ADHD

Aspecte Generale

n ultima decad, n ntreaga lume, sute de mii de copii i adolesceni au fost diagnosticai cu
deficit de atenie (ADD) sau tulburare de deficit de atenie i hipercativitate (ADHD). Grupuri
de intervenie pentru copiii diagnosticai cu ADHD au luat natere n diferite state din lume de
la SUA i Canada, pn la Anglia, Germania, Australia, Spania, Norvegia i multe alte culturi
printre care i Romnia.

Dac analizm studiile clinice fcute de instituii cu renume n serviciile de sntate mental
constatm c un procent de 7 pn la 10 % din populaia (copii, adolesceni i aduli ) globului
manifest simptomatologia specific ADD-ului sau ADHD-ului.

Elementele centrale care definesc mecanismul tulburrii numite ADHD sunt:

Deficitul de atenie (inatenia);
Hiperactivitatea;
Impulsivitatea.

Adesea n etapa de educaie (formare) n domenii precum psihologie, psihopedagogie,

asisten social, medicin sau tiinele educaiei primim multe informaii despre
funcionalitatea neurofiziologic a creierului uman dar exist o tendin n a minimaliza
impactul uimitor care l are atenia n funcionalitatea fiinei umane.

Capitolul de fa se dorete a fi un material util att pentru specialitii n sntate mental ct

i pentru asisteni sociali, educatori, profesori, consilieri colari, medici de familie i medici
pediatrii sau ali profesioniti care prin natura activitii lor intr n contact cu copii i
adolesceni care sufer de ADHD/ADD.

Aspecte teoretice

Diagnosticare

ntrebarea care adesea este formulat de specialitii interesai de mecanismul de funcionare al

ADHD - ului este urmtoarea: Cum este posibil ca persoane aparent sntoase s aib un
deficit cronic de focusare a ateniei pentru sarcinile sau activitile pe care le consider
importante, n timp ce sunt capabili s acordate o foarte mare atenie, activitilor mau puin
importante, dar care sunt interesante pentru ei?

n cartea s-a despre ADD Thomas Brown introduce un subtitlu cu enunul O minte
nefocusat n rndul copiilor i al adulilor. Autorul definete noiunea de focusare ca un
proces complex i dinamic care este rspunztor de selectarea i prelucrarea informaiilor, a
comportamentelor i a amintirilor din viaa de zi cu zi.

Acest proces de focusare este extrem de dificil pentru copii i adolesceni care sunt etichetai
adesea ca fiind neastmprai, turbuleni, lipsii de voin, neateni sau oaia neagr a clasei.
Aceti copii se frmnt i se rsucesc pe scaune, manipuleaz obiectele din jur sau hainele de
pe ei, i prsesc locul, mereu doresc ceva atunci cnd trebuie s stea ntr-un loc, au
dificulti n a persista n efectuarea unor sarcini, sunt uor distrai de stimulii irelevani i i
schimb frecvent activitatea (Mircea T., et all. 2004).

Sindromul este un termen care descrie un cluster de simptome care apar mpreun. De
exemplu congestiunea nazal, rou n gt, durerile de cap, starea de fatigabilitate i febra
adesea definesc sindromul cunoscut n termeni uzuali ca rceal. O singur cauz sau o
varietate de cauze pot s duc spre un sindrom comun. n acest capitol sindromul sau
tulburarea de deficit de atenie (ADD) este un cluster pentru deficitele care apar la nivelul
sistemului de control (management) al creierului.

n manualele clinice de specialitate (DSM IV sau ICD 10) s-a introdus pentru prima dat
noiunea de ADD urmnd ca la noile revizuiri s se prefere termenul de ADHD, datorit noi
lor descoperiri din domeniul neurotiinelor i a observaiilor clinice fcute pacienilor cu
simptomatologie i diagnostic de deficit de atenie i hiperactivitate.

Diferii autori de orientri sau coli diferite prefer s utilizeze modele specifice de
conceptualizare a ADHD - ului. Unii prefer asumpiile mai mult cognitiviste i alii modelele
mai mult comportamentaliste n analiza aceluiai deficit. Obiectivul nostru este s prezent un
mod integrativ de evaluare i intervenii, ct mai comprehensibil i eficient n practic de zi cu
zi a persoanelor interesate de starea de bine a copilului aflat n dificultate.

n 1980 Asociaia Psihiatrilor din America utilizeaz pentru prima dat termenul de Deficit de
atenie ca un diagnostic recunoscut oficial. n acea perioad societatea tiinific a recunoscut
deficitul cronic al ateniei cu sau fr probleme de hiperactivitate. De asemenea tot atunci au
fost aprobate criteriile conform crora simptomatologia persist i la vrsta adult. apte ani
mai trziu (1987) cnd este publicat varianta revizuit a manualului de diagnostic denumirea
se schimb din ADD n ADHD.

