GHID Fumat

Ghid de terapie cognitiv-comportamentală în
renunţarea la fumat
Ghid clinic pentru profesionişti
1
Cuprins:
Capitolul I.
INTRODUCERE
Capitolul II.
FACTORI CARE EXPLICĂ DEPENDENŢA DE TUTUN ŞI MENŢINEREA
COMPORTAMENTULUI DE A FUMA
II.1. MECANISMUL BIO-COMPORTAMENTAL. MECANISMUL BIO-

COMPORTAMENTAL ŞI NEVOIA DE A FUMA. METODE DE INTERVENTIE
II.1.1. Mecanismul condiţionării clasice
II.1.2. Mecanismul condiţionării operante
II.1.3. Mecanismul biologic
Capitolul III.
FACTORI CARE EXPLICĂ RELUAREA FUMATULUI ŞI DIFICULTĂŢILE ÎN RENUNŢAREA LA
FUMAT DUPĂ STABILIREA ZILEI STOP FUMAT
III.1.MECANISME COGNITIVE. CONVINGERI LEGATE DE FUMAT ŞI RENUNŢAREA

LA FUMAT. METODE DE INTERVENTIE
III. 1. 1. “Motivaţia”
III.1. 2. “Voinţa”
III.1.2.1. Convingeri despre fumat - Disonanţa cognitivă
III.1.2.2. Estimarea riscurilor legate de reaprinderea unei ţigări - Distorsiuni
cognitive
III.1.2.3. Convingeri despre renunţarea la fumat - Îngrijorări
III. 2. MECANISME COGNITIVE. VULNERABILITATEA COGNITIVĂ INDIVIDUALĂ.

METODE DE INTERVENTIE
III.2.1. Toleranţa redusă la disconfort - “distress tolerance”
III.2.1.1. Senzitivitatea la anxietate – „anxiety senzitivity”
III.2.1.2. Evitarea experienţelor interne “experiential avoidance”
III.2.2. METACOGNIŢII
III.2.2.1. Schemele emoţionale
III.2.2.1. Procesul ruminativ
Cap. V.
SCHEMA DE INTERVENŢIE PSIHOLOGICĂ ŞI PSIHOEDUCATIA PACIENTULUI
Cap. VI.
RENUNŢAREA LA FUMAT PENTRU POPULAŢII SPECIALE
VI. 1. PERSOANELE CU TULBURĂRI DE SĂNĂTATE MENTALĂ
VI. 2. ADOLESCENŢII
2
Capitolul I.
INTRODUCERE
3
Fumatul este considerat ca fiind cauza cea mai importantă a bolilor şi morţii premature la nivel
mondial şi, în acelaşi timp, singura cauză care poate fi prevenită. De exemplu, în următorii 20 de
ani se estimează că bolile netransmisilile precum bolile cardiovasculare vor creşte cu 70%
dizabilitatea datorată bolilor la nivel global. Organizaţia Mondială a Sănătăţii arată că sunt mai
mulţi factori care vor conduce la această realitate, dar subliniează faptul că un factor are rolul
principal şi este mult mai important decât ceilalţi factori implicaţi, iar acesta este consumul de
tutun. Estimările arată că fumatul cauzează mai multe morţi la nivel mondial decât malaria,
HIV/SIDA şi tuberculaza considerate împreună.
Cercetările nu au pus în evidenţă un nivel securizant al consumului de tutun. Din contra, studiile
arată că fiecare persoană care fumează regulat pentru o perioadă apreciabilă a vieţii sale
dezvoltă afecţiuni ale plămânilor, iar 25-40% dintre aceste persoane mor prematur din cauze
datorate fumatului. Tutunul, în mod specific nicotina din tutun, este o substnţă adictivă, un drog,
ceea ce înseamnă că persoanele care fumează nu pot să renunţe la fumat când vor sau când
primesc această recomandare, în ciuda înţelegerii necesităţii acestei schimbări.
Tulburările legate de consumul de nicotină sunt descrise în Manualul de Diagnostic şi Statistică a

Tulburarilor Mentale (DSM, American Psychiatric Association). Principalele tulburări descrise
sunt: dependenţa de nicotină; abstinenţa de nicotină; tulburarea în legătură cu nicotină fără altă
specificaţie;
Dependenţa de nicotină face parte din categoria tulburărilor adictive şi reprezintă o tulburare de
sănătate mentală, diagnosticabilă:
Criterii de diagnostic (DSM IV) pentru Dependenţa de Nicotină:

A. Abuzul de nicotină: un pattern distructiv al consumului de nicotină, care conduce la
deteliorări în sfera socială, ocupaţională şi medicală a persoanei.
B. Trei sau mai multe dintre caracteristicile de mai jos apar când consumul de nicotină este
grav:
1. Toleranţa la nicotină: fie este necesară o creştere a cantităţii dee nicotină pentru a ase
ajunge la intoxicaţie, fie este prezent un efect diminuat marcat pentru consumul aceleeşi
cantităţi de nicotină.
2. Simptomele sevrajului de nicotină: Fie (a), fie (b):
(a) Două sau mai multe dintre următoarele caracteristici apar în câteva ore sau zile
de la reducerea consumului de nicotină:
 Transpiraţii şi puls rapid;
 Tremurături la nivelul mâinilor;
 Insomnie;
 Greaţă şi vomă;
 Agitaţie motorie;
 Anxietate;
 Halucinaţii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive;
 Crize grand mal.
(b) Nicotina este administrată pentru a elimina sau a evita simptomele de sevraj.
3. Se consumă o cantitate mai mare de nicotină decât cea dorită: nicotina este conumată
într-o cantitate mai mare şi o perioadă mai lungă de timp decât se intenţionează.
4. Eforturi nereuşite de a renunţa la consum sau de a controla consulmul de nicotină:
dorinţa persistentă şi eforturi nereuşite de a opri sau controla consumul de nicotină;
5. O cantitate mare de timp petrecută consumând nicotină.
4
6. Consumul de nicotină cauzează o reducere în activităţile sociale, ocupaţionale sau
recreaţionale: se renunţă sau se reduc activităţi sociale, ocupaţionale, recreaţionale din
cauza consumului de nicotină.
7. Se continuă consumul de nicotin în ciuda cunoaşterii faptului că acesta cauzează
probleme semnificative: consumul de nicotină este continuat în ciuda cunoaşterii faptului
că probleme fizice sau psihologice persistente sau recurente sunt agravate de consumul
de nicotină.
5
Capitolul II.
FACTORI CARE EXPLICĂ DEPENDENŢA DE
TUTUN ŞI MENŢINEREA
COMPORTAMENTULUI DE A FUMA
6
1. MECANISMUL BIO-COMPORTAMENTAL
Dependenţa de tutun este exlicată atât de mecanisme bilogice cât şi psihologice care sunt în
strânsă interacţiune şi îţi potenţează reciproc efectul.
Din punct de vedere psihologic, dependenţa de tutun este un comportament observabil şi

măsurabil reprezentat prin fumat. Ca orice comportament acesta se învaţă.
Teoriile comportamentale studiează aspectele comportamentului care pot fi observate obiectiv

şi descriu comportamentul în termeni de stimuli şi răspuns la acei stimuli. Dezvoltarea
dependenţei de tutun este din un proces de învăţare, iar comportamentul de a fuma este
rezultatul interacţiunilor repetate cu nicotina şi cu contexte relaţionate cu aportul de nicotină.
Principalele teorii ale învăţării sunt aplicate în domeniul dependenţei de substanţe şi explică
mecanismul dependenţei psihologice de nicotină.
MECANISMUL BIO-COMPORTAMENTAL ŞI NEVOIA DE A FUMA
Ori de câte ori apare comportamentul de a fuma, acesta este precedat de nevoia de la fuma
percepută la nivel subiectiv. Oamenii descriu nevoia de a fuma în diferite moduri, care
exemplifică atât mecanismul psihologic, cât şi cel biologic. Cele mai frecvente modalităţi de a
descrie nevoia de a fuma sunt: poftă, obişnuinţă, am nevoie să mă calmez, tic, automatism,
devin nervos, e un drog.
Nevoie de a fuma este declanşata fie de mecanismul biologic, fie de mecanismul psihologic al
dependenţei de tutun sau de ambele.
Din punct de vedere psihologic, nevoia de a fuma este declanşată de:
1. faptul că persoana se află în diferite contexte sau face diferite activităţi asociate în mod
repetat cu fumatul (bea cafea, este la distracţie cu prietenii, se uită la TV, a terminat
servirea mesei) - mecanismul condiţionării clasice.
2. faptul că persoana percepe anumite nevoi la care a învăţat ca modalitate de răspuns
fumatul, prin beneficiile obţinute consecutiv realizării acestui comportament –
mecanismul condiţionării operante.
Din punct de vedere biologic, nevoia de a fuma este declanşată de:
1. scăderea nivelului de nicotină în sânge, resimţită la nivel subiectiv ca sevraj. Cele mai
tipice senzaţii de sevraj care apar imediat ce scade concentraţia nicotiei sunt:
iritabilitate, nervozitate, nerăbdare.
Imediat ce persoana aprinde o ţigară sau îşi autoadimnistrează nicotină apare o stare
emoţională pozitivă ca urmare a satisfacerii nevoii/ creşterii nivelului de nicotină din sânge.
Aceste efecte pozitive, întăresc comportamentul de a fuma şi cresc dependenţa, astfel încât la
persoana va recurge la acelaşi comportament când va reapare o nevoie similară.
7
Stimul, situaţii contexte
Nivelul (TCC)
nicotinei în
sânge  Nevoi la care s-a învăţat ca
răspuns comportamentul de a
fuma (TCO)
Satisfacţi NEVOIA
e PSIHOLOGIC Satisfa
Plăcere Ă cţie
Plăcere
NEVOIA
BIOLOGICA
FUM
FUM EZ
EZ
Implicaţii terapeutice:
Marea majoritate a persoanelor care fumează percep renunţarea la fumat ca o experienţă

deosebit de dificilă. În mod frecvent, persoanele ca fumează încearcă să se lase de fumat şi nu
reuşesc sau se reapucă după o perioadă de timp.
Succesul renunţării la fumat depinde de cunoaşterea cauzelor bolii sau ale acestui
comportament problematic1. Unele persoane se raportează la fumat ca la o dependenţă strict
biologică, ceea ce arată percerea doar a unei cauze. Ca urmare, aceste persoane aşteaptă
ajutorul medicului şi consideră pastila ca fiind tratamentul necesar şi suficient. Alte persoane
percep şi cauza psihologică, dar nu o înţeleg şi nu cunosc o modalitate de intervenţie. În acest
contex socio-cultural, educarea persoanelor care fumează despre cauzele comportamentului
de a fuma este necesară. Aceasta creşte accesarea şi aderenţa la serviciile de asistenţă
psihologică, creşte efortul personal pentru renunţarea la fumat şi şansele de reuşită.
 Obiectiv terapeutic:
Psihoeducaţia referitoare la cauzele comportamentului de a fuma.
 Intervenţii:
Informarea pacientului despre cauzele psiholgice şi biologice ale fumatului.
1
Leventhal
8
Psihoeducaţia cu privire la cauzele fumatului se poate face individual sau în grup. Grupurile de
informare sunt alcătuite din persoane care îşi exprimă interesul pentru renunţarea la fumat şi se
programează pentru accesarea programului STOP FUMAT.
 Efecte terapeutice - Ce învaţă pacientul:
Pacientul învaţă că:
 Fumatul este determinat de nevoia biologică de a fuma, dar şi de nevoia psihologică de

a fuma.
 Nevoia psihologică de a fuma este mult mai frecventă decât nevoia biologică şi explică
cea mai mare parte a ţigărilor fumate într-o zi.
 Fumatul răspunde nevoilor emoţionale şi are o funcţie.
 Fumatul este un comportament care s-a condiţionat.
 Asistenţa psihologică le poate facilita efortul de renunţare la fumat.
MECANISMUL CONDIŢIONĂRII CLASICE:
Învăţarea clasică sau teoria condiţionării clasice pavloviane (Pavlov, 1927) – TCC- este bazată
pe relaţia simplă stimul-răspuns: un stimul neutru (stimul condiţionat) poate determina un
răspuns (răspuns condiţionat) care nu apare în mod natural la acel stimul, dacă stimulul neutru
este asociat în mod repetat cu un alt stimul (stimul necondiţionat) care produce în mod natural
respectivul răspuns.
Stimul neutru Nici un răspuns
Răspuns necondiţionat
Stimul
necondiţionat
Stimul Stimul neutru Răspuns necondiţionat

necondiţionat
Stimul condiţionat Răspuns condiţionat
Prin condiţionarea clasică se învaţă o structură informaţională de tipul “Dacă apare situaţia X,
produci răspunsul Y (fumezi)”. Stimulul condiţionat (situaţia) devine predictor pentru stimulul
9
necondiţionat (scăderea nivelului de nicotină din sânge). Un colaj de stimuli dintr-un context
dobândeşte capacitatea de a controla comportamentul (fumatul) pe baza asocierii cu o serie de
consecinţe (starea de bine, evitarea unor emoţii negative).
Mecanismul condiţionării clasice sau reflexul condiţionat face ca persoana care fumează să
simtă nevoia de a fuma şi să îşi aprindă o ţigară ca urmare a contactului cu un stimul: de
exemplu, faptul că se uită la TV, îi generează nevoia de a fuma, faptul că bea cafea, termină de
servit masa, vorbeşte la telefon , completează rebus, lucrează la calculator, găteşte etc. În
aceste situaţii nevoia de a fuma este psihologică şi este generată de asociarea repetată a
respectivei activităţi sau context cu fumatul. Este sufiecient să apară respectivul stimul, ca
persoana să simtă nevoia de a fuma.
Acest mecanism face dificilă renunţarea la fumat deoarece respectivele activităţi sau contexte
descriu viaţa cotidiană a persoanei (vizite la prieteni, servirea cafelei, a mesei etc.). După
renunţarea la fumat persoana va continua viaţa ei obişnuită, în care multe situaţii vor declanşa
nevoia de a fuma pe baza mecanismului condiţionării clasice.
Stimul necondiţionat Scăderea nivelului de nicotină în sânge
Administrarea de nicotină sau fumatul şi descărcarea

consecutivă de dopamină care determină o stare de
Răspuns necondiţionat
bine.
Locuri, relaţionarea cu anumite persoane, activităţi,

perioadele scurse între administrarea nicotinei,
Stimul condiţionat
perceperea implicită a indicilor interoceptori ai unei
emoţii, percepţia explicită a unei emoţii negative,
momente ale zilei, consumul de alcool, sau de alte
substanţe.
Concluzii:
1. Fumatul este răspunsul condiţionat la contexte, locuri situaţii, momente, după asocieri
repetate ale acestora cu scăderea nivelului de nicotină din sânge.
2. Ulterior, simpla întâlnire cu contextul sau situaţia declanează fumatul în absenţa scăderii
nivelului de nicotină din sânge (în absenţa nevoii biologice).
3. Renunţarea la fumat este facilitată de ruperea asocierii dintre fumat şi situaţiile, contextele
momentele în care el a apărut ca răspuns condiţionat.
10
Pentru a gestiona nevoia psihologică de a fuma este necesar ca persoana să înveţe că viaţa ei
cotidiană are loc şi înafara fumatului, astfel încât atunci când desfăşoară rutinele zilnice,
acestea să nu activeze nevoia de a fuma.
De-condiţionarea comportamentului de a fuma de activităţile şi contextele de viaţă cotidiene.
 Intervenţii:
1. Pacientul primeşte explicaţii cu privire la mecanismul condiţiorii clasice, rolul acestuia în

menţinerea fumatului şi dificultatea renunării la fumat. Acest aspect de psihoeducaţie este
foarte important pentru complianţa la prescripţia comportamentală.
Se stabileşte de comun acord obiectivul: De-condiţionarea comportamentului de a fuma de
activităţile şi contextele de viaţă cotidiene.
2. Pacientul primeşte ca prescripţie comportamentală alegerea unui nou loc pentru fumat
(înafara casei sau a locului de muncă) în care să practice fumatul ca scop în sine:
- Noul loc să fie cât mai greu aceesibil şi mai inconfortabil (ex. în faţă scării, noul loc
pentru fumat de „acasă”; în faţa intrării în clădire, noul loc de fumat de la servici; în
afara maşinii, dacă fumează în maşină etc.). Ori de câte ori pacientul se află în
contexte care îi activează nevoia psihologică de a fuma, poate fuma dar, doar în noul
loc de fumat (este stric interzis ca fumatul să fie asociat de orice altă activitate: cafea,
citit, vorit la telefon).
- În timp ce fumează se recomandă centrarea atenţiei pe senzaţiie fiziologice
inconfortabile produse de fumat: uscăciunea gurii, disconfortul faringian, dureri de cap,
ametţeală, tahicardie etc.
- Se recomandă urmarea prescripţiei până când pacientul îşi defăşoară activităţile
zilnice, iar nevoia de a fuma psihologică asociată acestora scade.

