru

• Studiile recente scot în evidență faptul că hiperactivitatea cu deficit de atenție este o

tulburare de spectru.

• Acest lucru înseamnă că în familiile copiilor diagnosticați cu ADHD există și alte persoane care
prezintă o parte dintre simptomele tulburării, chiar dacă nu îndeplinesc în totalitate criteriile
DSM-V pentru diagnostic.

Cauze genetice

• Studiile de psihopatologie în familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenţie, studiile

de adopţie şi studiile pe gemeni sugerează prezenţa unei contribuţii genetice în etiologia
acestei tulburări extrem de ridicată, ratele raportate fiind de 76 – 80% (Saha et al., 2017).

• În ultimii 6-7 ani, un număr important de studii au concluzionat existența unor ștergeri și
duplicații cromozomiale în ADHD (Thapar et al., 2016).

Factori genetici în ADHD

• Studiile de psihopatologie în familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenţie, studiile

de adopţie şi studiile pe gemeni sugerează prezenţa unei contribuţii genetice în etiologia
acestei tulburări.

• Studiile pe gemeni au fost utilizate pentru a estima contribuția relativă a factorilor genetici și
a mediului la varianța fenotipică a ADHD-ului în populație. Estimarea se face prin compararea
ratelor de concordanță a diagnosticului de ADHD, sau a trasăturilor specifice tulburării, la
gemenii monozigoți și dizigoți. Datele rezultate din 20 de astfel de studii au arătat că datele
genetice explică aproximativ 76% din varianța tulburării la copii și adolescenți, în timp ce la
adulți această rată este doar de 30% (Faraone & all, 2005).

• O altă metodă utilizată pentru a testa dacă factorii genetici au influență asupra transmiterii
familiale a tulburării a fost cea a studiilor de adopție. Rata apariției ADHD la rudele biologice
ale copiilor diagosticați cu ADHD a fost mai mare decât la familiile adoptive.

• Nikolas și Burt publică în anul 2010 rezultatele unei metaanalize în care au selectat 79 de
studii pe gemeni și studii de adopție realizate pe copii diagnosticați cu ADHD, atât tipul
inatenție, cât și tipul hiperactivitate-impulsivitate. Din aceste studii, autorii au reținut pentru
 analiză 13 eșantioane cu ADHD tipul inatenție și 9 eșantioane de copii diagnosticați cu ADHD
tipul hiperactivitate-impulsivitate.

• Rezultatele au relevat faptul că ambele dimensiuni ale tulburării au o foarte ridicată

componentă de determinare genetică. Astfel, factorii genetici s-au dovedit relevanți pentru
71% dintre pacienții cu ADHD tipul inatenție și pentru 73% dintre pacienții cu ADHD tipul
hiperactivitate-impulsivitate. În schimb, efectele factorilor de mediu s-au dovedit a fi
neglijabile pentru ambele dimensiuni ale tulburării.

• Efectele genetice nonaditive (de exemplu, interacțiunile dintre alele între și în cadrul locilor)
au influente mai puternice asupra inatenției, comparativ cu hiperactivitatea (15% versus 2%),
ceea ce sugerează ideea că fiecare dimensiune a tulburării este influențată de factori
etiologici specifici. (Nikolas & Burt, 2010)Expunerea prenatală la substanţe (alcool, nicotină),
greutatea mică la naştere, complicaţii ale sarcinii şi din timpul naşterii au fost corelate cu
tulburări în controlul comportamentului şi reglarea emoţională. Studii mai recente dezvăluie
o legătură complexă între leziunile cerebrale severe şi problemele de atenţie şi de
comportament la copii şi adolescenţi. În aceste studii s-au luat în considerare: severitatea
leziunii, deteriorarea ţesutului creierului şi vârsta la momentul leziunii. Elemente
semnificative în dezvoltarea tulburărilor de comportament disruptiv au fost identificate ca
fiind leziunile severe şi vârsta mică avută la momentul leziunii, aceasta sugerând faptul că
leziunile timpurii pot împiedica dezvoltarea normală a creierului şi pot afecta funcţii
executive precum atenţia (Kaplan, Sadock, 2000).

Neurofizioligia ADHD

• Studiile anatomice la nivel cerebral realizate pe pacienții cu ADHD au arătat clar implicarea
lobilor frontali (Castellanos et al., 2002), parietali (Sowell et al., 2003), ganglionilor bazali
(Castellanos and Giedd, 1994), corpului chalos (Giedd et al., 1994) și cerebelului (Berquin et
al., 1998).