Dac analizm acum manualul de diagnostic DSM- IV criteriile sunt urmtoarele:

A. Fie (1) sau (2):

(1)ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin 6 luni
ntr - un grad care este dezadaptativ i discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare: l
Inatenia
(a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen in
efectuarea temelor colare, la serviciu, sau in alte activiti;
(b) adesea are dificulti in susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de joc;
(c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct;
(d) adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s - i termine temele pentru
acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate comportamentului
opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile);
(e) adesea are dificulti in organizarea sarcinilor i activitilor;
(f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze in sarcini care necesit un efort
mental susinut (cum ar fi efectuarea temel or in clas sau acas);
(g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de ex., jucrii, teme
pentru acas, creioane, cri, instrumente);
(h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani;
(i) adesea este uituc referitor la activ itile cotidiene;
(2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate -impulsivitate
au persistat timp de cel puin 6 luni intr -un grad care este dezadaptativ i in contradicie cu
nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea
(a) adesea se joac cu mainile sau sau cu picioarele sau se foiete pe loc,
(b)adesea ii las locul in clas sau in alte situaii in care este de dorit s rman aezat;
(c) adesea alearg in jur sau se car excesiv de mult, in situaii in care acest lucru este
inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite);
(d) adesea are dificulti in a se juca sau in a se angaja in activiti distractive in linite;
(e) adesea este in continu micare" sau acioneaz ca si cum ar fi impins de un motor";
(f) adesea vorbete excesiv de mult;
Impulsivitatea
(g)adesea trantete" r spunsuri inainte ca intrebrile s fi fost complet formulate,
(h)adesea are dificulti in a -si atepta randul, (i) adesea intrerupe sau deranjeaz pe altn (de
ex , intervine in conversaiile sau jocurile altora)

B. Unele simptome de inatentie sau de hipercativitate-impulsivitate care au cauzat

deteriorarea erau prezente inainte de etatea de 7 ani.

C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent in dou sau mai multe situaii
(de ex , la scoal [sau la serviciu] si acas).

D. Trebuie s fie clar proba deteriorrii semnificative clinice in funcionarea social, colar
sau profesional.

E. Simptomele nu survin exclusiv in cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al

schizofreniei ori al altei tulburri psihotice si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare
mental (de ex, de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate).

A se codifica pe baz de tip

314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat dac ambele criterii A1
si A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 l uni.
314.0 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatentie dac
criteriul A1 este satisfcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni.
314.1 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de hiperactivitate-
impulsivitate daca criteriul A2 este satisfcut, iar criteriul A1 nu este satisfcut pentru
ultimele 6 luni.

Dup o scurt trecere n revist a criteriilor de diagnostic putem concluziona cu uurin c

taxonomia simptomelor este mprit n dou categorii: inatenie i hiperactivitate -
impulsivitate. n completare adugm c simptomatologia trebuie s fie: cronic (prezent
pentru o perioad de cel puin 6 luni), maladaptativ, deficienele de funcionare s intefereze
negativ cu dou sau mai multe contexte de via, s apar biaseze negativ nivele de
dezvoltare i s fie diferit de alte tulburri mentale.

Pentru a pune acest diagnostic este imperios necesar ca simptomele s nu defineasc mai bine
tulburrile de spectru autist, schizofrenia sau alte tulburri psihotice, precum i tulburrile
afective, tulburrile de anxietate i tulburrile disociative sau de personalitate.
n urma unei metaanalize simple a literaturii de specialitate din domeniul diagnosticrii
clinice putem constata i numeroase controverse n ceea ce privete criteriile de diagnostic.
Broadley consider c principalele deficite de diagnostic pot fi grupate n trei categorii:
criterii tehnice (limbajul i specificitatea criteriilor, o difereniere acurat fa de alte
tulburri i lipsa de criterii pentru aduli); criterii sociologice (elemte de gender, clas
social, etnicitate, efectele cauzate de presiunile sociale, raportrile supraestimate de sursele
media i stereotipurile); criterii de validitate.

Evaluarea tulburrii de ADHD este mult mai bine neleas dac este corelat cu principalele
caracteristici ale tulburrii care pot fi integrate ntr-un set de scheme de diagnostic:

Prezena elementelor de baz inatenie, hiperactivitate, impulsivitate;

Impactul acestor trsturi asupra calitii vieii i a stadiilor de dezvoltare;
Persistena simptomelor pentru o durat lung de timp;
Dificulti resimite n mai multe contexte de via: acas, la coal (sau serviciu) sau
alte situaii sociale;
Impact advers care poate s apar la nivelul dezvoltrii generale i a adaptrii
psihosociale;
Nevoia de a face distincia cu tulburrile de dezvoltare neurologic, cu dizabilitile
de nvare i problemele cognitive;
Importana comprehensiunii simptomatologiei care rezultat al unor elemente de
ADHD sau alte tulburri sau situaii specifice de via.

Pentru etapa de evaluare nu exist instrumente diferite semnificativ pentru aspectele

psihologice i biologice. Diagnosticarea este direcionat de diferite standarde precum:

Prelungirea i severitatea elementelor de baz i a problemelor asociate;

Caracteristicile simptomelor n diferite situaii;
Originea i dezvoltarea simptomatologiei;
Cum arat simptomatologia individului n raport cu ali pacieni (clieni) cu acelai
nivel de dezvoltare;
Prezena altor probleme de sntate mental, boli fizice sau deficiene de nvare.

Componentele eseniale ale unui proces complex de evaluare includ interviul clinic,
examinarea medical i aplicarea unor scale pentru prini i profesori, observarea direct n
sarcinile colare, cognitive, neuropsihologice i evaluare de abiliti (sunt anumite manuale
care contraindic acest ultim element).