- Fumatul are costuri imediate (părăseşte locul şi activităţile confortabile, efortul propriu-
zis de a ajunge în noul loc etc.).
- Fumatul nu este o activitate atât de plăcută, activităţile asociate lui ofereau o mare
măsură din sentimentul de plăcere.
- Fumatul produce imediat senzaţii fiziologice inconfortabile.
- Activităţile cotidiene pot fi desfăşurate în absenţa fumatului.
- Fumatul nu este un comportament care scapă controlului voluntar personal, fumatul
poate fi controlat.
1.2. MECANISMUL CONDIŢIONĂRII OPERANTE:
Învăţarea operantă sau intrumentală este diferită de învăţarea clasică prin faptul că se
centrează pe efectele (consecinţele) pe care comportamentul le produce şi nu pe stimulii care
apar înaintea comportamentului.
Teoria condiţionării operante (Skinner, 1938) – TCO- are la bază principiul că un comportament
este realizat, dacă este urmat de consecinţe pozitive şi se reduce excuţia lui dacă este urmat
de consecinţe negative. Comportamentul este numit operant pentru că reprezintă un răspuns
11
realizat voluntar în scopul de a produce consecinţe dezirabile (obţinerea unor beneficii sau
evitarea unor situaţii aversive).
Există trei mari categorii de condiţionări operante, care determină realizarea unui
comportament:
1. Întărirea pozitivă – realizarea comportamentului determină efecte plăcute care întăresc
repetarea comportamentului (creşte probabilitatea reapariţiei comportamentul în viitor).
2. Întărirea negativă – realizarea comprtamentului determină efecte plăcute prin
eliminarea unor situaţii/ stimuli neplăcuţi sau previnerea apariţiei unor stimuli neplăcuţi
care întăresc repetarea comportamentului (creşte probabilitatea reapariţiei
comportamentul în viitor).
3. Pedeapsa - realizarea comprtamentului determină efecte neplăcute/ aversive care scad
probabilitatea reapariţiei comportamentul în viitor.
Stimuli plăcuţi, pozitivi

Comportament Întărire pozitivă +
Eliminarea sau prevenirea

Comportament Întărire negativă stimulilor aversivi
+
Comportament Pedeapsă Stiuli aversivi

-
Comportamentul de a fuma este o funcţie a consecinţelor sale. De fiecare dată când fumează
oamenii obţin beneficii imediate:
 Întăriri pozitive: plăcere, relaxare etc.(Întărirea pozitivă – explică învăţarea beneficiilor
fumatului şi dezvoltarea funcţiilor comportamentului de a fuma).
 Întăriri negative: elimină plictiseala, starea de nelinişte, disconfortul din situaţiile de

aşteptare, stări emoţionale neplăcute (furie, teamă etc.) etc. (Întărirea negativă- explică
utilizarea fumatului ca modalitate de autoreglare emoţională).
Aceste beneficii apar imediat şi fac ca oamenii să înveţe fumatul ca o metodă prin care pot
obţine astfel de efecte. Ca urmare fumatul, are o funcţie în viaţa persoanei, deoarece oamenii
învaţă să îl utilizeze pentru a răspunde la nevoile lor (nevoia de confort emoţional, nevoia de
relaxare, nevoia de a amâna anumite sarcini, nevoia de a se odihni, nevoia de a face o pauză
etc.).
12
Concluzii:
1. Fumatul este un comportament care se învaţă.
2. Ca orice alt comportament, fumatul, are o funcţie si se menţine datorită beneficiilor pe

care le aduce (urmări pozitive - întărire pozitivă; evitarea unor urmări sau stări/ situaţii
negative- întărire negativă).
3. Deoarece are o funcţie pentru persoană, renunţarea la fumat trebuie însoţită de

dezvoltarea sau învăţarea unor comportamente alternative echivalente, care să
răspundă aceloraşi nevoi.
4. Reunţarea la fumat trebuie să fie urmată de beneficii pentru a se putea menţine.
Pentru a gestiona nevoia psihologică de a fuma este necesar ca persoana să înveţe să

identifice nevoile la care fumatul răspunde şi comportamente alternative echivalente fumatului
(care au aceeaşi funcţie sau răspuns la aceleaşi nevoi). De exemplu, dacă o persoană
identifică eliminarea plictiselii sau relaxarea ca nevoi personale la care răspunde prin fumat,
atunci după renunţarea la fumat va trebui să răspundă la aceste nevoi prin alte tipuri de
comportamente.
Aplicarea comportamentelor echivalente care răspund nevoilor personale satisfăcute anterior
prin comportamentul de a fuma.
 Intervenţii:
1. Pacientul primeşte explicaţii cu privire la mecanismul condiţiorii operante, rolul acestuia în

menţinerea fumatului şi dificultatea renunţării la fumat.
 Se stabileşte de comun acord obiectivul: Aplicarea comportamentelor echivalente
care răspund nevoilor personale satisfăcute anterior prin comportamentul de a fuma.
 Pacientul este educat să facă diferenţa între nevoia de a fuma şi nevoia reală din
spatele nevoii de a fuma. Dacă senzaţiile percepute la un moment dat sunt traduse în
„nevoia de a fuma”, atunci există o singură variantă de a răspunde şi anume fumatul.
Dacă respectivele senzaţii sunt traduse corect şi verbalizate ca nevoia de o pauză,
nevoia de relaxare, nevoia de a amâna o sarcină etc., atunci există mai multe
alternative de a răspunde nevoii şi a reduce senzaţiile respective.
2. Pacientul este asistat în identificarea funcţiei comportamentului de a fuma în câteva situaţii

din viaţa sa personală (ex. înainte să se apuce de lucru fumează o ţigară – funcţia
comportamentului de a fuma este de amânare; după ce termină o sarcină, fumează - funcţia
comportamentului de a fuma este de odihnă/recompensă).
Se oferă informaţii despre comportamentele alternative echivalente fumatului, care pot
răspunde noilor reale din spatele nevoii de a fuma. Se recomandă identificarea acestor
comportamente pornind de la domeniile şi comportamentele care cresc calitatea vieţii (conform
valorilor personale) – Valued Living Questionnaire 2.
2
Brown & al., 2008
13
3. Pacientul primeşte ca prescripţie comportamentală identificarea funcţiilor pe care
comportamentul de a fuma le are şi a comportamentelor alternative care au aceeaşi funcţie. În
perioada de pregătire pentru renunţarea la fumat pacientul va exersa identificarea corectă a
nevoii personale din spatele nevoii de a fuma şi înlocuirea fumatului cu un comportament
alternativ echivalent, cel puţin o dată pe zi.

 Nevoia de a fuma este o etichetă, pentru multiple nevoi personale din diferite momente
ale zilei.
 Fumatul are o funcţie, răspunde la o nevoie la care se poate răspunde prin
comportamente alternative.
 Comportamentul de a fuma este mai puţin consistent cu valorile personale de viaţă
decât comportamentele alternative echivalente.
 Prin înlocuirea fumatului cu comportamentele alternative echivalente, lipsa fumatului
devine mai puţin frustrantă.
 Fumatul nu este un comportament care scapă controlului voluntar personal, fumatul
poate fi controlat.
Cele două mecanisme ale învătăţii Teoria Condiţionării Clasice -TCC şi Teoria Condiţionării
Operante – TCO nu funcţionează independent şi separat în timp, ci concomitent şi
interdependent. Acest lucru face ca nevoia psihologică de afuma să fie foarte frecventă şi dificil
de gestionat de persoanele care fumează.
Figura de mai jos prezintă modul în care cele două mecanisme de învăţare funcţionează
împreună şi cresc dependenţa psihologică de tutun.
A B C
antececente comportamentul consecinte
FUMATUL
TCC: comportamentul de a fuma apare TCO : comportamentul de a fuma
Prezenta tigarilor se menţine
Accesibilitatea tigarilor, brichetelor, locurilor de Stare de ralaxare si satisfactie (prin
fumat descarcarile de dopamina)
Mirosul fumului de tigara (a cafelei) Eliminarea emotiilor neplacute
Locuri sau activitati asociate repetat cu (stimularea secretie de serotonina)
consumul de tutun (vorbitul la telefon, Intariri din partea contextului
emisiuni TV, citit, gatit, sofat etc.) (ex.prieteni, placerea discutiei cu
Oboseala ceilalti, beneficiul unei pauze)
Emotii (tristete, furie, tensiune plictiseala, Evitarea unor situatii neplacute- (ex.
entuziasm) începerea unei sarcini, senzatia
Ganduri:”aş fuma o ţigară” inconfortabila de asteptare, situatii
Incheierea unei sarcini sociale inconfortabile).
O aniversare
Consum de alcool/ cafea
14
1.3. MECANISMUL BIOLOGIC:
În general, comportamentele operante (care se menţin datorită efectelor pe care le produc)

generează efecte care sunt externe (reprezintă modificări în mediu). De exemplu,
comportamentul de a apasa tasta telecomndei produce schimarea canalului TV. Acesta este o
întărire pozitivă care face să apăsăm tasta telecomandei ori de câte ori vream să obţinem acest
efect. Dacă se doreşte modificarea acestui comportament (folosirea telecomandei) este
necesară intervenţia la nivelul consecinţelor pozitive (să nu mai apară schimbarea canalelor).
Pentru astfel de comportamente operante consecinţele care întăresc comportamentul pot fi
controlate deoarece sunt externe. În cazul comportamentului de a fuma, cele mai importante
consecinţele care îl întăresc sunt interne (ex. confort emoţional), datorită mecanismului biologic
al dependenţei de nicotină.
Substanţele psihoactive, cum este nicotina, produc activări puternice în anumite zone ale
creierului-sistemul dopaminergic mezolimbic. Aceste modificări la nivel neurologic se constituie
în întăriri pozitive sau negative pentru comportamentul de a fuma. De aceea, fumatul este
explicat complet de mecanismul bio-comportamental.
Figura de mai jos exemplifică ariile neuronale implicate în captarea nicotinei şi eliberarea
consecutivă a dopaminei (nucleul accumbens, aria tegumentară ventriculară – VTA).
Traseul dopaminei în sistemul mezolimbic3. National Institute on Drug Abuse (NIDA).
3
World Health Organization, Geneva, 2004, Neuroscience of psychoactive substance use and
dependence.
15
Întărirea pozitivă:
Nicotina trece bariera hematoencefalică şi este receptată de receptorii nicotinici, în special cei
localizaţi în sistemul dopaminergic mezolimbic. În prezenţa nicotinei, neuronii din zona
respectivă (aria ventriculară tegumentară şi nucleul accumbens) secretă dopamină la nivelul
sistemului dopaminergic mezolimbic.
Principala consecinţă este o senzaţie plăcută, reconfortantă, deoarece sitemul dopaminergic

mezolimbic este centrul cerebral al recompensei şi este conectat cu cortexul prefrontal.
Nicotina are un efect bifazic la nivelul Nicotina stimulează descărcarea de

sistemului dopaminergic mezolimbic: glutamat în sistemul dopaminergic
mezolimbic şi în neuronii hipocampici
1. administrarea repetată determină (implicaţi în procesarea cognitivă a
creşterea cantităţii de dopamină eliberate informaţiei, în învăţare şi în memorare):
(creşte senzitivitatea sistemului la nicotină);
- activarea simultană a sistemului
2. absenţa nicotinei, în perioada de dopaminergic şi hipocampic explică
abstinenţă sau neadministrare, are efecte menţinerea unor perioade lungi de
neuroadaptative (cantitatea de dopamină timp a informaţiilor legate de efectele
secretată în condiţii naturale scade treptat). pozitive la nivel afectiv ale consumului
de nicotină;
– ca urmare, pragurile optime ale
dopaminei pentru experenţierea plăcerii - după perioade lungi de abstinenţă,
sunt afectate şi este foarte dificil pentru responsivitatea sistemului
fumători să experienţieze stări de bine dopaminergic mezolimbic şi a
fără ajutorul administrării nicotinei hipocampului la nicotină rămân
(Watkins & al., 2000). modificate, ca urmare
neurotransmiţătorii au un rol important
în menţinerea modificărilor asociate
cu consumul de nicotină.
Întărirea negativă:
Administrarea de nicotină sau fumatul este o modalitate de a evita un stimul aversiv şi anume
stări emoţionale negative (administrarea de nicotină stimulează secreţia de serotonină,
neurotransmiţător prezent în cantităţi foarte reduse în stări emoţionale negative – depresie,
anxietate) (Kenny & al., 2000).
Reducerea nivelului de nicotină în sânge determină Administrarea de nicotină este folosită

reducerea unor modificări tipice administrării de pentru a ameliora şi alte emoţii
nicotină (ex. motilitatea cililor pulmonari, senzaţia de negative decât cele determinate de
uscare a gâtului). perioadele de abstinenţă.
Aceste modificări sunt indici interoceptivi ai Studiile de psihoneuroimunologie

trăirilor emoţionale negative care apar o dată cu arată că emoţiile negative
intensificarea simptomelor de sevraj (Fiore & al., determinate de sevraj sau factori
2004). stresori induc modificări similare la
nivelul organismului, iar abilitatea
Simptomele afective ale sevrajului apar deoarece oamenilor de a distrimina între aceşti
centrul simptomelor aversive tipice sevrajului este indici interoceptivi este mică (Fiore &
amigdala, implicată şi în procesarea informaţiei al., 2004).
16
afective (van Ree & al., 1999).
Ca urmare administrarea nicotinei va fi
utilizată ca modalitate de a evita trăirile
afective negative cauzate atât de
sevraj, cât şi de alţi factori stresori (ex.
conflicte, presiunea timpului).
Concluzii:
1. Prezenţa nicotinei în creier determină secreţia de dopamină şi alte modificări

neurochimice care sunt percepute subiectiv ca o stare de bine.
2. Aceste efecte neuronale reprezintă beneficiile imediate ale comportamentului de a

fuma care îl întăresc prin mecanismul întăririi pozivitive sau negative.
3. Intervenţia terapeutică pentru renunţarea la fumat trebuie să aibă în vedere faptul că