• De asemenea, studiile imagistice de fiziologia creierului sprijină ideea implicării circuitului pe

partea dreaptă lob frontal – ganglioni bazali, cu o influență modulatorie puternică din partea
cerebelului. (Giedd & Rapoport, 2010)
 • Studiile longitudinale indică o întârziere de dezvoltare a grosimii corticale, în special în lobii
frontali. Zona cu cele mai mari diferențe de dezvoltare înregistrate între copiii cu ADHD și cei
din grupul de control este cea a cortexului prefrontal mijlociu, care atinge dimensiunile
expectate în jurul vârstei de 10.9 ani la copiii cu ADHD, în timp ce la copiii normali ajunge la
aceleași dimensiuni în jurul vârstei de 5.9 ani.

• Rezultate similare au fost observate și la nivelul hipocampusului: la copiii cu ADHD care

răspund la tratament și simptomele se remit, dezvoltarea hipocampusului este similară cu
cea a copiilor normali, în timp ce la copiii cu ADHD persistent se înregistrează o scădere
progresivă în timp a volumului hipocampusului. (Giedd & Rapoport, 2010)

Modificări microstructurale la nivel cortical

• În 2017, Wu și colaboratorii, într-un studiu cu peste 200 de participanți, au demonstrat

modificări microstructurale la nivel cortical, mai precis in structura substanței albe, la copiii
cu ADHD. Modelul observat corelează parțial cu funcționarea cognitivă în memoria de lucru și
cu capacitatea de inhibiție (Wu & all., 2017).

• Studiile de imagistica creierului au identificat alterări atât la nivelul materiei cenușii, cât și la
nivelul materiei albe, la pacienții diagnosticați cu ADHD (Thapar & Cooper, 2015).

Funcțiile executive

• Studiile recente arată că funcțiile executive, procesele mentale de control necesare pentru a
realiza comportamente orientate spre scopuri, sunt afectate la copiii diagnosticați cu ADHD.
 • Funcțiile executive sunt: planificarea viitoarelor obiective, inhibarea răspunsurilor
dezadaptive, menținerea și manipularea informațiilor în memoria de lucru și adaptarea
flexibilă a comportamentelor la schimbările din mediu (Dajani & all, 2016).

• Aceste constatări subliniază importanța evaluării psihologice centrate pe funcțiile cognitive și

executive pentru copiii suspectați de ADHD.

Probleme comportamentale asociate: agresivitatea

• Dereglarea emoțională duce la agresivitate reactivă. Agersivitatea direcționată extern,

caracterizată prin comportament dezinhibat, combinat cu lipsa planificării și a preocupării
privind consecințele, apare adesea la pacienții diagnosticați cu ADHD, fiind reflectată printr-o
toleranță scăzută la frustrare și tantrum-uri temperamentale recurente (Cackowski et al,
2017).

• Scime și Norvilitis (2006) afirmă de asemenea că agresivitatea este adesea observată la copiii
cu ADHD, autorii vorbind despre o legătură puternică între comportamentul agresiv și
frustrare sau anticiparea unei recompense nesatisfăcătoare (Scime and Norvilitis, 2006).

Probleme emoționale asociate: anxietatea și depresia

• Treuting and Hinshaw (2001) au examinat simptomele depresive într-un grup de 114 băieți
cu vârste cuprinse între 7 și 12 ani, diagnosticați cu ADHD și grup de control. Concluzia a fost
că băieții agresivi cu ADHD raportau un nivel mai ridicat a depresiei comparatic cu băieșii
non-agresivi cu ADHD, iar aceștia din urmă raportau la rîndul lor un nivel mai ridicat al
depresiei comparativ cu băieții din grupul de control (Treuting & Hinshaw, 2001).

• În studiul lor realizat pe 96 de copii dignosticați cu ADHD cu vârste cuprinse între 6 și 12 ani,
Weber și colaboratorii au observa că subiecții care aveau și deficiențe ale funcțiilor executive
și depresie prezentau un nivel mai ridicat al simptomelor specifice ADHD decât cei care aveau
doar simptome depresive (Weber et al., 2018). Aceste rezultate subliniază importanța
evaluării emoționale a copiilor suspectați de ADHD.