Interviul clinic care poate fi realizat de medicul pediatru, medicul de familie, psihologul
clinician sau asistentele medicale specializate n acest sens. Acesta avnd adesea forma unui
instrument semistructurat. n cercetare frecvent sunt utilizate i instrumentele structurate
precum: DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children Castello et all 1982), DIS
(Diagnostic Interview Scale) pentru aduli.

Scopul interviului clinic este detalierea n ansamblu a problemelor i a procesului de

dezvoltare al acestora alturi de informaii despre familie, sntate, reea social, situaie
colar i date demografice. Este de asemenea util de investigat modul n care pacienii i
familiile lor au ncercat s fac fa problemelor n decursul anilor i impactul pe care la avut
deficitul de atenie i hiperactivitatea la nivelul sistemului familia i n funcionalitatea
copilului.

Un interviu clinic realizat de specialistul n sntate mental poat s dureze ntre 2 i 3 ore,
fiind mprit de regul n dou maxim trei edine. De regul sunt implicate n aceast etap
i alte persoane dect pacientul pentru a obine informaii din perspective diferite. Pe
parcursul interviului clinic specialistul are grij s evalueze individual att copilului ct i
prinii acestuia.

Pentru a facilita o imagine ct mai clar despre procesul demersului clinic prezent
principalele seturi de direcii integrate n evaluare:

Patternurile de adaptabilitate la provocrile de zi cu zi (punctele tari i punctele slabe),

cum decurge activitatea colar, care sunt momentele de distracie i satisfacie;
Factori de stres sau disconfort de la nivelul sistemului familial care ar fi putut interfera
cu problema clientului;
Istoricul medical, cu accent pe acele probleme de sntate care putea fi relevante
pentru dezvoltarea ADHD-ului;
Patternuri de relaionare cu grupurile de copii de aceeai vrst, cu membrii familiei,
cu profesorii, cu prietenii;
Rutine de alimentaie i somn;
Patternul curent al strii afective i eventualele dificulti cauzate de elemente de
anxietate, depresie sau comportamente disfuncionale;
Impactul procedurilor anteriore de evaluare i intervenie.

Pentru a evalua un copil sau adolescent cu ADHD este important s avem o apreciere ct
mai real despre ct de multe dificulti care creaz simptomatologia pacientului n viaa
acestuia.

Evaluarea n contextul educaional reprezint de asemenea o etap important a procesului de

diagnosticare. Cadrele didactice pot s ofere informaii despre funcionalitatea copilului att
prin completarea unor chestionare ct i prin transmiterea direct de informaii specifice
despre relaiile sociale i rezultatele academice ale pacientului. Dac se constat c exist
probleme n cadrul educaional specialistul pote s aleag s observe direct comportamentul
copilului n timpul activitilor sau n pauze.

Evaluare medical a pacientului este fcut de regul de pedo - psihiatru sau medicul pediatru.
Obiectivul principal al evalurii medicale este identificarea eventualelor tulburri
nediagnosticate care uneori pot s influeneze ADD - ul precum deficitul de auz, epilepsia,
problemele cu tiroida sau anemia cauzat de deficitul de fier. Este cunoscut n mediu clinic
faptul c unii factori prenatali sau perinatali crescu riscul dezvoltrii ADHD-ului. De
asemenea pot s coexiste i alte probleme de natur fiziologic, neurologic sau de dezvoltare,
care trebuie diagnosticate i asupra crora este important s se intervin. Frecvent ADHD-ul
este asociat cu dispraxia, ticurile cronice sau sindromul Tourette i tulburrile de somn. Dac
diagnosticul de ADHD este pozitiv i s-a nceput tratamentul prin medicaie, se recurge la
msurarea presiunii sngelui i a pulsului, asigurndu-se o monitorizare continu.

Evaluarea psihologic i psihometric este important pentru a evalua dificultile de nvare,

abilitile de citire, dislexia sau alte probleme precum discalculia sau dificultile de nvare
non-verbal. Aceste tip de evaluare este util n identificarea problemelor de atenie. Pot fi de
asemenea prezente dificultile generale de nvare n special la tulburarea predominent de
tip hiperchinetic unde este util s evalum i nivelul de inteligen pentru a realiza design-ul
procesului de intervenie.

Deficitele cognitive de la nivelul memoriei i a ateniei este important s fie evaluate de ctre
psihologul cliniciant sau educaional. Unul dintre instrumentele cele mai frecvent utilizate n
acest sens este NEPSY- baterie de evaluare neuropsihologic care include subteste de atenie
vizual i auditiv.

Stabilirea diagnosticului de ADHD este adesea o provocare pn i pentru specialitii n

sntate mental care trebuie s aib experien n diagnosticarea acestei tulburri, n caz
contrar sunt foarte frecvente situaiile de diagnostic stabilit incorect. ADHD - ul este o
tulburarea complex i multidimensional pentru care este nevoie de o judecat clinic din
partea unui clinician care este capabil s gestioneze eficient raportul dintre informaiile
teoretice i aspectele practice.

Comunicarea diagnosticului ctre pacient este un proces care trebuie adaptat n funcie de
nivelul i capacitatea pacientului de nelegere. Este important ca profesionistul n sntate
mental s explice diagnosticul pe limbajul pacientului i al familiei acestuia i ntr-o manier
ct mai realist i comprehensibil. n situaiile n care pacientul i aparintorii acestuia au o
imagine ct mai clar despre ADHD (dar despre orice problem de sntate n general) cnt
neleg natura i cauzele dificultilor pacientului crete gradul de complian la tratament
(aplic cu mai puine rezistene recomandrile cu privire la tratament). De asemenea n etapa
de conceptualizarea clinica pacienii (sau aparintorii acestuia) sunt n msur s corecteze
eventualele erori de formulare din partea clinicianului sau s completeze ipotezele cu noi
informaii.