nu este posibil acesul direct la consecinţele care menţin comportamentul.
Pentru a gestiona nevoia biologică de nicotină, persoanele care fumează primesc medicaţie cu
nicotina (substituienţii de nicotină) sau fără nicotină (pilule orale). Substituienţii de nicotină au
ca efect reducerea simptomelor biologice de sevraj, şi se reduce probabilitatea
comportamentului de a fuma pentru a elimina sevrajul (este controlat mecanismul întăririi
negative). Pilulele orale au ca efect blocarea receptorilor nicotinici din sistemul dopaminergic
mezolimbic astfel încât atunci când persoana fumează nu mai apar întăririle imediate datorate
eliberării de dopamină (este controlat mecanismul întăririi pozitive).
Reducerea simptomelor sindromului de sevraj nicotinic.
Reducerea nevoii de a fuma.
 Intervenţii:
1.Prescrierea medicaţiei (este realizată de medic).
Medicamentele care se pot procura în România sunt:
GUMĂ CU NICOTINA Guma, nicotina este absorbită prin mucoasa din gura.
PLASTURI CU NICOTINA Plasturii cu nicotină se lipesc pe piele, nicotina este absorbita
prin piele şi pot fi purtaţi tot timpul (plasturi de 24 de ore) sau numai ziua (plasturi de 16
ore).
ZYBAN este primul medicament ce nu contine nicotina a carui eficienta a fost
demonstrata stiintific. Este de asemenea primul produs ce poate fi luat sub forma de
comprimate. Bupropionul face parte din clasa de medicamente antidepresive si este
comercializat sub denumirea de Zyban. Substanta actioneaza asupra receptorilor de
dopamina. Exista contraindicatii la utilizarea de bupropion, precum si efecte secundare
posibile. Medicamentul este eliberat pe baza de prescriptie medicala. Se obtine numai pe
bază de reţetă de la medic
17
CHAMPIX (vareniclina) se ia de doua ori pe zi. Odata introdusa in organism, vareniclina
se fixeaza pe receptorii de nicotina din creier, reducand senzatia de placere cauzata de
fumat si contribuind la reducerea simptomelor de sevraj. Unele studii au demonstrat ca
vareniclina sporeste cu 50% sansele fumatorilor de a renunta la fumat. Efectele
secundare al vareniclinei sunt: cefalee, greturi, varsaturi, tulburari ale somnului, flatulenta
si modificarea gustului. In general, vareniclina este bine tolerata.
Medicamentele nou autorizate utilizate in sevrajul tabagic actioneaza prin blocarea
receptorilor nicotinici de la nivelul creierului. Astfel, fumatul nu va mai provoca o senzatie
de placere, iar fumatorii vor reusi sa renunte mai usor.
18
Capitolul III. FACTORI CARE EXPLICĂ
RELUAREA FUMATULUI SAU DIFICULTĂŢILE
ÎN RENUNŢAREA LA FUMAT DUPĂ
STABILIREA ZILEI STOP FUMAT
19
III. 1. MECANISME COGNITIVE. CONVINGERI LEGATE DE FUMAT ŞI
RENUNŢAREA LA FUMAT
Intervenţia terapeutică în modificarea comportamentului de a fuma întâlneşte frecvent două
concepte care se constituie fie în factori care cresc rata de succes, fie în bariere în renunţarea
la fumat.
III. 1. 1. “Motivaţia”
Studiile asupra motivaţiei sunt foarte numeroase, diferiţi autori oferind diferite conceptualizări 4:
autoeficacitate (Bandura, 1997), Locus of control (Connell&Wellborn, 1991), Autodeterminarea
(Hebb, 1955; White, 1959), Teoria interesului (Schifele, 1999), Teoria scopului (Anderman & al.,
2001), Stilul atribuţional (Weiner, 1985), Expectanţe (Eccles, 1983).
Dintre acestea, un cadru conceptual intrumental, cu cea mai mare utilitate în contextul
renunţării la fumat, este cel oferit de Bandura anul. Motivaţia implică îndeplinirea a două
condiţii:
1. Autoeficacitatea de a face un anumit comportament (încrederea persoanei că este
capabilă să facă un anumit lucru).
2. Eficacitatea renunţării la fumat pentru obţinerea unor beneficii dorite de persoană
-beneficii ca urmare a realizării comportamentului - (stoparea evoluţiei unei boli,
prevenirea îmbolnăvirilor, protejarea copiilor etc.).
Alfel spus:
 Dacă o persoană se simte capabilă să renunţe la fumat, va fi mai motivată facă
acest lucru.
 Dacă o persoană percepe beneficii cu relenţă personală, ca urmare a
renunţării la fumat, va fi mai motivată să renunţe la fumat.
Îndeplinirea acestor două condiţii creşte probabilitatea ca persoana să înceapă procesul de

renunţare la fumat, altfel spus, este motivată. Pentru persoane, care nu îndeplinesc una dintre
aceste condiţii sau nici una dintre ele, este necesară intervenţia pentru “motivare”. Metodele de
intervenţie în acest sens sunt amplu descrise în cadrul metodei Interviul de motivare5.
Principiile interviului de motivare:

1. Motivaţia de a schimba comportamentul de risc nu este impusă clientului din afară, ci este
opţiunea clientului.
 Pentru a motiva schimbarea trebuie identificate valorile şi scopurile personale ale
clientului.
 Nu sunt recomandate strategii de persuasiune, măsuri coercitive sau folosirea unor
contingenţelor externe (ex. ameninţarea cu pierderea slujbei, tratamentului gratuit,
accesului la serviciile medicale).
2. Rezolvarea ambivalenţei este sarcina clientului, nu a terapeutului.
 Fiecare alternativă prezintă costuri şi beneficii pentru client.
 Terapeutul are sarcina de a facilita exprimarea personală a elementelor care determină
conflictul în luarea deciziei.
3. Persuaniunea nu este o metodă eficientă de a rezolva ambivalenţa.
 Presiunea asupra clientului prin prezentarea necesităţii imediate a modificării
comportamentale determină creşterea rezistenţei şi scade probabilitatea schimbării
comportamentului de risc.
4
Articolul review pe motivatie
5
Miller si Rolnick, 1995
20
 Confruntarea agresivă, aducerea unor contraargumente opiniei clientului îl pot determina
pe acesta să schimbe comportamentul înainte de a fi pregătit, iar probabilitate
recăderilor şi a scăderii aderenţei la tratament este foate mare.
4. Rezistenţa la schimbare şi negarea problemei nu sunt caracteristici intrinseci ale clientului, ci
reacţii la interacţiune şi la situaţia de schimbare.
 Rezistenţa clientului este un indice al faptului că terapeutul consideră clientul pregătit
pentru modificarea comportamentală şi îl îndeamnă să treacă la acţiune.
5. Interviul de motivare presupune o relaţie de parteneriat şi colaborare.
 Terapeutul trebuie să respecte autonomia, opinia, interesele şi nevoile clientului şi să îi
dezvolte abilităţi noi care să îl ajute în modificarea comportamentului.
Principalele strategii şi metode folosite în interviul de motivare:
1. Exprimarea empatiei – acceptarea necondiţionată a clientului (aşa cum este el):

 Ascultare activă;
 Întrebări deschise;
 Reflectare de conţinut/emoţii;
 Comportamentele non-verbale;
2. Identificarea discrepanţelor- înţelegerea şi amplificarea discrepanţelor între comportamentul de

a fuma al clientului şi obiective lui viitoare, valori, imaginea de sine:
 Centarea pe alte comportamente, planuri decât pe comportamentul de a fuma;
 Creşterea motivaţiei de schimbare prin perceperea comportamentului de a fuma ca
fiind incompatibil cu panurile viitoare sau valorile personale;
3. Identificarea şi susţinerea autoeficacităţii în renunţarea la fumat – comunicarea încrederii în

capacitatea clientului de a renunţa la fumat:
 Listarea unor succese trecute de modificare comportamentală sau de adaptare la
schimbări sau situaţii noi;
 Listarea resurselor şi abilităţilor identificate;
 Identificarea abilităţilor şi resurselor persoanale;
 Oferea de exemple a unor clienţi similari care au reuşit să renunţe la fumat;
4. Răspunsul la rezistenţa clientului – când apare rezistenţa din partea clientului este un
indice pentru a schimba strategia de comunicare. Modalităţi de comunicare adecvate:
 Reflectarea simplă:
“Nu pot renunţa la fumat, toţi la servici fumează!”
“Să renunţi la fumat pare aproape imposibil pentru că toţi la servici fumează”
 Reflectarea exagerată:
“Înţeleg, chiar nu poţi renunţa, pentru că toţi ceilalţi te-ar percepe diferit şi te-ar exclude din
grup”
 Reflectarea dublă:
“Nu-ţi poţi imagina cum ai putea renunţa la fumat, dar, în acelaşi timp, faptul că fumatul îţi
afectează sănătatea te îngrijorează”
 Exprimarea acordului faţă de o parte dintre cele spuse de client:

“Fumatul este forma ta optimă de recreere şi relaxare şi este important să te simţi bine,
chiar dacă asta îţi cauzează probleme de sănătate.”
21
 Sublinierea controlului personal:
“Depinde de tine, bineînţeles, nimeni nu poate decide în locul tău”.
Studiile arată că dintre persoanele care fumeză, 70%-80% doresc să se lase de fumat, dar cu
toate acestea, mult mai puţine persoane încep acest proces. Motivele sunt fie teama că nu vor
reuşi, fie că “nu e încă momentul”, adică persoana nu percepe ca fiind urgente beneficiile
oferite de renunţarea la fumat sau nu este convins că renunţarea la fumat este metoda prin
care poate obţine respectivele beneficii (ex. ameliorarea sau prevenirea bolii).
 Obiective terapeutice:
Creşterea autoeficacităţii personale cu privire la renunţarea la fumat.
Perceperea eficacităţii renunţării la fumat în raport cu priorităţile/obiectivele personale.
 Intervenţii terapeutice:
1. O persoană ambivalentă în legătură cu renunţarea la fumat percepe resursele personale mai mici
decât barierele în renunţarea la fumat şi beneficiile mai mici decât pierderile. Scopul intervenţiei pentru
motivare este percepţia resurselor mai mari decât barierele şi a beneficiilor personale mai mari decât a
pirederilor:
Percepţia iniţială a clientului faţă de Resurse < Bariere

renunţarea la fumat: Beneficii < Pierderi
INTERVIUL DE MOTIVARE
Percepţia clientului după interviul de Resurse > Bariere

motivare faţă de renunţarea la fumat: Beneficii > Pierderi
Principala metodă de a obţine acest lucru este explorarea motivaţiei clientului de a schimba
comportamentul, repectând principiile interviului de motivare şi strategiile propuse de acesta. Explorarea
motivaţiei persoanei care se gândeşte să renunţe la fumat pote fi făcută de exemplu, prin evaluarea pe o
scală de la 0%-100% a două dimensiuni:
 Importanţa modificării comportamentului pentru client- beneficii percepute ca urmare
a schimbării (“Cât de important este pentru tine să renunţi la fumat ?”)
Cât de important este pentru dvs. să renunţaţi la fumat ? 0% - 100%
20% - aţi spus 20%, care ar fi motivele

pentru care aţi spus 20% şi nu mai puţin ? IDENTIFICAREA BENEFICIILOR
percepute de persoană, ca urmare a
20% - ce anume ar trebui să se întâmple renunţării la fumat.
ca renunţarea la fumat să aibă pentru dvs.
o mai mare importanţă ?
20% - aţi spus 20%, care ar fi motivele IDENTIFICAREA ÎNGRIJIRĂRILOR
22
pentru care aţi spus 20% şi nu mai mult ? persoanei legate de renunţarea la fumat.
 Încrederea clientului în el însuşi (în abilităţile şi resursele sale) că va reuşi să facă

schimbarea (“Câtă încredere ai în tine că ai să poţi renunţa la fumat?”)
Câtă încredere aveţi în dvs. că reuşiţi să vă lasaţi de fumat ?
IDENTIFICAREA BARIERELOR
10% - aţi spus 10%, de ce nu mai mult ? percepute de persoană,
în renunţarea la fumat.
10% - aţi spus 10%, de ce nu mai puţin? IDENTIFICAREA RESURSELOR ŞI

ABILITĂŢILOR
10% - ce anume aţi mai avea nevoie personale percepute pentru
pentru a vă simţi mai eficient în renunţarea la fumat.
renunţarea la fumat ?
2. Pentru persoanele care manifestă o ambivalenţă foarte puternică, datorită sentimentului scăzut de
autoeficacitate, este adecvată încurarajea lor de a face paşi mai mici spre obiectivul lor de renunţare la
fumat: amânarea momentului în care apinde ţigara cu X minute, să fumeze doar într-un anumit loc din
casă (dacă înainte o fuma oriunde), „să sară” peste o ţigară sau chiar să încerce să nu fumeze câteva ore
într-o zi. Aceste experimente comportamentale oferă persoanei oportunitatea de a observa că are control
asupra comportamentului de a fuma, că are resurse să gestioneze comportamentul de a fuma şi să îl
modifice după regulile pe care el le alege.
5. Consecutiv intervenţiei de motivare este importantă luarea deciziei de modificare

comportamentală şi stabilirea unui plan pentru a începe instituirea schimbării.
 Pacientul este asistat în alegerea unei zile în care să renunţe la fumat: ZIUA 1=STOP FUMAT.
Până la acea zi intră în etapa de pregătire în care beneficiază de asistenţa psihologică. Dacă
pacientul nu este pregătit să se angajeze pentru o zi în care să renunţe la fumat, i se oferă
suportul şi asistenţa pentru un moment ulterior, pe care pacientul îl va alege. În acest caz, se
recomandă oferirea pacientului de materiale informative despre renunţarea la fumat.
 Recomandarea standard în renunţarea la fumat este renunţarea bruscă la fumat şi nu
renunţarea graduală, datorită mecanismului biologic de upregulation şi mecanismului psihologic
al abstinenţei, descrise mai jos. Se recomandă însă ca în această decizie să se ţină cont de
preferinţa pacientului (preferinţa pacientului va fi respectată). În cazul în care pacientul optează
pentru reducerea treptată pentru renunţarea la fumat, se va stabili ZIUA 1=STOP FUMAT, iar
eforturile sale vor fi monitorizate pe toată perioada până la ziua stabilită.
 Efecte terapeutice – Ce învaţă pacientul:

 Renunţarea la fumat reprezintă o schimbare care îi oferă beneficii cu relevanţă
personală.
 Are abilităţi şi resurse personale care îl fac capabil să renunţe la fumat.
 Are acces la servicii (medicale, psihologice) care reprezintă resurse suplimentare în
efortul de renunţare la fumat.
23
 Renunţarea la fumat trebuie pregătită prin stabilirea unui plan concret referitor la ZIUA
1=STOP FUMAT.
III.1. 2. “Voinţa”
“Voinţa” este un aspect frecvent adus în discuţie de persoanele care doresc să se lase de
fumat. În mod frecvent, acest concept reprezintă o barieră subiectivă în începerea procesului
de renunţare la fumat sau un factor care creşte probabilitatea reluării fumatului (« nu am
voinţă » ).
Pentru a putea gestiona această situaţie este necesară operaţionalizarea conceptului de

« voinţă », în elemente care pot fi obiectul intervenţiei psihologice : gânduri, emoţii,
comportamente. Din punct de vedere ştiinţific, voinţa poate fi conceptualizată ca:
1. Convingeri despre fumat - Disonanţa cognitivă