Un model eficient de prezentare a diagnosticului de ADHD este diagrama Venn. n acest

model clinicianul utilizeaz dou ptrate i un anumit numr de cercuri pentru a conceptualiza
relaia dintre factorii de risc i simptomatologia pacientului. Unul dintre ptrate reprezint
pacientul cu resursele sale (inteligen, bune abiliti sportive, talent muzical, srguincios,
suportiv cu familia etc. ) i cu elementele de ADHD, al doilea ptrat l include pe primul i de
asemenea cteva cercuri n care sunt trecute principalele elemente de mediu care au facilitat
dezvoltarea tulburrii (familie monoparental cu situaie economic precar, stil parental
extrem de autoritar, separarea prinilor, pierderea unui profesor suportiv etc.) tot aici putem
s notm i punctele forte din mediul de via. Diagnosticul este reprezentat de ADHD i
principalele tulburri secundare care sunt prezente, acestea sunt reprezentate cu ajutorul unor
sfere care se suprapun n scopul de a creona o descriere ct mai vizibil despre dificultile
pacientului i contextul n care corelaioneaz factorii personali i stresorii din mediu.
Aspecte de etiologie

Etiologia ADHD-ului implic o interaciune ntre mai muli factori genetici i de mediu.
Deficitul de Atenie i Hiperactivitatea poate fi considerat o tulburarea eterogen cu diferite
subtipuri ca rezultat al asocierii dintre diferii factori de risc.

Vulnerabilitate genetic - Simptomele ADHD - ului prezint puternice influene genetice.

Studiile fcute pe gemeni arat c aproximativ 75% din simptomatologia ADHD - ului este
determinat de factorii genetici (Faraone et al. 2005).

Vulnerabilitate biologic - O serie de factori aversivi care influeneaz negativ dezvoltarea

creierului din perioada perinatal i copilria timpurie cresc vulnerabilitatea fa de ADHD.
Ne referim aici la consumul de nicotin, alcool sau droguri din timpul sarcinii sau perioada
maternal, leziuni la nivelul creierului sau expunerea la substane toxice i deficitul de zinc.
Factorii de risc acioneaz doar n corelaie cu alte vulnerabiliti.

Vulnerabilitate psihologic - Simptomele de ADHD adesea sunt asociate cu adversiti

psihosociale timpurii de exemplu situaiile specifice copiilor abandonai sau instituionalizai
(Roy et al. 2000). Mecanismul concret nc nu este conceptualizat dar se presupun eventuale
deficite la nivelul reglrii cognitive i emoionale. Biederman (1992) evideniaz o corelaie
semnificativ ntre copii cu ADHD i apartenena acestor la familii cu patternuri de relaionare
disfuncionale. Un stil parental autoritar reprezint un factor de risc pentru ca pacientul cu
ADHD s dezvolte i serioase probleme de conduit. Sunt frecvente i cazurile n care prinii
copiilor cu ADHD prezint i ei elemente de ADD nediagnosticate i care influeneaz n mod
negativ stilul parental i managementul educaional al copilului.

Atenia opiniei publice a fost captat i de cteva studii care evideniaz impactul factorilor
dietetici n creterea predispoziiei la ADHD. Factori de risc sunt considerai aditivi din
alimente, zahrul, coloranii i diferitele categorii de E-uri. Un impact indezirabil s-a dovedit
s-l aib i factorii toxici din laptele de vac, fina de gru i citricele (Egger 1985).

Comorbiditi asociate

Mit: Unii copii pot s fie diagnosticai cu ADHD, alii pot s aib depresie, anxietate
sau alte probleme de sntate mental.

Adevr: Un copil diagnosticat cu ADHD este de ase ori mai predispus s dezvolte i
alte tulburri de sntate mental sau de nvare n comparaie cu copii care nu prezint
simptomatologie de ADHD.
Simptomatologia ADD/ADHD este foarte complicat. Include un deficit cronic la nivelul mai
multor funcii cognitive. Aspectele cel mai frecvent lezate sunt la nivel emoional, de reglare,
de nvare, comportamental i de funcionare social.

Sunt foarte frecvente situaii n care copii i/sau adolescenii diagnosticai cu ADD sau ADHD
manifest simptomatologie specific i altor probleme de sntate mental. Studiile de
specialitate arat c dac un procent de pn la 10% din populaia general reprezentat de
copii sufer de un tip de tulburare de anxietate, n cazul copiilor diagnosticai cu ADHD rata
tulburrilor de anxietate este de 3 pn la 6 ori mai mare. Printre elementele specifice acestor
probleme enumerm:

Tulburarea opozitional-deviant 40%

Tulburri de anxietate 34%
Tulbuirri de conduit 15%
Ticuri 11%
Tulburri afective de tipul depresiilor 4%
Manii, hipomanii 2%

Un model integrat de prezentare a tulburrilor asociate cu ADHD-ul este reprezentat de

matricea propus de Brown in 2006. n acest model clusterul de diagnostic este mprit n trei
coloane n funcie de tipologia tulburrilor, n continuare prezentm i noi acest model ntr-o
variant prescurtat:

Tulburri de limbaj i nvare: tulburarea expresiv de limbaj, tulburarea de

nelegere (receptare) a limbajului, dificulti de citire, de matematic i de exprimare n
scris;

Tulburri de arausal i mativaie: distimie, depresie, tulburri de anxietate, tulburarea

de stres post traumatic, tulburare bipolar, tulburarea obsesiv compulsiv, dependen de
substane.

Tulburri de reglare socio-moional: Aspeger, tulburare de conduit, Sindromul

Tourette, Tulburarea de comportament deviant.

Aa cum reiese din modelul propus de Brown, deficitul la nivelul funciilor executive
favorizeaz negativ mai multe simptomatologii.

Modelul cognitiv de conceptualizare a ADHD-ului

 Mit: ADHD-ul este doar o lipsa de voin. Copii cu ADHD se focuseaz foarte bine pe
lucrurile care i preocup n concluzie ei se pot focusa i pe alte lucruri dac i doresc cu
adevrat.

Adevr: ADHD-ul seamn destul de mult cu ceea ce am putea numi lips de voin,
dar nu este o lips de voin. Este o problem chimic serioas la nivelul sistemului de control
al creierului.

Muli dintre copii care sufer de un deficit cronic la nivelul ateniei sunt capabili s-i
focuseze atenia foarte bine n cadrul activitilor care i intereseaz. n astfel de situaii ne
ntrebm care motivul pentru care ei nu pot s acorde atenie i altor activiti pe care le
consider importante? Pentru a gsi rspunsul la aceast ghicitoare trebuie s analizm n
ansamblu atenia - proces cognitiv extrem de complex care se produce la nivelul creierului
uman. O direcie de conceptualizare a complexitii ateniei este s ascultm cu interes
descrierile pacienilor cu ADHD despre lupta lor cu inatenia.

Mihai este un adolescent nzdrvan, cu prul nisipiu i alturi de prinii si se afl

la un interviu clinic n cabinetul psihologului clinician. Pe parcursul etapei de socializare
(prezentare) tatl biatului amintete de succesul naional atins de echipa de fotbal din care
face parte Mihai. Pe scurt el a amintit de ct de performant este biatul su pe terenul de
fotbal. n tot acest timp Mihai zmbete modest dar cu o umbr de ruine pe fa i ochii
aintii la podea. Mama este cea care aduce n discuie dilema. Cnt joac pe teren este
uimitoare maniera n care Matei acord atenie aciunilor i strategiilor de aprare. Este
capabil s prind mingile i n acelai timp s urmreasc adversarii i s asigure motivaia
necesar echipei. Este total implicat i asigur succesul meciului. Dar cnd este la coal
povestea capt o alt form. tim c Matei este strlucitor, are un nivel superior de
inteligen i rezultatele la teze sunt foarte bune, dar n sarcinile colare de zi cu zi i
lucrrile de control abia dac trece de nota 6. tim c Matei i dorete s aib rezultate
colare foarte bune deoarece vrea s devin student la medicin i tie ct de importante sunt
rezultatele pentru admitere. Dar cu toate aceste de ani de zile este inconsistent n sarcinile
colare. Evit frecvent efectuarea temelor de cas i suntem sptmnal solicitai de diriginte
s facem ceva, aceast frustrare o resimi de ani de zile. Au fost i cteva situaii n care
Matei a avut rezultate bune la unele lucrri de control sau la o evaluare oral, dar n
majoritatea cazurilor profesorii l percep ca fiind absent. Nu are probleme de comportament,
dar st cu privirea aintit la geam sau la tavan. Adesea nu tie despre ce se discut la nivel
de clas sau la ce pagin au ajuns cu lecia. Sunt numeroase i situaiile n care nu-i face
tema complet sau nu o face de loc. Cum poate fi Matei att de atent la tot ceea ce se petrece
pe teren i att de neatent la coal? Pe ntreaga durat a discuiei Matei a evitat privirea
clinicianului iar n momentul n care prinii au terminat de vorbit se citea pe faa lui
frustrarea i ngrijorarea legat de ceea ce se ntmpl i ochii lui deveneau tot mai umezii
de lacrimi. Mesajul care a fost transmis de Matei se rezuma la tiu c trebuie s nv, tiu
ct de important este pentru viitorul meu i chiar vreau s fiu mai atent dar pur i simplu nu
pot. Efectiv nu pot s m concentrez la coal aa cum o fac atunci cnd joc fotbal.
Articolele i crile de specialitate arat c toi copii i adolesceni cu probleme cronice de
atenie i pot focusa atenia n anumite situaii fr niciun fel de dificultate. Unii au foarte
bune performane artistice, alii pot s construiasc blocuri din cuburi Lego sau s
reasambleze o mainu sau s stea ore ntregi la n faa unui pian pentru a exersa o partitur.

Una dintre teoriile recente care definesc mecanismul ADHD-ului vine din domeniul
neuropsihologiei i evideniaz un deficit la nivelul funciilor executive ale creierului
(Castellanos 1999).

Funciile executive sunt rspunztoare de controlul cognitiv din creier. n literatur sunt
diferite definiii care operaionalizeaz conceptul de funcii cognitive dar cele mai multe se
refer la circuitele din creier care sunt rspunztoare de prioritizarea, integrarea i reglarea
altor funcii cognitive. Vohs i Baumeister consider c acestea sunt rspunztoare i de
mecanismul de auto-reglare.