2. Estimarea riscurilor legate de aprinderea unei ţigări - Distorsiuni cognitive
3. Convingeri despre renunţarea la fumat - Îngrijorări
1. Convingeri despre fumat - Disonanţa cognitivă
În mod empiric o persoană are voinţă dacă face anumite lucruri. Din punct de vedere ştiinţific,
comportamentul unui persoane nu apare spontan, ci este efectul mai multor factori, modificarea
comportamentului depinzând de modificarea respectivilor factori.
Înainte de aprinderea oricărei ţigări apar o serie de gânduri care conduc la decizia de a fuma,
chiar dacă persoana nu le identifică cu uşurinţă. Aceste gânduri pot fi numite gânduri automate
profumat. Paradigma cognitivă explică mecanismul prin care aceste gânduri se formează şi
funcţionează. Schema de mai jos sintetizează mecanismul cognitiv implicat în decizia de a
aprinde o ţigară:
Experienţă de fumător
Situatia
Convingeri – pozitive despre
(activităţi, locuri, fumat şi funcţiile lui
stări emoţionale
negative etc.)
Comportamentul de
GANDURI AUTOMATE “PROFUMAT” a fuma
“ce bine ar merge o ţigară” Dispoziţie
“m-ar calma o ţigară” emoţională pozitivă
“am nevoie de o ţigară”
24
Persoanele care fumează au multe experienţe plăcute de-a lungul anilor în care fumează
(întăriri pozitive şi întăriri negative). Pe baza acestor experienţe de viaţă se dezvoltă o
convingere pozitivă despre comportamentul de a fuma, confirmată continuu de beneficiile
imediate pe care fumatul le oferă. Exemple de cogniţii pozitive despre fumat:
Fumatul mă ajută să mă concentrez.
Fumatul mă ajută să ma calmez.
Fumatul mă ajută să mă relaxez.
Când persoana se află în diferite situaţii sau contexte (la bere cu prietenii, situaţii de stres) care
activează convingerile legate de fumat sau funcţiile lui, apar gânduri automate profumat care
determină comportamentul de a fuma.
Dacă persoanele care fumează au experienţe care le dezvoltă convingeri alternative despre
fumat (convingeri – metacogniţii negative - despre fumat Fumatul afectează sănătatea), atunci
acestea încep să se gândească la sau să acţioneze pentru renunţarea la fumat.
Frecvent însă convingerile negative şi pozitive faţă de fumat coexistă. De exemplu există multe
persoane care fumează, dar ca încearcă să reducă numărul de ţigări fumate, să amâne
momentul aprinderii următoarei ţigări, deoarece au convingerea că fumatul nu este bun pentru
ei, dar în acelaşi timp ştiu din experienţă că fumatul le oferă beneficii. Ca urmare, în funcţie de
convingerile activate mental la un moment dat, în diferite situaţii sau contexte situaţiile apar
gânduri automate antifumat sau gânduri automate profumat :
 Dacă sunt activate gândurile automate profumat, creşte nevoia de a aprinde o ţigară şi
decizia se ia în favoarea comporamentului de a fuma.
 Dacă sunt activate gândurile automate antifumat, se ia decizia de a nu fuma.
În situaţia în care persoana a luat decizia renunţării la fumat, s-a lăsat de fumat, dar diferite
contexte activează gândurile automate profumat (“ce bine ar merge o ţigară”, “toată lumea de-
aici fumează, numai eu sunt pedepsit ..”) atunci apare disonanţa cognitivă (Festinger, 1957) 6.
Acest eveniment cognitiv este reprezentat de contradicţia între ce gândeşte persoana şi ce
face: gândesc că ţigările sunt bune şi nu fumez. Disonanţa cognitivă creează un disconfort
emoţional care solicită rezolvare. Pentru rezolvarea disonanţei cognitive şi obţinerea
consonanţei, oamenii pot adopta două metode:
1. modificarea comportamentului, pentru a fi coerent cu gândurile automate profumat

(fumatul) – factor important în reluarea fumatului.
2. modificarea gândurilor - dezvoltarea unei perspective alternative despre gândurile
profumat - pentru a fi coerente cu comportamentul de renunţare la fumat – factor care
asigură succesul renunţării la fumat.
Apariţia disonanţei cognitive este frecvent interpretată de persoanele care doresc să se lase de
fumat ca fiind lipsa voinţei, iar activarea gândurilor automate profumat este conceptualizată de
pacient în nevoia urgentă de a fuma.
Dezvoltarea abilităţii de a răspunde eficient la gândurile automate profumat.
6
Ingrid Willaing & al., 2003, How does individual smoking behavior among hospital staff influence
their knowledge of the health consequences of smoking? Scandinavian Journal of Public Health,
31, 149-155.
25
Dezvoltare şi activarea convingerilor negative despre fumat.
 Intervenţii:
1. Pacientul este socializat cu modelul cognitiv:

Oameni diferiţi se simt şi se comportă diferit în aceeaşi situaţie. De exemplu, într-o situaţie de
stres un fumător se va raporta la convingerile sale despre fumat (“o ţigară m-ar linişti”) şi ca
urmare va merge şi va aprinde o ţigară, în timp ce un nefumător va avea gânduri legate de alte
strategii de coping (“am nevoie de o nouă planificarea activităţilor”).
Pacientul este asistat în identificarea gândurilor profumat şi antifumat.
2. Pacientul este educat cu privire la probabilitatea foarte mare de apariţie a acestor gânduri
profumat ca urmare a numărului mare de experienţe pozitive ca fumător.
 Se recomandă pacientului să identifice momentele în care acest tip de gânduri apar şi să
le conceptualizeze, în termenii unor amintiri sau gânduri care vorbesc despre
experienţele trecute ca fumător, şi nu în termenii nevoii prezente/actuale de a fuma
(restructurarea cognitivă nu reprezintă o metodă eficace de intervenţie în acest caz,
deoarece fumatul şi efectele sale sunt susţinute de mecanismul biologic). Alte
recomandări utile în acest sens sunt descrise la secţiunea Procesul Ruminativ.
 Alternativ pentru unii pacienţi se poate recomanda listarea argumentelor care susţin
convingerile negative despre fumat (consecinţe persoanle negative ale fumatului,
beneficii personale ale renunţării la fumat) şi recitirea cardului cu aceste argumente la
nevoie (când gândurile automate profumat sunt foarte activate) în scopul schimbării
conţinutului mental.
 Alternativ pentru unii pacienţi atunci când gândurile profumat sunt foarte activate şi sunt
traduse în nevoia urgentă de a fuma, se poate recomanda schimbarea imediată a
contextului şi/sau implicarea într-o altă activitate spentru 2-5 minute (ex. dau un telefon,
dechid TV etc.) şi revenirea în contextul iniţial (după subactivarea gândurilor, ca urmare a
implicării în altă activitate).

 Este normal să reapară nevoia de a fuma.
 Nevoia de a fuma psihologică este un gând, care este o expresie a experienţelor
personale trecute şi nu o nevoie reală sau un eşec personal sau imposibilitatea
renunţării la fumat.
 Voinţa sau lipsa voinţei este expresia conţinutului nostru mental de la un moment dat.
2. Estimarea riscurilor legate de reaprinderea unei ţigări - Distorsiuni cognitive
Oamenii se raportează la ideea de risc pentru a înţelege şi a face faţă pericolelor şi situaţiilor
ambigui şi incerte pe care le întâlnesc. Deşi pericolul este un fapt real, riscul nu este real sau
obiectiv, ci reprerzintă o constructie subiectivă sub influenţa factorilor psihologici, culturali, sociali,
şi contextuali7.
Modelele teoretice de estimare a riscului tind sa îl obiectiveze ( de exemplu, Teoria utilităţii

expectate). În fapt, oamenii au propriile lor asumpţii, modalităţi de estimare a riscului (intuiţie,
7 (Slovnic, 1997).
26
propria experienţă) şi propriile lor modalităţi de decizie (rationalităţi alternative) care diferă de
modelele ştiinţifice. Procesul de estimare a riscului depăşeşte simpla evaluare a probabilităţii şi
utilităţii consecinţelor şi poartă amprenta caracteristicilor contextului imediat în care individul se
află, a contextului larg socio-cultural, precum şi a particularităţilor individuale (factori cognitivi,
abilităţi).
În situaţiile care activează gândurile profumat, există riscul reaprinderii unei ţigări. Oamenii se
raportează la acest risc astfel încât să reducă disconfortul emoţional declanşat de disonanţa: „aş
fuma o ţigară, dar nu trebuie să fumez - m-am lăsat”. Cercetările 8 în domeniul percepţiei riscului
au evidenţiat utilizarea frecventă a mecanismelor mentale de rezolvare a disonanţei cognitive:
distorsiuni cognitive şi cogniţii de subestimare a riscurilor reaprinderii unei ţigări. Acestea
sabotează obiectivul de renunţare la fumat şi justifică la nivel subiectiv reeditarea
comportamentului de a fuma (aprinderea unei ţigări).
Distorsiunile cognitive şi cogniţiile de subestimare a riscurilor, care apar pentru a permite
reaprinderea unei ţigări în cursul renunţării la fumat sunt numite, în contextul comportamentelor
adictive, gânduri care sabotează9 :
Tipuri de distorsiuni Exemple

cognitive “gânduri care sabotează”
Citirea gândurilor „ceilalţi vor spune că sunt ciudat, dacă nu fumez la petrecere”;
Prezicerea viitorului „pot să mă las când vreau”;

pozitiv supraestimat „dacă trag un fum nu este o problemă, sunt în control”;
Desconsiderarea „nu contează dacă trag un fum, pot controla”;

aspectelor negative/ „pot să mă las din nou oricând vreau;”
subestimarea
riscurilor
Gândire dihotomică „ori fumez, ori nu, dacă trag un fum, am eşuat sunt o persoană
sau Alb-Negru slabă”;
„simt nevoia de o ţigară (înseamnă că am )”;

Gândire emoţională „simt că nu voi reuşi (înseamnă că nu voi reuşi)”;
„e OK să fumez pentru ca ... sunt stresat”;
„e OK să fumez pentru ca trebuie să mă relaxez”;
Justificarea „e OK să fumez pentru ca toţi fumează”;
„e ok să fumez pentru că vreau să verific dacă pot fi un fumător
ocazional”;
În mod frecvnet persoanele care s-au lăsat de fumat nu identifică aceste gânduri care
sabotează ca evenimente mentale distincte de realitate, ci le percep ca fiind realitatea însăşi,
tradusă ca „lipsă de voinţă”.
8
(Tversky & Kahneman, 1974; Weinstein, 1989; Fischoff, 1993; Croyle, 1997; Slovic, 1997, van
der Pligt, 1998; Hockey, 2000)
9
Beck diet solution
27
Educarea cu privire la gândurile care sabotează: ce te face cu adevărat să reiei fumatul.
Dezvoltarea abilităţii de a face diferenţa între gândurile personale şi realitate.
Dezvoltarea abilităţii de a răspunde gândurilor care sabotează.
Educarea cu privire la “un fum” ( modificarea distorsiunii cognitive de subestimare a riscurilor).
 Intervenţii:
1. Pacientul este socializat cu modelul cognitiv:

 Multe persoane care fumează declară că fumatul apare automat ca şi când nu ar fi în
controlul lor. Cu toate acestea el nu este automat, adică este posibil controlul
voluntar asupra lui. Comportamentul de a fuma apara ca urmare a unui proces
cognitiv – în acest caz, decizia - pe care oamenii nu îl percep.
 Stimulii din mediu nu determină direct comportamentul de a fuma. Dacă ar fi aşa
atunci toţi oamenii la întâlnirea cu acel stimul (cafea, cluburi, priteni care fumează) ar
fuma. Comportamentul de a fuma este rezultatul unei succesiuni de evenimente:
Apare un stimul: prietenul meu meu îţi aprinde o ţigară când stăm la bere pe terasă.

Se activează un gând: e nedrept ca el să poată fuma şi eu nu; e ok să trag un fum, un fum nu
contează.

Se formulează decizia: îmi voi aprinde o ţigară.

Acţiunea: fumatul.
 Gândurile personale care încurajează o persoană să fumeze sau să nu oprească

imediat fumatul în caz că l-a reluat sunt numite gânduri care sabotează (“e ok să
fumez am avut o zi extraordinar de grea” , “e ok să fumez e aniversarea celui mai bun
priten al meu”, “un fum nu contează”, “am eşuat, sunt o persoană slabă, nu mai merită
să încerc”).
2. Pacientul este asistat în a diferenţia între gândurile care sabotează şi realitate în diferite
situaţii personale de viaţă când s-a abătut de la un obiectiv/decizie (diete, practicarea regulată
a exerciţiului fizic, făcut curăţenie în casă etc.).
3. Pacientul primeşte ca recomandare de prevenire a reluării fumatului monitorizarea

conţinului mental în situaţiile de risc pentru reluarea fumatului (întâlniri cu pritenii, vizionarea
meciurilor de fotbal etc.) identificarea gândurilor care sabotează şi generarea de răspunsuri la
acestea care să spijine menţinerea deciziei de renunţare la fumat. De exemplu:
 Gând care sabotează: “E ok să fumez, am avut o zi extraordinar de grea”.
Răspuns care spijină decizia de renunţare la fumat: ”Nu am nevoie să fumez
acum,este un gând care mă sabotează; am nevoie de o seara reconfortantă şi de
relaxare. Gândul la ţigară va dispărea de îndată ce voi face altceva”.
4. Pentru a face faţă gândurilor care sabotează pacienţii pot primi alternativ şi alte recomandări.
Apariţia gândurilor care sabotează ia forma unei dicuţii cu sine însuţi: „Chiar îmi doresc să trag
un fum. Dar ştiu că nu ar trebui. Dar îmi doresc atât de mult. Nu, nu am voie, dar îmi este aşa
poftă...”. Această discuţie creează o tensiune, care este inconfortabilă fizic şi emoţional, iar
persoana va fi tentată să înlăture această tensiune fumând.
 O dată ce se ia decizia de a fuma, oamenii observă că senzaţia de discomfort dispare
imediat – chiar înainte de a aprinde ţigara sau de a trage primul fum. Aşa cum decizia
de a fuma reduce tensiunea, şi decizia de a nu fuma face acelaşi lucru.
28
 Sunt foate multe comportamente pe care le facem pur si simplu pe baza unei decizii
care am transformat-o în regulă - NU AM DE ALES: nu ne întrebăm dimineaţa şi nu
negociem cu noi înşine dacă să mergem sau nu la servici, pur şi simplu mergem, fie că
avem chef sau nu (nu am de ales); nu negociem dacă să ne îmbrăcăm când ieşim din
casă sau nu, pur şi simplu ne îmbrăcăm (nu am de ales). Dacă nu ar exista astfel de
decizii-regulă ar fi foarte supărător să facem multe dintre lucrurile obişnuite.
 Ca urmare, este mult mai simplu să rămâi nefumător dacă răspunzi ferm la situaţiile
care activează gândurile ce te îndeamnă să fumezi cu decizia-regulă NU AM DE ALES
(decizia este deja luată, nu mai revenin asupra ei, nu o mai comentez).
5. Pacientul poate fi asistat în identificarea situaţiilor cu cel mai mare risc în reluarea fumatului
(stimulilor, contextelor care amorsează gândurile şi nevoia de a fuma) şi în identificarea unor
soluţii comportamentale : implicarea în noi activităţi ca modalitate de schimbare a conţinutului
mental/ distragerea atenţiei de la neoia de a fuma, schimbarea contextului (părăseşte camera,
iese afară etc.).
6. Pacientul primeşte informaţii pentru reevaluarea riscurilor legate reaprinderea unei ţigări
după decizia renunţării la fumat (“un fum”).
 Mecanismul biologic care explică riscul « unui fum » este reprezentat de fenomennul
de upregulation : în condiţiile administrării de nicotină, receptorii nicotinici din
sistemul dopaminergic se multiplică ; numărul lor crescut face ca lipsa aportului
consecutiv de nicotină să fie experenţiat ca inconfortabil, iar riscul unui aport
suplimentar creşte prin mecanismul întăririi negative.
 Mecanismul psihologic care explică riscul « unui fum » este reprezentat de efectele
regulilor de aplicare a întăriilor descrise de paradigma comportamentală (teoria
condiţionării operante): valoare de întărire a unui stimul creşte în condiţiile deprivării
de la acel stimul o perioadă de timp (de exemplu, momentul revederii unei persoane
după o perioadă de pauză este perceput ca fiind mult mai plăcut decât momentul
revederii aceleaşi persoane zilnic) : după o perioadă de abstinenţă, valoarea de
întărire pozitivă (plăcere, relaxare) a ţigării sau a «unui fum» este mult mai mare, iar
această experienţă percepută la nivel subiectiv mult mai plăcut creşte riscul repetării
experienţei (fumatul unei noi ţigări).
 Efecte terapeutice – ce învaţă pacientul:
Pacientul învaţă că :
 Fumatul nu apare spontan, ci este rezultatul unuei decizii.
 Gândurile care sabotează decizia de a renunţa la fumat conduc la decizia de a relua
fumatul.
 Decizia de a fuma a fost luată, nu se mai revine asupra ei: formularea unei decizii-
regulă pentru fumat ca şi pentru alte comportamente.
 Gândurile care sabotează sunt gânduri, nu sunt argumente reale/ corecte şi ca urmare
trebuie combătute.
 Gândurile care sabotează sunt activate de situaţiile de risc pentru reluarea fumatului
(dacă se reia sau nu fumatul depinde de cum sunt comătute gândurile care
sabotează).
 Gândurile care încurajează “un fum” sunt gânduri care sabotează şi trebuie
combătute.
3. Convingeri despre renunţarea la fumat - Îngrijorări
În contextul în care se oferă asistenţa persoanelor pentru renunţarea la fumat, aceasta nu a