Thomas Brown folosete metafora orchestrei fr dirijor pentru a conceptualiza rolul

funciilor cognitive. Imaginai-v o orchestr simfonic n care fiecare muzician cnt
foarte bine la instrumentul su. Dar pentru c nu exist un dirijor care s coordoneze
ordinea n care instrumentele., acestea ncep toate n acelai timp i sunetele se suprapun
producnd un zgomot care nu poate fi numit muzic. Simptomele de ADD pot fi comparate
ca deficit nu la nivelul individual al muzicienilor ci la nivelul dirijorului. Aa cum reiese i
din studiul de caz prezentat anterior pacienii diagnosticai cu ADHD pot s-i focuseze
atenia, s iniieze sau s finalizeze activiti, s susin efortul i s utilizeze eficient memoria
de lucru cnd sunt implicai n activitile lor favorite. Succesul acestor pacieni n anumite
activiti indica faptul c copii i adolescenii cu ADHD nu sunt n totalitate incapabili s-i
foloseasc atenia. Principala dificultate a acestora fiind inabilitatea cronic de a activa i
gestiona anumite funcii n diverse moduri i perioade de timp. Deficitul nu este la nivelul
muzicienilor ci la nivelul dirijorului, care trebuie s de-a startul i s ghideze fiecare
instrumentist n parte.

Mit: ADHD-ul este o tulburare simpl cauzat de hiperactivitate sau lips de atenie n
contextele n care cineva i vorbete.

Adevr: ADHD-ul este o tulburare complex care implic deficite de focusare, de

organizare, de motivare, de modulare emoional, de memorie i alte funcii din sistemul de
control al creierului.

Atenia este o funcie cognitiv extrem de complex i important de la nivelul creierului

uman. Deine un rol crucial n ceea ce privete percepiile, amintirile, gndirea, emoiile i
comportamentele. i contrare asumpiilor existente mult timp nu este o activitate izolat la
nivelul creierului. Procesul continuu al atenie include organizarea i stabilirea prioritilor,
focusarea i schimbarea focusului, reglarea ateniei, meninerea efortului i managementul
frustrrii sau al altor emoii.
Brown propune un cluster compus din ase elemente care definesc deficitul la nivelul
funciilor executive:

1. Activarea - organizarea, prioritizarea i activarea pentru munc;

2. Focusarea - focusarea, meninerea i mutarea atenie pentru alte sarcini;
3. Efort - reglarea ateniei, meninerea efortului i procesarea vitezei;
4. Emoii - controlul frustrrii i reglarea emoional;
5. Memoria - utilizarea memoriei de lucru i a reactualizrii libere;
6. Aciunea - monitorizarea i auto-reglarea aciunilor.

Este important de reinut c deficitul la nivelul funciilor executive nu este echivalent cu lipsa
de abiliti sau elemente de voin care pot fi corectate printr-un program de educaie, acestea
reprezint o activitate complex la nivelul reelei neuronale a creierului.

De asemenea este de reinut c structurile complexe i procesele neurochimice care faciliteaz

activitatea funciilor executive nu sunt n totalitate dezvoltate la natere. Acestea sunt ntr-o
continu formare i rafinare sub impactul evenimentelor specifice de via care ncep n
perioada de dezvoltare fetal continund pe durata copilriei i a adolescenei pn la vrsta
adult (Brown 2006).

n esen putem concluziona cu ncredere c dezvoltarea circuitelor de la nivelul creierului

care sunt responsabile de funciile executive sunt puternic influenate de factorii genetici dar
i de factorii de mediu. Patternul de interaciune care se formeaz ntre bebelu i persoana de
referin pentru acesta biaseaz dezvoltarea fizic a reelelor neuronale.

Daniel Siegel (1999) descrie rolul relaiei de ataament n formarea reelelor neuronale pe
parcursul ntregii viei i n special n perioada copilriei timpurii, atunci cnd bebeluul este
mai puin capabil s-i auto-regleze intensitatea reaciilor emoionale. n momentele n care
printele sau persoana de referin rspunde cu o stare de calm i cldur afectiv strii de
distres a bebeluului ntrete capacitatea copilului de auto-calmare (auto-reglare emoional).
Siegel argumenteaz n lucrrile sale de specialitate impactul manifestat de relaia printe-
copil asupra dezvoltrii fiziologice a creierului copilului. Autorul consider c reelele
neuronale utilizate cel mai frecvent, cu precdere n perioada anteprecolar, sunt reelele care
vor fi activate cu precdere i n viitor.

Experienele trite de copil n primii ani de via sunt puternic biasate de schimbul emoional
dintre copil i persoana de referin. Aceasta fiind i perioada n care se formeaz relaia de
ataament care poate s aib un dublu rol n sntatea mental a copilului, fiind factor de
protecie sau factor de risc.

Specificul ADHD - ului la copii

Mit: ADHD - ul este o simpl etichet pentru problemele de comportament, copiii cu

acest diagnostic refuz s stea n banca lor sau s-i asculte prinii sau profesorii.
 Adevr: Muli copii diagnosticai cu ADHD au unele probleme de comportament.
Simptomele de inatenie cronic determin dificulti de nvare i relaionare pe termen
lung.