avut încă loc, ci urmează să se întâmple. Ca orice eveniment care se petrece în viitor,
29
renunţarea la fumat este un aspect ale cărui detalii nu sunt cunoscute, sunt incerte. Lipsa
certitudinii generează îngrijorăriri multiple din partea pacienţilor.
Lipsa informaţiilor certe despre anumite detalii legate de renunţarea la fumat este un alt motiv
de îngrijorare. Ca urmare pacienţii pot beneficia de pe urma oferirii de informaţii legate de ce se
întâmplă după renunţarea la fumat.
Cele mai frecvente îngrijorări sunt generate de convingerile legate de:
Convingeri despre renunţarea la fumat Îngrijorări
Convingeri despre incontrolabilitatea “nu mă voi putea controla. Nici nu-mi dau
comportamentului de a fuma. seama când îmi aprind o ţigară, e automat”;
Convingeri despre intolerabilitatea „dacă nu voi rezista poftei de a fuma””;

poftei/nevoii de a fuma.
Convingeri despre intolerabilitatea sevrajului „dacă nu voi putea suporta”;

biologic sau emoţional.
Convingeri despre probabilitatea mare a „ceilalţi vor zice că sunt un ratat, dacă nu voi
eşecului renunţării la fumat. reuşi să mă las, mai bine nu mă mai las”;
Convingeri despre câştigul în greutate post „dacă mă las de fumat mă voi îngrăşa”.
abstinenţă.
Obiectul îngrijorărilor (sevrajul, câştigul în greutate, pofta de a fuma, etc) legate de renunţarea
la fumat este perceput în mod frecevnt de persoanele care doresc să renunţe la fumat ca fiind
un obstacol în calea voinţei, pe care nu îl poate depăşi (“nu am suficientă voinţă să reuşesc”).
Educarea pacientului cuprivire la aspecte consecutive renunţării la fumat:
Educarea cu privire la diferenţa dintre fumat - comportament automat vs. automatizat.
Educarea cu privire la pofta urgentă de a fuma.
Educarea cu privire la sevrajul biologic şi emoţional.
Educarea cu privire la succesul renunţării la fumat.
Educarea cu privire la câştigul în greutate ca urmare a renunţării la fumat.
 Intervenţii terapeutice :
1. Pacientul este educat cu privire la diferenţa dintre comportamentul automat vs automatizat:

 Multe persoane care fumează declară că fumatul apare automat ca şi când nu ar fi în
controlul lor. Comportamentele automate sunt cele asupra cărora controlul voluntar nu
este posibil. Aceste comportamente sunt controlate de structuri nervoase, cel mai
adesea subcorticale (bătăile iminii, motilitatea tubului digestiv, dilatarea pupilei). Nici o
persoană nu poate avea control voluntar şi nu poate decide dilatarea pupilei, începerea
digestiei etc. În schimb, poate decide aprinderea sau stingerea unei ţigări.
 Comportamentul de a fuma nu este un comportament automat, ci un comportament
automatizat. Ca şi alte comportamente (şofatul, mersul pe jos, răspunsul la telefon
etc.), comportamentul de a fuma s-a automatizat datorită repetărilor multiple, astfel
încât are loc fără a solicita resurse atenţionale semnificative. Cu toate acestea el nu
este automat, adică este posibil controlul voluntar asupra lui.
30
 Comportamentul de a fuma apara ca urmare a unui proces cognitiv – în acest caz,
decizia - pe care oamenii nu îl percep.
2. Pacientul primeşte informaţii legate de caracteristicile obiective ale pofeti/ nevoii urgente de a
fuma (craving). Durata perioadei de craving este de 2-3 minute. Obiectiv nu este o perioadă de
timp lungă, însă experienţa subiectivă a disconfortului o face ca aceată perioadă să se dilate.
 Pacientul primeşte explicaţii despre mecanismul care face ca pofta de a fuma să pară
ca durează foarte mult şi este foarte intensă: atenţia ca microscop. Alocarea de
resurse atenţionale asupra unui stimul are un efect de microscop (stimulul este
perceput în cele mai mici detalii, iar unele detalii sunt distorsionate de acordare
atenţiei): de exemplu, nu suntem conştienţi de modul în care ne bate inima, dar dacă
alocăm atenţie acestui stimul, percepem cât de repede bate inima, cât de tare, daca
bate regulat sau nu, eventual putem percepe chiar distorsionat bătaile (ex. sare o
batatie sau între două bătăi timpul e foarte scurt). În mod similar, alocarea de reurse
atenţionale senzaţiilor definite ca nevoia urgentă de a fuma face ca aceastea să fie
percepute la nivel subiectiv ca fiind mult mai intense şi mai de lungă durată.
 Se recomandă pacientului ca în astfel de momente, să îşi distragă atenţia de la
senzaţiile respective: să se implice într-o altă activitate 2-3 minute, până când, în mod
fiziologc, respectivele senzaţii se reduc în intensitate.
3. Îngrijorările pacientului cu privire la convingerea despre intolerabilitatea sevrajului emoţional

sau biologic sunt expresia unei vunerabilităţi cognitive personale (ex. sezitivitatea la anxietate)
şi este abordată mai jos, la sercţiunea respectivă.
4. Pacientul primeşte informaţii despre conduita tipică (statistic dominantă) legată de succesul
renunţării la fumat.
 Dependenţa de nicotină este o boală cronică şi are ca principală caracteristică
reapariţia ei după tratament sau recidivarea (reluarea fumatului). 70% dintre
persoanele care doresc să renunţe la fumat fac mai multe încercări până reuşesc
definitiv. Cele mai multe persoane care fumează fac 5-7 încercări până renunţă
definitiv la fumat. Mulţi pacienţi nu percep faptul experienţele de reluare a fumatului
sunt experienţe constructive de învăţare10.
 Pacientului i se oferă exemple care facilitează acceptarea reluării fumatului şi a mai
multor încercări de renunţare la fumat ca fiind ceva firesc. Pentru unii pacienţi este
utilă metafora semaforului: dacă avem ca obiectiv să ajungem la servici dimineaţa, de
cele mai multe ori nu ajungem „din prima”; pe traseu sunt mai multe opriri sau
obstacole (semafoare cu lumina roşie). Cu toate acestea nu ne întoarcem acasă şi
renunţăm să ajungem la servici, ci aşteptăm momentul pentru a putea depăşi
obstacolul şi continuăm.
 Dificultatea în gestionarea acestor îngrijorări este un indicator al prezenţei unor
vulnerabilităţi persoanale coexistente, precum perfecţionismul - anxietatea de
performanţă, care necesită intervenţia specifică corespunzătoare. Aceste persoane pot
beneficia suplimentar de intervenţia specifică pentru creşterea sentimentului de
autoeficacitate, descrisă mai sus, în cadrul intervenţiei pentru motivare.
5. Pacientul primeşte informaţiile corecte legate de câştigul în greutate consecutiv renunţării la

fumat.
 În medie, persoanele care fumează cântăresc cu 2-3 kg mai puţin decât greutatea lor
normală, programată genetic, deoarece nicotina accelerează metabolismul şi inhibă
centrul foamei. În momentul renunţării la fumat persoanele revin la greutatea lor
normală, cea pe care ar fi avut-o dacă nu ar fi fumat niciodată.
 Cele mai multe persoane care se lasă de fumat, iau în gerutate în primele luni de la
renunţare, ulterior cea mai mare parte a acestei greutăţi se pierde.
10
729 din articolul cupszchiatrz
31
 Femeile care deja încearcă să scadă în greutate sunt cele care câştigă cel mai mult în
greutate consecutiv renunţării la fumat.
 Eforturile de a urma o dietă în cursul procesului de renunţare la fumat cresc şansele
reluării fumatului.
 Creşterea în greutate este rezultatul diferenţei dintre aport caloric şi consum caloric.
Unele persoane care se lasă de fumat nu identifică corect nevoile personale din
spatele nevoii de o ţigară şi ca urmare, înlocuiesc în mod neadecvat comportamentul
de a fuma cu mâncatul şi răspund nespecific în continuare la nevoile persoanale. Ca
urmare se recomandă:
- identificarea corectă a nevoilor personale şi implementarea de răspunsuri
comportamentale specifice (de exemplu: nevoia de pauză şi relaxare – opresc
activitatea şi mă angajez într-o discuţie plăcută despre planurile de weekend);
- eliminarea alimentelor calorice (covrigei, stiksuri, alune, sucuri etc.) din
proximitatea fizică imediată (spaţiul de lucru, maşină etc.) sau chiar controlul listei
de cumpărături sau eliminarea lor de pe lista de cumpărături.
- comportamentul alimentar să se realizeze doar stând jos (persoana să evite
mâncatul în picioare sau din mers, deoarece acest tip de comportament alimentar
realizează în mod frecvent cel mai mare aport caloric datorită alimentelor care sunt
consumate).
- planificarea exerciţiului fizic zilnic, exemple:
Cum să devii mai activ din punct de vedere fizic:
 Urcă pe scări în loc să foloseşti liftul!
 Coboară din autobuz, tramvai, metrou cu o staţie mai înainte de
destinaţie şi mergi pe jos restul distanţei!
 Mergi pe jos când ai de parcurs distanţe scurte!
 În timpul pauzelor de muncă, realizează scurte activităţi fizice!
 În timpul liber, practică sporturi precum tenis, fotbal, înot, role
etc!
 Implică-te în realizarea sarcinilor domestice!

 Comportamentul de a fuma este în controlul voluntar şi este rezultatul unei decizii.
 Nevoia urgentă de a fuma este cu atât mai intolerabilă cu cât ise alocă mai mult
atenţie.
 Succesul renunţării la fumat cuprinde mai multe etape de încercare.
 Creşterea excesivă în greutate după renunţarea la fumat este rezultatul
comportamentului alimentar disfuncţional, lipsei consmului caloric şi nu a eliminării
nicotinei din organism.
32
III. 2. MECANISME COGNITIVE. VULNERABILITATEA COGNITIVĂ
INDIVIDUALĂ
Aspectele cognitive şi emoţionale sunt factori situaţionali care au o importanţă crescută în

modificarea comportamentului şi a motivaţiei de a fuma (“Affect regulation model” 11).
Persoanele care fumează sunt dispuse să fumeaze mai frecvent şi în cantitate mai mare atunci
când trăiesc o stare emoţională negativă.
Studiile asupra procesării affective în dependenţa de substanţe au reformulat modelul întăririi

negative12 şi propun emoţiile negative ca aspect central a sindromului de sevraj şi al reluării
fumatului. Alături de modelul emoţiilor negative în cosumul de nicotină, este importantă
considerarea diferenţelor individuale în modul în care persoanele care fumează răspund la
emoţiile negative, precum şi a modului în care acest aspect afectează reluarea fumatului şi
abstinenţa.
Persoanele care fumează mai frecvent în situaţii în care apar emoţii negative au abilităţi reduse
de a gestiona emoţiile negative şi prezintă un risc mult mai mare de a relua fumatul. Studiile
prospective arată că distresul emoţional la începutul tratamentului de renunţare la fumat şi după
renunţarea la fumat este un predictor al reluării fumatului. În studiile retrospective, persoanele
care renunţă la fumat raportează reluarea fumatului în situaţii care implică emoţii negative
precum anxietate, furie, depresie. De asemenea, reluarea fumatului în astfel de situaţii conduce
cu o probabilitate mult mai mare la reluarea definitivă a fumatului 13.
Deşi marea majoritate a persoanelor care se lasă de fumat trăiesc nevoia urgentă de a fuma
(“craving”) şi emoţii negative asociate sevrajului, unele rezistă cu succes nevoii de a fuma. Pe de
altă parte, alte persoane care se lasă de fumat trăiesc stări emoţionale negative de intensitate
medie sau redusă şi cu toate acestea reiau rapid fumatul. Această realitate este explicată de
faptul că unele persoane tolerează cu uşurinţă disconfortul asociat renunţări la fumat şi nu recurg
la metode de eliminare a acestuia, în timp ce alte persoane nu.
Ca urmare, renunţarea la fumat şi reluarea fumatului depind de diferenţele individuale în modul

de raportare la emoţiile negative şi de răspuns la acestea.
Mai jos sunt prezentate principalele vulnerabilităţi cognitive individuale care cresc riscul reluării
fumatului sau fac dificulă renunţarea la fumat:
1. Toleranţa redusă la disconfort (senzitivitatea la anxietate; evitarea experienţelor interne);
2. Metacogniţii disfuncţionale.
III.2.1. TOLERANTA REDUSA LA DISCONFORT - “distress tolerance”
11
12
Baker T. B, 2004 fiore
13
Browna R. A. & al, 2005, Distress tolerance and early smoking lapse, Clinical Psychology
Review, 25, 713–733.
33
Toleranţa la disconfort se referă la tendinţa comportamentală de a continua atingerea unui scop
în ciuda stărilor de discomfort emoţional generat de perceperea unor dificultăţi fizice sau
psihologice. Abilitatea de a tolera disconfortul fizic sau emotional determinat de sevraj implică
eliminarea întăririi negative imediate prin fumat şi accesarea unor întăriri pe termen lung, care nu
apar imediat.
Un prag scăzut al toleranţei la disconfort este asociat cu o rată crescută a comportamentului de a
fuma şi cu o dificultate ridicată în renunţarea la fumat. Studiile cross-sectionale arată că
persoanele care fumează au, în general, o toleranţă la distress mai mică. De exemplu, în
sarcinile cognitive sau motorii care implică discomfort, persoanele care fumează persistă
perioade mult mai scurte de timp decât persoanele care nu fumează 14.
Măsura în care o persoană tolerază disconfortul depinde de modul în care evaluează starea de
discomfort şi de măsura în care doreşte evitarea ei. Toleranţa la disconfort este mediată în
special de prezenţa unor caracteristici cognitive individuale precum senzitivitatea la anxietate şi
evitarea.
15
III.2.2.1. Senzitivitatea la anxietate-“anxiety senzitivity”
Senzitivitatea la anxietate reprezintă o particularitate cognitivă care se referă la teama de
senzaţii fizice, de incapacitate mentală sau de observarea publică a indicilor de anxietate.
Această particularitate cognitivă reprezintă o diferenţă psihologică individuală care predispune
persoana la dezvoltarea tulburărilor de anxietate şi a altor psihopatologii legate de evenimente
stresante.
Persoanele cu un nivel crescut al senzitivităţii la anxietate se tem frecvent de simptomele care

indică anxietatea sau de senzaţiile corporale percepute ca periculoase. De exemplu, o
persoană cu senzitivitate înaltă la anxietate consideră senzaţiile corporale ca fiind semnul unui
pericol iminent, şi ca urmare va experenţia un nivel ridicat de anxietate atunci când se va
confrunta cu o perturbare somatică (inima îi bate mai repede, transpiră). Senzitivitatea la
anxietate se caracterizează şi printr-o hipervigilenţă la senzaţiile fiziologice şi emoţionale, astfel
încât persoana va identifica cu predilecţie perturbările în funcţionarea organismului şi emoţiile
negative. Atunci când astfel de stimuli interoceptivi sunt percepuţi, persoana răspunde prin
anxietate şi încercă să facă faţă la această emoţie prin comportamente de evitare a stimulului
anxiogen (de exemplu, eliminarea senzaţiilor neplăcute prin fumat).
Renunţarea la fumat generează prin sindromul de sevraj numeroase senzaţii fizologice şi

emoţionale neplăcute. Cele mai frecvente interpretări ale acestor senzaţii neplăcute sunt: „nu
voi mai putea fiu funcţional”, „o să o iau razna”, „am să pierd controlul”. Aceste convingeri sunt
de cele mai multe ori dezvoltate în urma a cel puţin unei experienţe de renunţare la fumat când
persoana a trăit efectele sevrajului şi, neputându-le tolera, a reluat fumatul. Ca urmare a
acestor experienţe anterioare, unii pacienţi dezvoltă o anxietate anticipatorie, astfel încât numai
gândul că trebuie să renunţe la fumat sau să reia acea experienţă neplăcută le generează o
stare intensă de anxietate şi tendinţa de a evita sau de a amâna renunţarea la fumat.
Studiile asupra senzitivităţii la anxietate şi fumat arată că acestă vulnerabilitate cognitivă