Muli, dar nu toi, copii cu ADD sau ADHD manifest serioase probleme de comportament pe
durata copilriei. Adesea, copilului cu ADHD are nevoie de mai mult asisten, susinere i
direcionare (reamintire/reminder) pentru a manifesta un comportament i a finaliza o sarcin
n comparaie cu alii copii de aceeai vrst. Prinii i aparintorii devin treptat derutai i
frustrai datorit ntrzierilor manifestate de copil la nivelul comportamentelor de nvare i
de management al rutinelor i patternurilor de interaciune. Datorit diferenelor n dezvoltare
a copiilor adesea este neclar dac vorbim de un copil cu anumite ntrzieri n dezvoltare sau
cu deficite semnificative n dezvoltare.

ntr-o prim etap copilul pare s nu neleag sau s fac ceea ce este normal conform etii
sale sau pot s apar patternuri de inconsisten major la nivel comportamental. Ca rezultat
al elementelor de impulsivitate i comportament hiperactiv copii cu ADHD tind s fie rnii
mai devreme de ct ali copii de aceeai vrst. Stephen Hinshaw (2002) fcnd o metaanaliz
a accidentelor din copilrie ajunge la concluzia c evenimentele indezirabile de genul
membrelor rupte, otrvirilor etc. sunt mult mai frecvente n rndul copiilor diagnosticai cu
ADHD. Datorit nivelului ridicat de risc la care sunt expui aceti copii crete n mod
alarmant i nivelul de frustrare resimit de prini. Din aceast cauz crete i nivelul de abuz
emoional asupra copiilor cu ADD. Abuzul fizic i emoional lund adesea forma unor
tratamente de corecie a comportamentelor problematice. Nivelul de frustrare i reactivitate
negativ este adesea intensificat n familiile monoparentale unde ntreaga responsabilitate este
n grija unui singur adult.

Frecvente sunt i patternurile comportamentale de tip opozant. Unii copii cu ADHD manifest
pe lng elementele specifice unei colaborri deficitare i comportamente opozante - sunt
guralivi, argumentativi i extrem de exigeni. Reaciile de furie sunt prezente adesea n
situaiile n care nu primesc ceea ce i doresc fie c vorbim despre comportamentul alimentar
sau vizionarea unui program TV or utilizarea restricionat a calculatorului.

Datorit stilului comportamental al copilului cu ADHD i a factorilor specifici printelui

(elemente de ADHD, hiperprotecie, lipsa de experien) exist riscul de a dezvolta numeroase
relaii disfuncionale att n diada prini-copil ct i la nivelul altor patternuri de relaionare
din interiorul sau exteriorul sistemului familial.

ntr-un studiu realizat de George DuPaul (2001) sunt evideniate observaiile directe asupra
unor patternuri comportamentale negative mult mai intense n rndul prinilor care au copii i
ADHD n comparaie cu prinii care nu au copii cu acest tip de tulburare. Tot n acest studiu
autorul evideniaz lipsa de colaborarea nu doar n diada printe-copil ci i la nivelul relaiilor
copil-profesori sau copil-grup de copii de aceeai vrst (n locurile de joac copii cu ADHD
manifest un nivel foarte ridicat de comportamente antisociale). Relaionarea deficitar din
relaia copil-grup de copii de aceeai vrst poate fi caracterizat i de o tendin dominant
vizibil din partea copilului cu ADHD n timpul activitilor ludice care determin
comportamente de evitare n rndul grupului de camarazi de joac.

Concluzie n perioada copilriei simptomatologia ADHD - ului determin urmtoarele

tipologii de probleme:

Deficite de comunicare fie la nivelul decodificri mesajului transmis fie la nivelul

emiterii unui mesaj;
Dificulti de citire i de scriere, sunt foarte frecvente cazurile de dislexie i disgrafie;
Dificulti majore la nivel academic, n special la matematic;
Comportamente cu un nivel ridicat de risc;
Cooperarea disfuncional cu adulii sau copii de aceeai vrst.

Specificul ADHD - ului la adolesceni

Mit: Pacienii diagnosticai cu ADHD n copilrie scap de simptomatologie la

perioad adolescenei.

Adevr: Adesea deficitele cauzate de ADHD nu sunt prea vizibile nainte de perioada
de preadolescen, respectiv perioada n care se pune un accent ridicat pe auto-control.

Pentru majoritatea indivizilor diagnosticai cu ADHD perioada cea mai dificil este resimit
n adolescen i debutul vrstei de adult tnr. O perioad dificil poate s fie i tranziia de
la ciclul elementar la cel gimnazial. Respectiv trecerea de la un singur cadru didactic la
profesori. Aceast trecere atrage dup sine nu doar confruntarea cu noi stiluri de relaionare ci
i ateptrile din partea celorlali sunt tot mai ridicate.

Printre principalele dificulti ntmpinate de adolescenii cu ADHD sunt la nivelul:

Managementului timpului, datorita nivelului n cretere al autonomie i a temelor de

cas care sunt tot mai diverse i necesit o implicare mai divers;
Emoiilor sexuale i a relaiilor, perioada de adolescen este bogat n provocri n
ceea ce privete gndurile (adesea cu elemente de sexualitate), emoiile tot mai
intense vis-a-vis de posibilii parteneri i episoadele de imaginai. Schimbrile
fiziologice specifice perioadei de pubertate i dobndirea identitii de sine ca
persoan sexual funcional sunt amplificate la adolescenii cu ADHD datorit
deficitelor la nivelul impulsivitii i a reglrii emoionale. Frecvente sunt situaiile
n care masturbarea (n special n rndul bieilor) i ejacularea devin activiti
repetitive i cu un nivel ridicat de frecven.
Primelor activiti de munc pltit i ofat;
Mutarea de acas sau separarea de prini ca urmare a frecventrii unei faculti.