corelează cu reluarea timpurie a fumatului în cursul procesului de renunţare la fumat (în primele
zile sau 1-2 saptămâni de la renunţarea la fumat), cu intensitatea simptomelor emoţionale de
sevraj şi cu expectanţa că fumatul reduce disconfortul emoţional 16. În mod frecvent, persoanele
care fumează atribuie comportamentului de a fuma efectul de reducere a stării emoţionale
14
15
Teresa M. Leyro & al., 2008, Anxiety sensitivity and smoking motives and outcome
expectancies among adult daily smokers: Replication and extension, Nicotine & Tobacco
Research, 10, 6, 985 – 994.
16
Michael J. Zvolensky & al., 2004, Evaluating the Role of Anxiety Sensitivity in Smoking
34
negative. Persoanele care fumează şi care au un nivel ridicat al senzitivităţii la anxietate percep
stimulii interoceptivi ca fiind mai aversivi şi mai ameniţători şi prezintă în mod frecvent tulburări
asociate care se manifestă deja sau apar după renunţarea la fumat (atac de panică) 17.
Persoanele care fumează şi care au un istoric de renunţare la fumat cu reluarea precoce a
fumatului (în primele 72 de ore, sau 1-2 saptămâni de la renunţarea la fumat) prezintă de cele
mai multe ori senzitivitatea la anxietate ca şi caracteristică cogniivă. Aceste persoane
beneficiază cel mai mult ca urmare a intervenţiei pentru modificarea convingerilor despre
senzaţiile neplăcute. Pentru cele mai multe dintre aceste persoane această intervenţie este
necesară pentru a face posibililă decizia de renunţare la fumat.
Educarea pacientului despre modelul anxietăţii (rolul cogniţiilor şi al comportmentelor de
evitare).
Reducerea anxietăţii anticipatorii.
Creşterea toleranţei la senzaţiile neplăcute.
2.Pacientul este întrebat despre experienţele sale anterioare de renunţare la fumat: cât au
durat, cum s-a simţit, cum a perceput senzaţiile din timpul renunţării la fumat, ce a însemnat
pentru el acea experineţă. Această explorare permite identificarea senzitivităţii la anxietate şi
anxietatea anticipatorie legate de renunţarea la fumat. Pacientul este validat emoţional şi este
educat cu privire la cauza dificultăţii sale prezente: anxietatea anticipatorie şi semnificaţia
catastrofică oferită experienţei de renunţare la fumat. Pornind de la identificarea dificultăţii
pacientului se stabileşte împreună cu acesta obiectivul principal: creşterea toleranţei la
senzaţiile consecutive lipsei fumatului şi modificarea convingerilor despre aceste senzaţii.
3. Pacinetul primeşte ca temă de casă expunerea interoceptivă la indici fiziologici (CBT-IC

Cognitive Behavioral Therapies for Internal Cues 18): i se prezintă ca experiment
comportamental, practicarea renunţării la fumat.
 Pacientul primeşte instrucţiunea de a-şi planifica perioade de abstinenţă de la fumat
de 4h-5h sau mai mult (în funcţie de cât de frecvent fumează pacientul); această
perioadă trebuie stabilită astfel încât să asigure sevrajul nicotinic şi disconfortul
asociat. Pentru stabilireaacestul interval de timp, trebuie acordată o atenţie deosebită:
dacă anxietatea pacientului este prea mare, se recurge la expunerea gradată – se
măreşte gradat durata de abstinenţă. O modalitate de formulare a experimentului
comportamental este următoarea: „Fumaţi de dimineaa, aşa cum obişnuiţi dvs. în mod
normal, apoi începeţi experimentul: nu mai fumaţi 4h-5h sau chiar mai mult. Regula
este chiar dacă apare nevoia de a fuma şi senzaţii inconfortabile să nu fumaţi, să
puteţi experimenta ce se întâmplă dacă nu fumaţi. Practicaţi renunţarea la fumat în
două sau trei zile din timpul săptămânii şi într-o zi de weekend. Nu evitaţi zilele care
se anunţă mai dificile sau stresante”.
 Pacientul primeşte sarcina de a monitoriza ce se întâmplă în zilele în care practică
abstinenţa: să noteze în fiecare oră intensitatea disconfortului generat de lipsa
fumatului pe o saclă de la 1-10, unde 0=lipsa disconfortului, confort şi 10 = disconfort
extrem de mare. Se oferă spre completare tabelul de mai jos (se definesc împreună cu
pacientul termenul de disconfort fizic).
Outcome Expectancies Among Regular Smokers, Cognitive Therapy and Research, 28, 4, 473–
486.
17
Articolele cu expunere şi atac de panică
18
Otto M.W, 2005, Emotional expousure in the treatement of substance use disorders: conceptual
models, evidence and future directions, Clinical PsychologyReview, 25, 824-839.
35
Ora (ajustat în Disconfort fizic
funcţie de (1-10)
programul de viaţă
al pacientului)
7.00
8.00
9.00
DE EXPLICAT GRAFICELE ........

Data ora Disc. Anxi. Iritabil Nevoie
12.10.2008 08:00 0 0 0 0
09:00 3 4 1 1
10:00 3 2 2 5
11:00 4 4 2 4
12:00 4 3 3 2
13:00 1 1 1 3
14:00 1 1 1 3
15:00 4 3 4 5
16:00 5 5 4 7
17:00 6 5 6 10
18:00 0 0 1 0
19:00 0 0 0 1
20:00 1 1 2 2
21:00 2 1 2 5
22:00 3 1 1 4
23:00 3 2 1 7
00:00 1 1 1 0
13.10.2008 08:00 0 0 0 0
09:00 3 1 0 5
10:00 4 3 1 2
11:00 5 4 4 7
12:00 5 5 4 5
13:00 6 8 7 10
14:00 0 1 1 0
15:00 2 1 0 2
16:00 2 2 0 2
17:00 7 2 1 5
18:00 1 2 0 2
19:00 3 4 6 9
20:00 2 0 1 2
21:00 4 3 1 4
22:00 2 1 1 4
23:00 2 1 0 2
00:00 2 1 0 1
36
Data ora Disc. Anxi. Iritabil Nevoie
17.10.2008 08:00 0 0 0 0
09:00 1 1 3 1
10:00 1 1 3 1
11:00 2 1 3 1
12:00 2 2 1 1
13:00 2 2 1 1
14:00 2 2 2 2
15:00 3 2 2 2
16:00 3 1 1 1
17:00 3 1 1 1
18:00 3 2 1 1
19:00 4 2 1 0
20:00 4 2 1 0
21:00 5 2 1 0
22:00 2 1 1 0
23:00 2 1 1 0
00:00
3. După realizarea expermentului comportamental, se dicută împreună cu pacinetul notiţele şi

observaţiile sale. Se trag concluzii cu privire la obiectivul pentru care experimentul a fost creat:
senzaţiile care apar în lipsa fumatului sunt tolerabile, nu conduc la nici o catastrofă (eşti
funcţional, poţi interacţiona cu ceilalţi, nu îţi pieryi minţile sau controlul etc.) Pe pacienţi îi ajută
foarte mult reprezentarea grafică a a variaţiei disconfortului fizic de la o oră la alta în zilele în
care au practicat renunţarea la fumat.
 Efecte terapeutice. Ce învaţă pacientul?

 Poate rezista fără să fumeze.
 Senzaţiile care apar sunt tolerabile, chiar dac sunt neplăcute.
 Senzaţiile care apar variază în timp; cresc, scad de la o oră la alta, nu cresc continuu
până la o catasfrofă.
 Senzaţiile care apar nu conduc la o catastrofă: în ciuda apariţiei lor pacientul şi-a
menţinut funcţionarea firească (a făcut diferite sarcini etc).
III.2.2.2. Evitarea experienţelor interne-“experiential avoidance”

Evitarea experienţei apare atunci când persoana nu doreşte să rămână în contact cu o anumită
experienţă personală (ex. Senzaţii corporale, emoţii, gânduri, amintiri, dispoziţii comportamentale)
şi ia măsuri pentru a influenţa forma sau frecvenţa acestor experienţe, contextele care le
generează, chiar dacă acest lucru are consecinţe negative 19. Efortul de a controla sau de a
suprima diferite experienţe personale este o modalitate problematică de coping pentru
persoanele care fumează. Pentru a scăpa de stările emoţionale inconfortabile ale sevrajului de
nicotină, care se instalează la câteva ore după întreruperea fumatului, aceste persoane recurg la
19
Hayes, 2004
37
efectele calmante ale fumatului pentru a evita experienţa neplăcută 20. Efortul de a evita sau de a
scăpa este întărit negativ prin reducerea disconfortului emoţional şi a nevoii urgente de a fuma.
Strategiile de coping orientate pe evitarea sau eliminarea stărilor negative sunt problematice.
Studiile de laborator asupra controlului gândurilor şi emoţiilor dovedesc efectele contrare pe care
aceste strategii le produc (creşte frecvenţa gândurilor problematice sau a emoţiilor). De
asemenea, studiile clinice dovedesc ineficienţa evitării experienţii în diferite psihopatologii
precum: dependenţa de sustanţe, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de panică cu
agorafoie, tulburarea de personalitate borderline, suicid, trauma.
Implicaţii clinice:
În renunţarea la fumat, orientarea persoanei pe gândurile, emoţiile, senzaţiile fiziologice
inconfortabile şi eliminarea lor este problematică, deoarece motivează reapariţia acestora şi a
eforturilor consecutive de a le elimina care formează un cerc vicios. Dezvoltarea abilităţii de a
accepta experienţa fără a o judeca sau a o evalua în vreun fel reprezintă o modalitate de
intervenţie foarte utilă21 (Acceptance and Commintment Thrapy - ACT).
Identificarea stimulilor interni care determină comportamentul de a fuma (gânduri, emoţii,
amintiri).
Reducerea comportamentelor de evitare a acestor stimuli interni.
Intervenţiile de expunere pentru reducerea senzitivităţii la anxietate se pot desfăşura în paralel cu
intervenţiile pentru dezvoltarea abilităţii de a acepta experienţa internă personală.
1. Pacientul este educat cu privire la dificultatea eliminării trigger-ilor interni (gânduri, emoţii),
spre deosebire de cei externi (cafea, bere etc.) şi la ineficienţa comportamentelor de evitare a
gândurilor sau emoţiilor (acestea reapar mai intense). Se identifică cei mai frecvenţi stimuli interni
care generează fumatul în cazul pacientului.
2. Pacientul este educat cu privire la diferenţa între gând-comportament (defusion sau

defuzionare22): identificarea cogniţiilor care activează un anumit comportament şi modificarea
convingerii că gândul şi comportamentul sunt conectate cauzal. Reformularea lingvistică “Am
gândul că am nevoie de o ţigară chiar acum” (în loc de “am nevoie de o ţigară”) îl ajută pe
pacient să recontextualizeze nevoia urgentă de a fuma ca un gând şi nu ca o cauză cu un efect
necesar. Sunt multe gânduri şi nevoi pe care le avem şi la care nu răspundem cu acţiune (“mi-e
dor de X”  merg să îl văd, de multe ori nu meg să văd persoana).
3. Un alt exerciţiu de defuzionare poate fi construit pornind de la faimosul exerciţiu “Milk, milk”
(Titchener, 1916). Pacientul este invitat să exerseze ca modalitate de defuzionare între gând şi
comportament desensibilizarea la cuvintele care activează nevoia de a fuma. Fiecare cuvânt este
asociat în mintea noastră cu alte cuvinte şi funcţii simbolice, adică poartă un sens care creşte
probabilitatea acţiunii23. Eliminarea încărcăturii semantice a cuvântului scade efectul său şi
anume generarea nevoii de a fuma. Cuvântul “lapte” generează în minte mai multe asocieri (de
exemplu, alb, rece, cremos, pahar, vacă), aşa cum şi cuvântul “ţigară” o face (de exemplu, calm,
relaxat, fumat). Repetarea rapidă a cuvântului “ţigară” timp de 2-3 minute, face ca respectivul
cuvânt să îşi piardă încărcătura semnatică şi să nu mai genereze nevoia de a fuma. Pacientul
este întrebat despre asocierile pe care cuvântul ţigară sau cuvântul fumez (sau alt cuvânt care
activează nevoia de a fuma la respectivul pacient) le are pentru el. Apoi i se propune ca
20
Piasecki, Fiore, & Baker, 1998
21
22
ACT, Hayes
23
ACT heyes
38
experiement repetarea rapidă a cuvântului 2-3 minute. După acest experiment pacientul este
întrebat din nou de semnificaţiile cuvântului. Pacienţii observă că respectivul cuvânt şi-a pierdut
sensul, nu mai are ataşată o funcţie simbolică, nu mai generează nevoia de a fuma.
3. Un altă modalitate de a exersa defuziunea este educarea pacientului despre perspectiva

sinelui ca un context: această perspectivă face posibilă conştientizarea experienţelor interne fără
a le evalua sau a face ceva în legătură cu ele. Pacientul este ghidat în a face diferenţa între sine,
ca un context, şi experienţele interne multiple (nevoia acută de a fuma, gânduri, stări emoţionale)
care sunt evenimente ce apar în acel context. Un exerciţiu frecvent utilizat în acest sens este
metafora tablei de şah24. Pacientul este invitat să observe experienţele interne « bune » sau
« rele » ca piesele albe şi negre de pe tabla de şah. In contextul renunţării la fumat piesele negre
sunt nevoile urgente de a reunţa la fumat, stările emoţionale şi senzaţiile fiziologice inconfortabile.
Din perspectiva tabei de şah, orice piesă este uşor de susţinut, fără nici un efort, toate piesele
sunt egale ca valoare, nu există piese albe sau negre, pioni sau regine. Analog, adoptând
perspectiva tabeli de şah, pacientul poate să observe experienţele sale interne detaşat, fără a le
evalua, fără a face ceva în raport cu ele. O dată aplicată această metaforă, pacientul poate să se
automonitorizeze pentru a rămâne la perspectiva tabei de şah, şi nu la perspectiva pieselor
(senzaţiilor neplăcute) (« La ce nivel sunt acum ? La nivelul tabei de şah sau a pieselor ? »).

 Experienţele sau stimulii interni care declanşează fumatul nu pot fi înlăturaţi.
 Eforturile de evitare a lor sunt epuizante, continue şi fac ca stimulii interni să se
menţină şi să fie trăiţi ca inconfortabili de fiecare dată când apar.
 Eforturile de observare, descriere şi acceptare a stimulilor interni ca evenimente
interne, fară evaluarea sau judecarea lor, creşte confortul personal în momentele în
care respectivii stimuli apar şi scade nevoia urgentă de a face ceva în legătură cu ei,
de a-i elimina.
 Gândurile (nevoia de a fuma) sunt diferite de acţiune şi nu necesită acţiune.
III.2.2. METACOGNIŢII
Metacogniţia se referă la cunotinţele, procesele şi strategiile care sunt implicate în evaluarea,
monitorizarea şi controlul cognitiv25. Modelul care descrie autoreglarea cognitivă şi procesarea
informaţiei implicată în menţinerea psihopatologiei este S-REF (Self-Regulatory Executive
Function)26. În acord cu acest model metacognitiv tulburările emoţionale sunt menţinute de
strategii disfuncţionale de coping precum gândirea recurentă (îngrijorarea, ruminaţia),
monitorizarea pericolului, evitarea gândurilor, suprimarea gândurilor, evitarea emoţiilor,
accesarea informaţiilor negative despre sine.
Aceste strategii disfuncţionale provin din cunoştinţele metacognitive ale persoanei despre
propriile stări emoţionale şi cogniţii. Metacogniţiile disfuncţionale expun persoana la un risc
crescut de a avea emoţii negative. Aceste metacogniţii se pot referi la:
 emoţii: “Uneori mi-e frică că dacă îmi permit să trăiesc unele emoţii puternice, ele nu vor mai
dispărea”, “ dacă aş avea anumite emoţii aş înebuni, mi-aş pierde controlul”.
 îngrijorări: “când încep să mă îngrijorez nu mă mai pot opri”, “îngrijorarea mă ajută să
previn răul”.
 ruminaţii: “ruminez ca să găsesc răspunsul la problemele mele”, “ruminarea mă ajută să
previn viitoare greşeli ”.
 despre performanţa cognitivă (atenţie, memorie): “memoria mea mă poate înşela”.
24
25
Wells, 2000
26
Wells & Matthews, 1994
39
 despre nevoia de a fuma: “Fumatul mă ajută, nu pot trăi fără fumat”, “Fumatul este singurul
meu prieten”, “Fumatul sunt eu, nu mă imaginez fără să fumez.”
III.2.2.1. Schemele emoţionale

În contextul comportamentului de a fuma şi a simptomelor emoţionale ale sevrajului, o
relevanţă deosebită o are conceptul de schemă emoţională propus de Leahy27. Oamenii care
au convingeri disfuncţionale despre emoţii (ex. nu au sens, nu pot fi tolerate, sunt diferite de ale
celorlalţi, au o durată prea lungă, scapă de sub control, sunt ruşinoase etc.) tind să aplice
strategii de evitare cognitivă sau emoţională precum binge-eatingul, consumul de alcool, de
droguri, disocierea.
De exemplu, o persoană care are convingerea că emoţiile pot scăpa de sub control sau sunt
intolerabile va tinde să le elimine cât mai rapid atunci când acestea apar. Convingerile pozitive
ale oamenilor despre efectele fumatului îi determină să utilizeze fumatul ca strategie de
autoreglare emoţională pe termen scurt şi de reducere a disconfortului generat prin mecanismul
metacognitiv. Studiile indică o corelaţie pozitivă semnificativă între dimensiunile metacognitive
şi dependenţa de nicotină măsurată prin testul Fargerstrom28.
În cazul comportamentului de a fuma, emoţia care creează cel mai frecvent dificultăţi în
renunţarea la fumat este iritabilitatea sau nervozitatea. Pacienţii declară că se tem că nu vor
putea controla această emoţie: “voi pierde controlul”, “îmi va scăpa de sub control şi voi lovi pe
cineva”, “dacă nu o opresc la timp nu o voi mai putea opri”.
Unele persoane care doresc să renunţe le fumat au dificultăţi în a lua această decizie şi a trece
la acţiune ca urmare metacogniţiilor personale despre emoţii: simptomele emoţionale ale
sevrajului (nervozitate, iritabilitate) sau stări emoţionale frecvente, pe care persoana le descrie
(furie, anxietate) ca gestionându-le prin fumat. Aceşti pacienţi declară că nu au putut face faţă
stării emoţionale ( de exemplu, nervozitate) sau că s-au temut de starea de nervozitate.
Educarea pacientului despre funţia emoţiilor.
Reducerea anxietăţii anticipatorii.
Creşterea toleranţei la senzaţiile neplăcute.
Intervenţia este similară celei pentru reducerea senzitivităşii la anxietate.
1.Pacientul este întrebat despre semnificaţia pe care dă stării emoţionale respective (care a
reprezentat o barieră în renunţarea la fumat): “care este motivul pentu care această emoţie
trebuie controlată”, “în ce fel prezenţa acestei emoţii reprezintă pentru o problemă”. Această
explorare permite identificarea metacogniţiilor disfuncţionale despre emoţie 29. Pacientul este
educat cu privire la funcţiile emoţiilor în ergonomia personală (emoţiile ca analizator
senzorial30). Pacienţilor li se poate oferi o fişă cu asumpţiile de bază despre emoţii:
 Emoţiile au un scop. Te ajută să reacţionezi rapid, să te protejezi, să înveţi şi
adaugă culoare şi energie vieţii de zi cu zi.
27
Leahy, 2006, carte
28
Spada M.M & al., 2007, Metacognition as a mediator of the relationship between emotion and
smoking dependence, Addictive Behaviors, 32, 2120-2129.
29
Leahy din nou
30
Carte pe despression and anxietz and DBT
40
 Pentru a putea să servească scopurilor pentru care ele au fost create şi puse în
viaţa oamenilor, emoţiile trebuie trăite pe deplin şi acceptate.
 Evitatea emoţiilor are efecte paradoxale: cu cât încerci mai mult să eviţi emoţiile
sau să evadezi din ele, cu atât mai intense şi mai imediate (de neoprit) vor deveni.
 Emoţiile sunt întotdeauna adevărate şi corecte. Ceea ce faci cu ele sau modul în
care reacţionezi la ele (cum te gândeşti/ ce gândeşti despre ele/ cum te comporţi
datorită lor) este dureros sau disfuncţional.
 Emoţiile nu sunt valori. Valori sunt gândurile, ideile, principiile. Emoţiile sunt simţuri
ca şi pipăitul, gustul, mirosul, văzul. Emoţiile sunt un mod prin care cunoaştem şi
experenţiem lumea.
 Întâi, trebuie să trăieşti emoţia, să stai în ea, să accepţi prezenţa ei şi modul în care
ea se exprimă, înainte de a trece la o altă emoţie. Întâi trebuie să „fii aici”, pentru ca
apoi să „fii acolo”.
 Emoţiile sunt diferite de acţiuni sau de comportamente. De exemplu, dacă te simţi
furios, asta nu înseamnă cu necesitate că vei lovi pe cineva. A avea o emoţie nu
înseamnă cu necesitate că ea va conduce la o anumită acţiune sau că trebuie
acţionat.
 Tu eşti diferit/ă de emoţiile tale. Ceea ce simţi este doar un aspect (important) a
ceea ce eşti. Identitatea ta, cine eşti tu, nu este acelaşi lucru cu ce simţi, cu
emoţiile tale.
 Când intensitatea emoţiilor este mare (inima bate puternic, respiraţie întretăiată,
nod în gât, nod în stomac, gândul că trebuie să faci imediat ceva pentru a schimba
ce se întâmplă etc.), emoţiile sunt cel mai puţin în stare să îţi dea un sfat înţelep şi
util legat de ceea ce este de făcut (cu excepţia situaţiilor în care eşti ameninţat/ă
fizic direct de un pericol identificabil).
 Autoreglarea emoţională necesită exerciţiu şi răbdare. Dacă autoreglarea emoţiilor
ar fi fost un lucru uşor, cu siguranţă am fi învăţat şi am fi ştiut cu toţii să îl facem
până acum. Ca toate lucrurile importante şi utile, este nevoie de efort şi
perseverenţă pentru a obţine efecte durabile.
2. Pornind de la identificarea dificultăţii pacientului (convingeri disfuncţionale despre emoţii) se

stabileşte împreună cu acesta obiectivul principal: creşterea toleranţei la trăirea emoţională în
lipsa fumatului şi modificarea convingerilor despre emoţie.
4. Pacinetul primeşte ca temă de casă expunerea interoceptivă la indici emoţionali: i se

prezintă ca experiment comportamental, practicarea renunţării la fumat.
 Pacientul primeşte instrucţiunea de a-şi planifica perioade de abstinenţă de la fumat
de 4h-5h sau mai mult (în funcţie de cât de frecvent fumează pacientul); această
perioadă trebuie stabilită astfel încât să asigure disconfortul emoţional identificat ca
nervozitate (sau altă emoţie care este problematică pentru pacient). Pentru stabilirea
acestui interval de timp, trebuie acordată o atenţie deosebită: dacă anxietatea
pacientului este prea mare, se recurge la expunerea gradată – se măreşte gradat
durata de abstinenţă. O modalitate de formulare a experimentului comportamental
este următoarea: „Fumaţi de dimineaa, aşa cum obişnuiţi dvs. în mod normal, apoi
începeţi experimentul: nu mai fumaţi 4h-5h sau chiar mai mult. Regula este chiar dacă
apare nevoia de a fuma şi starea emoţională neplăcută să nu fumaţi, să puteţi
experimenta ce se întâmplă dacă nu fumaţi cu emoţia dumneavoastră. Practicaţi
renunţarea la fumat în două sau trei zile din timpul săptămânii şi într-o zi de weekend.
Nu evitaţi zilele care se anunţă mai dificile sau stresante”.
4. Pacientul primeşte sarcina de a monitoriza ce se întâmplă în zilele în care practică

abstinenţa: să noteze în fiecare oră intensitatea emoţiei în lipsa fumatului pe o scală de la 1-
10, unde 0=lipsa emoţiei, confort şi 10 = emoţie extrem de intensă. Se oferă spre completare
tabelul de mai jos (se defineşte împreună cu pacientul ce anume înseamnă respectiva stare
41
emoţională de exemplu nervozitate). Pentru pacienţii care prezintă şi senzitivitate la anxietate şi
convingerile despre emoţii ca o barieră în renunţarea la fumat, li se poate oferi un tabel care să
cuprindă ambele experimente comportamentale.
Ora (ajustat în Nervozitate

funcţie de (1-10)
programul de viaţă
al pacientului)
7.00
8.00
9.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
21.00
22.00
23.00
0.00
1.00
5. După realizarea experimentului comportamental, se dicută împreună cu pacinetul notiţele şi

observaţiile sale. Se trag concluzii cu privire la obiectivul pentru care experimentul a fost creat:
emoţiile nu escalatează nu conduc la pierderea controlului sau ale consecinţe negative
descrise de convingerile pacientului. Pe pacienţi îi ajută foarte mult reprezentarea grafică a a
variaţiei disconfortului fizic şi emoţional de la o oră la alta în zilele în care au practicat
renunţarea la fumat.

 Emoţiile nu sunt distructive.Chiar daca nu sunt controlate emoţiile nu au consecinţe
catastrofice.
 Poate tolera emoţiile şi în absenţa fumatului.
 Emoţiile sunt reacţii normale, fireşti sunt un răspuns natural al organismului; variază în
timp, cresc, scad de la o oră la alta, nu cresc continuu până la o catasfrofă.
III.2.2.1. Procesul ruminativ

Ruminaţia reprezintă un proces cognitiv strâns legat de vulnerabilitatea emoţională şi implicat
în autoreglarea emoţională, ca urmare a metacogniţiilor individuale (de exemplu, ruminarea mă
ajută să găsesc o soluţie care mă va linişti). Ruminaţia este un proces cognitiv deoarece este
diferită de conţinuturile sau de produsele cognitive (gândurile automate negative). Procesul de
ruminare poate avea loc în raport cu orice conţinut (eşecul personal, relaţia extraconjugală,
contaminarea cu microbi etc.).
42
Patternul ruminativ este susţinut de metacogniţii şi de monitorizarea continuă a ameninţării –
conţinutul ruminaţiei (centrarea atenţiei pe stările emoţionale neplăcute, pe eşec) .
În contextul fumatului, ruminaţia are loc în legătură fumatul sau nevoia de a fuma. Cele mai
frecvente metacogniţiile care susţin ruminaţia legată de fumat sunt: “Fumatul mă ajută”,
“Fumatul este singurul meu prieten”, “Fumatul sunt eu, nu mă imaginez fără să fumez.” De
asemenea persoanele care au ruminaţii legate de fumat manifestă şi metacogniţii pozitive
despre ruminaţii.
Persoanele care prezintă aceste metacogniţii şi patternul ruminativ legat de fumat, prezintă şi
centrarea excesivă a atenţiei pe propriile senzaţii sau emoţii sau pe carecteristici ale vieţii
personale care reprezintă o sursă de disconfort emoţional (de exemplu, pe condiţia socială -
“sunt singură, nu am pe nimeni”). Adesea pacienţii cu acest pattern ruminativ legat de fumat,
manifestă ruminarea cu referire la mai multe aspecte ale vieţii personale (procesul de ruminare
este o strategie de coping pentru persoană) şi au tulburări emoţionale asociate în care
procesele cognitive de tip ruminaţie are un rol central (depresie, anxietate generalizată). La
nivel subiectiv procesul de ruminare este identificat cu gândul neîncetat la o ţigară şi afirmaţii
de tipul “nu concep să nu fumez” (expresie a metacogniţiilor despre fumat).
Unele dintre persoanele care fumează prezintă dificultăţi în renunţarea la fumat legate de faptul
că se gândesc mereu la o ţigară şi nu îşi pot scoate acest lucru din minte, iar cele mai mici
semne de disconfort le fac să se gândească la o ţigară. Ruminaţia despre nevoia de a fuma
menţine disconfortul emoţional în cazul deciziei de renunţare la fumat.
 Obiective terapeutice :
Identificarea patternului ruminativ despre ţigări.
Controlul ruminaţiilor despre nevoia de a fuma.
1.Pacientul este rugat să-ţi amintească momentele în care a trăit un disconfort intens legat de
renunţarea la fumat (de faptul că nu poate fuma) şi este întrebat de conţinutul său mental din
acele momente (“la ce vă gândeaţi atunci”?). Pacientul este educat despre influenţa pe care
gândurile despre ţigări o au asupra confortului emoţional. Pacientul este întrebat dacă s-a
întâmplat vreodată ca în acele momente să apară un distractor extern (să sune telefonul, să l
cheme cineva şi să-l implice într-o sarcină etc.) şi care a fost efectul asupra confortului
emoţional. În acest fel pacientul observă că procesul său mental (ruminaţia despre nevoia de a
fuma) cauzează şi menţine disconfortul emoţional. Se stabileşte împreună cu pacientul ca
obiectiv controlul sau stoparea ruminaţiilor despre nevoia de a fuma.
2. Se analizează împreună cu pacientul avantajele şi dezavatajele ruminaţiilor despre fumat. se

Sublinieează dezavantajele acestui proces cognitiv. Pacientul poate fi invitat să realizeze un
experiment comportamental pentru a verifica avantajele şi dezavantajele procesului ruminativ
după renunţarea la fumat: într-o zi să rumineze deliberat asupra nevoii de a fuma şi să
evalueze confortul emoţional pe o scară de la 1-10, iar în altă zi să stopeze intenţionat procesul
ruminativ şi să evalueze confortul emoţional pe o scară de la 1-10.
3. Pentru a stopa procesul ruminativ se pot face mai multe recomandări:

 schimbarea contextului şi implicarea în altă activitate;
 realizarea altor comportamente (diferite de cele care au activat procesul ruminativ);
 reorientarea atenţiei de la stimulii interni la stimuli externi (sunete, imagini etc.)
(Attention Training Treatment31 ; Detached Mindfulness32) ;
31
Wells
32
43
 orice altă activitate care schimbă procesul şi conţinutul mental.
4.Controlul paternului ruminativ este facilitat de modificarea metacogniţiilor pozitive despre

fumat sau nevoia de a fuma şi despre ruminaţii. După identificarea acestor metacogniţii
pacientul este rugat să identifice argumente şi contraargumente faţă de metacogniţie.
Disonanţa cognitivă care va apare scade credibilitatea metacogniţiei respective.

Pacientul învaţă că :
 Gândurile recurente despre fumat şi nevoia de a fuma reprezintă un pattern ruminativ,
nu reprezintă un eşec sau imposibilitatea de a renunţa la fumat.
 Ruminaţiile deteliorează confortul emoţional şi menţin confortul emoţional scăzut.
 Ruminaţiile despre fumat şi nevoia de a fuma pot fi oprite prin implicarea în activităţi,
realizarea de comportamente sau centrarea atenţiei pe stimuli exteriori.
44
CAPITOLUL V.
SCHEMA DE INTERVENŢIE PSIHOLOGICĂ
ŞI PSIHOEDUCATIA PACIENTULUI
45
Cap. V. SCHEMA DE INTERVENŢIE PSIHOLOGICĂ ŞI PSIHOEDUCATIA PACIENTULUI
Numarul de intalnire se decide in functie de evlolutia pacientului.