Strategii de intervenie
 Mit: Medicaia recomandat n cazul ADD/ADHD - ului este cu impact negativ pe
termen lung n special n rndul copiilor.

Adevr: Riscul cauzat de utilizarea medicaiei n ADHD este minimal n timp ce lipsa
de medicaie n ADHD poate s cauzeze riscuri semnificative. Cercetrile fcute pe impactul
medicaiei n ADHD se numr printre cele mai bune cercetri cu impact n sntatea mental.

Cel mai important aspect n tratamentul pentru ADHD este educaia pacientului i a familiei
acestuia cu privire la natura tulburrii i a posibilitilor de intervenie. Psihoeducaia nu va
remite deficitele de la nivelul sistemului chimic al creierului dar dac pacientul i aparintorii
acestuia nu vor nelege mecanismul de funcionare i de tratament pentru ADHD ei se pot
expune la administrarea unui tratament indezirabil i cu numeroase repercusiuni. Cel mai
adesea pot s apar ateptri nerealiste cu privire la recuperare i implicit s recurg la sistarea
medicaiei.

Psihoeducaia este eficient i n procesul de conceptualizare a emoiilor i patternurilor

comportamentale care rezid datorit ADHD-ului. Deoarece imediat dup apariia unei
simptomatologii specifice ADHD-ului sunt frecvente episoadele de auto-blamare sau teoriile
despre lipsa de voin sau bun sim. O educaie minimal despre ADHD poate s faciliteze
reducerea nivelului de auto-nvinovire sau blamare din partea celorlali i de asemenea
reduce convingerile conform crora ADHD-ul este responsabil pentru toate neajunsurile
personale.

Unii autori, precum Brown, care n procesul de conceptualizare descriu ADHD-ul n termenii
unui cluster al deficitelor cognitive cel mai adesea rezultate datorit unor probleme chimice la
nivelul creierului i n special o disfuncionalitate la sistemele dopaminergic i noradrenergic,
recomand ca principal metod de tratament intervenia la nivel chimic. Brown consider
intervenia psihologic ca fcnd parte din categoria tratamentelor adiionale care pot fi utile
dar doar n situaia n care medicaia este intervenia principal.

n prezent nu exist tratament de vindecare pentru ADD/ADHD, dar exist dovezi concrete
legate de impactul semnificativ al tratamentului medicamentos prin care se atenueaz
simptomele cu un procentaj de 80-90% att la copii i adolesceni ct i la aduli. La fel ca i
n cazul ochelarilor de vedere care nu repar disfuncionalitatea vizual nici medicaia pentru
ADHD nu vindec deficitul chimic de la nivelul creierului i eficiena acestuia este doar pe
perioada n care substana este activ n organism. i n aceste condiii administrarea
medicaiei are efecte specifice n funcie de pacieni n anumite situaii mbuntirile pot fi
spectaculoase, n alte situaii ele exist dar nu sunt imense iar n alte situaii mbuntirile
sunt modeste i n cazul unui procentaj de 10-20% medicaia nu are niciun efect.

Aa cum am prezentat anterior n funcie de situaie este posibil ca medicaia s nu fie

suficient pentru o intervenie eficient n ADHD. Deoarece nu apar schimbri semnificative
la nivelul funcionrii n diferite contexte sociale precum grdinia sau coala, familia sau alte
situaii de via. Medicamentul (pastila) nu nva copilului sau adolescentul cu ADHD
abilitile sociale care i lipsesc. Pentru aceti pacieni medicaia are un impact major n
procesul de pregtire cognitivo-fiziologic pentru nvare. Sprijinul din partea prinilor,
profesorilor i specialitilor n sntatea mental trebuie s fie paralele tratamentului prin
medicaie. Acesta reprezentnd un stimulent, respectiv un factor de facilitare pentru
achiziionare i ulterior prin reamintirea celor nvate. Dac ne reamintim faptul c ADHD-ul
este adesea asociat cu elemente de anxietate, depresie, dislexie, abuz de substane sau alte
probleme de sntate mental atunci este evident c este nevoie i de psihoterapie.

Studiile de farmacoterapie arat c unele pastile pot s fie mai eficiente de ct altele, tot aceste
cercetri susin c n cazul copiilor este nevoie de o doz mai mare de medicaie n timp ce la
adolesceni sau aduli o cantitate mai mic de stimulente poate fi suficient. Din pcate nu
exist date certe despre raportul cantitate de medicaie i vrsta pacientului. De regul
tratamentul ncepe cu doze mai mici dintr-o categorie sau alta de stimulente i se crete
dozajul treptat cu respectarea unui interval de trei i pn la apte zile. O lung perioad de
timp medicaia disponibil avea un efecte de 4 pn la 5 ore, i n condiiile n care
metabolismul unui pacient era mai rapid efectul stimulentului se reducea la 2- 2,5 ore.
Desigur aceast limit a avut un impact negativ asupra funcionrii copiilor deoarece
medicaia era administrat de mai multe ori pe zi, de ctre printe sau profesor i existau
momente n care se renuna la tratament sau nu se administra constant.