Se recomanda ca sedintele sa aiba loc la interval de 1 saptamana.
Prima intalnire inainte cu 1-2 saptamani de data stabilita/ aleasa de pacient pentru renuntarea
la fumat - Pacientul exerseaza noile abilitati de pregatire pentru renuntarea la fumat.
1) Pregatirea pentru renuntarea la fumat (sedinta 1-2)

2) Renuntarea la fumat – prevenirea recaderilor
3) Follow-up
1. PREGATIREA PENTRU RENUNTAREA LA FUMAT. SEDINTA 1-2
1.1. Evaluarea – obiectivele evaluarii

 Identificarea nivelului de dependenţă biologică (test Fargestrom)
 Identificarea activităţilor/contextelor care condiţionează fumatul (TCC)
 Identificarea funcţiilor pe care fumatul le are pentru persoană (TCO)
 Identifcarea vulnerabilităţilor cognitive care menţin fumatul scale: Beck
depression, Beck Anxiety, Leahy, Penn State Worry, Withdrawal, Mood, Stress
And Craving Scale.
1.2. Psihoeducatia pacientului:

 Cauzele fumatului (mecanismul biologic si mecanismul psihologic)
 Intervenţie pe “motivaţie”
1.3. Prescriptii comportamentale pentru pregătirea renuntării la fumat:

 Deconditionarea comportametului de a fuma
 Discriminarea intre nevoile personale etichetate “nevoia de o tigara” si
raspunsuri comportamentale adecvate la nevoi (comportamente alternative
echivalente)
 Intariri pentru absenta comportamentului de a fuma.
 Intariri pentru comportamentele alternative.
2. RENUNTAREA LA FUMAT. SEDINTA 3-4
2.1.Prevenirea recaderilor: Controlul “poftei” de a fuma/ craving

 Psihoeducatia despre durata cravingului 2-3 minute – atentia ca microscop
 Psihoeducaţie despre “voinţă”. Raspuns la gândurile care sabotează.
 Tehnica deciziei inainte de fiecare comportament (fumatul este automatizat, nu
automat),
 Tehnica evaluării discomfortului
 Psihoeducatia despre simptomele psihologice de sevraj
 Psihoeducaţia despre “un fum”, fenomenul de up/down regulation, mecanismul
psihologic al abstinentei
 Identificarea triggerilor fiyici ai recaderii si solutii comportamentale
 Intervenţie pe controlul greutăţii
2.2. Adresarea vulnerabilitatii individuale a pacientului
 Pornind de la dificultatile sale in renuntarea la fumat sau ingrijorarile personale

legate de renuntarea la fumat.
46
Cap. VI. RENUNŢAREA LA FUMAT PENTRU
SUBPOPULAŢII SPECIALE
47
VI. 1. PERSOANELE CU TULBURĂRI DE SĂNĂTATE MENTALĂ
În prezenţa unui diagnostic psihiatric renunţarea la fumat poate fi mai dificilă. Pacienţii cu
tulburări de sănătate mentală prezintă simptome de sevraj mai accentuate atunci când renunţă
la fumat, ca urmare a nivelului mai ridicat al consumului de nicotină.
Fumatul este un comportament mult mai frecvent la pacienţii cu tulburări psihiatrice majore
precum schizofrenia şi tulburările afective, decât în populaţia generală (de exemplu, 50%-93%
din pacienţii cu schizofrenie fumează)33. De asemenea rata pacienţilor cu tulburare bipolară,
tuburări de anxietate, ADHD care fumează este mai mare decât în populaţia generală.
Rata fumatului la persoanele care au o tulburare legate de consumul de alcool este de 2-3 ori
mai mare decât în populaţia generală. De asemenea persoanele care prezintă o tulburare
legată de consumul de suubstanţe ilicite fumează în proporţie de 90% 34.
Studiile arată că nicotina reglează transimiterea de dopamină în sistemul mezolimic şi în în

sistemul nigrostriatal prin receptorii nicotinici prezenţi în aceste zone. În acest fel nicotina are
ca efect controlul simptomelor psihotice, în special a celor negative, şi reduce efectele
extrapiramidale ale medicaţiei antipsihotice la acienţii cu schzofrenie. Fumatul a fost descris la
aceşti pacienţi ca o formă de automedicaţie datorită beneficiilor asupra simptomelor psihotice.
De asemenea, fumatul este foarte frevent la pacienţii cu depresie şi se relaţionează cu episodul
depresiv major. 40 % dintre persoanele care doresc să renunţe la fumat au o istorie de
depresie35. Renunţarea la fumat determină reapariţia simptomatologiei psihiatrice la pacienţii cu
depresie.
Caracteristici speciale ale renunţării la fumat pentru persoanele cu tulburări de sănătate

mentală.
1. Evaluarea pacienţilor cu proleme de sănătate mentală pentru renunţarea la fumat
Evaluarea pacienţilor cu probleme de sănătate mentală înainte de începerea programului de

renunţare la fumat trebuie să se centreze pe următoarele aspecte:
1. Este pacientul motivat să renunţe la fumat în următoarea lună?

2. Există motive psihiatrice pentru care nu este momentul potrivit pentru renunţarea la fumat?
 Urmează ca pacientul să înceapă o nouă formă de terapie;
 Este într-o perioadă de criză;
 Există o problemă foarte presantă încât este mai eficient ca eforturile să fie
direcţionate spre rezolvarea acelei probleme şi spre renunţarea la fumat;
3. Care este probabilitatea ca renunarea la fumat să înrăutăţească problema de sănătate
mentală nerelaţionată cu consumul de nicotină?
4. Există semne sau simptome ale unei probleme psihiatrice nediagnosticate sau ale tulburării
de consum de substanţe care pot interfera cu eforturile de renunţare la fumat?
5. Care este statutul de fumător al persoanelor cu care pacientul locuieşte şi al prietenilor săi
apropiaţi (ex. niciodată fumător, fost fumător, fumător)?
33
Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH, 2000, Smoking
and mental illness: a populationbased prevalence study. JAMA, 284:2606–2610.
34
Jonathan Krejci, Marc L. Steinberg, Douglas Ziedonis, 2003, Smoking status and substance
abuse severity in aresidential treatment sample, Drug and Alcohol Dependence, 72, 249–254.
35
Hall SM, Munoz RF, Reus VI, Sees KL, 1993, Nicotine, negative affect, and depression.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61:761–767
48
6. Care sunt preferinţele de tratament ale pacientului şi care este baza acestor preferinţe? (de
exemplu, unii pacienţi preferă să renunţe la fumat într-o anumită zi sau au „simpatii” sau
„antipatii” puternice faţă de o anumită medicaţie, consiliere individuală sau de grup;
considerarea acestor aspecte este importantă pentru creşterea aderentei la tratament).
2. Stabilirea datei de renunţare la fumat
Momentul în care se va decide renunţarea la fumat va deprinde de starea de sănătate a a

pacientului: de exemplu, renunţarea la fumat nu este recomandată şi nu are şanse de succes
dacă pacientul este în criză. Cel mai un moment pentru renunţarea la fumat este atunci când
pacientul este stabilizat, nu sunt schimbări recente în medicaţie, nu se planifică schimbări în
viitorul imediat şi nu există nici o problemăurgentă care să aibă prioritate. În acest sens este
necesară colaorarea cu medicul psihiatru a pacientului.
Integrarea renunţării la fumat în schimbările din stilul de viaţă care fac parte din planul de
tratament psihiatric, precum eliminarea consumului de alcool, motivează pacientul pentru
renunaţarea la fumat.
Renunţarea la fumat imediată este indicată dacă pacientul a fost diagnosticat cu o problemă de
sănătate datorată fumatului. De obicei aceşti pacienţi au o rată de succes mai ridicată.
În cazul în care pacientul decide amânarea renunţării la fumat sau din motive legate de starea
sa de sănătate se amână acest lucru, se recomandă colaborarea cu medicul psihiatru pentru a
include ca obiectiv pe planul de recuperare al pacientului renunţarea la fumat.
Deşi numeroase studii încurajează renunţarea la fumat concurent cu renunţarea la alcool

pentru pacienţii care prezintă ambele adicţii, există studii care arată că renunţarea la fumat
concomitent cu renunţarea la alcool este un factor de risc important în reluarea consumului
adictiv de alcool36
4. Intervenţia psihologică
Pentru pacienţii care prezintă tulburări de sănătate mentală, studiile recomandă intervenţii
comportamentale de mai lungă durată deoarece intervenţiile scurte sunt adesea ineficiente.
Intervenţiile comportamentale vizează întărirea absenţei comportamentului de a fuma şi
identificarea alternativelor comportamentale echivalente pentru a gestiona absenţa fumatului.
Pacienţii cu abilităţi de coping şi surse de suport reduse pot beneficia atât de şedinţe de grup,
cât şi de şedinţe individuale37.
3. Monitorizarea pacienţilor cu probleme de sănătate mentală
Pacienţii care au suferit sau suferă în prezent de tulburări psihiatrice sau au prezentat sau
prezintă simptome psihiatrice necesită un regim special de monitorizare. În primele 14 zile de la
renunţarea la fumat se recomandă monitorizarea cât mai frecventă (zilnică), deoarece
simptomele sevrajului de nicotină (anxietate, depresie, insomnie, iritabilitate, agitaţie, creşterea
36
Joseph AM, Willenbring ML, Nugent SM, Nelson DB, 2004, A randomized trial of concurrent
versus delayed smoking intervention for patients in alcohol dependence treatment, Journal of
Studies on Alcohol, 65:681–691.
37
Hughes JR, Frances RJ, 1995, How to help psychiatric patients stop smoking, Psychiatric
Services, 46:435–436.
49
în greutate) pot mima, masca sau agrava simptomele tulburării psihiatrice sau efectele
secundare ale medicaţiei pe care pacientul o foloseşte.
Studiile prospective38,39au evaluat dacă renunţarea la fumat exacerează simptomele depresive

sau psihotice la pacienţii care suferă de episod depresiv major sau schizofrenie. Rezultatele
sugerează că acest risc este redus la pacienţii la care simptomele psihiatrice erau stabilizate
înainte de renunţarea la fumat.
Pacienţii cu tulburări psihiatrice trebuie atent monitorizaţi şi datorită faptului că în 3-6 săptămâni
de la renunţarea la fumat creşte concentraţia sangvină a unor substanţe psihiatrice din
medicaţie, precum clozapină, haloperidol, oxazepam, clomipramin, imipramin, desipramin,
nortriptilină, propanolol, ca urmare a reducerii concentraţiei sunstanţelor cancericene din tutun.
Creşterea concentraţiei acestor medicamente în sânge poate agrava efectele secundare sau
provoca toxicitate40.
VI. 2. ADOLESCENŢII
Adolescent smoking from a psychological perspective
38
Tsoh JY, Humfleet GL, Munoz RF, Reus VI, Hartz DT, Hall SM, 2000,Development of major
depression after treatment for smoking cessation, American Journal of Psychiatry; 157:368–374.
39
Dalack GW, Becks L, Hill E, Pomerleau OF, Meador-Woodruff JH, 1999, Nicotine withdrawal
and psychiatric symptoms in cigarette smokers with schizophrenia. Neuropsychopharmacology;
21:195–202.
40
Kalman D, Morrisette SB, George TP, 2005, Co-morbidity of smoking in patients with psychiatric
and substance use disorders. American Journal of Addiction, 14:106–123.
50

GHID Fumat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID Fumat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid de terapie cognitiv-comportamentală în

Ghid clinic pentru profesionişti

II.1. MECANISMUL BIO-COMPORTAMENTAL. MECANISMUL BIO-

III.1.MECANISME COGNITIVE. CONVINGERI LEGATE DE FUMAT ŞI RENUNŢAREA

III. 2. MECANISME COGNITIVE. VULNERABILITATEA COGNITIVĂ INDIVIDUALĂ.

Tulburările legate de consumul de nicotină sunt descrise în Manualul de Diagnostic şi Statistică a

Criterii de diagnostic (DSM IV) pentru Dependenţa de Nicotină:

Din punct de vedere psihologic, dependenţa de tutun este un comportament observabil şi

Teoriile comportamentale studiează aspectele comportamentului care pot fi observate obiectiv

MECANISMUL BIO-COMPORTAMENTAL ŞI NEVOIA DE A FUMA

Din punct de vedere psihologic, nevoia de a fuma este declanşată de:

Din punct de vedere biologic, nevoia de a fuma este declanşată de:

Marea majoritate a persoanelor care fumează percep renunţarea la fumat ca o experienţă

Informarea pacientului despre cauzele psiholgice şi biologice ale fumatului.

 Efecte terapeutice - Ce învaţă pacientul:

Pacientul învaţă că:

 Fumatul este determinat de nevoia biologică de a fuma, dar şi de nevoia psihologică de

MECANISMUL CONDIŢIONĂRII CLASICE:

Stimul neutru Nici un răspuns

Stimul Stimul neutru Răspuns necondiţionat

Stimul condiţionat Răspuns condiţionat

Stimul necondiţionat Scăderea nivelului de nicotină în sânge

Administrarea de nicotină sau fumatul şi descărcarea

Locuri, relaţionarea cu anumite persoane, activităţi,

1. Pacientul primeşte explicaţii cu privire la mecanismul condiţiorii clasice, rolul acestuia în

 Efecte terapeutice - Ce învaţă pacientul:

Pacientul învaţă că:

1.2. MECANISMUL CONDIŢIONĂRII OPERANTE:

Stimuli plăcuţi, pozitivi

Eliminarea sau prevenirea

Comportament Pedeapsă Stiuli aversivi

 Întăriri negative: elimină plictiseala, starea de nelinişte, disconfortul din situaţiile de

1. Fumatul este un comportament care se învaţă.

2. Ca orice alt comportament, fumatul, are o funcţie si se menţine datorită beneficiilor pe

3. Deoarece are o funcţie pentru persoană, renunţarea la fumat trebuie însoţită de

4. Reunţarea la fumat trebuie să fie urmată de beneficii pentru a se putea menţine.

Pentru a gestiona nevoia psihologică de a fuma este necesar ca persoana să înveţe să

1. Pacientul primeşte explicaţii cu privire la mecanismul condiţiorii operante, rolul acestuia în

2. Pacientul este asistat în identificarea funcţiei comportamentului de a fuma în câteva situaţii

 Efecte terapeutice - Ce învaţă pacientul:

Pacientul învaţă că:

În general, comportamentele operante (care se menţin datorită efectelor pe care le produc)

Traseul dopaminei în sistemul mezolimbic3. National Institute on Drug Abuse (NIDA).

Principala consecinţă este o senzaţie plăcută, reconfortantă, deoarece sitemul dopaminergic

Nicotina are un efect bifazic la nivelul Nicotina stimulează descărcarea de

Reducerea nivelului de nicotină în sânge determină Administrarea de nicotină este folosită

Aceste modificări sunt indici interoceptivi ai Studiile de psihoneuroimunologie

1. Prezenţa nicotinei în creier determină secreţia de dopamină şi alte modificări

2. Aceste efecte neuronale reprezintă beneficiile imediate ale comportamentului de a

3. Intervenţia terapeutică pentru renunţarea la fumat trebuie să aibă în vedere faptul că

1.Prescrierea medicaţiei (este realizată de medic).

Medicamentele care se pot procura în România sunt:

Îndeplinirea acestor două condiţii creşte probabilitatea ca persoana să înceapă procesul de

Principiile interviului de motivare:

Principalele strategii şi metode folosite în interviul de motivare:

1. Exprimarea empatiei – acceptarea necondiţionată a clientului (aşa cum este el):

2. Identificarea discrepanţelor- înţelegerea şi amplificarea discrepanţelor între comportamentul de

3. Identificarea şi susţinerea autoeficacităţii în renunţarea la fumat – comunicarea încrederii în

 Exprimarea acordului faţă de o parte dintre cele spuse de client:

Percepţia iniţială a clientului faţă de Resurse < Bariere

Percepţia clientului după interviul de Resurse > Bariere

20% - aţi spus 20%, care ar fi motivele

20% - aţi spus 20%, care ar fi motivele IDENTIFICAREA ÎNGRIJIRĂRILOR